Ghid clinic din 11 noiembrie 2013

Notă Conţinut de ORDINUL nr. 1.347 din 11 noiembrie 2013, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 775 din 12 decembrie 2013.

Inversiunea uterină Cuprins

Anexa nr. 1 (Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 1.524/2009)

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structură

5 Evaluare şi diagnostic

5.1 Clasificare

5.2 Factori de risc

5.3 Diagnosticul formelor acute

5.4 Diagnosticul formelor cronice

6 Conduită

6.1 Profilaxia IU

6.2 Obiectivele tratamentului

6.3 Măsuri generale

6.3.1 Măsuri medicale generale

6.4 Măsuri specifice de tratament a IU acute şi subacute

6.5 Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute

6.6 Situaţii particulare

6.6.1 Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene

6.6.2 Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei

6.7 Manevre controversate

7 Urmărire şi monitorizare

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie

10 Anexe

10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

10.3 Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale

10.4 Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Prof. Dr. Szabó Béla

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator

Prof. Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Conf. Dr. Gheorghe Cruciat

Membri

Conf. Dr. Daniel Mureşan Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs

Integrator:

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori:

Profesor Dr. Decebal Hudiţă

Profesor Dr. Szabó Béla Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor Dr. Michaela Nanu

Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cişmaşu

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

ATI Anestezie terapie intensivă

F Fiole

Hb Hemoglobină

HGP 3-4 Hemoragie în periodul 3 sau 4 Ht Hematocrit

HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină

i.m. intramuscular

I.O.M.C.

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti

IOT Intubaţie orotraheală

i.v. intravenos

IU Inversiunea uterină

Kg kilogram

KUI kilounităţi internaţionale

μg micrograme

mcg milicentigrame

mg miligrame

MgSO4 Sulfat de magneziu

min minut

ml mililitri

mUI miliunităţi internaţionale

μg micrograme

OG Obstetrică Ginecologie

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

p.e.v. perfuzie endovenoasă

Pic picături

p.o. Per os

Rh Rhesus

UI unităţi internaţionale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1 Introducere

Definiţie: IU reprezintă inversiunea parţială sau completă a uterului survenită în perioada de delivrenţă (inversiunea acută) sau, mult mai rar, în lăuzie (inversiunea subacută şi cronică) sau după aceasta (IU cronică).

Incidenţa: Este o complicaţie rară a naşterii: 1/2000-1/20.000 (1,2), dar cu potenţial letal. Supravieţuirea maternă este de 85%(1). Cauzele de deces matern sunt şocul şi hemoragia.

Clasificare(3):

1.În funcţie de gravitate IU prezintă mai multe grade:

 inversiunea intrauterină: când fundul uterin rămâne intracavitar, dar în regiunea fundică se palpează un şant

 inversiunea intravaginală: când fundul uterin ajunge în lumenul vaginului

 inversiune totală: fundul uterin prolabează prin fanta vulvară

 inversiunea totală a uterului şi a vaginului prin fanta vulvară

2.În funcţie de momentul producerii IU poate fi:

 Acută, dacă apare în primele 24 de ore după naştere

 Subacută, dacă se petrece între 24 ore şi 4 săptămâni de la naştere

 Cronică, după 4 săptămâni de la naştere

2 SCOP

Obiectivul ghidului „Inversiunea uterină” este acela de a standardiza diagnosticul şi conduita în cazurile de inversiune uterină, în special în formele acute care prezintă risc letal pentru parturientă.

Prezentul Ghid clinic pentru conduită în cazurile de inversiune uterină, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie terapie intensivă, medici de alte specialităţi care asistă naşteri: chirurgi generalişti, etc.) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

 creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

 referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

 reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

 reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

 aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

 integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

 creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

 ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

 ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

 ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

 ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

 ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

 armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Inversiunea uterină”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Inversiunea uterină”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 Decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).

3.2 Principii

Ghidul clinic „Inversiunea uterină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s- a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4 Structură

Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

 Conduită

 Urmărire şi monitorizare

 Aspecte administrative

5 Evaluare ,i diagnostic

5.1 Clasificare

!image

Standard Medicul trebuie să cunoscă şi să diagnosticheze corect E formele de inversiune uterină(1):

 acută: la naştere sau în primele 24 de (7)ore după aceasta

 subacută: după 24 ore postpartum, dar în primele 28 de zile după naştere

 cronică: peste intervalul de 28 de zile după naştere

!image

Argumentare Frecvenţa diverselor forme prezentate este următorea: (2) 83.4% pentru forma acută, 2,62% pentru forma subacută şi 13,9% pentru forma cronică. Medicul trebuie să aibă în vedere că cele mai frecvente cazuri de IU sunt cele acute, ele survenind în majoritatea lor în perioada de delivrenţă.

5.2 Factori de risc

!image

Standard Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru E apariţia inversiunii uterine:

 dirijarea incorectă a delivrenţei

 tracţiunea excesivă pe cordonul ombilical în timpul delivrenţei, produsă de către cel ce asistă naşterea (2, 3)

 manevra Créde (presiune pe fundul uterin)

 placenta cu aderenţă anormală (accreta etc.)

 manevre brutale de extracţie manuală a placentei

 multiparitatea

 travalii prelungite

 travalii precipitate

 utilizarea medicamentelor care au şi acţiune miorelaxantă (MgSO4) în timpul travaliului

 tocoliza acută (pentru facilitarea manevrelor obstetricale la naştere)

 cordonul ombilical scurt

 macrosomia fetală

 endometrita cronică în antecedente

 slăbiciuni constituţionale ale miometrului

 factori idiopatici (în aprox. 40% din cazuri) (4)

5.3 Diagnosticul formelor acute

!image

Standard Medicul trebuie să stabilească rapid diagnosticul inversiunii E acute uterine.

!image

Argumentare Un diagnostic rapid permite o intervenţie precoce şi implicit

!image

salvarea vieţii sau a integrităţii uterului parturientei.

>Recomandare

>>Standard

>>Argumentare

Standard

Opţiune Argumentare

Standard

Se recomandă medicului să stabilească diagnosticul inversiunii uterine acute în special prin mijloace clinice.

!image

!image

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută pe baza semnelor considerate clasice apărute în perioadele III sau IV ale naşterii: (1, 5)

 hemoragie postpartum

 apariţia unei mase tumorale la nivel vaginal sau vulvo- perineal

 durere pelviană violentă

 şoc cardio-vascular de intensitate variabilă

 la palparea transabdominală, nu se palpează uterul

!image

Şocul are ca origine reflexele peritoneale, durerea şi pierderea de sânge. Hemoragia este în relaţie directă cu durata inversiunii uterine şi este mai mare dacă s-a produs deja delivrenţa. (6)

!image

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul de inversiune uterină acută la apariţia la nivel cervical, vaginal sau vulvo- perineal a unei mase tumorale polipoide de culoare roşu închis în timpul delivrenţei, concomitent sau după apariţia placentei.

!image

Medicul poate efectua examinarea ultrasonografică transabdominală pentru confirmarea diagnosticului de IU.

!image

În secţiune transversă se observă la examinarea ultrasonografică transabdominală a uterului, o masă hiperecogenă localizată în vagin, având o cavitate în formă de ,,H”, hipoecogenă situată central. (8)

!image

Medicul trebuie să stabilească pe baza examenului clinic şi ecografic severitatea (gradul) inversiunii uterine:

 gradul I: fundul uterin este inversat dar nu depăşeşte canalul cervical

 gradul II: uterul este inversat trecând de col, dar rămâne în vagin

 gradul III: uterul inversat este exteriorizat în afara vaginului

 gradul IV : vaginul este inversat şi exteriorizat împreună cu uterul

E

B

III

E

B III

E

!image

Recomandare Se recomandă medicului să efectueze următoarele E

!image

diagnostice diferenţiale:

 prolabarea unei tumori uterine (fibrom)

 polipi cervicali voluminoşi

 boala trofoblastică gestaţională

 dilacerări vaginale cu hematoame paravaginale

 atonie uterină severă

 naşterea celui de-al doilea geamăn (sarcina gemelară necunoscută)

 corpi străini intravaginali (meşe, tampoane)

Recomandare

Argumentare

Recomandare

Argumentare

Standard

Se recomandă medicului a avea în vedere urmatoarele dificultăţi de diagnostic clinic:

!image

 inversiunea parţială uterină în care fundul uterin nu depăşeşte nivelul colului

 obezitatea maternă

!image

În cazul inversiunii parţiale uterine diagnosticul se efectuează la examinarea cu valvele. Obezitatea maternă poate crea probleme în palparea uterului transabdominal. Diagnosticul se precizează coroborând celelalte semne cu examenul ecografic.

!image

Se recomandă medicului să efectueze diagnosticul diferenţial al IU pe baza examenului clinic şi a celui ecografic transabdominal.

!image

Vizualizarea ecografică a conturului caracteristic, convex superior al uterului trebuie să excludă diagnosticul de inversiune uterină. (8)

!image

Medicul trebuie să indice în momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute determinarea probelor biologice materne: Hb, Ht, probe de coagulare, grup sangvin, Rh.

E

B

III

E

5.4 Diagnosticul formelor cronice

!image

Recomandare Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul de E inversiune uterină cronică la o pacientă care a născut cu mai

mult de 28 de zile înainte în prezenţa următoarelor simptome:

 sângerare vaginală în cantitate redusă, persistentă

 scurgeri vaginale patologice

 presiune perineală

 dureri pelvine moderate

 subfebrilităţi

Standard

Recomandare

Medicul trebuie să efectueze clinic diagnosticul de inversiune E uterină cronică prin următoarele semne:

!image

 vizualizarea inversiunii uterului şi a

 lipsei de vizualizare a canalului cervical

!image

Se recomandă ca medicul să utilizeze examinarea E ultrasonografică pentru stabilirea diagnosticului de IU cronică.

6 Conduită

6.1 Profilaxia IU

Standard

Medicul trebuie să prevină apariţia IU prin următoarele măsuri: E

!image

 evitarea tracţiunii excesive pe cordonul ombilical în timpul delivrenţei

 evitarea efectuării brutale a manevrei Créde

 evitarea manevrelor brutale de extracţie manuală a placentei

6.2 Obiectivele tratamentului

!image

Standard Pentru tratarea IU medicul trebuie să urmărească rezolvarea E următoarelor obiective: (1)

 tratamentul şocului

 limitarea pierderilor de sânge

 refacerea volumului sanguin

 în IU acută sau subacută:

 repoziţionarea de urgenţă a uterului inversat

 histerectomia totală de urgenţă în cazul eşecului mijloacelor conservative

 în IU cronică: histerectomia totală

Recomandare

>Standard

În cazul IU acute sau subacute se recomandă medicului să E efectueze procedurile de prevenire a recidivelor de IU, ulterioare repoziţionării uterului (vezi cap 6.5 şi 6.7).

!image

!image

Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice E timp de 24 de ore post repoziţionarea IU acute sau subacute.

 Methylergometrinum

 Oxytocinum

 Misoprostolum

!image

>Argumentare Medicaţia uterotonă este indicată în scopul prevenirii recidivelor IU.

6.3 Măsuri generale

6.3.1 Măsuri medicale generale

!image

Standard Medicul trebuie să indice efectuarea următoarelor măsuri în E momentele imediat următoare producerii inversiunii uterine acute sau subacute:

 abord venos multiplu

 determinarea probelor biologice (vezi cap. Evaluare şi diagnostic)

 sondaj vezical

Standard

Tratamentul şocului trebuie efectuat conform protocoalelor şi E include:

!image

 administrare de soluţii cristaloide

 administrare de sânge, preparate de sânge

 administrare de analgetice, sedative etc.

!image

6.4 Măsuri specifice de tratament a IU acute şi subacute Standard Medicul trebuie să efectueze de urgenţă în cazul inversiunii E

uterine acute sau subacute manoperele de repoziţionare ale uterului.

Recomandare

Argumentare

Recomandare

Se recomandă medicului să indice administrarea de tocolitice pentru obţinerea relaxării uterine:

!image

 Nitroglicerynum 100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500μg

 Terbutalinum 0,100- 0,250mg i.v. lent, în doză unică

 MgSO4 4-6g i.v. în 5-10 min., repetat la 20 minute dacă nu s- a realizat repoziţionarea uterului

 Isofluranum

!image

Administrarea de tocolitice permite la unele cazuri de IU acută sau subacută repoziţionarea manuală a uterului fără efectuarea anesteziei generale. (1, 11, 12)

Adminstrarea de terbutalinum nu se va efectua la pacientele cu hipotensiune marcată sau în stare de şoc. (8)

!image

Se recomandă medicului să indice efectuarea anesteziei generale, în cazul eşecului repoziţionării uterului fără aceasta şi repetarea manoperelor de repoziţionare.

B

III

B

!image

Argumentare Anestezia generală permite o relaxare optimă a uterului şi un III

!image

control mai eficient al funcţiilor vitale ale pacientei. (9)

Anestezia locală nu este eficientă pentru repoziţionarea uterului.

Recomandare

Standard

Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

Recomandare

Se recomandă medicului să aplice principul: „ultima parte iesită, E prima parte repusă” în cadrul tentativei de repozitionare manuală a uterului (manevra Johnson).

!image

!image

Medicul trebuie să efectueze manevrele de repozitionare E uterină sub controlul permanent transabdominal al fundului uterului.

!image

Pentru a preveni desinserţia uterului de pe vagin. Şansele de repoziţionare imediată a uterului sunt de 22-43%. (7, 8, 9).

!image

În cazul eşecului manevrelor de repoziţionare manuală uterină E în IU acută sau subacută, medicul trebuie să efectueze laparotomia de urgenţă sub anestezie generală pentru a:

 repoziţiona sau

!image

 a efectua histerectomia totală, în funcţie de vitalitatea uterului Procedeul Huntington presupune tracţionarea cu ajutorul unor pense Allis a ligamentelor rotunde de la aproximativ 2 cm spre

interiorul zonei prolabate după care se repoziţionează pensele

în acelaşi fel şi se tracţionează în continuare până când pas cu pas se repoziţionează uterul(14). Procedeul Haultain presupune incizia iniţială a inelului de inversiune în partea posterioară a segmentului şi apoi repoziţionarea după procedeul Huntington(15)

!image

În caz de IU acută cu placenta accreta medicul trebuie să E efectueze histerectomia totală.

!image

Se recomandă medicului să decidă intraoperator pentru E conservarea anexelor, în funcţie de aspectul acestora.

!image

6.5 Măsuri ulterioare repoziţionării uterine în IU acute Standard În cazul IU acute medicul trebuie să efectueze după E

repoziţionarea uterului şi stabilizarea hemodinamică a pacientei, extragerea manuală a placentei (dacă aceasta nu a fost efectuată).

Standard

Argumentare

În cazul în care delivrenţa s-a produs, medicul trebuie să E efectueze după repoziţionarea uterului şi stabilizarea hemodinamică a pacientei, controlul manual uterin.

!image

!image

Pentru aprecierea şi asigurarea vacuităţii şi integrităţii uterine.

Standard

Standard

Argumentare

!image

Standard Argumentare

Medicul trebuie să evalueze leziunile de părţi moi (examen cu E valve şi tact vaginal) şi să efectueze sutura leziunilor canalului

!image

de naştere.

!image

Medicul trebuie să indice administrarea de uterotone/ocitocice E timp de 24 de ore post repoziţionarea IU acute:

 Methylergometrinum

 Oxytocinum

 Misoprostolum

!image

Medicaţia uterotonă este indicată în scopul prevenirii recidivelor IU acute.

!image

Medicul trebuie să indice administrarea de antibiotice cu E spectru larg.

Pentru profilaxia infecţiilor puerperale (vezi ghidul „Profilaxia antibiotică în obstetrică şi ginecologie”)

Standard

Medicul trebuie să indice ca în continuare reechilibrărea E pacientei şi monitorizarea ei complexă interdisciplinară să se desfăşoare în cadrul secţiei ATI.

6.6 Situaţii particulare

6.6.1 Inversiunea uterină acută survenită în cursul operaţiei cezariene

!image

Standard Medicul trebuie să efectueze repoziţionarea imediată a uterului, E extragerea manuală a placentei, controlul uterin apoi sutura tranşei uterine şi administrarea de uterotone.

>Standard

Medicul trebuie să efectueze histerectomia totală în cazul în E care este vorba de o placentă accreta.

!image

!image

6.6.2 Inversiunea uterină acută fără decolarea placentei Recomandare Se recomandă medicului repoziţionarea uterului urmată de

extracţie manuală a placentei, în inversiunile uterine de gradul I şi II.

!image

Argumentare Repoziţionarea uterului înaintea extracţiei manuale a placentei reduce cantitatea de sânge pierdută. (2, 3, 5, 6)

6.7 Manevre controversate

!image

Opţiune În cazul IU acute medicul poate să instileze soluţie izotonă caldă în vagin prin intermediul unui tub steril (Metoda O, Sullivan)

B

III

E

!image

Argumentare Presiunea hidrostatică exercitată asupra fundului uterin ajută repoziţionarea acestuia.

Opţiune Argumentare

Medicul poate să aplice pense Museaux sau fire pe col pentru a E preveni repetarea IU acute sau subacute.

!image

!image

Pensele Museaux sau firele aplicate pe col pentru 24 de ore, concomitent cu administrarea de ocitocice, previn repetarea IU, până la asigurarea unui uter ferm retractat.

7 Urmărire ,i monitorizare

!image

Standard Medicul trebuie să indice monitorizarea pacientei cu IU tratată, în E serviciul ATI.

Standard

Medicul trebuie să indice pacientei cu IU tratată: E

!image

 monitorizarea complexă a parametrilor vitali:

 puls

 temperatură

 tensiune arterială

 diureză,

 saturaţie în oxigen (pulsoximetria)

 monitorizarea pierderilor de sânge pe cale vaginală:

 clinică şi

 paraclinică (hemograma)

8 Aspecte administrative

!image

Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează E tratamentul inversiunii uterine, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard

Standard

Recomandare Argumentare

Medicul trebuie să considere inversiunea uterină o urgenţă E majoră medico – chirurgicală şi să acţioneze în consecinţă.

!image

!image

Medicul curânt trebuie să contacteze şi să informeze de urgenţă E şeful secţiei.

!image

Se recomandă medicului să efectueze tratamentul inversiunii E uterine acute în sala de operaţii.

!image

Tratamentul are caracter de urgenţă. Transferul în sala de operaţii se va efectua în condiţiile în care se estimează că timpul necesar pentru mutarea pacientei nu complică starea acesteia.

9 Bibliografie

Introducere

1.Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 261–74.

2.Gerber S. Uterine inversion. Rev Med Suisse Romande 1996; 116: 277–83.

3.Turrentine J.E. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology, second edition,The Parthenon Publishing Group, 2003, 350–351.

Evaluare şi diagnostic

1.Wendel PJ, Cox SM. Emergent obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:261–74.

2.Dali SM, Rajbhandari S, Shrestha S. Puerperal inversion of the uterus in Nepal: case reports and review of literature. J Obstet Gynaecol Res 1997; 23: 319–25.

3.Hostetler DR, Bosworth MF. Uterine inversion: a life-threatening obstetric emergency. J Am Board Fam Pract 2000; 13: 120–3.

4.Das P. Inversion of the uterus. Br J Obstet Gynaecol 1940;47: 525–47.

5.Lago J. Presentation of acute uterine inversion in the emergency departement. Am J Emerg Med 1991; 9: 239–42.

6.Gerber S. Uterine inversion. Rev Med Suisse Romande 1996; 116: 277–83.

7.Malposition of the uterus John P O'Grady, MD last update June 05, 2006, www.emedicine.com/med/topic3473.htm

8.Hsieh TT, Lee JD. Sonographic findings in acute puerperal uterine inversion. J Clin Ultrasound 1991; 19: 306–9.

Conduită

1.Wendel PJ, Cox SM. Emergency obstetric management of uterine inversion. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 261–74.

2.Baskett TF. Acute uterine inversion. Review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 953–956.

3.Turrentine J.E. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology, second edition,The Parthenon Publishing Group, 2003, 350–351.

4.Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth , 1995; 75: 486±7

5.Momani AW, Hassan A. Treatment of puerperal uterine inversion by the hydrostatic method: reports of five cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989; 32: 281–5.

6.Kochenour NK. Intrapartum obstetric emergencies. Crit Care Clin 1991; 7(4): 8516–4.

7.Platt LD, Druzin ML. Acute puerperal inversion of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 187±90

8.Brar HS, Greenspoon JS, Platt LD, Paul RH. Acute puerperal uterine inversion. New Approaches to to Management. J Repro Med1989; 34: 173±7

9.Abouliesh E, Ali V, Joumaa B, Lopez M, Gupta D. Anaesthetic management of

acute puerperal uterine inversion. Br J Anaesth 1995; 75: 486±7

10.Beringer R. M., Patteril M. Puerperal uterine inversion and shock British Journal of Anaesthesia 92 (3): 439±41 (2004)

11.Catanzarite VA, Mofatt KD, Baker ML, Awadalla SG, Argubrigh KF, Perkins RP. New approaches to the management of acute puerperal uterine inversion. Obstet Gynecol 1986; 68: 7S±10S

12.Dayan SS, Schwalbe SS. The use of small-dose intravenous nitroglycerine in a case of uterine inversion. Anesth Analg 1996; 82: 1091±3.

10 ANEXE

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului

10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon" Bucureşti

Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Voda” Iaşi

Dr. Mihaela Bot, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti

Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna" Iaşi

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca

Dr. Maxim Călăraşi, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea

Dr. Adriana Ciuvică, IOMC,Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Conf. Dr. Nadejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiteanu” Chişinău

Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic

„Sf. Ioan”- Maternitatea Bucur, Bucureşti

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii

Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeş” Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie

Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF

„Nicolae Testemiteanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina- jud. Olt

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr.

Dumitru Popescu" Timişoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti

Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Coordonator Ghid 14 şi Ghid 41/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă Călăraşi

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias" Bucureşti

Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti, jud. Argeş

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Dr. Şerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică- Ginecologie, Bucureşti

Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Buzău

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic Oradea

Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică-ginecologie Ploieşti

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III

„Elena-Doamna" Iaşi

Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureşti

Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă Giurgiu

Prof. Dr. Florin Stamatian, Societatea de OG România/ Coordonator ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenta „Sf Ioan” Bucuresti

Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea

Prof. Dr. Maria Stoicescu, Spitalul IOMC, Bucureşti

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Coordonator Ghid 30/ Expert Ghid 41/ IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Prof. Dr. Bela Szabó, Comisia de OG din Ministerul Sănătăţii/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş

Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II

Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF

„Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică-Ginecologie I

Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

10.3 Anexa 3. Conduita în cazul inversiunii acute puerperale

1.Tocolitice:

Diagnosticul inversiunii uterine

!image

1.Tentarea repoziţionării manuale a uterului*concomitent cu

2.Corectarea hipovolemiei sau a

şocului (prezente în 1/3 din cazuri)

Eşec

 MgSO4 4-6g i.v. în 5-10 min, repetat la 20 minute sau

 Terbutalinum 0,100- 0,250mg i.v. lent, în doză unică (de evitat în şoc sau hipotensiune arterială)

 Nitroglicerynum 100μg i.v., la 1-2 minute interval, până la doze totale de 250- 500μg

2.Tentarea repoziţionării manuale (tehnica Johnson)

Reuşită

Eşec

Reuşită

Anestezie generală IOT Tentarea repoziţionării manuale

Extracţie manuală de placentă

Control manual al cavităţii uterine

Masaj uterin Uterotone Antibiotice (+/-)

TEHNICI CHIRURGICALE*:

1.Spinelli: abord transvaginal cu incizia inelului cervical anterior

2.Haultain: abord abdominal cu incizia inelului cervical posterior, repoziţionarea uterului şi sutura inciziei

3.Huntington: abord abdominal cu tracţiunea ligamentelor rotunde şi a fundului uterin pentru refacerea anatomiei uterine

*Se va încerca de primă intenţie tehnica Huntington; în caz de eşec se va aplica tehnica Haultain.

10.4 Anexa 4. Medicaţia menţionată în textul ghidului OXITOCICE

–hipertensiune indusă de sarcină

–eclampsie

–hipertensiune preexistentă sarcinii

–angina pectorală

–boli vasculare obliterante periferice

Distocia umerală Cuprins

Anexa nr. 2 (Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1.524/2009)

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structură

5 Evaluare Şi Diagnostic Riscului

5.1 Evaluarea şi aprecierea riscului

5.2 Diagnostic

6 Management

6.1 Prevenţie

6.1.1 Suspiciunea de macrosomie fetală

6.2 Conduita în DU

7 Urmărire şi monitorizare

7.1 Postpartumul imediat

7.1.1 Evaluarea parturientei

7.2 Consecinţele pe termen lung

8 Aspecte administrative

8.1 Aprecierea riscului

8.1.1 Calificarea personalului

8.1.1.1 Recomandări privind instruirea personalului

9 Bibliografie

10 Anexe

10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

10.3 Anexa 3. Algoritm în managementul DU

10.4 Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală

clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Prof. Dr. Szabó Béla

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator

Conf. Dr. Anca Daniela Stănescu

Scriitor

Prep.univ. Dr.Ileana-Maria Conea

Membri

Dr. Denise Diaconescu Dr. Gabriel Olaru

Dr. Mircea Poenaru

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori

Profesor Dr. Mihai Georgescu Brăila Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor: Dr. Michaela Nanu

Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cişmaşu

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi Evaluare)

ATI Anestezie şi terapie intensivă

CESDI The Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy –Studiu confidenţial privind decesele antepartum şi neonatale

DG/ DZG Diabet gestaţional

DU Distocia umerală

DZ Diabet zaharat

G Grame

GTE Grup Tehnic de Elaborare (a ghidurilor clinice) IMC Indice de masă corporală

I.O.M.C. Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti

Kg Kilograme

mg Miligrame

ml Mililitru

mm Milimetri

NICE The National Institute for Health and Clinical Excellence OC Operaţie cezariană

OG Obstetrică Ginecologie

OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PPB Paralizie de plex brahial

pH "pondus hydrogenii" - logaritmul zecimal cu semn schimbat al concentraţiei ionilor de hidrogen

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1 Introducere

Distocia umerală (DU) este definită ca:

1.Incapacitatea de degajare a umerilor fetali, după ce capul fetal a fost născut (2).

2.O naştere vaginală în prezentaţie craniană, care necesită manevre obstetricale suplimentare pentru naşterea fătului după ce a fost degajat capul fetal şi tracţiunea fetală blândă a eşuat (1).

Distocia umerală apare atunci când, fie umărul fetal anterior, fie, mai puţin frecvent, cel posterior se blochează la nivelul simfizei pubiene materne sau la nivelul promontoriului.

Mecanismul normal al naşterii spontane pe cale vaginală presupune ca, după expulzia capului fetal, să se realizeze rotaţia externă a acestuia, astfel încât se obţine un unghi drept între cap şi linia umerilor fetali. Umerii coboară în filiera pelvi-genitală, angajându-se într-unul din diametrele oblice ale bazinului osos matern. În momentul rotaţiei externe a craniului fetal, diametrul biacromial – diametrul de angajare al toracelui fetal - va rota în diametrul antero-posterior al strâmtorii inferioare.

DU este consecinţa unei disproporţii între umerii fetali şi bazinul osos matern – torace fetal de dimensiuni mari sau absenţa rotaţiei trunchiului (travaliu precipitat) sau în mod obişnuit în situaţia în care degajarea umărului anterior este blocată de simfiza pubiană, mai rar prin impactarea umărului posterior la nivelul promontoriului. Frecvenţa distociei umerale este similară la primipare şi multipare, având incidenţă mai mare la gravidele cu diabet zaharat/gestaţional (3,4).

Caracterul de maximă urgenţă al DU se datorează compresiei cordonului ombilical între corpul fătului şi pelvisul matern. Studii efectuate au estimat că pH-ul fetal scade cu 0,14 pe minut pe parcursul naşterii trunchiului fetal (5-7). Nu există însă un consens privind relaţia între intervalul de timp dintre naşterea capului şi cea a trunchiului şi echilibrul acido-bazic fetal (8) .

Incidenţa la nivel global a DU variază între 0.58 şi 3% (9-14).

Complicaţiile perinatale materne şi fetale asociate cu distocia umerală sunt importante (Tabel 1). Morbiditatea maternă este crescută, fiind reprezentată de hemoragii în postpartum (11%) şi laceraţii vaginale de grad III sau IV (3,8%). Incidenţa acestor complicaţii rămâne neschimbată indiferent de numărul sau tipul manevrelor obstetricale folosite (15).

Tabel 1. Complicaţii ale DU

PPB este cea mai frecventă complicaţie fetală, fiind întâlnită în cca 2,3-16% din naşterile cu DU (11,15-17). Această incidenţă nu depinde de experienţa profesională a medicului. Datele existente în literatură sugerează că greutatea la naştere a nou-născutului influenţează direct frecvenţa apariţiei DU (18,19). În majoritatea cazurilor leziunile intrapartum ale plexului brahial sunt reversibile, peste 90% vindecându-se fără disfuncţii neurologice permanente într-un interval de 12 luni (15,17,20,21).

Deşi atât DU, cât şi manevrele obstetricale indicate pentru degajarea umerilor au fost considerate cauze ale PPB, trebuie luaţi în considerare şi alţi factori etiologici – poziţia fătului in utero, precipitarea timpului 2 al naşterii, forţa expulzivă maternă (21,22,23). În plus, studii efectuate au demonstrat că, un procent semnificativ de cazuri de PPB apar în absenţa DU şi, uneori, chiar la naşteri prin operaţie cezariană (24-28).

2 SCOP

Scopul acestui ghid este de a revizui datele existente privind prevenţia, diagnosticul, complicaţiile ce pot apărea în cazul distociei umerale şi de a stabili o conduită clinică adecvată.

Toate cadrele medicale ce pot fi puse în situaţia de a asista o naştere pe cale vaginală trebuie pregătite pentru situaţii de urgenţă obstetricală ce impun cunoaşterea manevrelor necesare pentru degajarea umerilor fetali în cazul unei distocii umerale.

Prezentul ghid clinic pentru distocia umerală se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi care se confruntă cu problematica abordată (medici de familie, medicină de urgenţă, neonatologi, medici de specialitate anestezie-terapie intensivă - ATI).

Prezentul ghid va descrie un protocol de manevre utilizat cel mai frecvent şi bazat pe experienţa personală a autorilor, precum şi pe date existente în literatura de specialitate.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru îndeplinirea următoarelor deziderate:

 creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

 referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

 reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

 reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

 aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

 integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

 creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

 ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

 ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

 ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

 ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

 ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

 armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).

3.2 Principii

Ghidul clinic pe tema „Distocia umerală” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va întelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4 Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

 Conduită (prevenţie şi tratament)

 Urmărire şi monitorizare

 Aspecte administrative

5 Evaluare ,i Diagnostic Riscului

5.1 Evaluarea şi aprecierea riscului

!image

Standard Medicul trebuie să evalueze prezenţa factorilor de risc pentru DU A (tabel 2).

Argumenta re

Literatura de specialitate menţionează o serie de factori de risc Ib pentru DU (1-4).

!image

Tabel 2. Factori de risc pentru DU evaluaţi pentru a anticipa posibilitatea/ probabilitatea apariţiei acestei complicaţii în timpul naşterii.

În acelaşi timp, medicul trebuie să fie conştient că factorii de risc cunoscuţi pentru DU nu au o valoare predictivă pozitivă suficientă pentru a permite prevenţia DU pe scară largă (5).

Factorii de risc menţionaţi anterior au fost identificaţi numai în 16% din cazurile de DU soldate cu morbiditate neo-natală(6). Estimarea ecografică a greutăţii fetale, de exemplu, este un parametru luat în calcul în aprecierea riscului de DU (7). Totuşi, nu este considerată a avea o valoare predictivă înaltă din mai multe motive – nu poate fi determinată cu certitudine (estimare), majoritatea nou-născuţilor cu greutate>4500g nu dezvoltă DU, iar datele statistice sugerează că aproape jumătate (48%) din cazurile de DU se întâlnesc la copii cu greutate la naştere < 4000g (8).

5.2 Diagnostic

!image

Standard Medicul trebuie să caute de rutină semnele de distocie umerală: A

 dificultate de degajare a feţei şi a bărbiei

!image

Argumentare

 capul blocat la nivelul vulvei sau chiar retragerea sa (semnul gât de broască ţestoasă)

 eşecul mişcării de rotaţie externă a capului fetal eşecul de coborâre a umerilor pentru a diagnostica rapid DU.

!image

DU este o urgenţă obstetricală, intervenţia medicală necesitând Ib promptitudine şi gestionarea sistematică a situaţiei. Timpul scurs între momentul diagnosticului şi terminarea naşterii este direct proporţional cu prognosticul fetal. Cercetări efectuate de foruri specializate au relevat faptul că 47% dintre decesele neo-natale înregistrate s-au produs în primele 5 minute după naşterea capului

(9), menţionând însă că o mare parte din aceste cazuri au prezentat înainte de naştere un traseu cardio-tocografic patologic.

Un studiu de la Hong Kong a raportat recent că există o rată foarte scăzută de leziune hipoxic-ischemică, în cazul în care timpul de degajare între cap şi corp a fost de mai puţin de cinci minute (10).

Este importantă, prin urmare, o gestionare cât mai eficientă a situaţiei pentru a evita acidoza hipoxică şi pentru a evita traumatismele inutile.

6 Management

6.1 Prevenţie

6.1.1 Suspiciunea de macrosomie fetală

6.1.1.1 Operaţia cezariană

Recomandare

Argumentare

Opţiune

Argumentare

Se recomandă medicului să nu efectueze operaţia cezariană în scop profilactic, pentru a preveni complicaţiile naşterii la pacientele nondiabetice cu suspiciune ecografică de făt macrosom.

!image

Estimarea greutăţii fetale nu este certă, iar marea majoritate a nou- născuţilor cu greutate >4500g nu prezintă DU (1).

!image

Operaţia cezariană electivă poate fi luată în considerare pentru reducerea morbidităţii materno-fetale în cazul sarcinilor complicate cu DZ preexistent, sau DZG, în condiţiile estimării ecografice a unei greutăţi fetale de >4500g.

Nou-născuţii proveniţi din mame cu DZ/DZG au un risc de două până la patru ori mai mare de a dezvolta DU (2,3).

C

!image IV B

!image

III

6.1.2 Conduita în sarcinile consecutive unei DU

!image

Standard În sarcinile consecutive unei DU, medicul trebuie să decidă asupra modalităţii de naştere împreună cu pacienta şi familia acesteia, ţinând cont şi de greutatea fetală estimată ecografic.

Argumentare Atât naşterea pe cale vaginală, cât şi operaţia cezariană sunt modalităţi de naştere acceptate la o pacientă cu antecedente de DU. Incidenţa DU este de 10 ori mai mare la femeile cu antecedente de DU decât în

B

!image

III

!image

populaţia generală (4), rata de recurenţă variind între 1 şi 25 % (4-11). Modalitatea naşterii la o pacientă cu antecedente de DU va fi dictată de particularităţile materne şi fetale ale cazului.

6.2 Conduita în DU

Standard

Standard

>Argumentare

Standard

>Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare

>Argumentare

Medicul trebuie să utilizeze următoarele manevre în DU:

!image

–Manevra McRoberts

–Tracţiunea axială

–Presiune suprapubiană

–Manevra Gaskin

–Manevre obstetricale intravaginale (Woods şi Rubin)

–Degajarea braţului posterior

!image

Imediat după diagnosticarea DU, medicul trebuie să solicite ajutoare suplimentare. Situaţia de urgenţă trebuie specificată clar celorlalţi membri ai echipei medicale - de maniera "ESTE DISTOCIE UMERALĂ

!", la sosirea echipei

!image

Gestionarea DU în echipă, respectând protocoalele a fost asociată cu rezultate bune perinatale (12). Un ajutor ar trebui chemat imediat. Într-un spital, acest lucru ar trebui să includă în continuare o moaşă cu experienţă, un obstetrician cu experienţă, o echipă de resuscitare neonatală şi un anestezist. (vezi Anexa 3)

!image

Imediat după recunoaşterea DU medicul trebuie să îi solicite pacientei:

 să înceteze efortul expulziv apoi

 să reia efortul expulziv după angajarea diametrului biacromial în unul din diametrele oblice ale bazinului.

!image

Presiunea exercitată de mamă asupra mobilului fetal nu face decât să agraveze situaţia prin accentuarea impactării umerilor fetali (13).

!image

Medicul trebuie să specifice în rubrica partogramei momentul în care a fost diagnosticată DU, iniţierea manevrelor obstetricale şi cât au durat.

!image

Timpul scurs între momentul diagnosticului şi terminarea naşterii este direct proporţional cu prognosticul fetal. În momentul apariţiei DU cordonul ombilical este comprimat între corpul fetal şi bazinul osos matern. În aceste condiţii s-a estimat că pH-ul fetal va avea o rată de scădere de 0.14/minut, până la terminarea naşterii, reprezentând un pericol pentru prognosticul fetal (14-16).

!image

Se recomandă medicului să încerce ca managementul distociei umerale să nu depăşească 5 minute.

!image

Este dificil de a recomanda o limită de timp absolută pentru managementul DU, deoarece nu sunt disponibile date concludente, dar

E

A

Ib

A

Ib

B III

B III

!image

se pare că există o rată mai mică de leziuni hipoxic-ischemice în primele cinci minute (17).

Opţiune

Recomandare

>Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare

Argumentare

Standard Argumentare

Recomandare

Medicul poate să adapteze succesiunea manevrelor aplicate DU, fiecărui caz în parte.

!image

!image

Se recomandă medicului să efectueze de primă intenţie Manevra Mc Roberts pentru degajarea umerilor fetali.(vezi Anexa 4)

!image

Manevra McRoberts este o intervenţie simplă, rapidă şi eficientă, cu rate de succes de peste 90% (18-21). Datorită ratei scăzute de complicaţii şi faptului că este una din cele mai puţin invazive manevre, trebuie să fie folosită de primă intenţie.

!image

Medicul trebuie să exercite tracţiunea de rutină aplicată la nivelul capului fetal (în timpul unei naşteri normale), în direcţie axială.

!image

Tracţiunea de rutină într-o direcţie axială poate fi folosită pentru a diagnostica distocia umerală (22) şi pentru a evalua dacă au fost eliberaţi umerii.

Dovezile din studiile efectuate pe cadavre sugerează că tracţiunea laterală şi în jos, şi tracţiunea aplicată rapid, sunt mult mai susceptibile de a provoca leziuni nervoase. Studii efectuate sugerează că, tracţiunea în jos a capului fetal s-a asociat cu leziuni de plex brahial(23). Prin urmare, tracţiunea în jos pe capul fetal ar trebui evitată în toate naşterile.

!image

În scopul profilaxiei DU, se recomandă ca medicul să nu efectueze manevra McRoberts pentru poziţionarea parturientei înainte de naşterea capul fetal.

!image

Nu există suficiente dovezi care să susţină faptul că utilizarea manevrei McRoberts înainte de degajarea capului fetal previne distocia umerală

(24).

!image

Medicul trebuie să nu dispună exercitarea unei presiuni la nivelul fundului uterin.

!image

Presiunea exercitată la nivelul fundului uterin se asociază cu cu o rată mare a complicaţiilor neonatale precum şi cu ruptura uterină (22,25,26).

!image

Se recomandă medicului să dispună / să efectueze exercitarea unei presiuni suprapubiane pentru a îmbunătăţi eficacitatea manevrei McRoberts. ( vezi Anexa 4.)

E

C IV

A

Ia

IIb

B

III

C IV

C

!image

Argumentare Presiunea suprapubiană reduce diametrul biacromial fetal. IV

!image

Recomandare

În cazurile în care manevra McRoberts şi aplicarea presiunii E suprapubiene eşuează, se recomandă ca medicul să efectueze manevre obstetricale intravaginale:

!image

 rotaţia internă descrisă de Rubin şi Woods

 degajarea umărului posterior, şi/sau

 adoptarea poziţiei genu-cubitale de către parturientă – manevra Gaskin. (vezi Anexa 4)

Recomandare

Argumentare

Recomandare Argumentare

Opţiune Argumentare

Standard

Argumentare

Standard

Se recomandă ca în cursul efectuării manevrelor obstetricale intravaginale medicul să introducă întreaga mâna în vagin spre posterior după o epiziotomie largă.

!image

!image

Întrucât partea cea mai spaţioasă din pelvis este la nivelul curburii sacrale, pentru a efectua rotaţia internă sau degajarea braţului posterior, întreaga mână trebuie să fie introdusă posterior.

!image

Dacă presiunea pe umărul posterior eşuează, se recomandă ca medicul să aplice presiune la nivelul feţei posterioare al umărului anterior.

!image

Pentru adducţia şi rotaţia umerilor fetali în diametrul oblic al bazinului matern.

!image

Medicul poate lua în considerare manevra Gaskin în caz de eşec al celorlalte manevre.

!image

Este o manevră eficientă folosită pentru rezolvarea DU (1), având o rată de reuşită de 83% (27). Studii radiologice au demonstrat că, prin adoptarea poziţiei genu-cubitale de către parturientă, diametrele bazinului osos cresc cu până la 10 mm în cazul diametrului util şi 20 mm în cazul diametrului antero-posterior al strâmtorii inferioare (28).

!image

Medicul trebuie să aleagă manevra terapeutică bazându-şi decizia pe formarea şi experienţa clinică personală, precum şi pe particularităţile cazului.

!image

Nu există studii randomizate comparative între degajarea braţului posterior şi rotaţia internă. Unii autori sunt în favoarea degajării braţului posterior faţă de alte manevre,

în special în cazul în care mama este supraponderală. Alţii au raportat că metodele de rotaţie şi de degajare al braţului posterior sunt la fel de eficiente, dar manevrele de rotaţie au fost asociate cu o rată mai mică a leziunilor de plex brahial şi fracturi humerale, comparativ cu degajarea braţului posterior(21,29-31).

!image

Medicul trebuie să decidă oportunitatea şi beneficiile aduse de folosirea manevrelor considerate de linia a treia în rezolvarea DU:

 cleidotomia,

 fractura voluntară de claviculă,

 degajarea umărului posterior cu ajutorul unui laţ,

 simfizotomia,

 manevra Zavanelli

E

E

B

IIb

C

IV

C

!image

Argumentare Manevrele considerate de linia a treia sunt foarte rar folosite în practica IV medicală curentă. Trebuie efectuate judicios, pentru a evita morbiditatea şi mortalitatea materne, în special de către personalul mai puţin experimentat (32-35).

7 Urmărire ,i monitorizare

7.1 Postpartumul imediat

7.1.1 Evaluarea parturientei

!image

Standard Medicul trebuie să evalueze posibilitatea de hemoragie postpartum si de leziuni uterine, cervicale, vaginale, perineale, vezicale şi osoase.

!image

Argumentare Morbiditatea maternă asociată cu distocia umerală este semnificativă - hemoragie postpartum (11%) şi rupturi perineale de gradul trei şi patru (3,8%) (1). Alţi autori au raportat complicaţii ce includ laceraţii vaginale, rupturi de col uterin, ruptura vezicii urinare, rupturi uterine, dislocarea simfizei, dislocarea articulaţiei sacroiliace şi neuropatie cutanată femurală laterală (2-4).

B

IIb

7.1.2 Evaluarea nou-născutului

!image

Standard Medicul neonatolog prezent în sala de expulzie, trebuie să examineze nounăscutul pentru depistarea eventualelor traumatisme obstetricale.

!image

Argumentare Leziunea plexului brahial este una dintre complicaţiile cele mai importante ale distociei umerale, complicând 2,3% la 16% din astfel de naşteri (1,5-7). Alte leziuni fetale raportate asociate cu

distocia umerală includ fracturi ale humerusului şi claviculei, pneumotorax şi leziuni cerebrale hipoxice (8-10).

7.2 Consecinţele pe termen lung

B

III

Standard

Argumentare

Medicul trebuie să explice părinţilor implicaţiile naşterii cu DU, E complicaţiile survenite şi să discute cu aceştia posibilele consecinţe pe termen lung.

!image

!image

În momentul diagnosticării şi după naştere, părinţilor li se vor comunica eventualele complicaţii survenite, astfel încât, împreună cu o echipă pluridisciplinară calitatea vieţii copilului să fie îmbunătăţită, putând beneficia de înscrierea în diverse programe de supraveghere şi monitorizare a evoluţiei ulterioare pe termen lung

8 Aspecte administrative

8.1 Aprecierea riscului

8.1.1 Calificarea personalului

8.1.1.1 Recomandări privind instruirea personalului

ecomandare

ecomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală, în care se efectuează E asistenţă la naştere, să îşi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

!image

!image

Se recomandă ca în fiecare unitate medicală în care se E efectuează asistenţă la naştere să fie organizate cursuri de instruire în mod individual.

Opţiune Argumentare

Recomandare Argumentare

Standard

Toate cadrele medicale calificate din maternitate pot să participe la cursuri de instruire privind distocia umerală, cel puţin anual.

!image

!image

Instruirea cel puţin anuală a personalului medical (medici, moaşe, asistente) a demonstrat îmbunătăţirea rezultatelor neonatale (1).

!image

Se recomandă ca medicul să demonstreze practic manevrele aplicate în cazul DU.

!image

Deoarece manevrele sunt complexe şi dificil de înţeles printr-o simplă descriere, practica de instruire folosind manechine, desene, exemplificări video, a fost asociată cu îmbunătăţirea administrării situaţiilor de urgenţă atât în cazul simulărilor cât şi în viaţa reală (1- 4).

!image

Medicul trebuie să întocmească documentaţia cazului în mod exact şi complet în situaţia naşterilor complicate cu DU. Este important să se înregistreze în cadrul naşterii:

 timp de naştere al capului şi timpul de naştere a corpului

 timp de naştere al umărului anterior din momentul identificării distociei

 manevrele efectuate, sincronizarea acestora şi secvenţialitatea lor

 examinarea uterină, perineală şi vaginală maternă

 estimarea pierderilor de sânge

 personalul prezent şi momentul în care a ajuns

 starea generală a copilului (scorul Apgar)

B III

B III

B

Argumentare

Recomandare Argumentare

 măsurătorile acido-bazice din sângele din cordonul ombilical (în măsura posibilităţii)

!image

 evaluarea neonatală a copilului.

Al şaselea raport anual CESDI a subliniat documentaţii inadecvate, în obstetrică, cu posibile consecinţe medico-legale(5) .

!image

Se recomandă medicului utilizarea unui protocol sau scheme de acţiune în cazul DU.

Utilizarea unui protocol sau scheme de acţiune s-a asociat cu îmbunătăţirea rezultatelor, precum şi cu o creştere a acurateţei în evidenţa cazurilor.

!image IIa E

!image

9 Bibliografie

Introducere

1.Resnick R. Management of shoulder dystocia girdle. Clin Obstet Gynecol 1980;23:559-64.

2.Robert Gherman, Shoulder Dystocia in Protocols for High Risk Pregnancies, fifth edition, 2010

3.Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.

4.Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:229-33.

5.Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:289-94.

6.Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time— an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:295-300.

7.Beer E, Folghera MG. Time for resolving shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1376-7.

8.Stallings SP, Edwards RK, Johnson JW. Correlation of head-to-body delivery intervals in shoulder dystocia and umbilical artery acidosis. Am J Obstet Gynecol 2001;185:268-74.

9.McFarland M, Hod M, Piper JM, Xenakis EM, Langer O. Are labor abnormalities more common in shoulder dystocia? Am J Obstet Gynecol 1995;173:1211–4.

10.Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.

11.Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1126-30.

12.McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:219–24.

13.Ouzounian JG, Gherman RB. Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1933–5; discussion 1935–8.

14.Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol 1994;101:713–15.

15.Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656-61.

16.Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.

17.Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.

18.Gherman RB, Ouzounian JG, Satin AJ, Goodwin TM, Phelan JP. A comparison of shoulder dystocia-associated transient and permanent brachial plexus palsies. Obstet Gynecol 2003;102:544–8.

19.Pondaag W, Allen RH, Malessy MJ. Correlating birthweight with neurological severity of obstetric brachial plexus lesions. BJOG 2011; 118:1098–103.

20.Rouse DJ, Owen J, Goldenberg RL, Cliver SP. The effectiveness and costs of elective cesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by ultrasound. JAMA 1996;276:1480-6.

21.Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb’s palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7.

22.Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidence-based evaluation of the obstetric nightmare. Clin Obstet Gynecol 2002;45:345–62.

23.Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.

24.Sandmire HF, DeMott RK. Erb’s palsy: concepts of causation. Obstet Gynecol 2000;95(6 pt 1):941-2.

25.Gherman RB, Goodwin TM, Ouzounian JG, Miller DA, Paul RH. Brachial plexus palsy associated with cesarean section: an in utero injury? Am J Obstet Gynecol 1997;177:1162-4.

26.Sandmire HF, DeMott RK. Erb’s palsy without shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 2002;78:253–6.

27.Allen RH, Gurewitsch ED. Temporary Erb-Duchenne palsy without shoulder dystocia or traction to the fetal head. Obstet Gynecol 2005;105:1210–2.

28.Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Associated factors in 1611 cases of brachial plexus injury. Obstet Gynecol 1999;93:536–40

Evaluare şi diagnostic

1.Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1544-9.

2.RCOG – Green –Top Guideline No. 42 – Shoulder Dystocia, Second Edition, March 2012

3.ELIZABETH G. BAXLEY, ROBERT W. GOBBO, M.D. – Shoulder Dystocia, Am

Fam Physician. 2004 Apr 1;69(7):1707-1714.

4.Sokol RJ, Blackwell SC, for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997). Int J Gynaecol Obstet 2003;80:87-92.

5.Geary M, McParland P, Johnson H, Stronge J. Shoulder dystocia—is it predictable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995;62:15-8.

6.Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476–80.

7.Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.

8.Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.

9.Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.

10.Leung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT. Head-tobody delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011;118:474–9.

Management

1.Naef RW 3rd, Martin JN Jr. Emergent management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:247–59.

2.Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.

3.Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476–80.

4.Mehta SH, Blackwell SC, Chadha R, Sokol RJ. Shoulder dystocia and the next delivery: outcomes and management. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:729– 33.

5.Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1995;86:14–7.

6.Smith RB, Lane C, Pearson JF. Shoulder dystocia: what happens at the next delivery? Br J Obstet Gynaecol 1994;101:713–15.

7.Bahar AM. Risk factors and fetal outcome in cases of shoulder dystocia compared with normal deliveries of a similar birthweight. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:868– 72.

8.Usta IM, Hayek S, Yahya F, Abu-Musa A, Nassar AH. Shoulder dystocia: what is the risk of recurrence? Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:992–7.

9.Lewis DF, Raymond RC, Perkins MB, Brooks GG, Heymann AR. Recurrence rate of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1369–71.

10.Ginsberg NA Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1427–30.

11.Lewis DF, Edwards MS, Asrat T, Adair CD, Brooks G, London S. Can shoulder dystocia be predicted? Preconceptive and prenatal factors. J Reprod Med 1998;43:654–8.

12.RCOG – Green-Top Guidelines No. 42- Shoulder Dystocia, Second Edition, March 2012.

13.Gonik B, Zhang N, Grimm MJ. Defining forces that are associated with shoulder dystocia:the use of a mathematic dynamic computer model. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1068–72.

14.Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. The influence of differences of birth times upon fetal condition in normal deliveries. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:289-94.

15.Wood C, Ng KH, Hounslow D, Benning H. Time—an important variable in normal delivery. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1973;80:295-300.

16.Beer E, Folghera MG. Time for resolving shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1376-7.

17.Loung TY, Stuart O, Sahota DS, Suen SS, Lau TK, Lao TT, Head to body delivery interval and risk of fetal acidosis and hypoxic ischaemic encephalopathy in shoulder dystocia: a retrospective review. BJOG 2011; 118:474-9.

18.McFarland MB, Langer O, Piper JM, Berkus MD. Perinatal outcome and the type and number of maneuvers in shoulder dystocia. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:219–24.

19.Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

20.Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:195–7.

21.O’Leary JA, Leonetti HB. Shoulder dystocia: prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 1990;162:5–9.

22.Metaizeau JP, Gayet C, Plenat F. Les Lesions Obstetricales du Plexus Brachial. Chir Pediatr 1979;20:159–63.

23.Mollberg M, Wennergren M, Bager B, Ladfors L, Hagberg H. Obstetric brachial plexus palsy: a prospective study on risk factors related to manual assistance during the second stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:198–204.

24.Poggi SH, Allen RH, Patel CR, Ghidini A, Pezzullo JC, Spong CY. Randomized trial of McRoberts versus lithotomy positioning to decrease the force that is applied to the fetus during delivery. Am J Obstet Gynecol 2004;191:874–8.

25.Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.

26.Gross TL, Sokol RJ, Williams T, Thompson K. Shoulder dystocia: a fetal-physician risk. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1408–18.

27.Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. J Reprod Med 1998;43:439–43.

28.Dyachenko A, Ciampi A, Fahey J, Mighty H, Oppenheimer L, Hamilton EF. Prediction of risk for shoulder dystocia with neonatal injury. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1544-9.

29.Hoffman MK, Bailit JL, Branch DW, Burkman RT, Van Veldhusien P, Lu L, et al. A comparison of obstetric maneuvers for the acute management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2011;117:1272–8.

30.Poggi SH, Spong CY, Allen RH. Prioritizing posterior arm delivery during severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003;101:1068–72.

31.Leung TY, Stuart O, Suen SS, Sahota DS, Lau TK, Lao TT. Comparison of perinatal outcomes of shoulder dystocia alleviated by different type and sequence of manoeuvres: a retrospective review. BJOG 2011;118:985-90.

32.Sandberg EC. The Zavanelli maneuver: a potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1985;152:479–84.

33.Vaithilingam N, Davies D. Cephalic replacement for shoulder dystocia: three cases. BJOG 2005;112:674–5

34.Spellacy WN. The Zavanelli maneuver for fetal shoulder dystocia. Three cases with poor outcomes. J Reprod Med 1995;40:543–4.

35.Gherman RB, Ouzounian JG, Chauhan S. Posterior arm shoulder dystocia alleviated by the Zavanelli maneuver. Am J Perinatol 2010;27:749–51.

Urmărire şi monitorizare

1.Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzouian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

2.Sheiner E, Levy A, Hershkovitz R, Hallak M, Hammel RD, Katz M, Mazor M. Determining factors associated with shoulder dystocia: a population-based study. Eur J Obstet GynecolReprod Biol 2006;126:11–5.

3.Gherman RB. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet Gynecol Clin North Am 2005;32:297–305.

4.Heath T, Gherman RB. Symphyseal separation, sacroiliac joint dislocation and transient lateral femoral cutaneous neuropathy associated with McRoberts' maneuver. A case report. J Reprod Med 1999;44:902–4.

5.Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:1126-30.

6.Acker DB, Sachs BP, Friedman EA. Risk factors for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1985;66:762–8.

7.Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.

8.Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb’s palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423– 7.

9.Ouzounian JG, Korst LM, Phelan JP. Permanent Erb palsy: a traction-related injury? Obstet Gynecol 1997;89:139–41.

10.Nocon JJ, McKenzie DK, Thomas LJ, Hansell RS. Shoulder dystocia: an analysis of risks and obstetric maneuvers. Am J Obstet Gynecol 1993;168:1732–9.

Aspecte administrative

1.Crofts JF, Bartlett C, Ellis D, Hunt LP, Fox R, Draycott TJ. Training for shoulder dystocia: a trial of simulation using low-fidelity and high-fidelity mannequins. Obstet Gynecol 2006;108:1477–85.

2.Goffman D, Heo H, Pardanani S, Merkatz IR, Bernstein PS. Improving shoulder dystocia management among resident and attending physicians using simulations. Am J Obstet Gynecol 2008;199:294.e1–5.

3.Crofts JF, Attilakos G, Read M, Sibanda T, Draycott TJ. Shoulder dystocia training using a new birth training mannequin. BJOG 2005;112:997–9.

4.Deering S, Poggi S, Macedonia C, Gherman R, Satin AJ. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training. Obstet Gynecol 2004;103:1224–8.

5.Focus Group Shoulder Dystocia. In: Confidential Enquiries into Stillbirths and Deaths in Infancy. Fifth Annual Report. London: Maternal and Child Health Research Consortium;1998 p 73–9.

Anexa 4

1.Gonik B, Stringer CA, Held B. An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol 1983;145:882–4.

2.Buhimschi CS, Buhimschi IA, Malinow A, Weiner CP. Use of McRoberts’ position during delivery and increase in pushing efficiency. Lancet 2001;358:470–1.

3.Gherman RB, Goodwin TM, Souter I, Neumann K, Ouzounian JG, Paul RH. The McRoberts’ maneuver for the alleviation of shoulder dystocia: how successful is it? Am J Obstet Gynecol 1997;176:656–61.

4.Lurie S, Ben-Arie A, Hagay Z. The ABC of shoulder dystocia management. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;20:195–7.

5.Rubin A. Management of shoulder dystocia. JAMA 1964;189:835–7.

6.Woods CE, Westbury NYA. A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol 1943;45:796-804.

7.Hinshaw K. Shoulder dystocia. In: Johanson R, Cox C, Grady K, Howell C (Eds). Managing Obstetric Emergencies and Trauma: The MOET Course Manual. London: RCOG Press;

2003.p. 165–74.

8.Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, Wilson LV, Yard E, Sibanda T, Whitelaw A. Improving neonatal outcome through practical shoulder dystocia training. Obstet Gynecol 2008 ;112:14–20.

9.Mother-Baby University The Perinatal Outreach Website Shoulder Dystocia http://www.capefearvalley.com/outreach/outreach/peapods/obemergencies/shoulde rdystocia.htm

10.Shoulder Dystocia Facts Evidemce and Conclusions, Henry Lerner MD, http://shoulderdystociainfo.com/resolvedwithoutfetal.htm

10 ANEXE

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Algoritm în managementul DU

Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU

10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon" Bucureşti

Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Voda” Iaşi

Dr. Mihaela Bot, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti

Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna" Iaşi

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca

Dr. Maxim Călăraşi, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea

Dr. Adriana Ciuvică, IOMC,Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Conf. Dr. Nadejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiteanu” Chişinău

Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic

„Sf. Ioan”- Maternitatea Bucur, Bucureşti

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii

Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeş” Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie

Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF

„Nicolae Testemiteanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina- jud. Olt

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr.

Dumitru Popescu" Timişoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti

Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Coordonator Ghid 14 şi Ghid 41/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă Călăraşi

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias" Bucureşti

Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti, jud. Argeş

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Dr. Şerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică- Ginecologie, Bucureşti

Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Buzău

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic Oradea

Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică-ginecologie Ploieşti

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III

„Elena-Doamna" Iaşi

Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureşti

Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă Giurgiu

Prof. Dr. Florin Stamatian, Societatea de OG România/ Coordonator ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenta „Sf Ioan” Bucuresti

Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea

Prof. Dr. Maria Stoicescu, Spitalul IOMC, Bucureşti

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Coordonator Ghid 30/ Expert Ghid 41/ IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Prof. Dr. Bela Szabó, Comisia de OG din Ministerul Sănătăţii/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş

Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II

Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF

„Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică-Ginecologie I

Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de recomandare

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

10.3 Anexa 3. Algoritm în managementul DU

!image

!image

Se

(1).

copaselor mamei pe abdomenul acesteia

recomandă medicului să dispună ca parturienta să fie aşezată în poziţie orizontală, direct pe masa ginecologică, cu membrele inferioare hiperflectate. Manevra McRoberts determină rotaţia cranială a simfizei pubiene şi aplatizarea sacrului. Astfel se îndreaptă unghiul lombosacrat, se roteşte pelvisul matern spre capul mamei şi creşte relativ diametrul antero-posterior al pelvisul (2). Dacă parturienta este în poziţie de litotomie, se recomandă medicului să dispună ca picioarele ei să fie scoase din suporturi.

Manevra Mc Roberts constă în abducţia şi hiperflexia

Manevra McRoberts

10.4 Anexa 4. Manevre utilizate în managementul DU

!image !image

Fig.1 Manevra McRoberts Fig.2 Presiunea suprapubiană (10)

Presiunea suprapubiană (9)

!image

Fig.3 Manevra Wood (Rubin 1) (10)

Anexa nr. 3 (Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 1.524/2009)

Prolabarea de cordon ombilical

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structură

5 Evaluare şi diagnostic

5.1 Diagnostic

6 Conduită

6.1 Conduită profilactică

6.2 Conduită curativă

6.2.1 În cazul unui făt viu

6.2.2 În cazul fătului mai mic de 24 SA, mort in utero sau cu malformaţii incompatibile cu viaţa

7 Urmărire şi monitorizare

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie

10 Anexe

10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

10.3 Anexa 3. Medicaţia menţionată in ghid

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Prof. Dr. Szabó Béla

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Prof. Dr. Vlad Tica

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Prof. Dr. Florin Stamatian

Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti Conf. Dr. Nicolae Suciu

Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului Coordonator

Profesor Dr. Florin Stamatian

Scriitor

Conf. Dr. Daniel Mureşan

Membri

Conf. Dr. Daniel Mureşan Dr. Gabriela Caracostea Dr. Tunde Kovacs

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori:

Profesor Dr. Decebal Hudiţă Profesor Dr. Szabó Béla Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Asistenţă tehnică în elaborarea ghidurilor: Dr. Michaela Nanu

Ec. Valentina Donici Elena Drăghici Alexandra Cişmaşu

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare Evaluare)

AV Alură ventriculară

Bpm Bătăi pe minut

CTG Cardiotocografie

HTP Hipertensiune pulmonară

I.O.M.C. Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu"

Bucureşti

i.v. intravenos

l Litri

mcg milicentigrame

min minut

mg miligrame

ml mililitru

mm HG Milimetri coloana mercur

µg miucrograme

OG Obstetrică-ginecologie

ONU Organizaţia Naţiunilor Unite

PCO Prolabare de cordon ombilical

Rh Rhesus

s.c. subcutanat

TA Tensiune arterială

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaţie)

1 INTRODUCERE

Prolabarea de cordon ombilical (PCO) este o urgenţă obstetricală rară reprezentată de coborârea cordonului ombilical de-a lungul sau în faţa prezentaţiei fetale. Viabilitatea fetală este ameninţată prin comprimarea cordonului ombilical între prezentaţia fetală şi peretele uterin, colul uterin sau bazinul osos matern.

Se prezintă sub două forme:

 ansa cordonului ombilical se află înaintea prezentaţiei. Membranele în această situaţie sunt rupte şi cordonul ombilical este vizibil sau palpabil la examinare.

 ansa cordonului ombilical coboară de-a lungul prezentaţiei dar nu o depăşeşte. În această situaţie membranele pot fi intacte sau rupte (procubit de cordon).

 Atunci când ansa cordonală se află înaintea prezentaţiei cu membrane intacte există situaţia de proccidenţă

Incidenţa PCO raportată în literatură este între 0,1-0,6%. (1)

Complicaţia cea mai de temut a PCO este reprezentată de compresiunea prelungită, fie prin efect mecanic (prezentaţia fetală), fie prin vasospasm (indus de temperatura mai scăzută din vagin). Aceasta poate conduce la encefalopatie hipoxic-ischemică perinatală. În ultimele două decenii mortalitatea perinatală asociată PCO este de aproximativ 10%. (2,3,4,5,6)

Factorii de risc sunt reprezentaţi de:

 factori feto-materni:

o prezentaţie anormală fetală (pelviană, aşezare transversă sau oblică, feţi malformaţi)

o prezentaţie sus situată

o prematuritate

o sarcina multiplă

o ruptura prematură de membrane

o placentaţie anormală (praevia, inserţie cordonală marginală joasă)

o multiparitate

o hidramnios

o cordon ombilical lung

 intervenţii obstetricale (ex. ruptura artificială de membrane în caz de prezentaţie sus situată, mobilă sau transversală) (1,6)

2 SCOP

Obiectivul acestui ghid este de a standardiza conduita în cazul PCO în vederea îmbunătăţirii prognosticului fetal. Prezentul Ghid clinic pentru conduita în PCO, se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (neonatologie, terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

 creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

 referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

 reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

 reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

 aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

 integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

 creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

 ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

 ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

 ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

 ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

 ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

 armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Prolabarea de cordon ombilical”, este conceput pentru aplicare la nivel naţional.

Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie, pe tema „Prolabarea de cordon ombilical”, precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pentru prezentul ghid au fost revizuite Cochrane Library 2006 vol. 4, bazele de date Medline şi Ovid între anii 1970-2006. Nu au fost identificate metaanalize privind PCO. Majoritatea publicaţiilor sunt studii de cohortă, studii de caz şi revizuiri sistematice. Cuvintele cheie utilizate au fost: cordon ombilical, prolabare.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Bucureşti în perioada 13 – 15 Decembrie 2012. Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS).

3.2 Principii

Ghidul clinic „Prolabarea de cordon ombilical” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2014 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4 STRUCTURĂ

Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

 Conduită

 Urmărire şi monitorizare

 Aspecte administrative

5 Evaluare ,i diagnostic

5.1 Diagnostic

!image

Recomandare Se recomandă medicului să nu efectueze: C

 screening-ul general sau selectiv pentru PCO

 operaţia cezariană electivă dacă diagnosticul este confirmat (1, 2, 3, 4)

!image

Argumentare Evaluarea antepartum poate fi eronată şi să ducă la intervenţii IV nejustificate. (3, 4)

Standard

Medicul trebuie să ridice suspiciunea de PCO în faţa E următoarelor aspecte clinice:

!image

 modificări ale traseului cardiotocografic (CTG), iniţial normal

 bradicardie fetală prelungită

!image

 deceleraţii variabile moderate sau severe

 membrane rupte (5, 6, 7)

Standard

Standard

Standard

Medicul trebuie să stabilească diagnosticul PCO în faţa E următoarelor aspecte clinice:

!image

 cordonul ombilical este vizualizat în vagin în timpul examenului cu valve (8) sau la introitul vulvar

 cordonul ombilical este palpat în vagin înaintea prezentaţiei

!image

Medicul trebuie să efectueze diagnosticul diferenţial cu alte E cauze de bradicardie fetală cu debut brutal, după un traseu CTG normal:

 hipotensiune maternă

 dezlipire prematură de placentă normal inserată

 ruptura uterină

 vasa praevia

!image

Medicul trebuie să evalueze: (5, 8) C

 vârsta fetală gestaţională

 starea fetală: CTG, palparea pulsaţiilor cordonului ombilical

 dacă travaliul a început sau nu

 dilatarea orificiului uterin

 tipul prezentaţiei

!image

!image

Argumentare Aceste elemente condiţionează atitudinea obstetricală IV referitoare la alegerea modalităţii de naştere. (5, 8)

Standard

Medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO C trebuie să evalueze viabilitatea fetală prin palparea pulsatilităţii cordonului ombilical. (5)

!image

Argumentare Viabilitatea fetală condiţionează atitudinea obstetricală.

(5)IV

Recomandare

Opţiune

Se recomandă ca medicul să confirme viabilitatea fetală şi prin E cel puţin una din următoarele:

!image

 auscultarea cordului fetal

 CTG

 examenul ecografic obstetrical

!image

În cazul suspiciunii clinice de proccidenţa sau procubit medicul C poate utiliza examinarea Doppler color transabdominală sau transvaginală pentru precizarea diagnosticului.

!image

Argumentare Nu se recomandă examinarea ecografică de rutină pentru evaluarea poziţiei cordonului ombilical. Atunci când există suspiciunea clinică de proccidenţă sau procubit, iar examenul ecografic este neconcludent, examenul Doppler color poate fi util în confirmarea poziţiei cordonului ombilical. (1, 2)

6 CONDUITĂ

6.1 Conduită profilactică

!image

Standard Medicul nu trebuie să practice/indice amniotomia în caz de prezentaţie mobilă.

!image

Argumentare Amniotomia pe prezentaţie mobilă creşte mult riscul de PCO şi de suferinţă fetală. (1, 2, 3)

IV

B

IIb

Recomandare

Argumentare

Se recomandă ca medicul să practice/indice ca amniotomia să C fie efectuată:

!image

 de o persoană cu experienţă în acest sens

 după ce se asigură că sala de operaţii şi personalul acesteia sunt disponibile

!image

Riscul unei prolabări de cordon impune posibilitatea efectuării IV de urgenţă a unei operaţii cezariene. (4, 5)

6.2 Conduită curativă

!image

Standard Medicul trebuie să adopte o conduită de urgenţă care vizează C obiectivele:

 îndepărtarea sau minimizarea şansei de apariţie/agravare a compresiunii cordonale

 minimizarea vasospasmului cordonal prin evitarea manipulării sau răcirii sale

 finalizarea cât mai rapidă a naşterii pentru a evita afectarea sau decesul fetal prin compresiunea cordonului ombilical (1, 2, 3, 4, 5)

!image

Argumentare Îndeplinirea obiectivelor prezente scade riscul suferinţei şi a IV sechelelor fetale. (2, 4)

Standard Argumentare

Medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO, nu C trebuie să retragă mâna examinatoare din vagin.

!image

!image

Cordonul ombilical trebuie păstrat în vagin printr-o manipulare IV minimă, deoarece manipularea excesivă precum şi exteriorizarea cordonului din vagin urmată de răcirea sa sunt reflexogene şi pot duce la tulburări ale ritmului cardiac fetal. (5, 6)

!image

Recomandare Se recomandă medicului să împacheteze cordonul care nu E

!image

poate fi ţinut în vagin sau uter în câmpuri moi îmbibate cu ser fiziologic călduţ.

6.2.1 În cazul unui făt viu

!image

Standard Dacă pacienta se află în faza latentă sau la începutul fazei active a travaliului, medicul trebuie să practice operaţia cezariană de urgenţă.

!image

Argumentare În acest stadiu al travaliului urgenţa extragerii fetale are ca unică soluţie efectuarea operaţiei cezariene. (6)

B

IIb

Standard

Argumentare

Standard

Argumentare

Opţiune

Standard

Argumentare

Opţiune

Dacă dilataţia orificiului uterin este incompletă şi fătul în C prezentaţie transversă, medicul trebuie să finalizeze naşterea

!image

prin operaţie cezariană de urgenţă.

!image

Lipsa condiţiilor standard de efectuare a versiunii interne şi IV urgenţa extragerii fetale impune efectuarea operaţiei cezariene.

(6)

!image

Dacă dilataţia orificiului uterin este incompletă şi prezentaţia E fetală nu este angajată, medicul trebuie să finalizeze naşterea

prin operaţie cezariană de urgenţă.

!image

O naştere dificilă şi prelungită pe cale vaginală va determina alterarea rapidă a stării fetale.

!image

Dacă dilataţia orificiului uterin este completă şi prezentaţia fetală E este angajată, medicul poate opta pentru finalizarea naşterii pe

cale vaginală sau prin operaţie cezariană.

!image

Concomitent cu pregătirile preoperatorii, medicul trebuie să C indice efectuarea manevrelor:

 schimbarea poziţiei materne: poziţia Fowler sau poziţie genu-pectorală

 manevre de reducere a compresiunii cordonului ombilical, mai ales în timpul contracţiilor

!image

 administrare de oxigen pe mască parturientei (4 l/min) Poziţionarea parturientei cu şezutul deasupra nivelului umerilor, IV în decubit dorsal sau în poziţie genupectorală permite migrarea

gravitaţională a fătului spre diafragm. (4, 6)

!image

Medicul poate practica manevrele preoperatorii de reducere a C compresiunii cordonului ombilical la cazuri atent selectate, la

care nu există tulburări ale ritmului cardiac fetal:

 oprirea unei eventuale perfuzii ocitocice

 decompresiunea cordonului ombilical, prin ridicarea prezentaţiei

Argumentare

Standard

Argumentare

Opţiune Argumentare

Opţiune

 reducerea manuală a ansei prolabate prin:

!image

 ridicarea prezentaţiei

 ridicarea digitală a cordonului ombilical deasupra diametrului maxim al craniului fetal

 plasarea ansei ombilicale în zona nucală

 umplerea vezicii urinare (cu 400-700 ml ser fiziologic)

!image

!image

Vezica urinară destinsă poate ridica prezentaţia îndepărtând-o IV de ansa prolabată. (6)

Concomitent cu pregătirile preoperatorii medicul trebuie să C indice:

 asigurarea unei linii venoase

 prelevarea de sânge de la parturientă pentru determinarea de urgenţă (dacă acest lucru nu este deja realizat) a:

 grupului sangvin, Rh-ului

 hemoleucogramei

!image

Orice manoperă obstetricală trebuie să fie precedată de IV evaluarea hematologică a parturientei. (6)

!image

Medicul poate utiliza tratamentul tocolitic în cazul efectuării unor C manevre de reducere a compresiunii cordonului ombilical.

!image

Tocoliza acută poate reduce compresia cordonului ombilical fără IV a fi urmată de atonie uterină postpartum.

(4)Medicul poate opta pentru:

 Salbutamolum 100µg i.v.

 Salbutamolum 250µg s.c.

 Terbutalinum 250µg i.v. sau s.c.

 Nifedipinum sublingual tabletă de 10mg

!image

Dacă dilataţia orificiului uterin este completă şi prezentaţia fetală E este angajată (6), medicul poate accelera expulzia optând în funcţie de prezentaţie în cazul:

–feţilor în prezentaţie craniană pentru:

 naştere spontană pe cale vaginală (eventual asistată ocitocic) la multipare cu feţi mici

 naştere instrumentară (forceps, vidextractor)

 versiune internă cu mare extracţie pe al doilea făt în sarcina gemelară biamniotică

–feţilor în prezentaţie pelvină pentru:

 asistarea naşterii pe cale vaginală prin manevre obstetricale:

 mica extracţie pelvină fără sau cu secţionarea cordonului ombilical (dacă acesta este între membrele

!image

inferioare urmată de

 manevrele de asistenţă a naşterii în prezentaţia pelviană (Lovsed, Bracht, Mauriceau, Muller etc.)

Standard Argumentare

Standard

Standard

Recomandare Argumentare

Medicul trebuie să practice o epiziotomie largă în cazul deciziei C finalizării naşterii pe cale vaginală a cazurilor cu PCO.

!image

!image

Epiziotomia largă facilitează scurtarea expulziei fătului şi IV manevrele obstetricale necesare. (4)

!image

Înaintea practicării operaţiei cezariene, în sala de operaţii, E medicul care obiectivează prin tuşeu vaginal existenţa PCO trebuie să confirme existenţa activităţii cardiace fetale prin aprecierea pulsatilităţii cordonale.

!image

În cazul practicării operaţiei cezariene, medicul care asigură E manevrele de decompresiune cordonală nu trebuie să retragă mâna examinatoare din vagin decât după extragerea fătului.

!image

Se recomandă medicului să practice operaţia cezariană de E urgenţă, sub anestezie generală.

Aceasta permite o relaxare optimă şi o sedare a parturientei. !image

6.2.2 În cazul fătului mai mic de 24 SA, mort in utero sau cu malformaţii incompatibile cu viaţa

Standard

În aceste situaţii, medicul trebuie să adopte o atitudine E obstetricală care să aducă un minim prejudiciu matern.

!image

7 Urmărire ,i monitorizare

Recomandare

Argumentare

Opţiune

În caz de proccidenţa sau procubit, se recomandă ca medicul să C indice monitorizarea CTG fetală din momentul formulării diagnosticului până la momentul naşterii.

!image

!image

Monitorizarea CTG continuă permite cunoaşterea permanentă a IV stării fetale şi adaptarea urgenţei conduitei obstetricale (1)

!image

Medicul poate indica monitorizarea auscultatorie a activităţii E cardiace fetale.

8 Aspecte administrative

!image

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează E tratamentul prolabării de cordon ombilical să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

!image

Standard Medicul trebuie să considere PCO o urgenţă obstetricală. E

Standard

Standard

Argumentare

Standard

Cadrul medical care ridică suspiciunea sau diagnosticul cert de E PCO trebuie să anunţe imediat şeful de secţie sau şeful gărzii

!image

OG, alţi medici OG disponibili, medicul neonatolog, medicul ATI, iar echipa formată va decide urgent conduita ulterioară.

!image

În cazul deciderii finalizării naşterii prin operaţie cezariană de C urgenţă, medicul trebuie să indice anunţarea imediată a personalului sălii de operaţii.

!image

Pentru ca acesta să efectueze pregătirile necesare IV preoperatorii, economisind timp..(1,2)

!image

Medicul curant OG trebuie să informeze şi să consilieze E pacienta referitor la prognosticul fetal şi decizia alegerii căii de naştere de către medic.

9 Bibliografie

Introducere

1.Lin MG. Umbilical Cord Proplapse. Obstetrical and Gynecological Survey 2006 61;4:269-77.

2.Woo JS, Ngan YS, Ma HK. Propalpse and presentation of the umbilical cord. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1983;23:142-145.

3.Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Umbilical cord proplapse: a contemporary look. J Reprod Med 1990;35:690-692.

4.Yla-Outinen A, Heinonen PK, Tuimala R. Predisposing and risk factors of umbilical cord propalpse. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:567-570.

5.Kahana B, Sheiner E, Levy A, Lazer S, Mazor M. Umbilical cord prolapse and perinatal outcomes. Int j Gynecol Obstet 2004;84:127-132.

6.Boyle JJ, Katz VL. Umbilical cord prolapse in current obstetric practice. J Reprod Med 2005;50:303-306.

Evaluare şi diagnostic

1.Raga, F, Osborne, N, Ballester, MJ, Bonilla-Musoles, F. Color flow Doppler: a

useful instrument in the diagnosis of funic presentation. J Natl Med Assoc 1996; 88:94.

2.Ezra, Y, Strasberg, SR, Farine, D. Does cord presentation on ultrasound predict cord prolapse?. Gynecol Obstet Invest 2003; 56:6.

3.Lange, IR, Manning, FA, Morrison, I, et al. Cord prolapse: is antenatal diagnosis possible?. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:1083.

4.Ezra Y, Strasberg SR, Farine D. Does cord presentation on ultrasound predict cord prolapse? Gynecol Obstet Invest 2003;56:6-9.

5.Koonings PP, Paul RH, Campbell K. Umbilical cord prolapse: a contemporary look. J Reprod Med 1990;35:690-692.

6.Roberts, WE, Martin, RW, Roach, HH, et al. Are obstetric interventions such as cervical ripening, induction of labor, amnioinfusion, or amniotomy associated with umbilical cord prolapse?. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:1181.

7.Barrett, JM. Funic reduction for the management of umbilical cord prolapse. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:654.

8.Woo JS, Ngan YS, Ma HK. Propalpse and presentation of the umbilical cord. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1983;23:142-145.

Conduită

1.Murphy, DJ, MacKenzie, IZ. The mortality and morbidity associated with umbilical cord prolapse. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:826.

2.Critchlow, CW, Leet, TL, Benedetti, TJ, Daling, JR. Risk factors and infant outcomes associated with umbilical cord prolapse: a population-based case- control study among births in Washington State. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:613.

3.Qureshi, NS, Taylor, DJ, Tomlinson, AJ. Umbilical cord prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86:29.

4.Katz, Z, Shoham, Z, Lancet, M, et al. Management of labor with umbilical cord prolapse: A 5-year study. Obstet Gynecol 1988; 72:278.

5.Prabulos, AM, Philipson, EH. Umbilical cord prolapse. Is the time from diagnosis to delivery critical?. J Reprod Med 1998; 43:129.

6.Lin MG. Umbilical Cord Proplapse. Obstetrical and Gynecological Survey 2006 61;4:269-77.

Urmărire şi monitorizare

1.Tan WC, Tan LK, Tan AS. Audit of ‘crash’ emergency caesarean sections due to cord prolapse in terms of response time and perinatal outcome. Ann Acad Med Singapore 2003;32:638-641.

Aspecte administrative

1.Qureshi, NS, Taylor, DJ, Tomlinson, AJ. Umbilical cord prolapse. Int J Gynaecol Obstet 2004; 86:29.

2.Lin MG. Umbilical Cord Proplapse. Obstetrical and Gynecological Survey 2006 61;4:269-77.

10 ANEXE

Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13 – 15 Decembrie 2012

Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicaţia menţionată în ghid

10.1 Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 13-15 Decembrie 2012

Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgenţă "Sf. Pantelimon" Bucureşti

Dr. Teodor Amza, Spitalul de Obstetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea

Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie IV, Maternitatea “Cuza Voda” Iaşi

Dr. Mihaela Bot, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Bucureşti

Prof Dr. Ştefan Buţureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea „Elena-Doamna" Iaşi

Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca

Dr. Maxim Călăraşi, FECMF „Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Şef de lucrări Dr. Iuliana Ceauşu, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică-Ginecologie, Bucureşti

Prof. Dr. Petru Chitulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie Oradea

Dr. Adriana Ciuvică, IOMC,Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Conf. Dr. Nadejdea Codreanu, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „N. Testemiteanu” Chişinău

Dr. Ileana-Maria Conea, Spitalul Clinic

„Sf. Ioan”- Maternitatea Bucur, Bucureşti

Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătăţii

Conf. Dr. Marius Crainea, UMF „V. Babeş” Timişoara, Clinica de Obstetrică-Ginecologie

Prof. Dr. Ioan Doru Crăiuţ, Spitalul Jud. Oradea Clinica Obstetrică-Ginecologie

SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj- Napoca

Ana Derumeaux, UNFPA

Conf. Dr. Valentina Diug, FECMF

„Nicolae Testemiteanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Mihai Dimitriu, Spitalul Clinic „Sf. Pantelimon”, Bucureşti

Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Alexandru Epure, IOMC- Maternitatea „Polizu”, Bucureşti

Dr. Ion Eremia, Spitalul Judeţean de Urgenţă Slatina- jud. Olt

Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar Craiova

Conf. Dr. Dorin Grigoraş, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie "Dr.

Dumitru Popescu" Timişoara

Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii

Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar Bucureşti

Prof. Dr. Decebal Hudiţă, Coordonator Ghid 14 şi Ghid 41/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul „Dr. I. Cantacuzino”

Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Constantin Laurian Ioniţă, Spitalul Judeţean de Urgenţă Călăraşi

Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătăţii

Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Dr. Claudia Mehedinţu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgenţă "Elias" Bucureşti

Dr. Vasile Munteanu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piteşti, jud. Argeş

Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Dr. Şerban Nastasia, Spitalul „Dr. I. Cantacuzino” , Clinica Obstetrică- Ginecologie, Bucureşti

Conf. Dr. Cristina Neagu, Spitalul Clinic „Panait Sârbu”, Bucureşti

Dr. Dorin Neacşu, Spitalul Judeţean de Urgenţă Buzău

Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Horia Olah, Spitalul Judeţean Clinic Oradea

Conf. Dr. Anca Pătraşcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova

Dr. Mihai Popescu, Spitalul de Obstetrică-ginecologie Ploieşti

Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III

„Elena-Doamna" Iaşi

Conf. Dr. Lucian Puşcaşiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu-Mureş

Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino" Bucureşti

Dr. Maria Stamate, Spitalul Judeţean de Urgenţă Giurgiu

Prof. Dr. Florin Stamatian, Societatea de OG România/ Coordonator ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca

Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf Ioan” Bucuresti

Dr. Gheorghe Marian Stoica, Spitalul de Obtetrică-Ginecologie Râmnicu Vâlcea

Prof. Dr. Maria Stoicescu, Spitalul IOMC, Bucureşti

Prof. Dr. Silvia Stoicescu, Coordonator Ghid 30/ Expert Ghid 41/ IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Prof. Dr. Bela Szabó, Comisia de OG din Ministerul Sănătăţii/ Expert Ghid 22 şi Ghid 24/ Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Târgu Mureş

Dr. Elisabeta Şerban, Spitalul Judeţean de Urgenţă Galaţi-OG II

Dr. Alma Ştefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Roxana Şucu, Clinica Obstetrică- Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal" Bucureşti

Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Constanţa

Dr. Oana Toader, IOMC, Maternitatea "Polizu" Bucureşti

Dr. Corina Iliadi-Tulbure, FECMF

„Nicolae Testemitanu”- Chişinău Rep. Moldova

Dr. Kovacs Tunde, Spitalul Judeţean Universitar de Urgenţă Cluj-Napoca, Clinica Obstetrică-Ginecologie I

Dr. Georgeta Vintea, Spitalul Judeţean de Urgenţă Piatra Neamţ

Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu" Bucureşti

10.2 Anexa 2. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

10.3 Anexa 3. Medicaţia menţionată in ghid