Ordin nr. 139 din 7 martie 2016

Având în vedere:

–art. 56 şi art. 278 alin. (1) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările ulterioare;

–art. 5 alin. (1) pct. 25 şi 26, art. 8, art. 18 pct. 17 şi art. 37 din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

–Referatul de aprobare al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 473 din 7 martie 2016,

în temeiul dispoziţiilor:

–art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările ulterioare;

–art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul I

Anexa nr. 1 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 822/2015 privind aprobarea regulamentelor de organizare şi funcţionare ale comisiilor de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru avizarea tratamentului cu anumite DCI-uri prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, utilizate în cadrul unor programe naţionale de sănătate curative, respectiv subprograme de sănătate curative, precum şi pentru anumite boli cronice, finanţate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 731 din 30 septembrie 2015, se modifică şi se înlocuieşte cu anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul II

Membrii comisiilor de experţi şi direcţiile de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul III

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Vasile Ciurchea

Bucureşti, 7 martie 2016.

Nr. 139.

Anexă

(Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 822/2015)

REGULAMENT DE ORGANIZARE ŞI FUNCŢIONARE

a comisiilor de experţi ale Casei Naţionale de

Asigurări de Sănătate pentru implementarea Programului naţional de

oncologie şi pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice

A. Tratamentul bolnavilor cu afecţiuni oncologice

1.Comisia de experţi a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru implementarea Programului naţional de oncologie - Subprogramul de tratament al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, constituită din Subcomisia de oncologie medicală adulţi, Subcomisia de hematologie adulţi şi Subcomisia de hematologie şi oncologie pediatrică, denumită în continuare Comisie, are următoarele atribuţii:

a)emite decizii de avizare/neavizare (se specifică motivele neincluderii în tratament) a iniţierii şi/sau continuării tratamentelor cu medicamente care se eliberează cu aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS), în conformitate cu criteriile stipulate de protocoalele terapeutice elaborate de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii. Durata de valabilitate a tratamentului este înscrisă pe decizie; Comisia nu emite aprobări de terapie retroactive;

b)elaborează criterii de prioritizare a pacienţilor eligibili în vederea includerii în tratament, după caz;

c)elaborează rapoarte trimestriale care conţin numărul pacienţilor intraţi în tratament şi numărul pacienţilor aflaţi în tratament, pe scheme terapeutice;

d)elaborează şi actualizează, ori de câte ori este nevoie, documentele şi circuitul acestora, astfel încât să se asigure funcţionarea adecvată a Comisiei.

2.În vederea îndeplinirii atribuţiilor sale, Comisia va avea întâlniri astfel:

a)Subcomisia de oncologie medicală adulţi şi Subcomisia de hematologie adulţi - întâlniri lunare la sediul CNAS şi, după caz, întâlniri extraordinare la convocarea preşedintelui Comisiei sau a preşedintelui CNAS;

b)Subcomisia de hematologie şi oncologie pediatrică - întâlniri la nevoie, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la primirea prin fax a dosarelor pacienţilor şi, după caz, întâlniri extraordinare la convocarea preşedintelui Comisiei sau a preşedintelui CNAS; întâlnirile au loc la sediul CNAS.

3.Comisia elaborează formularul-tip al deciziilor de avizare/neavizare pentru tratament.

4.Fiecare membru al Comisiei are drept de vot, dar nu şi de veto.

5.Circuitul documentelor:

a)casele de asigurări de sănătate au obligaţia şi responsabilitatea să transmită la CNAS referatele completate ale pacienţilor, în vederea aprobării iniţierii şi/sau continuării tratamentului solicitat;

b)documentele medicale vor fi transmise de casele de asigurări de sănătate la CNAS astfel: b1) pentru pacienţii adulţi, prin poştă/fax (cazuri motivate) în timp util (în primele 10 zile calendaristice ale fiecărei luni), având: număr de înregistrare, adresa de înaintare cu antetul casei de asigurări de sănătate respective şi tabel centralizator al referatelor, astfel încât în urma acestui demers toţi pacienţii să fie luaţi în evidenţă atât în teritoriu, cât şi la CNAS; b2) pentru pacienţii copii, prin fax în primele 2 zile lucrătoare şi prin poştă în primele 7 zile calendaristice de la primirea documentelor de către casa de asigurări de sănătate, având: număr de înregistrare, adresa de înaintare cu antetul casei de asigurări de sănătate respective şi tabel centralizator al referatelor, astfel încât în urma acestui demers toţi pacienţii să fie luaţi în evidenţă atât în teritoriu, cât şi la CNAS;

c)dosarele pacienţilor pentru iniţierea tratamentului trebuie să conţină referatul de justificare, parafat şi semnat de medicul curant, validat de medicul coordonator, investigaţiile care susţin diagnosticul şi evoluţia bolii şi consimţământul scris al acestuia pentru tratamentul propus pentru pacienţii adulţi, respectiv al părintelui/reprezentantului legal pentru pacienţii copii;

d)pentru dosarele incomplete, întreaga responsabilitate pentru lipsa de acoperire a reţetei revine în exclusivitate medicului curant şi caselor de asigurări de sănătate în evidenţa cărora se află pacienţii;

e)în baza tabelelor centralizatoare emise de către Comisie, care conţin situaţia pacienţilor evaluaţi în şedinţă, fiecare casă de asigurări de sănătate va elabora decizia individuală a pacientului (avizare/neavizare, după caz) care va conţine şi eventualele observaţii/solicitări ale Comisiei şi, de asemenea, va informa medicul curant asupra deciziei referitoare la pacientul evaluat pentru care acesta a trimis propunerea de iniţiere/continuare de tratament; casa de asigurări de sănătate elaborează deciziile individuale în primele 2 zile lucrătoare de la primirea tabelelor centralizatoare emise de Comisie.

6.Secretariatul Comisiei întocmeşte referatele de repartizare a sumelor aferente contractelor de tip cost-volum pentru medicamente oncologice, cu încadrarea în bugetul aprobat cu această destinaţie.

B. Monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice

1.Comisia de experţi a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru implementarea Programului naţional de oncologie - Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT, constituită din Subcomisia pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice la adulţi şi Subcomisia pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice la copii, denumită în continuare Comisie, are următoarele atribuţii:

a)analizează dosarul fiecărui bolnav, transmis de casele judeţene de asigurări de sănătate, în vederea aprobării efectuării examinării PET-CT (Positron Emission Tomography/Computed Tomography);

b)emite decizii de avizare/neavizare a efectuării examinării PET-CT, în conformitate cu criteriile de eligibilitate cuprinse în Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT, a căror valabilitate începe la data emiterii acestora. Deciziile de avizare au o valabilitate de 45 de zile. Nu se emit decizii cu valabilitate retroactivă;

c)elaborează rapoarte trimestriale care conţin numărul dosarelor examinate, numărul dosarelor aprobate şi numărul de rezultate transmise de fiecare furnizor care derulează programul;

d)elaborează circuitul documentelor care să asigure funcţionarea adecvată a Comisiei;

e)răspunde la petiţiile petenţilor referitor la investigaţia PET-CT.

2.În vederea îndeplinirii atribuţiilor sale, Comisia va avea întâlniri astfel:

a)Subcomisia pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice la adulţi - întâlniri lunare, la sediul CNAS şi, după caz, întâlniri extraordinare la convocarea preşedintelui Comisiei sau a preşedintelui CNAS;

b)Subcomisia pentru monitorizarea activă a terapiilor specifice oncologice la copii - întâlniri la nevoie, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la primirea prin fax a dosarelor pacienţilor şi, după caz, întâlniri extraordinare la convocarea preşedintelui Comisiei sau a preşedintelui CNAS; întâlnirile au loc la sediul CNAS.

3.Fiecare membru al Comisiei are drept de vot, dar nu şi de veto.

4.Circuitul documentelor:

a)documentul principal îl reprezintă referatul de justificare, completat de medicul curant oncolog/hematolog, cu respectarea criteriilor de eligibilitate cuprinse în Subprogramul de monitorizare a evoluţiei bolii la pacienţii cu afecţiuni oncologice prin PET-CT, avizat şi parafat de coordonatorul de program de la nivelul judeţului respectiv sau din centrul universitar, după caz;

b)dosarele pacienţilor pentru avizarea efectuării examinării PET-CT trebuie să conţină: b1) pentru pacienţii adulţi: referatul de justificare, investigaţiile care susţin diagnosticul şi evoluţia bolii, consimţământul pacientului şi copia actului de identitate; b2) pentru pacienţii copii: referatul de justificare, investigaţiile care susţin diagnosticul şi evoluţia bolii, consimţământul părintelui/reprezentantului legal, copia actului de identitate al părintelui/reprezentantului legal şi copia actului de identitate al copilului (certificat de naştere/carte de identitate);

c)dosarele se depun la casele de asigurări de sănătate, care le transmit la CNAS astfel: c1) pentru pacienţii adulţi, prin poştă, cu 7 zile calendaristice înainte de următoarea întâlnire a comisiei comunicată de CNAS, cu adresă de înaintare înregistrată la casa de asigurări de sănătate şi însoţită de tabelul centralizator al dosarelor înaintate; c2) pentru pacienţii copii, prin fax şi poştă în primele 2 zile lucrătoare de la primirea acestora de către casele de asigurări de sănătate, cu adresă de înaintare înregistrată la casa de asigurări de sănătate şi însoţită de tabelul centralizator al dosarelor înaintate;

d)pentru dosarele incomplete sau care nu respectă criteriile de eligibilitate şi sunt respinse de drept, întreaga responsabilitate revine în exclusivitate medicului curant şi caselor de asigurări de sănătate în evidenţa cărora se află pacienţii;

e)Comisia analizează în sesiuni ordinare sau extraordinare dosarele depuse şi emite decizii de avizare/neavizare (se specifică motivele respingerii) a efectuării explorării;

f)decizia este transmisă de CNAS către casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la aprobare;

g)decizia este comunicată pacientului de către casa de asigurări de sănătate care a înregistrat dosarul, în primele 2 zile lucrătoare de la primirea unei copii a acesteia de la Comisie;

h)pacientul se programează la furnizor şi efectuează examinarea, după care prezintă rezultatul, în original şi în copie, medicului oncolog/hematolog care a întocmit referatul;

i)furnizorul este obligat să transmită lunar la CNAS, în format electronic, centralizatorul investigaţiilor efectuate.