Norme din 24 aprilie 2009

1.Dispoziţii generale

1.1.Casele de asigurări de sănătate sunt împuternicite să reprezinte Casa Naţională de Asigurări de Sănătate în relaţia cu furnizorii din sectorul privat, desemnaţi caştigători ai licitaţiei naţionale pentru centrele-pilot, şi alţi furnizori privaţi de servicii medicale de hemodializă şi dializă peritoneală autorizaţi şi evaluaţi în condiţiile legii, denumiţi în continuare furnizori.

1.2.În calitate de reprezentanţi locali ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate sunt obligate să nominalizeze un număr adecvat de persoane care vor analiza, verifica şi valida declaraţiile de servicii lunare, cu respectarea confidenţialităţii datelor [centralizatorul şi desfăşurătorul privind evidenţa după CNP al bolnavilor cu insuficienţă renală cronică (IRC) în stadiu uremic, beneficiari de hemodializă (HD) şi dializă peritoneală (DP) din centrele-pilot şi centrele private (furnizori privaţi de servicii medicale de hemodializă şi dializă peritoneală), precum şi sumele aferente], ale furnizorului pentru fiecare centru-pilot şi centru privat. Aceste persoane vor fi nominalizate prin decizie a preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate. Numele persoanelor responsabile vor fi comunicate Direcţiei programe naţionale din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu menţiunea că orice modificare ulterioară a acestora să fie comunicată.

1.3.Transportul nemedicalizat al bolnavilor constanţi, în vederea efectuării şedinţelor de hemodializă, de la şi la domiciliu, precum şi transportul lunar al medicamentelor şi materialelor sanitare necesare dializei peritoneale sunt incluse în serviciul de hemodializă şi, respectiv, de dializă peritoneală, excepţie făcând nanicii şi copiii cu vârste peste 18 ani pentru care transportul în alt judeţ se face de către serviciul de ambulanţă.

1.4.La nivelul centrelor-pilot şi centrelor private se acordă servicii de hemodializă în regim ambulatoriu atât bolnavilor aflaţi constant în evidenţă (bolnav constant), în limita a 152 de şedinţe/an pentru tratamentul continuu, cat şi celor trataţi temporar (bolnav temporar), precum şi servicii de dializă peritoneală bolnavilor aflaţi constant în evidenţă.

Bolnavul constant este bolnavul tratat prin dializă pentru IRC în stadiu uremic, care necesită tratament substitutiv renal (FG<15mL/min/1,73mp), înregistrat în Registrul de evidenţă a bolnavilor dializaţi din centrul-pilot şi centrul privat în care bolnavul beneficiază de şedinţe de hemodializă.

Bolnavul temporar este bolnavul care necesită tratament în centrul-pilot sau în centrul privat pentru mai puţin de 6 săptămâni, respectiv:

–bolnavul cu dializă pentru IRC în stadiu uremic, înregistrat în Registrul de evidenţă a bolnavilor dializaţi al unui alt centru de dializă, tratat ca urmare a transferului temporar, realizat cu respectarea condiţiilor şi formalităţilor de transfer prevăzute în Regulamentul de organizare şi funcţionare a unităţilor de dializă publice şi private, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.718/2004;

–bolnavul titular al cardului european de asigurări de sănătate sau al certificatului provizoriu de înlocuire a acestuia, emis în aplicarea regulamentelor nr. 1.408/71/CEE şi nr. 574/72/CEE de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene sau ale Spaţiului Economic European, în perioada de valabilitate a acestuia.

Bolnavul nou este bolnavul la care iniţierea tratamentului (primele 6-12 şedinţe de hemodializă, respectiv primele 14-21 de zile de tratament prin dializă peritoneală) s-a realizat într-o unitate sanitară cu paturi, în condiţiile Regulamentului de organizare şi funcţionare a unităţilor de dializă publice şi private, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.718/2004. Bolnavul nou poate fi inclus în tratament, în cadrul programului, avându-se în vedere încadrarea în volumul estimat de servicii şi în sumele contractate.

Bolnavul nou va fi raportat potrivit tabelelor prevăzute în anexele A şi B la pacienţii transferaţi temporar, trecând la rubrica Observaţii: "N", un set minim de informaţii ce fundamentează necesitatea introducerii în tratament, precum şi precizarea dacă este un bolnav nou, introdus pe un post vacantat, este un bolnav nou, suplimentar numărului de bolnavi contractat, dar cu încadrare în volumul de servicii estimat contractat, sau este un bolnav nou, suplimentar numărului de bolnavi contractat şi peste valoarea estimată.

Pacienţii nou-introduşi în tratament se raportează la Registrul Renal Român, în termen de 48 de ore, cu obligativitatea înştiinţării Registrului Renal Român despre orice modificare survenită (devine pacient constant, transfer în alt centru, deces, trecerea la alt tip de dializă, transplant etc.).

2.Raportarea serviciilor de dializă

2.1.Furnizorul va transmite caselor de asigurări de sănătate, în original (două exemplare) şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu respectarea confidenţialităţii datelor, declaraţia de servicii lunară (centralizatorul şi desfăşurătorul privind evidenţa după CNP a bolnavilor cu IRC în stadiu uremic, beneficiari de hemodializă şi dializă peritoneală din centrele-pilot şi din centrele private, precum şi sumele aferente), în formatul prevăzut în anexele A şi B. Documentele vor fi certificate în privinţa realităţii, regularităţii şi legalităţii şi vor fi semnate de:

–reprezentantul legal al furnizorului;

–directorul economic al furnizorului;

–medicul-şef/coordonatorul centrului-pilot;

–persoana care întocmeşte documentele.

2.2.Documentele menţionate la pct. 2.1 se vor realiza în baza evidenţelor tehnico-operative conduse la nivelul centrelor-pilot şi al centrelor private şi se vor depune la casele de asigurări de sănătate lunar, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face raportarea.

2.3.Netransmiterea de către furnizor a documentelor menţionate la pct. 2.1 exonerează Casa Naţională de Asigurări de Sănătate de obligaţia plăţii pentru luna respectivă.

2.4.Nerespectarea de către furnizor a termenului menţionat la pct. 2.2, precum şi existenţa unor erori în raportare vor atrage decalarea termenului de plată cu un număr de zile lucrătoare egal cu numărul zilelor cu care furnizorul a depăşit termenul, respectiv până la raportarea corectă.

2.5.După analiza, verificarea şi validarea declaraţiilor de servicii lunare transmise de furnizor, în termen de 4 zile lucrătoare, după perioada prevăzută la pct. 2.2, ale lunii următoare celei pentru care se face raportarea, casele de asigurări de sănătate sunt obligate să transmită Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu respectarea confidenţialităţii datelor, declaraţia de servicii lunară a furnizorului (centralizatorul şi desfăşurătorul privind evidenţa după CNP a bolnavilor cu IRC în stadiu uremic, beneficiari de hemodializă şi dializă peritoneală din centrele-pilot şi centrele private, precum şi sumele aferente), în original şi în format electronic. Declaraţia de servicii lunară va fi certificată în privinţa realităţii, regularităţii şi legalităţii şi va fi semnată din partea casei de asigurări de sănătate de:

–preşedinte-director general;

–director executiv relaţii cu furnizorii;

–medic-şef;

–persoana care verifică documentele.

2.6.Direcţia programe naţionale din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate va verifica numărul de bolnavi contractaţi, respectarea volumului de servicii prevăzut în contract şi încadrarea în valoarea contractului pentru fiecare centru-pilot şi centru privat.

2.7.După aplicarea prevederilor pct. 2.6, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate va notifica în scris furnizorului observaţiile sale. Notificarea se va transmite în termen de 5 zile lucrătoare de la primirea în original a declaraţiei de servicii lunare validate, de la casele de asigurări de sănătate.

2.8.Furnizorul, în baza notificării primite de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, emite factura fiscală, pe care o trimite în original la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

2.9.Trimestrial, se poate realiza regularizarea care se aplică perioadei de la începutul derulării contractului până la sfârşitul trimestrului respectiv sau perioadei de la ultima regularizare până la sfârşitul trimestrului respectiv, cu încadrarea în sumele contractate.

2.10.Înaintea regularizării, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate va transmite Registrului Renal Român, pentru verificare şi validare, datele legate de bolnavi, raportate lunar de furnizori.

3.Controlul raportării serviciilor de dializă

3.1.Controlul serviciilor de dializă raportate de furnizori se realizează de casele de asigurări de sănătate trimestrial, la centrele-pilot şi la centrele private nominalizate, până la data de 15 a lunii următoare trimestrului pentru care se face controlul.

3.2.Controlul va urmări, în principal, următoarele:

a)acurateţea şi validarea datelor colectate şi raportate;

b)eventuale disfuncţionalităţi;

c)orice alte date relevante, inclusiv date prevăzute în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.718/2004.

3.3.În urma fiecărui control se va întocmi un raport care va fi transmis Direcţiei programe naţionale din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în vederea regularizării trimestriale.

3.4.Controlul anual se va efectua până la data de 15 februarie a anului următor.

4.Decontarea serviciilor de dializă

4.1.Casa Naţională de Asigurări de Sănătate decontează lunar serviciile de dializă realizate în luna anterioară celei pentru care se face decontarea, în conformitate cu termenii contractuali.

4.2.Decontarea se face prin tarif/şedinţă de hemodializă pentru bolnavii beneficiari de hemodializă, în funcţie de numărul de şedinţe de hemodializă efectuate şi, respectiv, tarif/bolnav cu dializă peritoneală/an, tratat continuu o lună completă, înmulţit cu 1/12 (o douăsprezecime), cu următoarele excepţii:

4.2.1 bolnavul tratat prin ambele proceduri (hemodializă şi dializă peritoneală), la care numărul de zile în care s-au efectuat şedinţe de hemodializă (plătite la tarif/şedinţă de hemodializă) se scade din numărul de zile din lună în care a efectuat dializă peritoneală (tariful dializei peritoneale pe an/365 x nr. zile cu dializă peritoneală);

4.2.2.bolnavul care începe tratamentul de dializă peritoneală în altă zi decât data de întâi a lunii, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif/bolnav/zi şi se calculează astfel: tariful dializei peritoneale/an împărţit la 365 de zile x numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală;

4.2.3.bolnavul cu dializă peritoneală care decedează în decursul lunii de tratament, pentru care tariful dializei peritoneale devine tarif/bolnav/zi şi se calculează astfel: tariful dializei peritoneale/an împărţit la 365 de zile x numărul de zile în care s-a efectuat dializa peritoneală.

4.3.Furnizorul are obligaţia de a nominaliza la rubrica "Cumpărător" din factura fiscală, pe lângă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în calitate de achizitor, şi centrul-pilot sau centrul privat, în calitate de beneficiar.

Rubrica "Contul cumpărătorului" se completează cu contul CNAS, şi anume: RO02TREZ70027660520XXXXX, iar rubrica "Banca", cu ATCPMB.

Datele de identificare ale furnizorului trebuie să corespundă cu cele din contract.

Rubrica "Descrierea produselor" se va completa cu "servicii medicale de hemodializă", respectiv "servicii medicale de dializă peritoneală", valoarea serviciilor exprimată în lei la tarifele prevăzute în actele normative în vigoare, precum şi numărul contractului încheiat cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

4.4.Suma decontată lunar va corespunde cu:

4.4.1.suma transmisă prin notificare pentru hemodializă, în concordanţă cu numărul şedinţelor de hemodializă prestate, verificate şi validate înmulţit cu tariful/şedinţă de hemodializă;

4.4.2.suma transmisă prin notificare pentru dializă peritoneală, în concordanţă cu numărul pacienţilor supuşi dializei peritoneale, calculată conform pct. 4.2.

4.5.Plăţile de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru serviciile furnizate conform contractelor sunt sub condiţia aprobării bugetului anual al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

4.6.În cazul în care bugetul anual al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nu este aprobat în termen de 90 de zile lucrătoare de la începutul anului calendaristic sau Casa Naţională de Asigurări de Sănătate stabileşte că alocaţia bugetară în bugetul său anual este insuficientă pentru a finanţa serviciile medicale de dializă, conform contractului, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sau furnizorul poate înceta contractul ori poate conveni un volum mai mic de servicii.

5.Contabilitatea operaţiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate

5.1.Contabilitatea operaţiunilor rezultate din contractele încheiate de furnizorii de servicii de hemodializă şi dializă peritoneală se ţine utilizându-se următoarele conturi:

–628 "Alte cheltuieli cu servicii executate de terţi";

–401 "Furnizori";

–7705 "Finanţarea din bugetul FNUASS".

5.2.Înregistrările contabile ocazionate de derularea operaţiunilor rezultate din executarea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii de dializă peritoneală şi hemodializă sunt următoarele:

a)primirea facturilor lunare şi înregistrarea obligaţiei de plată

–628 "Alte cheltuielile cu servicii executate de terţi" = 401 "Furnizori"

b)decontarea serviciilor facturate

–401 "Furnizori" = 7705 "Finanţarea din bugetul FNUASS".

6.Dispoziţii finale

Anexele A şi B fac parte integrantă din prezentele norme.

Anexa A

la norme

DECLARAŢIE DE SERVICII LUNARĂ

Centralizator

Furnizor

Casa de Asigurări de Sănătate

Centrul de Dializă ...........................

Raportare pentru luna ....................

Tabelul 1 - Hemodializă

Tabelul 2 - Dializă peritoneală

Tabelul 3 - Suma

C1 din tabelul 3 = C12 din tabelul 1.

C2 din tabelul 3 = C4 din tabelul 2.

Certificat în privinţa realităţii, legalităţii şi regularităţii

Medic-şef/Coordonator

Furnizor, Director economic, al centrului de dializă, Întocmit

........... ................ ....................

Certificat în privinţa realităţii, legalităţii şi regularităţii

Preşedinte- Director executiv Medic-şef, Verificat

director general, relaţii cu furnizorii,

................ ................ ............

Anexa B

la norme

DECLARAŢIE DE SERVICII LUNARĂ

Desfăşurător privind evidenţa după CNP a bolnavilor

cu IRC beneficiari de hemodializă şi dializă peritoneală

şi a sumelor de decontat

Furnizor

Casa de Asigurări de Sănătate

Centrul de Dializă ........................

Raportare pentru luna .....................

I. HEMODIALIZĂ

Tabelul I.A - Bolnavi constanţi cu hemodializă

Tabelul I.B - Bolnavi transferaţi temporar

Tabelul 1 - Bolnavi cu hemodializă

C1 = total C1 din tabelul I.A + total C1 din tabelul I.B

C2 = total C4 din tabelul I.A + total C4 din tabelul I.B

C3 = total C6 din tabelul I.A + total C6 din tabelul I.B

II. DIALIZĂ PERITONEALĂ

Tabelul 2 - Bolnavi cu dializă peritoneală

Tabelul 3 - Bolnavi dializaţi

C1 = total C1 din tabel 1 + total C1 din tabelul 2

C2 = total C3 din tabel 1 + total C5 din tabelul 2

Certificat în privinţa realităţii, legalităţii şi regularităţii

Medic-şef/Coordonator

Furnizor, Director economic, al centrului de dializă, Întocmit

........... ................ ....................

Certificat în privinţa realităţii, legalităţii şi regularităţii

Preşedinte- Director executiv Medic-şef, Verificat

director general, relaţii cu furnizorii,

................ ................ ............