Ordin

Ordin nr. 359 din 29 mai 2014

pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 674/252/2012 privind aprobarea formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi a Normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu

Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 422 din 6 iunie 2014
Sursă oficială: legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/158860(filă nouă)

Textul actului · 3 articole

100%

Cuprins

Având în vedere Referatul de aprobare nr. N.B. 3.814 din 4 iunie 2014 al Ministerului Sănătăţii şi nr. DG/852 din 29 mai 2014 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

în temeiul prevederilor:

–titlului VIII "Asigurările sociale" de sănătate din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

–Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015;

–Hotărârii Guvernului nr. 124/2013 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2013 şi 2014, cu modificările şi completările ulterioare;

–Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015;

–Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative pentru anii 2013 şi 2014, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 190/2013, cu modificările şi completările ulterioare;

–Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

–Hotărârii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:

Articolul I

Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 674/252/2012 privind aprobarea formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi a Normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 439 din 2 iulie 2012, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează:

1.La articolul 1 alineatul (2), teza a 2-a se modifică şi va avea următorul cuprins:

Prescripţia medicală electronică on-line şi off-line are două componente obligatorii: o componentă care se completează de către medicul prescriptor şi o componentă care se completează de către farmacist, denumite în continuare componenta prescriere, respectiv componenta eliberare. Prescripţia medicală electronică on-line în care medicul prescriptor are semnătură electronică extinsă are şi o componentă facultativă utilizată numai pentru eliberarea fracţionată, în ceea ce priveşte atât numărul medicamentelor, cât şi cantitatea din fiecare medicament, denumită în continuare componenta eliberare pentru pacient.

2.La articolul 2, alineatul (3) se modifică şi va avea următorul cuprins:

(3)Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente, este prevăzută în anexa nr. 3.

3.Anexa nr. 1 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentul ordin.

4.La anexa nr. 2 capitolul I punctul 2, litera c) se modifică şi va avea următorul cuprins:

c)emiterea de către unităţile spitaliceşti, pentru asiguraţi, pe timpul internării acestora, a prescripţiilor medicale electronice cu şi fără contribuţie personală - cu excepţia situaţiilor prevăzute în contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia.

5.La anexa nr. 2 capitolul I, punctul 5 se modifică şi va avea următorul cuprins:

5.Pe acelaşi formular de prescripţie medicală electronică pot fi cuprinse denumiri comune internaţionale, denumite în continuare DCI, din toate sublistele A, B şi C, conform Hotărârii Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, precum şi denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor care se acordă în cadrul programelor naţionale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare [sublista B - mai puţin DCI-urile prescrise cu aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; mai puţin DCI-urile prescrise pensionarilor care realizează venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună; secţiunea C1 - mai puţin DCI-urile prescrise în bolile cronice cu aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; secţiunea C2 - mai puţin DCI-urile prescrise în diabet zaharat, afecţiuni oncologice, stări posttransplant şi unele boli rare cuprinse în Programul naţional de diagnostic şi tratament pentru boli rare P6 - mucoviscidoză (P6.4), boli neurologice degenerative/inflamatorii - scleroza laterală amiotrofică (P6.5.2), sindromul Prader-Willi (P6.7), în Programul naţional de endocrinologie (P.7) DCI Teriparatidum; secţiunea C3].

6.La anexa nr. 2 capitolul I punctul 6, subpunctul 6.2 se modifică şi va avea următorul cuprins:

6.2.DCI-uri corespunzătoare medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice (sublista C - secţiunea C2, Programul naţional cu scop curativ - P3 - Programul naţional de oncologie), conform hotărârii Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate şi normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative, aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

7.La anexa nr. 2 capitolul I punctul 6, subpunctul 6.8 se modifică şi va avea următorul cuprins:

6.8.DCI-uri prescrise în cadrul tratamentului pentru unele boli rare din cadrul Programului naţional de diagnostic şi tratament pentru boli rare - P6 - mucoviscidoză (P6.4), boli neurologice degenerative/inflamatorii - scleroza laterală amiotrofică (P6.5.2), sindromul Prader-Willi (P6.7);

8.La anexa nr. 2 capitolul I, după punctul 6.8 se introduce un nou punct, punctul 6.8^1, cu următorul cuprins:

6.8^1.DCI-ul Teriparatidum pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu osteoporoză (sublista C - secţiunea C2, Programul naţional cu scop curativ - P7 - Programul naţional de boli endocrine);

9.La anexa nr. 2 capitolul I punctul 10, litera a) se modifică şi va avea următorul cuprins:

a)casele de asigurări de sănătate vor atribui furnizorilor de servicii medicale care au încheiat contract cu acestea, respectiv medicilor care au încheiat convenţie cu acestea pentru prescriere de medicamente cu şi fără contribuţie personală, la cererea acestora, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, un număr de prescripţii medicale on-line şi off-line, generat automat prin Sistemul informatic pentru prescripţia electronică al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

10.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I "Modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală - componenta prescriere", la punctul 1 litera b), paragraful 4 se modifică şi va avea următorul cuprins:

–«Altele» se va nota:
–cifra 1 pentru convenţiile încheiate cu medicii care îşi desfăşoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionare de zi psihiatrie, cabinete de planificare familială, cabinete de medicină dentară care nu se află în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică;
–cifra 2 pentru convenţiile încheiate cu celelalte categorii de medici prevăzute în contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia.

11.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 1, litera c) se modifică şi va avea următorul cuprins:

"c) «Aprobat Comisie» - în cazul în care se prescriu medicamente pentru care tratamentul se efectuează cu aprobarea comisiilor constituite în acest sens la nivelul caselor de asigurări de sănătate sau la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz, se notează: grupa de boală cronică aferentă afecţiunii care a fost aprobată de comisie (Gnr)/numărul programului (Pnr), numărul şi data emiterii deciziei de aprobare. În cazul prescrierii acestor medicamente, medicul prescriptor trebuie să păstreze anexat la foaia de observaţie a pacientului/fişa pacientului (FO/RC) o copie a referatului/deciziei de aprobare, emis/emisă de comisii;"

12.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 2 litera a), subpunctul (viii) se modifică şi va avea următorul cuprins:

"(viii) se bifează «PNS» doar pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse, şi se notează numărul programului/subprogramului de sănătate în care sunt incluşi;"

13.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 2 litera a), subpunctul (xiii) se modifică şi va avea următorul cuprins:

"(xiii) se bifează «Card european (CE)» pentru persoanele care prezintă un card european de asigurări sociale de sănătate emis de un alt stat membru al Uniunii Europene, al Spaţiului Economic European sau de Confederaţia Elveţiană (cu excepţia României). În baza acestui card, persoana respectivă beneficiază de acele servicii medicale care devin necesare în perioada şederii sale în România;"

14.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 2 litera c), subpunctul (iii) se modifică şi va avea următorul cuprins:

(iii)pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi ai Confederaţiei Elveţiene se va completa numărul paşaportului/cărţii de identitate pentru beneficiarii formularelor europene, respectiv toate cele 20 de căsuţe corespunzătoare numărului de identificare al cardului european de asigurări de sănătate (câmpul nr. 8 de pe acesta) pentru titularii de card european.
Pentru cetăţenii străini menţionaţi mai sus se va preciza cetăţenia, prin selecţia codului ţării din Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3 la ordin;

15.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 4, litera b) se abrogă.

16.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 4, litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:

e)«Denumire comună internaţională/Denumire comercială/ Forma farmaceutică/Concentraţie» - se completează cu denumirea comună internaţională şi/sau cu denumirea comercială, conform contractului-cadru şi normelor metodologice de aplicare a acestuia, respectiv hotărârii Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate şi normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii sau al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, însoţită de forma farmaceutică şi de concentraţie, conform listei cuprinzând denumirile comune internaţionale ale medicamentelor, aprobată prin hotărâre a Guvernului, respectiv listei medicamentelor (denumiri comerciale), aprobată prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, şi listei denumirilor comerciale şi a preţurilor de decontare aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii, aflate în vigoare la data respectivă.
Pentru testele de automonitorizare prescrise bolnavilor cu diabet zaharat insulinodependent se va specifica sintagma «teste de automonitorizare»;

17.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 4, după litera g) se introduce o nouă literă, litera g^1), cu următorul cuprins:

"g^1) «Număr zile tratament». Medicul prescriptor completează, pentru fiecare poziţie de medicament prescrisă, numărul de zile pentru care se face prescrierea;".

18.La anexa nr. 2 capitolul II punctul I, la punctul 4, litera j) se modifică şi va avea următorul cuprins:

j)prescrierea DCI-urilor din sublista C, secţiunea C2, dacă pacientul este beneficiarul unuia dintre programele/ subprogramele naţionale de sănătate, se face cu indicarea programului/subprogramului din cadrul Programului naţional cu scop curativ: P3 - Programul naţional de oncologie, P5 - Programul naţional de diabet zaharat, Tratamentul medicamentos al bolnavilor cu diabet zaharat, P9 - Programul naţional de transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană (P.9.7 - Tratamentul stării posttransplant în ambulatoriu al pacienţilor transplantaţi) şi a unor boli rare cuprinse în Programul naţional de diagnostic şi tratament pentru boli rare - P6 - mucoviscidoză (P6.4), boli neurologice degenerative/ inflamatorii - scleroza laterală amiotrofică (P6.5.2), sindromul Prader-Willi (P6.7), P7 - Programul naţional de boli endocrine DCI-Teriparatidum, respectiv cu indicarea programului pentru care eliberarea medicamentelor în tratamentul ambulatoriu se face prin farmaciile cu circuit închis, conform prevederilor hotărârii Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate şi ale normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii sau al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

19.La anexa nr. 2 capitolul II punctul II "Modul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală - componenta eliberare", la punctul 3 «Taxare», după litera a) se introduce o nouă literă, litera a^1), cu următorul cuprins:

"a^1) «Data prescrierii» - se completează de către farmacist cu data prescrierii reţetei care a fost completată de medic în componenta prescriere;".

20.La anexa nr. 2 capitolul II punctul II, la punctul 3, litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:

e)«Denumire comercială» - farmacistul va menţiona în această rubrică şi în faţa persoanei care ridică medicamentele (asigurat sau împuternicitul acestuia) medicamentele pe care le eliberează. În cazul testelor de automonitorizare, farmacia va specifica în cadrul acestei rubrici sintagma «teste de automonitorizare», iar la rubrica «Valoare compensare» va înscrie suma rezultată ca urmare a înmulţirii numărului de teste de automonitorizare eliberate cu preţul de decontare stabilit pentru un test de automonitorizare. În situaţia în care primitorul renunţă la anumite DCI-uri/medicamente şi/sau materiale sanitare cuprinse în prescripţia medicală electronică on-line şi off-line, farmacistul va completa componenta eliberare numai cu medicamentele eliberate şi va lista un exemplar al acesteia, pe care primitorul semnează, cu precizarea poziţiilor (din componenta prescriere) corespunzătoare medicamentelor la care renunţă, nefiind permisă eliberarea altor medicamente/materiale sanitare din farmacie în cadrul sumei respective. În cazul DCI-urilor din sublista B prescrise pensionarilor care realizează venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună, la rubrica «Valoare compensare» se vor trece pentru fiecare medicament valoarea de compensare corespunzătoare aplicării cotei de 50% din preţul de referinţă, notându-se în paranteză «CNAS», şi valoarea de compensare de 40% din preţul de referinţă, notându-se în paranteză «MS», pentru prescripţiile a căror contravaloare la nivelul preţului de referinţă este de până la nivelul prevăzut în contractul-cadru.
În cazul eliberării fracţionate, în ceea ce priveşte atât numărul, cât şi cantitatea din fiecare medicament, farmacistul va completa atât componenta eliberare, cât şi componenta eliberare pentru pacient şi va înmâna primitorului componenta eliberare pentru pacient pentru a se prezenta la aceeaşi sau la altă farmacie;.

21.La anexa nr. 2 capitolul II punctul II, la punctul 3, după litera e) se introduc două noi litere, literele e^1) şi e^2), cu următorul cuprins:

e^1)«Cantitate eliberată» - farmacistul va menţiona în această rubrică cantitatea de medicamente eliberată exprimată în UT. Eliberarea fracţionată a medicamentelor se face în condiţiile prevăzute în contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia.
e^2)«Număr zile tratament» - se va menţiona de către farmacist numărul de zile pentru care a fost eliberat tratamentul corespunzător cantităţii de medicamente eliberată exprimată în UT.

22.La anexa nr. 2, după capitolul II se introduce un nou capitol, capitolul III, cu următorul cuprins:

Capitolul IIIModul de completare a formularului de prescripţie medicală electronică pentru
medicamente cu şi fără contribuţie personală - componenta eliberare
pentru pacient
1.«Farmacia» - se completează cu denumirea farmaciei, codul unic de identificare - CUI, casa de asigurări de sănătate cu care farmacia a încheiat contract, numărul contractului de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu.
2.«Am primit medicamentele» - se completează de asigurat sau de împuternicitul acestuia (persoana care ridică medicamentele pentru asigurat, fără a fi nevoie de împuternicire legală).
a)«Asigurat/Împuternicit» - se alege prin bifare cu "x" categoria în care se încadrează persoana care ridică medicamentele;
b)datele de identificare (numele, prenumele, BI/CI seria şi numărul, codul unic de asigurare/codul numeric personal/numărul cardului european/numărul paşaportului) vor fi ale persoanei care ridică medicamentele (asigurat sau împuternicit);
c)«Primitorul a renunţat la medicamentele de pe poziţiile...» - se vor preciza poziţiile (din componenta prescriere) corespunzătoare medicamentelor la care asiguratul/ împuternicitul a renunţat;
d)«Semnătură» - se execută semnătura persoanei care ridică medicamentele din farmacie.
3.«Taxare»
a)«Data prescrierii» - se completează de către farmacist cu data prescrierii reţetei care a fost completată de medic în componenta prescriere;
b)«Data eliberării» - se completează cu data eliberării medicamentelor din farmacie;
c)«% Preţ ref.» - se completează conform prevederilor cap. II pct. I.4 lit. h);
d)«Listă» - se completează conform prevederilor cap. II pct. I.4 lit. i);
e)«Cod diag.» - se completează codul diagnosticului/ diagnosticelor aşa cum a fost completat de medicul prescriptor în componenta prescriere;
f)«Denumire comercială» - farmacistul va menţiona în această rubrică şi în faţa persoanei care ridică medicamentele (asigurat sau împuternicitul acestuia) numai medicamentele pe care le eliberează;
g)«Cantitate eliberată» - farmacistul va menţiona în această rubrică cantitatea de medicamente eliberată exprimată în UT. Eliberarea fracţionată a medicamentelor se face în condiţiile prevăzute în contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia;
h)«Număr zile tratament» - se va menţiona de către farmacist numărul de zile pentru care a fost eliberat tratamentul corespunzător cantităţii de medicamente eliberate exprimate în UT;
i)«Numele persoanei care eliberează» - se completează numele şi prenumele persoanei care eliberează medicamentele;
j)«Semnătura» - se execută semnătura persoanei care eliberează medicamentele numai în situaţia în care persoana respectivă nu are semnătură electronică extinsă sau are semnătură electronică extinsă şi nu o poate folosi;
k)«L.S. Farmacie» - loc ştampilă a furnizorului de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, numai în situaţia în care persoana care eliberează medicamentele nu are semnătură electronică extinsă sau are semnătură electronică extinsă şi nu o poate folosi;
l)«Acest document a fost înregistrat cu numărul............... în Sistemul informatic pentru prescripţia electronică al CNAS» - se completează numărul şi data de înregistrare a prescripţiei medicale electronice - componenta eliberare. Numărul de înregistrare se atribuie automat prin Sistemul informatic pentru prescripţia electronică al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
m)«Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor Legii nr. 455/2001 şi ale Hotărârii Guvernului nr. 1.259/2001» - se completează numai în situaţia în care persoana care eliberează medicamentele are şi utilizează semnătura electronică extinsă.

23.Anexa nr. 3 se înlocuieşte cu anexa nr. 2 care face parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul II

De la data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I, a prezentului ordin, prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se face pe formularul prevăzut în anexa nr. 1 la ordin de către medicii care au, potrivit legii, dreptul de a prescrie în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Face excepţie prescrierea medicamentelor stupefiante şi psihotrope prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 1.915/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope, cu modificările ulterioare.

Prin derogare de la prevederile de mai sus, în prescripţia medicală electronică întocmită distinct pentru bolnavii cu diabet zaharat insulinotratat se prescriu şi testele de automonitorizare pentru bolnavii cu diabet zaharat insulinotratat, în condiţiile hotărârii Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate şi ale normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate curative, aprobate prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Formularele de prescripţie medicală utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate sunt: formularul prevăzut în anexa nr. 1 la ordin; formularele de prescripţii pentru medicamentele stupefiante şi psihotrope prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 1.915/2006, cu modificările ulterioare.

Utilizarea altor formulare pentru prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală atrage răspunderea persoanelor vinovate, în conformitate cu dispoziţiile legale.

Articolul III

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătăţii,

Nicolae Bănicioiu

p. Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Gheorghe-Radu Ţibichi

Anexa 1

────────

(Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 674/252/2012)

─────────────────────────────────────────

I. Componentă prescriere

Font 9

Serie ............. Număr .............. [] MF ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

1.Unitate medicală [] AMBULATORIU ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

.......................................... [] SPITAL ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

CUI ................ Stat membru:RO [] ALTELE ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

CAS-Contract/convenţie ................... [] MF-MM ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

Telefon/Fax medic prescriptor(cu prefixul

de ţară)..................................

Email medic prescriptor ..................

[] Aprobat Comisie ....../.........../....

2.Asigurat FO/RC ........... [] Salariat [] Revoluţionar

[] Co-asigurat [] Handicap

Nume ..................................... [] Liber [] PNS ........

Prenume .................................. profesionist [] Ajutor social

CID/CNP [] Copii (<18 ani) [] Şomaj

CE ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ [] Elev/Ucenic/ [] Personal

PASS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Student contractual

Data naşterii ...../......../....... (18-26 ani) [] Card European

Sexul M [] F [] Cetăţenie ┌─┬─┐ [] Gravidă/Lehuză (CE)

└─┴─┘ [] Pensionar [] Acorduri

[] Veteran internaţionale

[] 0-700 lei/lună [] Alte categorii

..............

3.Diagnostic/Cod Diag. ............................................................

............................................................

4.Dată prescriere .../....../...

┌───────┬─────────┬───┬───────────────────────────────────┬────┬─────┬────┬──────┬─────┐

│Poziţie│Cod diag.│Tip│ Denumire comună internaţională/ │D.S.│Canti│Nr. │% Preţ│Listă│

│ │ │dg.│ Denumire comercială/Forma │ │tate │zile│ ref. │ │

│ │ │ │ Farmaceutică/Concentraţie │ │(UT) │tra-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ta- │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ment│ │ │

├───────┼─────────┼───┼───────────────────────────────────┼────┼─────┼────┼──────┼─────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴─────────┴───┴───────────────────────────────────┴────┴─────┴────┴──────┴─────┘

┌───────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Poziţie│ 5. Justificarea medicală prescriere denumire comercială │

├───────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└───────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Nume şi parafă medic prescriptor ┌──────────┐

........................ │ L.S. │

│ Unitate │

Semnătură medic prescriptor ................ │ │

└──────────┘

Foloseşte-ţi drepturile!

Alege să fii corect informat!

La întocmirea reţetei, solicită medicului precizări privind preţurile

medicamentelor recomandate

Acest document a fost înregistrat cu numărul ............/.......... în Sistemul

Informatic pentru Prescripţia Electronică al CNAS.

Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor Legii

nr. 455/2001 şi ale Hotărârii Guvernului nr. 1259/2001 de către: .............. cu

certificatul numărul .......... din data ............ emis de ..........- furnizor

de servicii de certificare acreditat conform legii.

Acest document a fost imprimat folosind aplicaţia ........... dezvoltată de ......

II. Componentă eliberare

Font 9

Serie ............... Număr ................. ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

1.Farmacia ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

............................................... ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

CUI ............................ ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

CAS/contract ............................ ▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒▒

2.Am primit medicamentele [] Asigurat [] Împuternicit Nume ................

CID/CNP Prenume .............

CE ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ B.I.(C.I.) Seria ....

PASS └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Nr. .................

Primitorul a renunţat la medicamentele de pe poziţie .... Semnătură ...........

3.Taxare Data prescrierii .../.../.... Data eliberării: .../..../...

┌───┬──────┬─────┬─────┬──────────┬─────────┬────────┬───────┬─────────┬───────┬──────────┐

│Po-│% Preţ│Listă│ Cod │ Denumire │Cantitate│Nr. zile│Preţ │ Preţ │Valoare│ Valoare │

│zi-│ ref. │ │diag.│comercială│eliberată│trata- │amănunt│referinţă│amănunt│compensare│

│ţie│ │ │ │ │ (UT) │ment │ /UT │ /UT │ │ │

├───┼──────┼─────┼─────┼──────────┼─────────┼────────┼───────┼─────────┼───────┼──────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────┴─────┴─────┴──────────┴─────────┴────────┴───────┴─────────┴───────┴──────────┘

TOTAL A: ....... B: ....... C1: ....... C2: ...... C3: ....... OTC: ........

Contribuţia asigurat ................. Total valoare compensată .............

Bon fiscal nr. .......................

Numele persoanei care eliberează ┌──────────┐

.................................. │ L.S. │

│ Farmacie │

Semnătură ................ │ │

└──────────┘

Foloseşte-ţi drepturile!

Alege să fii corect informat!

La eliberarea medicamentelor, solicită farmacistului precizări privind preţurile

medicamentelor recomandate

Acest document a fost înregistrat cu numărul ............/.......... în Sistemul

Informatic pentru Prescripţia Electronică al CNAS.

Acest document a fost generat şi semnat electronic conform prevederilor Legii

nr. 455/2001 şi ale Hotărârii Guvernului nr. 1259/2001 de către: .......... cu

certificatul numărul ........ din data .......... emis de ..........- furnizor

de servicii de certificare acreditat conform legii.

Acest document a fost imprimat folosind aplicaţia ........... dezvoltată de ......

Anexa 2

───────

(Anexa nr. 3 la Ordinul nr. 674/252/2012)

──────────────────────────────────────────

LISTA

abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri,

convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European

şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor─ documente

┌───────┬───────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────┐

│ Codul │ │ Card european de │ Acord │

│ ţării │ Denumirea ţării │asigurări de sănătate│internaţional│

├───────┼───────────────────────────┼─────────────────────┼─────────────┤

│ AF │Afganistan │ NU │ NU │

│ ZA │Africa de Sud │ NU │ NU │

│ AL │Albania │ NU │ DA │

│ DZ │Algeria │ NU │ DA │

│ AD │Andorra │ NU │ NU │

│ AO │Angola │ NU │ NU │

│ AI │Anguilla │ NU │ NU │

│ AG │Antigua şi Barbuda │ NU │ NU │

│ AN │Antilele Olandeze (Bonaire)│ NU │ NU │

│ AR │Argentina │ NU │ NU │

│ AM │Armenia │ NU │ DA │

│ AW │Aruba │ NU │ NU │

│ SH │Teritoriile Britanice de │ │ │

│ │peste Mări │ NU │ NU │

│ AU │Australia │ NU │ NU │

│ AT │Austria │ DA │ NU │

│ AZ │Azerbaidjan │ NU │ NU │

│ BS │Bahamas │ NU │ NU │

│ BH │Bahrain │ NU │ NU │

│ BD │Bangladesh │ NU │ NU │

│ BB │Barbados │ NU │ NU │

│ BY │Belarus │ NU │ DA │

│ BE │Belgia │ DA │ NU │

│ BZ │Belize │ NU │ NU │

│ BJ │Benin │ NU │ NU │

│ BM │Bermude │ NU │ NU │

│ BO │Bolivia │ NU │ NU │

│ BA │Bosnia şi Herţegovina │ NU │ DA │

│ BW │Botswana │ NU │ NU │

│ BR │Brazilia │ NU │ NU │

│ BN │Brunei │ NU │ NU │

│ BG │Bulgaria │ DA │ NU │

│ BF │Burkina Faso │ NU │ NU │

│ BI │Burundi │ NU │ NU │

│ BT │Bhutan │ NU │ NU │

│ KH │Cambodgia │ NU │ NU │

│ CM │Camerun │ NU │ NU │

│ CA │Canada │ NU │ NU │

│ SP │Insulele Canare │ NU │ NU │

│ CV │Capul Verde │ NU │ NU │

│ KY │Insulele Cayman │ NU │ NU │

│ CZ │Cehia │ DA │ NU │

│ CF │Republica Centrafricană │ NU │ NU │

│ CL │Chile │ NU │ NU │

│ CN │China │ NU │ DA │

│ TD │Ciad │ NU │ NU │

│ CY │Cipru │ DA │ NU │

│ CI │Cote d'Ivoire │ NU │ NU │

│ CO │Columbia │ NU │ NU │

│ YT │Mayotte │ NU │ NU │

│ PM │Saint Pierre şi Miquelon │ NU │ NU │

│ KM │Uniunea Comorelor │ NU │ NU │

│ CD │Republica Democrată Congo │ NU │ NU │

│ CG │Republica Congo │ NU │ NU │

│ KR │Coreea de Sud │ NU │ DA │

│ CR │Costa Rica │ NU │ NU │

│ HR │Croaţia │ DA │ NU │

│ CU │Cuba │ NU │ DA │

│ DK │Danemarca │ DA │ NU │

│ DJ │Djibouti │ NU │ NU │

│ DM │Dominica │ NU │ NU │

│ DO │Republica Dominicană │ NU │ NU │

│ EC │Ecuador │ NU │ NU │

│ EG │Egipt │ NU │ NU │

│ SV │El Salvador │ NU │ NU │

│ CH │Elveţia │ DA │ NU │

│ AE │Emiratele Arabe Unite │ NU │ NU │

│ ER │Eritreea │ NU │ NU │

│ EE │Estonia │ DA │ NU │

│ ET │Etiopia │ NU │ NU │

│ FJ │Fiji │ NU │ NU │

│ FI │Finlanda │ DA │ NU │

│ FR │Franţa │ DA │ NU │

│ GA │Gabon │ NU │ NU │

│ GM │Gambia │ NU │ NU │

│ GE │Georgia │ NU │ NU │

│ GS │Georgia de Sud şi Insulele │ │ │

│ │Sandwich de Sud │ NU │ NU │

│ DE │Germania │ DA │ NU │

│ GH │Ghana │ NU │ NU │

│ GI │Gibraltar │ NU │ NU │

│ GR │Grecia │ DA │ NU │

│ GD │Grenada │ NU │ NU │

│ GL │Groenlanda │ NU │ NU │

│ GP │Guadelupa │ NU │ NU │

│ GU │Guam │ NU │ NU │

│ GT │Guatemala │ NU │ NU │

│ GN │Guineea │ NU │ NU │

│ GW │Guineea-Bissau │ NU │ NU │

│ GQ │Guineea Ecuatorială │ NU │ NU │

│ GY │Guyana │ NU │ NU │

│ GF │Guyana Franceză │ NU │ NU │

│ HT │Haiti │ NU │ NU │

│ HN │Honduras │ NU │ NU │

│ IN │India │ NU │ DA │

│ ID │Indonezia │ NU │ NU │

│ CK │Insulele Cook │ NU │ NU │

│ FK │Insulele Falkland (Malvine)│ NU │ NU │

│ FO │Insulele Feroe │ NU │ NU │

│ MP │Insulele Mariane │ NU │ NU │

│ SB │Insulele Solomon │ NU │ NU │

│ VG │Insulele Virgine Britanice │ NU │ NU │

│ VI │Insulele Virgine SUA │ NU │ NU │

│ WF │Insulele Wallis şi Futuna │ NU │ NU │

│ JO │Regatul Haşemit al │ │ │

│ │Iordaniei │ NU │ DA │

│ IR │Republica Islamică Iran │ NU │ NU │

│ IQ │Irak │ NU │ NU │

│ IE │Irlanda │ DA │ NU │

│ IS │Islanda │ DA │ NU │

│ PS │Autoritatea Palestiniană │ NU │ NU │

│ IT │Italia │ DA │ NU │

│ JM │Jamaica │ NU │ NU │

│ JP │Japonia │ NU │ NU │

│ KZ │Kazahstan │ NU │ NU │

│ KE │Kenya │ NU │ NU │

│ KG │Kârgâzstan │ NU │ NU │

│ KI │Kiribati │ NU │ NU │

│ XZ │Kosovo │ NU │ NU │

│ KW │Kuwait │ NU │ DA │

│ LA │Laos │ NU │ NU │

│ LS │Lesotho │ NU │ NU │

│ LV │Letonia │ DA │ NU │

│ LB │Liban │ NU │ NU │

│ LR │Liberia │ NU │ NU │

│ LY │Libia │ NU │ NU │

│ LI │Liechtenstein │ DA │ NU │

│ LT │Lituania │ DA │ NU │

│ LU │Luxemburg │ DA │ NU │

│ GB │Marea Britanie │ DA │ NU │

│ MO │Macao │ NU │ NU │

│ MK │Macedonia │ NU │ DA │

│ MG │Madagascar │ NU │ NU │

│ MY │Malaysia │ NU │ NU │

│ MW │Malawi │ NU │ NU │

│ MV │Maldive │ NU │ NU │

│ ML │Mali │ NU │ NU │

│ MT │Malta │ DA │ NU │

│ MA │Maroc │ NU │ NU │

│ MH │Marshall (insule) │ NU │ NU │

│ MQ │Martinica │ NU │ NU │

│ MR │Mauritania │ NU │ NU │

│ MU │Mauritius │ NU │ NU │

│ MX │Mexic │ NU │ NU │

│ FM │Micronezia (stat federal) │ NU │ NU │

│ MD │Moldova │ NU │ DA │

│ MC │Monaco │ NU │ NU │

│ MN │Mongolia │ NU │ NU │

│ MS │Montserrat │ NU │ NU │

│ MZ │Mozambic │ NU │ NU │

│ MM │Myanmar │ NU │ NU │

│ NA │Namibia │ NU │ NU │

│ NR │Nauru │ NU │ NU │

│ NP │Nepal │ NU │ NU │

│ NI │Nicaragua │ NU │ NU │

│ NE │Niger │ NU │ NU │

│ NG │Nigeria │ NU │ NU │

│ NU │Insula Niue │ NU │ NU │

│ NF │Insula Norfolk │ NU │ NU │

│ NO │Norvegia │ DA │ NU │

│ NC │Noua Caledonie │ NU │ NU │

│ NZ │Noua Zeelandă │ NU │ NU │

│ NL │Olanda │ DA │ NU │

│ OM │Oman │ NU │ NU │

│ PK │Pakistan │ NU │ NU │

│ PW │Palau │ NU │ NU │

│ PA │Panama │ NU │ NU │

│ PG │Papua Noua Guinee │ NU │ NU │

│ PY │Paraguay │ NU │ NU │

│ PE │Peru │ NU │ DA │

│ PH │Filipine │ NU │ NU │

│ PN │Insulele Pitcairn, │ │ │

│ │Henderson, Ducie şi Oeno │ NU │ NU │

│ PF │Polinezia Franceză │ │ │

│ │(inclusiv) │ NU │ NU │

│ PL │Polonia │ DA │ NU │

│ PR │Puerto Rico │ NU │ NU │

│ PT │Portugalia │ DA │ NU │

│ QA │Qatar │ NU │ NU │

│ KP │Coreea de Nord │ NU │ DA │

│ RE │Reunion │ NU │ NU │

│ RU │Rusia (federaţie) │ NU │ DA │

│ RW │Rwanda │ NU │ NU │

│ AS │Samoa (SUA) │ NU │ NU │

│ WS │Samoa Occidentală │ NU │ NU │

│ SM │San Marino │ NU │ NU │

│ ST │Săo Tome şi Principe │ NU │ NU │

│ SA │Arabia Saudită │ NU │ NU │

│ SN │Senegal │ NU │ NU │

│ RS │Serbia │ NU │ DA │

│ SC │Seychelles │ NU │ NU │

│ KN │Federaţia Saint Kitts şi │ │ │

│ │Nevis │ NU │ NU │

│ LC │Saint Lucia │ NU │ NU │

│ VC │Saint Vincent şi Grenadine │ NU │ NU │

│ SL │Sierra Leone │ NU │ NU │

│ SG │Singapore │ NU │ NU │

│ SY │Siria │ NU │ DA │

│ SK │Slovacia │ DA │ NU │

│ SI │Slovenia │ DA │ NU │

│ SO │Somalia │ NU │ NU │

│ ES │Spania │ DA │ NU │

│ LK │Sri Lanka │ NU │ NU │

│ US │Statele Unite ale Americii │ NU │ NU │

│ SD │Sudan │ NU │ NU │

│ SE │Suedia │ DA │ NU │

│ SR │Surinam │ NU │ NU │

│ SZ │Swaziland │ NU │ NU │

│ TJ │Tadjikistan │ NU │ NU │

│ TH │Thailanda │ NU │ NU │

│ TW │Taiwan │ NU │ NU │

│ TZ │Tanzania │ NU │ NU │

│ IO │Teritoriul Britanic din │ │ │

│ │Oceanul Indian │ NU │ NU │

│ TF │Teritoriile Australe şi │ │ │

│ │Antarctice Franceze │ NU │ NU │

│ TG │Togo │ NU │ NU │

│ TK │Tokelau │ NU │ NU │

│ TO │Tonga │ NU │ NU │

│ TT │Trinidad şi Tobago │ NU │ NU │

│ TN │Tunisia │ NU │ NU │

│ TR │Turcia │ NU │ DA │

│ TM │Turkmenistan │ NU │ NU │

│ TV │Tuvalu │ NU │ NU │

│ UG │Uganda │ NU │ NU │

│ UA │Ucraina │ NU │ DA │

│ HU │Ungaria │ DA │ NU │

│ UY │Uruguay │ NU │ NU │

│ UZ │Uzbekistan │ NU │ NU │

│ VU │Vanuatu │ NU │ NU │

│ VA │Vatican │ NU │ NU │

│ VE │Venezuela │ NU │ NU │

│ VN │Vietnam │ NU │ NU │

│ YE │Yemen │ NU │ NU │

│ ZM │Zambia │ NU │ NU │

│ ZW │Zimbabwe │ NU │ NU │

│ IL │Israel │ NU │ NU │

│ ME │Muntenegru │ NU │ DA │

└───────┴───────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────┘