pentru aprobarea utilizării formularelor de înregistrare şi raportare a datelor privind expunerile medicale la radiaţii ionizante
Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale politici, strategii şi managementul calităţii în sănătate nr. E.N. 3.802 din 19 mai 2008,
având în vedere prevederile art. 39 din Legea nr. 111/1996 privind desfăşurarea în siguranţă, reglementarea, autorizarea şi controlul activităţilor nucleare, republicată,
în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,
ministrul sănătăţii publice emite următorul ordin:
Se aprobă utilizarea de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie a formularelor prevăzute în anexa nr. 1, pentru:
a)registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic;
b)registrul parametrilor individuali de expunere în medicină nucleară;
c)registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie.
(1)Se aprobă utilizarea Fişei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante, prevăzută în anexa nr. 2. (2) Fişa pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante se întocmeşte la prima procedură radiologică efectuată şi se înmânează pacientului odată cu rezultatul examinării sau la finalizarea procedurii de radioterapie.
(3)Personalul medical are obligaţia de a asigura informarea corespunzătoare a pacientului asupra necesităţii păstrării Fişei pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante şi prezentării acesteia la orice expunere medicală ulterioară la radiaţii ionizante.
(1)Se aprobă utilizarea de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie a formularelor de raportare centralizată a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante, prevăzute în anexa nr. 3. (2) Datele înregistrate se centralizează la nivelul unităţilor sanitare şi se raportează, pe suport de hârtie sau în format electronic, laboratorului de igiena radiaţiilor ionizante din cadrul autorităţii de sănătate publică, în funcţie de arondarea teritorială a unităţii sanitare.
(1)Se aprobă utilizarea de către laboratoarele de igiena radiaţiilor a formularelor de raportare centralizată a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante, prevăzute în anexa nr. 4. (2) Datele înregistrate conform prevederilor alin. (1) se raportează de la nivelul laboratorului de igiena radiaţiilor către autorităţile de sănătate publică din teritoriul arondat şi către Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, pe suport de hârtie sau în format electronic.
(3)Laboratorul de igiena radiaţiilor are responsabilitatea evaluării datelor raportate de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie, a controlului calităţii acestora prin sondaj şi asigurării centralizării şi raportării datelor.
Institutul de Sănătate Publică Bucureşti elaborează metodologia de evaluare şi control al calităţii datelor şi asigură îndrumarea metodologică a unităţilor sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie în ceea ce priveşte colectarea şi raportarea datelor, centralizează datele raportate de către autorităţile de sănătate publică şi întocmeşte un raport anual, care va fi înaintat Ministerului Sănătăţii Publice până cel târziu la data de 30 iunie a anului următor celui pentru care se face raportarea.
(1)Formularele prevăzute în anexele nr. 1-3 se asigură de către unitatea sanitară care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie.
(2)Formularele prevăzute în anexa nr. 4 se asigură de către autorităţile de sănătate publică.
(3)Forma electronică a formularelor prevăzute în anexele nr. 3 şi 4 va fi elaborată de către Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, care va asigura şi accesibilitatea acestora online.
(1)Anexele nr. 1-4 fac parte integrantă din prezentul ordin.
(2)Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
Nerespectarea prevederilor prezentului ordin se sancţionează administrativ, disciplinar, contravenţional sau penal, după caz, în condiţiile legii.
Direcţiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice, autorităţile de sănătate publică, toate instituţiile implicate, unităţile sanitare publice sau private, precum şi personalul implicat în furnizarea de servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Prevederile prezentului ordin intră în vigoare în termen de 30 de zile de la publicarea în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Ministrul sănătăţii publice,
Gheorghe Eugen Nicolăescu
Bucureşti, 19 mai 2008.
Nr. 1.003.
A. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radiodiagnostic
Font 8
| N | Nume | Cod | Vâr- | Sex | Înăl- | Greu- | Stare | Cod | Kv | mA | Timp | mAs | Dis- | Câmp | Alte | Doză pacient | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| r. | şi | nume- | sta | ţime | tate | fizi- | pro- | exp. | tan- | cm x | în- | |||||||
| c | pre- | ric | olo- | ce- | (sec.) | ţa | cm | for- | DAP | Dz | Doza | |||||||
| r | nume | per- | gică | du- | sur- | ma- | (Gy x | la | efec- | |||||||||
| t. | so- | Însăr- | ră | să | ţii | cmp | pie | tiva | ||||||||||
| nal | cina- | paci- | *) | le | (mSv) | |||||||||||||
| (CNP) | tă | ent | (mGy) | |||||||||||||||
| Da/Nu | (cm) | |||||||||||||||||
| Vârsta | ||||||||||||||||||
| sarci- | ||||||||||||||||||
| nii | ||||||||||||||||||
Notă *) Se va completa, după caz: debitul dozei absorbite în aer la suprafaţa ecranului de intrare al intensificatorului de imagine (în fluoroscopie), valoare CTDI (în tomografia computerizată) ş.a.
B. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în medicina nucleară
Font 8
| Nr. crt. | Nume şi prenume | Cod numeric personal (CNP) | Vârsta | Sex | Înăl- ţime | Greu- tate | Stare fizio- logică Însăr- cinată Da/Nu, Vârsta sarci- nii | Cod proce- dură | Radio- nuclid folosit | Forma chimică | Activi- tate adminis- trată MBq/ proce- dură | Doza efectivă estimată (mSv) |
C. Formular pentru Registrul parametrilor individuali de expunere în radioterapie
Font 8
| Nr. crt. | Nume şi prenume | Cod numeric personal (CNP) | Vârsta | Sex | Înăl- ţime | Greu- tate | Cod proce- dură | Distan- ţa sursă- pacient (cm) | Câmp (cm x cm) | Volum- ţintă | Doza per şedin- ţă | Nr. de ordine al se- dinţei efec- tuate | Doza totală cumu- lată (Gy)/ vol. ţintă |
Exemplar nr. 1
FIŞĂ
pentru înregistrarea datelor privind expunerea medicală individuală la radiaţii ionizante
| Titular:Nume şi prenume ........... Cod numeric personal .........Sex: M/F Domiciliul: Localitatea ......... judeţul/sect. ....... str. ....... nr. ..... bloc ...... ap. ..... Unitatea sanitară care a eliberat exemplarul nr. 1.............. Secţia ...... la data ..................... |
| Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 1 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .......... |
| Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 2 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .......... |
| Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 3 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .......... |
| Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 4 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .......... |
| Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 5 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .......... |
| Expunere medicală la radiaţii ionizante nr. 6 Medic ordonator: Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Medic practician Nume şi prenume ............ Unitatea sanitară ........... Secţia ............ Expunere pacient Procedura specifică ................ Localizarea ................ Data ....... Se completează după caz: []radiodiagnostic [] radiologie intervenţională Valoare măsurată a dozei: doza la piele ......(mGy), valoare DAP ......(Gy x cm.ý), CDTI ..............(mGy) altele (se specifică) ............ valoare ......... unitate de măsură .................. []medicină nucleară ([]diagnostic, []terapie) Activitate administrată(MBq)......... tip radionuclid ...... forma chimică ... doza efectivă estimată(mSv)................... []teleradioterapie ([] X, []cobalt, []linac) []brahiterapie ([]manual, []HDR []LDR, radionuclid ..............) Volum ţintă ............ Doza totală cumulată în volumul ţintă (Gy) .......... |
| Se păstrează de către pacient şi se prezintă medicului(radiolog, medicină nucleară, radioterapeut) spre completare pentru orice procedură cu radiaţii ionizante efectuată |
FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZATĂ
a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante utilizate de către unităţile sanitare care furnizează servicii de radiologie-imagistică medicală, medicină nucleară şi radioterapie
Anul .......... Trimestrul ......................
Judeţul ........................
Unitatea sanitară ....... localitatea ......., str. ..... nr. ...., cod poştal ...... telefon ....., fax ....., e-mail ..........
Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaţii ionizante: total .........., din care: medici ......, asistenţi medicali ......, altul .........
| Tip echipament | Utilizare | Nr. echipamente |
|---|---|---|
| Radiologie generală | ||
| Generatoare de radiaţii x | Fluoroscopie | |
| Radiografie | ||
| Mamografie | ||
| Rx. dentar | ||
| Tomografie computerizată | ||
| Radiologie intervenţională | Cardiologică | |
| Noncardiologică | ||
| Medicină nucleară | Camere gamma | |
| Scanere rectiliniare | ||
| Pet scannere | ||
| PET-CT | ||
| SPECT-CT | ||
| Calibrator de doză | ||
| Radioterapie | ||
| Teleterapie | Radiaţii x | |
| Cobalt 60 | ||
| LINAC | ||
| Unităţi stereotaxie radiochirurgicală | ||
| Simulatoare | ||
| Brahiterapie | Manual (tip şi nr. surse) | |
| HDR | ||
| LDR | ||
Persoana responsabilă cu raportarea: Titular de autorizaţie:
Nume şi prenume .................... Nume şi prenume ..............
Semnătura .......................... Semnătura ....................
Telefon ...........................
1.Examinări radiografice şi radioscopice:
Anul ........ Trimestrul .................................
Font 9
┌─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│Examinări în │Tip expunere│ Cod │ Nr. │Nr.examinări │Nr.exa-│Doza medie*) pe tip │
│funcţie de │ │procedură│total │pe grupe de │minări │de examinare │
│localizare │ │ │exami-│ vârstă │pe sexe│ │
│ │ │ │nări ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP │Doza │Doza │
│ │ │ │ │ ani│ ani │ ani│ │ │(Gy x│ la │efectivă│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cmý) │piele│(mSv) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(mGy)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radiografii │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Craniu │AP/PA │ C1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │ C2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Torace │PA │ T1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │ T2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Sân │CC │S1 S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │MLO │S2 S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │S3 S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Membre şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│articulaţii │ │ M │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cervicală │ │ CC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │AP │ CT1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│toracică ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │ CT2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │AP │ CL1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│lombară ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │ CL2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │JLS │ CL3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Pelvis şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│şold │ │ P │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Abdomen │ │ A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Tract gastro-│esofag │ TG1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│intestinal ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│superior │stomac │ TG2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Explorare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│colon │ │ TG3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Urografie │ │ U2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ERCP │ │ ER │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radioscopii │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Torace │ │ T3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Gastroduoden │ │ TG4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Colon │ │ TG5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
3.Proceduri angiografice/intervenţionale
Anul ....... Trimestrul .............
Font 9
┌────────────────────────┬──────┬────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│ │ Cod │Timp│ Nr. │Nr.examinări │Nr.exa-│ Doza medie*) │
│ │proce-│exa-│total │pe grupe de │minări │ │
│ │dură │mina│exami-│ vârstă │pe sexe│ │
│ Tip procedură │ │re │nări ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP │Doza │Doza │
│ │ │ │ │ ani│ ani │ ani│ │ │(Gy x│ la │efectivă│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cmý) │piele│(mSv) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(mGy)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee diagnostice │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Coronarografie │ C1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Ventriculografie │ V1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie cerebrală │ A1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angigrafie carotidiană │ A2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie abdominală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(renală, mezenterică, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│aortografie) │ A3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie plevină │ A4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie membre │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│inferioare │ A5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie membre │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│superioare │ A6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Flebografie │ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Angioplastie coronariană│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(PTCA) │ Ap 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie carotidiană│ Ap 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie renală │ Ap 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie periferică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(PTA) │ Ap 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Valvuloplastie │ Vp │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Montare filtru cavă │ FC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare cerebrală │ EC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare periferică │ EP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare abdominală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(chemoembolizare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│hepatică etc.) │ EA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TIPSS │TIPSS │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice nonvasculare │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Vertebroplastie │ Vp │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Nucleoplastie │ Np │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
4.Examinări Rx. dentare
Anul ...... trimestrul ............
┌─────────────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬─────────┬──────────┐
│Examinări în funcţie │ Cod │Nr. total│Nr. examinări │ Nr. │Doza │
│de localizare │examinare│examinări│pe grupe de │examinări│medie*) │
│ │ │ │ vârstă │ pe sexe │efectivă/ │
│ │ │ ├────┬─────┬────┼────┬────┤procedură │
│ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │ (æSv) │
│ │ │ │ani │ ani │ani │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental-intraoral │ D1 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental panoramic │ D2 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dentar general │ D3 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴────┴────┴──────────┘
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
1.Proceduri diagnostice
Anul ....... Trimestrul .........
Font 7
┌───────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬────────┬─────────────┬────────┐
│ Examinare │Radionuclid│Forma chimică│ Cod │Nr. total│ Nr. pacienţi │ Nr. │Activitate │Doza │
│ │ │ │procedură│pacienţi │ pe grupe de │pacienţi│administrată │efectivă│
│ │ │ │ │examinaţi│ vârstă (ani) │pe sexe │ MBq │medie*) │
│ │ │ │ │ ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤(mSv) │
│ │ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │me-│mini│maxi│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │die│mă │mă │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie de │ │HMPAO │SC1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│perfuzie cerebrală │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │pertechenat │SC2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │99m Tc │pertechenat │ST 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tiroidiană ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │131 I │NaI │ST 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │131 I │NaI │ST 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│funcţie tiroidiană ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│(iodocaptare) │99mTc │pertechenat │ST 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │123 I │ │ST4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │ │MAA │SP1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│pulmonară perfuzie │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │pertechenat │SP2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie pulmo-│99m Tc │ │SP3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│nară ventilaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │99m Tc │Pertechenat │SV 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cardiovasculară ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │RBC │SV 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │MIBI │SV 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │TETROFOSMIN │SV 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │Tl │ │SV 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │131 I │MIBG │SV 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │123 I │MIBG │SV 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │ │Pertechenat │SH1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│hepatică │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │Coloid │SH2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie renală│ │Pertechenat │SR1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │DTPA │SR2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │Glucoheptonat│SR3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie hepato│ │Pertechenat │SH1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│biliară │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │DIPA │SH2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie osoasă│ │Pertechenat │SO1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │MDP │SO2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Tract gastro- │99m Tc │Pertechenat │SG1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│intestinal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Altele │99m Tc │Pertechenat │SA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴────────┘
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
2.Procedurile terapeutice
Anul ...... trimestrul ........
Font 8
┌──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│ │Radionuclid│ Cod │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Activitate │Doza │
│ │ │procedură│total│ pe grupe de │pacienţi│administrată │efectivă │
│ Indicaţie terapeutică │ │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ MBq │procedură│
│ │ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤(mSv) │
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │die│ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Tumori maligne tiroidă │131 I │TMT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Hipertiroidism │131 I │HT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Policitemia vera │32 P │PV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase │89 Sr │MO1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase │32 P │MO2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Sinovit │90 Y │SV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Altele (specificaţi) │ │MNA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│TOTAL TRATAMENTE: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴─────────┘
1.Proceduri de radioterapie externă
Anul ........ Trimestrul .....
Font 8
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TELETERAPIE │
├──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│ │Tip │ Cod │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Doza volum │
│ │procedură │procedură│total│ pe grupe de │pacienţi│ţintă (Gy) │
│ Localizare │ │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ │
│ │ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│
│ │ │ │ │ani │ani │ani │ │ │die│ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Leucemie │ortovoltaj │Leuc1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Leuc2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Leuc3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Limfoame │ortovoltaj │Lfm1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │fm2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Lfm3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân │ortovoltaj │TS1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Ts2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Ts3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori pulmon-torace │ortovoltaj │Tpt1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tpt2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tpt3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori ginecologice │ortovoltaj │Tg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tg2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât │ortovoltaj │Tcg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tcg2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tcg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cerebrale │ortovoltaj │Tc1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tc2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tc3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori piele │ortovoltaj │Tp1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tp2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tp3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori vezică │ortovoltaj │Tv1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tv2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tv3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostată │ortovoltaj │Tp1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tp2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tp3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori rect │ortovoltaj │Tr1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tr2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tr3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori benigne │ortovoltaj │Tb1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │Tb2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │Tb3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL: │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘
2.Proceduri de brahiterapie
Anul ...... Trimestrul .......
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BRAHITERAPIE │
├──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│ │Tip │ Cod │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Doza volum │
│ │procedură │procedură│total│ pe grupe de │pacienţi│ţintă (Gy) │
│ Localizare │ │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ │
│ │ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│
│ │ │ │ │ │ani │ani │ │ │die│ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân │Manual │ BTs1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTs2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTs3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât │Manual │ BTcg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTc2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori aparatul genital │Manual │ BTg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTg2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostată │Manual │ BTp1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTp2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTp3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Altele │Manual │ BA1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BA2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BA3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL: │Manual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘
FORMULARE DE RAPORTARE CENTRALIZATĂ
a datelor privind expunerea medicală la radiaţii ionizante utilizate de către laboratoarele de igienă a radiaţiilor
Autoritatea de sănătate publică ............................
Laborator igiena radiaţiilor
Judeţul pentru care se face raportarea .....................
Anul ......... Trimestrul .......................
Nr. personal medical calificat pentru efectuarea de proceduri cu radiaţii ionizante: total ...., din care: medici ....., asistenţi medicali ....... altul .......
| Tip echipament | Utilizare | Nr. echipamente |
|---|---|---|
| Radiologie generală | ||
| Generatoare de radiaţii x | Fluoroscopie | |
| Radiografie | ||
| Mamografie | ||
| Rx. dentar | ||
| Tomografie computerizată | ||
| Radiologie intervenţională | Cardiologică | |
| Noncardiologică | ||
| MRI scannere | ||
| Medicină nucleară | Camere gamma | |
| Scanere rectiliniare | ||
| Pet scannere | ||
| PET-CT | ||
| SPECT-CT | ||
| Calibrator de doză | ||
| Radioterapie | ||
| Teleterapie | Radiaţii x | |
| Cobalt 60 | ||
| LINAC | ||
| Unităţi stereotaxie radiochirurgicală | ||
| Simulatoare | ||
| Brahiterapie | Manual (tip şi nr. surse) | |
| HDR | ||
| LDR | ||
Persoana responsabilă cu raportarea: Director executiv:
Nume şi prenume ................... Nume şi prenume ...................
Semnătura ......................... Semnătura .........................
Telefon ...........................
1.Examinări radiografice şi radioscopice:
Judeţul/municipiul Bucureşti ...........
Anul .......... Trimestrul .............
Font 9
┌─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│Examinări în │Tip expunere│ Cod │ Nr. │Nr.examinări │Nr.exa-│Doza medie*) şi │
│funcţie de │ │examinare│total │pe grupe de │minări │deviaţia standard │
│localizare │ │ │exami-│ vârstă │pe sexe│pe tip de examinare │
│ │ │ │nări │ │ │ │
│ │ │ │ ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP │Doza │Doza │
│ │ │ │ │ ani│ ani │ ani│ │ │(Gy x│ la │efectivă│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cmý) │piele│(mSv) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(mGy)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radiografii │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Craniu │AP/PA │C1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │C2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Torace │PA │T1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │T2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Sân │CC │S1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │MLO │S2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │S3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │S/C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Membre şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│articulaţii │ │M │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cervicală │ │CC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │AP │CT1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│toracică ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │CT2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Coloană │AP │CL1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│lombară ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │LAT │CL2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ │JLS │CL3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Pelvis şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│şold │ │P │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Abdomen │ │A │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Tract gastro-│esofag │TG1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│intestinal ├────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│superior │stomac │TG2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Explorare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│colon │ │TG3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Urografie │ │U2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ERCP │ │ER │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│ Total: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Radioscopii │
├─────────────┬────────────┬─────────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Torace │ │T3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Gastroduoden │ │TG4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Colon │ │TG5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────┼────────────┼─────────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────┴────────────┴─────────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
3.Proceduri angiografice/intervenţionale
Judeţul/municipiul Bucureşti ........
Anul ...... Trimestrul .............
Font 9
┌────────────────────────┬──────┬────┬──────┬───────────────┬───────┬────────────────────┐
│ │ Cod │Timp│ Nr. │Nr.examinări │Nr.exa-│ Doza medie*) şi │
│ │exami-│exa-│total │pe grupe de │minări │derivaţia standard │
│ │nare │mina│exami-│ vârstă │pe sexe│ │
│ Tip procedură │ │re │nări ├────┬─────┬────┼───┬───┼─────┬─────┬────────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │DAP │Doza │Doza │
│ │ │ │ │ ani│ ani │ ani│ │ │(Gy x│ la │efectivă│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │cmý) │piele│(mSv) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(mGy)│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee diagnostice │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Coronarografie │ C1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Ventriculografie │ V1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie cerebrală │ A1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angigrafie carotidiană │ A2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie abdominală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(renală, mezenterică, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│aortografie) │ A3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie plevină │ A4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie mb. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│inferioare │ A5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angiografie mb. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│superioare │ A6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Flebografie │ F │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Angioplastie coronariană│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(PTCA) │ Ap 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie carotidiană│ Ap 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie renală │ Ap3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Angioplastie periferică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(PTA) │ Ap4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Valvuloplastie │ Vp │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Montare filtru cavă │ FC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare cerebrală │ EC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare periferică │ EP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Embolizare abdominală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(chemoembolizare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│hepatică etc.) │ EA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│TIPSS │TIPSS │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┤
│Procedee terapeutice │
│nonvasculare │
├────────────────────────┬──────┬────┬──────┬────┬─────┬────┬───┬───┬─────┬─────┬────────┤
│Vertebroplastie │ Vp │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────┼──────┼────┼──────┼────┼─────┼────┼───┼───┼─────┼─────┼────────┤
│Nucleoplastie │ Np │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────┴──────┴────┴──────┴────┴─────┴────┴───┴───┴─────┴─────┴────────┘
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
4.Examinări Rx. dentare
Judeţul ................
Anul ....... Trimestrul .........
┌─────────────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬─────────┬──────────┐
│Examinări în funcţie │ Cod │Nr. total│Nr. examinări │ Nr. │Doza │
│de localizare │examinare│examinări│pe grupe de │examinări│medie*) │
│ │ │ │ vârstă (ani │ pe sexe │efectivă/ │
│ │ │ ├────┬─────┬────┼────┬────┤procedură │
│ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │şi deriva-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ţia │
│ │ │ │ │ │ │ │ │standard │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ (æSv) │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental-intraoral │D1 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dental panoramic │D2 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│Dentar general │D3 │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼──────────┤
│TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴────┴────┴──────────┘
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
1.Proceduri diagnostice
Judeţul/municipiul Bucureşti .............
Anul .... Trimestrul ...........
Font 7
┌───────────────────┬───────────┬─────────────┬─────────┬─────────┬───────────────┬────────┬─────────────┬────────┐
│ Examinare │Radionuclid│Forma chimică│ Cod │Nr. total│ Nr. pacienţi │ Nr. │Activitate │Doza │
│ │ │ │procedură│examinări│ pe grupe de │pacienţi│administrată │efectivă│
│ │ │ │ │ │ vârstă (ani) │pe sexe │ MBq │medie*) │
│ │ │ │ │ ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤şi deri-│
│ │ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │me-│mini│maxi│vaţia │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │die│mă │mă │standard│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(mSv) │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie de │ │HMPAO │SC1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│perfuzie cerebrală │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │pertechenat │SC2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │99m Tc │pertechenat │ST 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tiroidiană ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │131 I │NaI │ST 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │131 I │NaI │ST 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│funcţie tiroidiană ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│(iodocaptare) │99mTc │pertechenat │ST 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │123 I │ │ST4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │ │MAA │SP1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│pulmonară perfuzie │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │pertechenat │SP2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie pulmo-│99m Tc │ │SP3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│nară ventilaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │99m Tc │Pertechenat │SV 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cardiovasculară ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │RBC │SV 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │MIBI │SV 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │TETROFOSMIN │SV 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │Tl │ │SV 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │131 I │MIBG │SV 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │123 I │MIBG │SV 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie │ │Pertechenat │SH1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│hepatică │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │Coloid │SH2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie renală│ │Pertechenat │SR1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │DTPA │SR2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │Glucoheptonat│SR3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie hepato│ │Pertechenat │SH1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│biliară │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │DIPA │SH2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Scintigrafie osoasă│ │Pertechenat │SO1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │99m Tc ├─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│ │ │MDP │SO2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Tract gastro │99m Tc │Pertechenat │SG1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│intestinal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────┼───────────┼─────────────┼─────────┼─────────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼────────┤
│Altele │99m Tc │Pertechenat │SA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────┴───────────┴─────────────┴─────────┴─────────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴────────┘
Notă *) Dacă distribuţia dozelor nu este normală, se calculează valoarea mediană a dozelor.
2.Proceduri terapeutice
Judeţul/municipiul Bucureşti ...............
Anul ......... Trimestrul ...........
font 8
┌──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│ │Radionuclid│ Cod │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Activitate │Doza │
│ │ │procedură│total│ pe grupe de │pacienţi│administrată │efectivă │
│ Indicaţie terapeutică │ │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ MBq │procedură│
│ │ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤(mSv) │
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │die│ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Tumori maligne tiroidă │131 I │TMT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Hipertiroidism │131 I │HT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Policitemia vera │32 P │PV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase │89 Sr │MO1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Metastaze osoase │32 P │MO2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Sinovit │90 Y │SV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│Altele (specificaţi) │ │MNA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┼─────────┤
│TOTAL TRATAMENTE: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┴─────────┘
1.Proceduri de radioterapie externă
Judeţul/municipiul Bucureşti .........
Anul ...... Trimestrul .........
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│TELETERAPIE │
├─────────────────────┬───────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│ │Tip │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Doza volum │
│ │procedură │total│ pe grupe de │pacienţi│ţintă (Gy) │
│ Localizare │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ │
│ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│
│ │ │ │ │ │ │ │ │die│ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Leucemie │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Limfoame │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori pulmontorace │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori ginecologice │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cerebrale │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori piele │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori vezică │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostată │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 Tp2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC Tp3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori rect │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 Tr2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC Tr3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori benigne │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 Tb2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC Tb3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL: │ortovoltaj │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │Co 60 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LINAC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴───────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘
2.Proceduri de brahiterapie
Judeţul/municipiul Bucureşti ............................
Anul ........ Trimestrul ..........
Font 8
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│BRAHITERAPIE │
├──────────────────────────┬───────────┬─────────┬─────┬───────────────┬────────┬─────────────┤
│ │Tip │ Cod │Nr. │ Nr. pacienţi │ Nr. │Doza volum │
│ │procedură │procedură│total│ pe grupe de │pacienţi│ţintă (Gy) │
│ Localizare │ │ │paci-│ vârstă (ani) │pe sexe │ │
│ │ │ │enţi ├────┬─────┬────┼───┬────┼───┬────┬────┤
│ │ │ │ │< 15│16-40│> 40│ M │ F │Me-│Min.│Max.│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │die│ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori sân │Manual │ BTs1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTs2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTs3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori cap şi gât │Manual │ BTcg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTc2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori aparatul genital │Manual │ BTg1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTg2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTg3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Tumori prostată │Manual │ BTp1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BTp2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BTp3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│Altele │Manual │ BA1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ BA2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ BA3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│TOTAL: │Manual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │HDR │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────┼─────────┼─────┼────┼─────┼────┼───┼────┼───┼────┼────┤
│ │LDR │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────┴───────────┴─────────┴─────┴────┴─────┴────┴───┴────┴───┴────┴────┘
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.
