GhidFormă consolidată

Ghid din 9 august 2019

privind profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie

Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 738 bis din 10 septembrie 2019
Versiune: Formă consolidată, valabilă din 29 dec. 2020
Sursă oficială: legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/234775(filă nouă)

Textul actului

100%

Cuprins

Editori: Prof. Dr. Elvira Brătilă, Prof. Dr. Claudia Mehedințu

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ........ cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

Cuprins1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare și revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5. Evaluare și diagnostic5.1. Evaluarea riscului endocarditei bacteriene5.2. Principii generale. Factori de risc implicați în apariția infecțiilor postoperatorii5.3. Agenți patogenici frecvent întâlniți în patologia ginecologică și obstetrică6. Conduită6.1. Profilaxia endocarditei bacteriene în intervențiile ginecologice și obstreticale6.2. Profilaxia antibiotică recomandată endocarditei bacteriene6.3. Antibioticoprofilaxia în practica ginecologică în absența riscului de endocardită bacteriană6.3.1. Histerectomia abdominală, vaginală, laparoscopică sau robotică6.3.2. Laparotomia exploratorie și laparoscopia diagnostică6.3.3. Histerosalpingografie, cromopertubație, sonohisterografie și histeroscopie6.3.4. Inserția sau extracția DIU, biopsia endometrială, ablația de endometru6.3.5. Inducerea avortului/dilatație cervicală și evacuare6.3.6. Intervenții uroginecologice6.3.7. Chirurgia radicală pentru cancere ginecologice (ovar, endometru, col, vagin, vulvă)

6.3.8.Chirurgia cancerului mamar (tratament conservator sau mastectomie)

6.3.9.Proceduri excizionale cervicale (ERAD, biopsie, curetaj de endocol)

6.3.10.Puncția ovariană pentru recoltare de ovocite și embriotransfer6.4. Profilaxia cu antibiotice în obstretică în absența riscului de endocardită bacteriană6.4.1. Operația cezariană6.4.2. Ruptura prematură și precoce de membrane6.4.3. Operația cezariană în caz de corioamniotită6.4.4. Controlul instrumentar al cavității uterine postpartum (hemoragie în postpartumul imediat sau endometrită)

6.4.5.Alte proceduri7. Urmărire și monitorizare7.1. Paciente internate în secția de Ginecologie7.2. Pacientele internate în secția Obstetrică8. Aspecte administrative10. Anexe

Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Sistemul de clasificare a plăgilor postoperatorii. Criterii pentru definirea infecțiilor de situs operator

Anexa 4. Patologii cardiace asociate cu risc important de evenimente adverse cauzate de endocardită bacteriană

Anexa 5. Rezumat și concluzii în recomandarea administrării antibioticelor

Anexa 6. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcție de intervenția ginecologică - rezumat

Anexa 7. Regimuri de antibioticoprofilaxie recomandate în funcție de intervenția obstetricală - rezumat

Anexa 8. Dozele recomandate și intervalul de redozare pentru cele mai comune antibiotice utilizate în obstetrică-ginecologie

Anexa 9. Considerații speciale referitoare la antibioticoprofilaxia în obstetrică și ginecologie - categorii particulare de paciente, aspecte particulare intraoperatorii

Anexa 10. Antibioticoprofilaxia recomandată pentru operația cezariană la pacientele cu colonizare cu Stafilococ auriu Meticilino-rezistent (MRSA)

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonatori

Profesor Dr. Elvira Brătilă

Profesor Dr. Claudia Mehedințu

Scriitor

Asist. Univ. Dr. Diana Elena Comandașu

Membri

Dr. Cătălin Bogdan Coroleucă

Asist. Univ Dr. Ciprian Andrei Coroleucă

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Manuela Russu

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

ABREVIERI

AGREE Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare și Evaluare)

ATI Anestezie și Terapie Intensivă

DIU Dispozitiv intrauterin

DSA Defect de sept interatrial

DSV Defect de sept interventricular

g Gram

GTE Grup Tehnic de Elaborare

GTR Grup Tehnic de Revizie

°C Grade Celsius

h Oră

i.m. Intramuscular

i.v. Intravenos

kgc Kilograme corp

OG Obstetrică-Ginecologie

ONU Organizația Națiunilor Unite

mil Milioane

mg Miligram

MRSA Stafilococ auriu Meticilino-rezistent

SGB Streptococ grup B

SOGR Societatea de Obstetrică-Ginecologie din România

UI Unități internaționale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1.INTRODUCERE

Scopul antibioticoprofilaxiei este să prevină apariția infecției, nu să trateze boala. În contrast cu utilizarea în scop terapeutic a antibioticelor, profilaxia trebuie administrată înaintea potențialei expuneri și în mod uzual petru o durată scurtă. Scopul antibioticoprofilaxiei este să genereze nivele tisulare optime la momentul contaminării bacteriene. Temporizarea administrării chiar și cu câteva ore reduce sau elimină beneficiul antibioticoprofilaxiei. În mod ideal, agentul antimicrobian de elecție ar trebui să aibă o incidență scăzută a efectelor adverse, să aibă timp de acțiune îndelungat, să fie ieftin și să aibă acțiune țintită asupra microorganisemlor patogene potențiale, care sunt reprezentate în mod uzual de flora endogenă.

Complicațiile infecțioase după chirurgia în obstetrică și ginecologie reprezintă o sursă semnificativă de morbiditate și potențială mortalitate. Acestea includ infecții ale tractului urinar,endometrită sau endomiometrită, infecția sau dehiscența plăgilor, infecția perineală, celulita sau abcesul pelvic, peritonita și sepsisul, ceea ce duce la prelungirea spitalizării și la creșterea costurilor de asistență medicală.

(1)Au fost făcute multe eforturi pentru a studia efectul antibioticelor profilactice în reducerea morbidității cauzate de infecțiile postoperatorii. Au fost investigate o multitudine de tipuri de antibiotice, modalități de dozare, și căi de administrare. Din păcate, au fost efectuate puține studii comparative, lăsându-i astfel clinicianului incertitudini cu privire la superioritatea unui anumit regim. Prezența microorganismelor rezistente la antibiotice incluzând Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, Enterococcus vancomicino-rezistent și bacteriile producătoare de beta-lactamaze cu spectru extins reprezintă o problemă de management.

(2)Atât morbiditatea cât și mortalitatea sunt crescute în infecții cauzate de aceste organisme, deoarece acestea pot fi mai virulente și sunt mai greu de tratat deoarece opțiunile terapeutice sunt limitate. Dezvoltarea rezistenței la antibiotice rezultă, în principal, din utilizarea inadecvată a acestora. Aderența la ghidurile de tratament și de profilaxie contribuie la reducerea infecțiior postoperatorii și a rezistenței la antibiotice. În plus față de profilaxia cu antibiotice, este esențial să se revizuiască toți factorii care afectează reducerea riscului infecțios. Pregătirea adecvată a tegumentelor preoperator, inclusiv tăierea părului, spre deosebire de ras, și eficiența antisepsiei pacientului și a personalului medical sunt importante. Câmpurile chirurgicale sterile trebuie să fie asigurate, evaluarea continuă a calității tehnicii de sterilizare, ventilației propice a aerului și postoperator îngrijirea adecvată a plăgilor contribuie la o incidență scăzută a infecțiilor postoperatorii. Controlul consecvent al infecțiilor și supravegherea și raportarea rezultatelor complicațiilor infecțioase au capacitatea de a minimiza aceste morbidități și de a identifica grupuri de infecții cauzate de rezistența la antibiotice. (1, 2)

Intervențiile ginecologice care comportă un risc semnificativ al infecției postoperatorii includ histerectomia vaginală, histerectomia abdominală, tratamentul chirurgical al abcesului sau bolii inflamatorii pelvine, cazuri cu risc de întrerupere a sarcinii și chirurgia radicală asociată cancerelor ginecologice.

Majoritatea celorlalte procedee ginecologice sunt considerate „aseptice” și prezintă un risc scăzut (<5%) de infecție post-operatorie a plăgii. Dintre acestea fac parte intervențiile limitate la abdomen, spațiul Retzius, perineu și vagin. (1, 3)

Profilaxia antibiotică este recomandată pentru intervențiile în obstetrică și ginecologie:

–Acestea asociază un risc semnificativ de infecție postoperatorie (factori de risc asociați identificați preoperator)– Implică, de asemenea, o contaminare bacteriană considerabilă– Antibioticoprofilaxia aleasă este eficientă asupra majorității microorganismelor infectante– Antibioticul este disponibil la nivel tisular în momentul contaminării– Antibioticoprofilaxia se utilizează în cea mai scurtă cură posibilă eficace– Antibioticoprofilaxia nu trebuie să coincidă cu antibioticoterapia în cazul unei posibile infecții postoperatorii– Riscul complicațiilor profilaxiei antibiotice trebuie să fie minim. (1, 2)

2.SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza administrarea antibioticoprofilaxiei în vederea scăderii numărului de infecții postoperatorii.

Prezentul ghid clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar ș i personalului medical din alte specialități (anestezie, neonatologie, medicină de familie) care se confruntă cu problematica profilaxiei cu antibiotice.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceștia– ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente– ghidul permite structurarea documentației medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informații pentru analize și comparații– armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

Acest document reflectă progresele clinice și științifice apărute la data eliberării și este supus la schimbare. Informațiile nu ar trebui interpretate ca dictând un curs exclusiv de tratament sau procedură care trebuie urmată. Instituțiile locale pot avea amendamente la aceste opinii. Acestea ar trebui să fie bine documentate dacă sunt modificate la nivel local. Niciunul dintre aceste conținuturi nu poate fi reprodus sub nici o formă fără a fi scris în prealabil cu permisiunea editorului. Femeile au dreptul și responsabilitatea de a lua decizii în cunoștință de cauză cu privire la îngrijirea lor în parteneriat cu furnizorii lor de asistență medicală. Pentru a facilita alegerea în cunoștință de cauză, femeilor ar trebui să li se furnizeze informații și sprijin care să fie bazate pe dovezi, adecvate din punct de vedere cultural și adaptate nevoile lor. Trebuie căutate valorile, convingerile și nevoile individuale ale fiecărei femei și ale familiei sale, precum și decizia finală privind îngrijirea. Îngrijirea și opțiunile de tratament alese de către femeie trebuie respectate.

3.METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de

Elaborare au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi redactând versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unor Reuniuni de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2 - 4 februarie 2007 și la sediul UNFPA, 30 martie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie în data de 7 august 2007.

3.2.Principii

Ghidul clinic pentru “Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie” a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...........și de Colegiul Medicilor prin documentul ....... și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic– Conduită (prevenție și tratament)– Urmărire și monitorizare– Aspecte administrative.

5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC5.1. Evaluarea riscului endocarditei bacteriene

Standard	Medicul trebuie să evalueze riscul dezvoltării endocarditei bacteriene.	B
Argumentare	American Heart Association nu mai recomandă administrarea profilactică de antibiotice doar pentru a preveni endocardita bacteriană pentru pacienții supuși unor intervenții la nivelul tracturilor genitourinare sau gastrointestinale. Această recomandare include pacientele care sunt tratate prin histerectomie. (4, 5)	IIb
>Standard	Medicul trebuie să cunoască faptul că riscul de a dezvolta endocardita bacteriană este direct proporțional cu: - Prezența bacteriemiei - Leziunea cardiacă existentă.	B
Argumentare	Bacteriemia intra- sau post-operatorie și prezența leziunilor cardiace cu risc crescut sunt cei mai importanți factori implicați în apariția endocarditei bacteriene după intervenții ginecologice. (5, 6, 7)	III
» Standard	Următoarele situații trebuie considerate de medic ca fiind cu risc crescut de endocardită bacteriană: - Proteze valvulare sau valvuloplastie cu material prostetic - Antecedente de endocardită bacteriană - Malformații cardiace congenitale - Malformații cardiace congenitale nereparate (inclusiv șunturi sau derivații) - Malformații cardiace congenitale reparate complet la < 6 luni de la intervenție - Malformații cardiace congenitale reparate cu defecte reziduale la/lângă materialul prostetic - Transplant cardiac cu valvulopatie - Cardiomiopatia hipertrofică.	A
Argumentare	Aceste leziuni cardiace au dovedit empiric a avea cea mai ridicată incidență a endocarditei bacteriene postoperator, fiind clasfiicate ca și leziuni cu risc crescut. (5, 6, 7)	Ib
» Standard	Următoarele situații trebuie considerate de medic ca fiind cu risc intermediar de endocardită bacteriană: - Malformațiile cardiace (exceptând cele menționate anterior) - Afecțiuni cardiace dobândite - valvulopatie reumatismală - Prolaps valvă mitrală cu regurgitație.	A
Argumentare	Aceste leziuni cardiace se caracterizează printr-un risc observat semnificativ de apariție a endocarditei bacteriene, însă mult mai mic comparativ cu cele din clasa de risc crescut. (5, 6, 7)	Ib
» >Standard	Următoarele situații trebuie considerate de medic ca fiind cu risc scăzut de endocardită bacteriană: - Defect izolat de sept interatrial - Tratament chirurgical al: - DSA - DSV - Duct arterial persistent - Bypass coronarian - Sufluri cardiace funcționale - Sindromul Kawasaki fără disfuncție valvulară - Prolaps valvă mitrală fără regurgitație - Puseu reumatoid fără afectare valvulară - Pace-maker.	A
Argumentare	Aceste leziuni cardiace se caracterizează printr-un risc observat scăzut de apariție a endocarditei bacteriene. (4, 5, 6, 7)	Ib

5.2.Principii generale. Factori de risc implicați în apariția infecțiilor postoperatorii

Au fost identificate trei categorii de variabile ca și predictori ai apariției infecției de situs operator:
- Care estimează gradul de contaminare microbiană a situsului operator
- Care evaluează tipul și durata intervenției chirurgicale
- Care deservesc drept markeri ai susceptibilității pacientei la infecție.
Pacientele trebuie evaluate din punct de vedere al riscurilor infecțioase ca parte a pregătirii preoperatorii. Există trei sisteme de măsurare utilizate pe scară largă, care identifică pacientele cu risc crescut de infecție postoperatorie:
- Clasificarea statusului fizic a Societății Americane de Anestezie >2
- Clasificarea plăgilor operatorii - III (contaminată) sau IV (murdară/infectată) (vezi Anexa 3)
- Intervalul de timp specific intraperator mai mare de percentila 75 (ex. pentru histerectomie 2 ore)
Fiecăreia dintre aceste sisteme de clasificare i se acordă un punct, cu un total maxim de 3 puncte, însă acesta are valoare predictivă slabă pentru anumite tipuri de intervenții, pentru care sunt necesare modele de calcul de risc specifice. Alternativ, indicele standardizat de infecții compară rata de infecții observată cu numărul de infecții predicționate, ajustând rezultatul la factorii de risc dependenți de pacient și intervenția chirurgicală.
Pe măsură ce numărul și virulența bacteriilor contaminante crește într-o plagă chirurgicală, crește și riscul de infecție postoperatorie. Chirurgia și utilizarea de materiale străine, cum ar fi suturile sau meșele, cresc adițional riscul de infecție. În același timp, mecanismele sistemice și locale imunitare ale gazdei funcționează pentru a controla inocularea bacteriană și a preveni infecția. Antibioticele difuzate la nivel tisular oferă un mijloc farmacologic de apărare care sporește imunitatea naturală a gazdei.
(8) Mecanismele de rezistență bacteriană pot contribui la patogeneza infectării situsului chirurgical permițând microorganismelor să se dezvolte indiferent de administrarea profilactică de antibiotice. (9)
Factorii de risc pentru infecție postoperatorie după histerectomie vaginală sau abdominală, laparotomie, intervenții uroginecologice sau operație cezariană includ o durată mai lungă a intervenției chirurgicale, vârsta tânără, diabetul, obezitatea, boala vasculară periferică, bolile de colagen, anemia, transfuzia, starea nutrițională precară și istoricul de infecții postoperatorii. Adâncimea țesutului subcutanat este un factor semnificativ de risc pentru infecție după histerectomia abdominală sau alte tipuri de laparotomii. Alți factori de risc pentru infecție după histerectomie radicală includ prezența malignității, radioterapia anterioară și prezența drenajului pelvin. (11, 12)

5.3.Agenți patogenici frecvent întâlniți în patologia ginecologică și obstetricală

Pentru cele mai multe infecții ale site-ului chirurgical, sursa de agenți patogeni este endogenă: floră de la nivelul pielii sau vaginului. Atunci când pielea este incizată, țesuturile sunt expuse riscului de contaminare cu flora endogenă. Aceste organisme sunt de obicei cocci gram-pozitivi aerobi (de exemplu, stafilococi), dar pot include flora fecală (de exemplu, bacterii anaerobe și aerobi gram-negativi) pentru inciziile perineale sau abdominale joase. (8,9) Atunci când vaginul este deschis în timpul intervenției chirurgicale, site-ul chirurgical este expus la o floră polimicrobiană de aerobi și anaerobi.
Atunci când vaginul este deschis intraoperator, situsul operator este expus florei polimicrobiene aerobe și anaerobe. Aceste intervenții chirurgicale sunt definite ca și curate-contaminate conform Sistemului de clasificare a plăgilor operatorii (vezi Anexa 3).
(10) Vaginul este normal colonizat cu o mare varietate de bacterii, inclusiv aerobe gram-pozitive și gram-negative și anaerobe. Flora normală a vaginului include stafilococi, streptococi, enterococi, lactobacili, difteroizi, E. coli, streptococi anaerobi, specii de Bacteroides și Fusobacterium. Postoperator flora vaginală diferă de cea preoperatorie - procentul de enterococci, bacili gram-negativi, și Bacteroides crește postoperator. Modificările postoperatorii ale florei vaginale pot apărea independent de administrarea profilaxiei antimicrobiene și nu sunt predictive per se pentru infecția postoperatorie. Infecțiile postoperatorii asociate cu histerectomia vaginală sunt frecvent polimicrobiene, cu enterococci, bacili gram-negativi aerobi și specii de Bacteroides izolate cel mai frecvent. Infecțiile postoperatorii după histerectomii abdominale și radicale sunt de asemenea polimicrobiene, predominând cocii gram-pozitivi și bacilii gram-negativi enterici, anaerobii fiind de asemenea frecvent izolați. (9, 11) Vaginoza bacteriană reprezintă o alterare complexă a florei vaginale rezultând o creștere a concentrației germenilor potențial patogeni anaerobi. Aceștia sunt asociați cu o incidență crescută a celulitei de bont vaginal și a infecțiilor de situs operator.
Vaginoza bacteriană, o modificare complexă de floră vaginală rezultând într-o concentrație crescută de bacterii anaerobe potențial patogene asociază un risc crescut de celulită posthisterectomie. Aceste microorganisme pot fi, de asemenea, răspândite în incizia abdominală la momentul intervenției chirurgicale. În plus, microorganismele prezente pe piele ca Staphylococcus epidermidis și Staphylococcus aureus pot conduce la infecție de plagă postoperatorie. Procedurile chirurgicale ginecologice, cum ar fi laparotomii sau laparoscopii, care nu deschid vaginul se complică mai frecvent cu infecții cauzate de bacterii care contaminează tegumentele. (9, 10) Procedurile care interesează endocervixul, cum ar fi histerosalpingografia, sonohisterografie, inserția dispozitivelor intrauterine, biopsia endometrială, cromopertubația, dilatarea și chiuretajul, pot însămânța endometrul și trompele uterine cu microorganisme care colonizează vaginul superior și endocervixul.
(10) Cu toate acestea, postprocedural infecția este rară și tinde să apară numai la acele paciente fie cu antecedente de boală inflamatorie pelvină sau cu constatări la momentul operației sugestive de BIP în antecedente (de exemplu, hidrosalpinx). Atunci când se alege un antibiotic pentru prevenția sau tratamentul acestor infecții postprocedurale, fie pentru endometrită, fie pentru boală inflamatorie pelvină, natura polimicrobiană a acestor infecții ar trebui luată în considerare. (8, 9, 10)
Microorganismele prezente la nivel tegumentar precum Stafilococul epidermidis și aureus pot de asemenea cauza infecții de situs operator. Intervențiile ginecologice de tipul laparotomiilor sau laparoscopiilor sunt clasificate drept curate atâta timp cât vaginul nu este deschis, iar infecțiile postoperatorii sunt cauzate în aceste cazuri de bacterii prezente la nivel tegumentar.
Procedurile ginecologice care includ pasajul prin endocol precum histerosalpingografia, sonohisterografia, inserția dispozitivului intrauterin sau biopsia endometrială reprezintă intervenții curat-contaminate, iar riscul de infecții postprocedurale este foarte mic. Circumstanțe particulare precum istoricul de boală inflamatorie pelvină sau anatomie tubară anormală evidențiata prin histerosalpingografie sau cromopertubație laparoscopică asociază un risc postoperator de boală inflamatorie pelvină sau endometrită și necesită profilaxie antimicrobiană perioperativă. Alegerea antibioticoprofilaxiei și a tratamentului antimicrobian în aceste cazuri trebuie să țină cont de natura polimicrobiană a acestora.

6.CONDUITĂ6.1. Profilaxia endocarditei bacteriene în intervențiile ginecologice și obstetricale

Standard	Medicul nu trebuie să recomande de rutină antibioticoprofilaxia endocarditei bacteriene pentru pacientele supuse procedurilor genitourinare.	A
Argumentare	Ghidul American Heart Association publicat în 2007 nu a găsit nici o dovadă că procedurile genitourinare pot determina endocardită bacteriană sau faptul că administrarea de antibiotice previne endocardita apărută în urma acestor proceduri. (4) Această recomandare reprezintă o schimbare de atitudine față de orientarea din 1997. (4, 5, 6)	Ib
Standard	Au fost identificate condițiile care prezintă cel mai mare risc de evenimente adverse cauzate de endocardită bacteriană (vezi Anexa 4).	A
Argumentare	Aceste patologii cardiace au fost asociate în studii observaționale cu cea mai ridicată incidență a endocarditei bacteriene postoperator. (7)	Ib
Recomandare	Antibioticoprofilaxia poate fi luată în considerare individual pentru pacientele cu: a. Proteze cardiace sau valve prostetice b. Endocardita bacteriană în antecedente c. Șunturi chirurgicale pulmonare-sistemice construite d. Grefe vasculare sintetice implantate în decurs de 12 luni.	B
Argumentare	Aceste categorii de paciente prezintă un risc semnificativ mai mai comparativ cu populația generală de apariție a endocarditei bacteriene. (7)	IIa
Recomandare	Pentru pacientele cu risc crescut de endocardită bacteriană care au un diagnostic de infecții ale tractului gastro-intestinal sau genitourinar sau pentru cele care primesc terapie cu antibiotice dintr-un alt motiv (de exemplu, pentru a preveni infectarea plăgilor), se recomandă alegerea antibioticului activ împotriva enterococilor (adică Ampicilină, Piperacilină sau Vancomicină).	B
Argumentare	În cazul utilizării antibioticoprofilaxiei cu un alt scop, alegerea antibioticului activ împotriva microorganismelor cel mai frecvent implicate în apariția endocarditei bacteriene este rezonabilă ca și cost-eficiciență. (6)	IIb
Recomandare	Se recomandă pentru pacientele cu risc crescut de endocardită bacteriană care au infecții ale tractului urinar sau colonizare cu enterococi de a primi tratament antibiotic înainte de orice manipulare a tractului urinar.	B
Argumentare	Bacteriemia și riscul de a dezvolta endocardită bacteriană la pacientele care nu fac parte din grupul cu risc crescut sunt scăzute (vezi Anexa 4). (4, 5, 6, 7)	IIb

6.2.Profilaxia antibiotică recomandată endocarditei bacteriene

Recomandare	În cazurile cu risc crescut de endocardită bacteriană medicul trebuie să indice administrarea: - cu 30-60 minute înainte de incizia tegumentară: - Ampicillină 2 g intramuscular (i.m.)/ intravenos (i.v.), - apoi la 6 ore Ampicilină 1 g i.m./i.v. SAU Amoxicilină 1g oral - plus Gentamicină 1,5 mg/kg i.v./i.m., fără a depăși 120 mg	A
Argumentare	Adiminstrarea parenterală preoperatorie realizează o concentrație maximă tisulară a antibioticului. (1, 4, 5, 7)	Ib
Recomandare	În cazurile cu risc intermediar de endocardită bacteriană, medicul trebuie să indice administrarea: (1,, 4, 5, 7) - cu 30-60 minute înainte de incizia tegumentară: - Amoxicilină 2 g oral SAU Ampicilină 2 g i.v. sau i.m.	A
Argumentare	Adiminstrarea preoperatorie realizează o concentrație optimă tisulară a antibioticului. (1, 4, 5, 7)	Ib
Recomandare	În situațiile cu risc crescut de endocardită bacteriană și alergie la beta-lactamine medicul trebuie să indice administrarea: - cu 60 minute înainte de incizia tegumentară: - Vancomicină 1 g i.v. doză unică SAU - Piperacilină 3,375 g i.v. doză unică - PLUS Gentamicină 1,5 mg/Kgc i.v./i.m., fără a depăși 120 mg	A
Argumentare	Vancomicina necesită un timp mai lung pentru a atinge concentrația tisulară optimă. (1 4, 5, 7)	Ib

6.3.Antibioticoprofilaxia în practica ginecologică în absența riscului de endocardită bacteriană

Standard	Medicul trebuie să ia în considerare tipul de procedură ginecologică atunci când indică profilaxia cu antibiotice în cazul în care riscul endocarditei bacteriene este absent (vezi Anexa 6).	B
Argumentare	Nivelul bacteriemiei este diferit în funcție de intervenția ginecologică. (1, 4, 5)	III

6.3.1.Histerectomia abdominală, vaginală, laparoscopică sau robotică

Standard	Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică în doză unică preoperator la toate pacientele planificate pentru histerectomie abdominală sau vaginală.	A
Argumentare	Datele a 30 studii randomizate și 4 meta-analize au demonstrat utilitatea antibioticoprofilaxiei printr-un număr redus al infecțiilor postoperatorii în total, al celor de plagă operatorie, de tract urinar, pelvi-peritonitelor și respectiv o incidență mai scăzută a febrei postoperator la pacientele care au primit antibiotice. (1,11, 12, 13, 14)	Ia
Recomandare	Se recomandă administrarea antibioticoprofilaxiei pacientelor care suferă histerectomie vaginală asistată laparoscopic și histerectomie subtotală/totală laparoscopică.	B
Argumentare	Deși nu există recomandări bazate pe studii randomizate, studiile observaționale au demonstrat o incidență semnificativ mai mică a complicațiilor infecțioase postoperatorii la pacientele supuse antibioticoprofilaxiei. (1, 8, 11, 12, 13, 14)	III
Recomandare	Vaginita bacteriană reprezintă un factor de risc pentru infecția de plagă operatorie, așadar se recomandă tratamentul preoperator cu Metronidazol pentru cel puțin 4 zile concomitent cu administrarea unui probiotic oral sau vaginal.	A
Argumentare	Probabilitatea contaminării microbiene la deschiderea vaginului este semnificativă. (1,4, 8, 9)	Ib

6.3.2.Laparotomia exploratorie și laparoscopia diagnostică

Standard	Medicul nu trebuie să indice profilaxia cu antibiotice la pacientele supuse laparoscopiei diagnostice sau laparotomiei exploratorii.	B
Argumentare	Nu sunt disponibile date care să recomande profilaxia cu antibiotice în chirurgia curată care nu implică deschiderea vaginului sau intestinului. (1, 8, 9)	IIb

6.3.3.Histerosalpingografie, cromopertubatie, sonohisterografie și histeroscopie

Standard	În cazul pacientelor fără antecedente de boală inflamatorie pelvină (BIP) sau aspecte patologice observate intraoperator, medicul trebuie să efectueze aceste intervenții fără profilaxie antibiotică.	A
Argumentare	Profilaxia antibiotică ar trebui să se bazeze pe riscul individual al pacientei de BIP, iar utilizarea de rutină a profilaxiei cu antibiotice nu aduce beneficii. (16, 17, 18, 19, 20)	Ib
Recomandare	Profilaxia antibiotică este recomandată dacă pacienta are istoric de BIP sau intervențiiile demonstrează dilatarea trompelor uterine. (Doxiciclină 100 mg de două ori pe zi timp de 5 zile pentru a reduce incidența BIP post-procedură)	A
Argumentare	Existența BIP implică bacteriemie importantă, iar boala post-procedurală deși este rară la populația generală (1.4-3.4%), are o incidență mult crescută la pacientele cu BIP (11%) și reprezintă o complicație severă. (16, 17, ,18 19, 20)	Ia
Recomandare	Nu se recomandă profilaxie antibiotică pentru procedurile histeroscopice uzuale.	A
Argumentare	Într-o meta-analiză incluzând 4 studii randomizate controlate nu a fost evidențiată nicio diferență între complicațiile post-histeroscopie la pacientele care au primit antibioticoprofilaxie și cele fără. (18, 19, 20)	Ia

6.3.4.Inserția sau extracția DIU, biopsia endometrială, ablația de endometru

Recomandare	Se recomandă efectuarea acestor proceduri fără utilizarea profilaxiei antibiotice. (21, 22, 23, 24, 25)	A
Argumentare	Nu există date disponibile cu privire la complicațiile infecțioase după inserția/extracția DIU sau biopsia/ablația endometrială. Se presupune că incidența este neglijabilă. (21, 22, 23, 24)	Ib

6.3.5.Inducerea avortului/dilatație cervicală și evacuare

Standard	Medicul rebuie să indice profilaxie antibiotică pentru pacientele la care se practică chiuretajul aspirativ pentru avort spontan sau chiuretajul aspirativ pentru avortul la cerere.	A
Argumentare	O meta-analiză a arătat scăderea cu 41% a incidenței infecțiilor post-abortum la pacientele care au primit antibioticoprofilaxie. (1, 2, 26)	Ia
Opțiune	Se recomandă Doxiciclină, 200 mg pe cale orală cu o oră înainte de avort. Atât tetraciclinele, cât și nitroimidazolul asigură protecția semnificativă și comparabilă împotriva BIP postabortum.	B
Argumentare	Doxiciclina administrată pre-procedural asigură o doză locală optimă și are acțiune bactericidă asupra germenilor prezenți uzual în flora vaginală. (26)	IIb

6.3.6.Intervenții uroginecologice

Standard	Medicul nu trebuie să recomande antibioticoprofilaxia în cazul testării urodinamice.	A
Argumentare	O meta-analiză Cochrane a arătat că deși profilaxia antibiotică reduce riscul de bacteriurie, nu există date care să sugereze prevenirea infecțiilor tractului urinar rezultate din testarea urodinamică (1. 8, 9)	Ia
Recomandare	Se recomandă ca femeile cu rezultate pozitive ale testelor urinare (urocultură, sumar de urină) să fie tratate cu antibiotice înaintea intervenției.	A
Argumentare	Având în vedere prevalența bacteriuriei asimptomatice la femei, aproximativ 8% dintre femei au prezentat bacteriurie în momentul testării urodinamice, screening-ul prin urocultură sau sumar de urină este recomandat și infecțiile depistate tratate. (1, 8)	Ia
Standard	Medicul trebuie să indice antibioticoprofilaxie pacientelor care suferă o colporafie, fie anterioară sau posterioară, cu sau fără histerectomie, și respectiv celor la care se montează slinguri vaginale.	A
Argumentare	Două studii randomizate controlate au demonstrat reducerea indicenței infecțiilor posteoperatorii la paciente cu chiurgie vaginală fără histerectomie, având în vedere clasificarea plăgii operatorii în Clasa Il/Curată-contaminată. (Vezi Anexa 3) (1, 8)	Ib

6.3.7.Chirurgia radicală pentru cancere ginecologice (ovar, endometru, col, vagin, vulvă)

Standard	Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică întotdeauna în aceste cazuri.	A
Argumentare	Operațiile radicale au în plus față de histerectomia simplă și alți factori de risc pentru dezvoltarea unei infecții: durata mai mare a intervenției, pierderi de sânge mai importante, neutropenia preexistentă la pacientele care au fost tratate prin chimioterapie. (1, 8, 9)	Ia
Standard	Medicul trebuie să indice administrarea unui tratament antibiotic tuturor pacientelor planificate pentru histerectomie.	A
Argumentare	Terapia cu antibiotice crește mecanismele imune de apărare ale gazdei și le ajută să distrugă bacteriile inoculate în plagă. (1,8 9 11, 12, 14, 15)	Ib
Standard	Medicul trebuie să indice administrarea antibioticului cu 30 de minute înainte de incizie.	A
Argumentare	Momentul maxim de risc pentru infecția postoperatorie începe cu incizia cutanată. Întârzierea inițierii profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea acesteia. (1, 8, 9, 11, 12, 14, 15)	Ib

6.3.8.Chirurgia cancerului mamar (tratament conservator sau mastectomie)

Standard	Medicul trebuie să nu indice profilaxie antibiotică.	B
Argumentare	Nu s-a constat o reducere semnificativă a infecției postoperatorii prin administrarea profilactică a antibioticelor în cazul mastectomiei. (1, 8, 9)	III

6.3.9.Proceduri excizionale cervicale (ERAD, biopsie, curetaj de endocol)

Standard	Mecdicul nu trebuie să indice profilaxia antibiotică pentru proceduri excizionale la nivelul colului uterin. (ERAD, biopsie cervicală, curetaj de endocol)	A
Argumentare	O meta-analiză Cochrane incluzând trei studii randomizate controlate nu a identificat nicio diferență între ratele de infecție postoperatorie la pacientele cu profilaxie antibiotică și fără supuse intervențiilor la nivelul colului uterin. (1,2, 8, 9, 37, 43)	Ib

6.3.10.Puncția ovariană pentru recoltare de ovocite și embriotransfer

Standard	Medicul nu trebuie să indice profilaxie antibiotică de rutină pentru recoltarea de ovocite.	A
Argumentare	Nu există sufieciente doovezi care să susțină profilaxia antibiotică pentru recoltarea de ovocite. (1, 2, 40, 43)	Ib
Recomandare	Se recomandă antibioticoprofilaxie în cazul pacientelor cu risc crescut, incluzând istoric de endometrioză, BIP, peritonită apendiculară sau multiple intervenții chirurgicale abdominale.	B
Argumentare	Două studii cu loturi mici au demonstrat incidențe mai ridicate de infecții post-procedurale la pacientele diagnosticate cu ednometrioză. (1,2, 40, 43)	III
Standard	Medicul nu trebuie să indice profilaxie antibiotică pentru embriotransfer.	A
Argumentare	O meta-analiză recentă nu a identificat niciun beneficiu în ceea ce privește infecțiile post-procedurale sau rata de sarcini pentru pacientele care au primit antibioticoprofilaxie. (1, 2, 8, 40, 43)	Ib

6.4.Profilaxia cu antibiotice în obstetrică în absența riscului de endocardită bacteriană

Standard

Medicul trebuie să ia în considerare tipul de procedură obstetricală atunci când indică profilaxia cu antibiotice în cazul în care riscul endocarditei bacteriene este absent (vezi Anexa 7). (1, 3, 4)

6.4.1.Operația cezariană

Standard	Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică în toate cazurile.	A
Argumentare	Folosirea antibioticelor reduce incidența infecțiilor severe post-cezariană și are un beneficiu dovedit în profilaxia endometritei post-operație cezariană. (1, 2 42 43, 44, 45)	Ia
Standard	Medicul trebuie să indice administrarea antibioticului cu 30 de minute înainte de incizia tegumentară.	A
Argumentare	Momentul maxim de risc pentru infecția postoperatorie începe cu incizia cutanată. Întârzierea inițierii profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea acesteia. (1,8, 9, 11, 12, 14, 15)	Ib
Standard	Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică pentru operația cezariană cu beta-lactamine sau cefalosporine, antibioticul de elecție fiind o cefalosporină de prima generație în absența antecedentelor alergice.	A
Argumentare	Profilaxia antibiotică pentru operația cezariană trebuie efectuată utilizând antibiotice eficiente pe bacterii Gram pozitive, Gram negative și anumiți anaerobi, germeni care colonizează tegumentul și tractul genital (Cefazolin, Cefotetan, Cefuroxim, Ampicilină, Piperacilină, Cefoxitin, Ampicilină-Sulbactam). (1,2, 44, 45)	Ib
Standard	Medicul trebuie să indice utilizarea profilaxiei antibiotice în doză unică preoperator pentru operația cezariană.	A
Argumentare	Doza unică antibiotică a dovedit eficacitate similară cu administrarea multiplă, asociind totodată costuri, toxicitate și risc de colonixare cu bacterii multirezistente reduse. (1,2, 44, 45)	Ib
Opțiune	Medicul poate opta pentru administrarea unuia dintre următoarele antibioticele: - Cefazolin 1 g i.v. (greutate < 80 kg) sau 2-3 g i.v. (greutate>80 kg sau IMC>30) - pentru o administrare facilă se pot administra 2 g i.v. tuturor pacientelor - Cefuroxim 1-2 g i.v. - Cefotaxim 1 g i.v. - Ampicillină 2 g i.v. 2 44 45)	A
Argumentare	O meta-analiză a demonstrat eficiențe comparabile între beta-lactamine și cefalosporine în profilaxia endometritei post-operație cezariană.	Ib
Opțiune	În cazul alergiei la beta-lactamine (anafilaxie, agioedem, urticarie, edem glotic) medicul poate opta pentru administrarea de: - Clindamicină 900 mg i.v. + Gentamicină 5 mg/kgc	B
Argumentare	Administrarea de Clindamicină în combinație cu aminoglicozid în doză unică reprezintă o alternativă cu eficiență similară în prevenția infecțiilor plagă și a endometritei post-operație cezariană. (1,2, 44, 45)	III
Opțiune	În cazul femeilor care supuse unei operații cezariene de urgență, se poate adăuga o doză unică de 1 g de Azitromicină în perfuzie timp de 1 oră, administrată chiar după clamparea cordonului ombilical.	B
Argumentare	Azitromicina este un antibiotic cu spectru larg, care în cateva studii a demonstrat o scădere a incidenței infecțiilor de plagă și a endometritei post-operație cezariană atunci când este administrat postincizional. (1, 2, 44, 45)	III
Opțiune	În cazul femeilor obeze se poate prelungi durata antibioticoprofilaxiei, utilizând Cefalexin 500 mg și Metronidazol 500 mg oral administrate la 8 ore timp de 48 de ore.	B
Argumentare	Un studiu randomizat unicentric a observat o reducere a incidenței complicațiilor infecțioase de plagă operatorie la pacientele obeze care au primit teraapie antibiotică oral postoperator pentru 48 de ore. (1,2, 44, 45)	III

6.4.2.Ruptura prematură și precoce de membrane

Standard	Medicul trebuie să indice profilaxie cu antibiotice în cazul în care apar oricare din următoarele condiții: - Culturi din vagin pozitive pentru SGB - Bacteriurie cu SGB în cursul sarcinii - Antecedente de nou-născuți cu sepsis datorat SGB - Vârsta gestațională sub 34 0/7 săptămâni de amenoree - Interval > 12 ore de la ruperea membranelor - Febră > 38°C.	A
Argumentare	Factorii de risc pentru infecție materno-fetală menționați asociază o morbiditate neonatală și o rată de complicații infecțioase materne crescute în absența antibioticoterapiei. (1, 2, 39, 41)	Ib
Recomandare	În cazul rupturii membranelor amniotice în condițiile menționate anterior se recomandă medicului să indice profilaxia corioamniotitei cu: - Ampicilină 2 g i.v. la 6 ore plus Eritromicină 250 mg i.v. la 6 ore, timp de 48h apoi - Amoxicilină 500 mg p.o. la 8 ore plus Eritomicină 500 mg p.o. la 8 ore, timp de 5 zile.	A
Argumentare	Utilizarea unei cure de 7 zile de antibioticoterapie (2 zile intravenoasă, urmat de 5 zile orală) a fost dovedit că prelungește durata gestației și scade incidența complicațiilor infecțioase materne și morbiditatea neonatală. (1,2, 39, 41)	Ib
Opțiune	Medicul poate administra, asociat antibioticoterapiei, probiotice vaginale cu Lactobacillus.	C
Argumentare	Anumite studii arată că asocierea probioticelor vaginale ce conțin Lactobacillus casei Rhamnosus cu antibioticoterapia în ruptura precoce și prematură de membrane determină scăderea ratei complicațiilor materne și neonatale. (47)	IV

6.4.3.Operația cezariană în caz de corioamniotită

Standard	Când operația cezariană se practică după instalarea corioamniotitei, medicul trebuie să indice tratament antibiotic	A
Argumentare	Riscul infecțiilor severe și al endometritei post-cezariană este mult mai ridicat în această situație. (1,2, 39, 44, 45)	Ib
Opțiune	Medicul poate opta pentru următoarele asocieri de antibiotice: - Ampicillină 2 g i.v. la 6 h+ Gentamicină 1.5 mg/Kgc i.v. la 8 h sau - Cefazolin 2g i.v. la 8 h + Gentamicină 1.5 mg/Kgc i.v. la 8 h - în caz de alergie ușoară la Peniciline - Clindamicină 900 mg i.v. la 8 ore - în caz de alergie severă la Peniciline	B
Argumentare	SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Peniciline. (1, 2, 39, 44, 45)	III
Opțiune	Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice cu: - Clindamicină 900 mg i.v./8h SAU - Metronidazol 500 mg i.v./12h	B
Argumentare	În cazul nașterii prin operație cezariană riscul de endometrită este mai mare comparativ cu nașterea vaginală, de aceea antibioticoterapia poate fi continuată postpartum. (1, 2, 39, 44, 45)	III
Standard	Atunci când operația cezariană se practică dupa apariția corioamniotitei și gravida are alergie la beta-lactamine medicul trebuie să indice înlocuirea betalactaminelor cu Clindamicină sau Metronidazol.	B
Argumentare	Utilizarea antibioticelor active pe flora vaginală este optimă în caz de corioamniotită. (1,2, 39, 44, 45)	III

6.4.4.Controlul instrumentar al cavității uterine postpartum (hemoragie în postpartumul imediat sau endometrită)

Recomandare	Medicul poate să recomande profilaxie antibiotică cu Ampicillină 2g i.v.	B
Argumentare	Controlul instrumentar al cavității uterine postpartum reprezintă o procedură cu risc infecțios. (1, 2, 28, 29)	III

6.4.5.Alte proceduri

Standard	Se recomandă medicului să nu indice profilaxie antibiotică de rutină în cazul efectuării: - Cerclajului colului uterin - Amniocentezei.	B
Argumentare	Nu s-au raportat evidențe certe ale beneficiului antibioticoprofilaxiei în aceste cazuri. (1, 2, 34, 35)	III
Recomandare	Se recomandă medicului să nu indice profilaxie antibiotică de rutină îi cazul efectuării manevrelor obstetricale (aplicație de forceps, vacum extracție).	C
Agumentare	Nu s-au raportat evidențe certe ale beneficiului antibioticoprofilaxiei în aceste cazuri. (1, 2, 32, 33)	IV
Recomandare	Se recomandă profilaxia antibiotică după repararea lacerațiilor perineale de gradul III și IV.	B
Argumentare	Un studiu a concluzionat că administrarea unei doze de antibiotic a redus incidența complicațiilor infecțioase de plagă perineală. (1,2, 32, 33)	III

7.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE7.1. Paciente internate în secția de Ginecologie

Standard	Post-operator, medicul curant trebuie să urmărească semnele clinice ale unei posibile infecții.	E
>Recomandare	Se recomandă medicului ca tratamentul infecției parietale postoperatorii să fie efectuat prin: - recoltarea de produs biologic pentru culturi din plagă cu antibiogramă - deschiderea plăgii - toaleta plăgii - debridarea marginilor plăgii.	E
» Standard	În cazul în care culturile din plagă evidențiază prezența germenilor, medicul trebuie să indice tratament antibiotic conform antibiogramei.	E
» Opțiune	În cazul unui aspect clinic sugestiv pentru infecția parietală, medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic), înaintea rezultatului antibiogramei.	E
» >Standard	Ulterior, medicul trebuie să modifice tratamentul indicat inițial în funcție de rezultatul antibiogramei.	E
Standard	Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant trebuie să urmărească semnele apariției celulitei pelvine.	E
>Recomandare	În cazul în care apar semnele celulitei pelvine, medicului i se recomandă să procedeze astfel: - examinare cu atenție a bontului vaginal (examen cu valve, tușeu vaginal) - deschiderea tranșei vaginale - recoltarea de produs biologic (pentru culturi cu antibiograma pe mediu aerob și anaerob) de la nivelul tranșei vaginale - tratament antibiotic conform antibiogramei - drenaj transvaginal.	B
Argumentare	Celulita pelvină reprezintă o complicație infecțioasă gravă, iar instituirea rapidă a tratamentului este imperioasă (1,3, 8, 9, 15)	III
» Standard	În cazul unui aspect sugestiv pentru celulita pelvină, medicul trebuie să indice tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic), înaintea obținerii rezultatului antibiogramei.	B
Argumentare	Instituirea rapidă a antibioticoterapiei în caz de celulită pelvină se asociază cu un prognostic superior managementului expectativ în vederea rezultatelor microbiologice. (1, 3, 8, 9, 15)	III
» Standard	Medicul trebuie să modifice tratamentul inițial în funcție de rezultatul antibiogramei.	E
» Standard	Medicul trebuie să indice tratament antibiotic i. v. până la 24-48 ore de afebrilitate.	B
Argumentare	Continuarea terapiei antibiotice i.v. până la 48 de ore de afebrilitate asigură un control mai bun al infecției comparativ cu terapia orală. (1,3, 8, 9, 15)	III
Recomandare	Se recomandă medicului să nu considere febra apărută în primele 24 ore postoperator ca fiind un semn de alarmă pentru apariția infecției postoperatorii. Poate fi febra de resorbție a produșilor de degradare a fibrinei.	E
Recomandare	Se recomandă administrarea concomitentă a unui probiotic sau prebiotic oral sau vaginal la toate pacientele care primesc antibioticoterapie sau antibioticoprofilaxie pe o perioada cel puțin egală cu durata tratamentului antibiotic. Disbiozele intestinale și vaginale apar frecvent după utilizarea antitioterapiei cu spectru larg sau pe o perioadă prelungită.	E

7.2.Pacientele internate în secția Obstetrică

Standard	Medicul trebuie să urmărească posibilele semne ale endometritei post-partum.	B
Argumentare	Endometrita post-partum reprezintă o complicație severă cu prognostic rezervat dacă nu este recunoscută prompt. (1, 2, 8, 9, 10)	III
>Standard	În cazul în care se constată modificarea aspectului normal al lohiilor, medicul curant trebuie să indice recoltarea de lohii pentru culturi pe mediu aerob și anaerob și antibiogramă.	B
Argumentare	Suspiciunea clinică de corioamniotită trebuie documentată prin rezultate microbiologice. (1, 2, 8, 28)	III
Standard	În cazul lohioculturilor pozitive, medicul trebuie să indice tratament antibiotic.	E
» >Opțiune	Medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic), înaintea obținerii rezultatului antibiogramei.	E
» >Standard	Medicul trebuie să modifice tratamentul ulterior în funcție de rezultatul antibiogramei.	E
» >Opțiune	Medicul poate opta pentru un antibiotic cu spectru larg: - Gentamicină 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore + Metronidazol 500 mg i.v./12h - Gentamicină 1,5 mg/Kgc i.v. la 8 ore + Clindamicină 900 mg i.v./8h - Cefalosporine (Cefazolin /Cefuroximum/ Cefotaxim 2 g i.v.) - Piperacilină 3 g i.v. la 6 ore + Tazobactam 0,375 g i.v./6h - Ampicillină 2g i.v. + Sulbactam 1 g i.v./6h	B
Argumentare	Antibioticoterapia cu spectru larg, activă pe germenii care colonizează vaginul s-a dovedit a avea eficiența maximă în tratamentul endometritei post-partum. (1, 2, 8, 28, 29, 46)	III
Recomandare	În cazul în care manifestările clinice care nu dispar în 48-72h de la începerea tratamentului, se recomandă medicului să reconsidere atât etiologia cât și terapia.	E
Standard	În cazul în care medicul constată apariția febrei > 38 °C neînsoțită de modificarea lohiilor, medicul trebuie să suspecteze o altă cauză a acesteia, cum ar fi: - infecție urinară - pneumonie - infecția plăgii - mastită - angorjare mamară etc.	E
Standard	Medicul obstetrician trebuie să informeze medicul neonatolog despre suspiciunea de infecție postpartum și despre tratamentul antibiotic recomandat lăuzei.	E
Standard	Medicul trebuie să indice continuarea tratamentului antibiotic i.v. până la 24-48 ore de afebrilitate.	B
Argumentare	Continuarea terapiei antibiotice i.v. până la 48 de ore de afebrilitate asigură un control mai bun al infecției comparativ cu terapia orală. (1, 2, 8, 37)	III
Recomandare	Se recomandă administrarea concomitentă a unui probiotic vaginal sau prebiotic oral la toate pacientele care primesc antibioticoterapie sau antibioticoprofilaxie pe o perioada cel puțin egală cu durata tratamentului antibiotic. Disbioza vaginală apare frecvent după utilizarea antibioticoterapiei cu spectru larg sau pe o perioada prelungită. De aceea, administrarea probioticelor ar trebui continuată și după finalizarea tratamentului antibiotic pentru o perioadă de câteva zile.	E
Recomandare	Se recomandă ca terapia antibiotică să se utilizeze pe o perioadă minimă eficientă dovedită, pentru a evita complicațiile importante ale antibioticoterapiei prelungite, precum colita pseudomembranoasă cu Clostridium difficile.	B
Argumentare	Utilizarea antibioticoprofilaxiei se poate asocia cu efecte adverse, iar prelungirea duratei de administrare crește riscul. Cea mai severă formă este reprezentată de colita pseudomembranoasă cu Clostridium difficile, care a fost raportată inclusiv după administrarea unei doze unice de cefalosporine. (1, 2, 8, 37)	III
Recomandare	Se recomandă evitarea utilizării excesive a antibioticelor pentru a limita apariția rezistenței la antibiotice și a accidentelor alergice.	B
Argumentare	Inducerea rezistenței la antibiotice poate fi un alt efect al utilizării excesive de antibiotice, iar administrarea prelungită a acestora crește riscul. De asemenea, reacțiile alergice cu severitate diferită de la erupții cutanate minore la anafilaxie pot apărea mai frecvent la expunere îndelungată. (1, 2, 8)	III

8.ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare	Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează profilaxia cu antibiotice în OG să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.	E
Recomandare	Se recomandă ca medicul curant de specialitate OG să colaboreze cu medicul ATI și neonatolog în stabilirea deciziilor terapeutice optime.	E
>Standard	Medicul curant trebuie să informeze șeful de secție în cazul modificării tratamentului.	E
Standard	Toate infecțiile nosocomiale trebuie înregistrate pe formulare standard (existente în spitale) de către medicul de specialitate obstetrică-ginecologie și comunicate lunar către Autoritatea de Sănătate Publică de către personalul desemnat.	E
Standard	Cazurile de corioamniotită trebuie prezentate atât șefului de secție, medicului ATI, cât și neonatologului care preia nou-născutul.	E
Standard	În cazurile de endometrită post-partum, practicarea controlului instrumental uterin trebuie făcută cu aprobarea șefului de secție.	E

9.BIBLIOGRAFIE1. Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures, ACOG PRACTICE BULLETIN, CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN-GYNECOLOGISTS, NUMBER 104, MAY 20092. No. 247-Antibiotic Prophylaxis in Obstetric Procedures, SOGC REAFFIRMED GUIDELINES, No. 247, September 20173. Talbot TR, Kaiser AB. Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia (PA): Elsevier Churchill Livingstone;

2005.p. 3533-47. (Level III)

4.Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.

5.Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38.6. Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.7. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiel 2006; 48:e1.8. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20: 250- 78; quiz 279-80. (Level III)

9.Hemsell DL. Gynecologic postoperative infections. In: Pastorek JG 2nd, editor. Obstetric and gynecologic infectious disease. New York (NY): Raven Press;

1994.p. 141-9. (Level III)

10.Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the Național Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38: 1706-15. (Level III)

11.Peipert JF, Weitzen S, Cruickshank C, Story E, Ethridge D, Lapane K. Risk factors for febrile morbidity after hysterectomy. Obstet Gynecol 2004;103:86-91. (Level II-2)12. DiLuigi AJ, Peipert JF, Weitzen S, Jamshidi RM. Prophylactic antibiotic administration prior to hysterectomy: a quality improvement inițiative. J Reprod Med 2004; 49:949-54. (Level II-2)13. Duff P, Park RC. Antibiotic prophylaxis in vaginal hysterectomy: a review. Obstet Gynecol 1980;55(suppl):193S- 202S. (Meta-analysis)

14.Tanos V, Rojansky N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterectomy. J Am Coll Surg 1994;179:593- 600. (Meta-analysis)

15.Mittendorf R, Aronson MP, Berry RE, Williams MA, Kupelnick B, Klickstein A, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy a meta analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet and Gyn. 1993;169:1119-1124.16. Pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography associated with Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis. Br J Obstet Gynaecol 1984;91:1181-7. (Level III)

17.Goldstein SR. Sonohysterography. In: Timor-Tritsch IE, Goldstein SR, editors. Ultrasound in gynecology. 2nd ed. Philadelphia (PA): Elsevier Churchill Livingstone;

2007.p. 197-211. (Level III)

18.Baggish MS. Complications of hysteroscopic surgery. In: Baggish MS, Valle RF, Guedj H, editors. Hysteroscopy: visual perspectives of uterine anatomy, physiology and pathology. 3rd ed. Philadelphia (PA): Wolters Kluwer/ Lippincott Williams Wilkins;

2007.p. 469-84. (Level III)

19.Agostini A, Cravello L, Shojai R, Ronda I, Roger V, Blanc B. Postoperative infection and surgical hysteroscopy. Fertil Steril 2002 Apr;77(4):766-8. tomy: a metaanalysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1119-24. (Meta-analysis) 12.20. McCausland VM, Fields GA, McCausland AM, Townsend DE. Tuboovarian abscesses after operative hysteroscopy. J Reprod Med 1993;38:198-200. (Level II-3)21. Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998;351:1005-8. (Level I)

22.Walsh TL, Bernstein GS, Grimes DA, Frezieres R, Bernstein L, Coulson AH. Effect of prophylactic antibiotics on morbidity associated with IUD insertion: results of a pilot randomized controlled trial. IUD Study Group. Contraception 1994;50:319-27. (Level I)

23.Ladipo OA, Farr G, Otolorin E, Konje JC, Sturgen K, Cox P, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at IUD insertion. Adv Contracept 1991;7:43-54. (Level I)

24.Sinei SK, Schulz KF, Lamptey PR, Grimes DA, Mati JK, Rosenthal SM, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:412-9. (Level I)

25.Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001327. DOI: 10.1002/14651858.CD001327. (Metaanalysis)

26.Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case for universal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;87:884-90. (Meta-analysis)

27.Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, et al. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 2004:CD004455.28. Chongsomchai C, Lumbiaganon P, Laopaiboon M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004904.29. World Health Organisation (WHO). WHO guidelines for the management of postpartum hemorrhage and retained placenta. Geneva: WHO;

2009.Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598514_eng.pdf. Accessed on May 23, 2010.30. Turrentine MA, Banks TA. Effect of changing gloves before placental extraction on incidence of postcesarean endometritis. Infect Dis Obstet Gynecol 1996;4:16e9.31. Lasley DS, Eblen A, Yancey MK, et al. The effect of placental removal method on the incidence of postcesarean infections. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1250e4.32. Buppasiri P, Lumbiganon P, Thinkhamrop J, et al. Antibiotic prophylaxis for fourth degree perineal tear during vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD005125.33. Duggal N, Mercado C, Daniels K, et al. Antibiotic prophylaxis for prevention of postpartum perineal wound complications: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008;111:1268e73.34. Shiffman RL. Continuous low-dose antibiotics and cerclage for recurrent second-trimester pregnancy loss. J Reprod Med 2000;45:323e6.35. Terkildsen MF, Parilla BV, Kumar P, et al. Factors associated with success of emergent second-trimester cerclage. Obstet Gynecol 2003;101:565e9.36. Heslehurst N, Simpson H, Ells LJ, et al. The impact of maternal BMI status on pregnancy outcomes with immediate short-term obstetric resource implications: a meta-analysis. Obes Rev 2008;9635e83.37. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:97e134.38. Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281e6.39. Bratzler DW, Houck PM, Surgical Infection Prevention Guidelines Writers Workgroup; American Academy of Orthopaedic Surgeons; American Association of Critical Care Nurses; American Association of Nurse Anesthetists; American College of Surgeons; American College of Osteopathic Surgeons; American Geriatrics Society; American Society of Anesthesiologists; American Society of Colon and Rectal Surgeons; American Society of Health-System Pharmacists; American Society of PeriAnesthesia Nurses; Ascension Health; Association of periOperative Registered Nurses; Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology; Infectious Diseases Society of America; Medical Letter; Premier; Society for Healthcare Epidemiology of America; Society of Thoracic Surgeons; Surgical Infection Society. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the Național Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004;38:1706e15.40. Dellinger EP, Gross PA, Barrett TL, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1994;18:422e7.41. Gibbs RS. Clinical risk factors for puerperal infection. Obstet Gynecol 1980;55(Suppl 5):18Se184S.42. Henderson E, Love EJ. Incidence of hospital-acquired infections associated with caesarean section. J Hosp Infect 1995;29:245e55.43. Lee TB, Baker OG. Forum: surveillance of surgical site infections. Asepsis 1994;167e211.44. Opoein HK, Valbo A, Grinde-Andersen Q, et al. Post-cesarean surgical site infections according to CDC standards: rates and risk factors. A prospective cohort study. Act Obstet Gynecol Scand 2007;86:1097e102.45. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD00093346. French, LM, Smaill, FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002;:CD001067.47. Kavak S., Kavak E et al. The efficacy of ampicilin and Lactobacillus casei Rhamnosus in the active management of preterm premature rupture of membranes remote from term. Drug Design, Development and Therapy 2014:8 1169-1173.10. ANEXE