Ghid din 9 august 2019

Editor: Prof. Dr. Radu Vlădăreanu

(c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul.......... cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare și revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5. Evaluare și diagnostic5.1. Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii6. Conduită6.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh6.1.1. Conduită în sarcina cu incompatibilitate fără izoimunizare în sistem Rh6.1.2. Conduită în sarcina cu incompatibilitate și izoimunizare în sistem Rh6.2. Profilaxia izoimunizării în sistem Rh6.2.1. Sarcina sub 12 săptămâni de amenoree6.2.2. Sarcina între 12 și 20 de săptămâni de amenoree6.2.3. Sarcina după 20 de săptămâni - până la naștere6.3. Administrarea profilaxiei antenatale de rutină anti D7. Urmărire și monitorizare8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. Anexe

Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh

Anexa 4. Valoarea velocității sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcție de vârsta gestațională și corelația cu MoM

Anexa 5. Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcție de vârsta gestațională

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Neagu

Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bodgan Marinescu

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Scriitor

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Profesor Dr. Daniel Mureșan

ABREVIERI

AGREE - Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

DS - Deviație standard

ILA - Indice lichid amniotic

i.m. - Intramuscular

i.v. - Intravenos

μg - Micrograme

MoM - Multiplii de median

OG - Obstetrică-ginecologie

ONU - Organizația Națiunilor Unite

Trim - Trimestru

UI - Unități internaționale

UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1.INTRODUCERE

Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate să apară când o pacientă cu Rh negativ este purtătoarea unei sarcini cu făt Rh pozitiv.

Înainte de introducerea imunoglobulinei anti D pentru profilaxia izoimunizării din timpul sarcinii, boala hemolitică a nou-născutului afecta 9-10% din sarcini și reprezenta o cauză majoră de mortalitate și morbiditate perinatală. (1,2,3)

Administrarea vaccinului anti D a scăzut semnificativ incidența complicațiilor (anemia hemolitică a nou-născutului, hidropsul fetal). Totuși, izoimunizarea Rh rămâne o problemă importantă, continuând să afecteze ~ 2% din sarcini.

(4)Mortalitatea asociată cu boala hemolitică a nou-născutului a scăzut însă, de la 46/100.000 nașteri la 1,6/100.000 de nașteri. (5)

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema incompatibilității în sistemul Rh este conceput la nivel național.

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema conduitei în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

2.SCOP

Scopul ghidului este de a stabili conduita în cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scăderea numărului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii și la scăderea mortalității și a complicațiilor perinatale.

Prezentul ghid clinic pentru conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgie, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceștia– ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente– ghidul permite structurarea documentației medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informații pentru analize și comparații– armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2-4 februarie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2.Principii

Ghidul clinic pentru "Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...........și de Colegiul Medicilor prin documentul ........ și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.Data reviziei

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic– Conduită (prevenție și tratament)– Urmărire și monitorizare– Aspecte administrative.

5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC5.1. Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii

6.CONDUITĂ6.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh6.1.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate fără izoimunizare în sistem Rh

6.1.2.Conduita în sarcina cu incompatibilitate și izoimunizare în sistem Rh

6.2.Profilaxia izoimunizării în sistem Rh

6.2.1.Sarcina sub 12 săptămâni de amenoree

6.2.2.Sarcina între 12 și 20 de săptămâni de amenoree

6.2.3.Sarcina după 20 de săptămâni - până la naștere

6.3.Administrarea profilaxiei antenatale de rutină anti D

7.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

8.ASPECTE ADMINISTRATIVE

9.BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1961; 5238:1486.2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXth Congress of the International Society of Haematology 1962; 2:545.3. S.J. Urbaniak, M.A. Greiss Rh D haemolytic disease of the fetus and the newborn. Blood Reviews, 2000 Mar;14(1):44-61.4. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA 1991; 265:3270.5. Pilgrim H, Lloyd-Jones M, Rees A. Routine antenatal anti-D prophylaxis for RhD-negative women: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2009;13(10)Evaluare și diagnostic1. ACOG Practice Bulletin No. 192 Summary: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Mar. 131 (3):611-6122. Cacciatore A, Rapiti S, Carrara S, et al. Obstetric management in Rh alloimmunizated pregnancy. Journal of Prenatal Medicine. 2009;3(2):25-27.3. Fung KFK, Eason E. Prevention of Rh Alloimunization. No.

133.J Obstet Gynaecol Can. 2018 Jan;40(1):e1-e10. doi: 10.1016/j.jogc.

2017.11.007.4.Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens in a 38 day old fetus.

5.Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:2906. Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.

120917.Aykut A, Onay H, Sagol S, Gunduz C, Ozkinay F, Cogulu O. Determination of fetal rhesus d status by maternal plasma DNA analysis. Balkan J Med Genet. 2013;16(2):33-8.Conduită1. Cacciatore A, Rapiti S, Carrara S, et al. Obstetric management in Rh alloimmunizated pregnancy. Journal of Prenatal Medicine. 2009;3(2):25-27.2. ACOG Practice Bulletin No. 192 Summary: Management of Alloimmunization During Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018 Mar. 131 (3):611-6123. Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and newborn Hematology 2015:146-151; doi:10.1182/asheducation-2015.1.1464. Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.

120915.In Ghesquie` re L, et al. Management of red blood cell alloimmunization in pregnancy. J Gynecol Obstet Hum Reprod (2018), https://doi.org/10.1016/j.jogoh.

2018.02.0016.Delaney M, Matthews DC. Hemolytic disease of the fetus and newborn: managing the mother, fetus, and newborn. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2015 Dec 5. 2015 (1):146-51.7. Walsh, C.A., Doyle, B., Quigley, J., Mcauliffe, F.M., Fitzgerald, J.T., Mahony, R., Higgins, S., Carroll, S., McParland, P. (2014). Reassessing critical maternal antibody threshold in RhD alloimmunization: a 16-year retrospective cohort study. Ultrasound in obstetrics gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 44 6, 669-73 .

8.Velkova E. Correlation between the Amount of Anti-D Antibodies and IgG Subclasses with Severity of Haemolytic Disease of Foetus and Newborn. Open Access Macedonian Journal of Medical Sciences. 2015;3(2):293-297. doi:10.3889/oamjms.

2015.058.9.Abbasi, N. , Johnson, J. and Ryan, G. (2017), Fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol, 50: 145-153. doi:10.1002/uog.

1755510.Kenneth J Moise Jr, MD. Management of pregnancy complicated by Rhesus (D) alloimmunization. Uptodate. Last updated Jan 30, 2019.11. Jain D. (2017). Rh isoimmunized pregnancy managed noninvasively: A report of two cases. International journal of applied basic medical research, 7(1), 73-76.12. Maciuleviciene R, Gaurilcikas A et al (2008) Fetal middle cerebral artery Doppler velocimetry in cases of rhesus alloimmunization, The Journal of Maternal-Fetal Neonatal Medicine, 21:6, 361-365, DOI: 10.1080/1476705080203778713. Shourbagy SE, Elsakhawy M. Prediction of fetal anemia by middle cerebral artery Doppler. Middle East Fertility Society Journal.

2012.doi.org/10.1016/j.mefs.

2012.09.00314.Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:878.15. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503.16. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes in maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.17. Gupte SC. Advances in detection of antenatal alloimmunization and its management. Asian Journal of Transfusion Science. 2015;9(Suppl 1):S3-S5. doi:10.4103/0973-6247.157014.18. Ben-David, G., Sheiner, E., Levy, A.G., Erez, O., Mazor, M. (2008). An increased risk for non allo-immunization related intrauterine fetal death in RhD-negative patients. The journal of maternal-fetal neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, 21 4, 255-9.19. Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG Green Top Guideline 22, revised March).

(2011)The Use of Anti-D Immunoglobulin for Rhesus D Prophylaxis. http://www.rcog.org.uk/files/rcog- corp/GTG22AntiD.pdf20. Royal College of Obstetrics and Gynaecologists (RCOG Green Top Guideline 65 may).

(2014)The management of gestational trophoblastic disease.

21.Vivanti, Alexandre et al. Diagnostic accuracy of fetal rhesus D genotyping using cell-free fetal DNA during the first trimester of pregnancy. (2016). American Journal of Obstetrics Gynecology , Volume 215 , Issue 5 , 606.e1 - 606.e522. Venu J, Radha C et al. Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient. J Obstet Gynaecol Can 2015;37(6):553–57123. McBain RD, Crowther CA, Middleton P. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD000020. DOI: 10.1002/14651858.CD000020.pub3.24. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III)

25.Krywko DM, Shunkwiler SM. Kleihauer Betke Test. [Updated 2017 May 1]. In: StatPearl. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 JanProfilaxia anti D antenatală de rutină1. Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.

120912.Tiblad E, Taune Wikman A, Ajne G, et al. Targeted Routine Antenatal Anti-D Prophylaxis in the Prevention of RhD Immunisation - Outcome of a New Antenatal Screening and Prevention Program. Thorne C, ed. PLoS ONE. 2013;8(8):e70984. doi:10.1371/journal.pone.

0070984.3.MacKenzie, I.Z., Roseman, F., Findlay, J. et al.

(2006)The Kinetics of routine antenatal prophylactic intramuscular injections of polyclonal anti-D immunoglobulin. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 113, 97–101.4. Pilgrim, H., Lloyd-Jones, M. Rees, A. (2009) Routine antenatal anti-D prophylaxis for Rh D negative women: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment, 13, 1–126 .Urmărire și monitorizare1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia in rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920.2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size in anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92:828.3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance in red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251.4. Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia în Obstetrică 1998 (12) 122-124.5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis in anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063.6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310.7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity in healthy fetuses and in fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937.8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9.9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity in the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205.10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia in hydrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411.11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequent management in fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26.13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia in rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432.14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048.15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323.16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid DOD in the prediction of fetal anemia in Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156.17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away?. N Engl J Med 2006; 355:192.Aspecte administrative1. Qureshi, H. , Massey, E. , Kirwan, D. , Davies, T. , Robson, S. , White, J. , Jones, J. and Allard, S. (2014), BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfusion Med, 24: 8-20. doi:10.1111/tme.

1209110.ANEXE

Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh

Anexa 4. Valoarea velocității sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcție de vârsta gestațională și corelația cu MoM

Anexa 5. Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcție de vârsta gestațională

Anexa nr. 1

Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, București

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, București

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, București

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurențiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, București

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa nr. 2

Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Anexa nr. 3

Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh– Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramusculară

Doza de 300 μg (1.500 UI)

Doza de 50 μg (250 UI)

Soluție sterilă injectabilă intramuscular (exclusiv) conținând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D)

Doza de 300 μg (1.500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 15 ml hematii fetale (30 ml sânge total)

Doza de 50 μg (250 UI) suprimă răspunsul imun pentru 2,5 ml hematii fetale (5 ml sânge total)

Sunt obținute prin fracționarea și filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infecției cu HIV, HVB, HVC

Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenței izoimunizării de la 12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului în primele 72 de ore post partum.

Protocoalele care includ și administrare antepartum (28, 34 săptămâni de amenoree) indică reducerea și mai semnificativă a incidenței izoimunizării la 0,1-0,2%.

Administrarea dozei de 50 μg (250 UI) în maxim 3 ore după chiuretaj (pacientă Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficiență dovedită de 100% în prevenirea izoimunizării.

Indicații ale administrării:

La paciente Rh negativ:

● în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv

● iminența de avort

● tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive

● hemoragii antepartum (placenta praevia)

● biopsie de vili corionici

● cordocenteză

● versiune externă

● traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II și III de sarcină)

● deces intrauterin al fătului

● transfuzie de sânge incompatibil

Doza de 50 μg (250 UI) se recomandă pentru sarcinile cu vârsta gestațională ≤ 13 săptămâni de amenoree.

Contraindicații ale administrării vaccinului:

● paciente cu reacții anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline în antecedente

Administrare:

Doza de 300 μg (1.500 UI) și doza de 50 μg (250 UI) sunt produse pentru administrare intramusculară exclusivă.

Se recomandă administrarea prin injecție intragluteală.

Nu se utilizează soluții neclare sau care conțin particule nedizolvate.

Nu trebuie administrat în amestec cu alte produse injectabile.

Se recomandă păstrarea produsului la o temperatura de 2-8°C.

Produsul nu se congelează.

Reacții adverse:

● la locul injectării poate apărea inflamație sau edem

● în unele cazuri vaccinarea poate fi urmată de greață, vărsături, cefalee

● nu au fost raportate reacții cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic

–Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasă sau intramusculară

● Soluție sterilă injectabilă intravenos sau intramuscular conținând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D) și 5 μg/ml IgA

● se comercializează sub două forme:

> liofilizată: (conține 0,1 moli glicină, 0,04 moli clorură de sodiu și 0,01% polisorbat 80)

> soluție: (conține 10% maltoză, 0,03% polisorbat 80)

● 300 μg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml sânge total)

Indicații ale administrării:

La paciente Rh negative:

● în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv

● iminența de avort

● tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive

● hemoragii antepartum (placenta praevia)

● biopsie de vili corionici

● cordocenteză

● versiune externă

● traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II și III)

● deces intrauterin al fătului

● transfuzie de sânge incompatibil

Reacții adverse: mai frecvente la administrarea intravenoasă:

● la locul injectării poate apărea inflamație sau edem

● în rare cazuri vaccinarea poate fi urmată de greață, vărsături, cefalee, amețeală, febră, frisoane, mialgii, artralgii, astenie, diaree

● nu au fost raportate reacții cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic

Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoasă sau intramusculară trebuie reconstituit:

Se recomandă ca administrarea intramusculară a dozei de 1.000 μg (5.000 UI) să se facă în minim două zone musculare diferite.

A nu se agita după preparare!

Produsul reconstituit trebuie folosit în maxim 24 ore.

Indicații și doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.:

În cazul transfuziei de sânge incompatibil se indică:

Se pot administra maxim 600 μg (3.000 UI)/8 ore intravenos până la atingerea dozei totale necesare.

Se pot administra maxim 1200 μg (6000 UI)/12 ore intramuscular până la atingerea dozei totale necesare.

Anexa nr. 4

Valoarea velocității sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcție de vârsta gestațională și corelația cu MoM

Anexa nr. 5

Nivelurile de alarmă ale titrului de anticorpi anti D în funcție de vârsta gestațională