Având în vedere:
– art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006 ;
– Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
– Referatul Direcţiei generale planificare şi relaţii cu furnizorii nr. DGA/III/989 din 10 iulie 2006, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII "Asigurările sociale de sănătate" al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i).
(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2l) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3h) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a)-4d) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a) şi 5b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
(6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a) şi 6b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).
(7) Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără TVA în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate.
(1) Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) şi 7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.
(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 şi 1.171 bis din 23 decembrie 2005, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea.
Casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Preşedintele Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate,
Cristian Vlădescu
Bucureşti, 17 iulie 2006.
Nr. 315.
Anexa 1a)
Casa de asigurări de sănătate
......................
Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate.................. ...............................
Judeţ....................... Medic de familie.................
(nume prenume)
CNP medic de familie.............
LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI
Grupa de vârstă ................*)
Nr. crt. Numele şi prenumele asigu- ratului Cod numeric perso- nal Adresa asigu- ratului Vârsta la 01.01. 2006 * Codul catego- riei din care face parte asigura- tul **) Data înscri- erii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţină- torului legal sau a reprezentan- tului legal al institu- ţiei tute- lare 1 2 . . N
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnătura şi parafa medicului de familie
.................................
Notă
Notă *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.
1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.
2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
Anexa 1b)
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI
CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD Copil în cadrul familiei 01 Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02* Salariat 03 Pensionar pentru limită de vârstă 04 Pensionar de invaliditate 05* Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06 Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolventii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenti şi dacă nu realizează venituri din munca 07 Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08 Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10 Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11 Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004 12 Militari în termen 13 Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14 Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15 Liber profesionişti 16 Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu- ţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol 17 Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat 18* Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19 Tineri cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 20 Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) 21
* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa
la fişa medicală actele doveditoare
Anexa 1c)
Casa de asigurări de sănătate
......................
Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea................. ...............................
Judeţ....................... Medic de familie.................
(nume prenume)
CNP medic de familie.............
MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR
ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
ÎN LUNA............... ANUL.........
A. Intrări/Ieşiri în/din listă
┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐
│ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnătura │
│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│ieşirii │asiguratului│
│crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│
│ │ratului │ nal │ │ 2006 │ care │ listă │ listă │a aparţină- │
│ │ │ │ │ *) │ face │ │ │ torului │
│ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │
│ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│
│ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │
│ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ţiei tute- │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤
└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘
B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
ÎN LUNA............. ANUL........
Număr asiguraţi Grupa de vârstă Rămaşi în Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la evidenţă la sfârşitul sfârşitul lunii lunii în precedente curs 1. 2. 3. 4. 5. sub 1 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 1-4 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament 5 - 59 ani - total din care: copii încredinţaţi sau daţi în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) 60 ani şi peste - total din care: persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat TOTAL
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnătura şi parafa medicului de familie.
Notă
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1
ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac
asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar,
până la împlinirea vârstei de 1 an.
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data
înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.
La grupa de vârstă 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în
plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa
de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical
în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.
2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
Anexa 1d)
Casa de asigurări de sănătate
.......................
CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *
Către Cabinet medical ..................
Localitatea ......................
Judet ............................
STRUCTURA PE VARSTE NUMAR ASIGURATI
SUB 1 AN ............................
din care copii incredintati sau
dati în plasament ............................
1-4 ANI ............................
din care copii incredintati sau
dati în plasament ............................
5-59 ANI ............................
din care:
– copii incredintati sau
dati în plasament ............................
– pensionari de invaliditate (care nu au
implinit vârsta de pensionare şi care au
fost pensionati din motive de boala) ............................
60 ANI ŞI PESTE ............................
din care:
– persoane institutionalizate în centre de
ingrijire şi asistenţa fără medic incadrat ............................
TOTAL ............................
Casa de asigurări
de sănătate Am luat la cunoştinţa
....................... .........................
Data: ................. Data: ..............
*) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi
care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în
urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe
grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a
asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea
obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare
de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate
din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical
până la data urmatoarei raportări.
Anexa 1e)
Casa de asigurări de sănătate
...................................
Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ....................... ...................................
Judet ............................. Medic de familie...................
(nume prenume)
CNP medic de familie .............
DESFASURATORUL
punctajului activităţii lunare a medicului de familie
LUNA .................. ANUL ..........
1. Numărul de puncte "per capita"
Grupa de vârsta Nr.puncte/pers./an Nr. persoane la sfârşitul lunii precedente Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3) 1 2 3 4 Sub 1 an 14,5 18,5 1 - 4 ani 12 16 5 - 59 ani 10 13 12,5 60 ani şi peste 12,5 14,5 TOTAL X
Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite
I.)
a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........
b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............
II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998 , republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:
a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........
b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............
III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din Contractul-cadru şi care beneficiaza în primele 3 luni de la incheierea contractului:
– 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = .......
Numar puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.
2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea:
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │
│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │
│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │
│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total numar de │
│ Desfasuratorul │numarului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1│
│ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) │
│activităţii lunare│ functie de gradul │(col. 1 x procent│ │
│ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │
│ familie │ x procent de │ │ │
│ │majorare/diminuare) │ │ │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘
b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.
Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998 , republicată cu modificările ulterioare,
care au un medic angajat cu contract individual de muncă
┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐
│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │
│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │
│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │
│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total numar│
│ Desfasuratorul │numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte │
│ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │
│activităţii lunare│ functie de gradul │ta" în functie de│procent │(col. 1 ± │
│ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │
│ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │
│ │ │angajat**) │ │ col. 4) │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤
└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘
*) corectia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică
la un numar de puncte de până la 23.000 inclusiv;
**) corectia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică
pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele
la care se aplică corectia în raport cu gradul profesional al medicului
titular; (23.000 puncte).
3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista
în functie de perioada de activitate
┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐
│ Numar de │Perioada de│ Numar zile │ Total │ Total puncte "per capita" │
│ zile │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│
│lucratoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │
│ale lunii │lucratoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │
│ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │
│ │ │ │sau pct.│ │
│ │ │ │2b)col.5│ │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤
└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘
Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep
sau intrerup activitatea în cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
de servicii medicale de baza
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2 x 3 1. Imunizari X X *) 2. Examen de bilant copii: - la externarea de la maternitate la domiciliul copilului 15 - la 1 luna, la domiciliul copilului 15 - la 2 luni 8 - la 4 luni 8 - la 6 luni 8 - la 9 luni 8 - la 12 luni 8 - la 15 luni 6 - la 18 luni 6 3. Control medical anual al asiguratilor cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani 3 4. Control medical anual al asiguratilor în vârsta de peste 18 ani 3 5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC confirmat de medicul de specialitate, urmarirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenta 40/luna 6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz confirmat 7. Supravegherea gravidei şi urmarirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 saptamani X X **) 8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora 9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domicili. în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenta - între orele 20,00 - 8,00 20/solicitare - până la orele 20,00 15/solicitare TOTAL PACHET BAZA X
*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate
pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale
de baza
**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis
Notă
Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal
(CNP) a serviciilor medicale efectuate
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal
de servicii medicale
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2 x 3 1. Servicii medicale pentru situaţii de urgenta 6/solicitare 2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat 3. Servicii de planificare familiala 4/solicitare 4. Imunizari X X ****) TOTAL PACHET MINIMAL X
Notă
1. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta;
2. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmata;
3. Se decontează un singur serviciul medical (consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.
Notă
Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate
Notă ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2 x 3 1. Servicii medicale pentru situaţii de de urgenta 6/solicitare 2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat 3. Supravegherea gravidei X X ***) 4. Imunizari X X *****) TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV X TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU X
Notă
1. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru
fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmata;
2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct
pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza
conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de
identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale
***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis
*****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de
activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului
.............................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Anexa 1f)
Font 7
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ..................... ...................................
Judet .......................... Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII
MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE / PACHETULUI DE SERVICII
MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV
PENTRU LUNA ...................
┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐
│ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │
│ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ │
│ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depasesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │
│ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │
│ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ │
│ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │
│ serviciului │ │ scoli │ │ scoli │ de │ │ scoli │ │ scoli │ │ │ total │
│ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte │
│ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│
│ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │
│ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │
│ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │
│ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │
│ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│conform progra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│mului naţional │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│a) antitubercu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│loase vaccin BCG│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│b) revaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│după verificarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│d)antihepatita B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│e) antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│g) antirujeolic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│ antirujeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│- antirubeolica-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│II. antitetanos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│la gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│nou-nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤
│III. alte vacci-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│nari în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │
│prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤
│TOTAL │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘
*) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe lista proprie
dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor
în scoli conform art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 ,
**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7-10.
În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11
Notă
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe
tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare,
acestea se raporteaza o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota
explicativa care să cuprindă tipuri
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii
medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii
medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ).
Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie
pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale
de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii
medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se
depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele
3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara;
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe
cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnatura şi parafa medicului de familie
..............................................
Anexa 1f) bis
Font 7
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ..................... ...................................
Judet .......................... Medic de familie ..................
(nume prenume)
CNP medic de familie ..............
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII
MEDICALE*) LUNA ..............
┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐
│ Denumirea │ Numar servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│
│ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│
│ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │
│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │
├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │
├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │
│la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │
│la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cuprinsa între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │
│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│lie care domicil.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │
│ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤
│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │
│ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘
6. Supravegherea gravidei Total gravide asigurate din lista proprie consultate Total gravide consultate în cadrul pache- tului de servi- cii medicale pentru persoa- nele care se asigura facul- tativ Nr. puncte Nr. total puncte pe luna - pachet baza Nr. total puncte pe luna -pachet de servicii medicale pentru per- soanele care se asigura facultativ 0 1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3 Luarea în evi- denta în primul trimestru 10 Supravegherea: luna a 3-a 8 luna a 4-a 8 luna a 5-a 8 luna a 6-a 8 luna a 7-a 8 luna a 8-a 8 luna a 9-a 8 Urmarirea lehuzei: la ieşirea din maternitate 8 la 4 saptamani 8 Total pct. 6 TOTAL GENERAL x
*) Se completeaza şi se ataseaza la factura lunara prezentată casei de
asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnatura şi parafa medicului de familie
....................................
Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.
Anexa 1g)
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate
către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara
trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Numar puncte*1) pe trimestru Luna Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*) Puncte*1) pentru servicii medicale***) 1 2 3 I. II. III. TOTAL Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus**)
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă
cifrele existente după virgula sunt 0
*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3
după caz din anexa 1-e
**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece
cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4
punctul 6 din Anexa 1-e.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1h)
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti
intr-o localitate şi sumele aferente administrarii şi
funcţionarii acestor cabinete
┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐
│ Numar de │ Numar │Venit│ Suma pentru │ Total sume │
│ zile │ zile │lunar│ chelt. de │ luate în │
│lucratoare│lucrate│ *) │administrare şi │ calculul │
│ale lunii │ │ │ functionare a │ drepturilor│
│ │ │ │cabinetului**) │ (col.3 + │
│ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.4) x │
│ │ │ │ │ col.2/col.1│
├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤
└──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘
Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1
*) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile
acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de
sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în
cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completarii Anexei 1-i.
Anexa 1i)
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate
Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate
trimestrul .......
┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐
│ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume │
│ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ │
│ │ │ │administrare şi│ │
│ │ │ │ functionare a │ │
│ │ │ │ cabinetului**)│ │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │
├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤
│Sume │ │ │ │ │
│raportate în │ │ │ │ │
│plus sau în │ │ │ │ │
│minus***) │ │ │ │ │
└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘
*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între
salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru
gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în
condiţiile stabilite în norme.
**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.
681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în
cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru
anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu
minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate
pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportata.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 2a)
Font 7
Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate...............
Cabinetul medical ......................... (nume prenume)
Localitatea ............................... CNP medic de specialitate...........
Judeţul ...................................
Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate
Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale
de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
LUNA ............. ANUL ...........
┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐
│ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │
│ │ │ │con- │puncte*) │to- │
│Nr. │Specialitatea*) ...........│ Numar consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │
│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│
│ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │
├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │
│ │ │ │ │ │4x5 │
├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤
│ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │
│ │medicale de baza │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1 │Consultaţii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
│ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘
*) Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,
lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006
**) Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din
Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai codurile consultatiilor din
anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului
de specialitate,
................................... ...................................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Anexa 2a) bis
Font 7
Casa de asigurări de sănătate ..........
Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate..............
Localitatea ............................ (nume prenume)
Judeţul ......................... CNP medic de specialitate..........
Desfasurator lunar al serviciilor medicale
şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate
LUNA .............. ANUL ........
┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐
│ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. │
│Nr. │ serviciului │ Numar servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total │
│crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte │
│ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x│
│ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │
├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤
│ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤
│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤
│ TOTAL GENERAL │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┴────────┴───────┘
*) Serviciile medicale efectuate, prevăzute în cap. I, pct. 1, lit. B din Anexa 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006 , altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai
codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
**) Serviciile medicale efectuate copilului cu vârsta cuprinsa între 0 şi 18 ani,
conform Cap. I, pct. 3, lit. c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 681/243/2006
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului
de specialitate,
..................... ............................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Anexa 2b)
Font 7
Casa de asigurări de sănătate .......
Cabinetul medical ................... Medic de specialitate..............
Localitatea ......................... (nume prenume)
Judeţul ......................... Specialitate.......................
CNP medic de specialitate..........
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR
IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...........
┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Nr. │ CNP │ Numar │ Pachetul de servicii medicale de baza*) │
│crt.│ asigurat│Registru├────────────────┬────────────────┬─────────┬────────┬────────┬────────────┤
│ │ │consul- │ Consultaţii │ Consultaţii │ Puncte │Servicii│ Puncte │ Total │
│ │ │tatii │ │ specifice │aferente │medicale│aferente│ puncte │
│ │ │ │ │ (codul) │consul- │(codul) │servici-│ │
│ │ │ ├────────┬───────┼────────┬───────┤tatiilor │ │ilor │ │
│ │ │ │initiale│ de │initiale│ de │ │ │medicale│ │
│ │ │ │ │control│ │control│ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │C11 = C8+C10│
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼────────┼────────┼────────────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴────────┴────────┴────────────┘
*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1,
lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai
codurile consultatiilor şi serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate.
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;
Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 + total col. C7 = total col 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 4, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C10 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis + col. 6, lit. A
TOTAL din Anexa 2-a
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului
medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa
medicului de specialitate,
.......................... .........................
Anexa 2b) bis
Font 7
Casa de asigurări de sănătate .......
Cabinetul medical ................... Medic de specialitate...........
Localitatea ......................... (nume prenume)
Judeţul ......................... Specialitate....................
CNP medic de specialitate.......
DESFASURATOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR
MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR IN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE
DE SPECIALITATE PENTRU LUNA.........
┌────┬─────────┬────────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────┐
│Nr. │ CNP/ │ Numar │ Pachetul minimal de │Pachetul de servicii medicale pentru │ │
│crt.│ cod de │Registru│ servicii medicale*) │persoanele care se asigura facultativ*) │ │
│ │ identi- │consul- ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┬────────┬────────┤ Total │
│ │ ficare │tatii │Consulta│Consulta│Puncte │Consul- │Consulta│ Puncte │Servicii│Puncte │ puncte │
│ │ │ │tii │tii │aferente│tatii │tii │aferente│medicale│aferente│ │
│ │ │ │initiale│initiale│consul- │initiale│initiale│consul- │ (codul)│servici-│ │
│ │ │ │pentru │pentru │tatiilor│pentru │pentru │tatiilor│ │ilor │ │
│ │ │ │constata│depista-│ │constata│depista-│ │ │medicale│ │
│ │ │ │rea │rea │ │rea │rea │ │ │ │ │
│ │ │ │situaţi-│bolilor │ │situaţi-│bolilor │ │ │ │ │
│ │ │ │ei de │cu │ │ei de │cu │ │ │ │ │
│ │ │ │urgenta │potenţial │urgenta │potenţial │ │ │ │
│ │ │ │ │endemo- │ │ │endemo- │ │ │ │ │
│ │ │ │ │epidemic│ │ │epidemic│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │ C10 │ C11 │C12=C9+ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴─────────┴────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
*) Consultatiile şi serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct. 1, lit. A şi B din
Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006 . Se pot completa numai codurile serviciilor din
anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate.
Corespondente cu formularele din Anexele 2-a şi 2-a bis;
Total col. C4 = col. 4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C5 = col. 4, lit. B, randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C6 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C7 = col. 4, lit. C randul 1 din Anexa 2-a
Total col. C8 = col. 4, lit. C randul 2 din Anexa 2-a
Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a
Total col. C10 = col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total col. C11 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Total C12 = col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a + col. 6, lit. C TOTAL
din Anexa 2-a + col. 6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune
la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al
cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa
medicului de specialitate,
.......................... .........................
Anexa 2c)
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinet medical .............. Reprezentantul legal al cabinetului
Localitate ................... ...................................
Judet ........................ Medic de specialitate .............
(nume prenume)
CNP medic de specialitate..........
Numar total de puncte realizat de către medicul de specialitate
din ambulatoriul de specialitate, ajustat în functie de condiţiile
deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1)
şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 681/243/2006,
cu modificările şi completările ulterioare
┌─────────────────┬───────────┬───────┬─────────────┬─────────────┬────────────┐
│Nr. total puncte/│ Nr. total │ Nr. │Majorarea nr.│Majorarea nr.│ Nr. total │
│ luna pentru │ puncte/ │ total │de puncte în │de puncte în │ puncte │
│ consultaţii │luna pentru│puncte/│ functie de │ functie de │ realizate │
│ initiale, de │servicii şi│ luna │condiţiile de│ gradul │ pe luna │
│ control şi │tratamente │ │ munca │ profesional │ │
│ specifice │medicale**)│ │ (Col. 3 x % │ (Col. 3 x │ │
│ specialitatii*)│ │ │de majorare) │ 20%)***) │ │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3=1+2 │ 4 │ 5 │ 6=3+4+5 │
├─────────────────┼───────────┼───────┼─────────────┼─────────────┼────────────┤
└─────────────────┴───────────┴───────┴─────────────┴─────────────┴────────────┘
*) Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6
**) Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6
***) Se majoreaza numărul total de puncte/luna în calculul cărora nu se
tine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical.
De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor
care lucreaza exclusiv în acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi
planificare familiala.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului
de specialitate,
............................... ................................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la
casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al
cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Anexa 2d)
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate
către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
trimestrul .....
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate 1. 2. I. II. III. TOTAL Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus*)
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă
cifrele existente după virgula sunt 0
*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece
cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă
Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări
de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari
de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 2e)
Casa de asigurări de sănătate ..................
Unitatea sanitara ambulatorie/Centru de diag. şi
tratament (aparţinând ministerelor cu retele
sanitare proprii)
.....................................
Localitatea ....................................
Judeţul ........................................
1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN
AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE, DUPA CAZ, DE MS SA
EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ...........
┌──────────────────────┬─────────────────────┬────────┬─────────────┬──────────┐
│ Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│ │ │ │
│medical conform Cap. I├──────────┬──────────┤Tarif │ Total suma │Total suma│
│pct. 2 din Anexa nr.18│Contractat│ Realizat │negociat│contractata*)│realizata │
│ la Ordinul │ │ │*)/ │ │ │
│ nr. 681/243/2006 │ │ │serviciu│ │ │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │5 = 2 x 3 │
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
├──────────────────────┼──────────┼──────────┼────────┼─────────────┼──────────┤
│TOTAL │ │ │ X │ │ │
└──────────────────────┴──────────┴──────────┴────────┴─────────────┴──────────┘
*) În limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 18 la
Ordinul nr. 681/243/2006
2. DESFASURATORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE ŞI AVIZATE,
DUPA CAZ, DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII
LUNA/TRIM. ...........
Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 18 la Ordinul nr. 681/243/2006 Nr./data Fisa sau Registru de consultatie CNP asigurat beneficiar Total servicii medicale spitalicesti/ şedinţe realizate 0 1 2 3 TOTAL x x
Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
................... ............................
Notă
Formularele se intocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
Anexa 2f)
Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitara**) ..................
Localitatea............................
Judeţul ...............................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice
din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │
│ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │
│Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │
│crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │
│ │ (codul) │ │ contractare │ │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ TOTAL │ X │ │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din
pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în
ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │
│ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │
│Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │
│crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │
│ │ (codul) │ │ contractare │ │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ TOTAL │ X │ │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
................... ........................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea
sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către
reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.
Anexa 2g)
Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitara**) ..................
Localitatea............................
Judeţul ...............................
1. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │
│ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │
│Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │
│crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │
│ │ (codul) │ │ contractare │ │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ TOTAL │ │ X │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
2. Desfasurator lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul
de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
(gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din
ambulatoriul de specialitate
LUNA ........... ANUL ...........
┌────┬─────────────────┬────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│ │ │ Total investigatii │Tarif negociat/│ │
│ │ Tipul │ paraclinice │ investigatie │ Sume (lei) │
│Nr. │ investigatiei │ efectuate │ paraclinica │ │
│crt.│ paraclinice*)/ │ │ stabilit la │ │
│ │ (codul) │ │ contractare │ │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┼─────────────────┼────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
├────┴─────────────────┴────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ TOTAL │ │ X │
└───────────────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 şi pct. 2 din Anexa nr. 8 la
Ordinul nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la
recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
................... ........................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate
de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.
Anexa 2h)
Casa de asigurări de sănătate..........
Unitatea sanitara**) ..................
Localitatea............................
Judeţul ...............................
1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice
din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul
de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor
din ambulatoriul de specialitate
LUNA........... ANUL...........
Nr. crt. CNP Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/(codul) Tariful investigatiei efectuate (lei) Filtratul glomerular**) C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei
de asigurări de sănătate
Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă
performanta (RMN şi CT)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)
din Anexa 2-f
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)
din Anexa 2-f
**) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare
a acestei investigatii paraclinice.
Corespunzător fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel
explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut.
2. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice
din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ (gravide, copii cu varste între 0 şi 18 ani), efectuate
în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de
familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA........... ANUL...........
Nr. crt. Cod de identificare Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/(codul) Tariful investigatiei efectuate (lei) Filtratul glomerular**) C1 C2 C3 C4 C5 TOTAL
*) Se completeaza conform cap. II, pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul
nr. 681/243/2006
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de
asigurări de sănătate
Se vor atasa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă
performanta (RMN şi CT)
Total col. C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1 + tot. col. C3 din tab.2)
din Anexa 2-g
Total col. C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1 + tot. col. C5 din tab.2)
din Anexa 2-g
**) Se completeaza doar pentru creatinina serica, la fiecare determinare
a acestei investigatii paraclinice.
Corespunzător fiecarui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel
explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului
................... ........................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
unitatea sanitara iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate
de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare.
**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional
la contractul de furnizare de servicii medicale clinice pentru ecografii,
vor utiliza desfasuratoarele 1 şi 2 din prezenta anexa.
Anexa 2i)
Judeţul ........... Cabinet medical .....................................
Localitatea ....... Reprezentant legal ..................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina
dentara/dentist.......... dentara/dentist.........
(nume prenume) (nume prenume)
Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist .......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL
DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
DENTARA, PENTRU GRUPA 0-18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │
│crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │
│ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │
│ │ │ │ │ │pct 1 │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ │
└──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**) : codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina
dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului
de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de
medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în
cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ
Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta
la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara
......................................................
Anexa 2j)
Judeţul ........... Cabinet medical .....................................
Localitatea ....... Reprezentant legal ..................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina
dentara/dentist.......... dentara/dentist.........
(nume prenume) (nume prenume)
Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist .......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA CUPRINSE IN PACHETUL
DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA
DENTARA, PENTRU GRUPA 18 ANI
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │
│crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │
│ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │
│ │ │ │ │ │pct 1 │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ │
└──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**) : codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicina
dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara în cadrul pachetului
de servicii medicale de baza, respectiv pentru serviciile medicale de
medicina dentara preventive şi tratamentele de medicina dentara efectuate în
cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura
facultativ
Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta
la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara
......................................................
Anexa 2k)
Judeţul ........... Cabinet medical .....................................
Localitatea ....... Reprezentant legal ..................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina
dentara/dentist.......... dentara/dentist.........
(nume prenume) (nume prenume)
Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
CNP medic/dentist ......... CNP medic/dentist .......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINA DENTARA
PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINA DENTARA IN AMBULATORIUL DE
SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR
BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
┌────┬────────────┬──────────┬────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐
│Nr. │Nr. Fisa sau│ │ Cod*) │ Total │Tarif/serviciu│ │
│crt.│ Registru │ CNP │serviciu│ servicii/ │conform Anexei│ Total lei │
│ │consultaţii │asigurat*)│ │ luna │nr. 8 Cap. III│ │
│ │ │ │ │ │pct 1 │ │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7 = C5 x C6 │
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
├────┼────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
└────┴────────────┼──────────┼────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ │
└──────────┴────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘
*) : codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006
Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta
la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului de medicina dentara
......................................................
Anexa 2l)
Judeţul ........... Cabinet medical ....................................
Localitatea ....... Reprezentant legal .................................
Luna ...... anul .... Medic de medicina Medic de medicina
dentara/dentist.......... dentara/dentist.........
(nume prenume) (nume prenume)
Grad profesional medic..... Grad profesional medic...
CNP medic/dentist .......... CNP medic/dentist ......
DESFASURATOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA DE MEDICINA
DENTARA IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETUL DE
SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV,
IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINA DENTARA
┌────┬───────────┬────────┬──────┬─────────┬──────────────┬───────────┐
│Nr. │Nr.Fisa sau│ │Cod**)│ Total │Tarif/serviciu│ │
│crt.│ Registru │ CNP* │servi-│servicii/│conform Anexei│ Total lei │
│ │consultaţii│ │ ciu │ luna │nr. 8 Cap. III│ │
│ │ │ │ │ │pct 1 │ │
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │C7=C5xC6 │
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
├────┼───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
└────┴───────────┼────────┼──────┼─────────┼──────────────┼───────────┤
│ TOTAL │ X │ │ X │ │
└────────┴──────┴─────────┴──────────────┴───────────┘
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
**) codul conform Cap. III pct. 1 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.
681/243/2006
Serviciile medicale de urgenta de medicina dentara sunt cele precizate la
Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior mentionat
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenta
de medicina dentara efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii
medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenta de
medicina dentara efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale
pentru persoanele care se asigura facultativ
Formularele se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal
al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de către acesta
la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucratoare ale lunii
urmatoare
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
................................................
Anexa 3a)
Judeţul ................
Localitatea ............
Spitalul ...............
1.1 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE
PENTRU LUNA .............. ANUL .......
┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │ Nr. cazuri externate │
│ Sectia │ raportate │
│ │ în aplicatia "DRG │
│ │ Naţional" │
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
├─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │
└─────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
Datele au fost trimise prin e-mail în data de ......... de la spital
către Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform
prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările
şi completările ulterioare
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
.........................................
Notă
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite
la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar
Judeţul ................
Localitatea ............
Spitalul ...............
1.2 SITUAŢIA CAZURILOR (PACIENTI) EXTERNATE ŞI RAPORTATE*)
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ........
┌───────────────┬─────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ Anul │ Luna │ Nr. cazuri externate │
│ │ │ raportate │
│ │ │ în aplicatia "DRG │
│ │ │ Naţional" │
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
├───────────────┼─────────────────────────┼────────────────────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │
└───────────────┴─────────────────────────┴────────────────────────────┘
*) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate
din lunile anterioare
Datele au fost trimise prin e-mail în data de .............. de la spital
către Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar, conform
prevederilor Ordinului MSF nr. 29/2003 , cu modificările şi completările
ulterioare
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
.........................................
Notă
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se transmite
la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi Management Sanitar
Anexa 3a) bis
CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
2.1 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ....................................
LUNA ......... ANUL ........
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│Nr.cazuri │ ICM realizat │
│Sectia │nate raportate │raportate şi │externate │ │
│ │în aplicatia │validate de Şcoala │raportate │ │
│ │"DRG Naţional" │Naţionala de │şi nevalidate│ │
│ │ │Sănătate Publică şi │ │ │
│ │ │Management Sanitar │ │ │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└───────────────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi
Management Sanitar/CNAS către spital şi casele de asigurări
de sănătate
CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
Director general
SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
Director general
CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ...................................
TRIMESTRUL/TRIMESTRELE .......... ANUL .......
┌───────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┬────────────┐
│ │Nr. cazuri exter- │Nr. cazuri externate│ ICM realizat │Coeficientul│
│Sectia │nate şi raportate │raportate şi │ │ cazurilor │
│ │în aplicatia │validate │ │ extreme -│
│ │"DRG Naţional" │ │ │ K │
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
├───────┴───────────────────┼────────────────────┼───────────────┼────────────┤
│TOTAL SPITAL │ │ │ │
└───────────────────────────┴────────────────────┴───────────────┴────────────┘
Formularele se transmit de la Şcoala Naţionala de Sănătate Publică şi
Management Sanitar/CNAS către spital şi casele de asigurări
de sănătate
CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
Director general
SCOALA NAŢIONALA DE SĂNĂTATE PUBLICA ŞI MANAGEMENT SANITAR
Director general
Anexa 3b)
Judeţul .........................
Localitatea .....................
Spitalul.........................
3.1 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR
MEDICALE SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA ............ ANUL ........
Nr. cazuri externate, raportate luna curenta*1) Nr. cazuri externate, raportate şi nevali- date în luna anteri oara*2) ICM contrac- tat*3) Nr. cazuri ponde- rate Tarif pe caz ponde- rat*4) Suma con- trac- tata Suma reali- zata*) Suma rămasă de plată pentru luna curenta 1 2 3 4=(1-2)x 3 5 6 7=4x5 8
Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
........................................
*1) Conform Anexei 3-a formularul 1.1
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.1
*3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006
*4) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006
Anexa 3b) bis
Judeţul .........................
Localitatea .....................
Spitalul ........................
3.2 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ............ ANUL ....
Nr. cazuri externate, raportate şi validate*1) ICM reali- zat*2) Nr. cazuri ponderate validate Tarif pe caz ponderat*3) Coeficientul cazurilor extreme - K*4) Suma contrac- tata Suma reali- zata*) 1 2 3=1x2 4 5 6 7=3x4x5
Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la
reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006
*1) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
*2) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
*3) Conform Anexei 19 a) la Ordinul 681/243/2006
*4) Conform Anexei 3-a bis formularul 2.2
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
........................................
Judeţul .........................
Localitatea .....................
Spitalul ........................
3.3 DESFASURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICESTI PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PENTRU PERIOADA 1-15, LUNA ....... ANUL ......
Nr. cazuri externate, în perioada ... ICM contrac- tat*1) Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat*2 Suma de plată *) 1 2 3=1x2 4 5=3x4
Formularele se intocmesc lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
*) Se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
........................................
*1) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006
*2) Conform Anexei 19 a) la Ordinul nr. 681/243/2006
Anexa 3c)
Judeţul ......................
Localitatea ..................
Spitalul .....................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI
ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI
PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE
ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI LUNA/TRIM. ............
┌──────┬────────┬───────────┬───────────┬──────┬────────────┬────────┬─────────┐
│ │ Nr. │Nr. cazuri │Total zile │Durata│ │ │ │
│Sectia│ cazuri │externate │spitalizare│optima│Tarif/zi de │Total │ suma │
│compar│externa-│realizate │ efectiv │ de │spitalizare │suma │realizata│
│timent│te con- │ │realizate│spita-│pe secţie/ │contrac-│ ** │
│*) │tractate│ │ │lizare│compartiment│tata │ │
│ │ │ │ │ *** │ negociat │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x4x5│ 7=2x4x5 │
│ │ │ │ │ │ │ │sau │
│ │ │ │ │ │ │ │ 7=3x5 │
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
├──────┼────────┼───────────┼───────────┼──────┼────────────┼────────┼─────────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ X │ │ │
└──────┴────────┴───────────┴───────────┴──────┴────────────┴────────┴─────────┘
*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului
sănătăţii în structura spitalelor
**) Se va completa lunar pentru sectiile/spitalele recuperare pediatrica-
distrofici, TBC pentru sectiile/spitalele de psihiatrie cronici cu
internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art. 105, 113
şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul
judecarii sau urmaririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita
asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia
în considerare durata de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
pentru care serviciile medicale spitalicesti se deconteaza lunar în functie
de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma
realizata col. 7 = col. 3 x col. 5
***) Conform Anexei nr. 21 la Ordinul nr. 681/243/2006 . În cazul
sectiilor/spitalelor de psihiatrie
cronici cu internari obligatorii pentru bolnavii psihici incadrati la art.
105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului
pe timpul judecarii sau urmaririi penale, precum şi pentru bolnavii care
necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece
durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
****) Lunar şi trimestrial se deconteaza suma realizata cu respectarea
prevederilor art. 8 alin. (1), lit. b din Anexa nr. 19 la Ordinul
nr. 681/243/2006.
2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Sectia/ │Nr. │ CNP** - persoana externata realizata │ │
│compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la │
│*) │ de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │
│ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în │
│ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta │
│ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul│
│ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** │
│ │ │ │ │ │care se │ │
│ │ │ │ │ │asigură │ │
│ │ │ │ │ │facultativ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘
*) compartimente de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului
sănătăţii în structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total
col. 1 din tab. 1
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
.........................................
Notă
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)
şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Anexa 3d)
Judeţul .............................
Localitatea .........................
Spitalul.............................
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE
PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE
PREVĂZUTE IN ANEXA 19 a) LA ORDINUL NR.
681/243/2006, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI ACORDATE IN
SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUTI DIN SPITATELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI
LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────────┐
│ │Nr. │Nr. │ │ │ │
│ Sectia/ │cazuri │cazuri │Tarif mediu│Total │ Suma │
│compartiment* │externate│externate│pe caz │suma │ realizata**)│
│ │contrac- │realizate│rezolvat │contac- │ │
│ │tate │ │contractat │tata │ │
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
├───────────────┼─────────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL │ │ │ x │ │ │
└───────────────┴─────────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────────┘
*) compartimentele de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al
ministrului sănătăţii în structura spitalelor
**) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8
alin. (1), lit. c, pct. 1 din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 ,
iar trimestrial în conformitate cu prevederile art. 8 alin. (1), lit. c,
pct. 2 din Anexa nr. 19 la ordinul mentionat anterior
2. EVIDENTA DUPA COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE
LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────┬────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Sectia/ │Nr. │ CNP** - persoana externata realizata │ │
│compartiment│Foaie├─────────┬────────────┬────────────┬────────────┤CAS la │
│*) │de │total din│beneficiare │beneficiare │beneficiare │care este │
│ │obs. │ care │a pachetului│a pachetului│a pachetului│luat în │
│ │ │ │de servicii │minimal de │de servicii │evidenta │
│ │ │ │medicale de │servicii │medicale │asiguratul│
│ │ │ │baza │medicale │pentru pers.│ *** │
│ │ │ │ │ │care se │ │
│ │ │ │ │ │ asigura │ │
│ │ │ │ │ │facultativ │ │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
├────────────┼─────┼─────────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┤
│ TOTAL │ X │ │ │ │ │ │
└────────────┴─────┴─────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┘
*) compartimente de acuti de sine stătătoare, aprobate prin ordin al
ministrului sănătăţii în structura spitalelor
**) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ
***) se completeaza pentru persoanele beneficiare a pachetului de servicii
medicale de baza
Total col. 2 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1 sau după caz cu total
col. 1 din tab. 1
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
.........................................
Notă
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)
şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Anexa 3e)
Judeţul ............................
Localitatea ........................
Spitalul ...........................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE
SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ................
┌────────────┬─────────────────────┬─────────┬─────────────┬──────────┐
│Denumire tip│Nr. servicii medicale│Tarif***/│ Total suma │Total suma│
│serviciu ├────────────┬────────┤tipuri de│contractata │realizata │
│medical │Contractat │Realizat│servicii │ │*** │
│spitalicesc │ │*** │medicale │ │ │
│ *) │ │ │spitali- │ │ │
│ │ │ │cesti │ │ │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
├────────────┼────────────┼────────┼─────────┼─────────────┼──────────┤
│ TOTAL │ │ │ x │ │ │
└────────────┴────────────┴────────┴─────────┴─────────────┴──────────┘
*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS
nr. 440/2003 privind inregistrarea şi raportarea statistica a
pacientilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi
cu modificările ulterioare
**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se negociaza în
conformitate cu prevederile art. 5 lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul
nr. 681/243/2006
***) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE
SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI
LUNA/TRIM. ............
┌────────────┬─────────────────────┬────────┬────────────┬─────────────────────┐
│Denumire tip│Nr. înregistrare │CNP │CAS la care │ Total servicii │
│serviciu │fisa pentru spitali- │asigurat│este luat în│medicale spitalicesti│
│medical │zare de zi │ │ evidenta │ realizate │
│spitalicesc │ │ │asiguratului│ │
│ *) │ │ │ │ │
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
├────────────┼─────────────────────┼────────┼────────────┼─────────────────────┤
│ TOTAL │ x │ x │ │ │
└────────────┴─────────────────────┴────────┴────────────┴─────────────────────┘
*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevăzute în Ordinul MS
nr. 440/2003 privind inregistrarea şi raportarea statistica a pacientilor
care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi,
cu modificările ulterioare
Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
.........................................
Notă
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)
şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Anexa 3f)
Judeţul ............................
Localitatea ........................
Spitalul ...........................
1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM. ............
┌───────────────┬─────────────────────┬──────────┬───────────┬─────────────────┐
│Nr. Bolnavi │ Nr. Şedinţe │Tarif │Suma │ Suma │
├───────┬───────┼───────────┬─────────┤negociat*)│contractata│ realizata** │
│Cazuri │Cazuri │Contractate│Realizate│ │ │ │
│contrac│reali- │ │** │ │ │ │
│tate │zate │ │ │ │ │ │
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6=1x3x5 │ 7=2x4x5 │
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
├───────┼───────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────────────┤
└───────┴───────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────────────┘
*) nu poate fi mai mare decat tariful prevăzut în Anexa nr. 18 la Ordinul
nr. 681/243/2006.
**) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. 1), lit. j) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 .
Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor
art. 8 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 19 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Notă
casele de asigurări de sănătate nu deconteaza mai mult de 3 şedinţe
pe săptămâna pe bolnav
2. EVIDENTA DUPA C.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN
INSUFICIENTA RENALA CRONICA
LUNA/TRIM .............
┌────────────────┬────────────────────┬─────────────┬───────────────┐
│ CNP │ Nr. înregistrare │CAS la care │ │
│ beneficiar │ fisa pentru │este luat în │Numar şedinţe │
│ │ spitalizare de zi│ evidenta │ realizate │
│ │ │ asiguratul │ │
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
┌────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼───────────────┤
│Total │ │ x │ x │ │
└────────┴────────────────┴────────────────────┴─────────────┴───────────────┘
Total col. 1 din tab. 2 = total col. 2 din tab. 1
Total col. 4 din tab. 2 = total col. 4 din tab. 1
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
........................................
Notă
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare)
şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne
la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de
sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data
prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de dializa
efectuate în unităţi sanitare - spitale
Anexa 3g)
Judeţul............................
Localitatea .......................
Spitalul ..........................
1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC,
laboratoare de sănătate mintala-stationar de zi, cabinete de planificare
familiala, cabinete medicale de boli infectioase din fondul alocat pentru
asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │
│ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │
│ │ salariile │ salariilor │ │
│ │ │ suportate │ │
│ │ │ de │ │
│ │ │ unitate │ │
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
Cheltuieli de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi
materiale sanitare pentru trusa de urgenta
┌─────────────────────────┐
│ │
│Cheltuieli întreţinere │
│şi functionare aferente │
│activităţii (inclusiv │
│medicamente şi materiale │
│pentru trusa de urgenta),│
│ contractate │
├─────────────────────────┤
│ │
└─────────────────────────┘
*) Conform Actului aditional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice*
Notă *) Conform Actului aditional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Notă
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice
3. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │
│ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │
│ │ salariile │ salariilor │ │
│ │ │ suportate │ │
│ │ │ de │ │
│ │ │ unitate │ │
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
Cheltuieli de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi
materiale sanitare pentru trusa de urgenta
┌─────────────────────────┐
│ │
│Cheltuieli întreţinere │
│şi functionare aferente │
│activităţii (inclusiv │
│medicamente şi materiale │
│pentru trusa de urgenta),│
│ contractate │
├─────────────────────────┤
│ │
│ │
└─────────────────────────┘
*) Conform Actului aditional III la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru serviciile medicale paraclinice*
Notă *) Conform Actului aditional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Notă
Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice
5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii şi medicii dentisti rezidenti din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, medicilor dentisti, farmacistilor stagiari, care au incheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca
Font 7
┌────────────┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────┐
│ An │ │ Profil │ Cheltuieli de │
│rezidential │ Numar total ├────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┤ personal │
│ │ │ Medic │ Medic dentist │ Farmacist │ │
│ ├───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┼───────────┬────────┤
│ │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │Contractat*│Efectiv │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│III │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│V │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│VII │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┼───────────┼────────┤
│Total │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┴───────────┴────────┘
Nr. stagiari Profil Cheltuieli cu salarii Din care suma supor- tata din fondul de şomaj Contribuţia asupra fondului de salarii Suma supor- tata de casa de asigurări de sănătate Con- trac- tat* Reali- zat Con- trac- tat* Reali- zat Con- trac- tat* Reali- zat Con- trac- tat* Reali- zat 1 2 3 4 5 6 7 8 9=3- 5+7 10=4-6 +8 Medic Farmacist Medic dentist Total X
* Conform Actului aditional V la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
6. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare în unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro-psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 , incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca
Cheltuieli de personal
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │
│ Nr. Salariati │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │
│ │ salariile │ salariilor │ │
│ │ │ suportate │ │
│ │ │ de │ │
│ │ │ unitate │ │
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
*) Conform Actului aditional VI la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitalicesti
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
........................................
Notă
Formularele de la punctele 1-6 se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Anexa 3h)
Judeţul ....................................
Localitatea ................................
Unitate medico-sociala .....................
Luna .................. anul ...............
DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI
INCHEIAT CU UNITATILE MEDICO-SOCIALE
A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenti
medicali din unitatile medico-sociale
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│ │ │ Contribuţii │Total cheltuieli │
│ Nr. persoane │ Cheltuieli cu │ asupra │ de personal │
│ │ salariile │ salariilor │ │
│ │ │ suportate │ │
│ │ │ de │ │
│ │ │ unitate │ │
├────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┼────────┬────────┤
│Contrac-│Efectiv │Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│Contrac-│Realizat│
│ tat* │ │tat* │ │tat* │ │tat* │ │
┌─────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│Total│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
* Conform contractului de furnizare de servicii medicale
B. Sume aferente consumului de medicamente şi de materiale sanitare
┌─────────────────┐
│ │
│ Total sume │
│ │
├────────┬────────┤
│Contrac-│Realizat│
│ tat* │** │
┌─────┼────────┼────────┤
│Total│ │ │
└─────┴────────┴────────┘
*) Conform contractului de furnizare de servicii medicale
**) Conform art. 20, lit. B) din Anexa nr. 19 la Ordinul nr. 681/243/2006 .
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
............................................
Notă
Formularele se intocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti
Anexa 4a)
Font 8
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............
............................. Localitatea ..................
Judeţul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE
PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ................
┌─────┬─────────────────────┬──────────────────────┬──────┬─────────────────────┬─────┬───────────────┐
│ │Total Km echivalenti │Total Km efectiv rea- │ │ Total suma │ │ │
│ │ în mediul urban │lizati în mediul rural│Tarif │ │ │ │
│ Tip ├───────────┬─────────┤───────────┬──────────┤pe km ├───────────┬─────────┤ % │Suma decontata │
│auto-│Contractati│ Efectiv │Contractati│ Efectiv │ │Contractata│Realizata│acor-│ ***) │
│vehi-│ │parcursi │ │parcursi │nego- │ │ *) │dat │ │
│cul │ │ │ │ │ciat*)│ │ │ │ │
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 5=2x6+4x6 │6=3x6+5x6│ 7 │8 = (5 sau 6)x7│
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
├─────┼───────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────┼───────────┼─────────┼─────┼───────────────┤
│TOTAL│ │ │ │ │ X │ │ │ │ │
└─────┴───────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────┴───────────┴─────────┴─────┴───────────────┘
*) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 9 din
Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006 .
**) Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului
de realizare a promptitudinii.
Numar de solicitări incadrate în promptitudine
Grad de realizare = ────────────────────────────────────────────── x 100 = ...%
a promptitudinii Numar total de solicitări
Procent de diminuare a sumei decontate = .... %
***) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006 .
Unitatile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii
de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fără a completa coloana 7,
situaţie în care suma decontata de la col. 8=(5 sau 6).
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
Anexa 4b)
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............
............................. Localitatea ..................
Judeţul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA
PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ...... Anul .........
┌──────────────────┬────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┐
│ │ Total mile │ Tarif pe │ Total suma │
│ Tip ├───────────┬────────┤ mila ├───────────┬─────────┤
│ ambarcatiune │Contractate│Efectiv │ negociat la │Contractata│Realizata│
│ │ │parcurse│ contractare │ │ * │
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4│
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
├──────────────────┼───────────┼────────┼───────────────┼───────────┼─────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└──────────────────┴───────────┴────────┴───────────────┴───────────┴─────────┘
*) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006 .
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
Anexa 4c)
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............
............................. Localitatea ..................
Judeţul ......................
DESFASURATOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN
PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
Luna/Trim ..... Anul .....
┌────────┬─────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐
│ Tip │ Total ore zbor │Tarif pe ora de│ Total suma │
│aeronava├───────────┬─────────────────┤ zbor negociat ├───────────┬──────────┤
│ │Contractate│Efectiv realizate│la contractare │Contractata│Realizata*│
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 = 2 x 4 │6 = 3 x 4 │
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
├────────┼───────────┼─────────────────┼───────────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────────┴───────────┴─────────────────┴───────────────┴───────────┴──────────┘
*) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006 .
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
Anexa 4d)
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitara ............
............................. Localitatea ..................
Judeţul ......................
1. DESFASURATOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTA
ŞI TRANSPORT SANITAR
Luna/Trim ......... Anul ..........
┌─────┬───────────────┬───────────────┬──────────┬──────────────┬─────────────┐
│ │ Tipul de │Nr. solicitări │ Tarif pe │ Total │ │
│Nr. │solicitare ├────────┬──────┤solicitare├─────┬────────┤ │
│crt. │conform Cap. I,│Contrac-│Reali-│ negociat │Con- │Realizat│ │
│ │pct. A şi B din│tat │zat │ │trac-│ **) │ Suma │
│ │Anexa 24 la │ │ │ │tat │ │ decontata**)│
│ │Ordinul nr. │ │ │ │ │ │ │
│ │ 681/243/2006│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ 7=4x5 │ 8=(6 sau 7)x│
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6=3x5│ │% acordat* │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
├─────┼───────────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────────┼─────────────┤
│TOTAL│ X │ │ │ X │ │ │ │
└─────┴───────────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────────┴─────────────┘
*) Suma diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat
conform Anexei nr. 4-a
**) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile
art. 5 din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 681/243/2006
2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta
Luna/Trim ......... Anul ..........
┌────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│ │ │ CNP* │
│Nr. crt.│ Tipul de solicitare ├────────────┬─────────────┬───────────────┤
│ │ conform Cap. I, │beneficiare │beneficiare a│beneficiare a │
│ │ pct. A şi B din │a pachetului│pachetului │pachetului de │
│ │ Anexa 24 la Ordinul │de servicii │minimal de │servicii │
│ │ nr. 681/243/2006 │medicale de │servicii │medicale pentru│
│ │ │baza │medicale │pers. care │
│ │ │ │ │se asigura │
│ │ │ │ │facultativ │
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
├────────┼─────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤
│ TOTAL │ X │ │ │ │
└────────┴─────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘
*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigura facultativ;
Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate
se va completa cu 0000000
Total col. 3 + total col. 4 + total col. 5 din tab. 2 = total col. 3 din
tab. 1 sau după caz cu total col. 4 din tab. 1
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentant legal
..............................................
Notă
1. Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar
2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian şi pe apa.
Anexa 5a)
Font 7
Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ......
............................. Localitatea .....................................
Judeţul .........................................
DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE INGRIJIRI
MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
LUNA ....... ANUL ..........
┌────┬───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┬────────┬─────────┐
│ │ Denumirea │ │ │ │ │
│Nr. │serviciului│ Numar servicii pe zi │ Total │ │ Suma │
│crt.│ de │ │servicii │Tarif*)/│decontata│
│ │ ingrijiri │ │realizate│serviciu│ de CAS │
│ │medicale la├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ │ │
│ │domiciliu*)│1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────────┼────────┼─────────┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 = 3 x 4│
├────┼───────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
├────┼───────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────────┼────────┼─────────┤
│TOTA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │
└────┴───────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────┴────────┴─────────┘
*) Se completeaza conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru
ingrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 27 la Ordinul nr. 681/243/2006 .
Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor
........................... ...............................
Notă
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 5b)
Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de ingrijiri la domiciliu ......
............................. Localitatea .....................................
Judeţul .........................................
LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE INGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE/
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE
┌────┬──────────┬─────────┬─────┬────────────┬───────┬───────┬──────┬─────────┐
│ │ │ Medicul │ │ Data │ Data │ Data │ │Total nr.│
│Nr. │ Cod │ │Cod │recomandarii│ince- │sfarsi-│ Nr. │servicii │
│crt.│ numeric │ de spe- │para-│ pentru │perii │tului │zile │ de │
│ │ personal │cialitate│fa │ efectuarea │ingri- │ingri- │ingri-│ingrijire│
│ │ │din spi- │medic│ serviciilor│jirii │ jirii │jire │acordate,│
│ │ │tal/ambu-│ │de ingrijiri│medica-│medica-│medica│pe tipuri│
│ │ │latoriul │ │ medicale │le la │le la │la la │ │
│ │ │de speci-│ │la domiciliu│domi- │domi- │domi- │ │
│ │ │alitate │ │ │ciliu │ciliu │ciliu │ │
│ │ │care a │ │ │ │ │ │ │
│ │ │facut re-│ │ │ │ │ │ │
│ │ │coman- │ │ │ │ │ │ │
│ │ │darea │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9 │
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
├────┼──────────┼─────────┼─────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼─────────┤
└────┴──────────┴─────────┴─────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴─────────┘
total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal
..................................
Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare
Anexa 6a)
Casa de asigurări de sănătate ..................
Unitate sanitara ambulatorie de recuperare ......
Judeţul ........................................
A. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare
efectuate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare
Luna .......... Anul ..........
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────┬───────────────┬─────────┐
│ │ Tipul serviciului │Total servicii medicale│ │ │
│Nr. │ medical de │de recuperare efectuate│Tarif/serviciu │Total lei│
│crt.│ recuperare*) │în cabinete medicale │ medical de │ │
│ │ │ │recuperare**) │ │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │C5=C3xC4 │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │I. Servicii medicale │ │ │ │
│ │efectuate în │ X │ X │ X │
│ │cabinete medicale: │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │Subtotal I │ │ X │ │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │II. Servicii medicale│ │ │ │
│ │efectuate în bazele │ X │ X │ X │
│ │de tratament***) │ │ │ │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │Subtotal II │ │ X │ │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │TOTAL GENERAL │ │ X │ │
└────┴─────────────────────┴───────────────────────┴───────────────┴─────────┘
*) Se completeaza conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul
nr. 681/243/2006.
**) Conform lit. A din Anexa nr. 36 la Ordinul comun nr. 681/243/2006 .
Se diminueaza cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare
funcţionarii şi administrarii unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute
la art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 37 la ordinul mentionat anterior.
***) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate
.................. ......................
B. Lista asiguratilor care beneficiaza de servicii medicale de
recuperare efectuate în unitatile sanitare ambulatorii de recuperare
┌────┬─────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────┐
│ │ │Tipuri de servicii medicale│ Numar servicii│
│Nr. │ C.N.P. │de recuperare efectuate*) │ medicale de │
│crt.│ │ │ recuperare │
│ │ │ │ efectuate │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┼─────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────┤
├────┴─────────────────────┴───────────────────────────┼───────────────┤
│ TOTAL │ │
└──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
Recomandarile pentru tratament de recuperare se fac de către medicii
de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii
din spitale, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul
curant de recuperare
Total col. C4 din tab. B = total col. C3 tab. A din Anexa nr. 6-a
*) Serviciile medicale de recuperare acordate în bazele de tratament se
raporteaza conform prevederilor art. 6 alin. (3) din Anexa nr. 37 la
Ordinul nr. 681/243/2006 .
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura şi parafa medicului de specialitate
.................. ......................
Notă
Formularul se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.
Anexa 6b)
Casa de asigurări de sănătate ................
Unitatea sanitara ............................
Localitatea ..................................
Judeţul ......................................
1. Desfasurator lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii
acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare
şi în preventorii
Luna ........... Anul ...........
┌────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┬───────────┬─────────┐
│ │ │ Nr. zile │Nr. zile │ Tarif/zi│ suma │ Total │
│Nr. │ Sectia │spitalizare│spitalizare│spitali- │contractata│ suma │
│crt.│ │contractate│ efectiv │zare │ │reali- │
│ │ │ │ realizate │negociat*│ ) │zata *) │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3xC5 │C7=C4xC5 │
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
├────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ │TOTAL │ │ │ X │ │ │
└────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┘
*) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa
nr. 37 la Ordinul nr. 681/243/2006 .
**) În cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuată
corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor
***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în
conformitate cu prevederile art. 2 din Anexa nr. 37 la Ordinul nr.
681/243/2006; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma
suportata de asigurati, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa
nr. 37 la ordin.
2. Desfasurator lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare şi în preventorii
Luna ....... Anul ..........
┌────┬───────────────┬───────────────────────┐
│Nr. │ │ Nr. zile │
│crt.│ C.N.P. │ spitalizare │
│ │ │ realizate │
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ C1 │ C2 │ C3 │
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
├────┼───────────────┼───────────────────────┤
│ │ TOTAL │ │
└────┴───────────────┴───────────────────────┘
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al unităţii sanitare
...............................
Notă
Formularul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitara, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.
Anexa 7 Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ...................
Medic ...................................
Specialitatea ...........................
Contract incheiat cu CAS .......... Nr. contract .........
SCRISOARE MEDICALĂ
Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _____________________
Stimate(a) coleg(a), va informam ca pacientul dumneavoastra ___________
nascut la data _________, CNP __________, a fost consultat în serviciul
nostru la data de __________
Diagnosticul: ____________________________________
Anamneza:
– motivul prezentarii ___________________________________
– factori de risc ___________________________________
Examen clinic:
– general __________________________________________
– local ________________________________________
Examene de laborator:
– cu valori normale _________________________
– cu valori patologice __________________________
Examene paraclinice: EKG __________________________________________
ECO __________________________________________
Rx __________________________________________
Alte _________________________________________
Tratament recomandat: _____________________________________________
Data: Semnatura şi parafa medicului:
Calea de transmitere:
– prin asigurat
– prin posta ..................
