Ghid din 9 august 2019

Editor: Prof. Dr. Claudiu Mărginean

(C) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ...... cu modificările și completările ulterioare și

avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare și revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5. Evaluare și diagnostic5.1. Diagnosticul prezentației pelviene5.2. Calea de naștere5.2.1. Consilierea pacientei5.3. Indicații pentru operația cezariană electivă5.4. Nașterea pe cale vaginală6. Conduită6.1. Dirijarea nașterii în prezentația pelviană6.2. Atitudinea în nașterea prematură și gemelară în prezentație pelviană7. Urmărire și monitorizare8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. Anexe

Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 10 – 12 decembrie 2010

Anexa 2. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 3. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 4. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul prezentației pelviene

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2010)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Szabo Bela

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București

Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)

Coordonator

Profesor Dr. Szabó Béla

Scriitor

Conferențiar Dr. Lucian Pușcașiu

Mulțumiri

Mulțumiri experților care au revizuit ghidul:

Profesor Dr. Florin Stamatian

Profesor Dr. Mircea Onofriescu

Mulțumim Fondului ONU pentru Populație pentru sprijinul tehnic și financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.

Mulțumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Claudiu Mărginean

Scriitor

Dr. Ovidiu Grama

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Răzvan Socolov Conferențiar Dr. Dominic Iliescu

ABREVIERI

AGREE - Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare)

CA - Circumferința abdominală

cca - Circa

cm - Centimetru

CTG - Cardiotocografie

DBP - Diametrul biparietal

f - Fiolă

g - Grame

GTE - Grupul Tehnic de Elaborare

GTR - Grupul Tehnic de Revizie

HTAIS - Hipertensiune arterială indusă de sarcină

(i.v.) - Intravenos

min - Minut

ml - Mililitru

mUI - Mili Unități internaționale

ONU - Organizația Națiunilor Unite

p.e.v. - Perfuzie endovenoasă

pic - Picături

pH - Potențial de hidrogen

SUA - Statele Unite ale Americii

UI - Unități internaționale

UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1.INTRODUCERE

Prezentația pelviană este acea varietate de așezare longitudinală în care fătul se prezintă la strâmtoarea superioară cu polul său caudal.*(1)

Nașterea în prezentația pelviană reprezintă cca 3-4% din totalul de nașteri, dar frecvența acesteia variază în funcție de vârsta gestațională. Astfel, la o vârstă gestațională mai mică de 28 săptămâni de amenoree incidența este în jur de 25%, după care scade treptat astfel încât la nașterile la termen incidența nașterii în prezentația pelviană este de numai 1-3%.*(1)

Factorii predispozanți pentru prezentația pelviană sunt, în general, aceia care împiedică culbuta:

–prematuritatea,– sarcina multiplă,– malformații uterine,– fibroamele uterine,– sinechiile uterine,– uterul hipoplazic,– uterul cu tonus scăzut,– polihidramniosul,– placenta praevia,– malformațiile fetale.

Incidența malformațiilor fetale la feții născuți prematur în prezentație pelviană este de 17%, iar la termen este de 9%.*(1)

Clasificare:

Prezentația pelviană poate fi completă sau decompletă.

În prezentația pelviană completă (20-30%) atât coapsele, cât și genunchii sunt în poziție flectată.*(1)

Prezentația pelviană decompletă poate fi de trei feluri:

–prezentația pelviană decompletă modul feselor (50-70%): coapsele sunt flectate, iar genunchii sunt în extensie*(1)– prezentația pelviană decompletă modul genunchilor: coapsele sunt în extensie, iar genunchii în flexie– prezentația pelviană decompletă modul picioarelor la care atât coapsele, cât și genunchii sunt în extensie. Ultimele două varietăți sunt rare și se găsesc numai la feții foarte mici.

Conform concepției obstetricii clasice, prezentația pelviană fiind o varietate de așezare longitudinală, se consideră a fi o prezentație eutocică. Nașterea în prezentația pelviană se consideră o naștere eutocică, dar cu mare potențial spre evoluție distocică, în primul rând din punctul de vedere al prognosticului fetal.*(1)

Din punctul de vedere al prognosticului fetal, nașterea în prezentația pelviană are un moment critic, și anume degajarea craniului din urmă.

De-a lungul istoriei, s-au imaginat o serie de manevre care aveau ca scop îmbunătățirea prognosticului fetal, majoritatea dintre ele însă dovedindu-se mai mult nocive decât benefice pentru făt.

Pentru a elimina momentul critic legat de degajarea craniului din urmă și pentru evitarea traumatismului obstetrical legat de manevrele obstetricale, pentru prima dată în SUA în anul 1959 a fost recomandată operația cezariană de rutină în vederea scăderii morbidității fetale și materne,*(2) dar cu toate acestea în anul 1970 numai 14%, iar în anul 1975 numai 22% dintre prezentațiile pelviene au fost rezolvate prin operație cezariană,*3) urmând ca la sfârșitul secolului XX și în special la începutul secolului XXI să asistăm la o creștere semnificativă a frecvenței operației cezariene în managementul nașterii în prezentație pelviană, cu precădere în urma apariției rezultatelor unui studiu randomizat Term Breech Trial.

(4)Astfel în anul 2003, deja 87,5% din nașteri în prezentație pelviană au fost finalizate prin operație cezariană.*(8)

Apariția rezultatelor studiului multicentric randomizat condus de Hannah,*(4) a avut un impact major asupra atitudinii obstetricienilor față de atitudinea terapeutică în asistența nașterii în prezentație pelviană și a reaprins discuțiile privind modalitatea de naștere în prezentația pelviană chiar și în țările care aveau deja un protocol aprobat pe plan național în acest sens.*(5,40,41,42)

La un an după apariția acestui studiu atât American College of Obstetricians and Gynecologists,*(6) cât și Cochrane Database of Systematic Revue*(7) au preluat recomandarea ca operația cezariană să fie modalitatea generală de terminare a nașterii în cazul prezentației pelviene. Un fenomen asemănător s-a produs și la nivelul unor societăți similare din Uniunea Europeană, de exemplu în Olanda*(8), dar totodată au apărut și voci critice la adresa acestui studiu,*(9-15) și servicii care nu au adoptat principiul “operația cezariană – standard de aur în nașterea în prezentația pelviană”.*(16-17)

Rezultatele acestea depind și de gradul de dezvoltare al sistemului sanitar dintr-o țară, deoarece în țările dezvoltate cu morbiditate și mortalitate neonatală scăzută morbiditatea reprezentată prin patologia nașterii prin prezentație pelviană reprezintă o parte destul de însemnată, iar morbiditatea maternă este aproape la fel de scăzută atât după naștere pe cale vaginală sau prin operație cezariană, lucru care nu se poate afirma în cazul țărilor cu grad de dezvoltare mai scăzut.

În elaborarea unui ghid privind modul de naștere în prezentația pelviană este foarte dificil să se respecte regulile medicinii bazate pe dovezi, deoarece nu există suficiente studii randomizate, din motive etice și medico-legale. Până în momentul de față există trei asemenea studii,*(4,18,19) toate dintre ele pe un număr limitat de cazuri, dintre care Term Breech Trial cuprinde lotul cel mai numeros, 2088 de cazuri, iar rezultatele acestor studii sunt destul de contradictorii.

Cu toate acestea elaborarea unui consens privind nașterea în prezentație pelviană este foarte necesar, deoarece datele din literatură, bazate în general pe studii observaționale arată că rezultatele peri- și neonatale depind într- o foarte mare măsură de selecția corectă a cazurilor cu risc crescut care necesită operație cezariană, cât și de experiența echipei care asistă nașterea.*(20-30)

Studiile efectuate privind dezvoltarea ulterioară a copiilor născuți în prezentație pelviană arată că nu există diferențe între copii în funcție de calea de naștere, nici în morbiditate nici în mortalitate și nici în dezvoltarea psihomotorie. Există însă o diferență mică în privința morbidității precoce, aceasta fiind mai scăzută la feții născuți prin operația cezariană.*(4,31,32)

2.SCOP

Acest document conține consensul privind conduita la naștere în prezentația pelviană, cât și criteriile de selecție a cazurilor cu risc crescut la care se indică operație cezariană ca modalitate de naștere și nu se referă la îngrijirile pre- și postnatale.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–creșterea calitații unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente– ghidul permite structurarea documentației medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații– armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, pe care practicienii ar trebui să le aibă în vedere indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Revederea datelor din literatura internațională. S-au selectat studiile dublu-orb randomizate controlate (puține la număr) și studii observaționale ca și reviziile sistematice ale literaturii de specialitate. S-au urmărit publicațiile în limba engleză, germană, română cât și protocoalele terapeutice ale diferitelor societăți de obstetrică și ginecologie din SUA, Germania, Anglia, Ungaria, cât și comentariile legate de acestea.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București în perioada 10 – 12 decembrie 2010. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment.

3.2.Principii

Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 3.

3.3.Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 2.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ....... și de Colegiul Medicilor prin documentul și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic– Conduita (prevenție și tratament)– Urmărire și monitorizare– Aspecte administrative.

5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC5.1. Diagnosticul prezentației pelviene

5.2.Calea de naștere

5.2.1.Consilierea pacientei

5.3.Indicații pentru operația cezariană electivă

5.4.Nașterea pe cale vaginală

6.CONDUITĂ6.1. Dirijarea nașterii în prezentația pelviană

6.2.Atitudinea în nașterea prematură și gemelară în prezentație pelviană

7.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

8.ASPECTE ADMINISTRATIVE

9.Bibliografie1. Munteanu I: Tratat de obstetrică Editura Academiei Române, București, 2000 pag.445-453.2. Wright RC: Reduction of perinatal mortality and morbidity in breech delivery through routine use of cesarean section. Obstet Gynecol 1959; 14: 758-63.3. Green JE, McLean F, Smith LP, Usher R: Has an increased cesarean section rate for term breech delivery reduced in incidence of birth asphyxia, trauma, and death? Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 643-8.4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, et al: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet 2000 Oct 21; 356(9239): 1375-83 .

5.Berg D, Dudenhausen H, Wulf H: Bericht der Standardkommission "Beckenendlage" der Deutschen Gesellschaft fur Perinatale Medizin. Z. Geburtsh. u. Perinat. 188 (1984) 100.6. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG committee opinion. Mode of term singleton breech delivery. Number 265, December 2001. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002 Apr; 77(1): 65-67. Hofmeyr GJ, Hannah ME: Planned Caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database Syst Rev 2001; (1):CD0001668. Rietberg C, P. Effering-Stinkens, Visser G: The effect of the Term Breech Trial on the medical intervention behaviour and neonatal outcome in the Netherlands. BJOG 2005:112:205-99. AWMF online: Leitlinien Gynaekologie – Geburtshilfe: Geburt bei Beckenendlage.

10.Feige, A: Eine Antwort auf die Hannah-Studie. Geburtsh Frauenheilk 2002;62: 500-411. Keirse JNC: Evidence-based childbirth only for breech babies? Birth 2002; 29: 55-912. Kolâs T; Hofoss D: Indications for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 864- 7013. Krause, M; Feige A: Beckenendlage. Gynäkol. Prax. 2002; 26: 437-4314. Krause M, Feige A: Beckenendlage: Ist die Sectio wirklich der bessere Entbindungsmodus? Frauenarzt 2001; 42: 746-4915. Kotaska A: Inappropriate use of randomisation trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ 2004; 329: 1039-4216. Giuliani A, Schoell W, Basver A, Tamussino K. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.17. Alarab M, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME.Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407-1218. Collea JV, Chein C, Quilligan EJ: The randomized management of term frank breech presentation: a study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980 May 15; 137(2): 235-4419. Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, Paul RH: Randomized management of the nonfrank breech presentation at term: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol 1983 ; 146(1): 34-4020. Krause M, Feige A: Beckenendlagengeburtshilfe in Deutschland - eine Bestandsaufnahme. Therap Umschau 2002; 59 (12); 677-8121. Giuliani A, Schöll WMJ, Basver A: Mode of delivery and outcome of 699 singleton breech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1694-8.22. Buscher U, Dudenhausen JW: Lagenanomalien des Fetus in der Schwangerschaft: Beckenendlage. Gynakologe 2002; 35: 69-8023. Irion O, Almagbaly P, Morabia A: Planned vaginal delivery versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term breech presentation. BJOG 1998 ; 105 (7): 710-724. Ismail MA, Nagib N, Ismail T, Cibils LA: Comparison of vaginal and caesarean section delivery for fetuses in breech presentation. J Perinat Med 1999; 27 (5): 339- 5125. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill;

200526.Krebs L, Langhoff-Roos J, Thorngren-Jerneck K: Long-term outcome in term breech infants with low Apgar score - a population-based follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 100 (1): 5-827. Gilbert WM, Hicks SM, Boe NM;: Vaginal Versus Cesarean Delivery for Breech Presentation in California: A Population-Based Study. Obstet Gynecol 2003; 102 (5): 911-728. Queenan, JT: Teaching Infrequently Used Skills: Vaginal Breech Delivery. Obstet Gynecol 2004; 103 (3):405-629. Alarab M, Regan C, Foley ME: Singleton Vaginal Breech Delivery at Term: Still a Safe Option. Obstet Gynecol 2004; 103 (3): 407-41230. Berg D,Selbmann HK,Süß J: Neonatale Mortalität bei Geburt aus Beckenendlage. TW Gynäkologie 199431. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, et al: Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004 Sep; 191(3): 864-7132. Wolke D, Söhne B, Riegel K: Die kindliche Entwicklung nach vaginaler und abdominaler Entbindung bei Beckenendlage. In: Beckenendlage. Feige, A, Krause, M (Hrsg.), Urban Schwarzenberg 1998, S.186- 20633. Venditelli F, Pons J, Lemery D et. al: The term breech presentation: neonatal rresults and obstetric practices in France. EurJObstetGynecolReprod. Biol 2006:125:176-8434. Rojansky N, Tanos V, Lewin A, Weinstein D: Sonografic evaluation of fetal head extension and maternal pelvis in cases of breech presentation. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 607-1135. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The management of breech presentation. Green- top Guideline No.20b. London: RCOG;

200636.International Federation of Gynecology and Obstetrics. Recommendations of the FIGO Committee on Perinatal health on guidelines for the management of breech delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 58: 89-92.37. Lumley J: Any room left for disagreement about assisting breech births at term ? Lancet 2000; 356: 1369-70.38. Su M, Hannah WJ, Willan A, Ross S, Hannah ME; Term Breech Trial Collaborative Group: Planned caesarean section decreases the risk of adverse perinatal outcome due to both labour and delivery complications in the Term Breech Trial. BJOG 2004; 111: 1065-74.39. Hodnett ED, Hannah ME, Hewson S, Whyte A: Mothers views of their childbirth experiences 2 years after planned Caesarean versus planned vaginal birth for breech presentation at term in the international randomized Term Breech Trial. J Obstet Gynaecol Can 2005; 27: 224-31.40. Glezerman M: Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 20-5.41. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, PREMODA Study Group: Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 1002-1142. Kotaska A, Menticoglou S, Gagnon R. Vaginal delivery of breech presentation. SOGC Clinical Practice Guideline No. 226, J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):557–66.43. Hannah ME, Hannah WJ, Hodnett ED, Chalmers B, Kung R: Outcomes at 3 months after planned cesareanvs planned vaginal delivery for brech presentation at term: the international randomized term breech trial. JAMA 2002; 287: 1822-31.44. Coughlan C, Kearney R, Turner MJ: What are the implications for next delivery in primigravide who have an elective caesarean section for breech presentation ? BJOG ,2002; 109: 624-6.45. Hannah ME, Whyte H, Hannah WJ, et al: Maternal outcomes at 2 years after planned cesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: the international randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004 ; 191(3): 917-2746. Zlatnik FJ: The Iowa premature breech trial. Am J Perinatol 1993 ; 10(1): 60-347. Ballas S, Toaff R: Hyperextension of the fetal head in breech presentation: radiological evaluation and significance. BJOG 1976 ; 83(3): 201-448. Puscasiu L, Marginean C, Manuela Cucerea, Simona Stolnicu, B. Szabo: Route of delivery and perinatal results in breech presentation before term. TMJ, 2009, Vol 59, No. 2,194-198,49. Bracht E. Zur Behandlung der Steisslage. Zentralblatt Gynaecol 1938;31:1735-6.50. Papp Z: A szuleszet nogyogyaszat tankonyve Semmelweis kiado. Budapest, 1999 pag.438-9.51. Hofmeyr GJ, Kulier R: Expedited versus conservative approaches for vaginal delivery in breech presentation. Cochrane Database Syst Rev 2000(2): CD00082.52. Cibils LA, Karrison T, Brown L: Factors influencing neonatal outcomes in the very low birthweight fetus ( < 1500 g) with a breech presentation. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 35-42.53. Robertson PA, Foran CM, Croughan-Minihane MS, Kilpatrick SJ: Head entrapment and neonatal outcome by mode of delivery in breech deliveries from 28 to 36 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1742-754. Oettinger M, Ophir E, Markovitz J, Stolero E: Is caesarean section necessary for delivery of a breech first twin ? Gynecol Obstet Invest 1993; 35: 38-43.55. Hogle KL, Hutton, McBrien KA, Barett JF, Hannah ME: Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 220-7.56. Sibony O, Touitou S, Luton D, Oury JF: Modes of delivery of first and second twins as a function of their presentation-study of 614 consecutive patients from 1992 to 2000. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 126: 180-5.57. Caukwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1356-61.58. Deering S, Brown J, Hodor J, Satin AJ: Simulation training and resident performance of singleton vaginal breech delivery. Obstet Gynecol 2006; 107: 86-9.59. Lalonde AB: Vaginal Breech Delivery Guideline:The Time Has Come. J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):483–484.60. Kotaska A: Breech birth can be safe,but is it worth the effort? J Obstet Gynaecol Can 2009;31(6):553– 554.61. Betty-Anne Daviss, Kenneth CJ, Lalonde AB:Evolving Evidence Since the Term Breech Trial: Canadian Response, European Dissent, and Potential Solutions. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(3):217–224.62. Lyons Janet, Pressey Tracy, Bartholomew Sharon, Liu Shiliang, Liston, Robert Joseph, for the Canadian Perinatal Surveillance System (Public Health Agency of Canada) Delivery of Breech Presentation at Term Gestation in Canada, 2003–2011, Obstetrics Gynecology: May 2015 - Volume 125 - Issue 5 - p 1153–116163. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD000166.64. ACOG Committee Opinion No. 745: Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(2):e60-e6365. Sun W, Liu F, Liu S, et al. Comparison of outcomes between induction of labor and spontaneous labor for term breech - A systemic review and meta analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;222:155-16066. Toivonen E, Palomaki O, Korhonen P, Huhtala H, Uotila J. Impact of the mode of delivery on maternal and neonatal outcome in spontaneous-onset breech labor at 32+0-36+6 weeks of gestation: A retrospective cohort study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;225:13-1867. Ekeus C, Norman M, Aberg K, Winberg S, Stolt K, Aronsson A. Vaginal breech delivery at term and neonatal morbidity and mortality - a population-based cohort study in Sweden. J Matern-Fetal Neonatal Med Off J Eur Assoc Perinat Med Fed Asia Ocean Perinat Soc Int Soc Perinat Obstet. 2019;32(2):265- 27068. Management of Breech Presentation: Green-top Guideline No. 20b. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2017;124(7):e151-e17710. ANEXE

Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 10 – 12 decembrie 2010

Anexa 2. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29– 30 martie 2019

Anexa 3. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 4. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul prezentației pelviene

Anexa nr. 1

Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 10-12 decembrie 2010

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenta "Sf. Pantelimon", București

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Constanța

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Constanța

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Maternitatea “Cuza Voda”, Iași

Prof Dr. Ștefan Buțureanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna", Iași

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență, Cluj-Napoca

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie, Oradea

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", București

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătății

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență, Cluj-Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrică Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraș, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timișoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar, București

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătății

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", București

Dr. Claudia Mehedințu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență "Elias", București

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Conf. Dr. Anca Pătrașcu, Clinica Obstetrică- Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", București

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III „Elena-Doamna", Iași

Conf. Dr. Lucian Pușcașiu, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Târgu-Mureș

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", București

Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență, Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgență „Sf Ioan”, București

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Prof. Dr. Bela Szabo, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Târgu-Mureș

Dr. Alma Ștefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București

Dr. Roxana Șucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Constanța

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică- Ginecologie "Panait Sârbu", București

Anexa nr. 2

Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, București

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, București

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, București

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, București

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa nr. 3

Grade de recomandare și nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Anexa nr. 4

Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul prezentației pelviene