Ordin nr. 692 din 14 octombrie 2014

Având în vedere:

–Referatul de aprobare nr. D.G. 1685 din 14 octombrie 2014 al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

–art. 270 alin. (1) lit. e) şi art. 281 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

–art. 5 alin. (1) pct. 22 şi art. 18 pct. 2 şi 10 din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

–art. 21 alin. (7) şi art. 51 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

în temeiul dispoziţiilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul I

Normele metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.012/2013, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 784 din 14 decembrie 2013, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează:

1.La punctul 1, literele a), c) şi d) se modifică şi vor avea următorul cuprins:

a)structură de control - structura specializată din cadrul entităţilor care efectuează activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, respectiv din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi al caselor de asigurări de sănătate;

.....................................................................

c)Direcţia generală monitorizare, control şi antifraudă (DGMCA) - structura centrală de specialitate care funcţionează la nivel de direcţie generală în cadrul CNAS, având ca funcţii controlul activităţii desfăşurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, controlul furnizorilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare aflaţi în relaţii contractuale sau care s-au aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, coordonarea şi monitorizarea activităţii de control desfăşurate de casele de asigurări de sănătate, precum şi investigarea şi combaterea posibilelor fraude în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

d)structură teritorială de control - structura de specialitate din cadrul caselor de asigurări de sănătate care desfăşoară acţiuni de control tematic, operativ şi inopinat, în conformitate cu prezentele norme metodologice;.

2.La punctul 1, litera e) se abrogă.

3.La punctul 1, litera f) se modifică şi va avea următorul cuprins:

f)entitate controlată - entitate asupra căreia se desfăşoară o acţiune de control potrivit prezentelor norme metodologice, în condiţiile legii;

4.La punctul 2, subpunctul 2.1 se modifică şi va avea următorul cuprins:

2.1.Prezentele norme metodologice stabilesc cadrul metodologic de desfăşurare a activităţii de control din domeniul asigurărilor sociale de sănătate şi metodologia de stabilire şi recuperare a sumelor încasate necuvenit din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare de la furnizorii aflaţi sau care s-au aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, prevăzută în anexa nr. 2, precum şi controlul situaţiilor prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare.

5.La punctul 2, subpunctele 2.3.1 şi 2.3.2 se modifică şi vor avea următorul cuprins:

2.3.1.la nivelul structurilor de control teritoriale: controlul tematic conform planului de activităţi, precum şi controlul operativ şi controlul inopinat, pentru situaţii justificate, dispuse de preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate, privind furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare aflaţi sau care s-au aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum şi pentru situaţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, după caz;

2.3.2.la nivelul DGMCA: controlul tematic conform planului de activităţi, precum şi controlul operativ şi controlul inopinat, pentru situaţii justificate, dispuse de preşedintele CNAS.

6.La punctul 3, subpunctul 3.1.2 se modifică şi va avea următorul cuprins:

3.1.2.DGMCA are ca scop principal de acţiune prevenirea, identificarea, combaterea şi sancţionarea actelor şi faptelor de încălcare a legislaţiei în sistemul asigurărilor sociale de sănătate cu privire la acordarea asistenţei medicale, medicamentelor, dispozitivelor medicale, materialelor sanitare, concediilor şi indemnizaţiilor de asigurări sociale de sănătate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate de către casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare aflaţi sau care s-au aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate şi, după caz, persoanele beneficiare.

7.La punctul 3 subpunctul 3.1.3, litera c) se modifică şi va avea următorul cuprins:

c)funcţia de investigare şi combatere a posibilelor fraude din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

8.La punctul 3 subpunctul 3.1.4, literele b) şi f) se modifică şi vor avea următorul cuprins:

b)efectuează acţiuni de control la nivelul caselor de asigurări de sănătate, la furnizorii aflaţi sau care s-au aflat în relaţie contractuală cu acestea pentru serviciile medicale, medicamentele, dispozitivele medicale şi materialele sanitare acordate, la beneficiarii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, materiale sanitare, precum şi pentru concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, în condiţiile legii;

........................................................................

f)efectuează investigaţii şi combate posibile fapte de fraudare în sistemul de asigurări sociale de sănătate şi sesizează organele abilitate, după caz.

9.La punctul 3, subpunctele 3.2.1, 3.2.3 şi 3.2.4 se modifică şi vor avea următorul cuprins:

3.2.1.La nivelul caselor de asigurări de sănătate se organizează distinct structuri teritoriale de control, în funcţie de necesităţile instituţiei şi în concordanţă cu obiectivele acesteia.

........................................................................

3.2.3.Planurile de activitate ale structurilor teritoriale de control vor fi supuse avizării DGMCA din cadrul CNAS.

3.2.4.Activitatea desfăşurată de structurile teritoriale de control este monitorizată şi coordonată de DGMCA.

10.La punctul 3, subpunctul 3.2.5 se abrogă.

11.La punctul 4, subpunctul 4.1 se modifică şi va avea următorul cuprins:

4.1.Diagrama activităţii structurilor teritoriale de control

!Imagine

12.La punctul 5, subpunctul 5.1.3 se modifică şi va avea următorul cuprins:

5.1.3.Planurile de activităţi întocmite la nivelul structurilor de control aprobate de preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate se aduc la cunoştinţa DGMCA în vederea avizării. Planurile de activităţi pot fi modificate/completate pe parcursul anului în funcţie de rezultatele obţinute şi de necesităţi. Modificările planului de activităţi vor urma aceeaşi procedură de aprobare şi avizare ca a planului anual de activităţi.

13.La punctul 5 subpunctul 5.2.1, subpunctul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins:

1.Ordinul/Dispoziţia de serviciu reprezintă mandatul de intervenţie întocmit de structura de control şi aprobat de preşedintele CNAS sau de preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate, după caz. În ordinul/dispoziţia de serviciu se precizează:

–temeiul legal şi administrativ al efectuării controlului;

–perioada în care se desfăşoară controlul;

–perioada supusă controlului;

–entitatea/entităţile controlată/controlate;

–echipa de control;

–persoana din cadrul echipei desemnată să coordoneze acţiunea de control.

14.La punctul 5, subpunctele 5.2.2.1.1 şi 5.2.2.1.2 se modifică şi vor avea următorul cuprins:

5.2.2.1.1.Echipa de control va prezenta conducerii sau unui reprezentant autorizat al entităţii controlate ordinul/dispoziţia de serviciu, tematica şi legitimaţiile personalului care efectuează controlul.

În cazul controlului operativ dispus în situaţii justificate în urma verificării datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate, care se poate desfăşura la sediul entităţii controlate şi/sau al CNAS/caselor de asigurări de sănătate, entitatea controlată poate fi notificată în acest sens.

5.2.2.1.2.Personalul care lucrează în cadrul entităţii controlate va fi informat de către conducere cu privire la prezenţa echipei de control, la perioada acţiunii de control şi la obligaţia de a răspunde prompt solicitărilor venite din partea membrilor echipei.

În cazul controlului operativ dispus în urma verificării datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate, entitatea controlată este obligată să asigure prezenţa reprezentantului legal al acesteia, personal sau prin alte persoane împuternicite în acest sens, la sediul entităţii care efectuează controlul, în cazuri justificate, la solicitarea preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate sau a echipei de control.

15.La punctul 5 subpunctul 5.2.2.2.4 subpunctul 2, literele a), b) şi c) se modifică şi vor avea următorul cuprins:

a)procesul-verbal de constatare este un document în care se consemnează constatările echipei de control şi trebuie întocmit obligatoriu în cadrul acţiunilor de control efectuate asupra furnizorilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prevăzute în anexa nr. 5. Entitatea controlată va semna procesul-verbal de constatare şi, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la semnarea/primirea acestuia, poate formula în scris casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală obiecţiuni faţă de consemnările din procesul-verbal de constatare;

b)nota de constatare este un document în care se consemnează constatările echipei de control în situaţia în care niciun reprezentant autorizat al entităţii controlate nu este prezent. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 6;

c)procesul-verbal de constatare şi sancţionare a contravenţiilor este un document prin care se aplică sancţiunile contravenţionale stabilite de lege pentru care competenţa aparţine structurilor de control şi care se întocmeşte în conformitate cu dispoziţiile Ordonanţei Guvernului nr. 2/2001 privind regimul juridic al contravenţiilor, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 180/2002, cu modificările şi completările ulterioare. Modelul este prezentat în anexa nr. 6^1;.

16.La punctul 5 subpunctul 5.2.2.2.4 subpunctul 2, după litera d) se introduce o nouă literă, litera e), cu următorul cuprins:

e)notificarea serveşte ca document folosit în cadrul controlului operativ prevăzut la subpct. 5.2.2.1.1, prin care entitatea controlată poate fi notificată despre declanşarea acţiunii de control, efectuarea acesteia la sediul CNAS/casei de asigurări de sănătate, rezultatele verificărilor efectuate în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate şi prin care sunt solicitate entităţii controlate documente, precum şi orice alte elemente justificative relevante pentru îndeplinirea obiectivelor. Modelul de notificare este prezentat în anexa nr. 9^1;.

17.La punctul 5 subpunctul 5.2.2.2.4 subpunctul 3, literele a) şi b) se modifică şi vor avea următorul cuprins:

a)solicitarea este un instrument prin care echipa de control se adresează în scris reprezentanţilor entităţii controlate în vederea obţinerii unor documente sau asigurării unor condiţii pentru desfăşurarea acţiunii de control, conform prevederilor legale în vigoare. Acest document este proba necesară în cazul în care entitatea controlată refuză să pună la dispoziţia echipei de control documentele solicitate sau să asigure desfăşurarea acţiunii de control. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 8. Refuzul entităţii controlate de a da curs solicitării atrage sancţiunile prevăzute de actele normative în vigoare.

Solicitarea poate fi adresată şi beneficiarilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, materiale sanitare, concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate care sunt de acord să ofere date, informaţii şi documente pentru stabilirea realităţii acordării serviciilor medicale, respectiv eliberării medicamentelor, dispozitivelor medicale, materialelor sanitare şi concediilor medicale raportate ca efectuate de furnizori pe numele acestora;

b)nota de relaţii este un document prin care se solicită de la o persoană din cadrul entităţii controlate informaţii privind aspecte constatate de echipa de control. Nota de relaţii poate fi utilizată atunci când o persoană are atribuţii şi responsabilităţi legate de obiectivele controlate sau echipa de control are nevoie de informaţii şi probe suplimentare pentru clarificarea unor aspecte constatate. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 10.

Documentele verificate în cursul acţiunii de control, pe care echipa de control le consideră necesare pentru susţinerea constatărilor şi a concluziilor din cadrul raportului de control, vor fi ştampilate de către membrii echipei de control. Ştampila aplicată va trebui să fie conformă cu modelul prevăzut în anexa nr. 7.

18.La punctul 5, subpunctul 5.2.2.3 se modifică şi va avea următorul cuprins:

5.2.2.3.Finalizarea acţiunii de control

19.La punctul 5, subpunctele 5.2.2.3.1 şi 5.2.2.3.2 se modifică şi vor avea următorul cuprins:

5.2.2.3.1.Echipa de control va prezenta conducerii entităţii controlate constatările acţiunii de control şi va face înregistrarea procesului-verbal de constatare potrivit prevederilor legale în vigoare şi, după caz, va consemna în registrul unic de control datele conform prevederilor legale în vigoare, cu excepţia cazului în care niciun reprezentant autorizat al entităţii controlate nu este prezent.

5.2.2.3.2.În cazul în care sunt exprimate obiecţii cu privire la constatările echipei de control, entitatea controlată le va comunica echipei de control în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la data semnării/comunicării procesului-verbal de constatare/notei de constatare, la sediul entităţii care a efectuat controlul.

20.La punctul 5, subpunctele 5.2.3.1, 5.2.3.2 şi 5.2.3.5 se modifică şi vor avea următorul cuprins:

5.2.3.1.Valorificarea acţiunilor de control se face prin întocmirea de către echipa de control a unui raport de control. Raportul de control va fi semnat pe fiecare pagină de membrii echipei de control.

5.2.3.2.Raportul de control se întocmeşte în două exemplare, în original, în termenul menţionat în ordinul/dispoziţia de control, dar nu mai târziu de maximum 15 zile lucrătoare de la finalizarea efectuării controlului, în funcţie de complexitatea acţiunii de control, şi se supune avizării conducătorului structurii de control, directorului general adjunct pentru acţiunile de control efectuate de CNAS şi, ulterior, aprobării preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate, în termen de o zi lucrătoare de la finalizare. Conducătorul instituţiei care a dispus controlul poate aproba prelungirea termenului de finalizare a raportului de control, cu respectarea prevederilor legale privind termenele de aplicare a unor sancţiuni. Aceste situaţii vor fi menţionate în textul raportului.

.........................................................................

5.2.3.5.Raportul de control întocmit în conformitate cu prevederile prezentelor norme metodologice se transmite entităţii controlate după aprobarea de către preşedintele CNAS, respectiv preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate, după caz. În cazul în care acţiunea de control a vizat mai multe entităţi, acestora li se va transmite numai partea din raportul de control care le vizează în mod direct. În cazul în care pentru o entitate controlată nu s-au dispus măsuri, acesteia i se comunică numai acest fapt, printr-o adresă scrisă.

21.La punctul 5, după subpunctul 5.2.3.5 se introduc cinci noi subpuncte, subpunctele 5.2.3.6, 5.2.3.7, 5.2.3.8, 5.2.3.9 şi 5.2.4.0, cu următorul cuprins:

5.2.3.6.Raportul de control întocmit în conformitate cu prevederile prezentelor norme metodologice poate fi contestat în condiţiile legii, iar contestaţia se depune la sediul entităţii care a dispus efectuarea controlului.

5.2.3.7.Contestaţiile se soluţionează, la nivelul entităţii care a efectuat controlul, de către o comisie de soluţionare a contestaţiilor constituită prin ordin/decizie a preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate.

5.2.3.8.Comisia de soluţionare a contestaţiilor se constituie din personalul DGMCA/structurilor teritoriale de control, cu participarea experţilor cooptaţi din alte structuri ale CNAS/caselor de asigurări de sănătate, cu aprobarea preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate.

5.2.3.9.Contestaţiile formulate în condiţiile subpct. 5.2.3.7 se soluţionează în condiţiile legii de la data înregistrării acestora la sediul entităţii la care s-a depus contestaţia.

5.2.4.0.Contestaţiile formulate la rapoartele de control întocmite la nivelul caselor de asigurări de sănătate, însoţite de procesele-verbale de soluţionare, aprobate de preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate, se transmit în copie în termen de 3 zile lucrătoare de la soluţionare la DGMCA.

22.La punctul 5, subpunctul 5.2.4 se modifică şi va avea următorul cuprins:

5.2.4.Încheierea controlului.

23.La punctul 5, subpunctele 5.2.4.1 şi 5.2.4.2 se modifică şi vor avea următorul cuprins:

5.2.4.1.Controlul se consideră ca fiind încheiat după implementarea măsurilor din raportul de control.

5.2.4.2.În cazul în care entitatea controlată nu a transmis în termenul stabilit prin măsurile aprobate stadiul implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va face o notificare în scris către aceasta. Dacă în termen de 3 zile lucrătoare de la primirea notificării entitatea controlată nu transmite stadiul implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va notifica în scris acest fapt preşedintelui CNAS sau, după caz, preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate.

24.La anexa nr. 2, la secţiunea 1, punctul 3 se modifică şi va avea următorul cuprins:

3.Se consideră sume încasate necuvenit de către furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare orice sume decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS/casele de asigurări de sănătate în baza unui contract de furnizare pentru servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale pentru care nu există documente justificative care să confirme realitatea serviciilor prestate de furnizorii aflaţi sau care s-au aflat în relaţii contractuale cu CNAS/casele de asigurări de sănătate. Documentele care stau la baza raportărilor pot dobândi calitatea de document justificativ numai în condiţiile în care sunt completate şi furnizează toate informaţiile stabilite de prevederile legale în vigoare.

25.La anexa nr. 2, secţiunea a 3-a se modifică şi va avea următorul cuprins:

Secţiunea a 3-a

Recuperarea de la furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare a sumelor încasate necuvenit din fond, inclusiv a dobânzilor şi penalităţilor de întârziere sau majorărilor de întârziere aferente, după caz, se efectuează de casele de asigurări de sănătate, potrivit măsurilor dispuse prin raportul de control, în condiţiile legii.

În cadrul raportului de control, echipa de control stabileşte sumele încasate necuvenit din fond de către furnizori şi calculează dobânzile şi penalităţile de întârziere sau majorările de întârziere aferente, după caz, potrivit legii.

26.La anexa nr. 3, la punctul 2, subpunctul 2.2 se modifică şi va avea următorul cuprins:

2.2.Principalele obiective ale activităţii de control, fără a se limita la acestea, sunt:

a)verificarea accesului asiguraţilor la serviciile de asistenţă medicală, medicamente şi dispozitive medicale şi materiale sanitare, conform statutului acestora;

b)verificarea respectării prevederilor legale de către furnizorii aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS/casele de asigurări de sănătate sau care s-au aflat în relaţie contractuală cu CNAS/casele de asigurări de sănătate;

c)verificarea îndeplinirii de către furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare a obligaţiilor contractuale privind serviciile medicale, medicamentele, dispozitivele medicale şi materialele sanitare, decontate de CNAS/casele de asigurări de sănătate;

d)verificarea modului de utilizare a bugetului fondului la nivelul caselor de asigurări de sănătate;

e)verificarea situaţiilor prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

f)prevenirea, identificarea şi stoparea posibilelor fraude în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

27.La anexa nr. 3, la punctul 2, subpunctul 2.3 se modifică şi va avea următorul cuprins:

2.3.La stabilirea obiectivelor se vor avea în vedere rezultatele activităţii anterioare, sesizările, informaţiile provenite de la asiguraţi, beneficiari ai concediilor şi indemnizaţiilor de asigurări, furnizori de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, contribuabili, case de asigurări de sănătate, mass-media, de la alte autorităţi, precum şi din constatările proprii, inclusiv cele rezultate în urma verificărilor datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate.

28.La anexa nr. 3, la punctul 2, după subpunctul 2.3 se introduce un nou subpunct, subpunctul 2.4, cu următorul cuprins:

2.4.Activitatea de control nu trebuie să fie supusă ingerinţelor externe, începând de la stabilirea obiectivelor, realizarea efectivă a lucrărilor şi până la comunicarea rezultatelor acesteia.

29.La anexa nr. 3, la punctul 3, subpunctul 3.2 se modifică şi va avea următorul cuprins:

3.2.Controlul operativ constă în verificarea, limitată în timp şi sub raportul sferei de cuprindere, a unui furnizor aflat în relaţie contractuală cu CNAS/casele de asigurări de sănătate, a unui asigurat, a unui beneficiar, în situaţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, sau a unei case de asigurări de sănătate, în vederea stabilirii existenţei ori inexistenţei unor încălcări ale reglementărilor legale aplicabile în domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Controalele operative sunt controale neplanificate; acestea pot fi demarate şi ca urmare a verificărilor proprii ale datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate.

30.La anexa nr. 3, la punctul 3, subpunctul 3.2.2 se modifică şi va avea următorul cuprins:

3.2.2.Controlul operativ se dispune de preşedintele CNAS/preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate şi se caracterizează prin rapiditate, rigoare şi eficienţă şi nu poate fi transformat, în lipsa unor constatări valorificabile, în control tematic sau de altă natură.

31.La anexa nr. 3, la punctul 3, după subpunctul 3.2.2 se introduce un nou subpunct, subpunctul 3.2.3, cu următorul cuprins:

3.2.3.Controlul operativ care a fost demarat în urma verificărilor proprii ale datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate se poate efectua şi de la sediul entităţii care a dispus controlul. În acest caz entitatea controlată va acorda tot sprijinul necesar pentru buna desfăşurare şi finalizare a acţiunii de control.

32.La anexa nr. 3, la punctul 3, subpunctul 3.3 se modifică şi va avea următorul cuprins:

3.3.Controlul inopinat constă în verificarea punctuală a unei stări, situaţii sau consecinţe determinate de încălcarea directă de către entitatea controlată sau de către un beneficiar a situaţiilor prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, a unei reglementări care lezează interesele legitime ale unui partener din sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele inopinate sunt controale neplanificate.

33.La anexa nr. 3, la punctul 3, subpunctul 3.3.1 se modifică şi va avea următorul cuprins:

3.3.1.Controlul inopinat este un control impus, de regulă, de o reclamaţie, sesizare, petiţie provenită de la un partener din sistem, mass-media ori de la alte autorităţi sau din dispoziţia preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate.

34.La anexa nr. 3, la punctul 3, subpunctul 3.5 se modifică şi va avea următorul cuprins:

3.5.În desfăşurarea activităţii de control, echipa de control poate solicita reprezentantului legal al entităţii controlate prezentarea la sediul casei de asigurări de sănătate cu actele/documentele solicitate în prealabil de către echipa de control printr-o notificare scrisă privind declanşarea acţiunii de control, confirmată de primire.

Echipa de control, atunci când apreciază necesar, poate solicita reprezentantului legal al entităţii controlate fotocopii de pe documentele puse la dispoziţie, care vor fi certificate conform cu originalul, pe bază de semnătură şi ştampilate de către acesta.

35.La anexa nr. 3, la punctul 4, subpunctul 4.1 se modifică şi va avea următorul cuprins:

4.1.prezentarea iniţială a acţiunii de control, în cadrul căreia unui reprezentant autorizat al entităţii controlate i se comunică/notifică:

a)echipa de control;

b)obiectivele avute în vedere;

c)perioada preconizată de desfăşurare, sub rezerva prelungirii acesteia din motive obiective, în raport cu natura sau caracterul unor constatări care impun o astfel de prelungire.

36.Anexa nr. 6 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentul ordin.

37.După anexa nr. 6 se introduce o nouă anexă, anexa nr. 6^1, prevăzută în anexa nr. 2, care face parte integrantă din prezentul ordin.

38.Anexa nr. 8 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 3, care face parte integrantă din prezentul ordin.

39.După anexa nr. 9 se introduce o nouă anexă, anexa nr. 9^1, prevăzută în anexa nr. 4, care face parte integrantă din prezentul ordin.

40.Anexa nr. 11 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 5, care face parte integrantă din prezentul ordin.

41.În tot cuprinsul normelor metodologice, sintagma "furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu" se înlocuieşte cu sintagma "furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare".

Articolul II

La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 474/2014 privind prorogarea termenului prevăzut la art. II din Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 209/2014 pentru modificarea şi completarea Normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.012/2013, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 493 din 2 iulie 2014.

Articolul III

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Vasile Ciurchea

Bucureşti, 14 octombrie 2014.

Nr. 692.

Anexa 1

(Anexa nr. 6 la normele metodologice)

NOTĂ DE CONSTATARE

1.Serveşte ca document obligatoriu în care sunt consemnate constatările echipei de control la încheierea efectuării unei acţiuni de control asupra unei entităţi controlate, în condiţiile în care nu există un reprezentant autorizat al acesteia sau în cazul în care reprezentantul legal al entităţii controlate nu se prezintă la sediul entităţii care efectuează controlul conform prevederilor pct. 5 subpct. 5.2.2.1.2 din normele metodologice.

2.Se întocmeşte în două exemplare de către echipa de control.

3.Se înregistrează la instituţia care a dispus acţiunea de control.

4.Se arhivează la structura de control (exemplarul 1) în secţiunea C a dosarului de control şi la entitatea controlată (exemplarul 2).

5.La nota de constatare trebuie să fie anexată o minută prin care se consemnează lipsa unui reprezentat autorizat al entităţii controlate.

–Model -

Casa de Asigurări de Sănătate ............

Nr. ....... din ..........................

NOTĂ DE CONSTATARE

Subsemnaţii, .....(membrii echipei de control)......, în baza ...... (temeiul legal) ........ şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. .......... din ............, am efectuat în perioada ............. o acţiune de control la ..........(datele de identificare a entităţii controlate)............ .

Tematica acţiunii de control:

1................................................................;

2................................................................;

3................................................................;

4................................................................;

5................................................................;

n. ................................................................

Perioada controlată ...............................................

Documente şi operaţiuni controlate:

..................................................................;

..................................................................;

..................................................................;

În urma efectuării controlului, cu rezerva că responsabilitatea pentru veridicitatea înscrisurilor şi a documentelor anexate la raport revine .........., echipa de control face următoarele

CONSTATĂRI:

1.Obiectivul 1

..................................................................;

..................................................................;

..................................................................;

2.Obiectivul 2

..................................................................;

..................................................................;

..................................................................;

3.Obiectivul 3

..................................................................;

..................................................................;

..................................................................;

4.Obiectivul 4

..................................................................;

..................................................................;

..................................................................;

n. Obiectivul n

..................................................................;

..................................................................;

..................................................................;

Prezenta notă de constatare a fost întocmită în două exemplare, dintre care unul va fi transmis la ...........(entitatea controlată).......... şi unul rămâne la echipa de control.

Echipa de control,

.......................

.......................

Anexa 2

(Anexa nr. 6^1 la normele metodologice)

PROCES-VERBAL

de constatare şi sancţionare a contravenţiilor

1.Este documentul prin care echipa de control aplică sancţiunile contravenţionale în conformitate cu competenţele ce îi revin potrivit prevederilor legale în vigoare.

2.Se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se reţine de echipa de control şi unul se înmânează personal/se comunică prin afişare la domiciliul sau la sediul contravenientului/se transmite prin poştă cu confirmare de primire.

–Model -

Casa de Asigurări de Sănătate ...................

Nr. .......... din ..............................

PROCES-VERBAL

de constatare şi sancţionare a contravenţiilor

Subsemnaţii, ......(membrii echipei de control)......., în baza ......(temeiul legal)....... şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. ......... din .........., aflaţi în perioada ........... într-o acţiune de control la ........(datele de identificare a entităţii controlate).............,

am constatat*):

......................................................................

......................................................................

......................................................................

Faptele de mai sus constituie contravenţii prevăzute la

......................................................................

......................................................................

......................................................................

Faptele se sancţionează cu

......................................................................

......................................................................

......................................................................

De săvârşirea acestor fapte se face vinovat contravenientul:

A. ........, în calitate de persoană juridică, cu sediul în ......, cod fiscal ....., J ..../....., cod unic de înregistrare (CUI) ........, reprezentată prin ........., funcţia ......, legitimaţia seria ....... nr. ....., eliberată de ....... la data de .............;

B. ........, în calitate de persoană fizică, cu domiciliul în ......., legitimat cu B.I./C.I. seria ...... nr. ...., eliberat/eliberată de ....... la data de ......., CNP ......., având ocupaţia ........ la .........

Alte menţiuni/obiecţii ale contravenientului:

......................................................................

......................................................................

......................................................................

Contravenientul nu este de faţă/refuză/nu poate să semneze procesul-verbal.

Amenda contravenţională menţionată la ........ se achită integral în contul/conturile ............. la Trezoreria ........(din raza de domiciliu a contravenientului)................ .

Contravenientul se angajează/nu se angajează să achite jumătate din minimul amenzii, adică ............... lei, în cel mult 48 de ore de la data încheierii procesului-verbal de constatare şi sancţionare a contravenţiilor sau, după caz, a comunicării prezentului proces-verbal, şi să prezinte în acelaşi termen chitanţa agentului constatator sau organului din care face parte acesta**).

Dovada achitării amenzii va fi înaintată instituţiei care a efectuat controlul, însoţită de copia procesului-verbal, în termen de 15 zile calendaristice de la data încheierii sau, după caz, a comunicării prezentului proces-verbal.

În caz de neachitare la termenul stabilit se va proceda la executarea silită, conform prevederilor legale.

Împotriva prezentului proces-verbal, care ţine loc şi de înştiinţare de plată, se poate face plângere în termen de 15 zile calendaristice de la data încheierii ori, după caz, a comunicării acestuia.

Plângerea va fi însoţită de copia procesului-verbal şi se va depune la judecătoria în a cărei rază teritorială a fost săvârşită contravenţia, cu anunţarea Casei de Asigurări de Sănătate ............. cu privire la acest fapt.

Prezentul proces-verbal s-a întocmit în două exemplare, dintre care unul s-a înmânat personal/comunicat, prin afişare la domiciliul sau la sediul contravenientului/prin poştă, cu aviz de primire.

Echipa de control, Contravenient,

.................... ..............

La încheierea prezentului proces-verbal a fost de faţă ......, în calitate de martor, domiciliat în ........., str. ........ nr. ....., judeţul (sectorul) ......., legitimat cu B.I./C.I. seria .... nr. ...., eliberat/eliberată de ..........., CNP ................... .

Data ..................

Semnătura martorului......................

Motivele încheierii procesului-verbal fără martor:

....................................................................

....................................................................

Anexa 3

(Anexa nr. 8 la normele metodologice)

SOLICITARE

1.Serveşte ca document prin care echipa de control se adresează entităţii controlate în vederea obţinerii unor documente, facilitării accesului în anumite locaţii, asigurării sprijinului unor persoane din cadrul entităţii controlate etc., precum şi beneficiarilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, materiale sanitare, concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate care sunt de acord să ofere date, informaţii şi documente pentru stabilirea realităţii acordării serviciilor medicale, respectiv eliberării medicamentelor, dispozitivelor medicale, materialelor sanitare şi concediilor medicale raportate ca efectuate de furnizori pe numele acestora.

2.Se întocmeşte în două exemplare de către echipa de control şi se înregistrează la entitatea controlată sau, după caz, la casele de asigurări de sănătate atunci când solicitarea se face către beneficiarii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, materiale sanitare, concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate.

3.Se arhivează la entitatea controlată (exemplarul 1) şi la structura de control (exemplarul 2) în secţiunea C a dosarului de control.

–Model -

Casa de Asigurări de Sănătate ............

Structura de control .....................

Nr. ............ din ..............

SOLICITARE

Subsemnaţii, .....(membrii echipei de control) ......., în baza .....(temeiul legal)........ şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. ...... din ........., aflaţi în control la ........(datele de identificare a entităţii controlate)................, în vederea asigurării unei bune desfăşurări a acţiunii de control, vă rugăm să daţi curs următoarelor solicitări:

1................................... Termen: .........................

2................................... Termen: .........................

3................................... Termen: .........................

n. .................................. Termen: .........................

Echipa de control, Confirmare de primire

...................... ................................

(semnătura şi ştampila entităţii

controlate)

.........................................

(data, numele, prenumele şi semnătura

beneficiarului de servicii medicale prin

care este de acord să ofere date)

Anexa 4

(Anexa nr. 9^1 la normele metodologice)

NOTIFICARE

1.Serveşte ca document folosit în cadrul controlului operativ dispus în urma verificărilor proprii ale datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate, prin care entitatea controlată poate fi notificată despre declanşarea acţiunii de control şi efectuarea acestuia inclusiv de la sediul entităţii care efectuează controlul, respectiv prin care entitatea care efectuează controlul se adresează entităţii controlate în vederea obţinerii unor documente, precum şi altor elemente justificative relevante pentru îndeplinirea obiectivelor.

2.Se întocmeşte în două exemplare şi se înregistrează la entitatea care efectuează controlul; un exemplar se transmite, cu confirmare de primire, entităţii controlate şi un exemplar se arhivează la structura de control (exemplarul 2) în secţiunea C a dosarului de control.

–Model -

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate/Casa de Asigurări de Sănătate ......

Nr. .......... din ...............................

Către

Furnizorul de servicii medicale .......(datele de identificare a entităţii controlate) ..............

NOTIFICARE

În conformitate cu:

–...........................................................

–...........................................................

–................(prevederile legale în vigoare)............

–Ordinul de control nr. .......... emis de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/preşedintele-director general al Casei de Asigurări de Sănătate .......... (anexat),

urmează ca în perioada ............ să faceţi obiectul unui control la sediul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/Casei de Asigurări de Sănătate ..................., având ca obiective:

–...........................................................

–...........................................................

–...........................................................

–...........................................................

Membrii echipei de control se legitimează după cum urmează:

–...........................................................

(nume, prenume, funcţie, legitimaţie de control seria ...... nr. ....)

Pentru buna desfăşurare a acţiunii de control, vă rugăm să prezentaţi în data de ...., ora ....., la sediul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/Casei de Asigurări de Sănătate .............., Registrul unic de control, după caz, precum şi următoarele documente:

–...........................................................

–...........................................................

–...........................................................

–..................................., precum şi alte elemente justificative pe care le consideraţi relevante pentru îndeplinirea obiectivelor.

În măsura în care evidenţa dumneavoastră este informatizată, urmează să asiguraţi ansamblul informaţiilor, datelor şi documentelor arhivate inclusiv în format electronic.

Prezenta notificare a fost întocmită în două exemplare, dintre care unul se transmite la unitatea controlată, cu confirmare de primire, şi unul rămâne la entitatea care efectuează controlul.

Preşedinte/Preşedinte-director general,

......................................................

Director general adjunct al Direcţiei generale monitorizare,

control şi antifraudă/Şef structură control,

......................................................

şi/sau

Echipa de control,

............................

............................

Anexa 5

(Anexa nr. 11 la normele metodologice)

RAPORT DE CONTROL

1.Este documentul prin care echipa de control consemnează constatările, formulează concluziile şi propune măsurile corespunzătoare.

2.Se întocmeşte în două exemplare.

3.Circuitul documentului:

Avizare:

–pentru controalele efectuate la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate: conducătorul structurii de control şi directorul general adjunct al Direcţiei generale monitorizare, control şi antifraudă;

–pentru controalele efectuate la nivelul caselor de asigurări de sănătate: conducătorul structurii de control teritoriale.

Aprobare:

–la preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate.

Implementare măsuri:

–la entitatea controlată;

–la structurile funcţionale din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sau ale caselor de asigurări de sănătate implicate în implementarea măsurilor dispuse (în copie).

Arhivare:

–la entitatea controlată;

–la structura de control.

4.Un exemplar al raportului de control se arhivează la structura de control în secţiunea A a dosarului de control, iar un exemplar se transmite entităţii controlate. Accesul altor entităţi abilitate la rapoartele de control se face numai cu acordul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate, după caz.

5.În cazul în care există mai multe entităţi controlate în baza unui/unei singur(e) ordin/dispoziţii, fiecăreia dintre acestea i se va transmite numai conţinutul raportului de control care o vizează în mod direct.

–Model -

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate/Casa de Asigurări de Sănătate ......

Structura de control .........................

Aprobat

─────────

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/Preşedintele-

director general al Casei de Asigurări de Sănătate ...........,

..............................................

Avizat*)

─────────────

Directorul general adjunct al Direcţiei generale monitorizare,

control şi antifraudă,

...................................

Avizat

───────────────

Conducătorul structurii de control,

...................................

RAPORT DE CONTROL

Subsemnaţii, .......(membrii echipei de control)......., în baza .....(temeiul legal)........ şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. ..... din ........., am efectuat în perioada .......... o acţiune de control la ............(datele de identificare a entităţii controlate).................. .

Tematica acţiunii de control:

1.............................................................;

2.............................................................;

3.............................................................;

n. ........................................................... .

Perioada controlată ............................................

Documente şi operaţiuni controlate:

................................................................

................................................................

...............................................................;

Pentru perioada verificată, conducerea ......(entitatea controlată) .......... a fost asigurată de:

................................................................

................................................................

.............................................................. .

În urma efectuării controlului, cu rezerva că responsabilitatea pentru veridicitatea înscrisurilor şi a documentelor anexate la raport revine ..........., echipa de control face următoarele

CONSTATĂRI:

1.Obiectivul 1 ...............................................;

2.Obiectivul 2 ...............................................;

3.Obiectivul 3 ...............................................;

4.Obiectivul 4 ...............................................;

n. Obiectivul n .............................................. .

CONCLUZII:

1.............................................................;

2.............................................................;

3.............................................................;

4.............................................................;

x. ........................................................... .

MĂSURI:

1.............................................................;

2.............................................................;

3.............................................................;

4.............................................................;

y. ........................................................... .

...........(denumirea entităţii controlate)..... va raporta stadiul implementării măsurilor şi îl va prezenta către ........ şi ....., în termen de 30 de zile calendaristice de la primirea prezentului raport de control.

Prezentul raport de control poate fi contestat în condiţiile legii, iar contestaţia se depune la sediul entităţii care a dispus efectuarea controlului.

Echipa de control,

.......................

.......................