Având în vedere
– art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 ;
– Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.781/CV/ 558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007;
– Referatul Direcţiei generale planificare şi relaţii cu furnizorii nr. DGA III/95 din 22 ianuarie 2007, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006 ,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală primara, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a-1-j. (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-m şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-j şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a-5-b. (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6-a şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
(7) Formularele menţionate la alin. (1)-(6) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factura" fără TVA.
(1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.
Notă *) Anexele nr. 1-7 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 bis în afară abonamentului, care se poate achizitiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, sos. Panduri nr. 1. (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
(1) Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţa medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări de sănătate şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz:
a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţa medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale;
b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;
c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membra a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări de sănătate, numărul de identificare a cardului european de asigurări de sănătate în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;
d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abroga Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 315/2006 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, cu modificările şi completările ulterioare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 706 din 17 august 2006.
Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Preşedintele Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vladescu
Bucureşti, 23 ianuarie 2007.
Nr. 26.
Anexa 1-a
Font 8
Casa de asigurări de sănătate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ........................... ....................................
Judeţ ................................ Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............
I. LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI
Grupa de vârsta ...................*)
Nr. crt Numele şi prenumele asigura- tului Cod numeric personal Adresa asigura- tului Vârsta la 01.01. 2007*) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data înscrierii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura asiguratului sau după caz a apartinatorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare 1 2 . . N
*) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1
din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor
sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni
la data înscrierii pe lista.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
II. LISTA INIŢIALĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
Nr. crt. Nume şi prenume Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2007 Data înscrierii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura persoanei sau după caz a apartinatorului legal 1 2 . . N
Notă
1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi cuprinsă în tabelul de la pct. I va fi raportată pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniti.
Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de miscarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-d).
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnatura şi parafa medicului de familie,
...........................................
Validat de casa de asigurări de sănătate
................................
Data: ...........................
Anexa 1-b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI
CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD Copil în cadrul familiei 01 Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02*) Salariat 03 Pensionar pentru limita de vârsta 04 Pensionar de invaliditate 05*) Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06 Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din munca 07 Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08 Soţ, sotie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11 Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004 12 Militari în termen 13 Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14 Persoane ce executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15 Liber profesionisti 16 Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura 17 Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa care nu au medic încadrat 18*) Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19 Ţinerii cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care părăsesc sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 20 Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) 21
*) Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situaţii se vor ataşa
la fişa medicală actele doveditoare.
Anexa 1-c
Casa de asigurări de sănătate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitatea .......................... ....................................
Judeţ ................................ Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............
I. MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....... ANUL ......
A. Intrari/Iesiri în/din lista
Font 8
Nr. crt Numele şi prenumele asigura- tului Cod numeric personal Adresa asigura- tului Vârsta la 01.01. 2007*) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data înscrierii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura asiguratului sau după caz a apartinatorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare 1 2 ...
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
Font 8
Numar asiguraţi: Grupa de vârsta Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii precedente Intrari Iesiri Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii în curs 1. 2. 3. 4. 5. sub 1 an - total din care: copii încredinţaţi sau dati în plasament 1-4 ani - total din care: copii încredinţaţi sau dati în plasament 5-59 ani - total din care: copii încredinţaţi sau dati în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boala) 60 ani şi peste - total din care: persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat TOTAL
La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate.
II. MISCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....... ANUL .....
A. Intrari/Iesiri în/din lista
Nr. crt Numele şi prenumele persoanei benefici- are a pa- chetului minimal de servi- cii medicale Cod numeric personal Adresa Vârsta la 01.01. 2007*) Data înscrierii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura persoanei sau după caz a apartinatorului legal 1 2 ...
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la
data înscrierii pe lista.
B. Recapitulatia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie
Numar persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii precedente În- trari Iesiri Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii în curs
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnatura şi parafa medicului de familie,
.........................................
Notă
Miscarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.
1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.
Anexa 1-d
Casa de asigurări de sănătate
..............................
CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*)
Către Furnizorul de servicii medicale ..........................
Localitatea ..............................................
Judeţ ....................................................
STRUCTURA PE VARSTE NUMĂR ASIGURAŢI
SUB 1 AN .................
din care copii încredinţaţi sau dati în plasament .................
1-4 ANI ........................
din care copii încredinţaţi sau dati în plasament .................
5-59 ANI .................
din care:
– copii încredinţaţi sau dati în plasament .................
– pensionari de invaliditate (care nu au
împlinit vârsta de pensionare şi care au
fost pensionaţi din motive de boala) .................
60 ANI ŞI PESTE .................
din care:
– persoane instituţionalizate în centre de
îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat .................
TOTAL .................
Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţa
............................... .........................
Data: ........... Data: ............
*) Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscrişi
care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei precum şi
persoane nou asigurate intrate pe lista, în urma verificării "Listei
iniţiale a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c
pct. I tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea
listei de asiguraţi (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal)
se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul
casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului
legal al furnizorului de servicii medicale până la data următoarei raportări.
Anexa 1-e
Casa de asigurări de sănătate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ........................... ....................................
Judeţ ................................ Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............
DESFASURATORUL
punctajului activităţii lunare a medicului de familie
LUNA .............. ANUL ..........
1. Numărul de puncte "per capita"
┌───────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐
│Grupa de vârsta│Nr. puncte/pers./an│Nr.pers. la sfârşitul│Nr. puncte rezultat│
│ │ │lunii precedente │(col. 2 x col. 3) │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ │ 14,5 │ │ │
│ Sub 1 an ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ │ 18,5 │ │ │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ │ 12 │ │ │
│ 1-4 ani ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ │ 16 │ │ │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ │ 10 │ │ │
│ ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ 5-59 ani │ 13 │ │ │
│ ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ │ 12,5 │ │ │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│60 ani şi peste│ 14,5 │ │ │
├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤
│ TOTAL │ X │ │ │
└───────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite:
I.) a) Dacă total col. 4 mai mic de 23.000 ──> Total col. 4 = ...................
b) Dacă total col. 4 mai mare de 23.000 ──> 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale din mediul rural: localităţi izolate, greu accesibile şi cu număr redus de medici de familie:
a) Dacă total col. 4 mai mic de 35.000 ──> Total col. 4 =..................
b) Dacă total col. 4 mai mare de 35.000 ──> 35.000 + (Total col. 4 - 35.000) x 0,25 = ...............
III. ) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:
– 80% din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = ..................
Număr puncte pe luna ....................... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.
2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:
a)
Font 8
Numar puncte "per capita" Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe luna pe luna menţionat la Total număr de pct. 1 din Desfasuratorul Majorarea/diminuarea numărului de Condiţii în care se puncte lunar punctajului activităţii puncte "per capita" în funcţie de desfăşoară (col. 1 ± col. 2 lunare a medicului de gradul profesional (col. 1 x activitatea (col. 1 x + col. 3) familie procent de majorare/diminuare) procent de majorare) 1. 2. 3. 4.
b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, care au un medic angajat cu contract individual de muncă
Font 8
Numar puncte "per capita" Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe luna Total număr pe luna menţionat la pct. de puncte 1 din Desfasuratorul Majorarea/diminuarea Majorarea/diminuarea Condiţii lunar punctajului activităţii numărului de puncte numărului de puncte de muncă (col. 1 ± lunare a medicului de "per capita" în funcţie "per capita" în funcţie (col. 1 x col. 2 ± col. familie de gradul profesional de gradul profesional procent de 3 + col. 4) al medicului titular*) al medicului angajat**) majorare) 1. 2. 3. 4. 5.
*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică
la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;
**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică
pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la
care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului
titular; (23.000 puncte).
3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista în funcţie de perioada de activitate
Font 8
┌──────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ │ │ │ Total puncte "per │
│ Numar de │ Perioada de │ Număr zile │ Total puncte pe luna │ capita" luate în │
│ zile │întrerupere (zile │lucrătoare luate │pct. 2, lit. a) col. 4 sau│ calculul drepturilor │
│lucrătoare│ lucrătoare) │ în calcul │ pct. 2, lit. b) col. 5 │ col. 3 │
│ale lunii │ │(col. 1 - col. 2)│ │ col. 4 x ──────── │
│ │ │ │ │ col. 1 │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└──────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘
Notă
Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza
Font 8
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2 x 3 1. Imunizari X X *) 2. Examen de bilanţ copii: - la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15 - la 1 luna, la domiciliul copilului 15 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Examen de bilanţ anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani 3 4. Control medical al asiguraţilor în vârsta de peste 18 ani 3 5. Luarea în evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenta 40/luna 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz confirmat 7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni X X **) 8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora 9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program): - între orele 20,00-8,00 20/solicitare - până la orele 20,00 15/solicitare 10. Controale periodice-epicriza de etapa pentru unele afecţiuni care necesita dispensarizare: - insuficienta cardiaca cronica clasa III şi IV (NIHA) 3/caz - diabet zaharat tip II pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale 5/caz - HTA cu AVC 3/caz TOTAL PACHET BAZA X
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate
pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza.
**) Se va trece total pct. 9 col. 4 din anexa 1-f bis.
Notă
Formularul de la punctul 4: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
Font 8
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2 x 3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic: - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 3/persoana/ trimestru 3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora 4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program): - între orele 20,00-8,00 20/solicitare - până la orele 20,00 15/solicitare 5. Imunizari X X *) TOTAL PACHET MINIMAL X
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal
de servicii medicale.
Notă
1. Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5 se raportează şi se decontează o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta, cu menţionarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta nota;
2. Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Font 8
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2 x 3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic: - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 3/persoana/ trimestru 3. Supravegherea gravidei X X *) 4. Imunizari X X **) 5. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora 6. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program): - între orele 20,00-8,00 20/solicitare - până la orele 20,00 15/solicitare 7. Servicii medicale curative 3/solicitare TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV X
*) Se va trece total pct. 9 col. 5 din anexa 1-f bis.
**) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Notă
Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale.
7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene:
Font 8
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2 x 3 1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare 2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic: - depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat - supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 3/persoana/ trimestru 3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora 4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program): - între orele 20,00-8,00 20/solicitare - până la orele 20,00 15/solicitare 5. Servicii medicale curative 3/solicitare TOTAL
Notă
Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membra a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, adresa instituţiei emitente a cardului, codul de identificare al acestei instituţii.
TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total col. 4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
......................................
Notă
Formularele din Anexa 1-e) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 1-f
Font 7
Casa de asigurări de sănătate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ........................... de servicii medicale ...............
Judeţ ................................ Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL
DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
PENTRU LUNA ...............................
┌────────────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬────────┐
│ │Total persoane│Total persoane│ │Nr. imunizari │Nr. imunizari │ Nr. │ Nr. │ │
│ │ catagrafiate │ imunizate │ │ egal cu │ ce depăşesc │ puncte/ │ puncte/ │ Nr. │
│ │ din:*) │ din: │ Procent │ 95% │ 95% │imunizare│imunizare│ total │
│Denumirea ├───────┬──────┼───────┬──────┤realizat de ├───────┬──────┼───────┬──────┤ aferent │ aferent │ puncte │
│serviciului medical │lista │şcoli │ lista │şcoli │imunizari**)│ lista │şcoli │ lista │şcoli │ la 95% │la peste │pe luna │
│ │proprie│ │proprie│ │ │proprie│ │proprie│ │ din │ 95% din │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │imunizari│imunizari│ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │**) C13=│
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C4+C5)/ │C7=95x │C8=95x│ C9= │ C10= │ C11 │ C12 │(C7+C8)*│
│ │ │ │ │ │(C2+C3)x100 │C2/100 │C3/100│ C4-C7 │C5-C8 │ │ │C11+(C9+│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C10)*C12│
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│I. Imunizari conform│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│programului naţional│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de imunizari: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│a) antituberculoasa │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│b) revaccinare BCG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ după caz, după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│verificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│primo │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│d) antihepatita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│e)antipoliomielitica│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ VPO şi VPI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tetanosului şi tusei│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│convulsive - DTP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│cazurile la care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│vaccinarea DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│g) antirujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│antirujeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│antirubeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tetanosului- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│DT (revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│la adulti dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tetanosului - dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│k) antirubeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│II. antitetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│nou-născut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤
│III. alte vaccinari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│stabilite prin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│sănătăţii publice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴─────────┼────────┤
│TOTAL │ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnatura şi parafa medicului de familie
...........................................
*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe. lista
proprie dar repartizaţi de către ASP medicului de familie pt. efectuarea
imunizarilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10.
În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11
Notă
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectiva şi cu confirmarea autorităţii de sănătate publică.
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza; pachet minimal de servicii medicale; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ).
Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.
Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate avizată de autoritatea de sănătate publică.
Anexa 1-f bis
Font 7
Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului
......................................... ......................................
Furnizorul de servicii medicale ......... Medic de familie .....................
Localitate .............................. (nume prenume)
Judeţ ................................... CNP medic de familie .................
DESFASURATOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*)
LUNA .....................
┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│ │ │To- │Nr. pct.│Nr. │
│ │ │tal │pe ser- │total │
│ │ Număr servicii pe zi │ser- │viciu │puncte│
│ Denumirea serviciului │ │vicii│sau pe │pe │
│ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe │caz con-│luna │
│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat │ │
├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4 │
├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la externarea din maternitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │
│la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 1 luna, la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │
│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│2. Examen de bilanţ anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │
│asiguraţilor cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cuprinsă între 2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│3. Control medical al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │
│asiguraţilor în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│4. Luarea în evidenta a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│bolnavului TBC, urmărirea şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │40/luna │ │
│aplicarea tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│strict supravegheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│scoaterea din evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│5. Bolnav TBC nou, descoperit│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/ │ │
│activ de medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │caz**) │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│6. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│în cadrul centrelor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │
│permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│7. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de medicul de familie care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│domiciliază în localităţile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│în care nu sunt organizate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│centre de permanenta (în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│afară orelor de program): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- între orele 20,00-8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/soli-│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │citare │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- până la orele 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/soli-│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │citare │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│8. Controale periodice - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│epicriza de etapa pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│unele afecţiuni care necesita│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│dispensarizare: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- insuficienta cardiaca │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │
│cronica clasa III şi IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(NIHA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- diabet zaharat tip II - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 5/caz │ │
│pentru asiguraţii aflaţi în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tratament cu antidiabetice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│orale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
│- HTA cu AVC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │
└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘
┌────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐
│ │Total gravide│ Total gravide consultate în │ │Nr. total puncte│Nr. total puncte│
│9. Supravegherea│asigurate din│cadrul pachetului de servicii│ Nr. │pe luna - pachet│pe luna - pachet│
│ gravidei │lista proprie│ medicale pentru persoanele │puncte│ baza │de servicii │
│ │consultate │ care se asigura facultativ │ │ │medicale pentru │
│ │ │ │ │ │persoanele care │
│ │ │ │ │ │se asigura │
│ │ │ │ │ │facultativ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Luarea în │ │ │ 10 │ │ │
│evidenta în │ │ │ │ │ │
│primul │ │ │ │ │ │
│trimestru │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Supravegherea: │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│ luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│ luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│ luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│ luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│ luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│ luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│ luna a 9-a │ │ │ │ │ │
│ inclusiv │ │ │ 8 │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Urmărirea │ │ │ │ │ │
│lehuzei: │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│- la externarea │ │ │ 8 │ │ │
│din maternitate │ │ │ │ │ │
│- la domiciliu │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│- la 4 săptămâni│ │ │ 8 │ │ │
│de la naştere │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│Total pct. 6 │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤
│TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │
└────────────────┴─────────────┴─────────────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnatura şi parafa medicului de familie
........................................
*) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de
asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta.
Notă
Formularul din Anexa 1-f bis se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.
Anexa 1-g
Casa de Asigurări de Sănătate
..............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara trimestrul .......... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Numar puncte1) pe trimestru Luna Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*) Puncte1) pentru servicii medicale***) 1 2 3 I. II. III. TOTAL Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus**)
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
.....................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,
MANAGEMENT ŞI ECONOMIC, DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII
................................. .................................
Întocmit,
.................
1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă
cifrele existente după virgula sunt 0.
*) Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total
Col. 5 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la
pct 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-e.
**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece
cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportată.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4
punctul 7 din Anexa 1-e.
Notă
Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1-h
Casa de Asigurări de Sănătate
.............................
Sumele aferente veniturilor medicilor
de familie nou veniti într-o localitate
şi sumele aferente administrării şi
funcţionarii acestor cabinete
Număr de zile lucrătoare ale lunii Număr zile lucrate Venit lunar*) Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului**) col. 3 x 1,5 Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2/col. 1 1. 2. 3. 4. 5.
Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
.....................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,
MANAGEMENT ŞI ECONOMIC, DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII
............................... .................................
Întocmit,
.............
*) Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării
asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate
pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 .
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul
sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007.
Notă
Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completării Anexei 1-i.
Anexa 1-i
Casa de asigurări de sănătate
...............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate
Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate, trimestrul ..................
Luna Număr medici Cheltuieli de personal*) Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**) Total sume 1. 2. 3. 4. 5=3+4 TOTAL Sume raportate în plus sau în minus***)
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
.....................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,
MANAGEMENT ŞI ECONOMIC, DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII
.............................. .................................
Întocmit,
...........
*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între
salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul
profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute la art. 1
alin. (2) lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru
aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor
sociale de sănătate pentru anul 2007.
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în
cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007.
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus
sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru
fiecare trimestru după caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportată.
Notă
Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1-j
Casa de asigurări de sănătate
......................................
Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ........................... ....................................
Judeţ ................................ Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............
FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
LUNA ........... ANUL .............
Număr zile lucrătoare din luna ............ Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
.......................................
*) pentru medicii de familie nou-veniti într-o localitate, care pentru o
perioada de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii
medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de
venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor
sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului
nr. 1.842/2006.
Notă
Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-a
Font 7
Casa de asigurări de sănătate
..................................
Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate ........................... ....................................
Judeţ ................................ Medic de familie ...................
(nume prenume)
CNP medic de familie ...............
Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate
Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza,
în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ
LUNA ........ ANUL .....
┌───┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬───┐
│ │ Specialitatea*) ........... │ Număr consultaţii pe zi │To- │Nr. │ │
│Nr.│ │ │tal │pct.*)│Nr.│
│crt├────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤con-│pe tip│to-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sul-│ de │tal│
│ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ta- │consul│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tii │tatie │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6= │
│ │ │ │ │ │4x5│
├───┼────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼───┤
│ A.│ Pachetul de servicii medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ de baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │Consultaţii iniţiale total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- Adulti şi copii peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │homeopatie şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 2 │ Consultaţii de control total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- Adulti şi copii peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │homeopatie şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 4 │Consultaţii specifice conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │din care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ B.│ Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │ pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │- consultatie medicală iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru constatarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │- consultatie medicală iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 2 │pentru depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potenţial endemo-epidemic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ C.│Consultaţii în cadrul pachetului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │
│ │servicii medicale pentru persoa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nele care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 1 │- consultatie medicală iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru constatarea situaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 2 │- consultatie medicală iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru depistarea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potenţial endemo-epidemic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │(caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ 3 │- consultaţii pentru afecţiuni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │intercurente │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤
│ TOTAL GENERAL │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──────┴───┘
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura şi parafa medicului de specialitate,
...................................... ......................................
*) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap. I, pct. 1, lit. A şi B din Anexa 7 la Ordinul nr 1.781/558/2006.
**) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/553/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.
Notă
Formularul din Anexa 2-a se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-a bis
Font 7
Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale ....... .........................................
Localitatea ........................... Medic de specialitate ..................
Judeţul ............................... (nume prenume)
CNP medic de specialitate ..............
Desfasurator lunar al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate
LUNA ......................... ANUL .............
┌────┬───────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬──────┐
│ │ │ │To- │Nr. │ Nr. │
│ │Denumirea │ Număr servicii şi tratamente pe zi │tal │puncte│total │
│Nr. │serviciului │ │ser-│pe tip│puncte│
│crt.│ medical*) ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vi- │de ser│col. 4│
│ │ │1│2│3│4│5│6│1│8│9│10│11│12│13│14│15│13│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cii │viciu │ x │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │col. 5│
├────┼───────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼───────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼──────┤
│ A. │Pachetul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitatii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 2 │Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ B │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │facultativ**) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitatii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ 2 │Servicii conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
├────┼───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼──────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────┴──────┴──────┘
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa
de servicii medicale medicului de specialitate,
...................................... ........................
*) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din
Anexa 7 la Ordinul nr. 1781/558/2006 , altele decât consultatiile specifice.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsă între
0 şi 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
Notă
Formularul din Anexa 2-a bis se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-b
Font 8
Casa de asigurări de sănătate ............ Medic de specialitate ...............
Furnizorul de servicii medicale .......... (nume prenume)
Localitatea .............................. Specialitate .......................
Judeţul .................................. CNP medic de specialitate ..........
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI
TRATAMENTELOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ACORDATE ÎN
ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ..............
┌───┬─────┬───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ │ Pachetul de servicii medicale de baza*) │
│ │ │ ├────────────────────┬────────────────────┬────────┬────────┬───────────┬──────┤
│Nr.│CNP │ Număr │ Consultaţii │ Consultaţii │Puncte │Servicii│ Puncte │ │
│crt│asi- │ Registru │ │ specifice (codul) │aferente│medicale│ aferente │Total │
│ │gurat│consultaţii├─────────┬──────────┼─────────┬──────────┼consul- │(codul) │serviciilor│puncte│
│ │ │ │iniţiale │de control│iniţiale │de control│tatiilor│ │ medicale │ │
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11= │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C8+C10│
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┼─────┼───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
├───┴─────┴───────────┼─────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┼────────┼───────────┼──────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────┴─────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┴────────┴───────────┴──────┘
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa medicului
de servicii medicale de specialitate,
.................................... ................................
*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din
Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor
şi serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. A, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col. 4, lit. A, rândul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Notă
Formularul din Anexa 2-b se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-b bis
Font 8
Casa de asigurări de sănătate ........... Medic de specialitate ................
Furnizorul de servicii medicale ......... (nume prenume)
Localitatea ............................. Specialitate .........................
Judeţul ................................. CNP medic de specialitate ............
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR
CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ŞI ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE
PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ
AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............
┌───┬───────┬──────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬────┐
│ │ │ │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ │
│ │ │ │ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ │
│ │ │ ├───────────┬───────────┬────────┼───────────┬───────────┬──────┬─────┬────────┤ │
│ │ │ │ │Consultaţii│ │ │Consultaţii│Puncte│Ser- │ │To- │
│Nr.│CNP/cod│Număr │Consultaţii│ iniţiale │ │Consultaţii│ iniţiale │afe- │vicii│ │tal │
│crt│ de │Regis-│ iniţiale │ pentru │ Puncte │ iniţiale │ pentru │rente │medi-│Puncte │ p │
│ │identi-│tru │ pentru │depistarea │aferente│ pentru │depistarea │consul│cale │aferente│ u │
│ │ficare │consul│constatarea│bolilor cu │consul- │constatarea│bolilor cu │tatii-│(co- │servi- │ n │
│ │ │tatii │ situaţiei │ potenţial │tatiilor│ situaţiei │ potenţial │lor │dul) │ciilor │ c │
│ │ │ │de urgenta │ endemo- │ │de urgenta │ endemo- │ │ │medicale│ t │
│ │ │ │ │ epidemic │ │ │ epidemic │ │ │ │ e │
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C9+ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C11 │
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┼───────┼──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
├───┴───────┴──────┼───────────┼───────────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼─────┼────────┼────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────────────────┴───────────┴───────────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴─────┴────────┴────┘
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa medicului
de servicii medicale de specialitate,
.................................... ....................................
*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap. I, pct. 1, lit. A şi B
din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile serviciilor
din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis:
Total col. C4 = col. 4, lit. B, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C, rândul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C, rândul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6,
lit. C TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Notă
Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-c
Font 8
Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului
........................................... ............................................
Furnizor de servicii medicale ............. Medic de specialitate ......................
Localitate ................................ (nume prenume)
Judeţ ..................................... CNP medic de specialitate ..................
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară
activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2)
pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006
┌───────────────────────┬────────────────────┬───────────┬─────────────────┬─────────────┬─────────┐
│Nr. puncte/luna pentru │ Nr. puncte/luna │ │ │Majorarea nr.│ │
│ consultaţii iniţiale, │ pentru servicii şi │ │Majorarea nr. de │de puncte în │ │
│de control şi specifice│ tratamente │ │puncte în funcţie│ funcţie de │Nr. total│
│ specialitatii*) │ medicale**) │ Nr. total │de condiţiile de │ gradul │ puncte │
├────────┬──────────────┼────────┬───────────┤puncte/luna│ munca │ profesional │realizate│
│ Total │ aferente │ Total │ aferente │ │ (Col. 5 x % de │ (Col. 5 x │ pe luna │
│din care│consultatiilor│din care│serviciilor│ │ majorare) │ 20%)***) │ │
│ │ conexe │ │ conexe │ │ │ │ │
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=1+3 │ 6 │ 7 │ 8=5+6+7 │
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
├────────┼──────────────┼────────┼───────────┼───────────┼─────────────────┼─────────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴──────────────┴────────┴───────────┴───────────┴─────────────────┴─────────────┴─────────┘
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului, Semnatura şi parafa medicului de specialitate,
.................................. ..................................
*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6.
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6.
***) Se majorează numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se tine seama şi de
punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În aceasta situaţie
se aplică formula: col. 7 = [(col. 1 - col. 2) + (col. 3 - col. 4)] x 20%. De asemenea
majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în
acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială precum şi furnizorilor de
servicii conexe actului medical.
Notă
Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-d
Casa de Asigurări de Sănătate
...............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul ....... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna Total puncte1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate 1. 2. I. II. III. TOTAL Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus*)
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,
MANAGEMENT ŞI ECONOMIC, DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII
............................. .................................
Întocmit,
..................
1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă
cifrele existente după virgula sunt 0.
*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece
cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportată.
Notă
Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 2-e
Casa de asigurări de sănătate ................
Furnizorul de servicii medicale
..............................................
Localitatea ..................................
Judeţul ......................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN UNITĂŢI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA ................
┌────────────────────────────┬────────────────────┬───────────┬────────┬─────┐
│ Denumire serviciu medical │ Nr. servicii │Tarif │Total │Total│
│conform Cap. I lit. B pct. 2│ medicale │negociat*)/│suma │ suma│
│din Anexa nr. 16 la Ordinul ├──────────┬─────────┤serviciu │contrac-│reali│
│ nr. 1.781/558/2006 │Contractat│ Realizat│ │tata*) │zata │
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │5=2x3│
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
├────────────────────────────┼──────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────────────────────────────┴──────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────┘
*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,
prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN UNITĂŢI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA ................
┌────────────────────────────┬───────────┬────────────┬───────────────────────┐
│ Denumire serviciu medical │Nr./data │ │ │
│conform Cap. I lit. B pct. 2│Fişa sau │CNP asigurat│Total servicii medicale│
│din Anexa nr. 16 la Ordinul │Registru de│beneficiar │ spitaliceşti │
│ nr. 1.781/558/2006 │consultatie│ │ │
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
├────────────────────────────┼───────────┼────────────┼───────────────────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │
└────────────────────────────┴───────────┴────────────┴───────────────────────┘
Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului Semnatura şi parafa medicului
de servicii medicale ..........................
..........................
Notă
1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-e se utilizează după caz, şi de către furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice.
Anexa 2-e bis
Casa de asigurări de sănătate ............
Furnizorul de servicii medicale ..........
Judeţul ..................................
Localitatea ..............................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA EFECTUATE ÎN UNITĂŢI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE, DUPĂ CAZ, DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE
LUNA ...................
┌─────────────────────┬─────────────────────┬─────────┬───────────┬──────────┐
│ Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │ │ │ │
├───────────┬─────────┼───────────┬─────────┤ Tarif │ Suma │ Suma │
│ Cazuri │ Cazuri │Contractate│Realizate│negociat/│contractată│realizată │
│contractate│realizate│ │ │şedinţa*)│ │ │
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
├───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼──────────┤
└───────────┴─────────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────┴──────────┘
*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de
sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Notă
Casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav.
2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA ...................
┌──────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬─────────────┐
│ CNP │ Nr./data Fişa sau │CAS la care este luat │Număr şedinţe│
│beneficiar│Registru de consultatie│în evidenta asiguratul│ realizate │
├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
├──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
┌─────┼──────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼─────────────┤
│TOTAL│ │ X │ X │ │
└─────┴──────────┴───────────────────────┴──────────────────────┴─────────────┘
Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1
Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
......................................
Notă
Formularul din Anexa 2-e bis se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializa efectuate în unităţi sanitare ambulatorii.
Anexa 2-f
Casa de asigurări de sănătate ..................
Furnizorul de servicii medicale ................
Localitatea ....................................
Judeţul ........................................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA ...................... ANUL .................
Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice*) / (codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif/investigatie paraclinica contractat** Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurări de sănătate.
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de
sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ............. ANUL .......
Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice*) / (codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif/investigatie paraclinica contractat** Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurări de sănătate.
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de
sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura şi
furnizorului de servicii medicale parafa medicului
............................... .................
Notă
1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica.
Anexa 2-g
Casa de asigurări de sănătate .................
Furnizorul de servicii medicale ...............
Localitatea ...................................
Judeţul .......................................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA .................... ANUL ...........
Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice*) / (codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif/investigatie paraclinica contractat** Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurări de sănătate.
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de
sănătate, prezentat în cap. II, pct 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA .................... ANUL ...........
Nr. crt. Tipul investigatiei paraclinice*) / (codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif/investigatie paraclinica contractat** Sume (lei) C1 C2 C3 C4 C5=C3xC4 TOTAL X
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurări de sănătate.
**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de
sănătate, prezentat în cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura
furnizorului de servicii medicale şi parafa medicului
............................. .....................
Notă
1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica.
Anexa 2-h
Casa de asigurări de sănătate .....................
Furnizorul de servicii medicale ...................
Localitatea .......................................
Judeţul ...........................................
1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ............................. ANUL ...........
Nr. crt. CNP Tipul investigatiei paraclinice efectuate*)/(codul) Tariful investigatiei efectuate (lei) Filtratul glomerular**) C1 C2 C3 C4 C5 Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un CNP .... TOTAL
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurări de sănătate.
Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă
performanta (RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie).
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2)
din Anexa 2-f.
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2) din
Anexa 2-f.
**) Se completează doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare
a acestei investigaţii paraclinice.
Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel
explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut.
2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA ............................. ANUL ...........
Nr. crt. Cod de identificare Tipul investigatiei paraclinice efectuate*)/(codul) Tariful investigatiei efectuate (lei) Filtratul glomerular**) C1 C2 C3 C4 C5 Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate pe un cod de identificare .... TOTAL
*) Se completează conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 7 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurări de sănătate.
Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă
performanta (RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie).
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab. 2)
din Anexa 2-g.
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab. 2)
din Anexa 2-g.
**) Se completează doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare
a acestei investigaţii paraclinice.
Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel
explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al Semnatura
furnizorului de servicii medicale şi parafa medicului
............................. ....................
Notă
1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara şi panoramica.
Anexa 2-i
Judeţul ............... Furnizor de servicii medicale .....................
Localitatea ........... Reprezentant legal ................................
Luna ....... anul ..... Medic de medicina ........... Medic de medicina ......
dentara/dentist dentara/dentist
(nume prenume) (nume prenume)
Grad profesional medic ........ Grad profesional medic ........
CNP medic/dentist ............. CNP medic/dentist .............
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA
DENTARA PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA
CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, ÎN
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau│ CNP │Cod**) │ Total │ Tarif/serviciu │ │
│crt.│Registru │asigurat*)│serviciu│servicii│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│ │consultaţii │ │ │ /luna │ Cap. III, pct. 1 │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴────────────┴──────────┼────────┼────────┼────────────────────┼─────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ │
└────────────────────────────┴────────┴────────┴────────────────────┴─────────┘
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1781/558/2006.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului de servicii medicale de baza respectiv pentru serviciile medicale de medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................................................
Notă
Formularul din Anexa 2-i se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-j
Font 8
Judeţul ..................... Furnizor de servicii medicale ..................................
Localitatea ................. Reprezentant legal .............................................
Luna ........... anul ....... Medic de medicina ............... Medic de medicina ............
dentara/dentist dentara/dentist
(nume prenume) (nume prenume)
Grad profesional medic ........ Grad profesional medic .........
CNP medic/dentist ............. CNP medic/dentist ..............
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A
TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZA,
ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
┌────┬─────────────────────┬────────┬────────┬─────────────┬────────────────────┬──────────┬───────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau Registru│ CNP │ Cod*) │ Total │ Tarif/serviciu │% decontat│ │
│crt.│ consultaţii │asigurat│serviciu│servicii/luna│conform Anexei nr. 7│ de CAS │Total lei │
│ │ │ │ │ │ Cap. III, pct. 1 │ │ │
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C5xC6xC7│
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┼─────────────────────┼────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
├────┴─────────────────────┴────────┼────────┼─────────────┼────────────────────┼──────────┼───────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ X │ │
└───────────────────────────────────┴────────┴─────────────┴────────────────────┴──────────┴───────────┘
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................
Notă
Formularul din Anexa 2-j se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-k
Font 8
Judeţul ........................ Furnizor de servicii medicale ...........................................
Localitatea .................... Reprezentant legal ......................................................
Luna .............. anul ....... Medic de medicina .................. Medic de medicina ..................
dentara/dentist dentara/dentist
(nume prenume) (nume prenume)
Grad profesional medic ............. Grad profesional medic .............
CNP medic/dentist .................. CNP medic/dentist ..................
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA PREVENTIVE ŞI A
TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA,
PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau Registru│ CNP │ Cod*) │ Total │ Tarif/serviciu │ │
│crt.│ consultaţii │ asigurat │ serviciu │servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│ │ │ │ │ │ Cap. III, pct. 1 │ │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘
*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
....................................................
Notă
Formularul din Anexa 2-k se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-l
Font 8
Judeţul ........................ Furnizor de servicii medicale ....................
Localitatea .................... Reprezentant legal .............................
Luna .............. anul ....... Medic de medicina ........ Medic de medicina ...........
dentara/dentist dentara/dentist
(nume prenume) (nume prenume)
Grad profesional medic ....... Grad profesional medic .......
CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ..............
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA DENTARA ÎN CADRUL
PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
CARE SE ASIGURA FACULTATIV, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA
┌────┬─────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────────────┬─────────┐
│Nr. │Nr. Fişa sau Registru│ CNP*) │ Cod**) │ Total │ Tarif/serviciu │ │
│crt.│ consultaţii │ asigurat │ serviciu │servicii/luna│conform Anexei nr. 7│Total lei│
│ │ │ │ │ │ Cap. III, pct. 1 │ │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
├────┴─────────────────────┴────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────────────┼─────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ │
└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────────────┴─────────┘
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ.
**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la Cap. III
punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta de medicina
dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru
serviciile medicale de urgenta de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de
servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
................................................
Notă
Formularul din Anexa 2-l se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-m
Casa de asigurări de sănătate ...................
Furnizorul de servicii medicale .................
Judeţul .........................................
A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
Luna ..................... Anul .............
Font 9
┌────┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────┬─────────┐
│ │ │ Total servicii medicale │Tarif/serviciu│ │
│Nr. │ Tipul serviciului medical │de recuperare-reabilitare│ medical de │Total lei│
│crt.│ de recuperare reabilitare*) │ efectuate în cabinete │ recuperare │ │
│ │ │ medicale │reabilitare**)│ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ │I. Servicii medicale efectuate │ │ │ │
│ │în cabinete medicale: │ X │ X │ X │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ │Subtotal I │ │ X │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ │II. Servicii medicale efectuate │ │ │ │
│ │în bazele de tratament***): │ X │ X │ X │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ │Subtotal II │ │ X │ │
├────┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────┼─────────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │
└────┴────────────────────────────────┴─────────────────────────┴──────────────┴─────────┘
*) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul
nr. 1.781/558/2006.
**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionarii şi
administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 15 alin. (3) din Anexa
nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se raportează
conform prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
B. Lista asiguraţilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate în unităţile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare
┌────┬──────┬───────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│Nr. │C.N.P.│Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii medicale de │
│crt.│ │de recuperare-reabilitare, │recuperare-reabilitare efectuate│
│ │ │ efectuate*) │ │
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┼──────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
├────┴──────┴───────────────────────────┼────────────────────────────────┤
│ TOTAL │ │
└───────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘
*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament
se raportează conform prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 1.781/558/2006 .
Recomandările pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de
către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu
şi medicii din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite
de medicul curant de recuperare.
Total col. C4 din tab. B = tot. col. C3 tab. A
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
al furnizorului de specialitate
.................... .............................
Notă
Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 3-a
ŞCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ..........
Font 9
LUNA ....................... ANUL ...........
Secţia Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate ICM realizat pentru cazurile validate TOTAL SPITAL
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar (SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate.
CASA NAŢIONALA DE ŞCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE
ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
................ ................
ŞCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ............
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ...............
Secţia Nr. cazuri externate şi raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS ICM realizat Coeficientul cazurilor extreme - K TOTAL SPITAL
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar (SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate.
CASA NAŢIONALA DE ŞCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE
ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
................ ................
Anexa 3-b
Judeţul ...........................
Localitatea .......................
Furnizor de servicii medicale .........
2.1. DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR
MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA,
FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA ................ ANUL .............
Nr. cazuri externate în perioada ...... ICM contractat*1) Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat*2) Suma de plată*) 1 2 3=1x2 4 5=3x4
*1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
Notă
Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Judeţul ...............................
Localitatea ...........................
Furnizor de servicii medicale .........
2.2. DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, FINANŢATE
PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ......... ANUL ..........
Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară*1) ICM con- trac- tat*2) Nr. cazuri ponde- rate Tarif pe caz ponderat *3) Suma rea- liza- ta*) Suma rămasă de plată pentru luna curenta*4) 1 2 3 4=(1-2) x3 5 6=4x5 7
*1) Conform formularului 1.1 din Anexa 3-a la prezentul ordin
*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*4) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 şi suma din
coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
Notă
Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Anexa 3-b bis
Judeţul .................
Localitatea ..............
Furnizor de servicii medicale .........................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR
DE DIAGNOSTICE PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............. ANUL ......
┌────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────┬─────┬───────┐
│Nr. cazuri │ │Nr. cazuri│Tarif pe │Coeficientul│Suma │Suma │
│externate │ ICM │ponderate │ caz │ cazurilor │con- │reali- │
│raportate şi│realizat*2)│ validate │ponderat*3)│extreme-K*4)│trac-│zata*) │
│validate*1) │ │ │ │ - K4) │tata │ │
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3=1x2 │ 4 │ 5 │ 6 │7=3x4x5│
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
├────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────┼───────┤
└────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────┴───────┘
*1) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*2) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
*4) Conform formularului 1.2 din Anexa 3-a la prezentul ordin.
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
......................................
Notă
Formularul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Anexa 3-c
ŞCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANŢATE PE BAZA DE TARIF PE ZI
DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .............
LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL ........
Secţia/ comparti- mentul*) Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de
sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice în
structura spitalelor) din alte spitale.
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi
Management Sanitar (SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate.
CASA NAŢIONALA DE ŞCOALA NAŢIONALA DE
ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
.................. ..................
Anexa 3-d
Judeţul ......................
Localitatea .................
Furnizor de servicii medicale .............
1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE
RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE
DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI
DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA .......... ANUL ................
Secţia/ compar- timent*) Nr. cazuri externate realizate Total zile spitalizare efectiv realizate**) Durata optima de spita- lizare*1) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat Suma reali- zata***) 1 2 3 4 5 6=2x4x5 sau 6=3x5 TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine
stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura
spitalelor) din alte spitale.
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare
pediatrica-distrofici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114
din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării
sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală
spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de
spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale
spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare
efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. 6 = col. 3 x col. 5.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006
*1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1781/558/2006 . În cazul
secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru
bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele
dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale,
precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de
lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv
realizată în anul precedent
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
Notă
Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Font 9
Judeţul ...............
Localitatea .............
Furnizor de servicii medicale ..........
1.2. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI
PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE
ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU
LUNA .......... ANUL ................
Secţia/ compartiment*) Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1) Total zile spitalizare efectiv realizate**) Durata optima de spitalizare2) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment contractat Suma realizată***) Suma rămasă de plata pentru luna curenta*) 1 2 3 4 5 6 7=(2-3)x5x6 sau 4x6 8 TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine stătătoare
aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale.
**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrica-distrofici, TBC,
pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici
încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe
timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală
spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare
efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează
lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care
suma realizată col. 7 = col. 4 x col. 6.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b)
din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.
*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1781/558/2006 . În cazul secţiilor/spitalelor
de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la
art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul
judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală
spitaliceasca de lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv
realizată în anul precedent.
*3) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 şi suma din col. 6 din
formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
Notă
Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Font 9
Judeţul ...............................................
Localitatea ...........................................
Furnizor de servicii medicale .........................
1.3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE
ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU,
PENTRU LUNA/TRIM. ....... ANUL ...........
Secţia Nr. zile de spitalizare contractat Nr. zile de spitalizare realizat Tarif/zi de spitalizare contractat Suma contractată Suma realizată*) 0 1 2 3 4=1x3 5=2x3 TOTAL SPITAL
*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima
teza din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
Notă
Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Anexa 3-d bis
Font 8
Judeţul ......................
Localitatea ...................
Furnizor de servicii medicale ...........
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU
SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI
NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .............
Secţia/ compar- timent*) Nr. cazuri externate contractate Nr. cazuri externate, raportate Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate1) Total zile spitalizare efectiv realizate**) Durata optima de spitalizare2) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compart., contractat Suma con- trac- tata Suma reali- zata***) 1 2 3 4 5 6 7 8= 2x6x7 9= (3-4)x6x7 sau 5x7 TOTAL SPITAL
*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine stătătoare
aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale.
**) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internari
obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele
dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru
bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lungă durata (ani) pentru care se ia
în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile
medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate,
cazuri în care suma realizată col. 9 = col. 5 x col. 7.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b)
din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.
*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 1781/558/2006 . În cazul secţiilor/spitalelor
de psihiatrie cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la
art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe
timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa
medicală spitaliceasca de lungă durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare
efectiv realizată în anul precedent.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
Notă
Formularul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Anexa 3-e
ŞCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUA FINANŢATE PE BAZA DE TARIF
MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .............
LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .............. ANUL .........
Secţia/ comparti- mentul*) Nr. cazuri externate raportate la SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sănătăţii publice în structura spitalelor.
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi
Management Sanitar (SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate.
CASA NAŢIONALA DE ŞCOALA NAŢIONALA DE
ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
Director general Director general
................ ................
Anexa 3-f
Judeţul ...................
Localitatea ...............
Furnizor de servicii medicale .........................
1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE
PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1781/558/2006, PRECUM
ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE
ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE
RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA ......... ANUL ............
Secţia/ compar- timent*) Nr. cazuri externate realizate Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată**) 1 2 3 4=2x3 TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sănătăţii publice în structura spitalelor.
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
Notă
Formularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Font 9
Judeţul ................................
Localitatea ............................
Furnizor de servicii medicale ..........
1.2. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE
ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1781/558/2006, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII
MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE
ACUTI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE,
PENTRU LUNA .......... ANUL ................
Secţia/compartiment*) Nr. cazuri externate realizate Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată**) Suma rămasă de plată pentru luna curenta2) 1 2 3 4 5=(2-3)x4 6 TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sănătăţii publice în structura spitalelor.
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1),
lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.
*2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 5 şi suma din col. 4 din
formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
Notă
Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Anexa 3-g
Font 8
Judeţul ................
Localitatea ................
Furnizor de servicii medicale ........
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI
ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE
ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1781/558/2006, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII
MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI
DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL ........
Secţia/ compartiment*) Nr. cazuri externate contractate Nr. cazuri externate realizate Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate*1) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma contractată Suma realizată**) 1 2 3 4 5 6=2x5 7=(3-4)x5 TOTAL SPITAL
*) Compartiment de acuti de sine statator aprobat prin ordin al ministrului
sănătăţii publice în structura spitalelor.
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9
alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1781/558/2006.
*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
Notă
Formularul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Anexa 3-h
Font 8
Judeţul ..................
Localitatea ..........
Furnizorul de servicii medicale .........
1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE
PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL LUNA/TRIM. .............
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Denumire serviciu medical│ Nr. servicii medicale │ │ │ │
│ conform Cap. I lit. B ├────────────┬────────────┤ Tarif**)/ │ Total suma │ Total suma │
│ pct. 1 subpct. 1.1 din │ │ │serviciu medical│contractată*)│realizată***)│
│ Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat*)│Realizat***)│ contractat │ │ │
│ nr. 1.781/558/2006 │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────┘
*) Col. 1 şi col. 4 se completează doar în cazul raportarii trimestriale.
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte
conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006.
***) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9
alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
1.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII
MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
┌───────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│ Denumire serviciu │ │ │ │ │
│medical conform Cap. I │Număr înregistrare│ │CAS la care este│ Total servicii │
│lit. B pct. 2 din Anexa│ fişa pentru │CNP asigurat│luat în evidenta│medicale spitaliceşti│
│ nr. 16 la Ordinul nr. │spitalizare de zi │ │ asiguratul │ realizate │
│ 1.781/558/2006 │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├───────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │ │
└───────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘
Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1.1.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................................................
Judeţul ...................
Localitatea ................
Furnizorul de servicii medicale ..................
2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ................
┌─────────────────────────┬─────────────────────────┬────────────┬─────────────┬─────────────┐
│Denumire serviciu medical│ Nr. servicii medicale │Tarif**)/caz│ Total suma │ Total suma │
│ efectuat în regim de ├────────────┬────────────┤rezolvat │contractată*)│realizată***)│
│ spitalizare de zi │Contractat*)│Realizat***)│contractat │ │ │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=2x4 │ 6=3x4 │
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
├─────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└─────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┘
*) Col. 1 şi col. 4 se completează doar în cazul raportarii trimestriale.
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte
conform prevederilor art. 5 lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006.
***) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9
alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
2.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII
MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE
DE ZI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA/TRIM. ................
┌─────────────────────────┬──────────────────┬────────────┬────────────────┬─────────────────────┐
│Denumire serviciu medical│Număr înregistrare│ │CAS la care este│ Total servicii │
│ efectuat în regim de │ fişa pentru │CNP asigurat│luat în evidenta│medicale spitaliceşti│
│ spitalizare de zi │spitalizare de zi │ │ asiguratul │ realizate │
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
├─────────────────────────┼──────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────────────┤
│ TOTAL │ X │ X │ │ │
└─────────────────────────┴──────────────────┴────────────┴────────────────┴─────────────────────┘
Total col. 5 = total col. 3 din tabelul 2.1.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.......................................................
Notă
Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Anexa 3-i
Judeţul .....................................
Localitatea .................................
Furnizorul de servicii medicale .............
1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............
Font 8
┌───────────────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐
│ Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │ │ │ │
├───────────┬───────────┼───────────┬───────────┤Tarif/şedinţa│ Suma │ Suma │
│ Cazuri │ Cazuri │Contractate│ Realizate │contractat*) │contractată*)│realizată )│
│contractate│ realizate │ *) │ ) │ │ │ │
│ ***) │ │ │ │ │ │ │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────────┼───────────┼───────────┼───────────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
└───────────┴───────────┴───────────┴───────────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘
*) Nu poate fi mai mare decât tariful maximal decontat de casele de
asigurări de sănătate, prevăzut la Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16
la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor
art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la
Ordinul nr. 1781/558/2006 .
***) Se completează doar în cazul raportarii trimestriale
Notă
casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe săptămâna pe bolnav
1.2. EVIDENTA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA ÎN INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. .................
CNP beneficiar Numar înregistrare fişa pentru spitalizare de zi CAS la care este luat în evidenta asiguratul Număr şedinţe realizate 1 2 3 4 TOTAL X X
Total col. 1 din tab. 1.2 = total col. 2 din tab. 1.1.
Total col. 4 din tab. 1.2 = total col. 4 din tab. 1.1.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.......................................................
Notă
Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de dializa efectuate în unităţi sanitare - spitale.
Anexa 3-j
Judeţul ..............
Localitatea ............
Furnizorul de servicii medicale ..........
1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*)
Notă *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Notă
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.
2. Sume acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)
Notă *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Notă
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................................................
Notă
Formularul din Anexa 3-j se întocmeşte lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Anexa 4-a
Font 8
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ........
............................ Localitatea ............................
Judeţul ................................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
Luna/Trim. .................
┌───────┬───────────────────────┬──────────────────────────┬──────┬─────────────────────┬────────────┐
│ │ Total Km echivalenti │Total Km efectiv realizaţi│Tarif │ Total suma │ │
│Tip │ în mediul urban │ în mediul rural │pe km │ │ Suma │
│auto- ├───────────┬───────────┼───────────┬──────────────┤con- ├───────────┬─────────┤decontată**)│
│vehicul│Contractati│Echivalenti│Contractati│ Efectiv │trac- │Contractată│Reali- │ │
│ │ │ parcursi │ │ realizaţi │tat*) │ │zata**) │ │
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│7 = 5 sau 6 │
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
├───────┼───────────┼───────────┼───────────┼──────────────┼──────┼───────────┼─────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │ │
└───────┴───────────┴───────────┴───────────┴──────────────┴──────┴───────────┴─────────┴────────────┘
*) Se stabileşte în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 din
Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
**) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
......................
Notă
Formularul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar.
Anexa 4-b
Font 9
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .........
............................ Localitatea .............................
Judeţul .................................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
Luna/Trim. .................. ANUL ........
┌────────────────┬────────────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┐
│ │ Total mile │Tarif pe mila│ Total suma │
│Tip ambarcatiune├───────────┬────────────────┤ contractat ├───────────┬───────────┤
│ │Contractate│Efectiv parcurse│ │Contractată│Realizată*)│
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=2x4 │ 6=3x4 │
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
├────────────────┼───────────┼────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────────────────┴───────────┴────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┘
*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
.................................
Notă
Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar.
Anexa 4-c
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .........
.............................. Localitatea .............................
Judeţul .................................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
Luna/Trim. .................. ANUL ........
┌──────────┬─────────────────────────────┬────────────┬────────────────────────┐
│ │ Total ore zbor │Tarif pe ora│ Total suma │
│Tip ├───────────┬─────────────────┤ de zbor ├───────────┬────────────┤
│aeronava │Contractate│Efectiv realizate│contractat │Contractată│ Realizată*)│
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=2x4 │ 6=3x4 │
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
├──────────┼───────────┼─────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└──────────┴───────────┴─────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┘
*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
.......................
Notă
Formularul din Anexa 4-c se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar.
Anexa 4-d
Font 9
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ............
........................ Localitatea ................................
Judeţul ....................................
1.1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
Luna/Trim. .................. ANUL ........
┌─────┬───────────────────────────────┬───────────────────┬──────────┬───────────────────┬───────────┐
│Nr. │ Tipul de solicitare conform │ Nr. solicitări │ Tarif pe │ Total │ Suma │
│crt. │ Cap. I, pct. A şi B din Anexa ├──────────┬────────┤solicitare├──────────┬────────┤decontată*)│
│ │21 la Ordinul nr. 1781/558/2006 │Contractat│Realizat│contractat│Contractat│Realizat│ │
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=3x5 │ 7=4x5 │8=(6 sau 7)│
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
├─────┼───────────────────────────────┼──────────┼────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
│TOTAL│ X │ │ │ X │ │ │ │
└─────┴───────────────────────────────┴──────────┴────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘
*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din
Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/558/2006 .
1.2. EVIDENTA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
Luna/Trim. .................. ANUL ........
┌─────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ │ CNP*) │
│ │ Tipul de solicitare ├─────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┤
│Nr. │conform Cap. I, pct. A şi│ beneficiare a │ beneficiare a │beneficiare a pachetului│
│crt. │B din Anexa 21 la Ordinul│ pachetului de │pachetului minimal│ de servicii medicale │
│ │ nr. 1781/558/2006 │servicii medicale│ de servicii │ pentru pers. care se │
│ │ │ de baza │ medicale │ asigura facultativ │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
├─────┼─────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┤
│TOTAL│ X │ │ │ │
└─────┴─────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┘
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ; Pentru persoanele
la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000.
Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 1.2 = total col. 3 din tab. 1.1
sau după caz cu total col. 4 din tab. 1.1.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
....................
Notă
1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar.
2. Formularul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa.
Anexa 5-a
Font 7
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii de îngrijiri
............................ medicale la domiciliu ........
Localitatea ......................
Judeţul .......................
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU,
APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
LUNA ......... ANUL .........
┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│ │ │To- │Nr. pct.│Nr. │
│ │ │tal │pe ser- │total │
│ │ Număr servicii pe zi │ser- │viciu │puncte│
│ Denumirea serviciului │ │vicii│sau pe │pe │
│ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe │caz con-│luna │
│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat │ │
├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4 │
├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤
│1. Examen de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤
└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘
┌───┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬─────┬─────┐
│ │ │ │To- │Ta- │Suma │
│ │ Denumirea │ Număr servicii pe zi │tal │rif*)│decon│
│Nr.│serviciului │ │ser- │ / │tata │
│crt│de îngrijiri├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤vicii │ser- │de │
│ │medicale la │1│2│3│4│5│6│7│3│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│23│29│30│31│reali-│viciu│CAS │
│ │domiciliu*) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │zate │ │ │
├───┼────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼─────┼─────┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4│
├───┼────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┼────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
├───┴────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼─────┼─────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
└────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴─────┴─────┘
*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
îngrijiri medicale la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul
nr. 1781/558/2006.
Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului
......................... .........................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 5-b
Font 8
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii de îngrijiri
.............................. medicale la domiciliu .................
Localitatea ...........................
Judeţul ...............................
LISTA ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURAŢILOR
DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
LUNA ............. ANUL ..........
┌───┬─────┬────────────┬────┬─────────────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┐
│ │Cod │Medicul de │Cod │Data recomandarii│ Data │ Data │Nr. zile │Denumire │ Total nr. │
│ │nume-│specialitate│para│pentru efectuarea│începerii │sfarsitului│îngrijire│servicii │servicii de│
│Nr.│ric │din spital/ │fa │ serviciilor de │îngrijirii│îngrijirii │medicală │de ingri- │ îngrijire │
│crt│per- │ambulatoriul│me- │ îngrijiri │ medicale │medicale la│ la │jiri medi-│ acordate, │
│ │sonal│de speciali-│dic │ medicale la │ la │ domiciliu │domiciliu│cale la │ pe tipuri │
│ │ │tate care a │ │ domiciliul │domiciliu │ │ │domiciliu │ │
│ │ │făcut │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │recomandarea│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
├───┼─────┼────────────┼────┼─────────────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┤
└───┴─────┴────────────┴────┴─────────────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┘
total col. 10 = total col. 3 din Anexa 5-a
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal
........................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 6-a
Casa de asigurări de sănătate ...........
Furnizorul de servicii medicale .........
Localitatea .............................
Judeţul .................................
1.1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de
recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii,
inclusiv cele balneare şi în preventorii
Luna ........... Anul ............
┌───┬──────┬───────────┬─────────────────┬────────────────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr.│ │ Nr. zile │ Nr. zile │Tarif/zi spitalizare│ Suma │ Total suma │
│crt│Secţia│spitalizare│ spitalizare │ negociat*) │contractată)│realizată *)│
│ │ │contractate│efectiv realizate│ │ │ │
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7=C4xC5 │
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
├───┼──────┼───────────┼─────────────────┼────────────────────┼──────────────┼─────────────┤
│ │TOTAL │ │ │ X │ │ │
└───┴──────┴───────────┴─────────────────┴────────────────────┴──────────────┴─────────────┘
*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din
Anexa nr. 28 la Ordinul 1781/558/2006.
**) În cazul sanatoriilor balneare reprezintă suma negociata diminuată
corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor.
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în
conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 28 la Ordinul
nr. 1781/558/2006; Pentru sanatoriile balneare col. C7 nu cuprinde suma
suportată de asiguraţi, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa
nr. 28 la ordin.
1.2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de
recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii,
inclusiv cele balneare şi în preventorii
Luna ........... Anul .......
┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│Nr. │ C.N.P. │ Nr. zile spitalizare │
│crt.│ │ realizate │
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────┼─────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │ TOTAL │ │
└────┴─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
...........................
Notă
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii.
Anexa 7 Furnizor de servicii medicale ..............
Medic ......................................
Specialitatea .............................
Contract încheiat cu CAS ....... Nr. contract ......
SCRISOARE MEDICALĂ
Domnului/doamnei Dr. (adresa furnizorului
de servicii medicale) ..........
Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastră ............
născut la data ..........., CNP ..............., a fost consultat în
serviciul nostru la data de ...........,
Diagnosticul: ........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
Anamneza:
– motivul prezentării .................................
.....................................................
– factori de risc .....................................
.....................................................
Examen clinic:
– general .........................................
..................................................
– local ...........................................
.....................................................
Examene de laborator:
– cu valori normale ........................
..........................................
– cu valori patologice .....................
..........................................
Examene paraclinice: EKG ............................................
ECO ............................................
Rx ............................................
Alte ............................................
Tratament recomandat: ................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................
Unitate judeteana de diabet zaharat: Nr. înregistrare a asiguratului:
Data:
Semnatura şi parafa medicului:
Calea de transmitere:
– prin asigurat
– prin posta ..................
