Având în vedere:
– art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008 ;
– Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008;
– Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii, planificare şi prognoză nr. DGRFPP/250 din 22 aprilie 2008,
în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII "Asigurările sociale de sănătate" al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006 , cu modificările şi completările ulterioare,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a-1-j. (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-m. (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-j. (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-e. (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a-5-b. (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6-a. (7) Formularele menţionate la alin. (1)-(6) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factură" fără TVA.
(1) Anexele nr. 1-a-6-a*) fac parte integrantă din prezentul ordin.
Notă *) Anexele nr. 1-a-6-a se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 bis în afara abonamentului, care se poate achiziţiona de la Centrul de vânzări şi informare al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
(1) Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz:
a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale;
b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;
c) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;
d) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii, în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 26/2007 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 şi 92 bis din 6 februarie 2007, cu modificările şi completările ulterioare.
Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Vasile Ciurchea
Bucureşti, 23 aprilie 2008.
Nr. 329.
Anexa 1-a
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale.............
Reprezentantul legal al
Localitate................................ furnizorului
............................
Judeţ...................................... Medic de familie............
(nume prenume)
I. LISTA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI
Grupa de vârstă ............*)
Nr. crt Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asigura- tului Vârsta la 01.01.2008 * Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnatura asigura- tului sau după caz a aparţină- torului legal sau a reprezen tantului legal al institu- ţiei tutelare 1 2 : N
Notă *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI
MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
Nr. crt Nume şi prenume Cod numeric personal Adresa Vârsta la 01.01.2008 * Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnatura persoa- nei sau după caz a aparţină- torului legal 1 2 : N
Notă
1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate.
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnătura şi parafa medicului de familie,
...........................................
Validat de casa de asigurări
de sănătate
............................
Data: ......................
Anexa 1-b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI
────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┐
CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Copil în cadrul familiei │ 01 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public │ │
specializat ori unui organism privat autorizat │ 02* │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Salariat │ 03 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Pensionar pentru limită de vârstă │ 04 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Pensionar de invaliditate │ 05* │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii │ │
de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult │ │
de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri │ │
din muncă │ 07 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │
venituri │ 08 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea │ │
unei persoane asigurate │ 09 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege │ │
nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată │ │
prin Legea nr. 189/2000 │ 10 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004 │ 12 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Militari în termen │ 13 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii │ │
beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ 14 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau │ │
arest preventiv │ 15 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Liber profesionişti │ 16 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei│ │
la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din │ │
agricultura │ 17 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă │ │
care nu au medic încadrat │ 18* │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ 19 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de │ │
protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu │ │
sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii │ │
nr. 416/2001 privind venitul minim garantat,cu modificările şi │ │
completările ulterioare │ 20 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────────┤
Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc. ) │ 21 │
────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────┘
* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare
Anexa 1-c
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale.............
Reprezentantul legal al
Localitate................................ furnizorului
...........................
Judeţ...................................... Medic de familie.............
(nume prenume)
CNP medic de familie.........
I. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE
FAMILIE ÎN LUNA........... ANUL........
A. Intrări/Ieşiri în/din listă
Nr. crt Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asigura- tului Vârsta la 01.01.2008 * Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnatura asigura- tului sau după caz a aparţină- torului legal sau a reprezen tantului legal al institu- ţiei tutelare 1 2 :
B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
Numar asiguraţi: Grupa de vârstă Rămaşi în Rămaşi în evidenţă la Intrări Ieşiri evidenţă la sfârşitul sfârşitul lunii lunii în precedente curs 1. 2. 3. 4. 5. sub 1 an - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 1-4 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 5 - 59 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) 60 ani şi peste - total din care: persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat TOTAL
La grupa de vârstă 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
II. MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL
DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN
LUNA........... ANUL.........
A. Intrări/Ieşiri în/din listă
Nr. crt Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale Cod numeric personal Adresa Vârsta la 01.01.2008 * Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnatura persoa- nei sau după caz a aparţină- torului legal 1 2 :
B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnătura şi parafa medicului de familie,
........................................
Notă
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.
Notă *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
Anexa 1-d
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale.............
Reprezentantul legal al
Localitate................................ furnizorului
............................
Judeţ...................................... Medic de familie............
(nume prenume)
CNP medic de familie.........
DESFĂŞURĂTORUL
punctajului activităţii lunare a medicului de familie
LUNA......... ANUL.........
1. Numărul de puncte "per capita"
Grupa de vârstă Nr.puncte/pers./an Nr. pers.la sfârşitul lunii precedente Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3) 1 2 3 4 Sub 1 an 14,5 18,5 1-4 ani 12 16 5-59 ani 10 13 12,5 60 ani şi peste 12,5 14,5 TOTAL X
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite:
I.)
a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = .............
b) Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 - 29.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,75 = ...............
c) Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 - 35.000 --> 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 - 29.000) x 0,50 = ...............
d) Dacă total col. 4 este de peste 35.000 --> 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 - 29.000) x 0,50 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............
e) Reducerea numărului de puncte "per capita" nu se aplică în următoarele situaţii:
– Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor "per capita", stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
– Pentru cabinetele medicale individuale, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă;
Total col.4 = ..................
II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008 şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:
– 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ...........
III) Număr puncte pe lună ........... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. I, lit. e)/12 luni sau pct. II/12 luni
2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:
a)
┌──────────────────────────┬─────────────────────────────────┬───────────────┐
│ │ Ajustarea numărului de puncte │ │
│ │ "per capita" pe lună │ │
│ ├────────────────────┬────────────┤ │
│Număr puncte "per capita" │Majorarea/diminuarea│Condiţii în │Total număr │
│pe lună menţionat la │numărului de puncte │ care se │ de puncte │
│pct. 1, subpct. III din │"per capita" în │desfăşoară │lunar (col.1 │
│Desfăşurătorul punctajului│funcţie de gradul │activitatea │ ±col.2 +col.3)│
│activităţii lunare a │profesional (col.1 │(col.1 x │ │
│medicului de familie │x procent de │procent de │ │
│ │majorare/diminuare) │ majorare) │ │
├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
├──────────────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────────┤
└──────────────────────────┴────────────────────┴────────────┴───────────────┘
b) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────┬──────────────┐
│ │ Ajustarea numărului de puncte │ │
│ │ "per capita" pe lună │ │
│ ├────────────┬────────────┬──────────┤ │
│Număr puncte "per capita" │Majorarea/ │Majorarea/ │ │Total număr │
│pe lună menţionat la │diminuarea │diminuarea │ │de puncte │
│pct. 1, subpct. III din │numărului de│numărului de│Condiţii │lunar (col.1 │
│Desfăşurătorul punctajului│puncte "per │puncte "per │de muncă │ ±col.2 ±col.3│
│activităţii lunare a │capita" în │capita" în │(col.1 x │ + col. 4) │
│medicului de familie │funcţie de │funcţie de │procent de│ │
│ │gradul │gradul │majorare) │ │
│ │profesional │profesional │ │ │
│ │al medicului│al medicului│ │ │
│ │titular*) │angajat**) │ │ │
├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ │ 3 │ 4 │
├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤
├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤
├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤
├──────────────────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼──────────────┤
└──────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴──────────────┘
Notă
Notă *) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv; Notă **) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col.1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)
3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate
──────────
┬───────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
Numar de │Perioada de│ Număr zile │Total puncte pe lună │ Total puncte "per │
zile │întrerupere│ lucrătoare │pct. 2. lit. a) col.4│ capita" luate în │
lucrătoare│ (zile │ luate în │sau pct. 2. lit. b) │calculul drepturilor│
ale lunii │lucrătoare)│ calcul │ col.5 │ col.3 │
│ │(col.1-col.2)│ │ col.4 x -------- │
│ │ │ │ col.1 │
──────────
┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
──────────
┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
──────────
┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
──────────
┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
──────────
┼───────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
──────────
┴───────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────────────┘
Notă
Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Imunizări X X *) 2. Examen de bilanţ copii: - la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15 - la 1 lună, la domiciliul copilului 15 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Examen de bilanţ anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani 3 4. Control medical al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani 3 5. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă 40/lună 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz confirmat 7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu şi la 4 săptămâni de la naştere X X **) 8. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare: - insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA) 3/caz - diabet zaharat tip II - pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale 5/caz - HTA cu AVC 3/caz 9. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru 10/consultaţie TOTAL PACHET BAZA X
Precizări:
Notă *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Notă **) Se va trece total pct. 8 col. 4 din Anexa 1-f
Notă
Formularul de la punctul 4: " Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază " va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal (CNP)/cod de identificare;
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ solicitări/ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemoepidemic: - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Imunizări X X *) 4.Servicii de planificare familială 4/solicitare TOTAL PACHET MINIMAL X
Precizări:
Notă *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale;
Notă
1. Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5: se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă, cu menţionarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta notă;
2. Formularul de la punctul 5: " Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate
3. Serviciile medicale prevăzute la pct. 4 din formularul de la pct. 5: se decontează un singur serviciu medical (consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni."
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ solicitări/ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemoepidemic: - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu şi la 4 săptămâni de la naştere X X *) 4. Imunizări X X **) 5. Servicii medicale curative 3/solicitare TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV X
Precizări:
Notă *) Se va trece total pct. 8 col. 5 din Anexa 1-f Notă **) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Notă
Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale
7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) ai statelor membre ale Uniunii Europene:
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. solicitări /persoane beneficiare/ cazuri Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemoepidemic: - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună 3. Servicii medicale curative 3/solicitare TOTAL
Notă
Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii
8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă
Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 1-e
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale.......
Reprezentantul legal al
Localitate.......................... furnizorului de servicii medicale
................................
Judeţ............................... Medic de familie............
(nume prenume)
CNP medic de familie.........
DESFĂSURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI
DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/
PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
Font 8
────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐
│ Total │ Total │ │ Nr. │ Nr. │ │ │ │
│persoane │persoane │ │imunizări │imunizări │Nr. puncte/│Nr. puncte/│ │
│catagra- │imunizate │ Procent │ egal cu │ ce │imunizare │imunizare │ │
Denumirea │fiate │ din: │realizat de│ 95% │depăsesc │aferent la │aferent la │ Nr. total │
serviciului│ din:* │ │imunizări**│ │ 95% │95% din │peste 95% │ puncte │
medical ├────┬─────┼────┬─────┤ ├────┬─────┼────┬─────┤imunizări │ din │ pe lună │
│lis-│ │lis-│ │ │lis-│ │lis-│ │ │imunizări │ │
│ta │scoli│ta │scoli│ │ta │scoli│ta │scoli│ │ │ │
│pro-│ │pro-│ │ │pro-│ │pro-│ │ │ │ │
│prie│ │prie│ │ │prie│ │prie│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C4+C5)/│C7= │C8= │C9= │C10= │ C11 │C12 │**) C13=(C7 │
│ │ │ │ │(C2+C3)x100│95x │95x │C4- │C5-C8│ │ │+C8)* C11+ │
│ │ │ │ │ │C2/ │C3/ │C7 │ │ │ │(C9+C10)*C12│
│ │ │ │ │ │100 │100 │ │ │ │ │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
I. Imunizări│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
conform │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
naţional de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
imunizari: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
a) antitu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
berculoasă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
b) revacci- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
nare BCG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
după veri- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ficarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
cicatricei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
post primo │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
c) testare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
d) antihepa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
tita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
e) antipolio│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
mielitică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
VPO şi VPI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
f) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
şi tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
convulsive │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
– DTP (sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
cazurile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
la care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
contra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
indicată) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
g) anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
rujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
antirujeoli-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
că-antirubeo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
lică-anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
urliană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
h) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
– DT (revac│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
i) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
-la adulti │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
dT (revac- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
j) împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
– dT sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
k) anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
rubeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
II. anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
tetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
gravide │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
la nou- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤
III. alte │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
vaccinări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
prin ordin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
publice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
────────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴───────────┼────────────┤
TOTAL │ │
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘
Notă *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către ASP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11
Notă
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea autorităţii de sănătate publică
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază; pachet minimal de servicii medicale; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ)
Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de autoritatea de sănătate publică;
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnătura şi parafa medicului de familie
............................................
Anexa 1-f
Font 7
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
............................
Judeţ...................................... Medic de familie.............
(nume prenume)
CNP medic de familie.........
DESFĂSURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU
ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA.........
┌──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│ │ │Total │Nr. │ Nr. │
│ │ │servi-│puncte │total │
│ Denumirea serviciului │ Număr servicii pe zi │cii pe│pe ser- │puncte│
│ medical │ │luna │viciu │ pe │
│ │ │ │sau pe │ luna │
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │caz con-│ │
│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │firmat │ │
├──────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4 │
├──────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilanţ copii:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la externarea din materni-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tate la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 1 luna, la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│2. Examen de bilant anual │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│al asiguraţilor cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cuprinsă între 2 - 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│3. Control medical al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│asiguraţilor în vârstă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│4. Luarea în evidenţă a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│bolnavului TBC, urmărirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│şi aplicarea tratamentului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│strict supravegheat, până │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│la scoaterea din evidenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │40/luna │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│5. Bolnav TBC nou, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│descoperit activ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/caz**│ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│6. Controale periodice - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│epicriză de etapă pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│unele afecţiuni care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│necesită dispensarizare: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│- insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ cronică clasa III şi IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(NIHA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3/caz │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│- diabet zaharat tip II - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│pentru asiguraţii aflaţi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│în tratament cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│antidiabetice orale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 5/caz │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│- HTA cu AVC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │
├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│7. Consultaţii la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│domiciliul asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ │ │
│în afara programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │consul- │ │
│de lucru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ taţie │ │
└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘
Font 9
8. Supravegherea gravidei Numar gravide asigurate din lista proprie consultate Numar gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Nr. puncte Nr. total puncte pe lună - pachet bază Nr. total puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ 0 1 2 3 4 = 1 x 3 5= 2 x 3 Luarea în evidentă în primul trimestru 10 Supravegherea: luna a 3-a 8 luna a 4-a 8 luna a 5-a 8 luna a 6-a 8 luna a 7-a 8 luna a 8-a 8 luna a 9-a inclusiv 8 Urmărirea lehuzei: - la externarea din maternitate - la domiciliu 8 - la 4 săptămâni de la nastere 8 Total pct. 8 TOTAL GENERAL x
* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie
** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnătura şi parafa medicului de familie
.........................................
Notă
Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Anexa 1-g
Casa de Asigurări de Sănătate
.............................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară
trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Numar puncte*1) pe trimestru Luna Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor * Puncte*1) pentru servicii medicale *** 1 2 3 I. II. III. TOTAL Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus **
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
* Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)
** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din Anexa 1-d)
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
...............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII
PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE
............................... ...............................
Întocmit,
...............
Notă
Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1-h
Casa de Asigurări de Sănătate
............................
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi
într-o localitate şi sumele aferente administrării
şi funcţionării acestor cabinete
┌──────────┬───────┬───────┬───────────────────────┬────────────────────┐
│Numar de │ │ │ Suma pentru chelt. │Total sume luate │
│zile │ Număr │ Venit │ de administrare şi │ în calculul │
│lucrătoare│ zile │lunar *│ funcţionare │ drepturilor │
│ale lunii │lucrate│ │ a cabinetului ** │(col.3 +col.4) x │
│ │ │ │ col.3 x 1,5 │ col.2./col.1 │
├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤
└──────────┴───────┴───────┴───────────────────────┴────────────────────┘
Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
* Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008
** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
....................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII
PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE
.............................. .................................
Întocmit,
..............
Notă
Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i
Anexa 1-i
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate,
trimestrul..........
┌──────────┬───────┬───────────┬───────────────────────┬────────────────────┐
│ │ │ │ Suma pentru chelt. │ │
│ │ Numar │Cheltuieli │ de administrare şi │ │
│ Luna │medici │ de │ funcţionare │ Total sume │
│ │ │personal* │ a cabinetului ** │ │
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5 = 3 + 4 │
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │
├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤
│Sume ra- │ │ │ │ │
│portate în│ │ │ │ │
│plus sau │ │ │ │ │
│în minus │ │ │ │ │
│ *** │ │ │ │ │
└──────────┴───────┴───────────┴───────────────────────┴────────────────────┘
* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008.
** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 522/236/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
..............................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII
PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE
................................ ...............................
Întocmit,
............
Notă
Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1-j
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale.......
Reprezentantul legal al
Localitate.......................... furnizorului
............................
Judeţ................................ Medic de familie............
(nume prenume)
CNP medic de familie.........
FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*
LUNA...........ANUL.........
Numar zile lucrătoare din luna...... Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit
Notă *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă
Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-a
Font 7
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
......................
Judeţ......................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)
CNP medic de specialitate....
1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul
de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA....................... ANUL......................
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│ │ │ │Total │Nr. │ Nr. │
│Nr│ │ │consul│puncte* │total │
│ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultaţii pe zi │taţii/│pe tip │puncte│
│c │ │ │servi-│de con- │ │
│r │ │ │cii │sultatie│ │
│t.├───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ │
│ │Pachet de servicii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ │
│ │medicale de bază │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C1│ C2 │ C │ C4 │ C5 │C6=C4x│
│ │ │ │ │ │ C5 │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
│A.│ Consultaţii: │ │ │ X │ │
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │ Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│ Consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 3│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ din care**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 4│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ conexe din care**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│B.│Servicii medicale**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 1│ Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ specialitatii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│Servicii conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┴───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘
* Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor şi serviciilor medicale sunt cele cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1, din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
** Consultaţiile şi serviciile medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
Font 8
┌──┬────────────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │ │ │ Pachetul de servicii medicale de baza* │
│r.│ │ ├─────────────┬────────────────────────┬────────┬─────────┬────────┬────────┤
│ │CNP asigurat│Numar │Consultaţii │ Consultaţii specifice, │ │Servicii │Puncte │ │
│c │ │Registru │ │ inclusiv conexe (codul)│Puncte │medicale,│aferente│Total │
│r │ │consultaţii├─────┬───────┼───────────┬────────────┤aferente│inclusiv │servici-│puncte │
│t.│ │ │ini- │de con │iniţiale │ de │consulta│conexe │ilor │ │
│ │ │ │ţiale│trol │ │ control │ ţiilor │(codul) │medicale│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11= │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C8+C10 │
├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
├──┼────────────┼───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
├──┴────────────┴───────────┼─────┼───────┼───────────┼────────────┼────────┼─────────┼────────┼────────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴────────────┴────────┴─────────┴────────┴────────┘
* Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Total col. C4 din tab. 2 = col. C4, lit. A, randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4, lit. A, randul 2 din tab. 1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, randul 3 + col. C4, lit. A, rândul 4) din tab.1
Total col. C8 din tab. 2 = ( col. C6, lit. A randul 1+ col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4) din tab. 1
Total col. C9 din tab. 2 = ( col.C4, lit.B randul 1 + col.C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col.C6, lit. B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1
Total col.C11din tab. 2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnătura şi parafa
furnizorului de servicii medicale medicului de specialitate,
.................................. ..........................
Notă
Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-b
Font 7
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
......................
Judeţ......................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)
CNP medic de specialitate
......................
1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de
servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA....................... ANUL......................
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│ │ │ │Total │Nr. │ Nr. │
│Nr│ │ │consul│puncte**│total │
│ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultaţii pe zi │taţii │pe tip │puncte│
│c │ │ │ │de con- │ │
│r │ │ │ │sultaţie│ │
│t.│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │
│ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C1│ C2 │ C │ C4 │ C5 │C6=C4x│
│ │ │ │ │ │ C5 │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
│ │Consultaţii în cadrul │ │ │ X │ │
│ │pachetului minimal: │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ iniţială pentru con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ urgenţă constatată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│2 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ iniţială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ tarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ X │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘
* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
Font 9
┌──┬────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────────────────────────────┐
│N │ │ │Pachetul minimal de servicii medicale* │
│r.│ │ ├───────────────┬─────────────────┬────────────┤
│ │CNP/cod de identificare │Numar │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │
│c │ │Registru │ iniţiale │ iniţiale pentru │ aferente │
│r │ │consultaţii │ pentru │ depistarea │ consul- │
│t.│ │ │constatarea │ bolilor cu │ taţiilor │
│ │ │ │ situaţiei de │ potenţial │ │
│ │ │ │ urgenţă │ endemo- │ │
│ │ │ │ │ epidemic │ │
├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │
├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
├──┼────────────────────────┼─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
├──┴────────────────────────┴─────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │
└─────────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┘
Notă *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Total col. C4 din tab.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1
Total col. C6 din tab.2 = col.C6, TOTAL GENERAL din tab.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnătura şi parafa
furnizorului de servicii medicale medicului de specialitate,
.................................. ..........................
Notă
Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-b bis
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
......................
Judeţ......................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)
CNP medic de specialitate.....
1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA....................... ANUL......................
Font 7
┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐
│ │ │ │Total │Nr. pun-│ Nr. │
│Nr│ │ │consul│cte*** │total │
│ │ Specialitatea* ...... │ Numar consultaţii pe zi │taţii/│pe tip │puncte│
│c │ │ │servi-│de con- │ │
│r │ │ │cii │sultatie│ │
│t.│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ │
│ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ │
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C1│ C2 │ C │ C4 │ C5 │C6=C4x│
│ │ │ │ │ │ C5 │
├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤
│A.│ Consultaţii**: │ │ │ X │ │
│ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │ Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│ Consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 3│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 4│ Consultaţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │ specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ conexe din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│B.│Servicii medicale**: │ │ │ X │ │
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│ 1│ Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ medicale**: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│ 2│Servicii specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialităţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│C.│Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │
│ │pachetului de servicii │ │ │ │ │
│ │medicale pentru persoa-│ │ │ │ │
│ │nele care se asigura │ │ │ │ │
│ │facultativ: │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤
│1 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ iniţială pentru con- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ statarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ urgenţă constatată │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│2 │- consultaţie medicală │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ iniţială pentru depis-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ tarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ epidemic(caz confirmat│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│3 │- consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ (iniţiala) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤
│4 │- consultaţii pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ afecţiuni intercurente│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ (de control) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──┴───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ X │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴──────┘
* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Notă **) în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, copiii cu vârsta cuprinsă între 0 şi 18 ani beneficiază de serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza - cf. Cap I, lit. A şi B pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă ***) Punctajul aferent consultaţiilor şi serviciilor medicale aferente sunt cele cf. Cap I, lit. A, B pct. 1 şi pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
2. DESFĂSURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE PENTRU LUNA...............
Font 7
┌──┬──────────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │ │ │ Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ* │
│r.│ │ ├─────────────┬──────────────────────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────┬──────┤
│ │CNP/cod de│Numar │Consultaţii**│ Consultaţii specifice, │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│ │Servicii │Puncte │ │
│c │identi- │Registru │ │ inclusiv conexe (codul)**│iniţiale │ iniţiale │ pentru │Puncte │medicale,│aferente│Total │
│r │ficare │consul- ├─────┬───────┼───────────┬──────────────┤ pentru │ pentru │ afecţiuni │aferente│inclusiv │servici-│puncte│
│t.│ │taţii │ini- │de con │initiale │ de │constatarea│depistarea │ inter- │consul- │conexe** │ilor │ │
│ │ │ │tiale│trol │ │ control │situaţiei │ bolilor cu│ curente │taţiilor│(codul) │medicale│ │
│ │ │ │ │ │ │ │de urgenţă │ potenţial │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ endemo- │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ │ │ │ │
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │ C12 │ C13 │ C14= │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11+ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C13 │
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼───────────-──┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┼──────────┼─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
├──┴──────────┴─────────┼─────┼───────┼───────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C13 │
│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴─────┴───────┴───────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┴─────────┴────────┴──────┘
Notă *) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă **) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Total col. C4 din tab.2 = col.4, lit. A, randul 1 din tab. 1
Total col. C5 din tab. 2 = col. 4, lit.A, randul 2 din tab. 1
(Total col. C6 + total col. C7) din tab. 2 = (col. C4, lit. A, rândul 3 + col.C4, lit. A rândul 4) din tab. 1
Total col. C8 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 1 din tab. 1
Total col. C9 din tab. 2 = col. C4, lit. C, randul 2 din tab. 1
Total col. C10 din tab. 2 = (col. C4, lit. C, randul 3 + col. C4, lit. C randul 4) din tab. 1
Total col. C11 din tab. 2 = (col. C6, lit. A randul 1 + col. C6, lit. A randul 2 + col. C6, lit. A randul 3 + col. C6, lit. A randul 4 + col.C6, lit. C randul 1 + col.C6, lit. C randul 2 + col.C6, lit. C randul 3 + col.C6, lit. C randul 4) din tab. 1
Total C12 din tab.2 = (col.C4, lit.B randul 1 + col. C4, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C13 din tab.2 = (col.C6, lit.B randul 1 + col. C6, lit. B randul 2) din tab. 1
Total C14 din tab.2 = col.6, TOTAL GENERAL din tab. 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnătura şi parafa
furnizorului de servicii medicale medicului de specialitate,
.................................. ..........................
Notă
Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-c
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Furnizorul de servicii medicale........
Reprezentantul legal al
Localitate............................. furnizorului
......................
Judeţ......................................
Medic de specialitate........
(nume prenume)
CNP medic de specialitate.....
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care
se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform
art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 522/236/2008
Font 9
┌────────────────┬──────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────────┬───────────────┐
│ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │ │ │ │
│ luna pentru │ lună pentru │ │Majorarea │Majorarea nr. │ Nr. total │
│ consultaţii │ servicii │ │nr. de │ de puncte │ puncte │
│ iniţiale, │ medicale ** │Nr. total│puncte │ în funcţie │ realizate │
│ de control şi │ │puncte/ │în functie │ de gradul │ pe lună │
│ specifice │ │ lună │de condiţiile│ profesional │ │
│ specialităţii* │ │ │ de muncă │(Col. 5 x 20%)│ │
├──────┬─────────┼───────┬──────────┤ │(Col. 5 x % │ *** │ │
│ Total│aferente │ Total│aferente │ │de majorare) │ │ │
│ din │consulta-│ din │seviciilor│ │ │ │ │
│ care │ţiilor │ care │ conexe │ │ │ │ │
│ │conexe │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 = │ C6 │ C7 │C8 = C5 +C6 +C7│
│ │ │ │ │ C1+C3 │ │ │ │
├──────┼─────────┼───────┼──────────┼─────────┼─────────────┼──────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴─────────┴───────┴──────────┴─────────┴─────────────┴──────────────┴───────────────┘
* ) Tot. col. C1 = (col. C6, lit. A, rd.1+ col. C6, lit. A, rd.2+ col. C6, lit. A, rd.3+ col. C6, lit. A, rd.4) din tab. 1 al Anexei 2-a + col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1 al Anexei 2-b + ( col. C6 lit. A, rd. 1+ col. C6 lit. A, rd. 2 + col. C6 lit. A, rd. 3 + col. C6 lit. A, rd. 4 + col. C6 lit. C rd. 1+ col. C6 lit. C rd. 2 + col. C6 lit. C rd. 3+ col. C6 lit. C rd. 4) din tab. 1 al Anexei 2 - b bis
Notă **) Tot. col. C3 = ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-a + ( col. C6, lit. B rd. 1+ col. C6, lit. B rd. 2) din tab. 1 al Anexei 2-b bis
*** ) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C7=[(col.C1-col.C2)+(col.C3-col.C4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnătura şi parafa
furnizorului, medicului de specialitate,
.................................. ..........................
Notă
Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-d
Casa de Asigurări de Sănătate
.............................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală
ambulatorie de specialitate
trimestrul.....
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate 1. 2. I. II. III. TOTAL Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus *
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
...................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CU FURNIZORII
PLANIFICARE ŞI DEZVOLTARE
..................... .................................
Întocmit,
................
Notă
Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 2-e
Casa de asigurări de sănătate.....................
Furnizorul de servicii medicale ..................
Localitatea.......................................
Judeţul ..........................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA................
┌────────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ │ Total │ Total│
│conform Cap. I lit. B pct. 2├───────────┬─────────┤ Tarif │ sumă │ suma │
│din Anexa nr. 16 la Ordinul │ │ │negociat *│contrac-│reali-│
│ nr. 522/236/2008 │Contractat │Realizat │/serviciu │ tată * │zata │
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4 = C1 │C5=C2x│
│ │ │ │ │ x C3 │ C3 │
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────┤
│ TOTAL X │ │ │ X │ │ │
└────────────────────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────┘
* În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008
2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA ................
┌─────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────┐
│ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fişă │ CNP asigurat│ Total servicii │
│ conform Cap. I lit. B pct. 2│ sau Registru │ beneficiar │ medicale │
│ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de │ │ spitalicesti │
│ nr. 522/236/2008 │ consultatie │ │ │
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
├─────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │
└─────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────┘
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
............................... .............................
Notă
1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează de către furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice
Anexa 2-e bis
Casa de asigurări de sănătate.......................
Furnizorul de servicii medicale.....................
Judeţul............................................
Localitatea.........................................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA............
┌─────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────┬─────────┐
│ Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │ Tarif │ Suma │ Suma │
├───────────┬─────────┼───────────┬─────────┤negociat/ │ contractata │realizata│
│ Cazuri │ Cazuri │Contractate│Realizate│ sedinta* │ │ │
│contractate│realizate│ │ │ │ │ │
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼─────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C1xC3xC5 │ C7=C2x │
│ │ │ │ │ │ │ C4x C5 │
└───────────┴─────────┴───────────┴─────────┴──────────┴─────────────┴─────────┘
Notă *) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008
Notă
casele de asigurări de sănătate nu deconteaza mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav
2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA............
┌────────────┬────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│ CNP │Nr./dată Fişă │CAS la care │ │
│ beneficiar │sau Registru │este luat în │ Numar şedinţe │
│ │de consultatie │ evidenta │ realizate │
│ │ │asiguratul │ │
├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤
┌────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ TOTAL │ │ X │ X │ │
└────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴───────────────┘
Total col.C1 din tab.2 = total col.C2 din tab.1
Total col.C4 din tab.2 = total col.C4 din tab.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.............................................
Notă
Formularul din Anexa 2-e bis se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializă efectuate în unităţi sanitare ambulatorii
Anexa 2-f
Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Judeţul ...........................................
1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA............. ANUL............
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐
│Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│ │
│crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) │
│ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ TOTAL │ X │ │
└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Notă **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA............. ANUL............
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────┐
│ │ │ │ │ │
│Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│ │
│crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) │
│ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
├────┴───────────────────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────┤
│ TOTAL │ X │ │
└────────────────────────────────────────────┴───────────────────┴───────────┘
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Notă **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................
Notă
1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice, pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice
Anexa 2-g
Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Localitatea........................................
Judeţul ...........................................
1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA.............ANUL..........
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │
│Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│ │
│crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) │
│ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │
└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA................ANUL............
┌────┬───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────────┐
│ │ │ │ │ │
│Nr. │Tipul investigatiei│ Total investigatii│ Tarif/investigatie│ │
│crt.│ paraclinice * / │ paraclinice │ paraclinica │Sume (lei) │
│ │ (codul) │ efectuate │ contractat** │ │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┼───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
├────┴───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼────────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │
└────────────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴────────────┘
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................
Notă
1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice
Anexa 2-h
Casa de asigurări de sănătate..........................
Furnizorul de servicii medicale........................
Localitatea............................................
Judeţul ...............................................
1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA................. ANUL......................
Nr. crt. CNP Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ ( codul ) Tariful investigaţiei efectuate (lei) Filtratul glomerular estimat**) C1 C2 C3 C4 C5 Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un CNP X ... TOTAL
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie)
Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-f
Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-f
Notă **) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice. Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 şi rezultatul obţinut şi se va specifică metoda de determinare a creatininei;
2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandare a medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA.............. ANUL......................
Nr. crt. Cod de identificare Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ ( codul ) Tariful investigaţiei efectuate (lei) Filtratul glomerular estimat**) C1 C2 C3 C4 C5 Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un cod de identificare X ... TOTAL
Notă *) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie)
Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab. 2) din Anexa 2-g
Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab. 2) din Anexa 2-g
Notă **) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.
Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 şi rezultatul obţinut şi se va specifică metoda de determinare a creatininei;
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................
Notă
1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii şi monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice
Anexa 2-i
Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod** │ Total │ Tarif / serviciu │ │
│crt│Registru │asigurat*│ serviciu│servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total │
│ │consultaţii │ │ │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 │
│ │ │ │ │ │ │ x C6 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘
Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................
Notă
Formularul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-j
Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬─────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod* │ Total │ Tarif/ │ % │ │
│crt│Registru │asigurat │ serviciu│servicii/│serviciu │decontat │ Total │
│ │consultaţii │ │ │ luna │ conform │ de │ lei │
│ │ │ │ │ │ Anexei │ CAS │ │
│ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ │
│ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │
│ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8 = C5x│
│ │ │ │ │ │ │ │C6 x C7 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴─────────┴────────┘
Notă *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................
Notă
Formularul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-k
Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod* │ Total │ Tarif / serviciu │ │
│crt│Registru │asigurat │ serviciu│servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total │
│ │consultaţii │ │ │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 │
│ │ │ │ │ │ │ x C6 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘
Notă *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................
Notă
Formularul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-l
Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................
Localitatea.......... Reprezentant legal...........................
Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
Medic de medicină dentară/dentist..............
(nume prenume)
Grad profesional medic......................
CNP medic/dentist..........................
DESFĂSURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP* │ Cod** │ Total │ Tarif / serviciu │ │
│crt│Registru │ │ serviciu│servicii/│ conform Anexei nr. 7│ Total │
│ │consultaţii │ │ │ luna │ Cap. III, pct. 1 │ lei │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 │
│ │ │ │ │ │ │ x C6 │
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ │
└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴────────┘
Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008
Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura şi parafa medicului
furnizorului de servicii medicale
.................................. .............................
Notă
Formularul din Anexa 2-l se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-m
Casa de asigurări de sănătate......................
Furnizorul de servicii medicale....................
Judeţul ...........................................
A. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
Luna..................Anul.............
┌────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────┬──────────┐
│Nr. │Tipul serviciului│Total servicii medicale de│Tarif/ serviciu│ │
│crt.│ medical de │ recuperare-reabilitare │ medical de │ Total │
│ │ recuperare- │ efectuate în cabinete │recuperare- │ lei │
│ │ reabilitare* │ medicale │reabilitare** │ │
│ │ │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ │I. Servicii │ X │ X │ X │
│ │medicale efectu- │ │ │ │
│ │ate în cabinete │ │ │ │
│ │medicale: │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ │ Subtotal I │ │ X │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ │II. Servicii │ │ │ │
│ │medicale efectu- │ X │ X │ X │
│ │ate în bazele │ │ │ │
│ │de tratament***: │ │ │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ │Subtotal II │ │ X │ │
├────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │
└────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────┴──────────┘
Notă *) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă **) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă ***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 15 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008
B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
┌────┬──────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ │ │ │ Numar servicii │
│Nr. │ C.N.P. │ Tipuri de servicii medicale de │ medicale de │
│crt.│ │ recuperare-reabilitare, │ recuperare- │
│ │ │ efectuate* │ reabilitare │
│ │ │ │ efectuate │
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┼──────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────┤
├────┴──────────────────┴─────────────────────────────────┼────────────────────┤
│ TOTAL │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────┘
Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare a sănătăţii
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A
Notă *) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art. 15 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 522/236/2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului Semnătura şi parafa medicului
.................................. de specialitate
..............................
Notă
Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 3-a
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...............
LUNA .............. ANUL...................
┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐
│ │ │ │ │ │
│ Secţia │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │Nr. cazuri │ICM realizat │
│ │externate │ raportate şi validate│externate │ pentru │
│ │raportate │ de SNSPMS │raportate şi│ cazurile │
│ │la SNSPMS │ │ nevalidate │ validate │
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate
CASA NAŢIONALA DE SCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
ASIGURARI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ...................
TRIMESTRUL / TRIMESTRELE .............. ANUL...............
┌────────────────┬──────────┬──────────────────────┬────────────┬─────────────┐
│ Secţia │Nr. cazuri│ Nr. cazuri externate │ │Coeficientul │
│ │externate │ raportate şi validate│ICM realizat│ cazurilor │
│ │raportate │ de SNSPMS │ │ extreme - K │
│ │la SNSPMS │ │ │ │
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
├────────────────┼──────────┼──────────────────────┼────────────┼─────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │
└────────────────┴──────────┴──────────────────────┴────────────┴─────────────┘
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate
CASA NAŢIONALA DE SCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
ASIGURARI DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
Anexa 3-b
Judeţul ....................................
Localitatea.................................
Furnizor de servicii medicale...............
2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA..........ANUL................
Nr. cazuri externate în perioada..... ICM contractat*1 Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat*2 Suma de plată* 1 2 3 = 1 x 2 4 5= 3 x 4
*1 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008
*2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008
Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Judeţul ....................................
Localitatea.................................
Furnizor de servicii medicale...............
2.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ...............ANUL............
Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioara*1 ICM contractat*2 Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat*3 Suma realizata* Suma rămasă de plată pentru luna cu- rentă*4 1 2 3 4=(1-2)x3 5 6=4 x 5 7
*1 Conform formularului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008
*3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008
*4 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din formularul 2.2 şi suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Notă *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Anexa 3-b bis
Judeţul .....................................
Localitatea..................................
Furnizor de servicii medicale................
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ................ANUL.................
Nr. cazuri externate, raportate şi vali- date*1 ICM realizat*2 Nr. cazuri ponderate validate Tarif pe caz ponderat*3 Coefici- entul cazurilor extreme - K*4 Suma contrac- tata Suma reali- zată* 1 2 3 = 1x2 4 5 6 7=3x4x5
*1 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*2 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
*3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 522/236/2008
*4 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Anexa 3-c
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ...................
LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL..........
┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │Nr. cazuri │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │
│Secţia/compartimentul*│externate │raportate şi validate│ raportate şi │
│ │raportate │ de SNSPMS │ nevalidate │
│ │ la SNSPMS │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate
CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
Anexa 3-d
Judeţul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................
1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA..........ANUL................
┌──────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬────────────┐
│ │ Nr. │Total zile │Durata │ Tarif pe zi │ │
│Secţia/ │ cazuri │spitalizare│optimă de│de spitalizare│ Suma │
│ compartiment*│externate │ efectiv │spitali- │pe secţie/ │realizată***│
│ │realizate │realizate**│zare*1 │compartiment, │ │
│ │ │ │ │contractat │ │
│ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 =2x4x5 │
│ │ │ │ │ │ sau │
│ │ │ │ │ │ 6= 3 x 5 │
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴────────────┘
Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale Notă ) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie - TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5 Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
*1 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008 . În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Judeţul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................
1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU
LUNA..........ANUL................
Font 9
┌──────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐
│ │ Nr. │Nr. cazuri│Total zile │Durata │Tarif pe zi │ │ Suma │
│Secţia/ │ cazuri │externate,│spitalizare│optimă de│de spitalizare│Suma │rămasă │
│ compartiment*│externate,│raportate │ efectiv │spitali- │pe secţie/ │reali- │de plată│
│ │raportate │şi nevali-│realizate**│zare*2 │compartiment, │zată***│ pentru │
│ │în luna │date în │ │ │ contractat │ │ luna cu│
│ │curentă │luna ante-│ │ │ │ │rentă*3 │
│ │ │rioară*1 │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │7=(2-3)│ 8 │
│ │ │ │ │ │ │ x5x6 │ │
│ │ │ │ │ │ │ sau │ │
│ │ │ │ │ │ │ 4 x 6 │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘
Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale Notă ) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, pneumologie -TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6 Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008 . În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
*3 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din formularul 1.2 şi suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Judeţul ...................................................
Localitatea ..............................................
Furnizor de servicii medicale .........................
1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU
LUNA/TRIM...........ANUL................
┌─────────────┬────────────┬────────────┬───────────┬───────────┬───────────┐
│ │ Nr. zile de│ Nr. zile de│Tarif/zi │ Suma │ Sumă │
│ Secţia │spitalizare │spitalizare │spitalizare│contractată│ realizată*│
│ │ contractat │ realizat │contractat │ │ │
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1x3 │ 5=2x3 │
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
├─────────────┼────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└─────────────┴────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘
Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Anexa 3-d bis
Judeţul ....................................
Localitatea ................................
Furnizor de servicii medicale ..............
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL................
┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────────┬───────┬────────┐
│ │ Nr. │ Nr. │Nr. cazuri│Total zile │Durata │Tarif pe zi │ │ Suma │
│Secţia/ │ cazuri │ cazuri │externate,│spitalizare│optimă de│de spitalizare│Suma │reali- │
│ compartiment*│externate│externate,│raportate │ efectiv │spitali- │pe secţie/ │contrac│zată*** │
│ │contrac- │raportate │şi nevali-│realizate**│zare*2 │compartiment, │tată │ │
│ │ tate │ │date*1 │ │ │ contractat │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │8=2x6x7│9= (3-4)│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ x6x7 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ sau │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ 5 x 7 │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────────┼───────┼────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────────┴───────┴────────┘
Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale Notă ) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7 Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
*2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 522/236/2008 . În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Anexa 3-e
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .....................
LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL...................
┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │Nr. cazuri │Nr. cazuri externate │Nr. cazuri externate │
│Secţia/compartimentul*│externate │raportate şi validate│ raportate şi │
│ │raportate │ de SNSPMS │ nevalidate │
│ │ la SNSPMS │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate
CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
Anexa 3-f
Judeţul ................................
Localitatea ............................
Furnizor de servicii medicale ..........
1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA..........ANUL................
┌──────────────────────┬───────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
│ │Nr. cazuri │Tarif mediu pe caz │ │
│Secţia/compartiment* │externate │rezolvat, contractat │ Suma realizată** │
│ │realizate │ │ │
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 2x3 │
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
├──────────────────────┼───────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │
└──────────────────────┴───────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘
Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Judeţul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale .........
1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA..........ANUL................
┌──────────────┬──────────┬──────────┬──────────────┬──────────┬────────┐
│ │ Nr. │Nr. cazuri│Tarif pe caz │ │ Suma │
│Secţia/ │ cazuri │externate,│ rezolvat, │ Suma │rămasă │
│ compartiment*│externate │raportate │ contractat │ reali- │de plată│
│ │realizate │şi nevali-│ │ zată** │ pentru │
│ │ │date în │ │ │ luna cu│
│ │ │luna ante-│ │ │rentă*2 │
│ │ │rioară*1 │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=(2-3)x4 │ 6 │
│ │ │ │ │ │ │
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
├──────────────┼──────────┼──────────┼──────────────┼──────────┼────────┤
│ TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │
└──────────────┴──────────┴──────────┴──────────────┴──────────┴────────┘
Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
*2 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 5 din formularul 1.2 şi suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Anexa 3-g
Judeţul ....................................
Localitatea ................................
Furnizor de servicii medicale ..............
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 522/236/2008 , PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL................
┌──────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────────┬───────┬─────────┐
│ │ Nr. │ Nr. │Nr. cazuri│Tarif mediu │ │ Suma │
│Secţia/ │ cazuri │ cazuri │externate,│pe caz │Suma │ reali- │
│ compartiment*│externate│externate │raportate │rezolvat, │contrac│ zată** │
│ │contrac- │realizate │şi nevali-│contractat │tată │ │
│ │ tate │ │date*1 │ │ │ │
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=2x5 │7=(3-4)x5│
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
├──────────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │ │ │ │
└──────────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────────┴───────┴─────────┘
Notă *) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
*1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Anexa 3-h
Judeţul......................................
Localitatea..................................
Furnizorul de servicii medicale .............
1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL
LUNA/TRIM. ................
┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│ │ Nr. servicii medicale│ Tarif*/ │Total │Total │
│Denumire serviciu medical ├──────────┬───────────┤serviciu │sumă │sumă │
│conform Cap. I lit. B pct. 1│ │ │medical │contrac-│reali-│
│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│Contractat│ Realizat│contractat│tată │zată │
│la Ordinul nr. 522/236/2008 │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│C5=C2x│
│ │ │ │ │ │ C3 │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘
Notă *) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă **) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
1.2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ │ │ │CAS la │Total │
│Denumire serviciu medical │Numar înregistrare │ CNP │care │servicii │
│conform Cap. I lit. B pct. 1│ fisa pentru │asigurat│este │medicale │
│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│ spitalizare de zi│ │luat în │spitali- │
│la Ordinul nr. 522/236/2008 │ │ │evidenta│ceşti │
│ │ │ │asigu- │realizate│
│ │ │ │ratul │ │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ X │ │
└────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘
Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................
Judeţul......................................
Localitatea..................................
Furnizorul de servicii medicale .............
2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ................
┌────────────────────────────┬──────────────────────┬──────────┬────────┬──────┐
│ │ Nr. servicii medicale│ Tarif*/ │ Total │Total │
│Denumire serviciu medical ├──────────┬───────────┤ caz │ sumă │sumă │
│ efectuat în regim de │ │ │rezolvat │contrac-│reali-│
│ spitalizare de zi │Contractat│ Realizat│contractat│tată │zată │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│C5=C2x│
│ │ │ │ │ │ C3 │
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
├────────────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────────────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┘
Notă *) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă **) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008
2.2 EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ............
┌────────────────────────────┬───────────────────┬────────┬────────┬─────────┐
│ │ │ │CAS la │Total │
│Denumire serviciu medical │Numar înregistrare │ CNP │care │servicii │
│efectuat în regim de │ fisa pentru │asigurat│este │medicale │
│spitalizare de zi │ spitalizare de zi│ │luat în │spitali- │
│ │ │ │evidenta│ceşti │
│ │ │ │asigu- │realizate│
│ │ │ │ratul │ │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ C1 │ C1 │ C3 │ C4 │ C5 │
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
├────────────────────────────┼───────────────────┼────────┼────────┼─────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ X │ │
└────────────────────────────┴───────────────────┴────────┴────────┴─────────┘
Total col. C5 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................................
Notă
Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Anexa 3-i
Judeţul....................
Localitatea................
Furnizorul de servicii medicale ..............
1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............
Nr. Bolnavi Nr. Şedinţe Tarif/ Suma Suma sedinta contractata***) realizata**) Cazuri Cazuri Contrac- Reali- contrac- contrac- reali- tate***) zate**) tat*) tate***) zate C1 C2 C3 C4 C5 C6=C1 x C3 x C5 C7=C2 x C4 x C5
Notă *) nu poate fi mai mare decat tariful maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prevăzut la Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Notă **) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 522/236/2008 . Notă ***) se completeaza doar în cazul raportarii trimestriale
Notă
casele de asigurări de sănătate nu deconteaza mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav
1.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............
┌──────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────┐
│ CNP │ Numar │CAS la care este│ Numar │
│beneficiar│ înregistrare │luat în evidenta│ şedinţe │
│ │ fisa pentru │ asiguratul │realizate│
│ │spitalizare de zi│ │ │
├──────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├──────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────┤
├──────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────┤
┌───────┼──────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ X │ X │ │
└───────┴──────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────┘
Total col.C1 din tab.1.2 = total col.C2 din tab.1.1
Total col.C4 din tab.1.2 = total col.C4 din tab.1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................................
Notă
Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de dializă efectuate în unităţi sanitare - spitale
Anexa 3-j
Judeţul................................
Localitatea............................
Furnizorul de servicii medicale ................
1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice*)
Notă *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Notă
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice
2. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*)
Notă *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Notă
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice
3. Sume acordate pentru servicii medicale de medicina dentara efectuate în cabinetele de medicina dentara aflate în structura spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale dentare*)
Notă *) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Notă
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile de medicina dentara
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.............................
Notă
Formularul din Anexa 3-j se întocmeşte lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Anexa 4-a
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale............
Localitatea ...............................
Judeţul....................................
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
Luna/Trim .....................
Font 8
┌───────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┬─────┬───────────────────┬───────┐
│ │ Total Km echivalenţi │ Total Km realizati │Tarif│ Total sumă │Suma │
│ │ în mediul urban │ pentru mediul rural │pe km│ │decon- │
│ Tip autovehicul ├───────────┬───────────┼───────────┬─────────┤con- ├─────────┬─────────┤tată**)│
│ │Contractaţi│Echivalenti│Contractaţi│Efectiv │trac-│ Contrac-│ Reali- │ │
│ │ │parcurşi │ │realizati│tat*)│ tată │ zată**) │ │
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C2xC6+│C8=C3xC6+│C9 = C7│
│ │ │ │ │ │ │C4xC6 │C5xC6 │sau C8 │
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
│Subtotal 1 - │ │ │ │ │ │ │ │ │
│km aferenţi serviciilor│ │ │ │ │ X │ │ │ │
│medicale de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
│Subtotal 2 - │ │ │ │ │ │ │ │ │
│km aferenţi serviciilor│ │ │ │ │ X │ │ │ │
│de transport sanitar │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
│Subtotal 3 - │ │ │ │ │ │ │ │ │
│km aferenţi consulta- │ │ │ │ │ X │ │ │ │
│ţiilor de urgenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │
│la domiciliu │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────┼─────────┼───────┤
│TOTAL(subtot.1+ │ │ │ │ │ X │ │ │ │
│subtot.2+subtot.3) │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────┴─────────┴───────┘
Notă *) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 7 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 Notă **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..........................
Notă
Formularul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
Anexa 4-b
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
Luna/Trim ................ANUL.................
┌────────────┬────────────────────┬──────────┬─────────────────────────┐
│ Tip │ Total mile │ Tarif │ Total sumă │
│ambarcaţiune├───────────┬────────┤ pe milă ├────────────┬────────────┤
│ │Contractate│Efectiv │contractat│ Contractată│ Realizată*)│
│ │ │parcurse│ │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = C2 x C4│C6 = C3 x C4│
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────────────┴───────────┴────────┴──────────┴────────────┴────────────┘
Notă *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 .
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
........................
Notă
Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
Anexa 4-c
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
Luna/Trim ................ANUL.............
┌────────────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────────────────┐
│ Tip │ Total ore zbor │ Tarif │ Total sumă │
│ aeronavă ├───────────┬─────────┤ pe oră ├────────────┬────────────┤
│ │Contractate│Efectiv │ de zbor │ Contractată│ Realizată*)│
│ │ │realizate│contractat│ │ │
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = C2 x C4│C6 = C3 x C4│
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
├────────────┼───────────┼─────────┼──────────┼────────────┼────────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────────────┴───────────┴─────────┴──────────┴────────────┴────────────┘
Notă *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 .
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
......................
Notă
Formularul din Anexa 4-c se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
Anexa 4-d
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................
1.1 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ
Luna/Trim ..............ANUL...............
Font 8
┌─────┬───────────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr. │Tipuri mijloace│Tipul de solicitare│ Nr. solicitări │Tarif pe │ Total │Suma │
│crt. │ specifice de │conform Cap. I, ├──────────┬────────┤solicitare├──────────┬──────────┤decon- │
│ │ interventie*) │pct. A şi B din │Contractat│Realizat│contractat│Contractat│Realizat │tata**) │
│ │ │Anexa 21 la Ordinul│ │ │ │ │ │ │
│ │ │nr. 522/236/2008 │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3 x C5│C7=C4 x C5│C8 =(C6 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ sau C7)│
├─────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼───────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│TOTAL│ │ X │ │ │ X │ │ │ │
└─────┴───────────────┴───────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┘
Notă *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 ; În cazul autoturismelor de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-e Notă **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 .
1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim ...........ANUL.............
Font 9
┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Tipul de solicitare│ CNP*) │
│crt. │conform Cap. I, ├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤
│ │pct. A şi B din │beneficiare a │beneficiare a │beneficiare a pachetului│
│ │Anexa 21 la Ordinul│pachetului de │pachetului minimal │de servicii medicale │
│ │nr. 522/236/2008 │servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se │
│ │ │de baza │ │asigura facultativ │
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│ X │ │ │ │
└─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘
Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
............................
Notă
1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa;
Anexa 4-e
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii medicale.........
Localitatea.............................
Judeţul.................................
1.1 DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU
Luna/Trim .............ANUL...............
Font 8
┌─────┬────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬────────┬─────────────────────┬────────┐
│Nr. │ Autoturism │Tipul de solicitare│ Nr. solicitări │Tarif pe│ Total │Suma │
│crt. │transport pentru│ conform Cap. I, ├──────────┬────────┤solici- ├──────────┬──────────┤decon- │
│ │ consultaţii │pct. B din Anexa 21│Contractat│Realizat│tare │Contractat│Realizat │tata**) │
│ │ de urgenţă │ la Ordinul │ │ │contrac-│ │ │ │
│ │ la domiciliu │ nr. 522/236/2008 │ │ │tat │ │ │ │
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3 x C5│C7=C4 x C5│C8 =(C6 │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ sau C7)│
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Subtotal 1 - solicitări pentru consulta- │ │ │ │ │ │ │
│tiile de urgenta la domiciliu acordate de │ │ │ x │ │ │ │
│medicii din centrele de permanenta │ │ │ │ │ │ │
├─────┬────────────────┬───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┼────────────────┼───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
├─────┴────────────────┴───────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│Subtotal 2 - solicitări pentru consulta- │ │ │ │ │ │ │
│tiile acordate de medicii din unitatile │ │ │ x │ │ │ │
│medicale specializate │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┤
│TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2) │ │ │ X │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┘
Notă *) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 522/236/2008 .
1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim ............ANUL..............
Font 9
┌─────┬───────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │Tipul de solicitare│ CNP*) │
│crt. │ conform Cap. I, ├─────────────────┬────────────────────┬────────────────────────┤
│ │pct. B din Anexa 21│beneficiare a │beneficiare a │beneficiare a pachetului│
│ │ la Ordinul │pachetului de │pachetului minimal │de servicii medicale │
│ │ nr. 522/236/2008 │servicii medicale│de servicii medicale│pentru pers. care se │
│ │ │de baza │ │asigura facultativ │
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼───────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│ X │ │ │ │
└─────┴───────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────────────────┘
Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
Notă
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
Anexa 5-a
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu..................
Localitatea.............................
Judeţul.................................
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE
DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU,
APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
LUNA ...............ANUL............
Font 7
┌────┬────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬───────┐
│Nr. │Denumirea servi-│ Numar servicii pe zi │ Total │Tarif *) │Suma │
│crt.│ciului de îngri-├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤servicii │/serviciu│decon- │
│ │iri medicale la │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│realizate│ │tată │
│ │domiciliu *) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │de CAS │
├────┼────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼─────────┼───────┤
│C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5 = │
│ │ │ │ │ │C3 x C4│
├────┼────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┼────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
├────┴────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼─────────┼───────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
└─────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴─────────┴───────┘
Notă *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 522/236/2008
Casa de asigurări de sănătate
..................................
Reprezentantul legal al furnizorului
.......................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 5-b
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Furnizorul de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu...................
Localitatea.............................
Judeţul.................................
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ
LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE,
LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
LUNA .............ANUL..........
Font 8
┌──┬─────┬───────────────┬───┬──────────────────┬───────────┬─────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│N │Cod │Medicul de spe-│Cod│Data recomandarii │ Data │ Data │Nr. zile│Denumire │Total nr.│
│r │nume-│cialitate din │pa-│pentru efectuarea │începerii │sfarsitu-│ingri- │servicii │servicii │
│ │ric │spital/ambula- │ra │serviciilor de │ingrijirii │lui în- │jire │de ingri-│ de │
│c │per- │toriul de spe- │fa │îngrijiri medicale│medicale la│grijirii │medicală│jiri me- │ingrijiri│
│r │sonal│cialitate care │me-│la domiciliu │ domiciliu │medicale │la domi-│dicale la│acordate,│
│t │ │ a făcut │dic│ │ │la domi- │ciliu │domiciliu│pe tipuri│
│ │ │ recomandarea │ │ │ │ ciliu │ │ │ │
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│C1│ C2 │ C3 │ C4│ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
├──┼─────┼───────────────┼───┼──────────────────┼───────────┼─────────┼────────┼─────────┼─────────┤
└──┴─────┴───────────────┴───┴──────────────────┴───────────┴─────────┴────────┴─────────┴─────────┘
total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal
............................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 6-a
Casa de asigurări de sănătate....................
Furnizorul de servicii medicale..................
Localitatea........................
Judeţul ...........................
1.1 Desfăşurător al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii/secţii sanatoriale din spitale, inclusiv cele balneare şi în preventorii
LUNA/TRIM............ANUL............
┌────┬──────┬───────────┬───────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Sectia│ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ Suma │ Total sumă │
│crt.│ │spitalizare│spitalizare│spitalizare│contractata)│realizată *)│
│ │ │contractate│ efectiv │negociat *)│ │ │
│ │ │ │ realizate │ │ │ │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7 = C4xC5 │
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ │ TOTAL│ │ │ X │ │ │
└────┴──────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
Notă *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 522/236/2008 .
**) În cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor
Notă ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 522/236/2008 ; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.
1.2 Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii/secţii sanatoriale din spitale, inclusiv cele balneare şi în preventorii
LUNA/TRIM........ANUL........
┌────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │ C.N.P. │ Nr. zile │
│crt.│ │ spitalizare │
│ │ │ realizate │
├────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │
├────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼──────────────┼─────────────┤
│ │ TOTAL │ │
└────┴──────────────┴─────────────┘
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.........................
Notă
Formularul din Anexa 6-a se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii
