Anexe
Anexe din 16 octombrie 2015
- Emitent
- Ministerul Sănătății
- Publicat în
- Monitorul Oficial nr. 837 bis din 10 noiembrie 2015
Textul actului
100%
Către,
AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI ȘI A
DISPOZITIVELOR MEDICALE
Departamentul inspecție farmaceutică
Subsemnatul .......(numele și prenumele)...... reprezentant legal al unității ......., vă rog să planificați inspecția la sediul unității în vederea autorizării de fabricație/eliberării certificatului de bună practică de fabricație pentru activitatea de fabricație/import/testare (se va completa după caz).
Anexăm prezentei cereri documentația conform Ordinului ministrului sănătății pentru aprobarea Reglementărilor privind autorizarea de fabricație a producătorilor, importatorilor de medicamente de uz uman, inclusiv cele pentru investigație clinică și a unităților de control independente și acordarea certificatului de bună practică de fabricație.
Semnătura, ștampila
..................
Către,
AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI ȘI A
DISPOZITIVELOR MEDICALE
Departamentul inspecție farmaceutică
Subsemnatul ....... (numele și prenumele)....... reprezentant legal al unității ............., vă rog să planificați inspecția la sediul unității în vederea emiterii certificatului de bună practică de fabricație pentru activitatea de fabricație/import/testare din România*), pentru activitatea de fabricație pentru medicamentul/medicamentele*) .............. care se află în proces de autorizare/reautorizare la Agenția Națională a Medicamentului și a Dispozitivelor Medicale/următoarele substanțe active**): ..............
Anexăm prezentei cereri Dosarul standard al locului de fabricație/import/testare, conform Ordinului ministrului sănătății pentru aprobarea Reglementărilor privind autorizarea de fabricație a producătorilor, importatorilor de medicamente de uz uman, inclusiv cele pentru investigație clinică și a unităților de control independente și acordarea certificatului de bună practică de fabricație.
Semnătura, ștampila
................
Formular de solicitare a
Autorizației de fabricație
(Completați toate secțiunile relevante din acest formular cu litere mari, lizibil, utilizând cerneală neagră)
Font 8
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secțiunea 1: Date administrative │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Detaliile solicitantului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Numărul autorizației (dacă a mai fost autorizat): ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Denumirea societății: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Numele solicitantului: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌─────────────────────────────────┐ Telefon: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌─────────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail: ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Solicitarea este făcută în numele deținătorului de autorizație propus?
(de ex. dacă sunteți consultant/reprezentant). Dacă DA, completați secțiunea 1.2 []da []nu
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.2. Informații privind persoana de contact (dacă sunt diferite de cele de mai sus) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nume de contact: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Denumirea societății: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌─────────────────────────────────┐ Telefon: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌─────────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail: ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.3. Informații privind adresa de transmitere a facturii (dacă este diferită de cea a │
│ deținătorului de autorizație) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nume de contact: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Societatea: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌─────────────────────────────────┐ Telefon: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌─────────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secțiunea 2: Informații privind locul de fabricație/import/testare │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1. Detalii privind locul de fabricație/import/testare │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Secțiunile 2 și 3 trebuie completate pentru fiecare loc de fabricație totală, parțială/import
sau testare care se dorește a fi inclus în autorizație
Numele locului de fabricație/import/testare: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌──────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘
Nume de contact ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Telefon: ┌──────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌──────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.2. Tipurile de medicamente fabricate/importate/testate │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Medicamente de uz uman [] da [] nu
Medicamente de uz veterinar [] da [] nu
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.3. Tipurile de activități desfășurate în locul de fabricație/import/testare │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Fabricație [] Divizare și ambalare []
Certificarea seriei [] Testare fizico - chimică []
Testare microbiologică [] Testare biologică []
Produse biologice [] Produse ne-biologice []
Export [] Import []
Depozitare și manipulare [] Altele, specificați: []
Numele locului de fabricație ┌───────────────────────────────┐ Codul poștal: ┌────────────────┐
└───────────────────────────────┘ └────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.4. Operații efectuate │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│1.1 │Produse sterile │ Fabricație │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.1.1│Preparate aseptic (operații de procesare pentru următoarele forme dozate) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.1. Lichide volume mari │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.2. Liofilizate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.3. Semisolide │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.4. Lichide volume mici │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.5. Solide și implanturi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.6. Alte produse preparate aseptic (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.1.2│Sterilizate final (operații de procesare pentru următoarele forme dozate) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.2.1. Lichide volume mari │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.2.2. Semisolide │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.2.3. Lichide volume mici │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.2.4. Solide și implanturi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.2.5. Alte produse sterilizate final (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.1.3│Certificarea seriei │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│1.2 │Produse nesterile │ Fabricație │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.2.1│Produse nesterile (operații de procesare pentru următoarele forme dozate) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.1. Capsule │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.2. Capsule moi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.3. Gume masticabile │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.4. Matrici impregnate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.5. Lichide pentru uz extern │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.6. Lichide pentru uz intern │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.7. Gaze medicinale │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.8. Alte forme solide dozate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.9. Preparate presurizate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.10. Generatoare de radionuclizi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.11. Semisolide │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.12. Supozitoare │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.13. Comprimate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.14. Sisteme terapeutice transdermice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.15. Alte medicamente nesterile (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.2.2│Certificarea seriei │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│1.3 │Medicamente biologice │ Fabricație │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.3.1│Medicamente biologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.1. Produse din sânge │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.2. Produse imunologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.3. Produse pentru terapia celulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.4. Produse pentru terapia genică │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.5. Produse obținute prin biotehnologie │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.6. Produse extrase din țesuturi umane sau animale │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.7. Produse obținute prin inginerie tisulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.8. Alte medicamente biologice (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.3.2│Certificarea seriei │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.1. Produse din sânge │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.2. Produse imunologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.3. Produse pentru terapia celulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.4. Produse pentru terapia genică │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.5. Produse obținute prin biotehnologie │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.6. Produse extrase din țesuturi umane sau animale │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.7. Produse obținute prin inginerie tisulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.8. Alte medicamente biologice (specificați) │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│1.4 │Alte produse sau activități de fabricație │ Fabricație │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.4.1│Fabricație de: │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.1.1. Produse din plante │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.1.2. Produse homeopate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.1.4. Altele (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.4.2│Sterilizarea substanței active/excipienților/produsului finit: │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.1. prin filtrare │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.2. cu căldură uscată │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.3. cu căldură umedă │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.4. chimică │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.5. cu radiații Gamma │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.6. prin bombardare cu electroni │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.4.3│Altele (specificați) │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│1.5 │Ambalare │ Ambalare │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.5.1│Ambalare primară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.1. Capsule │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.2. Capsule moi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.3. Gume masticabile │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.4. Matrici impregnate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.5. Lichide pentru uz extern │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.6. Lichide pentru uz intern │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.7. Gaze medicinale │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.8. Alte forme solide dozate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.9. Preparate presurizate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.10. Generatoare de radionuclizi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.11. Semisolide │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.12. Supozitoare │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.13. Comprimate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.14. Sisteme terapeutice transdermice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.15. Alte medicamente nesterile (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.5.2│Ambalare secundară │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│1.6 │Testări pentru controlul calității │Activități conexe│
│ │ │ fabricației │
│ │ │ (se bifează) │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │1.6.1. Microbiologice: sterilitate │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │1.6.2. Microbiologice: fără testul de sterilitate │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │1.6.3. Chimice/Fizice │ │
├─────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│ │1.6.4. Biologice │ │
└─────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
Numele locului de import ┌───────────────────────────────┐ Codul poștal: ┌────────────────┐
└───────────────────────────────┘ └────────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│2.1 │Teste pentru controlul calității medicamentelor importate │ Import │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.1.1. Microbiologice: sterilitate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.1.2. Microbiologice: fără testul de sterilitate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.1.3. Fizico-chimice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.1.4. Biologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│2.2 │Certificarea seriei medicamentelor importate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│2.2.1│Produse sterile │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.1.1. preparate aseptic │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.1.2. sterilizate final │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│2.2.2│Produse nesterile │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│2.2.3│Produse biologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.1. Produse din sânge │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.2. Produse imunologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.3. Produse pentru terapia celulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.4. Produse pentru terapia genică │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.5. Produse obținute prin biotehnologie │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.6. Produse extrase din țesuturi umane sau animale │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.7. Produse obținute prin inginerie tisulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.8. Alte medicamente biologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│2.3 │Alte activități de import (orice altă activitate de import relevantă care │ │
│ │nu este inclusă mai sus) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.3.1. Locul fizic al importului │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.3.2. Import de produse intermediare care vor fi supuse unor procesări │ │
│ │ulterioare │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.3.3. Substanțe active biologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.3.4. Altele │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.5. Produse care vor fi importate │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Pentru activitățile de import efectuate se va răspunde la întrebările de mai jos
Există medicamente autorizate din afara Spațiului Economic European (SEE) importate la acest
loc de import? [] da [] nu
Dacă Da, enumerați mai jos toate produsele autorizate, importate din afara SEE,
incluzând produsele autorizate în UE.
┌────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│ Nr. APP │ Nume produs │ Țara de origine │
├────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
├────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
├────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
├────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
├────────────────────┼──────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
└────────────────────┴──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.6. Alte informații │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Următoarele informații sunt necesare pentru inspectorat dar nu vor fi incluse în autorizație
Fabricație de produs vrac sau fabricație parțială [] da [] nu
Asamblarea de produse importate paralel [] da [] nu
Fabricație totală și parțială pentru export [] da [] nu
Fabricație parțială pentru export [] da [] nu
La locul de fabricație/import/testare sunt prezente materiale
sau produse de origine animală? [] da [] nu
ACORDAREA ȘI/SAU ACCEPTAREA DE CONTRACTE
Solicitanți care urmează să fie beneficiari de contract
(de ex. fabricație parțială/totală pentru alții) [] da [] nu
Solicitanți care urmează să fie furnizori de contract
(de ex. să utilizeze fabricanți externi pentru anumite produse) [] da [] nu
Solicitanți care urmează să fie beneficiari de contract
(de ex. efectuează testare parțială/totală pentru alții) [] da [] nu
Solicitanți care urmează să fie furnizori de contract
(de ex. să utilizeze unități de testare externe pentru unele/toate testele) [] da [] nu
INFORMAȚII SUPLIMENTAREA PRIVIND TESTAREA LA LOCUL DE FABRICAȚIE
Testarea stabilității? [] da [] nu
Este locul de fabricație implicat în testarea produsului finit? [] da [] nu
Este locul de fabricație implicat în testarea microbiologică a
produselor finite și/sau a materiilor prime? [] da [] nu
Dacă ați răspuns NU la cele de mai sus, vă rugăm explicați activitățile:
ALTE INFORMAȚII
Dețineți stocuri care necesită conservare prin congelare
sau la temperatură scăzută? [] da [] nu
Importați produse intermediare pentru a le procesa ulterior? [] da [] nu
Localurile sunt gata pentru a fi inspectate? [] da [] nu
Sunteți la curent cu Principiile de bună practică de fabricație și
cu Ghidul privind buna practică de fabricație și aveți disponibile
procedurile și înregistrările relevante?
Dacă este cazul, contractele pe care le dețineți sunt disponibile
pentru inspecție? [] da [] nu
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.7. Informații suplimentare care trebuie adăugate │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Ați depus un Dosar Standard al Locului de fabricație/import/testare cu
solicitarea dumneavoastră inițială? [] da [] nu
inclus în autorizație
Numele laboratorului sub contract: ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌──────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘
Nume de contact: ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Telefon: ┌──────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌──────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Se vor indica tipurile de testări efectuate prin bifarea căsuțelor relevante de mai jos.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Teste pentru controlul calității │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬────┬──┬────┐
│Microbiologice: sterilitate │ │ da │ │ nu │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┼──┼────┤
│Microbiologice: fără testul de sterilitate │ │ da │ │ nu │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┼──┼────┤
│Fizico-chimice │ │ da │ │ nu │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┼──┼────┤
│Biologice │ │ da │ │ nu │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┼──┼────┤
│Testarea stabilității? │ │ da │ │ nu │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┼──┼────┤
│Este laboratorul implicat în testarea produsului finit? │ │ da │ │ nu │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┼──┼────┤
│Este laboratorul implicat în testarea microbiologică a produselor finite │ │ │ │ │
│și/sau a materiilor prime? │ │ da │ │ nu │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴────┴──┴────┤
│Dacă ați răspuns NU la cele de mai sus, vă rugăm explicați activitățile: │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Numele locului de fabricație/import:┌──────────────────────────┐ Codul poștal: ┌─────────────┐
└──────────────────────────┘ └─────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secțiunea 5. Locuri de depozitare și manipulare │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
a fi inclus în autorizație
Numele locului de depozitare și manipulare: ┌─────────────────────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌──────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘
Nume de contact ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Telefon: ┌──────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌──────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secțiunea 6. Comentarii │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Precizați orice altă informație care poate veni în sprijinul solicitării dumneavoastră.
De asemenea, puteți detalia orice schimbări ale adreselor, persoanelor nominalizate etc.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secțiunea 7. Declarație │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Solicit acordarea Autorizației de Fabricație (AF) deținătorului nominalizat în formularul
de solicitare, pentru activitățile la care se referă solicitarea.
5.1a. Activitățile vor fi în acord cu informațiile din solicitare sau transmise în legătură cu
aceasta.
5.2b. Potrivit cunoștințelor și opiniilor mele, detaliile din solicitare sunt corecte și
complete.
Semnătura (solicitantului): _____________________________________ Data: _____________________
Numele în clar: _________________________________________________
Precizați calitatea în care semnați:
Formular solicitare Autorizație pentru fabricație
Formular de solicitare a Autorizației de fabricație
pentru medicamente de uz uman pentru investigație clinică
(Completați toate secțiunile relevante din acest
formular cu litere mari, lizibil, utilizând cerneală neagră)
Font 8
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Secțiunea 1. Date administrative │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.1. Detaliile solicitantului │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Numărul autorizației (dacă a mai fost autorizat): ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Denumirea societății: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Numele solicitantului: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌─────────────────────────────────┐ Telefon: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌─────────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Solicitarea este făcută în numele deținătorului de autorizație propus?
(de ex. dacă sunteți consultant/reprezentant). Dacă DA completați secțiunea 1.2
[] Da [] Nu
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.2. Informații privind persoana de contact (dacă sunt diferite de cele de mai sus) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nume de contact: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Denumirea societății: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌─────────────────────────────────┐ Telefon: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌─────────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1.3. Informații privind adresa de transmitere a facturii (dacă este diferită de cea a │
│ deținătorului de autorizație) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nume de contact: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Societatea: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌─────────────────────────────────┐ Telefon: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌─────────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail ┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Numele locului de fabricație/import ┌─────────────────────────┐ Codul poștal: ┌──────────────┐
└─────────────────────────┘ └──────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Secțiunea 2: Informații privind locul de fabricație/import/testare │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.1. Detalii privind locul de fabricație/import/testare │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Secțiunile 2 și 3 trebuie completate pentru fiecare loc de fabricație totală, parțială de
import sau de testare care se dorește a fi inclus în autorizație
Numele locului de fabricație/import/testare: ┌───────────────────────────────────────────┐
└───────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌───────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌──────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘
Nume de contact: ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Telefon: ┌──────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌──────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.2. Tipurile de medicamente fabricate/importate/testate │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Produsele sunt administrate la oameni? [] da [] nu
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.3. Tipurile de activități desfășurate în locul de fabricație/import/testare │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Fabricație [] Divizare și ambalare []
Certificarea seriei [] Testare fizico-chimică []
Testare microbiologică [] Testare biologică []
Produse biologice [] Produse ne-biologice []
Export [] Import []
Depozitare și manipulare [] Altele, specificați: []
Numele locului de fabricație ┌───────────────────────────────┐ Codul poștal: ┌────────────────┐
└───────────────────────────────┘ └────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Secțiunea 3. Operații efectuate │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│1.1 │Produse sterile │ Fabricație │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.1.1│Preparate aseptic (operații de procesare pentru următoarele forme dozate) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.1. Lichide volume mari │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.2. Liofilizate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.3. Semisolide │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.4. Lichide volume mici │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.5. Solide și implanturi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.1.6. Alte produse preparate aseptic (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.1.2│Sterilizate final (operații de procesare pentru următoarele forme dozate) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.2.1. Lichide volume mari │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.2.2. Semisolide │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.2.3. Lichide volume mici │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.2.4. Solide și implanturi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.1.2.5. Alte produse sterilizate final (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.1.3│Certificarea seriei │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│1.2 │Produse nesterile │ Fabricație │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.2.1│Produse nesterile (operații de procesare pentru următoarele forme dozate) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.1. Capsule │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.2. Capsule moi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.3. Gume masticabile │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.4. Matrici impregnate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.5. Lichide pentru uz extern │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.6. Lichide pentru uz intern │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.7. Gaze medicinale │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.8. Alte forme solide dozate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.9. Preparate presurizate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.10. Generatoare de radionuclizi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.11. Semisolide │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.12. Supozitoare │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.13. Comprimate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.14. Sisteme terapeutice transdermice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.2.1.15. Alte medicamente nesterile (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.2.2│Certificarea seriei │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│1.3 │Medicamente biologice pentru investigație clinică │ Fabricație │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.3.1│Medicamente biologice (lista tipurilor de produse) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.1. Produse din sânge │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.2. Produse imunologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.3. Produse pentru terapia celulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.4. Produse pentru terapia genică │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.5. Produse obținute prin biotehnologie │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.6. Produse extrase din țesuturi umane sau animale │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.7. Produse obținute prin inginerie tisulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.1.8. Alte medicamente biologice (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.3.2│Certificarea seriei │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.1. Produse din sânge │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.2. Produse imunologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.3. Produse pentru terapia celulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.4. Produse pentru terapia genică │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.5. Produse obținute prin biotehnologie │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.6. Produse extrase din țesuturi umane sau animale │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.7. Produse obținute prin inginerie tisulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.3.2.8. Alte medicamente biologice (specificați) │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│1.4 │Alte produse sau activități de fabricație │ Fabricație │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.4.1│Fabricație de: │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.1.1. Produse din plante │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.1.2. Produse homeopate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.1.3. Altele (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.4.2│Sterilizarea substanței active/excipienților/produselor finite: │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.1. prin filtrare │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.2. cu căldură uscată │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.3. cu căldură umedă │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.4. chimică │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.5. cu radiații Gamma │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.4.2.6. prin bombardare cu electroni │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.4.3│Altele (specificați) │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│1.5 │Ambalare │ Ambalare │
│ │ │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.5.1│Ambalare primară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.1. Capsule │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.2. Capsule moi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.3. Gume masticabile │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.4. Matrici impregnate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.5. Lichide pentru uz extern │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.6. Lichide pentru uz intern │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.7. Gaze medicinale │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.8. Alte forme solide dozate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.9. Preparate presurizate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.10. Generatoare de radionuclizi │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.11. Semisolide │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.12. Supozitoare │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.13. Comprimate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.14. Sisteme terapeutice transdermice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │1.5.1.15. Alte medicamente nesterile (specificați) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│1.5.2│Ambalare secundară │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐
│1.6 │Teste pentru controlul calității │ Activități │
│ │ │conexe fabricației│
│ │ │ (se bifează) │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │1.6.1 Microbiologice: sterilitate │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │1.6.2 Microbiologice: fără testul de sterilitate │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │1.6.3 Chimice/Fizice │ │
├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤
│ │1.6.4 Biologice │ │
└─────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘
Numele locului de import:┌─────────────────────────────────┐ Codul poștal: ┌────────────────┐
└─────────────────────────────────┘ └────────────────┘
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────┐
│2.1 │Teste pentru controlul calității medicamentelor pentru investigație │ Import │
│ │clinică importate │(se bifează)│
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.1.1. Microbiologice: sterilitate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.1.2. Microbiologice: fără testul de sterilitate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.1.3. Fizico-chimice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.1.4. Biologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│2.2 │Certificarea seriei medicamentelor pentru investigație clinică importate │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│2.2.1│Produse sterile │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.1.1. preparate aseptic │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.1.2. sterilizate final │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│2.2.2│Produse nesterile pentru investigație clinică │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│2.2.3│Medicamente biologice pentru investigație clinică │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.1. Produse din sânge │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.2. Produse imunologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.3. Produse pentru terapia celulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.4. Produse pentru terapia genică │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.5. Produse obținute prin biotehnologie │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.6. Produse extrase din țesuturi umane sau animale │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.7. Produse obținute prin inginerie tisulară │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.2.3.8. Alte medicamente biologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│2.3 │Alte activități de import (orice altă activitate de import relevantă care │ │
│ │nu este inclusă mai sus) │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.3.1. Locul fizic al importului │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.3.2. Import de produse intermediare care vor fi supuse unor procesări │ │
│ │ulterioare │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.3.3. Substanțe active biologice │ │
├─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────┤
│ │2.3.4. Altele │ │
└─────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.3. Alte informații │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Următoarele informații sunt necesare pentru inspectorat, dar nu vor fi incluse în autorizație:
Fabricație de produs vrac sau fabricație parțială [] da [] nu
Fabricație totală și parțială pentru export [] da [] nu
Fabricație parțială pentru export [] da [] nu
La locul de fabricație/import/testare sunt prezente materiale
sau produse de origine animală? [] da [] nu
ACORDAREA ȘI/SAU ACCEPTAREA DE CONTRACTE
Solicitanți care urmează să fie beneficiari de contract
(de ex. fabricație parțială/totală pentru alții) [] da [] nu
Solicitanți care urmează să fie furnizori de contract
(de ex. să utilizeze fabricanți externi pentru anumite produse) [] da [] nu
Solicitanți care urmează să fie beneficiari de contract
(de ex. efectuează testare parțială/totală pentru alții) [] da [] nu
Solicitanți care urmează să fie furnizori de contract
(de ex. să utilizeze unități de testare externe pentru unele/toate testele) [] da [] nu
INFORMAȚII SUPLIMENTAREA PRIVIND TESTAREA LA LOCUL DE FABRICAȚIE
Testarea stabilității? [] da [] nu
Este locul de fabricație implicat în testarea produsului finit? [] da [] nu
Este locul de fabricație implicat în testarea microbiologică a
produselor finite și/sau a materiilor prime? [] da [] nu
Dacă ați răspuns NU la cele de mai sus, vă rugăm explicați activitățile:
ALTE INFORMAȚII
Dețineți stocuri care necesită conservare prin congelare
sau la temperatură scăzută? [] da [] nu
Importați produse intermediare pentru a le procesa ulterior? [] da [] nu
Localurile sunt gata pentru a fi inspectate? [] da [] nu
Sunteți la curent cu Principiile de bună practică de fabricație
și cu Ghidul privind buna practică de fabricație și aveți disponibile
procedurile și înregistrările relevante? [] da [] nu
Dacă este cazul, contractele pe care le dețineți sunt disponibile
pentru inspecție? [] da [] nu
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2.4. Informații suplimentare care trebuie adăugate │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Ați depus un Dosar Standard al Locului de fabricație/import/testare cu solicitarea
dumneavoastră inițială? [] da [] nu
inclus în autorizație
Numele laboratorului sub contract: ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌──────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌──────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘
Nume de contact: ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Telefon: ┌──────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌──────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Se vor indica tipurile de testări efectuate prin bifarea căsuțelor relevante de mai jos.
Teste pentru controlul calității
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Microbiologice: sterilitate [] da [] nu
Microbiologice: fără testul de sterilitate [] da [] nu
Fizico-chimice [] da [] nu
Biologice [] da [] nu
Testarea stabilității? [] da [] nu
Este laboratorul implicat în testarea produsului finit? [] da [] nu
Este laboratorul implicat în testarea microbiologică a produselor finite
și/sau a materiilor prime? [] da [] nu
Dacă ați răspuns NU la cele de mai sus, vă rugăm explicați activitățile:
Numele locului de fabricație/import:┌──────────────────────────┐ Codul poștal: ┌──────────────┐
└──────────────────────────┘ └──────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secțiunea 5. Locuri de depozitare și manipulare │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
dorește a fi inclus în autorizație
Numele locului de depozitare și manipulare: ┌─────────────────────────────────────────────────┐
└─────────────────────────────────────────────────┘
Adresa: ┌─────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────┘
Codul poștal: ┌──────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘
Nume de contact ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Telefon: ┌──────────────────────────────┐ Fax: ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
Tel. mobil: ┌──────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐
└──────────────────────────────┘ └─────────────────────────────────┘
E-mail ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secțiunea 6. Comentarii │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Precizați orice altă informație care poate veni în sprijinul solicitării dumneavoastră.
De asemenea, puteți detalia orice schimbări ale adreselor, persoanelor nominalizate etc.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Secțiunea 7. Declarație │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Solicit acordarea Autorizației de Fabricație (AF) deținătorului nominalizat în formularul de
solicitare, pentru activitățile la care se referă solicitarea.
5.1a. Activitățile vor fi în acord cu informațiile din solicitare sau transmise în legătură
cu aceasta.
5.2b. Potrivit cunoștințelor și opiniilor mele, detaliile din solicitare sunt corecte și
complete.
Semnătura (solicitantului): _____________________________________ Data: _____________________
Numele în clar: _________________________________________________
Precizați calitatea în care semnați:
Formular solicitare Autorizație pentru fabricație a medicamentelor
de uz uman pentru investigație clinică
Către,
AGENȚIA NAȚIONALĂ A MEDICAMENTULUI
ȘI A DISPOZITIVELOR MEDICALE
Departamentul inspecție farmaceutică
Unitatea ........... cu sediul în ................ adresa ............... telefon/fax ............ înregistrată la Registrul Comerțului .......... cod fiscal ........... reprezentată prin .........(numele, prenumele) ........ Funcția .........., în conformitate cu Ordinul ministrului sănătății privind autorizarea de fabricație a producătorilor, importatorilor de medicamente de uz uman, inclusiv cele pentru investigație clinică și a unităților de control independente și acordarea certificatului de bună practică de fabricație, vă rog să eliberați un duplicat al autorizației de fabricație/certificatului de bună practică de fabricație nr. .....
Anexăm prezentei dovada anunțării pierderii autorizației de fabricație/certificatului de bună practică de fabricație în cotidianul ........
Semnătura, ștampila
ANGAJAMENT
Unitatea ........... cu sediul în ......... adresa .........., reprezentată prin ............, în calitate de ............, se angajează să transmită pentru fiecare import informațiile solicitate conform Anexei VII la Ordinul privind autorizarea de fabricație a producătorilor, importatorilor de medicamente de uz uman, inclusiv cele pentru investigație clinică și a unităților de control independente și privind acordarea certificatului de bună practică de fabricație.
Semnătura, ștampila
INFORMAȚII PRIVIND IMPORTUL
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.