Ordin

Ordin nr. 246 din 30 noiembrie 2005

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale

Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 1.171 din 23 decembrie 2005
Sursă oficială: legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocumentAfis/67214(filă nouă)

Textul actului · 6 articole

100%

Cuprins

Având în vedere:

–art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 71 din 20 ianuarie 2005, cu modificările ulterioare;

–Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 134 din 14 februarie 2005;

–Referatul Direcţiei generale planificare şi relaţii cu furnizorii nr. DGA/III/2.102 din 29 noiembrie 2005, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

în temeiul prevederilor art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul 1

(1)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală primara, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 1-a-1-i. (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 2-a-2-n şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 3-a-3-g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 4-a-4-d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 5-a-5-b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 6-a-6-b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7)Se utilizează formularele tipizate de "Factura fiscală" fără TVA în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate.

Articolul 2

(1)Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

(2)Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Articolul 3

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

Articolul 4

Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 77/2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 261 din 29 martie 2005, îşi încetează valabilitatea.

Articolul 5

Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 6

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Notă *) Anexele nr. 1-7 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 bis în afară abonamentului, care se poate achizitiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, sos. Panduri nr. 1.

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Cristian Vladescu

Bucureşti, 30 noiembrie 2005.

Nr. 246.

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

......................

Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate.................. ...............................

Judeţ....................... Medic de familie.................

(nume prenume)

CNP medic de familie.............

LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

Grupa de vârsta ................*)

┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐

│ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnatura │

│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│iesirii │asiguratului│

│crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│

│ │ratului │ nal │ │ 2005 │ care │ lista │ lista │a apartina- │

│ │ │ │ │ * │ face │ │ │ torului │

│ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │

│ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│

│ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │

│ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │tiei tute- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │

├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ . │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

.................................

Notă

Notă *) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu modificările şi completările ulterioare. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.

1.Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.

2.Datele din lista se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│Copil în cadrul familiei │ 01 │

│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public │ │

│specializat ori unui organism privat autorizat │ 02* │

│Salariat │ 03 │

│Pensionar pentru limita, de vârsta │ 04 │

│Pensionar de invaliditate │ 05* │

│Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │

│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenţi sau ucenici │ │

│şi care nu realizează venituri din munca │ 07 │

│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │

│venituri │ 08 │

│Soţ, sotie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea │ │

│unei persoane asigurate │ 09 │

│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege │ │

│nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea │ 10 │

│nr. 189/2000 │ │

│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │

│Persoane prevăzute la art, 2 din Legea nr. 42/1990 │ 12 │

│Militari în termen │ 13 │

│Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii │ 14 │

│beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ │

│Persoane ce executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest │ │

│preventiv │ 15 │

│Liber profesionisti │ 16 │

│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu- │ 17 │

│tiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul │ │

│agricol │ │

│Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa │ │

│care nu au medic încadrat │ 18* │

│Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ 19 │

│Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) │ 20 │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

* Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situaţii se vor ataşa

la fişa medicală actele doveditoare

Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate

......................

Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului

Localitatea................. ...............................

Judeţ....................... Medic de familie.................

(nume prenume)

CNP medic de familie.............

MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR

ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA............... ANUL.........

A. Intrari/Iesiri în/din lista

│ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnatura │

│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│iesirii │asiguratului│

│crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│

│ │ratului │ nal │ │ 2005 │ care │ lista │ lista │a apartina- │

│ │ │ │ │ *) │ face │ │ │ torului │

│ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │

│ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│

│ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │

│ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │tiei tute- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │

B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

ÎN LUNA............. ANUL........

┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ │ Număr asiguraţi │

│Grupa de vârsta ├─────────────┬─────────┬────────┬────────────┤

│ │ Rămaşi în │ Intrari │ Iesiri │ Rămaşi în │

│ │ evidenta la │ │ │evidenta la │

│ │ sfârşitul │ │ │ sfârşitul │

│ │ lunii │ │ │ lunii în │

│ │ precedente │ │ │ curs │

├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

│ sub 1 ani - total din care: │ │ │ │ │

│ copii încredinţaţi sau dati în │ │ │ │ │

│ plasament │ │ │ │ │

│ 1-4 ani - total din care: │ │ │ │ │

│ copii încredinţaţi sau dati în │ │ │ │ │

│ plasament │ │ │ │ │

│ 5 - 59 ani - total din care: │ │ │ │ │

│ copii încredinţaţi sau dati în │ │ │ │ │

│ plasament │ │ │ │ │

│ pensionari de invaliditate │ │ │ │ │

│(care nu au împlinit vârsta de │ │ │ │ │

│ pensionare şi care au fost │ │ │ │ │

│ pensionaţi din motive de │ │ │ │ │

│ boala) │ │ │ │ │

│ 60 ani şi peste - total din │ │ │ │ │

│ care: │ │ │ │ │

│ persoane instituţionalizate în │ │ │ │ │

│centre de îngrijire şi asistenţa│ │ │ │ │

│ fără medic încadrat │ │ │ │ │

│ TOTAL │ │ │ │ │

└────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────┴────────────┘

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie.

*)Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data

înscrierii pe lista.

**)Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.

La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în

plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

1.Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa

de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical

în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2.Datele din lista se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

.......................

CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *

Către Cabinet medical ..................

Localitatea ......................

Judeţ ............................

STRUCTURA PE VARSTE NUMĂR ASIGURAŢI

SUB 1 AN ............................

din care copii încredinţaţi sau

dati în plasament ............................

1-4 ANI ............................

din care copii încredinţaţi sau

dati în plasament ............................

5-59 ANI ............................

din care:

–copii încredinţaţi sau

dati în plasament ............................

–pensionari de invaliditate (care nu au

împlinit vârsta de pensionare şi care au

fost pensionaţi din motive de boala) ............................

60 ANI ŞI PESTE ............................

din care:

–persoane instituţionalizate în centre de

îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat ............................

TOTAL ............................

Casa de asigurări

de sănătate Am luat la cunoştinţa

....................... .........................

Data: ................. Data: ..............

*)Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscrişi

care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în

urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe

grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a

asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi (cu specificarea

obligatorie a Codului Numeric Personal) se completează în doua exemplare

de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate

din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical

până la data următoarei raportări.

Anexa 1-e

Casa de asigurări de sănătate

...................................

Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului

Localitatea ....................... ...................................

Judeţ ............................. Medic de familie...................

(nume prenume)

CNP medic de familie .............

DESFASURATORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

LUNA .................. ANUL ..........

1.Numărul de puncte "per capita"

┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐

│Grupa de vârsta │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la │Nr. puncte │

│ │ │sfârşitul lunii │rezultat │

│ │ │precedente │ (col.2 x col.3) │

├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│ Sub 1 an │ 14,5 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 18,5 │ │ │

│ 1 - 4 ani │ 12 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 16 │ │ │

│ 5 - 59 ani │ 10 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 13 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 12,5 │ │ │

│ 60 ani şi peste │ 12,5 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 14,5 │ │ │

│ TOTAL │ X │ │ │

│ │ │ │ │

└──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)

a)Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........

b)Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:

a)Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........

b)Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din contractul-cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului:

–80 % din numărul total de puncte rezultat conform

pct. I, lit. a) sau b) = ..................

Număr puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni;

pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.

2.Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu

gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│Numar puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ │

│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │

│menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │

│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total număr de │

│ Desfasuratorul │numărului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1│

│ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) │

│activităţii lunare│ funcţie de gradul │(col. 1 x procent│ │

│ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │

│ familie │ x procent de │ │ │

│ │majorare/diminuare) │ │ │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │

└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

b)Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.

OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic

angajat cu contract individual de muncă

┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│Număr puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ │

│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │

│menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │

│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total număr│

│ Desfasuratorul │numărului de puncte │area numărului de│de muncă│de puncte │

│ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │

│activităţii lunare│ funcţie de gradul │ta" în funcţie de│procent │(col. 1 ± │

│ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │

│ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │

│ │ │angajat**) │ │ col. 4) │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘

*)corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică

la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**)corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică

pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele

la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului

titular; (23.000 puncte).

3.Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista

în funcţie de perioada de activitate

┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐

│ Numar de │Perioada de│ Număr zile │ Total │ Total puncte "per capita" │

│ zile │întrerupere│lucrătoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│

│lucrătoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │

│ale lunii │lucrătoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │

│ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │

│ │ │ │sau pct.│ │

│ │ │ │2b)col.5│ │

├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep

sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4.Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

de servicii medicale de baza

┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐

│ │Nr. puncte pe│Nr. persoane│ Nr. │

│ Denumirea serviciului medical │serviciu sau │beneficiare/│total de │

│ │ pe caz │luna sau nr.│ puncte │

│ │ confirmat │de ore │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│

│ 1. Imunizari │ X │ X │ *) │

│ 2. Examen de bilanţ copii: │ │ │ │

│- la externarea de la maternitate │ 15 │ │ │

│la domiciliul copilului │ │ │ │

│- la 1 luna, la domiciliul copilului │ 15 │ │ │

│- la 2 luni │ 8 │ │ │

│- la 4 luni │ 8 │ │ │

│- la 6 luni │ 8 │ │ │

│- la 9 luni │ 8 │ │ │

│- la 12 luni │ 8 │ │ │

│- la 15 luni │ 6 │ │ │

│- la 18 luni │ 6 │ │ │

│3. Control medical anual al asiguraţilor │ │ │ │

│ cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani │ 3 │ │ │

│4. Control medical anual al asiguraţilor │ │ │ │

│ în vârsta de peste 18 ani │ 3 │ │ │

│5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC │ │ │ │

│confirmat de medicul de specialitate, │ │ │ │

│urmărirea şi aplicarea tratamentului │ │ │ │

│strict supravegheat, până la scoaterea │ │ │ │

│din evidenta │ 40/luna │ │ │

│ │ │ │ │

│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de │ 20/caz │ │ │

│medicul de familie, trimis şi confirmat │ confirmat │ │ │

│de specialist │ │ │ │

│7. Supravegherea gravidei şi urmărirea │ X │ X │ **) │

│lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │ │ │ │

│4 săptămâni │ │ │ │

│8. Servicii medicale acordate în cadrul │ 10/ora │ │ │

│centrelor de permanenta │ │ │ │

│9. Servicii medicale acordate de medicul │ │ │ │

│de familie care locuieşte în localităţile│ │ │ │

│rurale în care nu sunt organizate centre │ │ │ │

│de permanenta │ │ │ │

│- între orele 20,00 - 8,00 │20/solicitare│ │ │

│- până la orele 20,00 │15/solicitare│ │ │

│TOTAL PACHET BAZA │ X │ │ │

└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘

*)Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate

pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale

de baza

**)Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis

Notă

Formularul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct

pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează

conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal

(CNP) a serviciilor medicale efectuate

5.Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal

de servicii medicale

┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐

│ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │

│ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │

│ │ sau pe caz │ luna │ puncte │

│ │ confirmat │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│

│1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │

│ de urgenta │6/solicitare│ │ │

│2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │

│ endemo-epidemic │confirmat │ │ │

│3. Servicii de planificare familială │4/solicitare│ │ │

│4. Imunizari │ X │ X │****) │

│TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │

└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

Notă

Formularul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

Notă ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.

6.Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

│ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │

│ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │

│ │ sau pe caz │ luna │ puncte │

│ │ confirmat │ │ │

│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│

│1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │

│ de urgenta │6/solicitare│ │ │

│2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │

│ endemo-epidemic │confirmat │ │ │

│3. Supravegherea gravidei │ X │ X │ ***) │

│4. Imunizari │ X │ X │ ****) │

│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU │ │ │ │

│PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV │ X │ │ │

│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU │ X │ │ │

***)Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis

****)Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de

activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii

medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului

.............................

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 1-f

Font 7

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ..................... ...................................

Judeţ .......................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI ÎN CADRUL PACHETULUI

DE SERVICII MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE

PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

PENTRU LUNA ...................

┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐

│ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │

│ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ │

│ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depăşesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │

│ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │

│ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ │

│ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │

│ serviciului │ │ şcoli │ │ şcoli │ de │ │ şcoli │ │ şcoli │ │ │ total │

│ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte │

│ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│

│ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │

│ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │

│ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │

│ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │

│ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │

│I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│conform progra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│mului naţional │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│a) antitubercu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│loase vaccin BCG│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│b) revaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│după verificarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│d)antihepatita B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│e) antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│g) antirujeolic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│şi antirujeolica│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- antirubeolica-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│II. antitetanos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│la gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nou-născut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│III. alte vacci-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nari în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤

│TOTAL │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

*)Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie

dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor

în şcoli conform art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005,

cu modificările şi completările ulterioare

**)Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10.

În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notă

1.În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe

tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare,

acestea se raportează o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota

explicativa care să cuprindă tipuri

2.Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii

medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii

medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura

facultativ).

Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie

pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale

de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii

medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se

depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele

3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară;

Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportarile nominale şi pe

cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

..............................................

Anexa 1-f bis

Font 7

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ..................... ...................................

Judeţ .......................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII

MEDICALE*) LUNA ..............

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐

│ Denumirea │ Număr servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│

│ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│

│ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │

│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │

├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │

├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cuprinsă între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │

│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │

│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│te în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │

│ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │

│ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘

┌────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────┬───────────┬────────────┐

│6. Supravegherea│Total gravide│Total gravide │ Nr. │ Nr. total │Nr. total │

│gravidei │asigurate din│consultate în │puncte│ puncte pe │puncte pe │

│ │lista proprie│cadrul pache- │ │ luna - │luna -pachet│

│ │ consultate │tului de servi-│ │pachet baza│de servicii │

│ │ │cii medicale │ │ │ medicale │

│ │ │pentru persoa- │ │ │pentru per- │

│ │ │nele care se │ │ │soanele care│

│ │ │asigura facul- │ │ │se asigura │

│ │ │ tativ │ │ │facultativ │

├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤

│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3 │

│Luarea în evi- │ │ │ 10 │ │ │

│denta în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru │ │ │ │ │ │

│Supravegherea: │ │ │ │ │ │

│luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 9-a │ │ │ 8 │ │ │

│Urmărirea │ │ │ │ │ │

│lehuzei: │ │ │ │ │ │

│la ieşirea din │ │ │ 8 │ │ │

│maternitate │ │ │ │ │ │

│la 4 săptămâni │ │ │ 8 │ │ │

│Total pct. 6 │ │ │ │ │ │

│TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │

└────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────┴───────────┴────────────┘

*)Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de

asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.

**)Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

....................................

Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara

trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ Număr puncte*1) pe trimestru │

│ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│ Luna │ Total puncte*1) "per │ Puncte*1) pentru servicii │

│ │ capita" ajustate luate în │ medicale***) │

│ │ calculul drepturilor*) │ │

├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

│I. │ │ │

│II. │ │ │

│III. │ │ │

│TOTAL │ │ │

│Nr. puncte*1) │ │ │

│raportate în plus│ │ │

│sau în minus**) │ │ │

└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgula sunt 0

*)Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3

după caz din anexa 1-e

**)Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru

anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportată.

***)Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4

punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti

într-o localitate şi sumele aferente administrării şi

funcţionarii acestor cabinete

┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐

│ Număr de │ Număr │Venit│ Suma pentru │ Total sume │

│ zile │ zile │lunar│ chelt. de │ luate în │

│lucrătoare│lucrate│ *) │administrare şi │ calculul │

│ale lunii │ │ │ funcţionare a │ drepturilor│

│ │ │ │cabinetului**) │ (col.3 + │

│ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.4) x │

│ │ │ │ │ col.2/col.1│

├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤

└──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘

Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1

*)Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile

acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005

**)Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu

modificările şi completările ulterioare

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completării Anexei 1-i.

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către

Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate

trimestrul .......

┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐

│ Luna │Număr │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume │

│ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ │

│ │ │ │administrare şi│ │

│ │ │ │ funcţionare a │ │

│ │ │ │ cabinetului**)│ │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│TOTAL │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│Sume │ │ │ │ │

│raportate în │ │ │ │ │

│plus sau în │ │ │ │ │

│minus***) │ │ │ │ │

└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘

*)Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între

salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru

gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în

condiţiile stabilite în norme.

**)Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.

56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005, cu

modificările şi completările ulterioare.

***)Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu

minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate

pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportată.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2-a

Font 7

Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate...............

Cabinetul medical ......................... (nume prenume)

Localitatea ............................... CNP medic de specialitate...........

Judeţul ...................................

Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale

de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

LUNA ............. ANUL ...........

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐

│ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │

│ │ │ │con- │puncte*) │to- │

│Nr. │Specialitatea*) ...........│ Număr consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │

│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│

│ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │

├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │

│ │ │ │ │ │4x5 │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤

│ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │

│ │medicale de baza │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤

│ 1 │Consultaţii iniţiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- iniţială │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤

│ TOTAL GENERAL │ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘

*)Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,

lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.56/45/2005

**)Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din

Anexa 8 la Ordinul nr. 56/45/2005. Se pot completa numai codurile consultatiilor din

anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului

de specialitate,

................................... ...................................

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical,în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-a bis

Font 7

Casa de asigurări de sănătate ..........

Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate..............

Localitatea ............................ (nume prenume)

Judeţul ......................... CNP medic de specialitate..........

Desfasurator lunar al serviciilor medicale

şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate

LUNA .............. ANUL ........

┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐

│ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. │

│Nr. │ serviciului │ Număr servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total │

│crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte │

│ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x│

│ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │

├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤

│ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤

│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │