pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi altor tipuri de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate
În temeiul prevederilor art. 107 din Constituţia României şi ale art. 11 alin. (2) din Legea asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare,
Guvernul României adopta prezenta hotărâre.
Se aprobă Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi altor tipuri de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre.
(1)Asistenţa medicală spitaliceasca se acordă în unităţi sanitare cu paturi, cu autorizaţie sanitară de funcţionare, care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti sau cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.
(2)Asistenţa medicală spitaliceasca se asigura în situaţia în care se constata: o stare ce pune în pericol echilibrul normal al funcţiilor organismului, diagnosticul nu poate fi stabilit în condiţiile ambulatoriului de specialitate, necesita tratament sub supraveghere sau recuperare ori în alte situaţii justificate din punct de vedere medical.
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurări de sănătate pot fi: tarif pe zi de spitalizare, tarif pe persoana internată - tip "caz rezolvat" - şi tarif pe serviciu medical, care se stabilesc prin Normele metodologice de aplicare a contractului-cadru aprobat prin prezenta hotărâre, denumite în continuare norme. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor aloca, în primele 15 zile ale lunii, până la 80% din suma corespunzătoare lunii curente, urmând ca decontarea finala a lunii să se efectueze în primele 10 zile ale lunii următoare.
(2)Spitalele beneficiază, de asemenea, şi de:
a)sume aferente programelor de sănătate pentru medicamente şi materiale specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)sume pentru servicii medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, boli infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - stationar de zi, cabinete de planificare familială, structuri de primire a urgentelor (unitate de primire a urgentelor, centru de primire a urgentelor, modul de urgenta, camera de garda), cabinete stomatologice pentru servicii de urgenta;
c)sume pentru cofinantarea instalării aparaturii de înaltă performanta;
d)sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7 şi medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari, cu contract de muncă în spital;
e)sume pentru medicii şi celălalt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copiii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 pentru reorganizarea instituţiilor, secţiilor de spital şi a celorlalte unităţi de protecţie specială a copilului în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judeţene sau a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti, cu modificările ulterioare, încadraţi la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate;
f)sume aferente arieratelor înregistrate până la data de 30 noiembrie a anului precedent.
(3)Sumele prevăzute la alin. (2) lit. b)-f) se aloca prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.
Ingrijirile la domiciliu pot fi efectuate în continuarea tratamentului spitalicesc, subcontractate de spitale, şi se asigura de furnizori de servicii medicale - unităţi specializate şi persoane fizice - prin personal mediu sanitar acreditat, respectiv persoane autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei sa presteze aceste servicii, altele decât medici.
Modalitatea de plată de către spitale a furnizorilor de îngrijiri la domiciliu se stabileşte între părţile contractante pe baza tarifelor stabilite potrivit normelor.
(1)Asistenţa medicală de urgenta prespitaliceasca şi alte tipuri de transport medical se acordă, în regim de continuitate, prin serviciile de ambulanta prin care se asigura asistenţa medicală de urgenta la locul accidentului sau al imbolnavirii şi pe timpul transportului până la unitatea sanitară.
(2)În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor aloca, în primele 15 zile ale lunii, până la 80% din suma corespunzătoare lunii curente, urmând ca decontarea finala a lunii să se efectueze în primele 10 zile ale lunii următoare.
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale de urgenta prespitalicesti sunt:
a)tarif pe kilometru echivalent parcurs pentru serviciile de transport;
b)tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgenta.
(2)Pentru alte tipuri de transport medical se utilizează tarif pe kilometru echivalent parcurs sau pe ora de zbor.
Serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii se asigura în unităţi medicale de specialitate, respectiv în spitale de recuperare, secţii de recuperare din spitale, sanatorii cu secţii de recuperare pentru adulti şi copii, preventorii, unităţi ambulatorii de recuperare-reabilitare din staţiuni balneoclimatice şi cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, aprobată cu modificări prin Legea nr. 629/2001, precum şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţa naţionala şi autoritate judecătorească, cu autorizaţie sanitară de funcţionare şi, după caz, acreditate.
Modalităţile de plată a serviciilor medicale de reabilitare a sănătăţii sunt:
a)tarif pe serviciu medical cuantificat în puncte, respectiv în lei, pentru serviciile medicale acordate în cabinetele medicale de recuperare organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări prin Legea nr. 629/2001; contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul aferent asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitatile clinice, în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice şi în normele de aplicare a acestuia;
b)tarif pe zi de spitalizare pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în secţiile de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevăzute în norme privind asistenţa medicală spitaliceasca;
c)tarif pe zi de spitalizare pentru serviciile medicale acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, şi în preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare-reabilitare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor aloca, în primele 15 zile ale lunii, până la 80% din suma corespunzătoare lunii curente, urmând ca decontarea finala a lunii să se efectueze în primele 10 zile ale lunii următoare. În cazul sanatoriilor balneare sumele negociate şi contractate cu casele de asigurări de sănătate au în vedere tariful pe zi de spitalizare diminuat cu procentul de contribuţie suportat de asiguraţi. Asiguraţii plătesc o contribuţie de 25-30% din costul unei zile de spitalizare, în funcţie de tipul de asistenţa medicală balneara şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în contractul-cadru prevăzut în anexa la prezenta hotărâre şi în norme;
d)tarif pe serviciu medical în lei pentru serviciile medicale acordate în unităţile ambulatorii de recuperare-reabilitare din staţiunile balneoclimatice, care nu sunt organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări prin Legea nr. 629/2001, precum şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţa naţionala şi autoritate judecătorească, pentru care cheltuielile materiale se suporta de către unităţile în structura cărora funcţionează acestea. Contravaloarea acestor servicii va fi decontată de casele de asigurări de sănătate prin tarife diminuate cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi administrării unităţilor sanitare, tarife stabilite prin norme.
Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru şi stipulate în contractele de furnizare de servicii medicale.
Monitorizarea activităţii furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti şi controlul furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare, de servicii medicale de urgenta prespitalicesti, de alte tipuri de transport medical şi de îngrijiri la domiciliu se asigura de către servicii specializate din structura Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătăţii şi Familiei, a direcţiilor de sănătate publică, împreună cu Colegiul Medicilor din România, organizat la nivel naţional şi judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, precum şi de alte instituţii abilitate de lege.
Ministerul Sănătăţii şi Familiei, autoritate publică centrala în domeniul asigurării, promovării şi ocrotirii sănătăţii populaţiei, supraveghează respectarea legislaţiei în domeniu pentru garantarea dreptului la asistenţa medicală, colaborand în acest scop cu Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmacistior din România, autorităţile publice centrale şi locale şi cu alte instituţii abilitate.
(1)În aplicarea prezentei hotărâri Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate şi Colegiul Medicilor din România, cu avizul Ministerului Sănătăţii şi Familiei, elaborează norme.
(2)Normele se aproba prin ordin comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România, cu avizul Ministerului Sănătăţii şi Familiei, şi se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
(1)Prezenta hotărâre intră în vigoare începând cu luna ianuarie 2002. (2) Pe data intrării în vigoare a prezentei hotărâri, îşi încetează aplicabilitatea prevederile referitoare la asistenţa medicală spitaliceasca, ingrijirile la domiciliu, serviciile de urgenta prespitalicesti, serviciile de recuperare-reabilitare a sănătăţii din Hotărârea Guvernului nr. 165/2001 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2001, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 34 din 19 ianuarie 2001, cu modificările şi completările ulterioare.
PRIM-MINISTRU
ADRIAN NASTASE
Contrasemnează:
Ministrul sănătăţii şi familiei,
Daniela Bartos
p. Ministrul de interne,
Toma Zaharia,
secretar de stat
Ministrul apărării naţionale,
Ioan Mircea Pascu
Ministrul lucrărilor publice,
transporturilor şi locuinţei,
Miron Tudor Mitrea
Ministrul finanţelor publice,
Mihai Nicolae Tanasescu
CONTRACT - CADRU
privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi altor tipuri de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate
(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi sunt obligate:
a)sa acorde servicii medicale respectând criteriile de calitate elaborate de Colegiul Medicilor din România şi de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate;
b)sa nu refuze acordarea asistenţei medicale de urgenta ori de câte ori se solicita aceste servicii;
c)sa informeze asiguraţii despre serviciile medicale oferite şi despre modul în care sunt furnizate;
d)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
e)sa factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, activitatea realizată, conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoţită de desfasuratoarele activităţilor realizate, stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti a serviciilor furnizate;
f)sa acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia;
g)sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicală, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate sau sa transmită orice alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;
h)sa utilizeze în condiţii de eficienta fondurile contractate cu casa de asigurări de sănătate, să respecte destinaţia acestor fonduri şi sa nu angajeze nejustificat cheltuieli din Fondul de asigurări sociale de sănătate peste suma contractată, cu excepţia cheltuielilor generate de serviciile medicale în caz de urgenta, altele decât cele contractate. Pentru eficientizarea serviciilor medicale se vor întocmi liste de asteptare, cu excepţia cazurilor de urgenta medico-chirurgicala;
i)sa transmită datele solicitate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică privind furnizarea serviciilor medicale şi starea de sănătate a persoanelor consultate sau tratate, fiind direct răspunzătoare de corectitudinea acestora, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al ministrului sănătăţii şi familiei şi care se pun la dispoziţie în mod gratuit;
j)să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin norme;
k)sa elibereze documente medicale, cum ar fi: certificate medicale, certificate pentru îngrijirea copilului bolnav şi altele, după caz. Casele de asigurări de sănătate nu decontează acele servicii medicale necesare pentru eliberarea unor documente medicale prevăzute în norme;
l)să raporteze indicatorii prevăzuţi în normele privind execuţia, raportarea şi controlul programelor naţionale de sănătate şi sa utilizeze eficient sumele cu aceasta destinaţie. Pentru aceste activităţi spitalele care derulează programe naţionale de sănătate vor tine evidente distincte;
m)să solicite documentele care atesta calitatea de asigurat. În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acorda serviciile medicale de urgenta necesare şi anunta casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale, aceasta având obligaţia de a deconta spitalului sumele aferente serviciilor medicale de urgenta;
n)sa deconteze serviciilor de ambulanta contravaloarea serviciilor medicale prespitalicesti şi a altor tipuri de transport, solicitate de acestea.
(2)Se recomanda participarea conducerii spitalelor la acţiuni de instruire, organizate de direcţiile de sănătate publică şi de casele de asigurări de sănătate, privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările sociale de sănătate şi a actelor normative privind asistenţa medicală în România. În caz de neparticipare conducerea spitalului îşi asuma răspunderea pentru nerespectarea sau aplicarea incorectă a prevederilor legale din domeniu.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi au următoarele drepturi:
a)sa primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate potrivit contractelor şi actelor adiţionale încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)să îşi organizeze activitatea în vederea creşterii eficientei şi eficacitatii actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;
c)sa subcontracteze cu furnizorii de îngrijiri la domiciliu, organizaţi pentru a desfăşura acest tip de activitate, servicii de îngrijire sau de recuperare efectuate în continuarea tratamentului spitalicesc.
În relaţiile contractuale cu unităţile sanitare cu paturi casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)sa contracteze servicii medicale numai cu spitalele/secţiile în care îşi desfăşoară activitatea medici de specialitate care au obţinut specialitatea în profilul spitalului sau al secţiei respective;
b)să monitorizeze activitatea furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti conform contractelor încheiate cu spitalele;
c)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate;
d)sa deconteze furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti, în baza facturii şi a documentelor insotitoare, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de furnizare de servicii medicale;
e)sa aloce în primele 15 zile ale lunii sume de până la 80% din sumele corespunzătoare lunii curente, urmând ca decontarea finala a lunii să se efectueze în primele 10 zile ale lunii următoare;
f)sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale spitaliceşti despre condiţiile de contractare;
g)în cazul unităţilor spitaliceşti care contractează servicii medicale cu o singura casa de asigurări de sănătate, sa deconteze serviciile medicale spitaliceşti acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia;
h)sa ţină evidenta internarilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurări de sănătate la care acesta virează contribuţia, pentru care casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor furnizate.Secţiunea a 2-a Condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti se încheie între reprezentatul legal al unităţii medicale spitaliceşti şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)actul de înfiinţare;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare;
c)codul fiscal;
d)contul deschis la trezoreria statului.
(2)Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurări de sănătate în a carei raza administrativ-teritorială îşi are sediul, precum şi cu alte case de asigurări de sănătate. Spitalele din reţeaua apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor, avându-se în vedere la contractare şi decontare întreaga activitate desfăşurată pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti se acordă prin spitalizare continua sau discontinua în spitale generale sau de specialitate, care pot avea în structura lor secţii distincte pentru afecţiuni acute sau cronice, şi cuprind:
a)consultaţii;
b)investigaţii;
c)stabilirea diagnosticului;
d)tratamente medicale, chirurgicale şi/sau fizical-recuperatorii;
e)îngrijire, medicamente şi materiale sanitare, cazare şi masa.
Definirea spitalizarii pe diferite tipuri se stabileşte prin norme.
(2)În centrele de diagnostic şi tratament autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, aparţinând ministerelor cu reţele sanitare proprii, se pot acorda servicii medicale spitaliceşti, altele decât dializa, în condiţiile stabilite prin norme, suportate din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti.
Serviciile medicale spitaliceşti se acordă asiguraţilor pe baza recomandarii de internare din partea medicului de familie acreditat sau a medicului de specialitate din ambulatoriu. Excepţie fac urgentele medico-chirurgicale şi bolile infecto-contagioase care necesita izolare şi tratament şi internarile obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau al urmăririi penale. Bolnavii de TBC sunt internati şi trataţi în mod obligatoriu în orice unitate sanitară de specialitate.
Spitalele îşi desfăşoară activitatea în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli negociat de conducerea acestora cu conducerea direcţiilor de sănătate publică sau a ministerelor, în funcţie de subordonare, având la baza contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti şi actele adiţionale la acestea, încheiate cu casele de asigurări de sănătate, negociere la care se va tine seama şi de contractul colectiv de muncă. Suma totală contractată de spitale cu casele de asigurări de sănătate se compune din:
a)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plata se face pe bază de tarif pe zi de spitalizare, în baza unor indicatori cantitativi şi calitativi stabiliţi prin norme, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
b)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plata se face prin tarif pe persoana internată - tip "caz rezolvat" - finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
c)suma aferentă programelor de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţată din fondul alocat pentru programele naţionale de sănătate;
d)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate: oncologie, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, boli infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, stationar de zi, cabinete de planificare familială, structuri de primire a urgentelor, cabinete stomatologice pentru servicii de urgenta, structuri care se afla în componenta spitalelor ca unităţi fără personalitate juridică, sume stabilite în raport cu cheltuielile de personal şi cheltuielile de întreţinere şi funcţionare ale acestor structuri, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, cu excepţia cabinetelor stomatologice pentru serviciile de urgenta şi a structurilor de primirea urgentelor, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
e)sume pentru cofinantarea instalării aparatelor de înaltă performanta, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
f)sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7, precum şi sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, acordate în condiţiile Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea şi finanţarea rezidentiatului, stagiaturii şi activităţii de cercetare medicală în sectorul sanitar, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
g)sume pentru medicii şi alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau în secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copiii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judeţene sau, după caz, a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti, în a căror rază administrativ-teritorială funcţionează, încadraţi la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat (în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate), finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
h)sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, stabilite în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice şi în normele metodologice de aplicare, aferente asistenţei medicale de specialitate pentru specialitatile paraclinice, sume finanţate din fondul alocat pentru serviciile medicale paraclinice;
i)sume pentru dializa în insuficienta renala cronica, stabilite pe bază de tarif pe serviciu - şedinţa de dializa, conform normelor, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca. Aceasta prevedere se aplică şi în situaţia în care dializa se efectuează în centrele de diagnostic şi tratament autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, aparţinând ministerelor cu reţele sanitare proprii. Tariful pe serviciu medical nu cuprinde cheltuielile ce se suporta din programele naţionale de sănătate;
j)sume aferente arieratelor înregistrate până la data de 30 noiembrie în anul precedent, acoperite din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca.
Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale spitaliceşti contractate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, în funcţie de realizarea indicatorilor negociati, conform normelor, în următoarele condiţii:
a)serviciile medicale pentru care plata se face pe bază de tarif pe zi de spitalizare se decontează ţinându-se seama de durata optima de spitalizare stabilită de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi nominalizate în norme; în situaţia în care durata medie de spitalizare realizată de spitale/secţii este mai mare sau mai mica decât cea optima, casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale spitaliceşti la valoarea prevăzută pentru durata optima; în situaţia în care suma aferentă depăşirii duratei optime de spitalizare pe o secţie nu este compensata cu suma corespunzătoare reducerii duratei optime de spitalizare la celelalte secţii, casele de asigurări de sănătate pot deconta diferenţa care nu a fost compensata, dacă depăşirea este justificată; în cazul în care asiguratul este transferat într-o secţie de acelaşi profil la aceeaşi unitate sanitară sau în alta unitate spitaliceasca într-o secţie de acelaşi profil, se ia în calcul la decontare, pentru secţia spitalului de la care s-a transferat asiguratul, o durată de spitalizare care nu poate depăşi 3 zile;
b)pentru spitalele participante la programul naţional de finanţare bazat pe persoana internată - tip de caz rezolvat - decontarea se face în funcţie de numărul de cazuri externate şi raportate; în situaţia în care numărul cazurilor ponderate raportate este mai mare decât numărul negociat de cazuri ponderate, se accepta o depasire cu cel mult 10% a sumei contractate; în situaţia în care numărul cazurilor ponderate este mai mic decât numărul negociat de cazuri ponderate, se acordă suma corespunzătoare cazurilor ponderate;
c)suma aferentă programelor naţionale de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se decontează la nivelul realizarilor, în limita sumei prevăzute prin programe pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;
d)sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în oncologie, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, boli infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - stationar de zi, cabinete de planificare familială, structuri de primire a urgentelor, cabinete stomatologice pentru servicii de urgenta - se decontează la nivelul stabilit prin acte adiţionale la contractul de furnizare de servicii spitaliceşti, cu respectarea condiţiilor în baza cărora au fost stabilite aceste sume;
e)suma pentru cofinantarea instalării aparatelor de înaltă performanta se decontează la nivelul realizarilor, în limita sumelor prevăzute în actul adiţional, cumulat de la începutul anului;
f)suma pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7 şi pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari care au încheiat contract individual de muncă cu spitalele, acordată în condiţiile Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001, se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectuate în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti;
g)suma pentru medici şi alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau în secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copiii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judeţene sau, după caz, a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti în a căror rază administrativ-teritorială funcţionează, încadraţi la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat (în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate), se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectuate în limita sumei prevăzute prin acte adiţionale la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti;
h)suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se decontează în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice şi în normele metodologice de aplicare a acestuia;
i)suma pentru dializa în insuficienta renala cronica se decontează în funcţie de numărul de şedinţe de dializa efectuate şi de tariful corespunzător;
j)suma aferentă arieratelor se decontează în baza metodologiei şi la termenele stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Spitalele vor acoperi din sumele obţinute conform art. 7, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale specifice acoperite prin programele naţionale de sănătate, toate cheltuielile care, potrivit legii, sunt suportate din Fondul de asigurări sociale de sănătate, inclusiv pentru:
a)investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate în alte unităţi spitaliceşti sau în unităţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesară;
b)dispensarele medicale care, datorită lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, cu modificările şi completările ulterioare, şi care rămân în structura unităţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme.
Insotitorii copiilor bolnavi în vârsta de până la 3 ani, precum şi insotitorii copiilor cu handicap beneficiază de plată serviciilor hoteliere (cazare şi masa) din partea casei de asigurări de sănătate, în condiţiile stabilite prin norme.
Fondul pentru asistenţa medicală spitaliceasca se determina prin aplicarea unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobat în bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate. La propunerea caselor de asigurări de sănătate, Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate analizează şi stabileşte cota procentuală sus-menţionată, cu avizul Colegiului Medicilor din România, care se aproba prin ordin comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al ministrului sănătăţii şi familiei.
(1)Asiguraţii suporta contravaloarea:
a)serviciilor hoteliere cu grad înalt de confort; definirea gradului înalt de confort se stabileşte prin norme;
b)serviciilor medicale efectuate la cerere;
c)unor servicii medicale de înaltă performanta, stabilite prin norme.
(2)Tarifele serviciilor prevăzute la alin. (1) lit. a)-c) se stabilesc de unităţile sanitare care acorda aceste servicii.
Modalităţile de finanţare şi de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale contractate se stabilesc prin norme.
Tipul de contract pentru furnizarea serviciilor medicale spitaliceşti se stabileşte prin norme. Utilizarea acestui tip de contract este obligatorie, furnizorii putând negocia cu casele de asigurări de sănătate clauze suplimentare, care vor fi menţionate la capitolul "Alte clauze", în limita condiţiilor prevăzute în actele normative în vigoare privind asigurările sociale de sănătate.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze, la termenele stabilite prin contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti şi prin actele adiţionale la acestea, contravaloarea serviciilor medicale furnizate.
(2)În cazul în care termenul de plată prevăzut în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate sa plătească majorări de întârziere egale cu majorările care se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
(3)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestaţii raportate ca realizate se face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta. Contestaţiile împotriva acestor refuzuri se soluţionează de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.
(1)Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziţie organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenta a serviciilor medicale furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile medicale realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării urmatorului control.
(2)Raportarea unor servicii medicale care nu au fost realizate sau care au fost realizate în alte condiţii decât cele pentru care s-a solicitat decontarea se regularizează conform normelor. De asemenea, la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile de la data constatării următoarelor situaţii:
a)spitalele nou-înfiinţate nu încep activitatea în termen de cel mult 3 luni de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)ridicarea definitivă de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului.
Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu casa de asigurări de sănătate încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti prin desfiinţare sau reprofilare;
b)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
c)acordul de voinţa al părţilor;
d)mutarea sediului unităţii sanitare.
Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu casa de asigurări de sănătate se modifica în sensul anulării unor servicii de plin drept, printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii:
a)o secţie sau unele secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare;
b)retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare.
Furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu sunt obligaţi:
a)sa acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii de specialitate din spital la externare;
b)sa nu modifice sau sa nu intrerupa din proprie iniţiativă schema terapeutică recomandată;
c)sa comunice medicului de specialitate din spital, care a recomandat ingrijirile la domiciliu, evoluţia stării de sănătate a asiguratului;
d)să respecte criteriile de calitate a serviciilor furnizate;
e)sa nu încaseze de la asigurat contribuţii personale pentru serviciile furnizate, a căror contravaloare se suporta de către spitalul cu care s-a încheiat subcontractul;
f)să respecte confidenţialitatea serviciilor acordate;
g)sa ţină evidenta serviciilor furnizate la domiciliul asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data şi ora acordării, durata, evoluţia stării de sănătate; aceasta evidenta va constitui anexa la fişa de observatie din spital a asiguratului;
h)sa factureze lunar, în vederea decontării de către spitale, activitatea prestată, conform subcontractului încheiat cu acestea; factura va fi însoţită de desfasuratorul serviciilor acordate;
i)sa urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul de specialitate din spital.
Furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu au următoarele drepturi:
a)sa primească contravaloarea serviciilor de îngrijiri la domiciliu, potrivit subcontractelor încheiate cu spitalele;
b)să fie informati despre condiţiile de furnizare a serviciilor de îngrijiri la domiciliu.
Spitalele care au subcontractat servicii de îngrijiri la domiciliu vor deconta contravaloarea serviciilor subcontractate şi prestate de furnizori pe baza tarifelor stabilite prin norme şi vor stabili modul de control al acordării acestor servicii.
Subcontractul de furnizare de servicii de îngrijiri la domiciliu se încheie între furnizorii de îngrijiri la domiciliu şi reprezentantul legal al spitalului, pe baza următoarelor documente:
a)certificat de acreditare sau, după caz, de autorizare a furnizorului;
b)codul fiscal sau, după caz, autorizaţia de liber-profesionist.
Decontarea serviciilor de îngrijiri la domiciliu de către spitale se realizează din sumele aferente spitalelor, contractate şi decontate de casa de asigurări de sănătate, ca urmare a realizării în spital a unei durate de spitalizare sub nivelul celei optime.
Modelul subcontractului dintre furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu şi spitale, în care se prevăd condiţiile contractării, se stabileşte de părţi.
Lista cuprinzând serviciile de îngrijiri la domiciliu se stabileşte prin norme.
(1)În relaţiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate unităţile specializate care acorda servicii medicale de urgenta prespitalicesti şi alte tipuri de transport medical, denumite servicii de ambulanta, sunt obligate:
a)sa acorde îngrijiri medicale asiguraţilor, în caz de boala sau accident, din momentul solicitării sau de la data accidentului şi până la rezolvarea stării de urgenta, în limita competentelor, cu respectarea condiţiilor de calitate impuse de activitatea medicală;
b)să asigure prezenta personalului medico-sanitar din serviciul de ambulanta în orice situaţie care necesita acordarea serviciilor medicale de urgenta majoră;
c)sa folosească medicatia, materialele sanitare şi aparatura medicală din dotarea mijlocului de transport la locul accidentului sau al imbolnavirii ori în timpul transportului;
d)sa informeze asiguraţii despre serviciile medicale oferite şi despre modul în care vor fi furnizate;
e)sa utilizeze în condiţii de eficienta fondurile contractate cu casa de asigurări de sănătate;
f)sa acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare, folosind totodată formele cele mai eficiente şi economice de tratament şi transport;
g)sa informeze medicul de familie al asiguratului, în situaţia în care acesta nu este caz de internat, despre diagnosticul stabilit, investigaţiile şi tratamentele efectuate;
h)sa informeze unitatea sanitară la care transporta asiguratul despre investigaţiile şi tratamentele efectuate;
i)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
j)sa elibereze adeverinte medicale de urgenta, certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, conform normelor;
k)sa anunţe casa de asigurări de sănătate atunci când este suspendată sau anulată autorizaţia sanitară de funcţionare;
l)sa accepte controlul din partea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi direcţiilor de sănătate publică, împreună cu Colegiul Medicilor din România organizat la nivel naţional şi judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, precum şi a altor instituţii abilitate de lege, privind modul de desfăşurare a activităţii;
m)sa factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, activitatea realizată, conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoţită de desfasuratoarele activităţilor realizate, stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de furnizare de servicii medicale prespitalicesti şi alte tipuri de transport medical a serviciilor medicale furnizate;
n)să asigure servicii medicale de urgenta utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei respective;
o)sa introducă monitorizarea apelurilor astfel încât să fie respectata şi urmărită promptitudinea la solicitare, stabilită conform normelor.
(2)Se recomanda participarea conducerii serviciilor de ambulanta la acţiuni de instruire organizate de direcţiile de sănătate publică şi de casele de asigurări de sănătate privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările sociale de sănătate şi a actelor normative privind asistenţa medicală în România. În caz de neparticipare conducerea serviciilor de ambulanta îşi asuma răspunderea pentru nerespectarea sau aplicarea incorectă a prevederilor legale din domeniu.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate serviciile de ambulanta au următoarele drepturi:
a)sa primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)sa cunoască condiţiile de contractare pentru activitatea suportată din Fondul de asigurări sociale de sănătate şi decontată de casele de asigurări de sănătate;
c)să îşi organizeze activitatea în vederea creşterii eficientei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;
d)sa încaseze, pe bază de facturi, contravaloarea serviciilor medicale prespitalicesti comandate de unităţile sanitare cu paturi, conform solicitării scrise a acestora.
Casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)sa controleze activitatea serviciilor de ambulanta conform contractelor încheiate cu acestea;
b)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de serviciile de ambulanta, în baza contractelor încheiate cu acestea, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate;
c)sa deconteze, în baza facturii şi a documentelor insotitoare, serviciilor de ambulanta contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de furnizare de servicii medicale prespitalicesti;
d)sa aloce, în primele 15 zile ale lunii, sume de până la 80% din sumele corespunzătoare lunii curente, urmând ca decontarea finala a lunii să se efectueze în primele 10 zile ale lunii următoare;
e)sa înregistreze şi sa comunice Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate indicatorul de concordanta între diagnosticul stabilit de medicul din serviciul de ambulanta şi diagnosticul stabilit la structurile de primire a urgentelor, în condiţiile stabilite prin norme.Secţiunea a 2-a Condiţiile acordării asistenţei medicale de urgenta prespitalicesti
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta prespitalicesti se încheie între reprezentantul legal al serviciului de ambulanta şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)actul de înfiinţare;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare;
c)codul fiscal;
d)contul deschis la trezoreria statului.
Lista cuprinzând serviciile medicale de urgenta prespitalicesti şi alte tipuri de transport medical se stabileşte prin norme.
Fondul pentru asistenţa medicală de urgenta prespitaliceasca se determina prin aplicarea unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobat în bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate, cota care ia în calcul cel puţin fondul anului precedent cu aceasta destinaţie, indexat cu coeficientul de inflaţie prognozat pentru anul în curs. La propunerea caselor de asigurări de sănătate Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate analizează şi stabileşte cota procentuală sus-menţionată, cu avizul Colegiului Medicilor din România, care se aproba prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al ministrului sănătăţii şi familiei.
Sumele aferente serviciilor medicale contractate cu serviciile de ambulanta au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fondul de asigurări sociale de sănătate.
Modalitatea de finanţare şi de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenta prespitalicesti şi a altor tipuri de transport medical se stabileşte prin norme.
Tipul de contract pentru furnizarea serviciilor medicale de urgenta prespitalicesti se stabileşte prin norme. Utilizarea acestui tip de contract este obligatorie, furnizorii putând negocia cu casele de asigurări de sănătate clauze suplimentare, care vor fi menţionate la capitolul "Alte clauze", în limita condiţiilor prevăzute în actele normative în vigoare privind asigurările sociale de sănătate.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze, la termenele stabilite în contracte, contravaloarea serviciilor medicale furnizate.
(2)În cazul în care termenul de plată prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta prespitalicesti nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate sa plătească majorări de întârziere egale cu majorările care se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
(3)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestaţii raportate ca realizate se face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta. Contestaţiile împotriva acestor refuzuri se soluţionează de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.
(1)Refuzul furnizorilor de servicii medicale de urgenta prespitalicesti de a pune la dispoziţie organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenta a serviciilor furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării urmatorului control.
(2)Raportarea unor servicii medicale de urgenta prespitalicesti şi alte tipuri de transport medical care nu au fost realizate sau care au fost realizate în alte condiţii decât cele pentru care s-a solicitat decontarea se regularizează conform normelor. De asemenea, la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta prespitalicesti şi alte tipuri de transport se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile de la data constatării următoarelor situaţii:
a)întreruperea activităţii pentru o perioadă mai mare de 3 luni;
b)ridicarea definitivă de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului.
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta prespitalicesti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorului prin desfiinţare, lichidare, dizolvare;
b)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
c)acordul de voinţa al părţilor.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare - unităţi ambulatorii din staţiunile balneoclimatice, care nu sunt organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări prin Legea nr. 629/2001, sanatorii şi preventorii - au următoarele obligaţii:
a)sa acorde îngrijiri medicale asiguraţilor, numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie acreditat, de la medicul de specialitate din ambulatoriu acreditat sau de la medicul din spital;
b)să ofere relaţii asiguraţilor despre drepturile pe care le au şi care decurg din calitatea de asigurat, precum şi despre serviciile medicale oferite, modul în care vor fi furnizate acestea şi sa îi consilieze în scopul prevenirii imbolnavirilor şi al păstrării sănătăţii;
c)sa stabilească şi sa furnizeze tratamentele adecvate;
d)să solicite documentele care atesta calitatea de asigurat a pacientilor;
e)sa acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare, folosind totodată formele cele mai eficiente şi economice de tratament;
f)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
g)sa stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul medical subordonat, în cazul unităţilor ambulatorii;
h)sa accepte controlul din partea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi a direcţiilor de sănătate publică, împreună cu Colegiul Medicilor din România organizat la nivel naţional şi judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, precum şi a altor instituţii abilitate de lege, privind modul de desfăşurare a activităţii;
i)să asigure asistenţa medicală indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate a asiguratului;
j)sa nu încaseze de la asiguraţi contribuţii personale pentru serviciile medicale furnizate care se suporta integral de casele de asigurări de sănătate;
k)să îşi stabilească programul de activitate şi sa îl afiseze la loc vizibil;
l)sa informeze medicul de familie al asiguratului despre tratamentul efectuat şi orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia;
m)sa anunţe casele de asigurări de sănătate în cazul în care unităţii sanitare i-a fost retrasă sau suspendată autorizaţia sanitară de funcţionare sau a fost retras avizul de libera practica al medicului/medicilor;
n)sa factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, activitatea realizată, conform contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare. Factura va fi însoţită de desfasuratoarele activităţilor realizate, stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a serviciilor medicale furnizate.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare au următoarele drepturi:
a)sa primească contravaloarea serviciilor medicale aferente activităţii prestate, conform contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)sa încaseze contravaloarea serviciilor medicale acordate persoanelor neasigurate, a serviciilor medicale acordate la cererea asiguraţilor şi a contribuţiei personale a asiguraţilor pentru perioadele şi numărul de proceduri care depăşesc limitele contractate şi decontate de casele de asigurări de sănătate;
c)să fie informati asupra condiţiilor de furnizare a serviciilor medicale de recuperare-reabilitare.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)sa verifice activitatea furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare, conform contractelor încheiate cu aceştia;
b)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate;
c)sa deconteze furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare, în baza facturii şi a documentelor insotitoare, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare;
d)sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare despre condiţiile de contractare;
e)în cazul unităţilor sanitare cu paturi, care contractează servicii medicale de recuperare-reabilitare cu o singura casa de asigurări de sănătate, sa deconteze serviciile medicale de recuperare-reabilitare acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia.Secţiunea a 2-a Condiţiile acordării asistenţei medicale de recuperare-reabilitare
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare se încheie între reprezentantul legal al unităţii sanitare de recuperare-reabilitare şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)actul de înfiinţare;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare;
c)codul fiscal;
d)contul deschis la trezoreria statului.
Recomandările pentru tratament de recuperare-reabilitare în staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie acreditaţi, de către medicii de specialitate din ambulatoriu acreditaţi şi medicii din spital, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de profil.
Lista cuprinzând serviciile medicale de recuperare-reabilitare în ambulatoriu, inclusiv unele servicii medicale complementare, condiţiile acordării serviciilor medicale în sanatoriile balneare şi în unităţile sanitare ambulatorii şi modalitatea de decontare a acestora se stabilesc prin norme.
Fondul pentru asistenţa medicală de recuperare-reabilitare se determina prin aplicarea unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobat în bugetul asigurărilor sociale de sănătate, cota care ia în calcul cel puţin fondul anului precedent cu aceasta destinaţie, indexat cu coeficientul de inflaţie prognozat pentru anul în curs. La propunerea caselor de asigurări de sănătate Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate analizează şi stabileşte cota procentuală sus-menţionată, cu avizul Colegiului Medicilor din România, care se aproba prin ordin comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al ministrului sănătăţii şi familiei.
Tipurile de contracte de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare se stabilesc prin norme. Utilizarea acestor tipuri de contracte este obligatorie, furnizorii putând negocia cu casele de asigurări de sănătate clauze suplimentare, care vor fi menţionate la capitolul "Alte clauze", în limita condiţiilor prevăzute în actele normative în vigoare privind asigurările sociale de sănătate.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze, la termenele stabilite în contracte, contravaloarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare furnizate.
(2)În cazul în care termenul de plată stabilit în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate sa plătească majorări de întârziere egale cu majorările care se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
(3)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestaţii raportate ca realizate se face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta. Contestaţiile împotriva acestor refuzuri se soluţionează de comisiile de arbitraj organizate potrivit legii.
(1)Refuzul furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare de a pune la dispoziţie organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenta a serviciilor furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile medicale realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării urmatorului control.
(2)Raportarea unor servicii medicale care nu au fost realizate sau care au fost realizate în alte condiţii decât cele pentru care s-a solicitat decontarea se regularizează conform normelor. De asemenea, la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile de la data constatării următoarelor situaţii:
a)unităţile sanitare cu paturi, nou-înfiinţate, care acorda servicii de recuperare-reabilitare nu încep activitatea în termen de cel mult 3 luni de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)ridicarea definitivă de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului.
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare încheiat cu casa de asigurări de sănătate încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorului prin desfiinţare, lichidare, dizolvare;
b)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
c)acordul de voinţa al părţilor.
Centrele de sănătate cu personalitate juridică înfiinţate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, care au în structura paturi de spital şi ambulatoriu de specialitate, încheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfăşurată în calitate de furnizori de servicii medicale. Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplică aceleaşi prevederi prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitaliceşti.
Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, care se afla în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate, considerat secţie a spitalului respectiv.
Pentru centrele de sănătate fără paturi şi fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, care se afla în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate în cabinete medicale de specialitate în oncologie, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, boli infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, stationar de zi, cabinete de planificare familială, structuri de primire a urgentelor, cabinete stomatologice pentru servicii de urgenta.
Disponibilităţile aflate în contul unităţilor sanitare la sfârşitul anului financiar, provenite din venituri proprii, precum şi din cele realizate din serviciile medicale furnizate pe baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, după scăderea obligaţiilor de plată, a încasărilor anticipate şi după deducerea sumelor plătite sub forma de premii personalului, potrivit legii, rămân la dispoziţia acestora, putând fi utilizate pentru îmbunătăţirea condiţiilor de diagnostic şi tratament ale asiguraţilor.
Spitalele din reţeaua ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti încheie contracte distincte cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti pentru ambulatoriile integrate acestor spitale, pentru fiecare tip de asistenţa medicală, cu excepţia serviciilor medicale efectuate în cabinetele ambulatorii de specialitate în: oncologie, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, boli infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, stationar de zi, cabinete de planificare familială, structuri de primire a urgentelor, cabinete stomatologice pentru servicii de urgenta, în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primara şi în normele de aplicare a acestuia, precum şi în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice şi în normele de aplicare a acestuia, şi se decontează din fondul aferent asistenţei medicale ambulatorii de specialitate sau, după caz, din fondul aferent asistenţei medicale primare.
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.
