Protocol naţional din 26 ianuarie 2009

I. Definiţie: Mecanismul sau procedura prin care pacienţii care se prezintă în UPU ori CPU sunt evaluaţi şi clasificaţi, la sosire în UPU sau CPU, de către o persoană competentă (medic ori cadru sanitar mediu), luând în considerare starea lor clinică şi acuzele cu care se prezintă, corelate cu vârsta şi antecedentele acestora, stabilitatea funcţiilor vitale, potenţialul de agravare a stării lor, necesitatea instituirii unui tratament sau a efectuării unor investigaţii, precum şi alte date considerate relevante, astfel încât să fie stabilite prioritatea cu care un pacient este asistat şi nivelul de asistenţă necesară acestuia. Triajul este un proces continuu, fiind necesară reevaluarea periodică a pacienţilor până la plecarea acestora din UPU sau CPU.

II. Unde se efectuează triajul: Triajul se efectuează în zona special amenajată pentru acest scop, conform prevederilor legale în vigoare. Aria de triaj poate avea configurări şi amenajări diferite în funcţie de spaţiul care stă la dispoziţia unităţii sanitare respective. Elementele definitorii ale acestui spaţiu sunt: amplasarea la intrarea în acea parte a instituţiei care a fost desemnată pentru gestionarea urgenţelor, evidenţa tuturor pacienţilor, precum şi un control strict al accesului către zonele specifice de diagnostic şi tratament al tuturor acelor pacienţi care se prezintă pentru acordarea asistenţei medicale de urgenţă.

III. Când este necesar triajul: Triajul se efectuează în momentul prezentării pacientului în structura de primire a urgenţelor. Se definesc mai jos următorii parametri:

–momentul în care pacientul a intrat în structura de primire a urgenţelor - ora preluării (de către asistentul de triaj);

–momentul preluării pacientului în una dintre zonele de tratament - ora primului consult medical.

În cazul prezentării simultane a mai multor pacienţi în structura de primire a urgenţelor sau în orice altă situaţie deosebită, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj va solicita sprijinul celui de-al doilea asistent medical cu atribuţii în procedura de triaj.

Recomandare: Timpul mediu de triaj nu trebuie să fie mai mare de două minute pentru un pacient.

IV. Cine efectuează triajul: Triajul pacienţilor care se prezintă în structurile de primire a urgenţelor este necesar tocmai în acele momente dificile în care numărul prezentărilor depăşeşte resursele umane şi materiale. Alocarea unui medic pentru a efectua această procedură este considerată ca fiind o risipă de resurse; în plus, medicul va fi întotdeauna tentat să "consulte" mai amănunţit pacientul. Aceasta duce inevitabil la prelungirea timpului în care ceilalţi pacienţi vor avea primul contact cu personalul medical. Din aceste motive, în majoritatea situaţiilor în care s-a decis aplicarea unui protocol de triaj cu 5 nivele de prioritate, cadrul medical desemnat pentru efectuarea triajului a fost un asistent medical.

Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj este asistentul medical cu pregătire specifică, cu experienţă şi abilităţi corespunzătoare.

Rolul, abilităţile şi responsabilităţile asistentului medical responsabil cu procedura de triaj:

–abilitatea de a recunoaşte pacientul bolnav versus nonbolnav;

–abilitatea de a anticipa şi de a avea planuri de rezolvare pentru diferite situaţii care pot să apară;

–abilităţi interpersonale şi de comunicare (soluţionarea conflictelor, luarea deciziilor etc.);

–îndemânarea spre prioritizare excelentă;

–capacitate de gândire critică;

–abilităţi de organizare;

–flexibilitate, adaptabilitate;

–capacitate de adaptare la stres;

–rolul de model;

–tact;

–răbdare;

–cunoaşterea regulamentului de ordine internă.

Asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să audă nu doar ce relatează pacientul, ci şi informaţiile primite în acelaşi timp de la alte surse.

Fiecare structură de primire a urgenţelor va asigura minimum 2 asistenţi medicali responsabili cu procedura de triaj pe tură; intervalul de timp maxim continuu pentru un asistent în serviciul de triaj este de 6 ore. Acesta este considerat ca fiind intervalul pe durata căruia un asistent medical poate efectua triajul pacienţilor în condiţii optime. După stabilirea nivelului de prioritate, pacientul va fi preluat în zona de tratament care i-a fost alocată de către asistentul medical responsabil cu procedura de triaj. În situaţii deosebite (imposibilitatea încadrării într-un nivel de triaj, conflicte etc.), asistentul poate solicita sprijinul medicului responsabil de tură.

A. Algoritmul de triaj

Nivelul de triaj: Cuprinde toţi pacienţii care prezintă acelaşi grad de prioritate în funcţie de gravitatea şi/sau caracterul acut al patologiei lor şi de resursele necesare.

Nivel I - RESUSCITARE (cod roşu):

● Pacientul care necesită ACUM intervenţie salvatoare de viaţă.

● Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 0 minute.

Tabel 1. Intervenţii salvatoare de viaţă

Se încadrează la acest nivel şi pacienţii care prezintă una sau mai multe dintre următoarele situaţii clinice: pacient intubat, apneic, fără puls, detresă respiratorie severă, SaO(2)<90%, modificări acute ale statusului mental, inconştient*).

Notă *) Starea de inconştienţă este definită astfel:

–pacientul nu vorbeşte şi nu execută comenzile (modificare acută);

şi/sau

–pacientul nu răspunde la stimuli sau răspunde doar la stimuli dureroşi.

Exemple de situaţii de nivel I:

–stopul cardiorespirator;

–insuficienţa respiratorie severă;

–SpO(2)<90%;

–pacienţii sever traumatizaţi care nu răspund la stimuli verbali;

–pacienţii cu supradozaj medicamentos şi FR ≤ 6 resp./min.;

–insuficienţa respiratorie severă cu respiraţii agonice sau gasping;

–bradicardie severă sau tahicardie cu semne de hipoperfuzie;

–pacienţii cu traumatisme care necesită resuscitare volemică imediată;

–pacienţi cu durere toracică, palizi, cu transpiraţii profuze, TA<70mmHg (determinată anterior prezentării);

–puls slab filiform, FC<30;

–copil hiporeactiv, obnubilat, letargic;

–pacient areactiv cu halenă etanolică;

–hipoglicemie cu alterarea statusului mintal.

Nivel II - CRITIC (cod galben)

● Pacientul care prezintă o situaţie cu risc major sau status mental alterat (modificare acută) sau orice durere intensă sau disconfort major.

● Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 10 minute.

Situaţii cu risc major:

–starea clinică ce se poate deteriora rapid sau necesită tratament imediat;

–afectarea gravă a stării funcţionale sau a structurii unui organ ori a unui segment anatomic;

–acele situaţii pentru care "ocupăm şi ultimul pat liber".

Durere severă: apreciată clinic sau de către pacient ca fiind mai mare de 7 pe scala analog vizuală a durerii (0-10).

Status mental alterat: GCS = 6-14.

Disconfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenţei domestice, abuz etc.).

În cazul copiilor cu vârste mai mici de 36 de luni se va lua în considerare şi următorul criteriu:

Tabel 2. Exemple de situaţii de nivel II

"Al 6-lea simţ": Pe baza experienţei şi a cunoştinţelor acumulate, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj poate să prevadă agravarea stării pacientului fără să o poată documenta în acel moment!

Nivel III - URGENT (cod verde)

● Pacientul cu funcţii vitale stabile, dar care necesită două sau mai multe dintre resursele definite mai jos.

● Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 30 de minute.

Înainte de clasificarea pacientului în nivelul III, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să determine semnele vitale şi să decidă dacă sunt în limite normale pentru vârsta pacientului. Dacă semnele vitale sunt în afara parametrilor acceptaţi, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj trebuie să ia în considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioară. Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecvenţa respiratorie, tensiunea arterială şi saturaţia în oxigen, iar pentru orice copil cu vârsta mai mică de 3 ani, temperatura.

Tabel 3. Valorile semnelor vitale care necesită reîncadrarea pacientului într-o categorie superioară de triaj (nivel I sau II)

┌──────────────────┬─────────┬────────┬──────────┐

│ Vârsta │ FC │ FR │ SaO(2) │

├──────────────────┼─────────┼────────┼──────────┤

│ < 3 luni │ > 180 │ > 50 │ │

├──────────────────┼─────────┼────────┤ │

│ 3 luni - 3 ani │ > 160 │ > 40 │ │

├──────────────────┼─────────┼────────┤ < 92% │

│ 3 - 8 ani │ > 140 │ > 30 │ │

├──────────────────┼─────────┼────────┤ │

│ > 8 ani │ > 100 │ > 20 │ │

└──────────────────┴─────────┴────────┴──────────┘

Reevaluarea pacientului

Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 15 minute sau apar modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj.

Definirea resurselor

Resursele sunt acele intervenţii care presupun evaluarea sau efectuarea unei proceduri ce necesită mai mult timp din partea personalului medical din urgenţă şi/sau care implică personal din afara departamentului de urgenţă. Resursele ce necesită un timp îndelungat (administrarea medicaţiei intravenos, inserţia unui dren toracic etc.) sau care necesită personal ori resurse din afara departamentului de urgenţă (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staţionare a pacientului în departamentul de urgenţă şi indică gradul de complexitate; de aceea categoria de triaj va fi una superioară. Esenţa acestei părţi a algoritmului este diferenţierea pacienţilor cu patologie mai complexă de cei cu probleme mai simple.

Din punctul de vedere al numărului de resurse contează utilizarea unor resurse diferite şi nu fiecare test de laborator sau radiografie în parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliţii sau testele de coagulare reprezintă o resursă; hemoleucograma şi radiografia toracică reprezintă două resurse).

Tabel 4. Exemple generale de resurse

Tabel 5. Exemple de apreciere a numărului de resurse*):

Notă *) Se poate adapta la nivel local în funcţie de specificul fiecărei unităţi sanitare (de exemplu, structura pavilionară, calificarea personalului, dotarea cu echipamente etc.).

Nivel IV - NONURGENT (cod albastru)

● Pacientul care prezintă funcţii vitale stabile şi necesită o singură resursă dintre cele definite anterior (la nivelul III).

● Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 60 de minute.

Reevaluarea pacientului

Se face în cazul în care timpul de preluare în zona de tratament este mai mare de 30 de minute sau apar modificări semnificative în starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integrală a algoritmului de triaj.

Nivel V - CONSULT (cod alb)

● Pacientul care nu necesită asistenţă medicală de urgenţă şi niciuna dintre resursele definite mai sus (la nivelul III).

● Persoane care se prezintă pentru unul dintre motivele de mai jos:

● vaccinare;

● caz social fără acuze clinice;

● probleme clinico-administrative (certificate medicale, reţete etc).

● Timpul maxim de preluare în zona de tratament: 120 de minute.

În vederea evitării supraaglomerării structurii de primire a urgenţelor, în zona de triaj se pot efectua anumite manevre şi gesturi medicale, care să permită rezolvarea rapidă a cazurilor.

!Imagine

VI. Evaluarea utilizării protocolului de triaj

Parametrii de monitorizare şi evaluare

● Precizia categoriilor de triaj apreciate de asistentul de triaj

● Ratele de supra- şi subevaluare a nivelului de triaj

● Procentul cazurilor cu evoluţie nefavorabilă datorită triajului incorect

● Timpul mediu de aşteptare pentru fiecare categorie de triaj

● Procentul pacienţilor cu timpul de aşteptare mai mare decât cel recomandat pentru fiecare categorie de triaj

● Procentul de pacienţi din nivelurile 4 şi 5 care sunt internaţi în spital.