Ghid din 9 august 2019

Editori: Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Conf. Dr. Costin Berceanu

(C) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ........ cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare și revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5. Evaluare și diagnostic5.1. Diagnosticul sarcinii multiple5.1.1. Determinarea corionicității și amnionicității5.2. Screening-ul pentru anomalii cromozomiale în sarcina multiplă5.3. Diagnosticul complicațiilor în sarcina multiplă5.3.1. Sindromul de dispariție embrio-fetală (Vanishing twin syndrome)

5.3.2.Sindromul transfuzor-transfuzat5.3.3. Secvența anemie-policitemie a gemenilor5.3.4. Secvența perfuziei arteriale gemelare inversate cu făt acardiac5.3.5. Gemenii monoamniotici5.3.6. Gemenii conjuncți5.3.7. RCIU/ RsCIU5.3.8. Moartea in utero a unuia dintre feți6. Conduită6.1. Conduita în amenințarea de naștere prematură6.1.1. Predicția nașterii premature în sarcina multiplă6.1.2. Prevenția de rutină a nașterii premature în sarcina multiplă6.1.3. Prevenția nașterii premature în sarcina multiplă la gravidele asimptomatice, cu col uterin scurtat6.1.4. Conduita în amenințarea sau iminența de naștere prematură în sarcina multiplă6.1.5. Conduita în ruptura prematură a membranelor în sarcina multiplă6.2. Conduita în cazul complicațiilor6.2.1. Sindromul transfuzor-transfuzat (STT)

6.2.2.Secvența anemie-policitemie a gemenilor (SAPG)

6.2.3.Secvența perfuziei arteriale inversate (PAGI) cu făt acardiac6.2.4. Gemenii monoamniotici6.2.5. Gemenii conjuncți6.2.6. RCIU/RsCIU6.2.7. Moartea in utero a unuia dintre feți6.2.8. Nașterea asincronă6.3. Conduita la naștere6.3.1. Modalitatea de naștere6.3.2. Nașterea prin operație cezariană6.3.3. Nașterea pe cale vaginală7. Urmărire și monitorizare7.1. Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate7.1.1. Monitorizarea ecografică de rutină în sarcina multiplă8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. Anexe

Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul sarcinii multiple

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Szabo Bela

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București

Conferențiar Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Dr. Mihai Horga

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Scriitor

Dr. Mircea Gabriel Preda

Membri

Dr. Dorina Codreanu

Dr. Beatrice Grigoraș-Vultur

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)

Coordonatori

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Conferențiar Dr. Costin Berceanu

Scriitor

Conferențiar Dr. Costin Berceanu

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Dan Mihu

Profesor Dr. Dr. Elvira Brătilă

ABREVIERI

β-HCG - Fracțunea β a gonadotropinei corionice umane (free beta-human chorionic gonadotropin)

ACM - Artera cerebrală medie

AGREE - Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

Ao - aortă

AO - Artera ombilicală

ATI - Anestezie terapie intensiva

BA - Biamniotică

BC - Bicorionică

bpm - Bătăi pe minut

BVC - Biopsie de vilozități coriale (Chorionic villus sampling - CVS)

cm - Centimetri

CMV - Citomegalovirus

cp - Comprimate

cps - Capsule

CRL - Crown–rump length (lungimea cranio-caudală)

CTG - Cardiotocografie

DV - Ductus venosus

DVP - Deepest vertical pocket/diametrul celui mai mare buzunar vertical al lichidului amniotic

DZ - Dizigotici

ex. - Exemplu

FAc - Făt acardiac

FE - Fracție de ejecție

FIV - Fertilizare in vitro

fl - Flacoane

FMF - The Fetal Medicine Foundation

Fpo - Făt pompă

g - grame

GFa - Greutatea fătului acardiac

GFE - Greutatea fetală estimată în grame (Estimated Fetal Weight - EFW)

GFp - Greutatea fătului pompă

HTAIS - Hipertensiune arterială indusă de sarcină

ICC - Insuficiență cardiacă congestivă

im - intramuscular

IP - Indice de pulsatilitate

IR - Indice de rezistență

IRM - Imagistică prin rezonanță magnetică

ISUOG - The International Society of Ultrasound in Obstetrics Gynecology

(iv)- Intravenos

LA - Lichid amniotic

LC - Lungime cervicală

MA - Monoamniotică

MC - Monocorionică

mcg - Milicentigrame

mg - Miligrame

min - Minut

ml - Mililitru

MoM - Multiplu de mediană

mUI - Miliunități internaționale

Obs - Observație

OG - Obstetrică-ginecologie

ON - Os nazal

ONU - Organizația Națiunilor Unite

PAGI - Perfuzia arterială gemelară inversată (twin reversed arterial perfusion - TRAP)

PAPP-A - Proteina plasmatică A asociată sarcinii (pregnancy associated plasma protein A)

pev - Perfuzie endovenoasă

pic - Picături

po - Per os

RCIU - Retard de creștere intrauterină

RsCIU - Restricția selectivă de creștere intrauterină

RCOG - Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

RPcM - Ruptura precoce de membrane (Premature Rupture of Membranes - PROM)

RPpM - Ruptura prematură de membrane (Preterm Prelabor Rupture of Membranes - PPROM)

s.a. - Săptămâni de amenoree

SAPG - Secvența anemie-policitemie a gemenilor (Twin anemia-polycythemia sequence - TAPS)

sec - Secunde

SGB - Streptococ de grup B

SNC - Sistem nervos central

SS - Strâmtoarea superioară

STT - Sindrom transfuzor-transfuzat

SUA - Statele Unite ale Americii

TA - Transabdominal, respectiv triamniotică (în Subcapitolul 6.2)

TC - Tricorionică

TN - Translucența nucală

TV - Transvaginal

TORCH - Toxoplasma; Rubeolă; Citomegalovirus; Herpes

TRA - Tehnici de reproducere umană asistată (Assisted reproductive technology - ART)

UI - Unități internaționale

UNFPA - United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

US - Ultrasonografic

USTV - Ultrasonografie transvaginală

VG - Vârstă gestațională

VO - Vena ombilicală

VS - Ventricul stâng

vs - Versus

VSM - Viteza sistolică maximă (peak systolic velocity - PSV)

VT - Valva tricuspidă

1.INTRODUCERE

Incidența sarcinii multiple a crescut semnificativ în ultimele decenii.*(1) Incidența crescută a gestației multifetale este corelată cu doi factori principali:

1.Creșterea vârstei materne la momentul concepției, când sarcina multiplă este mai predispusă a aparea în mod natural;

2.Utilizarea tot mai intensă a tehnicilor de reproducere umană asistată (TRA), care cresc probabilitatea de apariție a gestației multifetale.*(1)

Incidența sarcinii gemelare a crescut cu 76% în SUA în ultimii 30 de ani, ajungând actual, la aproximativ 33,3/ 1.000 de nașteri*(2). În Anglia și Țara Galilor această incidență este de aproximativ 16/1.000 de nașteri.*(3) O creștere semnificativă, de aproximativ 400% este înregistrată pentru sarcinile cu tripleți sau ordine numerice mai mari, ajungând la 1,53/1.000 de nașteri în SUA.*(1)

2.SCOP

Scopul ghidului este de a stabili conduita în sarcina multiplă, pentru a contribui la scăderea ratei de naștere prematură, a complicațiilor gestației multiple, în special a celei monocorionice, dar și a morbidității și mortalității perinatale ca urmare a acestor complicații.

Prezentul ghid clinic pentru conduita în sarcina multiplă se adresează personalului de specialitate obstetrică- ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, neonatologie, ATI, psihologie) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente– ghidul permite structurarea documentației medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații– armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de „medic(ul)” se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, sau, în cazul capitolelor 5-7, 9-10 medicul de specialitate Boli Infecțioase - cărora le este dedicat, în principal, ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie – 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

3.2.Principii

Ghidul clinic pentru conduita în sarcina multiplă a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:

https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ........ și de Colegiul Medicilor prin documentul ....... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic;

–Conduită (prevenție și tratament);

–Urmărire și monitorizare;

–Aspecte administrative.

5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC5.1. Diagnosticul sarcinii multiple

5.1.1.Determinarea corionicității și amnionicității

5.2.Screening-ul pentru anomalii cromozomiale în sarcina multiplă

5.3.Diagnosticul complicațiilor în sarcina multiplă5.3.1. Sindromul de dispariție embrio-fetală (Vanishing twin syndrome)

5.3.2.Sindromul transfuzor-transfuzat

*)În Europa diagnosticul de polihidramnios este pus atunci când DVP ≥ 8 cm la ≤ 20 sa și ≥ 10 cm după 20 sa.

**)Constatare US comună, dar nu esențială pentru diagnostic.

***)Dacă medicul constată discordanța interfetală a lichidului amniotic sau foldarea membranei interfetale, evaluarea mai frecventă (< 2 săptămâni) trebuie recomandată.

După diagnosticul STT medicul trebuie să stadializeze severitatea utilizând criteriile Quintero:

5.3.3.Secvența anemie-policitemie a gemenilor

5.3.4.Secvența perfuziei arteriale gemelare inversate cu făt acardiac

5.3.5.Gemenii monoamniotici

5.3.6.Gemenii conjuncți

5.3.7.RCIU/RsCIU

5.3.8.Moartea in utero a unuia dintre feți

6.CONDUITĂ6.1. Conduita în amenințarea de naștere prematură

6.1.1.Predicția nașterii premature în sarcina multiplă

6.1.2.Prevenția de rutină a nașterii premature în sarcina multiplă

6.1.3.Prevenția nașterii premature în sarcina multiplă la gravidele asimptomatice, cu col uterin scurtat (LC = 25 mm la 20-24 s.a.)

6.1.4.Conduita în amenințarea sau iminența de naștere prematură în sarcina multiplă

6.1.5.Conduita în ruptura prematură a membranelor în sarcina multiplă

6.2.Conduita în cazul complicațiilor6.2.1. Sindromul transfuzor-transfuzat (STT)

6.2.2.Secvența anemie-policitemie a gemenilor (SAPG)

6.2.3.Secvența perfuziei arteriale inversate (PAGI) cu făt acardiac

6.2.4.Gemenii monoamniotici

6.2.5.Gemenii conjuncți

6.2.6.RCIU/RsCIU

6.2.7.Moartea in utero a unuia dintre feți

6.2.8.Nașterea asincronă

6.3.Conduita la naștere

6.3.1.Modalitatea de naștere

6.3.2.Nașterea prin operație cezariană

6.3.3.Nașterea pe cale vaginală

7.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE7.1. Monitorizarea sarcinii multiple necomplicate

7.1.1.Monitorizarea ecografică de rutină în sarcina multiplă

7.1.2.Diagnosticul prenatal invaziv în sarcina multiplă

7.2.Monitorizarea complicațiilor sarcinii multiple

8.ASPECTE ADMINISTRATIVE

9.BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Committee on Practice Bulletins - Obstetrics; Society for Maternal–Fetal Medicine. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016; 128(4):e131-46.2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ. Three decades of twin births in the United States, 1980-2009. NCHS Data Brief 2012; (80):1–8.3. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period (NICE clinical guideline 129); Resursă web (2018): https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/management-of-twin-and-triplet- pregnancies-in-the-antenatal-period-nice-clinical-guideline-129/Evaluare și diagnostic1. Committee on Practice Bulletins - Obstetrics; Society for Maternal–Fetal Medicine. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016; 128(4):e131-46.2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd Edition, Chapter 39 - Multifetal gestation, 2010, 859-889.3. Habli M. Multiple gestation. In: Kline-Fath BM, Bulas DI, Bahado-Singh R (Eds). Fundamental and advanced fetal imaging - Ultrasound and MRI, Wolters Kluwer, Philadelphia, 2015, 315-344.4. Berceanu C, Berceanu S. Diagnosticul corionicității și amnionicității. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 75-104.5. Kawwass JF, Badell ML. Maternal and Fetal Risk Associated With Assisted Reproductive Technology. Obstet Gynecol. 2018; 132(3):763-772.6. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Diagnosis of Chorionicity and Amnionicity. In: Blickstein I, Keith LG (Editors). Multiple pregnancy, 2nd Edition. Taylor Francis, London 2010:291-307.7. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of twin and triplet pregnancies in the antenatal period (NICE clinical guideline 129); Resursă web (2018): https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/management-of-twin-and-triplet- pregnancies-in-the-antenatal-period-nice-clinical-guideline-129/8. Berceanu C, Mehedințu C, Berceanu S, Voicu NL, Brătilă E, Istrate-Ofițeru AM, Navolan DB, Niculescu M, Szasz FA, Căpitănescu RG, Văduva CC. Morphological and ultrasound findings in multiple pregnancy placentation. Rom J Morphol Embryol. 2018; 59(2):435-453.9. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47(2):247-63.10. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health (UK). Multiple Pregnancy. The Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. RCOG Press: London, September 2011.11. Lopriore E, Sueters M, Middeldorp JM, Klumper F, Oepkes D, Vandenbussche FP. Twin pregnancies with two separate placental masses can still be monochorionic and have vascular anastomoses. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 804–808.12. Sueters M, Middeldorp JM, Lopriore E, Oepkes D, Kanhai HH, Vandenbussche FP. Timely diagnosis of twin- to-twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symptoms. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 659–664.13. de Villiers SF, Slaghekke F, Middeldorp JM, Walther FJ, Oepkes D, Lopriore E. Placental characteristics in monochorionic twins with spontaneous versus post-laser twin anemia-polycythemia sequence. Placenta 2013; 34: 456–459.14. Kilby MD, Bricker L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

15.Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016; 124:e1–e45.16. Brătilă E, Comandașu D. Screeningul pentru aneuploidii în sarcina multiplă. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 105-120.17. Hui L. Non-invasive prenatal testing for fetal aneuploidy: charting the course from clinical validity to clinical utility. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 2–6.18. Gil MM, Quezada MS, Revello R, Akolekar R, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 249–266.19. Evron E, Sheiner E, Friger M, Sergienko R, Harlev A. Vanishing twin syndrome: is it associated with adverse perinatal outcome? Fertil Steril. 2015; 103(5):1209-14.20. Berceanu C. Sindromul de dispariție embrio-fetală în gestația multiplă. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 152-166.21. Berceanu C, Cîrstoiu MM, Brătilă E, Vasile L, Gheorman V, Berceanu S, Vlădăreanu S. Sindromul de dispariție embrio-fetală în gestația multiplă. The vanishing twin syndrome. An update. Revista Ginecologia 2015, 3(8): 12-16.22. Sun L, Jiang LX, Chen HZ. Obstetric outcome of vanishing twins syndrome: a systematic review and meta- analysis. Arch Gynecol Obstet. 2017; 295(3):559-567.23. Magnus MC, Ghaderi S, Morken NH, Magnus P, Bente Romundstad L, Skjærven R, Wilcox AJ, Eldevik Håberg S. Vanishing twin syndrome among ART singletons and pregnancy outcomes. Hum Reprod. 2017; 32(11):2298-2304.24. Stevenson RE, Hall JG. Human Malformations and Related Anomalies, Second Edition, Oxford University Press, New York, 2006, 1385-1411.25. Malone FD, D'Alton ME. Multiple Gestation. In: Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Moore TR. Creasy Resnik's Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice, Sixth Edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2009:453-476.26. Engineer N, Fisk N. Multiple Pregnancy. In: Rodeck CH, Whittle MJ (Eds). Fetal Medicine - Basic Science and Clinical Practice, Second Edition. Churchill Livingstone Elsevier, 2009:649-677.27. Huang T, Boucher K, Aul R, Rashid S, Meschino WS. First and second trimester maternal serum markers in pregnancies with a vanishing twin. Prenat Diagn. 2015; 35(1):90-6.28. Berceanu C. Sindromul transfuzor-transfuzat. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 167-211.29. Quintero RA,Morales WJ, AllenMH, Bornick PW, Johnson PK, KrugerM. Staging of twin–twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999; 19: 550–555.30. Roberts D, Neilson JP, Kilby MD, Gates S. Interventions for the treatment of twin–twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014; 1: CD002073.31. Roberts D, Gates S, Kilby M, Neilson JP. Interventions for twin–twin transfusion syndrome: a Cochrane review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 701–711.32. Robyr R, Lewi L, Salomon LJ, YamamotoM, Bernard JP, Deprest J, Ville Y. Prevalence and management of late fetal complications following successful selective laser coagulation of chorionic plate anastomoses in twin- to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2006; 194: 796–803.33. Slaghekke F, Lopriore E, Lewi L, Middeldorp JM, van Zwet EW, Weingertner AS, et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial.

34.Lancet 2014; 383:2144–51.35. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, Pasman SA, Middeldorp JM, Klumper FJ, Walther FJ, Vandenbussche FP, Lopriore E. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther 2010; 27: 181–190.36. Lopriore E, Slaghekke F, OepkesD,Middeldorp JM, Vandenbussche FP,Walther FJ. Hematological characteristics in neonates with twin anemia-polycythemia sequence (TAPS). Prenat Diagn 2010; 30: 251– 255.37. van Lier MG, Lopriore E, Vandenbussche FP, Streekstra GJ, Siebes M, Nikkels PG, Oepkes D, van Gemert MJ, van den Wijngaard JP. Acardiac twinning: High resolution three-dimensional reconstruction of a low resistance case. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016; 106(3):213-7.38. Bianchi DW, Crombleholme TM, D'Alton ME, Malone FD. Fetology-Diagnosis and Management of the Fetal Patient, Second Edition. McGraw-Hill Medical, 2010:835-843.39. Wong AE, Sepulveda W. Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment. Prenat Diagn 2005; 25: 796–806.40. Prefumo F, Fichera A, Pagani G, Marella D, Valcamonico A, Frusca T. The natural history of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. Prenat Diagn 2015; 35: 274–280.41. Rossi AC, Prefumo F. Impact of cord entanglement on perinatal outcome of monoamniotic twins: a systematic review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 131–135.42. Bilardo CM, Arabin B. Monoamniotic Twins. In: Blickstein I, Keith LG (Eds). Multiple Pregnancy - Epidemiology, Gestation Pregnancy outcome, Second Edition. Informa Healthcare, Taylor Francis Group, Colchester, Essex, UK, 2010: 574-582.43. Berceanu C, Berceanu S. Gemenii monoamniotici. Complicațiile și prognosticul monoamnionicității. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 226-245.44. Lewi L, Gucciardo L, Huber A, Jani J, Van Mieghem T, Done E, Cannie M, Gratacos E, Diemert A, Hecher K, Lewi P, Deprest J. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 511.e1–7.45. Sueters M, Oepkes D. Diagnosis of twin-to-twin transfusion syndrome, selective fetal growth restriction, twin anemia-polycythaemia sequence, and twin reversed arterial perfusion sequence. Best practice and research. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28: 215–226.46. Townsend R, Khalil A. Fetal growth restriction in twins. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018; 49:79-88.47. Sparks TN, Nakagawa S, Gonzalez JM. Hypertension in dichorionic twin gestations: how is birthweight affected? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017;30(4):1476–7058.48. Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratacós E. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas. Semin Fetal Neonatal Med. 2010, 15(6):342–348.49. Shek NW, Hillman SC, Kilby MD. Single-twin demise: Pregnancy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28: 249–263.50. Ong SSC, Zamora J, Khan KS, Kilby MD. Prognosis for the co-twin following single-twin death: a systematic review. BJOG 2006; 113: 992–998.51. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and meta- analysis. Obstet Gynecol 2011; 118: 928–940.Conduită1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd Edition, Chapter 39 - Multifetal gestation, McGraw-Hill, New York, 2010, 859-889.2. Committee on Practice Bulletins - Obstetrics; Society for Maternal–Fetal Medicine. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016; 128(4):e131-46.3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. (Radu Vlădăreanu - coordonatorul ediției în limba Română). Williams Obstetrică Ediția a 24-a, Capitolul 45 - Sarcina multiplă, Ed. Hipocrate, 2017, 891-924.4. Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, Yeo L. Transvaginal sonographic cervical length for the prediction of spontaneous preterm birth in twin pregnancies: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203(2):128.e1-12.5. Cetingoz E, Cam C, Sakall1 M, Karateke A, Celik C, Sancak A. Progesterone effects on preterm birth in high- risk pregnancies: a randomized placebo-controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2011; 283(3):423-9.6. Liem S, Schuit E, Hegeman M, Bais J, de Boer K, Bloemenkamp K, Brons J, Duvekot H, Bijvank BN, Franssen M, Gaugler I, de Graaf I, Oudijk M, Papatsonis D, Pernet P, Porath M, Scheepers L, Sikkema M, Sporken J, Visser H, van Wijngaarden W, Woiski M, van Pampus M, Mol BW, Bekedam D. Cervical pessaries for prevention of preterm birth in women with a multiple pregnancy(ProTWIN): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2013; 382(9901):1341-9.7. Nicolaides KH, Syngelaki A, Poon LC, de Paco Matallana C, Plasencia W, Molina FS, Picciarelli G, Tul N, Celik E, Lau TK, Conturso R. Cervical pessary placement for prevention of preterm birth in unselected twin pregnancies: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2016 ; 214(1):3.e1-9.8. Liem SM, Schuit E, van Pampus MG, van Melick M, Monfrance M, Langenveld J, Mol BW, Bekedam D. Cervical pessaries to prevent preterm birth in women with a multiple pregnancy: a per-protocol analysis of a randomized clinical trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016; 95(4):444-51.9. Romero R, Conde-Agudelo A, El-Refaie W, Rode L, Brizot ML, Cetingoz E, Serra V, Da Fonseca E, Abdelhafez MS, Tabor A, Perales A, Hassan SS, Nicolaides KH. Vaginal progesterone decreases preterm birth and neonatal morbidity and mortality in women with a twin gestation and a short cervix: an updated meta- analysis of individual patient data. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017; 49(3):303-314.10. El-refaie W, Abdelhafez MS, Badawy A. Vaginal progesterone for prevention of preterm labor in asymptomatic twin pregnancies with sonographic short cervix: a randomized clinical trial of efficacy and safety. Arch Gynecol Obstet 2016; 293: 61-67.11. Rode L, Klein K, Nicolaides KH, Krampl-Bettelheim E, Tabor A; PREDICT Group. Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter, randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38: 272-280.12. Serra V, Perales A, Meseguer J, Parrilla JJ, Lara C, Bellver J, Grifol R, Alcover I, Sala M, Martínez-Escoriza JC, Pellicer A. Increased doses of vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancies: a randomised controlled double-blind multicentre trial. BJOG 2013; 120: 50-57.13. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007; 357: 462–469.14. Brizot ML, Hernandez W, Liao AW, Bittar RE, Francisco RP, Krebs VL, Zugaib M. Vaginal progesterone for the prevention of preterm birth in twin gestations: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 82.e1-9.15. Han MN, O'Donnell BE, Maykin MM, Gonzalez JM, Tabsh K, Gaw SL. The impact of cerclage in twin pregnancies on preterm birth rate before 32 weeks. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 23:1-9.16. Roman A, Rochelson B, Martinelli P, et al. Cerclage in twin pregnancy with dilated cervix between 16 to 24 weeks of gestation: retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215(1):98.e1–98.e11.17. Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in multiple pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD009166.18. Saccone G, Rust O, Althuisius S, et al. Cerclage for short cervix in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis of randomized trials using individual patient-level data. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(4):352–358.19. Committee on Obstetric Practice. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol. 2017; 130(2):e102-e109.20. Melamed N, Shah J, Yoon EW, Pelausa E, Lee SK, Shah PS, Murphy KE; Canadian Neonatal Network Investigators. The role of antenatal corticosteroids in twin pregnancies complicated by preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(4):482.e1-9.21. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA. Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery. N Engl J Med. 2016; 375(5):486-7.22. Combs CA, Garite T, Maurel K, Das A, Porto M. Failure of 17-hydroxyprogesterone to reduce neonatal morbidity or prolong triplet pregnancy: a double-blind, randomized clinical trial. Obstetrix Collaborative Research Network. Am J Obstet Gynecol 2010;203:248.e1–248.e9.23. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation, Eight edition, Wolters Kluwer, Philadelphia, 2008; 937-945.24. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661.25. Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Committee Opinion No.

455.American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2010;115:669–71.26. Mishra V, Agarwal H, Goel S, Roy P, Choudhary S, Lamba S. A Prospective Case-control Trial to Evaluate and Compare the Efficacy and Safety of Atosiban versus Placebo in In vitro Fertilization-embryo Transfer Program. J Hum Reprod Sci. 2018; 11(2):155-160.27. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.. The American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 188: Prelabor Rupture of Membranes. Obstet Gynecol. 2018 ; 131(1):e1-e14.28. Waters TP, Mercer B. Preterm PROM: prediction, prevention, principles. Clin Obstet Gynecol 2011;54:307–12.29. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD001058.30. Kilby MD, Bricker L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

31.Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016; 124:e1–e45.32. Baschat AA, Barber J, Pedersen N, Turan OM, Harman CR. Outcome after fetoscopic selective laser ablation of placental anastomoses vs equatorial laser dichorionization for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2013 Sep;209(3):234.e1-8.33. Roberts D, Neilson JP, Kilby MD, Gates S. Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014;(1):CD002073.34. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, Pasman SA, Middeldorp JM, Klumper FJ, Walther FJ, Vandenbussche FP, Lopriore E. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther 2010; 27: 181–190.35. Slaghekke F, Lopriore E, Lewi L, Middeldorp JM, van Zwet EW, Weingertner AS, et al. Fetoscopic laser coagulation of the vascular equator versus selective coagulation for twin-to-twin transfusion syndrome: an open-label randomised controlled trial. Lancet 2014; 383:2144–51.36. Pagani G, D’Antonio F, Khalil A, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Intrafetal laser treatment for twin reversed arterial perfusion sequence: cohort study and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42:6–14.37. Ghartey K, Miller RS, Simpson L. Twin Reversed Arterial Perfusion Sequence. In: Copel, D'Alton, Gratcos, Platt, Tutschek, Feltovich, Odibo. Obstetric Imaging. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2012:732-736.38. Berceanu C. Managementul complicațiilor specifice în sarcina gemelară monocorionică. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 314-334.39. Habli M. Multiple gestation. In: Kline-Fath BM, Bulas DI, Bahado-Singh R (Eds). Fundamental and advanced fetal imaging - Ultrasound and MRI, Wolters Kluwer, Philadelphia, 2015, 315-344.40. Dias T, Mahsud-Dornan S, Bhide A, Papageorghiou AT, Thilaganathan B. Cord entanglement and perinatal outcome in monoamniotic twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:201–4.41. Van Mieghem T, De Heus R, Lewi L, Klaritsch P, Kollmann M, Baud D, et al. Prenatal management of monoamniotic twin pregnancies. Obstet Gynecol 2014;124:498–506.42. Burnei-Rusu A, Vlădăreanu S, Botezatu A. Gemenii conjuncți. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 335-349.43. Agarwal U, Dahiya P, Khosla A. Vaginal birth of conjoined thoracopagus – a rare event. Arch Gynecol Obstet 2003;269:66–7.44. Breathnach FM, McAuliffe FM, Geary M, Daly S, Higgins JR, Dornan J, et al. Perinatal Ireland Research Consortiu. Definition of intertwin birth weight discordance. Obstet Gynecol. 2011 Jul;118(1):94–103.45. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016; 47(2):247-63.46. Berceanu C, Berceanu S. Moartea in utero a unuia dintre feți. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 212-225.47. Danon D, Sekar R, Hack KE, Fisk NM. Increased stillbirth in uncomplicated monochorionic twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2013;121:1318–26.48. Blickstein I, Perlman S. Single fetal death in twin gestations. J Perinat Med. 2013; 41(1):65-9.49. Blickstein I. Management of Single fetal death. In: Blickstein I, Keith LG (Eds). Multiple Pregnancy - Epidemiology, Gestation Pregnancy outcome, Second Edition. Informa Healthcare, Taylor Francis Group, Colchester, Essex, UK, 2010:589-593.50. Arabin B, van Eyck J. Delayed-interval delivery in twin and triplet pregnancies: 17 years of experience in 1 perinatal center. Am J Obstet Gynecol. 2009; 200(2):154.e1-8.51. Reinhard J, Reichenbach L, Ernst T, Reitter A, Antwerpen I, Herrmann E, Schlösser R, Louwen F. Delayed interval delivery in twin and triplet pregnancies: 6 years of experience in one perinatalcenter. J Perinat Med. 2012; 40(5):551-5.52. Benito Vielba M, De Bonrostro Torralba C, Pallares Arnal V, Herrero Serrano R, Tejero Cabrejas EL, Campillos Maza JM. Delayed-interval delivery in twin pregnancies: report of three cases and literature review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; DOI: 10.1080/14767058.2017.1378336.53. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health (UK). Multiple Pregnancy. The Management of Twin and Triplet Pregnancies in the Antenatal Period. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. RCOG Press: London, September 2011.54. Refuerzo JS, Momirova V, Peaceman AM, Sciscione A, Rouse DJ, Caritis SN, et al. Neonatal outcomes in twin pregnancies delivered moderately preterm, late preterm, and term. Am J Perinatol 2010;27:537–42.55. Collins S, Arulkumaran S, Hayes K, Jackson S, Impey L (Eds). Oxford ghid practic de Obstetrică și Ginecologie Ediția a 3-a (în limba română), Ed. Hipocrate, 2018, 80-81.56. Barrett JF, Hannah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Joseph KS, Mason D, Ohlsson A, Ross S, Sanchez JJ, Asztalos EV; Twin Birth Study Collaborative Group. A randomized trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin pregnancy. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1295-305.57. Antsaklis A, Malamas FM, Sindos M. Trends in twin pregnancies and mode of delivery during the last 30 years: inconsistency between guidelines and clinical practice. J Perinat Med. 2013;41(4):355-64.58. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-e186.59. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S, Thomson AJ on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016;124:e106–e149.60. Ciortea R, Mihu D. Conduita obstetricală în sarcina multiplă. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 350-373.61. Hobel CJ. Multifetal gestation and malpresentation. In: Hacker NF, Gambone JC, Hobel CJ (Eds). Hacker Moore’s Essentials of Obstetrics Gynecology, Sixth Edition, Elsevier, Philadelphia, 2016.62. ACOG Practice Bulletin No. 188. (2018). Obstetrics Gynecology, 131(1), e1–e14.Urmărire și monitorizare1. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, Kilby MD, Lewi L, Nicolaides KH, Oepkes D, Raine-Fenning N, Reed K, Salomon LJ, Sotiriadis A, Thilaganathan B, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy.

2.Berceanu C, Berceanu S. Diagnosticul corionicității și amnionicității. In: Berceanu C (Ed.). Sarcina multiplă, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2015, 75-104.3. Berceanu C, Mehedințu C, Berceanu S, Voicu NL, Brătilă E, Istrate-Ofițeru AM, Navolan DB, Niculescu M, Szasz FA, Căpitănescu RG, Văduva CC. Morphological and ultrasound findings in multiple pregnancy placentation. Rom J Morphol Embryol. 2018; 59(2):435-453.4. Kilby MD, Bricker L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

5.Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016; 124:e1–e45.6. Sueters M, Middeldorp JM, Lopriore E, Oepkes D, Kanhai HH, Vandenbussche FP. Timely diagnosis of twin- to-twin transfusion syndrome in monochorionic twin pregnancies by biweekly sonography combined with patient instruction to report onset of symptoms. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 659–664.7. de Villiers SF, Slaghekke F, Middeldorp JM, Walther FJ, Oepkes D, Lopriore E. Placental characteristics in monochorionic twins with spontaneous versus post-laser twin anemia-polycythemia sequence. Placenta 2013; 34: 456–459.8. Committee on Practice Bulletins - Obstetrics; Society for Maternal–Fetal Medicine. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016; 128(4):e131-46.9. Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2012;40:128–34.10. Obstetrics; Committee on Genetics; Society for Maternal–Fetal Medicine. Practice American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Bulletin No. 162: Prenatal Diagnostic Testing for Genetic Disorders. Obstet Gynecol. 2016 May;127(5):e108-22.11. D’Antonio F, Khalil A, Pagani G, Papageorghiou AT, Bhide A, Thilaganathan B. Crown–rump length discordance and adverse perinatal outcome in twin pregnancies: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44: 138–146.12. D’Antonio F, Khalil A, Dias T, Thilaganathan B; Southwest Thames Obstetric Research Collaborative. Crown– rump length discordance and adverse perinatal outcome in twins: analysis of the Southwest Thames Obstetric Research Collaborative (STORK) multiple pregnancy cohort. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 621–626.13. Toriello HV, Meck JM. Statement on guidance for genetic counseling in advanced paternal age. Professional Practice and Guidelines Committee. Genet Med 2008;10:457–60.14. The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Amniocentesis and Chorionic Villus Sampling, Green–top Guideline No. 8, Resursă web (2018): https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_8.pdfAspecte administrative1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. (Radu Vlădăreanu - coordonatorul ediției în limba Română). Williams Obstetrică Ediția a 24-a, Capitolul 45 - Sarcina multiplă, Ed. Hipocrate, 2017, 891-924.2. Committee on Practice Bulletins - Obstetrics; Society for Maternal–Fetal Medicine. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 169: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher- Order Multifetal Pregnancies. Obstet Gynecol. 2016; 128(4):e131-46.3. Kilby MD, Bricker L on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.

4.Management of monochorionic twin pregnancy. BJOG 2016; 124:e1–e45.5. Mavrides E, Allard S, Chandraharan E, Collins P, Green L, Hunt BJ, Riris S, Thomson AJ on behalf of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. BJOG 2016;124:e106–e149.10. ANEXE

ANEXA 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 - 30 Martie 2019

ANEXA 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

ANEXA 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul sarcinii multiple

ANEXA 4. Clasificarea antepartum a testului non-stress

Anexa nr. 1

Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 - 30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, București

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, București

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, București

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurentiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, București

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa nr. 2

Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Anexa nr. 3

Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul sarcinii multiple