privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008
(1)Furnizorii şi casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, aflaţi în relaţie contractuală, au obligaţia să respecte prevederile prezentului contract-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a prezentului contract-cadru, elaborate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, denumite în continuare norme.
(2)Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, încheiate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate.
(1)Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme.
(2)Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile contractante, în limita prevederilor legale în vigoare.
(1)Casele de asigurări de sănătate comunică termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, precum şi de alte documente, necesare încheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu, prin afişare la sediile instituţiilor, publicare pe paginile web ale acestora şi anunţ în mass-media.
(2)În cazul în care furnizorii de servicii medicale şi de medicamente depun cererile însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor, la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de către casele de asigurări de sănătate şi nu participă la negocierea şi încheierea contractelor în termenul stabilit de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfăşura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, şi notificate de îndată casei de asigurări de sănătate. Casele de asigurări de sănătate pot stabili şi alte termene de contractare, în funcţie de necesarul de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu, în limita fondurilor alocate fiecărui tip de asistenţă.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu contractate, conform contractelor încheiate cu furnizorii.
(2)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului.
(3)Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de către Comisia de arbitraj, organizată conform reglementărilor legale în vigoare, sau, după caz, de către instanţele de judecată.
(1)În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate şi, după caz, confirmate de Comisia de arbitraj, dacă au existat contestaţii, sau de către instanţele de judecată, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intră în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data încetării contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.
(2)În cazul în care furnizorii intră în relaţii contractuale cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1) se aplică corespunzător pentru fiecare dintre punctele de lucru.
(1)Organizarea şi efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa şi reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ai Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.
(2)Controlul calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către furnizori se organizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătăţii Publice şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
(3)Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizează şi se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceştia se află în relaţii contractuale.
(4)În cazul în care controlul este efectuat de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, notificarea va fi transmisă furnizorului în termen de 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la casa de asigurări de sănătate.
(1)Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(2)Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se sancţionează conform legii şi conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.
(1)Furnizorii de servicii medicale, cu excepţia unităţilor sanitare de medicina muncii-boli profesionale, cu personalitate juridică, şi a secţiilor de boli profesionale, precum şi a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligaţia să întocmească evidenţe distincte pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale şi să le comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care sunt în relaţie contractuală. Până la stabilirea caracterului "de muncă" al accidentului sau a caracterului "profesional" al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale şi a medicamentelor acordate persoanelor în cauză se suportă din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, urmând ca decontarea să se realizeze ulterior din contribuţiile de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale, după caz. Sumele încasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie plăţile. Sumele încasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent constituie venituri la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare Fond, din finanţarea anului precedent.
(2)Furnizorii de servicii medicale au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane şi au obligaţia să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală aceste evidenţe, în vederea decontării, precum şi cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru anul curent, reconstituie plăţile. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, constituie venituri la Fond din finanţarea anului precedent.
(1)Furnizorii de servicii medicale au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale pacienţilor cetăţeni ai statelor membre ale Uniunii Europene şi ai altor state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României şi au obligaţia să comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală documentele justificative care atestă cheltuielile efectiv realizate.
(2)Furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale pacienţilor cetăţeni ai statelor membre ale Uniunii Europene, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României şi au obligaţia să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale serviciile medicale acordate pentru această categorie de persoane.
Atribuţiile ce revin potrivit prezentului contract cadru, autorităţilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt exercitate şi de către direcţiile medicale sau de structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie.
(1)Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului legal al furnizorului.
(2)Documentele care stau la baza decontării serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale în ambulatoriu se certifică prin semnătura reprezentanţilor legali ai furnizorilor, care răspund de exactitatea şi realitatea datelor raportate.
În vederea intrării în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
a)să fie organizaţi în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;
b)să fie autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.Secţiunea a 2-a Documentele necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizaţi conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, indiferent de forma lor de înfiinţare şi organizare, respectiv actul de înfiinţare sau organizare, după caz;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare sau, după caz, raportul de inspecţie eliberat de autoritatea de sănătate publică prin care se confirmă îndeplinirea condiţiilor igienico-sanitare prevăzute de lege;
c)contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
d)codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie de pe buletinul/cartea de identitate), după caz;
e)dovada de evaluare a furnizorului;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical atât pentru furnizor, cât şi pentru personalul medico-sanitar angajat, valabilă pe toată perioada derulării contractului.
(2)Casele de asigurări de sănătate pot solicita şi alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a preşedintelui-director general, cu acordul prealabil al furnizorilor ce reprezintă acelaşi segment de asistenţă medicală şi care solicită încheierea de contracte cu casa de asigurări de sănătate.Secţiunea a 3-a Obligaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum şi obligaţiile generale ale caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii:
a)să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile art. 238 şi 239 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, referitoare la diagnostic şi tratament;
b)să informeze asiguraţii cu privire la pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, la obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum şi la obligaţiile asiguratului referitoare la actul medical;
c)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d)să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele/documentele justificative privind activităţile realizate, separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cetăţenii titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an, conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
e)să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi autorităţilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare;
f)să întocmească bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării, atunci când este cazul, şi să consemneze în acest bilet sau să ataşeze la bilet, în copie, rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, precum şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; în situaţia ataşării la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor paraclinice, medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;
g)să completeze corect şi la zi formularele privind evidenţele obligatorii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate, conform prevederilor legale în vigoare;
h)să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului şi a furnizorului; pentru asiguraţii incluşi în programul naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi prin actele normative în vigoare;
i)să respecte programul de lucru, pe care să îl afişeze la loc vizibil şi să îl comunice caselor de asigurări de sănătate şi autorităţilor de sănătate publică;
j)să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale anterior producerii acestora sau cel mai târziu la 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
k)să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de informare organizate de casele de asigurări de sănătate şi de autorităţile de sănătate publică şi consultarea site-ului casei de asigurări de sănătate;
l)să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, conform specializării, în concordanţă cu diagnosticul;
m)să recomande investigaţii paraclinice în concordanţă cu diagnosticul şi să utilizeze biletele de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care sunt formulare cu regim special, unice pe ţară;
n)să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico-chirurgicală, ori de câte ori se solicită;
o)să acorde servicii medicale asiguraţilor fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p)să acorde cu prioritate asistenţă medicală femeii gravide;
q)să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, precum şi datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web;
r)să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în norme;
s)să solicite documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme;
t)să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea şi decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, elaborate conform dispoziţiilor legale;
u)să raporteze serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale;
v)să acorde asistenţa medicală necesară titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul din statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cardului şi în aceleaşi condiţii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România;
x)să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
y)să acorde serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:
a)să primească contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate şi raportate în limita valorii de contract încheiat cu casele de asigurări de sănătate;
b)să fie informaţi de către casele de asigurări de sănătate cu privire la condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
c)să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate din Fond, partea de contribuţie personală a asiguratului pentru unele servicii medicale, precum şi coplata reprezentând diferenţa dintre tariful decontat de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi tariful maximal stabilit de Ministerul Sănătăţii Publice;
d)să negocieze, în calitate de parte contractantă, clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi evaluaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor, precum şi, după caz, valoarea de contract;
b)să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţite de desfăşurătoarele privind serviciile medicale realizate, prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;
c)să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare şi negocierii clauzelor contractuale;
d)să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de furnizare a serviciilor medicale şi cu privire la orice schimbare în modul de funcţionare şi de acordare a acestora;
e)să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină seama şi de condiţiile de desfăşurare a activităţii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislaţiei;
f)să înmâneze la momentul efectuării controlului sau, după caz, să comunice furnizorilor de servicii medicale procesele-verbale şi/sau notele de constatare ca urmare a efectuării controalelor, în termen de 3 zile lucrătoare de la data efectuării controlului;
g)să încaseze de la medicii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat contravaloarea acestor servicii, precum şi contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală şi a dispozitivelor medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, pe baza biletelor de trimitere şi/sau prescripţiilor medicale eliberate de către aceşti medici. Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea Fondului.
(1)Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt următoarele:
a)serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă şi sportive, asistenţa medicală la locul de muncă, asistenţa medicală a sportivilor;
b)unele servicii medicale de înaltă performanţă;
c)unele servicii de asistenţă stomatologică;
d)serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;
e)corecţiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani;
f)unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport;
g)eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor;
h)fertilizarea în vitro;
i)transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia grefelor;
j)asistenţa medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de muncă şi a schimbării gradului de handicap;
k)contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului şi auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l)contribuţia personală din preţul medicamentelor, al unor servicii medicale şi al dispozitivelor medicale;
m)serviciile medicale solicitate de asigurat;
n)unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie;
o)cheltuielile de personal aferente medicilor şi asistenţilor medicali, precum şi cheltuielile cu medicamente şi materiale sanitare din unităţile medico-sociale;
p)serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale şi cabinetelor de medicină a muncii;
q)serviciile hoteliere solicitate de pacienţii ale căror afecţiuni se tratează în spitalizare de zi;
r)cheltuielile de personal pentru medici, farmacişti şi medici dentişti pe perioada rezidenţiatului;
s)serviciile de planificare familială acordate de medicul de familie în cabinetele de planning din structura spitalului;
t)cheltuielile de personal pentru medicii şi personalul sanitar din unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
u)activităţile care prezintă un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sănătate publică: dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete medicale de boli infecţioase din structura spitalelor;
v)cheltuielile de personal şi cheltuielile pentru medicamente şi materiale sanitare în unităţile şi compartimentele de primire a urgenţelor din cadrul spitalelor de urgenţă.
(2)Serviciile, altele decât cele prevăzute la alin. (1) lit. b), c), f) şi n), şi contribuţia personală prevăzută la alin. (1) lit. l) se stabilesc prin norme.
(3)Programele naţionale de sănătate se finanţează de la bugetul de stat, din venituri proprii, prin transfer din bugetul Ministerului Sănătăţii Publice către bugetul Fondului, precum şi din bugetul Fondului. Modul de organizare, finanţare, derulare şi monitorizare a programelor naţionale de sănătate este prevăzut în actele normative care reglementează aceste programe.Secţiunea a 4-a Condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept la data producerii următoarelor situaţii:
a)dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.
(2)Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, de la încetarea termenului de valabilitate a acestora;
b)retragerea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
c)nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de desfăşurătoarele privind activităţile realizate conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an;
d)refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiarcontabilă a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
e)nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), t), v), x), y), precum şi constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate, că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate;
f)la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situaţiile prevăzute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u);
g)la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 14 lit. b), g) şi s);
h)la prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor pentru nerespectarea obligaţiei prevăzute la art. 14 lit. i).
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)furnizorul de servicii medicale se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
b)încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, după caz;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţă al părţilor;
e)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului, cu indicarea temeiului legal.
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)expirarea termenului de valabilitate a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia/acestuia până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data expirării acesteia/acestuia;
b)în cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
c)la solicitarea furnizorului, pentru motive personale, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate, şi pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice/an.Secţiunea a 5-a Condiţii speciale
(1)Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistenţă medicală gratuită suportată din Fond în condiţiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale acordate oricărui asigurat, cât şi suma aferentă contribuţiei personale prevăzute la unele servicii medicale ca obligaţie de plată pentru asigurat, în condiţiile prevăzute în norme, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare.
(2)Pentru asiguraţii prevăzuţi la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, din Fond se suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricărui alt asigurat, iar suma aferentă contribuţiei personale prevăzute la unele servicii medicale, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare, se suportă din bugetele ministerelor şi instituţiilor respective.Secţiunea a 6-a Asistenţa medicală primară - Condiţii specifice
1.Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară
(1)Asistenţa medicală primară se asigură de către medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2)La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate pentru medici nouveniţi şi numai în format electronic pentru furnizorul care a avut contract cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Furnizorii care prezintă la contractare lista numai în format electronic vor depune şi o declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea listei la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior.
(3)Necesarul de medici de familie şi numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară între furnizori şi casele de asigurări de sănătate se stabilesc pe localităţi, de către o comisie paritară, formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai autorităţilor de sănătate publică, împreună cu reprezentanţii colegiilor teritoriale ale medicilor, cu excepţia cabinetelor medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie.
(4)În localităţile urbane numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie este de 1.000 la data de 31 decembrie 2008. (5) Medicilor de familie al căror număr de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise pe listele proprii, scade, timp de 6 luni consecutive, sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situaţia cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizării fiecărei situaţii de scădere a numărului minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de către comisia constituită conform alin. (3). Asiguraţii de pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie, aduşi la cunoştinţa asiguraţilor de către casele de asigurări de sănătate.
(6)Numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care îşi desfăşoară activitatea în cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie se stabileşte prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale.
(1)Medicul de familie, prin reprezentantul său legal, încheie contract cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul cabinetul medical sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, după caz.
(2)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
(3)Pentru realizarea serviciilor adiţionale care necesită dotări speciale medicii de familie pot încheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizaţi conform prevederilor legale în vigoare, în condiţiile prevăzute în norme.
Medicii de familie acordă asistenţă medicală potrivit pachetului de servicii medicale de bază, asigură asistenţă medicală pentru situaţii de urgenţă oricărei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigură asistenţă medicală persoanelor care nu fac dovada calităţii de asigurat şi a plăţii contribuţiei la Fond, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum şi categoriilor de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, potrivit legii.
(1)Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea.
(2)Pentru asiguraţii care nu sunt în evidenţa medicului de familie cu o boală cronică, controlul medical se poate efectua la solicitarea expresă a asiguratului sau atunci când acesta se prezintă la medicul de familie pentru o afecţiune acută. Controlul medical se poate efectua şi la solicitarea medicului de familie. Ca urmare a controlului medical medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupă de risc şi va consemna acest lucru în fişa medicală.
Cabinetele medicale vor funcţiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numărul de asiguraţi înscrişi pe listă.
2.Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară
Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară acordă servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de către aceştia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare, inclusiv sâmbăta, duminica şi în sărbătorile legale, în afara programului de lucru se acordă servicii medicale de către medicii de familie în centrele de permanenţă înfiinţate şi organizate conform prevederilor legale în vigoare.
(1)Programul de activitate săptămânal al fiecărui medic de familie, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonă, trebuie să asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical şi două ore la domiciliul asiguraţilor, conform graficului de vizite la domiciliu. În cabinetele medicale şi/sau localităţile unde îşi desfăşoară activitatea cel puţin doi medici de familie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi după-amiaza.
(2)Asistenţa medicală în afara programului de lucru este asigurată, după caz, de:
a)medicii de familie asociaţi din mai multe localităţi în centre de permanenţă care acordă asistenţă medicală conform prevederilor legale în vigoare;
b)unităţi medicale specializate care asigură serviciile medicale de urgenţă prespitalicească şi transport medical.
(3)Medicul de familie are obligaţia să afişeze la cabinetul medical numărul de telefon şi adresa centrului de permanenţă care asigură rezolvarea situaţiilor de urgenţă în afara programului de lucru, precum şi programul fiecăruia dintre medicii asociaţi, iar în situaţia în care nu este organizat centru de permanenţă, pentru urgenţe medicale se afişează numărul de telefon la care poate fi apelată substaţia serviciului judeţean de ambulanţă (112), respectiv al celui mai apropiat serviciu de ambulanţă organizat de ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie.
(4)Modalitatea de decontare a serviciilor medicale acordate în condiţiile prevăzute la alin. (2) se stabileşte prin norme.
Pentru perioadele de absenţă a medicilor de familie se organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
3.Medicii de familie nou-veniţi în sistemul asigurărilor sociale de sănătate
Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiază lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiată între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listelor cu asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise, de un venit care este format din:
a)o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;
b)o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, stabilită conform normelor.
Dacă la sfârşitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a înscris numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3), casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care şi-a constituit-o până la data încheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit şi casa de asigurări de sănătate va înceta la expirarea celor 3 luni.
(1)Medicul de familie nou-venit într-o localitate, într-un cabinet medical deja existent, în care şi-a desfăşurat activitatea un medic de familie al cărui contract de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate a încetat ca urmare a decesului, a retragerii definitive din activitate a acestuia, precum şi în toate situaţiile prevăzute de lege, poate încheia contract cu casa de asigurări de sănătate în baza listei de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale a medicului care a funcţionat anterior în cabinetul respectiv, în condiţiile stabilite în norme, după cum urmează:
a)pentru primele 3 luni de activitate contractul se încheie indiferent de numărul de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise, beneficiind de un venit stabilit prin norme;
b)pentru următoarele 3 luni venitul medicului se stabileşte în aceleaşi condiţii cu cel al medicilor de familie ce nu fac parte din categoria medicilor nou-veniţi.
(2)La expirarea celor 6 luni prevăzute la alin. (1), medicii nou-veniţi vor continua relaţia contractuală dacă îndeplinesc prevederile art. 22 alin. (3).
4.Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi ale caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au următoarele obligaţii:
a)să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile necesare, în limita domeniului de competenţă a asistenţei medicale primare. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului;
b)să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;
c)să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii nu au altă opţiune, exprimată în scris, imediat după naşterea copilului;
d)să înscrie pe lista proprie gravidele şi lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultaţie în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestora ori la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară;
e)să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, a aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de către primărie, precum şi la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a copilului, pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
f)să respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;
g)să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;
h)să prescrie medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Medicul de familie va refuza transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor şi investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită conform reglementărilor legale în vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală, precum şi situaţiile în care medicul de familie a prescris medicamente cu şi fără contribuţie personală la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin scrisoare medicală;
i)să recomande dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţă urinară ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să valideze sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate depusă în format electronic de medicii de familie, respectiv lista persoanelor asigurate depusă pe suport hârtie şi în format electronic de medicii de familie nou-veniţi, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să comunice în scris şi sub semnătură lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat şi persoanele nou-asigurate intrate pe listă;
b)să facă publice valorile definitive ale punctelor, rezultate în urma regularizării trimestriale, prin afişare atât la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
c)să ţină evidenţa distinctă a asiguraţilor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurări de sănătate la care aceştia se află în evidenţă. Pentru asiguraţii care se află în evidenţa Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calităţii de asigurat se face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic. Pentru asiguraţii care se află în evidenţa caselor de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, confirmarea calităţii de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic;
d)să informeze asiguraţii despre dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun.
5.Decontarea serviciilor medicale din asistenţa medicală primară
Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară sunt:
a)tarif pe persoană asigurată - per capita;
b)tarif pe serviciu medical pentru asiguraţi, precum şi pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale şi ale pachetului facultativ de servicii medicale.
Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară se face prin:
a)plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileşte în raport cu numărul de puncte calculat în funcţie de numărul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă -, ajustat în funcţie de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă şi activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Numărul de puncte acordat pe durata unui an în funcţie de numărul de asiguraţi înscrişi pe lista proprie se ajustează gradual, cu excepţia zonelor defavorizate, în condiţiile prevăzute în norme. Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;
b)plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale şi de valoarea unui punct. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct şi nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a unui punct este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestrială la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar, în primele 3 zile lucrătoare ale fiecărei luni următoare celei pentru care se face plata, documentele necesare decontării serviciilor, potrivit normelor.
Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la regularizare avându-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
6.Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor
(1)În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru stabilit, precum şi abuzuri sau prescrieri nejustificate din punct de vedere medical de medicamente cu şi fără contribuţie personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice, precum şi transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului şi investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 32 lit. h), se va diminua valoarea minimă garantată a punctului per capita pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 10%;
b)la a doua constatare, cu 15%;
c)la a treia constatare, cu 20%.
(2)Reţinerea sumei conform prevederilor alin. (1) se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obţinute ca disponibil în condiţiile alin. (1) la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale primare.
(3)Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază pentru situaţiile prevăzute la art. 18 alin. (1).
(2)Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării situaţiilor prevăzute la art. 18 alin. (2), precum şi în următoarele situaţii:
a)în cazul în care numărul asiguraţilor şi al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal înscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numărul minim stabilit conform art. 22 alin. (3);
b)odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 38 alin. (1) pentru fiecare situaţie;
c)în cazul nerespectării obligaţiilor prevăzute la art. 32 lit. f) şi i);
d)la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare de remediere pentru oricare dintre situaţiile prevăzute la art. 32 lit. b), c), d) şi e);
e)la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 32 lit. a) şi g).
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în următoarele situaţii:
a)a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b)medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 20, precum şi de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau este suspendat din exerciţiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale suspendarea se va aplica corespunzător numai medicului, aflat în contract, care se află în această situaţie.
Secţiunea a 7-a Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice, asistenţa medicală stomatologică şi asistenţa medicală ambulatorie de recuperare-reabilitare a sănătăţii - condiţii specifice
1.Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate, medici dentişti şi dentişti, împreună cu personal mediu sanitar şi alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical, şi se acordă prin:
a)cabinete medicale, inclusiv cabinete medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
b)unităţi sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie;
c)ambulatorii de specialitate şi ambulatorii integrate din structura spitalelor autorizate şi evaluate, inclusiv ale celor din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor;
d)societăţi de turism balnear şi de recuperare, constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care îndeplinesc condiţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societăţilor comerciale de turism balnear şi de recuperare, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 143/2003, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
e)laboratoare medicale de radiologie şi imagistică medicală, de analize medicale, explorări funcţionale, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
f)centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale - unităţi medicale cu personalitate juridică, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(1)Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru specialităţile clinice, în baza specialităţilor confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Cabinetele medicale în care îşi desfăşoară activitatea medicii care au obţinut competenţă/atestat de studii complementare de acupunctură, fitoterapie, homeopatie, precum şi cabinetele de planificare familială, altele decât cele din structura spitalelor, care sunt certificaţi de Ministerul Sănătăţii Publice şi lucrează exclusiv în aceste activităţi, încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza competenţelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Furnizorii de servicii de medicină dentară încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii de medicină dentară, în condiţiile stabilite prin norme.
(2)Numărul necesar de medici de specialitate şi numărul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinică şi pentru medicina dentară, pe judeţe, pentru care se încheie contractul se stabilesc de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie şi ai reprezentanţilor colegiilor teritoriale ale medicilor şi ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentişti. Prin normă se înţelege un program de lucru de 7 ore pe zi şi, respectiv, de 35 de ore pe săptămână.
(3)Numărul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialităţile clinice, stabilit în condiţiile alin. (2), se are în vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice.
(4)Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberă practică organizate conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(5)Furnizorii de servicii medicale pentru specialităţile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialităţii obţinute şi confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii publice.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevăzuţi la art. 42 şi casa de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13; în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se ataşează şi documentele necesare pentru încadrarea acestora în criteriile de selecţie conform condiţiilor stabilite prin norme.
(2)Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice, inclusiv recuperare-reabilitare, şi de medicină dentară încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale paraclinice şi/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot încheia contracte şi cu alte case de asigurări de sănătate, în condiţiile prevăzute la alin. (4). Prin punct de lucru nu se înţelege punct extern de recoltare, prin urmare casele de asigurări de sănătate nu încheie contracte distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice.
(3)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul. Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.
(4)În situaţia în care în raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate nu există furnizori care să efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, casa de asigurări de sănătate poate încheia contract cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti. În acest sens fiecare casă de asigurări de sănătate va prezenta spre avizare la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate o listă a acestor servicii.
(5)Fiecare medic de specialitate din specialităţile clinice şi dentare care acordă servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitară ambulatorie de specialitate dintre cele prevăzute la art. 42 îşi desfăşoară activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate. Fac excepţie situaţiile în care într-o localitate în care funcţionează o unitate sanitară cu paturi, aflată în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, nu există un medic de o anumită specialitate, caz în care programul de lucru al medicului respectiv cuprins în contractele încheiate cu casa de asigurări de sănătate nu trebuie să depăşească 35 de ore plus 17,5 ore/săptămână. Nerespectarea acestei prevederi conduce la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.
În cadrul asistenţei medicale ambulatorii de specialitate se acordă servicii medicale de specialitate, în condiţiile prevăzute în norme.
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, poate angaja medici, medici dentişti, dentişti, personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevăzute de aceeaşi ordonanţă, achitând lunar toate obligaţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.
2.Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
(1)Cabinetele medicale de specialitate din specialităţile clinice, indiferent de forma de organizare, îşi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel încât să asigure accesul asiguraţilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de asigurări de sănătate.
(2)În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe săptămână pentru fiecare medic. În situaţia în care programul nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, se întocmesc liste de prioritate pentru asiguraţi.
(3)Cabinetele de medicină dentară şi laboratoarele medicale îşi vor stabili programul de activitate în funcţie de volumul serviciilor de medicină dentară şi al serviciilor medicale paraclinice contractate. Medicii de specialitate din specialităţile paraclinice îşi pot desfăşura activitatea la unul sau mai mulţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa/casele de asigurări de sănătate.
(4)Serviciile medicale din specialităţile clinice şi de medicină dentară se acordă conform programărilor, excepţie făcând situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală.
3.Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:
a)să acorde servicii de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicină dentară, precum şi a serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială. Lista cuprinzând afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unităţile ambulatorii care acordă asistenţă medicală de specialitate pentru specialităţile clinice se stabileşte prin norme. Pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, furnizorii de servicii medicale în asistenţa ambulatorie de specialitate nu solicită bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale în ambulatoriu, cu excepţia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare şi a investigaţiilor medicale paraclinice;
b)să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul şi tratamentele efectuate şi recomandate; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescripţiei medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală, a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicală va fi un document tipizat, va conţine obligatoriu numărul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii medicale şi va putea fi folosită numai de către medicii unităţilor medicale aflate în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate;
c)să transmită rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie care a făcut recomandarea şi la care este înscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriu care a făcut recomandarea investigaţiilor medicale paraclinice, acesta având obligaţia de a transmite rezultatele investigaţiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicală, medicului de familie pe lista căruia este înscris asiguratul, în cazul furnizorului de servicii medicale paraclinice; transmiterea rezultatelor se poate face şi prin intermediul asiguratului;
d)să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă este cazul;
e)să prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi să facă recomandări pentru investigaţii medicale paraclinice, conform reglementărilor legale în vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului încheiat.
(2)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale paraclinice sunt obligaţi să efectueze investigaţiile medicale paraclinice numai în baza biletului de trimitere, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pot să încaseze de la asiguraţi:
a)contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective;
b)coplata pentru servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie, conform prevederilor legale în vigoare;
c)cota de contribuţie personală a asiguraţilor pentru unele servicii medicale, în condiţiile prevăzute în norme;
d)contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului, conform prevederilor legale în vigoare.
(1)În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate sunt obligate:
a)să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării trimestriale, prin afişare atât la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
b)să aducă la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale cu care se află în relaţie contractuală numele şi codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(2)Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor sunt obligate să încheie contracte cu cel puţin un furnizor de servicii medicale paraclinice în localităţile/zonele în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât să se asigure accesul asiguraţilor la servicii medicale paraclinice.
4.Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical, exprimat în puncte sau lei.
(1)Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se face prin:
a)plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte pentru specialităţile clinice, stabilită în funcţie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, de gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilită în condiţiile prevăzute în norme. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară, se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, şi nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct stabilită în norme;
b)plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialităţile paraclinice şi de medicină dentară. Suma cuvenită se stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale şi condiţiile în care acestea se acordă sunt prevăzute în norme. Suma contractată de medicii dentişti pe an se defalchează lunar şi se regularizează trimestrial;
c)plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unităţile ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unităţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi al autorităţii judecătoreşti, pentru care cheltuielile materiale se suportă de către unităţile în structura cărora funcţionează, se decontează de casele de asigurări de sănătate la tarife diminuate, potrivit condiţiilor stabilite prin norme.
(2)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de:
a)medicii de familie; medicii de specialitate din unităţile ambulatorii prevăzute la art. 42, în condiţiile alin. (6);
b)medicii din cabinetele medicale şcolare/studenţeşti pentru elevi, respectiv studenţi, dacă nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie sau în situaţia în care cabinetul medicului de familie nu se află în aceeaşi localitate cu unitatea de învăţământ respectivă;
c)medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale, pentru asiguraţii care nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie;
d)medicii care acordă asistenţă medicală din instituţiile aflate în coordonarea Autorităţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, în situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie;
e)medicii care acordă asistenţă medicală din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii încredinţaţi ori daţi în plasament, dacă nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie;
f)medicii care acordă asistenţă medicală din alte instituţii de ocrotire socială, dacă persoanele instituţionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie;
g)medicii de specialitate din spitale, pe bază de scrisoare medicală, în situaţia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare;
h)medicii dentişti şi dentiştii din cabinetele stomatologice şcolare şi studenţeşti pentru elevi, respectiv studenţi;
i)medicii care îşi desfăşoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică.
Fac excepţie urgenţele şi afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice, serviciile de medicină dentară, precum şi serviciile de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, situaţie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective documentele justificative care atestă calitatea de asigurat. Pentru situaţiile prevăzute la lit. b), d), e) şi f), casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de către aceştia pentru serviciile medicale clinice.
Pentru situaţia prevăzută la lit. h), casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de către aceştia pentru investigaţii medicale de radiologie-radiografie dentară retroalveolară şi panoramică şi pentru specialităţile clinice, dacă este necesară rezolvarea cazului din punct de vedere orodentar.
Pentru situaţia prevăzută la lit. i), casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de către aceştia atât pentru serviciile medicale clinice, cât şi pentru serviciile medicale paraclinice. Medicii prevăzuţi la lit. b), d), e), f), h) şi i) încheie, direct sau prin reprezentant legal, după caz, convenţie cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială se află cabinetul/unitatea în care îşi desfăşoară activitatea medicii respectivi.
(3)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale de recuperare-reabilitare, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(4)Recomandările pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(5)Recomandările pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se întocmesc în două exemplare, astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.
(6)Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic de specialitate din ambulatoriu aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai în situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.
Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii şi casele de asigurări de sănătate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minimă garantată pentru un punct, unică pe ţară şi prevăzută în norme, iar regularizarea trimestrială, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor. Valoarea definitivă a unui punct nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
Raportarea eronată a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
5.Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractului de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
(1)În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialităţile clinice la care se înregistrează aceste situaţii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii, după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 10%;
b)la a doua constatare, cu 15%;
c)la a treia constatare, cu 20%.
În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate constată abuzuri sau prescrieri nejustificate, din punct de vedere medical, de medicamente cu sau fără contribuţie personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate din punct de vedere medical, precum şi completarea scrisorii medicale într-o altă formă decât cea prevăzută prin ordin comun al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi neeliberarea prescripţiei medicale ca urmare a actului medical propriu, pentru primele 30 de zile din perioada cuprinsă în scrisoarea medicală, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii la care se înregistrează această situaţie sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii, conform prevederilor lit. a), b) şi c), pentru fiecare dintre aceste situaţii.
(2)Reţinerea sumelor conform prevederilor alin. (1) se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuări, în condiţiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinaţie iniţială.
(3)Pentru cazurile prevăzute la alin. (1), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic/furnizor, după caz.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliază pentru situaţiile prevăzute la art. 18 alin. (1).
(2)Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării situaţiilor prevăzute la art. 18 alin. (2), precum şi a următoarelor situaţii:
a)în cazul nerespectării obligaţiilor prevăzute la art. 44 alin. (5) şi art. 48 alin. (1) lit. a), b) şi c);
b)odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor prevăzute la art. 55 alin. (1) pentru fiecare situaţie, precum şi pentru obligaţia prevăzută la art. 48 alin. (1) lit. e); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe filiale, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se înţelege punct extern de recoltare) în raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate şi pentru care a încheiat contract cu aceasta, odată cu prima constatare după aplicarea la nivelul furnizorului a măsurilor prevăzute la art. 55 alin. (1) de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de către fiecare filială, respectiv punct de lucru din structura furnizorului; dacă la nivelul furnizorului de servicii medicale paraclinice se aplică de 3 ori în cursul unui an măsurile prevăzute la art. 55 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de către aceeaşi filială sau de către acelaşi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului operează numai pentru filiala, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se înregistrează aceste situaţii şi se modifică corespunzător contractul;
c)la a patra constatare a nerespectării obligaţiei prevăzute la art. 48 alin. (1) lit. d).
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în următoarele situaţii:
a)a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b)medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, după caz, al Colegiului Medicilor Dentişti din România.
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 20, precum şi de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România/Colegiului Medicilor Dentişti din România sau este suspendat din exerciţiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, precum şi pentru unităţile sanitare ambulatorii, centrele de diagnostic şi tratament, centrele medicale şi pentru laboratoarele aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, suspendarea se va aplica corespunzător numai medicului, aflat în contract, care se află în această situaţie.
(1)Alte situaţii ce determină rezilierea, suspendarea sau încetarea contractului numai pentru filiala/punctul de lucru, respectiv filialele/punctele de lucru ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice la care se înregistrează aceste situaţii, prin excluderea/suspendarea lor din contract şi modificarea corespunzătoare a contractului, sunt prevăzute în norme.
(2)În situaţia în care prin filialele/punctele de lucru excluse din contractele încheiate între furnizorii de servicii medicale paraclinice şi casele de asigurări de sănătate continuă să se acorde servicii medicale paraclinice în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, casele de asigurări de sănătate vor rezilia contractele încheiate cu furnizorii respectivi pentru toate filialele/punctele de lucru cuprinse în aceste contracte.Secţiunea a 8-a Servicii medicale în unităţi sanitare cu paturi şi servicii medicale de hemodializă şi dializă peritoneală
A. Servicii medicale în unităţi sanitare cu paturi
Spitale
1.Condiţii de eligibilitate în asistenţa medicală spitalicească
(1)Asistenţa medicală spitalicească se acordă în unităţi sanitare cu paturi, autorizate şi evaluate conform legii.
(2)Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu spitalele numai pentru secţiile care au încadrarea cu personal medical de specialitate şi dotarea tehnică necesară acordării serviciilor medicale contractate în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sănătăţii Publice.
(3)Asistenţa medicală spitalicească se acordă în regim de:
a)spitalizare continuă;
b)spitalizare de zi.
(4)Asistenţa medicală spitalicească se asigură cu respectarea următoarelor criterii de internare:
a)naştere, urgenţe medico-chirurgicale şi situaţiile în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau care au acest potenţial, ce necesită supraveghere medicală continuă;
b)diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu;
c)tratamentul nu poate fi aplicat în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil, necesită izolare sau internare obligatorie pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi în cazurile dispuse prin ordonanţă a procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale;
d)alte situaţii bine justificate de către medicul care face internarea şi avizate de medicul şef de secţie.
(5)Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unităţile sanitare cu paturi şi casele de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13, precum şi a:
a)listei de servicii medicale care nu pot fi efectuate în ambulatoriu şi impun internarea;
b)listei materialelor sanitare şi a denumirilor comune internaţionale (DCI), menţionându-se care DCI-uri pot fi recomandate pacienţilor internaţi, care dintre acestea pot fi prescrise de orice medic din spitalul respectiv şi care DCI-uri pot fi prescrise cu aprobarea medicului şef de secţie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare şi a DCI-urilor prezentată de spitale la încheierea contractului cuprinde lista de DCI-uri specifice tratamentului spitalicesc şi DCI-urile din lista prevăzută la art. 93 alin. (1) pentru asigurarea continuităţii tratamentului în ambulatoriu are ca scop asigurarea tratamentului pacienţilor internaţi şi monitorizarea consumului de medicamente pentru întocmirea decontului de cheltuieli ce se eliberează pacientului.
Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. Spitalele din reţeaua apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, avându-se în vedere la contractare şi decontare activitatea medicală acordată asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care sunt luaţi în evidenţă.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti sunt preventive, curative, de recuperare şi paliative şi cuprind:
a)consultaţii;
b)investigaţii;
c)stabilirea diagnosticului;
d)tratamente medicale şi/sau chirurgicale;
e)îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă.
(2)În unităţile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sănătăţii Publice se pot acorda în regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc - spitalizare de zi pentru asiguraţii care nu necesită internare continuă, suportate din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti, prin tarif pe serviciu medical, stabilit prin norme.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti se acordă asiguraţilor pe baza recomandării de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unităţile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, a medicilor din unităţile de asistenţă medico-socială, precum şi a medicilor care îşi desfăşoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase, care se află în structura spitalelor ca unităţi fără personalitate juridică. Casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu unităţile medico-sociale, cu spitalele pentru dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase, care se află în structura spitalelor ca unităţi fără personalitate juridică, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de către medicii care îşi desfăşoară activitatea în aceste unităţi.
(2)Fac excepţie de la prevederile alin. (1) urgenţele medico-chirurgicale şi bolile cu potenţial endemo-epidemic, care necesită izolare şi tratament, şi internările obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanţă a procurorului pe timpul judecării sau al urmăririi penale.
(1)Modalităţile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2)Valoarea totală contractată de casele de asigurări de sănătate cu spitalele se constituie din următoarele sume, după caz:
a)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
b)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/secţiile care nu se încadrează în prevederile lit. a), finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
c)suma aferentă programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţată din fondul alocat pentru programele naţionale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct;
d)sumă pentru serviciile de hemodializă în insuficienţa renală cronică, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, precum şi pentru medicamentele şi materialele sanitare specifice pentru dializă peritoneală, finanţată din fondul alocat pentru serviciile de hemodializă şi dializă peritoneală, care face obiectul unui contract distinct;
e)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice;
f)sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, în condiţiile stabilite prin norme, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti;
g)sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme, a căror plată se face prin tarif pe serviciu medical/tarif pe caz rezolvat;
h)sume pentru servicii medicale de medicină dentară efectuate în cabinetele de medicină dentară care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale dentare.
(3)Cheltuielile ocazionate de activităţile desfăşurate în camera de gardă din cadrul spitalelor sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acordă servicii medicale în structurile de primire a urgenţelor ale spitalului (altele decât spitalele de urgenţă) sunt considerate cazuri rezolvate prin spitalizare de zi, numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă.
2.Obligaţiile şi drepturile spitalelor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, unităţile sanitare cu paturi sunt obligate:
a)să informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicală transmisă direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate şi cu privire la alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;
b)să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, după caz;
c)să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin norme;
d)să transmită instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementărilor în vigoare.
(2)În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgenţă necesare, având obligaţia să evalueze situaţia medicală a pacientului şi să externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgenţă; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienţi, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internării de urgenţă; în această situaţie, casele de asigurări de sănătate decontează spitalului contravaloarea serviciilor medicale în condiţiile stabilite prin norme.
(3)Pentru organizarea activităţii privind spitalizarea de zi, spitalele au obligaţia să solicite acordul autorităţilor de sănătate publică acolo unde acest tip de activitate nu este nominalizat în structura organizatorică a spitalului, aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi au dreptul să primească contravaloarea serviciilor medicale realizate şi validate de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, în limita valorii de contract şi a actelor adiţionale încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
În relaţiile contractuale cu unităţile sanitare cu paturi, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să deconteze, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentă, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare;
b)să ţină evidenţa externărilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
3.Decontarea serviciilor medicale spitaliceşti
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme şi pot fi, după caz:
a)tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi;
b)tarif pe zi de spitalizare pe bază de indicatori specifici, stabiliţi prin norme, pentru spitalele/secţiile la care nu se aplică prevederile lit. a);
c)tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate în regim de spitalizare de zi, prevăzute în actele normative în vigoare.
(2)Spitalele beneficiază, de asemenea, şi de:
a)sume aferente programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)sume pentru serviciile de hemodializă în insuficienţa renală cronică, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, precum şi pentru medicamentele şi materialele sanitare specifice pentru dializă peritoneală, decontate din fondul pentru serviciile de hemodializă şi dializă peritoneală pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
c)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialităţile clinice, în condiţiile stabilite prin norme;
d)sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme;
e)sume pentru servicii medicale de medicină dentară efectuate în cabinetele de medicină dentară care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale dentare, în condiţiile prevăzute în norme.
(3)Sumele prevăzute la alin. (2) lit. c)-e) se alocă prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.
(1)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, cu încadrarea în sumele contractate, în funcţie de realizarea indicatorilor negociaţi conform normelor, în următoarele condiţii:
a)pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se decontează pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau de tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, decontarea se face în funcţie de numărul de cazuri externate, raportate şi validate de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;
b)pentru spitalele/secţiile în care serviciile medicale furnizate se decontează prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici, care sunt aceiaşi cu cei avuţi în vedere la contractare, cu condiţia respectării criteriilor de internare şi în condiţiile stabilite prin norme, în limita valorii de contract; numărul de cazuri externate se raportează şi se validează de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
c)suma aferentă programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei prevăzute prin program pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;
d)suma pentru serviciile de hemodializă în insuficienţa renală cronică, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, precum şi pentru medicamentele şi materialele sanitare specifice pentru dializă peritoneală se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei contractate cu această destinaţie;
e)sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, efectuate în regim ambulatoriu, se decontează în condiţiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f)suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se decontează în condiţiile prevederilor specifice ambulatoriului pentru specialităţi paraclinice, în limita sumei contractate;
g)sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme în limita sumelor contractate;
h)sume pentru servicii medicale de medicină dentară efectuate în cabinetele de medicină dentară care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale dentare, se decontează în condiţiile specifice asistenţei medicale dentare.
(2)Cazurile internate în regim de spitalizare continuă care nu au îndeplinit criteriile de internare nu se decontează de casele de asigurări de sănătate. Cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare continuă la solicitarea asiguratului se decontează de casele de asigurări de sănătate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizării de zi, diferenţa reprezentând cheltuielile hoteliere fiind suportată de asigurat.
Spitalele vor acoperi din sumele obţinute conform art. 69, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, acoperite prin programul naţional cu scop curativ şi pentru servicii de hemodializă şi dializă peritoneală, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a)investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi, efectuate în alte unităţi spitaliceşti sau în unităţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesară sau aparatura existentă în dotarea acestuia nu este funcţională;
b)consultaţii interdisciplinare pentru pacienţii internaţi, efectuate în ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unităţi sanitare cu paturi, pe baza relaţiilor contractuale stabilite între unităţile sanitare respective;
c)dispensarele medicale care, datorită lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi care rămân în structura unităţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme;
d)transport interspitalicesc pentru asiguraţii care necesită condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice;
e)servicii hoteliere standard (cazare şi masă) pentru însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum şi pentru însoţitorii persoanelor cu handicap grav, în condiţiile stabilite prin norme.
Casele de asigurări de sănătate contractează servicii medicale paliative în regim de spitalizare, dacă acestea nu pot fi efectuate în condiţiile asistenţei medicale la domiciliu, şi decontează aceste servicii prin tarif pe zi de spitalizare negociat între casele de asigurări de sănătate şi unităţile sanitare cu paturi.
Spitalele pot încasa coplată de la asiguraţi conform prevederilor legale în vigoare.
Casele de asigurări de sănătate decontează cazurile externate din unităţile sanitare de medicina muncii-boli profesionale cu personalitate juridică şi din secţiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boală profesională, în condiţiile respectării criteriilor de internare prevăzute la art. 60 alin. (4) şi în condiţiile în care cazurile externate sunt persoane asigurate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 70% din cazurile externate din unităţile sanitare de medicina muncii-boli profesionale cu personalitate juridică şi din secţiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor.
4.Condiţii de reziliere, încetare, suspendare şi modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
(1)Nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile unităţilor sanitare cu paturi prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii, după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 1% din valoarea de contract aferentă lunii respective;
b)la a doua constatare, cu 3% din valoarea de contract lunară;
c)la a treia constatare şi la următoarele constatări după aceasta, cu 5% din valoarea de contract lunară. Reţinerea sumei conform celor de mai sus se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obţinute ca disponibil în condiţiile de mai sus la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale spitaliceşti. Odată cu prima constatare, casele de asigurări de sănătate, prin Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, anunţă Ministerul Sănătăţii Publice despre situaţiile respective, în vederea luării măsurilor ce se impun.
(2)Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, se modifică în sensul suspendării unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii:
a)o secţie sau unele secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare; suspendarea se face până la îndeplinirea condiţiilor obligatorii pentru reluarea activităţii;
b)retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar; suspendarea se face până la obţinerea noii autorizaţii sanitare de funcţionare sau a documentului similar;
c)pentru cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului.
(3)Prevederile art. 18 nu se aplică unităţilor sanitare cu paturi.
(4)În cazul reorganizării unităţilor sanitare cu paturi prin desfiinţarea lor şi înfiinţarea concomitentă a unor noi unităţi sanitare cu paturi distincte, cu personalitate juridică, contractele de furnizare de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări de sănătate şi aflate în derulare se preiau de drept de către noile unităţi sanitare înfiinţate, corespunzător drepturilor şi obligaţiilor aferente noilor structuri.
B. Servicii medicale de hemodializă şi dializă peritoneală
(1)Serviciile medicale de hemodializă se asigură de către furnizori autorizaţi şi evaluaţi conform legii.
(2)Modalitatea de plată a serviciilor de hemodializă este tariful pe serviciu medical. Tariful pe serviciu medical include toate cheltuielile aferente acestui serviciu, inclusiv cheltuielile pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, precum şi transportul dializaţilor de la centrul de dializă până la domiciliul acestora şi retur, cu excepţia cheltuielilor aferente serviciilor de transport al copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani şi al persoanelor cu vârsta peste 18 ani cu nanism, care nu pot fi preluate în centrele de dializă de adulţi, în vederea efectuării dializei în unităţile sanitare situate în alt judeţ decât cel de domiciliu al persoanei respective, pentru care transportul se suportă din fondul alocat asistenţei medicale de urgenţă şi transport sanitar, în condiţiile stabilite prin norme.
(3)Serviciile medicale de hemodializă se suportă din fondul alocat cu această destinaţie.
(4)Pentru serviciile medicale de hemodializă acordate de furnizorii autorizaţi şi evaluaţi conform legii se încheie contracte distincte cu casele de asigurări de sănătate.
(5)Monitorizarea bolnavului cu dializă peritoneală se contractează ca serviciu medical în regim de spitalizare de zi şi se decontează din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti.
(6)Transportul nemedicalizat al asiguratului de la centrul de dializă până la domiciliul acestuia şi retur, în vederea efectuării hemodializei în unităţi sanitare publice sau centre private, poate fi efectuat de furnizorii de servicii de hemodializă autorizaţi şi evaluaţi potrivit legii sau, după caz, de unităţi specializate, autorizate şi evaluate, şi de unităţi autorizate în acest sens conform legii, pe baza contractului încheiat cu furnizorii de servicii medicale.Secţiunea a 9-a Servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar
1.Condiţii de eligibilitate în asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar
(1)Asistenţa medicală de urgenţă şi transportul sanitar se acordă şi se efectuează de unităţi medicale specializate, autorizate şi evaluate.
(2)Modalităţile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se stabilesc prin norme.
2.Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar şi ale caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, unităţile medicale specializate, autorizate şi evaluate, care acordă servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar sunt obligate, după caz:
a)să acorde îngrijiri medicale de urgenţă, în caz de boală sau accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului şi până la rezolvarea stării de urgenţă, în limita competenţelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;
b)să asigure prezenţa personalului medico-sanitar conform legii;
c)să informeze unitatea sanitară la care transportă pacientul cu privire la investigaţiile şi tratamentele efectuate;
d)să elibereze adeverinţe medicale de urgenţă, certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, după caz, conform normelor;
e)să asigure servicii medicale de urgenţă, utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei respective;
f)să introducă monitorizarea apelurilor.
În relaţiile contractuale cu unităţi medicale specializate casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze unităţilor medicale specializate, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi a serviciilor de transport sanitar acordate asiguraţilor în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
3.Decontarea serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale de urgenţă sunt:
a)tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milă parcursă sau oră de zbor pentru serviciile de transport medical;
b)tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgenţă, pe tipuri de solicitare.
(2)Pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizează tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milă parcursă sau oră de zbor, după caz.
Sumele aferente serviciilor contractate cu unităţile medicale specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fond.
Modalităţile de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar se stabilesc prin norme.
(1)Nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile unităţilor medicale specializate prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii, după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 1% din valoarea de contract aferentă lunii respective;
b)la a doua constatare, cu 3% din valoarea de contract lunară;
c)la a treia constatare şi la următoarele constatări după aceasta, cu 5% din valoarea de contract lunară;
Reţinerea sumei conform celor de mai sus se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obţinute ca disponibil în condiţiile de mai sus la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale de urgenţă.
(2)Prevederile art. 18 nu se aplică.Secţiunea a 10-a Îngrijiri medicale la domiciliu
1.Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu
(1)Îngrijirile medicale la domiciliu se acordă de către furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate şi evaluate în condiţiile legii, alţii decât medicii de familie şi spitalele, care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.
(2)Condiţiile acordării serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se stabilesc în norme.
2.Obligaţiile furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, sunt obligaţi:
a)să acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unităţile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate; medicii de specialitate care recomandă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nu pot fi reprezentanţi legali, angajaţi, asociaţi sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
b)să nu modifice sau să nu întrerupă din proprie iniţiativă schema de îngrijire recomandată;
c)să comunice direct atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu, cât şi medicului de familie al asiguratului evoluţia stării de sănătate a acestuia;
d)să ţină evidenţa serviciilor de îngrijiri medicale furnizate la domiciliul asiguratului, în ceea ce priveşte tipul serviciului acordat, data şi ora acordării, durata, evoluţia stării de sănătate;
e)să urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea îngrijirii medicale la domiciliu, şi să nu depăşească din proprie iniţiativă perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilită prin norme.
3.Condiţii de reziliere, încetare, suspendare şi modificare a contractului de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
(1)Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se reziliază de plin drept pentru situaţiile prevăzute la art. 18 alin. (1).
(2)Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării situaţiilor de la art. 18 alin. (2), precum şi în cazul nerespectării situaţiilor prevăzute la art. 84 lit. a)-d).
4.Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu
Modalitatea de plată a furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele aferente serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi condiţiile acordării acestora se stabilesc prin norme.
1.Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii
Asistenţa medicală de recuperare-reabilitare se asigură în unităţi medicale de specialitate, autorizate şi evaluate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, secţii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulţi şi copii, preventorii cu sau fără personalitate juridică.
2.Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale de recuperare au următoarele obligaţii:
a)să acorde servicii medicale asiguraţilor, numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
b)să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală trimisă direct, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia.
3.Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii
Modalităţile de plată în asistenţa medicală de recuperare-reabilitare sunt:
a)tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în secţiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevăzute în norme;
b)tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, şi în preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare-reabilitare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor deconta în primele 10 zile ale lunii următoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
În cazul sanatoriilor balneare, sumele negociate şi contractate cu casele de asigurări de sănătate sunt diminuate cu partea de contribuţie suportată de asiguraţi şi care reprezintă 30-35% din indicatorul specific, în funcţie de tipul de asistenţă medicală balneară şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în norme.
(1)Recomandările pentru tratament de recuperare-reabilitare în staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(2)Recomandările pentru tratament de recuperare-reabilitare în staţiunile balneoclimatice se întocmesc în două exemplare, astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.
(1)Nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile contractuale de către furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate, atrage diminuarea valorii de contract, după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 1% din valoarea de contract aferentă lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
b)la a doua constatare, cu 3% din valoarea de contract lunară;
c)la a treia constatare şi la următoarele constatări după aceasta, cu 5% din valoarea de contract lunară.
Reţinerea sumei conform celor de mai sus se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea, din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obţinute ca disponibil în condiţiile de mai sus la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale de recuperare-reabilitare.
(2)Prevederile art. 18 nu se aplică unităţilor sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare.
Medicamentele cu şi fără contribuţie personală se asigură de farmaciile autorizate de Ministerul Sănătăţii Publice, evaluate conform reglementărilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
(1)Lista cuprinzând DCI ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, denumită în continuare listă, se elaborează anual de Ministerul Sănătăţii Publice şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului.
(2)După 3 luni de la intrarea în vigoare, lista se poate modifica/completa trimestrial prin hotărâre a Guvernului, în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de sănătate ale populaţiei, pe baza analizei Ministerului Sănătăţii Publice, a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, care adoptă măsurile ce se impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului, având în vedere sumele ce pot fi acordate cu această destinaţie.
(1)Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu reprezentanţii legali ai societăţilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile acestora, autorizate şi evaluate, precum şi cu cei ai farmaciilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti, pe baza următoarelor documente:
a)certificat de înmatriculare la registrul comerţului/actul de înfiinţare, după caz;
b)cod unic de înregistrare;
c)autorizaţia de funcţionare;
d)contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
e)dovada de evaluare a farmaciei;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, atât pentru furnizor, cât şi pentru personalul farmaceutic (farmaciştii şi asistenţii de farmacie), valabilă pe toată perioada derulării contractului.
(2)Casele de asigurări de sănătate pot solicita şi alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a preşedinţilor-directori generali, cu acordul prealabil al furnizorilor de medicamente care solicită încheierea de contracte cu casa de asigurări de sănătate.
(3)În contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală se va specifică valoarea acestuia, defalcată pe trimestre şi luni. Valoarea contractului se va negocia între furnizorii evaluaţi şi casele de asigurări de sănătate, ţinându-se cont şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea furnizorilor, în baza criteriilor stabilite prin norme. Valoarea contractelor pentru farmaciile din reţeaua sanitară a ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti, care intră în relaţie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, se negociază în baza criteriilor stabilite prin normele proprii de aplicare a contractului-cadru.
(4)Clauzele contractului, precum şi valoarea acestuia pot fi modificate prin acte adiţionale, astfel:
a)ori de câte ori este nevoie, dacă fondul cu această destinaţie suferă modificări în cursul anului sau dacă se înregistrează economii la unii furnizori de medicamente, în condiţiile prevăzute în norme, cu încadrarea în sumele alocate cu această destinaţie;
b)în funcţie de modificarea criteriilor care au stat la baza stabilirii valorii de contract în condiţiile stabilite prin norme.
(5)Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societăţii comerciale farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială se află sediul social al societăţii respective şi/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. În situaţia în care în cadrul aceleiaşi societăţi comerciale farmaceutice funcţionează mai multe farmacii, situate în judeţe diferite, reprezentantul legal al societăţii comerciale încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, în a căror rază teritorială se află amplasate farmaciile respective şi/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor. În situaţia în care o societate comercială farmaceutică are deschise puncte de lucru, înfiinţate conform prevederilor legale în vigoare, în alte judeţe, aceasta va încheia contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială se află punctul de lucru, în condiţiile stabilite prin norme.
(6)Reprezentanţii legali ai furnizorilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti încheie contracte cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.Secţiunea a 2-a Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de medicamente, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente evaluaţi au următoarele obligaţii:
a)să se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în listă, inclusiv cu medicamente la preţ de referinţă şi la preţ de decontare;
b)să asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceleiaşi DCI cu prioritate, la preţurile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; să se aprovizioneze, la cererea asiguratului, în maximum 12 ore pentru bolile acute şi subacute şi 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din Lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, dacă acesta/acestea nu există la momentul solicitării în farmacie;
c)să practice o evidenţă de gestiune cantitativ-valorică, corectă şi la zi;
d)să verifice prescripţiile medicale în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, în vederea eliberării acestora şi a decontării contravalorii medicamentelor de către casele de asigurări de sănătate;
e)să verifice dacă au fost respectate condiţiile prevăzute în norme cu privire la eliberarea prescripţiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente şi durata terapiei în funcţie de tipul de afecţiune: acut, subacut, cronic;
f)să transmită caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, utilizând Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
g)să întocmească şi să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor - factură, borderou-centralizator, prescripţii medicale -, cu înscrierea numărului de ordine al bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele, în condiţiile stabilite prin norme;
h)să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personală, în condiţiile stabilite prin norme;
i)să funcţioneze cu personal farmaceutic care posedă drept de liberă practică, conform legii;
j)să informeze asiguraţii cu privire la drepturile şi obligaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale;
k)să respecte prevederile Codului deontologic al farmaciştilor în relaţiile cu asiguraţii;
l)să îşi stabilească programul de funcţionare, pe care să îl afişeze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizării medicamentelor în zilele de sâmbătă, duminică şi de sărbători legale, precum şi pe timpul nopţii şi să afişeze la loc vizibil programul farmaciilor care asigură continuitatea furnizării de medicamente. Acest program se stabileşte în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
m)să elibereze, în limita valorii de contract, medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, în condiţiile în care furnizorul de medicamente are contract cu casa de asigurări de sănătate cu care medicul care a eliberat prescripţia medicală a încheiat contract sau convenţie în vederea recunoaşterii prescripţiilor medicale eliberate în situaţiile prevăzute în norme. În cazul medicamentelor antidiabetice orale şi de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, al medicamentelor pentru tratamentul stării posttransplant, al medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, al medicamentelor pentru tratamentul persoanelor cu infecţie HIV/SIDA şi al medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în condiţiile prevăzute în norme, valorile de contract sunt orientative;
n)să anuleze medicamentele care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale, în condiţiile stabilite prin norme;
o)să nu elibereze medicamentele din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea;
p)să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotată de farmacie şi ştampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care furnizorul se află în relaţie contractuală;
q)să asigure prezenţa unui farmacist în farmacie şi la punctele de lucru pe toată durata programului de lucru declarat şi prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
r)să depună, în primele 15 zile calendaristice ale lunii următoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele, documentele necesare în vederea decontării pentru luna respectivă, în limita valorii de contract; pentru medicamentele antidiabetice orale şi de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul stării posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infecţie HIV/SIDA şi pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în condiţiile precizate prin norme, decontarea se face la nivelul realizat, cu încadrarea în fondul aprobat la nivelul casei de asigurări de sănătate;
s)să se informeze asupra condiţiilor de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală;
t)să nu înlocuiască medicamentele prescrise de medic, cu excepţia următoarelor situaţii, în condiţiile prevăzute în norme:
–dacă medicamentul recomandat de medic este prea scump şi bolnavul nu dispune de resursele financiare necesare pentru a suporta diferenţa de preţ dintre preţul de referinţă şi preţul de vânzare cu amănuntul al medicamentului respectiv;
–dacă farmacia nu are disponibil în stoc, la momentul solicitării, produsul prescris de către medic şi bolnavul nu este de acord ca farmacia să îl aducă bolnavului în termen de 24, respectiv 48 de ore, în condiţiile legii;
u)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
v)să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de medicamente anterior producerii acesteia sau cel mai târziu la 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
x)să acorde medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, şi să nu încaseze contribuţie personală pentru medicamentele la care nu sunt prevăzute astfel de plăţi.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente au următoarele drepturi:
a)să primească de la casa de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală eliberate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, în limita valorii contractate, respectiv la nivelul realizat pentru medicamentele antidiabetice orale şi de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul stării posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infecţie HIV/SIDA şi pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în condiţiile precizate prin norme, pentru care s-a stabilit valoare de contract orientativă, în limita sumelor alocate la nivelul casei de asigurări de sănătate cu această destinaţie;
b)să se informeze şi să fie informaţi asupra modalităţii de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală;
c)să cunoască condiţiile de contractare a furnizării de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
d)să încaseze de la asiguraţi contribuţia personală reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi suma corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublistele A şi B asupra preţului de referinţă, respectiv diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de referinţă/preţul de decontare al medicamentelor, decontată de casele de asigurări de sănătate, cu excepţia medicamentelor acordate în cadrul programelor naţionale de sănătate;
e)să nu elibereze prescripţiile medicale care nu conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum şi dacă nu au fost respectate condiţiile prevăzute în norme privind eliberarea prescripţiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente şi la durata terapiei, excepţie făcând situaţiile prevăzute la art. 97 lit. c);
f)să negocieze în calitate de parte contractantă clauze suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de medicamente, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu numai cu furnizorii de medicamente autorizaţi şi evaluaţi conform reglementărilor legale în vigoare şi să facă publice, pentru informarea asiguraţilor, lista acestora şi valoarea de contract;
b)Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor sunt obligate să încheie contracte cu cel puţin o farmacie în localităţile în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât să se asigure accesul asiguraţilor la medicamente;
c)să nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora; casele de asigurări de sănătate decontează prescripţii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacă se poate identifica medicul, asiguratul şi dacă se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afecţiune acută. În această situaţie casele de asigurări de sănătate vor atenţiona medicii care prescriu reţete fără toate datele obligatorii necesare în vederea decontării acestora, iar începând cu cea de-a treia abatere constatată casele de asigurări de sănătate vor încasa de la medicii care au eliberat prescripţia medicală valoarea decontată pentru fiecare prescripţie medicală la care s-au constatat astfel de deficienţe. Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea Fondului;
d)să deconteze furnizorilor de medicamente cu care au încheiat contracte, în limita valorii contractate, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fără contribuţie personală sau, după caz, la nivelul realizat pentru medicamentele antidiabetice orale şi de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, medicamentele pentru tratamentul stării posttransplant, medicamentele specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, medicamentele pentru tratamentul persoanelor cu infecţie HIV/SIDA şi pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în condiţiile prevăzute în norme, pentru care s-a stabilit valoare de contract orientativă, în limita sumelor alocate cu această destinaţie la nivelul casei de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în norme;
e)să urmărească lunar evoluţia consumului de medicamente, comparativ cu fondul alocat cu această destinaţie, luând măsurile ce se impun;
f)să acorde, în cadrul sumelor negociate şi contractate, avansuri de până la 30% din valoarea anuală a contractului pentru farmaciile care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriile de specialitate din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi al autorităţii judecătoreşti;
g)să informeze furnizorii de medicamente cu privire la condiţiile de contractare şi la modificările apărute ulterior ca urmare a modificării actelor normative;
h)să înmâneze la momentul efectuării controlului sau, după caz, să comunice furnizorilor de medicamente proceseleverbale şi/sau notele de constatare ca urmare a controalelor efectuate, în termen de 3 zile lucrătoare de la efectuarea controlului;
i)să aducă la cunoştinţă furnizorilor de medicamente numele şi codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, cel mai târziu la data încetării relaţiilor contractuale dintre casa de asigurări de sănătate şi medicii respectivi.Secţiunea a 3-a Modalităţile de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu
(1)Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fond, pentru fiecare medicament corespunzător DCI-ului din listă, este cea corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor asupra preţului de referinţă pentru DCI-urile cuprinse în sublistele A, B şi C, respectiv preţul de decontare pentru medicamentele la care nu se stabileşte preţ de referinţă din lista aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice.
(2)Procentul de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista A este de 90% din preţul de referinţă, al celor din sublista B este de 50% din preţul de referinţă, iar al celor din sublista C este de 100% din preţul de referinţă.
(3)Preţul de referinţă reprezintă preţul cel mai mic corespunzător unităţii terapeutice aferente aceleiaşi forme farmaceutice din cadrul DCI şi pentru fiecare concentraţie.
(4)Decontarea pentru activitatea curentă a anului 2008 se efectuează la termen de 60 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacie la casa de asigurări de sănătate. În trimestrul al IV-lea 2008 decontarea sumelor pentru activitatea curentă se face în ordine cronologică până la 60 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacie la casa de asigurări de sănătate, în limita fondurilor aprobate cu această destinaţie.
(5)Decontarea contravalorii medicamentelor pentru care se fac transferuri din bugetul Ministerului Sănătăţii Publice în bugetul Fondului se face până la 45 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacie la casa de asigurări de sănătate.
(1)Modalităţile de prescriere, eliberare şi de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Medicii prescriu medicamente sub forma denumirii comerciale începând cu data intrării în vigoare a prezentului contract-cadru. Prin ordin al ministrului sănătăţii publice pot fi desemnate unele medicamente din sublista B sau C pentru a căror eliberare este necesară aprobarea prealabilă a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, pe baza unor metodologii şi criterii care vor fi aprobate prin acelaşi ordin al ministrului sănătăţii publice. Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu şi fără contribuţie personală, cu următoarele restricţii:
a)pentru sublista A - o singură prescripţie lunar, cu maximum 4 medicamente;
b)pentru sublista B - o singură prescripţie lunar, cu maximum 3 medicamente cu valoarea totală calculată la preţul de vânzare cu amănuntul de maximum 300 lei, cu excepţia medicamentelor prevăzute în această sublistă, notate cu #, situaţie în care se prescrie o singură prescripţie, cu o valoare maximă a tratamentului pe o lună mai mare de 300 lei, cu medicamente notate cu # pe lună, fără a se mai prescrie şi alte medicamente din sublista B în luna respectivă;
c)pentru sublista C secţiunea C1 - pe fiecare cod de boală, o singură prescripţie lunar, cu maximum 3 medicamente;
d)pentru sublista C secţiunea C3 - o singură prescripţie lunar, cu maximum 4 medicamente.
(2)Prin excepţie, în cazul medicamentelor prevăzute în tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope, cu completările ulterioare, se pot emite pentru acelaşi asigurat mai multe prescripţii, conform reglementărilor legale în vigoare.
(3)Casele de asigurări de sănătate sunt obligate să aducă la cunoştinţă furnizorilor de servicii medicale şi asiguraţilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pe lună, atât pentru medicamentele cuprinse în sublista A, cât şi pentru cele cuprinse în sublista B, precum şi cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pe lună pentru fiecare cod de boală, pentru medicamentele cuprinse în sublista C secţiunea C1, şi mai mult de o prescripţie medicală pe lună pentru medicamentele cuprinse în sublista C secţiunea C3; în această situaţie asiguraţii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescripţie medicală pentru perioada acoperită cu medicamentele eliberate suplimentar, cu excepţia situaţiei prevăzute la alin. (2).
(4)Pentru persoanele prevăzute în legile speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din Fond, în condiţiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor cu preţul cel mai mic, corespunzătoare fiecărei DCI cuprinse în sublistele A, B şi C secţiunea C1, pentru aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică, în condiţiile alin. (1)-(3).
(5)Pe acelaşi formular de prescripţie se pot înscrie medicamente din subliste diferite. Farmaciile întocmesc borderou centralizator cu evidenţă distinctă pentru fiecare sublistă, cu excepţia medicamentelor antidiabetice orale corespunzătoare DCI-urilor din grupa de boală cronică diabet zaharat şi boli de nutriţie - G21 şi de tipul insulinelor pentru bolnavii diabetici, a medicamentelor pentru tratamentul stării posttransplant, a medicamentelor specifice pentru tratamentul ambulatoriu al bolnavilor cu afecţiuni oncologice, a medicamentelor pentru tratamentul persoanelor cu infecţie HIV/SIDA, precum şi a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice, în condiţiile prevăzute în norme, pentru care se completează prescripţii distincte.
(6)În cazul în care preţul de vânzare cu amănuntul al medicamentelor de pe sublista B depăşeşte limitele prevăzute la alin. (1) lit. b), diferenţa va fi suportată integral de asigurat.
(7)În mod excepţional, în alte situaţii complexe, cu risc crescut de handicap major sau de pierdere a vieţii, numărul de medicamente şi sumele prevăzute la alin. (1)-(6) pot fi depăşite numai cu acordul scris al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii Publice.
(8)Copiii cu vârsta cuprinsă între 0-12 luni beneficiază de medicamente gratuite, fără plafonare valorică şi cantitativă. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 şi 12 luni se suportă integral din Fond, conform prevederilor legale în vigoare.Secţiunea a 4-a Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu
(1)Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept la data producerii următoarelor situaţii:
a)dacă farmacia evaluată nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului;
b)dacă, din motive imputabile farmaciei evaluate, aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.
(2)Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a)în cazul expirării perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare, de la încetarea termenului de valabilitate a acesteia;
b)în cazul retragerii de către organele în drept a dovezii de evaluare a farmaciei sau al expirării termenului de valabilitate a acesteia;
c)dacă farmacia evaluată înlocuieşte medicamentele neeliberate din prescripţia medicală cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
d)odată cu prima constatare, după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 104; pentru societăţile comerciale farmaceutice în cadrul cărora funcţionează mai multe farmacii/puncte de lucru, odată cu prima constatare, după aplicarea la nivelul societăţii a măsurilor prevăzute la art. 104 de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de către fiecare farmacie/punct de lucru din structura societăţii farmaceutice; dacă la nivelul societăţii comerciale se aplică de 3 ori în cursul unui an măsurile prevăzute la art. 104 pentru nerespectarea programului de lucru de către aceeaşi farmacie/acelaşi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului operează numai pentru farmacia/punctul de lucru la care se înregistrează aceste situaţii şi se modifică corespunzător contractul;
e)în cazul nerespectării termenelor de depunere a facturilor însoţite de borderouri şi prescripţii medicale privind eliberarea de medicamente conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;
f)în cazul nerespectării prevederilor art. 95 lit. c), f), h), m), o), q), u), v) şi x);
g)la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea situaţiilor prevăzute la art. 95 lit. a), b), g), n), r), s) şi t);
h)la a patra constatare a nerespectării în cursul unui an a oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 95 lit. e), j), k), l) şi p);
i)în cazul refuzului furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a medicamentelor eliberate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond.
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se suspendă cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)expirarea termenului de valabilitate a autorizaţiei de funcţionare, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data expirării acesteia;
b)în cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
c)la solicitarea furnizorului, pentru motive personale, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate şi pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice/an.
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)furnizorul de medicamente se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
b)încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de medicamente;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţă al părţilor;
e)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
(1)Pentru societăţile comerciale farmaceutice în cadrul cărora funcţionează mai multe farmacii/puncte de lucru, condiţiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 100 alin. (2) lit. d), e) şi f) - pentru nerespectarea prevederilor art. 95 lit. f), m) şi v) - şi condiţiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 100 alin. (2) lit. g) - pentru nerespectarea prevederilor art. 95 lit. g) şi r) - se aplică la nivel de societate; restul condiţiilor de reziliere prevăzute la art. 100 se aplică corespunzător pentru fiecare dintre farmaciile/punctele de lucru la care se înregistrează aceste situaţii, prin excluderea lor din contract şi modificarea contractului în mod corespunzător. Prevederile art. 101 şi 102 referitoare la condiţiile de suspendare, respectiv încetare se aplică societăţii comerciale farmaceutice sau farmaciilor, respectiv punctelor de lucru, după caz.
(2)În situaţia în care prin farmaciile/punctele de lucru excluse din contractele încheiate între societăţile comerciale farmaceutice şi casa de asigurări de sănătate continuă să se elibereze medicamente cu sau fără contribuţie personală în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, casa de asigurări de sănătate va rezilia contractele încheiate cu societăţile respective pentru toate farmaciile/punctele de lucru cuprinse în aceste contracte.
În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru comunicat la casa de asigurări de sănătate şi prevăzut în contract, suma cuvenită pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminuează după cum urmează:
a)cu 10% la prima constatare;
b)cu 15% la a doua constatare;
c)cu 20% la a treia constatare.
Reţinerea sumei conform celor de mai sus se aplică pentru luna în care a avut loc constatarea din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea fondului alocat consumului de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, la nivelul casei de asigurări de sănătate.
Lista preţurilor de referinţă la nivel de unitate terapeutică corespunzătoare medicamentelor - denumiri comerciale din Catalogul naţional al preţurilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piaţă (CANAMED) -, aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice, se elaborează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi se aprobă prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în condiţiile stabilite prin norme.
Dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, denumite în continuare dispozitive medicale, se acordă, pentru o perioadă determinată ori nedeterminată, de către furnizorii de dispozitive medicale avizaţi de Ministerul Sănătăţii Publice şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(1)Contractul de furnizare de dispozitive medicale se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin reprezentantul său legal sau împuternicitul legal al acestuia, după caz, şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare şi certificatul de înscriere de menţiuni, dacă este cazul, sau actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare;
b)contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
c)dovada de evaluare, pentru sediul social şi pentru punctele de lucru;
d)certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emis/emise de Ministerul Sănătăţii Publice, şi/sau declaraţia/declaraţiile de conformitate CE, emisă/emise de producător, după caz;
e)avizul de funcţionare şi/sau certificatul de înregistrare al producătorului de dispozitive medicale, după caz, emis de Ministerul Sănătăţii Publice;
f)dovada de răspundere civilă în domeniul medical, valabilă pe toată perioada derulării contractului, atât pentru personalul medico-sanitar, cât şi pentru furnizor;
g)lista preţurilor de vânzare cu amănuntul, pentru dispozitivele a căror furnizare face obiectul contractului cu casa de asigurări de sănătate.
(2)Casele de asigurări de sănătate pot solicita şi alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a preşedinţilor-directori generali, cu acordul prealabil al furnizorilor de dispozitive medicale care solicită încheierea de contract cu casa de asigurări de sănătate.Secţiunea a 2-a Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de dispozitive medicale, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi au următoarele obligaţii:
a)să respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţă şi de punere în funcţiune a dispozitivelor medicale;
b)să asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare;
c)să livreze dispozitivele medicale şi să desfăşoare activităţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care deţin dovada de evaluare;
d)să verifice la livrare, după caz, adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical;
e)să livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de comandă, astfel încât datele avute în vedere de către medicul specialist la emiterea recomandării medicale să nu sufere modificări, în condiţiile în care asiguratul respectă programarea pentru probă a dispozitivului medical la comandă;
f)să transmită Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în vederea calculării preţurilor de referinţă ale dispozitivelor medicale, preţurile de vânzare cu amănuntul ale dispozitivelor medicale, care trebuie să fie aceleaşi cu cele prevăzute la art. 107 alin. (1) lit. g), însoţite de certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sănătăţii Publice şi/sau de declaraţiile de conformitate CE emise de producători, după caz;
g)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
h)să emită, în vederea decontării, facturile însoţite de: copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele la comandă, după caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate după protezarea auditivă de un furnizor autorizat şi evaluat, aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, taloanele lunare pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţă urinară, fotoliile rulante şi aparatele pentru administrare continuă cu oxigen, după caz, dovada verificării tehnice sau a verificării după reparare, după caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se decontează de casele de asigurări de sănătate;
i)să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;
j)să anunţe casa de asigurări de sănătate, în cazul dispozitivelor medicale la comandă, despre primirea deciziilor de aprobare, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data primirii acestora;
k)să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
l)să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau a mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale, anterior producerii acesteia sau cel mai târziu la 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării, şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de dispozitive medicale au următoarele drepturi:
a)să primească de la casa de asigurări de sănătate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, inclusiv sumele de închiriere, în termen de 30 de zile de la data depunerii documentelor necesare în vederea decontării;
b)să fie informaţi ori de câte ori este nevoie şi din timp asupra modalităţii de furnizare a dispozitivelor medicale;
c)să încaseze contribuţie personală de la asiguraţi, în condiţiile prevăzute în norme.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi, astfel încât să se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotărâri şi să se facă publică, inclusiv pe site-ul casei de asigurări de sănătate, lista în ordine alfabetică a acestora, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social şi punctul de lucru din judeţul respectiv, pentru informarea asiguratului;
b)să informeze furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare şi a negocierii clauzelor contractuale;
c)să emită decizii privind aprobarea procurării dispozitivului medical, conform bugetului aprobat;
d)să precizeze în decizia de procurare a dispozitivului medical preţul de referinţă/suma de închiriere suportat/suportată de casa de asigurări de sănătate din Fond pentru dispozitivul medical furnizat de aceştia şi să specifice pe versoul deciziei , în ordine alfabetică, lista furnizorilor de dispozitive medicale care furnizează dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurări de sănătate se află în relaţii contractuale, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social şi punctul de lucru din judeţul respectiv, pentru informarea asiguratului;
e)să respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale evaluat şi să pună la dispoziţie asiguraţilor, o dată cu decizia, prin poştă, lista tuturor preţurilor de vânzare cu amănuntul pentru dispozitivul medical aprobat prin decizie;
f)să asigure decontarea pe baza facturilor de decontare emise de furnizor şi a documentelor însoţitoare;
g)să verifice dacă emitentul prescripţiei medicale se află în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale;Secţiunea a 3-a Decontarea dispozitivelor medicale
Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fond pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este preţul de referinţă ori, după caz, suma de închiriere. Preţul de referinţă şi suma de închiriere se stabilesc potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme. Lista dispozitivelor medicale care se acordă pentru o perioadă determinată, prin închiriere, se stabileşte prin norme. Suma de închiriere este suma pe care o decontează casele de asigurări de sănătate pentru dispozitivele acordate pentru o perioadă determinată.
(1)Casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă. Dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă, diferenţa se suportă de asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului, care eliberează bon fiscal sau, la cererea asiguratului, factură.
(2)Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate din Fond în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale evaluaţi sunt mai mari decât preţul de referinţă al acestui dispozitiv medical, casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea dispozitivului medical la preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale evaluaţi sunt mai mici sau mai mari decât preţul de referinţă, casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă, respectiv preţul de referinţă, dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă.
(3)Casele de asigurări de sănătate decontează suma de închiriere pentru unele dispozitive medicale, potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.
(1)Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de cereri, respectiv numărul de decizii privind aprobarea procurării dispozitivelor medicale emise în luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de prioritate pentru asiguraţi, pe categorii de dispozitive medicale.
(2)Criteriile de prioritate, precum şi cele pentru soluţionarea listelor de prioritate ţin cont de data înregistrării cererilor la casa de asigurări de sănătate şi de nivelul de urgenţă stabilit de Serviciul medical al casei de asigurări de sănătate, publicat pe pagina web a acesteia.
(1)Dispozitivele medicale se acordă pe baza recomandării medicale a medicilor de specialitate aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal, pe baza prescripţiei medicale şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită de către acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului. Prescripţia medicală va conţine în mod obligatoriu numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescripţia medicală se află în relaţie contractuală şi numărul contractului. Cererea se înregistrează la casa de asigurări de sănătate în ale cărei evidenţe se află asiguratul. Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezintă furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.
(2)Pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţă urinară recomandarea se poate face şi de către medicii de familie aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în baza scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită de către acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului. Recomandarea medicală va conţine în mod obligatoriu numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescripţia medicală se află în relaţie contractuală şi numărul contractului. Cererea se înregistrează la casa de asigurări de sănătate în a cărei evidenţă se află asiguratul.
(3)Modul de prescriere, procurare, închiriere şi decontare a dispozitivelor medicale se stabileşte prin norme.
(4)Termenele de înlocuire, condiţiile de reparare a dispozitivelor medicale şi modul de decontare a reparaţiilor se stabilesc prin norme, în condiţii de eficienţă a utilizării fondului alocat cu această destinaţie.
(5)Medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care prescriu dispozitive medicale şi îşi desfăşoară activitatea în cadrul unei unităţi sanitare autorizate şi evaluate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale evaluat.Secţiunea a 4-a Sancţiuni, condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de dispozitive medicale
(1)Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept la data producerii situaţiei în care din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.
(2)Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a)ridicarea de către organele în drept a avizului de funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestuia;
b)retragerea evaluării sau expirarea termenului de valabilitate a evaluării;
c)furnizarea de dispozitive medicale pentru care furnizorul nu deţine certificat de înregistrare a dispozitivului medical emis de Ministerul Sănătăţii Publice şi/sau declaraţia de conformitate CE emisă de producător, după caz;
d)nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 108 lit. a), b), c), d), g), k) şi l);
e)la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile pentru remedierea situaţiilor prevăzute la art. 108 lit. e), h), i) şi j);
f)refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiarcontabilă a dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea, prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, a furnizorului de dispozitive medicale;
b)încetarea definitivă a activităţii caselor de asigurări de sănătate;
c)acordul de voinţă al părţilor;
d)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale se suspendă cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)pentru cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
b)la solicitarea furnizorului, pentru motive personale pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate şi pentru care a primit acordul prealabil al casei de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice/an.
Lista serviciilor medicale şi lista dispozitivelor medicale de care beneficiază asiguraţii în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale de care beneficiază persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, sunt prevăzute în norme.
Centrele de sănătate cu personalitate juridică înfiinţate de Ministerul Sănătăţii Publice, care au în structură paturi de spital şi ambulatoriu, încheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfăşurată în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplică aceleaşi prevederi prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitaliceşti şi serviciile medicale ambulatorii.
Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii Publice, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate, considerat secţie a spitalului respectiv.
Pentru centrele de sănătate fără paturi şi fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii Publice, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate.
Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu centrele de sănătate multifuncţionale distinct pentru fiecare tip de asistenţă medicală, conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale normelor, pentru tipurile de asistenţă medicală respective.
Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu se încheie anual. Decontarea serviciilor medicale şi a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se poate efectua în luna decembrie pentru serviciile efectuate şi facturate până la data prevăzută în documentele justificative depuse în vederea decontării, urmând ca diferenţa reprezentând servicii medicale realizate să se deconteze în luna ianuarie a anului următor.
Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale pentru anul 2007 se prelungesc prin acte adiţionale până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul adiţional va fi consemnată distinct ca sumă inclusă în valoarea totală în contractul pe anul 2008. Condiţiile acordării asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare pe perioada derulării actelor adiţionale.
(1)Sunt incluse în lista DCI-urilor din lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală numai medicamentele cu studii de bioechivalenţă, cu excepţia situaţiilor în care DCI-ul respectiv nu este inclus pe lista DCI-urilor care necesită studii de bioechivalenţă conform normelor în vigoare şi a situaţiilor în care pentru un anumit DCI nu există medicamente care deţin astfel de studii.
(2)Criteriile prevăzute la alin. (1) se aplică şi în cazul medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor persoanelor prevăzute la art. 213 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi pentru femeile gravide şi lăuze.
Furnizorii de servicii medicale au obligaţia de a respecta ghidurile şi protocoalele de practică medicală elaborate conform dispoziţiilor legale în vigoare.
Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să transmită, la solicitarea Ministerului Sănătăţii Publice, prin autorităţile de sănătate publică, datele de identificare ale persoanelor înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor legale în vigoare.
Casele de asigurări de sănătate sunt obligate:
a)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor încheiate cu aceştia, precum şi evidenţa asiguraţilor şi a documentelor justificative utilizate şi să respecte termenele de raportare;
b)să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorilor definitive ale punctelor;
c)să monitorizeze pe baza codului numeric personal (CNP) al fiecărui asigurat numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se află în relaţie contractuală.
d)să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personală, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportărilor validate de aceasta;
e)să ţină evidenţa deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum şi evidenţa dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;
f)să controleze actele de evidenţă financiar-contabilă ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g)să verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare;
h)să verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu aceştia;
i)să efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguraţilor conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;
j)să controleze furnizorii de medicamente privind modul de desfăşurare a activităţii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
k)să utilizeze Sistemul informatic unic integrat.
Casele de asigurări de sănătate şi furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulator, precum şi de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligaţia de a respecta prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare.
Lista de servicii medicale acordate la nivel regional, precum şi modalitatea de încheiere a contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurări de sănătate dintr-o anumită regiune se stabilesc prin norme.
Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită în termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor sau după data semnării contractului/convenţiei şi care împiedică executarea acestuia/acesteia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. În înţelesul prezentului contract-cadru, prin forţă majoră se înţelege: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo. Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte, în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră, şi să prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentă din propriul judeţ, respectiv municipiul Bucureşti, prin care să se certifice realitatea şi exactitatea faptelor şi împrejurărilor care au condus la invocarea forţei majore.
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.
