OrdinFormă consolidată

Ordin nr. 315 din 17 iulie 2006 (actualizat)

pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale (actualizata până la data de 6 octombrie 2006

Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Versiune: Formă consolidată, valabilă din 6 oct. 2006
Sursă oficială: legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/76050(filă nouă)

Istoricul versiunilor(2)

Textul actului · 6 articole

100%

Cuprins

*)Textul initial a fost publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006. Aceasta este forma actualizata de S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra Neamt până la data de 6 octombrie 2006, cu modificările şi completările aduse de ORDINUL nr. 461 din 26 septembrie 2006.

Având în vedere:

–art. 15 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006;

–Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

–Referatul Directiei generale planificare şi relatii cu furnizorii nr. DGA/III/989 din 10 iulie 2006, avizat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate şi aprobat de preşedintele Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate,

în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din titlul VIII "Asigurarile sociale de sănătate" al Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul 1

(1)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală primara, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i).

(2)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2l) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din unitatile sanitare cu paturi, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3h) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar, în vederea decontarii lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a)-4d) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de ingrijiri la domiciliu, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a) şi 5b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe tara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a) şi 6b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7)Se utilizeaza formularele tipizate "Factura fiscala" fără TVA în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate.

Articolul 2

(1)Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) şi 7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

(2)Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Articolul 3

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontarii acestora de către casele de asigurări de sănătate judetene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti şi de către Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

Articolul 4

Ordinul presedintelui Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 şi 1.171 bis din 23 decembrie 2005, cu modificările şi completările ulterioare, îşi inceteaza valabilitatea.

Articolul 5

Casele de asigurări de sănătate judetene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti şi Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 6

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurari de Sănătate,

Cristian Vladescu

Bucureşti, 17 iulie 2006.

Nr. 315.

Anexa 1a)

Casa de asigurări de sănătate

......................

Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate.................. ...............................

Judet....................... Medic de familie.................

(nume prenume)

CNP medic de familie.............

LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI

Grupa de vârsta ................*)

┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐

│ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnatura │

│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│iesirii │asiguratului│

│crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│

│ │ratului │ nal │ │ 2006 │ care │ lista │ lista │a apartina- │

│ │ │ │ │ * │ face │ │ │ torului │

│ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │

│ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│

│ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │

│ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │tiei tute- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │

├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ . │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

.................................

**)Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1.Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractarii, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizeaza la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.

2.Datele din lista se vor completa cu majuscule.

Anexa 1b)

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐

│ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │ COD │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────────┤

│Copil în cadrul familiei │ 01 │

│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public │ │

│specializat ori unui organism privat autorizat │ 02* │

│Salariat │ 03 │

│Pensionar pentru limita de vârsta │ 04 │

│Pensionar de invaliditate │ 05* │

│Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │

│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolventii │ │

│de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de │ 07 │

│3 luni, ucenici sau studenti şi dacă nu realizează venituri │ │

│din munca │ │

│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ │

│venituri │ 08 │

│Sot, sotie, parinti fără venituri proprii, aflati în întreţinerea │ │

│unei persoane asigurate │ 09 │

│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege │ │

│nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobata prin Legea │ 10 │

│nr. 189/2000 │ │

│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │

│Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea │ 12 │

│nr. 341/2004 │ │

│Militari în termen │ 13 │

│Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii │ 14 │

│beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ │

│Persoane ce executa o pedeapsă privativa de libertate sau arest │ │

│preventiv │ 15 │

│Liber profesionisti │ 16 │

│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu- │ 17 │

│tiei la asigurarile de sănătate stabilite în raport cu venitul │ │

│agricol │ │

│Persoane institutionalizate în centre de ingrijire şi asistenţa │ │

│care nu au medic incadrat │ 18* │

│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │ 19 │

│Tineri cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc │ 20 │

│sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din │ │

│munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul │ │

│Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările │ │

│şi completările ulterioare │ │

│Alte (ex. magistraţi-judecatori, procurori, etc.) │ 21 │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────┘

* Pentru persoanele nou inscrise pe lista în aceste situaţii se vor atasa

la fisa medicală actele doveditoare

Anexa 1c)

Casa de asigurări de sănătate

......................

Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului

Localitatea................. ...............................

Judet....................... Medic de familie.................

(nume prenume)

CNP medic de familie.............

MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR

INSCRISI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

IN LUNA............... ANUL.........

A. Intrari/Iesiri în/din lista

│ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnatura │

│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│iesirii │asiguratului│

│crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│

│ │ratului │ nal │ │ 2006 │ care │ lista │ lista │a apartina- │

│ │ │ │ │ *) │ face │ │ │ torului │

│ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │

│ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│

│ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │

│ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │tiei tute- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │

B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie

IN LUNA............. ANUL........

┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│ │ Numar asigurati │

│Grupa de vârsta ├─────────────┬─────────┬────────┬────────────┤

│ │ Rămaşi în │ Intrari │ Iesiri │ Rămaşi în │

│ │ evidenta la │ │ │evidenta la │

│ │ sfârşitul │ │ │ sfârşitul │

│ │ lunii │ │ │ lunii în │

│ │ precedente │ │ │ curs │

├────────────────────────────────┼─────────────┼─────────┼────────┼────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

│ sub 1 ani - total din care: │ │ │ │ │

│ copii incredintati sau dati în │ │ │ │ │

│ plasament │ │ │ │ │

│ 1-4 ani - total din care: │ │ │ │ │

│ copii incredintati sau dati în │ │ │ │ │

│ plasament │ │ │ │ │

│ 5 - 59 ani - total din care: │ │ │ │ │

│ copii incredintati sau dati în │ │ │ │ │

│ plasament │ │ │ │ │

│ pensionari de invaliditate │ │ │ │ │

│(care nu au implinit vârsta de │ │ │ │ │

│ pensionare şi care au fost │ │ │ │ │

│ pensionati din motive de │ │ │ │ │

│ boala) │ │ │ │ │

│ 60 ani şi peste - total din │ │ │ │ │

│ care: │ │ │ │ │

│ persoane institutionalizate în │ │ │ │ │

│centre de ingrijire şi asistenţa│ │ │ │ │

│ fără medic incadrat │ │ │ │ │

│ TOTAL │ │ │ │ │

└────────────────────────────────┴─────────────┴─────────┴────────┴────────────┘

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie.

*)Pentru asiguratii sub 1 an se trece vârsta (numar luni) la data

inscrierii pe lista.

**)Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.

La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor incredintati sau dati în

plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

1.Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa

de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical

în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

2.Datele din lista se vor completa cu majuscule.

Anexa 1d)

Casa de asigurări de sănătate

.......................

CONFIRMAREA ASIGURATILOR INSCRISI *

Către Cabinet medical ..................

Localitatea ......................

Judet ............................

STRUCTURA PE VARSTE NUMAR ASIGURATI

SUB 1 AN ............................

din care copii incredintati sau

dati în plasament ............................

1-4 ANI ............................

din care copii incredintati sau

dati în plasament ............................

5-59 ANI ............................

din care:

–copii incredintati sau

dati în plasament ............................

–pensionari de invaliditate (care nu au

implinit vârsta de pensionare şi care au

fost pensionati din motive de boala) ............................

60 ANI ŞI PESTE ............................

din care:

–persoane institutionalizate în centre de

ingrijire şi asistenţa fără medic incadrat ............................

TOTAL ............................

Casa de asigurări

de sănătate Am luat la cunoştinţa

....................... .........................

Data: ................. Data: ..............

*)Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi

care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în

urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe

grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a

asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea

obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare

de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate

din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical

până la data urmatoarei raportări.

Anexa 1e)

Casa de asigurări de sănătate

...................................

Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului

Localitatea ....................... ...................................

Judet ............................. Medic de familie...................

(nume prenume)

CNP medic de familie .............

DESFASURATORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

LUNA .................. ANUL ..........

1.Numărul de puncte "per capita"

┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐

│Grupa de vârsta │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la │Nr. puncte │

│ │ │sfârşitul lunii │rezultat │

│ │ │precedente │ (col.2 x col.3) │

├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

│ Sub 1 an │ 14,5 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 18,5 │ │ │

│ 1 - 4 ani │ 12 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 16 │ │ │

│ 5 - 59 ani │ 10 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 13 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 12,5 │ │ │

│ 60 ani şi peste │ 12,5 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 14,5 │ │ │

│ TOTAL │ X │ │ │

│ │ │ │ │

└──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.) a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........

b)Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă:

a)Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........

b)Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din Contractul-cadru şi care beneficiaza în primele 3 luni de la incheierea contractului:

–80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = .......

Numar puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.

2.Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea:

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │

│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │

│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │

│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total numar de │

│ Desfasuratorul │numarului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1│

│ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) │

│activităţii lunare│ functie de gradul │(col. 1 x procent│ │

│ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │

│ familie │ x procent de │ │ │

│ │majorare/diminuare) │ │ │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │

└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

b)Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.

Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare,

care au un medic angajat cu contract individual de muncă

┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │

│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │

│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │

│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total numar│

│ Desfasuratorul │numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte │

│ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │

│activităţii lunare│ functie de gradul │ta" în functie de│procent │(col. 1 ± │

│ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │

│ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │

│ │ │angajat**) │ │ col. 4) │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘

*)corectia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică

la un numar de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**)corectia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică

pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele

la care se aplică corectia în raport cu gradul profesional al medicului

titular; (23.000 puncte).

3.Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista

în functie de perioada de activitate

┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐

│ Numar de │Perioada de│ Numar zile │ Total │ Total puncte "per capita" │

│ zile │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│

│lucratoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │

│ale lunii │lucratoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │

│ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │

│ │ │ │sau pct.│ │

│ │ │ │2b)col.5│ │

├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep

sau intrerup activitatea în cursul unei luni.

4.Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

de servicii medicale de baza

┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐

│ │Nr. puncte pe│Nr. persoane│ Nr. │

│ Denumirea serviciului medical │serviciu sau │beneficiare/│total de │

│ │ pe caz │luna sau nr.│ puncte │

│ │ confirmat │de ore │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│

│ 1. Imunizari │ X │ X │ *) │

│ 2. Examen de bilant copii: │ │ │ │

│- la externarea de la maternitate │ 15 │ │ │

│la domiciliul copilului │ │ │ │

│- la 1 luna, la domiciliul copilului │ 15 │ │ │

│- la 2 luni │ 8 │ │ │

│- la 4 luni │ 8 │ │ │

│- la 6 luni │ 8 │ │ │

│- la 9 luni │ 8 │ │ │

│- la 12 luni │ 8 │ │ │

│- la 15 luni │ 6 │ │ │

│- la 18 luni │ 6 │ │ │

│3. Control medical anual al asiguratilor │ │ │ │

│ cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani │ 3 │ │ │

│4. Control medical anual al asiguratilor │ │ │ │

│ în vârsta de peste 18 ani │ 3 │ │ │

│5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC │ │ │ │

│confirmat de medicul de specialitate, │ │ │ │

│urmarirea şi aplicarea tratamentului │ │ │ │

│strict supravegheat, până la scoaterea │ │ │ │

│din evidenta │ 40/luna │ │ │

│ │ │ │ │

│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de │ 20/caz │ │ │

│medicul de familie, trimis şi confirmat │ confirmat │ │ │

│de specialist │ │ │ │

│7. Supravegherea gravidei şi urmarirea │ X │ X │ **) │

│lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │ │ │ │

│4 saptamani │ │ │ │

│8. Servicii medicale acordate în cadrul │ 10/ora │ │ │

│centrelor de permanenta │ │ │ │

│9. Servicii medicale acordate de medicul │ │ │ │

│de familie care domicili. în localităţile│ │ │ │

│rurale în care nu sunt organizate centre │ │ │ │

│de permanenta │ │ │ │

│- între orele 20,00 - 8,00 │20/solicitare│ │ │

│- până la orele 20,00 │15/solicitare│ │ │

│TOTAL PACHET BAZA │ X │ │ │

└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘

*)Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate

pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale

de baza

**)Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis

Notă

Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct

pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza

conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal

(CNP) a serviciilor medicale efectuate

5.Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal

de servicii medicale

┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐

│ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │

│ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │

│ │ sau pe caz │ luna │ puncte │

│ │ confirmat │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│

│1. Servicii medicale pentru situaţii │ │ │ │

│ de urgenta │6/solicitare│ │ │

│2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │

│ endemo-epidemic │confirmat │ │ │

│3. Servicii de planificare familiala │4/solicitare│ │ │

│4. Imunizari │ X │ X │****) │

│TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │

└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

****)Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.

6.Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

│ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │

│ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │

│ │ sau pe caz │ luna │ puncte │

│ │ confirmat │ │ │

│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│

│1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │

│ de urgenta │6/solicitare│ │ │

│2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │

│ endemo-epidemic │confirmat │ │ │

│3. Supravegherea gravidei │ X │ X │ ***) │

│4. Imunizari │ X │ X │ *****) │

│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU │ │ │ │

│PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV │ X │ │ │

│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU │ X │ │ │

***)Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis

*****)Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de

activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii

medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului

.............................

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Anexa 1f)

Font 7

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ..................... ...................................

Judet .......................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII

MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE / PACHETULUI DE SERVICII

MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

PENTRU LUNA ...................

┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐

│ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │

│ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ │

│ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depasesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │

│ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │

│ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ │

│ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │

│ serviciului │ │ scoli │ │ scoli │ de │ │ scoli │ │ scoli │ │ │ total │

│ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte │

│ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│

│ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │

│ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │

│ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │

│ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │

│ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │

│I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│conform progra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│mului naţional │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│a) antitubercu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│loase vaccin BCG│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│b) revaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│după verificarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│d)antihepatita B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│e) antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│g) antirujeolic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│ antirujeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- antirubeolica-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│II. antitetanos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│la gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nou-nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│III. alte vacci-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nari în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤

│TOTAL │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

*)Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe lista proprie

dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor

în scoli conform art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 681/243/2006,

**)Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7-10.

În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notă

1.În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe

tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare,

acestea se raporteaza o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota

explicativa care să cuprindă tipuri

2.Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii

medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii

medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura

facultativ).

Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie

pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale

de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii

medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se

depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele

3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe

cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

..............................................

Anexa 1f) bis

Font 7

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ..................... ...................................

Judet .......................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII

MEDICALE*) LUNA ..............

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐

│ Denumirea │ Numar servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│

│ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│

│ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │

│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │

├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │

├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cuprinsa între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │

│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │

│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│lie care domicil.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │

│ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │

│ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘

┌────────────────┬─────────────┬───────────────┬──────┬───────────┬────────────┐

│6. Supravegherea│Total gravide│Total gravide │ Nr. │ Nr. total │Nr. total │

│gravidei │asigurate din│consultate în │puncte│ puncte pe │puncte pe │

│ │lista proprie│cadrul pache- │ │ luna - │luna -pachet│

│ │ consultate │tului de servi-│ │pachet baza│de servicii │

│ │ │cii medicale │ │ │ medicale │

│ │ │pentru persoa- │ │ │pentru per- │

│ │ │nele care se │ │ │soanele care│

│ │ │asigura facul- │ │ │se asigura │

│ │ │ tativ │ │ │facultativ │

├────────────────┼─────────────┼───────────────┼──────┼───────────┼────────────┤

│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3 │

│Luarea în evi- │ │ │ 10 │ │ │

│denta în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru │ │ │ │ │ │

│Supravegherea: │ │ │ │ │ │

│luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │

│luna a 9-a │ │ │ 8 │ │ │

│Urmarirea │ │ │ │ │ │

│lehuzei: │ │ │ │ │ │

│la ieşirea din │ │ │ 8 │ │ │

│maternitate │ │ │ │ │ │

│la 4 saptamani │ │ │ 8 │ │ │

│Total pct. 6 │ │ │ │ │ │

│TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │

└────────────────┴─────────────┴───────────────┴──────┴───────────┴────────────┘

*)Se completeaza şi se ataseaza la factura lunara prezentată casei de

asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.

**)Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

....................................

Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.

Anexa 1g)

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara

trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ Numar puncte*1) pe trimestru │

│ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│ Luna │ Total puncte*1) "per │ Puncte*1) pentru servicii │

│ │ capita" ajustate luate în │ medicale***) │

│ │ calculul drepturilor*) │ │

├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

│I. │ │ │

│II. │ │ │

│III. │ │ │

│TOTAL │ │ │

│Nr. puncte*1) │ │ │

│raportate în plus│ │ │

│sau în minus**) │ │ │

└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgula sunt 0

*)Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3

după caz din anexa 1-e

**)Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru

anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata.

***)Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4

punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1h)

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti

intr-o localitate şi sumele aferente administrarii şi

funcţionarii acestor cabinete

┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐

│ Numar de │ Numar │Venit│ Suma pentru │ Total sume │

│ zile │ zile │lunar│ chelt. de │ luate în │

│lucratoare│lucrate│ *) │administrare şi │ calculul │

│ale lunii │ │ │ functionare a │ drepturilor│

│ │ │ │cabinetului**) │ (col.3 + │

│ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.4) x │

│ │ │ │ │ col.2/col.1│

├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤

└──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘

Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1

*)Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile

acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de

sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006

**)Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în

cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completarii Anexei 1-i.

Anexa 1i)

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către

Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate

trimestrul .......

┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐

│ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume │

│ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ │

│ │ │ │administrare şi│ │

│ │ │ │ functionare a │ │

│ │ │ │ cabinetului**)│ │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│TOTAL │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│Sume │ │ │ │ │

│raportate în │ │ │ │ │

│plus sau în │ │ │ │ │

│minus***) │ │ │ │ │

└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘

*)Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între

salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru

gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în

condiţiile stabilite în norme.

**)Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.

681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în

cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate

***)Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu

minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate

pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportata.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2a)

Font 7

Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate...............

Cabinetul medical ......................... (nume prenume)

Localitatea ............................... CNP medic de specialitate...........

Judeţul ...................................

Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale

de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

LUNA ............. ANUL ...........

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐

│ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │

│ │ │ │con- │puncte*) │to- │

│Nr. │Specialitatea*) ...........│ Numar consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │

│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│

│ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │

├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │

│ │ │ │ │ │4x5 │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤

│ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │

│ │medicale de baza │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤

│ 1 │Consultaţii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 3 │Consultaţii specifice din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │care**): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- initiala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ B. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │pachetului minimal: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ C. │Consultaţii în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │pachetului de servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │medicale pentru persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │care se asigura facultativ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 1 │- pentru constatarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │situaţiei de urgenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │- pentru depistarea bolilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cu potenţial endemo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │epidemic (caz confirmat) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┴───────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤

│ TOTAL GENERAL │ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┴────┘

*)Specialitatile şi punctajele aferente consultatiilor sunt cele cf. Cap I, pct. 1,

lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006

**)Consultatiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct. 1, lit. B din

Anexa 8 la Ordinul nr. 681/243/2006. Se pot completa numai codurile consultatiilor din

anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura şi parafa medicului

de specialitate,

................................... ...................................

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

Anexa 2a) bis

Font 7

Casa de asigurări de sănătate ..........

Cabinetul medical ...................... Medic de specialitate..............

Localitatea ............................ (nume prenume)

Judeţul ......................... CNP medic de specialitate..........

Desfasurator lunar al serviciilor medicale

şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate

LUNA .............. ANUL ........

┌────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬────────┬───────┐

│ │ Denumirea │ │ │ Nr. │ Nr. │

│Nr. │ serviciului │ Numar servicii şi tratamente pe zi │ Total │ puncte │ total │

│crt.│ medical*) │ │servicii│ pe tip │puncte │

│ ├─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │ de │col. 4x│

│ │ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │serviciu│col. 5 │

├────┼─────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────┼─────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼────────┼───────┤

│ A │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼────────┼───────┤

│ 1 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │specifice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │specialitatii│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2 │Servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Pachetul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │servicii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ B. │pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │persoanele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │care se │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │asigura │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │facultativ**)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │