privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010
(1)Furnizorii şi casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, aflaţi în relaţie contractuală, au obligaţia să respecte prevederile prezentului contract-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a prezentului contract-cadru, elaborate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, denumite în continuare norme.
(2)Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractele încheiate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate.
(1)Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme.
(2)Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile contractante, conform şi în limita prevederilor legale în vigoare.
(1)Casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Naţională de Asigurări de Sănătate comunică termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale în ambulatoriu, precum şi pentru derularea programelor naţionale de sănătate, inclusiv termenul-limită de încheiere a contractelor, prin afişare la sediile instituţiilor, publicare pe paginile web ale acestora şi anunţ în mass-media.
(2)În cazul în care furnizorii de servicii medicale, furnizorii de medicamente şi unele materiale sanitare, de dispozitive medicale şi furnizorii prin care se derulează programele naţionale de sănătate depun cererile însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor, la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de către casele de asigurări de sănătate, respectiv de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi nu participă la negocierea şi încheierea contractelor în termenele stabilite de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfăşura activitatea respectivă în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, şi notificate de îndată casei de asigurări de sănătate, respectiv Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(3)Casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pot stabili şi alte termene de contractare, în funcţie de necesarul de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu şi de necesarul medicamentelor şi materialelor acordate în cadrul programelor naţionale de sănătate, în limita fondurilor alocate fiecărui tip de asistenţă/program/subprogram de sănătate.
(1)Casele de asigurări de sănătate/Casa Naţională de Asigurări de Sănătate au/are obligaţia să deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, precum şi a celor acordate în cadrul programelor naţionale de sănătate, conform contractelor încheiate cu furnizorii.
(2)Refuzul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate de a încheia contracte sau de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la data solicitării pentru intrarea în contract, respectiv de la data depunerii documentelor justificative de plată.
(3)Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate/Casa Naţională de Asigurări de Sănătate se soluţionează de către Comisia de arbitraj care funcţionează pe lângă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, organizată conform reglementărilor legale în vigoare, sau, după caz, de către instanţele de judecată.
(1)În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate/Casa Naţională de Asigurări de Sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate/Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi, după caz, confirmate de Comisia de arbitraj, dacă au existat contestaţii, sau de către instanţele de judecată, casele de asigurări de sănătate/Casa Naţională de Asigurări de Sănătate nu vor/va mai intră în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 12 luni de la data încetării contractului.
(2)În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se modifică prin excluderea din contract a medicului/medicilor şi/sau farmacistului/farmaciştilor, care desfăşoară activitate sub incidenţa contractului cu casele de asigurări de sănătate/la furnizorii respectivi, din motive imputabile acestora, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte pentru medicul/medicii/şi/sau farmacistul/farmaciştii care prin activitatea lor au condus la modificarea contractului, cu niciun furnizor, până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 12 luni de la data modificării contractului.
(3)La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează/se modifică din nou, din motive imputabile furnizorilor sau medicilor/farmaciştilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi şi nici cu alţi furnizori pentru medicul/medicii/farmacistul/farmaciştii care prin activitatea lor au condus la încetarea/modificarea contractului.
(4)În cazul în care furnizorii intră în relaţii contractuale cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1), (2) şi (3) se aplică în mod corespunzător pentru fiecare dintre sediile secundare/punctele de lucru.
(1)Organizarea şi efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa şi reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ai Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România.
(2)Reprezentanţii Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ai Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România participă la efectuarea controlului, în situaţia în care Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, respectiv casele de asigurări de sănătate solicită participarea acestora.
(3)Controlul calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către furnizori se organizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
(4)Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizează şi se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceştia se află în relaţii contractuale.
(5)În cazul în care controlul este efectuat de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sau cu participarea acesteia, notificarea se transmite furnizorului de către casele de asigurări de sănătate în termen de 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la casa de asigurări de sănătate.
(6)Organizarea şi efectuarea controlului programelor naţionale de sănătate se realizează conform prevederilor legale în vigoare în acest domeniu.
(1)Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate toate documentele justificative care atestă furnizarea serviciilor efectuate şi raportate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare Fond.
(2)Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control toate documentele justificative care atestă furnizarea serviciilor raportate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fond, se sancţionează conform legii şi poate conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.
(1)Furnizorii de servicii medicale, cu excepţia unităţilor sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridică, şi a secţiilor de boli profesionale, precum şi a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligaţia să întocmească evidenţe distincte pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale şi să le comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care sunt în relaţie contractuală. Până la stabilirea caracterului "de muncă" al accidentului sau a caracterului "profesional" al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale, precum şi a medicamentelor şi unor materiale sanitare acordate persoanelor în cauză se suportă din bugetul Fondului, urmând ca, ulterior, sumele decontate să se recupereze de casele de asigurări de sănătate din contribuţiile de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale, după caz. Sumele încasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie plăţile. Sumele încasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent se raportează în conturile de execuţie bugetară, partea de cheltuieli, cu semnul minus şi nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plăţi.
(2)Furnizorii de servicii medicale au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane şi au obligaţia să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală aceste evidenţe, în vederea decontării, precum şi cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale pentru anul curent reconstituie plăţile. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, se raportează în conturile de execuţie bugetară, partea de cheltuieli, cu semnul minus şi nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plăţi.
(1)Furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, inclusiv cei prin care se derulează programele naţionale de sănătate, cât şi unităţile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridică, şi a secţiilor de boli profesionale, precum şi a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligaţia să întocmească evidenţe distincte pentru serviciile acordate şi decontate din bugetul fondului pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European şi din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care au dreptul şi beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României, şi au obligaţia să transmită lunar caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate cu care se află în relaţie contractuală documentele justificative care atestă cheltuielile efectiv realizate, precum şi documentele care au deschis dreptul la servicii medicale.
(2)Furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale în ambulatoriu, inclusiv cei prin care se derulează programele naţionale de sănătate, cât şi unităţile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridică, şi a secţiilor de boli profesionale, precum şi a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligaţia să întocmească evidenţe distincte pentru serviciile acordate şi decontate din bugetul fondului pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul comunităţii, precum şi din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României, şi au obligaţia să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate cu care se află în relaţii contractuale serviciile medicale acordate pentru această categorie de persoane.
Atribuţiile ce revin potrivit prezentului contract cadru direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt exercitate şi de către direcţiile medicale sau de structurile similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, precum şi de către autorităţile publice locale care au preluat managementul asistenţei medicale spitaliceşti conform legii.
(1)Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor, inclusiv cele încheiate cu furnizorii prin care se derulează programele naţionale de sănătate, sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului legal al furnizorului, pe fiecare pagină.
(2)Documentele care stau la baza decontării serviciilor medicale, a medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, a dispozitivelor medicale în ambulatoriu, precum şi a celor din cadrul programelor naţionale de sănătate se certifică prin semnătura reprezentanţilor legali ai furnizorilor, care răspund de exactitatea şi realitatea datelor raportate.
În vederea intrării în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
a)să fie organizaţi în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;
b)să fie autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
c)să depună, în vederea încheierii contractului, toate documentele prevăzute la art. 13, în termenele stabilite pentru contractare.Secţiunea a 2-a Documentele necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizaţi conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, indiferent de forma lor de înfiinţare şi organizare, iar pentru ceilalţi furnizori actul de înfiinţare sau organizare în concordanţă cu tipurile de activităţi pe care solicită să le contracteze, după caz;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare sau, după caz, raportul de inspecţie eliberat de direcţia de sănătate publică, prin care se confirmă îndeplinirea condiţiilor igienico-sanitare prevăzute de lege; în cazul furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar şi a furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative se prezintă autorizaţia de funcţionare;
c)contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
d)codul de înregistrare fiscală - codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie buletin/carte de identitate), după caz;
e)dovada de evaluare a furnizorului;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical atât pentru furnizor, cât şi pentru personalul medico-sanitar angajat, valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului;
g)dovada plăţii la zi a contribuţiei la Fond pentru asigurări sociale de sănătate şi a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, efectuată conform prevederilor legale în vigoare.
h)cererea/solicitarea pentru intrare în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(2)Casele de asigurări de sănătate solicită şi alte documente necesare încheierii contractelor, a căror listă este prevăzută în contractul-cadru şi norme.Secţiunea a 3-a Obligaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum şi obligaţiile generale ale caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii:
a)să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
b)să informeze asiguraţii cu privire la drepturile şi obligaţiile prevăzute de Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003 şi normele de aplicare a acesteia, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 386/2004;
c)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d)să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractelor de furnizare de servicii medicale; factura este însoţită de documentele justificative privind activităţile realizate în mod distinct, conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale normelor de aplicare a acestuia, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
e)să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare;
f)să asigure utilizarea formularelor cu regim special unice pe ţară - bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării, conform prevederilor actelor normative referitoare la sistemul de asigurări sociale de sănătate;
g)să completeze corect şi la zi formularele utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, respectiv cele privind evidenţele obligatorii, cele cu regim special şi cele tipizate;
h)să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului şi a furnizorului; pentru asiguraţii incluşi în Programul naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi prin actele normative în vigoare;
i)să respecte programul de lucru şi să îl comunice caselor de asigurări de sănătate, cu avizul conform al direcţiei de sănătate publică judeţene sau a municipiului Bucureşti, în baza unui formular al cărui model este prevăzut în norme, program asumat prin contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate; avizul conform al direcţiei de sănătate publică se depune la casa de asigurări de sănătate în termen de maximum 30 de zile de la data semnării contractului;
j)să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea oricăreia dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificării, şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
k)să asigure respectarea prevederilor actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate;
l)să utilizeze formularul de prescripţie medicală pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe ţară, să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în lista denumirilor comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii cu şi fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, informând în prealabil asiguratul despre tipurile şi efectele terapeutice ale medicamentelor pe care urmează să i le prescrie;
m)să asigure utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigaţii paraclinice, care este formular cu regim special unic pe ţară, şi să recomande investigaţiile paraclinice în concordanţă cu diagnosticul;
n)să asigure acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico-chirurgicală, ori de câte ori se solicită în timpul programului de lucru, la sediul furnizorului;
o)să asigure acordarea serviciilor medicale asiguraţilor fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p)să acorde cu prioritate asistenţă medicală femeii gravide şi sugarilor;
q)să afişeze într-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, precum şi datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web;
r)să asigure eliberarea actelor medicale, în condiţiile stabilite în norme;
s)să solicite documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, documente stabilite în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în condiţiile prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme;
ş) să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea şi decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, elaborate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, conform dispoziţiilor legale;
t)să utilizeze sistemul de raportare în timp real, începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune;
ţ) să asigure acordarea de asistenţă medicală necesară titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor formularelor europene emise în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, în aceleaşi condiţii ca şi persoanelor asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România; să acorde asistenţă medicală pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale;
u)să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
v)să asigure acordarea serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ;
w)să încaseze sumele reprezentând fie contribuţia personală pentru unele serviciile medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguraţii, cu respectarea prevederilor legale în vigoare;
x)să completeze formularele cu regim special utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate - bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării, bilet de trimitere pentru investigaţiile paraclinice, prescripţie medicală, cu toate datele pe care acestea trebuie să le cuprindă conform prevederilor legale în vigoare. În cazul nerespectării acestei obligaţii, casele de asigurări de sănătate recuperează de la aceştia contravaloarea serviciilor medicale recomandate/ medicamentelor cu şi fără contribuţie personală prescrise, ce au fost efectuate/eliberate de alţi furnizori în baza acestor formulare şi decontate de casele de asigurări de sănătate din fond;
y)să recomande asiguraţilor tratamentul adecvat, cu respectarea condiţiilor privind modalităţile de prescriere a medicamentelor, conform unui buget orientativ, în condiţiile stabilite prin norme.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:
a)să primească la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor, în limita valorii de contract;
b)să fie informaţi de către casele de asigurări de sănătate cu privire la condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
c)să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate din Fond, conform prevederilor legale în vigoare;
d)să negocieze, în calitate de parte contractantă, clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, conform şi în limita prevederilor legale în vigoare;
e)să încaseze sumele reprezentând fie contribuţia personală pentru unele servicii medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguraţii, conform prevederilor legale în vigoare;
f)să încaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi evaluaţi şi să facă publice în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data încheierii contractelor, prin afişare pe pagina web şi la sediul casei de asigurări de sănătate, lista nominală a acestora, cuprinzând denumirea şi valoarea de contract a fiecăruia, în cazul contractelor care au prevăzută o sumă ca valoare de contract, şi să actualizeze permanent această listă în funcţie de modificările apărute, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data operării acestora, conform legii;
b)să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform normelor, în limita valorii de contract;
c)să informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
d)să informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la condiţiile de acordare a serviciilor medicale şi cu privire la orice intenţie de schimbare în modul de acordare a acestora, prin intermediul paginii web a casei de asigurări de sănătate;
e)să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină seama şi de condiţiile de desfăşurare a activităţii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit prevederilor legale în vigoare;
f)să înmâneze la momentul finalizării controlului sau, după caz, să comunice furnizorilor de servicii medicale procesele-verbale şi/sau notele de constatare ca urmare a efectuării controalelor, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la data efectuării controlului;
g)să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat şi condiţiile de a beneficia de aceste servicii sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, precum şi contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu şi fără contribuţie personală, materiale sanitare şi dispozitive medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în baza biletelor de trimitere, eliberate de către aceştia. Sumele astfel obţinute se utilizează conform prevederilor legale în vigoare;
h)să deducă spre soluţionare organelor abilitate situaţiile în care constată neconformitatea documentelor depuse de către furnizori, pentru a căror corectitudine furnizorii depun declaraţii pe propria răspundere.
(1)Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt următoarele:
a)serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă şi sportive, asistenţa medicală la locul de muncă, asistenţa medicală a sportivilor;
b)unele servicii medicale de înaltă performanţă, altele decât cele prevăzute în norme;
c)unele servicii de asistenţă stomatologică, altele decât cele prevăzute în norme;
d)serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;
e)corecţiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani;
f)unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport, altele decât cele prevăzute în norme;
g)eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor şi eliberarea de acte medicale la solicitarea asiguraţilor;
h)fertilizarea în vitro;
i)transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia grefelor prevăzute în norme, a serviciilor medicale aferente stării posttransplant şi a cazurilor prevăzute în hotărârea Guvernului pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate în anul 2010;
j)asistenţa medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de muncă, a încadrării şi reevaluării gradului de handicap;
k)contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului şi auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l)contribuţia personală din preţul medicamentelor, al unor servicii medicale şi al dispozitivelor medicale;
m)serviciile medicale solicitate de asigurat;
n)unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie, altele decât cele prevăzute în norme;
o)cheltuielile de personal aferente medicilor şi asistenţilor medicali, precum şi cheltuielile cu medicamente şi materiale sanitare din unităţile medico-sociale;
p)serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale şi cabinetelor de medicină a muncii;
q)serviciile hoteliere solicitate de pacienţii ale căror afecţiuni se tratează în spitalizare de zi;
r)cheltuielile de personal pentru medici, farmacişti şi medici dentişti pe perioada rezidenţiatului;
s)serviciile de planificare familială acordate de medicul de familie în cabinetele de planning familial din structura spitalului;
ş) cheltuielile de personal pentru medicii şi personalul sanitar din unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
t)activităţile care prezintă un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sănătate publică, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete medicale de boli infecţioase din structura spitalelor;
ţ) cheltuielile aferente unităţilor şi compartimentelor de primire a urgenţelor din cadrul spitalelor cu structuri de urgenţă, aprobate potrivit dispoziţiilor legale, în condiţiile art. 93 alin. (5) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare.
(2)Contribuţia personală prevăzută la alin. (1) lit. l) se stabileşte prin norme.Secţiunea a 4-a Condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri, conform prevederilor legale în vigoare, ca urmare a constatării următoarelor situaţii:
a)dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c)expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare/autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv de la încetarea valabilităţii acestora;
d)expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului, respectiv de la încetarea valabilităţii acesteia;
e)nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de documentele justificative privind activităţile realizate conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;
f)refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g)nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), ş), ţ), u) şi v), precum şi constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate că serviciile raportate conform contractului, în vederea decontării acestora, nu au fost efectuate;
h)la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 14 lit. b), e), f), g), h), i), k), o), p), q), s) şi t);
i)dacă se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract prin lipsa nejustificată a medicului timp de 3 zile consecutive, în cazul cabinetelor medicale individuale; în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, inclusiv ambulatoriul integrat, contractul se modifică în mod corespunzător prin excluderea medicului/medicilor în cazul cărora s-a constatat nerespectarea nejustificată a programului de lucru timp de 3 zile consecutive.
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)furnizorul de servicii medicale îşi încetează activitatea în raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
b)încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, după caz;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţă al părţilor;
e)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului, cu indicarea motivului şi a temeiului legal.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea valabilităţii autorizaţiei de funcţionare/autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acesteia/acestuia; suspendarea se face pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetării valabilităţii acesteia/acestuia;
b)în cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
c)la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate;
d)nerespectarea de către furnizorii de servicii medicale a termenelor de plată a contribuţiei la Fond, de la data constatării de către casele de asigurări de sănătate din evidenţele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de către acestea la furnizori până la data la care aceştia îşi achită obligaţiile la zi sau până la data ajungerii la termen a contractului.
(2)Decontarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi validate conform contractelor încheiate se suspendă de la data de înregistrare a documentului prin care se constată nesoluţionarea pe cale amiabilă a unor litigii între părţile contractante până la data la care contravaloarea acestor servicii medicale atinge valoarea concurentă sumei care a făcut obiectul litigiului, în condiţiile stabilite prin norme.Secţiunea a 5-a Condiţii speciale
(1)Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale furnizate prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, în condiţiile prevăzute în norme, cu respectarea prevederilor art. 213 alin. (1) lit. c) şi d) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare.
(2)Pentru asiguraţii prevăzuţi la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, din Fond se suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricărui alt asigurat, iar suma aferentă contribuţiei personale prevăzute la unele servicii medicale, respectiv coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguraţii, stabilite conform prevederilor legale în vigoare, se suportă din bugetele ministerelor şi instituţiilor respective.Secţiunea a 6-a Asistenţa medicală primară - condiţii specifice
1.Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară
(1)Asistenţa medicală primară se asigură de către medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2)La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medicii nou-veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Furnizorii care prezintă la contractare lista/listele numai în format electronic depun şi o declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea listei/listelor la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformităţii şi valabilităţii acesteia/acestora. Prin corectitudinea listei nu se înţelege validarea calităţii de asigurat de către medicul de familie.
(3)Necesarul de medici de familie cu liste, atât pentru mediul urban, cât şi pentru mediul rural, precum şi numărul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară, cu excepţia situaţiei furnizorilor care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, se stabilesc pe localităţi, avându-se în vedere populaţia aferentă acestora, pe baza unor criterii stabilite de către comisia formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, direcţiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judeţean al medicilor de familie şi ai asociaţiei profesionale judeţene a medicilor de familie; criteriile stabilite se publică pe pagina web a casei de asigurări de sănătate. La lucrările comisiei poate participa, cu rol consultativ, şi un reprezentant al administraţiei publice locale, după caz.
(4)Comisia prevăzută la alin. (3) funcţionează în baza unui regulament-cadru de organizare şi funcţionare unitar la nivel naţional, stabilit prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(5)În localităţile urbane numărul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000, cu excepţia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numărului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisia prevăzută la alin. (3).
(6)Pentru medicii de familie al căror număr de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe listele proprii scade timp de 6 luni consecutiv cu mai mult de 20% din numărul minim de persoane înscrise pe lista, stabilit pentru localitatea/zona respectivă de către comisia constituită conform alin. (3), în situaţia cabinetelor medicale individuale, contractul poate înceta, în condiţiile legii. Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizării fiecărei situaţii de scădere a numărului de persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale cu mai mult de 20% faţă de numărul minim de persoane înscrise pe listă, stabilit pentru localitatea/zona respectivă de către comisia constituită conform alin. (3). Persoanele înscrise pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aflaţi în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate.
(7)Numărul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care îşi desfăşoară activitatea în cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie se stabileşte prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale.
(8)Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară depun la contractare, pe lângă documentele prevăzute la art. 13, şi următoarele documente, după cum urmează:
a)lista privind evidenţa bolnavilor cu afecţiunile cronice prevăzute în norme;
b)declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea listei cu numărul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformităţii şi valabilităţii acesteia, pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
(9)Pentru asigurarea calităţii asistenţei medicale, numărul maxim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie este de 2.200. Condiţiile acordării şi decontării serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(1)Furnizorul, prin reprezentantul său legal, indiferent de forma sa de organizare, încheie pentru medicii de familie pe care îi reprezintă contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul cabinetul medical sau cu o casă de asigurări de sănătate limitrofă, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, după caz.
(2)Un medic de familie figurează într-un singur contract al unui furnizor de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi se poate regăsi în contract cu o singură casă de asigurări de sănătate.
(3)În cadrul relaţiei contractuale cu o casă de asigurări, conform alin. (2), furnizorul încheie un singur contract.
Pentru realizarea unor servicii adiţionale care necesită dotări speciale, medicii de familie pot încheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizaţi conform prevederilor legale în vigoare, în condiţiile prevăzute în norme.
(1)Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea, în condiţiile prevăzute în norme.
(2)Ca urmare a controlului medical medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupă de risc şi va consemna acest lucru în fişa medicală.
Cabinetele medicale vor funcţiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numărul de asiguraţi înscrişi pe listă.
2.Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară
Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară acordă servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de către aceştia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare.
Programul de activitate săptămânal al cabinetului medical individual, precum şi al fiecărui medic de familie cu listă proprie de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale care îşi desfăşoară activitatea în alte forme de organizare a cabinetelor medicale, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonă, trebuie să asigure 35 de ore pe săptămână, repartizarea acestuia pe zile şi ore fiind stabilită în funcţie de condiţiile specifice din zonă. În cabinetele medicale şi/sau în localităţile unde îşi desfăşoară activitatea cel puţin 2 medici de familie cu listă proprie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi după-amiaza.
Pentru perioadele de absenţă a medicilor de familie se organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
3.Medicii de familie nou-veniţi într-o localitate
(1)Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiază lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiată între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listelor cu persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale, de un venit care este format din:
a)o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;
b)o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuieli de personal aferente personalului angajat, cheltuieli cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenţă, egală cu venitul medicului respectiv, stabilită potrivit lit. a), înmulţit cu 1,5. (2) Dacă la sfârşitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a înscris numărul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3) şi (5), casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care şi-a constituit-o până la data încheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 6 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de persoane beneficiare ale pachetului de servicii medicale de bază şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale stabilit conform art. 22 alin. (3) şi (5). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit şi casa de asigurări de sănătate poate înceta la expirarea celor 6 luni, în condiţiile art. 22 alin. (6).
(1)Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie existent, în condiţiile legii, preia drepturile şi obligaţiile contractuale în aceleaşi condiţii ca şi deţinătorul anterior de praxis, la data preluării acestuia.
(2)Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie, pentru respectarea dreptului asiguraţilor cu privire la alegerea medicului de familie, are obligaţia să anunţe asiguraţii despre dreptul acestora de a opta pentru a rămâne sau nu pe lista sa, în primele 6 luni de la data încheierii contractului cu casa de asigurări de sănătate. Analiza cazurilor de preluare a unui praxis şi respectarea obligaţiei prevăzute mai sus se fac de către o comisie constituită conform dispoziţiilor legale în vigoare.
(3)Modificările ce pot interveni în activitatea unui cabinet medical, indiferent de forma de organizare a furnizorului, ca urmare a înfiinţării unui punct de lucru rezultat prin preluarea unui praxis nu pot face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.
4.Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi ale caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au următoarele obligaţii:
a)să acorde servicii medicale de profilaxie, prevenţie, curative, de urgenţă şi de suport în limita competenţei profesionale;
b)să actualizeze lista proprie cuprinzând persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunară, şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetele de servicii medicale;
c)să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, imediat după naşterea copilului, dacă părinţii nu au altă opţiune exprimată în scris;
d)să înscrie pe lista proprie gravidele şi lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultaţie în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestora;
e)să nu refuze înscrierea pe listă a copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali;
f)să respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;
g)să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, conform prevederilor legale în vigoare;
h)să prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, unele materiale sanitare, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, pentru unele materiale sanitare, precum şi situaţiile în care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicină a muncii. Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din ambulatoriu sau la externarea din spital, precum şi medicul de medicină a muncii sunt obligaţi să comunice recomandările formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare medicală, al cărui model este stabilit prin norme. Pentru persoanele care se încadrează în Programul pentru compensarea în procent de 90% a preţului de referinţă al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 lei/lună, medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de către alţi medici aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, numai dacă acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; în situaţia în care medicul de familie prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/medicilor care a/au indicat tratamentul;
i)să recomande dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţă urinară numai ca urmare a scrisorii medicale comunicate de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
j)să întocmească bilet de trimitere către societăţi de turism balnear şi de recuperare şi să consemneze în acest bilet sau să ataşeze, în copie, rezultatele investigaţiilor efectuate în regim ambulatoriu, precum şi data la care au fost efectuate, pentru completarea tabloului clinic al pacientului pentru care face trimiterea; în situaţia ataşării la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor, medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;
k)să organizeze la nivelul cabinetului evidenţa bolnavilor cu afecţiunile cronice prevăzute în norme şi să raporteze această evidenţă casei de asigurări de sănătate, atât la contractare - lista, cât şi modificările ulterioare privind mişcarea lunară a bolnavilor cronici. Condiţiile desfăşurării acestei activităţi şi lista afecţiunilor cronice se stabilesc prin norme;
l)în cazul încetării/rezilierii contractului/convenţiei, respectiv al excluderii medicului/medicilor din contractul/convenţia încheiat/încheiată cu casa de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară sunt obligaţi să predea către casele de asigurări de sănătate, pe bază de proces-verbal, următoarele documente medicale: registrul de consultaţii în uz şi fişele medicale în uz referitoare la persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data încetării/rezilierii sau excluderii din contract/convenţie. Procesul-verbal de predare-preluare a documentelor medicale, realizat conform modelului prevăzut în norme, se aduce la cunoştinţa comisiei constituite conform prevederilor legale în vigoare. Excepţie fac situaţiile în care titularul cabinetului a decedat, caz în care termenul maxim este de 15 zile calendaristice;
m)să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă este cazul.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să confirme sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să comunice în scris şi sub semnătură lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat şi persoanele nou-asigurate intrate pe listă, în condiţiile legii;
b)să facă publice valorile definitive ale punctelor, rezultate în urma regularizării trimestriale, valorile fondurilor alocate în trimestrul respectiv pentru plata punctelor per capita şi per serviciu, prin afişare atât la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, precum şi numărul total naţional de puncte realizate, atât per capita, cât şi pe serviciu, afişat pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
c)să ţină evidenţa distinctă a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurări de sănătate la care aceştia se află în evidenţă. Pentru asiguraţii care se află în evidenţa Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calităţii de asigurat se face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic. Pentru persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale care se află în evidenţa caselor de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrise pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, confirmarea dreptului de asigurare se face de către casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bază de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât şi în format electronic;
d)să informeze asiguraţii cu privire la dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun;
e)să contracteze, respectiv să deconteze contravaloarea investigaţiilor medicale paraclinice numai dacă medicii de familie au competenţa legală necesară şi au în dotarea cabinetului aparatura medicală corespunzătoare pentru realizarea acestora în condiţiile prevăzute în norme;
f)să contracteze servicii medicale, respectiv să deconteze serviciile medicale efectuate, raportate şi validate, prevăzute în lista serviciilor medicale pentru care plata se efectuează prin tarif pe serviciu medical-consultaţie în condiţiile stabilite prin norme;
g)să monitorizeze perioadele de absenţă a medicilor de familie pentru care înlocuirea se asigură pe bază de reciprocitate pentru perioada cumulată de maximum 60 de zile pe an;
h)să aducă la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale cu care se află în relaţie contractuală numele şi codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
5.Decontarea serviciilor medicale din asistenţa medicală primară
Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară sunt:
a)tarif pe persoană asigurată - per capita;
b)tarif pe serviciu medical-consultaţie.
(1)Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară se face prin:
a)plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileşte în raport cu numărul de puncte, calculat în funcţie de numărul persoanelor înscrise pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă, ajustat în funcţie de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi cu valoarea unui punct per capita, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare persoană corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă şi a unor activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Numărul de puncte acordat pe durata unui an în funcţie de numărul de persoane înscrise pe lista proprie se ajustează gradual, cu excepţia zonelor defavorizate, în condiţiile prevăzute în norme. Valoarea definitivă a punctului per capita este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;
b)plata prin tarif pe serviciu medical-consultaţie, stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale şi de valoarea minimă garantată a unui punct per serviciu. Numărul de puncte aferent serviciului medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct per serviciu şi nivelul valorii minime garantate pentru un punct per serviciu se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a unui punct per serviciu este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
(2)Fondul aferent asistenţei medicale primare la nivel naţional pentru anul 2010 are următoarea structură:
a)sumele necesare pentru plata medicilor nou-veniţi într-o localitate care desfăşoară activitate în cabinete medicale în condiţiile stabilite prin norme; b) 70% pentru plata per capita şi 30% pentru plata pe serviciu-consultaţie, după reţinerea sumelor prevăzute la lit. a).
Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimă garantată pentru un punct per serviciu, iar regularizarea trimestrială se face la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar, până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate, documentele necesare decontării serviciilor medicale furnizate în luna anterioară, potrivit normelor.
Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la regularizare avându-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
6.Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor
(1)În cazul în care în derularea contractului se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract, precum şi prescrieri nejustificate de medicamente cu şi fără contribuţie personală din partea asiguratului, inclusiv fără aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, acolo unde este cazul, şi ale unor materiale sanitare şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice, precum şi transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului şi pentru unele materiale sanitare, precum şi de investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, în alte condiţii decât cele prevăzute la art. 32 lit. h), se diminuează valoarea minimă garantată a punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 30 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, medicilor de familie la care acestea au fost înregistrate, după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 10%;
b)la a doua constatare, cu 20%;
c)la a treia constatare, cu 30%.
(2)În cazul în care în derularea contractului se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 14 lit. b), e), f), g), h), k), o), p), q), s) şi t) şi la art. 32 lit. a), b), c), d), e), g), k) şi m), se diminuează valoarea minimă garantată a punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 30 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 10%;
b)la a doua constatare, cu 20%;
c)la a treia constatare, cu 30%.
(3)Reţinerea sumei conform prevederilor alin. (1) şi (2) se face din prima plată care urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(4)Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) şi (2) se face prin plata directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(5)Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1) şi (2) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.
(6)Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) şi (2), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie.
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării situaţiilor prevăzute la art. 18, precum şi în următoarele situaţii:
a)odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 38 alin. (1) şi (2) pentru fiecare situaţie;
b)în cazul nerespectării obligaţiilor prevăzute la art. 32 lit. f) şi i).
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în următoarele situaţii:
a)a survenit decesul titularului cabinetului medical individual, iar cabinetul nu poate continua activitatea în condiţiile legii;
b)medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;
c)în cazul în care numărul persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale înscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv cu mai mult de 20% din numărul minim stabilit pe localitate/zonă de către comisia constituită conform art. 22 alin. (3), pentru situaţiile în care se justifică această decizie.
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 20 alin. (1), precum şi de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau este suspendat din exerciţiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale suspendarea se va aplica corespunzător numai medicului, aflat în contract, care se află în această situaţie.
Secţiunea a 7-a Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice, asistenţa medicală dentară şi asistenţa medicală ambulatorie de recuperare-reabilitare a sănătăţii - condiţii specifice
1.Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate, medici dentişti şi dentişti, împreună cu alt personal de specialitate medico-sanitar şi alte categorii de personal, precum şi cu personalul autorizat pentru efectuarea serviciilor conexe actului medical şi se acordă prin:
a)cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
b)unităţi sanitare ambulatorii de specialitate, cu sau fără personalitate juridică, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, inclusiv cele aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie;
c)societăţi de turism balnear şi de recuperare, constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care îndeplinesc condiţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societăţilor comerciale de turism balnear şi de recuperare, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 143/2003, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
d)laboratoare medicale de radiologie şi imagistică medicală, de analize medicale, explorări funcţionale, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
e)centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale - unităţi medicale cu personalitate juridică, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(1)Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate, pentru medicii cu specialităţi clinice confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii. În situaţia în care un medic are mai multe specialităţi clinice confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii, acesta îşi poate desfăşura activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate, putând acorda şi raporta servicii medicale aferente specialităţilor respective, în condiţiile în care cabinetul medical este înregistrat în registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialităţi şi autorizat sanitar pentru acestea, cu respectarea unui program de lucru corespunzător, stabilit prin contractul încheiat.
(2)Cabinetele de planificare familială, altele decât cele din structura spitalelor, precum şi cabinetele medicale în care îşi desfăşoară activitatea medicii care au obţinut competenţă/atestat de studii complementare de acupunctură, fitoterapie, homeopatie, certificaţi de Ministerul Sănătăţii şi care lucrează exclusiv în aceste activităţi, încheie contract cu casele de asigurări de sănătate în baza competenţelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Cabinetele medicale de planificare familială care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, încheie contract cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii de planificare familială.
(3)Furnizorii de servicii de medicină dentară încheie un singur contract pentru furnizarea de servicii de medicină dentară cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul cabinetul medical sau cu o casă de asigurări de sănătate limitrofă, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, după caz, în condiţiile stabilite prin norme.
(4)Numărul necesar de medici de specialitate şi numărul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinică şi pentru medicina dentară, pe judeţe, pentru care se încheie contractul, se stabileşte de către comisia formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, direcţiilor de sănătate publică, respectiv ai direcţiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentişti, ai organizaţiilor patronale şi sindicale şi societăţilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenţa medicală ambulatorie pentru specialităţile clinice, reprezentative la nivel judeţean, respectiv pentru medicina dentară, după caz. Comisia stabileşte numărul necesar de medici şi numărul necesar de norme. Prin normă se înţelege un program de lucru de 7 ore în medie pe zi şi, respectiv, de 35 de ore pe săptămână.
(5)Numărul necesar de investigaţii medicale paraclinice pe total judeţ se stabileşte de către comisia constituită din reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate, direcţiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai organizaţiilor patronale şi societăţilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenţa medicală ambulatorie pentru specialităţile paraclinice, reprezentative la nivel judeţean. Comisia stabileşte numărul necesar de investigaţii medicale paraclinice.
(6)Comisiile prevăzute la alin. (4) şi (5) funcţionează în baza unui regulament-cadru de organizare şi funcţionare unitar, la nivel naţional, stabilit prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(7)Numărul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialităţile clinice, stabilit în condiţiile alin. (4), se are în vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice.
(8)Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberă practică organizate conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(9)Furnizorii de servicii medicale paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru medicii pe care îi reprezintă, în baza specialităţii obţinute de către aceştia şi confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii. În situaţia în care un medic are mai multe specialităţi paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii, acesta îşi poate desfăşura activitatea în baza contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, putând acorda şi raporta servicii medicale aferente specialităţilor respective, în condiţiile în care furnizorul este înregistrat în registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialităţi şi autorizat sanitar pentru acestea, cu respectarea unui program de lucru corespunzător.
(10)Furnizorii de servicii de medicină dentară care au specializare/competenţă, confirmaţi prin ordin al ministrului sănătăţii, pot contracta cu casa de asigurări de sănătate servicii medicale paraclinice de radiologie din fondul alocat serviciilor medicale paraclinice, încheind în acest sens un act adiţional la contractul de furnizare de servicii de medicină dentară, în condiţiile stabilite prin norme.
(11)Casele de asigurări de sănătate încheie cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, pentru laboratoarele/punctele de lucru ale acestora, organizate ca urmare a procedurii de externalizare, contracte de furnizare de servicii - investigaţii medicale paraclinice în ambulatoriu, utilizând sume din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti. Valoarea de contract pentru aceşti furnizori de servicii medicale paraclinice se stabileşte în aceleaşi condiţii ca şi pentru ceilalţi furnizori de servicii medicale paraclinice, utilizându-se metodologia prevăzută în norme.
(12)Pentru a intră în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale paraclinice trebuie să îndeplinească criteriul de calitate prevăzut în norme, cu excepţia furnizorilor de servicii medicale paraclinice aparţinând reţelei sanitare proprii a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, cu condiţia ca aceşti furnizori să facă dovada demersurilor necesare pentru obţinerea certificării ISO în termen de maximum 3 luni de la data intrării în vigoare a prezentului contract-cadru.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevăzuţi la art. 42 şi casa de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13, precum şi a următoarelor documente:
a)în cazul furnizorilor de servicii medicale pentru specialităţile clinice:
a1) lista privind evidenţa bolnavilor cu afecţiunile cronice prevăzute în norme;
a2) actul doveditor privind relaţia contractuală dintre furnizorul de servicii medicale clinice şi furnizorul de servicii conexe actului medical, din care să reiasă şi calitatea de prestator de servicii în cabinetul de practică organizat conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001;
a3) actele doveditoare care să conţină: datele de identitate ale persoanelor care prestează servicii conexe actului medical, avizul de liberă practică, programul de lucru şi tipul serviciilor conform prevederilor din norme;
b)în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se ataşează şi documentele necesare pentru încadrarea acestora în criteriile de selecţie conform condiţiilor stabilite prin norme, precum şi următoarele documente:
b1) avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodică, emise conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatura din dotare, după caz;
c)în cazul furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii, la contract se ataşează şi lista cu tipul şi numărul de aparate aflate în dotare, personalul de specialitate şi programul de lucru al acestuia.
(2)Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice şi de medicină dentară încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul/punctul de lucru înregistrat şi autorizat furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale de recuperare-reabilitare încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru înregistrate şi autorizate furnizorul de servicii medicale şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru înregistrate şi autorizate furnizorul de servicii medicale paraclinice şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot încheia contracte şi cu alte case de asigurări de sănătate, în condiţiile prevăzute la alin. (4), cu obligaţia de a întocmi evidenţe distincte şi de a raporta distinct serviciile realizate conform contractelor încheiate. Prin punct de lucru nu se înţelege punct extern de recoltare, prin urmare casele de asigurări de sănătate nu încheie contracte distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice aparţinând reţelei sanitare proprii a apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti care nu îndeplineşte criteriul de calitate poate încheia contract numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, cu condiţia ca serviciile medicale paraclinice furnizate să fie acordate numai asiguraţilor aflaţi în evidenţa Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.
(3)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate şi, respectiv, furnizorii de servicii de medicină dentară au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul. Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice şi furnizorilor de servicii de recuperare-reabilitare cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, în condiţiile respectării prevederilor art. 48 alin. (2) lit. a) şi numai în condiţiile în care furnizorul respectiv nu are contract încheiat şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. În acest sens, furnizorii de servicii medicale paraclinice şi furnizorii de servicii de recuperare-reabilitare au obligaţia de a depune la casa de asigurări de sănătate cu care încheie contract o declaraţie pe propria răspundere cu privire la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
(4)În situaţia în care în raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate nu există furnizori care să efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, casa de asigurări de sănătate poate încheia contract cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti. În acest sens, fiecare casă de asigurări de sănătate prezintă spre avizare la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate o listă a acestor servicii. Contractele încheiate de casele de asigurări de sănătate cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti încetează sau se modifică în mod corespunzător pentru acele servicii medicale paraclinice din lista avizată, pentru care casele de asigurări de sănătate încheie ulterior contracte cu furnizori din raza lor administrativ-teritorială.
(5)Fiecare medic de specialitate din specialităţile clinice, de medicină dentară, paraclinice şi de recuperare-reabilitare a sănătăţii, care acordă servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitară din ambulatoriul de specialitate dintre cele prevăzute la art. 42, îşi desfăşoară activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu posibilitatea de a-şi majoră programul de activitate în condiţiile prevăzute la art. 47 alin. (3). Excepţie fac situaţiile în care acelaşi furnizor are contract încheiat şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, avându-se în vedere şi prevederile art. 317 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, după caz.
În cadrul asistenţei medicale ambulatorii de specialitate se acordă servicii medicale de specialitate, în condiţiile prevăzute în norme.
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, poate angaja medici, medici dentişti, dentişti, personal de specialitate medico-sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevăzute de aceeaşi ordonanţă, achitând lunar toate obligaţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.
2.Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
(1)Cabinetele medicale de specialitate din specialităţile clinice, indiferent de forma de organizare, îşi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel încât să asigure accesul asiguraţilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de asigurări de sănătate, cu excepţia:
a)cabinetelor medicale de specialitate din specialităţile clinice organizate în ambulatoriile integrate ale spitalelor;
b)zonelor/localităţilor deficitare din punctul de vedere al existenţei medicilor de o anume specialitate, numai pentru:
b1) cabinetele medicale ambulatorii de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, în care îşi desfăşoară activitatea medicul de specialitate cu normă întreagă sau, după caz, cu integrare clinică într-o secţie a unui spital aflat în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care să nu depăşească maximum 17,5 ore pe săptămână;
b2) situaţiile în care medicul de specialitate din spital are contract cu timp parţial, acesta poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care poate fi de până la 35 de ore pe săptămână, cu obligaţia ca întreaga activitate desfăşurată de către medic, cu sau fără contract cu o casă de asigurări de sănătate, să nu depăşească 70 de ore pe săptămână, cu respectarea legislaţiei muncii;
c)în situaţiile care se încadrează la lit. b), casele de asigurări de sănătate nu contractează şi nu decontează servicii medicale efectuate de aceşti medici în cadrul ambulatoriului integrat al spitalului.
(2)Cabinetele medicale de specialitate din specialităţile clinice, de medicină dentară şi de recuperare-reabilitare organizate în ambulatoriile integrate ale spitalelor intră în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate astfel:
a)pentru cabinetele de specialitate care asigură un program de minimum 35 de ore pe săptămână în specialitatea respectivă, reprezentantul legal încheie contract distinct pentru servicii medicale din specialitatea respectivă, acordate în ambulatoriu, care sunt decontate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, respectiv asistenţa medicală dentară şi asistenţa medicală de recuperare-reabilitare în ambulatoriu. Condiţiile decontării serviciilor medicale sunt stabilite prin norme;
b)pentru cabinetele de specialitate care asigură un program sub 35 de ore pe săptămână în specialitatea respectivă, reprezentantul legal încheie act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, care sunt decontate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti. Condiţiile decontării serviciilor medicale sunt stabilite prin norme.
(3)În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe săptămână pentru fiecare medic, cu obligaţia ca întreaga activitate desfăşurată de către medic, cu sau fără contract cu o casă de asigurări de sănătate, să nu depăşească 70 de ore pe săptămână, cu respectarea legislaţiei muncii.
În situaţia în care programul nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, se întocmesc liste de prioritate pentru serviciile programabile.
(4)Cabinetele de medicină dentară şi laboratoarele medicale îşi vor stabili programul de activitate în funcţie de volumul serviciilor de medicină dentară şi al serviciilor medicale paraclinice contractate.
(5)Serviciile medicale din specialităţile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare şi paraclinice, se acordă numai în baza biletului de trimitere, formular cu regim special, şi conform programărilor pentru serviciile programabile.
3.Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:
a)să acorde servicii de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu excepţia: urgenţelor, afecţiunilor cronice prevăzute în norme, pentru care se organizează evidenţa distinctă la nivelul medicului de familie şi al medicului de specialitate din ambulatoriu, afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate şi pentru care asiguratul are stabilit un plan de monitorizare şi tratament pentru minimum 6 luni, serviciilor de medicină dentară, precum şi a serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială. Lista cuprinzând afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unităţile ambulatorii care acordă asistenţă medicală de specialitate pentru specialităţile clinice se stabileşte prin norme. Pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CEE) 1.408/71, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate nu solicită bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale în ambulatoriu, cu excepţia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare şi a investigaţiilor medicale paraclinice;
b)să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul şi tratamentele efectuate şi recomandate; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescripţiei medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală, după caz, a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, a certificatului de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă, după caz, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicală este un document tipizat, care se întocmeşte în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medicul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; scrisoarea medicală conţine obligatoriu numărul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii medicale şi se utilizează numai de către medicii care desfăşoară activitate în baza acestui contract; modelul scrisorii medicale este prevăzut în norme;
c)să transmită rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie care a făcut recomandarea şi la care este înscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriu care a făcut recomandarea investigaţiilor medicale paraclinice, acesta având obligaţia de a transmite rezultatele investigaţiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicală, medicului de familie pe lista căruia este înscris asiguratul; transmiterea rezultatelor se poate face şi prin intermediul asiguratului;
d)să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă este cazul;
e)să utilizeze pentru prescrierea medicamentelor cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi a recomandărilor pentru investigaţii medicale paraclinice numai formularele cu regim special aprobate, conform reglementărilor legale în vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului încheiat;
f)să raporteze, în vederea contractării la casa de asigurări de sănătate, lista cu bolnavii cu afecţiuni cronice aflaţi în evidenţa proprie şi, trimestrial, mişcarea acestora;
g)să verifice biletele de trimitere cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale în vigoare;
h)să întocmească evidenţe distincte şi să raporteze distinct serviciile realizate, conform contractelor încheiate cu fiecare casă de asigurări de sănătate, după caz.
(2)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale paraclinice, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14 şi cele de la alin. (1) lit. c), d) şi h), sunt obligaţi:
a)să efectueze investigaţiile medicale paraclinice numai în baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice. În situaţia în care Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului nu au încheiat contract de furnizare de servicii medicale paraclinice cu cel puţin un furnizor de servicii medicale paraclinice într-un judeţ, respectiv în municipiul Bucureşti, medicul care a eliberat biletul de trimitere trebuie să se afle în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi desfăşoară activitatea sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, iar furnizorul de servicii medicale paraclinice să se afle în relaţie contractuală cu oricare dintre casele de asigurări de sănătate enumerate anterior;
b)să verifice biletele de trimitere în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale în vigoare;
c)să utilizeze numai reactivi care au declaraţii de conformitate CE emise de producători şi să practice o evidenţă de gestiune cantitativ-valorică corectă şi la zi pentru reactivi în cazul furnizorilor de investigaţii medicale paraclinice - analize medicale de laborator;
d)să calibreze şi să spele aparatele din laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice - analize medicale de laborator conform specificaţiilor tehnice din cărţile tehnice ale acestora şi să consemneze aceste operaţiuni, pentru conformitate şi regularitate, în documentele obligatorii de control intern, conform legii;
e)să facă dovada îndeplinirii criteriului de calitate ca parte componentă a criteriilor de selecţie, în condiţiile prevăzute în norme, pe toată perioada de derulare a contractului - pentru furnizorii de investigaţii medicale paraclinice, cu excepţia furnizorilor de servicii medicale paraclinice aparţinând reţelei sanitare proprii a apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti, cu condiţia ca aceşti furnizori să facă dovada demersurilor necesare pentru obţinerea certificării ISO în termen de maximum 3 luni de la data intrării în vigoare a prezentei hotărâri. Neîndeplinirea condiţiei de a face dovada demersurilor necesare pentru obţinerea certificării ISO în termen de maximum 3 luni de la data intrării în vigoare a prezentului contract-cadru conduce la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale.
f)să pună la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate documentele justificative - facturi, certificate de conformitate UE, fişe tehnice - cu privire la tipul şi cantitatea reactivilor achiziţionaţi şi care au fost utilizaţi pentru toate investigaţiile medicale paraclinice efectuate în perioada pentru care se efectuează controlul - investigaţii medicale paraclinice de laborator raportate conform contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, precum şi pentru orice alte investigaţii efectuate în perioada pentru care se efectuează controlul; refuzul furnizorului de a pune la dispoziţia organelor de control ale casei de asigurări de sănătate documentele justificative anterior menţionate se sancţionează conform legii şi conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii medicale. În situaţia în care casa de asigurări de sănătate sesizează neconcordanţe între investigaţiile medicale efectuate în perioada verificată şi cantitatea de reactivi achiziţionaţi conform facturilor şi utilizaţi în efectuarea investigaţiilor, aceasta procedează la suspendarea contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice şi sesizează mai departe instituţiile abilitate de lege să efectueze controlul unităţii respective;
g)să asigure prezenţa unui medic cu specialitatea medicină de laborator sau biolog, chimist, biochimist în fiecare laborator de analize medicale/punct de lucru, respectiv a unui medic de radiologie şi imagistică medicală în fiecare laborator de radiologie şi imagistică medicală/punct de lucru din structura furnizorului, pe toată durata programului de lucru declarat şi prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate pentru respectivul laborator/punct de lucru;
h)să prezinte la contractare, respectiv pe parcursul derulării contractului de furnizare de servicii medicale: avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodică, emis conform prevederilor legale în vigoare, pentru aparatura din dotare, după caz. Această prevedere reprezintă condiţie de eligibilitate pentru aparatul/aparatele respectiv(e), în vederea atribuirii punctajului conform metodologiei prevăzute în norme;
i)să consemneze în buletinele care cuprind rezultatele investigaţiilor medicale paraclinice - analizelor medicale de laborator efectuate şi limitele de normalitate ale acestora;
j)să stocheze în arhiva proprie imaginile rezultate ca urmare a investigaţiilor medicale paraclinice de radiologie şi imagistică medicală pentru asiguraţii cărora le-au furnizat aceste servicii;
k)să nu încheie contracte cu alţi furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea investigaţiilor medicale paraclinice contractate cu casele de asigurări de sănătate, cu excepţia furnizorilor de servicii conexe actului medical, organizaţi conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001;
l)să transmită lunar, odată cu raportarea, în vederea decontării serviciilor medicale paraclinice efectuate conform contractului, un borderou centralizator cuprinzând evidenţa biletelor de trimitere aferente serviciilor paraclinice raportate; borderoul centralizator este document justificativ care însoţeşte factura.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate încasează de la asiguraţi:
a)contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate;
b)suma corespunzătoare coplăţii pentru unele servicii medicale, conform prevederilor legale în vigoare;
c)contribuţia personală a asiguraţilor pentru unele servicii medicale, în condiţiile prevăzute în norme;
d)contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului, conform prevederilor legale în vigoare.
(1)În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate sunt obligate:
a)să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării trimestriale, prin afişare atât la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, precum şi numărul total naţional de puncte realizat, prin afişare pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
b)să aducă la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale cu care se află în relaţie contractuală numele şi codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
c)să deconteze contravaloarea serviciilor medicale paraclinice acordate în baza biletelor de trimitere utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate;
d)să deconteze contravaloarea serviciilor medicale şi contravaloarea investigaţiilor medicale paraclinice numai dacă medicii au competenţa legală necesară şi au în dotarea cabinetului aparatura medicală corespunzătoare pentru realizarea acestora, în condiţiile prevăzute în norme;
e)să contracteze servicii medicale, respectiv să deconteze serviciile medicale efectuate, raportate şi validate, prevăzute în lista serviciilor medicale pentru care plata se efectuează prin tarif pe serviciu medical/serviciu medical-caz, în condiţiile stabilite prin norme.
(2)Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului sunt obligate să încheie contracte cu cel puţin un furnizor de servicii medicale paraclinice în localităţile/zonele în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât să se asigure accesul asiguraţilor la servicii medicale paraclinice.
4.Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical/serviciu medical-caz, exprimat în puncte sau lei.
(1)Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se face prin:
a)plata prin tarif pe serviciu medical:
a1) exprimat în puncte, pentru specialităţile clinice, stabilită în funcţie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, de gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilită în condiţiile prevăzute în norme. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară, se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru şi nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct stabilită în norme. Sumele aferente asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice luate în calcul la stabilirea valorii minime garantate şi a valorii definitive a punctului sunt cele rezultate după reţinerea sumei ce rezultă potrivit pct. a2);
a2) exprimat în lei, pentru serviciile conexe actului medical, contractate şi raportate de furnizorii de servicii medicale clinice. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii pentru specialităţile clinice. Tarifele serviciilor conexe actului medical şi condiţiile acordării acestora sunt prevăzute în norme;
b)plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat în lei, pentru:
b1) serviciile medicale acordate în specialităţile paraclinice. Suma cuvenită se stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Condiţiile acordării serviciilor medicale şi tarifele aferente acestora sunt prevăzute în norme. Suma contractată de furnizorii de servicii medicale paraclinice pe an se defalchează pe luni şi se regularizează lunar, conform normelor. Casele de asigurări de sănătate contractează şi decontează servicii medicale paraclinice, la tarife negociate, care nu pot fi mai mari decât tarifele maximale prevăzute în norme. Tariful minim negociat devine tariful la care se contractează serviciile medicale paraclinice cu toţi furnizorii, în condiţiile stabilite prin norme;
b2) serviciile medicale de medicină dentară. Suma cuvenită se stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Condiţiile acordării serviciilor medicale şi tarifele aferente acestora sunt prevăzute în norme. Suma contractată de medicii dentişti pe an se defalchează pe luni şi se regularizează trimestrial, conform normelor;
c)plata prin tarif pe serviciu medical-caz, exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare şi pentru serviciile de acupunctură. Prin serviciu medical-caz se înţelege totalitatea serviciilor acordate unui asigurat pentru o cură de servicii de recuperare-reabilitare a sănătăţii/de acupunctură. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unităţile ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unităţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi al autorităţii judecătoreşti, pentru care cheltuielile materiale se suportă de către unităţile în structura cărora funcţionează, se decontează de casele de asigurări de sănătate la tarife diminuate, potrivit condiţiilor stabilite prin norme.
(2)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate, pe baza biletelor de trimitere, eliberate în condiţiile stabilite prin norme de către:
a)medicii de familie aflaţi în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate; medicii de specialitate din unităţile ambulatorii prevăzute la art. 42, în condiţiile alin. (5);
b)medicii din cabinetele medicale şcolare/studenţeşti, numai pentru elevii/studenţii cu domiciliul în altă localitate decât cea în care se află unitatea de învăţământ respectivă;
c)medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale;
d)medicii care acordă asistenţă medicală din instituţiile aflate în coordonarea Autorităţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, numai pentru persoanele instituţionalizate şi numai în condiţiile în care acestea nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie;
e)medicii care acordă asistenţă medicală din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate, numai pentru copiii încredinţaţi ori daţi în plasament şi numai în condiţiile în care aceştia nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie;
f)medicii care acordă asistenţă medicală din alte instituţii de ocrotire socială, numai pentru persoanele instituţionalizate şi numai în condiţiile în care acestea nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie;
g)medicii dentişti şi dentiştii din cabinetele stomatologice şcolare şi studenţeşti, numai pentru elevi, respectiv studenţi;
h)medicii care îşi desfăşoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase, cabinete de medicină dentară care nu se află în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică.
(3)Fac excepţie de la prevederile alin. (2) urgenţele şi afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice, precum şi afecţiunile cronice pentru care se organizează evidenţa distinctă la nivelul medicului de familie şi al medicului de specialitate din ambulatoriu, prevăzute în norme, serviciile de medicină dentară, precum şi serviciile de acupunctură, homeopatie, fitoterapie şi planificare familială. Pentru afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice, precum şi afecţiunile cronice pentru care se organizează evidenţa distinctă la nivelul medicului de familie şi al medicului de specialitate din ambulatoriu, serviciile de medicină dentară, precum şi serviciile de acupunctură, homeopatie, fitoterapie şi planificare familială, medicii de specialitate au obligaţia de a solicita persoanelor respective documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, pe care le ataşează la fişa medicală. În cazul urgenţelor se vor solicita documentele justificative care atestă calitatea de asigurat numai în situaţia în care sunt acordate servicii din pachetul de servicii de bază.
(4)Pentru situaţiile prevăzute la alin. (2) lit. b), d), e) şi f), casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de către aceştia pentru serviciile medicale clinice. Pentru situaţia prevăzută la alin. (2) lit. g), casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de către aceştia pentru investigaţii medicale de radiologie dentară şi pentru specialităţile clinice, dacă este necesară rezolvarea cazului din punct de vedere orodentar. Pentru situaţia prevăzută la alin. (2) lit. h), casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de către aceştia, atât pentru serviciile medicale clinice, cât şi pentru serviciile medicale paraclinice. Medicii prevăzuţi la alin. (2) lit. b), d), e), f), g) şi h) încheie, direct sau prin reprezentant legal, după caz, convenţie cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială se află cabinetul/unitatea în care aceştia îşi desfăşoară activitatea.
(5)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale de recuperare-reabilitare, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere, care sunt formulare cu regim special utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(6)Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(7)Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate către un alt medic de specialitate din ambulatoriu aflat în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, numai în situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului care eliberează biletul de trimitere respectiv.
Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate în luna anterioară, potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii şi casele de asigurări de sănătate, pe baza documentelor prezentate de furnizori până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minimă garantată pentru un punct, unică pe ţară şi prevăzută în norme, iar regularizarea trimestrială, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în luna următoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor, până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale. Valoarea definitivă a unui punct nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
Raportarea eronată a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
5.Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractului de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
(1)În cazul în care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit, se diminuează valoarea minimă garantată a punctului pentru luna în care s-au produs aceste situaţii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialităţile clinice la care se înregistrează aceste situaţii sau, după caz, se diminuează contravaloarea serviciilor de medicină dentară, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au produs aceste situaţii, după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 10%;
b)la a doua constatare, cu 20%;
c)la a treia constatare, cu 30%.
În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate constată prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţie personală din partea asiguratului, inclusiv fără aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, acolo unde este cazul, şi de unele materiale sanitare şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice, completarea scrisorii medicale prin utilizarea unui alt formular decât cel prevăzut în norme sau neeliberarea acesteia, precum şi neeliberarea prescripţiei medicale ca urmare a actului medical propriu, pentru primele 30 de zile din perioada cuprinsă în scrisoarea medicală, se diminuează valoarea minimă garantată a punctului pentru luna în care s-au produs aceste situaţii pentru medicii la care se constată acestea sau, după caz, se diminuează contravaloarea serviciilor de medicină dentară sau a celor de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au produs aceste situaţii, conform prevederilor lit. a), b) şi c), pentru fiecare dintre aceste situaţii.
(2)În cazul în care se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 14 lit. b), e), f), g), h), k), o), p), q), s) şi t) şi la art. 48 alin. (1) lit. d), se va diminua valoarea minimă garantată a punctului pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialităţile clinice la care se înregistrează aceste situaţii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară, paraclinice sau de recuperare-reabilitare aferente lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii, după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 10%;
b)la a doua constatare, cu 20%;
c)la a treia constatare, cu 30%.
(3)Reţinerea sumelor conform prevederilor alin. (1) şi (2) se face din prima plată care urmează a fi efectuată pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(4)Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) şi (2) se face prin plată directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(5)Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1) şi (2) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.
(6)În cazul în care se constată nerespectarea obligaţiei prevăzute la art. 48 alin. (1) lit. f), consultaţiile, respectiv serviciile raportate pentru asiguraţii cu afecţiuni confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate nu se decontează de casa de asigurări de sănătate.
(7)Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) şi (2), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic/furnizor, după caz.
Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării situaţiilor prevăzute la art. 18, precum şi:
a)în cazul nerespectării obligaţiilor prevăzute la art. 44 alin. (5) şi art. 48 alin. (1) lit. a), b), c) şi h) şi alin. (2) lit. c), d), e), i), j) şi k);
b)odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor prevăzute la art. 55 alin. (1) şi (2), pentru fiecare situaţie, precum şi pentru obligaţia prevăzută la art. 48 alin. (1) lit. e); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe filiale, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se înţelege punct extern de recoltare) în raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate, pentru care au încheiat contract cu aceasta, odată cu prima constatare după aplicarea la nivelul furnizorului a măsurilor prevăzute la art. 55 alin. (1) de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de către fiecare filială, respectiv punct de lucru din structura furnizorului; dacă la nivelul furnizorului de servicii medicale paraclinice se aplică de 3 ori în cursul unui an măsurile prevăzute la art. 55 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de către aceeaşi filială sau de către acelaşi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului operează numai pentru filiala, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se înregistrează aceste situaţii şi se modifică corespunzător contractul;
c)în cazul nerespectării obligaţiei prevăzute la art. 48 alin. (2) lit. g); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe laboratoare, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se înţelege punct extern de recoltare) în raza administrativ-teritorială a unei case de asigurări de sănătate, pentru care au încheiat contract cu aceasta, rezilierea contractului operează numai pentru laboratorul, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se înregistrează această situaţie şi se modifică corespunzător contractul.
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în următoarele situaţii:
a)a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b)medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, după caz, al Colegiului Medicilor Dentişti din România.
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 20 şi la art. 48 alin. (2) lit. f), precum şi de la data la care medicul titular al cabinetului medical individual este suspendat din calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România/Colegiului Medicilor Dentişti din România sau este suspendat din exerciţiul profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, precum şi pentru unităţile sanitare ambulatorii, centrele de diagnostic şi tratament, centrele medicale şi pentru laboratoarele aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, suspendarea se va aplica corespunzător numai medicului, aflat în contract, care se află în această situaţie.
(1)Alte situaţii ce determină rezilierea, suspendarea sau încetarea contractului numai pentru filiala/punctul de lucru, respectiv filialele/punctele de lucru ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice la care se înregistrează aceste situaţii, prin excluderea/suspendarea lor din contract şi modificarea corespunzătoare a contractului, sunt prevăzute în norme.
(2)În situaţia în care prin filialele/punctele de lucru excluse din contractele încheiate între furnizorii de servicii medicale paraclinice şi casele de asigurări de sănătate continuă să se acorde servicii medicale paraclinice în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, casele de asigurări de sănătate vor rezilia contractele încheiate cu furnizorii respectivi pentru toate filialele/punctele de lucru cuprinse în aceste contracte.Secţiunea a 8-a Servicii medicale în unităţi sanitare cu paturi
1.Condiţii de eligibilitate în asistenţa medicală spitalicească
(1)Asistenţa medicală spitalicească se acordă în unităţi sanitare cu paturi, autorizate şi evaluate conform legii.
(2)Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu spitalele numai pentru secţiile/compartimentele care îndeplinesc condiţiile de desfăşurare a activităţii în conformitate cu actele normative în vigoare elaborate de Ministerul Sănătăţii cu privire la personalul de specialitate, corespunzător specialităţii secţiei/compartimentului, şi cu privire la dotările necesare pentru funcţionare. Pentru spitalele în care în secţii/compartimente personalul care desfăşoară activitatea nu are normă de bază, casele de asigurări de sănătate vor raporta Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate situaţia nominală a acestora, forma în care îşi desfăşoară activitatea şi locul normei de bază.
(3)Asistenţa medicală spitalicească se acordă în regim de:
a)spitalizare continuă;
b)spitalizare de zi.
(4)Asistenţa medicală spitalicească se asigură cu respectarea următoarelor criterii de internare:
a)naştere;
b)urgenţe medico-chirurgicale şi situaţiile în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau care au acest potenţial, ce necesită supraveghere medicală continuă;
c)boli cu potenţial endemo-epidemic care necesită izolare;
d)tratamentul bolnavilor psihic prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi în cazurile dispuse prin ordonanţă a procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, care necesită izolare sau internare obligatorie;
e)diagnosticul şi tratamentul nu pot fi monitorizate în ambulatoriu.
(5)Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unităţile sanitare cu paturi şi casele de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13, precum şi a:
a)listei afecţiunilor care nu pot fi monitorizate în ambulatoriu şi impun internarea conform prevederilor alin. (4);
b)listei materialelor sanitare şi a medicamentelor - denumiri comune internaţionale (DCI) şi formă farmaceutică utilizate pe perioada spitalizării, menţionându-se care DCI-uri pot fi recomandate, cu aprobarea medicului şef de secţie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare şi a DCI-urilor prezentată de spitale la încheierea contractului cuprinde lista cu DCI-urile medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguraţii în tratamentul spitalicesc, care se va aproba prin hotărâre a Guvernului, precum şi DCI-urile din lista prevăzută la art. 97 alin. (1) pentru asigurarea continuităţii tratamentului în ambulatoriu şi are ca scop asigurarea tratamentului pacienţilor internaţi şi monitorizarea consumului de medicamente pentru întocmirea decontului de cheltuieli ce se eliberează pacientului;
c)structurii organizatorice aprobate sau avizate, după caz, de Ministerul Sănătăţii, în vigoare la data încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate;
d)documentelor necesare pentru fundamentarea tarifului mediu pe caz rezolvat, a tarifului pe zi de spitalizare, a tarifului pe caz pentru serviciile acordate în regim de spitalizare de zi, documente care se stabilesc prin norme;
e)indicatorilor specifici stabiliţi prin norme, precum şi a nivelului indicatorilor de performanţă ai managementului spitalului public asumaţi prin contractul de management, cu excepţia spitalelor care au manageri interimari.
Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Spitalele din reţeaua apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor şi Infrastructurii încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, avându-se în vedere la contractare şi decontare activitatea medicală acordată asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care sunt luaţi în evidenţă.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti sunt preventive, curative, de recuperare şi paliative şi cuprind: consultaţii; investigaţii; stabilirea diagnosticului; tratamente medicale şi/sau chirurgicale; îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă.
(2)În unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii se pot acorda servicii medicale de tip spitalicesc - spitalizare de zi pentru asiguraţii care nu necesită internare continuă, suportate din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti, prin tarif pe serviciu medical şi/sau tarif pe caz rezolvat, stabilit prin norme şi în condiţiile prevăzute în norme.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti se acordă asiguraţilor pe baza biletului de internare eliberat de medicul de familie, medicul de specialitate din unităţile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, medicii din unităţile de asistenţă medico-socială, medicii din centrele de dializă private aflate în relaţie contractuală cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, medicii care îşi desfăşoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete medicale de boli infecţioase, cabinete de medicină dentară care nu se află în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, care se află în structura spitalelor ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi de medicii de medicina muncii. Casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu unităţile medico-sociale, cu spitalele pentru dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete medicale de boli infecţioase, cabinete de medicină dentară care nu se află în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, care se află în structura spitalelor ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi cu cabinetele de medicina muncii organizate conform prevederilor legale în vigoare, în vederea recunoaşterii biletelor de internare eliberate de către medicii care îşi desfăşoară activitatea în aceste unităţi.
(2)Fac excepţie de la prevederile alin. (1) urgenţele medico-chirurgicale şi bolile cu potenţial endemo-epidemic, care necesită izolare şi tratament, şi internările obligatorii pentru bolnavii psihic prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, cele dispuse prin ordonanţă a procurorului pe timpul judecării sau al urmăririi penale, precum şi cazurile care au recomandare de internare într-un spital de la medicii din ambulatoriul integrat al spitalului, respectiv aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(1)Modalităţile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2)Valoarea totală contractată de casele de asigurări de sănătate cu spitalele se constituie din următoarele sume, după caz:
a)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
b)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/secţiile care nu se încadrează în prevederile lit. a), finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
c)suma aferentă Programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţată din fondul alocat pentru programele naţionale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct, al cărui model se stabileşte prin normele tehnice de aprobare a programelor, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
d)suma pentru serviciile de supleere renală, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacienţilor hemodializaţi de la şi la domiciliul pacienţilor, transportul lunar al medicamentelor şi al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacienţilor, acordate în cadrul Programului naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică din cadrul Programului naţional cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct, al cărui model se stabileşte prin normele tehnice de aprobare a programelor, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
e)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialităţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 47 alin. (2) lit. b);
f)sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, în condiţiile stabilite prin norme, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti;
g)sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme, a căror plată se face prin tarif pe serviciu medical, respectiv prin tarif pe caz rezolvat.
(3)Cheltuielile ocazionate de activităţile desfăşurate în camerele de gardă şi în structurile asimilate acestora, din cadrul spitalelor, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continuă sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acordă servicii medicale în aceste structuri din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă şi sunt decontate prin tarif/caz rezolvat.
(4)Numărul de cazuri şi tariful aferent serviciilor de spitalizare de zi se negociază cu casele de asigurări de sănătate, fiind suportate din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevăzute în norme.
(1)La contractarea serviciilor medicale spitaliceşti, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere 95% din fondurile alocate cu această destinaţie la nivelul casei de asigurări de sănătate după ce s-a dedus suma aferentă serviciilor medicale paraclinice ce se pot efectua în ambulatoriu de unităţile sanitare cu paturi şi de către furnizorii de servicii medicale - investigaţii paraclinice în laboratoarele/punctele de lucru din structura acestora organizate ca urmare a procedurii de externalizare.
(2)Diferenţa de 5% din fondul cu destinaţie servicii medicale spitaliceşti ce nu a fost contractată iniţial se utilizează pentru decontarea serviciilor prevăzute la art. 47 alin. (2) lit. b), pentru decontarea cazurilor externate prevăzute la art. 75, precum şi pentru decontarea sumelor reprezentând depăşirea valorii trimestriale de contract cu maximum 5% din valoarea acesteia pentru spitalele clinice de urgenţă care au peste 5.000 de cazuri externate/lună, respectiv 60.000 de cazuri externate/an, cât şi pentru alte situaţii justificate ce pot apărea în derularea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, după caz.
2.Obligaţiile şi drepturile spitalelor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, unităţile sanitare cu paturi sunt obligate:
a)să informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicală transmisă direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate şi cu privire la alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului; scrisoarea medicală va fi un document tipizat care se întocmeşte în două exemplare, din care un exemplar rămâne la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct sau prin intermediul asiguratului; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescripţiei medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, pentru unele materiale sanitare, recomandare dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru;
b)să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, după caz;
c)să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin norme, precum şi nivelul indicatorilor de performanţă ai managementului spitalului public asumaţi prin contractul de management, cu excepţia spitalelor care au manageri interimari, numiţi prin ordin al ministrului sănătăţii în cazul spitalelor publice din reţeaua Ministerului Sănătăţii sau, în cazul ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, prin act administrativ al instituţiilor respective;
d)să transmită instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementărilor în vigoare;
e)să afişeze pe pagina web a Ministerului Sănătăţii, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii curente, cheltuielile efectuate în luna precedentă, conform machetei prevăzute în norme;
f)să verifice biletele de internare în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale în vigoare;
g)să raporteze lunar casei de asigurări de sănătate numărul cazurilor prezentate la structurile de primiri urgenţe, cu evidenţierea numărului cazurilor internate, în condiţiile stabilite prin norme.
(2)În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgenţă necesare, având obligaţia să evalueze situaţia medicală a pacientului şi să externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgenţă; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienţi, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internării de urgenţă; în această situaţie, casele de asigurări de sănătate decontează spitalului contravaloarea serviciilor medicale în condiţiile stabilite prin norme.
(3)Cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare continuă la solicitarea asiguratului se raportează distinct la casele de asigurări de sănătate şi se decontează de către acestea la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizării de zi, diferenţa fiind suportată de asigurat.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi au dreptul să primească contravaloarea serviciilor medicale realizate şi validate de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, în limita valorii de contract stabilită, precum şi în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sănătăţii, în condiţiile prevăzute în norme.
În relaţiile contractuale cu unităţile sanitare cu paturi, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să deconteze, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, dar numai după îndeplinirea obligaţiei prevăzute la art. 66 alin. (1) lit. e), contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentă, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare depuse până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, cu încadrarea în sumele contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare depuse până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti; trimestrial se fac regularizări, în condiţiile prevăzute în norme;
b)să ţină evidenţa externărilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul;
c)să deconteze contravaloarea serviciilor medicale spitaliceşti; în cazul serviciilor medicale spitaliceşti acordate în baza biletelor de internare, acestea se decontează dacă biletele de internare sunt cele utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate;
d)să monitorizeze activitatea desfăşurată de spitalele în baza contractului încheiat astfel încât decontarea cazurilor externate şi raportate să se încadreze în sumele contractate, în funcţie de realizarea indicatorilor negociaţi conform normelor.
3.Decontarea serviciilor medicale spitaliceşti
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme şi pot fi, după caz:
a)tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi;
b)tarif pe zi de spitalizare pe bază de indicatori specifici, stabiliţi prin norme, pentru spitalele/secţiile la care nu se aplică prevederile lit. a);
c)tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate în regim de spitalizare de zi, prevăzute în actele normative în vigoare.
(2)Spitalele beneficiază, de asemenea, şi de:
a)sume aferente Programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate, al cărui model se stabileşte prin normele tehnice de aprobare a programelor, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
b)sume pentru serviciile de supleere renală, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacienţilor hemodializaţi de la şi la domiciliul pacienţilor, transportul lunar al medicamentelor şi al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacienţilor, acordate în cadrul Programului naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică din cadrul Programului naţional cu scop curativ, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate, al cărui model se stabileşte prin normele tehnice de aprobare a programelor, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
c)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate integrate ale spitalului, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialităţile clinice, în condiţiile stabilite prin norme, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 47 alin. (2) lit. b);
d)sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme.
(3)Sumele prevăzute la alin. (2) lit. c)-d) se alocă prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.
(1)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, cu încadrarea în sumele contractate, în funcţie de realizarea indicatorilor negociaţi conform normelor, în următoarele condiţii:
a)pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se decontează pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau de tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, decontarea se face în funcţie de numărul de cazuri externate, raportate şi validate de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract stabilite şi în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sănătăţii, în condiţiile prevăzute în norme;
b)pentru spitalele/secţiile în care serviciile medicale furnizate se decontează prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici, care sunt aceiaşi cu cei avuţi în vedere la contractare, cu condiţia respectării criteriilor de internare şi în condiţiile stabilite prin norme, în limita valorii de contract stabilite şi în conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sănătăţii; numărul de cazuri externate se raportează şi se validează de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
c)suma aferentă Programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei prevăzute prin program pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;
d)suma pentru serviciile de supleere renală, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacienţilor hemodializaţi de la şi la domiciliul pacienţilor, transportul lunar al medicamentelor şi al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacienţilor, acordate în cadrul Programului naţional de supleere a funcţiei renale la bolnavii cu insuficienţă renală cronică din cadrul Programului naţional cu scop curativ, se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei contractate cu această destinaţie;
e)sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, efectuate în regim ambulatoriu, precum şi în cabinetele de specialitate integrate ale spitalului se decontează în condiţiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f)suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se decontează în condiţiile prevederilor specifice ambulatoriului pentru specialităţi paraclinice, în limita sumei contractate;
g)sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme, se decontează în limita sumelor contractate.
(2)Cazurile internate în regim de spitalizare continuă care nu au îndeplinit criteriile de internare nu se decontează de casele de asigurări de sănătate. Cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare continuă la solicitarea asiguratului se decontează de casele de asigurări de sănătate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizării de zi, diferenţa fiind suportată de asigurat.
(3)Decontarea cazurilor externate care se reinternează în aceeaşi unitate sanitară sau într-o altă unitate sanitară, pentru patologie de acelaşi tip, într-un interval de 48 de ore de la externare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat (DRG), din tariful mediu pe caz rezolvat, în condiţiile stabilite prin norme.
(4)Decontarea cazurilor transferate într-o altă unitate sanitară, pentru patologie de acelaşi tip într-un interval de 48 de ore de la internare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat (DRG), din tariful mediu pe caz rezolvat, în condiţiile stabilite prin norme.
Spitalele au obligaţia să asigure din sumele obţinute conform prevederilor art. 70, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, acoperite prin Programul naţional cu scop curativ şi pentru servicii de hemodializă şi dializă peritoneală, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a)investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi, efectuate în alte unităţi spitaliceşti sau în unităţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesară sau aparatura existentă în dotarea acestuia nu este funcţională, în condiţiile stabilite prin norme; pentru investigaţiile paraclinice efectuate în alte unităţi sanitare, spitalele întocmesc evidenţa distinctă şi raportează lunar către casele de asigurări de sănătate cu care au încheiat contracte aceste investigaţii, precum şi unitatea sanitară unde au fost efectuate, utilizând în acest scop formularul prevăzut în norme;
b)consultaţii interdisciplinare pentru pacienţii internaţi, efectuate în ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unităţi sanitare cu paturi, pe baza relaţiilor contractuale stabilite între unităţile sanitare respective; pentru consultaţiile efectuate în alte unităţi sanitare, spitalele întocmesc evidenţa distinctă şi raportează lunar către casele de asigurări de sănătate cu care au încheiat contracte aceste consultaţii, precum şi unitatea sanitară unde au fost efectuate, utilizând în acest scop formularul prevăzut în norme;
c)dispensarele medicale care, din cauza lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi care rămân în structura unităţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme;
d)transport interspitalicesc pentru asiguraţii internaţi care necesită condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice, cu excepţia transportului efectuat de serviciile publice de ambulanţă pentru pacienţii care nu se află în stare critică şi care se află în unităţile sau compartimentele de primiri urgenţe şi care necesită transport la o altă unitate sanitară sau la o altă clădire aparţinând unităţii sanitare respective, în vederea internării, investigării sau efectuării unui consult de specialitate, acesta fiind decontat de către casa de asigurări de sănătate din fondul alocat asistenţei medicale de urgenţă şi transport sanitar; transportul interspitalicesc pentru asiguraţii internaţi care necesită condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice, spitalele întocmesc evidenţa distinctă şi raportează lunar către casele de asigurări de sănătate cu care au încheiat contracte aceste servicii, precum şi unitatea autorizată care a efectuat aceste servicii, utilizând în acest scop formularul prevăzut în norme;
e)servicii hoteliere standard (cazare şi masă) pentru însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum şi pentru însoţitorii persoanelor cu handicap grav, în condiţiile stabilite prin norme.
(1)Spitalele sunt obligate să suporte pentru asiguraţii internaţi în regim de spitalizare continuă şi în regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare şi investigaţii paraclinice, precum şi pentru situaţiile prevăzute la art. 71 lit. a), b) şi d).
(2)În situaţia în care asiguraţii, pe perioada internării în spital, în baza unor documente medicale întocmite de medicul curant din secţia în care aceştia sunt internaţi şi avizate de şeful de secţie şi managerul spitalului, suportă cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare şi investigaţii paraclinice la care ar fi fost îndreptăţiţi fără contribuţie personală, în condiţiile prezentului contract-cadru, spitalele rambursează contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguraţilor.
(3)Rambursarea cheltuielilor prevăzute la alin. (2) reprezintă o obligaţie exclusivă a spitalelor şi se realizează numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.
Casele de asigurări de sănătate contractează servicii medicale paliative în regim de spitalizare, dacă acestea nu pot fi efectuate în condiţiile asistenţei medicale la domiciliu, şi decontează aceste servicii prin tarif pe zi de spitalizare negociat între casele de asigurări de sănătate şi unităţile sanitare cu paturi.
Spitalele încasează de la asiguraţi suma corespunzătoare coplăţii, conform prevederilor legale în vigoare.
Casele de asigurări de sănătate decontează cazurile externate din unităţile sanitare cu personalitate juridică de medicina muncii-boli profesionale şi din secţiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boală profesională, în condiţiile respectării criteriilor de internare prevăzute la art. 60 alin. (4) şi în condiţiile în care cazurile externate sunt persoane asigurate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 40% din cazurile externate din unităţile sanitare cu personalitate juridică de medicina muncii-boli profesionale şi din secţiile de boli profesionale aflate în structura spitalelor.
4.Sancţiuni şi condiţii de suspendare şi modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
(1)Nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile unităţilor sanitare cu paturi prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage aplicarea unor sancţiuni pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii, după cum urmează:
a)la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferentă lunii respective;
b)la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunară;
c)la a treia constatare şi la următoarele constatări după aceasta, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunară.
(2)Reţinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plată care urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(3)Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(4)Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.
(5)Casele de asigurări de sănătate, prin Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, anunţă Ministerul Sănătăţii, respectiv ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie, odată cu prima constatare, despre situaţiile prevăzute la alin. (1) în vederea luării măsurilor ce se impun.
(6)Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu casa de asigurări de sănătate se modifică în sensul suspendării sau excluderii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii:
a)una sau mai multe secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare; suspendarea se face până la îndeplinirea condiţiilor obligatorii pentru reluarea activităţii;
b)încetarea termenului de valabilitate la nivelul secţiei/secţiilor a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face până la obţinerea noii autorizaţii sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c)pentru cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
d)la solicitarea furnizorului pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate.
(7)Prevederile art. 18 şi 20 nu se aplică unităţilor sanitare cu paturi.
(8)În cazul reorganizării unităţilor sanitare cu paturi, prin desfiinţarea lor şi înfiinţarea concomitentă a unor noi unităţi sanitare cu paturi distincte, cu personalitate juridică, contractele de furnizare de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări de sănătate şi aflate în derulare se preiau de drept de către noile unităţi sanitare înfiinţate, corespunzător drepturilor şi obligaţiilor aferente noilor structuri.Secţiunea a 9-a Servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar
1.Condiţii de eligibilitate în asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar
(1)Asistenţa medicală de urgenţă şi transportul sanitar se acordă şi se efectuează de unităţi medicale specializate, autorizate şi evaluate.
(2)Modalităţile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se stabilesc prin norme.
2.Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar şi ale caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, unităţile medicale specializate, autorizate şi evaluate, care acordă servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar, sunt obligate, după caz:
a)să acorde îngrijiri medicale de urgenţă, în caz de boală sau de accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului şi până la rezolvarea stării de urgenţă, în limita competenţelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;
b)să asigure prezenţa personalului medico-sanitar conform legii;
c)să informeze unitatea sanitară la care transportă pacientul cu privire la investigaţiile şi tratamentele efectuate;
d)să elibereze certificate constatatoare de deces, după caz, conform normelor;
e)să asigure servicii medicale de urgenţă, utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei respective;
f)să introducă monitorizarea apelurilor.
La contractare, pe lângă documentele prevăzute la art. 13, furnizorii de servicii medicale de urgenţă prespitalicească şi transport sanitar prezintă:
a)lista cu personalul angajat;
b)lista cu tipurile de mijloace specifice de intervenţie din dotare;
c)documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe solicitare, în condiţiile prevăzute prin norme.
În relaţiile contractuale cu unităţi medicale specializate casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze unităţilor medicale specializate, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi a serviciilor de transport sanitar acordate asiguraţilor în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor justificative depuse până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor justificative depuse până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar.
3.Decontarea serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar sunt:
a)pentru unităţile medicale specializate publice autorizate şi evaluate: buget global stabilit pe baza indicatorilor şi, după caz, a coeficienţilor de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare, în condiţiile stabilite în norme;
b)pentru unităţile specializate autorizate şi evaluate private, pe baza apelurilor primite prin sistemul 112, dispecerizate de dispeceratul medical public sau cel integrat, pentru cazurile prevăzute în norme.
(2)Pentru unităţile specializate prevăzute la alin. (1) lit. b) plata se face astfel:
a)pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, prin tarif pe solicitare şi tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural sau milă parcursă pentru serviciile de transport medical;
b)pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizează tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural sau milă parcursă, după caz.
Sumele aferente serviciilor contractate cu unităţile medicale specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fond.
Modalităţile de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se stabilesc prin norme.
4.Sancţiuni şi condiţii de suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar
(1)Nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile unităţilor medicale specializate prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii, după cum urmează:
a)la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferentă lunii respective;
b)la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunară;
c)la a treia constatare şi la următoarele constatări după aceasta, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunară.
(2)Reţinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(3)Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(4)Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.
(5)Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)unul sau mai multe compartimente nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare; suspendarea se face până la îndeplinirea condiţiilor obligatorii pentru reluarea activităţii;
b)încetarea termenului de valabilitate a autorizaţiei de funcţionare sau suspendarea acesteia, respectiv încetarea dovezii de evaluare, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face până la obţinerea autorizaţiei de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c)pentru cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
d)la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate.
(6)Prevederile art. 18 şi 20 nu se aplică.Secţiunea a 10-a Îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative
1.Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative
(1)Îngrijirile medicale la domiciliu şi îngrijirile paliative se acordă de către furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative, persoane fizice sau juridice, autorizate şi evaluate în condiţiile legii, alţii decât medicii de familie şi spitalele, care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative.
(2)Condiţiile acordării serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative se stabilesc în norme.
(3)Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative pentru serviciile pentru care fac dovada funcţionării cu personal de specialitate, în condiţiile stabilite prin norme.
(4)La contractare, pe lângă documentele prevăzute la art. 13, furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative au obligaţia să prezinte:
a)lista cu personalul de specialitate autorizat şi programul de lucru al acestuia;
b)lista cu echipamentele şi/sau instrumentarul specific aflate în dotare şi documentele care atestă modalitatea de deţinere a acestora, conform legii.
2.Obligaţiile furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi de îngrijiri paliative
Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi de îngrijiri paliative aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14 şi cuprinse în contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, sunt obligaţi:
a)să acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative conform recomandărilor formulate de: medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate, medicii de specialitate din spitale la externarea asiguraţilor, medicii de familie, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în condiţiile stabilite prin norme. Modelul formularului de recomandare este stabilit prin norme. Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative se face în concordanţă cu diagnosticul stabilit şi în funcţie de patologia bolnavului şi gradul de dependenţă al acestuia în condiţiile prevăzute în norme. Medicii care recomandă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative nu pot fi reprezentanţi legali, angajaţi, asociaţi sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi de îngrijiri paliative;
b)să nu modifice sau să nu întrerupă din proprie iniţiativă schema de îngrijire recomandată, pentru furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu;
c)să comunice direct atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu şi îngrijirile paliative, cât şi medicului de familie al asiguratului evoluţia stării de sănătate a acestuia;
d)să ţină evidenţa serviciilor de îngrijiri medicale şi îngrijiri paliative furnizate la domiciliul asiguratului, în ceea ce priveşte tipul serviciului acordat, data şi ora acordării, durata, evoluţia stării de sănătate;
e)să urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea, şi să nu depăşească din proprie iniţiativă perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilită prin norme;
f)să acorde servicii conform unui plan de îngrijiri în conformitate cu recomandările stabilite, zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica şi în timpul sărbătorilor legale.
3.Sancţiuni, condiţii de reziliere şi modificare a contractului de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative
Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării situaţiilor menţionate la art. 18, în cazul nerespectării situaţiilor prevăzute la art. 86 lit. a)-d), precum şi la a patra constatare a nerespectării obligaţiei prevăzute la art. 86 lit. f).
(1)În cazul în care se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 14 lit. b), e), k) şi t), precum şi în cazul nerespectării obligaţiei prevăzute la art. 86 lit. f), suma cuvenită pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminuează după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 10%;
b)la a doua constatare, cu 20%;
c)la a treia constatare, cu 30%.
(2)Reţinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(3)Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(4)Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.
4.Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative
Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative depune la casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală factura lunară însoţită de documentele justificative, până la data prevăzută în contract.
(1)Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative este tariful pe caz. Prin pe caz se înţelege totalitatea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative acordate asiguraţilor, pentru un episod de îngrijire. Tarifele se stabilesc prin norme.
(2)Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative şi asigurarea accesului asiguraţilor la aceste servicii, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de cereri, respectiv numărul de decizii privind aprobarea serviciilor emise în luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de prioritate pentru asiguraţi.
(3)Criteriile de prioritate, precum şi cele pentru soluţionarea listelor de prioritate ţin cont de data înregistrării cererilor la casa de asigurări de sănătate, de tipul şi stadiul afecţiunii pentru care a fost efectuată recomandarea şi de nivelul de dependenţă al bolnavului, se stabilesc de către serviciul medical al casei de asigurări de sănătate, cu avizul consiliului de administraţie, se aprobă prin decizie de către preşedintele-director general şi se publică pe pagina web a casei.
(4)Modelul unic de decizie pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative emisă de casele de asigurări de sănătate este prevăzut în norme.Secţiunea a 11-a Asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii în unităţi sanitare cu paturi
1.Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii
(1)Asistenţa medicală de recuperare-reabilitare se asigură în unităţi medicale de specialitate, autorizate şi evaluate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, secţii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulţi şi copii, preventorii, cu sau fără personalitate juridică, inclusiv furnizori constituiţi conform Legii nr. 31/1990, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care sunt avizate de Ministerul Sănătăţii ca sanatorii balneare sau au în structura avizată de Ministerul Sănătăţii secţii sanatoriale balneare.
(2)Furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii depun la contractare, pe lângă documentele prevăzute la art. 13, şi următoarele documente:
a)structura organizatorică aprobată sau avizată, după caz, de Ministerul Sănătăţii, în vigoare la data încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate;
b)documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe zi de spitalizare, documente care se stabilesc prin norme;
c)indicatorii specifici stabiliţi prin norme, precum şi nivelul indicatorilor de performanţă ai managementului spitalului public asumaţi prin contractul de management, cu excepţia spitalelor care au manageri interimari, după caz.
2.Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare -abilitare a sănătăţii
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 14, furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare au următoarele obligaţii:
a)să acorde servicii medicale asiguraţilor numai pe bază de bilet de trimitere, care este formular cu regim special utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
b)să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală trimisă direct sau prin intermediul asiguratului, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia; scrisoarea medicală este un document tipizat care se întocmeşte în două exemplare, din care un exemplar rămâne la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescripţiei medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală şi, după caz, pentru unele materiale sanitare, recomandări de dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru;
c)să verifice biletele de internare în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă potrivit prevederilor legale în vigoare.
3.Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii
Modalităţile de plată în asistenţa medicală de recuperare-reabilitare sunt:
a)tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în secţiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevăzute în norme;
b)tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii/secţii sanatoriale din spitale pentru adulţi şi copii, inclusiv cele balneare, şi în preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare-reabilitare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor deconta în primele 10 zile ale lunii următoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare. Trimestrial se fac regularizări, în condiţiile stabilite prin norme. În cazul sanatoriilor balneare, sumele negociate şi contractate cu casele de asigurări de sănătate sunt diminuate cu partea de contribuţie suportată de asiguraţi, care reprezintă 30-35% din indicatorul specific, în funcţie de tipul de asistenţă medicală balneară şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în norme.
(1)Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare-reabilitare în staţiunile balneoclimatice se acordă de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(2)Casele de asigurări de sănătate decontează numai contravaloarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în baza biletelor de internare utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.
4.Sancţiuni şi condiţii de modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii în unităţi sanitare cu paturi
(1)Nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile contractuale de către furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate, atrage diminuarea valorii de contract, după cum urmează:
a)la prima constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferentă lunii în care s-au înregistrat aceste situaţii;
b)la a doua constatare, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunară;
c)la a treia constatare şi la următoarele constatări după aceasta, reţinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunară.
(2)Reţinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(3)Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(4)Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.
(5)Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, se modifică în sensul suspendării unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii:
a)una sau mai multe secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare; suspendarea se face până la îndeplinirea condiţiilor obligatorii pentru reluarea activităţii;
b)încetarea termenului de valabilitate la nivelul secţiei/secţiilor a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face până la obţinerea noii autorizaţii sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c)pentru cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
d)la solicitarea furnizorului pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate.
(6)Prevederile art. 18 şi 20 nu se aplică unităţilor sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare.
Medicamentele cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, precum şi unele materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ se eliberează de către farmaciile autorizate de Ministerul Sănătăţii, evaluate conform reglementărilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
(1)Lista cuprinzând DCI-uri ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, denumită în continuare listă, se elaborează anual de Ministerul Sănătăţii şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului.
(2)După 3 luni de la intrarea în vigoare, lista se poate modifica/completa trimestrial prin hotărâre a Guvernului, în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de sănătate ale populaţiei, pe baza analizei Ministerului Sănătăţii, a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, adoptându-se măsurile ce se impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului, avându-se în vedere sumele ce pot fi alocate cu această destinaţie.
(1)Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu reprezentanţii legali ai societăţilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile autorizate şi evaluate pe care aceştia le reprezintă, precum şi cu cei ai farmaciilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti, pe baza următoarelor documente:
a)certificatul de înmatriculare la registrul comerţului/actul de înfiinţare, după caz;
b)codul unic de înregistrare;
c)autorizaţia de funcţionare;
d)contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
e)dovada de evaluare a farmaciei;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, atât pentru furnizor, cât şi pentru personalul farmaceutic (farmaciştii şi asistenţii de farmacie), cu valabilitate pe toată perioada derulării contractului;
g)dovada plăţii contribuţiei la Fond, pentru asigurări sociale de sănătate, şi a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, efectuată conform prevederilor legale în vigoare;
h)cerere/solicitare pentru intrarea în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(2)Casele de asigurări de sănătate solicită şi alte documente necesare încheierii contractelor prevăzute în norme.
(3)Clauzele contractului pot fi modificate prin acte adiţionale.
(4)Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societăţii comerciale farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială se află sediul social al societăţii respective şi/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. În situaţia în care în cadrul aceleiaşi societăţi comerciale farmaceutice funcţionează mai multe farmacii, situate în judeţe diferite, reprezentantul legal al societăţii comerciale încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti în a căror rază teritorială se află amplasate farmaciile respective şi/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. În situaţia în care o societate comercială farmaceutică are deschise oficine locale de distribuţie, înfiinţate conform prevederilor legale în vigoare, în alte judeţe, aceasta va încheia contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială se află oficina locală de distribuţie, în condiţiile stabilite prin norme. Un farmacist îşi poate desfăşura activitatea la cel mult 2 furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa/casele de asigurări de sănătate.
(5)Reprezentanţii legali ai furnizorilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti încheie contracte cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.Secţiunea a 2-a Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de medicamente, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente evaluaţi au următoarele obligaţii:
a)să se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în listă, cu prioritate cu medicamentele la preţ de referinţă şi la preţ de decontare;
b)să asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceluiaşi DCI, cu prioritate la preţurile cele mai mici din lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; să se aprovizioneze, la cererea asiguratului, în maximum 24 de ore pentru bolile acute şi subacute şi 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, dacă acesta/acestea nu există la momentul solicitării în farmacie; să se aprovizioneze, la cererea asiguratului, în maximum 48 de ore cu materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ, dacă acestea nu există la momentul solicitării în farmacie;
c)să practice o evidenţă de gestiune cantitativ-valorică, corectă şi la zi;
d)să verifice prescripţiile medicale în ceea ce priveşte datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, în vederea eliberării acestora şi a decontării contravalorii medicamentelor, precum şi a materialelor sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ de către casele de asigurări de sănătate;
e)să verifice dacă au fost respectate condiţiile prevăzute în norme cu privire la eliberarea prescripţiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente şi durata terapiei în funcţie de tipul de afecţiune: acut, subacut, cronic; să verifice dacă au fost respectate condiţiile prevăzute în normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate cu privire la eliberarea prescripţiilor medicale pentru materialele sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ;
f)să transmită caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, utilizând Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de medicamente evaluaţi pentru îndeplinirea acestei obligaţii;
g)să întocmească şi să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, precum şi a materialelor sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ - factură, borderou-centralizator, prescripţii medicale, cu înscrierea numărului de ordine al bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele şi materialele sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ, în condiţiile stabilite prin norme; sumele prevăzute în factură şi medicamentele şi materialele sanitare din documentele justificative însoţitoare, prezentate caselor de asigurări de sănătate de furnizorii de medicamente în vederea decontării acestora, trebuie să corespundă cu datele raportate conform prevederilor lit. v);
h)să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în condiţiile stabilite prin norme, şi modul de eliberare a materialelor sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ, în condiţiile reglementărilor legale în vigoare; să nu elibereze medicamente pentru care este necesară prescripţie medicală, în lipsa acesteia;
i)să funcţioneze cu personal farmaceutic autorizat conform legii;
j)să informeze asiguraţii cu privire la drepturile şi obligaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi a materialelor sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ, precum şi la modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale;
k)să respecte prevederile Codului deontologic al farmacistului, aprobat prin Decizia Adunării Generale Naţionale a Colegiului Farmaciştilor din România nr. 2/2009 privind aprobarea Statutului Colegiului Farmaciştilor din România şi a Codului deontologic al farmacistului, în relaţiile cu asiguraţii;
l)să îşi stabilească programul de funcţionare, pe care să îl afişeze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea continuităţii privind furnizarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în zilele de sâmbătă, duminică şi de sărbători legale, precum şi pe timpul nopţii, şi să afişeze la loc vizibil lista farmaciilor care asigură continuitatea furnizării de medicamente. Acest program se stabileşte în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
m)să elibereze medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, în condiţiile în care furnizorul de medicamente are contract cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care medicul care a eliberat prescripţia medicală a încheiat contract sau convenţie în vederea recunoaşterii prescripţiilor medicale eliberate, în situaţiile prevăzute în norme. În situaţia în care Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului nu au încheiat contract de furnizare de medicamente cu cel puţin un furnizor de medicamente într-un judeţ, respectiv în municipiul Bucureşti, medicul care a eliberat prescripţia trebuie să se afle în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi desfăşoară activitatea sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, iar furnizorul de medicamente să se afle în relaţie contractuală cu oricare dintre casele de asigurări de sănătate enumerate anterior;
n)să anuleze DCI-urile/medicamentele şi/sau materialele sanitare care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale, în condiţiile stabilite prin norme;
o)să nu elibereze medicamentele şi materialele sanitare din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea;
p)să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotată de farmacie şi ştampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care furnizorul se află în relaţie contractuală;
q)să asigure prezenţa unui farmacist în farmacie şi la oficinele locale de distribuţie pe toată durata programului de lucru declarat şi prevăzut în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
r)să depună, în luna următoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, precum şi materialele sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ, documentele necesare în vederea decontării pentru luna respectivă, până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de medicamente. Pentru medicamentele eliberate decontarea se face cu încadrarea în fondul aprobat la nivelul casei de asigurări de sănătate;
s)să se informeze asupra condiţiilor de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, precum şi a materialelor sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ;
ş) să elibereze medicamentul care dă preţul de referinţă în cadrul denumirii comune internaţionale prescrise de medic şi numai cu acordul asiguratului, să elibereze alte medicamente din cadrul aceleiaşi denumiri comune internaţionale, cu excepţia cazurilor în care medicul prescrie medicamentele pe denumire comercială, în condiţiile prezentei hotărâri;
t)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
ţ) să anunţe casa de asigurări de sănătate cu privire la modificarea oricăreia dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum şi de materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificării, şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
u)să acorde medicamentele prevăzute în lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, şi să nu încaseze contribuţie personală pentru medicamentele la care nu sunt prevăzute astfel de plăţi;
v)să transmită caselor de asigurări de sănătate, în format electronic, medicamentele şi materialele sanitare eliberate conform machetei şi la termenele prevăzute în norme;
w)să nu elibereze prescripţiile medicale care nu conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum şi dacă nu au fost respectate condiţiile prevăzute în norme privind eliberarea prescripţiilor medicale, referitoare la numărul de medicamente şi la durata terapiei, excepţie făcând situaţiile prevăzute la art. 101 lit. c);
x)să utilizeze sistemul de raportare în timp real începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune;
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente au următoarele drepturi:
a)să primească de la casa de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală eliberate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, în limita fondurilor aprobate la nivelul casei de asigurări de sănătate cu această destinaţie, atât pentru medicamentele eliberate cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, cât şi pentru medicamentele corespunzătoare DCI-urilor aferente unor programe naţionale de sănătate a căror eliberare se face prin farmaciile cu circuit deschis;
b)să se informeze şi să fie informaţi asupra modalităţii de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, precum şi a materialelor sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ;
c)să cunoască condiţiile de contractare a furnizării de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond şi decontate de casele de asigurări de sănătate, şi de materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ, în conformitate cu prevederile legale în vigoare, precum şi eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
d)să încaseze de la asiguraţi contribuţia personală reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi suma corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublistele A şi B asupra preţului de referinţă, respectiv diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de referinţă/preţul de decontare al medicamentelor, decontată de casele de asigurări de sănătate, cu excepţia medicamentelor şi a materialelor sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ;
e)să negocieze în calitate de parte contractantă clauze suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, conform şi în limita prevederilor legale în vigoare.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de medicamente, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, precum şi de materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ numai cu furnizorii de medicamente autorizaţi şi evaluaţi conform reglementărilor legale în vigoare şi să facă publice, în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data încheierii contractelor, prin afişare pe pagina web, lista acestora pentru informarea asiguraţilor; să actualizeze pe perioada derulării contractelor, prin afişare pe pagina web şi la sediul casei de asigurări de sănătate, modificările intervenite în lista acestora, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data încheierii actelor adiţionale;
b)Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului sunt obligate să încheie contracte cu cel puţin o farmacie în localităţile în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel încât să se asigure accesul asiguraţilor la medicamente;
c)să nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora; casele de asigurări de sănătate decontează prescripţii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacă se poate identifica medicul, asiguratul şi dacă se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afecţiune acută. În această situaţie casele de asigurări de sănătate atenţionează medicii care prescriu reţete fără toate datele obligatorii necesare în vederea eliberării acestora şi încasează de la medicii respectivi valoarea decontată pentru fiecare prescripţie medicală la care s-au constatat astfel de deficienţe. Sumele obţinute din aceste încasări se utilizează conform prevederilor legale în vigoare;
d)să deconteze furnizorilor de medicamente cu care au încheiat contracte, în limita fondurilor aprobate la nivelul casei de asigurări de sănătate cu destinaţie consum de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fără contribuţie personală, precum şi a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor aferente unor programe naţionale de sănătate a căror eliberare se face prin farmaciile cu circuit deschis, la termenele prevăzute în norme;
e)să urmărească lunar evoluţia consumului de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, precum şi de materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ, comparativ cu fondul alocat cu această destinaţie, luând măsurile ce se impun;
f)să informeze furnizorii de medicamente cu privire la condiţiile de contractare şi la modificările apărute ulterior ca urmare a modificării actelor normative;
g)să înmâneze la momentul efectuării controlului sau, după caz, să comunice furnizorilor de medicamente proceseleverbale şi/sau notele de constatare ca urmare a controalelor efectuate, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la efectuarea controlului;
h)să aducă la cunoştinţa furnizorilor de medicamente numele şi codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, cel mai târziu la data încetării relaţiilor contractuale dintre casa de asigurări de sănătate şi medicii respectivi;
i)să deducă spre soluţionare organelor abilitate situaţiile în care constată neconformitatea documentelor depuse de către furnizori, pentru a căror corectitudine furnizorii depun declaraţii pe propria răspundere.Secţiunea a 3-a Modalităţile de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, precum şi a unor materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ
(1)Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fond, pentru fiecare medicament corespunzător DCI-ului din listă, este cea corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor asupra preţului de referinţă pentru DCI-urile cuprinse în sublistele A, B şi C, respectiv preţul de decontare pentru medicamentele şi materialele sanitare cuprinse în lista aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii.
(2)Procentul de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista A este de 90% din preţul de referinţă, al celor din sublista B este de 50% din preţul de referinţă, iar al celor din secţiunile C1 şi C3 din sublista C este de 100% din preţul de referinţă.
(3)Procentul de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în sublista B este de 90% din preţul de referinţă, din care 50% se suportă din bugetul Fondului şi 40% din transferuri din bugetul Ministerului Sănătăţii către bugetul Fondului, pentru prescripţiile a căror contravaloare la nivelul preţului de referinţă/prescripţie este de până la 300 lei/lună şi de care beneficiază pensionarii cu venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună.
(4)Preţul de referinţă reprezintă preţul cel mai mic corespunzător unei unităţi terapeutice aferente formelor farmaceutice asimilabile din cadrul aceluiaşi DCI şi pentru fiecare concentraţie, conform normelor.
(5)Decontarea pentru activitatea curentă a anului 2010 se efectuează în ordine cronologică, până la 180 de zile calendaristice de la data validării facturilor conform alin. (7), în limita fondurilor aprobate cu această destinaţie.
(6)Decontarea contravalorii medicamentelor care se eliberează prin farmaciile cu circuit deschis în cadrul unor programe naţionale de sănătate cu scop curativ se face în termen de până la 90 de zile calendaristice de la data validării facturilor conform alin. (7), în limita fondurilor aprobate cu această destinaţie.
(7)În termen de 30 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacie la casa de asigurări de sănătate, aceasta se va valida în sensul acordării vizei "bun de plată" de către casa de asigurări de sănătate, ca urmare a verificării facturilor şi a borderourilor centralizatoare, în condiţiile respectării prevederilor art. 99 lit. g) şi v).
(1)Modalităţile de prescriere, de eliberare şi de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Medicii prescriu medicamentele prevăzute în lista denumirilor comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii cu şi fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului. Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu şi fără contribuţie personală, cu respectarea următoarelor condiţii:
a)pentru sublistele A şi B - o singură prescripţie lunar, cu maximum 7 medicamente, dar nu mai mult de 3 medicamente din sublista B cu procent de compensare 50% din preţul de referinţă. Valoarea totală a medicamentelor din sublista B, calculată la nivelul preţului de referinţă, este de până la 300 lei pe lună;
b)în situaţia în care într-o lună se prescrie un medicament din sublista B notat cu #, cu o valoare maximă a tratamentului pe o lună, calculată la nivelul preţului de referinţă, mai mare de 300 lei, nu se mai prescriu în luna respectivă şi alte medicamente din sublista B;
c)o singură prescripţie din sublista B lunar pentru pensionarii cu venituri numai din pensii de până la 700 lei/lună, a cărei contravaloare la nivelul preţului de referinţă este de până la 300 lei pe lună/prescripţie, şi un număr de maximum 3 medicamente, situaţie în care nu beneficiază de medicamente din sublista B în condiţiile prevăzute la lit. a) şi b), cu compensare de 90% din preţul de referinţă. În acest caz, se pot prescrie maximum 7 medicamente din sublistele A şi B;
d)pentru sublista C secţiunea C1 - pe fiecare cod de boală, o singură prescripţie lunar, cu maximum 3 medicamente;
e)pentru sublista C secţiunea C3 - o singură prescripţie lunar, cu maximum 4 medicamente.
(2)Prin excepţie, în cazul medicamentelor prevăzute în tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope, cu completările ulterioare, se pot emite pentru acelaşi asigurat mai multe prescripţii, conform reglementărilor legale în vigoare.
(3)Casele de asigurări de sănătate sunt obligate să aducă la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale şi asiguraţilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pe lună, atât pentru medicamentele cuprinse în sublista A, cât şi pentru cele cuprinse în sublista B, precum şi cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pe lună pentru fiecare cod de boală, pentru medicamentele cuprinse în sublista C secţiunea C1, şi mai mult de o prescripţie medicală pe lună, pentru medicamentele cuprinse în sublista C secţiunea C3; în această situaţie, asiguraţii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescripţie medicală pentru perioada acoperită cu medicamentele eliberate suplimentar, cu excepţia situaţiei prevăzute la alin. (2) (4) Pentru persoanele prevăzute în legile speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din Fond, în condiţiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor cu preţul cel mai mic, corespunzătoare fiecărui DCI cuprinse în sublistele A, B şi C secţiunea C1, pentru forme farmaceutice asimilabile, în condiţiile alin. (1)-(3).
(5)Pe acelaşi formular de prescripţie se pot înscrie medicamente din subliste diferite. Farmaciile întocmesc un borderou centralizator cu evidenţă distinctă pentru fiecare sublistă, cu excepţia medicamentelor şi a materialelor sanitare care se eliberează prin farmaciile cu circuit deschis pentru tratamentul bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ, conform normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate, a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice aprobate prin comisiile de experţi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, precum şi a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor din sublista B pentru pensionarii care beneficiază de prescripţii în condiţiile prevăzute la art. 102 alin. (3), în condiţiile prevăzute în norme, pentru care medicul utilizează formulare de prescripţie distincte, iar farmacia completează borderouri distincte.
(6)Copiii cu vârsta cuprinsă între 0 şi 12 luni beneficiază de medicamente gratuite, fără plafonare valorică şi cantitativă. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 şi 12 luni se suportă din Fond, conform prevederilor legale în vigoare.
(7)Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt de 3-5 zile în afecţiuni acute, de 8-10 zile în afecţiuni subacute şi de până la 30 de zile pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, cu excepţia bolnavilor cuprinşi în unele programe de sănătate prevăzute în normele tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în cazul cărora perioada pentru care pot fi prescrise medicamentele poate fi de până la 90 de zile. Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate şi cu schemă terapeutică stabilă, medicii de familie pot prescrie medicamente pentru o perioadă de până la 90 de zile, perioada fiind stabilită de comun acord de medicul prescriptor şi asiguratul beneficiar al prescripţiei medicale şi menţionată pe prescripţie sub rubrica aferentă CNP-ului. Asiguraţii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescripţie medicală pentru boala cronică respectivă pentru perioada acoperită de prescripţia medicală.
(1)Medicamentele cu şi fără contribuţie personală, precum şi unele materiale sanitare specifice care se acordă pentru tratamentul în ambulatoriu al bolnavilor incluşi în unele programe naţionale de sănătate cu scop curativ se acordă în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală eliberată de medicii care sunt în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2)Pentru elevii şi studenţii care urmează o formă de învăţământ în altă localitate decât cea de reşedinţă, în caz de urgenţă medicală, medicul din cabinetul şcolar sau studenţesc poate prescrie medicamente numai pentru afecţiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii respectivi au obligaţia să transmită prin scrisoare medicală medicului de familie la care este înscris elevul sau studentul diagnosticul şi tratamentul prescris; scrisoarea medicală va fi un document tipizat care se întocmeşte în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medic, iar un exemplar este expediat medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului. Medicii dentişti din cabinetele stomatologice şcolare şi studenţeşti pot prescrie medicamente numai pentru afecţiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii din căminele de bătrâni pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile, pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afecţiuni acute din aceste instituţii, dacă nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie. Medicii din instituţiile aflate în coordonarea Autorităţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afecţiuni acute din aceste instituţii, în situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt înscrise în lista unui medic de familie. Medicii din unităţile şi compartimentele de primire a urgenţelor din cadrul spitalelor ce sunt finanţate din bugetul de stat pot prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu numai pentru afecţiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii care îşi desfăşoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase, cabinete de medicină dentară care nu se află în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, pot prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, corespunzător DCI-urilor prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare. Casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu medicii/medicii dentişti din cabinetele şcolare şi studenţeşti, medicii din căminele de bătrâni, medicii din instituţiile aflate în coordonarea Autorităţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, cu unităţile sanitare pentru medicii care îşi desfăşoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase, cabinete de medicină dentară care nu se află în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, şi cu medicii din unităţile şi compartimentele de primire a urgenţelor din cadrul spitalelor ce sunt finanţate din bugetul de stat, în vederea recunoaşterii prescripţiilor medicale pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală eliberate de către aceştia. Modelul convenţiei este cel prevăzut în norme. Prin medici/medici dentişti din cabinetele şcolare şi studenţeşti se înţelege medicii din cabinetele medicale şi stomatologice din şcoli şi unităţi de învăţământ superior, finanţate de la bugetul de stat.Secţiunea a 4-a Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării următoarelor situaţii:
a)dacă farmacia evaluată nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului;
b)dacă, din motive imputabile farmaciei evaluate, aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c)în cazul expirării perioadei de 30 de zile calendaristice de la retragerea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare;
d)la expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a dovezii de evaluare a farmaciei sau la expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
e)dacă farmacia evaluată înlocuieşte medicamentele şi/sau materialele sanitare neeliberate din prescripţia medicală cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
f)odată cu prima constatare, după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 109 alin. (1); pentru societăţile comerciale farmaceutice în cadrul cărora funcţionează mai multe farmacii/oficine locale de distribuţie, odată cu prima constatare, după aplicarea la nivelul societăţii a măsurilor prevăzute la art. 109 alin. (1) de câte 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de către fiecare farmacie/oficină locală de distribuţie din structura societăţii farmaceutice; dacă la nivelul societăţii comerciale se aplică de 3 ori în cursul unui an măsurile prevăzute la art. 109 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de către aceeaşi farmacie/aceeaşi oficină locală de distribuţie din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului operează numai pentru farmacia/oficina locală de distribuţie la care se înregistrează aceste situaţii şi se modifică corespunzător contractul;
g)în cazul nerespectării termenelor de depunere a facturilor însoţite de borderouri şi prescripţii medicale privind eliberarea de medicamente şi/sau materiale sanitare conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an;
h)în cazul nerespectării prevederilor art. 99 lit. c), f), h), m), o), q), t), ţ) u) şi w);
i)la a patra constatare a nerespectării în cursul unui an a oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 99 lit. a), b), e), g), j), k), l), n), p), r), s), ş), v) şi x); pentru nerespectarea obligaţiei prevăzută la art. 99 lit. b) nu se reziliază contractul în situaţia în care vina nu este exclusiv a farmaciei, adusă la cunoştinţa casei de asigurări de sănătate de către aceasta printr-o declaraţie scrisă;
j)în cazul refuzului furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a medicamentelor şi/sau materialelor sanitare eliberate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond.
(1)Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se suspendă cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea valabilităţii dovezii de evaluare, respectiv suspendarea autorizaţiei de funcţionare, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetării valabilităţii dovezii de evaluare, respectiv de la data suspendării autorizaţiei de funcţionare;
b)în cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
c)la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate;
d)nerespectarea de către furnizorii de medicamente a termenelor de plată a contribuţiei la Fond, de la data constatării de către casele de asigurări de sănătate din evidenţele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de către acestea la furnizori, până la data la care aceştia îşi achită obligaţiile la zi sau până la data ajungerii la termen a contractului.
(2)Decontarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu eliberate de farmacii conform contractelor încheiate se suspendă de la data de înregistrare a documentului prin care se constată nesoluţionarea pe cale amiabilă a unor litigii între părţile contractante până la data la care contravaloarea acestor medicamente atinge valoarea concurentă sumei care a făcut obiectul litigiului, în condiţiile stabilite prin norme.
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)furnizorul de medicamente se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
b)încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de medicamente;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţă al părţilor;
e)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
(1)Pentru societăţile comerciale farmaceutice în cadrul cărora funcţionează mai multe farmacii/oficine locale de distribuţie, condiţiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 105 lit. f), g) şi h) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. f), m) şi ţ), condiţiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 105 lit. i) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. r) şi condiţiile de reziliere a contractelor prevăzute la art. 105 lit. i) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. g) şi v) se aplică la nivel de societate; restul condiţiilor de reziliere prevăzute la art. 105 se aplică corespunzător pentru fiecare dintre farmaciile/oficinele locale de distribuţie la care se înregistrează aceste situaţii, prin excluderea lor din contract şi modificarea contractului în mod corespunzător. Prevederile art. 106 şi 107 referitoare la condiţiile de suspendare, respectiv încetare se aplică societăţii comerciale farmaceutice sau farmaciilor, respectiv oficinelor locale de distribuţie, după caz.
(2)În situaţia în care prin farmaciile/oficinele locale de distribuţie excluse din contractele încheiate între societăţile comerciale farmaceutice şi casa de asigurări de sănătate continuă să se elibereze medicamente cu sau fără contribuţie personală şi/sau materiale sanitare în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, casa de asigurări de sănătate va rezilia contractele încheiate cu societăţile comerciale respective pentru toate farmaciile/oficinele locale de distribuţie cuprinse în aceste contracte.
(1)În cazul în care se constată nerespectarea nejustificată a programului de lucru comunicat casei de asigurări de sănătate şi prevăzut în contract, suma cuvenită pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminuează după cum urmează:
a)cu 10% la prima constatare;
b)cu 20% la a doua constatare;
c)cu 30% la a treia constatare.
(2)În cazul în care se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 99 lit. a), b), e), g), j), k), l), n), p), r), s), ş) şi v), suma cuvenită pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminuează după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 10%;
b)la a doua constatare, cu 20%;
c)la a treia constatare, cu 30%.
Pentru nerespectarea obligaţiei prevăzute la art. 99 lit. b) nu se aplică diminuări ale sumei cuvenite pentru luna în care s-a înregistrat această situaţie, dacă vina nu este exclusiv a farmaciei, fapt adus la cunoştinţa casei de asigurări de sănătate printr-o declaraţie scrisă.
(3)Reţinerea sumei conform alin. (1) şi (2) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(4)Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) şi (2) se face prin plată directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(5)Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1) şi (2) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.
(1)Lista preţurilor de referinţă la nivel de unitate terapeutică corespunzătoare medicamentelor - denumiri comerciale din Catalogul naţional al preţurilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piaţă (CANAMED), aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii, se elaborează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi se aprobă prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în condiţiile stabilite prin norme. În lista preţurilor de referinţă se cuprind şi preţurile de decontare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii.
(2)Începând cu data de 1 iulie 2010 se modifică metodologia de calcul al preţului de referinţă, modalitatea de prescriere, eliberare şi decontare a medicamentelor, precum şi reglementările corespunzătoare acestor modificări, inclusiv cele cu privire la drepturile şi obligaţiile furnizorilor, prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(3)Până la data de 1 iulie 2010, preţul de referinţă este cel prevăzut la art. 102 alin. (4).
Dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, denumite în continuare dispozitive medicale, se acordă, pentru o perioadă determinată ori nedeterminată, de către furnizorii de dispozitive medicale avizaţi de Ministerul Sănătăţii şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(1)Contractul de furnizare de dispozitive medicale se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin reprezentantul legal sau împuternicitul legal al acestuia, după caz, şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare şi certificatul de înscriere de menţiuni, dacă este cazul, sau actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare;
b)contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
c)dovada de evaluare, pentru sediul social şi pentru punctele de lucru;
d)certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emis/emise de Ministerul Sănătăţii, şi/sau declaraţia/declaraţiile de conformitate CE, emisă/emise de producător, după caz;
e)avizul de funcţionare şi/sau certificatul de înregistrare a producătorului de dispozitive medicale, după caz, emis de Ministerul Sănătăţii;
f)dovada de răspundere civilă în domeniul medical, valabilă pe toată perioada derulării contractului, atât pentru personalul medico-sanitar, cât şi pentru furnizor;
g)lista preţurilor de vânzare cu amănuntul şi/sau a sumelor de închiriere pentru dispozitivele prevăzute în contractul de furnizare de dispozitive medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
h)dovada plăţii contribuţiei la Fond pentru asigurări sociale de sănătate şi a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, efectuată conform prevederilor legale în vigoare;
i)cerere/solicitare pentru intrarea în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(2)Casele de asigurări de sănătate solicită şi alte documente necesare încheierii contractelor prevăzute în norme.Secţiunea a 2-a Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de dispozitive medicale, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi au următoarele obligaţii:
a)să respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţă, de comercializare şi de punere în funcţiune a dispozitivelor medicale;
b)să livreze dispozitivul medical în conformitate cu recomandarea medicului şi să asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare, în cazul dispozitivelor medicale care necesită service;
c)să livreze dispozitivele medicale şi să desfăşoare activităţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care deţin dovada de evaluare;
d)să verifice la livrare, după caz, adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical;
e)să livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de comandă, astfel încât datele avute în vedere de către medicul specialist la emiterea recomandării medicale să nu sufere modificări, în condiţiile în care asiguratul respectă programarea pentru probă şi predarea dispozitivului medical la comandă;
f)să transmită Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în vederea calculării preţurilor de referinţă şi a sumelor de închiriere, preţurile de vânzare cu amănuntul şi sumele de închiriere ale dispozitivelor medicale pentru care nu sunt calculate preţuri de referinţă/sume de închiriere şi care trebuie să fie aceleaşi cu cele prevăzute la art. 112 alin. (1) lit. g), însoţite de certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sănătăţii şi/sau de declaraţiile de conformitate CE emise de producători, după caz;
g)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
h)să emită, în vederea decontării, şi să depună la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de dispozitive medicale, facturile însoţite de: copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele efectuate la comandă, după caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate după protezarea auditivă de către acelaşi furnizor autorizat şi evaluat care a efectuat audiograma iniţială pentru stabilirea diagnosticului, taloanele lunare pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţă urinară, fotoliile rulante şi aparatele pentru administrare continuă cu oxigen, după caz, dovada verificării tehnice, după caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se decontează de casele de asigurări de sănătate;
i)să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;
j)să anunţe casa de asigurări de sănătate, în cazul dispozitivelor medicale la comandă, despre primirea deciziilor de aprobare, în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data primirii acestora;
k)să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi pentru îndeplinirea acestei obligaţii;
l)să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea oricăreia dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificării, şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
m)să respecte toate prevederile legale în vigoare privind autorizarea, evaluarea şi certificarea dispozitivelor medicale, prezentând în acest sens casei de asigurări de sănătate cu care încheie contract documentele justificative.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de dispozitive medicale au următoarele drepturi:
a)să primească de la casa de asigurări de sănătate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, inclusiv sumele de închiriere, în termen de 30 de zile de la data validării documentelor necesar a fi depuse în vederea decontării;
b)să fie informaţi ori de câte ori este nevoie asupra modalităţii de încheiere a contractelor de furnizare a dispozitivelor medicale;
c)să încaseze contribuţie personală de la asiguraţi, în condiţiile prevăzute în norme.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale autorizaţi şi evaluaţi, astfel încât să se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotărâri şi să se facă publică în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data încheierii contractelor, inclusiv pe site-ul casei de asigurări de sănătate, lista în ordine alfabetică a acestora, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social şi punctul de lucru din judeţul respectiv, pentru informarea asiguratului; să actualizeze toate modificările făcute la contracte prin acte adiţionale, pe perioada derulării contractelor, prin afişare pe pagina web şi la sediul casei de asigurări de sănătate a listei acestora şi a datelor de contact, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data încheierii actelor adiţionale;
b)să informeze furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare şi de negociere a clauzelor contractuale;
c)să emită decizii privind aprobarea procurării/închirierii dispozitivului medical, conform prevederilor legale şi în limita bugetului aprobat; modelul deciziei pentru aprobarea procurării/închirierii de dispozitive medicale este prevăzut în norme;
d)să precizeze în decizia de procurare/închiriere a dispozitivului medical preţul de referinţă/suma de închiriere suportat/suportată de casa de asigurări de sănătate din Fond pentru dispozitivul medical şi să specifice pe versoul deciziei, în ordine alfabetică, lista furnizorilor de dispozitive medicale care furnizează dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurări de sănătate se află în relaţii contractuale, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social şi punctul de lucru din judeţul respectiv, pentru informarea asiguratului;
e)să respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale;
f)să efectueze decontarea dispozitivelor medicale pentru care au fost validate documentele justificative, pe baza facturilor emise de către furnizor şi a documentelor obligatorii care le însoţesc;
g)să verifice dacă emitentul prescripţiei medicale se află în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale;
h)să deducă spre soluţionare organelor abilitate situaţiile în care constată neconformitatea documentelor depuse de către furnizori, pentru a căror corectitudine furnizorii depun declaraţii pe propria răspundere.Secţiunea a 3-a Decontarea dispozitivelor medicale
Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fond pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este preţul de referinţă ori, după caz, suma de închiriere. Preţul de referinţă şi suma de închiriere sunt prevăzute în norme. Dispozitivele medicale care se acordă pentru o perioadă determinată, prin închiriere, se stabilesc prin norme. Suma de închiriere este suma pe care o decontează casele de asigurări de sănătate pentru dispozitivele acordate pentru o perioadă determinată, conform unui grafic stabilit prin norme.
(1)Casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă. Dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă, diferenţa se suportă de asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului, care eliberează chitanţă şi bon fiscal sau, la cererea asiguratului, şi factură.
(2)Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate din Fond în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate sunt mai mari decât preţul de referinţă al acestui dispozitiv medical, casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea dispozitivului medical la preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate sunt mai mici sau mai mari decât preţul de referinţă, casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă, respectiv preţul de referinţă, dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă.
(3)Casele de asigurări de sănătate decontează integral suma de închiriere a dispozitivului medical, dacă aceasta este mai mică decât suma de închiriere prevăzută în norme. Dacă suma de închiriere a dispozitivului medical este mai mare decât suma de închiriere prevăzută în norme, diferenţa se suportă de asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului, care eliberează chitanţă şi bon fiscal sau, la cererea asiguratului, şi factură.
(4)Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate din Fond în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical sumele de închiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate sunt mai mari decât suma de închiriere prevăzută în norme a acestui dispozitiv medical, casa de asigurări de sănătate decontează pentru închirierea dispozitivului medical suma de închiriere cea mai mică. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical sumele de închiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate sunt mai mici sau mai mari decât suma de închiriere prevăzută în norme, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma de închiriere a dispozitivului medical, dacă aceasta este mai mică decât suma de închiriere prevăzută în norme, respectiv suma de închiriere, dacă suma de închiriere a dispozitivului medical este mai mare decât suma de închiriere prevăzută în norme.
(1)Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de cereri, respectiv numărul de decizii privind aprobarea procurării/ închirierii dispozitivelor medicale emise în luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de prioritate pentru asiguraţi, pe categorii de dispozitive medicale.
(2)Criteriile de prioritate, precum şi cele pentru soluţionarea listelor de prioritate ţin cont de data înregistrării cererilor la casa de asigurări de sănătate şi de nivelul de urgenţă, se stabilesc de către serviciul medical al casei de asigurări de sănătate, cu avizul Consiliului de administraţie, se aprobă prin decizie de către preşedintele-director general şi se publică pe pagina web a casei.
(1)Dispozitivele medicale se acordă în baza prescripţiei medicale eliberate de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal, şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de către o persoană împuternicită în acest sens de către asigurat sau de către reprezentantul legal al asiguratului. Prescripţia medicală va conţine în mod obligatoriu numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescripţia medicală se află în relaţie contractuală şi numărul contractului. Prescripţia medicală va fi întocmită în limita competenţei medicului prescriptor. Cererea se înregistrează la casa de asigurări de sănătate în ale cărei evidenţe se află asiguratul. Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezintă furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.
(2)Pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţă urinară recomandarea se poate face şi de către medicul de familie pe lista căruia se află înscris asiguratul, aflat în relaţie contractuală cu aceeaşi casa de asigurări de sănătate unde este în evidenţă şi asiguratul, în baza scrisorii medicale transmise de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, conform modelului prevăzut în norme. Prescripţia medicală va conţine în mod obligatoriu în acest caz şi numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul de specialitate care a transmis scrisoarea medicală se află în relaţie contractuală şi numărul contractului încheiat de către acesta.
(3)Modul de prescriere, procurare/închiriere şi decontare a dispozitivelor medicale se stabileşte prin norme.
(4)Termenele de înlocuire se stabilesc prin norme.
(5)Medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care prescriu dispozitive medicale şi îşi desfăşoară activitatea în cadrul unei unităţi sanitare autorizate şi evaluate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale.Secţiunea a 4-a Sancţiuni, condiţii de reziliere, încetare şi suspendare a contractelor de furnizare de dispozitive medicale
Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării următoarelor situaţii:
a)expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la retragerea de către organele în drept a avizului de funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale;
b)expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului, respectiv de la încetarea valabilităţii;
c)furnizarea de dispozitive medicale pentru care furnizorul nu deţine certificat de înregistrare a dispozitivului medical emis de Ministerul Sănătăţii şi/sau declaraţia de conformitate CE emisă de producător, după caz;
d)nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 113 lit. a), b), c), d), g), i), k) şi l);
e)la a patra constatare a nerespectării obligaţiilor prevăzute la art. 113 lit. e), h) şi j);
f)refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate toate documentele justificative şi cele de evidenţă financiar-contabilă privind livrarea, punerea în funcţiune şi service-ul dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind decontarea din Fond;
g)dacă din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea, prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, a furnizorului de dispozitive medicale;
b)încetarea definitivă a activităţii caselor de asigurări de sănătate;
c)acordul de voinţă al părţilor;
d)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
(1)Contractul de furnizare de dispozitive medicale se suspendă cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)pentru cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului;
b)la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate;
c)nerespectarea de către furnizori a termenelor de plată a contribuţiei la Fond, de la data constatării de către casele de asigurări de sănătate din evidenţele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de către acestea la furnizori, până la data la care aceştia îşi achită obligaţiile la zi sau până la data ajungerii la termen a contractului;
d)încetarea valabilităţii pentru dovada de evaluare, respectiv retragerea avizului de funcţionare, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea/dobândirea acesteia/acestuia; suspendarea se face pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetării valabilităţii/retragerii acesteia/acestuia.
(2)Decontarea dispozitivelor medicale acordate conform contractelor încheiate se suspendă de la data de înregistrare a documentului prin care se constată nesoluţionarea pe cale amiabilă a unor litigii între părţile contractante până la data la care contravaloarea acestor dispozitive medicale atinge valoarea concurentă sumei care a făcut obiectul litigiului, în condiţiile stabilite prin norme.
(1)În cazul în care se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 113 lit. e), h) şi j), suma cuvenită pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminuează după cum urmează:
a)la prima constatare, cu 10%;
b)la a doua constatare, cu 20%;
c)la a treia constatare, cu 30%.
(2)Reţinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plată ce urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(3)Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plată directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
(4)Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare.
(1)Lista serviciilor medicale şi lista dispozitivelor medicale de care beneficiază asiguraţii în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, în pachetul de servicii medicale de care beneficiază persoanele care se asigură facultativ şi în pachetul de servicii medicale de bază, sunt prevăzute în norme.
(2)Serviciile medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă şi modalităţile de acordare sunt prevăzute în norme.
Centrele de sănătate cu personalitate juridică înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care au în structură paturi de spital şi ambulatoriu, încheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfăşurată în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplică aceleaşi prevederi prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitaliceşti şi serviciile medicale ambulatorii.
Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate, considerat secţie a spitalului respectiv.
Pentru centrele de sănătate fără paturi şi fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate.
Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu centrele de sănătate multifuncţionale distinct pentru fiecare tip de asistenţă medicală, conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale normelor, pentru tipurile de asistenţă medicală respective.
Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale se încheie anual. Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor şi a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se poate efectua în luna decembrie pentru serviciile efectuate şi facturate până la data prevăzută în documentele justificative depuse în vederea decontării, în limita bugetului aprobat, urmând ca diferenţa reprezentând servicii realizate şi nedecontate să se deconteze în luna ianuarie a anului următor.
Decontarea serviciilor medicale contractate pentru trimestrul IV 2009 se face lunar, în limita creditelor bugetare deschise, urmând ca serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale şi rămase nedecontate să se deconteze eşalonat în anul 2010, în limita creditelor de angajament aprobate pentru anul 2009.
Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale pentru anul 2009 se prelungesc prin acte adiţionale până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul adiţional va fi consemnată distinct ca sumă inclusă în valoarea totală în contractul pe anul 2010. Condiţiile acordării asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare pe perioada derulării actelor adiţionale.
(1)Sunt incluse în lista de medicamente (denumiri comerciale) de care beneficiază asiguraţii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, care se aprobă prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, numai medicamentele cu studii de bioechivalenţă, cu excepţia situaţiilor în care medicamentul respectiv nu este inclus în lista medicamentelor care necesită studii de bioechivalenţă, conform normelor în vigoare, şi a situaţiilor în care pentru o anumită denumire comună internaţională nu există medicamente care deţin astfel de studii.
(2)Criteriile prevăzute la alin. (1) se aplică şi în cazul medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor persoanelor prevăzute la art. 213 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi pentru femeile gravide şi lăuze.
Furnizorii de servicii medicale au obligaţia de a respecta ghidurile şi protocoalele de practică medicală elaborate conform dispoziţiilor legale în vigoare.
(1)Este interzisă eliberarea în cadrul cabinetelor medicale, aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, indiferent de forma lor de organizare, a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, cu excepţia situaţiilor expres prevăzute de legislaţia în vigoare.
(2)În cazul nerespectării prevederilor alin. (1) de către cabinetele medicale individuale, contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care casa de asigurări de sănătate constată această situaţie.
(3)Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, în cazul nerespectării prevederilor alin. (1), contractul de furnizare de servicii medicale se modifică prin excluderea din contract a medicilor la care se înregistrează această situaţie, începând cu data la care situaţia este constatată de către casa de asigurări de sănătate.
(4)Este interzisă eliberarea fără prescripţie medicală a medicamentelor corespunzătoare DCI-urilor prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, cu modificările şi completările ulterioare, în cadrul farmaciilor aflate în contract cu casele de asigurări de sănătate, cu excepţia situaţiilor expres prevăzute de legislaţia în vigoare.
Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să transmită direcţiilor de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti datele de identificare ale persoanelor înregistrate la aceştia, pentru cazurile prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare şi de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile şi de Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.466/2008 pentru aprobarea circuitului informaţional al fişei unice de raportare a bolilor transmisibile.
Casele de asigurări de sănătate sunt obligate:
a)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor încheiate cu aceştia, precum şi evidenţa asiguraţilor şi a documentelor justificative utilizate în formatul şi la termenele prevăzute;
b)să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorilor definitive ale punctelor;
c)să monitorizeze pe baza codului numeric personal (CNP) al fiecărui asigurat numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se află în relaţie contractuală;
d)să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personală, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportărilor validate de aceasta;
e)să ţină evidenţa deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum şi evidenţa dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;
f)să controleze actele de evidenţă financiar-contabilă ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g)să verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare;
h)să verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu aceştia;
i)să efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguraţilor conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;
j)să controleze furnizorii de medicamente privind modul de desfăşurare a activităţii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
k)să utilizeze Sistemul informatic unic integrat;
l)să afişeze pe pagina proprie web toate formularele tipizate, fără regim special, conform modelelor standardizate prevăzute în norme;
m)să organizeze evidenţa contractelor pe care furnizorii din ambulatoriul de specialitate clinic le au încheiate cu furnizorii de servicii conexe actului medical, organizaţi în baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, respectiv cu furnizorii de servicii conexe actului medical care îşi desfăşoară activitatea într-o formă legală la furnizorul din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice.
Casele de asigurări de sănătate şi furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligaţia de a respecta prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare.
Lista de servicii medicale acordate la nivel regional, precum şi modalitatea de încheiere a contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurări de sănătate dintr-o anumită regiune se stabilesc prin norme.
Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită în termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor sau după data semnării contractului/convenţiei şi care împiedică executarea acestuia/acesteia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. În înţelesul prezentului contract-cadru, prin forţă majoră se înţelege: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo. Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte, în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră, şi să prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentă din propriul judeţ, respectiv municipiul Bucureşti, prin care să se certifice realitatea şi exactitatea faptelor şi împrejurărilor care au condus la invocarea forţei majore.
Documentele justificative privind raportarea activităţii realizate se stabilesc prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Furnizorii nu au dreptul să cesioneze în tot sau în parte drepturile lor în baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, fără acordul prealabil scris al caselor de asigurări de sănătate.
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.
