Procedură

Proceduri, standarde şi metodologie din 19 iulie 2016

de evaluare şi acreditare a spitalelor

Emitent: Ministerul Sănătății
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 587 din 2 august 2016
Sursă oficială: legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/180576(filă nouă)

Textul actului · 8 articole

100%

Cuprins

Capitolul IDispoziţii generale

Articolul 1

În înţelesul prezentei anexe, termenii şi noţiunile folosite au următoarele semnificaţii:

a)acreditare - evaluare externă şi independentă realizată de persoane special pregătite pentru aceasta - evaluatorii Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor, care se finalizează cu încadrarea spitalelor în categorii de acreditare. Acreditarea priveşte spitalul în întregul lui, ca organizaţie, analiza este globală şi descrie funcţionarea instituţiei prin gradientul cu care aceasta este conformă sau se apropie de standardele prestabilite;

b)referinţă - denumită în continuare R - domeniul de aplicare - grupare de standarde, criterii şi cerinţe, având toate semnificaţie şi finalitate comună;

c)standard - denumit în continuare S - reprezintă nivelul de performanţă realizabil şi măsurabil, agreat de profesionişti şi observabil de către populaţia căreia i se adresează. Este constituit dintr-un set de criterii şi cerinţe care definesc aşteptările privind performanţa, structura şi procesele dintr-un spital;

d)criteriu - denumit în continuare Cr - obiectivul specific de îndeplinit care prin sumare cu alte obiective face ca standardul respectiv să poată fi realizat;

e)cerinţă - denumită în continuare C - acţiune care trebuie întreprinsă pentru realizarea obiectivului specific.

Articolul 2

Procedurile şi metodologia de acreditare a spitalelor respectă următoarele fundamente şi principii:

a)transparenţă şi deschidere - principiu prin care se realizează o informare continuă şi eficientă asupra procesului de acreditare, o comunicare directă cu beneficiarii acreditării în toate etapele procesului de evaluare, inclusiv în elaborarea formei finale a raportului de acreditare;

b)respectarea prevederilor general acceptate privind nediscriminarea între pacienţi, respectarea demnităţii umane, principiile eticii şi deontologiei medicale, grija faţă de sănătatea pacientului;

c)promovarea eficienţei şi eficacităţii - prin evaluarea calităţii, integrarea priorităţilor de sănătate publică în standardele de acreditare, monitorizarea şi promovarea prin standarde a dezvoltării instituţionale a spitalelor, abordări multidisciplinare şi intersectoriale, optimizarea procesului decizional, eficacitatea utilizării fondurilor;

d)liberul acces al pacienţilor la serviciile medicale oferite de spitale;

e)coerenţă, evoluţie şi dinamism - asigurarea prin standarde a unei dinamici şi îmbunătăţiri continue a calităţii serviciilor medicale spitaliceşti, incluzând întreg ansamblul de activităţi cu caracter logistic, tehnic şi medical;

f)obiectivitatea, confidenţialitatea, integritatea şi profesionalismul evaluatorilor;

g)protecţia mediului - prin standarde specifice de monitorizare a factorilor de mediu în relaţie cu serviciile medicale furnizate de către spitale şi prin controlul aplicării reglementărilor referitoare la calitatea factorilor de mediu.

Capitolul IIProcedurile de acreditare

Articolul 3

Procesul de acreditare are următoarele etape principale:

a)înscrierea spitalului în procedura de acreditare la Autoritatea Naţională de Management al Calităţii în Sănătate, denumită în continuare ANMCS, prin formular-tip ce cuprinde principalele date referitoare la instituţia ce urmează a fi acreditată;

b)identificarea de către ANMCS a resurselor umane necesare vizitei de evaluare şi planificarea vizitelor de evaluare;

c)cererea de înscriere se depune cu un an, dar nu mai puţin de 9 luni, înaintea expirării valabilităţii certificatului de acreditare. Este tipizată şi se poate trimite prin poştă, fax sau prin e-mail;

d)răspunsul la cerere şi data estimată de către ANMCS a vizitei de evaluare se comunică spitalului în scris, prin poştă şi electronic, prin e-mail, în maximum 10 zile lucrătoare de la data primirii cererii;

e)în maximum 3 luni de la confirmarea înscrierii, ANMCS transmite spitalului fişa de autoevaluare, denumită în continuare FAE, şi lista documentelor obligatorii solicitate, denumite în continuare LDOS, care trebuie completate şi transmise către ANMCS în maximum 3 luni calendaristice de la data primirii;

f)după primirea FAE şi a DOS se efectuează analiza acestora de către structurile de specialitate ale ANMCS. Dacă în urma acestei analize se constată că spitalul nu îndeplineşte condiţiile minime obligatorii pentru începerea vizitei de evaluare, ANMCS îi poate transmite acestuia un plan de conformare;

g)spitalul are obligaţia ca în următoarele 30 de zile calendaristice de la primirea planului de conformare să remedieze neconformităţile constatate şi să retrimită FAE însoţită de eventuale alte documente. Dacă în urma analizei noii FAE se constată conformarea la cerinţe, vizita de evaluare va avea loc la data anunţată iniţial. În cazul în care nici după această etapă nu sunt îndeplinite condiţiile necesare, vizita de evaluare va putea fi amânată de către ANMCS;

h)modelul cererii de înscriere, conţinutul şi structura FAE, lista documentelor solicitate, condiţiile minime obligatorii pentru începerea vizitei de evaluare, modelul planului de conformare şi motivele pentru care poate fi amânată vizita de evaluare sunt stabilite prin ordin al preşedintelui ANMCS;

i)constituirea şi aprobarea comisiei de evaluare în vederea acreditării în funcţie de specificul spitalului, potrivit prevederilor legale;

j)transmiterea de către ANMCS a informaţiilor cu privire la componenţa comisiei de evaluare şi la perioada desfăşurării vizitei, spre ştiinţă, spitalului ce urmează a fi evaluat;

k)analiza fişei de autoevaluare a spitalului de către comisia de evaluare constituită, stabilirea obiectivelor şi detaliilor vizitei şi comunicarea acestora în scris spitalului şi conducerii ANMCS;

l)vizita propriu-zisă a spitalului de către comisia de evaluare;

m)redactarea proiectului de raport de evaluare de către membrii comisiei de evaluare şi transmiterea către spitalul evaluat;

n)formularea de obiecţii în scris, în maximum 5 zile lucrătoare, privind unele aspecte ale proiectului de raport de evaluare, de către spital, dacă este cazul;

o)analizarea obiecţiilor şi punctelor de vedere remise de către spital şi elaborarea de către comisia de evaluare a raportului de evaluare;

p)înaintarea raportului de evaluare Unităţii de evaluare şi acreditare a spitalelor din cadrul ANMCS, în vederea elaborării raportului de acreditare, şi către spital pentru luare la cunoştinţă;

q)elaborarea raportului de acreditare de către Unitatea de evaluare şi acreditare a spitalelor pe baza raportului de evaluare;

r)emiterea hotărârii privind acreditarea spitalului, în baza raportului de acreditare, prin ordin al preşedintelui ANMCS şi publicarea acestuia în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Articolul 4

În termen de 15 zile calendaristice de la comunicarea hotărârii privind tipul de acreditare (acreditat/neacreditat), spitalul poate contesta hotărârea la preşedintele ANMCS.

Articolul 5

Certificatul de acreditare se eliberează spitalelor care au obţinut acreditarea, în termen de maximum 90 de zile de la publicarea hotărârii de acreditare în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Capitolul IIIStandarde pentru acreditarea spitalelor

┌────────────┬─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 01│ R │ MANAGEMENTUL STRATEGIC ŞI ORGANIZAŢIONAL │

├────────────┼─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 01.01│ S │Strategia şi managementul strategic al organizaţiei sunt concordante │

│ │ │cu nevoia de îngrijiri de sănătate şi cu dinamica pieţei de servicii │

│ │ │de sănătate. │

│ 01.01.01│ Cr │Planul strategic elaborat de către spital este asumat la toate │

│ │ │nivelurile de decizie. │

│ 01.01.01.01│ C │Planul strategic este fundamentat în conformitate cu resursele │

│ │ │disponibile şi potenţiale identificate. │

│ 01.01.01.02│ C │Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a │

│ │ │siguranţei pacienţilor. │

│ 01.01.01.03│ C │Obiectivele planului strategic sunt cunoscute şi asumate la nivelul │

│ │ │structurilor implicate în realizarea acestora. │

│ 01.01.02│ Cr │Planul strategic se bazează pe analiza nevoilor de îngrijire a │

│ │ │populaţiei şi a pieţei de servicii. │

│ 01.01.02.01│ C │Organizaţia a realizat/utilizat o analiză privind nevoile de îngrijire│

│ │ │a populaţiei căreia i se adresează şi a pieţei de servicii de sănătate│

│ │ │din teritoriul deservit. │

│ 01.01.02.02│ C │Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale │

│ │ │populaţiei şi piaţa de servicii au fost utilizate în stabilirea │

│ │ │obiectivelor strategice ale spitalului. │

│ 01.01.03│ Cr │Planul strategic se implementează cu participarea tuturor sectoarelor │

│ │ │de activitate. │

│ 01.01.03.01│ C │La nivelul spitalului există o echipă responsabilă cu evaluările │

│ │ │periodice (comitet director etc.) activă. │

│ 01.01.03.02│ C │Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul │

│ │ │de realizare a obiectivelor strategice. │

│ 01.01.03.03│ C │Planificarea anuală a activităţilor are în vedere obiectivele │

│ │ │strategice stabilite. │

│ 01.01.04│ Cr │Strategia institutelor clinice şi a spitalelor clinice include şi │

│ │ │dezvoltarea sectorului de cercetare ştiinţifică. │

│ 01.01.04.01│ C │Cercetarea ştiinţifică se face cu echipe care activează în parteneriat│

│ │ │(specialişti cu pregătire superioară angajaţi de către unitatea │

│ │ │sanitară, cadre didactice universitare dedicate cercetării │

│ │ │ştiinţifice, medici rezidenţi, studenţi etc.). │

│ 01.01.04.02│ C │Institutele clinice şi spitalele clinice stabilesc parteneriate şi/sau│

│ │ │convenţii cu instituţiile de învăţământ superior şi cu institutele │

│ │ │(centrele, unităţile) din reţeaua Academiei Române, a Academiei de │

│ │ │Ştiinţe Medicale, a Academiei Oamenilor de Ştiinţă, urmărind │

│ │ │implementarea parteneriatelor şi/sau a convenţiilor. │

│ 01.02│ S │Structura organizatorică şi managementul organizaţional asigură │

│ │ │derularea optimă a tuturor proceselor de acordare a asistenţei şi │

│ │ │îngrijirilor medicale. │

│ 01.02.01│ Cr │Structura organizatorică este fundamentată, documentată, analizată şi,│

│ │ │după caz, actualizată periodic. │

│ 01.02.01.01│ C │Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de │

│ │ │servicii medicale şi dinamica resurselor disponibile. │

│ 01.02.01.02│ C │Conducerea evaluează periodic structura organizaţiei în raport cu │

│ │ │cererea de servicii de sănătate. │

│ 01.02.01.03│ C │Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor de │

│ │ │la nivelul organizaţiei şi actualizează în consecinţă structura │

│ │ │organizatorică. │

│ 01.02.02│ Cr │Structura de management al calităţii serviciilor este operaţională şi │

│ │ │asigură desfăşurarea tuturor proceselor legate de monitorizarea şi │

│ │ │îmbunătăţirea calităţii. │

│ 01.02.02.01│ C │La nivelul organizaţiei există şi este funcţională structura de │

│ │ │management al calităţii serviciilor. │

│ 01.02.02.02│ C │Structura de management al calităţii serviciilor activează direct în │

│ │ │procesul de îmbunătăţire a calităţii şi colaborează cu şefii tuturor │

│ │ │sectoarelor de activitate. │

│ 01.02.03│ Cr │Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, │

│ │ │consilii) sunt operaţionale, asigurând integrarea proceselor şi │

│ │ │consolidarea controlului intern managerial. │

│ 01.02.03.01│ C │Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, │

│ │ │consilii) sunt constituite şi active. │

│ 01.02.03.02│ C │Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) │

│ │ │de la nivelul spitalului asigură fundamentarea procesului decizional. │

│ 01.02.04│ Cr │Spitalul funcţionează cu toate avizele şi autorizaţiile prevăzute de │

│ │ │actele normative în vigoare. │

│ 01.02.04.01│ C │Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea │

│ │ │autorizaţiilor şi avizelor specifice, actualizate, după caz. │

│ 01.02.04.02│ C │Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza │

│ │ │cărora s-au obţinut autorizaţiile şi avizele specifice. │

│ 01.02.05│ Cr │Procesul decizional de la toate nivelurile de management are în vedere│

│ │ │condiţiile specifice de organizare şi funcţionare ale spitalului. │

│ 01.02.05.01│ C │Conducerea spitalului asigură participarea angajaţilor la procesul │

│ │ │decizional şi documentarea corectă a acestora. │

│ 01.02.05.02│ C │Procesul decizional se desfăşoară în condiţii de transparenţă. │

│ 01.02.05.03│ C │Comisia de control intern managerial este constituită şi activă. │

│ 01.03│ S │Managementul resurselor umane asigură nevoile de personal conform │

│ │ │misiunii asumate de către spital. │

│ 01.03.01│ Cr │Politica de resurse umane este documentată şi adaptată nevoilor │

│ │ │privind organizarea şi funcţionarea unităţii. │

│ 01.03.01.01│ C │Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu │

│ │ │volumul de activitate, din perspectiva optimizării procesului de │

│ │ │furnizare a serviciilor şi raportat la normativul de personal. │

│ 01.03.01.02│ C │Conducerea spitalului analizează anual structura posturilor şi dispune│

│ │ │măsuri pentru adaptarea acesteia la nevoile identificate. │

│ 01.03.01.03│ C │Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui plan │

│ │ │anual de selecţie, recrutare şi dezvoltare profesională a personalului│

│ 01.03.01.04│ C │Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de │

│ │ │formare, adecvat specificului şi nevoilor unităţii, incluzând sursele │

│ │ │de finanţare. │

│ 01.03.02 │ Cr │Nevoia de personal este stabilită conform capacităţii tehnice, │

│ │ │hoteliere, adresabilităţii, normativului de personal şi auditului │

│ │ │timpului de muncă, după caz. │

│ 01.03.02.01│ C │Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile clinice este │

│ │ │stabilită în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor de │

│ │ │pacienţi îngrijiţi. │

│ 01.03.02.02│ C │Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la │

│ │ │capacitate optimă a resurselor tehnice existente. │

│ 01.03.02.03│ C │Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi │

│ │ │autorizat, conform legii. │

│ 01.03.03│ Cr │Politica de personal motivează îmbunătăţirea calităţii, asigurând un │

│ │ │nivel optim de satisfacţie al angajaţilor. │

│ 01.03.03.01│ C │Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului │

│ │ │spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în │

│ │ │luarea deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând│

│ │ │mecanismele de dialog social. │

│ 01.03.03.02│ C │Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. │

│ 01.03.03.03│ C │Spitalul asigură respectarea standardelor care determină calitatea │

│ │ │vieţii profesionale. │

│ 01.04│ S │Managementul financiar şi administrativ răspunde obiectivelor │

│ │ │strategice şi operaţionale ale spitalului. │

│ 01.04.01│ Cr │Spitalul are o strategie financiară privind dezvoltarea. │

│ 01.04.01.01│ C │Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele strategice │

│ │ │privind dezvoltarea spitalului, având în vedere satisfacerea nevoilor │

│ │ │comunităţii deservite sau atragerea de noi consumatori. │

│ 01.04.01.02│ C │Spitalul asigură realizarea planului anual de investiţii conform │

│ │ │bugetului aprobat. │

│ 01.04.02│ Cr │Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului susţine realizarea │

│ │ │planului anual de servicii. │

│ 01.04.02.01│ C │Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu │

│ │ │fundamentarea cheltuielilor. │

│ 01.04.02.02│ C │Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu │

│ │ │cheltuielile efectuate. │

│ 01.04.03│ Cr │Bugetul este actualizat periodic din perspectiva eficientizării │

│ │ │procesului de furnizare a serviciilor. │

│ 01.04.03.01│ C │Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor │

│ │ │serviciilor medicale. │

│ 01.04.03.02│ C │Analiza periodică a procesului de furnizare a serviciilor cu │

│ │ │participarea tuturor nivelurilor de management. │

│ 01.04.04│ Cr │Aprovizionarea sectoarelor de activitate asigură continuitatea în │

│ │ │furnizarea serviciilor. │

│ 01.04.04.01│ C │Spitalul întocmeşte, actualizează şi monitorizează produsele şi │

│ │ │serviciile critice. │

│ 01.04.04.02│ C │Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. │

│ 01.04.04.03│ C │Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. │

│ 01.04.04.04│ C │Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri │

│ │ │excepţionale. │

│ 01.05│ S │Sistemul informaţional este organizat pentru a răspunde nevoilor de │

│ │ │colectare a datelor şi partajare eficace şi eficientă a informaţiilor │

│ │ │în mediul intern şi extern. │

│ 01.05.01│ Cr │Sistemul de informaţii corespunde necesităţilor instituţiei. │

│ 01.05.01.01│ C │Proiectarea sistemului informaţional a luat în calcul nevoile │

│ │ │informaţionale ale tuturor sectoarelor de activitate şi solicitările │

│ │ │externe (formale sau informale). │

│ 01.05.01.02│ C │Factorii decizionali asigură cadrul aplicării principiilor de │

│ │ │utilizare şi gestionare a informaţiilor. │

│ 01.05.02│ Cr │La nivelul spitalului sunt reglementate proprietatea, │

│ │ │confidenţialitatea, integritatea şi securitatea datelor. │

│ 01.05.02.01│ C │Politica spitalului privind securitatea datelor respectă legislaţia │

│ │ │în vigoare. │

│ 01.05.02.02│ C │Accesul la informaţii, prelucrarea şi protecţia acestora sunt │

│ │ │reglementate pentru fiecare categorie profesională. │

│ 01.05.02.03│ C │Monitorizarea respectării prevederilor legiferate intern şi extern cu │

│ │ │privire la securitatea informaţiilor este efectuată. │

│ 01.05.03│ Cr │Spitalul are un sistem standardizat de culegere şi furnizare a │

│ │ │informaţiilor. │

│ 01.05.03.01│ C │Documentele sunt concepute într-o formă unitară şi sunt complet │

│ │ │asumate. │

│ 01.05.03.02│ C │Spitalul are organizat un sistem de înregistrare a pacienţilor. │

│ 01.05.03.03│ C │Informaţia poate fi furnizată în timp util, în formate utilizabile de │

│ │ │către beneficiar. │

│ 01.05.04│ Cr │Tehnologia utilizată în gestionarea datelor este adaptată nevoilor │

│ │ │informaţionale ale spitalului. │

│ 01.05.04.01│ C │Funcţia de administrare a sistemului informatic este asigurată. │

│ 01.05.04.02│ C │Şefii sectoarelor de activitate sunt implicaţi în alegerea, │

│ │ │implementarea şi evaluarea tehnologiilor informaţionale. │

│ 01.05.04.03│ C │Tehnologiile informaţionale sunt analizate şi testate înaintea │

│ │ │implementării, cu asigurarea confidenţialităţii şi securităţii │

│ │ │datelor, şi sunt evaluate periodic din punctul de vedere al │

│ │ │utilităţii, eficienţei şi siguranţei pacientului. │

│ 01.05.05│ Cr │Culegerea şi păstrarea informaţiilor asigură protecţia împotriva │

│ │ │accesului, manipulării, utilizării neautorizate şi a pierderii sau │

│ │ │distrugerii acestora. │

│ 01.05.05.01│ C │Documentele cuprinzând date la nivel de pacient sunt păstrate doar în │

│ │ │zone cu acces restricţionat şi în condiţii corespunzătoare. │

│ 01.05.05.02│ C │Spitalul asigură sisteme de back-up. │

│ 01.05.05.03│ C │Spitalul asigură controlul utilizării sistemelor informatice. │

│ 01.05.05.04│ C │Arhivarea documentelor, informaţiilor şi înregistrărilor este │

│ │ │reglementată. │

│ 01.05.05.05│ C │Condiţiile de păstrare a documentelor şi arhivelor electronice │

│ │ │respectă normele legale. │

│ 01.05.05.06│ C │Metodele de distrugere a înregistrărilor sunt concepute în aşa fel │

│ │ │încât să nu compromită confidenţialitatea şi securitatea datelor. │

│ 01.05.06│ Cr │Sistemul informaţional este monitorizat şi evaluat constant. │

│ 01.05.06.01│ C │Utilizatorii sistemului informaţional sunt pregătiţi şi au instruirea │

│ │ │necesară pentru a utiliza informaţiile. │

│ 01.05.06.02│ C │Măsurile pentru ameliorarea riscurilor/deficienţelor/ │

│ │ │disfuncţionalităţilor au la bază rezultatele evaluării. │

│ 01.05.07│ Cr │Instituţia are ca prioritate o politică integrată de gestionare a │

│ │ │datelor pacientului. │

│ 01.05.07.01│ C │Gestiunea corectă a datelor pacientului permite adaptarea constantă a │

│ │ │îngrijirilor la nevoile acestuia. │

│ 01.05.07.02│ C │Conţinutul înregistrărilor acoperă legislaţia şi sunt incluse într-un │

│ │ │proces de revizuire. │

│ 01.06│ S │Sistemul de comunicare existent la nivelul spitalului răspunde │

│ │ │nevoilor organizaţiei şi ale beneficiarilor. │

│ 01.06.01│ Cr │Spitalul comunică extern corespunzător cu nevoile sale. │

│ 01.06.01.01│ C │Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate. │

│ 01.06.01.02│ C │Spitalul creează pacientului condiţiile pentru orientarea cu uşurinţă │

│ │ │şi identificarea interlocutorului. │

│ 01.06.01.03│ C │Spitalul oferă informaţii privind activitatea medicală prestată. │

│ 01.06.01.04│ C │Spitalul asigură comunicarea corespunzătoare pentru continuitatea │

│ │ │procesului de îngrijire. │

│ 01.06.01.05│ C │Spitalul are organizată comunicarea cu mass-media. │

│ 01.06.01.06│ C │Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte │

│ │ │structuri administrative. │

│ 01.06.02│ Cr │Spitalul are organizat un sistem de comunicare internă structurat şi │

│ │ │dimensionat corespunzător cu activitatea desfăşurată. │

│ 01.06.02.01│ C │Regulile interne sunt comunicate personalului şi pacienţilor. │

│ 01.06.02.02│ C │Spitalul este pregătit să primească feedback privind activitatea pe │

│ │ │care o desfăşoară şi valorizează informaţiile primite astfel pentru │

│ │ │îmbunătăţirea activităţii. │

│ 01.06.03│ Cr │Comunicarea între membrii echipei medicale are ca obiectiv permanent │

│ │ │asistenţa medicală orientată către pacient. │

│ 01.06.03.01│ C │Spitalul reglementează specific parametrii comunicării în zonele de │

│ │ │activitate cu risc crescut. │

│ 01.06.03.02│ C │Spitalul reglementează specific parametrii comunicării medicale. │

│ 01.06.03.03│ C │Spitalul are o evidenţă clară a interacţiunilor cu pacientul şi a │

│ │ │problemelor specifice fiecărui caz. │

│ 01.06.03.04│ C │Colaborarea interdisciplinară este o practică curentă. │

│ 01.06.03.05│ C │Spitalul este preocupat de calitatea informaţiilor medicale transmise │

│ │ │între membrii echipei medicale care participă la îngrijirea │

│ │ │pacientului, precum şi între aceştia şi specialişti externi. │

│ 01.06.03.06│ C │Spitalul foloseşte sisteme standardizate de codificare a bolilor, │

│ │ │coduri pentru proceduri, simboluri, abrevieri şi definiţii │

│ │ │standardizate. │

│ 01.06.04│ Cr │Comunicarea cu pacientul îi permite acestuia participarea la procesul │

│ │ │de îngrijiri. │

│ 01.06.04.01│ C │Pacientul şi aparţinătorii sunt trataţi ca parteneri în actul medical.│

│ 01.06.04.02│ C │Comunicarea este adaptată nevoilor fiziologice, culturale şi │

│ │ │religioase ale pacientului. │

│ 01.06.04.03│ C │Informaţiile importante sunt transmise într-o manieră profesională. │

│ 01.06.04.04│ C │Spitalul defineşte informaţiile importante care vor fi transmise în │

│ │ │formă scrisă pacientului. │

│ 01.06.05│ Cr │Educaţia pentru sănătate a pacientului este o preocupare pentru │

│ │ │întreaga instituţie medicală. │

│ 01.06.05.01│ C │Spitalul are implementat un sistem de evaluare a necesarului │

│ │ │individual de instruire a pacientului şi există o structură care să │

│ │ │furnizeze instruirea necesară. │

│ 01.06.05.02│ C │Spitalul are implementat un sistem de educare continuă a personalului │

│ │ │privind comunicarea cu pacientul şi programe specifice de educaţie │

│ │ │terapeutică. │

│ 01.07│ S │Sistemul de management al calităţii vizează optimizarea continuă a │

│ │ │proceselor de la nivelul organizaţiei. │

│ 01.07.01│ Cr │Conducerea spitalului sprijină dezvoltarea culturii organizaţionale. │

│ 01.07.01.01│ C │La nivelul spitalului sunt stabilite principiile şi valorile la care │

│ │ │aderă organizaţia. │

│ 01.07.01.02│ C │Spitalul se preocupă de implementarea elementelor ambientale şi │

│ │ │funcţionale ale culturii organizaţionale. │

│ 01.07.02│ Cr │Spitalul planifică şi implementează un program de management al │

│ │ │calităţii serviciilor şi siguranţei pacienţilor la nivelul întregului │

│ │ │spital. │

│ 01.07.02.01│ C │Structura de management al calităţii (SMC) este reprezentată/este │

│ │ │condusă de către o persoană cu experienţă şi calificări în domeniul │

│ │ │calităţii. │

│ 01.07.02.02│ C │Elaborarea programului de management al calităţii se bazează pe │

│ │ │analiza datelor privind calitatea serviciilor şi siguranţa │

│ │ │pacienţilor. │

│ 01.07.02.03│ C │SMC coordonează elaborarea programului de management al calităţii şi │

│ │ │siguranţei pacienţilor. │

│ 01.07.02.04│ C │Programul de management al calităţii şi siguranţei pacienţilor este │

│ │ │asumat de către conducerea unităţii. │

│ 01.07.02.05│ C │Programul de management al calităţii cuprinde acţiuni specifice │

│ │ │privind siguranţa pacienţilor. │

│ 01.07.02.06│ C │SMC monitorizează implementarea programului de management al calităţii│

│ │ │şi siguranţei pacienţilor. │

│ 01.07.02.07│ C │Spitalul îmbunătăţeşte permanent serviciile pe baza programului de │

│ │ │management al calităţii şi siguranţei pacienţilor. │

│ 01.07.03│ Cr │Spitalul dezvoltă un sistem de gestionare a evenimentelor adverse. │

│ 01.07.03.01│ C │Spitalul a identificat o listă a evenimentelor-santinelă şi aplică o │

│ │ │procedură de gestionare a acestor evenimente. │

│ 01.07.03.02│ C │Spitalul a elaborat şi aplică o procedură de gestionare a │

│ │ │evenimentelor adverse şi a celor cu potenţial de afectare a │

│ │ │pacientului ("near miss"). │

│ 01.07.03.03│ C │Există un sistem de raportare şi analiză a evenimentelor-santinelă, a │

│ │ │evenimentelor adverse şi a celor cu potenţial de afectare a │

│ │ │pacientului ("near miss"). │

│ 01.07.03.04│ C │Raportările privind evenimentele adverse sunt analizate de către SMC │

│ │ │împreună cu specialişti din spital şi comunicate conducerii. │

│ 01.07.04│ Cr │Spitalul urmăreşte creşterea nivelului satisfacţiei pacienţilor. │

│ 01.07.04.01│ C │Spitalul elaborează şi actualizează periodic chestionare de │

│ │ │satisfacţie a pacienţilor. │

│ 01.07.04.02│ C │Spitalul a elaborat şi aplică o procedură de gestionare a │

│ │ │reclamaţiilor. │

│ 01.07.04.03│ C │SMC analizează sistematic informaţiile rezultate din prelucrarea │

│ │ │chestionarelor şi gestionarea reclamaţiilor şi emite periodic │

│ │ │recomandări. │

│ 01.07.04.04│ C │Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru │

│ │ │a îmbunătăţi serviciile medicale furnizate. │

│ 01.07.05│ Cr │Programul de îmbunătăţire a calităţii prevede eficientizarea │

│ │ │activităţii spitalului. │

│ 01.07.05.01│ C │Este stabilită o modalitate de evaluare a eficienţei proceselor │

│ │ │derulate în spital. │

│ 01.07.05.02│ C │Rezultatele evaluărilor sunt utilizate pentru eficientizarea │

│ │ │activităţilor. │

│ 01.08│ S │Managementul riscului previne apariţia prejudiciilor şi fundamentează │

│ │ │deciziile manageriale. │

│ 01.08.01│ Cr │Toate nivelurile de management au implementat o modalitate de │

│ │ │management al riscurilor specifice activităţilor proprii. │

│ 01.08.01.01│ C │Managerii de la toate nivelurile au fost pregătiţi pentru a │

│ │ │identifica, analiza şi trata riscurile. │

│ 01.08.01.02│ C │Spitalul are un registru al riscurilor şi monitorizează eficacitatea │

│ │ │măsurilor de prevenţie. │

│ 01.08.01.03│ C │Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri şi │

│ │ │probabilităţi/impact al producerii şi adoptă măsuri dedicate. │

│ 01.08.01.04│ C │Auditul intern are misiuni anuale de evaluare a unor componente ale │

│ │ │managementului riscurilor. │

│ 01.08.02│ Cr │Managementul riscurilor asociate furnizării de servicii de sănătate │

│ │ │asigură protecţia pacienţilor, angajaţilor şi vizitatorilor faţă de │

│ │ │potenţiale prejudicii. │

│ 01.08.02.01│ C │Sunt identificate locurile şi condiţiile cu potenţial de risc fizic │

│ │ │pentru securitatea persoanelor (risc de cădere, de alunecare, de │

│ │ │lovire etc.) şi sunt adoptate măsuri de prevenire. │

│ 01.08.02.02│ C │Sunt identificate şi securizate zonele şi activităţile cu risc de a │

│ │ │se declanşa un incendiu. │

│ 01.08.02.03│ C │Sunt îndeplinite toate cerinţele cerute de normele de prevenţie şi │

│ │ │stingere a incendiilor, certificate de instituţiile abilitate. │

│ 01.08.02.04│ C │Sunt identificate şi protejate zonele cu risc de explozie. │

│ 01.08.02.05│ C │Sunt identificate zonele şi activităţile cu risc de contaminare │

│ │ │chimică şi adoptate măsuri de prevenţie, conform reglementărilor din │

│ │ │domeniu. │

│ 01.08.02.06│ C │Sunt identificate zonele şi activităţile cu risc de contaminare │

│ │ │biologică şi adoptate măsuri de prevenţie, conform reglementărilor │

│ │ │din domeniu. │

│ 01.08.02.07│ C │Sunt identificate zonele şi activităţile cu risc de iradiere şi │

│ │ │adoptate măsuri de prevenţie, conform reglementărilor din domeniu. │

│ 01.08.02.08│ C │Sunt identificate activităţile cu risc de accidente de muncă şi sunt │

│ │ │adoptate măsurile de prevenire. │

│ 01.08.03│ Cr │Zonele în care s-au identificat riscuri fizice şi tehnologice sunt │

│ │ │monitorizate continuu din punctul de vedere al respectării măsurilor │

│ │ │de prevenţie. │

│ 01.08.03.01│ C │Sunt nominalizaţi prin decizie şi instruiţi responsabilii cu │

│ │ │prevenirea riscurilor tehnologice. │

│ 01.08.03.02│ C │Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la │

│ │ │respectarea măsurilor de prevenire a riscurilor, specific fiecărei │

│ │ │activităţi │

│ 01.08.03.03│ C │La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări │

│ │ │periodice ale modului de respectare a măsurilor de prevenire a │

│ │ │riscurilor. │

│ 02│ R │MANAGEMENTUL CLINIC │

│ 02.01│ S │Preluarea în îngrijire a pacienţilor se face conform nevoilor │

│ │ │acestora, misiunii şi resurselor disponibile ale spitalului. │

│ 02.01.01│ Cr │Spitalul şi-a stabilit gradul de competenţă tehnic şi profesional. │

│ 02.01.01.01│ C │Spitalul evaluează grupurile populaţionale de pacienţi cu │

│ │ │particularităţi clinico-biologice pentru a identifica şi satisface │

│ │ │nevoile, patologiile specifice. │

│ 02.01.01.02│ C │Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse. │

│ 02.01.01.03│ C │Spitalul are organizat un sistem pentru primirea, înregistrarea şi │

│ │ │internarea pacienţilor. │

│ 02.01.01.04│ C │Spitalul triază pacienţii la prezentare, pentru a identifica │

│ │ │mijloacele optime de investigaţii, diagnostic şi tratament. │

│ 02.01.02│ Cr │Preluarea în îngrijire a pacienţilor este organizată pentru a facilita│

│ │ │accesul la serviciile de sănătate conform nevoilor. │

│ 02.01.02.01│ C │Primirea şi consultul pacientului programat sunt reglementate. │

│ 02.01.02.02│ C │Accesul la mijloacele tehnice de diagnostic şi tratament este │

│ │ │planificat astfel încât acestea să fie utilizate la capacitate maximă │

│ │ │şi să se evite prelungirea duratei medii de spitalizare (DMS). │

│ 02.01.02.03│ C │Sistemul de programare a pacienţilor nu afectează intervenţiile pentru│

│ │ │asistenţa medicală de urgenţă. │

│ 02.01.02.04│ C │Spitalul planifică utilizarea paturilor în funcţie de dinamica │

│ │ │morbidităţii (rata medie lunară a urgenţelor, rata medie lunară a │

│ │ │investigaţiilor de înaltă performanţă etc.) şi a resurselor │

│ │ │disponibile. │

│ 02.01.03│ Cr │Spitalul are organizat serviciul de urgenţe medicale. │

│ 02.01.03.01│ C │Spitalul asigură asistenţa medicală de urgenţă, în limitele │

│ │ │competenţelor sale, permanent. │

│ 02.01.03.02│ C │Serviciul de urgenţă - cameră de gardă/compartiment de primire a │

│ │ │urgenţelor (CPU)/unitate de primire a urgenţelor (UPU) este structurat│

│ │ │adecvat misiunii acestuia. │

│ 02.01.03.03│ C │Personalul medical angajat în UPU/CPU are calificarea conform legii şi│

│ │ │este instruit periodic în special în ce priveşte atitudinea în │

│ │ │urgenţele cu o incidenţă mai scăzută. │

│ 02.01.03.04│ C │Serviciul de urgenţă - camera de gardă/UPU/CPU - este organizat │

│ │ │eficace şi eficient. │

│ 02.01.03.05│ C │Spitalul monitorizează calitatea serviciilor din camera de gardă/ │

│ │ │UPU/CPU. │

│ 02.01.04│ Cr │Serviciul de primire a pacientului este accesibil şi persoanelor cu │

│ │ │dizabilităţi, nevoi speciale sau manifestări agresive. │

│ 02.01.04.01│ C │Pacientul cu dizabilităţi sau nevoi speciale beneficiază de îngrijiri │

│ │ │adecvate. │

│ 02.01.04.02│ C │Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări │

│ │ │agresive. │

│ 02.02│ S │Evaluarea iniţială urmăreşte identificarea nevoilor pacientului în │

│ │ │contextul cunoaşterii expunerii la factori de risc (mediu, sociali, │

│ │ │economici, comportamentali şi biologici) şi stabileşte traseul │

│ │ │pacientului pentru toată perioada cât necesită asistenţă şi îngrijiri │

│ │ │medicale. │

│ 02.02.01│ Cr │Procesul de evaluare a nevoilor pacientului, în vederea stabilirii │

│ │ │modalităţii de rezolvare a cazului, este bine definit la nivelul │

│ │ │spitalului. │

│ 02.02.01.01│ C │În funcţie de starea iniţială, se decide dacă spitalul poate prelua │

│ │ │pacientul şi modalitatea de rezolvare a cazului în regim de │

│ │ │ambulatoriu/spitalizare de zi/spitalizare continuă. │

│ 02.02.01.02│ C │Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienţilor care │

│ │ │depăşesc competenţele acestuia şi le facilitează accesul la serviciile│

│ │ │de care au nevoie. │

│ 02.02.01.03│ C │Situaţiile care necesită acordarea de îngrijiri speciale pacientului │

│ │ │sunt identificate. │

│ 02.02.01.04│ C │Recunoaşterea rezultatelor investigaţiilor efectuate în alte unităţi │

│ │ │sanitare, precum şi repetarea acestora sunt reglementate. │

│ 02.02.01.05│ C │Rezultatul evaluării pacientului este comunicat acestuia şi/sau │

│ │ │aparţinătorilor, după caz. │

│ 02.03│ S │Managementul cazului este bazat pe utilizarea protocoalelor de │

│ │ │diagnostic şi tratament. │

│ 02.03.01│ Cr │Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt fundamentate. │

│ 02.03.01.01│ C │Elaborarea protocoalelor de diagnostic şi tratament este făcută pe │

│ │ │baza identificării riscurilor clinice. │

│ 02.03.01.02│ C │Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat,│

│ │ │conform particularităţilor cazului. │

│ 02.03.01.03│ C │Evaluarea eficienţei şi eficacităţii protocoalelor se efectuează │

│ │ │periodic. │

│ 02.03.01.04│ C │Actualizarea protocoalelor se face când evaluările periodice ale │

│ │ │eficacităţii şi eficienţei acestora o impun sau se schimbă bunele │

│ │ │practici în domeniu. │

│ 02.04│ S │Serviciile paraclinice (laborator, medicină nucleară de diagnostic şi │

│ │ │explorări funcţionale) corespund nevoilor de investigare. │

│ 02.04.01│ Cr │Întreaga activitate a serviciilor paraclinice este efectuată în │

│ │ │colaborare cu medicii clinicieni. │

│ 02.04.01.01│ C │Activitatea serviciilor paraclinice este proporţională cu competenţa │

│ │ │clinică asumată. │

│ 02.04.02│ Cr │Serviciile paraclinice corespund criteriilor de calitate stabilite. │

│ 02.04.02.01│ C │Sistemul de asigurare a calităţii serviciilor paraclinice, care │

│ │ │include toate investigaţiile efectuate, este parte a managementului │

│ │ │calităţii spitalului. │

│ 02.04.02.02│ C │Calitatea investigaţiilor efectuate şi neconformităţile sunt │

│ │ │monitorizate şi utilizate pentru îmbunătăţirea permanentă a │

│ │ │activităţii. │

│ 02.04.03│ Cr │Serviciile paraclinice răspund necesităţilor de investigare a │

│ │ │pacienţilor în ceea ce priveşte accesabilitatea, calitatea şi │

│ │ │intervalul de timp până la trimiterea lor. │

│ 02.04.03.01│ C │Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de │

│ │ │alertă şi valorile critice stabilite sunt comunicate odată cu │

│ │ │transmiterea rezultatelor. │

│ 02.04.04│ Cr │Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări│

│ │ │funcţionale sunt centrate pe nevoile reale ale pacientului, │

│ │ │monitorizate şi evaluate periodic. │

│ 02.04.04.01│ C │Investigaţiile de radiodiagnostic, radiologia intervenţională şi │

│ │ │explorările funcţionale sunt justificate şi sunt rezultatul │

│ │ │colaborării dintre medicul curant şi radiolog/specialistul în medicină│

│ │ │nucleară. │

│ 02.04.04.02│ C │Investigaţiile de radiodiagnostic, radiologia intervenţională şi │

│ │ │explorările funcţionale respectă regulile de bună practică specifice. │

│ 02.04.04.03│ C │Practica de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorare │

│ │ │funcţională respectă ghidurile, procedurile şi protocoalele specifice.│

│ 02.04.04.04│ C │Principiile de bază de radioprotecţie, privind optimizarea │

│ │ │procedurilor - "în radiodiagnostic: obţinerea unei imagini de bună │

│ │ │calitate, cu minimum de expunere la radiaţii", sunt aplicate corect │

│ │ │şi constant. │

│ 02.04.04.05│ C │Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra │

│ │ │riscurilor asociate expunerii voluntare şi li se asigură protecţia │

│ │ │necesară. │

│ 02.05│ S │Radioterapia şi/sau medicina nucleară asigură nevoile de tratament │

│ │ │specifice. │

│ 02.05.01│ Cr │Practica de radioterapie/medicină nucleară este centrată pe nevoile │

│ │ │reale ale pacientului, monitorizată şi evaluată periodic. │

│ 02.05.01.01│ C │Decizia, momentul şi desfăşurarea procedurilor de radioterapie/ │

│ │ │medicină nucleară sunt justificate prin colaborarea echipei medicale │

│ │ │multidisciplinare. │

│ 02.05.01.02│ C │Radioterapia/Medicina nucleară respectă regulile de bună practică │

│ │ │specifice. │

│ 02.05.01.03│ C │Principiile de bază de radioprotecţie, privind justificarea │

│ │ │individuală a procedurii - "dacă procedura radioterapeutică nu se │

│ │ │justifică, ea nu se aplică pacientului" - sunt aplicate corect şi │

│ │ │constant. │

│ 02.05.01.04│ C │Procedura radioterapeutică/de medicină nucleară este iniţiată numai │

│ │ │dacă sunt întrunite toate condiţiile organizatorice care garantează │

│ │ │continuitatea tratamentului în condiţiile prevăzute de protocoalele │

│ │ │specifice. │

│ 02.05.02│ Cr │Radioterapia/Medicina nucleară se efectuează în condiţii de siguranţă │

│ │ │pentru pacienţi şi personal. │

│ 02.05.02.01│ C │Radioterapia/Medicina nucleară se efectuează în condiţii de siguranţă │

│ │ │pentru pacienţi, cu informarea acestora asupra riscurilor asociate │

│ │ │practicii, asigurând şi un mediu de lucru sigur pentru personal. │

│ 02.05.02.02│ C │Principiile de bază de radioprotecţie privind optimizarea procedurii -│

│ │ │"în radioterapie: doza optimă în volumul-ţintă, cu minimum de expunere│

│ │ │la radiaţii a ţesuturilor sănătoase", - sunt aplicate corect şi │

│ │ │constant. │

│ 02.05.02.03│ C │Spitalul ia măsuri specifice de radioprotecţie în brahiterapie. │

│ 02.05.02.04│ C │Spitalul ia măsuri specifice de radioprotecţie în medicina nucleară. │

│ 02.05.02.05│ C │Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra │

│ │ │riscurilor asociate expunerii voluntare şi li se asigură protecţia │

│ │ │necesară. │

│ 02.06│ S │Practica medicală abordează multidisciplinar, integrat şi specific │

│ │ │pacientul, cu asigurarea continuităţii asistenţei şi a îngrijirilor │

│ │ │medicale. │

│ 02.06.01│ Cr │Evaluarea pacientului urmăreşte identificarea nevoilor specifice şi │

│ │ │evitarea riscurilor. │

│ 02.06.01.01│ C │Practica medicală se bazează pe plan de management al cazului. │

│ 02.06.01.02│ C │Există o corespondenţă permanentă între examenul clinic al │

│ │ │pacientului, investigaţiile solicitate şi tratamentul indicat. │

│ 02.06.01.03│ C │Pacientul este implicat în stabilirea planului de tratament. │

│ 02.06.01.04│ C │Planul de management al cazului este comunicat pacientului, │

│ │ │aparţinătorilor şi personalului implicat în aplicare, fiind accesibil │

│ │ │acestuia pe toată durata spitalizării. │

│ 02.06.01.05│ C │Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a │

│ │ │pacientului. │

│ 02.06.01.06│ C │Diagnosticul şi managementul durerii acute şi cronice se fac în │

│ │ │conformitate cu principiul multidisciplinarităţii. │

│ 02.06.02│ Cr │Consulturile interdisciplinare sunt o uzanţă a practicii medicale. │

│ 02.06.02.01│ C │Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale, │

│ │ │completă şi personalizată. │

│ 02.06.02.02│ C │Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate şi consemnate în │

│ │ │foaia de observaţie (FO). │

│ 02.06.02.03│ C │Consultarea specialiştilor interni şi externi, la solicitarea │

│ │ │pacientului, este analizată şi aplicată în interesul exclusiv al │

│ │ │pacientului. │

│ 02.06.02.04│ C │Spitalul asigură posibilitatea consultării de specialişti externi │

│ │ │prin colaborări/parteneriate. │

│ 02.06.03│ Cr │Spitalul asigură continuitatea actului medical ulterior evaluării │

│ │ │iniţiale. │

│ 02.06.03.01│ C │Spitalul asigură condiţiile necesare pentru continuitatea actului │

│ │ │medical. │

│ 02.06.03.02│ C │Starea de sănătate a pacientului este evaluată periodic şi pot fi │

│ │ │efectuate reajustări ale planului de management, după caz. │

│ 02.06.03.03│ C │Pacientul cu risc crescut este identificat şi monitorizat pe întreaga │

│ │ │perioadă a spitalizării. │

│ 02.06.03.04│ C │Managementul pacientului cu risc crescut este bazat pe │

│ │ │particularizarea protocoalelor de practică în beneficiul pacientului. │

│ 02.06.04│ Cr │Există soluţii de rezervă pentru situaţiile care ar putea afecta │

│ │ │continuitatea actului medical. │

│ 02.06.04.01│ C │Riscurile asigurării continuităţii în serviciile critice sunt │

│ │ │identificate şi comunicate personalului. │

│ 02.06.04.02│ C │Măsurile aplicate asigură continuitatea în serviciile critice, sunt │

│ │ │verificate şi îmbunătăţite periodic, după caz. │

│ 02.06.04.03│ C │Personalul este pregătit şi evaluat periodic pentru a identifica şi a │

│ │ │face faţă situaţiilor cu risc. │

│ 02.06.04.04│ C │Spitalul asigură instruirea multidisciplinară a personalului de │

│ │ │îngrijire pentru a face faţă situaţiilor care afectează continuitatea │

│ │ │actului medical. │

│ 02.07│ S │Managementul îngrijirii pacientului este abordat unitar. │

│ 02.07.01│ Cr │Planul de îngrijire a pacientului este parte integrantă a planului de │

│ │ │management al cazului. │

│ 02.07.01.01│ C │Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul │

│ │ │medical, pe baza recomandărilor medicale. │

│ 02.07.01.02│ C │Planul de îngrijire este adaptat în funcţie de evoluţia pacientului. │

│ 02.07.01.03│ C │Planul de îngrijire este comunicat, adoptat şi implementat împreună │

│ │ │cu pacientul şi/sau aparţinătorii/reprezentantul legal. │

│ 02.07.01.04│ C │La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât │

│ │ │pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului │

│ │ │care a trimis pacientul la internare. │

│ 02.07.01.05│ C │Necesarul de personal medical/de îngrijire este stabilit în funcţie de│

│ │ │nevoia de îngrijire a pacientului. │

│ 02.07.02│ Cr │Mediul de îngrijire susţine actul medical. │

│ 02.07.02.01│ C │Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant condiţiile hoteliere. │

│ 02.07.02.02│ C │Instituţia evaluează şi umanizează constant mediul ambiant. │

│ 02.07.02.03│ C │Condiţiile hoteliere răspund particularităţilor fiecărui pacient. │

│ 02.07.02.04│ C │Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate. │

│ 02.07.02.05│ C │Deplasarea pacientului în spital se realizează în condiţii de │

│ │ │siguranţă şi confort. │

│ 02.07.02.06│ C │Curăţenia şi dezinfecţia spaţiilor şi echipamentelor se realizează în │

│ │ │condiţii de eficienţă şi eficacitate. │

│ 02.07.02.07│ C │Instituţia asigură şi îşi asumă calitatea sterilizării. │

│ 02.07.02.08│ C │Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările│

│ │ │igieno-dietetice corespunzătoare patologiei pacientului. │

│ 02.07.02.09│ C │Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, │

│ │ │aparţinători şi personal medical, în condiţii de siguranţă a │

│ │ │alimentului. │

│ 02.07.02.10│ C │Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de │

│ │ │igienă. │

│ 02.07.02.11│ C │Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciile de │

│ │ │alimentaţie. │

│ 02.07.02.12│ C │Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru │

│ │ │pacienţi, aparţinători şi personal medical. │

│ 02.07.02.13│ C │Instituţia asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de │

│ │ │igienă. │

│ 02.07.02.14│ C │Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie│

│ 02.08│ S │Îngrijirea paliativă se adresează pacienţilor cu boli cronice │

│ │ │progresive şi familiilor şi urmăreşte îmbunătăţirea calităţii vieţii │

│ │ │acestora prin ameliorarea suferinţei. │

│ 02.08.01│ Cr │Managementul pacienţilor cu boli cronice progresive şi nevoi de │

│ │ │îngrijiri paliative se face individualizat şi nediscriminatoriu. │

│ 02.08.01.01│ C │Nevoile de îngrijiri paliative la pacienţii cu boală cronică │

│ │ │progresivă sunt identificate prompt şi se iau măsuri adecvate. │

│ 02.08.01.02│ C │Internarea pacienţilor eligibili se face pe baza deciziei unei │

│ │ │comisii multidisciplinare. │

│ 02.08.01.03│ C │Personalul implicat în îngrijirea pacientului cu boli cronice │

│ │ │progresive are pregătire recunoscută în îngrijiri paliative. │

│ 02.08.01.04│ C │Durerea şi celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive │

│ │ │sunt controlate prin metode adecvate. │

│ 02.08.01.05│ C │Pacienţii cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc │

│ │ │îngrijire paliativă specializată. │

│ 02.08.02│ Cr │Îngrijirile paliative sunt oferite într-un mediu adecvat, cât mai │

│ │ │apropiat de mediul familial, adaptat pacienţilor cu grad de dependenţă│

│ │ │crescut. │

│ 02.08.02.01│ C │Infrastructura este adaptată nevoilor speciale ale pacientului în │

│ │ │îngrijirea paliativă (cu grad ridicat de dependenţă), respectând │

│ │ │intimitatea acestuia. │

│ 02.08.02.02│ C │Infrastructura permite desfăşurarea serviciilor conexe de îngrijire │

│ │ │paliativă. │

│ 02.08.03│ Cr │Serviciile de îngrijiri paliative asigură îmbunătăţirea calităţii │

│ │ │vieţii pentru pacient şi familie/aparţinători. │

│ 02.08.03.01│ C │La primirea pacientului în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative │

│ │ │se efectuează o evaluare comprehensivă a pacientului/familiei/ │

│ │ │aparţinătorilor. │

│ 02.08.03.02│ C │Obiectivele îngrijirii, înţelegerea diagnosticului şi prognosticului │

│ │ │sunt evaluate împreună cu pacientul/familia/aparţinătorii şi │

│ │ │documentate. │

│ 02.08.03.03│ C │Semnele şi simptomele stării terminale se evaluează folosind scale │

│ │ │standardizate şi se documentează. │

│ 02.08.03.04│ C │Planul de management al pacientului este elaborat de echipa │

│ │ │interdisciplinară, pe baza protocoalelor specifice, şi actualizat în │

│ │ │funcţie de evoluţia patologiei/nevoilor în schimbare ale pacientului/ │

│ │ │familiei/aparţinătorilor. │

│ 02.08.03.05│ C │Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparţinătorii este │

│ │ │permanentă şi parte definitorie a îngrijirii paliative. │

│ 02.08.03.06│ C │Continuitatea îngrijirilor la externare se face luând în considerare │

│ │ │opţiunile pacientului. │

│ 02.08.04│ Cr │Asistenţa medicală paliativă este acordată de o echipă │

│ │ │interdisciplinară. │

│ 02.08.04.01│ C │Structura minimă a echipei interdisciplinare este compusă din: medic, │

│ │ │farmacist clinician, asistenţi medicali, infirmiere, asistent social, │

│ │ │psiholog, îndrumător spiritual. │

│ 02.08.04.02│ C │Echipa interdisciplinară include, în funcţie de necesităţile │

│ │ │pacienţilor, şi alţi specialişti, precum: kinetoterapeut, terapeut │

│ │ │ocupaţional, terapeut prin joc, dietetician, voluntari etc. │

│ 02.08.04.03│ C │Personalul clinic din serviciile de îngrijire paliativă participă la │

│ │ │programe de instruire continuă. │

│ 02.08.04.04│ C │Instituţia are un program coerent de monitorizare şi menţinere a │

│ │ │sănătăţii muncii personalului implicat în îngrijiri paliative. │

│ 02.08.05│ Cr │Managementul stării terminale respectă demnitatea şi confortul │

│ │ │pacientului, asigurând suport familiei. │

│ 02.08.05.01│ C │Starea terminală este identificată şi este informat pacientul/familia/│

│ │ │aparţinătorii. │

│ 02.08.05.02│ C │Personalul medical respectă protocolul de stare terminală. │

│ 02.09│ S │Setul de date la nivel de pacient este stabilit astfel încât să │

│ │ │răspundă nevoilor de diagnostic, tratament şi de îngrijiri, precum şi │

│ │ │monitorizării evoluţiei bolii. │

│ 02.09.01│ Cr │Datele medicale stau la baza fundamentării deciziilor actului medical.│

│ 02.09.01.01│ C │Protocoalele medicale menţionează datele necesare a fi culese, │

│ │ │consemnate şi monitorizate pe întreaga durată a internării. │

│ 02.09.02│ Cr │Datele medicale sunt înregistrate corect, complet, în timp real, │

│ │ │evitând redundanţele. │

│ 02.09.02.01│ C │Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile │

│ │ │acordate, rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice │

│ │ │conform specialităţii. │

│ 02.09.03│ Cr │Datele medicale sunt accesibile reglementat. │

│ 02.09.03.01│ C │Informaţiile legate de pacient sunt accesibile personalului medical │

│ │ │implicat în rezolvarea cazului, pe tot parcursul internării. │

│ 02.09.03.02│ C │Informaţiile medicale despre pacientul externat sunt accesibile în │

│ │ │timp util. │

│ 02.09.03.03│ C │Accesul la datele medicale ale pacientului este reglementat pentru │

│ │ │pacient/aparţinători. │

│ 02.09.03.04│ C │Accesul la datele medicale depersonalizate este reglementat. │

│ 02.10│ S │Managementul farmaceutic şi al medicaţiei asigură continuitatea │

│ │ │tratamentului şi siguranţa pacientului. │

│ 02.10.01│ Cr │La nivelul spitalului sunt utilizate reguli de prescriere a │

│ │ │medicamentelor şi monitorizare a prescrierilor. │

│ 02.10.01.01│ C │Condiţiile de prescriere a medicaţiei sunt stabilite, cunoscute şi │

│ │ │monitorizate la nivel de secţie şi farmacie. │

│ 02.10.01.02│ C │Prescrierea medicaţiei se face în limitele competenţei fiecărei │

│ │ │specialităţi, ţinând cont şi de recomandările făcute în urma │

│ │ │consulturilor interdisciplinare. │

│ 02.10.01.03│ C │Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de prescriere│

│ │ │şi monitorizare a medicaţiei. │

│ 02.10.01.04│ C │Comunicarea farmaciei cu echipa medicală, cerinţă majoră în │

│ │ │managementul medicamentului │

│ 02.10.02│ Cr │Infrastructura şi organizarea activităţii farmaceutice susţin │

│ │ │trasabilitatea medicamentelor uzuale. │

│ 02.10.02.01│ C │Activităţile şi responsabilităţile specifice specialităţii │

│ │ │farmaceutice sunt consemnate corespunzător legislaţiei în vigoare. │

│ 02.10.02.02│ C │Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri │

│ │ │şi instrucţiuni de lucru specifice. │

│ 02.10.02.03│ C │Organizarea şi dotarea spaţiului de lucru al farmaciei sunt conforme │

│ │ │cu legislaţia specifică în vigoare, în concordanţă cu trasabilitatea │

│ │ │medicamentului. │

│ 02.10.02.04│ C │Circuitul informaţional al produselor farmaceutice este respectat. │

│ 02.10.02.05│ C │Necesarul de medicamente, materiale sanitare şi alte produse │

│ │ │farmaceutice este realizat, monitorizat şi revizuit împreună cu │

│ │ │consiliul medical. │

│ 02.10.02.06│ C │Continuitatea aprovizionării farmaciei spitalului cu medicamente este │

│ │ │asigurată şi monitorizată. │

│ 02.10.02.07│ C │Medicaţia din studiile clinice este păstrată şi gestionată în condiţii│

│ │ │optime de farmacia spitalului/farmacistul-şef, utilizarea ei fiind │

│ │ │monitorizată de farmacistul clinician. │

│ 02.10.03│ Cr │Managementul medicamentelor cu risc şi/sau al celor cu regim special │

│ │ │este reglementat la nivelul farmaciei. │

│ 02.10.03.01│ C │Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor │

│ │ │concentrate de electroliţi sunt respectate. │

│ 02.10.03.02│ C │Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea │

│ │ │medicamentelor pshihotrope şi stupefiante sunt respectate. │

│ 02.10.03.03│ C │Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea │

│ │ │citostaticelor sunt respectate. │

│ 02.11│ S │Spitalul a implementat bunele practici de antibioterapie. │

│ 02.11.01│ Cr │Prescrierea de antibiotice este fundamentată medical şi asigură │

│ │ │trasabilitatea utilizării acestora. │

│ 02.11.01.01│ C │Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de │

│ │ │antibioterapie recunoscute şi rezultatului antibiogramei, după caz. │

│ 02.11.01.02│ C │Durata prescrierii se stabileşte în funcţie de evoluţie şi este │

│ │ │documentată. │

│ 02.11.01.03│ C │Înregistrările prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea │

│ │ │utilizării acestuia. │

│ 02.11.02│ Cr │Spitalul are organizată activitatea de monitorizare a prescrierii de │

│ │ │antibiotice. │

│ 02.11.02.01│ C │Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în │

│ │ │implementarea şi monitorizarea bunelor practici de utilizare a │

│ │ │antibioticelor. │

│ 02.11.02.02│ C │Structurile implicate în implementarea şi monitorizarea bunelor │

│ │ │practici de utilizare a antibioticelor au stabilit modalităţile de │

│ │ │control al utilizării antibioticelor. │

│ 02.11.03│ Cr │Farmacia spitalului este implicată direct în respectarea bunelor │

│ │ │practici de antibioterapie. │

│ 02.11.03.01│ C │Farmacia are o procedură proprie de verificare a respectării bunelor │

│ │ │practici în prescrierea şi utilizarea antibioticelor. │

│ 02.11.03.03│ C │Farmacia asigură necesarul şi monitorizează consumul de antibiotice şi│

│ │ │traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au │

│ │ │fost administrate. │

│ 02.11.03.04│ C │Farmacia informează periodic prescriptorii privind antibioticele │

│ │ │disponibile, precum şi consumul de antibiotice realizat pe secţii/ │

│ │ │compartimente clinice şi pe medici. │

│ 02.11.04│ Cr │Activitatea laboratorului de microbiologie susţine respectarea bunelor│

│ │ │practici în utilizarea antibioticelor. │

│ 02.11.04.01│ C │Laboratorul de microbiologie are proceduri de control al antibiotico- │

│ │ │rezistenţei şi de alertare în cazul apariţiei unui profil particular │

│ │ │de antibioticorezistenţă. │

│ 02.11.04.02│ C │Laboratorul de microbiologie informează Serviciul de supraveghere şi │

│ │ │control al infecţiilor nosocomiale (SSCIN)/Compartimentul de │

│ │ │supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale (CSCIN), │

│ │ │clinicienii şi managementul spitalului cu privire la datele de │

│ │ │monitorizare a antibioticorezistenţei. │

│ 02.11.05│ Cr │Serviciile clinice au reglementat utilizarea antibioticelor conform │

│ │ │bunelor practici. │

│ 02.11.05.01│ C │Serviciile clinice au implementat protocoale de antibioterapie şi │

│ │ │antibioprofilaxie urmărind reducerea consumului nejustificat de │

│ │ │antibiotice. │

│ 02.11.05.02│ C │Trasabilitatea prescrierii şi utilizării antibioticelor este asigurată│

│ │ │prin modalitatea de înregistrare. │

│ 02.12│ S │Managementul infecţiilor asociate asistenţei medicale şi cel al │

│ │ │antibioticorezistenţei asigură siguranţa pacienţilor şi a personalului│

│ │ │spitalului. │

│ 02.12.01│ Cr │Managementul spitalului coordonează şi controlează riscul infecţios. │

│ 02.12.01.01│ C │Elaborarea programului de supraveghere, prevenire şi limitare a │

│ │ │infecţiilor asociate asistenţei medicale urmăreşte existenţa, │

│ │ │însuşirea şi îmbunătăţirea procedurilor referitoare la prevenirea │

│ │ │infecţiilor nosocomiale şi precauţiunilor universale. │

│ 02.12.01.02│ C │Şefii sectoarelor de activitate sunt responsabili pentru implementarea│

│ │ │programului de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor │

│ │ │asociate asistenţei medicale. │

│ 02.12.01.03│ C │Spitalul alocă resurse pentru supravegherea, prevenirea şi limitarea │

│ │ │infecţiilor asociate asistenţei medicale. │

│ 02.12.01.04│ C │Spitalul asigură instruirea şi responsabilizarea personalului privind │

│ │ │supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei│

│ │ │medicale şi a bolilor transmisibile. │

│ 02.12.01.05│ C │Managementul calităţii controlează aplicarea procedurilor de │

│ │ │supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei │

│ │ │medicale şi a bolilor transmisibile. │

│ 02.12.02│ Cr │Precauţiunile standard şi barierele de prevenţie şi izolare pentru │

│ │ │protejarea pacienţilor, personalului şi vizitatorilor sunt │

│ │ │implementate. │

│ 02.12.02.01│ C │Spitalul are reglementări privind barierele de prevenţie şi izolare │

│ │ │pentru protecţia pacienţilor şi vizitatorilor. │

│ 02.12.02.02│ C │Spitalul aplică precauţiuni adiţionale de reducere a riscului de │

│ │ │transmitere a agenţilor patogeni la pacienţi şi vizitatori. │

│ 02.12.02.03│ C │Spitalul se preocupă de protecţia personalului. │

│ 02.12.03│ Cr │Coordonarea acţiunilor de supraveghere, prevenţie şi limitare a │

│ │ │infecţiilor asociate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile │

│ │ │este realizată de o structură adaptată mărimii şi complexităţii │

│ │ │spitalului. │

│ 02.12.03.01│ C │Sunt aprobate structura şi funcţionarea CSCIN/SSCIN în conformitate │

│ │ │cu reglementările legale în vigoare. │

│ 02.12.03.02│ C │Atribuţiile CSCIN/SSCIN sunt documentate în regulamentul de organizare│

│ │ │şi funcţionare şi în fişa postului, în conformitate cu reglementările │

│ │ │legale în vigoare. │

│ 02.12.03.03│ C │Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor │

│ │ │asociate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este │

│ │ │organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri. │

│ 02.12.04│ Cr │Spitalul gestionează riscul infecţios. │

│ 02.12.04.01│ C │Gradul de risc infecţios este determinat în toate zonele de activitate│

│ │ │medicală. │

│ 02.12.04.02│ C │Sunt implementate măsuri specifice de prevenire a riscului infecţios, │

│ │ │concordant cu gradul de risc. │

│ 02.12.04.03│ C │Sunt identificate manoperele medicale cu risc infecţios şi se iau │

│ │ │măsuri de prevenire. │

│ 02.12.04.04│ C │Monitorizarea respectării măsurilor de prevenire a riscului infecţios │

│ │ │este organizată şi se face permanent. │

│ 02.12.04.05│ C │Sursele de infecţie sunt identificate şi monitorizate. │

│ 02.12.04.06│ C │Pacienţii sunt evaluaţi din punctul vedere al riscului individual de a│

│ │ │se infecta în contextul în care vor fi supuşi unor manevre de │

│ │ │îngrijire care pot fi vectori de transmitere. │

│ 02.12.05│ Cr │Sunt prevăzute măsuri de diminuare a riscului infecţios privitor la │

│ │ │dispozitivele medicale şi echipamentele de folosinţă multiplă. │

│ 02.12.05.01│ C │Spitalul asigură procesele de pregătire în vederea utilizării în │

│ │ │condiţii de siguranţă a dispozitivelor şi echipamentelor medicale. │

│ 02.12.05.02│ C │Trasabilitatea proceselor de pregătire a dispozitivelor şi │

│ │ │echipamentelor medicale este asigurată prin modalităţile de │

│ │ │înregistrare. │

│ 02.12.06│ Cr │Laboratorul respectă reguli de diminuare a riscului infecţios pentru │

│ │ │personal, probe biologice şi pacienţi. │

│ 02.12.06.01│ C │Laboratorul identifică şi evaluează riscurile microbiologice şi pe │

│ │ │baza lor stabileşte reguli de bună practică, pe care le monitorizează.│

│ 02.12.06.02│ C │Personalul de laborator este instruit şi evaluat periodic pentru │

│ │ │diminuarea riscului infecţios. │

│ 02.12.07│ Cr │Managementul mediului intraspitalicesc reduce riscul infecţios. │

│ 02.12.07.01│ C │Sunt identificate zonele cu risc infecţios şi se iau măsuri de │

│ │ │prevenire. │

│ 02.12.07.02│ C │Măsurile de contaminare a mediului de spital se referă la prevenirea │

│ │ │introducerii în spital a unor agenţi infecţioşi. │

│ 02.12.07.03│ C │Organizarea activităţilor spitalului are în vedere diminuarea riscului│

│ │ │infecţios. │

│ 02.12.07.04│ C │Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor │

│ │ │transmisibile cu potenţial nosocomial elaborate de Centrul Naţional de│

│ │ │Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile. │

│ 02.12.07.05│ C │Spitalul are reglementări privind barierele de prevenţie şi izolare │

│ │ │pentru protecţia personalului. │

│ 02.12.08│ Cr │Igiena generală şi în special a mâinilor reduce riscul de infecţii │

│ │ │asociate îngrijirilor medicale. │

│ 02.12.08.01│ C │Igiena personală a pacientului contribuie la efectul scontat al │

│ │ │managementului de caz. │

│ 02.12.08.02│ C │Personalul medical este implicat activ în reducerea riscurilor │

│ │ │asociate prin îmbunătăţirea igienei actului medical. │

│ 02.12.08.03│ C │Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor contribuie la │

│ │ │prevenirea riscurilor generate de lipsa igienei. │

│ 02.12.09│ Cr │Managementul deşeurilor reduce riscul infecţios. │

│ 02.12.09.01│ C │Spitalul are modalităţi tehnice de colectare, depozitare, transport │

│ │ │şi eliminare a deşeurilor. │

│ 02.12.09.02│ C │Spitalul are implementate măsuri de supraveghere şi control al │

│ │ │respectării reglementărilor de gestionare a deşeurilor. │

│ 02.13│ S │Spitalul respectă criteriile de siguranţă a pacientului. │

│ 02.13.01│ Cr │Dubla identificare a pacientului este utilizată constant în practica │

│ │ │medicală curentă. │

│ 02.13.01.01│ C │Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat │

│ │ │pe cel puţin două elemente de identificare. │

│ 02.13.01.02│ C │Personalul este instruit periodic pentru identificarea corectă a │

│ │ │pacienţilor. │

│ 02.13.01.03│ C │Pacientul este identificat cu ocazia fiecărei manevre de diagnostic │

│ │ │sau terapeutice. │

│ 02.13.01.04│ C │Pacienţii/Aparţinătorii sunt informaţi şi încurajaţi să colaboreze │

│ │ │activ pentru funcţionalitatea sistemului de identificare, în interesul│

│ │ │evitării accidentelor generate de identificarea incorectă. │

│ 02.13.01.05│ C │Monitorizarea corespondenţei dintre rezultatele investigaţiilor de │

│ │ │laborator şi istoricul clinic al pacientului este efectuată. │

│ 02.13.01.06│ C │Aplicarea identificării pacientului permite eliminarea erorilor de │

│ │ │transfuzie. │

│ 02.13.02│ Cr │Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţie în │

│ │ │vederea prevenirii riscurilor terapeutice sunt reglementate. │

│ 02.13.02.01│ C │Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia │

│ │ │pacientului atenţionează şi contribuie la evitarea asocierilor │

│ │ │incompatibile sau nerecomandate, precum şi la continuitatea │

│ │ │tratamentelor în curs. │

│ 02.13.02.02│ C │Depozitarea şi utilizarea medicamentelor de risc înalt (medicamente │

│ │ │implicate într-un număr mare de evenimente adverse sau cu potenţial │

│ │ │grav ridicat, cum ar fi: insulina, heparina, chimioterapicele) sau a │

│ │ │medicamentelor a căror denumire sau ambalare este asemănătoare cu a │

│ │ │altor medicamente sunt reglementate la nivelul farmaciei, secţiilor/ │

│ │ │compartimentelor clinice. │

│ 02.13.02.03│ C │Depozitarea şi utilizarea soluţiilor concentrate de electroliţi la │

│ │ │nivelul secţiilor/compartimentelor clinice sunt reglementate. │

│ 02.13.02.04│ C │Personalul medical este pregătit şi evaluat periodic referitor la │

│ │ │prevenirea riscurilor cu medicaţia pacientului. │

│ 02.13.02.05│ C │Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor contribuie la │

│ │ │prevenirea riscurilor cu medicaţia. │

│ 02.13.03│ Cr │Transferul informaţiei şi al responsabilităţilor privind pacientul │

│ │ │asigură continuitatea şi siguranţa managementului cazului. │

│ 02.13.03.01│ C │Spitalul utilizează un sistem de transfer al informaţiilor şi │

│ │ │responsabilităţilor legate de managementul cazului. │

│ 02.13.03.02│ C │Personalul medical este instruit şi evaluat periodic pentru utilizarea│

│ │ │sistemului de transfer al informaţiilor şi responsabilităţilor legate │

│ │ │de managementul cazului. │

│ 02.13.04│ Cr │Spitalul urmăreşte creşterea siguranţei actului chirurgical şi │

│ │ │anestezic. │

│ 02.13.04.01│ C │Listele de verificare specifice sunt utilizate curent în practica │

│ │ │chirurgicală şi anestezică. │

│ 02.13.05│ Cr │Spitalul urmăreşte diminuarea riscului cu căderile şi efectele │

│ │ │asociate. │

│ 02.13.05.01│ C │Spitalul identifică, previne şi gestionează situaţiile, locaţiile, │

│ │ │condiţiile cu risc de cădere pentru pacienţi/aparţinători/personal. │

│ 02.13.05.02│ C │Spitalul identifică şi gestionează pacienţii cu afecţiuni generatoare │

│ │ │de risc de cădere. │

│ 02.13.05.03│ C │Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor/personalului │

│ │ │contribuie la diminuarea riscurilor de cădere. │

│ 02.14│ S │Managementul cazului ia în considerare riscurile clinice. │

│ 02.14.01│ Cr │Spitalul are o politică proactivă de prevenire a riscurilor clinice. │

│ 02.14.01.01│ C │La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate, │

│ │ │identificate şi evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă │

│ │ │a registrului riscurilor. │

│ 02.14.01.02│ C │Categoriile de pacienţi cu risc sunt identificate şi sunt semnalizate.│

│ 02.14.01.03│ C │Sunt aplicate măsuri de diminuare a riscurilor clinice identificate │

│ │ │şi sunt evaluate periodic. │

│ 02.14.01.04│ C │Personalul medical este instruit periodic referitor la riscurile │

│ │ │clinice şi măsurile pentru prevenirea lor. │

│ 02.14.02│ Cr │Riscul infecţios major este o preocupare constantă a managementului │

│ │ │medical. │

│ 02.14.02.01│ C │Riscul infecţios este identificat şi gestionat din momentul evaluării │

│ │ │iniţiale a pacientului. │

│ 02.14.02.02│ C │Riscul infecţios major ţine cont de riscul epidemiologic al │

│ │ │pacientului/aparţinătorilor. │

│ 02.14.02.03│ C │Sunt identificate manoperele medicale cu risc infecţios şi se iau │

│ │ │măsuri de diminuare. │

│ 02.14.02.04│ C │Riscul infecţios este gestionat în toate zonele spitalului, cu │

│ │ │precădere în zona "curată". │

│ 02.14.02.05│ C │Personalul medical este evaluat periodic din punctul de vedere al │

│ │ │potenţialului infecţios de generare/expunere/portabilitate. │

│ 02.14.03│ Cr │Diminuarea riscului infecţios include reguli de utilizare a │

│ │ │antibioticelor şi controlul antibioticorezistenţei. │

│ 02.14.03.01│ C │Programul de bună practică a utilizării antibioticelor urmăreşte │

│ │ │diminuarea riscului infecţios şi instalarea antibioticorezistenţei. │

│ 02.14.03.02│ C │SSCIN/CSCIN monitorizează antibioticorezistenţa şi diseminează │

│ │ │informaţiile. │

│ 02.14.03.03│ C │Antibioprofilaxia este actualizată anual şi se bazează pe │

│ │ │antibioticorezistenţa specifică a germenilor din spital. │

│ 02.14.04│ Cr │Managementul riscului infecţios include măsuri legate de dispozitivele│

│ │ │medicale şi echipamentele de folosinţă multiplă. │

│ 02.14.04.01│ C │Pregătirea şi utilizarea dispozitivelor şi echipamentelor medicale se │

│ │ │desfăşoară în condiţii de siguranţă infectocontagioasă. │

│ 02.14.05│ Cr │Laboratorul respectă reguli de diminuare a riscului infecţios pentru │

│ │ │personal, probe biologice şi pacienţi. │

│ 02.14.05.01│ C │Laboratorul identifică şi evaluează riscurile microbiologice şi pe │

│ │ │baza lor stabileşte reguli de bună practică, pe care le monitorizează.│

│ 02.14.05.02│ C │Personalul de laborator este instruit şi evaluat periodic pentru │

│ │ │diminuarea riscului infecţios. │

│ 02.14.06│ Cr │Managementul mediul intraspitalicesc reduce riscul infecţios. │

│ 02.14.06.01│ C │Sunt identificate zonele cu risc infecţios şi se iau măsuri de │

│ │ │diminuare. │

│ 02.14.06.02│ C │Organizarea activităţilor spitalului contribuie la diminuarea riscului│

│ │ │infecţios. │

│ 02.14.06.03│ C │Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere şi combatere│

│ │ │a bolilor transmisibile cu potenţial nosocomial. │

│ 02.14.06.04│ C │Spitalul are reglementări privind barierele de prevenţie şi izolare │

│ │ │pentru protecţia personalului. │

│ 02.15│ S │Auditul clinic evaluează eficacitatea şi eficienţa asistenţei medicale│

│ 02.15.01│ Cr │Analiza rezolvării cazurilor se face prin audit clinic. │

│ 02.15.01.01│ C │Misiunile de audit clinic sunt planificate anual. │

│ 02.15.01.02│ C │Rezultatele rapoartelor de evaluare periodică a protocoalelor │

│ │ │diagnostice şi terapeutice sunt utilizate în auditul clinic. │

│ 02.15.01.03│ C │Echipa de audit clinic este parte a structurii de management al │

│ │ │calităţii. │

│ 02.15.01.04│ C │Coordonatorul echipei de audit clinic a absolvit un curs de auditor │

│ │ │clinic recunoscut de ANMCS. │

│ 02.15.01.05│ C │Misiuni de audit clinic suplimentare trebuie solicitate de managerul │

│ │ │spitalului atunci când apar evenimente indezirabile. │

│ 02.15.02│ Cr │Îmbunătăţirea activităţii medicale se face utilizând rezultatele │

│ │ │auditării clinice. │

│ 02.15.02.01│ C │Recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt utilizate │

│ │ │pentru îmbunătăţirea activităţii medicale. │

│ 02.16│ S │Externarea pacientului este planificată şi coordonată. │

│ 02.16.01│ Cr │Externarea este previzionată din momentul internării pacientului şi │

│ │ │este adaptată în funcţie de evoluţia clinică. │

│ 02.16.01.01│ C │La externare, pacientul primeşte informaţiile şi documentaţia necesară│

│ │ │pentru continuarea îngrijirilor. │

│ 02.16.01.02│ C │Pacientul şi aparţinătorii sunt implicaţi pentru stabilirea datei │

│ │ │externării. │

│ 02.16.01.03│ C │Spitalul îndeplineşte procedurile necesare pentru asigurarea │

│ │ │continuităţii tratamentului iniţiat. │

│ 02.16.02│ Cr │Spitalul are proceduri legate de stări critice sau deces. │

│ 02.16.02.01│ C │Demnitatea pacientului aflat în stare critică sau fază terminală este │

│ │ │asigurată prin instituirea tratamentului paliativ, inclusiv al durerii│

│ 02.16.02.02│ C │Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului, │

│ │ │inclusiv la survenirea decesului. │

│ 02.16.02.03│ C │Convingerile spirituale/religioase ale pacientului decedat, deciziile │

│ │ │sale anterioare legate de acest eveniment şi necesităţile │

│ │ │aparţinătorilor acestuia sunt luate în considerare. │

│ 02.16.02.04│ C │Serviciile în caz de deces al pacientului sunt reglementate. │

│ 02.17│ S │Managementul stării terminale respectă demnitatea şi confortul │

│ │ │pacientului, asigurând suport familiei. │

│ 02.17.01│ Cr │Personalul medical recunoaşte semnele şi simptomele stării terminale, │

│ │ │oferind confort pacientului şi sprijin familiei/aparţinătorilor. │

│ 02.17.01.01│ C │Starea terminală este identificată şi este informat pacientul/familia/│

│ │ │aparţinătorii. │

│ 02.17.01.02│ C │Personalul medical respectă protocolul de stare terminală. │

│ 03│ R │ETICA MEDICALĂ ŞI DREPTURILE PACIENTULUI │

│ 03.01│ S │Spitalul promovează respectul pentru autonomia pacientului. │

│ 03.01.01│ Cr │Conformitatea practicii medicale cu normele etice şi legale care se │

│ │ │aplică consimţământului informat (CI) este reglementată. │

│ 03.01.01.01│ C │Spitalul reglementează obţinerea CI. │

│ 03.01.01.02│ C │Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii │

│ │ │consimţământului informat al pacienţilor este o preocupare a │

│ │ │personalului medical. │

│ 03.01.01.03│ C │Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor │

│ │ │identificate, referitoare la obţinerea consimţământului informat. │

│ 03.01.02│ Cr │Spitalul prevede măsuri pentru conformitatea practicii medicale cu │

│ │ │normele etice şi legale care se aplică confidenţialităţii datelor │

│ │ │medicale ale pacientului. │

│ 03.01.02.01│ C │Respectarea confidenţialităţii şi verificarea ei de către personalul │

│ │ │medical sunt unitar respectate. │

│ 03.01.02.03│ C │Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor │

│ │ │identificate cu privire la respectarea confidenţialităţii datelor │

│ │ │medicale. │

│ 03.02│ S │Spitalul respectă principiul echităţii şi justiţiei sociale şi │

│ │ │drepturile pacienţilor. │

│ 03.02.01│ Cr │Spitalul are politici de prevenire a discriminării în acordarea │

│ │ │serviciilor medicale. │

│ 03.02.01.01│ C │Spitalul reglementează prevenirea discriminării. │

│ 03.02.02│ Cr │Spitalul asigură accesul la informaţiile medicale personale. │

│ 03.02.02.01│ C │Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia │

│ │ │pacientului/aparţinătorilor/ împuterniciţilor/autorităţilor autorizate│

│ │ │documentele medicale solicitate. │

│ 03.02.03│ Cr │Spitalul asigură dreptul pacientului la a doua opinie medicală. │

│ 03.02.03.01│ C │Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a│

│ │ │doua opinie medicală, inclusiv de la medici care nu sunt angajaţi ai │

│ │ │spitalului. │

│ 03.02.04│ Cr │Spitalul este preocupat de protecţia pacienţilor în relaţia cu mediul │

│ │ │extern. │

│ 03.02.04.01│ C │Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în │

│ │ │instituţie şi la pacienţi. │

│ 03.02.04.02│ C │Spitalul protejează pacientul de intruziunile externe. │

│ 03.02.05│ Cr │Spitalul permite înregistrarea audio/foto/video a pacienţilor în scop │

│ │ │medical/didactic/de cercetare şi pentru evitarea acuzaţiilor de │

│ │ │malpraxis. │

│ 03.02.05.01│ C │Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare audio/foto/│

│ │ │video în scop medical/didactic/de cercetare şi instruieşte personalul │

│ │ │medical în acest sens. │

│ 03.03│ S │Spitalul promovează principiile binefacerii şi nonvătămării. │

│ 03.03.01│ Cr │Spitalul impune limitarea practicii la sfera de competenţă deţinută │

│ │ │în cadrul specialităţii. │

│ 03.03.01.01│ C │Spitalul asigură pentru fiecare secţie personalul medical cu │

│ │ │competenţă specifică. │

│ 03.03.02│ Cr │Depăşirea limitelor competenţei este permisă în interesul pacientului.│

│ 03.03.02.01│ C │Depăşirea competenţelor medicale este permisă în urgenţe şi catastrofe│

│ │ │cu risc imediat vital, în cazuri de degradare ireversibilă a stării de│

│ │ │sănătate şi în situaţii în care personalul cu competenţă specifică │

│ │ │este indisponibil în timp util. │

│ 03.03.02.02│ C │Depăşirea competenţelor medicale este permisă în limitele │

│ │ │protocoalelor de practică în afara specialităţii. │

└────────────┴─────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Capitolul IVMetode utilizate pentru acreditarea spitalelor

Articolul 6

(1)Evaluarea internă (autoevaluarea) constă în prezentarea unor informaţii generale despre spital, despre serviciile oferite, indicatorii de performanţă şi monitorizare ai acestuia şi a altor informaţii specifice cerute de către ANMCS atât în perioada premergătoare vizitei de evaluare, cât şi după încheierea acesteia, pe tot parcursul valabilităţii certificatului de acreditare.

(2)Evaluarea externă constă în vizitarea propriu-zisă a spitalului de către comisia de evaluare şi are următoarele etape principale:

a)şedinţa de deschidere, care are drept obiective prezentarea membrilor comisiei de evaluare, respectiv a echipei manageriale a spitalului, prezentarea agendei detaliate a vizitei în spital, prezentarea persoanelor desemnate pentru asigurarea accesului în toate zonele spitalului (pe perioada evaluării) şi alte aspecte organizatorice;

b)şedinţa de informare de la începutul fiecărei zile, organizată de echipa de evaluatori cu sprijinul conducerii spitalului. Obiectivul acestui tip de întâlnire este de a facilita conducerii spitalului urmărirea şi înţelegerea la zi a procesului de evaluare şi prezentarea unei informări de către evaluatori privind vizita din ziua precedentă;

c)activitatea fiecărui evaluator urmăreşte îndeplinirea obiectivelor specifice care i-au revenit în cadrul comisiei de evaluare şi constă în aprecierea proceselor care au loc în cadrul spitalului, realizându-se prin aplicarea metodelor şi tehnicilor de colectare a datelor. Această activitate are în vedere pacientul, de la primirea şi spitalizarea sa, îngrijirile, tratamentele şi serviciile pe care le capătă pe parcursul perioadei de internare, înscrierea acestora în foaia de observaţie şi în celelalte acte şi înscrisuri medicale, până la externare;

d)şedinţa de informare finală are drept obiectiv prezentarea rezultatelor vizitei de evaluare;

e)pregătirea proiectului raportului de evaluare începe în timpul vizitei de evaluare, prin întâlniri regulate ale evaluatorilor. Practic, fiecare evaluator compilează, analizează şi organizează datele colectate, astfel încât acestea să poată fi ulterior integrate în proiectul raportului de evaluare.

Articolul 7

Tehnicile şi instrumentele utilizate în timpul vizitei de evaluare a spitalelor sunt:

1.Tehnici de colectare a datelor:

a)verificarea - realizându-se prin comparaţie, examinare, recalculare, punere de acord;

b)observarea directă - constând în urmărirea la faţa locului a existentei unor cerinţe sau a derulării unei activităţi, fără ca aceasta să fie perturbată de evaluator;

c)focus-grupul - ca tehnică de cercetare a calităţii, prin care membrii unui grup de persoane format din reprezentanţi ai spitalului şi membrii comisiei de evaluare, într-un timp limitat, îşi exprimă opiniile referitoare la subiectele avute în discuţie;

d)analiza - constând în identificarea elementelor-cheie ale unui proces şi examinarea acestora pe părţi componente;

e)traseul pacientului - ca tehnică prin care se urmăreşte identificarea experienţelor pacientului în perioada de spitalizare, constând în selectarea unuia sau a mai multor pacienţi, aflat/aflaţi în spital la momentul vizitei, iar evaluatorul îi/le va urmări traseul de la internare până în momentul vizitei de evaluare, inclusiv prin analiza foii de observaţie.

2.Principalele instrumente utilizate pentru acreditarea spitalelor sunt:

a)programul vizitei de evaluare - cuprinzând etapele orare şi obiectivele de îndeplinit ale misiunii de evaluare;

b)minuta de şedinţă - ce cuprinde aspectele importante discutate de evaluatori şi reprezentanţii spitalului evaluat;

c)lista documentelor solicitate - reprezentând înşiruirea documentelor de care evaluatorii au nevoie în timpul procesului de evaluare;

d)chestionarul administrat pacienţilor şi aparţinătorilor - ca instrument aplicat la nivel individual ce cuprinde un set de întrebări cu răspunsuri închise, care se aplică numai după obţinerea consimţământului şi după ce s-au dat toate asigurările în privinţa garantării confidenţialităţii şi anonimatului;

e)chestionarul administrat personalului angajat al spitalului - ca instrument aplicat la nivel individual ce cuprinde un set de întrebări cu răspunsuri închise, care se aplică numai după obţinerea consimţământului şi după ce s-au dat toate asigurările în privinţa garantării confidenţialităţii şi anonimatului;

f)listele de verificare - ce vor fi utilizate în vederea eficientizării activităţii evaluatorilor;

g)fişele de identificare şi evidenţiere a disfuncţionalităţilor - privind consemnarea unor stări de fapt constatate cu ocazia vizitei de evaluare şi care sunt semnate pentru conformitate şi de reprezentantul desemnat al spitalului;

h)fişa de constatare a situaţiilor deosebite - ca un act unilateral întocmit de evaluatori, care este transmisă preşedintelui ANMCS şi care poate atrage întreruperea vizitei de evaluare;

i)fişa de autoevaluare - document elaborat de către structurile de specialitate ale ANMCS care conţine informaţii generale despre spital, despre serviciile oferite, indicatorii de performanţă şi de monitorizare ai acestuia;

j)lista documentelor obligatorii solicitate de către ANMCS cuprinde documentele obligatorii a fi prezentate de către spital, a căror existenţă şi conformitate reprezintă o condiţie obligatorie pentru începerea vizitei de evaluare;

k)plan de conformare - document trimis de către ANMCS spitalului aflat în procedura de acreditare prin care se comunică acestuia neconformităţile constatate care nu permit începerea vizitei de evaluare.

Articolul 8

ANMCS va publica pe pagina sa de internet referinţele, standardele, criteriile, cerinţele şi instrumentele de verificare, actualizate şi comunicate constant Ministerului Sănătăţii.