Reguli de confirmare clinică şi medicală din 9 aprilie 2015

Sunt neconfirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale următoarele cazuri:

1.A01 Cazuri ale căror date încalcă specificaţiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient

Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţională din cauza existenţei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanţa cu nomenclatoarele în vigoare). Sub incidenţa acestei reguli intră şi foile care nu respectă criteriul de număr unic de foaie pe spital şi an, deoarece numărul unic de foaie pe spital şi an face parte din specificaţiile setului minim de date la nivel de pacient (Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu modificările şi completările ulterioare).

2.A02 Cazuri raportate pe secţii în care nu se întocmeşte foaia de observaţie clinică generală, denumită în continuare FOCG (de exemplu, cazurile care sunt raportate pe secţiile ATI, secţii paraclinice, structuri de urgenţă etc.)

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, FOCG se întocmeşte doar pentru pacienţii spitalizaţi în secţii clinice: medicale sau chirurgicale (cu excepţia secţiilor ATI).

3.A03 Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare

Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării, data intervenţiei chirurgicale principale.

4.A04 Cazuri decedate, pentru care nu există concordanţă între tipul externării şi starea la externare

Motiv: Pentru cazurile decedate, informaţia privind decesul este cuprinsă atât în rubrica "Tip externare", cât şi în rubrica "Stare la externare". În situaţia în care cele două informaţii nu concordă, este vorba de o eroare în cel puţin una dintre rubrici.

5.A05 Cazuri cu vârsta negativă

Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data naşterii, data internării.

6.A06 Cazuri cu durata de spitalizare negativă

Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării.

7.A07 Cazuri concomitente

Motiv: Aceste cazuri reprezintă episoade de spitalizare pentru acelaşi pacient, care se suprapun în timp.

8.A08 Cazuri neclasificabile

Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenţează clasificarea lor.

9.A14 Cazuri de transplant de organe şi ţesuturi, prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 206/2015 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2015 şi 2016.

Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, transplanturile sunt finanţate de către Ministerul Sănătăţii, cu excepţia grefelor de piele şi a serviciilor medicale aferente stării posttransplant. De asemenea, nu sunt finanţate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedaţi.

10.A15 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informaţiile cu privire la intervenţia chirurgicală principală

Excepţii: Cazurile fără intervenţie chirurgicală principală

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, informaţiile privind intervenţia chirurgicală principală - data, ora de început şi de sfârşit a intervenţiei chirurgicale principale şi codul de parafă al medicului operator - sunt incluse în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.

11.B01 Cazuri cu vârsta peste 124 de ani

Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data naşterii, data internării.

12.B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de zile

Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data internării, data externării.

Excepţii: Fac excepţie cazurile raportate din secţii finanţate pe bază de tarif pe zi de spitalizare şi durată efectiv realizată.

13.B03 Pacienţii pentru care nu a fost înregistrat codul numeric personal (CNP)

Excepţii: Fac excepţie de la această regulă cazurile de nou-născuţi (cu vârsta între 0 şi 28 de zile) şi cazurile de cetăţeni străini.

Motiv: Conform prevederilor legale, furnizorii de servicii medicale trebuie să înregistreze codul numeric personal al asiguraţilor.

14.B04 Transferuri intraspitaliceşti şi reinternări în aceeaşi zi sau la un interval de o zi în acelaşi tip de îngrijiri

Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.

Excepţii: Fac excepţie cazurile care sunt transferate/reinternate în acelaşi spital, dar între/în secţii cu tip de îngrijiri diferit (din secţii cu îngrijiri de tip acut în secţii cu îngrijiri de tip cronic/de recuperare sau invers).

Explicaţii: Specificarea secţiilor unde se întocmesc FOCG pentru îngrijiri de tip cronic, reglementată de Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006, cu modificările şi completările ulterioare.

15.B05 Cazuri pentru care niciuna dintre intervenţiile chirurgicale efectuate nu este în concordanţă cu diagnosticul principal

Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel, cel puţin una dintre următoarele informaţii este eronată: diagnosticul principal, procedurile efectuate.

16.B06 Cazuri cu diagnostic principal inacceptabil

Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.

Algoritm: Nu se confirmă cazurile clasificate în DRG 93020 (Diagnostice principale inacceptabile).

17.B07 Cazuri cu diagnostic neonatal neconcordant cu vârsta/greutatea

Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.

Algoritm: Nu se confirmă cazurile clasificate în DRG 93030 (Diagnostice neonatale neconcordante cu vârsta/greutatea).

18.B08 Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi

Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare şi/sau de externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare în spitalizare de zi.

Excepţii: De la această regulă fac excepţie cazurile decedate şi cazurile care sunt clasificate în grupurile de diagnostice specifice spitalizării de zi.

19.B09 Cazuri clasificate în DRG A1040 (traheostomie sau ventilaţie >95 ore), datorită procedurii G05005 Suport ventilator continuu mai mult de 96 ore, pentru care durata totală de spitalizare este mai mică de 96 de ore.

Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare de înregistrare a datei şi orei de internare şi/sau de externare sau de o eroare în alegerea procedurii.

20.B10 Cazuri cu diagnostic principal de tipul agent infecţios (B95_-B97_)

Motiv: Conform listei tabelare a diagnosticelor, aceste coduri sunt utilizate ca diagnostice secundare, pentru precizare, drept coduri adiţionale pentru un alt diagnostic principal.

21.B11 Cazuri cu diagnostic principal de tipul sechelă de AVC (I69_)

Motiv: Conform standardelor de codificare, aceste coduri sunt utilizate ca diagnostice secundare, pentru diagnostice principale ce definesc concret tipul de sechelă a AVC.

22.B12 Cazuri clasificate în DRG A2021 şi A2022, care au avut o intervenţie chirurgicală asociată cu o procedură de anestezie generală împreună cu o procedură de intubaţie.

Motiv: Conform standardelor de codificare, anestezia generală include şi procedura de intubaţie.

23.B13 Cazuri cu diagnostic principal de deshidratare şi unul din diagnosticele secundare de tipul gastroenterită.

Motiv: Conform standardelor de codificare, gastroenterita ar trebui codificată întotdeauna ca diagnostic principal, înaintea celui de deshidratare. Rehidratarea, care se efectuează oricum pentru tratamentul acestui tip de afecţiuni, nu permite alocarea codului de deshidratare, acesta din urmă codificându-se numai când există documentare clinică şi este menţionat în mod expres de medicul curant.

24.B14 Cazuri aferente nou-născuţilor sau copiilor cu vârsta sub un an, pentru care codurile de diagnostic de tipul P07.1_ şi P07.2_ alocate nu corespund cu greutatea la internare înregistrată.

Motiv: Cel puţin una dintre informaţiile privind greutatea la internare sau diagnosticul este înregistrată eronat.

25.B15 Cazuri care au un diagnostic (principal sau secundar) de tipul neoplasm secundar, fără a avea codificat şi neoplasmul primar.

Motiv: Conform standardelor de codificare, în momentul în care se codifică un neoplasm secundar este obligatorie şi codificarea celui primar. În cazul în care neoplasmul primar nu a fost identificat, se va utiliza codul C80.

26.B16 Cazuri aferente corecţiilor estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani

Motiv: Aceste servicii nu sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform art. 19 din Hotărârea Guvernului nr. 400/2014, cu modificările şi completările ulterioare.

27.B17 Cazuri aferente serviciilor de fertilizare in vitro

Motiv: Aceste servicii nu sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform art. 19 din Hotărârea Guvernului nr. 400/2014, cu modificările şi completările ulterioare.

28.B18 Cazuri cu conflict între sexul pacientului şi diagnosticele sau procedurile înregistrate

Motiv: Aceste cazuri conţin erori la nivelul datelor înregistrate, fie în ceea ce priveşte sexul pacientului, fie diagnosticele şi procedurile codificate.

Excepţii: de la această regulă fac excepţie diagnosticele şi procedurile legate de patologia sânului asociate sexului masculin.

29.B19 Cazuri pentru care s-a codificat procedura H16101 în absenţa oricărei altei intervenţii chirurgicale.

Motiv: Denumirea acestei proceduri "Controlul hemostazei, postintervenţie chirurgicală, neclasificată în altă parte" sugerează faptul că a existat o intervenţie chirurgicală anterior. În situaţia în care intervenţia chirurgicală a avut loc în alt episod de spitalizare şi niciunul din codurile prevăzute la Standardul de codificare "Reintervenţia" nu poate fi aplicat, cazul se poate reconfirma prin intermediul Comisiei de analiză.

30.B20 Cazuri cu diagnostic secundar R13 Disfagia

Motiv: Codul R13 face parte din categoria semne/simptome şi nu ar trebui utilizat decât atunci când nu se poate stabili un diagnostic mai precis, la cazurile îndrumate spre altă unitate sanitară pentru investigaţii suplimentare sau care reprezintă probleme importante de îngrijire prin ele însele.

Excepţii: De la această regulă fac excepţie cazurile pentru care există codificat un diagnostic principal sau secundar de tipul I60-I64 (boli cerebrovasculare), deoarece standardele de codificare prevăd condiţii speciale în care R13 Disfagia poate fi alocat pentru a marca severitatea unui atac vascular cerebral.

31.B21 Cazuri cu diagnostic principal de tipul G47_ şi procedură principală sau secundară de tip E0430_.

Motiv: În cele mai multe cazuri este vorba despre selectarea eronată a diagnosticului principal.

32.B22 Cazuri clasificate în DRG U3070, pentru pacienţi care nu au fost internaţi/transferaţi într-o secţie de psihiatrie, în respectivul episod de spitalizare.

Motiv: În cele mai multe cazuri este vorba despre selectarea eronată a diagnosticului principal.