Ghid din 9 august 2019
privind anemia feriprivă la gravidă
- Emitent
- Ministerul Sănătății
- Publicat în
- Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
- Versiune
- Formă consolidată, valabilă din 29 dec. 2020
Textul actului
Cuprins
Editor: Conf. Dr. Elena Bernad
(c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.
Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ....... cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.
PRECIZĂRI
Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.
Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.
CUPRINS1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare și revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5. Evaluare și diagnostic6. Conduită6.1. Profilaxia anemiei6.2. Principii de tratament în anemia instalată7. Urmărire și monitorizare8. Aspecte administrative9. Bibliografie10. Anexe
Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 10 - 12 decembrie 2010
Anexa 2. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 - 30 martie 2019
Anexa 3. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Anexa 4. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă
Anexa 5. Preparate iv - Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații, atenționări - precauțiuni, categorie de vârstă, sarcina, alăptarea
Grupul de Coordonare al Elaborării ghidurilor (2010)
Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății
Profesor Dr. Szabo Bela
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad Tica
Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei și Copilului "Alfred Rusescu" București
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr. Mihai Horga
Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)
Coordonator
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu
Scriitor
Dr. Alma Ștefănescu
Membri
Dr. Michaela Nanu
Dr. Raluca Ioan
Profesor Dr. Dumitru Matei
Mulțumiri
Mulțumiri experților care au revizuit ghidul:
Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Conferențiar Dr. Nicolae Suciu
Mulțumim Fondului ONU pentru Populație pentru sprijinul tehnic și financiar acordat procesului dezvoltării ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.
Mulțumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea și integrarea activităților de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie.
Grupul de Coordonare al Reviziei ghidurilor (2019)
Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății
Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte
Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte
Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)
Coordonator
Conferențiar Dr. Elena Bernad
Scriitor
Dr. Andreea Moza
Membri
Șef Lucrări Dr. Stela Iurciuc
Conferențiar Dr. Ioana Ioniță
Dr. Laura Brișan
Evaluatori externi
Profesor Dr. Manuela Russu
Profesor Dr. Demetra Socolov
ABREVIERI
AGREE - Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare)
ACOG - Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF - Anemie feriprivă
BCSH - Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie
CAS - Casa Națională de Asigurări de Sănătate
CASA OPSNAJ Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești
CHMP - Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr - Comprimate
cpr ef - Comprimate efervescente
cps elib prel - Capsulă cu eliberare prelungită
cpr film - Comprimate filmate
cpr mast - Comprimate masticabile
cps - Capsulă
CTLF - Capacitatea totală de legare a fierului
DCI - Denumire Comună Internațională
DF - Deficit de fier
dl - Decilitru
EMA - Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe - Fier
FRT - Feritina
GTE - Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
GTR - Grupurilor Tehnice de Revizie (a ghidurilor clinice)
Hb - Hemoglobină
HLG - Hemoleucograma completă
Ht - Hematocrit
inj. - Injectabil
IPR - Indice de producție reticulocitară
iv - Intravenos
mg - Miligrame
ml - Mililitru
mmol - Milimol
OMS - Organizația Mondială a Sănătății
ONU - Organizația Națiunilor Unite
PCR - Proteina C reactivă
pic - Picături
RDW - Lărgimea distribuției eritrocitare
sol - Soluție
STS - Saturația transferinei serice
VEM - Volumul eritrocitar mediu
1.INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin scăderea nivelului fierului din organism, fierul fiind necesar mai ales pentru producerea de hemoglobină care se găsește în globulele roșii ce au rol important în transportul oxigenului.
Fierul este un nutrient de bază în sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei), a placentei și a fătului. Se cunoaște faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge în ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mg/zi.
Necesitățile crescute, dacă nu sunt suplinite printr-un aport adecvat, determină apariția anemiei feriprive în sarcină.
2.SCOP
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie și medicii obstetricieni ginecologi în profilaxia si tratamentul anemiei feriprive la gravida.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
–reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă– reducerea complicațiilor anemiei la gravidă– creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente– ghidul permite structurarea documentației medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații– armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.
Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
3.METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.
Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.
După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.
Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București în perioada 10 – 12 decembrie 2010. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, fără atribuirea unui ordin de ministru la acel moment.
3.2.Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.
Fiecare Recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 3.
3.3.Etapele procesului de revizie
În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17- lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 2.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...........și de Colegiul Medicilor prin documentul ........ și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.
3.4.Data reviziei
Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.
4.STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
–Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic– Conduita (prevenție și tratament)– Urmărire și monitorizare– Aspecte administrative.
5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
| Standard | Diagnosticul de anemie în sarcină se stabilește pe baza valorilor hemoglobinei (Hb). | A |
| Argumentare | Pentru screeningul anemiei în sarcină se recomandă efectuarea Hb. (1,2,3,4) | Ia |
| Standard | În sarcină, medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a Hb < 11 g/dl conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS). | C |
| Argumentare | La ora actuală nu există recomandări OMS pentru utilizarea unor valori limită diferite pentru definirea anemiei în funcție de trimestrul de sarcină, dar OMS recunoaște că în trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 0,5 g/dl.(4,5) Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și Comitetul Britanic pentru Standarde în Hematologie (BCSH) recunosc limitele < 11 g/dl în trimestrul I, respectiv < 10,5 g/dl în trimestrul II și III. (6,7,8) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să țină cont în evaluarea modificărilor hematologice și de anemia fiziologică din cursul sarcinii. | A |
| Argumentare | În sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic, a masei eritrocitare și a masei Hb. întrucât volumul plasmatic crește mai mult decât cel eritrocitar, apare o hemodiluție care este încadrată ca anemie fiziologică. În plus, există o cerere crescută de fier suplimentar în timpul sarcinii, mai ales în a doua jumătate. Prin urmare, anemia fiziologică se datorează efectului combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului. Studiile evidențiază faptul că, valorile Hb scad în timpul primului trimestru ajungând la cele mai mici valori la sfârșitul trimestrului II, pentru ca apoi valorile să crească de-a lungul trimestrului III. (6,9) | Ia |
| Standard | Severitatea anemiei la gravide este apreciată în funcție de valoarea Hb. | C |
| Argumentare | Severitatea anemiei este clasificată de către OMS în funcție de valoarea Hb astfel: (4) - 10-10,9 g/dl - anemie ușoară - 7-9,9 g/dl - anemie moderată - Sub 7 g/dl - anemie severă. | IV |
| Standard | La luarea în evidență a gravidei, în cadrul consultației prenatale din primul trimestru de sarcină, în săptămâna 28 și ori de câte ori apar simptome sugestive pentru anemie pe parcursul sarcinii, medicul trebuie să includă între examinările obligatorii efectuarea Hb în cadrul hemoleucogramei complete (HLG). | A |
| Argumentare | Determinarea HLG în sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și orientarea către tipul de anemie. Anemia feriprivă este hipocromă microcitară, fiind caracterizată prin: (6) - Scăderea valorilor Hb - Hematocritul (Ht) poate fi scăzut < 32% - Numărul de hematii poate fi scăzut sub limita normală - Scăderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (< 80 fL) - care încadrează anemia ca microcitară - este un test sensibil, dar nu specific pentru anemia feriprivă (10) - Creșterea lărgimii distribuției eritrocitare (RDW) > 15 - cuantifică gradul de anizocitoză - Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză și poikilocitoză evidențiate pe frotiu din sângele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa. | Ia |
| Standard | Dacă investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie, medicul trebuie să completeze investigațiile în vederea stabilirii cauzei. | C |
| Argumentare | Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie să recomande determinarea feritinei serice (FRT), vitaminei B12 serice, a folatului seric și a electroforezei Hb. (11,12) | IV |
| Standard | Dacă investigațiile evidențiază o anemie microcitară, medicul trebuie să completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de talasemie. | C |
| Argumentare | Diagnosticul diferențial între anemiile microcitare se realizează cu ajutorul electroforezei Hb - talasemiile minore prezintă discrepanță între aspectul microcitar sever și valoarea cvasinormală sau scăzută a Hb, dar cu valoare crescută a eritrocitelor. Unii autori recomandă efectuarea electroforezei ca și screening odată cu celelalte analize efectuate de rutină la luarea în evidență pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice. (11,12) | IV |
| Opțiune | Unii autori recomandă dozarea de rutină a FRT la luarea în evidență a gravidei în primul trimestru și la 28 de săptămâni de gestație pentru a aprecia rezervele de fier. | C |
| Argumentare | Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea mai frecventă cauză a anemiei. (3, 11, 13, 14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă cu precizie depozitele de fier în absența modificărilor inflamatorii. Este primul test de laborator care devine anormal, când rezervele de fier scad și nu este afectat de ingerarea recentă a fierului. În general, este considerat cel mai bun test pentru evaluarea deficienței de fier în timpul sarcinii, deși este un reactant de fază acută și nivelele vor crește atunci când există o infecție activă sau o inflamație. Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul că, analiza poate fi efectuată gratuit la gravidele asigurate, pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie/de specialitate aflat în contract cu CAS/CASA OPSNAJ. (15) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să includă în cadrul investigațiilor de rutină și FRT la pacientele anemice la care trebuie estimată rezerva de fier, la pacientele fără anemie care prezintă risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fără anemie la care este necesară estimarea rezervelor de fier. | A |
| Argumentare | Studiile au propus efectuarea în cadrul primului screening hematologic de rutină a FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunității administrării suplimentelor cu fier în sarcina incipientă.(5) Totuși, nu există un consens legat de acest subiect. Studiile evidențiază faptul că rezerva de fier ar trebui investigată și la pacientele cu valori normale ale Hb întrucât deficitul de fier (DF) necorectat poate să ducă în timp la anemie. Unii autori recomandă dozarea FRT doar la anumite categorii de paciente considerate cu risc:(6) Pacientele anemice la care se apreciază că rezerva de fier trebuie estimată: - paciente cunoscute cu talasemie, hemoglobinopatie sau care au factori de risc pentru anemie multifactorială (boli sistemice cronice). Administrarea de fier la o gravidă cu hemoglobinopatie/talasemie poate determina acumularea lui cu hemocromatoză - paciente care necesită tratament cu fier parenteral. Pacientele fără anemie care prezintă risc crescut pentru depleția fierului: - anemie în antecedente - adolescența - multiparitatea > P3 - sarcina gemelară - nivelul socioeconomic redus - alimentația deficitară în preparate bogate în fier (dieta vegetariană sau vegană) - consumul de alcool, cafea, ceai, ciocolată - alimente ce scad absorbția fierului - nutriție săracă în alimente care favorizează absorbția fierului - antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului anticoagulant - patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte în antecedente: hemoroizi, cancer, diverticulită, boală Crohn, rectocolită ulceronecrotică, chirurgia bariatrică - sarcini apropiate ca interval, la un interval mai mic de un an de la nașterea anterioară - teren cu infecții recurente - patologie hemoragică în sarcină - disgravidia de prim trimestru - malarie sau boli parazitare în antecedente. Paciente fără anemie la care este necesară estimarea rezervelor de fier. - pacienta cu risc crescut pentru hemoragie - femei care refuză transfuzia de sânge (spre exemplu, persoane cu anumite înclinații religioase). | Ia |
| Standard | Pentru a aprecia DF în sarcină medicul trebuie să recomande efectuarea FRT. O valoare sub 30 ng/ml la o pacientă cu anemie stabilește diagnosticul de anemie feriprivă (AF). | A |
| Argumentare | Exceptând situațiile în care este prezentă inflamația, un nivel al FRT > 100 ng/ml este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilități reduse de a dezvolta AF în sarcină. Pe scurt, DF în sarcină poate fi clasificat în funcție de nivelul FRT astfel: - DF sever, când nivelul FRT este < 30 ng/ml - DF moderat, dacă valoarea FRT este cuprinsă între 30-100 ng/ml. (17) DF se definește prin valoarea FRT < 30 ng/ml (6, 16) sau prin valoarea FRT < 50 ng/ml și saturația transferinei serice (STS) > 20%. (18) | Ia |
| Standard | Medicul trebuie să continue investigațiile în situația în care se stabilește diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb < 11 g/dl și FRT ≥ 30 ng/ml. | A |
| Argumentare | O valoare normală a FRT asociată unei valori scăzute ale Hb ridică suspiciunea unei alte cauze a anemiei decât cea feriprivă și obligă la continuarea investigațiilor hematologice. (10) | Ib |
| Standard | Dacă este prezentă sau se suspicionează o inflamație, medicul trebuie să solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații suplimentare atunci când se recomandă efectuarea FRT în vederea stabilirii DF. | C |
| Argumentare | Deoarece FRT este un reactant de fază acută, se recomandă și determinarea PCR. Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF în prezența inflamației. (7) Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, insuficiența cardiacă cronică, boala cronică de rinichi, au o rată mare de DF cu consecințe clinice evidente. în aceste cazuri, limita standard a FRT < 30 ng/ml nu se aplică și este necesară efectuarea STS. O valoare a FRT < 100 ng/ml sau STS < 20% poate stabili diagnosticul de DF în aceste situații. Dacă valoarea FRT este între 100-300 ng/ml, STS < 20% este necesar pentru a confirma DF. (12) | IV |
| Opțiune | Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea investigațiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu: - determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producție reticulocitară) - sideremia - capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) - saturația transferinei serice. | A |
| Argumentare | Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF, fiind precedată de scăderea rezervelor de fier evidențiată prin investigațiile de mai sus. Aceste investigații ajută și la diagnosticul diferențial al anemiei feriprive cu talasemia, anemia sideroblastică, etc. În cazul anemiei feriprive: - nivelul reticulocitelor - investighează reacția medulară - indicele de producție reticulocitară (IPR) > 2 - se încadrează în anemii regenerative - sideremia - identifică încărcătura cu fier a organismului - scăzută < 50 ng/ml - CTLF crescută >300 μg/dl (6) - STS scăzută < 10% în DF instalat. (12) Pentru diagnosticul anemiei feriprive, după stabilirea unor valori mai scăzute ale Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume: pierderi de sânge, hemoliză, boli ale măduvei osoase, medicație supresoare a funcției medulare, boli renale, malignitate, hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12 și folați. (11) | Ia |
| Standard | Pentru a determina cauza anemiei, se recomandă ca medicul să completeze investigațiile. | A |
| Argumentare | În vederea identificării cauzei anemiei medicul trebuie să efectueze anamneza completă, să noteze date sugestive din istoricul pacientei, să efectueze examenul fizic al pacientei, examen coproparazitologic pentru a determina prezența de paraziți, examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte, examenul de urină pentru a exclude infecția urinară, radiografie pulmonară la cazurile la care se suspicionează tuberculoză pulmonară. în cazurile care nu răspund la tratament, se recomandă excluderea infecției cu malaria, investigarea funcției renale și se recomandă consult hematologic pentru suplimentarea investigațiilor. (19) | Ib |
| Opțiune | Medicul poate să urmărească în cadrul examenului clinic simptomele și semnele clinice de anemie. | B |
| Argumentare | Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen în țesuturi, rezultând semne clinice și simptome. Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece sunt nespecifice suprapunându-se parțial peste cele de sarcină: oboseală inexplicabilă, vertij, cefalee cronică, slăbiciune inexplicabilă, acufene, iritabilitate, dureri ale membrelor inferioare, dificultăți de respirație. Prezența semnelor și simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic, DF evoluând secvențial de la stadiul latent la cel evident clinic. Unele simptome, cum ar fi oboseala, se manifestă și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie. (20) În cazurile cu anemie instalată pot fi prezente următoarele simptome și semne: toleranță redusă la exerciții fizice, slăbiciune și oboseală, teste de performanță cognitivă redusă, capacitate scăzută de concentrare, iritabilitate, tendință la depresie, tahicardie, palpitații, cefalee, alopecie, reducerea imunității, creșterea frecvenței infecțiilor. Examinarea pacientei pentru a evidenția semnele de paloare ale pleoapelor, ale limbii, ale unghiilor și ale palmei ar trebui să fie utilizate în mod regulat. Unele paciente cu DF, cu sau fără semne clinice de anemie, prezintă alopecie, atrofie papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării. (21) Simptomele specifice DF includ: dificultăți la înghițit, cu senzația de gât uscat - sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane esofagiene și glosită atrofică - limba este netedă, lucioasă și dureroasă), atrofie gastrică, stomatită angulară datorită turn-overului accelerat al celulelor epiteliale, (22) unghii foarte fragile/ koilonichia - unghii "scobite" și paloare. Aceste modificări sunt determinate de o reducere a enzimelor care conțin fier în epiteliul și în tractul gastrointestinal. (21) Sindromul "picioarelor neliniștite" care poate lăsa sechele neurologice izbitoare predominante în timpul sarcinii. (23) Pica - tulburarea alimentară în care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta sau a mânca elemente mai mult sau mai puțin comestibile, cum ar fi pământ, var, cretă, gheață (pagofagia) sau hârtie - apare prevalent la femeile însărcinate. Poate fi prezentă și o alterare a apetitului. (24,25,26) Pagofagia este destul de specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament. (3,7,10,27) | IIb |
6.CONDUITĂ6.1. Profilaxia anemiei
| Recomandare | Se recomandă medicului să consilieze toate femeile însărcinate fără anemie, dar cu factori de risc pentru anemie, să efectueze tratamentul profilactic al anemiei cu preparate cu fier, dacă valoarea FRT este scăzută. | A |
| Argumentare | Prezența factorilor de risc orientează spre investigațiile hematologice suplimentare și spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier. (1) În evoluție, înainte de a se instala anemia feriprivă, scad rezervele de fier. Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate înainte ca AF să se fi dezvoltat. Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie începute cu câteva săptămâni înainte de a fi concepută sarcina, pentru a preveni retardul de creștere și nașterea prematură. Acest lucru este posibil numai la o anumită categorie de femei, care efectuează consultul preconcepțional. Recomandarea unor ghiduri ar fi ca, suplimentele de fier să fie începute de la 10 săptămâni de gestație sau să fie recomandate la prima vizită medicală de luare în evidență a sarcinii. (2) Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul că la femeia însărcinată masa eritrocitară începe să crească deja înainte de 12 săptămâni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a creierului fetal. (3) Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidă și proliferarea celulelor. În cursul dezvoltării fetale, fierul joacă un rol deosebit în dezvoltarea organelor și în particular a sistemului nervos central. (4) | Ib |
| Standard | Medicul trebuie să orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare, atunci când se evidențiază un nivel crescut al FRT. | B |
| Argumentare | Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze: hemocromatoza - condiție în care organismul reține prea mult fier; artrita reumatoidă; hipertiroidismul; artrita cronică juvenilă (boala Still); diabetul zaharat de tipul 2; leucemia; limfomul Hodgkin - în bolile cronice și maligne fierul fiind blocat în depozite; intoxicația cu fier; transfuzii frecvente; hepatopatii cum ar fi hepatita cronică C; sindromul picioarelor neliniștite. Cele mai obișnuite cauze ale nivelului crescut de FRT sunt obezitatea, inflamația și consumul zilnic de alcool. (5,6,7,8) | IIb |
| Recomandare | În scopul prevenirii DF și al AF în sarcină, medicul trebuie să acorde pacientei sfaturi legate de alimentație, pentru a îmbunătății aportul de fier, vitamine și minerale pe această cale. | A |
| Argumentare | Educația și consilierea privind dieta pot îmbunătăți aportul de fier și pot spori absorbția. Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și mioglobina din ficat, carne roșie, pește și pui. Fierul-hem este absorbit mai ușor decât fierul non-hem. (9,10,11) Cu toate acestea, aproximativ 95% din consumul de fier alimentar provine din surse de fier non-hem: leguminoase (fasole, linte) și legume cu frunze verzi, fructe uscate (prune, stafide, caise), suc de prune, pâine, cereale și paste făinoase fortificate cu fier. (11,12) Absorbția fierului non-hem din alimente este îmbunătățită în prezența vitaminei C, a alimentelor bogate în vitamina C cum sunt ar fi: broccoli, ardei grași, pepene galben, grapefruit, portocale, căpșuni și roșii. (11,13) Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor îmbunătățește biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o substanță alimentară care inhibă absorbția fierului. (1) Absobția fierului non-hem este redusă de consumul zilnic de cafea, ceai și ciocolată. (11) | Ib |
| Standard | Medicul trebuie să nu recomande de rutină pacientei preparate de fier decât atunci când se documentează DF. | A |
| Argumentare | Studiile demonstrează că administrarea de preparate de fier suplimentar deși rezervele de fier sunt în limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile materne și fetale. (14,15) S-a observat, de asemenea, că la pacientele la care s-au administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de hemoconcentrație în trimestrele II și III. (16) De asemenea, s-a descris creșterea numărului de cazuri cu retard de creștere, hipertensiune arterială (17) și diabet la paciente cu valori normale ale Hb, la care s-a administrat un preparat oral, conținând 50 mg, respectiv 30-40 mg de fier elementar. (18) Ghidurile din Marea Britanie nu recomandă suplimentarea de rutină cu fier în sarcină. (1) | Ib |
| Standard | Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații perinatale care s-au evidențiat în cazurile cu DF/AF. | A |
| Argumentare | Studiile evidentiază că, DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de complicații la naștere (greutate mică la naștere, prematuritate etc.), rezerva de fier a nou- născutului scăzută, preeclampsie și hemoragii post-partum. (19) De asemenea, se mai asociază și cu un risc crescut de mortalitate perinatală și infecții neonatale. (20) În perioada postpartum se asociază cu scăderea performanțelor psihice, reducerea abilităților cognitive și lactație deficitară. (19) | Ib |
| Recomandare | Medicul va recomanda profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier, oral, la pacientele care au DF documentat. | C |
| Argumentare | Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la evaluarea indicilor hematologici materni, iar evidența beneficiilor suplimentării asupra sănătății materne și fetale este insuficientă datorită lipsei unor rezultate consistente și a unor studii de calitate. (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța între beneficiile și prejudiciile determinate de suplimentarea cu preparate de fier în sarcină. (15) | IV |
| Standard | Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului. | A |
| Argumentare | Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol - adică la 2-3 ore după masă sau cu o oră înainte de mese, cu o sursă de vitamină C, pentru a maximiza absorbția. Preparatele nu trebuie luate în același timp cu alte medicamente. (1) Dieta cu fibre, cafeaua, ceaiul, laptele, ciocolata și băuturile carbogazoase care conțin fosfat, cum ar fi băuturile răcoritoare, preparatele din soia și cerealele, inhibă absorția fierului atunci când sunt consumate în timpul mesei sau la scurt timp după aceasta. (1,11) În mod ideal, pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier în primele 1 - 2 ore de la administrarea antiacidelor. Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită. Absorbția este de asemenea întârziată/inhibată de administrarea concomitentă de medicamente cum sunt: anticonvulsivantele, tetraciclinele, sulfonamidele, chinolonele, inhibitorii de pompă de protoni - grupe de medicamente ce nu sunt de primă intenție sau sunt contraindicate în sarcină. Chiar și sărurile de calciu, zinc, cupru, fosfor și magneziu conținute în comprimatele cu multivitamine care conțin fier, afectează absorbția fierului elementar. Prezența unui status inflamator în organism reduce, de asemenea, absorbția fierului. Toate acestea pot determina o durată mai lungă a tratamentului sau chiar un răspuns neadecvat. (19) Din acest motiv, preparatele multivitaminice nu ar trebui niciodată recomandate ca terapie unică pentru anemia feriprivă. (13) | Ia |
| Recomandare | În recomandarea preparatelor de fier la pacienta fără anemie, medicul va ține cont de valoarea FRT < 30 ng/ml și dacă va considera necesar, va solicita și alte investigații. | A |
| Argumentare | FRT este utilizată și în vederea evidențierii oportunității acordării tratamentului cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive, iar la pacientele cu anemie confirmată este utilă în monitorizarea tratamentului. Au fost comparate rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost că indiferent de doză, rezultele au fost similare, acest lucru permițând scăderea dozelor și astfel și a efectelor adverse. (22) Pacientele care nu sunt anemice, la care valoarea FRT este < 30 ng/ml, beneficiază de un tratament cu 30 - 60 mg fier elementar/zi în doză unică. | Ib |
| Recomandare | În recomandarea preparatelor cu lactoferrină la pacientele cu deficit de fier sau anemie ușoară, medicul va ține cont de valoarea Hb < 11 mg/dl și FRT < 12 ng/ml și dacă va considera necesar, va solicita și alte investigații. | A |
| Argumentare | Lactoferrina este o proteină liofilizată extrasă din laptele de vacă ce se poate administra sub formă orală. (49-52) Are afinitate crescută de legare a fierului și un rol funcțional extins, putând crea la nivel local deficiență de fier, împiedicând astfel proliferarea bacteriană. (53-55) Este considerată o proteină terapeutică prin efectele extensive asupra sănătății, dată fiind "activarea" acesteia asemănătoare citokinelor și mobilizarea sistemului imunitar. Este important ca lactoferrina să fie inițiată înainte ca AF să se fi dezvoltat. Studiile observaționale arată că suplimentarea cu lactoferrină poate fi făcută de la începutul trimestrul III de sarcină. (56-58) | Ib |
| Standard | Medicul trebuie să acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier orale disponibile. | C |
| Argumentare | Preparatele medicamentoase conțin fier sub formă de săruri. Cantitatea de fier elementar din fiecare preparat variază, după cum este detaliat în Anexa 3. în corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau multivitamine care conțin în combinație și fier (vezi Anexa 3). Recomandările trebuie să țină cont de cantitatea totală de fier cumulată din toate preparatele prescrise, dar și de absorbția redusă a fierului din multivitamine. (19) | IV |
| Recomandare | Preparatele orale pe bază de săruri feroase și ferice sunt prima linie de tratament al DF necomplicat. | B |
| Argumentare | Acest lucru se datorează biodisponibilității, usurinței în administrare și a costului relativ scăzut. (23, 24) | IIa |
| Standard | Medicul trebuie să aducă la cunoștință pacientei faptul că tratamentul cu preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente și după informare, pacienta să semneze consimțământul informat. | B |
| Argumentare | Se notează o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente: lipsa poftei de mâncare, gust metalic, dureri epigastrice, grețuri, vărsături, colorarea scaunului în negru, crampe abdominale, arsuri, constipație, diaree, urină decolorată, colorarea temporară a dinților. Alte consecințe mai puțin frecvente ale administrării preparatelor cu fier sunt: hipersensibilizarea, intoxicația - accidentală sau intenționată. (25,26,27,28,29) Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier, în funcție de formula de fier, pot prezenta efecte secundare gastrointestinale, care pot duce la reducerea toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier. (25,30,31) | IIa |
| Standard | În cazul apariției unor reacții adverse la un preparat, medicul poate opta pentru scăderea dozei și/sau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste reacții. | A |
| Argumentare | Unele studii dovedesc că administrarea unor doze mai mici de preparate orale cu fier duce la o îmbunătățire similară a parametrilor biologici și scade reacțiile adverse. (22,32) Administrarea tratamentului cu fier în regim alternativ - o zi da, una nu - a evidențiat rezultate comparabile. (28,29) Studiile arată că fierul administrat în doză redusă (40 - 80 mg fier), în zile alternative poate maximiza absorbția, poate crește eficacitatea dozei, reduce expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și în cele din urmă îmbunătățește toleranța la suplimentele de fier. (32) La femeile cu diagnostic de anemie și deficit de fier, administrarea zilnică de suplimente de fier, în doze divizate, crește hepcidina serică și reduce absorbția de fier. Furnizarea suplimentelor de fier în zile alternative și în doze unice optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil. (33) Un alt studiu efectuat pe femei gravide fără anemie, a demonstrat o biodisponibilitate mai mare, cu rezultate comparabile ale parametrilor hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fier/zi comparativ cu doza de 30 mg fier pe zi și scăderea efectelor adverse. (22) | Ib |
| Standard | Medicul trebuie să recomande schimbarea preparatului administrat, dacă prin diminuarea dozei nu se reduc/dispar reacțiile adverse. | B |
| Argumentare | Administrarea fierului în formă lichidă poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tabletele de fier. Acesta poate fi administrat în doze zilnice divizate, reducând efectele adverse gastrointestinale. Administrarea se poate face însă în timpul mesei sau imediat după masă pentru a scădea la minimum reacțiile adverse gastro- intestinale, când acestea sunt supărătoare. În același scop, se poate începe tratamentul fie cu doze mai mici, dar mai frecvente, fie cu doze care se cresc treptat. Fierul lichid se poate dizolva într-un pahar cu apă sau cu suc și administra prin intermediul unui pai, pentru a evita colorarea dinților. (35) | III |
| Recomandare | Se recomandă ca medicul să informeze pacienta că preparatele cu sulfat feros sub formă de comprimat/drajeu cu eliberare prelungită au mai puține reacții gastro- intestinale și au o biodisponibilitate mai mare. | B |
| Argumentare | Aceste comprimate se vor înghiți întregi, fără a fi sfărâmate. Deși se administrează pe stomacul gol, studiile arată că preparatele feroase cu eliberare prelungită sunt mai bine tolerate decât alte tipuri de preparate cu fier. (25) | IIa |
| Recomandare | Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu fier sub formă de săruri feroase (gluconat, sulfat, fumarat feros). | A |
| Argumentare | Sărurile ferice sunt mult mai slab absorbite. Sărurile feroase prezintă în mod obișnuit o bună biodisponibilitate (între 10 și 15%), în timp ce biodisponibilitatea preparatelor ferice este de 3 până la 4 ori mai mică decât a celor convenționale cu sulfat feros. (36) Sărurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise în practica medicală fiind preferate comparativ cu compușii ferici. (37) Între preparatele cu săruri feroase există mici diferențe în ceea ce privește eficiența absorbției fierului. | Ia |
| Recomandare | Se recomandă ca medicul să informeze pacienta despre faptul că, dintre produsele feroase, sulfatul feros este mai fecvent recomandat. | A |
| Argumentare | Preparatele care conțin sulfat feros rămân tratamentul stabil și standard al DF, indiferent de indicație, dată fiind buna biodisponibilitate, eficacitatea și tolerabilitatea acceptabilă demonstrată în mai multe studii clinice mari și efectele secundare mai scăzute. (38) | Ib |
| Opțiune | Compușii ferici în combinație precum complexul de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - reprezintă o alternativă terapeutică. | A |
| Argumentare | Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă, în general, o biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate în tratamentul anemiei feriprive în sarcina, nu a fost bine stabilită, rezultatele publicate fiind contradictorii. (38,39,40,41) Unele studii evidențiază o rată mai scăzută a întreruperilor tratamentelor cu săruri ferice decât cu cele feroase. Acest lucru este asociat de obicei cu un număr mai mic de reacții adverse gastrointestinale. (42) | IIa |
| Opțiune | Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric. | A |
| Argumentare | Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de pirofosfat feric în medicina materno-fetală. (22) Datorită învelișului stabil, aceste preparate prezintă o gastrorezistență crescută care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale. Se realizează o absorbție directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și o biodisponibilitate superioară. (43) Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos. Preparatul este eficient și în anemia de cauză inflamatorie. (44) | Ib |
| Opțiune | Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de fier lipozomal sau sucrosomial. | B |
| Argumentare | În aceste preparate fierul este sub formă microionizată fiind încapsulat într-o membrană dublă, rezultând astfel o microîncapsulare. Fierul lipozomal este asociat astfel cu absorbție crescută fără a determina reacții adverse gastrointestinale semnificative. (45,46) Preparatele pe bază de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintă o sursă de fier, fiind recomandate și la cazurile fără răspuns la alte terapii pe bază de fier sau pentru continuarea tratamentului cu fier oral după terapie inițială parenterală. (47) | IIa |
| Opțiune | Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de fier bisglicinat. | B |
| Argumentare | Administrarea de fier bisglicinat, ce constă în 27% fier și 73% glicină, permite depozitelor de fier ale organismului să controleze cantitatea de fier absorbită, crește semnificativ absorbția prin peretele intestinal, cu mai puține efecte gastrointestinale și fără a fi infuențat de variațiile de pH din intestin. La pacientele gravide cu mai puțin de 20 săptămani de sarcină a determinat menținerea valorilor Hb și FRT la valori normale o data cu înaintarea sarcinii comparativ, studii randomizate dovedind eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de fier bisglicinat. (59-70) | IIa |
| Recomandare | La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua după 8 săptămâni de tratament. | B |
| Argumentare | La pacientele fără anemie care urmează tratament cu preparate cu fier, se recomandă evaluarea Hb și a FRT la 8 săptămâni de la inițierea tratamentului pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament. (1,48) | IIb |
6.2.Principii de tratament în anemia instalată
| Standard | Medicul trebuie să informeze pacienta diagnosticată cu AF în legatură cu efectele pe care le poate produce această patologie asupra gravidei și asupra fătului. | A |
| Argumentare | Studiile evidențiază faptul că este necesar tratamentul curativ, deoarece prezența AF favorizează numeroase complicații materne și fetale: - crește riscul de mortalitate maternă secundară hemoragiei (2) și sepsisului (3) cu creșterea semnificativă a costurilor (4) - crește riscul accidentelor trombotice (5) - crește riscul nașterii prin operație cezariană, riscul de transfuzii, preeclampsie, apoplexie utero-placentară, disfuncții tiroidiene, tulburări de vindecare a plăgilor, insuficiență cardiacă și deces. (6,7) Expunerea cronică la DF este corelată cu o greutate mică la naștere (8) și dublează riscul de naștere prematură, (9) și suferință fetală - moarte fetală intrauterină, crescând astfel mortalitatea perinatală (10) și riscul de deficiențe psihomotorii la feți. (1,11) | Ia |
| Standard | Medicul va recomanda în cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și tratament specific. | A |
| Argumentare | Tratamentul general va avea în vedere o dietă bogată în proteine, vitamine și fier și tratamentul infecțiilor atunci când sunt depistate. Tratamentul specific constă în administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii, în funcție de severitatea anemiei, de vârsta gestațională și de factorii asociați. (12) Doar schimbările în dietă nu sunt suficiente pentru a corecta AF, fiind necesară administrarea de preparate cu fier. | Ia |
| Standard | Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT. | A |
| Argumentare | Dacă valorile Hb și ale FRT indică AF, se recomandă inițierea tratamentului. (12,13) | Ib |
| Recomandare | Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF ușoară sau moderată, ca primă intenție, tratament cu preparate orale cu fier, indiferent de vârsta gestațională, cu condiția ca prospectul preparatului să nu limiteze administrarea într-o anumită perioadă de sarcină. | A |
| Argumentare | Fierul oral este un mod eficient, ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier. Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului în aceste cazuri este de 100 - 200 mg zilnic. Nu trebuie administrate doze mai mari, deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc. (12,14,15,16) Suplimentele de fier în doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și sunt asociate cu efecte secundare gastrointestinale mai reduse. (17) | Ia |
| Recomandare | Medicul va recomanda terapia cu produse de fier iv în cazurile cu anemie severă sau anemie moderată, în anumite condiții și numai în trimestrul II sau III de sarcină, ținând cont de balanța risc-beneficiu. | A |
| Argumentare | Tratamentul cu preparate cu fier iv se recomandă în următoarele situații: un răspuns slab la tratamentul cu preparate orale; complianță sau toleranță scăzută la preparatele orale (reacții gastrointestinale); anemie severă sau progresivă; prezența unor factori de risc (placenta praevia, coagulopatii etc); necesitatea unui tratament rapid al anemiei (vârsta gestațională avansată, paciente care refuză transfuzia). (15,16,18) Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier iv pacientelor cu anemie severă sau cazurilor noi de AF după vârsta gestațională de 34 de săptămâni. (19) Tratamentul cu preparate de fier iv poate fi luat în considerare la paciente cu AF care nu au un răspuns corespunzător la administrarea corectă a preparatelor orale cu fier sau există intoleranță la preparatele orale sau malabsorbție dovedită. Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate numai după vârsta gestațională de 13 săptămâni. (19,20) Studiile au demonstrat că utilizarea parenterală a preparatelor cu fier în tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai bună a depozitelor de fier în comparație cu terapia orală, în particular referindu-se la preparate pe bază de fier sucroză și carboximaltoză ferică. (21,22,23) | Ib |
| Standard | Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor iv cu cele orale sau administrarea lor în prezența unei infecții active. | A |
| Argumentare | Studiile demonstrează că nu se recomandă asocierea preparatelor orale cu cele cu administrare parenterală și nu sunt recomandate dacă s-a diagnosticat o infecție activă. (19) | Ib |
| Standard | Medicul trebuie să informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor de fier iv și după informare, pacienta trebuie să semneze acordul informat în acest sens. | C |
| Argumentare | Recomandarea unui preparat cu fier iv trebuie să țină cont de balanța risc-beneficiu. (13) Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu administrare iv care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața în pericol dacă nu sunt tratate prompt. (24) Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar în spital în prezența unei dotări corespunzătoare și a unui personal calificat în managementul reacțiilor anafilactice. (25) Au fost publicate ghiduri în vederea minimizării riscului și managementul reacțiilor de hipersensibilitate. (26) Unii autori recomandă în situația în care apar reacții adverse la un preparat să se apeleze la alt preparat disponibil și sigur. (27) | IV |
| Standard | Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier iv după ce i-a prezentat diferențele dintre produsele disponibile. | A |
| Argumentare | Studiile evidențiază faptul că fierul sucroză este un tratament eficient în sarcină, iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță în timpul sarcinii, fiind mai eficient decât unele preparate orale. (28,29,30,31) Utilizarea sa este limitată de doza maximă care poate fi administrată într-o singură perfuzie, necesitând perfuzii multiple. Noile preparate care au la bază carboximaltoză ferică au ca scop depășirea acestei probleme, cu administrarea unei singure doze (există posibilitatea repetării administrării dozei peste o săptămână, dacă valoarea Hb și a FRT o impun). Există studii care evidențiază faptul că, carboximaltoza ferică crește nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decât fierul sucroză, cu reacții adverse minime. Se consideră că aceste preparate sunt ideale pentru pacientele cu AF care necesită refacerea rapidă a rezervelor de fier. (31,32) Detalii legate de preparatele iv cu fier sucroză și carboximaltoză ferică sunt prezentate în Anexa 4. | Ib |
| Opțiune | Medicul poate să indice gravidelor cu anemie severă terapie transfuzională sub strictă supraveghere medicală. | C |
| Argumentare | Transfuzia este rareori necesară în anemia cronică, dar prezența anemiei cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci când pacienta pierde brusc sânge prin hemoragie sau hemoliză, sau în timpul sarcinii și nașterii. (18) Se recomandă transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie și/sau anemie severă cu vârstă gestațională > 34 de săptămâni care necesită transfuzie, într-o Unitate cel puțin de Nivelul II. (33) Se recomandă ca toate unitățile de obstetrică să formuleze ghiduri proprii referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre- și postnatală, care nu sângerează activ. Se recomandă ca transfuzia să fie aplicată la pacienta care nu sângerează cu valori ale Hb < 6 g/dl, ținând cont și de semne și simptome (risc de sângerare, afectare cardiacă sau simptome care necesită atenție imediată). Transfuzia să nu fie dictată doar de nivelul Hb. Se recomandă transfuzia doar în cazurile cu anemie severă care reduce aportul de oxigen, acesta devenind inadecvat necesităților pacientei. Hemoragia obstetricală severă este o indicație certă de transfuzie de sânge sau componente sanguine, însă în afara acestei instanțe, studiile au indicat că transfuzia de sânge este inutilă. La pacientele sănătoase, asimptomatice, nu există dovezi ale beneficiului transfuziei de sânge. În absența sângerării active, dacă se decide totuși transfuzia, se recomandă administrarea unei singure unități urmată de reevaluarea clinică și/sau a Hb, în vederea stabilirii necesității altei transfuzii. În cazul în care este necesară cezariana, corectarea preoperatorie a anemiei s-a demonstrat că se însoțește de îmbunătățirea rezultatelor perinatale. (19) | IV |
| Standard | Pacientele care necesită transfuzie de sânge sau componente sanguine trebuie să primească informații complete despre transfuzie și alternativele ei. După informare, pacienta trebuie să semneze acordul informat. | C |
| Argumentare | Transfuziile de sânge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu, transmiterea agenților infecțioși, reacții hemolitice transfuzionale grave, supraîncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc.) și altele mai puțin cunoscute. Potențialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de laborator. (19) Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieții sau de ameliorare rapidă a unei situații grave. Cu toate acestea, înainte de a se prescrie sânge sau produse de sânge unei paciente, este întotdeauna nevoie să se cântărească riscurile transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei. | IV |
7.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
| Standard | Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de către medic periodic. | A |
| Argumentare | Pentru a evalua complianța la tratament, administrarea corectă și dacă răspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmărește: - creșterea evidentă (≥ 1 g) a Hb după 2 săptămâni de tratament - creșterea Hb cu 1 g/săptămână în cazul anemiei severe - efecte mai rapide în primele 2 săptămâni de tratament parenteral, dar pe termen lung (la 30 - 40 de zile) superpozabile administrării per os - refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (1,2) | Ia |
| Standard | Medicul trebuie să stabilească doza terapeutică la un nivel la care reacțiile adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară încercarea unui preparat alternativ. | C |
| Argumentare | Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot limita eficacitatea. Sărurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează doza. (3) | IV |
| Recomandare | Medicului i se recomandă să monitorizeze în continuare gravida aflată în trimestrul I de sarcină cu diagnostic stabilit de anemie, după începerea tratamentului, până când valorile Hb revin în limite normale și depozitele de fier sunt refăcute. | A |
| Argumentare | La gravida în trimestrul I de sarcină cu valori ale Hb < 11 g/dl asociate cu FRT < 30 ng/ml, medicul trebuie să recomande tratament cu preparate orale de fier de 50 - 60 mg, de 2 ori pe zi, timp de 2 săptămâni. Dacă Hb crește cu ≥ 1 g/dl după 2 săptămâni - răspuns adecvat - sau 2 g la 3 - 4 săptămâni, se va continua terapia orală cu fier, care nu va fi întreruptă până când valorile Hb nu revin în limite normale și depozitele de fier sunt refăcute (FRT = 100 ng/ml) - în general, 2-3 luni. Se recomandă continuarea terapiei încă 6 săptămâni postpartum, iar la acest termen se recomandă repetarea unei HLG și a FRT. (2) Gradul de creștere al Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde de valoarea inițială a Hb și de nivelul FRT la începutul administrării suplimentelor, de pierderile continue, de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie, cum ar fi alte deficiențe de micronutriente, infecții și deprecierea funcției renale. | Ib |
| Recomandare | În trimestru I, dacă răspunsul la tratament nu este adecvat, medicul va recomanda completarea tratamentului cu terapie iv sau transfuzie la nevoie abia după împlinirea vârstei gestaționale de 13 săptămâni. | A |
| Argumentare | Dacă după administrarea în primele 2 săptămâni a preparatelor orale de fier valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 g/dl, la vârsta gestațională ≤ 13 săptămâni, în funcție de valoarea Hb, se va administra tratament cu preparate de fier iv în trimestrul II sau transfuzie dacă se consideră necesar la acest moment. (2) | Ia |
| Standard | În trimestrul II, medicul trebuie să recomande inițierea terapiei orale. în cazul unui răspuns nefavorabil, se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu fier sau la nevoie la transfuzie. | A |
| Argumentare | În trimestrul II, dacă valoarea Hb este ≥ 10,5 g/dl asociată cu FRT < 30 ng/ml, medicul trebuie să recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg, de 2 ori pe zi, timp de 2 săptămâni. Dacă valoarea Hb < 10,5 g/dl se administrează terapie orală. în cazul unui răspuns inadecvat, a lipsei de complianță sau intoleranței la terapia orală, se vor administra preparate cu fier iv. După 13 săptămâni de gestație se pot administra preparate iv. Calendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat până la refacerea depozitelor de fier (FRT >100 ng/ml) ceea ce de obicei înseamnă pentru încă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămâni postpartum. La acest moment, se recomandă repetarea unei HLG și a FRT. (2,4) | Ib |
| Standard | În cazul unei gravide aflate în trimestrul III, medicul va proceda ca și în trimestrul II, dar va ține cont de faptul că pacienta urmează să nască. | A |
| Argumentare | La o gravida aflată în trimestrul III cu Hb < 11 g/dl și FRT < 30 ng/ml se va proceda ca și în trimestrul II. Preparate de fier iv se vor administra în aceleași condiții și în cazurile cu anemie severă, în cazurile în care se identifică factori de risc sau în cazurile în care există necesitatea unei corecții imediate a anemiei. Se va apela la transfuzii doar în cazurile de necesitate strictă. Calendarul controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat până la refacerea depozitelor de fier (FRT > 100 ng/ml). Se recomandă la 6 săptămâni postpartum, repetarea unei HLG și a FRT. (2,4,5) | Ib |
8.ASPECTE ADMINISTRATIVE
| Standard | Fiecare unitate medicală publică sau privată își va redacta protocoale proprii având la baza prezentele Standarde. | E |
9.BIBLIOGRAFIEEvaluare și diagnostic1. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2016 August; 175:106–110.e22. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-373. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–814. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30. noiembrie 2018])
5.Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.10001686. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-6007. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-398. ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 112, 201–2079. Laflamme EM. Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome: a study of the effects of elevation in El Alto, Bolivia. McGill Journal of Medicine. 2010;13(1):47-5510. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-911. Julianna Schantz-Dunn, Robert L Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women. OBG Manag. 2017 December; 29(12):8-11, 1612. Axel Dignass, Karima Farrag, Jürgen Stein. Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency in Inflammatory Conditions. International Journal of Chronic Diseases. 2018; Article ID 9394060, 11 pages. https://doi.org/10.1155/2018/9394060 - Review Article13. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses. 2009; 73(5):714–5. doi: 10.1016/j.mehy.
2009.04.03914.Kassebaum N.J. The global burden of anemia. Hematology – Oncology Clinics of North America. 2016; 30:247–30815. www.cnas.ro/casar/media/postFiles/ANEXA%2017.doc16. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR, Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health 2018, 6, e548-e55417. Khalafallah A, Mohamed M. Nutritional iron deficiency, in Anemia, InTech, Rijeka, Croatia, 201218. Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97, doi:10.3390/ph1104009719. Chowdhury S, Rahman M, Moniruddin ABM. Anemia in Pregnancy. Medicine Today. 2014; 26(01):49-5220. Katsuhiko Yokoi, Aki Konomi. Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue: meta- analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. 28 May 2017; 117(10):1422-3121. Bermejo F, García-López S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in digestive diseases. World J Gastroenterol. 2009; 15:4638-4322. Novacek G. Plummer-Vinson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:36. doi.org/10.1186/1750-1172-1-3623. Gupta R, Dhyani M, Kendzerska T, et al. Restless legs syndrome and pregnancy: prevalence, possible pathophysiological mechanisms and treatment. Acta Neurol Scand. 2016; 133:320-924. Upadhyaya SK, Sharma A. Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole manifestation. Indian J Psychol Med. 2012; 34:276-825. Young SL. Pica in pregnancy: new ideas about an old condition. Annu Rev Nutr. 2010; 30:403-2226. Boatin A, Wylie B, Singh MP, et al. Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in Chhattisgarh, India. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206:S29927. Uchida T, Kawati Y. Pagophagia in iron deficiency anemia. Rinsho Ketsueki. 2014; 55:436-9ConduităProfilaxia anemiei1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-6002. Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the neonate. Nutr Rev. 2011:69(1):S23-93. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.10001684. Krebs NF, Lozoff B, Georgieff MK: Neurodevelopment: the impact of nutrition and inflammation during infancy in low-resource settings. Pediatrics. 2017;139:S50-S585. Avila Felipe, Echeverría Guadalupe, Pérez Druso, Martinez Carlos, Strobel Pablo, Castillo Oscar, Villaroel Luis, Mezzano Diego, Rozowski Jaime, Urquiaga Inés, Leighton Federico. Serum Ferritin Is Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption. Oxidative Medicine and Cellular Longevity. 2015; Article ID 769739, 8 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/7697396. Fleming RE, Ponka P. Mechanisms of disease: Iron overload in human disease. The New England Journal of Medicine. 2012. 366(4): 348–3597. Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. Serum ferritin: past, present and future. Biochimica et Biophysica Acta. 2010. 1800(8): 760–7698. Brudevold R, Hole T, Hammerstrøm J. Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty liver in patients without iron overload. PLoS ONE. 2008. 3(10), Article ID e35479. Andrew M. Prentice, Yery A. Mendoza, Dora Pereira, Carla Cerami, Rita Wegmuller, Anne Constable, Jörg Spieldenner. Dietary strategies for improving iron status: balancing safety and efficacy. Nutr Rev. 2017 Jan; 75(1):49–6010. Hoppe M, Hulthén L, Hallberg L. The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the expected effect from iron fortification. Eur J Clin Nutr. 2008; 62:761–911. Julianna Schantz-Dunn, Robert L. Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant women. OBG Management, December 2017, 29(12): 8-1612. Ryan K, Bain B, Worthington D. Significant haemoglobinopathies; guidelines for screening and diagnosis. British Journal of Haematology. 2010; 149:35-4913. Michael Alleyne, McDonald K Horne, Jeffery L Miller. Individualized treatment for iron deficiency anemia in adults. Am J Med. 2008 Nov; 121(11): 943–814. Congdon L, Westerlund A, Algarin CR, et al. Iron deficiency in infancy is associated with altered neural correlates of recognition memory at 10 years. Journal de Pediatria. 2012; 160:1027–3315. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-3716. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD004736. doi: 10.1002/1465185817. Ziaei S, Norrozi M, Faghihzadeh S, Jafarbegloo E. A randomised placebo-controlled trial to determine the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin ≥ 13.2 g/dl. BJOG. 2007; 114(6):684–818. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses. 2009; 73(5):714–519. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28: 22-3920. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR, Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health. 2018; 6:e548-e55421. Joao Ricardo Friedrisch, Bruno Kras Friedrisch. Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy: A Controversial Issue. Biochem Insights. 2017; 10:117862641773773822. Parisi F, Berti C, Mando C, Martinelli A, Mazzali C, Cetin I. Effects of different regimens of iron prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome: A randomized control trial. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2017; 30:1787-9223. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N. Engl. J. Med. 2015; 372:1832-4324. Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J. Hematol. 2016(91):31-825. Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Brando C, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Ciria-Recansens M, Manasanch J, Perez-Edo L. Tolerability of different oral iron supllements: A systematic review. Curr. Med. Res.Opin. 2013; 29: 291-30326. Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD00658927. Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD00658928. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD004736 doi: 10.1002/14651858.CD00473629. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: CD009997 doi: 10.1002/14651858.CD00999730. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JJ. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: A systematic review and meta-analysis. Plos ONE 2015; 10: e011738331. Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical overview. Scientific World Journal. 2012: 84682432. Souza AI et al. Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic pregnant women in clinical trials, Cad. Saúde Pública. 2009; 25(6):1225-3333. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–8934. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, Zeder C, Geurts-Moespot AJ, Swinkels DW, Moretti D, Zimmermann MB. Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: Two open-label, randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017; 4:e524-e53335. Jonathan Baird-Gunning. Correcting iron deficiency. Aust Prescr. 2016 Dec; 39(6):193–936. Nagpal J, Choudhury P. Iron formulations in pediatric practice. Indian Pediatrics. 2004; 41(8):807–1537. Hoffman R, Benz E, Shattil S, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 3rd edition. chapter 16. New York, NY, USA: Churchill Livingstone/Harcourt Brace Co;
200038.Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: A Clinical Overview. ScientificWorldJournal. 2012; 2012:846824. doi: 10.1100/2012/84682439. Rajadhyaksha GC, Shahani S, Pawar D. Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy. JAMA India. 2000; 3:53–540. Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K, Korde KM, Desai A. Evaluation of efficacy and safety of iron polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients with anaemia. Journal of the Indian Medical Association. 2001; 99(3):154–541. Mehta BC. Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery. Indian journal of medical sciences. 2001; 55(11):616–2042. Geisser P. Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex / a review of over 25 years experience. Arzneimittelforschung. 2007; 57(6A):439-5243. Fabiano A, Brilli E, Fogli S, Beconcini D, Carpi S, Tarantino G, Zambito Y. Sucrosomial® iron absorption studied by in vitro and ex-vivo models. Eur J Pharm Sci. 2018 Jan 1; 111:425-3144. Susana Gomez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97, doi:10.3390/ph1104009745. Parag Biniwale, Bhaskar Pal, Tripura Sundari, Gorakh Mandrupkar, Nikhil Datar, Amandeep Singh Khurana, Amit Qamra, Salman Motlekar, Rishi Jain. Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in Women of Reproductive Age: Review of Current Evidence. September 2018. 8(11):993-100546. Akbarzadeh A, Rezaei-Sadabady R, Davaran S, Joo SW, Zarghami N, Hanifehpour Y, et al. Liposome: Classification, Preparation, and Applications. Nanoscale Research Letters. 2013; 8, 102, doi: 10.1186/1556-276X-8-1047. Pisani A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, Del Rio A, Visciano B. Effect of oral liposomal iron versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: a randomized trial. Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr; 30(4):645-5248. German E. Clénin. The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons). Swiss Med Wkly. 2017; 147:w14434. doi: 10.4414/smw.
2017.14434.eCollection 2017. Review article49. Susana A. González-Chávez, Sigifredo Arévalo-Gallegos, Quintín Rascón-Cruz, Lactoferrin: structure, function and applications, International Journal of Antimicrobial Agents 33 (2009) 301.e1–301.e850. Vito Vetrugno, Safety of milk and milk derivatives in relation to BSE: the lactoferrin example, BioMetals 17: 353–356, 2004.51. Steijns JM, Van Hooijdonk ACM: Occurrence, structure, biochemical properties and technological characteristics of lactoferrin. Br. J. Nutr. (2000) 84(Suppl. 1): S11-S17.52. Mamoru Tomita, Hiroyuki Wakabayashi, Kouichirou Shin, Koji Yamauchi, Tomoko Yaeshima, Keiji Iwatsuki, Twenty-five years of research on bovine lactoferrin applications, Biochimie 91 (2009) 52-5753. Pauline P. Ward Oria M. Conneely, Lactoferrin: Role in iron homeostasis and host defense against microbial infection, BioMetals 17: 203–208, 200454. Peter Ferenc Levay, Margaretha Viljoen, LACTOFERRIN: A GENERAL REVIEW, Haematologica 1995; 80:252-26755. Robert E. Fleming, and Bruce R. Bacon, Orchestration of Iron Homeostasis, N Engl J Med 352;17, www.nejm.org April 28, 200556. Mohamed Rezk, Ragab Dawood, Mohamed Abo-Elnasr, Alaa Al Halaby, and Hala Marawan Lactoferrin versus ferrous sulphate for the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy: a randomized clinical trial, J Matern Fetal Neonatal Med, Early Online: 1–4, 2015 Informa UK Ltd. DOI: 10.3109/14767058.2015.104914957. R. Paesano, F. Berlutti, M. Pietropaoli, W. Goolsbee, E. Pacifici and P. Valenti, Lactoferrin efficacy versus ferrous sulfate in curing iron disorders in pregnant and non- pregnant women, International Journal of immunopathology and pharmacology, Vol. 23, no. 2, 0--0 (2010)58. Nappi C, Tommaselli G.A., Morra I., Massaro M., Formisano C., Di Carlo C., Efficacy and tolerability of oral bovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia: A prospective controlled randomized study, Acta Obstetricia et Gynecologica 2009, 1-5, iFirst article59. Pineda, O. Ashmead, H.D. (2001) Effectiveness of treatment of iron-deficiency anemia in infants and young children with ferrous bis-glycinate chelate. Nutrition, 17, 381–384.60. Mar1a Nieves Garc1a-Casal, Miguel Layrisse, Liseti Solano, Mar1a Adela Baron Franklin Arguello, Daisy Llovera, Jose Ram1 rez, Irene Leets and Eleonora Tropper, Vitamin A and b-Carotene Can Improve Nonheme Iron Absorption from Rice, Wheat and Corn by Humans, American Society for Nutritional Sciences, 12 November 199761. Duque X., Martinez H., Vilchis-Gil J., Mendoza E., Flores-Hernández S., Morán S., Navarro F., Roque- Evangelista V., Serrano A., Mera R.M., Effect of supplementation with ferrous sulfate or iron bis-glycinate chelate on ferritin concentration in Mexican schoolchildren: a randomized controlled trial, Duque et al. Nutrition Journal 2014, 13:7162. Bovell-Benjamin A.C., Viteri F.E., and Allen L.H., Iron absorption from ferrous bisglycinate and ferric trisglycinate in whole maize is regulated by iron status, Am J Clin Nutr 2000;71:1563–9.63. Ching-Tzu Lee, Cherng-Jye Jeng, Lian-Shung Yeh, Ming-Shyen Yen, Shih-Ming Chen, Chyi-Long Lee, Willie Lin and Chun-Sen Hsu, A double-blind, randomized, and active-controlled phase III study of Herbiron drink in the treatment of iron-deficiency anemia in premenopausal females in Taiwan, Food Nutrition Research 2016, 60: 31047 - http://dx.doi.org/10.3402/fnr.v60.3104764. Allen L.H. (2002) Advantages and limitations of iron amino acid chelates as iron fortificants. Nutr. Rev., 60, S18–S21.65. Allen L.H., Bovell-Benjamin A.C., Viteri F. (1998) Ferrous bis- and ferric tris-glycinates as iron fortificants for whole maize: bioavailability and regulation by iron status. FASEB J., 12, A821 (Abstract No. 4759).
66.Ashmead S.D. (2001) The chemistry of ferrous bis-glycinate chelate. Arch. Latinoam. Nutr., 51, 7–12.67. Ashmead H., Ashmead S. (1995) Albion research: Past, present and future. Proceedings of the Albion Laboratories, Inc. International Conference on Human Nutrition. January 21–22 1995, Salt Lake City, Utah, USA, pp. 1–8.68. Ashmead H.D., Graff D.J., Ashmead H.H. (1985) Intestinal absorption of metal ions and chelates. Springfield: Charles C. Thomas, pp. 113–212.69. Ashmead H.D., Gualandro S.F.M., Name, J.J. (1997) Increases in haemoglobin and ferritin resulting from consumption of food containing ferrous amino acid (Ferrochel) versus ferrous sulphate. In: Fischer, P.W.F., L’Abbé, M.R., Cockell, K.A. Gibson, R.S., eds, Proceedings of the 9th International Symposium on Trace Elements in Man and Animals. Ottawa: NRC Research Press, pp. 284–285.70. Williams G., WHO FOOD ADDITIVES SERIES: 52, FERROUS GLYCINATE (PROCESSED WITH CITRIC ACID), Environmental Pathology and Toxicology, New York Medical College, Valhalla, New York, USA, http://www.inchem.org/documents/jecfa/jecmono/v52je20.htmPrincipii de tratament în anemia instalată1. Orlandini C, Torricelli M, Spirito N, Alaimo L, Di Tommaso M, Severi FM, Ragusa A, Petraglia F. Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses: are there any differences? J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jul; 30(14):1704-082. Cantwell R, Clutton-Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006-2008. BJOG. 2011; 118(1):1-203. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02847.x3. Bamber J. Kinsella S. MBRRACE-UK – the new home for the confidential enquiries into maternal deaths-reports for the first time. Anaesthesia. 2015 Jan; 70(1):5-9. doi: 10.1111/anae.
129384.Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best Practice Research. Clinical Obstetrics Gynaecology. 2012; 26:3–245. Massimo Franchini, Giovanni Targher, Martina Montagnana, Giuseppe Lippi. Iron and thrombosis. Ann Hematol. 2008 Mar; 87(3):167–736. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control: a guide for programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001 (http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
7.Auerbach M, James S, Nicoletti M, et al. Results of the first American prospective study of intravenous iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas. Am J Med. 2017; 130:1402–078. Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome. Tropical Medicine International Health. 2004; 9:486–909. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010; 88:31–810. Batool A Haider, Ibironke Olofin, Molin Wang, Donna Spiegelman, Majid Ezzati, Wafaie W Fawzi. Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013; 346: f3443. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f344311. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. J Pediatr. 2016 Aug; 175: 106–10.e212. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-60013. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–8114. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2008; 112:201–715. Breymann C, Bian XM, Blanco-Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for the diagnosis and treatment of iron-deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia-Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–2116. WHO Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. World Health Organization, Geneva, Switzerland. 2012. (http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_supp_womenandgirls.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
17.Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–8918. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
19.Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J, Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement. Transfus. Med. 2018; 28:22-3920. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-921. Auerbach Michael. Commentary: Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous iron. Reprod Health. 2018; 15(1):
96.doi: [10.1186/s12978-018-0536-1]22. Mishra V, Gandhi K, Roy P, Hokabaj S, Shah KN. Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia. J Nepal Health Res Counc. 2017 Sep 8;15(2):96-9923. Abdelazim IA, Nusair B, Svetlana S, Zhurabekova. Treatment of iron deficiency and iron deficiency anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2018 Oct 22. doi: 10.1007/s00404-018-4943-x24. EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous Iron-Containing Medicines. European Medicines Agency, London, UK. https://www.ema.europa.eu/documents/press-release/new-recommendations-manage-risk-allergic- reactions-intravenous-iron-containing-medicines_en.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
25.Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.100016826. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for risk minimization and management. Haematologica. 2014; 99:1671–627. Auerbach M, Adamson J, Bircher A, et al. On the safety of intravenous iron, evidence trumps conjecture. Haematologica. 2015; 100: e214–e21528. Sunita Dubey, Vanita Suri, Neelam Aggarawal, Reena Das. Is it safe to use intravenous iron sucrose during pregnancy? A randomized controlled trial. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2013; 2(4):544-929. Dipti Agrawal, Sunita Fotedar, Shamoli Kundu, Monika Mourya. Iron Sucrose infusion in Pregnancy: a comparative study. Annals of Applied Bio-sciences. 2014;1:A40-4430. Shruti B Bhavi, Purushottam B Jaju. Intravenous iron sucrose v/s oral ferrous fumarate for treatment of anemia in pregnancy. A randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17:137. doi: [10.1186/s12884-017-1313-9]31. Amreen Naqash, Rifat Ara, Ghulam N. Bader. Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia: phase IV clinical trials. BMC Womens Health. 2018; 18: 6. doi: [10.1186/s12905-017-0506-8]32. Alaa Qassim, Ben W Mol, Rosalie M Grivell, Luke E Grzeskowiak. Safety and efficacy of intravenous iron polymaltose, iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy: A systematic review. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2018; 58: 22–3933. ORDIN nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secțiilor de spital de specialitate obstetrică, ginecologie și neonatologie cu completările și modificările OMS 272/ 2009Urmărire și monitorizare1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March 2012; 156(5):588-6002. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and folate. Blood 2017; 129:940-93. Breymann C, Bian XM, Blanco-Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations for the diagnosis and treatment of iron-deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period in the Asia-Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–214. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–815. Khalafallah AA, Dennis AE, Ogden K, Robertson I, Charlton RH, Bellette JM, et al. Three-year follow-up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. BMJ Open. 2012 Oct 18;2(5). pii: e000998. doi: 10.1136/bmjopen-2012-0009910. ANEXE
Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 10 - 12 decembrie 2010
Anexa 2. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29 - 30 martie 2019
Anexa 3. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Anexa 4. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă
Anexa 5. Preparate iv - Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații, atenționări - precauțiuni, categorie de vârstă, sarcina, alăptarea
Anexa nr. 1
Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 10-12 decembrie 2010
Prof. Dr. Virgil Ancăr, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic de Urgență "Sf. Pantelimon", București
Dr. Stelian Bafani, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Constanța
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București
Dr. Metin Beghim, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Constanța
Conf. Dr. Elena Iolanda Blidaru, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Maternitatea "Cuza Vodă", Iași
Prof Dr. Ștefan Buțureanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie III, Maternitatea "Elena-Doamna", Iași
Dr. Gabriela Caracostea, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență, Cluj-Napoca
Dr. Bogdan Călinescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București
Prof. Dr. Petru Chițulea, Spitalul Clinic de Obstetrica-Ginecologie, Oradea
Dr. Dorina Codreanu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", București
Dr. Anca Teodora Constantin, Ministerul Sănătății
SL Dr. Gheorghe Cruciat, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență, Cluj-Napoca
Ana Derumeaux, UNFPA
Dr. Gabriela Dumitru, IOMC, Maternitatea "Polizu", București
Dr. Alexandru Epure, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București
Prof. Dr. Mihai Georgescu Brăila, Clinica Obstetrica Ginecologie II, Spitalul Universitar, Craiova
Conf. Dr. Dorin Grigoraș, Clinica Obstetrică- Ginecologie I, Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie "Dr. Dumitru Popescu", Timișoara
Dr. Mihai Horga, Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Prof. Dr. Vasile Valerică Horhoianu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar, București
Dr. Raluca Ioan, IOMC, Maternitatea "Polizu", București
Dr. Cristian Anton Irimie, Ministerul Sănătății
Alexandru Costin Ispas, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București
Prof. Dr. Bogdan Marinescu, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", București
Dr. Claudia Mehedințu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București
Dr. Doina Mihăilescu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Universitar de Urgență "Elias", București
Prof. Dr. Dimitrie Nanu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București
Prof. Dr. Liliana Novac, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia" Craiova
Conf. Dr. Anca Pătrașcu, Clinica Obstetrică-Ginecologie II, Spitalul Clinic Municipal "Filantropia", Craiova
Dr. Mircea Gabriel Preda, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", București
Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop, Clinica Obstetrică-Ginecologie III "Elena-Doamna", Iași
Conf. Dr. Lucian Pușcașiu, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Târgu-Mureș
Conf. Dr. Manuela Cristina Russu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul "Dr. I. Cantacuzino", București
Prof. Dr. Florin Stamatian, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Județean Universitar de Urgență, Cluj-Napoca
Conf. Dr. Anca Stănescu, Maternitatea "Bucur", Spitalul Clinic de Urgență "Sf Ioan", București
Prof. Dr. Silvia Stoicescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București
Conf. Dr. Nicolae Suciu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București
Prof. Dr. Bela Szabo, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Târgu-Mureș
Dr. Alma Ștefănescu, IOMC, Maternitatea "Polizu", București
Dr. Roxana Șucu, Clinica Obstetrică-Ginecologie, Spitalul Clinic Caritas "Acad. N. Cajal", București
Prof. Dr. Vlad Tica, Clinica Obstetrică-Ginecologie I, Spitalul Clinic Județean de Urgență, Constanța
Dr. Andreea Vultur, Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie "Panait Sârbu", București
Anexa nr. 2
Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019
Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București
Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Nicolae Suciu, București
Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București
Prof. Dr. Elvira Bratilă, București
Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași
Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București
Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș
Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București
Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Marius Moga, Brașov
Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași
Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București
Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș
Prof. Dr. Liana Pleș, București
Prof. Dr. Manuela Russu, București
Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași
Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași
Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca
Prof. Dr. Anca Stănescu, București
Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța
Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova
Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara
Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București
Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu
Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București
Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad
Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova
Conf. Dr. Laurențiu Pirtea, Timișoara
Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova
ȘL Dr. Șerban Nastasia, București
Dr. Marius Calomfirescu, București
Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București
Dr. Alina Marin, București
Anexa nr. 3
Grade de recomandare și nivele ale dovezilor
Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat. |
| Recomandare | Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța Standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat. |
| Opțiune | Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare. |
Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare
| Grad A | Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib). |
| Grad B | Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). |
| Grad C | Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări. |
| Grad E | Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |
Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
| Nivel Ia | Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate |
| Nivel Ib | Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput |
| Nivel IIa | Dovezi obținute din cel puțin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute |
| Nivel IIb | Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare |
| Nivel III | Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute |
| Nivel IV | Dovezi obținunte de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu |
Anexa nr. 4
Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidăMedicamente
| Denumirea comună internațională (DCI) | Forma farmaceutică | Concentrația mg/cpr, cps sau ml |
|---|---|---|
| FORME ORALE | ||
| Fumarat feros | ||
| Fumarat feros | suspensie | 50 mg Fe/ 5ml |
| Fumarat feros + acid folic | cps elib prel | 50 mg Fe + 0,5 mg |
| Gluconat feros | ||
| Gluconat feros | cpr ef | 80,5 mg Fe |
| Gluconat feros + Vitamina C | cpr | 40 mg Fe/ 100 mg |
| Combinații (Gluconat feros + gluconat de mangan + gluconat de cupru) | sol buvabilă, fiole | 50 mg Fe/ 1,33mg/ 0,70 mg |
| Glutamat feros | ||
| Glutamat feros | sol buvabilă, fiole | 21-22 mg Fe/ 5 ml și 43 mg Fe/ 10 ml |
| Sulfat feros | ||
| Sulfat feros | draj elib prel | 80 mg Fe |
| Sulfat feros | cpr elib prel | 105 mg Fe |
| Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12) ' | cps moi | 37 mg Fe/ 5 mg/ 0,01mg |
| Combinații (Sulfat feros+acid folic) | cpr gastrorezistente | 37 mg Fe/ 0,8 mg |
| Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) | cps | 80 mg Fe/ 1mg |
| Combinații (Sulfat feros+acid folic) | cpr elib prel | 80 mg Fe/ 0,35 mg |
| Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) | cpr film | 100 mg Fe/ 60 mg |
| Combinații (Sulfat feros-glicina) | cps | 100mg Fe/ 567,7 mg |
| Complex hidroxid fier (III) - polimatoză | ||
| Complex de fier (III) maltol | cps | 30 mg Fe |
| Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat | sirop | 10 mg Fe/ml |
| Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat | sol buvabilă, fiole | 50 mg Fe/ml |
| Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat | sirop | 50 mg Fe/ 5ml |
| Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat | pic orale, sol | 50 mg Fe/ml |
| Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat | pic | 50 mg Fe/ml |
| Complex hidroxid fier (III) - polimaltoză | pic orale | GO mg Fe/ml |
| Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat | sol buvabilă, fiole | 100 mg Fe |
| Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat | cpr mast | 100 mg Fe |
| Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat + acid folic | cpr mast | 100 mg Fe/ 0,35 mg |
| Ferrocolinatum | ||
| Ferrocolinatum | pic | 24 mg Fe/ml |
| FORME PARENTERALE | ||
| Carboximaltoza ferică | sol inj/perf | 50 mg Fe/ml |
| Complex de hidroxid de fier (III) - sucroză | sol inj/perf | 100 mg Fe/5 ml |
Suplimente alimentare
| Compoziție (Compus de fier/Acid folic/Vitamina C) | Forma farmaceutică | Concentrația mg/cpr, cps sau ml |
|---|---|---|
| Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C | cpr | 15 mg Fe/ 66 mg |
| Lipofer + Acid folic + Vitamina C | cpr | 15 mg Fe/ 200 µg/ 55 mg |
| Lipofer + Acid folic + Vitamina C | cpr | 20 mg Fe/ 400µg/ 40mg |
| Fier sucrosomial + Vitamina C | cps | 30 mg Fe/ 70 mg |
| Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C | plic | 21 mg Fe/ 400 µg/ 70 mg |
| Glutamat feros | draj | 21-22 mg Fe |
| Glutamat feros + vitamina C + acid folic | cps | 12 mg Fe/ 60 mg/ 320 µg |
| Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic + Histidina + Vitamina B12 | cpr | 10 mg Fe/ 200 mg/ 300 μg/ 100 mg/ 3 μg |
| Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C | cpr | 14 mg Fe/ 400 ug/ 85 mg |
| Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C | cpr | 15 mg Fe/ 800 µg/ 150 mg |
| Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C | cpr | 15 mg Fe/ 400 µg/ 110 mg |
| Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C | cpr | 18 mg Fe/ 600 µg/ 100 mg |
| Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C | cpr | 25 mg Fe/ 800 µg/ 120 mg |
| Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C | cpr | 27 mg Fe/ 1 m/ 85 mg |
| Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C | cpr | 70 mg Fe/ 750 µg/ 75 mg |
| Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C | cpr | 60 mg Fe/ 800 µg/100 mg |
| Lactoferrină | cps | 100 mg Lactoferrină |
| Fier bisglicinat + Vitamina C + Quatrefolic + Lactoferrină | cpr | 25 mg Fe/ 160 mg/ 0,624 mg/100 mg |
Anexa nr. 5
Preparate iv - Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații, atenționări - precauțiuni, categorie de vârstă, sarcina, alăptarea
| Complex hidroxid de fer (III) - sucroză (Fier sucroză) (^1, ^2) | |
| Indicații | - Când este necesar un aport rapid de fier - La pacientele care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt compliante la tratament - Când medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficient (de ex. în boli inflamatorii intestinale active) Preparatul trebuie administrat numai atunci când indicația este confirmată prin investigații corespunzătoare. |
| Doze și mod de administrare | Se administrează de preferat în perfuzie în doză maximă de 200 mg/zi, în 200 ml ser fiziologic (2 fiole) în minim 30 minute. Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți să îl administrați. |
| Supradozaj | Supradozajul trebuie tratat, după cum consideră necesar medicul curant, cu un chelator de fier sau conform practicii medicale standard. |
| Contraindicații | - Hipersensibilitate la substanța activă (complexul hidroxid de fer (III) - sucroză) sau la oricare dintre excipienții săi - Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral - Anemie de alte cauze decât deficiența de fier - Dovezi de supraîncărcare cu fier sau tulburări ereditare în utilizarea ferului |
| Atenționări - precauții | Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe, de tipul reacțiilor anafilactice grave, chiar fatale. Pacienții pot prezenta șoc, hipotensiune semnificativă clinic, pierderea cunostinței si/sau colaps. Dacă apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranță în timpul administrării se recomandă oprirea imediată a perfuziei. Pacienta trebuie monitorizată continuu în timpul perfuziei și minim 30 de minute după terminarea ei (majoritatea reacțiilor apar în acest interval). Se recomandă ca administrarea să fie efectuată doar în condițiile în care există personal și resurse pentru tratarea promptă a eventualelor reacții de hipersensibilitate. Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic, de aceea se recomandă monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii după fiecare administrare. Terapia excesivă poate provoca hemosideroză iatrogenă. Pacienții care beneficiază de această terapie necesită monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de monitorizare a fierului - Hb, Ht, FRT și STS. Nu se va administra preparatul la paciente cu evidentă supraîncarcare cu fier. Valoarea STS crește rapid după administrarea preparatului, de aceea se recomandă reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme după 48 de ore de la terminarea perfuziei. Cele mai comune reacții adverse după tratamentul cu complexul hidroxid de fer (III) - sucroză (≥ 2%) sunt: diaree, grețuri, vărsături, cefalee, vertij, hipotensiune, prurit, dureri în extremități, artralgii, dureri de spate, crampe musculare, reacții locale la nivelul zonei de injectare, dureri toracice si edeme periferice. Alte reacții descrise includ: senzații de durere sau arsură la nivelul locului de injectare, nazofaringită, sinuzită, infecții ale tractului respirator superior și faringită. O parte din simptome pot fi atenuate prin scăderea debitului perfuziei. |
| Categorie de vârstă | Se poate administra la vârste mai mari de 2 ani. |
| Sarcină | Categoria B Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu înainte de utilizarea în timpul sarcinii, iar preparatul nu trebuie utilizat în timpul sarcinii decât dacă este în mod clar necesar. |
| Alăptare | A se utiliza cu precauție. |
^1 Venofer(r) [package insert]. Shirley, NY: American Regent, Inc.;
2015.Data on file. Iron Sucrose Periodic Safety Update Report, February 2016. Luitpold Pharmaceuticals, Inc. Shirley, NY. http://www.venofer.com/
^2 Rezumatul caracteristicilor produsului. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_4035_12.12.03.pdf
| Carboximaltoza ferică (^3) | |
|---|---|
| Indicații | Pentru tratamentul carenței de fier când preparatele de fier orale nu sunt eficiente sau nu pot fi utilizate. |
| Doze și mod de administrare | Se administrează în doză unică de 1.000 mg în timp de minim 15 minute (maximum 15 mg/kg injectabil sau 20 mg/kg prin perfuzie). Doza totală de administrat va ține cont de valoarea Hb și de greutatea pacientei. A nu se administra doza de 20 ml (1.000 mg fer) sub formă de injecție sau perfuzie mai mult de o dată pe săptămână. Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți să îl administrați. |
| Supradozaj | Dacă a avut loc o acumulare de fier, poate fi luată în considerare utilizarea unui chelator de fier. |
| Contraindicații | - Hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienți - Anemie care nu se datorează carenței de fier, de exemplu alte forme de anemie microcitară - Date privind supraîncărcarea cu fier sau tulburări în utilizarea fierului. |
| Atenționări, precauțiuni | Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacții de hipersensibilitate, inclusiv reacții anafilactoide, care se pot finaliza cu deces. Prin urmare, trebuie să fie disponibile facilități pentru resuscitare cardio-pulmonară. Dacă apar reacții alergice sau semne de intoleranță în cursul administrării, tratamentul trebuie oprit imediat. La pacienții cu disfuncție hepatică, administrarea fierului pe cale parenterală trebuie efectuată numai după evaluarea atentă a raportului risc/beneficiu. Administrarea fierului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienții cu disfuncție hepatică la care supraîncărcarea cu fier este un factor precipitant, în special porfiria cutanată tardivă. Se recomandă monitorizarea atentă a concentrațiilor de fier pentru a evita supraîncărcarea cu fier. Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauție în caz de infecții acute sau cronice, astm bronșic, eczeme sau alergii atopice. Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să fie oprită la pacienții cu bacteriemie curentă. La pacienții cu infecții cronice trebuie evaluat raportul risc/beneficiu, având în vedere supresia eritropoiezei. Când se administrează preparatul este necesară precauție pentru a evita extravazarea paravenoasă. Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea culorii tegumentului în brun și iritație cutanată. În cazul extravazării paravenoase, administrarea preparatului trebuie întreruptă imediat. Un ml de preparat nediluat conține până la 5,5 mg (0,24 mmol) sodiu. Acest lucru trebuie avut în vedere la pacienții care urmează o dietă cu restricție de sodiu. |
| Categorie de vârstă | Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată și prin urmare nu se recomandă administrarea acestuia la copiii cu vârsta sub 14 ani. Dacă este în discuție anemia gravidică, vârsta nu este luată în discuție. |
| Sarcină | Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide. Este necesară o evaluare atentă a raportului risc/beneficiu înainte de utilizarea în cursul sarcinii; preparatul nu trebuie utilizat în cursul sarcinii decât dacă este absolut necesar. Datele obținute la animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto- placentară și că utilizarea sa în cursul sarcinii poate influența dezvoltarea scheletului fetal. Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depășește riscul potențial pentru făt, se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea și al treilea trimestru de sarcină. |
| Alăptare | Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat în laptele uman este neglijabil (≤ 1%). Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează, este puțin probabil ca preparatul să reprezinte un risc pentru sugar. |
^3 Rezumatul caracteristicilor produsului. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_2864_22.10.10.pdf?anmOrder=Sorter_cod_atc anmPage=5