Ghid din 9 august 2019
privind ruptura uterină
- Emitent
- Ministerul Sănătății
- Publicat în
- Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
- Versiune
- Formă consolidată, valabilă din 29 dec. 2020
Textul actului
Cuprins
Editor: Prof. Dr. Marius Craina, Conf. Dr. Elena Bernad
(C) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ...... cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.
PRECIZĂRI
Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.
CUPRINS1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare și revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5. Evaluare și diagnostic5.1. Evaluarea riscului de RU la pacienta însărcinată5.2. Diagnosticul pozitiv al RU5.2.1. Clinica sindromului de preruptură uterină5.2.2. Clinica RU constituite pe uter necicatricial5.2.3. Clinica rupturii uterului cicatriceal5.2.4. Predicția diagnosticului de RU5.2.5. Imagistica în evaluarea RU5.3. Diagnosticul diferențial al RU6. Conduită6.1. Profilaxia RU6.2. Sindromul de preruptură uterină6.3. Nașterea vaginală după operație cezariană (NVOC)
6.4.Ruptura uterină pe uter cicatricial6.5. Ruptura uterină pe uter integru7. Urmărire și monitorizare7.1. Aspecte legate de conservarea potențialului reproductiv al pacientei8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. Anexe
Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 - 30 Martie 2019
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)
Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice
Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad Tica, președinte
Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu, președinte
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Dr. Roxana Radu, reprezentant
Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian
Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)
Coordonator
Profesor Dr. Florin Stamatian
Scriitor
Șef de Lucrări Dr. Daniel Mureșan
Membri
Dr. Gabriela Caracostea
Șef de Lucrări Dr. Gheorghe Cruciat
Dr. Kovacs Tunde
Integrator
Dr. Alexandru Epure
Evaluatori externi
Profesor Dr. Decebal Hudiță
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
Profesor Dr. Bela Szabo
Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății
Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
Coordonatori
Profesor Dr. Marius Craina
Conferențiar Dr. Elena Bernad
Scriitor
Asist. Univ. Dr. Mădălin Margan
Integrator
Dr. Alina-Gabriela Marin
Evaluatori externi
Profesor Dr. Cernea Nicolae
Conferențiar Dr. Crîngu Antoniu Ionescu
ABREVIERI
AGREE - Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)
ATI - Anestezie-terapie intensivă
CTG - Cardiotocogramă
GTE - Grup Tehnic de Elaborare
GTR - Grup Tehnic de Revizie
OMS - Organizația Mondială a Sănătății
ONU - Organizația Națiunilor Unite
NVOC - Naștere Vaginală după Operație Cezariană
Rh - (Factor) Rhesus
PTNC - Probă de travaliu după naștere prin operație cezariană
RU - Ruptură uterină
SA - Săptămâni de amenoree
SOGR - Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România
TA - Tensiune arterială
UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)
UTS - Unitatea de Transfuzie Sangvină
1.INTRODUCERE
Ruptura uterină (RU) este o urgență obstetricală majoră, deoarece este amenințată atât viața pacientei, cât și cea a fătului. Formele majore, din păcate, au un prognostic fetal sumbru. Deși RU este un eveniment rar în țările dezvoltate, este încă una dintre principalele probleme de sănătate publică din țările în curs de dezvoltare care pun în pericol viața multor femei.*(1)
Incidența: Ruptura uterului gravid indemn este un eveniment rar, estimat să apară în 1/5.700 la 1/20.000 sarcini.*(2, 3, 4, 5) Într-un studiu cu privire la ruptura uterină din Olanda, incidența rupturii uterului necicatricial și cicatricial a fost de 0,7 și 5,1 la 10.000 nașteri, respectiv; RU pe uter indemn au reprezentat 13% din toate rupturile.*(5) Un studiu din Statele Unite a raportat RU necicatricial în 4,54 din 100.000 nașteri sau aproximativ 1 la 22.000 nașteri.*(6) Incidența RU la uterul necicatricial și cicatricial a crescut în ultimele decenii.*(7)
Ruptura uterului indemn apare mai frecvent în țările cu resurse limitate, unde accesul prompt la cezariană și la nașterea vaginală cu manevre instrumentale nu este disponibilă pe scară largă pentru gestionarea unui travaliu dificil.*(1, 8, 9,10)
Analiza sistematică a mortalității materne și a morbidității secundare RU a arătat că prevalența RU tinde să fie mai scăzută în țările dezvoltate decât țările în curs de dezvoltare cu o rată a prevalenței de 0,006%. RU în țările dezvoltate apare mai ales secundar la operația cezariană anterioară.(1)
La nivel global, incidența RU este de 0,07%, care este mult mai mică decât cea din Africa - 1,3%.*(11) Principalele motive pentru apariția RU în țările dezvoltate sunt utilizarea de uterotonice și proba de nastere pe un uter cicatricial.*(12, 13, 14) Analiza sistematică a OMS identifică mortalitatea maternă secundară RU în 0,053% din cazuri.*(1)
RU poate fi clasificată în:
–completă – interesează toate straturile peretelui uterin
–incompletă/dehiscență/fereastră uterină – interesează miometrul, peritoneul visceral rămânând întreg.*(15)
RU poate fi primară – atunci când survine pe uter indemn, sau poate fi secundară, urmare a unei incizii miometriale în antecedente, unui traumatism sau unei malformații.*(15)
Diagnosticul precoce al dehiscenței cicatricicii uterine sau al RU, urmat de o laparotomie de urgență și de resuscitare neonatală sunt esențiale pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea asociată. Intervalul optim de intervenție după diagnosticul RU este de 10-37 de minute, după această perioadă complicațiile fetale sunt mult mai frecvente.*(16, 17, 18)
2.SCOP
Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul RU pentru a îmbunătății prognosticul matern și fetal.
Prezentul ghid clinic pentru conduita în “Ruptura uterină”, se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de familie, medicina de urgență, neonatologie, ATI, chirurgie) ce se confruntă cu problematica abordată.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
–creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceștia– ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente– ghidul permite structurarea documentației medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informații pentru analize și comparații– armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
3.METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27 - 30 noiembrie 2008. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.
3.2.Principii
Ghidul clinic „Ruptura uterină” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.
Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.
3.3.Etapele procesului de revizie
În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ........ și de Colegiul Medicilor prin documentul ....... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
3.4.Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
–Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic– Conduită (prevenție și tratament)– Urmărire și monitorizare– Aspecte administrative.
5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC5.1. Evaluarea riscului de RU la pacienta însărcinată
| Standard | Medicul trebuie să identifice și să noteze la fiecare pacientă însărcinată, factorii de risc pentru RU: - anomalii sau leziuni uterine preexistente - chirurgie la nivelul miometrului - operația cezariană - RU în antecedente - miomectomie/miometrectomie; histerotomie fundică sau verticală înaltă - rezecție profundă cornuală a părții interstițiale a trompei uterine - metroplastie - chirurgie fetală - traumatisme uterine - avort instrumental - curete ascuțite, sonde de aspirație - traumatisme cu obiecte ascuțite sau boante - violuri, accidente rutiere, gloanțe, cuțite - RU asimptomatică într-o sarcină anterioară - congenitale - sarcină într-un corn uterin nedezvoltat - anomalii ale țesutului conjunctiv - sindrom Marfan sau Ehlers-Danlos - patologii uterine - patologie neoplazică - adenomioză - nișă uterină sau uter retrovers fixat - leziuni/anomalii sau manevre suferite în cursul sarcinii actuale - înainte de naștere - tumora praevia - placenta accreta - boala trofoblastică gestațională - contracții uterine persistente, intense - inducerea si/sau augmentarea travaliului - oxitocina sau prostaglandine și/sau utilizarea incorectă a acestor preparate - travaliu hiperton - instilații intraamniotice - soluții saline - perforația uterină cu cateterul de presiune intrauterină - trauma externă - obiecte ascuțite sau boante - versiunea externă - supradistensia uterină - hidramnios, feți multipli, feți macrosomi, malformații care induc un exces de volum fetal localizat - în timpul nașterii - versiunea internă a celui de-al doilea geamăn - nașteri instrumentale prin aplicare de forceps sau vidextractor - travaliu și naștere precipitate - extracție din prezentație distocică - anomalie fetală ce destinde segmentul inferior - presiune uterină crescută în timpul nașterii - extracție manuală dificilă a placentei - factori generali asociați - consum de cocaină - utilizare cronică de steroizi - alți posibili factori de risc - vârsta maternă înaintată - obezitatea - vârsta gestațională > 40 săptămâni - intervalul scurt de la ultima naștere (mai puțin de 12 luni) - histerorafia întrun singur strat - mai mult decât o cezariană în antecedente | C |
| Argumentare | Factorii de risc enumerați cresc riscul de aparitie a RU dar nici unul nu e suficient de fiabili pentru a fi utilizat în predicția RU.*(1-10) Cunoașterea posibilelor cauze ale RU și identificarea prezenței factorilor de risc enumerați, orientează medicul în managementul mai atent al acestor cazuri, pentru a scădea morbiditatea prin RU.*(11-18) | IV |
5.2.Diagnosticul pozitiv al RU
| Standard | În stabilirea diagnosticului de RU, medicul trebuie să țină cont de faptul că simptomatologia variază în funcție de circumstanțele etiologice, întinderea leziunii, momentul depistării, reactivitatea parturientei etc. | C |
| Argumentare | RU propriu-zisă este precedată de o serie de simptome, care constituie sindromul de preruptură uterină. În afara acestor două aspecte bine cunoscute, o dată cu extinderea indicațiilor operației cezariene, a apărut un cadru nosologic nou, tabloul clinic al rupturilor uterine incomplete, cu unele particularități, având o simptomatologie ștearsă și neconcludentă.*(12) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să cunoască faptul că, diagnosticul de RU se stabileste cu certitudine după laparatomie. | C |
| Argumentare | Diagnosticul RU se stabileste de obicei după laparotomie prin vizualizarea solutiei de continuitate uterine, cu sângerare activă și hemoperitoneum.*(19) La pacienele cu uter idemn, preoperator, este nevoie de suspiciune majora de RU, dat fiind faptul că această patologie este rară și neașteptată la această categorie de pacienti.*(20) Un diagnostic provizoriu preoperator al rupturii nu este critic deoarece terminarea de urgentă a sarcinii este adesea indicată din cauza anomaliilor cardiace fetale. Postpartum, laparotomia este adesea indicată din cauza instabilității hemodinamice materne datorată hemoragiei care nu răspunde la terapia conservatoare.*(21) | IV |
5.2.1.Clinica sindromului de preruptură uterină
| Standard | Medicul trebuie să suspicioneze diagnosticul de sindrom de preruptură uterină la o parturientă cu uter integru, atunci când constată: - Triada Bandl-Frommel - hipertonie uterină ȘI/SAU - ascensionarea inelul de retracție Bandl ȘI/SAU - tensiunea ligamentelor rotunde, care se percep la palpare ca două cordoane întinse, dureroase - la care se pot asocia - durere suprasimfizară, sensibilitate intensă a segmentului inferior - sângerare uterină redusă, provenită din extravazări și leziuni ale deciduei - modificări plastice ale prezentației (bose voluminoase) - distensia vezicii urinare (+/-glob vezical) - hematurie - suferință fetală. | C |
| Argumentare | RU propriu-zisă este precedată de o serie de simptome, care constituie sindromul de preruptură uterină. Inelul de contracție, situat la limita dintre segmentul inferior și corpul uterin, este ascensionat, ca urmare a tracțiunii segmentului inferior. Uterul ia forma unui ceas de nisip (de clepsidră sau forma cifrei 8), datorită contracției segmentului superior și a distensiei segmentului inferior; uterul pare format din două porțiuni separate prin inelul de contractură Bandl.*(12, 22) | IV |
5.2.2.Clinica RU constituite pe uter necicatricial
| Standard | Medicul trebuie să suspecteze RU constituită (completă) la o parturientă, atunci când constată: - durere abdominală intensă, constantă - urmată adesea de oprirea bruscă a travaliului - sângerare pe cale vaginală, rareori severă - tahicardie maternă - hipotensiune - stare de șoc adesea nejustificată de intensitatea hemoragiei vaginale - durere iradiată în umăr - ca semn de iritație peritoneală - hematurie datorită lezării vezicii - abdomen dureros la palpare, meteorizat - uneori poate fi palpat în abdomen fătul expulzat parțial sau total - semne de suferință fetală până la deces fetal. | C |
| Argumentare | În cadrul sindromului de RU completă, se descriu trei perioade. Perioada de debut este marcată printr-o durere brutală, adesea sincopală, care, secundar, tinde să se estompeze, în timp ce șocul se instalează și se agravează progresiv. Contrastul între hiperkinezia anterioară și liniștea totală a uterului după producerea rupturii este atât de evident, încât, atunci când apare, este suficient pentru a stabili diagnosticul. În RU se descrie atât creșterea contractilității cât și scăderea tonusului uterin, fapt care îngreunează stabilirea diagnosticului.*(23) Unii autori descriu o scădere graduală a amplitudinii contracțiilor consecutive - "semnul scări".*(24) Perioada de stare, tradusă prin hemoragii, frecvent interne, mai rar și externe; dezvoltarea stării de șoc hemoragic; abdomen meteorizat, dureros la palpare; palparea a două tumori, uterul și fătul, care poate fi parțial sau total expulzat intraperitoneal; bradicardii multiple susținute; absența BCF prin moartea fătului.*(11,25-27) În perioada terminală, dacă decesul matern nu survine rapid prin șoc hemoragic, se instalează, după mai multe ore, o stare de șoc terțiar, tot infecțios, datorită peritonitei, de obicei cu sfârșit letal, sau se produc hemoragii secundare.*(12) Lezarea vezicii urinare în cazurile cu RU este o complicație rară dar posibilă, manifestată prin hematurie.*(28) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să ia în considerare diagnosticul de RU și la o gravidă fără factori de risc dacă prezintă simptomatologie sugestivă. | C |
| Argumentare | RU pe uter indemn poate să apară înainte sau după debutul travaliului, la o sarcină la termen sau înainte de termen, și cu sau fără modificări patologice ale BCF. Ruptura uterului necicatricial implică mai multe riscuri, atât pentru mamă, cât și pentru făt, comparativ cu uterul cicatricial. Aceasta duce la hemoragie intraperitoneală mai frecvent în comparație cu uter cicatricial.*(29,30) RU poate avea loc înainte de debutul contracțiile uterine regulate și în absența oricărui stimulări cu ocitocină a travaliului.*(31) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să ia în considerare posibilitatea apariției/manifestării RU și în perioada postpartum, dacă este prezentă simptomatologia sugestivă, chiar și la pacientele la care nu se identifică nici un factor de risc. | C |
| Argumentare | RU ocultă care s-a produs în timpul nașterii se poate manifesta în postpartum, în prezența sau în absența unor factori de risc. Se caracterizează prin durere și sângerare vaginală persistentă în ciuda utilizării uterotonelor. Alterarea stării generale a pacientei, cu scăderea valorii hemoglobinei cu sau fără sîngerare vaginală trebuie investigată în acest sens. Dacă este interesată vezica urinară poate apărea hematuria.*(16, 32, 33) | IV |
5.2.3.Clinica rupturii uterului cicatriceal
| Standard | Medicul trebuie să suspecteze o ruptură a unui uter cicatriceal atunci când constată unul dintre următoarele elemente: - durere constantă, de intensitate variabilă localizată suprasimfizar, la nivelul cicatricii operatorii, care poate fi însoțită de anxietate maternă, cresterea, oprirea/scăderea intensității contracțiilor uterine - posibile sângerări pe cale vaginală - creșterea pulsului matern - deteriorare gradată a stării materne - semne de suferință fetală - ± palparea extrauterină a prezentației sau a fătului. | C |
| Argumentare | Rupturile incomplete, care apar de obicei pe un uter cicatricial după operația cezariană, au următoarele particularități:*(12,23,34-37) - simptomatologie săracă, neconcludentă; - dureri de intensitate variabilă; - stare generală nealterată; - hemoragia poate fi minimă, deoarece cicatricea se desface treptat și regiunea nu este bine vascularizată; - modificări nesemnificative ale BCF. Într-un studiu realizat de Bujold și Gauthier, durerea abdominală a fost primul semn de ruptură la doar 5% dintre pacienți și a apărut la femeile care au dezvoltat RU fără analgezie epidurală, dar nu la femeile care au primit un bloc epidurala. (38) Astfel, se consideră că, durerea abdominală este un semn nesigur și inconstant de RU. (35) Totuși, clinicianul trebuie să rețină că triada simptomatică clasică a RU (durere, sângerare, anomalii cardiotocografice - CTG) este prezentă în mai puțin de 10% din cazuri.*(39) În cazul rupturilor uterine complicate, cu leziuni asociate, când este interesată și vezica, hematuria este prezentă, iar în breșa uterină se poate produce, în mod excepțional, prolapsul unor anse sau a epiplonului.*(12,40) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să aibă în vedere că modificările de intensitate a durerii sub analgezie peridurală la o pacientă cu uter cicatricial în travaliu pot fi semne de RU. | |
| Argumentare | Analgezia peridurală poate masca simptomele dureroase ale RU. O simptomatolgie dureroasă acută apărută la scurt timp după injectarea pe cateter poate fi semn de ruptură uterină.*(41) |
5.2.4.Predicția diagnosticului de RU
| Opțiune | Medicul poate utiliza metode de predicție incluzând factorii de risc identificați. | C |
| Argumentare | Nu au fost descrise metode fiabile pentru predicția RU la o pacientă cu operație cezariană în antecedente. Există studii care au utilizat combinații de factori de risc, dar nici unul nu a dat rezultate cu aplicare clinică practică.*(6,7) | IV |
| Opțiune | Medicul poate să efectueze evaluarea ecografică antepartum a aspectului segmentului inferior al uterului la pacientele cu cezariană în antecedente care optează pentru nașterea vaginală. | A |
| Argumentare | Evaluarea ecografică a integrității și măsurarea grosimii segmentului inferior al uterului la gravidele cu cezariană în antecedente poate fi considerat un factor predictor al riscului de RU, care se poate efectua la pacientele care se califică pentru proba de naștere vaginală după operație cezariană în antecedente.*(42) În practica medicală, nu se efectuează de rutină aceste măsurători deoarece se consideră că ar fi necesar un consens legat de modul de efectuare al măsurătorilor și mai multe cercetări legate de corelarea cu rezultatul nașterii în vederea includerii acestor parametrii în standardele obstetricale.*(42, 43) | Ib |
| Opțiune | Medicul poate efectua ecografie în perioada dintre sarcini la o pacienta cu uter cicatricial pentru a studia aspectul cicatricii. | C |
| Argumentare | Nișa apare ecografic ca o zonă hipoecogenică sau nonecogenică acoperită de un miometru subțire. Nu există studii finalizate legate de evoluția naturală a acestor defecte la paciente care rămân din nou însărcinate și nici ghiduri legate de managementul acestor defecte.*(1, 44) | IV |
5.2.5.Imagistica în evaluarea RU
| Standard | Medicul nu trebuie să efectueze de rutină examinarea ecografică intrapartum, la pacienta cu diagnostic clinic de RU. | C |
| Argumentare | RU reprezintă o urgență obstetricală prin urmare, în general, intrapartum, nu se mai efectuează examinarea ecografică.*(45,46) | IV |
| Opțiune | La pacienta la care se suspicionează RU, dacă starea pacientei o permite, medicul poate să efectueze examinare ecografică. | B |
| Argumentare | Deși diagnosticul RU se bazează pe date clinice, examinarea ecografică la o pacientă cu suspiciune clinică de RU poate aduce informații utile pentru susținearea diagnosticului și orientarea managementului cazului. În general, imagistica nu este efectuată intrapartum, deoarece RU este o urgență de obstetricală. În cazul în care condițiile fetale și materne sunt stabile și se suspectează ruptura, evaluarea ecografică rapidă poate fi utilizată pentru a identifica hemoperitoneul.*(47-49) | III |
| Standard | În cazul suspiciunii de RU medicul trebuie să indice evaluarea urgentă a stării fetale prin: - auscultația cordului fetal sau - cardiotocografie sau - ecografie obstetricală. | B |
| Argumentare | În aceste cazuri, starea fătului se alterează rapid, până la deces fetal. Examinările amintite pot indica modificări ale BCF care să recomande terminarea de urgență a sarcinii prin operație cezariană și diagnosticul de certitudine să fie stabilit după deschiderea abdomenului.*(50) | III |
| Standard | Medicul trebuie să monitorizeze atent contractilitatea uterină la pacientele la care se identifică unul din factorii de risc de RU. | B |
| Argumentare | Întrucât RU poate fi precedată sau însoțită de mai multe tipuri de modificări ale contractilității uterine, inclusiv hiperstimulare, reducerea numărului de contracții și creșterea sau reducerea tonusului uterin bazal, monitorizarea contractiilor uterine la pacienta în travaliu este utilă. Deși nu s-a raportat în mod repetat niciun model tipic de modificări ale contractilității uterine în cazurile cu RU, se recomandă monitorizarea strictă a contractilității uterine prin CTG dacă e posibil și prevenirea hiperstimulării.*(51) | IIb |
| Standard | Medicul trebuie să ridice suspiciunea de RU dacă traseul CTG prezintă modificări sugestive de suferință fetală: un aspect neliniștitor, decelerațiile variabile semnificative și bradicardie. | B |
| Argumentare | Un traseu CTG patologic poate să atragă atenția asupra riscului de RU, dar nu poate fi considerat un predictor puternic, întrucât aspectul CTG poate fi influențat de mai mulți factori cum ar fi vârsta gestațională și medicația administrată.*(52) Decelerațiile variabile prelungite, întârziate sau recurente sau bradicardia fetală sunt adesea primele și singurele semne ale RU.*(38,51) | IIb |
5.3.Diagnosticul diferențial al RU
| Standard | Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferențial al RU cu următoarele entități clinice: - dezlipirea prematură de placentă normal inserată - placenta praevia, vasa praevia - atonie uterină - inversiune uterină - ruptura arterei uterine - coagulopatie - afecțiuni ale viscerelor vecine sau la distanță, care pot determina tabloul clinic al unui șoc sau pe acela de abdomen acut (sarcina abdominală, apendicita, peritonita etc.). | C |
| Argumentare | Diagnosticul diferențial este foarte important pentru aplicarea conduitei corespunzătoare.*(12,53,19) | IV |
6.CONDUITĂ6.1. Profilaxia RU
| Standard | Medicul trebuie să facă profilaxia RU prin identificarea și notarea factorilor de risc la toate gravidele. | C |
| Argumentare | Identificarea factorilor de risc pentru RU permite luarea de măsuri adecvate pentru a evita apariția RU și a complicațiilor consecutive.*(1,2) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să realizeze o selecție adecvată a gravidelor cu uter cicatricial care doresc să nască pe cale vaginală. | E |
| Argumentare | Evaluarea posibilității nașterii pe cale vaginală în cazul uterului cicatricial scade riscul apariției RU (vezi Capitolul 6.3. Nașterea vaginală după operație cezariană (NVOC)). | |
| Recomandare | Se recomandă ca medicul să facă profilaxia RU prin evitarea utilizarii terotonicelor (oxitocin, prostaglandine (PGL)) pentru inducție și/sau pentru augmentarea travaliului pe uter cicatricial. | C |
| Argumentare | Inducția și/sau pentru augmentarea travaliului pe uter cicatricial pot fi factori determinanți ai RU.*(1,2) | IV |
| Recomandare | Se recomandă ca medicul să facă profilaxia RU prin contraindicarea manevrelor obstetricale pe uter cicatricial. | C |
| Argumentare | Aplicarea de manevre obstetricale la pacienta cu uter cicatricial aflată în travaliu crește riscul apariției RU.*(1,2) | IV |
6.2.Sindromul de preruptură uterină
| Standard | Pentru managementul hipercontractilității uterine, medicul trebuie să: - aplice măsuri de gestionare a urgențelor - oprească perfuzia ocitocică dacă era montată la momentul identificării hipercontractilității - plaseze pacienta în decubit lateral stâng - se asigure că există un abord venos funcțional - administreze solutii perfuzabile în bolus - realizeze monitorizarea continuă electronică a fătului și să evidentieze semnele de suferintă fetală - administreze oxigen pe mască pe durata existentei semnelor de suferintă fetală - palpeze uterul pentru a determina răspunsul la managementul aplicat. | C |
| Argumentare | Hipercontractilitatea uterină (hiperstimularea) poate apărea și spontan în travaliu; cu toate acestea, este frecvent asociată cu administrarea de prostaglandină sau cu perfuzie cu ocitocină. Hipercontractilitatea uterină se definește prin mai mult de cinci contracții în 10 minute, sau contracții care durează mai mult de 2 minute și pot sau nu pot fi asociate cu un grad de afectare fetală.*(3,4) Recunoașterea timpurie este esențială deoarece hiperstimularea uterină afectează perfuzia utero-placentară care duce la o scădere a oxigenării fetale și, în cele din urmă, la compromiterea fetală. Un nivel bazal al contracției uterine ridicat contribuie, de asemenea, la reducerea perfuziei utero-placentare. Nivel bazal susținut de peste 15 mmHg duce la modificări ale ritmului cardiac fetal.*(5) Utilizarea prelungită a terapiei materne cu oxigen pe masca facială poate fi dăunătoare pentru copil și ar trebui evitată. Nu există dovezi științifice care să evalueze beneficiile sau riscurile asociate cu utilizarea pe termen scurt a terapiei materne de oxigen facial în cazul unui compromis fetal suspectat.*(6) | IV |
| Recomandare | Dacă măsurile de gestionare a urgențelor eșuează, se recomandă ca medicul să: - administreze tocoliză - salbutamol sau terbutalină - în cazurile în care compromisul fetal este susținut în pofida măsurilor de urgență de mai sus, medicul trebuie să ia în considerare necesitatea de a finaliza sarcina de urgență. | C |
| Argumentare | Hiperstimularea uterului se poate manifesta fie ca tahisistolie, fie ca hipertomie uterină, ambele putând genera modificări ale cardiotocografiei. În funcție de preparatele utilizate și de doză, se estimează o incidență de 1-5% a acestei complicații. Nu au fost identificate în literatură studii care să evalueze efectele tocolizei în cazul hiperstimulării uterine cauzate de inducția travaliului cu prostaglandine sau tratamentul hiperstimulării produsă de ocitocina administrată intravenos. Un studiu retrospectiv de calitate scăzută (retrospectiv) a arătat că administrarea unei doze unice de 250 micrograme de terbutalină intravenos sau subcutanat s-a soldat cu normalizarea contracțiilor uterine și a traseului CTG în 98% din cazuri, în medie în 5 minute de la administrare.*(7,8) | IV |
6.3.Nașterea vaginală după operație cezariană (NVOC)
| Standard | Medicul trebuie să prezinte pacientei riscurile și beneficiile unei probe de travaliu comparativ cu o naștere prin operație cezariană repetată; el nu trebuie să oblige nici o gravidă cu cicatrice uterină anterioară să se supună unei probe de travaliu. | C |
| Argumentare | Riscurile și beneficiile unei probe de travaliu comparativ cu o naștere prin operație cezariană repetată trebuie să fie discutate în detaliu, iar decizia de a încerca o probă de travaliu se face de către femeia informată împreună cu medicul curant.*(9,10) | IV |
| Standard | La pacientele care optează pentru NVOC, medicul trebuie să indice efectuarea unei probe de travaliu după naștere prin operație cezariană (PTNC) numai după consilierea pacientei, prezentarea beneficiilor și riscurilor potențiale și obținerea acordului scris al acesteia. | C |
| Argumentare | Printre beneficiile potențiale ale NVOC reușite se numără:*(11,12) - durată mai scurtă de spitalizare - pierderea unei cantități mai mici de sânge la naștere - recuperare mai rapidă după naștere vaginală - frecvență mai mică a complicațiilor infecțioase și tromboembolice Printre riscurile potențiale ale NVOC eșuate se numără:*(11,12) - complicații materne majore: RU, histerectomie, leziuni intraoperatorii, frecvență mai mare a complicațiilor infecțioase și a hemoragiilor - morbiditate neo-natală crescută demonstrată prin scor Apgar < 7 la 5 minute și pH-ul din sângele ombilical - deși incidență mortalității perinatale este mică (< 1%), apare mai frecvent după o NVOC eșuată decât după o cezariană elective - deces matern (0-1% în țările dezvoltate, dar mai mare în țările în curs de dezvoltare). Nu există recomandări bazate pe evidențe asupra modalității optime de prezentare a riscurilor și beneficiilor NVOC către paciente. | IV |
| Standard | Medicul poate recomanda NVOC la femeile cu o naștere vaginală anterioară, la cele cu scor Bishop favorabil sau travaliu spontan și la cazurile cu naștere prematură. | C |
| Argumentare | O naștere vaginală în antecedente, fie înainte fie după cezariană este considerată un factor care scade riscul de RU, dar nu îl anulează.*(13) | IV |
| Standard | Medicul trabuie să selecteze candidatele pentru PTNC ținând cont de următoarele aspecte: - candidatele ideale ar fi cele cu incizie transversală joasă la cezariana anterioară - alte potențial candidate ar fi cele cu: - incizie verticală joasă în antecedente - 2 incizii uterine transversale joase - o incizie în antecedente, despre care pacienta nu poate acorda detalii. | C |
| Argumentare | Candidatele ideale pentru PTNC sunt pacientele care prezintă cele mai mari șanse să nască pe cale vaginală și care prezintă cele mai puține riscuri pentru RU. Studiile evidențiază faptul că, o femeie care a suferit doar o singură operație cezariană în antecedente printr-o histerotomie transversală au cel mai mic risc de RU în timpul travaliului la o naștere consecutivă; astfel, PTNC este o opțiune rezonabilă pentru aceste femei.*(14,15) În acest context, studiile sugerează o rată de NVOC de 60-80%,*(16) cu o rată de RU estimată de 0,4*(15) până la 0,7%.*(17) Dacă incizia anterioară nu s-a extins în porțiunea contractilă a uterului, Colegiul American de Obstetrici și Ginecologi (ACOG) sugerează ca medicul să discute cu pacienta detalii legate de RU și împreună pot decide în mod rezonabil să recurgă la PTNC.*(18) Deși o revizuire a literaturii a arătat că frecvența rupturii pentru incizii uterine verticale mici a variat de la 1,05 la 2,0 procente față de 0,4 la 0,7 la sută pentru incizii uterine transversale mici,*(16) dovezile au fost neconcludente datorită limitărilor studiilor și a inconsecvenței dintre studii. ACOG consideră că femeile cu două cezariene sunt candidate la NVOC, cu consiliere individualizată, care contabilizează și alți factori care prezic probabilitatea succesului.*(18) Probabilitatea NVOC pare a fi similară pentru femeile cu una respetiv cu două cezariene în antecedente*(65-75%);*(19-21) totuși, femeile cu mai mult de o cezariană anterioară pot avea o rată ușor mai mare de RU.*(22) Tipul de incizie practicat la cezariana anterioară nu este întotdeauna cunoscut și nu poate fi întotdeauna documentat de către pacientă. Deoarece majoritatea femeilor au o incizie uterină anterioară pentru indicații obstetricale comune au avut o histerotomie transversală mică, se consideră că, luarea deciziilor cu privire la PTNC poate fi adesea bazată pe această ipoteză.*(18,23,24) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să cunoască și să respecte criteriile de eligibilitate pentru gravida candidată pentru PTNC: - indicația din antecedente să fie non-recurentă - prezentație craniană - făt unic - declanșare spontană a travaliului - o singură cezariană în antecedente. | E |
| Standard | Medicul trebuie să solicite pacientei documente și să cunoască detalii legate de modul de desfășurare și evoluția cezarianei anterioare. | C |
| Argumentare | Medicul obstetrician trebuie să solicite pacientei care doreste să nască natural după o cezariană anterioară documente medicale legate de cezariană pentru a documenta localizarea histerotomiei și a altor detalii legate de acel episod medical cum ar fi: indicația de cezariană, evoluție, complicații etc.*(25) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să cunoască si să identifice factorii de predincție pentru pacientele la care urmează să fie aplicată PTNC si să informeze pacienta în acest sens. | C |
| Argumentare | Următoarele elemente sporesc șansele de succes a NVOC: incizia transversală, nasterea vaginală în antecedente, NVOC anterioară, consilierea corespunzătoare, personal și echipamente suficiente, rasa albă, travaliul spontan, prezentatie distocică în antecedente, lipsa indicației anterioare de cezariană, cervix favorabil, nastere prematură. Prezența următoarelor elemente scad șansele de succes a NVOC: obezitatea maternă, talie maternă redusă, macrosomia fetală, vârsta maternă avansată (> 40 ani), inducerea travaliului, indicația recurentă (disproporția cefalopelvică, distocia uterină), cresterea plusului ponderal dintre sarcini, vârsta gestațională ≥41 săptămâni, afectiune medicală asociată - diabet zaharat pre gestațional sau gestațional, preeclampsie, prezentația pelviană, sarcina multiplă, incizia verticală joasă, incizie de tip necunoscut, nasteri cezariene multiple repetate, scolarizare < 12 clase.*(10,26) | IV |
| Standard | În cazul decesului fetal antepartum la o pacientă cu naștere prin cezariană în antecedente, medicul trebuie să țină cont de faptul că riscurile materne legate de nașterea vaginală sunt crescute. | B |
| Argumentare | Un studiu care a inclus un număr de aproape 46.000 de femei cu o cezariană în antecedente, din baza de date Network, 209 au avut deces fetal.*(27) Întrun procent de 76% din cazuri a fost aplicată PTNC cu o rată de succes de 87%. În 2,4% din cazuri au fost înregistrate rupturi uterine, 4 din 5 rupturi fiind descrise în timpul declanșării travaliului la 116 (3,4%) femei cu o incizie transversală în antecedente. | III |
| Standard | Medicul trebuie să cunoască și să respecte contraindicațiile PTNC: cazurile documentate sau cu suspiciune majoră de histerotomie înaltă în antecedente, cazurile cu incizie clasică sau în T, RU în antecedente, refuzul pacientei, operație transfundică, contraindicații contraindicații absolute pentru nașterea vaginală care se aplică indiferent de prezența sau absența unei cicatrici (de ex. placenta praevia), dotări necorespunzătoare. | B |
| Argumentare | Pe baza datelor observaționale limitate, femeile care au prezentat o RU anterioară au un risc mai mare (5% sau mai mare) de RU recurentă în timpul travaliului. Prin urmare, RU în antecedente este considerată o contraindicație pentru NVOC.*(1,28,29) Cazurile documentate sau cu suspiciune clinică de incizie uterină în antecedente la nivelul segmentului superior al uterului - cezariană efectuată înainte de aproximativ 28 de săptămâni sau în prezenta patologiei segmentului uterin inferior (de exemplu, leiomiom voluminos) nu beneficiază de PTNC. De asemenea, dacă pacienta afirmă că, la cezariana anterioară, medicul a recomandat să nu recurgă la nastere vaginală în viitor.*(30) Prezența factorilor enumerați cresc riscul insuccesului PTNC fiind considerate contracindicații absolute de majoritatea.*(1) | III |
| Standard | Medicul trebuie să nu inducă travaliul la 39 de săptămâni de amenoree (SA) având ca unic scop evitarea PTNC după 40 SA. | B |
| Argumentare | Se recomandă să nu se efectueze inducerea travaliului la 39 SA pentru a evita PTNC după 40 SA. Într-un studiu amplu cuprinzând peste 12.600 de femei, deși inducerea la 39 SA a fost asociată cu o rată mai mare a NVOC față de cazurile la care s-a aplicat expectativa (74 față de 61%), riscul de RU a fost mai mare*(1,4 versus 0,5%).*(31) | III |
| Opțiune | Medicul poate să indice utilizarea analgeziei peridurale în NVOC. | B |
| Argumentare | Unele studii apreciază că, analgezia peridurală optimizează evoluția travaliului și nu maschează simptomele unei rupturi uterine.*(32-34) Studiile demonstrează că sub 10% din femeile cu RU prezintă durere și sângerare; decelerările ritmului cardiac fetal se remarcă a fi semnul cel mai probabil de RU.*(35) | IIa |
| Recomandare | Se recomandă medicului să aplice antibioticoprofilaxia conform Ghidului Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie. | E |
| Standard | Medicul trebuie să nu indice utilizarea prostaglandinelor pentru maturarea cervicală sau pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatricial post operație cezariană care optează și se califică pentru tentativa de naștere vaginală. | B |
| Argumentare | Utilizarea prostaglandinelor este asociată cu o frecvență mai mare a RU, de 2-3 ori și a eșecului NVOC de 1,5 ori mai mare, în comparație cu travaliul spontan.*(33,34) O probă de naștere negativă la o parturientă cu uter cicatriceal crește semnificativ riscul de RU.*(11,12,36,37) | IIa |
| Recomandare | Medicul poate utiliza ocitocina pentru inducerea travaliului la cazurile care se califică pentru NVOC numai cu condiția ca dozele utilizate și monitorizarea pacientei să fie atent individualizate, după informarea pacientei asupra ricurilor, fără a asocia alte medicamente pentru inducerea travaliului. | A |
| Argumentare | Ocitocina este recomandată pentru inducerea și augmentarea travaliului la pacientele cu uter cicatriceal post operație cezariană, cu sublinierea că dozele utilizate și monitorizarea pacientei trebuie atent individualizate.*(38-40) Utilizarea concomitentă a medicamentelor ocitocice sau a altor medicamente pentru inducerea travaliului este contraindicată din cauza posibilității de a produce efecte uterotonice crescute (vezi Ghidul clinic Inducerea travaliului - Anexa 3. Medicamente menționate în text și utilizate în cazul inducerii travaliului). | Ib |
| Standard | Medicul poate să indice utilizarea metodelor mecanice (amniotomie sau cateter Foley) pentru inducerea travaliului la pacientele cu uter cicatriceal. | B |
| Argumentare | Inducerea travaliului prin metode mecanice (amniotomie sau cateter Foley) este asociată cu un risc mai mic de RU în comparație cu inducerea travaliului prin utilizarea prostaglandinelor.*(41) Utilizarea sondei Foley pentru inducerea travaliului la paciente cu uter cicatriceal nu s-a asociat cu o creștere a riscului de RU.*(7,38,42-46) | III |
| Standard | La gravidele aflate în travaliu pentru NVOC, medicul trebuie indice monitorizarea electronică continuă fetală prin cardiotocogramă continuă, începând cu debutul contracțiilor uterine regulate. În plus, toate gravidele care optează pentru NVOC trebuie să primească: - o îngrijire personalizată din partea cadrelor medii - acces intravenos - efectuarea hemoleucogramei complete și verificarea disponibilității unităților de sânge/produse de sânge izo-grup, izo-Rh în UTS arondată - monitorizare regulată a simptomelor și semnelor materne - evaluare periodică a progresiunii travaliului utilizând partograma. | B |
| Argumentare | Monitorizare continuă a travaliului permite identificarea rapidă a suferinței materne sau fetale, distociile sau ruptura cicatricei uterine. Cardiotocografia anormală este cea mai frecventă manifestare în RU și este prezentă în 66-76% din cazuri. Cu toate acestea, mai mult de jumătate dintre acestea prezintă o combinație de constatări (cel mai adesea CTG anormal și dureri abdominale).*(32,37) | III |
| Standard | Medicul trebuie să indice efectuarea unui control uterin manual după delivrență la pacientele cu uter cicatriceal, imediat după ce au născut pe cale vaginală. | B |
| Argumentare | Pentru a exclude diagnosticul de RU subclinică se recomandă control uterin manual după delivrență.*(12,32) | IIb |
6.4.Ruptura uterină pe uter cicatricial
| Standard | Medicul trebuie să indice urgent, în cazul sindromului de ruptură a uterului cicatricial: - abordul a două linii venoase - reechilibrare volemică - administrare de oxigen - mobilizarea personalului ATI, neonatologie și al sălii de operație - efectuarea operației cezariene de urgență. | B |
| Argumentare | Cu cât intervalul de la producerea rupturii uterine până la diagnostic și tratamentul definitiv chirurgical e mai scurt, cu atât rezultatele sunt mai bune.*(33) Intervalul optim de intervenție după diagnosticul RU este de 10-37 de minute, după această perioadă complicațiile fetale sunt mult mai frecvente.*(33,34) | IIb |
| Recomandare | Se recomandă medicului să practice abordul chirurgical printr-o incizie abdominală mediană pubo-subombilicală. | B |
| Argumentare | Incizia pe linie mediană asigură un abord rapid, pentru realizarea rapidă a hemostazei și permite o explorare abdominală mai bună.*(32) | IIb |
| Recomandare | Se recomandă medicului să exploreze complet uterul și organele intraperitoneale învecinate, precum și ligamentele largi și spațiul retroperitoneal. | B |
| Argumentare | Bilanțul lezional complet este necesar pentru a nu omite propagarea unor soluții de continuitate sau a unor hematoame la organele învecinate.*(32,33) | IIb |
| Recomandare | Se recomandă medicului să indice administrarea de antibiotice intra și postoperator (vezi Ghidul Profilaxia cu antibiotice în obstetrică și ginecologie). | E |
| Standard | Cu ocazia intervenției medicul poate opta pentru practicarea în continuarea operației cezariene a următoarelor proceduri chirurgicale: - refacerea defectului structural - histerectomie de necesitate Sunt obligatorii următoarele proceduri: - drenajul eventualelor hematoame subperitoneale - repararea eventualelor leziuni ale viscerelor din jur. | C |
| Argumentare | Refacerea defectului structural reprezintă o opțiune a medicului dacă ruptura uterină este liniară și limitată la cicatricea uterină:*(12, 36) - ruptura este liniară, transversă și limitată la nivelul segmentului inferior - hemoragia este ușor controlabilă - starea generală maternă este bună - există dorința unor sarcini ulterioare - nu există semne clinice sau de laborator a unei coagulopatii Histerectomia de necesitate se justifică atunci când: - ruptura este anfractuoasă și interesează arterele uterine - există: - atonie uterină - hemoragie masivă (alterarea statusului hemodinamic matern) - aderență anormală a placentei Hematoamele subperitoneale trebuie drenate pentru a nu se propaga sau suprainfecta. Repararea leziunilor viscerelor din jur trebuie efectuată dacă leziunea s-a propagat la acestea. | IV |
| Standard | Medicul trebuie să indice transferul pacientei la o maternitate de de nivel superior dacă nu are condiții de efectuare a unei operații cezariene și a procedurilor chirurgicale de urgență (vezi Cap. 8). | E |
6.5.Ruptura uterină pe uter integru
| Standard | Medicul trebuie să indice efectuarea de urgență a protocolului de la Subcapitolul 6.4 | A |
| Argumentare | Medicul trebuie să considere frecvența crescută a histerectomiilor de hemostază în aceste condiții. Prognosticul matern și fetal în ruptura uterină completă este în relație cu integritatea preexistentă a peretelui uterin.*(2,3,6,8) - Uter integru: - mortalitate maternă 13,5% - mortalitate fetală 76%; - Uter cicatricial: - mortalitate maternă 0% - mortalitate fetală 32% | Ia |
| Recomandare | Se recomandă ca medicul să indice transferul pacientei la o maternitate de nivel superior/de nivel III , dacă nu are condiții de efectuare a unei operații cezariene și a procedurilor chirurgicale de urgență (vezi Cap. 8). | E |
7.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
| Standard | Medicul trebuie să indice monitorizarea în dinamică a următorilor parametrii clinici materni în cazul unei rupturi uterine, începând cu momentul diagnosticului: - starea generală a pacientei - parametrii hemodinamici - TA și pulsul - sângerarea exteriorizată pe cale vaginală - diureza. | E |
| Standard | Medicul trebuie să indice monitorizarea în dinamică a următorilor parametri paraclinici materni în cazul unei rupturi uterine: - hemoleucograma - coagulograma - funcția renală. | E |
| Argumentare | Permite urmărirea răsunetului hemoragiei asupra pacientei. | |
| Recomandare | Se recomandă ca medicul să evalueze starea maternă în situația unei rupturi uterine, atât între momentul diagnosticului și intervenției, cât și după intervenție. | E |
| Standard | Medicul trebuie să indice monitorizarea atentă în lăuzie a pacientei. | C |
| Argumentare | Lehuza prezintă un risc crescut de:*(1) - anemie - infecții puerperale - tromboflebite. | IV |
7.1.Aspecte legate de conservarea potențialului reproductiv al pacientei
| Recomandare | Se recomandă medicului să indice pacientelor cu RU, care au născut prin operație cezariană, un interval de contracepție de cel puțin 18-24 de luni până la o viitoare sarcină dorită. | C |
| Argumentare | Un interval de între nașteri mai mic de 18-24 de luni, ar trebui considerat un factor de risc pentru RU.*(12) | IV |
| Optiune | Medicul poate să indice, cu acordul prealabil al pacientei, contracepția definitivă prin ligatură tubară bilaterală în caz de RU pe uter cicatriceal. | E |
| Argumentare | Sutura uterului în caz de RU, fără ligaturarea trompelor uterine lasă un uter care este mai predispus la RU repetată, în timp ce sutura uterină, cu ligatură bilaterală a trompelor sau histerectomia (sub)totală, predispune pacientele la probleme psihosociale, cum ar fi dizarmonia în familie. Ligatura trompelor va fi efectuată de către medic numai cu acordul scris al pacientei, după informare.*(3) | |
| Recomandare | Se recomandă ca medicul să efectueze operație cezariană electivă la cazurile cu istoric de RU, la 37-38 săptămâni de gestație. | C |
| Argumentare | Rata de recurență a RU se înregistrează între 4,8 și 19%, cu cele mai mari rate de recurență observate la femeile cu antecedente de ruptură a segmentului uterin superior (cicatrice clasică). Toate studiile recomandă nașterea prin cezariană planificată. Nașterea între 37 și 38 săptămâni este recomandată pacientelor cu rupturi ale segmentului uterin inferior. Unii autori sugerează că la toate pacientele cu istoric de RU la nivelul segmentului uterin superior să se efectueze cezariana la 35 de săptămâni, în timp ce alții recomandă internarea în spital cu o săptămână înainte de vârsta la care a debutat travaliul la sarcina precedentă.*(4,5) | IV |
8.ASPECTE ADMINISTRATIVE
| Recomandare | Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul RU să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. | E |
| Standard | NVOC trebuie tentată doar în maternitățiile cu posibilităti de a asigura intervențiile chirurgicale de urgență, cu linie de gardă continuă atât obstetrician cât si ATI și reanimare neo-natală. | C |
| Argumentare | Unitățile în care femeile încearcă NVOC trebuie să aibă resursele necesare pentru a efectua operație cezariană de urgență, având în vedere riscul crescut de RU în aceste cazuri. Aceste resurse includ următoarele:*(1) - Medici capabili să monitorizeze travaliul și să efectueze o operație de cezariană de urgență - Medici specialiști anestezie capabili să furnizeze anestezie pentru cezariana de urgență - Personalul de îngrijire medicală pentru asistență medicală în caz de cezariană de urgență - Personalul specializat neonatologie - medic și asistente care să asigure reanimarea neonatală la nevoie. | IV |
| Recomandare | Dacă medicul decide operație cezariană iterativă electivă sau dacă gravida nu acceptă sau nu este eligibilă pentru NVOC, se recomandă ca medicul să efectueze cezariana înainte de declanșarea travaliului. | C |
| Argumentare | Studiile existente nu indică nici un beneficiu matern sau fetal al efectuării operației cezariene după debutul travaliului.*(2) Efectuarea operației cezariene planificate la 39 SA permite organizarea mai eficientă a resurselor și permite pacientei să evite stresul nejustificat al unei operații cu moment nedeterminat.*(3) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să indice asistarea nașterii pe cale vaginală a unei parturiente cu factori de risc pentru RU (inclusiv NVOC) numai în unități obstetricale care pot efectua de urgență o operație, dotate cu serviciu permanent de ATI și reanimare neonatală. | B |
| Argumentare | Apariția unei rupturi uterine necesită intervenție chirurgicală de urgență și deseori și reanimare neo-natală.*(4-6) | III |
| Standard | În cazul apariției unui sindrom de preruptură uterină sau a unei rupturi uterine într-o unitate obstetricală fără posibilități de intervenție chirurgicală imediată, medicul trebuie să indice transferul pacientei la o maternitate de nivelul II sau III dacă nu are condiții de efectuare a unei operații cezariene de urgență. - montarea a două linii venoase și administrarea de soluții cristaloide pentru a menține echilibrul hemodinamic al pacientei până la destinație - administrarea de oxigen pe mască pacientei - anunțarea prealabilă telefonică a unității primitoare, pentru a pregăti și organiza activitățile obstetricale și chirurgicale necesare - transportul de urgență al pacientei cu Serviciul de Ambulanță în cea mai apropiată unitate de gradul II sau III. | E |
| Argumentare | Apariția unei rupturi uterine într-o unitate nedotată corespunzător agravează prognosticul matern și fetal. | |
| Recomandare | Se recomandă medicului să discute fiecare caz de RU cu tot personalul secției. | E |
| Argumentare | Analiza fiecărui caz poate îmbunătății activitatea ulterioară a secției. |
9.BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Hofmeyr GJ, Say L, Gulmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG. 2005;112(9):1221–8. doi: 10.1111/j.1471-0528.2005.00725.x.2. Dow M, Wax JR, Pinette MG, Blackstone J, Cartin A . Third-trimester uterine rupture without previous cesarean: a case series and review of the literature. Am J Perinatol. 2009;26(10):739-44. doi: 10.1055/s-0029-1223287.3. Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. The changing specter of uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(3):269.e1. doi: 10.1016/j.ajog.
2008.09.874.4.Miller DA, Goodwin TM, Gherman RB, Paul RH. Intrapartum rupture of the unscarred uterus. Obstet Gynecol. 1997;89(5 Pt 1):671-3.5. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Uterine rupture in The Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG. 2009;116(8):1069 -78.6. Gibbins KJ, Weber T, Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA. Maternal and fetal morbidity associated with uterine rupture of the unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(3):382.e1-6.7. Al-Zirqi I, Stray-Pedersen B, Forsén L, Daltveit AK, Vangen S. Uterine rupture: trends over 40 years. BJOG. 2016;123(5):780-7.8. Hofmeyr GJ. Obstructed labor: using better technologies to reduce mortality. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85 Suppl 1:S62-72.9. Ekpo EE. Uterine rupture as seen in the University of Calabar Teaching Hospital, Nigeria: a five-year review. J Obstet Gynaecol. 2000;20(2):154-6.10. Batra K, Gaikwad HS, Gutgutia I, Prateek S, Bajaj B. Determinants of rupture of the unscarred uterus and the related feto-maternal outcome: current scenario in a low-income country. Trop Doct. 2016;46(2):69-73.11. Guise J-M, McDonagh MS, Osterweil P, Nygren P, Chan BK, Helfand M. Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section. BMJ. 2004;329(7456):
19.doi: 10.1136/bmj.
329.7456.19.12.Raida Muhammed A-W, Entessar Abdel A-J. Intrapartum Uterine Rupture. Mosul: University of Mosul;
2010.13.Sahin HG, Kolusari A, Yildizhan R, Kurdoglu M, Adali E, Kamaci M. Uterine rupture: a twelve-year clinical analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21(7):503–506. doi: 1080/14767050802042225.14. Rouzi AA, Hawaswi AA, Aboalazm M, Hassanain F, Sindi O. Uterine rupture incidence, risk factors, and outcome. Saudi Med J. 2003;24(1):37–39.15. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediția a 24-a, Coordonatorul ediției în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill și Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.16. Yap OW, Kim ES, Laros RK Jr. Maternal and neonatal outcomes after uterine rupture in labor. Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun. 184(7):1576-81.17. Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol. 2001 Jun. 184(7):1478-84.18. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov. 187(5):1199-202.Evaluare și diagnostic1. Mark B Landon, Heather Frey. Uterine rupture: After previous cesarean delivery. UpTo Date. https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-after-previous-cesarean-delivery. Ultima vizualizare: April 7, 2019.2. Fox NS, Gerber RS, Mourad M, Saltzman DH, Klauser CK, Gupta S, Rebarber A. Pregnancy outcomes in patients with prior uterine rupture or dehiscence. Obstet Gynecol. 2014;123(4):785-9.3. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004;351(25):2581-9.4. Rossi AC, Prefumo F. Pregnancy outcomes of induced labor in women with previous cesarean section: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2015;291(2):273-80.5. Vachon-Marceau C, Demers S, Goyet M, Gauthier R, Roberge S, Chaillet N, Laroche J, Bujold E. Labor Dystocia and the Risk of Uterine Rupture in Women with Prior Cesarean. Am J Perinatol. 2016;33(6):577-83.6. Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: New insights. Evidence Report/Technology Assessment No.191. (Prepared by the Oregon Health Science University Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10057-I). AHRQ Publication No. 10-E003. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2010. http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/research/findings/evidence-based- reports/vbacup-evidence-report.pdf (Ulima accesare 16 Aprilie 2019).
7.Landon MB. Predicting uterine rupture in women undergoing trial of labor after prior cesarean delivery. Semin Perinatol. 2010;34(4):267-71.8. Roberge S, Chaillet N, Boutin A, Moore L, et al. Single- versus double-layer closure of the hysterotomy incision during cesarean delivery and risk of uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Oct;115(1):5-10.9. Al-Zirqi I, Daltveit AK, Forsén L, Stray-Pedersen B, Vangen S. Risk factors for complete uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb;216(2):165.e1-165.e8. doi: 10.1016/j.ajog.
2016.10.017.10.Roberge S, Demers S, Berghella V, Chaillet N, Moore L, Bujold E. Impact of single- vs double-layer closure on adverse outcomes and uterine scar defect: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(5):453-60.11. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediția a 24-a, Coordonatorul ediției în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill și Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.12. Munteanu I. Tratat de Obstetrică, Capitolul 11.8 Hemoragiile obstetricale, Editura Academiei Române, București, pp. 960-982, 2006.13. Murray ML, Pepin M, Peterson S, Byers PH. Pregnancy-related deaths and complications in women with vascular Ehlers-Danlos syndrome. Genet Med. 2014 Dec;16(12):874-80. doi: 10.1038/gim.
2014.53.14.Pushpa Bishnoi, Daya Sirohiwal, Smiti Nanda, Savita Singhal. Prerupture Sonographic Diagnosis and Management of Rudimentary Horn Pregnancy: A Rare Presentation. Journal of Gynecologic SurgeryVol. 29, No. 3, Case Reports, Published Online:18 Jun 2013, https://doi.org/10.1089/gyn.
2012.006615.Nguyen KT, Lozada MJ, Gorrindo P, Peralta FM. Massive Hemorrhage From Suspected Iatrogenic Uterine Rupture. Obstet Gynecol. 2018 Dec;132(6):1494-1497. doi: 10.1097/AOG.
000000000000297116.Mertihan Kurdoglu, Ali Kolusari, Recep Yildizhan, Ertan Adali, and Hanim Guler Sahin. Delayed diagnosis of an atypical rupture of an unscarred uterus due to assisted fundal pressure: a case report. Cases J. 2009; 2: 7966. Published online 2009 Jun 3. doi: 10.1186/1757-1626-2-796617. Palmer JM, Indermaur MD, Tebes CC, Spellacy WN. Placenta increta and cocaine abuse in a grand multipara leading to a second trimester rupture of an unscarred uterus: a case report. South Med J. 2008;101(8):834-5.18. Noh JJ, Park CH, Jo MH, Kwon JY. Rupture of an unscarred uterus in a woman with long-term steroid treatment for systemic lupus erythematosus. Obstet Gynecol. 2013 Aug;122(2 Pt 2):472-5.19. Walsh CA, Baxi LV. Rupture of the primigravid uterus: a review of the literature. Obstet Gynecol Surv. 2007;62(5):327-34.20. Porreco RP, Clark SL, Belfort MA, Dildy GA, Meyers JA. The changing specter of uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(3):269.e1-4.21. James F Smith, Joseph R Wax, Charles J Lockwood, Vanessa A Barss. Uterine rupture: Unscarred uterus. Up To Date. Literature review current through: Mar 2019. | This topic last updated: Jan 30, 2019. https://www.uptodate.com/contents/uterine-rupture-unscarred-uterus22. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 31 Nașterea după operație cezariană, ediția a 24-a, Coordonatorul ediției în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill și Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.23. Craver Pryor E, Mertz HL, Beaver BW, Koontz G, Martinez-Borges A, Smith JG, Merrill D. Intrapartum predictors of uterine rupture. Am J Perinatol. 2007;24(5):317-21.24. Matsuo K, Scanlon JT, Atlas RO, Kopelman JN. Staircase sign: a newly described uterine contraction pattern seen in rupture of unscarred gravid uterus. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Feb;34(1):100-4.25. Abha Singh, Chandrashekhar Shrivastava. Uterine Rupture: Still a Harsh Reality! J Obstet Gynaecol India. 2015 May; 65(3): 158–61.26. Lotte Posthumus, Marielle Eveline Donke. Uterine rupture in a primigravid patient, an uncommon but severe obstetrical event: a case report. J Med Case Rep. 2017 Dec 6;11(1):
339.doi: 10.1186/s13256-017-1507-9.27. Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295(1): 17–26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-728. Idris Usman Takai, Abdulkadir Abubakar. Combined uterine and urinary bladder rupture: an unusual complication of obstructed labor in a primigravida. Int J Womens Health. 2016; 8: 295–298. Published online 2016 Jul 21. doi: 10.2147/IJWH.S10435429. Dow M, Wax JR, Pinerre MG, Blackstone J, Cartin A. Third-trimester uterine rupture without previous cesarean: a case series and review of the literature. Am J Perinatol. 2009;26(10):739-44.30. Kathpalia SK, Vasudev Shalini, Sinha Pooja, Sandhu Namrita. Spontaneous rupture of unscarred uterus in a primigravida: Unusual cause of postpartum collapse. Med J Armed Forces India. 2016 Dec; 72(Suppl 1): S135– S137. Published online 2015 Dec 31. doi: 10.1016/j.mjafi.
2015.10.00831.Mourad WS, Bersano DJ, Greenspan PB, Harper DM. Spontaneous rupture of unscarred uterus in a primigravida with preterm prelabour rupture of membranes. BMJ Case Rep. 2015 Jun 8;
2015.pii: bcr2014207321. doi: 10.1136/bcr-2014-207321.32. Mavromatidis George, Karavas George, Margioula-Siarkou Chrysoula, Petousis Stamatios, Kalogiannidis Ioannis, Mamopoulos Apostolos, Rousso David. Spontaneous Postpartum Rupture of an Intact Uterus: A Case Report. J Clin Med Res. 2015 Jan; 7(1): 56–5.33. Haakman O, Ambrose D, Katopodis C, Altman AD. Spontaneous Rupture of an Unscarred Uterus Diagnosed Postpartum: A Case Report. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Nov;37(11):1021-4.34. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005; 112: 1221–8.35. Langhe R, Shah UF, Alfathil A, Gannon M. Silent uterine rupture in scarred uterus. BMJ Case Rep. 2017 Mar 24;
2017.pii: bcr-2016-218189. doi: 10.1136/bcr-2016-218189.36. Malene M. Andersen, Dorthe L A Thisted, Isis Amer-Wåhlin, Lone Krebs, The Danish CTG Monitoring during VBAC study group. Can Intrapartum Cardiotocography Predict Uterine Rupture among Women with Prior Caesarean Delivery?: A Population Based Case-Control Study. PLoS One. 2016; 11(2): e0146347. Published online 2016 Feb 12. doi: 10.1371/journal.pone.
0146347.37.Scott JR. Intrapartum management of trial of labour after caesarean delivery: evidence and experience. BJOG. 2014 Jan;121(2):157-62. doi: 10.1111/1471-0528.12449.38. Bujold E, Mehta SH, Bujold C, Gauthier RJ. Interdelivery interval and uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Nov. 187(5):1199-202.39. Guiliano M, Closset E, Therby D, LeGoueff F, Deruelle P, Subtil D. Signs, symptoms and complications of complete and partial uterine ruptures during pregnancy and delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2014;179:130–4.40. Woo J Y, Tate L, S. Roth, Eke A C. Silent Spontaneous Uterine Rupture at 36 Weeks of Gestation. Case Rep Obstet Gynecol. 2015; 2015: 596826. Published online 2015 Aug 19. doi: 10.1155/2015/596826.41. Markou GA, Muray JM, Poncelet C. Risk factors and symptoms associated with maternal and neonatal complications in women with uterine rupture. A 16 years multicentric experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;217:126-30. Epub 2017 Sep 6.42. Kok N, Wiersma IC, Opmeer BC, de Graaf IM, Mol BW, Pajkrt E. Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section: a meta-analysis. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2013;42(2):132-9.43. Bergeron ME, Jastrow N, Brassard N, Paris G, Bujold E. Sonography of lower uterine segment thickness and prediction of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2009;113(2 Pt 2):520-2.44. Vikhareva Osser O, Valentin L. Clinical importance of appearance of cesarean hysterotomy scar at transvaginal ultrasonography in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2011;117(3):525-32.45. Oba T, Hasegawa J, Arakaki T, Takita H, Nakamura M, Sekizawa A. Reference values of focused assessment with sonography for obstetrics (FASO) in low-risk population. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(21):3449- 53.46. Tauchi M, Hasegawa J, Oba T, Arakaki T, Takita H, Nakamura M, Sekizawa A. A case of uterine rupture diagnosed based on routine focused assessment with sonography for obstetrics. J Med Ultrason (2001). 2016 Jan;43(1):129-31.47. Worku Taye Getahun, Abayneh Aklilu Solomon, Fisseha Yetewale Kassie, Habtamu Kebebe Kasaye, Habtamu Temesgen Denekew. Uterine rupture among mothers admitted for obstetrics care and associated factors in referral hospitals of Amhara regional state, institution-based cross-sectional study, Northern Ethiopia, 2013- 2017. PLOS ONE. Published: December 4, 2018. https://doi.org/10.1371/journal.pone.
0208470.48.Sutton Claire, Standen Prue, Acton Jade, Griffin Christopher. Spontaneous Uterine Rupture in a Preterm Pregnancy following Myomectomy. Case Rep Obstet Gynecol. 2016; 2016: 6195621. Published online 2016 Jan 26. doi: 10.1155/2016/6195621.49. Del Vecchio Vittoria, Chincoli Annarosa, Caradonna Francesco, Vimercati Antonella. US-color Doppler early diagnosis of uterine rupture with protrusion of umbilical cord. J Prenat Med. 2016;10(1-2):1–3. doi: 10.11138/jpm/2016.10.1.001.50. Vinu Choudhary, Surendra Bisu. A case series of uterine rupture: a continuing cause of maternal and fetal morbidity! International Surgery Journal Choudhary V et al. Int Surg J. 2017 Jul;4(7):2247-50.51. Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295(1): 17–26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7.52. Ayres-de-Campos D, Catherine Y. Spong, Edwin Chandraharan, for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 131(2015) 13–24.53. Mazzone Michaell F, Woolever Jonathan. Uterine rupture in a patient with an unscarred uterus: a case study. Wisconsin Medical Journal. 2006, 105 (2):64-6.Conduită1. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediția a 24-a, Coordonatorul ediției în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill și Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.2. Munteanu I. Tratat de Obstetrică, Capitolul 11.8 Hemoragiile obstetricale, Editura Academiei Române, București, pp. 960-982, 2006.3. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Induction of Labour. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. London: RCOG Press;
2008.Available from URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12012/41255/41255.pdf .
4.Debrah Lewis Soo Downe for the FIGO Intrapartum Fetal Monitoring Expert Consensus Panel. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Intermittent auscultation. International Journal of Obstetrics and Gynecology. First published: 30 September 2015 https://doi.org/10.1016/j.ijgo.
2015.06.019.5.Maternity and Newborn Clinical Network (MNCN). Management of uterine hyperstimulation (tachysystole). Clinical practice guideline. Clinical networks in Victoria;
2010.Available from URL: http://www.health.vic.gov.au/clinicalnetworks/maternity.htm.
6.National Institute of Clinical Excellence (NICE). Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. NICE Clinical guideline 55, London: RCOG Press;
2007.Available from URL: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11837/36280/36280.pdf.National Institute for Health and Clinical Excellence. Guidance. Induction of Labour. London 2008. ISBN:
9781904752486.7.South Australian Perinatal Practice Guideline Tocolysis for Uterine Hypercontractility. Department for Health and Ageing, Government of South Australia. https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/f3098b004eedf85ab781b76a7ac0d6e4/Tocolysis+for+Uter ine+Hypercontractility_PPG_v3_1_03052018.pdf?MOD=AJPERES CACHEID=ROOTWORKSPACE- f3098b004eedf85ab781b76a7ac0d6e4-mEdsouL – ultima accesare 15 aprilie 2019.8. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 7th ed.
2012.9.Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 31. Nașterea după operație cezariană, ediția a 24-a, Coordonatorul ediției în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill și Editura Hipocrate, 2017, pp. 609-621.10. Schurmans Nan, MacKinnon Catherine. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. SOGC Clinical Practice Guidelines, no. 88, April 2000, pp. 1-11.11. Sergent F, Resch B. Hemorragies graves de la delivrance: ligatures vasculaires, hysterectomie ou embolisation? EMC – Gynecologie Obstetrique 2;2005, pp. 125-36.12. Loïc Sentilhesa, Christophe Vayssièrebc, Gael Beucherd, Catherine Deneux-Tharauxe, et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). European Journal of Obstetrics Gynecology and Reproductive Biology. 2013;170(1):25-32.13. National Institutes of Health Consensus Development Conference Panel. National Institutes of Health Consensus Development conference statement: vaginal birth after cesarean: new insights March 8-10, 2010. Obstet Gynecol 2010; 115:1279.14. Guise JM, Eden K, Emeis C, et al. Vaginal birth after cesarean: new insights. Evid Rep Technol Assess Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010 Mar;(191):1-397.15. Sabol B, Denman MA, Guise JM. Vaginal birth after cesarean: an effective method to reduce cesarean. Clin Obstet Gynecol 2015; 58:309-19.16. Gimovsky ML, Bayer-Zwirello LA, Plevyak M. Fetal heart rate monitoring casebook. Amnioinfusion with uterine dehiscence and fetal distress. J Perinatol 1997; 17:83-6.17. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin no. 205: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 2019.18. Metz TD, Allshouse AA, Faucett AM, Grobman WA. Validation of a vaginal birth after cesarean delivery prediction model in women with two prior cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2015; 125:948-52.19. Bretelle F, Cravello L, Shojai R, et al. Vaginal birth following two previous cesarean sections. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 94:23-6.20. Macones GA, Cahill A, Pare E, et al. Obstetric outcomes in women with two prior cesarean deliveries: is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1223-8.21. Tahseen S, Griffiths M. Vaginal birth after two caesarean sections (VBAC-2)-a systematic review with meta- analysis of success rate and adverse outcomes of VBAC-2 versus VBAC-1 and repeat (third) caesarean sections. BJOG 2010; 117:5-19.22. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med 2004; 351:2581-9.23. Smith D, Stringer E, Vladutiu CJ, et al. Risk of uterine rupture among women attempting vaginal birth after cesarean with an unknown uterine scar. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:80.e1-80.e5. doi: 10.1016/j.ajog.
2015.01.056.24.Torri D Metz, Vincenzo Berghella, Vanessa A Barss. Choosing the route of delivery after cesarean birth. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/choosing-the-route-of-delivery-after-cesarean-birth. Ultima vizualizare 22 Aprilie 2019.25. Aaron B Caughey, Carl V Smith, et al. Vaginal Birth After Cesarean Delivery. https://emedicine.medscape.com/article/272187-overview. Ultima vizualizare: 22 Aprilie 2019.26. Ramirez MM, Gilbert S, Landon MB,et al. Mode of delivery in women with antepartum fetal death and prior cesarean delivery. Am J Perinatol. 2010 Nov;27(10):825-30. doi: 10.1055/s-0030-1254548.27. Christopher L. “A Textbook of Postpartum Hemorrhage”, - Vital statistics – an overwiew, Dapiens Publishing 2006:70-80.28. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology September 2005;112: 1221–8.29. Blanc J, Resseguier N, Goffinet F, et al. Association between gestational age and severe maternal morbidity and mortality of preterm cesarean delivery: a population-based cohort study. Am J Obstet Gynecol 2019;220(4):399.e1-399.e9. doi: 10.1016/j.ajog.
2019.01.005.30.Palatnik A, Grobman WA. Induction of labor versus expectant management for women with a prior cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2015; 212(3):358.e1-6. doi: 10.1016/j.ajog.
2015.01.026.31.Vlemminx MWC, de Lau H, Oei SG. Tocogram characteristics of uterine rupture: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(1):17–26. Published online 2016 Oct 8. doi: 10.1007/s00404-016-4214-7.32. Malene M. Andersen, Dorthe L A Thisted, Isis Amer-Wåhlin, Lone Krebs, The Danish CTG Monitoring during VBAC study group. Can Intrapartum Cardiotocography Predict Uterine Rupture among Women with Prior Caesarean Delivery?: A Population Based Case-Control Study. PLoS One. 2016; 11(2): e0146347. Published online 2016 Feb 12. doi: 10.1371/journal.pone.
0146347.33.Ridgeway JJ, Weyrich DL, Benedetti TJ, Fetal heart rate changes associated with uterine rupture, Obstet Gynecol. 2004;103(3):506-12.34. Kieser KE, Baskett TF. A 10-year population-based study of uterine rupture. Obstet Gynecol. 2002 Oct;100(4):749-53.35. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD003249.36. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family Physicians. National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005.37. Leduc D, Biringer A, Lee L, Dy J. Induction of labour.SOGC Clinical Practice Guideline. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (9):840-57.38. Lydon-Rochelle M, Holt V, Easterling TR, Martin DP. Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med 2001; 345:3-8.39. Martel M-J, McKinnon CJ. Clinical Practice Obstetrics Committee. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. SOGC Clinical Practice Guidelines, No.155, 2005, J Obstet Gynaecol Can 2005; 27:164-74.40. Bergeron ME, Jastrow N, Brassard N, Paris G, Bujold E. Sonography of lower uterine segment thickness and prediction of uterine rupture. Obstet Gynecol 2009;113:520–2.41. Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol 2004;103:18–23.42. Prager M, Eneroth-Grimfors E, Edlund M, Marions L. A randomised controlled trial of intravaginal dinoprostone, intravaginal misoprostol and transcervical balloon catheter for labour induction. BJOG 2008;115:1443–50.43. Vaknin Z, Kurzweil Y, Sherman D. Foley catheter balloon vs locally applied prostaglandins for cervical ripening and labor induction: a Systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203:418–29.44. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001;(4):CD001233.45. Saad AF, Villareal J, Eid J, Spencer N, Ellis V, Hankins G, Saade GR. A randomized controlled trial of Dilapan -S vs Foley balloon for preinduction cervical ripening. Am J Obstet Gynecol 2019; 220: 275.e1-9.Urmărire și monitorizare1. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediția a 24-a, Coordonatorul ediției în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill și Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.2. Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18 and 24 months. Obstet Gynecol. 2010 May;115(5):1003-6. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181d992fb.
3.Justus Ndulue Eze, Okechukwu Bonaventure Anozie, Osaheni Lucky Lawani, Emmanuel Okechukwu Ndukwe, Uzoma Maryrose Agwu, Johnson Akuma Obuna. Evaluation of obstetricians’ surgical decision making in the management of uterine rupture. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17: 179. doi: 10.1186/s12884-017-1367-8.4. Sheth SS.Results of treatment of rupture of the uterus by suturing.J Obstet Gynaecol Br Commonw.1968;75(1):55-8.5. Lim AC, et al.Pregnancy after uterine rupture: a report of 5 cases and a review of the literature.Obstet Gynecol Surv.2005;60(9):613-7.Aspecte administrative1. Torri D Metz, Vincenzo Berghella, Vanessa A Barss. Trial of labor after cesarean delivery: Intrapartum management. UpToDate https://www.uptodate.com/contents/trial-of-labor-after-cesarean-delivery-intrapartum- management?search=vaginal-birth-after-cesarean-delivery-vbac-beyond-the- basics topicRef=4479 source=see_link. Ultima vizualizare: 7 Aprilie 2019.2. Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med. 2004 Dec 16;351(25):2581-9.3. Martel MJ, MacKinnon CJ; Clinical Practice Obstetrics Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Guidelines for vaginal birth after previous Caesarean birth. J Obstet Gynaecol Can. 2005 Feb;27(2):164-88.4. Trial of labor after cesarean (TOLAC), formerly trial of labor versus elective repeat cesarean section for the woman with a previous cesarean section. A Review of the Evidence and Recommendations by the American Academy of Family Physicians ,National Guideline Clearinghouse www.guideline.gov, March 2005.5. Cunningham Gary F, Leveno Kenneth J, Bloom Steven L, Spong Catherine Y. Spong, Dashe Jodi S, Hoffman Barbara L, Casey Brian M, Sheffield Jeanne S Sheffield, Williams Obstetrica, Capitolul 41 Hemoragia obstetricală, ediția a 24-a, Coordonatorul ediției în limba română Radu Vlădăreanu, Editura Mc Graw Hill și Editura Hipocrate, pp. 609-621, 2017.6. Christopher L. A Textbook of Postpartum Hemorrhage. Vital statistics – an overwiew, Dapiens Publishing 2006; 17-35, 35-45, 45-58.10. ANEXE
Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Anexa nr. 1
Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019
Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București
Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Nicolae Suciu, București
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București
Prof. Dr. Elvira Bratilă, București
Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași
Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București
Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș
Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București
Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Marius Moga, Brașov
Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași
Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București
Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș
Prof. Dr. Liana Pleș, București
Prof. Dr. Manuela Russu, București
Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași
Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași
Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Anca Stănescu, București
Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța
Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara
Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București
Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București
Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara
Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova
ȘL Dr. Șerban Nastasia, București
Dr. Marius Calomfirescu, București
Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București
Dr. Alina Marin, București
Anexa nr. 2
Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat. |
| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat. |
| Opțiune | Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare. |
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare
| Grad A | Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). |
| Grad B | Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). |
| Grad C | Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. |
| Grad E | Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
| Nivel Ia | Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate |
| Nivel Ib | Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput |
| Nivel IIa | Dovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute |
| Nivel IIb | Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare |
| Nivel III | Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute |
| Nivel IV | Dovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu |