Ordin nr. 435 din 31 martie 2009

Având în vedere Referatul de aprobare nr. I.B. 3.400 din 31 martie 2009 al Ministerului Sănătăţii şi nr. 335 din 31 martie 2009 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

în temeiul prevederilor:

–Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

–Hotărârii Guvernului nr. 367/2009 pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate în anul 2009;

–Hotărârii Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu completările ulterioare;

–Hotărârii Guvernului nr. 1.714/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, cu modificările şi completările ulterioare;

–Hotărârii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările ulterioare;

–Hotărârii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:

Articolul I

Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 832/302/2008 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală şi a Normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 361 din 12 mai 2008, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică după cum urmează:

1.Anexa nr. 1 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa la prezentul ordin.

2.În anexa nr. 2, la capitolul I, punctul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins:

1.Prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală se face pe formularul cu regim special prevăzut în anexa nr. 1, de către medicii care au, potrivit legii, dreptul de a prescrie în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Face excepţie prescrierea medicamentelor stupefiante şi psihotrope prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 1.915/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope, cu modificările ulterioare.

Prin derogare de la prevederile de mai sus, în prescripţia medicală întocmită distinct pentru bolnavii cu diabet zaharat insulinotratat se prescriu şi testele de automonitorizare pentru bolnavii cu diabet zaharat insulinotratat, în condiţiile Hotărârii Guvernului nr. 367/2009 pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate în anul 2009 şi ale Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2009, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 417/431/2009.

Utilizarea altor formulare pentru prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală atrage răspunderea persoanelor vinovate, în conformitate cu dispoziţiile legale.

3.În anexa nr. 2, la capitolul I punctul 2, litera b) se modifică şi va avea următorul cuprins:

b)emiterea prescripţiilor medicale conţinând medicamente care se eliberează compensat 100% din preţul de referinţă sau preţul de decontare altor categorii de asiguraţi decât cele prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia, precum şi în Hotărârea Guvernului nr. 367/2009 şi în Normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2009, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 417/431/2009.

4.În anexa nr. 2, la capitolul I, punctul 3 se modifică şi va avea următorul cuprins:

3.Durata pentru care se pot prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală este cea prevăzută în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia, precum şi în Hotărârea Guvernului nr. 367/2009 şi în Normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2009, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 417/431/2009.

5.În anexa nr. 2, la capitolul I, punctul 4 se modifică şi va avea următorul cuprins:

4.Prescripţiile medicale cu şi fără contribuţie personală se pot elibera de către orice farmacie care, la data eliberării prescripţiei medicale, are încheiat un contract de furnizare de medicamente cu casa de asigurări de sănătate, respectiv de către farmaciile cu circuit închis pentru tratamentul bolnavilor cuprinşi în unele programe de sănătate cu scop curativ, conform Hotărârii Guvernului nr. 367/2009 şi Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2009, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 417/431/2009.

6.În anexa nr. 2, la capitolul I, punctul 5 se modifică şi va avea următorul cuprins:

5.Pe acelaşi formular pot fi prescrise denumirile comune internaţionale, denumite în continuare DCI, din toate sublistele A, B şi C, conform Hotărârii Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu completările ulterioare [sublista B - mai puţin DCI-urile prescrise cu aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; mai puţin DCI-urile prescrise pensionarilor care realizează venituri numai din pensii de până la 600 de lei/lună; secţiunea C1 - mai puţin DCI-urile prescrise în bolile cronice cu aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; secţiunea C2 - mai puţin DCI-urile prescrise în diabet zaharat, afecţiuni oncologice, stări posttransplant şi unele boli rare cuprinse în Programul naţional de diagnostic şi tratament pentru boli rare şi sepsis sever - P6 - mucoviscidoză (P6.4), epidermoliza buloasă (P6.2), boli neurologice degenerative/inflamatorii - scleroza laterală amiotrofică (P6.5); secţiunea C3].

7.În anexa nr. 2, la capitolul I punctul 6, subpunctele 6.1-6.4 şi 6.6-6.10 se modifică şi vor avea următorul cuprins:

6.1 DCI-uri corespunzătoare medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu diabet zaharat (sublista C - secţiunea C2, Programul naţional cu scop curativ - P5 - Programul naţional de diabet zaharat, Tratamentul medicamentos al bolnavilor cu diabet zaharat); astfel, se va întocmi câte o prescripţie distinctă pentru fiecare dintre situaţiile următoare: tratamentul cu antidiabetice orale (ADO), tratamentul cu insuline şi derivaţi + teste de automonitorizare, tratamentul mixt (ADO + insuline) + teste de automonitorizare;

6.2.DCI-uri corespunzătoare medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice (sublista C - secţiunea C2, Programul naţional cu scop curativ - P3 - Programul naţional de oncologie);

6.3.DCI-uri corespunzătoare medicamentelor pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu stare posttransplant (sublista C - secţiunea C2, Programul naţional cu scop curativ - P9 - Programul naţional de transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană);

6.4.DCI-uri corespunzătoare medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cuprinşi în programele naţionale de sănătate cu scop curativ pentru care eliberarea se face prin farmaciile cu circuit închis ale spitalelor, conform prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 367/2009 şi ale Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2009, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 417/431/2009 (pentru fiecare program DCI-urile corespunzătoare medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor fac obiectul unei prescripţii distincte);

.........................................................................

6.6.DCI-uri corespunzătoare medicamentelor pentru care tratamentul se efectuează cu aprobarea comisiilor constituite în acest sens la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, nominalizate pe sublista B; DCI-uri pentru care aprobarea se dă de către comisiile constituite în acest sens la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, prescrise în cadrul tratamentului următoarelor grupe de boli cronice: hepatită cronică de etiologie virală cu HVB şi HCV - (G4), ciroză hepatică - (G7), acromegalia - tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine - (G22), boala Gaucher - (G29), boala cronică inflamatorie intestinală - G31a, poliartrita reumatoidă - (G31b), artropatia psoriazică - (G31c), spondilita ankilozantă - (G31d), artrita juvenilă - (G31e), psoriazis cronic sever (plăci) - (G31f), DCI-uri nominalizate în Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu completările ulterioare;

6.7.DCI-uri corespunzătoare medicamentelor cu sau fără contribuţie personală, prescrise de medicul de familie pe baza scrisorii medicale comunicate de medicul de medicina muncii;

6.8.DCI-uri corespunzătoare medicamentelor cu sau fără contribuţie personală, prescrise pentru persoanele care se constituie în categoria de personal contractual;

6.9.DCI-uri prescrise în cadrul tratamentului pentru unele boli rare din cadrul Programului naţional de diagnostic şi tratament pentru boli rare şi sepsis sever - P6 - mucoviscidoză (P6.4), epidermoliza buloasă (P6.2), boli neurologice degenerative/inflamatorii - scleroza laterală amiotrofică (P6.5);

6.10.DCI-uri din cadrul sublistei B, prescrise în regim de compensare 90% din preţul de referinţă pensionarilor care realizează venituri numai din pensii de până la 600 lei/lună.

8.În anexa nr. 2, la capitolul I, punctul 7 se modifică şi va avea următorul cuprins:

7.Prezenţa în formular doar a 7 poziţii pentru prescriere nu limitează drepturile asiguratului prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, cu modificările şi completările ulterioare. În situaţiile în care, pentru afecţiunile cronice de care suferă, asiguratul necesită mai mult de 7 medicamente diferite, din subliste diferite/lună, se pot elibera mai multe prescripţii medicale, cu respectarea limitelor de prescriere prevăzute de Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

9.În anexa nr. 2, la capitolul I, punctul 8 se modifică şi va avea următorul cuprins:

8.Prescripţiile medicale cu şi fără contribuţie personală sunt tipărite pe hârtie autocopiantă în 3 culori. Exemplarul 3 (verde) rămâne în carnet, la medicul care a prescris, iar exemplarele 1 (alb) şi 2 (roz) se predau asiguratului, care le depune la furnizorul de medicamente/farmacia cu circuit închis. Furnizorul de medicamente va păstra exemplarul roz, iar exemplarul alb (originalul) va fi înaintat casei de asigurări de sănătate conform prevederilor contractului-cadru şi normelor metodologice de aplicare a acestuia, ale Hotărârii Guvernului nr. 367/2009 şi ale Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2009, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 417/431/2009.

10.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 1, la litera a), sintagma "prevederilor contractului-cadru şi normelor metodologice de aplicare a acestuia în vigoare la data respectivă" se înlocuieşte cu sintagma "prevederilor contractului-cadru şi normelor metodologice de aplicare a acestuia, ale Hotărârii Guvernului nr. 367/2009 pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate în anul 2009 şi ale Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2009, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 417/731/2009."

11.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 1, la litera b), sintagma "prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală" se înlocuieşte cu sintagma "prescrie DCI-uri corespunzătoare medicamentelor cu şi fără contribuţie personală".

12.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 1, litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:

"e) "Aprobat comisie" - se bifează în cazul în care se prescriu DCI-urile corespunzătoare medicamentelor pentru care tratamentul se efectuează cu aprobarea comisiilor constituite în acest sens la nivelul caselor de asigurări de sănătate sau la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz. În cazul prescrierii acestor DCI-uri medicul prescriptor trebuie să păstreze anexat la foaia de observaţie a pacientului/fişa pacientului (FO/RC) o copie a referatului/deciziei de aprobare, emis/emisă de comisii. "Semnătură medic" - se execută semnătura medicului care a emis prescripţia."

13.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 2 litera c), la subpunctul (vi), sintagma "contravaloarea medicamentelor prescrise" se înlocuieşte cu sintagma "contravaloarea medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prescrise".

14.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 2 litera c), la subpunctul (vii), sintagma "valoarea medicamentelor prescrise" se înlocuieşte cu sintagma "valoarea medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prescrise".

15.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 2 litera c), subpunctul (viii) se modifică şi va avea următorul cuprins:

"(viii) se bifează "PNS" pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care este inclus în program, şi se notează numărul programului/subprogramului de sănătate în care este inclus şi se prescriu numai DCI-urile din sublistele A, B şi C, care se eliberează în farmaciile cu circuit deschis, respectiv în farmaciile cu circuit închis ale spitalelor pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cuprinşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ;".

16.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 3, sintagma "prescrise medicamente cu sau fără contribuţie personală" se înlocuieşte cu sintagma "prescrise DCI-uri".

17.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 6, litera b) se modifică şi va avea următorul cuprins:

b)"Listă":

(i)pentru prescripţiile care cuprind DCI-urile din sublistele A şi B, se va nota "A", respectiv "B" la rubrica "Listă";

(îi) pentru prescripţiile care conţin şi DCI-urile din sublista C1, aferente unei categorii de boală, pentru orice categorie de asigurat adult/copil, în rubrica "Listă", în dreptul DCI-urilor aferente unei categorii de boală se va nota categoria respectivă (G1-G31). Completarea câmpului "cod boală" este obligatorie;

(iii)pentru categoriile de asiguraţi de la pct. 2 lit. c), subpct. (iv), (v) şi (vi), se vor putea prescrie toate DCI-urile din sublista C - secţiunea C1, cu indicarea codului Gx, indiferent de boala pentru care se face prescrierea, conform autorizaţiei de punere pe piaţă;.

18.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 6, la litera c), sintagma "prescripţia medicamentelor" se înlocuieşte cu sintagma "prescripţia DCI-urilor".

19.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 6, litera e) se modifică şi va avea următorul cuprins:

e)"Denumire comună internaţională/Denumire comercială/FF/Concentraţie" - se completează cu denumirea comună internaţională sau denumirea comercială (numai pentru cazurile justificate medical în fişa medicală a pacientului), însoţită de forma farmaceutică şi de concentraţie corespunzătoare Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale ale medicamentelor, aprobată prin hotărâre a Guvernului, respectiv Listei medicamentelor (denumiri comerciale), aprobată prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aflate în vigoare la data respectivă, modul de administrare şi cantitatea necesară tratamentului, trecută în cifre şi în litere.

Pentru testele de automonitorizare prescrise bolnavilor cu diabet zaharat insulinodependent, se va specifică sintagma "teste de automonitorizare".

20.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 6, litera e^1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

"e^1) "Cantitate" - se va specifică în cifre numărul de teste de automonitorizare prescrise, respectiv de 100 teste/lună pentru un copil cu diabet zaharat insulinodependent sau de 50 teste/lună pentru un adult cu diabet zaharat insulinodependent cu vârsta cuprinsă între 19-40 ani ori de 100 teste/3 luni pentru un adult cu diabet zaharat insulinotratat cu vârsta peste 40 ani. Perioada pentru care se prescriu testele de automonitorizare trebuie să corespundă cu perioada pentru care bolnavul a primit şi tratamentul medicamentos (terapia cu insulină);".

21.În anexa nr. 2, la capitolul II punctul 6, litera f) se modifică şi va avea următorul cuprins:

f)prescrierea DCI-urilor din sublista C, secţiunea C2, dacă pacientul este beneficiarul unuia dintre programele/subprogramele naţionale de sănătate, se face cu indicarea programului/subprogramului din cadrul Programului naţional cu scop curativ: P3 - Programul naţional de oncologie, P5 - Programul naţional de diabet zaharat, Tratamentul medicamentos al bolnavilor cu diabet zaharat, P9 - Programul naţional de transplant de organe, ţesuturi şi celule de origine umană (P.9.7 Tratamentul stării posttransplant în ambulatoriu al pacienţilor transplantaţi) şi unele boli rare cuprinse în Programul naţional de diagnostic şi tratament pentru boli rare şi sepsis sever - P6 - mucoviscidoză (P6.4) şi epidermoliza buloasă (P6.2), boli neurologice degenerative/inflamatorii - scleroza laterală amiotrofică (P6.5), respectiv cu indicarea programului pentru care eliberarea medicamentelor în tratamentul ambulatoriu se face prin farmaciile cu circuit închis, conform prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 367/2009 şi ale Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2009, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 417/431/2009.

22.În anexa nr. 2, la capitolul II, punctul 11 se modifică şi va avea următorul cuprins:

11."Taxare" - farmacistul va menţiona în rubrica "Denumire comercială" şi în faţa persoanei care ridică medicamentele (asigurat sau împuternicitul acestuia) medicamentele pe care le eliberează. În cazul testelor de automonitorizare, farmacia va specifică în cadrul acestei rubrici sintagma "teste de automonitorizare", iar la rubrica "Valoare compensare" va înscrie suma rezultată ca urmare a înmulţirii numărului de teste de automonitorizare eliberate cu preţul de decontare stabilit pentru un test de automonitorizare. În cazul DCI-urilor din sublista B, prescrise pensionarilor care realizează venituri numai din pensii de până la 600 lei/lună, la rubrica "Valoare compensare" se va trece pentru fiecare medicament valoarea de compensare corespunzătoare aplicării cotei de 50% din preţul de referinţă, notându-se în paranteză "CNAS", şi valoarea de compensare de 40% din preţul de referinţă, notându-se în paranteză "MS", pentru prescripţiile a căror contravaloare la nivelul preţului de referinţă este de până la 300 lei/lună pe prescripţie.

În rubrica "Total" din secţiunea "Taxare" se vor trece totalurile: A, B, C1, C2, C3.

23.În anexa nr. 2, la capitolul II, punctul 13 se abrogă.

Articolul II

(1)Până la epuizarea actualelor stocuri de formulare de prescripţii medicale, acestea pot fi utilizate în paralel cu formularul de prescripţii medicale aprobat prin prezentul ordin, dar nu mai târziu de 1 iulie 2009. (2) Medicii care utilizează celelalte două tipuri de formulare, altele decât cel propus prin prezentul ordin, sunt obligaţi să completeze, după caz, denumirea comună internaţională sau denumirea comercială, în condiţiile Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare.

Articolul III

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, şi intră în vigoare începând cu 1 aprilie 2009.

Ministrul sănătăţii,

Ion Bazac

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Irinel Popescu

Anexă

(Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 832/302/2008)

REGIM SPECIAL Serie Numar

[] MF

1.Unitatea medicală Aprobat Comisie [] [] Amb. Spec.

C.U.I. ................ L.S. Semnătură [] Spital

Sediu (localitate, medic prescriptor ...... [] Ambulanţă

str., nr.) ................ [] Altele

Judeţul ................... ┌──┬──┐ [] MF - MM

Casa de asigurări/ Nr. zile │ │ │

Nr. Contract/convenţie.../..... prescriere └──┴──┘

2.Asigurat la CAS: ........ FO/RC ...... [] Salariat [] Revoluţionar

Nume .................................... [] Co-asigurat [] Handicap

Prenume ................................. [] Liber [] PNS ....

Adresa: ................................. profesionist [] Ajutor

................................. [] Copil social

(< 18 ani) [] Şomaj

[] Elev/Ucenic/ [] Personal

Student contractual

(18-26 ani) [] Card Euro-

[] Gravidă/Lehuză pean (CE)

[] Pensionar [] Acorduri

[] Veteran interna-

[] 0-600 lei/ ţionale

lună [] Alte

categorii

CNP ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬-┬-┬-┬-┬-┬-┬-┐ ┌──┬──┐

CE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ | | | | | | | │ │ │

PASS└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ Cetăţenia:└──┴──┘

3.Diagnostic:

4.Dată prescriere .../.../... Semnătură medic ...... Parafa

┌─────┬─────────┬─────┬─────────┬───┬──────────────────────────┬────┬─────────┐

│Pozi-│ % │Listă│Cod boală│Tip│Denumire comună internaţi-│D.S.│Cantitate│

│ţia │Preţ ref.│ │ │dg │onală/Denumire comercială/│ │ │

│ │ │ │ │ │ FF/Concentraţie │ │ │

├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼──────────────────────────┼────┼─────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼──────────────────────────┼────┼─────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼──────────────────────────┼────┼─────────┤

│ 3 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼──────────────────────────┼────┼─────────┤

│ 4 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼──────────────────────────┼────┼─────────┤

│ 5 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼──────────────────────────┼────┼─────────┤

│ 6 │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────┼─────┼─────────┼───┼──────────────────────────┼────┼─────────┤

│ 7 │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────────┴─────┴─────────┴───┴──────────────────────────┴────┴─────────┘

5.Am primit medicamentele [] Asigurat Nume: ......... Prenume ........

[] Împuternicit Adresa .........................

CNP ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬-┬-┬-┬-┬-┬-┬-┐ B.I. (C.I.) Seria

Nr.

CE │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ | | | | | | | Semnătură Data eliberării

PASS└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴-┴-┴-┴-┴-┴-┴-┘ primitor reţetei

........ ................

6.Taxare

┌───┬────┬─────┬──────┬────────┬─────────┬────────┬──────────┬───────┬───────┐

│Po-│ % │Listă│Categ.│Denumire│Cantitate│ Preţ │ Preţ │Valoare│Valoare│

│zi-│Preţ│ │Boală │ comer- │eliberată│amănunt/│referinţă/│amănunt│compen-│

│ţia│ref.│ │ │ cială │ │ UT │ UT │ │ sare │

├───┼────┼─────┼──────┼────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┤

│ │ *) │ │ *) │ │ *) │ │ *) │ │ *) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────┴─────┴──────┴────────┴─────────┴────────┴──────────┴───────┴───────┘

Total A: B: C1: C2: C3 OTC:

Contribuţie asigurat: Data eliberării: Bon fiscal nr.

Numele şi semnătura

persoanei care eliberează L.S. Farmacie

*)Coloane colorate gri