Ordin nr. 50 din 23 ianuarie 2004

Având în vedere prevederile art. 3 din Ordonanţa Guvernului nr. 28/2003 privind trimiterea bolnavilor pentru tratament în străinătate, aprobată cu modificări prin Legea nr. 119/2003,

văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale asistenţă medicală nr. OB.518/2004,

în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările ulterioare,

ministrul sănătăţii emite următorul ordin:

Articolul 1

(1)Activitatea de trimitere la tratament medical în străinătate a bolnavilor este îndeplinită de direcţiile de sănătate publică judeţene sau a municipiului Bucureşti şi de Direcţia generală asistenţă medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii.

(2)Trimiterea bolnavilor pentru tratament în străinătate se aprobă de Ministerul Sănătăţii numai pentru afecţiunile care nu pot fi tratate în ţară, pe baza unei documentaţii medicale întocmite de direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, denumite în continuare direcţii de sănătate publică.

Articolul 2

(1)Trimiterea la tratament în străinătate se face pentru bolnavii înscrişi pe lista unui medic de familie, care au parcurs toate nivelurile de acordare a asistenţei medicale, respectiv asistenţa medicală primară, de specialitate, şi care au fost spitalizaţi în unităţi sanitare care oferă servicii medicale de înaltă calitate profesională şi tehnică, dar a căror sănătate nu a fost restabilită.

(2)Documentele medicale ale bolnavului (copie de pe fişa pacientului, bilet de ieşire din spital, analize etc.) se depun de către medicul de familie, de către aparţinător (soţ/soţie, rudă de gradul IV sau reprezentant legal) sau de către bolnav la direcţia de sănătate publică în a cărei rază teritorială domiciliază, împreună cu o cerere din partea bolnavului sau a aparţinătorului.

(3)În centrele universitare medicale din Bucureşti, Cluj-Napoca, Iaşi, Craiova, Timişoara şi Târgu Mureş se organizează comisii de specialitate teritoriale, ai căror preşedinţi vor fi nominalizaţi prin ordin al ministrului sănătăţii.

(4)Arondarea judeţelor la centrele universitare medicale este prevăzută în anexa nr. 1. (5) Comisiile de specialitate teritoriale vor fi formate din minimum 3 cadre medicale de specialitate cu înalt nivel de pregătire profesională, preşedintele fiecărei comisii fiind numit de ministrul sănătăţii, la propunerea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, iar componenţa acestora va fi hotărâtă de preşedinte.

(6)Atribuţiile comisiilor de specialitate teritoriale sunt prevăzute în anexa nr. 2.

Articolul 3

(1)Direcţiile de sănătate publică vor desemna un medic inspector responsabil cu organizarea activităţii de trimitere la tratament în străinătate, activitate care constă în întocmirea, verificarea şi trimiterea documentaţiei medicale a bolnavilor la comisiile de specialitate teritoriale.

(2)Medicul inspector prevăzut la alin. (1) are obligativitatea demarării documentelor necesare în termen de o săptămână de la înregistrarea cererii.

(3)Medicul inspector prevăzut la alin. (1) efectuează corespondenţa cu clinica recomandată de comisia de specialitate teritorială, programează bolnavul şi obţine documente privind costul şi condiţiile de plată a tratamentului, precum şi numărul de cont al clinicii.

Articolul 4

(1)Bolnavii propuşi pentru trimitere la tratament în străinătate pot fi internaţi într-o clinică din centrul universitar la care este arondată direcţia de sănătate publică, la recomandarea preşedintelui comisiei de specialitate teritoriale, pentru efectuarea unei investigaţii medicale riguroase atât pentru maladia de bază, cât şi pentru depistarea unor afecţiuni ce contraindică sau complică tratamentul.

(2)După efectuarea investigaţiei medicale prevăzute la alin. (1) va fi întocmită de către preşedintele comisiei de specialitate teritoriale documentaţia necesară trimiterii bolnavului în străinătate, dacă este cazul.

(3)Directorul direcţiei de sănătate publică trimite Direcţiei generale asistenţă medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii documentaţia întocmită în conformitate cu metodologia prevăzută în prezentul ordin şi însoţită de adresa-tip de înaintare, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 5. (4) Comisia de specialitate teritorială are obligativitatea de a comunică, în scris, direcţiei de sănătate publică concluziile sale, inclusiv conduita medicală de urmat, în maximum 14 zile de la examinarea cazului; pentru nerespectarea acestui termen membrii comisiei răspund administrativ, civil sau penal, după caz.

(5)Comisia de specialitate teritorială care recomandă trimiterea la tratament în străinătate are obligaţia să examineze bolnavul şi la întoarcerea acestuia în ţară, pentru a stabili beneficiul tratamentului, întocmind un raport medical ce va fi înaintat direcţiei de sănătate publică, care să cuprindă date privind starea prezentă a bolnavului.

(6)În cazuri excepţionale impuse de natura şi gravitatea bolii, precum şi pentru bolnavii minori, comisiile de specialitate teritoriale pot recomanda ca bolnavii să se deplaseze în străinătate cu însoţitori, costurile deplasării şi cazării urmând să fie suportate de aceştia, cu excepţia cazurilor în care bolnavul are vârsta cuprinsă între 0-1 an.

(7)În cazul în care apar disfuncţionalităţi care întârzie întocmirea documentaţiei medicale pentru trimitere la tratament în străinătate mai mult de o lună, direcţia de sănătate publică va informa Ministerul Sănătăţii asupra cauzelor acestei întârzieri, urmând ca acesta să intervină prin reprezentanţii săi pentru rezolvarea problemelor apărute.

Articolul 5

(1)Decizia trimiterii pentru tratament medical în străinătate este adoptată după examinarea documentaţiei medicale a bolnavului de către o comisie a Ministerului Sănătăţii, formată din ministrul sănătăţii, ministrul secretar de stat pe probleme de asistenţă medicală, directorul general al Direcţiei generale asistenţă medicală şi directorul Direcţiei relaţii cu Parlamentul, legislaţie şi contencios.

(2)În cazul în care solicitările de finanţare a tratamentelor în străinătate depăşesc fondurile aprobate lunar cu această destinaţie, comisia Ministerului Sănătăţii va aproba finanţarea tratamentului în străinătate pe baza următoarelor criterii de prioritate:

–riscul vital legat de evoluţia bolii;

–beneficiul estimat pentru bolnav;

–vârsta pacientului.

Articolul 6

(1)Suma în valută necesară pentru tratamentul în străinătate se comunică de direcţia de sănătate publică a judeţului în care domiciliază pacientul, pe baza documentelor primite de la clinicile de specialitate din străinătate.

(2)Echivalentul în lei al sumei prevăzute la alin. (1) şi la art. 4 alin. (6) se asigură de Ministerul Sănătăţii în limita bugetului aprobat şi se utilizează pentru acoperirea costurilor tratamentului medico-chirurgical, ale spitalizării şi ale transportului pentru bolnav, sumele aferente fiind transmise direcţiei de sănătate publică prin care s-a întocmit documentaţia bolnavului.

(3)Asigurarea valutei necesare se face de către direcţia de sănătate publică a judeţului în care domiciliază bolnavul, în conformitate cu regulamentul valutar în vigoare.

Articolul 7

(1)Plata tratamentului se face de către direcţia de sănătate publică, de regulă, în contul clinicii din străinătate, după efectuarea tratamentului, pe baza documentelor justificative primite în original de la aceasta.

(2)În situaţia în care clinica din străinătate solicită achitarea în avans a costului tratamentului sau a unei părţi din acesta, direcţia de sănătate publică va transmite suma stabilită, solicitând totodată ca la sfârşitul tratamentului să se transmită documentele justificative pentru costul total al tratamentului.

(3)În cazul unor urgenţe medicale, pe baza recomandărilor comisiilor de specialitate teritoriale şi a aprobării comisiei din cadrul Ministerului Sănătăţii, pacientul poate efectua tratamentul recomandat în străinătate, cu suportarea cheltuielilor de către acesta, inclusiv costul transportului sau al însoţitorului, dacă este cazul, urmând ca în termen de 3 zile de la întoarcerea în ţară, pe baza documentelor justificative, să solicite direcţiei de sănătate publică decontarea cheltuielilor prevăzute la art. 6 alin. (2).

(4)În vederea stabilirii modalităţii de achitare a costului tratamentului în avans sau după efectuarea acestuia, direcţiile de sănătate publică vor solicita, în corespondenţa cu clinicile din străinătate, precizări în acest sens.

(5)În cazul pacienţilor care au efectuat tratament în străinătate cu aprobarea Ministerului Sănătăţii şi pentru care se solicită de către clinica din străinătate prezentarea pentru control medical, în urma evaluării tratamentului, efectuată de către comisia de specialitate teritorială, se va considera prioritară asigurarea finanţării pentru aceşti pacienţi, pe baza recomandării termenului de prezentare stabilit de clinica din străinătate.

(6)În cazul pacienţilor la care suma facturată pentru tratament este mai mică decât suma aprobată, diferenţa va putea fi utilizată în acelaşi scop, dacă este cazul, în cursul aceluiaşi an calendaristic, pe baza aprobării comisiei Ministerului Sănătăţii.

Articolul 8

(1)La plecarea din ţară în vederea efectuării tratamentului, bolnavul sau aparţinătorul va semna un angajament prin care se obligă ca în termen de 3 zile de la întoarcere să prezinte direcţiei de sănătate publică documentele justificative ale sumelor acordate pentru efectuarea tratamentului. Modelul angajamentului este prevăzut în anexa nr. 6. (2) Pacientul sau aparţinătorii acestuia vor semna un document de luare la cunoştinţă despre boala de care suferă, intervenţia recomandată, rezultatele aşteptate în urma efectuării intervenţiei în străinătate, precum şi despre riscurile pe care le comportă intervenţia. Modelul acestui document este prevăzut în anexa nr. 7. (3) În cazul decesului pacientului familia are obligaţia să anunţe în termen de 7 zile această situaţie direcţiei de sănătate publică, în vederea întocmirii decontului de cheltuieli.

Articolul 9

Pentru nerespectarea prevederilor art. 7 persoana vinovată va răspunde material, civil sau penal, după caz.

Articolul 10

(1)Este interzisă finanţarea retroactivă a tratamentelor efectuate în străinătate de către bolnavi care nu au avut aprobarea prealabilă a comisiei Ministerului Sănătăţii, prevăzută la art. 5. (2) Direcţia de sănătate publică are obligaţia de a comunică Direcţiei generale asistenţă medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii cazurile în care plecarea pacienţilor în străinătate în scopul efectuării unui tratament medical s-a făcut fără aprobarea prealabilă a comisiei Ministerului Sănătăţii.

Articolul 11

Alocarea sumelor necesare trimiterii pentru tratament medical în străinătate se aprobă de ordonatorul principal de credite, în limita fondurilor aprobate anual şi trimestrial cu această destinaţie.

Articolul 12

La întoarcerea în ţară bolnavul are obligaţia să se prezinte în termen de 14 zile la comisia de specialitate teritorială care i-a recomandat tratamentul în străinătate.

Articolul 13

Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Articolul 14

Direcţia generală asistenţă medicală, celelalte direcţii din cadrul Ministerului Sănătăţii şi direcţiile de sănătate publică vor duce la îndeplinire dispoziţiile prezentului ordin.

Articolul 15

La data intrării în vigoare a prezentului ordin îşi încetează aplicabilitatea Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr. 149/2003 privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 126 din 27 februarie 2003.

Articolul 16

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătăţii,

Ovidiu Brînzan

Bucureşti, 23 ianuarie 2004.

Nr. 50.

Anexa 1

ARONDARE A JUDEŢELOR

la centrele universitare medicale în care funcţionează

comisiile de specialitate teritoriale şi comisiile medicale centrale

1.Centrul universitar Bucureşti Municipiul Bucureşti

Judeţele: Argeş, Buzău, Dâmboviţa, Ialomiţa, Prahova, Teleorman, Giurgiu, Călăraşi, Ilfov, Constanţa, Tulcea, Brăila

2.Centrul universitar Cluj-Napoca

Judeţele: Cluj, Alba, Bihor, Bistriţa-Năsăud, Maramureş, Satu Mare, Sălaj

3.Centrul universitar Timişoara

Judeţele: Timiş, Arad, Caraş-Severin, Hunedoara

4.Centrul universitar Iaşi

Judeţele: Bacău, Neamţ, Suceava, Vaslui, Vrancea, Iaşi, Botoşani, Galaţi

5.Centrul universitar Târgu Mureş

Judeţele: Covasna, Harghita, Mureş, Braşov, Sibiu

6.Centrul universitar Craiova

Judeţele: Gorj, Mehedinţi, Vâlcea, Dolj, Olt.

Anexa 2

ATRIBUŢIILE

comisiilor de specialitate teritoriale

1.Examinează bolnavul şi documentaţia medicală, în vederea stabilirii diagnosticului complet al afecţiunii de bază (clinic, etiologic, funcţional, histopatologic, topografic, forma şi stadiul evolutiv), consemnând totodată şi eventualele boli asociate.

2.Recomandă clinica din străinătate unde poate fi efectuat tratamentul necesar.

3.Completează procesul-verbal medical care va fi inclus în documentaţia medicală ce va fi trimisă direcţiei de sănătate publică, al cărui model este prevăzut în anexa nr. 3.

4.Completează fişa specială prevăzută în anexa nr. 4, pentru bolnavii cu afecţiuni hematologice care solicită transplant de celule STEM hematopoietice.

5.Recomandă internarea bolnavilor, propuşi pentru plecare la tratament în străinătate, în clinica din centrul universitar la care este arondată direcţia de sănătate publică a judeţului în care domiciliază bolnavul, pentru o investigaţie riguroasă de evaluare a stadiului evolutiv al bolii.

6.Analizează:

a)măsurile terapeutice aplicate în unităţile de specialitate din ţară (examen clinic complet, documentaţie medicală etc.);

b)starea bolnavului după aplicarea tratamentelor respective;

c)recomandările de tratament în ţară (unitate de specialitate, scheme terapeutice, proceduri, metode);

d)eficienţa tratamentului aplicat în ţară.

7.Recomandă unitatea medicală în care bolnavul urmează să fie tratat, întocmind în acest scop documentaţia medicală necesară, în situaţia în care tratamentul bolnavului examinat poate fi efectuat în ţară.

8.Informează pacientul sau aparţinătorii acestuia despre boala de care suferă, intervenţia recomandată, rezultatele aşteptate în urma efectuării intervenţiei în străinătate, precum şi despre riscurile pe care le comportă intervenţia.

Anexa 3

PROCES-VERBAL MEDICAL

pentru trimiterea la tratament medical în străinătate,

din data de .....

Membrii Comisiei de specialitate teritoriale:

1........., preşedintele comisiei;

2........., membru;

3........., membru;

4........., membru;

5........., membru.

În conformitate cu prevederile ......, ne-am întrunit în comisie şi am examinat bolnavul/bolnava ......., în vârstă de ......, având ocupaţia ........., buletin/carte de identitate seria .... nr. ..., domiciliat/domiciliată în ........, telefon ......, stabilind următoarele: ...................

Concluzii

1.Diagnosticul complet (clinic, etiologic, forma evolutivă, boli asociate etc.)

..........................................................

..........................................................

2.Tratamentul efectuat până în prezent în ţară ................

3.Tratamentul efectuat până în prezent în străinătate:

a)locul ......................................................;

b)intervalul de timp .........................................;

c)în ce a constat tratamentul ................................;

d)beneficiul pentru bolnav ...................................;

e)estimarea riscului legat de evoluţia bolii ..................

4.Starea actuală a afecţiunii .................................

5.Recomandări de tratament (al stării actuale) în ţară: ........

a)Eficienţa estimată ...........................................

b)Nu beneficiază de tratament în ţară (motivaţia completă asupra riscului tratamentului efectuat în ţară, comparativ cu cel care urmează să se efectueze în străinătate)

................................................................

................................................................

6.Recomandări de tratament în străinătate (al stării actuale):

a)scopul (specificarea tratamentului recomandat, de exemplu: operaţie, protezare, tratament, recuperare etc.) .......................................

...............................................................;

b)estimarea beneficiului pentru bolnav .......................;

c)locul (clinica recomandată), ţara, oraşul, telefon, fax .........

...............................................................;

d)estimarea duratei pentru tratamentul recomandat ..............

................................................................;

e)dacă bolnavul are nevoie de însoţitor - motivare .............

................................................................;

Semnăturile membrilor comisiei de specialitate teritoriale:

1........................................

2........................................

3........................................

4........................................

5.........................................

Preşedinte,

...........

Anexa 4

Unitatea sanitară .......... Nr. ..../.....

FIŞA DE TRIMITERE

la Comisia de specialitate hematologie,

pentru evaluarea indicaţiei de transplant

de celule STEM hematopoietice

(A se completa cu majuscule toate rubricile, respectându-se integral toate datele cerute.)

Numele bolnavului ............................................

Prenumele bolnavului .........................................

Numele purtat anterior ........, vârsta ....., sexul .........

Locul naşterii ......., data naşterii ........................

Mama ........, tata ..........................................

Buletin/carte de identitate nr. .... seria ..., eliberat/eliberată la data ......

Organul emitent ........., CNP ....................

Domiciliul stabil:

Judeţul/sectorul .........., oraşul/comuna ..........

Str. ............. nr. ..............................

Bl. ......., sc. ....., et. .........., ap. .........

Telefon (domiciliu) ......., alte telefoane ..........

Alte adrese ..........................................

Locul de muncă (instituţia, adresa, telefon) ......................

...................................................................

Persoane de contact (grad de rudenie, nume, prenume, adresă, telefon)

....................................................................

Diagnostic (în detaliu: forma celulară, forma imunologică, stadiul,

grupa de risc)

...................................................................

...................................................................;

Data diagnosticului .............................

Locul diagnosticului: Instituţia ................

Adresa instituţiei ................

Telefon ......, fax ...............

Medic .............................

Elemente de susţinere a diagnosticului (forma celulară, forma imunologică, stadiul, grupa de risc). A se preciza locul efectuării examenelor, dacă acesta diferă de locul diagnosticului:

–examen clinic: ...............................................

................................................................

................................................................

–examene hematologice: ........................................

................................................................

................................................................

–examene citochimice şi/sau imunohistochimice: ................

................................................................

................................................................

–examene biochimice (cu valorile normale ale metodei): ........

................................................................

................................................................

–examene imunologice (imunoserologice, imunohistochimice): ....

................................................................

................................................................

–examene citogenice: ..........................................

................................................................

................................................................

–examene radiologice (imagistice): ............................

................................................................

................................................................

–alte examene: ................................................

................................................................

................................................................

Tratament (în detaliu: produs, doze, ritm, zile, răspuns, complicaţii

pentru fiecare cură): .............................................

................................................................

................................................................

Răspuns global (bilanţ); modul în care a fost apreciată evoluţia

sub tratament:

................................................................

................................................................

Complicaţii la bilanţ: .........................................

................................................................

................................................................

Boli asociate la momentul formulării cererii de transplant (cu precizarea elementelor de susţinere a diagnosticului); orice modificare survenită ulterior completării actualului formular permite anularea valabilităţii cererii şi a rezoluţiei formulate.

–Cardiace: ....................................................

................................................................

................................................................

–Hepatice: ....................................................

................................................................

................................................................

–Renale: ......................................................

................................................................

................................................................

–Infecţioase (precizări HIV, HTLV, virusuri hepatice, CMV, sifilis):

................................................................

................................................................

–Alte boli asociate: ..........................................

................................................................

................................................................

Examene stomatologice: .........................................

................................................................

................................................................

Parafa şi semnătura medicului specialist .........

Consult neurologic: ............................................

................................................................

................................................................

Parafa şi semnătura medicului specialist ..........

Consult psihiatric: ..............................................

................................................................

................................................................

Parafa şi semnătura medicului specialist ..........

Expertiza psihologică: ..........................................

................................................................

................................................................

Parafa şi semnătura medicului specialist ..........

Situaţia bolii la momentul formulării cererii de transplant: ....

................................................................

................................................................

Elemente de fundamentare a cererii de transplant: ..............

................................................................

................................................................

Ultimul bilant: data ...........................................

Indice Karnofsky (modificat pentru copii) ..... Testul HIV .....

Radiografia toracică (f + p) ...................................

Teste funcţionale ventilatorii: VEMS ..... CV .... CPT .........

FVC (opţional) ............. FEVI (opţional) ...................

Indice de difuziune a CO (opţional) ............................

Puls/AV ........... TA ........... ECG .........................

Ecocardiograma (FEVS) ..........................................

EEG (opţional) .................................................

Examenul fundului de ochi ......................................

Examenul LCR ..................................................

AST/ALT .......... Bilirubina serică (totală, directă, indirectă)

.............................................

Creatinina serică ..... CI. Creatinină (opţional) ..............

Uree sanguină .......... Acid uric sanguin ......................

Hemograma completă: ............................................

.................................................................

Mielograma (nr./data): ..........................................

.................................................................

Biopsia medulară (nr./data): ....................................

.................................................................

Consimţământul scris al pacientului/familiei (tutorelui legal),

motivarea consimţământului: .....................................

.................................................................

.................................................................

Martori:

1.Numele şi prenumele (în clar) .......................

Semnătura ..............................................

2.Numele şi prenumele (în clar) .......................

Semnătura ..............................................

Grupa sanguină ................... Rh ...........................

Anticorpi iregulari ............................................

Fenotip HLA .....................................................

.................................................................

Semnătura şi parafa medicului care trimite

................................

Data formulării cererii complete .................................

Data analizei cererii ............................................

Rezultatul cererii (TCSH este/nu este indicat) ...................

Motivarea formulată de comisie ...................................

..................................................................

Locul de pe lista de aşteptare ...................................

Data prevăzută a transplantului ..................................

Centrul ..........................................................

Alte observaţii ale comisiei .....................................

..................................................................

..................................................................

Asigurarea de sănătate/Nr. carnet de asigurat ....................

Comisia de specialitate teritorială: .............................

Preşedinte ......................

Membri: 1. ......................

2.......................

3.......................

Anexa 5

DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ..............

(adresă, telefon, fax)

Nr. ....../......

Către

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

Direcţia generală asistenţă medicală

Vă trimitem alăturat dosarul medical al pacientului ....., cu diagnosticul ...... , care are recomandarea Comisiei medicale de ..... pentru trimiterea la tratament medical în ......, în vederea efectuării ....... .

Vă rugăm să analizaţi şi să dispuneţi finanţarea cu echivalentul în lei al sumei de ......, din care: cheltuieli de tratament = ...............;

cheltuieli de spitalizare = ..................;

cheltuieli de transport = .................... .

Director,

...........

Director adjunct financiar-contabil,

...................................

Anexa 6

ANGAJAMENT

Subsemnatul .........../(numele şi prenumele), domiciliat în ......../(judeţ, localitate, str., bl., sc., et., ap.), cu buletin/carte de identitate seria ..... nr. ..., eliberat/eliberată la data de ....... de ...., în calitate de solicitant/aparţinător legal (soţ/soţie, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal) al tratamentului în străinătate pentru diagnosticul .........., aprobat prin (nr. de înregistrare al documentului de aprobare) ......., în temeiul art. .... din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 50 din 23 ianuarie 2004, mă angajez ca în termen de 3 zile de la întoarcerea mea în ţară să prezint direcţiei de sănătate publică a judeţului ........ (municipiului Bucureşti) documentele justificative privind utilizarea sumei de ...., aprobată pentru efectuarea tratamentului medical.

Nr. ...... din .....

Semnătura

...........

Anexa 7

DECLARAŢIE

Subsemnatul ............/(numele şi prenumele), domiciliat în .........../(judeţ, localitate, str., bl., sc., et., ap.), cu buletin/carte de identitate seria ..... nr. ......, eliberat/eliberată la data de ..... de ...., în calitate de solicitant/aparţinător legal (soţ/soţie, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal) al tratamentului în străinătate pentru diagnosticul ......, în temeiul art. 8 alin. (2) din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 50 din 23 ianuarie 2004, declar că am luat cunoştinţă de la comisia de specialitate teritorială despre următoarele informaţii referitoare la:

–boala de care suferă pacientul pentru care se recomandă tratament în străinătate;

–tratamentul recomandat în străinătate, precum şi riscurile pe care le comportă acesta;

–rezultatele aşteptate în urma efectuării tratamentului în străinătate.

Nr. ...... din ......

Semnătura

...........