Ghid din 4 decembrie 2009

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă.

Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

Profesor Dr. Gh. Peltecu, președinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. V. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. F. Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Integrator

Dr. Alex Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Viorica Nagy

Profesor Dr. Nicolae Ghilezan

Abrevieri

ADN acid dezoxiribonucleic

ACE antigen carcinoembrionar

AGC Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp; Evaluare)

ASC Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

ASC-H atypical scuamous cells - High grade lesions

ASC-US atypical scuamous cells - undetermined significance (celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată)

BP Babeș-Papanicolaou

CIN Cervical intraepithelial neoplasia (NIC neoplazie intraepitelială cervicală)

cm centimetri

DT doza totală

ERAD Electrorezecție cu ansa diatermică

extended-field Câmp extins (tehnica)

FIGO Federatia Internatională de Ginecologie și Obstetrică (Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique / The International Federation of Gynecology and Obstetrics)

ggl ganglioni

Gy Gray

HCL Histero-colpectomie lărgită cu limfadenectomie pelvină

HG-SIL High grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad înalt)

HRLP histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină

i.v. intravenos

LG-SIL Low grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad redus)

MDACC MD Anderson Cancer Center

mg miligrame

mm milimetri

mý metru pătrat

OMS Organizația Mondială a Sănătății

ONU Organizația Națiunilor Unite

RTE radioterapie externă

Std stadiul

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1.INTRODUCERE

Pe plan mondial cancerul de col uterin ocupă locul doi (după cancerul mamar) în cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentând 6% din totalul cancerelor la femei. (1)

Introducerea în SUA și țările din vestul Europei a programului de screening, constând în examen clinic și citologie cervicală, a determinat reducerea considerabilă a morbidității și mortalității prin cancer de col uterin.

În România cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) și a doua cauză de deces prin cancer la femei. (1)

Incidența cancerului de col uterin este semnificativ mai crescută la femeile cu:

–status socio-economic scăzut– debut precoce a vieții sexuale– promiscuitate sexuală– sarcini - nașteri multiple– fumătoare

Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin și al precursorilor săi este virusul Papilloma uman-Human Papilloma Virus (HPV).

HPV, detectat prin tehnologie moleculară, este prezent în aproximativ 90% din cancerele invazive ale colului uterin și leziunile lor precursoare (2)

Pentru a putea progresa către o leziune neoplazică, infecția HPV trebuie să aibă un caracter persistent.

Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în momentul stabilirii diagnosticului.

Principalii factori de prognostic sunt:

–stadiul și volumul tumorii– invazia ganglionară pelvină și para-aortică– tipul histologic și gradul de malignitate– invazia vasculară și limfatică

Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluție sub forma unor leziuni precursoare, depistarea și tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv.

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de col uterin este conceput la nivel național.

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de col uterin precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2.SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza diagnosticul și tratamentul cancerului de col uterin pentru scăderea mortalității și a morbidității.

Prezentul Ghid clinic pentru cancerul de col uterin se adresează personalului de specialitate obstetricăginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de col uterin.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente– ghidul permite structurarea documentației medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații– armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3.METODOLOGIE DE ELABORARE3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

3.2.Principii

Ghidul clinic pe tema "Cancerul de col uterin" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–Evaluare și diagnostic– Conduită– Urmărire și monitorizare– Aspecte administrative

5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC5.1. Diagnosticul leziunilor preinvazive5.1.1. Examenul citologic Babeș-Papanicolaou (BP)

5.1.2.Screeningul HPV

5.1.3.Colposcopia

5.1.4.Chiuretajul endocervical

5.1.5.ERAD

5.1.6.Conizația cervicală

5.2.Diagnosticul carcinomului invaziv

5.3.Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al colului uterin

6.CONDUITĂ6.1. Carcinomul în situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0

6.2.Stadiul IA6.2.1. Stadiul IA1

6.2.2.Stadiul IA2

6.3.Stadiul IB6.3.1. Stadiul IB1

6.3.2.Stadiul IB2

6.4.Stadiul II6.4.1. Stadiul IIA6.4.1.1. Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni < 4 cm

6.4.1.2.Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni > 4 cm

6.4.2.Stadiul IIB

6.5.Stadiul III

6.6.Stadiul IV6.6.1. Stadiul IVA

6.6.2.Stadiul IV B

6.7.Situații particulare6.7.1. Cancerul colului uterin restant

6.7.2.Cancerul de col uterin asociat sarcinii

6.7.2.1.Carcinomul cervical în situ

6.7.2.2.Stadiul IA1

6.7.2.3.Trimestrul I de sarcină6.7.2.3.1. Stadiul IA2 și IIA

6.7.2.3.2.Stadiu IIB și III

6.7.2.4.Trimestrul II de sarcină

6.7.2.5.Trimestrul III de sarcină

6.7.3.Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia totală simplă

6.7.4.Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

6.7.5.Cancer de col uterin cu complicații hemoragice

7.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

8.ASPECTE ADMINISTRATIVE

9.BIBLIOGRAFIEIntroducere1. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară și Documentare Medicală: Registrul Național de Cancer, MS, București.

2.Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:7-15Evaluare și diagnostic1. ACOG Committee Opinion #300: Cervical cancer screening în adolescents. Obstet Gynecol 2004; 104:885.2. Kahn, JA, Hillard, PJ. Cervical cytology screening and management of abnormal cytology în adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:1673. Szarewski, A, Sasieni, P. Cervical screening în adolescents--at least do no harm. Lancet 2004; 364:1642.4. Kurman, R.J, Henson, DE, Herbst, AL, et al. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. JAMA 1994; 271:1866.5. Mandelblatt, J, Schechter, C, Fahs, M, Muller, C. Clinical implications of screening for cervical cancer under Medicare. The natural history of cervical cancer în the elderly: what do we know? What do we need to know?. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:644.6. Weinrich, S, Coker, AL, Weinrich, M, et al. Predictors of Pap smear screening în socioeconomically disadvantaged elderly women. J Am Geriatr Soc 1995; 43:2677. Gluck, ME, Wagner, JL, Duffy, BM. The use of preventive services by the elderly. Preventive Health Services under Medicare series, Paper 2. Office of Technology Assessment, Washington, DC 1989.8. ACOG Practice Buletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003; 102:417.9. Saslow, D, Runowicz, CD, Solomon, D, et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342.10. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2003. Available at: www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf (Accessed September 20, 2007).

11.Sawaya, GF, Kerlikowske, K, Lee, NC, et al. Frequency of cervical smear abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000; 96:219.12. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:295.13. Cox, JT, Schiffman, M, Solomon, D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:140614. Ognenovski, VM, Marder, W, Somers, EC, et al. Increased incidence of cervical intraepithelial neoplasia în women with systemic lupus erythematosus treated with intravenous cyclophosphamide. J Rheumatol 2004; 31:1763.15. Malouf, MA, Hopkins, PM, Singleton, L, et al. Sexual health issues after lung transplantation: importance of cervical screening. J Heart Lung Transplant 2004; 23:894.16. Ozsaran, AA, Ates, T, Dikmen, Y, et al. Evaluation of the risk of cervical intraepithelial neoplasia and human papilloma virus infection în renal transplant patients receiving immunosuppressive therapy. Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20:127.17. Maiman, M, Fruchter, RG, Serur, E, et al. Human immunodeficiency virus infection and cervical neoplasia. Gynecol Oncol 1990; 38:377.18. From the Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. JAMA 1993; 269:729.19. Maiman, M, Fruchter, RG, Clark, M, et al. Cervical cancer as an AIDS defining illness. Obstet Gynecol 1997; 89:76.20. Wright, TC Jr, Ellerbrock, TV, Chiasson, MA, et al. Cervical intraepithelial neoplasia în women infected with human immunodeficiency virus: Prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstet Gynecol 1994; 84:591.21. Moscicki, AB, Ellenberg, JH, Crowley-Nowick, P, et al. Risk of high-grade squamous intraepithelial lesion în HIV-infected adolescents. J Infect Dis 2004; 190:1413.22. Ellerbrock, TV. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions în HIV-infected women. JAMA 2000; 283:1031.23. Miller, MG, Sung, HY, Sawaya, GF, et al. Screening interval and risk of invasive squamous cell cervical cancer. Obstet Gynecol 2003; 101:29.24. Sasieni, P, Adams, J, Cuzick, J. Benefit of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories. Br J Cancer 2003; 89:88.25. Sawaya, GF, McConnell, J, Kulasingam, SL, et al. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 2003; 349:1501.26. Fox, J, Remington, P, Layde, P, Klein, G. The effect of hysterectomy on the risk of an abnormal screening Papanicolaou test result. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1104.27. Pearce, KF, Haefner, HK, Sarwar, SF, et al. Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecologic disease. N Engl J Med 1996; 335:1559.28. Piscitelli, JT, Bastian, LA, Wilkes, A, Simel, DL. Cytologic screening after hysterectomy for benign disease. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:424.29. Videlefsky, A, Grossl, N, Denniston, M, et al. Routine vaginal cuff smear testing în post-hysterectomy patients with benign uterine condițions: when is it indicated?. J Am30. Kalogirou, D, Antoniou, G, Karakitsos, P, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) following hysterectomy în patients treated for carcinoma în situ of the cervix. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18:188.31. Sillman, FH, Fruchter, RG, Chen, YS, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia: risk factors for persistence, recurrence, and invasion and its management. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:93.32. Wiener, JJ, Sweetnam, PM, Jones, JM. Long term follow up of women after hysterectomy with a history of pre-invasive cancer of the cervix. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:907.33. Gemmell, J, Holmes, DM, Duncan, ID. How frequently need vaginal smears be taken after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia?. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:58.34. Mitchell, MF, Schottenfeld, D, Tortolero-Luna G, Cantor, SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 91:626.35. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention - The Reality of HPV Vaccines SS6-2,SS6-3,SS6-5:45-46.36. Pretorius, RG, Zhang, WH, Belinson, JL, et al. Colposcopically directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage în the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:430.37. Gage, JC, Hanson, VW, Abbey, K, et al. Number of Cervical Biopsies and Sensitivity of Colposcopy. Obstet Gynecol 2006; 108:264.38. Massad, LS, Collins, YC. Strength of correlations between colposcopic impression and biopsy histology. Gynecol Oncol 2003; 89:424.39. Onuma, K, Saad, RS, Kanbour-Shakir, A, et al. Clinical implications of the diagnosis atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion în pregnant women. Cancer 2006; 108:282.40. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention - The Reality of HPV Vaccines SS9-5:51.41. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287:2120.42. ACOG Practice Buletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.43. International Federation of Gynecology and Oncology: Staging announcement. FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer, 1995, 5: 319.44. Eiffel PJ: Problems with the clinical staging of carcinoma of the cervix. Semin Oncol, 1994, 4(1):

1.45.Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines în the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.46. Național Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006).

47.ACOG practice buletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.48. Mitchell, DG, Snyder, B, Coakley, F, et al. Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, în the ACRIN 6651/GOG 183 Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24:5687.49. Bipat, S, Glas, AS, Velden, J, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging în staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91:59.Conduită1. Paterson-Brown, S, Chappatte, OA, Clark, SK, et al. The significance of cone biopsy resection margins. Gynecol Oncol 1992; 46:182.2. Husseinzadeh, N, Shbaro, I, Wesseler, T. Predictive value of cone margins and post-cone endocervical curettage with residual disease în subsequent hysterectomy. Gynecol Oncol 1989; 33:198.3. Mathevet, P, Chemali, E, Roy, M, Dargent, D. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106:214.4. Reich, O, Lahousen, M, Pickel, H, et al. Cervical intraepithelial neoplasia III: Long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins. Obstet Gynecol 2002; 99:193.5. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:7-156. ACOG Practice Buletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.7. McIndoe, WA, McLean, MR, Jones, RW, Mullins, PR. The invasive potențial of carcinoma în situ of the cervix. Obstet Gynecol 1984; 64:451.8. Duggan, BD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:276.9. Cox, JT Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1999; 353:857. 27 Martin-Hirsch, PL, Paraskevaidis, E, Kitchener, H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001318.10. Ferenczy, A, Choukroun, D, Arseneau, J. Loop electrosurgical excision procedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix: advantages and potențial pitfalls. Obstet Gynecol 1996; 87:33211. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.12. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.13. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.14. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.15. Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive disease în women with microinvasive squamous cancer în a conization specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759.16. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.17. Național Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology. Available at: www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8, 2005).

18.Hacker NF. Cervical cancer. În: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology, Lippicott Williams amp; Wilkins, Philadelphia, 2005, pp. 337-395.19. Takeshima N, Yanoh K, Tabata T, Nagai K, Hirai Y, Hasumi K. Assessment of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics staging for early invasive squamous cervical cancer. Gynecol Oncol 1999;74:165-169.20. Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974;44:265.21. Burghardt E, Balzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992;70:648-655.22. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.23. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between convențional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.24. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix?. Cancer 1999; 86:2273.25. Roy, M, Plante, M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491.26. Shepherd, JH, Mould, T, Oram, DH. Radical trachelectomy în early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001; 108:882.27. Burnett, AF, Roman, LD, O'Meara, AT, Morrow, CP. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility în early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:419.28. Morice, P, Dargent, D, Haie-Meder, C, et al. First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature review and implications for the preoperative selection of patients. Gynecol Oncol 2004; 92:1002.29. Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, Black, D, et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807.30. Beiner, ME, Covens, A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:353.31. Plante, M, Renaud, MC, Francois, H, Roy, M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614. 21. Roman, LD. Pregnancy after radical vaginal trachelectomy: Maybe not such a risky undertaking after all. Gynecol Oncol 2005; 98:1.32. Hertel, H, Kohler, C, Grund, D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: Prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:506.33. Rotman, M, Sedlis, A, Piedmonte, MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation în Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:169.34. Delgado, G, Bundy, B, Zaino, R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval în patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38:352.35. Van de, Putte G, Lie, AK, Vach, W, et al. Risk grouping în stage IB squamous cell cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 99:106.36. Grigsby, PW. Primary radiotherapy for stage IB or IIA cervical cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :

61.37.Nag, S, Chao, C, Erickson, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:33.38. Nag, S, Erickson, B, Thomadsen, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:201.39. Newton, M. Radical hysterectomy or radiotherapy for stage I cervical cancer. A prospective comparison with 5 and 10 years follow-up. Am J Obstet Gynecol 1975; 123:535.40. Morley, GW, Seski, JC. Radical pelvic surgery versus radiation therapy for stage I carcinoma of the cervix (exclusive of microinvasion). Am J Obstet Gynecol 1976; 126:785.41. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.42. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between convențional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.43. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases în clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.44. Tinga, DJ, Timmer, PR, Bouma, J, Aalders, JG. Prognostic significance of single versus multiple lymph node metastases în cervical carcinoma stage IB. Gynecol Oncol 1990; 39:175.45. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy în carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.46. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively în the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.47. Peters, WA III, Liu, PY, Barrett, RJ II, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery în high-risk earlystage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18:1606.48. Green, J, Kirwan, J, Tierney, J, et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002225.49. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases în clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.50. Classe, JM, Rauch, P, Rodier, JF, et al. Surgery after concurrent chemoradiotherapy and brachytherapy for the treatment of advanced cervical cancer: morbidity and outcome: results of a multicenter study of the GCCLCC (Groupe des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer). Gynecol Oncol 2006; 102:523.51. Perez, CA, Grigsby, PW, Camel, HM, et al. Irradiation alone or combined with surgery în stage IB, IIA, and IIB carcinoma of uterine cervix: update of a nonrandomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31:703.52. Decker, MA, Burke JJ, 2nd, Gallup, DG, et al. Completion hysterectomy after radiation therapy for bulky cervical cancer stages IB, IIA, and IIB: complications and survival rates. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:654.53. Eiffel, PJ, Thoms, WW Jr, Smith, TL, et al. The relationship between brachytherapy dose and outcome în patients with bulky endocervical tumors treated with radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:113.54. Thoms, WW Jr, Eiffel, PJ, Smith, TL, et al. Bulky endocervical carcinoma: a 23-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:491.55. Keys, HM, Bundy, BN, Stehman, FB, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:343.56. Nijhuis, ER, van der, Zee AG, în 't, Hout BA, et al. Gynecologic examination and cervical biopsies after (chemo) radiation for cervical cancer to identify patients eligibile for salvage surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:699.57. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.58. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy în carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.59. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively în the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.60. Varia, MA, Bundy, BN, Deppe, G, et al. Cervical carcinoma metastatic to para-aortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:1015.61. Small, W Jr, Winter, K, Levenback, C, et al. Extended-field irradiation and intracavitary brachytherapy combined with cisplatin chemotherapy for cervical cancer with positive para-aortic or high common iliac lymph nodes: results of Arm 1 of RTOG 0116. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68:1081.62. Dottino, PR, Plaxe, SC, Beddoe, AM, et al. Induction chemotherapy followed by radical surgery în cervical cancer. Gynecol Oncol 1991; 40:7.63. Meden, H, Fattahi-Meibodi, A, Osmers, R, et al. Wertheim's hysterectomy after neoadjuvant carboplatinbased chemotherapy în patients with cervical cancer stage IIB and IIIB. Anticancer Res 1998; 18:4575.64. Minagawa, Y, Kigawa, J, Irie, T, et al. Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage IIIB cervical cancer. Ann Surg Oncol 1998; 5:539.65. Rose, PG. Combined-modality therapy of locally advanced cervical cancer. J Clin Oncol 2003; 21:211.66. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 21 randomised trials. Eur J Cancer 2003; 39:2470.67. Kim, PY, Monk, BJ, Chabra, S, et al. Cervical cancer with para-aortic metastases: Significance of residual para-aortic disease after surgical staging. Gynecol Oncol 1998; 69:243.68. Houvenaeghel, G, Lelievre, L, Rigouard, AL, et al. Residual pelvic lymph node involvement after concomitant chemoradiation for locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:74.69. McQuay, HJ, Carroll, D, Moore, RA. Radiotherapy for painful bone metastases: a systematic review. Clin Oncol (R Coli Radiol) 1997; 9:150.70. Omura, GA. Chemotherapy for stage IVB or recurrent cancer of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :

123.71.van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.72. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology în pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.73. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.74. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450.75. Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage în pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77:315.76. Dunn, TS, Ginsburg, V, Wolf, D. Loop-cone cerclage în pregnancy: a 5-year review. Gynecol Oncol 2003; 90:577.77. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay în treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.78. Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, et al. Cervical cancer în pregnancy: reporting on planned delay în therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598.79. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.80. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.81. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.82. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.83. Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer în pregnancy. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:375.84. Hopkins, MP, Lavin, JP. Cervical cancer în pregnancy. Gynecol Oncol 1996; 63:293.85. Gordon, AN, Jensen, R, Jones HW, 3rd. Squamous carcinoma of the cervix complicating pregnancy: recurrence în episiotomy after vaginal delivery. Obstet Gynecol 1989; 73:850.86. Copeland, LJ, Saul, PB, Sneige, N. Cervical adenocarcinoma: tumor implantation în the episiotomy sites of two patients. Gynecol Oncol 1987; 28:230.87. Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N, et al. Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy: Prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000; 95:832.88. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328.89. Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy în the treatment of locally advanced cervical carcinoma în pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma în pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529.90. Giacalone, PL, Laffargue, F. Neoadjuvant chemotherapy în the treatment of locally advanced cervical carcinoma în pregnancy. A report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma în pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1999; 85:1203.91. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.92. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.93. Khazardoost, S, Hantoushzadeh, S, Madani, MM. A randomised trial of two regimens of vaginal misoprostol to manage termination of pregnancy of up to 16 weeks. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:226.94. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.95. Walker, SP, McCarthy, EA, Ugoni, A, et al. Cesarean delivery or vaginal birth: a survey of patient and clinician thresholds. Obstet Gynecol 2007; 109:67.96. Lyerly, AD, Mitchell, LM, Armstrong, EM, et al. Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109;

979.97.American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Guidelines For Perinatal Care. 5th Ed, 2002.98. Stutchfield, P, Whitaker, R, Russell, I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331:662.99. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.100. Fagundes, H, Perez, CA, Grigsby, PW, Lockett, MA. Distant metastases after irradiation alone în carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:197.101. van Nagell, JR Jr, Rayburn, W, Donaldson, ES, et al. Therapeutic implications of patterns of recurrence în cancer of the uterine cervix. Cancer 1979; 44:2354.102. Friedlander, M. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist 2002; 7:342.103. Sommers, GM, Grigsby, PW, Perez, CA, et al. Outcome of recurrent cervical carcinoma following definitive irradiation. Gynecol Oncol 1989; 35:150.104. Fletcher GH, Wharton JT. Principles of irradiation therapy for gynecologic malignancy. Curr Probl Obstet Gynecol 1978;2:2-44105. Thomas C. Krivak, John W. McBroom, John C. Elkas. Cervical and Vaginal Cancer. Novak's Gynecology 2002;31Urmărire și monitorizare1. Național Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006).

2.ACOG practice buletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.3. Bodurka-Bevers, D, Morris, M, Eiffel, PJ, et al. Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol 2000; 78:187.4. Soisson, AP, Geszler, G, Soper, JT, et al. A comparison of symptomatology, physical examination, and vaginal cytology în the detection of recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1990; 76:106.5. Maiman, M. The clinical application of serum squamous cell carcinoma antigen level monitoring în invasive cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2002; 84:4.6. Chan, YM, Ng, TY, Ngan, HY, Wong, LC. Monitoring of serum squamous cell carcinoma antigen levels în invasive cervical cancer: is it cost-effective?. Gynecol Oncol 2002; 84:7.7. Esajas, MD, Duk, HW, de Bruijn, HW, et al. Clinical value of routine serum squamous cell carcinoma antigen în follow-up of patients with early-stage cervical cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3960.8. Micke, O, Prott, FJ, Schafer, U, et al. The impact of squamous cell carcinoma (SCC) antigen în the follow-up after radiotherapy în patients with cervical cancer. Anticancer Res 2000; 20:5113.Anexe

Anexa 21. Solomon, D, Davey, D, Kurman, R, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114.

Anexa 31. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines în the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.

Anexa 41. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002.

Anexa 51. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002.

Anexa 61. Ngan, HYS, Benedet, JL, Jones III, et al. Histopathology of cervical cancerInt J Gynecol Obstet 2000; 70:207.

Anexa 71. Cisplatin: Drug information Copyright 1978-2006 Lexi-Comp, Inc.

ANEXE14.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin14.4. Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

14.5.Stadializarea TNM a cancerului de col14.6. Clasificarea histologică a cancerului de col14.7. Medicamente menționate în ghid și utilizate în tratamentul cancerului de col14.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilorTabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

14.2.Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

*)New Bethesda 2001 Classification System

Legenda:

AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată)

ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse)

LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad redus)

HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad ridicat)

14.3.Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

Stadiu 0: Carcinom în situ, carcinom intraepitelial.

Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

Stadiu IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic

IA1: invazie stromală < 3 mm în profunzime și < 7 mm în suprafață

IA2: invazie stromală > 3 mm , dar nu > 5 mm în profunzime, și < 7 mm în suprafață

Stadiu IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St IA

IB1: leziune cu dimensiune < 4 cm

IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm

Stadiu II: carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin. Tumora invadează vaginul, dar nu până la 1/3 inferioară

IIA: fără invazie parametrială evidentă, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului.

IIB: invazie parametrială, dar nu până la peretele pelvin

Stadiu III: tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional.

IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fără extensie la peretele pelvin

IIIB: extensie până la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncțional

Stadiu IV: tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St IV.

IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)

IVB: propagare la organe la distanță

14.4.Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

Stadiu 0: Carcinom în situ, carcinom intraepitelial

Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic

IA1: invazie stromală < 3 mm în profunzime și < 7 mm în suprafață

IA2: invazie stromală > 3 mm , dar nu > 5 mm în profunzime, și < 7 mm în suprafață

IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St. IA

IB1: leziune cu dimensiunea < 4 cm

IB2: leziune cu dimensiunea > 4 cm

Stadiu II

IIA: tumora infiltrează cele 2/3 superioare ale vaginului sau porțiunea medială a parametrului

IIB: tumora infiltrează parametrul mai mult decât jumătatea distanței până la peretele pelvin sau carcinom endocervical (col "în butoiaș"> 6 cm)

Stadiu III

IIIA: tumora infiltrează un parametru până la peretele pelvin sau treimea inferioară a vaginului

IIIB: infiltrarea ambelor parametre până la peretele pelvin sau a unui parametru până la perete și a treimii inferioare a vaginului

Stadiu IV: tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St. IV.

IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)

IVB: propagare la organe situate la distanță

14.5.Stadializarea TNM a cancerului de col

● Tumora primară (T)

Tis: Carcinom în situ; carcinom intraepitelial

T1: Carcinom limitat strict la nivelul colului

T1a: Carcinom microinvaziv (invazie stromală incipientă)

T1a1: invazie stromală < 3 mm în profunzime și < 7 mm în suprafață

T1a2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm în profunzime și < 7 mm în suprafață

T1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se notează "occ"

T2: Carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin

T2a: Fără invazie parametrială

T2b: Invazie parametrială

T3: Tumora extinsă până la peretele pelvin. La tușeul rectal nu există spațiu liber între tumoră și peretele pelvin. Tumora invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional, cu excepția celor cunoscute a avea altă cauză

T3a: Fără extensie la peretele pelvin

T3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncțional

T4: Tumora extinsă în afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul bulos nu se consideră T4.

T4a: Invazia organelor vecine

● Ganglioni limfatici (N)

Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

N0: Fără invazia ganglionilor regionali

N1: Invazia ganglionilor limfatici regionali