Hotărâre nr. 1.510 din 18 decembrie 2002

În temeiul art. 107 din Constituţie şi al art. 10 alin. (2) din Ordonanţa de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate,

Guvernul României adopta prezenta hotărâre.

Articolul 1

Se aprobă Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice, denumit în continuare contract-cadru, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre.

Articolul 2

(1)Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se asigura de medici de specialitate şi dentisti, împreună cu personal mediu sanitar şi alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical, şi se acordă prin:

a)cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;

b)unităţi sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii;

c)ambulatorii de specialitate integrate spitalelor autorizate şi acreditate din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti;

d)laboratoare medicale de radiologie şi imagistica medicală, analize medicale, explorari functionale, pentru servicii medicale paraclinice, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;

e)centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale - unităţi cu personalitate juridică, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;

f)ambulatorii de specialitate ale spitalelor autorizate şi acreditate, în care se desfăşoară activitate de învăţământ medical, potrivit legii;

g)ambulatorii de specialitate autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, pentru studenţi;

h)ambulatoriul de specialitate unic în structura spitalului autorizat şi acreditat potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, indiferent de sediu;

i)centre de referinţa autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, pentru servicii medicale de înaltă performanta;

j)cabinete medicale ambulatorii de specialitate din structura spitalului autorizat şi acreditat potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, care nu fac parte din ambulatoriul de specialitate unic al spitalului.

(2)Serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - stationare de zi, structuri aprobate în care se efectuează servicii medicale spitaliceşti care se decontează prin plata pe serviciu medical, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, care se afla în structura spitalelor ca unităţi sanitare fără personalitate juridică, se decontează potrivit Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare a sănătăţii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi normelor metodologice de aplicare a acestuia, prin bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului, aprobat conform legii.

(3)Serviciile medicale din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate şi casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.

Articolul 3

(1)Furnizorii de servicii medicale de specialitate pentru specialitatile clinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialitatilor obţinute de medicii de specialitate prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei, cu excepţia medicilor de medicina generală care au obţinut competenţa de acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială şi care sunt certificati de Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi lucrează exclusiv în aceste activităţi, pentru care contractele cu casele de asigurări de sănătate se încheie pentru competentele de mai sus. Furnizorii de servicii medicale stomatologice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale stomatologice, în condiţiile stabilite prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.

(2)Numărul necesar de medici de specialitate, pe fiecare specialitate clinica şi stomatologica şi pe judeţe, pentru care se încheie contractul, se stabileşte de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai direcţiilor de sănătate publică, respectiv ai direcţiilor medicale sau ai structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii, cu consultarea reprezentanţilor consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, până la aprobarea normativelor elaborate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România.

(3)Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de libera practica organizate în baza Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de libera practica pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

(4)Furnizorii de servicii medicale pentru specialitatile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialitatii obţinute şi confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei pentru medicii de specialitate pe care îi reprezintă.

Articolul 4

Medicii de specialitate din ambulatoriile de specialitate acorda următoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, tratamente diagnostice şi terapeutice, investigaţii paraclinice.

Articolul 5

Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tariful pe serviciu medical.

Articolul 6

(1)Furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate şi casele de asigurări de sănătate, aflaţi în relaţie contractuală, au obligaţia să respecte prevederile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia.

(2)Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru şi stipulate în contractul de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate.

Articolul 7

Controlul activităţii furnizorilor de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate se asigura de către serviciile specializate din structura Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi a direcţiilor de sănătate publică, respectiv a direcţiilor medicale sau a structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii, împreună cu consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, precum şi al altor instituţii abilitate de lege, conform prevederilor legale în vigoare.

Articolul 8

Fondul repartizat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate se aproba conform legii.

Articolul 9

Ministerul Sănătăţii şi Familiei, autoritate publică centrala în domeniul asigurării, promovării şi ocrotirii sănătăţii populaţiei, supraveghează respectarea legislaţiei în domeniu pentru garantarea dreptului la asistenţa medicală, colaborand în acest scop cu Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmacistilor din România, autorităţile publice centrale şi locale şi cu alte instituţii abilitate.

Articolul 10

În temeiul art. 10 alin. (6) din Ordonanţa de urgenta a Guvernului nr. 150/2002, Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, Colegiului Farmacistilor din România şi a Ordinului Asistentilor Medicali din România, elaborează norme metodologice de aplicare a contractului-cadru aprobat prin prezenta hotărâre, denumite în continuare norme. Normele se aproba prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Articolul 11

Prezenta hotărâre intră în vigoare la 1 ianuarie 2003, data la care îşi încetează aplicabilitatea Hotărârea Guvernului nr. 1.245/2001 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001, cu modificările şi completările ulterioare.

PRIM-MINISTRU

ADRIAN NASTASE

Contrasemnează:

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Eugeniu Turlea

p. Ministrul sănătăţii şi familiei,

Radu Deac,

secretar de stat

Ministrul finanţelor publice,

Mihai Nicolae Tanasescu

Bucureşti, 18 decembrie 2002.

Nr. 1.510.

Anexa 1

CONTRACT - CADRU

privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice

Capitolul 1Dispoziţii generale

Articolul 1

(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:

a)sa acorde servicii de asistenţa medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgentelor şi afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Serviciile medicale care se acordă de medicul de specialitate sunt cele prevăzute în pachetul de servicii de baza. Lista acestor servicii medicale şi lista cuprinzând afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabilesc de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi sunt prevăzute în norme;

b)sa acorde servicii medicale din pachetul minimal de servicii medicale stabilit de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi prevăzut în norme, pentru persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat şi a plăţii contribuţiei la fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, precum şi pentru categoriile de persoane care se asigura pentru sănătate facultativ, potrivit legii;

c)sa furnizeze tratamentul adecvat şi să respecte condiţiile de prescriere a medicamentelor prevăzute în Nomenclatorul de medicamente, conform reglementărilor în vigoare. Medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanta cu diagnosticul;

d)sa nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenta medicală, ori de câte ori se solicita aceste servicii medicale;

e)să respecte criteriile medicale de calitate a serviciilor medicale prestate şi a activităţii desfăşurate în cabinetul medical/laboratorul medical;

f)să ofere relaţii despre serviciile acordate, precum şi despre modul în care vor fi furnizate acestea şi sa acorde consilierea în scopul prevenirii imbolnavirilor şi al păstrării sănătăţii;

g)să respecte confidenţialitatea prestaţiei medicale;

h)sa factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoţită de desfasuratoarele activităţilor realizate; desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale, contra cost, de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de facturare o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergand până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale, cu excepţia furnizorilor de servicii medicale stomatologice care factureaza lunar în limita plafonului stabilit la nivel naţional pentru anul 2003, potrivit normelor de aplicare a prezentului contract-cadru;

i)să respecte normele de raportare a bolilor, conform prevederilor legale în vigoare;

j)să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de specialitate şi a unităţii sanitare, în limitele de calitate impuse de activitatea medicală;

k)să îşi stabilească programul de activitate şi sa îl afiseze într-un loc vizibil la cabinetul medical/laboratorul medical, cu respectarea prevederilor prezentului contract-cadru şi a normelor de aplicare a acestuia, şi sa stabilească programul de activitate şi sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;

l)sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct, despre diagnosticul şi tratamentele recomandate; sa transmită rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie la care este înscris asiguratul;

m)sa acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguraţilor, fără nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;

n)sa anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare a datelor care au stat la baza încheierii contractului cu aceasta;

o)sa acorde asistenţa medicală asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări sociale de sănătate pentru aceştia;

p)sa nu încaseze de la asiguraţi contribuţie personală pentru serviciile medicale furnizate, care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;

q)sa afiseze într-un loc vizibil la cabinetul medical sau la laborator numele casei sau caselor de asigurări de sănătate cu care se afla în relaţii contractuale;

r)sa nu refuze efectuarea stagiului de către medicii stomatologi stagiari repartizaţi de spitalele cu care aceştia au încheiat contract de muncă împreună cu Comisia de stomatologie a consiliului judeţean al Colegiului Medicilor din România; aceasta obligaţie revine medicilor stomatologi specialişti şi primari, indiferent de forma de organizare a cabinetului medical stomatologic;

s)sa afiseze la loc vizibil la cabinetul/laboratorul medical pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale şi obligaţiile furnizorului de servicii medicale de specialitate în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(2)Se recomanda participarea furnizorilor de servicii medicale care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate la acţiunile de instruire organizate de direcţiile de sănătate publică, respectiv de direcţiile medicale sau structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii şi casele de asigurări de sănătate, privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările de sănătate şi a actelor normative privind asistenţa medicală în România.

Articolul 2

În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au următoarele drepturi:

a)sa primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;

b)să fie informati permanent şi din timp asupra condiţiilor furnizarii serviciilor medicale;

c)sa cunoască condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate şi decontate de casele de asigurări de sănătate;

d)să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;

e)sa încaseze contravaloarea serviciilor medicale efectuate care nu constituie urgente medicale şi nu sunt cuprinse în pachetul de servicii de baza sau în pachetul minimal de servicii medicale ori a serviciilor medicale pentru care asiguratul nu are bilet de trimitere, cu excepţia afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, şi coplata pentru unele servicii medicale, stabilită de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, prevăzute în norme.

Articolul 3

În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:

a)sa încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;

b)sa controleze activitatea furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, conform contractelor încheiate cu aceştia;

c)sa verifice prescrierea medicamentelor şi recomandările pentru efectuarea investigatiilor paraclinice ale furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în conformitate cu reglementările în vigoare;

d)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorii definitive a punctului;

e)sa deconteze furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor contractate şi prestate, pe baza facturii însoţite de desfasuratoarele privind activitatea realizată, în urma verificării acestora;

f)să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra drepturilor pe care le au şi care decurg din calitatea de asigurat, asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de imbolnavire;

g)sa accepte un sistem informaţional unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidente primare privind diagnosticul şi terapia aplicată;

h)sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate asupra condiţiilor de contractare; să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării trimestriale, atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cat şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate;

i)sa furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătăţii şi Familiei, prin direcţiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor în vigoare;

j)Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei sunt obligate sa încheie contracte de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate cu toate cabinetele/laboratoarele medicale din ambulatoriul de specialitate, în situaţia în care cel puţin 5% din serviciile oferite de acestea, cuantificate prin număr de puncte sau valoric, după caz, pe baza evidentelor acestora din anul anterior încheierii contractului, se acordă asiguraţilor pentru care se virează contribuţia la casele de asigurări de sănătate respective;

k)să monitorizeze numărul serviciilor medicale furnizate de furnizorii cu care se afla în relaţie contractuală.

Capitolul 2Condiţiile acordării asistenţei medicale în ambulatoriul de specialitate

Articolul 4

(1)Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale de specialitate şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal al unităţilor sanitare prevăzute la art. 2 alin. (1) din prezenta hotărâre, pe baza următoarelor documente:

a)certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale sau actul de înfiinţare/organizare a unităţii sanitare;

b)autorizaţia sanitară;

c)cont deschis la Trezoreria statului;

d)codul numeric personal sau codul fiscal, după caz;

e)certificatul de acreditare al furnizorului;

f)dovada asigurării de răspundere civilă pentru practica medicală pentru fiecare medic pe care îl reprezintă;

g)datele necesare pentru încadrarea laboratoarelor medicale, conform criteriilor de selecţie prevăzute în normele de aplicare a contractului-cadru.

(2)Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale încheie contract cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativ-teritorială în care îşi are sediul cabinetul medical sau laboratorul, cu alte case de asigurări de sănătate, precum şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei, în condiţiile prevăzute la art. 3 lit. j).

(3)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia acestora, în situaţia în care furnizorul are contract cu o singura casa de asigurări de sănătate. În situaţia în care un furnizor a încheiat mai multe contracte, fiecare casa de asigurări de sănătate va deconta contravaloarea serviciilor acordate pentru asiguraţii care virează contribuţia la acestea. În situaţia în care furnizorii acorda servicii medicale unor asiguraţi a căror contribuţie este virata la case de asigurări de sănătate cu care aceşti furnizori nu au contracte încheiate, contravaloarea serviciilor prestate acestor asiguraţi în cadrul contractului încheiat se decontează de casele de asigurări de sănătate în a căror rază administrativ-teritorială furnizorul îşi are sediul.

(4)Fiecare medic de specialitate care oferă servicii medicale de specialitate în ambulatoriu atât ca titular, cat şi ca angajat îşi desfăşoară activitatea în baza contractului încheiat cu casele de asigurări de sănătate direct sau prin reprezentantul legal, într-un singur cabinet medical sau laborator organizat în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate conform legii.

Articolul 5

(1)Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice îşi stabilesc programul de activitate de luni până sambata inclusiv, astfel încât să asigure accesul asiguraţilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămâna.

(2)În situaţia în care volumul serviciilor medicale necesar a fi furnizat asiguraţilor nu conduce la o încărcare corespunzătoare a programului de lucru, acesta poate fi redus în mod corespunzător cu acordul direcţiilor de sănătate publică, respectiv al direcţiilor medicale sau al structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii şi al caselor de asigurări de sănătate. În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate să acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu până la 50%. În situaţia în care programul majorat nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de asteptare pentru asiguraţi.

(3)În cabinetele medicale stomatologice şi în laboratoarele medicale medicii îşi vor stabili programul de activitate în funcţie de volumul serviciilor medicale stomatologice şi al serviciilor medicale paraclinice contractate. Serviciile medicale din specialitatile clinice şi stomatologice se acordă conform programarilor.

(4)Medicii de specialitate care au contract de muncă sau integrare clinica într-o secţie a unui spital pot acorda servicii medicale de specialitate în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, într-un singur cabinet organizat din ambulatoriu, indiferent de forma de organizare, în cadrul unui program de activitate stabilit în afară programului de lucru din secţia de spital; nerespectarea acestei prevederi atrage măsuri mergand până la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.

(5)Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cunoştinţa asiguraţilor prin afişarea într-un loc vizibil la cabinetul medical şi se transmite caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică.

Articolul 6

(1)Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se face prin:

a)plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialitatile clinice, stabilită în funcţie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de valoarea unui punct. Lista cuprinzând serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de baza şi în pachetul minimal de servicii medicale, numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, nivelul coplatii pentru unele servicii medicale, precum şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi sunt prevăzute în norme. Nivelul coplatii se diferentiaza şi în raport cu gradul profesional al medicului.

Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aproba prin ordin comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al ministrului sănătăţii şi familiei.

Valoarea definitivă a punctului este unica pe ţara, se calculează de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestriala, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; aceasta valoare nu poate fi mai mica decât valoarea minima garantată pentru un punct, stabilită de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, prevăzută în norme şi valabilă pentru anul 2003. În situaţia în care bugetul fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate este diminuat prin acte normative, se recalculează valoarea minima garantată pentru un punct;

b)plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialitatile paraclinice şi stomatologice. Suma cuvenită se stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale şi tarifele aferente acestora. Lista serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii de baza şi în pachetul minimal de servicii medicale, tarifele acestora, condiţiile în care se acordă şi nivelul coplatii pentru unele servicii medicale se stabilesc de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi sunt prevăzute în norme;

c)plata pe bază de suma fixa negociata pe pachet de servicii medicale stabilit de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi prevăzut în norme, care reprezintă un extras din pachetul de servicii de baza. Suma fixa negociata se stabileşte în funcţie de volumul de servicii medicale estimat ca necesar pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia acestora de asigurări sociale de sănătate.

(2)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii din cabinetele medicale şcolare sau studenţeşti pentru elevi, respectiv studenţi, medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţele sanitare proprii din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale, pentru asiguraţii care nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie, medicii din instituţiile aflate în coordonarea Secretariatului de Stat pentru Persoanele cu Handicap, în situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate, pentru copiii încredinţaţi sau dati în plasament, dacă nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie, medicii din alte instituţii de ocrotire socială dacă persoanele instituţionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie, precum şi pe bază de scrisoare medicală de la medicii de specialitate din spitale, în situaţia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare, cu excepţia urgentelor şi afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, situaţie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atesta calitatea de asigurat.

(3)Persoanele care se prezintă la medicul de specialitate fără bilet de trimitere, cu excepţia urgentelor medico-chirurgicale, a afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi a serviciilor stomatologice, plătesc contravaloarea serviciilor medicale la tarifele stabilite de fiecare furnizor, afişate la loc vizibil.

(4)Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.

Articolul 7

Veniturile realizate conform art. 6 alin. (1) reprezintă veniturile furnizorilor de servicii medicale, din care se suporta şi următoarele categorii de cheltuieli:

a)cheltuielile de personal pentru angajaţii cabinetului medical - medici, cadre medii sanitare, alte categorii de personal;

b)cheltuielile pentru administrarea şi funcţionarea cabinetului medical, inclusiv cheltuieli de capital;

c)cheltuielile cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenta. Medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenta se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei.

Articolul 8

Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, poate angaja medici, dentisti, personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevăzute de aceeaşi ordonanţa, achitand lunar toate contribuţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. Drepturile salariale ale persoanelor încadrate cu contract individual de muncă în cabinetele medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările ulterioare, se stabilesc prin negociere, cu respectarea nivelurilor minime ale funcţiilor şi gradelor/treptelor profesionale prevăzute de reglementările legale în vigoare privind sistemul de salarizare în sistemul sanitar bugetar. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore, încadrarea personalului mediu sanitar pe bază de contract individual de muncă este obligatorie.

Articolul 9

(1)În cazul în care casele de asigurări de sănătate, direcţiile de sănătate publică, respectiv direcţiile medicale sau structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţele sanitare proprii, împreună cu consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, constata abuzuri sau prescrieri de medicamente nejustificate cu sau fără contribuţie personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate, la medicii de specialitate la care se înregistrează aceste situaţii se va diminua cu câte 10% valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv, pentru fiecare situaţie, sau, după caz, se va diminua cu câte 10% contravaloarea serviciilor medicale stomatologice aferente trimestrului respectiv, pentru fiecare situaţie.

(2)Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuari, în condiţiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la întregirea fondului aferent consumului de medicamente, cu sau fără contribuţie personală, în ambulatoriu.

Articolul 10

Tipurile de contract pentru furnizarea de servicii medicale şi plata acestora în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se stabilesc prin norme. Utilizarea acestor tipuri de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare negociate în limita prevederilor legale în vigoare.

Articolul 11

(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate şi casele de asigurări de sănătate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minima garantată, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori, potrivit normelor, până la data de 3 a lunii următoare celei pentru care se face plata.

(2)Casele de asigurări de sănătate care au încheiat contracte cu centrele de referinţa vor vira acestora, în primele 5 zile ale lunii curente, 30% din valoarea lunară a contractului, urmând ca diferenţa să se vireze în primele 10 zile ale lunii următoare, pe bază de factura, cu condiţia asigurării continuităţii furnizarii serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale, precum şi asigurării calităţii serviciilor furnizate şi satisfacerii tuturor solicitărilor de servicii medicale în condiţiile prevăzute prin norme. Facturile emise de centrele de referinţa vor fi însoţite de listele cuprinzând persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate, de numărul de servicii medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate pentru luna pentru care se face decontarea, în condiţiile stabilite prin norme.

(3)În cazul în care termenul de plată nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate la plata unor majorări de întârziere egale cu majorările ce se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.

(4)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a încheia contracte cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile din pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale, precum şi răspunsurile la cererile şi sesizările furnizorilor se vor face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal, în termen de 30 de zile calendaristice.

(5)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestaţii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta.

(6)Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de Comisia Centrala de Arbitraj organizată potrivit legii.

Articolul 12

(1)Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării urmatorului control.

(2)Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

Articolul 13

Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:

a)dacă furnizorul nu începe activitatea în termen de cel mult 3 luni de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 3 luni;

c)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;

d)nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate conform prezentei hotărâri, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru;

e)ca urmare a aplicării de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului sau a contravalorii serviciilor stomatologice pentru abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice;

f)în cazul în care se constata încasarea de contribuţie personală de la asiguraţi pentru serviciile medicale care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;

g)în situaţia în care instituţiile abilitate pentru efectuarea controlului furnizorilor de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate, prevăzute la art. 7 din prezenta hotărâre, constata, în condiţiile prevăzute prin norme, nerespectarea programului de lucru stabilit de către medicul de specialitate şi comunicat caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică.

Articolul 14

Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:

a)cabinetul medical se muta din teritoriul de funcţionare;

b)a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;

c)medicul renunţa sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;

d)încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 15 din Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările ulterioare;

e)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;

f)acordul de voinţa al părţilor;

g)denunţarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.

Capitolul 3Dispoziţii finale

Articolul 15

Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistenţa medicală gratuita suportată din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de baza de servicii medicale, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor acordate oricărui asigurat, cat şi suma aferentă coplatii, prevăzută la unele servicii ca obligaţie de plată pentru asigurat.

Articolul 16

Contractele de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se încheie anual, iar decontarea serviciilor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor, conform normelor de închidere a exerciţiului bugetar.

Articolul 17

Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru anul 2002 se prelungesc printr-un act adiţional până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul adiţional va fi consemnată distinct ca suma inclusă în valoarea totală în contractul pentru anul 2003. Condiţiile acordării asistenţei medicale, în baza actului adiţional, sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare la data încheierii actului adiţional.