Ghid din 9 august 2019

Editor: Prof. Dr. Daniel Mureșan

(C) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ..... cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare și revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5. Evaluare și diagnostic6. Conduită6.1. Conduita profilactică6.1.1. Dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii6.1.1.1. Conduita medicală profilactică - administrarea de medicamente uterotonice6.1.1.2. Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP6.1.2. Conduita profilactică în postpartumul imediat6.1.2.1. Conduita obstetricală6.1.2.1.1. Examinarea placento-membranară6.1.2.1.2. Masajul uterului6.2. Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP6.3. Conduita curativă6.3.1. Conduita precoce în HPP6.3.1.1. Controlul uterin6.3.2. Tratamentul cauzelor specifice ale HPP6.3.2.1. Conduita în retenția de placentă încarcerată6.3.2.2. Conduita în hipotonia uterină6.3.2.3. Conduita în retenția de fragmente placentare sau membrane6.3.2.5. Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materne6.3.2.5. Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigate6.3.2.6. Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific6.3.3. Conduita chirurgicală a HPP6.3.4. Conduita în hemoragia posthisterectomie7. Urmărire și monitorizare7.1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartum8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. Anexe

Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP

Anexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Șef Lucrări Dr. Daniel Mureșan

Membri

Șef Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat

Dr. Gabriela Caracostea

Dr. Tunde Kovacs

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Profesor Dr. Bela Szabo

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Daniel Mureșan

Scriitori

Profesor Dr. Daniel Mureșan

Șef Lucrări Dr. Ioana Cristina Rotar

Membri

Conferențiar Dr. Dan Ona

Șef Lucrări Dr. Caracostea Gabriela

Dr. Mihaly Orsolya – medic ATI

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Liana Pleș

Conferențiar Dr. Ștefania Tudorache

ABREVIERI

AGREE - Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare)

AV - Alură ventriculară

ATI - Anestezie și Terapie Intensivă

bpm - Bătăi pe minut

cm - Centimetri

EKG - Electrocardiogramă

f - Fiolă

FIGO - Federația Internațională de Obstetrică-Ginecologie

g - Grame

G - Gauge lenght

GTE - Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice)

GTR - Grup Tehnic de Revizie (a ghidurilor clinice)

HPP - Hemoragiile postpartum

HTAIS - Hipertensiune arterială indusă de sarcină

i.m. - Intramuscular

INR - International normalized ratio

(i.v.) - Intravenos

KUI - Kilounități internaționale

MER - Masă eritrocitară

ml - Mililitru

ml/kg - Mililitru/kilogram

μg - Micrograme

mmc - Milimetri cubi

mmHg - Milimetri coloană de mercur

mUI - Miliunități internaționale

OG - Obstetrică-Ginecologie

OMS - Organizația Mondială a Sănătății

ONU - Organizația Națiunilor Unite

p.e.v. - Perfuzie endovenoasă

pic/min - Picături pe minut

p.o. - Per oral

PPC - Plasmă proaspată congelată

Rh - Factorul Rhesus

TA - Tensiune arterială

U.I. - Unități internaționale

VIIa - Factorul VII activat

UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1.INTRODUCERE

Hemoragiile legate de sarcină reprezintă cea mai importantă cauză de deces matern în România. Peste 50% din decesele materne survin în primele 24 de ore după naștere, cele mai multe fiind datorate sângerărilor masive.*(1)

Epidemiologie:

Hemoragiile în postpartum (HPP) afectează între 5-15% dintre parturiente.*(2,3) HPP pot produce decesul mamei prin șoc hipovolemic și prin tulburări de coagulare.

Definiție:

–Sângerare în perioada a III-a și a IV-a care depășește 500 ml la o naștere pe cale naturală;*(3,4)– Este considerată formă severă pierderea de sânge ce depășește 1.000 ml.

Comentarii:

–Evaluarea pierderii de sânge este de obicei imprecisă.– HPP se mai poate defini ca o sângerare ce determină o scădere a hematocritului cu mai mult de 10%. Este un diagnostic retrospectiv, dar nu ajută clinicianul în fața unei hemoragii abundente.*(3,5)– HPP se poate defini ca o sângerare care necesită corecție prin transfuzie. Există variații în funcție de atitudinea medicului și a pacientei față de transfuzii.– Definiția rămâne astfel clinică, subiectivă, fiind reprezentată de orice sângerare masivă în perioada a III-a și IV care amenință stabilitatea hemodinamică a femeii.*(4,6)

Etiologie:*(7,8)– Perioda a III-a– Retenție de placentă– Decolată– Parțial decolată– Aderentă– Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale– Coagulopatii congenitale sau dobândite– Perioada a IV-a– Resturi placentare– Hipotonie uterină– Leziuni traumatice ale filierei pelvi-genitale– Coagulopatii congenitale sau dobândite

Coagulopatiile pot fi primitive sau pot fi secundare uneia din primele 3 cauze (orice sângerare masivă în postpartum poate determina la un moment dat și tulburări de coagulare).

Factori de risc:

Există anumiți factori care plasează gravidele în categoria cu risc crescut de hemoragie severă în postpartum. Gravidele anemice prezintă un risc crescut deoarece ele tolerează greu chiar pierderi minore de sânge.*(4,5)

În funcție de mecanismul HPP factorii de risc cei mai frecvenți sunt:*(3)– Hipotonia uterină:

–Uter supradestins prin: polihidramnios, sarcini multiple, macrosomie, malformații fetale (atrezie esofagiană, hidrocefalie, tumori fetale);

–Scăderea rezervelor funcționale ale miometrului: travaliu precipitat, travaliu prelungit, multiparitate;

–Corioamniotită: febră, ruptură prematură de membrane;

–Anomalii funcționale și anatomice ale uterului: fibroame, malformații uterine;

–Anestezii de conducere (anestezicele volatile scad tonusul uterin, dar nu sunt considerate factor de risc pentru atonia uterină);*(9)– Hipotonia uterină la sarcinile anterioare;

–Mare multiparitate;

–Placenta praevia;

–După travaliu declanșat sau dirijat cu doze mari de oxitocină.– Retenție de fragmente placentare:

–Placenta cu aderență anormală: accreta, increta, percreta– Retenție de lobi placentari aberanți;

–Chirurgie anterioară pe uter.– Leziuni traumatice ale tractului genital:

–Leziuni ale colului, vaginului sau perineului prin: naștere precipitată sau manevre obstetricale;

–Ruptura uterină: a uterului cicatriceal sau indemn;

–Inversiunea uterină: placentă fundică aderentă, multiparitate.– Tulburări ale coagulării.

Există însă numeroase cazuri în care HPP apare în lipsa oricărui factor de risc.*(10)

2.SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza metodele de diagnostic în HPP, de a cuantifica riscul și a stabili o conduită clinică adecvată.

Prezentul ghid clinic pentru conduita în HPP, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, medicină de urgență, ATI, neonatologie, chirurgie generală) care se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale;

–referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific;

–reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare);

–reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice;

–aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice;

–integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare);

–creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical;

–ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni;

–ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului;

–ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente;

–ghidul permite structurarea documentației medicale;

–ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații;

–armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.METODOLOGIE DE ELABORARE 'I REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline și Ovid între anii 1970-2006, precum și ghidul în vigoare al Societății Britanice de Obstetrică și Ginecologie privind HGP3-4. Cuvintele cheie utilizate au fost: hemoragie postpartum, atonie uterină.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică-Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11 - 13 mai 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2.Principii

Ghidul clinic pentru „Hemoragiile în postpartum” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...... și de Colegiul Medicilor prin documentul ..... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic– Conduită (prevenție și tratament)– Urmărire și monitorizare– Aspecte administrative.

5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

6.CONDUITĂ6.1. Conduita profilactică

6.1.1.Dirijarea activă a perioadei a III-a a nașterii

6.1.1.1.Conduita medicală profilactică - administrarea de medicamente uterotonice

6.1.1.2.Monitorizarea profilactică a pacientei cu factori de risc pentru HPP

6.1.2.Conduita profilactică în postpartumul imediat6.1.2.1. Conduita obstetricală

6.1.2.1.1.Examinarea placento-membranară

6.1.2.1.2.Masajul uterului

6.2.Conduita profilactică la pacientele cu factori de risc pentru HPP

6.3.Conduita curativă6.3.1. Conduita precoce în HPP

6.3.1.1.Controlul uterin

6.3.2.Tratamentul cauzelor specifice ale HPP6.3.2.1. Conduita în retenția de placentă încarcerată

6.3.2.2.Conduita în hipotonia uterină

6.3.2.3.Conduita în retenția de fragmente placentare sau membrane

6.3.2.4.Conduita în cazul leziunilor traumatice ale părților moi materne

6.3.2.5.Conduita în tulburările de coagulare secundare hemoragiei, congenitale sau câștigate

6.3.2.6.Conduita în hemoragiile rezistente la tratamentul specific

6.3.3.Conduita chirurgicală a HPP

6.3.4.Conduita în hemoragia posthisterectomie

7.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE7.1. Monitorizarea pacientei cu hemoragie în postpartum

8.ASPECTE ADMINISTRATIVE

9.BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 55-582. SOGC, November 2003, nr. 136. “Management of the third stage of labour to prevent postpartum hemorrhage”, pag 1-33. Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C, Aya A, Bayoumeu F, Bonnet M et al. Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology. 2016;198:12-21.4. Cunningham F.G. “Cap. 35 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-8285. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-136. Knight M, Callaghan W, Berg C, Alexander S, Bouvier-Colle M, Ford J et al. Trends in Postpartum Hemorrhage in High Resource Countries: A Review and Recommendations From the International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. Obstetrical Gynecological Survey. 2010;65(4):211-212.7. Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gülmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26.8. Sentilhes L, Goffinet F, Vayssie're C. Post-partum hemorrhage: guidelines for clinical practice – method and organization. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:933–5.9. Goffinet F, Sentilhes L, Vayssie're C. Guidelines for clinical practice: postpartum haemorrhage. Introduction. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:931–2.10. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention and management of post-partum haemorrhage. Green Top Guideline 52 December 2016.Evaluare și diagnostic1. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 11-17, 17-35, 62-982. Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-8283. SOGC December 2004, nr. 152, “FIGO/ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage”, pag. 1100-11024. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-135. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061.6. Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician Gynaecologist. 2017;19(2):189-189.7. World Health Organization. Recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO; 2012, http://www.who. int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/ 9789241548502/en/.Conduită1. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-3262. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-133. Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-8284. ACOG Practice Bulletin „Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists – Postpartum Hemorrhage” 183, no.76, oct.

20175.Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-1061.6. Jackson D, DeLoughery T. Postpartum Hemorrhage: management of massive transfusion. Obstetrical Gynecological Survey. 2018;73(7):418-422.7. Sheldon W, Blum J, Vogel J, Souza J, Gülmezoglu A, Winikoff B. Postpartum Hemorrhage Management, Risks, and Maternal Outcomes. Obstetric Anesthesia Digest. 2015;35(1):25-26.8. Green-top Guideline No. 52: Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. The Obstetrician Gynaecologist. 2017;19(2):189-189.9. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11). Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD007412.pub3/abstract10. Mousa HA, BlumJ, Abou El Senoun G, Shakur H, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartumhaemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD00324911. Fournet-Fayard A, Lebreton A, Ruivard M, et al. Antenatal management for patients with increased risk of post-partum hemorrhage (excluding abnormal placentation). J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:951–65.12. Dupont C, Ducloy-Bouthors AS, Huissoud C. Clinical and pharmacological procedures for the prevention of postpartum haemorrhage in the third stage of labor. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:966–97.13. World Health Organization. WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO;

2009.Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf14. Dolley P, Beucher G, Dreyfus M. Initial obstetrical management of post-partum hemorrhage following vaginal delivery. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43:998–1008.15. Parant O, Guerby P, Bayoumeu F. Specificites obstetricales et anesthesiques de la prise en charge d’une hemorragie dupost-partum (HPP) associee a la cesarienne. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014;43(10):1104-22. doi: 10.1016/j.jgyn.

2014.10.00416.Aya AG, Ducloy-Bouthors AS, Rugeri L, Gris JC. Prise en charge anesthesique d’unehemorragie du post-partum severe ouresistant au traitement medical. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2014 ;43(10):1030-62. doi: 10.1016/j.jgyn.

2014.10.00117.Haumonte J, Sentilhes L, Mace P, Cravello L, Boubli L, d’Ercole C. Prise en charge chirurgicale d’une hemorragie du post-partum. Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction. 2014;43(10):1083-1103.18. Joshi VM, Otiv SR, Majumder R, Nikam YA, Shrivastava M. Internal iliac artery ligation for arresting postpartum haemorrhage. BJOG 2007;114:356–61.19. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009 May;116(6):748-57. doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02113.x.Urmărire și monitorizare1. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Review of Hematology. 2016;9(11):1043-10612. Allan J. Jacobs “Causes and treatment of postpartum hemorrhage”, 2006 UpToDate, pag. 1-13Aspecte administrative1. Cunningham F.G. “Cap. 41 Obstetrical Hemorrhage” Williams Obstetrics - 24nd ed., 2014, pag. 780-8282. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, Vital statistics – an overview Dapiens Publishing, 2006, pag. 98-156, 194-326.10. ANEXE

Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP

Anexa 4. Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP

Anexa nr. 1

Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, București

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, București

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, București

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, București

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa nr. 2

Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Anexa nr. 3

Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul HPP

Anexa nr. 4

Materiale necesare a se afla în sala de naștere pentru tratamentul HPP