Metodologie din 26 mai 2009

Evaluarea cazurilor invalidate de către SNSPMS, pentru care se solicită revalidarea, precum şi a cazurilor pentru care casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizează în cadrul unei comisii de analiză. Comisia de analiză este formată din reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate şi reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii Comisiei de analiză vor fi desemnaţi în scris de către cele două instituţii.

Spitalul este obligat să pună în aplicare deciziile Comisiei de analiză.

1.Descrierea generală a procesului

Înregistrările electronice transmise de spitale către SNSPMS sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile de validare prevăzute în prezentul ordin. Înregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat).

Pentru cazurile invalidate se specifică şi motivul invalidării. Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către SNSPMS, după ce le corectează şi/sau cer aviz de revalidare din partea Comisiei de analiză.

Avizul de revalidare se poate obţine numai după evaluarea cazurilor respective de către Comisia de analiză.

Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.

Trimestrial, SNSPMS va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate, prin aviz de revalidare, precizând pentru fiecare caz următoarele: numărul FOCG, data internării, data externării, secţia. Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica dacă datele puse la dispoziţie de SNSPMS coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale Comisiei de analiză. În cazul constatării unor neconcordanţe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile Comisiei de analiză.

Nerespectarea reglementărilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele din FOCG, neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG şi serviciile efectuate în realitate, codificări care nu respectă reglementările în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel), constatate în urma controalelor efectuate la spital de către casele de asigurări de sănătate, pot fi contestate de spital şi se soluţionează prin intermediul Comisiei de analiză, convocată la iniţiativa spitalului.

2.Aspecte tehnice

2.1.Clasificarea regulilor de validare

Regulile de validare sunt clasificate în două grupe, în funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare de către Comisia de analiză:

–grupa A - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluării;

–grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluării.

De exemplu:

–un caz cu vârsta negativă va fi invalidat pe regula A05, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data internării) nu pot fi supuse evaluării de către Comisia de analiză, ci ele trebuie verificate şi corectate de spital;

–un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B03, dar cauza invalidării (lipsa CNP) poate fi supusă evaluării de către Comisia de analiză şi, în situaţia în care spitalul prezintă o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, Comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă.

Observaţie: Avizul de revalidare se referă la caz şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnă că avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacă un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, acesta nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va mai fi retransmis către SNSPMS.

2.2.Proceduri

Spitalul poate acţiona după cum urmează:

a)Pentru cazurile invalidate la SNSPMS

Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să ţină cont de următoarele reguli:

–datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A;

–datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurări de sănătate în vederea revalidării sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective să nu fie modificate.

Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există 3 situaţii:

1.Cazul invalidat are exclusiv date incorecte.

În această situaţie se corectează datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate la SNSPMS.

2.Cazul invalidat are exclusiv date corecte.

În această situaţie nu se fac niciun fel de modificări şi se cere avizul de revalidare.

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMS.

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMS.

3.Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date corecte.

În această situaţie se corectează datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel de modificări pe acestea).

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMS.

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMS.

Observaţii:

–Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se modifică un cod de diagnostic eronat cu alt cod diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.

–Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A05 se corectează eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstă (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.

–"Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fără corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.

b)Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurări de sănătate

În situaţia în care în urma evaluării cazurilor respective de către casa de asigurări de sănătate/Comisia de analiză se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMS astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite ca "Anulat şi retransmis".

Spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS cu ocazia următoarei regularizări trimestriale pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anului precedent, spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMS, la termenele prevăzute în prezentul ordin.

SNSPMS va genera către spital şi casa de asigurări de sănătate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic a acestor cazuri.

3.Obţinerea avizului de revalidare prin Comisia de analiză a cazurilor invalidate la SNSPMS

Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul ................

Către: medicul-şef al Casei de Asigurări de Sănătate ............

Lista cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea prin Comisia de analiză, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. .........

Nr. crt. ..................................................

Cod spital ................................................

Secţia ....................................................

Nr. FOCG ..................................................

Data externării pacientului ...............................

Reguli pentru care se solicită validarea*) ................

Motivul pentru care se solicită validarea .................

Notă *) Se va nota în câte un rând separat fiecare regulă pentru care se solicită revalidarea.

Data ..........

Director general,

......................

Semnătura şi ştampila

Medicul-şef din cadrul casei de asigurări de sănătate are obligaţia de a organiza o întâlnire a Comisiei de analiză în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţării de la spital. Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de Comisia de analiză şi va consta, după caz, în:

–evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;

–evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de spitale (copie de pe dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).

Informaţiile urmărite în evaluare de către Comisia de analiză includ:

–motivul internării;

–diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;

–secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;

–motivul externării;

–intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii;

–alte informaţii pe care Comisia de analiză le consideră utile.

Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al Comisiei de analiză, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz.