pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 (actualizat până la data de 5 decembrie 2008
Emitent
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Versiune
Formă consolidată, valabilă 5 dec. 2008 – 21 aug. 2013
*)Forma actualizată a acestui act normativ până la data de 5 decembrie 2008 este realizată de către Departamentul juridic din cadrul S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra-Neamţ prin includerea tuturor modificărilor şi completărilor aduse de către: ORDINUL nr. 780 din 16 octombrie 2008; ORDINUL nr. 872 din 4 decembrie 2008.
Conţinutul acestui act nu este un document cu caracter oficial, fiind destinat pentru informarea utilizatorilor
Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale politici, strategii şi managementul calităţii în sănătate din cadrul Ministerului Sănătăţii Publice nr. E.N. 7.547din 11 iulie 2008 şi al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. D.G. 2.004 din 11 iulie 2008,
având în vedere prevederile:
–art. 406 alin. (1) lit. g) şi art. 243 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
–art. 4 din Hotărârea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate;
Se aprobă protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, denumite în continuare protocoale terapeutice, prevăzute în anexele nr. 1 şi 2, care fac parte integrantă din prezentul ordin.
(1)În înţelesul prezentului ordin, termenii şi noţiunile folosite au următoarele semnificaţii:
a)prescriere limitată - prescrierea medicamentelor în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate este limitată la indicaţia/indicaţiile medicală/medicale prevăzută/prevăzute în protocoalele terapeutice;
b)cod de restricţie - cod unic atribuit unei prescrieri limitate. Modalitatea de implementare a codurilor de restricţie se va stabili prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(2)Condiţiile privind prescrierile limitate ale medicamentelor aferente denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, şi codurile de restricţie ale acestora sunt prevăzute în anexa nr. 2.
(1)Protocoalele terapeutice constituie baza de prescriere şi monitorizare a medicamentelor care se acordă asiguraţilor pe bază de prescripţie medicală eliberată de medicii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(2)Respectarea schemelor terapeutice stabilite conform protocoalelor terapeutice prevăzute în anexele nr. 1 şi 2 este obligatorie pentru medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(3)Până la data de 31 decembrie 2008, medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a proceda la evaluarea bolnavilor pe care îi au în evidenţă, în vederea adaptării schemelor terapeutice în conformitate cu prevederile prezentului ordin.
Iniţierea şi continuarea tratamentului specific unei afecţiuni de către medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate se realizează cu respectarea prevederilor fiecărui protocol terapeutic.
Prescrierea, eliberarea şi decontarea medicamentelor corespunzătoare denumirilor comune internaţionale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008, în baza protocoalelor terapeutice, se realizează după cum urmează:
–în conformitate cu prevederile Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 324/2008, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2008, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 522/236/2008, pentru denumirile comune internaţionale cuprinse în lista menţionată mai sus, notate cu () şi (*) în sublista A, (), (*) şi (**) în sublista B, (), (*) şi () în secţiunea C1 a sublistei C şi () în secţiunea C3 a sublistei C;
–în conformitate cu prevederile Hotărârii Guvernului nr. 357/2008 pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate în anul 2008, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2008, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 574/269/2008, pentru denumirile comune internaţionale cuprinse în lista menţionată mai sus, notate cu (), (*) şi (****) în secţiunea C2 a sublistei C.
Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii Publice, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, autorităţile de sănătate publică, casele de asigurări de sănătate şi furnizorii de servicii medicale vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENŢII CU OBEZITATE
Obezitatea este cea mai frecventă tulburare de nutriţie ce afectează copiii, adolescenţii şi adulţii, indiferente de sex, rasă sa stare socio-economică. Este o epidemie globală, cu o prevalenţă în continuă creştere, România ocupând locul 3 printre ţările europene . Se estimează că în lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.
Obezitatea prezintă o problemă de sănătate publică nu numai prin prevalenţa sa la toate categoriile de vârstă, ci şi prin implicaţiile socio-economice şi mai ales prin comorbidităţile asociate care cresc riscul relativ al mortalităţii la 1,5-2,7: diabetul zaharat, dislipidemia, complicaţiile cardiovasculare, cancerul.
Obezitatea este o boală multifactorială, caracterizată printr-un dezechilibru între aportul de energie şi consumul de energie ale organismului.
În consecinţă, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezintă alături de creşterea activităţii fizice mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal.
Orlistatul acţionează prin inhibarea specifică şi de lungă durată a lipazelor gastrointestinale, scăzând astfel absorbţia lipidelor cu cca 30%.
Datorită mecanismului de acţiune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa terapeutică care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee, ameţeli, anxietate, depresie, uscăciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panică, parestezii) şi nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterială).
Comparativ cu simpla modificare a stilului de viaţă, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienţii obezi şi contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienţii diabetici. Orlistatul ameliorează şi multiple alte afecţiuni asociate obezităţii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei şi sindromului metabolic.
Cele mai frecvente reacţii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidenţa acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ORLISTAT
1.Categorii de pacienţi cu vârste cuprinse între 18 şi 26 ani eligibili pentru tratamentul cu orlistat
Pacienţii cu vârste cuprinse între 18 şi 26 ani care nu realizează venituri vor primi tratament cu orlistat doar dacă:
A. Au un indice de masă corporală (IMC) ≥ 30 Kg/mp cu prezenţa a cel puţin uneia din următoarele comorbidităţi: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boală coronariană ischemică, HTA controlată terapeutic, steatoză hepatică, steato-hepatită, apnee de somn, artroze, osteoartrite, hipercorticism reactiv, tulburare gonadică; medicaţia se va administra acestor pacienţi doar dacă nu au contraindicaţii de tratament cu orlistat.
B. Au un IMC ≥ 35 Kg/mp, cu sau fără comorbidităţi asociate, dacă nu au contraindicaţiile tratamentului cu orlistat.
C. S-a dovedit eşecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% şi/sau nu s-au îmbunătăţit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă şi activitate fizică.
C. Tratamentul trebuie iniţiat numai după excluderea disfuncţiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale.
D. Nu se vor exclude de la tratament pacienţii care iau medicaţie specifică pentru comorbidităţile asociate.
E. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienţii cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbţie) sau pulmonară (cu excepţia astmului bronşic sau a apneei de somn).
F. Nu se va administra Orlistat pacientelor însărcinate sau care alăptează.
2.Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 8 săptămâni):
A. Caracteristici antropometrice şi date clinice generale:
a. Vârstă
b. Dovada includerii într-un program de învăţământ şi dovada nerealizării de venituri
b. Măsurare talie, greutate corporală, circumferinţă abdominală, circumferinţa şoldului şi raportul talie/şold
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea:
–etapelor şi ritmului de creştere în greutate;
–rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă şi activitate fizică sau terapie medicamentoasă;
–antecedentelor fiziologice şi patologice;
–apariţiei şi evoluţiei comorbidităţilor asociate.
3.Evaluări complementare (nu mai vechi de 8 săptămâni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu orlistat:
–Biochimie generală: glicemie, test de toleranţă la glucoză oral sau hemoglobină glicozilată la pacienţii cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, TGO, TGP, markeri de hepatită virală la pacienţii cu valori crescute ale transaminazelor, uree, creatinină;
–EKG, consult cardiologic;
–Dozări hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliţii lor la pacienţii cu HTA controlată terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglările ciclului menstrual, testosteron plasmatic şi prolactină la bărbaţi;
–Ecografie utero-ovariană la femeile cu dereglări ale ciclului menstrual.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT AL PACIENŢILOR OBEZI
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de vârstă, IMC, topografia ţesutului adipos şi prezenţa complicaţiilor specifice obezităţii (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate:
1.IMC ≥ 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociată;
2.IMC ≥ 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociată;
3.IMC ≥ 40 Kg/mp cu sau fără comorbidităţi asociate;
4.Topografia abdominală a ţesutului adipos (raport talie/şold > 1 la bărbat şi 0,8 la femeie), topografie asociată cu un risc crescut de complicaţii metabolice şi cardio-vasculare;
5.Probleme psihologice privind stima de sine şi integrarea socială (consult psihologic de specialitate).
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT
Terapia cu Orlistat se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul I.1. de către medicul specialist endocrinolog sau diabetolog.
Medicul curant este obligat să informeze pacientul şi aparţinătorii asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.
Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă, modificarea comportamentului alimentar şi creşterea activităţii fizice.
Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conţine lipide, doza de orlistat poate fi omisă.
În timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care să conţină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar şi vitaminele A, K, E.
Pacientele cu viaţă sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive şi vor anunţa medicul curant imediat după eventuala pozitivare a unui test de sarcină.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT (XENICAL)
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator.
1.Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
A. La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariţiei reacţiilor adverse. Evaluările vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporală, circumferinţă talie, circumferinţă şolduri, raport talie/şold), glicemia bazală, testul oral de toleranţă la glucoză sau hemoglobină glicozilată la pacienţii diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul, trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologic. Dozările hormonale şi ecografia utero-ovariană vor fi repetate numai dacă evaluarea iniţială pentru includerea în Programul terapeutic au fost modificate.
2.Criterii de eficacitate terapeutică:
Criterii de control terapeutic optim:
● Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament şi cu minim 10% după 6 luni de tratament.
● Controlul optim al complicaţiilor cardio-respiratorii sau ortopedice
3.Criterii de ineficienţă terapeutică (necesită reevaluarea complianţei la tratamentul medicamentos şi la modificarea stilului de viaţă)
● Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2)
● Evoluţia complicaţiilor
4.Procedura de avizare a terapiei:
La iniţierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize.
A. Medicul evaluator este obligat să transmită CJAS pentru informare după primele 6 luni de tratament evaluările de la 3 şi 6 luni, iar la sfârşitul primului an de tratament evaluările de la 9 luni şi 12 luni.
B. Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficienţa acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de întrerupere a terapiei.
C. În cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu orlistat, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENŢILOR CU OBEZITATE
1.Pacienţii care au contraindicaţie la tratamentul cu orlistat:
–afectare renală;
–afectare hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică);
–afectare gastrointestinală (sindroame de malabsorbţie);
–afectare pulmonară (cu excepţia astmului bronşic sau a apneei de somn).
–pacientele însărcinate sau care alăptează.
2.Pacienţi care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficienţă terapeutică de la punctul IV.2
3.Apariţia reacţiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu orlistat documentate
4.Apariţia sarcinii în cursul tratamentului
5.Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare
6.Încheierea a 12 luni de tratament.
CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENŢII CU OBEZITATE TRATAŢI CU ORLISTATUM, CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 12 ŞI 18 ANI
Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient şi sigur la grupa de vârstă cuprinsă între 12 şi 16 ani.
Comparativ cu simpla modificare a stilului de viaţă, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienţii obezi şi contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienţii diabetici. Orlistatul ameliorează şi multiple alte afecţiuni asociate obezităţii, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei şi sindromului metabolic.
Cele mai frecvente reacţii adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidenţa acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT
1.Categorii de pacienţi - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat
Copiii cu vârste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dacă:
A. Au un indice de masă corporală (IMC) ≥ 5 unităţi peste percentila 95 sau un IMC ≥ 3 unităţi peste percentila 95 dar cu comorbidităţi semnificative persistente în pofida terapiei standard (dietă şi activitate fizică): diabet zaharat sau intoleranţă la glucoză, dislipidemie, hipertensiune arterială, steatoză, apnee de somn, complicaţii ortopedice.
B. S-a dovedit eşecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% sau nu s-au îmbunătăţit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă şi activitate fizică.
C. Tratamentul trebuie iniţiat numai după excluderea disfuncţiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale.
D. Nu se vor exclude de la tratament pacienţii care iau medicaţie specifică pentru comorbidităţile asociate.
E. Nu se va asocia terapia cu orlistat la altă medicaţie utilizată pentru controlul obezităţii.
F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienţii cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbţie) sau pulmonară (cu excepţia astmului bronşic sau a apneei de somn).
G. Nu se va administra Orlistat adolescentelor însărcinate sau care alăptează.
H. Tratamentul trebuie început la indicaţia şi sub supravegherea unor medici specialişti cu experienţă în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă.
2.Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 1 lună):
A. Caracteristici antropometrice şi date clinice generale:
a. Vârstă
b. Măsurare talie, greutate corporală, circumferinţă abdominală
c. Calcularea indicelui de masă corporală (IMC) şi înscrierea acestuia pe nomogramele de creştere
d. Măsurarea tensiunii arteriale şi compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare categorie de vârstă.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă şi activitate fizică sau terapie medicamentoasă), a complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate).
3.Evaluări complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu orlistat:
–Biochimie generală: glicemie, test de toleranţă la glucoză oral sau insulinemie a-jeun, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina
–Explorarea unei eventuale disfuncţii endocrine (atunci când aceasta este sugerată de contextul clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de:
A. Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2.A.;
B. Prezenţa comorbidităţilor sau a complicaţiilor:
1.diabet zaharat sau toleranţă inadecvată la glucoză sau rezistenţă la insulină (apreciate prin glicemia a-jeun, testul de toleranţă la glucoză oral sau dozarea insulinemiei a-jeun - insulinemia bazală mai mare de 15 mIU/mL);
3.steatoza hepatică (citoliză hepatică cu markeri de hepatită infecţioasă negativi);
4.prezenţa hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vârstă);
5.existenţa apneei de somn;
6.probleme ortopedice;
7.probleme psihologice privind stima de sine şi integrarea socială.
C. Dorinţa pacienţilor de a urma tratamentul medicamentos (documentată în scris de el însuşi şi de aparţinători),
D. Eşecul dovedit al dietei izolate asupra scăderii ponderale - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 5% după 12 săptămâni de dietă şi activitate fizică (punctul II.1.B).
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT
Terapia cu Orlistat se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical).
Tratamentul trebuie început la indicaţia şi sub supravegherea unor medici specialişti cu experienţă în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă (diabetologi, nutritionisti, pediatri, endocrinologi).
Medicul curant este obligat să informeze pacientul şi aparţinătorii asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.
Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă şi activitate fizică.
Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conţine lipide, doza de orlistat trebuie omisă.
În timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care să conţină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar şi vitaminele A, K, E.
Pacientele adolescente cu viaţă sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive şi vor anunţa medicul curant imediat după eventuala pozitivizare a unui test de sarcină.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL)
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor în tratament cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutriţionist sau pediatru, numiţi mai jos medic evaluator.
1.Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
A. La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariţiei reacţiilor adverse
2.Criterii de eficacitate terapeutică:
Criterii de control terapeutic optim:
● Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament şi cu minim 10% după 6 luni de tratament.
● Revenirea la normal a parametrilor metabolici
● Controlul optim al complicaţiilor cardio-respiratorii sau ortopedice
3.Criterii de ineficienta terapeutică (necesită reevaluarea complianţei la tratamentul medicamentos şi la modificarea stilului de viaţă)
● Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2)
● Evoluţia complicaţiilor
4.Procedura de avizare a terapiei:
La iniţierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize.
Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficienţa acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de întrerupere a terapiei.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENŢILOR - COPII CU OBEZITATE
–Pacienţi care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficienţă terapeutică de la punctul IV.2
–Apariţia reacţiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu orlistat documentate
–Apariţia sarcinii la adolescente
–Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare
–În mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni.
COMISIA DE DIABET ŞI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: PALONOSETRONUM
I. Definiţia afecţiunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de greaţă şi vărsătură asociate chimioterapiei înalt şi moderat emetogene
II. Stadializarea afecţiunii:
EMESIS-UL
● Anticipator (înainte de instituirea chimioterapiei)
● Acut (apărut în primele 24 h postchimioterapie)
● Cu debut tardiv (apărut între 24 h şi 120 h postchimioterapie)
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
–vârsta: peste 18 ani
–tratamentul poate fi administrat oricărui pacient care se află în regim terapeutic cu antineoplazice/chimioterapice înalt şi moderat emetogene
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
–doza: administrare unică - o doză de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, în bolus, cu 30 de minute înainte de începerea chimioterpiei
–nu este necesară ajustarea sau scăderea dozelor
–studiile clinice au demonstrat siguranţa utilizării până la 9 cicluri de chimioterapie
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
–parametrii clinici:
● răspuns complet (fără emeza şi fără medicaţie de urgenţă)
● control complet (răspuns complet şi nu mai mult de greaţă uşoară)
● fără greaţă (conform Scala Likert)
–parametrii paraclinici: În timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au înregistrat modificări ale testelor de laborator, semnelor vitale şi EKG.
–Non-responder: nu există criterii de excludere/renunţare la medicaţie antiemetică la pacienţii care prezintă emeza refractară la tratament şi necesită medicaţie de urgenţă
–Non-compliant - nu se aplică
VII. Reluare tratament (condiţii) - NA
VIII. Prescriptori: Medici din specialităţile oncologie medicală şi oncologie hematologică
DCI: SIBUTRAMINUM
CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENŢII CU OBEZITATE
Obezitatea este cea mai frecventă tulburare de nutriţie ce afectează copiii, adolescenţii şi adulţii, indiferent de sex, rasă sau stare socio-economică. Este o epidemie globală, cu o prevalenţă în continuă creştere, România ocupând locul trei între ţările europene. În lume se estimează că 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.
Obezitatea reprezintă o problemă de sănătate publică, nu numai prin prevalenţa la toate categoriile de vârstă, ci şi prin implicaţiile socio-economice şi mai ales prin comorbidităţile asociate care cresc riscul relativ al mortalităţii la 1,5-2,7: diabetul zaharat tip 2, dislipidemie, complicaţiile cardiovasculare, cancerul.
Obezitatea este o boală multifactorială caracterizată printr-un dezechilibru între aportul de energie şi consumul de energie al organismului. În consecinţă, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezintă mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal.
Sibutramina reduce aportul alimentar prin acţiune la nivelul sistemului nervos central, cu favorizarea senzaţiei de saţietate şi în mai mică măsură creşte rata metabolismului de repaus, amplificând scăderea ponderală asociată schimbării stilului de viaţă, permiţând un control mai eficient al comorbidităţilor asociate şi în acelasi timp favorizând, după utilizarea timp de minim 6 luni, menţinerea pe termen lung a noii greutăţi.
Sibutramina nu creează dependenţă, efectele adverse usoare şi tranzitorii fiind previzibile şi bine cunoscute din farmacologia medicamentului.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU SIBUTRAMINA
1.Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu sibutraminum
A. IMC ≥ 30 cu prezenţa a cel puţin uneia din următoarele comorbidităţi: diabet zaharat tip 2, dislipidemie, boala coronariană ischemică, HTA controlată terapeutic, steatoza hepatică, steatohepatita, apnee de somn, hipercorticism reactiv, tulburări gonadice, artroze, osteoartrita, dacă nu au contraindicaţii pentru tratament cu Sibutraminum.
B. IMC ≥ 35, cu sau fără comorbidităţi asociate, dacă nu au contraindicaţii pentru tratament cu Sibutraminum
C. Eşecul reducerii greutăţii cu minim 3% şi/sau îmbunătăţirea parametrilor metabilici după 12 săptămâni de dietă şi activitate fizică.
D. Pacienţi cu vârsta cuprinsă între 18-65 de ani.
2.Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu sibutramina (evaluări nu mai vechi de 8 săptămâni):
A. Caracteristici antropometrice şi date clinice generale:
a. Vârsta
b. Dovada includerii într-un program de învăţământ şi dovada nerealizării de venituri
c. Greutatea corporală, circumferinţa taliei, circumferinţa şoldului, raport talie/şold.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea etapelor şi ritmului de creştere în greutate, rezultatele eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă şi activitate fizică sau terapie medicamentoasă), antecedentele fiziologice şi patologice (apariţia şi evoluţia comorbidităţilor asociate).
3.Evaluări complementare (nu mai vechi de 8 săptămâni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu Sibutraminum:
–Biochimie generală: glicemie bazală, test oral de toleranţă la glucoză sau hemoglobina glicozilată la pacienţii cu diabet zaharat, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, uree, creatinina, NA, K la pacienţii cu HTA controlată terapeutic, ALT, AST, markeri de hepatită virală la pacienţii cu valori crescute ale ALT, AST.
–EKG, consult cardiologic
–Dozări hormonale: TSH, FT4, catecolamine plasmatice sau metaboliţi la pacienţii cu HTA controlată terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglări ale ciclului menstrual, Testosteron plasmatic şi PRL la bărbaţi.
–Ecografie utero-ovariană la femeile cu dereglări ale ciclului menstrual.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM
Pacienţii vor fi prioritizaţi în funcţie de vârstă, IMC, topografia ţesutului adipos şi prezenţa complicaţiilor specifice obezităţii (metabolice, cardiovasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate:
1.IMC ≥ 30 cu mai mult de o comorbiditate asociată
2.IMC ≥ 35 cu o comorbiditate asociată
3.IMC ≥ 40, cu sau fără comorbidităţi asociate
4.Topografia abdominală a ţesutului adipos (raport talie/şold > 1 la barbat şi > 0,8 la femeie), topografie asociată cu un risc crescut de complicaţii metabolice şi cardiovasculare.
5.Probleme psihologice privind stima de sine şi integrarea socială (consult psihologic de specialitate).
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU OBEZITATE ÎN TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM
Terapia cu Sibutramina gratuit se prescrie pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic expuse la punctul I.1. de către medicul specialist endocrinolog sau diabetolog, concomitent cu un plan de modificare a dietei, schimbare a comportamentului alimentar şi creşterea activităţii fizice.
Iniţierea şi menţinerea unei diete cu conţinut energetic redus şi compoziţie corespunzătoare a macronutrienţilor, schimbarea durabilă a obiceiurilor şi obişnuinţelor alimentare, schimbarea stilului de viaţă privind orarul meselor şi activitatea fizică sunt elemente esenţiale nu numai pentru scăderea în greutate, ci şi pentru menţinerea greutăţii corporale pe termen lung, după întreruperea tratamentului cu Sibutraminum.
Doza iniţială este de 10 mg de sibutramina o dată pe zi. În condiţii de eficienţă scăzute la aceasta doză (definită ca pierdere în greutate mai mică de 2 Kg în 4 săptămâni), doza poate fi crescută la 15 mg o dată pe zi.
IV. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU SIBUTRAMINA
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu Sibutraminum vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator.
1.Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament)
A. În primele 3 luni de tratament trebuie măsurată tensiunea arterială şi frecvenţa cardiacă la fiecare 2 săptămâni. Între luna a 4-a şi a 6-a de tratament aceşti parametrii trebuie verificaţi lunar, apoi, în următoarele 6 luni de tratament, la fiecare 3 luni.
B. După prima lună de tratament se evaluează scăderea în greutate pentru stabilirea dozei eficace de tratament. În caz de ineficienţă terapeutică se creşte doza de Sibutraminum la 15 mg pe zi (vezi punctul IV.2.)
C. Evaluările privind îndeplinirea criteriilor de eficacitate terapeutică a dozei stabilite la evaluarea de 1 lună se fac la 3 luni, 6 luni şi 12 luni.
Evaluările de la 3, 6 şi 12 luni vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutatea corporală, circumferinţa taliei, circumferinţa şoldurilor, raportul talie/şold), glicemia bazală, testul oral de toleranţă la glucoză sau hemoglobina glicozilată la pacienţii diabetici, colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol, trigliceride, AST, ALT, EKG, consult cardiologic. Dozările hormonale şi ecografia utero-ovariană vor fi repetate numai dacă evaluarea iniţială pentru includerea în Programul terapeutic au fost modificate.
2.Criterii de eficacitate terapeutică:
A. Criterii de control terapeutic optim:
● Scăderea în greutate minim 2 Kg în prima lună de tratament cu Sibutraminum 10 mg
● Scăderea în greutate cu minim 5% la fiecare 3 luni de tratament cu Sibutraminum în doza stabilită la evaluarea după prima lună
● Controlul optim al complicaţiilor cardio-respiratorii sau ortopedice.
3.Criterii de ineficienţă terapeutică:
● Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (vezi punctul IV.2.)
● Evoluţia complicaţiilor.
4.Procedura de avizare a terapiei:
La iniţierea terapiei cu Sibutraminum avizul de principiu al Comisiei de la nivelul Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate (CJAS) va fi dat pentru 1 an de tratament cu doza de 10 mg Sibutraminum zilnic.
A. Dacă medicul evaluator constată după evaluarea de 1 lună necesitatea creşterii dozei de Sibutraminum la 15 mg pe zi, el are obligaţia de a transmite imediat documentaţia justificatoare către CJAS care, după analiza acestora, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Până la obţinerea aprobării CJAS pacientul va rămâne pe schema anterioară de tratament.
B. Medicul evaluator este obligat să trimită CJAS pentru informare după primele 6 luni de tratament evaluările pacientului de la 1 lună, 3 luni şi 6 luni, iar la sfârşitul anului de tratament evaluările de la 9 luni şi 12 luni.
C. Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu Sibutraminum, ineficienţa acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare, va transmite imediat comisiei CJAS decizia de întrerupere a terapiei.
D. În cazul fondurilor deficitare, CJAS poate opri tratamentul gratuit cu Sibutraminum, dar nu mai devreme de 6 luni de tratament.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SIBUTRAMINUM A PACIENŢILOR TINERI CU VÂRSTE CUPRINSE ÎNTRE 18-65 ANI
1.Pacienţii care au contraindicaţii pentru tratamentul cu Sibutraminum:
● Obezitatea de cauză tumorală hipotalamică
● Tulburări majore de alimentare în antecedente (anorexia nervoasă sau bulimia nervoasă)
● Boli psihice majore: depresia, tendinţa la suicid, sindrom maniaco-depresiv, sindrom discordant
● Sindromul Gilles de la Tourette
● HTA necontrolată terapeutic (TA > 145/90 mmHg)
● Tulburări de ritm (tahicardie, aritmie extrasistolică)
● Afecţiuni ocluzive ale arterelor periferice
● AVC ischemic sau cerebral
● Valvulopatii severe
● Hipertiroidie
● Feocromocitom sau alte tumori secretante de catecolamine
● Insuficienţă hepatică severă
● Insuficienţă renală severă
● Glaucom cu unghi închis
● Dependenţa de droguri, alcool sau medicamente în antecedente
● Administrare concomitentă de inhibitori de MAO, antidepresive din grupa inhibitorilor selectivi ai recaptării de serotonină, antipsihotice, triptofan, simpatomimetice, ketoconazol, itraconazol, ciclosporina
● Hiperplazie, adenom de prostată cu reziduu vizical postmicţional
● Sarcină şi alăptare
● Intoleranţă la lactoză
2.Pacienţii care nu îndeplinesc criteriile de eficienţă terapeutică de la punctul IV.2.
3.Apariţia reacţiilor adverse
4.Apariţia sarcinii
5.Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare.
DCI: ONDASETRONUM, GRANISETRONUM
GREAŢA
Definiţie: senzaţia neplăcută a nevoii de a vomita, adesea însoţită de simptome autonome, ex: paloare, transpiraţie rece, salivaţie, tahicardie, diaree.
VOMA
Definiţie: expulzarea forţată a conţinutului gastric prin gură.
1.Evaluaţi greaţa/vărsăturile - care sunt cele mai probabile cauze?
2.Trataţi potenţialele cauze reversibile/factori ce pot agrava greaţa ex. constipaţie severă, durere severă, infecţie, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina), etc.
3.Prescrieţi cel mai potrivit antiemetic - de primă linie pentru fiecare situaţie în parte.
4.Prescrieţi medicaţie regulat şi "la nevoie".
5.Dacă greaţa persistă/vărsăturile sunt frecvente - prescrieţi SC (pe fluturaş/seringă automată) sau PR.
6.Nu schimbaţi calea de administrare până când greaţa nu dispare.
7.Evaluaţi regulat răspunsul la antiemetic.
8.Optimizaţi doza de antiemetic. Dacă aveţi un beneficiu mic/nu aveţi beneficiu după 24-48h, reevaluaţi posibilele cauze ale senzaţiei de greaţă.
Aţi găsit cauza reală?
↓
Dacă NU - schimbaţi pe un antiemetic alternativ.
↓
Dacă DA - schimbaţi pe un antiemetic de linia a II-a.
i)persistenţa iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de paricalcitol şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate; îi) apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice).
Monitorizare
1.BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min)
a. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, trimestrial;
b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
2.BCR stadiul 5
a. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, trimestrial;
b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
d. Aluminemie semestrial.
Prescriptori
Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu paricalcitolum va fi efectuată de către medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS. Bolnavilor dializaţi nu li se pot prescrie şi elibera reţete prin farmacii cu circuit deschis pentru paricalcitolum, deoarece tratamentul tulburărilor metabolismului mineral este inclus în serviciul de dializă.
DCI: CALCITRIOLUM
Indicaţii
Calcitriolum este indicat în:
1.BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistă peste limita ţintă recomandată pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR 5] după corectarea deficitului nutriţional de vitamină D cu colecalciferol [25(OH)D serică > 30 pg/mL; 1,25(OH)2D serică < 22 pg/mL], care au fosfatemie (≤ 4,6 mg/dL) şi calcemie normale (≤ 10,5 mg/dL), spontan sau după intervenţie terapeutică.
2.BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (≤ 5,5 mg/dL) şi calcemie normale (≤ 10,2 mg/dL), spontan sau după intervenţie terapeutică şi nu au semne de intoxicaţie cu aluminiu (aluminemie < 20 f2æg/L sau între 20-60 f2æg/L, dacă testul la desferioxamină este negativ).
Tratament
Ţinta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniţiere:
1.în BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min): calcitriol 0,125-0,25 f2æg/zi pe cale orală;
2.în BCR stadiul 5 dializă - doza este divizată fie în 7 prize zilnice, fie în 3 prize la şedinţele de hemodializă, în funcţie de nivelul iPTH:
a. 1,5-4,5 f2æg/săptămână pentru iPTH 300-600 pg/mL;
b. 3-12 f2æg/săptămână pentru iPTH 600-1000 pg/mL;
c. 9-21 f2æg/săptămână per os pentru iPTH > 1000 pg/mL.
Ajustarea dozei,
1.în BCR stadiile 3-5 pre-dializă este recomandată la 1-3 luni interval în funcţie de iPTH seric: se face la 1-3 luni, în funcţie de în funcţie de iPTH seric:
a. dacă iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză;
b. dacă iPTH scade cu < 30% - se creşte doza cu 25-30%;
c. dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25-30%;
d. dacă iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.
2.în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2-4 săptămâni interval în funcţie de iPTH seric:
a. dacă iPTH scade cu 30-60% - se menţine aceeaşi doză;
b. dacă iPTH scade cu < 30% - se creşte doza cu 0,5-1 f2æg/şedinţa de hemodializă, fără a depăşi doza de 4 f2æg la o administrare;
c. dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5-1 f2æg/şedinţa de hemodializă;
d. dacă iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.
Întreruperea administrării
Este recomandată:
1.în BCR stadiile 3-5 pre-dializă când:
a. Calcemia totală corectată este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă);
b. Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă);
c. iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menţinerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
2.în BCR stadiul 5 dializă când:
a. calcemia totală corectată este peste 10,2 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300 pg/mL);
b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300 pg/mL);
c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;
d. aluminemia creşte este peste 60 f2æg/L;
e. nu este obţinut răspunsul terapeutic, situaţie definită drept persistenţa iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfaţi) sau apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice).
Monitorizare
1.în BCR stadiile 3-5 pre-dializă:
a. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
2.în BCR stadiul 5 dializă:
a. calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;
b. fosfatemie - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;
c. iPTH - lunar în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor până la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreţinere, dacă doza de VDRAn şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial;
d. aluminemie - semestrial.
Prescriptori
Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuată de către medicii nefrologi.
DCI: ALFACALCIDOLUM
Indicaţii
1.BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistă peste limita ţintă recomandată pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR 5] după corectarea deficitului nutriţional de vitamină D cu colecalciferol [25(OH)D serică > 30 ng/mL; 1,25 (OH)2D serică < 22 pg/mL], care au fosfatemie (≤ 4,6 mg/dL) şi calcemie normale (≤ 10,5 mg/dL), spontan sau după intervenţie terapeutică.
2.BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (≤ 5,5 mg/dL) şi calcemie normale (≤ 10,2 mg/dL), spontan sau după intervenţie terapeutică şi nu au semne de intoxicaţie cu aluminiu (aluminemie < 20 f2æg/L sau între 20-60 f2æg/L, dacă testul la desferioxamină este negativ).
Tratament
Ţinta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniţiere:
1.în BCR stadiile 3-5 pre-dializă alfacalcidolum: 0,25-0,5 f2æg/zi pe cale orală, administrate în priză zilnică unică, seara la culcare;
2.în BCR stadiul 5 dializă - 0,25 f2æg/zi pe cale orală, de 3 ori/săptămână.
Ajustarea dozei,
1.în BCR stadiile 3-5 pre-dializă se face la 1-3 luni, în funcţie de iPTH seric:
a. dacă iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentă iniţierii terapiei - se menţine aceeaşi doză;
b. dacă iPTH scade cu < 30% - se creşte doza cu 25-30%;
c. dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25-30%;
d. dacă iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.
2.în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2-4 săptămâni interval în funcţie de iPTH seric:
a. dacă iPTH scade cu 30-60% - se menţine aceeaşi doză;
b. dacă iPTH scade cu < 30% - se creşte doza cu 1f2æg/săptămână, fără a depăşi doza de 4 f2æg/şedinţa de hemodializă;
c. dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 1f2æg/săptămână;
d. dacă iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii > 300 pg/mL, terapia cu alpha-calcidol va fi reluată în doză redusă cu 50%.
Întreruperea administrării
Este recomandată
1.în BCR stadiile 3-5 pre-dializă când:
a. calcemia totală corectată este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă);
b. fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile ţintă);
c. iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creşterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;
d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menţinerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
2.în BCR stadiul 5 dializă când:
a. calcemia totală corectată este peste 10,2 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300 pg/mL);
b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menţine peste 300 pg/mL);
c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni,
iar în cazul creşterii > 300 pg/mL, terapia cu alpha-calcidol va fi reluată în doză redusă cu 50%;
d. aluminemia creşte este peste 60 f2æg/L;
e. nu este obţinut răspunsul terapeutic, situaţie definită drept persistenţa iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfaţi) sau apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice).
Monitorizare
1.în BCR stadiile 3-5 pre-dializă:
a. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni şi, apoi, trimestrial;
c. iPTH seric - la 1 lună după iniţierea terapiei şi, apoi, trimestrial;
2.în BCR stadiul 5 dializă:
a. calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;
b. fosfatemie - săptămânal în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreţinere şi, apoi, lunar;
c. iPTH - lunar în faza de iniţiere a terapiei şi de ajustare a dozelor până la obţinerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie şi calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreţinere, dacă doza de VDRAn şi concentraţia iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial;
d. aluminemie - semestrial.
Prescriptori
Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu lfacalcidolum va fi efectuată de către medicii nefrologi.
DCI: IMIGLUCERASUM
DEFINIŢIE: Boala Gaucher este o boală monogenică autozomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime numită beta-glucocerebrozidază, deficit datorat unor mutaţii la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerbrozidului, substanţă de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină şi oase.
A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT
Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) şi retard de creştere, dacă debutul clinic survine în copilărie.
Boala Gaucher are 3 forme:
1.tip 1 - nonneuronopat
2.tip 2 - forma acută neuronopată
3.tip 3 - forma cronică neuronopată.
La pacienţii cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menţionat se adaugă semne şi simptome care indică suferinţa neurologică. Pacienţii cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calităţii vieţii, abilităţile sociale şi fizice putând fi grav afectate. În absenţa tratamentului, boala prezintă consecinţe patologice ireversibile.
Sunt eligibili pentru includerea în tratament pacienţii cu diagnostic cert de boală Gaucher. Criteriile de includere în tratament sunt următoarele:
I. Criterii de includere în tratament pentru pacientii sub 18 ani - prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii:
1.Retard de creştere
2.Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic
3.Citopenie severă:
a. Hb < 10 g/dl (datorată bolii Gaucher)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecţie
2.Boală osoasă simptomatică
3.Prezenţa formei neuropate cronice (tipul 3) sau existenţa în fratrie a unui pacient cu această formă de boală
II. Criterii de includere în tratament pentru adulţi - prezenţa a cel puţin unuia dintre următoarele criterii:
1.Creştere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte
2.Citopenie severă:
a. Hb < 9 g/dl (datorată bolii Gaucher şi nu unor alte cauze)
b. Trombocite < 60.000/mmc sau
c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecţie
Tratamentul se aprobă numai pentru pacienţii la care diagnosticul a fost confirmat specific (valori scăzute ale beta-glucocerebrozidazei sub 1/3 din valoarea martor în cadrul testării).
B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER
Terapia de substituţie enzimică
Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 60 U/kgcorp pentru tipul 1 de boală Gaucher şi 100 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher. Pentru tipul 1 de boală Gaucher, în cazul în care boala are o evoluţie mai puţin gravă sau în cazul în care a survenit o ameliorare notabilă sub tratament cu 60 U/kgcorp, doza se poate reduce la 30 U/kgcorp.
În cazul bolii Gaucher de tip I, formă uşoară până la moderată, tratamentul se poate face cu medicamentul Zavesca, numai în cazul pacienţilor care nu pot fi supuşi terapiei de substituţie enzimatică. Doza la adulţi: 100 mg de trei ori pe zi, poate fi redusă la 100 mg o dată sau de două ori pe zi, din cauza diareei. Nu există experienţă privind utilizarea Zavesca la pacienţii sub 18 ani şi peste 70 ani.
C. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENŢILOR DIN TRATAMENT:
3.Absenţa unui răspuns terapeutic semnificativ după 12 luni de tratament (cu 60 U/kg corp la 2 săptămâni interval) este evidentă din lipsa de ameliorare sau chiar agravarea acelor semne clinice şi parametri de laborator în baza cărora s-a indicat tratamentul:
a. splenomegalia;
b. hepatomegalia;
c. boala osoasă (clinic, radiografic, DEXA, RMN);
d. valoarea hemoglobinei (g/dl);
e. valoarea trombocitelor (mii/mmc).
D. MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ GAUCHER
În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective:
D.1. La copii:
a. normalizarea hemoglobinei;
b. creşterea numărului trombocitelor peste valorile de risc pentru un sindrom hemoragipar;
c. regresia splenomegaliei, pacientul devenind asimptomatic;
d. regresia hepatomegalei, pacientul devenind asimptomatic;
e. boala osoasă: dispariţia crizelor şi fracturilor osoase; atingerea masei osoase normale; creşterea densităţii minerale osoase - cortical şi trabecular;
f. creşterea: reluarea ritmului de creştere normal; atingerea unei talii normale;
g. pubertate: normală;
h. calitatea vieţii: net ameliorată.
D.2. La adult:
a. hemoglobina: > 11 g/dl (femei); > 12 g/dl (bărbaţi);
b. numărul trombocitelelor:
b.1. la pacienţii splenectomizaţi: normalizare;
b.2. la cei nesplenectomizaţi:
b.2.1. în cazul pacienţilor cu trombocitopenie moderată: numărul trombocitelor trebuie să crească de 1,5-2 ori în decurs de 1 an şi să se normalizeze în decurs de 2 ani;
b.2.2. în cazul pacienţilor cu trombocitopenie severă: numărul trombocitelor trebuie să crească de 1,5 ori în decurs de 1 an şi să se normalizeze în decurs de 2 ani;
c. splenomegalia: dispariţia disconfortului, durerii şi hipersplenismului hematologic; reducerea cu aproximativ 50% a volumului după 2 ani şi cu 60% la 5 ani;
d. hepatomegalia: dispariţia disconfortului; reducerea volumului cu 1/3 în primii 2-3 ani şi cu 40% la 5 ani;
e. boala osoasă: dispariţia crizelor osoase şi a osteonecrozei în 1-2 ani; dispariţia sau ameliorarea netă a durerilor osoase şi creşterea densităţii minerale osoase la nivel trabecular în 3-5 ani;
f. boala pulmonară: prevenirea dependenţei de O2 şi a morţii subite; ameliorarea HTP şi a capacităţii de efort;
g. calitatea vieţii: net ameliorată.
D.3. MONITORIZAREA PACIENŢILOR FĂRĂ TRATAMENT ENZIMATIC
1.La interval de 12 luni:
1.1.examen fizic;
1.2.short form 36 (chestionar de autoevaluare a stării de sănătate a pacientului);
3.6.evaluarea bolii osoase: RMN (coronal, T1 şi T2), radiografic, DXA.
*)Manifestări semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convenţional, proteinurie persistentă peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerulară scăzută sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN.
4.Obiectivele terapiei de substituţie enzimatică: ameliorarea simptomatologiei şi prevenirea complicaţiilor tardive ale bolii Fabry.
B. STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ LA PACIENŢII CU BOALĂ FABRY
Tratamentul se face cu medicamentul agalzidază beta care se administrează în perfuzie intravenoasă lentă la fiecare 2 săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 1 mg/Kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie să depăşească 15 mg agalzidază beta/oră.
Durata tratamentului de substituţie enzimatică este indefinită, în principiu, pe tot parcursul vieţii.
C. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ
1.Lipsa de complianţă la tratament sau la evaluarea periodică
2.Reacţii adverse severe la medicament
D. EVALUAREA ŞI MONITORIZAREA PACIENŢILOR CU BOALA FABRY LA INIŢIEREA ŞI PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUŢIE ENZIMATICĂ
Font 7
Evaluare Obiective, criterii şi mijloace Periodicitatea evaluării,
recomandări
Generală Date demografice iniţial
Activitatea enzimatică iniţial
Genotip (optional) iniţial sau pe parcurs
Anamneza şi ex. clinic obiectiv iniţial, la fiecare
(greutate, înălţime) 6 luni*)
Pedigree-ul clinic iniţial, actualizat la
fiecare 6 luni
Renală Creatinina, uree serică Iniţial, la fiecare 6 luni*)
Proteinurie şi creatininurie/24 ore Iniţial, la fiecare 6 luni*)
Rata filtrării glomerulare (cl.creatininic) Iniţial, la fiecare 6 luni*)
Dializa, transplant (da/nu) Iniţial, la fiecare 6 luni*)
Cardiovasculară Tensiunea arterială Initial, la fiecare 6 luni*)
Subsemnatul ......................, CNP ......................., domiciliat în ......................, telefon ............... suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de .............., am fost pe deplin informat în legătură cu manifestările şi complicaţiile posibile ale bolii.
Am fost pe deplin informat asupra beneficiilor tratamentului cu agalzidază beta privind ameliorarea simptomelor actuale şi prevenirea complicaţiilor ulterioare.
De asemenea, am fost informat în legătură cu necesitatea administrării în perfuzie a tratamentului cu agalzidază beta tot la două săptămâni pe termen nelimitat, precum şi în legătură cu riscurile acestui tratament.
Mă angajez să respect cu stricteţe toate prescripţiile medicale legate de tratamentul cu agalzidază beta şi măsurile adjuvante şi profilactice.
Mă angajez să respect cu stricteţe recomandările privind evaluările medicale periodice necesare pe tot parcursul administrării tratamentului cu agalzidază beta.
Sunt de acord să mi se aplice tratamentul cu agalzidază beta, pecum şi cu condiţionările aferente menţionate mai sus.
Nume prenume pacient,
Semnătura,
Nume prenume medic curant,
Semnătura,
Data .................
DCI: INSULINUM LISPRO
Definiţie - Humalog Mix25 este un analog premixat de insulina constituit din soluţie de insulină lispro 25% şi suspensie de protamină a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluţie de insulină lispro 50% şi suspensie de protamină a insulinei lispro 50%. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli).
Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menţinerea homeostaziei glucozei.
Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului.
Doze şi mod de administrare:
Doza de Humalog este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.
Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. După administrarea subcutanată a Humalog Mix25, Mix50 se observă debutul rapid şi atingerea precoce a activităţii maxime. Aceasta permite ca Humalog Mix25, Mix50 să poată fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de acţiune a componentei suspensie de protamină a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similară cu aceea a unei insuline bazale (NPH). Acţiunea în timp a oricărei insuline poate să varieze considerabil la persoane diferite sau în diferite perioade de timp la aceeaşi persoană. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog Mix este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică.
Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.
Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
Hipoglicemia
Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită.
Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.
Retratament: decizia de intrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
DCI: INSULINUM ASPART
Definiţie - NovoRapid este un analog de insulină cu acţiune scurtă. O unitate de insulină aspart (obţinută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.
Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina apart
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. NovoRapid (insulină aspart) poate fi utilizat în timpul sarcinii. În timpul alăptării nu există restricţii privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil.
Doze şi mod de administrare:
Doza de NovoRapid este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului. De regulă, NovoRapid trebuie utilizat în asociere cu insuline cu acţiune intermediară sau prelungită injectate cel puţin o dată pe zi. În mod obişnuit, necesarul individual de insulină pentru adulţi şi copii este de 0,5-1,0 U/kg şi zi. În tratamentul corelat cu mesele, 50-70% din necesarul de insulină poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulină cu acţiune intermediară sau prelungită. NovoRapid are un debut mai rapid şi o durată mai scurtă a acţiunii decât insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, NovoRapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar, NovoRapid poate fi administrat imediat după masă.
NovoRapid se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice. Atunci când se injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acţiunii va fi la 10-20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 şi 3 ore de la administrare. Durata acţiunii este de 3-5 ore. Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. Ca şi în cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbţie mai rapidă decât din alte locuri de injectare. Totuşi, indiferent de locul injectării, debutul acţiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. NovoRapid poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal.
De asemenea, dacă este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de către personal medical de specialitate.
Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină aspart.
Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă. La pacienţii care utilizează NovoRapid poate fi necesară creşterea frecvenţei administrărilor sau o modificare a dozelor faţă de insulinele folosite obişnuit. Dacă este necesară ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament.
Nu au fost efectuate studii la copii cu vârsta sub 2 ani.
Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează NovoRapid sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.
Retratament: decizia de intrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
DCI: INSULINUM LISPRO
Definiţie - Humalog este un analog de insulină cu acţiune scurtă. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli).
Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Adulţi, copii, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. De asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea iniţială a diabetului zaharat.
Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului.
Doze şi mod de administrare:
Doza de Humalog este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.
Humalog se administrează subcutanat, la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească acelaşi loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Administrat subcutanat, Humalog îşi exercită efectul rapid şi are o durată mai mică de acţiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acţiunii permite ca o injecţie de Humalog să se administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acţiunii în comparaţie cu insulina umană solubilă se menţine indiferent de locul injectării. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică. Humalog poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină.
Humalog poate să fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra- şi postoperatorii.
Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.
Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
Hipoglicemia
Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă
Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Alergia locala este frecventa. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă
Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luata în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
DCI: INSULINUM ASPART
Definiţie: NovoMix 30 este un analog premixat de insulina ce conţine insulină aspart solubilă şi protamin insulină aspart cristalizată în raport de 30/70. O unitate de insulină aspart (obţinută prin tehnologie ADN recombinant în Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.
Criterii de includere
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
Doze şi mod de administrare:
NovoMix 30 poate fi administrat în monoterapie la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobată asocierea cu insulină, atunci când acele medicamente antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control glicemic satisfăcător. Pentru pacienţii cu diabet zaharat tip 2, doza iniţială recomandată de NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun şi 6 U la cină (masa de seară). De asemenea, pentru administrarea NovoMix 30 o dată pe zi, tratamentul poate fi iniţiat cu 12 U la cină (masa de seară). Când NovoMix 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unităţi, în general este recomandat să se împartă doza în două părţi şi să se efectueze două administrări.
Având la bază rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat următorul ghid. În cazul unei administrări de două ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cină trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului dejun, iar pentru evaluarea dozei de dimineaţă, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei.
Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescută dacă a survenit hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi facută o dată pe săptămână până când este atinsă valoarea ţintă HbA(1c).
La pacienţii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obişnuit între 0,5 şi 1,0 Unităţi/kg şi zi şi poate fi asigurat total sau parţial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabileşte individual, în concordanţă cu nevoile pacientului.
NovoMix 30 poate fi administrat pacienţilor vârstnici. Totuşi există o experienţă limitată privind utilizarea NovoMix 30 în asociere cu ADO la pacienţi cu vârsta peste 75 de ani.
NovoMix 30 prezintă un debut al acţiunii mai rapid decât insulina umană bifazică şi trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Când este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp după masă.
NovoMix 30 se administrează subcutanat în coapsă sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, în regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni. Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. NovoMix 30 nu se administrează niciodată intravenos.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacientului.
NovoMix 30 poate fi utilizat la copii şi adolescenţi începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina premixată este preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vârsta sub 6 ani.
Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Contraindicaţii - Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Posologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulino-dependent) duce la hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, condiţii potenţial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina umană bifazică, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunţat de scădere a glicemiei până la 6 ore după injectare. În funcţie de pacient, poate fi necesară compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină şi/sau a aportului alimentar.
NovoMix 30 se administrează strict în funcţie de orarul meselor. De aceea, la pacienţii cu afecţiuni concomitente sau trataţi cu alte medicamente care pot întârzia absorbţia alimentelor, trebuie avut în vedere debutul rapid al acţiunii.
Modificări ale concentraţiei, mărcii (producătorul), tipului, speciei şi/sau metodei de fabricaţie) pot face necesară modificarea dozei. La pacienţii trataţi cu NovoMix 30 poate fi necesară modificarea posologiei folosită în cazul insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau luni de tratament.
Sarcina şi alăptarea. Experienţa clinică privind folosirea insulinei aspart în timpul sarcinii este limitată. Studiile privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evidenţiat nici o diferenţă între insulina aspart şi insulina umană în ceea ce priveşte embriotoxicitatea sau teratogenitatea. În timpul alăptării nu există restricţii privind tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Totuşi, poate fi necesară ajustarea dozei de NovoMix 30.
Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazonă trebuie avută în vedere numai după o evaluare clinică a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenţia de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30 trebuie iniţiat cu atenţie prin stabilirea treptată a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic.
Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează NovoMix sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină şi de aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenţie specială.
Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.
Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
DCI: TIAZOLINDIONE
Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum şi Pioglitazonum
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
1.În monoterapie:
–la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă, care nu tolereaza metforminul sau la care este contraindicat, şi la care valoarea HbA1c este ≥ 7%, deşi măsurile de respectare a stilului de viaţa au fost aplicate şi respectate de cel puţin 3 luni
Insulinorezistenţa importantă este sugerată de:
–IMC (indice de masă corporală) ≥ 30 kg/mý
–CA (circumferinţa abdominală) > 94 cm la bărbaţi şi > 80 cm la femei
–alte elemente ale sindromului metabolic
2.În terapie orală dublă, în asociere cu:
–metformin, la pacienţii cu glicemia insuficient controlată, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c ≥ 7%)
–un derivat de sulfoniluree la pacienţii care prezintă intoleranţă la metformin sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlată, deşi măsurile de respectare a stilului de viaţa şi administrarea unui derivat de sulfoniluree, în doză maximă tolerată, au fost aplicate de cel puţin 3 luni. (valoarea HbA1c ≥ 7%).
3.În terapiae orală triplă
–la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă la care, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în asociere cu derivaţi de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c ≥ 7%.
4.Pioglitazona este, de asemenea, indicată în combinaţie cu insulina, la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este contraindicat şi la care HbA1c este ≥ 7%, în ciuda măsurilor de modificare a stilului de viaţă şi a administrării unei insulinoterapii în doze adecvate, pe o perioadă de minim 3 luni. Insulina poate fi adaugată terapiei cu rosiglitazona doar în cazuri excepţionale şi sub monitorizare atentă.
5.În orice alt caz în care, în opinia medicului curant, starea clinică a pacientului impune administrarea de tiazolidindione.
II. Doze
Rosiglitazona: 4 mg/zi şi, în caz de neatingere a ţintei (HbA1c < 7%), după 3 luni doza se poate creşte la 8 mg/zi.
Pioglitazona: 15-30 mg/zi şi, în caz de neatingere a ţintei după 3 luni (HbA1c < 7%), doza se poate creşte la 45 mg/zi.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie evaluată la intervale regulate, de 1-3 luni.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a-jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
4.După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
IV. Contraindicaţii
1.hipersensibilitate cunoscută la rosiglitazonă, pioglitazonă sau la oricare dintre excipienţii comprimatului
2.insuficienţă cardiacă NYHA I-IV
3.insuficienţă hepatică
4.afecţiuni hepatice active cu transaminaze > 2,5 x valorile normale
Rosiglitazona impune prudenţă la pacienţii cu boala cardiaca ishemică. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienţii cu boala cardiacă ischemică şi/sau boala arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauţie, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la aceşti pacienţi, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă putând creşte riscul de accidente coronariene acute.
Retenţia hidrică şi insuficienţa cardiacă
TZD (tiazolidindionele) pot determina retenţie hidrică care poate exacerba sau declanşa semnele sau simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă Tratamentul cu TZD trebuie întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcţiei cardiace. La pacienţii cu risc de insuficienţă cardiacă (infarct în antecedente, CIC) se va începe tratamentul cu doze minime şi se va urmări retenţia de lichide.
Monitorizarea funcţiei hepatice
La toţi pacienţii trebuie măsurate valorile serice ale enzimelor hepatice înaintea începerii tratamentului cu TZD şi ulterior periodic, în funcţie de considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu trebuie iniţiat la pacienţii cu o valoare serică iniţială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Dacă în timpul tratamentului cu TZD ALT este crescut > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolată cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt.
Tulburări oculare
Există posibilitatea apariţiei edemului macular la TZD; dacă pacienţii raportează tulburări de vedere se impune consult de specialitate.
Creşterea greutăţii corporale: greutatea pacientului trebuie determinată periodic.
Anemia Tratamentul cu TZD este asociat cu scăderea hemoglobinei în funcţie de doză. La pacienţii cu valori mici ale hemoglobinei înaintea începerii tratamentului cu TZD, există risc crescut de anemie în timpul administrării medicamentului.
Hipoglicemia
La pacienţii cărora li se administrează TZD în terapie dublă sau triplă cu un derivat de sulfoniluree sau cu insulină există riscul de hipoglicemie în funcţie de doză şi este necesară reducerea dozei de sulfoniluree sau de insulină.
Tulburări osoase: incidenţă crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii şi braţului) la pacienţii de sex feminin trataţi cu tiazolindione.
Altele
La pacientele cu anovulaţie, datorită scăderii rezistenţei la insulină de TZD este posibilă reluarea ovulaţiei, cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizată cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min). Pioglitazona nu impune scăderea dozelor dacă clearance-ul la creatinină este > 4 ml/min). Nu se vor folosi TZD la pacienţii dializaţi. Comprimatele AVANDIA ŞI ACTOS conţin lactoză şi de aceea nu trebuie administrate la pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de malabsorbţie la glucoză galactoză.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
DCI: ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)
Substanţa activă: un comprimat filmat conţine acid alfa-lipoic 600 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Thiogamma 600 oral este indicat pentru tratamentul tulburărilor senzitive din polineuropatia diabetică.
II. Doze şi mod de administrare
La adulţi, în cazul tulburărilor senzitive din polineuropatie diabetică, doza recomandată este de 600 mg acid alfa-lipoic (un comprimat filmat Thiogamma 600 oral) pe zi.
Modul şi durata de administrare
Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.
(Deoarece acidul alfa-lipoic interacţionează cu alimentele, se recomandă administrarea medicamentului a-jeun, pentru a îmbunătăţi absorbţia).
Deoarece polineuropatia diabetică este o boală cronică, poate fi necesar tratament cronic. Decizia asupra fiecărui caz trebuie să aparţină medicului care tratează pacientul.
III. Contraindicaţii
Thiogamma 600 oral este contraindicat la pacienţii cu hipersensibilitate cunoscută la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienţii produsului.
IV. Atenţionări şi precauţii speciale
La copii şi adolescenţi nu se recomandă tratamentul cu Thiogamma 600 oral, deoarece nu există experienţă clinică pentru aceste grupe de vârstă. Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la siguranţa administrării Thiogamma 600 oral în timpul sarcinii, se recomandă ca pacienta, după apariţia sarcinii, să nu continue să utilizeze Thiogamma 600 oral decât la recomandarea medicului. Nu se cunoaşte dacă acidul alfa-lipoic se excretă în laptele matern. De aceea, Thiogamma 600 oral nu trebuie administrat niciodată în timpul alăptării.
Interacţiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacţiuni
Nu se poate exclude faptul că administrarea concomitentă a Thiogamma 600 oral poate diminua efectului cisplatinei. Efectul insulinei şi antidiabeticelor orale de scădere a glicemiei crescute, poate fi potenţat. De aceea, se recomandă un control glicemic repetat, mai ales la începutul terapiei cu acid alfa-lipoic. În cazuri izolate, poate fi necesară scăderea dozei de insulină, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariţia hipoglicemiilor.
În timpul tratamentului cu Thiogamma 600 oral este contraindicat consumul de alcool etilic, deoarece alcoolul etilic şi metaboliţii acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic.
V. Reacţii adverse
Până în prezent nu s-au raportat reacţii adverse după administrarea de preparate medicamentoase care conţin acid alfa-lipoic. Totuşi, reacţiile adverse care sunt cunoscute că apar după administrare intravenoasă nu poate fi exclusă cu certitudine în relaţia administrării acestor comprimate filmate. Ocazional, după administrarea rapidă în perfuzie pot să apară cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncţie sau sistemic, pot să apară reacţii alergice cu urticarie şi erupţii cutanate locale sau chiar şoc. În cazuri izolate, după administrarea intravenoasă a medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpură şi trombocitopatii. În cazuri izolate, datorită creşterii utilizării glucozei, pot să apară hipoglicemii.
DCI: SITAGLIPTINUM
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind menţionate atât în consensul ADA/EASD din 2008, cât şi în recomandările ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF în 2007 include sitagliptina în lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale. Având în vedere absenţa efectelor adverse cardiovasculare, se recomandă utilizarea incretinelor în tratamentul antihiperglicemiant al pacienţilor cu DZ tip 2 şi boala coronariană sau insuficienţa cardiacă.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4)
Sunt indicaţi în tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
–la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus metforminul doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat
–la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree, când dieta şi exerciţiul fizic plus sulfonilureea în monoterapie la doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat şi când metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei.
–la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree şi metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus terapia duală cu aceste medicamente nu realizează un control glicemic adecvat.
–la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, în asociere cu agonişti PPARy când dieta şi exerciţiul fizic plus agoniştii PPARy în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat.
II. Doze şi mod de administrare
Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dată pe zi. Se menţine doza de metformin sau de agonist PPARg, iar sitagliptinul se administrează concomitent. În cazul în care sitagliptina este administrat în asociere cu o sulfoniluree, trebuie avută în vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. În cazul în care este omisă o doză de sitagliptina, aceasta trebuie administrată imediat după ce pacientul îşi aminteşte. Nu trebuie administrată o doză dublă în aceeaşi zi.
III. Monitorizarea tratamentului:
–de către specialist diabetolog, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici;
–clinic: toleranţa individuală, indici antropometrici, semne/simptome de reacţie alergică, semne/simptome de hipoglicemie, examen clinic complet;
–paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a-jeun şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte, HbA1c la iniţierea tratamentului şi la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii lipidici), parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi periodic ulterior.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1.Generale - Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizaţi la pacienţi cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
2.Hipoglicemia în cazul utilizării în asociere cu un alt antidiabetic oral - În studiile clinice în care s-au administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 în monoterapie şi în asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinând hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazonă), frecvenţa apariţiei hipoglicemiilor a fost similară cu cele raportate la pacienţii la care s-a administrat placebo. În cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3.Pacienţi cu insuficienţă renală - Nu este necesară ajustarea dozei de sitagliptină la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei [ClCr] ≥ 50 ml/min). La pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă, experienţa din studiile clinice cu sitagliptina este limitată. De aceea, nu este recomandată utilizarea sitagliptinei la acest grup de pacienţi.
4.Pacienţi cu insuficienţă hepatică - Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată. Sitagliptina nu a fost evaluată la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă.
5.Copii şi adolescenţi - Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandaţi la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani datorită lipsei datelor privind siguranţa şi eficacitatea medicamentului.
6.Sarcina şi alăptarea - Nu există date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 la femeile gravide şi în cursul alăptării.
VI. Efecte adverse:
–cefalee;
–susceptibilitate crescută pentru infecţii la nivelul căilor aeriene superioare.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu gliptine va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Medici prescriptori: specialişti în Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice.
DCI: INSULINUM DETEMIR
Levemir este un analog de insulină cu acţiune prelungită utilizat ca insulină bazală. O unitate de insulină detemir (obţinută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) conţine 0,142 mg insulină detemir anhidră. O unitate (U) de insulină detemir corespunde la o unitate internaţională (UI) de insulină umană. Studiile la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 trataţi cu insulină bazală în asociere cu antidiabetice orale au demonstrat că, controlul glicemic [HbA(1c)] cu Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o creştere în greutate mai mică.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
II. Doze şi mod de administrare:
1.Tratamentul cu Levemir în asociere cu antidiabetice orale se recomandă a fi iniţiat cu o doză de 10 U sau 0,1-0,2 U/kg, administrată o dată pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustată în concordanţă cu necesităţile pacientului. Pe baza rezultatelor obţinute din studii, se recomandă următoarea schemă de tratament:
2.Când se utilizează ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie administrat o dată sau de două ori pe zi, în concordanţă cu necesităţile pacientului. Dozele Levemir trebuie ajustate individual. La pacienţii care necesită două doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de seară poate fi administrată seara sau înainte de culcare.
3.Înlocuirea altor insuline cu acţiune prelungită sau intermediară cu Levemir, poate necesita ajustarea dozei şi a momentului administrării. Ca în cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atentă a glicemiei este recomandată în timpul înlocuirii şi în timpul primelor săptămâni după aceasta.
4.Poate fi necesară ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza şi/sau momentul administrării antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu acţiune scurtă/rapidă asociate).
5.Ca în cazul tuturor insulinelor, la vârstnici şi la pacienţii cu afectare renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie intensificată şi dozele de insulină detemir ajustate în funcţie de necesitaţile individuale.
6.Levemir se administrează subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal sau regiunii deltoidiene. Ca în cazul insulinelor umane, viteza şi nivelul absorbţiei insulinei detemir pot fi mai mari atunci când se administrează s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii deltoidiene, decât atunci când este administrată la nivelul coapsei. Prin urmare, locurile de injectare trebuie schimbate în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina detemir, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la insulină detemir sau la oricare dintre excipienţi
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1.Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe. Trebuie evitată administrarea intramusculară.
2.Dacă Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de acţiune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulină cu acţiune rapidă, de exemplu insulină aspart, are ca rezultat un profil de acţiune cu un efect maxim mai scăzut şi mai întârziat comparativ cu cel al injectării separate. De aceea, amestecarea insulinei cu acţiune rapidă şi a Levemir trebuie evitată.
3.Sarcina şi alăptarea. Nu există experienţă clinică în ceea ce priveşte administrarea de insulină detemir în timpul sarcinii şi alăptării.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Levemir sunt în principal dependente de doză şi datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacţie adversă frecventă. Poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Reacţiile la locul de injectare sunt întâlnite mai frecvent în timpul tratamentului cu Levemir, decât în timpul tratamentului cu insulină umană. Aceste reacţii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
DCI: INSULINUM GLARGINE
Insulina glargin (Lantus(R)) este un analog de insulină umană cu durată lungă de acţiune produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml conţine insulina glargin 100 Unităţi (echivalent cu 3,64 mg insulină).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glargina
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
II. Doze şi mod de administrare
1.Lantus(R) trebuie administrat o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă la aceeaşi oră în fiecare zi.
2.La copii cu vârsta de 6 ani sau peste, eficacitatea şi siguranţa Lantus(R) au fost demonstrate numai în cazul în care se administrează seara.
3.În caz de control insuficient al glicemiei sau de tendinţă la episoade hiper- sau hipoglicemice, înainte de a lua în considerare ajustarea dozei, trebuie verificate complianţa pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de injectare, corectitudinea tehnicii de injectare şi toţi ceilalţi factori relevanţi.
4.Nu există diferenţe relevante clinic ale concentraţiei plasmatice a insulinei sau ale valorilor glicemiei după injectarea Lantus(R) în regiunea abdominală, deltoidiană sau a coapsei. În cadrul aceleiaşi regiuni, locurile injectării trebuie alternate de la o injecţie la alta.
5.Lantus(R) se administrează pe cale subcutanată.
6.Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungită de acţiune a Lantus(R) este dependentă de injectarea sa în ţesutul subcutanat. Administrarea intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie severă.
7.Dozele şi momentul administrării Lantus(R) trebuie adaptate individual. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, Lantus poate fi administrat şi în asociere cu antidiabetice orale.
Stabilirea dozei de insulină şi a algoritmului de ajustare a acesteia se va face de către medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient în parte în funcţie de necesarul de insulină stabilit pe baza evaluării clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite şi a prezenţei concomitente şi a altor măsuri terapeutice.
Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate în diabetul zaharat tip 2 au evidenţiat două modalităţi practice şi eficiente de ajustare a dozei şi anume:
–Algoritmul Treat-To-Target: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi şi se ajustează săptămânal în funcţie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile, obiectivul fiind obţinerea unei glicemii bazale mai mici sau egale cu 100 mg/dL. Ajustarea dozelor se va face conform recomandărilor din tabelul ataşat:
–Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi şi se ajusteaza la fiecare 3 zile, crescând doza cu 2 UI de insulina glargina (+2 UI) dacă media glicemiilor din ultimele 3 zile este mai mare de 100 mg/dL.
8.Când se schimbă un regim terapeutic care conţine o insulină cu acţiune intermediară sau de lungă durată cu un regim terapeutic care conţine Lantus(R), pot fi necesare modificarea dozei de insulină bazală şi ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza şi momentul administrării suplimentare de insuline regular sau analogi de insulină cu acţiune rapidă sau doza de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturnă sau matinală precoce, pacienţii care au schimbat un regim terapeutic de insulină bazală cu insulină NPH de două ori pe zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dată pe zi, trebuie să reducă doza zilnică de insulină bazală cu 20-30% în primele săptămâni de tratament. În timpul primelor săptămâni, această reducere trebuie compensată, cel puţin parţial, prin creşterea dozei de insulină injectată la ora mesei, după această perioadă regimul terapeutic trebuie adaptat în mod individualizat. Ca şi în cazul altor analogi de insulină, pacienţii care necesită doze mari de insulină datorită prezenţei anticorpilor anti-insulină umană pot să manifeste un răspuns la insulină mai bun cu Lantus(R).
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina glargin, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la insulină glargin sau la oricare dintre excipienţi.
IV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Datorită experienţei limitate, eficacitatea şi siguranţa Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu vârsta sub 6 ani, la pacienţii cu insuficienţă hepatică sau la pacienţii cu insuficienţă renală moderată/severă.
Sarcina şi alăptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea sa în cursul sarcinii şi alăptării.
VI. Reacţii adverse
Hipoglicemia, în general cea mai frecventă reacţie adversă la tratamentul cu insulină, poate să apară dacă doza de insulină este prea mare în raport cu necesarul de insulină. Momentul apariţiei hipoglicemiei depinde de profilul de acţiune al insulinelor utilizate şi, de aceea, se modifică atunci când se schimbă regimul terapeutic. Datorită furnizării mai prelungite de insulină bazală de către Lantus, este mai puţin de aşteptat o hipoglicemie nocturnă şi mai mult de aşteptat o hipoglicemie matinală precoce. Se recomandă prudenţă deosebită şi sporirea supravegherii glicemiei la pacienţii la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevanţă clinică particulară, cum sunt cei cu stenoză semnificativă a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicaţii cardiace sau cerebrale ale hipoglicemiei), precum şi la cei cu retinopatie proliferativă, mai ales dacă nu au fost trataţi prin fotocoagulare (risc de amauroză tranzitorie consecutivă hipoglicemiei)
Reacţii la locul injectării - Aceste reacţii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamaţie. Cele mai multe reacţii minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regulă, în decurs de câteva zile până la câteva săptămâni.
VII. Retratament: decizia de intrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet sau medici desemnaţi.
DCI: COMBINAŢII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)
Substanţa activă: fiecare comprimat conţine pioglitazonă 15 mg (sub formă de clorhidrat) şi clorhidrat de metformină 850 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Competact este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obţine un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerată de metformină administrată pe cale orală.
II. Doze şi mod de administrare
1.Doza obişnuită de Competact este de 30 mg/zi pioglitazonă plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformină (această doză se obţine cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat de două ori pe zi). Înainte ca pacientului să i se administreze Competact trebuie luată în considerare creşterea treptată a dozei de pioglitazonă (adăugată dozei optime de metformină). Dacă este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua în considerare trecerea directă de la monoterapia cu metformină la Competact.
2.Administrarea de Competact în timpul mesei sau imediat după aceea poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformina.
III. Contraindicaţii
Competact este contraindicat la pacienţii cu:
–Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi
–Insuficienţă cardiacă sau antecedente de insuficienţă cardiacă (stadiile NYHA de la I la IV)
–Boală cronică sau acută, care ar putea determina hipoxie tisulară, cum ar fi insuficienţă cardiacă sau respiratorie, infarct miocardic recent, şoc
–Insuficienţă hepatică
–Intoxicaţie acută cu alcool, alcoolism
–Cetoacidoză diabetică sau precomă diabetică
–Insuficienţă sau disfuncţie renală (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).
–Afecţiuni acute cu potenţial de deteriorare a funcţiei renale, cum ar fi:
–Deshidratare
–Infecţie severă
–Şoc
–Administrare intravasculară de substanţe de contrast cu iod
–Alăptare
IV. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie probată la intervale regulate de 1-3 luni.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a-jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1.Acidoza lactică: acidoza lactică este o complicaţie metabolică foarte rară, dar gravă, care poate apărea în urma acumulării de metformină.
2.Funcţia renală: deoarece metformina este excretată prin rinichi, concentraţiile serice de creatinină trebuie determinate periodic:
–cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală
–cel puţin de două până la patru ori pe an la pacienţii cu concentraţii serice de creatinină la limita superioară a valorilor normale şi la persoanele vârstnice
3.Intervenţia chirurgicală: Deoarece Competact conţine clorhidrat de metformină, tratamentul trebuie întrerupt cu 48 de ore înainte de o intervenţie chirurgicală la alegerea pacientului, cu anestezie generală, şi de regulă nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore după aceea.
4.Administrarea unei substanţe de contrast care conţine iod: Administrarea intravasculară a unor substanţe de contrast care conţin iod, în cadrul investigaţiilor radiologice, poate determina insuficienţă renală. De aceea, datorită substanţei active metformina, administrarea de Competact trebuie întreruptă înainte de efectuarea analizei respective, sau la momentul efectuării analizei, şi nu trebuie reluată mai devreme de 48 de ore după aceea şi numai după ce funcţia renală a fost reevaluată şi s-a constatat că este normală.
5.Retenţia de lichide şi insuficienţa cardiacă: pioglitazona poate determina retenţie de lichide, care poate exacerba sau precipita insuficienţa cardiacă. Când sunt trataţi pacienţi care au cel puţin un factor de risc pentru dezvoltarea insuficienţei cardiace congestive (de exemplu infarct miocardic în antecedente sau boală arterială coronariană simptomatică), medicii trebuie să iniţieze tratamentul cu cea mai mică doză disponibilă şi să crească doza gradat. Deoarece insulina şi pioglitazona sunt asociate cu retenţia de lichide, administrarea concomitentă de insulină şi Competact poate creşte riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie întreruptă dacă apar orice semne de deteriorare a statusului cardiac.
6.Monitorizarea funcţiei hepatice: se recomandă ca pacienţii trataţi cu Competact să fie periodic monitorizaţi din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toţi pacienţii, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate înainte de începerea tratamentului cu Competact. Tratamentul cu Competact nu trebuie început la pacienţii cu valori iniţiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 x limita superioară a valorilor normale) sau care prezintă oricare alte semne de boală hepatică. După începerea tratamentului cu Competact, se recomandă ca valorile enzimelor hepatice să fie monitorizate periodic, în funcţie de recomandarea medicului. În cazul în care în timpul tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate din nou cât mai curând posibil. Dacă valorile ALAT rămân > 3 x limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. În cazul în care se observă apariţia icterului, tratamentul medicamentos trebuie întrerupt.
7.Creşterea în greutate: În cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazonă, au existat dovezi de creştere în greutate dependentă de doză, care poate fi datorată acumulării de ţesut adipos şi în unele cazuri asociată cu retenţia de fluide. În unele cazuri creşterea în greutate poate fi un simptom al insuficienţei cardiace; prin urmare, greutatea trebuie ţinută sub supraveghere atentă.
8.Hipoglicemia: Pacienţii cărora li se administrează pioglitazonă în dublă asociere cu o sulfoniluree pot prezenta risc de hipogligemie dependentă de doză şi, o scădere a dozei de sulfoniluree poate fi necesară.
9.Tulburările oculare: S-au raportat cazuri de primă apariţie sau de agravare a edemului macular diabetic cu scăderea acuităţii vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazonă.
10.Ovarele polichistice: Ca urmare a îmbunătăţirii acţiunii insulinei, tratamentul cu pioglitazonă la pacientele cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulaţiei.
11.Altele: Riscul de fractură trebuie avut în vedere în cazul femeilor cărora li se administrează pioglitazonă în cadrul unui tratament pe perioadă îndelungată. Competact nu trebuie utilizat în timpul sarcinii şi la femeile aflate în perioada fertilă care nu folosesc metode de contracepţie. Nu se cunoaşte dacă alăptarea determină expunerea copilului mic la medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de către femeile care alăptează.
VI. Reacţii adverse
Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrat bioechivalenţa Competact, constând din administrarea concomitentă de pioglitazonă şi metformină. Reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii: tulburări hematologice şi limfatice (anemie), tulburări oculare, tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice şi de nutriţie (creştere în greutate) tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv (artralgie) tulburări renale şi ale căilor urinare (hematurie)
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
DCI: COMBINAŢII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN)
Substanţa activă: fiecare comprimat conţine rosiglitazonă 1,2 sau 4 mg (sub formă de maleat de rosiglitazonă) şi clorhidrat de metformină 500 mg (corespunzător la metformină 390 mg) sau 1000 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
AVANDAMET este indicat în tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, în special al pacienţilor supraponderali:
–la care nu poate fi controlată adecvat glicemia prin administrarea de metformină în monoterapie în doză maximă tolerată pe cale orală;
–în terapie orală triplă cu derivaţi de sulfoniluree, la pacienţii cu control glicemic insuficient în ciuda terapiei orale duble cu doza maximă tolerată de metformină şi un derivat de sulfoniluree.
II. Doze şi mod de administrare
Doza uzuală iniţială de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazonă plus 2000 mg pe zi clorhidrat de metformină. După 8 săptămâni de tratament, doza de rosiglitazonă poate fi crescută la 8 mg pe zi, dacă este necesar un control mai bun al glicemiei. Doza maximă zilnică recomandată de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazonă plus 2000 mg clorhidrat de metformină.
În cazul în care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi început imediat după tratamentul cu metformină în monoterapie.
–Pacienţii trataţi cu metformină şi sulfoniluree: când este cazul, tratamentul cu AVANDAMET poate fi iniţiat la o doză de 4 mg pe zi de rosiglitazonă, cu doza de metformină care să substituie doza deja administrată. Creşterea dozei de rosiglitazonă la 8 mg pe zi trebuie efectuată cu prudenţă, după o evaluare clinică adecvată în scopul determinării riscului pacientului de a dezvolta reacţii adverse corelate cu retenţia hidrică
–Pacienţii care utilizează tripla terapie: când este cazul, AVANDAMET poate substitui rosiglitazona şi metformina deja administrate.
Administrarea AVANDAMET în timpul mesei sau imediat după masă poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu administrarea metforminei.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie evaluată la intervale regulate, de 1-3 luni.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a-jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
4.După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
IV. Contraindicaţii
AVANDAMET este contraindicat la pacienţii cu:
–hipersensibilitate la rosiglitazonă, clorhidrat de metformină sau la oricare dintre excipienţi
–insuficienţă cardiacă sau antecedente de insuficienţă cardiacă (stadii NYHA I-IV)
–un sindrom coronarian acut (angină instabilă, IMA NonST şi IMA ST)
–afecţiuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisulară cum sunt:
1.insuficienţă cardiacă sau respiratorie
2.infarct miocardic recent
3.şoc
–insuficienţă hepatică
–intoxicaţie acută cu alcool, alcoolism
–cetoacidoză diabetică sau pre-comă diabetică
–insuficienţă renală sau disfuncţie renală, de exemplu valori ale creatininemiei > 135 f2æmol/l la bărbaţi şi > 110 f2æmol/l la femei şi/sau clearance al creatininei < 70 ml/min
–afecţiuni acute care au potenţialul de a altera funcţia renală, cum sunt:
1.deshidratare
2.infecţie severă
3.şoc
–administrare intravasculară a substanţelor de contrast iodate
–alăptare.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1.Acidoza lactică. Acidoza lactică este o complicaţie metabolică foarte rară, dar severă, care poate să apară datorită acumulării metforminei.
2.Funcţia renală. Deoarece metformina este excretată prin rinichi, valorile creatininemiei trebuie măsurate periodic:
–cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală
–cel puţin de două sau patru ori pe an la pacienţii cu valori ale creatininemiei
3.Intervenţii chirurgicale. Deoarece AVANDAMET conţine clorhidrat de metformină, tratamentul trebuie întrerupt cu 48 ore înaintea unei intervenţii chirurgicale programate cu anestezie generală şi, de obicei, nu trebuie reluat mai devreme de 48 ore după aceasta.
4.Administrarea substanţelor de contrast iodate. Administrarea intravasculară a substanţelor de contrast iodate în cadrul examinărilor radiologice poate determina insuficienţă renală. Astfel, datorită substanţei active, metformina, tratamentul cu AVANDAMET trebuie întrerupt înainte de sau la momentul testului şi nu va fi reluat mai devreme de 48 ore, numai după ce funcţia renală a fost reevaluată şi în cazul în care aceasta rămâne normală.
5.Retenţia hidrică şi insuficienţa cardiacă. Tiazolidindionele pot determina retenţie hidrică care poate exacerba sau declanşa semne sau simptome de insuficienţă cardiacă congestivă. Rosiglitazona poate determina retenţie hidrică dependentă de doză. Toţi pacienţii, îndeosebi cei cărora li se administrează concomitent terapie cu insulină, dar şi cu sulfoniluree, cei cu risc de insuficienţă cardiacă şi cei cu rezervă cardiacă mică, trebuie monitorizaţi cu privire la semnele şi simptomele de reacţii adverse corelate cu retenţia hidrică, inclusiv creşterea greutăţii corporale şi insuficienţa cardiacă. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcţiei cardiace. Utilizarea AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree sau insulină poate determina creşterea riscului de retenţie hidrică şi insuficienţă cardiacă. În luarea deciziei de a începe administrarea AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree trebuie să se ia în considerare terapii alternative. Se recomandă creşterea monitorizării pacientului dacă AVANDAMET este administrat în asociere în special cu insulină, dar şi cu o sulfoniluree.
6.Cardiopatia ischemică. Datele disponibile indică faptul că tratamentul cu rosiglitazonă poate fi asociat cu un risc crescut de apariţie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauţie, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la aceşti pacienţi, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă.
7.Monitorizarea funcţiei hepatice. La toţi pacienţii, trebuie măsurate enzimele hepatice, înainte de începerea tratamentului cu AVANDAMET şi ulterior, periodic, în funcţie de considerentele clinice. Tratamentul cu AVANDAMET nu trebuie iniţiat la pacienţii cu o valoare iniţială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori limita superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Dacă în timpul tratamentului cu AVANDAMET, ALT este crescut până la > 3 ori limita superioară a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie controlată din nou cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Dacă la oricare dintre pacienţi apar simptome sugestive de disfuncţie hepatică, cum sunt greaţă ce nu poate fi explicată prin alte cauze, vărsături, dureri abdominale, fatigabilitate, anorexie şi/sau urină închisă la culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia privind continuarea tratamentului cu AVANDAMET trebuie luată în funcţie de examenul clinic, în aşteptarea rezultatelor analizelor de laborator. Dacă apare icter, tratamentul trebuie întrerupt.
8.Tulburări oculare. Există posibilitatea apariţiei edemului macular la TZD; dacă pacienţii raportează tulburări de vedere se impune consult de specialitate.
9.Creşterea greutăţii corporale. În cadrul studiilor clinice cu rosiglitazonă - s-a observat creştere în greutate corelată cu doza, care a fost mai mare atunci când s-a utilizat în asociere cu insulina. De aceea greutatea corporală trebuie monitorizată atent, dat fiind că aceasta poate fi atribuită retenţiei hidrice, care se poate asocia cu insuficienţă cardiacă.
10.Anemia. Tratamentul cu rosiglitazonă este asociat cu scăderea valorii hemoglobinei corelată cu doza. La pacienţii cu valori mici ale hemoglobinei înaintea începerii tratamentului, există risc crescut de anemie în timpul administrării AVANDAMET.
11.Hipoglicemia. Pacienţii cărora li se administrează AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree sau insulină pot prezenta risc de hipoglicemie corelată cu doza. Poate fi necesară creşterea monitorizării pacientului şi reducerea dozei medicamentului asociat.
12.Tulburări osoase. Riscul de fractură (la nivelul piciorului, mâinii şi braţului) trebuie luat în considerare în îngrijirea pacienţilor trataţi cu rosiglitazonă, în special al celor de sex feminin.
13.Alte precauţii. Ca urmare a ameliorării reactivităţii la insulină, la pacientele cu anovulaţie datorită rezistenţei la insulină, este posibilă reluarea ovulaţiei. Pacientele trebuie avertizate asupra riscului de apariţie a sarcinii. Deoarece comprimatele AVANDAMET conţin lactoză nu trebuie utilizate de pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză.
VI. Reacţii adverse
În continuare, sunt prezentate reacţiile adverse pentru fiecare componentă a AVANDAMET.
Reacţii adverse asociate cu metformina: tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice şi de nutriţie (acidoză lactică, deficit de vitamina B12), tulburări ale sistemului nervos (gust metalic), tulburări hepatobiliare (tulburări ale funcţiei hepatice, hepatită) afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat (urticarie, eritem, prurit)
Reacţii adverse asociate cu rosiglitaona: tulburări hematologice şi limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări metabolice şi de nutriţie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, creştere în greutate, creşterea apetitului), hipoglicemie, tulburări ale sistemului nervos (ameţeală, cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburări cardiace (insuficienţă cardiacă, cardiopatie ischemică), tulburări musculo-scheletice (fracturi frecvente).
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
DCI: COMBINAŢII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM)
Substanţa activă: fiecare comprimat conţine maleat de rosiglitazonă, echivalent cu rosiglitazonă 4 mg şi glimepiridă 4 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot obţine un control glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrată în monoterapie, şi pentru care metformina nu este adecvată, datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei.
II. Doze şi mod de administrare
1.Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. Înainte de iniţierea tratamentului cu AVAGLIM trebuie efectuată o evaluare clinică adecvată pentru a stabili riscul pacientului de apariţie a hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dată pe zi, cu puţin înaintea sau în timpul mesei (de obicei, prima masă principală a zilei). Dacă administrarea unei doze este omisă, următoarea doză nu trebuie mărită.
2.Dacă este necesar, doza de rosiglitazonă poate fi mărită după 8 săptămâni. Doza zilnică maximă recomandată este de 8 mg rosiglitazonă şi 4 mg glimepiridă (administrată sub forma unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg, o dată pe zi).
3.Creşterea dozei de rosiglitazonă la 8 mg pe zi trebuie efectuată cu prudenţă, după o evaluare clinică adecvată în scopul determinării riscului pacientului de a dezvolta reacţii adverse corelate cu retenţia hidrice.
4.În cazul în care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie să revină la terapia asociată şi să ajusteze doza de glimepiridă în funcţie de necesităţi.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie evaluată la intervale regulate, de 1-3 luni.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
4.După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
IV. Contraindicaţii
Utilizarea AVAGLIM este contraindicată în cazul pacienţilor care prezintă:
–hipersensibilitate la rosiglitazonă, glimepiridă, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la oricare dintre excipienţi
–insuficienţă cardiacă sau antecedente de insuficienţă cardiacă (clasele NYHA I-IV)
–un sindrom coronarian acut (angină instabilă, IMA NonST şi IMA ST)
–insuficienţă hepatică
–insuficienţă renală severă, şi anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv dializă renală)
–diabet zaharat insulino-dependent
–cetoacidoză diabetică sau comă diabetică.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1.Deoarece nu este indicată utilizarea AVAGLIM în asociere cu metformina, nu trebuie folosit în cadrul triplei terapii orale a diabetului zaharat.
2.Hipoglicemia. Pacienţii trataţi cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariţie a hipoglicemiei dependente de doză.
3.Retenţia hidrică şi insuficienţa cardiacă. Tiazolidindionele pot determina retenţie hidrică care poate agrava sau precipita semnele sau simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă. Rosiglitazona poate determina retenţie hidrică dependentă de doză. Toţi pacienţii, în special cei cărora li se administrează concomitent terapie cu insulină, cei cu risc de insuficienţă cardiacă şi cei cu rezervă cardiacă redusă, trebuie monitorizaţi în privinţa semnelor şi simptomelor de reacţii adverse corelate cu retenţia hidrică, inclusiv creşterea în greutate şi insuficienţa cardiacă. Dacă apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie întreruptă.
4.Asocierea cu insulină. În studiile clinice a fost observată o incidenţă crescută a insuficienţei cardiace atunci când rosiglitazona este utilizată în asociere cu insulina. Insulina trebuie adăugată terapiei cu rosiglitazonă doar în cazuri excepţionale şi sub monitorizare atentă.
5.Cardiopatia ischemică. Datele disponibile indică faptul că tratamentul cu rosiglitazonă poate fi asociat cu un risc crescut de apariţie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauţie, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la aceşti pacienţi, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă.
6.Monitorizarea funcţiei hepatice În cazul tuturor pacienţilor, valoarea enzimelor hepatice trebuie verificată înainte de începerea tratamentului cu AVAGLIM şi apoi periodic, conform raţionamentului medical. Tratamentul cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienţii care prezintă valori iniţiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 ori limita superioară a valorilor normale) sau orice alt semn de afecţiune hepatică. Dacă în cursul tratamentului cu rosiglitazonă, valorile ALAT sunt > 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie reevaluate cât mai curând posibil. Dacă valorile ALAT se menţin la valori > 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Dacă se observă apariţia icterului, tratamentul medicamentos trebuie întrerupt.
7.Tulburări oculare După punerea pe piaţă, au fost raportate apariţii sau agravări ale edemului macular diabetic, cu scăderea acuităţii vizuale, după folosirea tiazolidindionelor, inclusiv a rosiglitazonei.
8.Pacienţii cu insuficienţă renală Pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată (clearance al creatininei cuprins între 30 şi 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariţie a hipoglicemiei. Se recomandă monitorizarea atentă.
9.Femeile cu cicluri anovulatorii, în perioada de premenopauză. Ca urmare a creşterii sensibilităţii la insulină, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale căror cicluri anovulatorii sunt determinate de rezistenţa la insulină.
10.Creşterea în greutate. În cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazonă s-a evidenţiat creşterea în greutate dependentă de doză, care a fost mai mare atunci când s-a utilizat în asociere cu insulina. De aceea, greutatea corporală trebuie monitorizată periodic, dat fiind că aceasta poate fi atribuită retenţiei hidrice, care se poate asocia cu insuficienţă cardiacă.
11.Monitorizarea hematologică. Tratamentul cu rosiglitazonă se asociază cu scăderea dependentă de doză a valorilor hemoglobinei. În cazul pacienţilor care prezintă valori mici ale hemoglobinei înainte de începerea terapiei, în timpul tratamentului cu Avaglim există un risc crescut de apariţie a anemiei. În cursul tratamentului cu AVAGLIM este necesară monitorizarea hematologică periodică (în special a numărului leucocitelor şi trombocitelor).
12.Tulburări osoase. Riscul de fractură (la nivelul piciorului, mânii şi braţului) trebuie luat în considerare în îngrijirea pacienţilor trataţi cu rosiglitazonă, în special al celor de sex feminin.
13.Intoleranţa la lactoză. Deoarece comprimatele AVAGLIM conţin lactoză, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp sau sindrom de malabsorbţie de glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.
14.Sarcina şi alăptarea. Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice privind utilizarea sa la femeile gravide sau în perioada alăptării. De aceea, AVAGLIM nu trebuie utilizat în timpul sarcinii şi alaptării.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substanţă activă, componentă a Avaglim.
Reacţii adverse asociate cu rosiglitaona: tulburări hematologice şi limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări metabolice şi de nutriţie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, creştere în greutate, creşterea apetitului), hipoglicemie, tulburări ale sistemului nervos (ameţeală cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburări cardiace (insuficienţă cardiacă, cardiopatie ischemică), tulburări musculo-scheletice (fracturi frecvente).
Reacţii adverse asociate cu glimepirida: tulburări hematologice şi limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice şi de nutriţie (hipoglicemie), tulburări hepatobiliare (tulburări ale funcţiei hepatice, hepatită) afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat (hipersensibilitate cutanata la lumina)
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
DCI: EXENATIDUM
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2, în asociere cu metformină şi/sau cu derivaţi de sulfoniluree, la pacienţii care nu au realizat control glicemic adecvat.
1.în terapia dublă în asociere cu:
–metformina, la pacientii cu glicemia insuficient controlată, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c > 7%)
–un derivat de sulfonilure la pacienţii care prezintă intoleranţă la metformină sau pentru care metformina este contraindicată, glicemia fiind insuficient controlată deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă şi administrarea unui derivate de sulfoniluree, în doza maximă tolerată au fost aplicate de cel puţin 3 luni. (valoarea HbA1c > 7%).
2.în terapia triplă
–la pacienţi cu DZ tip 2 la care, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în asociere cu derivaţi de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.
3.În orice alt caz în care, în opinia medicului curant, starea clinică a pacientului impune administrarea de exenatidă.
II. Doze şi mod de administrare
Tratamentul cu EXENATIDUM trebuie iniţiat cu 5 f2æg exenatidă per doză, administrate de două ori pe zi (BID) timp de cel puţin o lună, pentru a îmbunătăţi tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatidă poate fi crescută la 10 f2æg BID pentru a îmbunătăţi şi mai mult controlul glicemic.
Dozele mai mari de 10 f2æg BID nu sunt recomandate.
EXENATIDUM se poate administra oricând în perioada de 60 minute dinaintea mesei de dimineaţă şi de seară (sau a celor două mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).
EXENATIDUM nu trebuie administrat după mese. Dacă o injecţie a fost omisă, tratamentul trebuie continuat cu următoarea doză programată.
Fiecare doză trebuie administrată ca injecţie subcutanată în coapsă, abdomen sau partea superioară a braţului.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie probată la intervale regulate de 1-3 luni.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
IV. Contraindicaţii
1.Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
2.EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.
V. Precauţii
1.La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei 50-80 ml/min), nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance al creatininei: 30-50 ml/min), creşterea dozei de la 5 f2æg la 10 æg trebuie aplicată conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienţii cu nefropatii în stadiu terminal sau cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min)
2.Pacienţi cu insuficienţă hepatică - La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA
3.Copii şi adolescenţi - Nu există experienţă la copii şi la adolescenţi sub 18 ani.
4.Nu există date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide
5.Hipoglicemia - Atunci când se adaugă exenatida la terapia existentă cu metformină, poate fi continuată administrarea dozei curente de metformină, deoarece nu se anticipează risc crescut de hipoglicemie, în comparaţie cu administrarea metforminei în monoterapie. Atunci când exenatida se adaugă la terapia cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie
6.Doza de EXENATIDA nu necesită ajustări de la o zi la alta în funcţie de glicemia auto-monitorizată. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesară, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.
7.EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 care necesită insulinoterapie din cauza insuficienţei celulelor beta.
8.Injectarea intravenoasă sau intramusculară a EXENATIDA nu este recomandată.
VI. Reacţii adverse
Tulburari gastro-intestinale. Reacţia adversă cea mai frecvent raportată a fost greaţa. Odată cu continuarea tratamentului, frecvenţa şi severitatea tulburarilor gastrointestinale au scăzut la majoritatea pacienţilor.
Reacţiile la locul injectării. De regulă, aceste reacţii au fost de uşoare şi nu au dus la întreruperea administrării EXENATIDEI.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
DCI: INSULINUM LISPRO
Humalog NPL este un analog de insulină cu profil al activităţii care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore Humalog NPL este constituit din suspensie de protamină a insulinei lispro. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog NPL este indicat în tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menţinerea homeostaziei glucozei.
Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului.
II. Doze şi mod de administrare:
1.Doza de Humalog NPL este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.
2.Humalog NPL se poate administra în asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.
3.Administrarea subcutanată trebuie făcută la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât acelaşi loc să nu fie folosit mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună.
4.Humalog NPL are un profil al activităţii care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog NPL este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
Hipoglicemia.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
DCI: ALGLUCOSIDASUM ALFA
I. Definiţie
Boala Pompe (glicogenoza tip II) este o boală monogenică (cu transmitere autozomal recesivă) a metabolismului glicogenului, datorată deficitului unei hidrolaze acide lizozomale, alfa-glucozidaza, care determină acumulare consecutivă de glicogen în toate ţesuturile indivizilor afectaţi. A fost descrisă în urmă cu 50 ani.
Frecvenţa este diferit raportată în diferite zone geografice, estimarea medie fiind de 1/40.000.
II. Forme clinice
Boala se manifestă printr-un spectru clinic, care are în comun miopatia, de severitate variabilă, dar diferă prin vârsta de debut, implicarea altor organe şi severitatea evoluţiei.
Cea mai severă este forma clasică (generalizată, infantilă), cu debut precoce la vârsta de sugar, caracterizată prin: cardiomegalie, hepatomegalie, hipotonie, cu evoluţie infaustă înaintea vârstei de 2 ani, prin insuficienţă cardio-respiratorie.
Boala Pompe poate debuta şi după vârsta de sugar ("late-onset"), în copilărie, adolescenţă (forma juvenilă) sau chiar la vârsta de adult (din a doua până în a şasea decadă de vârstă) - forma adultă, în care este afectată, în mod esenţial, musculatura scheletică, de obicei fără suferinţă cardiacă. Evoluţia este, în general, lent progresivă (mai rapidă la cei cu debut la vârsta mai mică), conducând la invaliditate şi - prin afectare musculară proximală - la insuficienţă respiratorie.
Acumularea de glicogen este masivă la nivelul cordului, musculaturii scheletice şi în ficat în forma generalizată şi este mai redusă şi limitată de obicei la musculatura scheletică în forma cu debut tardiv.
Criteriile diagnostice sunt nespecifice şi specifice.
Criteriile nespecifice:
–clinic:
● pentru forma infantilă: hipotonie musculară extremă, cardiomegalie, hepatomegalie şi macroglosie (raportate la: 96%; 95%; 82% şi respectiv 62% dintre pacienţi), cu debut la sugar sau cel târziu până la 2 ani;
● pentru forma juvenilă: hipotonie musculară, cardiomegalie, hepatomegalie şi macroglosie (raportate la: 100%; 6%; 29% şi respectiv 8% dintre pacienţi, cu debut între 1-15 ani;
● pentru forma adultă: miopatia, hepatomegalia şi macroglosia (raportate la: 100%; 4% şi respectiv 4% dintre pacienţi), cu debut după vârsta de 15 ani.
–EMG: traseu de tip miogen;
–Ecocardiografie; EKG;
–ecografie hepatică (volum hepatic);
–probe funcţionale respiratorii (la vârsta la care este posibil);
–enzime serice: PCK, TGP, TGO cu valori crescute;
–biopsia musculară: conţinut crescut de glicogen.
Criterii specifice
–enzimatic: dozarea alfa-glucozidazei în leucocite (sau: fibroblaşti, ţesut muscular). Valoarea acesteia la pacienţii cu forma infantilă este practic nulă; la cei cu debut tardiv, se situează de obicei sub 20% din valoarea martorilor;
–molecular: analiza ADN pentru decelarea mutaţiilor la nivelul genei alfa-glucozidazei (localizată pe 17 q; 20 exoni). Criteriul molecular nu este obligatoriu pentru diagnostic.
III. Tratamentul specific al bolii Pompe, recent disponibil, este un tratament de substituţie enzimatică cu aglucosidasum alfa (preparat comercial Myozyme).
Posologia recomandată este de 20 mg/kg/doză, în perfuzie i.v., la 2 săptămâni interval.
IV. Criteriul de includere în tratament:
–pacienţi simptomatici cu diagnostic confirmat specific (enzimatic); acesta nefiind posibil deocamdată în ţara noastră, se stabileşte prin colaborarea cu laboratoare de profil din străinătate.
V. Monitorizarea tratamentului
–examen fizic;
–enzime musculare;
–ecocardiografie, EKG, ecografie hepatică;
–probe funcţionale respiratorii (la vârsta la care este posibilă efectuarea acestora);
–chestionare de autoevaluare a calităţii vieţii (la vârsta la care este posibil sau prin informaţii furnizate de părinţi).
Singurul pacient din ţara noastră cu glicogenoză tip II (late-onset), diagnosticat specific, este monitorizat în Centrul de Patologie Genetică din Clinica Pediatrie I Cluj.
VI. Criterii de excludere din tratament
–efecte adverse severe ale terapiei: dispnee, tahicardie, dureri precordiale (foarte rare de altfel) sau angioedem (excepţional semnalat);
–lipsa de complianţă la tratament.
VII. Prescriptori: medici în specialitatea: Pediatrie, Genetică Medicală, Medicină Internă.
DCI: RIMONABANTUM
I. Definiţia afecţiunii
Riscul cardiometabolic este definit ca riscul global de a dezvolta DZ tip 2 şi boli cardiovasculare, inclusiv IMA şi accident vascular cerebral.
II. Stadializare a afecţiunii
Criteriile ATP III pentru factorii de risc cardiometabolici:
FACTORI DE RISC CV PARAMETRII
circumferinţa abdominală crescută Barbaţi ≥ 102 cm
Glicemie a jeun crescută ≥ 110 mg/dL (≥ 6,1 mmol/L)
Pacienţii supraponderali/obezi cu obezitate abdominală şi diabet zaharat de tip 2, necontrolaţi adecvat cu monoterapie cu metformin (sau sulfoniluree) şi cu dislipidemie aterogenă, reprezintă categoria cu cel mai mare risc cardiometabolic.
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Pacienţii cu vârstă de peste 18 ani, care au cumulativ următorii factori majori de risc cardiometabolic:
–Diabet zaharat tip 2;
–Control glicemic inadecvat sub tratament antidiabetic în monoterapie cu metformin sau sulfoniluree
–Supraponderalitate/obezitate (IMC > 27 kg/mý) cu obezitate abdominală (obiectivată prin circumferinţa taliei de > 88 cm la femei, respectiv > 102 cm la bărbaţi);
–Dislipidemie aterogenă (HDL colesterol scăzut < 40 mg/dl la bărbaţi şi < 50 mg/dl la femei; trigliceride crescute ≥ 150 mg/dl).
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
La pacienţii care întrunesc condiţiile de mai sus se iniţiază şi se continuă tratamentul cu Rimonabant 20 mg/zi. Doza de 20 mg/zi se menţine pe tot parcursul tratamentului.
Efectul maximal apare după 6 luni de tratament continuu.
Întrucat este o condiţie metabolică efectele benefice se menţin pe perioada tratamentului şi se reduc progresiv la oprirea acestuia, până la nivelul iniţial.
Durata maximă de urmărire în studii a fost de 2 ani.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Control clinic:
–la o lună (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale; în funcţie de aprecierea medicului curant, se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)
–la 3 luni (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale; în funcţie de aprecierea medicului curant se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)
–la 6 luni (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale; în funcţie de aprecierea medicului curant se poate recomanda la nevoie un consult psihologic/psihiatric pentru a exclude boala depresivă majoră)
–apoi semestrial (anamneză, examen clinic general care să includă obligatoriu măsurarea circumferinţei taliei şi a greutăţii corporale)
Control biologic:
–la fiecare 6 luni (control glicemic, trigliceride, HDL-colesterol, ± proteina C reactivă).
VI. Criterii de excludere din tratament:
–pacienţii cu boală depresivă majoră în curs şi/sau cu tratament cu antidepresive în curs
–pacientii supraponderali/obezi fără factori de risc asociaţi
VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatita cronică virală)
Nu se aplică.
VIII. Prescriptori
Tratamentul va fi iniţiat numai de medicii specialisti endocrinologi, diabetologi, cardiologi, specialişti în medicină internă.
Prescripţia poate fi continuată de medicii de familie.
PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT
Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).
Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii. Prevalenţa DZ diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor ADA, prevalenţa DZ va atinge 9%.
Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor criteriile cele mai avantajoase din punct de vedere financiar şi care păstrează în acelaşi timp calitatea îngrijirii persoanelor cu diabet zaharat (DZ). Deoarece insulina este utilizată în tratamentul ambelor tipuri de DZ, în cuprinsul protocolului se fac referinţe la utilizarea insulinei atât în DZ de tip 2, cât şi în DZ de tip 1.
DZ tip 2 este caracterizat prin insuficienţa beta-celulară progresivă, rezistenţă la insulină şi creşterea producţiei hepatice de glucoză. Diferitele modalităţi terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât şi heterogenitatea bolii rezultată, între altele, din asocierea în cote-părţi diferite ale acestor defecte patogenetice principale.
Protocolul sugerează modalităţi generale de abordare terapeutică (farmacologice şi nefarmacologice) în DZ nou descoperit, precum şi pe parcursul istoriei naturale a bolii.
Tintele terapeutice sunt cele menţionate în ghidurile IDF, ADA şi EASD. Aplicarea lor va fi însă individualizată în funcţie de situaţia clinică, vârstă, prezenţa comorbidităţilor şi de speranţă de viaţă.
Tratamentul nefarmacologic
Scop: modificarea stilului de viaţă.
Se bazează pe educaţie medicală terapeutică, vizând în principal dietoterapia şi efortul fizic.
Tratamentul nefarmacologic este menţinut obligatoriu pe tot parcursul bolii.
Poate fi incercat, ca unică modalitate terapeutică, doar la pacienţii cu forme usoare de DZ (de exemplu la pacienţii la care după 3 luni de terapie cu metformin, în doze minime, se ating ţintele terapeutice).
Tratamentul farmacologic
Antidiabetice orale:
–în monoterapie
–în terapie combinată
Insulinoterapia
Antidiabeticele orale
1.Monoterapia
Biguanidele sunt prima opţiune terapeutică, de la dg. DZ.
În cazul în care pacientul prezintă intoleranţă la biguanide şi are IMC < 30 kg/mý se indica monoterapie cu sulfonilureice.
Iniţial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea creşterii ulterioare, în funcţie de toleranţă şi răspuns.
Eficienţa tratamentului se evaluează la 1-3 luni.
Dacă nu se obţin ţintele terapeutice, în condiţiile complianţei la tratament şi regim alimentar, se poate trece la terapie combinată. În privinţa acesteia, prima opţiune este un sulfonilureic.
2.Terapia orală combinată
Se instituie când:
a. monoterapia orală este ineficientă
b. la pacienţi cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie a jeun ≥ 240 mg/dL, dar < 300 mg/dL (corpi cetonici urinari absenţi) şi/sau HbA1c ≥ 9,0% dar < 10,5%:
–BMI ≥ 25 Kg/mý:
biguanide asociate cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Dozele vor fi titrate, în funcţie de răspunsul glicemic, eventual până la atingerea dozelor "maximale".
În cazul în care, sub tratament cu doze maximale în terapie combinată dubla, ţintele glicemice nu pot fi atinse sau menţinute (la pacient compliant), este indicată instituirea insulinoterapiei sau asocierea tripla de ADO.
–BMI < 25 Kg/mý:
dacă simptomatologia nu este pregnantă, se poate institui tratamentul combinat: Sulfonilureic + biguanid până la atingerea dozelor maximale.
Dacă simptomatologia hiperglicemică este pregnantă (sete, poliurie) şi se însoţeşte de scădere ponderală, se poate opta pentru insulinoterapie (de preferat, dar nu obligator, insulină rapidă în trei prize, iniţial). Ulterior, pe parcursul spitalizării tratamentul se poate individualiza prin adoptarea schemei de tratament cu insulină care serveşte cel mai bine sănătatea şi calitatea vieţii pacientului, sau se poate tenta farmacoterapia orală, dacă sunt premise de succes.
În funcţie de comorbidităţi, contraindicaţii sau intoleranţă la ADO, se poate opta de la început pentru tratament cu insulină.
c. glicemia a jeun ≥ 300 mg/dL şi/sau HbA1c ≥ 10,5%. În această situaţie de obicei spitalizarea este necesară şi, cel puţin iniţial, se impune tratamentul cu insulină. În funcţie de evoluţia ulterioară (echilibrare metabolică rapidă, necesar de insulină în scădere) se poate încerca înlocuirea insulinoterapiei cu farmacoterapie orală.
3.Insulinoterapia
Conform UKPDS, în momentul diagnosticului, pacienţii cu DZ tip 2 prezintă o reducere cu 50% a funcţiei beta-celulară. Ulterior, funcţia beta-celulara continuă să scadă progresiv cu o rată de aproximativ 4% pe an. În consecinţă, mai devreme sau mai târziu, un procent important al bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitanţi.
În funcţie de anumite stări sau comorbidităţi, insulinoterapia este indicată în:
–sarcină şi lactaţie, intervenţii chirurgicale, boli hepatice sau renale într-o fază evolutivă avansată, stări acute severe.
–pacientii care nu tolereaza ADO sau au contraindicatii la ADO
–la pacienţii cu terapie orală în doze maximale care, în pofida complianţei la tratament, nu pot atinge ţintele terapeutice.
–la pacienţii cu DZ tip 2 nou descoperit cu glicemia a jeun ≥ 300 mg/dL şi/sau HbA1c > 10,5%.
–la pacienţii care, în lipsa altor comorbidităţi, prezintă scădere ponderală progresivă.
–când medicul curant consideră oportun acest lucru
Iniţierea insulinoterapiei
Opţiunile obişnuite sunt:
–insulină bazală: se foloseşte insulina intermediară sau cu durată de acţiune prelungită (24 ore)
–insulină bifazică.
–asciere de insulină bazală cu insulină prandială (cu acţiune rapidă sau scurtă)
La pacienţii cu insuficienţă secundară a terapiei cu ADO, de obicei vârstnici, schema cea mai des utilizată constă în insulină bazală (insulină intermediară sau insulină cu durată lungă de acţiune) administrată la culcare (8-10 unităţi iniţial) asociată cu ADO în cursul zilei. Dozele de insulină se titrează pentru obţinerea unei glicemii a jeun < 110 mg/dL în sângele capilar sau < 125 mg/dL în plasma venoasă.
În cazul în care pacientul nu are o secreţie suficientă de insulină endogenă pentru a menţine euglicemia în cursul zilei, se trece la tratament cu 2 injecţii pe zi de insulină intermediară bazală sau premixată (bifazică) sau la o schemă cu injecţii multiple de insulină.
Ţintele terapeutice vor fi adaptate în funcţie de speranţă de viaţă, de comorbidităţi, de posibilităţile pacientului de automonitorizare şi control.
ŢINTELE GLICEMICE
IDF
Risc scăzut Risc arterial Risc microvascular
HbA1c ≤ 6,5% > 6,5% > 7,5%
Glicemia a jeun
şi preprandial: < 110 ≥ 110 > 125
(plasma venoasă)
mg/dl
Glicemia în sange
Capilar (mg/dl)
a jeun: < 100 ≥ 100 ≥ 110
postprandial: < 135 ≥ 135 > 160
ADA
HbA1c (similar DCCT): < 7,0%
Glicemie capilară preprandială: 90-130 mg/dl
Glicemie capilară postprandială: < 180 mg/dl
RECOMANDĂRI
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie urmarită la intervale regulate, prin determinarea glicemiei bazale, glicemiei postprandiale, HbA1c.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse.
4.La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport eficienţă-cost cât mai bun.
5.După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
6.De regulă, tratamentul DZ tip 2 trebuie început cu metformin.
7.Tripla asociere de ADO se va folosi doar în cazuri bine selectate, preferandu-se introducerea, în caz de esec al dublei associeri de ADO, precoce a insulinoterapiei.
8.Beneficiile specifice ale sulfonilureicelor se datorează şi altor efecte, independente de puterea lor hipoglicemiantă. Deoarece hipoglicemia este mai puţin frecventă în cursul tratamentului cu gliquidona, glipizid, gliclazid sau glimepirid (comparativ cu tratamentul cu glibenclamid), acestea prezintă un avantaj terapeutic la pacienţii vârstnici, vulnerabili la hipoglicemie, cu insuficienţă renală moderată (clearance la creatinină > 60 mg/dl) şi cu risc cardiovascular crescut (nu împiedică precondiţionarea ischemică).
9.Gliquidona, fiind lipsită de eliminare renală, şi glipizida pot fi administrate la pacienţii cu insuficienţă renală cronică moderata.
10.Tratamentul cu sulfonilureice va fi nuanţat în funcţie de situaţiile în care preparate specifice oferă anumite avantaje terapeutice. Dacă criteriul efectului hipoglicemiant este determinant în alegerea sulfonilureicului, atunci se va opta pentru preparatul care, la aceeaşi potenţă, are preţul cel mai redus.
11.Repaglinida, fiind un regulator al glicemiei postprandiale, este indicat la persoanele cu HbA1c < 8.5% - 9,0% deoarece la această categorie de pacienţi hiperglicemia postprandială este principalul contributor la creşterea HbA1c. În cadrul acestei categorii vor fi selectaţi cei la care modul de viaţă nu le permite un număr fix de mese zilnice şi un orar regulat al lor.
12.Tiazolidindionele (TZD): în monoterapie pot fi administrate în terapia persoanelor cu DZ tip 2, supraponderali, cu stigmatele sindromului metabolic, care au intoleranţă la biguanide (sau contraindicaţii) şi la care nu există contraindicaţii pentru TZD. De asemenea, pot fi administrate în asociere cu biguanide dacă monoterapia cu biguanide nu duce la atingerea ţintelor terapeutice, în cazurile indicate. Prezentam protocol separat.
13.Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) ameliorează controlul glicemic prin medierea creşterii valorilor hormonilor endogeni activi. Hormonii endogeni, care includ peptidul 1 glucagon-like (PGL-1) şi polipeptidul insulinotrop dependent de glucoză (PIG), sunt eliberaţi din intestin pe tot parcursul zilei, iar concentraţiile lor cresc ca răspuns la ingestia de alimente. Aceşti hormoni fac parte dintr-un sistem endogen implicat în reglarea fiziologică a homeostaziei glucozei. Când concentraţiile glucozei în sânge sunt normale sau crescute, PGL-1 şi PIG cresc sinteza şi eliberarea insulinei din celulele beta pancreatice, prin căi de semnalizare intracelulară care implică AMP-ul ciclic. Tratamentul cu PGL-1 sau cu inhibitori ai DPP-4 pe modele animale de diabet zaharat tip 2 a demonstrat îmbunătăţirea răspunsului celulelor beta la glucoză şi stimularea biosintezei şi eliberării insulinei. În cazul unor concentraţii mai mari de insulină, preluarea glucozei în ţesuturi este crescută. În plus, PGL-1 reduce secreţia de glucagon din celulele alfa pancreatice. Concentraţiile reduse de glucagon, împreună cu concentraţiile mai mari de insulină, duc la o producţie hepatică mai redusă de glucoză, determinând scăderea glicemiei. Efectele PGL-1 şi PIG sunt dependente de glucoză, astfel încât atunci când concentraţiile glucozei în sânge sunt mici nu se observă stimularea eliberării de insulină şi supresia secreţiei de glucagon de către PGL-1. Atât pentru PGL-1 cât şi pentru PIG, stimularea eliberării de insulină este intensificată atunci când glucoza creşte peste concentraţiile normale. În plus, PGL-1 nu afectează răspunsul normal al glucagonului la hipoglicemie. Activitatea PGL-1 şi PIG este limitată de enzima DPP-4, care hidrolizează rapid hormonii endogeni în metaboliţi inactivi. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 împiedică hidroliza hormonilor endogeni de către DPP-4, crescând astfel concentraţiile plasmatice ale formelor active de PGL-1 şi PIG. Prin creşterea valorilor hormonilor endogeni activi, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 creşte eliberarea de insulină şi scade valorile de glucagon, într-un mod dependent de glucoză. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 cu hiperglicemie, aceste modificări ale valorilor insulinei şi glucagonului determină scăderea hemoglobinei A(1c)(HbA(1c)) şi scăderea glicemiei a jeun şi postprandiale. Prezentam protocol separat.
14.Exenatida este un mimetic al incretinei care manifestă câteva acţiuni antihiperglicemice ale peptidei 1 asemănătoare glucagonului (GLP-1). Secvenţa de aminoacizi a exenatidei se suprapune parţial cu cea a GLP-1 uman. S-a demonstrat că exenatida activează în vitro receptorul uman GLP-1 mecanismul de acţiune fiind mediat de AMP ciclic şi/sau de alte căi intracelulare de semnalizare. Exenatida creşte, în mod dependent de glucoză, secreţia de insulină din celulele pancreatice beta. Pe măsură ce concentraţiile sanguine ale glucozei scad, secreţia de insulină se reduce. Atunci când exenatida a fost utilizată în asociere numai cu metformina, nu s-a observat creşterea incidenţei hipoglicemiei faţă de asocierea placebo cu metformină, ceea ce s-ar putea datora acestui mechanism insulinotrop dependent de glucoză. Exenatida suprimă secreţia de glucagon, despre care se ştie că este inadecvat crescută în diabetul tip 2. Concentraţiile de glucagon mai mici duc la scăderea producţiei hepatice de glucoză. Cu toate acestea, exenatida nu alterează răspunsul glucagonic normal şi alte răspunsuri hormonale la hipoglicemie. Exenatida încetineşte golirea stomacului, reducând, astfel, rata cu care apare în circulaţie glucoza derivată din alimentele ingerate. Prezentam protocol separat.
Analogii de insulina
Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este nefiziologic atât datorită profilului farmacocinetic al acestor insuline cât şi datorită căii de administrare a insulinei (subcutanat). Astfel, toate preparatele de insulină umană presupun administrare preprandială de la minim cu 15 minute - 45 minute în funcţie de preparat, interval adesea nerespectat de către pacient, fapt ce diminuează convenienţa şi complianţa la tratament, cu consecinţe negative asupra controlului metabolic. De asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (în special nocturnă) şi câştigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulină umană, care împiedică tratamentul "agresiv" în vederea obţinerii ţintelor glicemice.
Cu scopul depăşirii acestor limitări ale insulinelor umane, au fost dezvoltaţi şi lansaţi analogii de insulină, care după profilul lor de acţiune sunt: rapizi (prandiali), bazali şi premixaţi (cu acţiune duală).
Analogii de insulină cu acţiune rapidă (Humalog, NovoRapid, Apidra), indiferent de locul injectării subcutanate au o absorbţie mai rapidă, o concentraţie maximă crescută instalată rapid şi o durată de acţiune mai scurtă în comparatie cu insulina rapidă umană.
Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă, iar atunci când este necesar, administrarea poate fi imediat după masă.
De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este îmbunătăţit cu risc scăzut de hipoglicemie (în special severă şi nocturnă).
Analogii de insulină bazală (Lantus, Levemir) oferă controlul glicemiei bazale pe o durată de 24 de ore, fără vârf pronunţat de acţiune. Vriaabilitatea şi riscul de hipoglicemie sunt scăzute în comparaţie cu insulinele umane bazale. Ambii analogi bazali pot fi folosiţi atât în tipul 1 de diabet cât şi în tipul 2 (atât în combinaţie cu ADO cât şi ca parte a unei scheme bazal-bolus). Pentru insulina Levemir, avantajul asupra câştigului ponderal a fost demonstrat constant în studiile din diabetul zaharat tip 1 cât şi 2.
Analogii premixaţi de insulină, cu acţiune duală (Humalog Mix 25,50 şi NovoMix 30) conţin atât analogul rapid (lispro şi respectiv aspart) în amestecuri fixe de 25,50 şi respectiv 30% alături de insulina cu acţiune prelungită. Prezenţa analogului rapid (lispro şi respectiv aspart) determină debutul rapid, cu concentraţia maximă atinsă rapid, permiţând administrarea mai aproape de masă (între 0 şi 10 minute înainte/după masă) iar componenta prelungită asigură o durată de acţiune de 24 de ore, mimând cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. Şi aceşti analogi premixaţi pot fi folosiţi atât în tipul 1 de diabet cât şi în tipul 2 (cu sau fără ADO în combinaţie).
Iniţierea insulinoterapiei cu analogi de insulină
Iniţierea insulinoterapiei cu analogi de insulină atât în diabetul zaharat tip 1 cât şi cel tip 2 de face de către medicul diabetolog în urma deciziei acestuia, bazată pe evaluarea complexă a persoanei cu diabet zaharat.
Schimbarea tratamentului insulinic cu insulină umană cu analog de insulină se face de către medicul diabetolog şi este recomandat a se realiza în următoarele situaţii:
1.Orice persoană cu diabet zaharat la care echilibrul metabolic nu este obţinut, în ciuda unui stil de viaţă adecvat (dietă, exerciţiu fizic) şi a unei complianţe crescute la tratament.
2.Variabilitate glicemică crescută în pofida unui stil de viaţă adecvat şi constant.
3.Hipoglicemii recurente sau asimptomatice în ciuda unui stil de viaţă adecvat (dietă, exerciţiu fizic).
4.Stil de viaţă activ, neregulat: copii, adolescenţi, adulţi care prin natura activităţii lor au acest stil de viţă activ, neregulat.
Indicaţii specifice (conform RCP) ale analogilor de insulină la grupuri populaţionale speciale sau la anumite grupe de vârstă
1.Copii, adolescenţi: NovoRapid de la ≥ 2 ani, Humalog, Lantus, Levemir de la ≥ 6 ani, Humalog NPL ≥ 12 an În cazul în care este preferată mixtura de analog, NovoMix 30 ≥ 10 ani Humalog Mix 25, Humalog Mix%0 ≥ 12 ani
1.Eficienta terapiei va fi evaluata periodic, la 3 luni sau ori de cate ori este nevoie. Dacă după 3 luni nu există ameliorări semnificative, se evaluează stilul de viaţă şi, dacă este necesar, se trece la o etapă superioară de tratament. Dacă la 3 luni există o tendinţă de ameliorare a controlului metabolic, se întăreşte educaţia şi se continuă etapa terapeutică.
2.Schemele terapeutice vor fi mentinute numai dacă-şi demonstreaza superioritatea (costeficienta, calitatea vietii).
Protocoale terapeutice pentru analogii de insulina cu actiune rapida
Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO (Humalog)
Humalog este un analog de insulină cu acţiune scurta. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Adulţi, copii, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. De asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea iniţială a diabetului zaharat.
Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului.
II. Doze şi mod de administrare:
1.Doza de Humalog este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.
2.Humalog se administreaza subcutanat, la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului.
Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească acelaşi loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Administrat subcutanat, Humalog îşi exercită efectul rapid şi are o durată mai mică de acţiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acţiunii permite ca o injecţie de Humalog să se administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acţiunii în comparaţie cu insulina umană solubilă se menţine indiferent de locul injectării. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică. Humalog poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină.
3.Humalog poate să fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra- şi postoperatorii.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienti.
Hipoglicemia.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART (NovoRapid)
NovoRapid este un analog de insulină cu acţiune scurta. O unitate de insulină aspart (obţinută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina apart
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. NovoRapid (insulină aspart) poate fi utilizat în timpul sarcinii. În timpul alăptării nu există restricţii privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil.
II. Doze şi mod de administrare:
1.Doza de NovoRapid este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului. De regulă, NovoRapid trebuie utilizat în asociere cu insuline cu acţiune intermediară sau prelungită injectate cel puţin o dată pe zi. În mod obişnuit, necesarul individual de insulină pentru adulţi şi copii este de 0,5-1,0 U/kg şi zi. În tratamentul corelat cu mesele, 50-70% din necesarul de insulină poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulină cu acţiune intermediară sau prelungită.
2.NovoRapid are un debut mai rapid şi o durată mai scurtă a acţiunii decât insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, NovoRapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar, NovoRapid poate fi administrat imediat după masă.
3.NovoRapid se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice. Atunci când se injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acţiunii va fi la 10-20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 şi 3 ore de la administrare. Durata acţiunii este de 3-5 ore. Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. Ca şi în cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbţie mai rapidă decât din alte locuri de injectare. Totuşi, indiferent de locul injectării, debutul acţiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. NovoRapid poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal.
4.De asemenea, dacă este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de către personal medical de specialitate.
IV. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină aspart.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienti.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă La pacienţii care utilizează NovoRapid poate fi necesară creşterea frecvenţei administrărilor sau o modificare a dozelor faţă de insulinele folosite obişnuit. Dacă este necesară ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament.
Nu au fost efectuate studii la copii cu vârsta sub 2 ani.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează NovoRapid sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA (Apidra(R))
Insulina glulizina (Apidra(R)) este un analog de insulina umana cu actiune rapida produs prin tehnologia ADN-ului recombinant utilizand tuplpini de Escherichia coli. Fiecare ml conţine insulină glulizină 100 Unităţi (echivalent cu 3,49 mg).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina - Apidra(R)
Adulţi cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
II. Doze şi mod de administrare
1.Regimul de doze de Apidra trebuie ajustat individual.
2.Apidra(R) trebuie utilizat în regimuri terapeutice care includ o insulină cu durată de acţiune intermediară sau lungă sau analogi de insulină bazală şi poate fi utilizat în asociere cu antidiabetice orale.
3.Apidra trebuie administrat cu puţin timp (0-15 min) înainte de masă sau imediat după masă.
4.Apidra trebuie administrată subcutanat în peretele abdominal, coapsă sau muşchiul deltoid sau în perfuzie continuă în peretele abdominal. În cadrul aceleiaşi regiuni (abdomen, coapsă sau muşchi deltoid), locurile injectării şi ale perfuzării trebuie alternate de la o injecţie la alta. Viteza absorbţiei şi, consecutiv, debutul şi durata acţiunii, pot fi influenţate de locul injectării, exerciţiul fizic şi alţi factori. Injectarea subcutanată în peretele abdominal asigură o absorbţie puţin mai rapidă decât de la nivelul altor locuri de injectare.
II. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
În timpul tratamentului cu insulina se recomanda determinari repetate ale glicemiei prin automonitorizare cu scopul de a evita atât hiperglicemia cat şi hipoglicemia. Hipoglicemia poate să apară ca rezultat al unui exces de activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar şi consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulină glulizină.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienti.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o altă marcă de insulină trebuie facută sub supraveghere medicală strictă. Modificări în ceea ce priveşte concentraţia, marca (producătorul), tipul (normală, NPH, lentă etc.), şi/sau metoda de fabricaţie pot determina modificări ale regimului de doze. Poate fi necesară şi ajustarea tratamentului antidiabetic oral asociat.
Nu există date adecvate cu privire la utilizarea insulinei glulizină la femeile gravide. Este necesară prudenţă atunci când medicamentul se prescrie la femei gravide. Este esenţială monitorizarea atentă a glicemiei. Nu se cunoaşte dacă insulina glulizină se excretă în laptele uman, dar, în general, insulina nu se elimină în laptele matern şi nu se absoarbe după administrare orală. Mamele care alaptează pot necesita ajustarea dozei de insulină şi a dietei.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Apidra sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet sau medici desemnaţi.
Protocoale terapeutice pentru analogii premixaţi
Protocol terapeutic Humalog Mix25, Humalog Mix50
Humalog Mix25 este un analog premixat de insulina constituit din soluţie de insulină lispro 25% şi suspensie de protamină a insulinei lispro 75%. Humalog Mix50 este constituit din soluţie de insulină lispro 50% şi suspensie de protamină a insulinei lispro 50%. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog Mix25, Mix50 sunt indicate pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menţinerea homeostaziei glucozei.
Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului.
II. Doze şi mod de administrare:
1.Doza de Humalog este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.
2.Humalog Mix25, Mix50 trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. După administrarea subcutanată a Humalog Mix25, Mix50 se observă debutul rapid şi atingerea precoce a activităţii maxime. Aceasta permite ca Humalog Mix25, Mix50 să poată fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Durata de acţiune a componentei suspensie de protamină a insulinei lispro (NPL) a Humalog Mix este similară cu aceea a unei insuline bazale (NPH). Acţiunea în timp a oricărei insuline poate să varieze considerabil la persoane diferite sau în diferite perioade de timp la aceeaşi persoană. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog Mix este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică.
V. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
Hipoglicemia
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Alergia locală este frecvenţa. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
Protocol terapeutic pentru INSULINA NovoMix 30
NovoMix 30 este un analog premixat de insulina ce contine insulină aspart solubilă şi protamin insulină aspart cristalizată în raport de 30/70. O unitate de insulină aspart (obţinută prin tehnologie ADN recombinant în Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.
I. Criterii de includere
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 10 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
II. Doze şi mod de administrare:
1.NovoMix 30 poate fi administrat în monoterapie la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobată asocierea cu insulină, atunci când acele medicamente antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control glicemic satisfăcător. Pentru pacienţii cu diabet zaharat tip 2, doza iniţială recomandată de NovoMix 30 este de 6 U la micul dejun şi 6 U la cină (masa de seară). De asemenea, pentru administrarea NovoMix 30 o dată pe zi, tratamentul poate fi iniţiat cu 12 U la cină (masa de seară). Când NovoMix 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unităţi, în general este recomandat să se împartă doza în două părţi şi să se efectueze două administrări.
2.Având la bază rezultate din studii clinice, pentru ajustarea dozei este recomandat următorul ghid. În cazul unei administrări de două ori pe zi, pentru evaluarea dozei de la cină trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea micului dejun, iar pentru evaluarea dozei de dimineaţă, trebuie utilizate valorile glicemiei dinaintea cinei.
Trebuie utilizate cele mai mici nivele pre-prandiale din ultimele trei zile. Doza nu trebuie crescută dacă a survenit hipoglicemia pe parcursul acestor zile. Ajustarea dozei poate fi facută o dată pe săptămână până când este atinsă valoarea ţintă HbA(1c).
3.La pacienţii cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obişnuit între 0,5 şi 1,0 Unităţi/kg şi zi şi poate fi asigurat total sau parţial de NovoMix 30. Doza de NovoMix 30 se stabileşte individual, în concordanţă cu nevoile pacientului.
4.NovoMix 30 poate fi administrat pacienţilor vârstnici. Totuşi există o experienţă limitată privind utilizarea NovoMix 30 în asociere cu ADO la pacienţi cu vârsta peste 75 de ani.
5.NovoMix 30 prezintă un debut al acţiunii mai rapid decât insulina umană bifazică şi trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Când este necesar, NovoMix 30 se poate administra la scurt timp după masă.
6.NovoMix 30 se administrează subcutanat în coapsă sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, în regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotaţie în cadrul aceleiaşi regiuni. Ca şi în cazul celorlalte insuline, durata acţiunii variază în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură şi activitatea fizică. NovoMix 30 nu se administrează niciodată intravenos.
7.Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacientului.
8.NovoMix 30 poate fi utilizat la copii şi adolescenţi începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina premixată este preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 şi 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu NovoMix 30 la copii cu vârsta sub 6 ani.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Posologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de tip 1 (diabet zaharat insulino-dependent) duce la hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, condiţii potenţial letale.
Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina umană bifazică, NovoMix 30 poate avea un efect mai pronunţat de scădere a glicemiei până la 6 ore după injectare. În funcţie de pacient, poate fi necesară compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină şi/sau a aportului alimentar.
NovoMix 30 se administrează strict în funcţie de orarul meselor. De aceea, la pacienţii cu afecţiuni concomitente sau trataţi cu alte medicamente care pot întârzia absorbţia alimentelor, trebuie avut în vedere debutul rapid al acţiunii.
Modificări ale concentraţiei, mărcii (producătorul), tipului, speciei şi/sau metodei de fabricaţie) pot face necesară modificarea dozei. La pacienţii trataţi cu NovoMix 30 poate fi necesară modificarea posologiei folosită în cazul insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau luni de tratament.
Sarcina şi alăptarea. Experienţa clinică privind folosirea insulinei aspart în timpul sarcinii este limitată. Studiile privind efectele asupra reproducerii la animale nu au evidenţiat nici o diferenţă între insulina aspart şi insulina umană în ceea ce priveşte embriotoxicitatea sau teratogenitatea. În timpul alăptării nu există restricţii privind tratamentul cu NovoMix 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Totuşi, poate fi necesară ajustarea dozei de NovoMix 30.
Asocierea NovoMix 30 cu pioglitazonă trebuie avută în vedere numai după o evaluare clinică a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome legate de retenţia de lichide. Tratamentul cu NovoMix 30 trebuie iniţiat cu atenţie prin stabilirea treptată a celei mai mici doze necesare atingerii controlului glicemic.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează NovoMix sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină şi de aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenţie specială.
Reacţiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
Protocoale terapeutice pentru analogii bazali de insulină
Protocol terapeutic pentru INSULINA GLARGIN (LANTUS(R))
Insulina glargin (Lantus(R)) este un analog de insulina umană cu durată lungă de acţiune produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli (K12). Fiecare ml conţine insulină glargin 100 Unităţi (echivalent cu 3,64 mg insulină).
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină glargina
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
II. Doze şi mod de administrare
1.Lantus(R) trebuie administrat o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă la aceeaşi oră în fiecare zi.
2.La copii cu vârsta de 6 ani sau peste, eficacitatea şi siguranţa Lantus(R) au fost demonstrate numai în cazul în care se administrează seara.
3.În caz de control insuficient al glicemiei sau de tendinţă la episoade hiper- sau hipoglicemice, înainte de a lua în considerare ajustarea dozei, trebuie verificate complianţa pacientului la regimul de tratament prescris, locurile de injectare, corectitudinea tehnicii de injectare şi toţi ceilalţi factori relevanţi.
4.Nu există diferenţe relevante clinic ale concentraţiei plasmatice a insulinei sau ale valorilor glicemiei după injectarea Lantus(R) în regiunea abdominală, deltoidiană sau a coapsei. În cadrul aceleiaşi regiuni, locurile injectării trebuie alternate de la o injecţie la alta.
5.Lantus(R) se administrează pe cale subcutanată.
6.Lantus nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungită de acţiune a Lantus(R) este dependentă de injectarea sa în ţesutul subcutanat. Administrarea intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie severă.
7.Dozele şi momentul administrării Lantus(R) trebuie adaptate individual. La pacienţii cu diabet zaharat tip 2, Lantus poate fi administrat şi în asociere cu antidiabetice orale.
Stabilirea dozei de insulină şi a algoritmului de ajustarea a acesteia se va face de către medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient în parte în funcţie de necesarul de insulină stabilit pe baza evaluării clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite şi a prezentei concomitente şi a altor măsuri terapeutice.
Din punct de vedere al regimurilor de titrare a dozei, studiile clinice efectuate în diabetul zaharat tip 2 au evidenţiat două modalităţi practice şi eficiente de ajustare a dozei şi anume:
–Algoritmul Treat-To-Target: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi şi se ajustează săptămânal în funcţie de media valorilor glicemiei din ultimele 3 zile, obiectivul fiind obţinerea unei glicemii bazale mai mici sau egale cu 100 mg/dL. Ajustarea dozelor se va face conform recomandărilor din tabelul atasat:
–Algoritmul LANMET: Doza de start pentru Lantus(R) (insulina glargina) este de 10 UI/zi şi se ajustează la fiecare 3 zile, crescând doza cu 2 UI de insulina glargina (+2 UI) dacă media glicemiilor din ultimele 3 zile este mai mare de 100 mg/dL.
8.Când se schimbă un regim terapeutic care conţine o insulină cu acţiune intermediară sau de lungă durată cu un regim terapeutic care conţine Lantus(R), pot fi necesare modificarea dozei de insulină bazală şi ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza şi momentul administrării suplimentare de insuline regular sau analogi de insulină cu acţiune rapidă sau doza de antidiabetice orale). Pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturnă sau matinală precoce, pacienţii care au schimbat un regim terapeutic de insulină bazală cu insulină NPH de două ori pe zi, cu un regim terapeutic cu Lantus o dată pe zi, trebuie să reducă doza zilnică de insulină bazală cu 20-30% în primele săptămâni de tratament. În timpul primelor săptămâni, această reducere trebuie compensată, cel puţin parţial, prin creşterea dozei de insulină injectată la ora mesei, după această perioadă regimul terapeutic trebuie adaptat în mod individualizat. Ca şi în cazul altor analogi de insulină, pacienţii care necesită doze mari de insulină datorită prezenţei anticorpilor anti-insulină umană pot să manifeste un răspuns la insulină mai bun cu Lantus(R).
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina glargin, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la insulină glargin sau la oricare dintre excipienţi.
IV. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Datorită experienţei limitate, eficacitatea şi siguranţa Lantus nu au putut fi stabilite la copii cu vârsta sub 6 ani, la pacienţii cu insuficienţă hepatică sau la pacienţii cu insuficienţă renală moderată/severă.
Sarcina şi alăptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea sa la în cursul sarcinii şi alaptarii.
VI. Reacţii adverse
Hipoglicemia, în general cea mai frecventă reacţie adversă la tratamentul cu insulină, poate să apară dacă doza de insulină este prea mare în raport cu necesarul de insulină. Momentul apariţiei hipoglicemiei depinde de profilul de acţiune al insulinelor utilizate şi, de aceea, se modifică atunci când se schimbă regimul terapeutic. Datorită furnizării mai prelungite de insulină bazală de către Lantus, este mai puţin de aşteptat o hipoglicemie nocturnă şi mai mult de aşteptat o hipoglicemie matinală precoce. Se recomandă prudenţă deosebită şi sporirea supravegherii glicemiei la pacienţii la care episoadele hipoglicemice pot avea o relevanţă clinică particulară, cum sunt cei cu stenoză semnificativă a arterelor coronare sau a vaselor cerebrale (risc de complicaţii cardiace sau cerebrale ale hipoglicemiei), precum şi la cei cu retinopatie proliferativă, mai ales dacă nu au fost trataţi prin fotocoagulare (risc de amauroză tranzitorie consecutivă hipoglicemiei)
Reacţii la locul injectării. Aceste reacţii includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamaţie. Cele mai multe reacţii minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regulă, în decurs de câteva zile până la câteva săptămâni.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet sau medici desemnaţi.
Protocol terapeutic pentru INSULINA DETEMIR (LEVEMIR)
Levemir este un analog de insulină cu acţiune prelungită utilizat ca insulină bazală. O unitate de insulină detemir(obţinută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) conţine 0,142 mg insulină detemir anhidră. O unitate (U) de insulină detemir corespunde la o unitate internaţională (UI) de insulină umană. Studiile la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 trataţi cu insulină bazală în asociere cu antidiabetice orale au demonstrat că, controlul glicemic (HbA(1c)) cu Levemir este comparabil cu cel realizat de alte insuline bazale fiind asociat cu o creştere în greutate mai mică.
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina detemir
Adulţi, adolescenţi şi copii cu vârsta de 6 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
II. Doze şi mod de administrare:
1.Tratamentul cu Levemir în asociere cu antidiabetice orale se recomandă a fi iniţiat cu o doză de 10 U sau 0,1-0,2 U/kg, administrată o dată pe zi. Doza de Levemir trebuie ajustată în concordanţă cu necesităţile pacientului. Pe baza rezultatelor obţinute din studii, se recomandă următoarea schemă de tratament:
2.Când se utilizează ca parte a unei terapii insulinice de tip bolus bazal, Levemir trebuie administrat o dată sau de două ori pe zi, în concordanţă cu necesităţile pacientului. Dozele Levemir trebuie ajustate individual. La pacienţii care necesită două doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de seară poate fi administrată seara sau înainte de culcare.
3.Înlocuirea altor insuline cu acţiune prelungită sau intermediară cu Levemir, poate necesita ajustarea dozei şi a momentului administrării. Ca în cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atentă a glicemiei este recomandată în timpul înlocuirii şi în timpul primelor săptămâni după aceasta.
4.Poate fi necesară ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza şi/sau momentul administrării antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu acţiune scurtă/rapidă asociate).
5.Ca în cazul tuturor insulinelor, la vârstnici şi la pacienţii cu afectare renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie intensificată şi dozele de insulină detemir ajustate în funcţie de necesitaţile individuale.
6.Levemir se administrează subcutanat prin injectare la nivelul coapsei, peretelui abdominal sau regiunii deltoidiene. Ca în cazul insulinelor umane, viteza şi nivelul absorbţiei insulinei detemir pot fi mai mari atunci când se administrează s.c. la nivelul abdomenului sau regiunii deltoidiene, decât atunci când este administrată la nivelul coapsei. Prin urmare, locurile de injectare trebuie schimbate în cadrul aceleiaşi regiuni anatomice.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina detemir, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la insulină detemir sau la oricare dintre excipienţi
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1.Levemir nu trebuie administrat intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe. Trebuie evitată administrarea intramusculară.
2.Dacă Levemir este amestecat cu alte preparate insulinice, profilul de acţiune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea Levemir cu analogi de insulină cu acţiune rapidă, de exemplu insulină aspart, are ca rezultat un profil de acţiune cu un efect maxim mai scăzut şi mai întârziat comparativ cu cel al injectării separate. De aceea, amestecarea insulinei cu acţiune rapidă şi a Levemir trebuie evitată.
3.Sarcina şi alăptarea. Nu există experienţă clinică în ceea ce priveşte administrarea de insulină detemir în timpul sarcinii şi alăptării.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Levemir sunt în principal dependente de doză şi datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacţie adversă frecventă. Poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Reacţiile la locul de injectare sunt întâlnite mai frecvent în timpul tratamentului cu Levemir, decât în timpul tratamentului cu insulină umană. Aceste reacţii includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacţie şi prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacţii la locul de injectare sunt minore şi tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
Protocol Terapeutic Humalog NPL
Humalog NPL este un analog de insulină cu profil al activităţii care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore Humalog NPL este constituit din suspensie de protamină a insulinei lispro. Un ml conţine 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli)
I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
Humalog NPL este indicat în tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menţinerea homeostaziei glucozei.
Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidenţiază nici o reacţie adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătăţii fătului/nou-născutului.
II. Doze şi mod de administrare:
1.Doza de Humalog NPL este individualizată şi stabilită de către medic în concordanţă cu necesităţile pacientului.
2.Humalog NPL se poate administra în asociere cu Humalog. Humalog NPL trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. Humalog NPL nu trebuie administrat intravenos.
3.Administrarea subcutanată trebuie făcută la nivelul braţelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât acelaşi loc să nu fie folosit mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună.
4.Humalog NPL are un profil al activităţii care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore. Ca şi în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acţiunii Humalog NPL este în funcţie de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura şi activitatea fizică.
III. Monitorizarea tratamentului
În primele săptămâni după iniţierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic şi cu creşterea consecutivă a sensibilităţii la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutăţii corporale, ale stilului de viaţă al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situaţii care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
Insuficienţa renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienţilor. La aceşti pacienţi se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei şi ajustarea dozelor de insulină lispro.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
Hipoglicemia
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie şi cetoacidoză diabetică, stări patologice potenţial letale.
O consecinţă farmacodinamică a acţiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se aşteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obişnuită.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse observate la pacienţii care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză şi sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacţie adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puţin frecventă.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet, medici desemnaţi.
PROTOCOALE TERAPEUTICE TIAZOLINDIONE
Protocoale terapeutice pentru Rosiglitazonum şi Pioglitazonum
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
1.În monoterapie:
–la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă, care nu tolereaza metforminul sau la care este contraindicat, şi la care valoarea HbA1c este ≥ 7%, deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă au fost aplicate şi respectate de cel puţin 3 luni
Insulinorezistenţa importantă este sugerată de:
–IMC (indice de masă corporală) ≥ 30 kg/mý
–CA (circumferinţa abdominală) > 94 cm la bărbaţi şi > 80 cm la femei
–alte elemente ale sindromului metabolic
2.În terapie orală dublă, în asociere cu:
–metformin, la pacienţii cu glicemia insuficient controlată, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c ≥ 7%)
–un derivat de sulfoniluree la pacienţii care prezintă intoleranţă la metformin sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlată, deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă şi administrarea unui derivat de sulfoniluree, în doză maximă tolerată, au fost aplicate de cel puţin 3 luni. (valoarea HbA1c ≥ 7%).
3.În terapiae orală triplă
–la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă la care, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în asociere cu derivaţi de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c ≥ 7%.
4.Pioglitazona este, de asemenea, indicată în combinaţie cu insulina, la pacienţii cu DZ tip 2 şi insulinorezistenţă importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este contraindicat şi la care HbA1c este ≥ 7%, în ciuda măsurilor de modificare a stilului de viaţă şi a administrării unei insulinoterapii în doze adecvate, pe o perioadă de minim 3 luni. Insulina poate fi adăugată terapiei cu rosiglitazona doar în cazuri excepţionale şi sub monitorizare atentă.
5.În orice alt caz în care, în opinia medicului curant, starea clinică a pacientului impune administrarea de tiazolidindione.
II. Doze
Rosiglitazona: 4 mg/zi şi, în caz de neatingere a ţintei (HbA1c < 7%), după 3 luni doza se poate creşte la 8 mg/zi.
Pioglitazona: 15-30 mg/zi şi, în caz de neatingere a ţintei după 3 luni (HbA1c < 7%), doza se poate creşte la 45 mg/zi.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie evaluată la intervale regulate, de 1-3 luni.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
4.După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
IV. Contraindicaţii
1.hipersensibilitate cunoscută la rosiglitazonă, pioglitazonă sau la oricare dintre excipienţii comprimatului
2.insuficienţă cardiacă NYHA I-IV
3.insuficienţă hepatică
4.afecţiuni hepatice active cu transaminaze > 2,5 x valorile normale
Boala cardiacă ischemică. Rosiglitazona impune prudenţă la pacienţii cu boală cardiacă ishemică. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi/sau boală arterială periferică. De aceea, ca masură de precauţie, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la aceşti pacienţi, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă putând creşte riscul de accidente coronariene acute.
Retenţia hidrică şi insuficienţa cardiacă TZD (tiazolidindionele) pot determina retenţie hidrică care poate exacerba sau declanşa semnele sau simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă. Tratamentul cu TZD trebuie întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcţiei cardiace. La pacienţii cu risc de insuficienţă cardiacă (infarct în antecedente, CIC) se va începe tratamentul cu doze minime şi se va urmări retenţia de lichide.
Monitorizarea funcţiei hepatice. La toţi pacienţii trebuie măsurate valorile serice ale enzimelor hepatice înaintea începerii tratamentului cu TZD şi ulterior periodic, în funcţie de considerentele clinice. Tratamentul cu TZD nu trebuie iniţiat la pacienţii cu o valoare serică iniţială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori peste limita superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Dacă în timpul tratamentului cu TZD ALT este crescut > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie recontrolată cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori peste limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt.
Tulburări oculare. Există posibilitatea apariţiei edemului macular la TZD; dacă pacienţii raportează tulburări de vedere se impune consult de specialitate.
Creşterea greutăţii corporale: greutatea pacientului trebuie determinată periodic.
Anemia Tratamentul cu TZD este asociat cu scăderea hemoglobinei în funcţie de doză. La pacienţii cu valori mici ale hemoglobinei înaintea începerii tratamentului cu TZD, există risc crescut de anemie în timpul administrării medicamentului.
Hipoglicemia. La pacienţii cărora li se administrează TZD în terapie dublă sau triplă cu un derivat de sulfoniluree sau cu insulină există riscul de hipoglicemie în funcţie de doză şi este necesară reducerea dozei de sulfoniluree sau de insulină.
Tulburări osoase: incidenţă crescută a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii şi braţului) la pacienţii de sex feminin trataţi cu tiazolindione.
Altele. La pacientele cu anovulaţie, datorită scăderii rezistenţei la insulină de TZD este posibilă reluarea ovulaţiei, cu riscul sarcinii. Rosiglitazona trebuie utilizată cu precauţie la pacienţii cu insuficienţă renală severă (clearance-ul creatininei < 30 ml/min). Pioglitazona nu impune scăderea dozelor dacă clearance-ul la creatinină este > 4 ml/min). Nu se vor folosi TZD la pacienţii dializaţi. Comprimatele AVANDIA ŞI ACTOS conţin lactoză şi de aceea nu trebuie administrate la pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de malabsorbţie la glucoză - galactoză.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
Protocol terapeutic pentru AVANDAMET
Substanţa activă: fiecare comprimat conţine rosiglitazonă 1, 2 sau 4 mg (sub formă de maleat de rosiglitazonă) şi clorhidrat de metformină 500 mg (corespunzător la metformină 390 mg) sau 1000 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
AVANDAMET este indicat în tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, în special al pacienţilor supraponderali:
–la care nu poate fi controlată adecvat glicemia prin administrarea de metformină în monoterapie în doză maximă tolerată pe cale orală;
–în terapie orală triplă cu derivaţi de sulfoniluree, la pacienţii cu control glicemic insuficient în ciuda terapiei orale duble cu doza maximă tolerată de metformină şi un derivat de sulfoniluree.
II. Doze şi mod de administrare
Doza uzuală iniţială de AVANDAMET este de 4 mg pe zi rosiglitazonă plus 2000 mg pe zi clorhidrat de metformină. După 8 săptămâni de tratament, doza de rosiglitazonă poate fi crescută la 8 mg pe zi, dacă este necesar un control mai bun al glicemiei. Doza maximă zilnică recomandată de AVANDAMET este de 8 mg rosiglitazonă plus 2000 mg clorhidrat de metformină.
În cazul în care este considerat adecvat clinic, tratamentul cu AVANDAMET poate fi început imediat după tratamentul cu metformină în monoterapie.
–Pacienţii trataţi cu metformină şi sulfoniluree: când este cazul, tratamentul cu AVANDAMET poate fi iniţiat la o doză de 4 mg pe zi de rosiglitazonă, cu doza de metformină care să substituie doza deja administrată. Creşterea dozei de rosiglitazonă la 8 mg pe zi trebuie efectuată cu prudenţă, după o evaluare clinică adecvată în scopul determinării riscului pacientului de a dezvolta reacţii adverse corelate cu retenţia hidrică.
–Pacienţii care utilizează tripla terapie: când este cazul, AVANDAMET poate substitui rosiglitazona şi metformina deja administrate.
Administrarea AVANDAMET în timpul mesei sau imediat după masă poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu administrarea metforminei.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie evaluată la intervale regulate, de 1-3 luni.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
4.După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
IV. Contraindicaţii
AVANDAMET este contraindicat la pacienţii cu:
–hipersensibilitate la rosiglitazonă, clorhidrat de metformină sau la oricare dintre excipienţi
–insuficienţă cardiacă sau antecedente de insuficienţă cardiacă (stadii NYHA I-IV)
–un sindrom coronarian acut (angină instabilă, IMA NonST şi IMA ST)
–afecţiuni acute sau cronice care pot determina hipoxie tisulară cum sunt:
–insuficienţă cardiacă sau respiratorie
–infarct miocardic recent
–şoc
–insuficienţă hepatică
–intoxicaţie acută cu alcool, alcoolism
–cetoacidoză diabetică sau pre-comă diabetică
–insuficienţă renală sau disfuncţie renală, de exemplu valori ale creatininemiei > 135 f2æmol/l la bărbaţi şi > 110 f2æmol/l la femei şi/sau clearance al creatininei < 70 ml/min
–afecţiuni acute care au potenţialul de a altera funcţia renală, cum sunt:
–deshidratare
–infecţie severă
–şoc
–administrare intravasculară a substanţelor de contrast iodate
–alăptare.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1.Acidoza lactică. Acidoza lactică este o complicaţie metabolică foarte rară, dar severă, care poate să apară datorită acumulării metforminei.
2.Funcţia renală. Deoarece metformina este excretată prin rinichi, valorile creatininemiei trebuie măsurate periodic:
–cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală
–cel puţin de două sau patru ori pe an la pacienţii cu valori ale creatininemiei
3.Intervenţii chirurgicale Deoarece AVANDAMET conţine clorhidrat de metformină, tratamentul trebuie întrerupt cu 48 ore înaintea unei intervenţii chirurgicale programate cu anestezie generală şi, de obicei, nu trebuie reluat mai devreme de 48 ore după aceasta.
4.Administrarea substanţelor de contrast iodate. Administrarea intravasculară a substanţelor de contrast iodate în cadrul examinărilor radiologice poate determina insuficienţă renală. Astfel, datorită substanţei active, metformina, tratamentul cu AVANDAMET trebuie întrerupt înainte de sau la momentul testului şi nu va fi reluat mai devreme de 48 ore, numai după ce funcţia renală a fost reevaluată şi în cazul în care aceasta rămâne normală.
5.Retenţia hidrică şi insuficienţa cardiacă. Tiazolidindionele pot determina retenţie hidrică care poate exacerba sau declanşa semne sau simptome de insuficienţă cardiacă congestivă. Rosiglitazona poate determina retenţie hidrică dependentă de doză. Toţi pacienţii, îndeosebi cei cărora li se administrează concomitent terapie cu insulină, dar şi cu sulfoniluree, cei cu risc de insuficienţă cardiacă şi cei cu rezervă cardiacă mică, trebuie monitorizaţi cu privire la semnele şi simptomele de reacţii adverse corelate cu retenţia hidrică, inclusiv creşterea greutăţii corporale şi insuficienţa cardiacă. Tratamentul cu AVANDAMET trebuie întrerupt dacă survine orice deteriorare a funcţiei cardiace. Utilizarea AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree sau insulină poate determina creşterea riscului de retenţie hidrică şi insuficienţă cardiacă. În luarea deciziei de a începe administrarea AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree trebuie să se ia în considerare terapii alternative. Se recomandă creşterea monitorizării pacientului dacă AVANDAMET este administrat în asociere în special cu insulină, dar şi cu o sulfoniluree.
6.Cardiopatia ischemică. Datele disponibile indică faptul că tratamentul cu rosiglitazonă poate fi asociat cu un risc crescut de apariţie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauţie, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la aceşti pacienţi, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă.
7.Monitorizarea funcţiei hepatice. La toţi pacienţii, trebuie măsurate enzimele hepatice, înainte de începerea tratamentului cu AVANDAMET şi ulterior, periodic, în funcţie de considerentele clinice. Tratamentul cu AVANDAMET nu trebuie iniţiat la pacienţii cu o valoare iniţială crescută a enzimelor hepatice (ALT > 2,5 ori limita superioară a valorilor normale) sau cu oricare altă manifestare de boală hepatică. Dacă în timpul tratamentului cu AVANDAMET, ALT este crescut până la > 3 ori limita superioară a valorilor normale, valoarea enzimelor trebuie controlată din nou cât mai curând posibil. În cazul în care valoarea ALT rămâne > 3 ori limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Dacă la oricare dintre pacienţi apar simptome sugestive de disfuncţie hepatică, cum sunt greaţă ce nu poate fi explicată prin alte cauze, vărsături, dureri abdominale, fatigabilitate, anorexie şi/sau urină închisă la culoare, trebuie controlate enzimele hepatice. Decizia privind continuarea tratamentului cu AVANDAMET trebuie luată în funcţie de examenul clinic, în aşteptarea rezultatelor analizelor de laborator. Dacă apare icter, tratamentul trebuie întrerupt.
8.Tulburări oculare. Există posibilitatea apariţiei edemului macular la TZD; dacă pacienţii raportează tulburări de vedere se impune consult de specialitate.
9.Creşterea greutăţii corporale. În cadrul studiilor clinice cu rosiglitazonă - s-a observat creştere în greutate corelată cu doza, care a fost mai mare atunci când s-a utilizat în asociere cu insulina. De aceea greutatea corporală trebuie monitorizată atent, dat fiind că aceasta poate fi atribuită retenţiei hidrice, care se poate asocia cu insuficienţă cardiacă.
10.Anemia. Tratamentul cu rosiglitazonă este asociat cu scăderea valorii hemoglobinei corelată cu doza. La pacienţii cu valori mici ale hemoglobinei înaintea începerii tratamentului, există risc crescut de anemie în timpul administrării AVANDAMET.
11.Hipoglicemia. Pacienţii cărora li se administrează AVANDAMET în asociere cu o sulfoniluree sau insulină pot prezenta risc de hipoglicemie corelată cu doza. Poate fi necesară creşterea monitorizării pacientului şi reducerea dozei medicamentului asociat.
12.Tulburări osoase. Riscul de fractură (la nivelul piciorului, mâinii şi braţului) trebuie luat în considerare în îngrijirea pacienţilor trataţi cu rosiglitazonă, în special al celor de sex feminin.
13.Alte precauţii. Ca urmare a ameliorării reactivităţii la insulină, la pacientele cu anovulaţie datorită rezistenţei la insulină, este posibilă reluarea ovulaţiei. Pacientele trebuie avertizate asupra riscului de apariţie a sarcinii. Deoarece comprimatele AVANDAMET conţin lactoză nu trebuie utilizate de pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp sau sindrom de malabsorbţie la glucoză-galactoză.
VI. Reacţii adverse
În continuare, sunt prezentate reacţiile adverse pentru fiecare componentă a AVANDAMET.
Reacţii adverse asociate cu metformina: tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice şi de nutriţie (acidoză lactică, deficit de vitamina B12), tulburări ale sistemului nervos (gust metalic), tulburări hepatobiliare (tulburări ale funcţiei hepatice, hepatită) afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat (urticarie eritem prurit)
Reacţii adverse asociate cu rosiglitaona: tulburări hematologice şi limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări metabolice şi de nutriţie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, creştere în greutate, creşterea apetitului), hipoglicemie, tulburări ale sistemului nervos (ameţeală cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburări cardiace (insuficienţă cardiacă, cardiopatie ischemică), tulburări musculo-scheletice (fracturi frecvente).
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
Protocol terapeutic pentru AVAGLIM
Substanţa activă: fiecare comprimat conţine maleat de rosiglitazonă, echivalent cu rosiglitazonă 4 mg şi glimepiridă 4 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
AVAGLIM este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, care nu pot obţine un control glicemic suficient cu ajutorul dozelor optime de sulfoniluree administrată în monoterapie, şi pentru care metformina nu este adecvată, datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei.
II. Doze şi mod de administrare
1.Tratamentul cu AVAGLIM trebuie individualizat pentru fiecare pacient. Înainte de iniţierea tratamentului cu AVAGLIM trebuie efectuată o evaluare clinică adecvată pentru a stabili riscul pacientului de apariţie a hipoglicemiei. AVAGLIM trebuie administrat o dată pe zi, cu puţin înaintea sau în timpul mesei (de obicei, prima masă principală a zilei). Dacă administrarea unei doze este omisă, următoarea doză nu trebuie mărită.
2.Dacă este necesar, doza de rosiglitazonă poate fi mărită după 8 săptămâni. Doza zilnică maximă recomandată este de 8 mg rosiglitazonă şi 4 mg glimepiridă (administrată sub forma unui comprimat de AVAGLIM 8 mg/4 mg, o dată pe zi).
3.Creşterea dozei de rosiglitazonă la 8 mg pe zi trebuie efectuată cu prudenţă, după o evaluare clinică adecvată în scopul determinării riscului pacientului de a dezvolta reacţii adverse corelate cu retenţia hidrice.
4.În cazul în care apar simptome de hipoglicemie, pacientul trebuie să revină la terapia asociată şi să ajusteze doza de glimepiridă în funcţie de necesităţi.
III. Criterii de evaluare a eficacitatii terapeutice
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie evaluata la intervale regulate, de 1-3 luni.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandiale (acolo unde este posibil, şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
4.După atingerea şi menţinerea ţintelor terapeutice se va testa posibilitatea menţinerii acestora în condiţiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.
IV. Contraindicaţii
Utilizarea AVAGLIM este contraindicată în cazul pacienţilor care prezintă:
–hipersensibilitate la rosiglitazonă, glimepiridă, alte sulfoniluree sau sulfonamide, sau la oricare dintre excipienţi
–insuficienţă cardiacă sau antecedente de insuficienţă cardiacă (clasele NYHA I-IV)
–un sindrom coronarian acut (angină instabilă, IMA NonST şi IMA ST)
–insuficienţă hepatică
–insuficienţă renală severă, şi anume clearance al creatininei mai mic de 30 ml/min (inclusiv dializă renală)
–diabet zaharat insulino-dependent
–cetoacidoză diabetică sau comă diabetică.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1.Deoarece nu este indicată utilizarea AVAGLIM în asociere cu metformina, nu trebuie folosit în cadrul triplei terapii orale a diabetului zaharat.
2.Hipoglicemia. Pacienţii trataţi cu AVAGLIM pot avea un risc crescut de apariţie a hipoglicemiei dependente de doză.
3.Retenţia hidrică şi insuficienţa cardiacă Tiazolidindionele pot determina retenţie hidrică care poate agrava sau precipita semnele sau simptomele de insuficienţă cardiacă congestivă. Rosiglitazona poate determina retenţie hidrică dependentă de doză. Toţi pacienţii, în special cei cărora li se administrează concomitent terapie cu insulină, cei cu risc de insuficienţă cardiacă şi cei cu rezervă cardiacă redusă, trebuie monitorizaţi în privinţa semnelor şi simptomelor de reacţii adverse corelate cu retenţia hidrică, inclusiv creşterea în greutate şi insuficienţa cardiacă. Dacă apare o deteriorare a statusului cardiac, administrarea rosiglitazonei trebuie întreruptă.
4.Asocierea cu insulină. În studiile clinice a fost observată o incidenţă crescută a insuficienţei cardiace atunci când rosiglitazona este utilizată în asociere cu insulina. Insulina trebuie adăugată terapiei cu rosiglitazonă doar în cazuri excepţionale şi sub monitorizare atentă.
5.Cardiopatia ischemică. Datele disponibile indică faptul că tratamentul cu rosiglitazonă poate fi asociat cu un risc crescut de apariţie a evenimentelor cardiace ischemice. Sunt disponibile date limitate din studiile clinice la pacienţii cu boală cardiacă ischemică şi/sau boală arterială periferică. De aceea, ca măsură de precauţie, nu este recomandată utilizarea rosiglitazonei la aceşti pacienţi, în special la cei cu simptome de ischemie cardiacă.
6.Monitorizarea funcţiei hepatice. În cazul tuturor pacienţilor, valoarea enzimelor hepatice trebuie verificată înainte de începerea tratamentului cu AVAGLIM şi apoi periodic, conform raţionamentului medical. Tratamentul cu AVAGLIM nu trebuie instituit la pacienţii care prezintă valori iniţiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 ori limita superioară a valorilor normale) sau orice alt semn de afecţiune hepatică. Dacă în cursul tratamentului cu rosiglitazonă, valorile ALAT sunt > 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie reevaluate cât mai curând posibil. Dacă valorile ALAT se menţin la valori > 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. Dacă se observă apariţia icterului, tratamentul medicamentos trebuie întrerupt.
7.Tulburări oculare. După punerea pe piaţă, au fost raportate apariţii sau agravări ale edemului macular diabetic, cu scăderea acuităţii vizuale, după folosirea tiazolidindionelor, inclusiv a rosiglitazonei.
8.Pacienţii cu insuficienţă renală. Pacienţii cu insuficienţă renală uşoară sau moderată (clearance al creatininei cuprins între 30 şi 80 ml/min) pot avea un risc crescut de apariţie a hipoglicemiei. Se recomandă monitorizarea atentă.
9.Femeile cu cicluri anovulatorii, în perioada de premenopauză. Ca urmare a creşterii sensibilităţii la insulină, reluarea ciclurilor ovulatorii se poate produce la pacientele ale căror cicluri anovulatorii sunt determinate de rezistenţa la insulină.
10.Creşterea în greutate. În cursul studiilor clinice efectuate cu rosiglitazonă s-a evidenţiat creşterea în greutate dependentă de doză, care a fost mai mare atunci când s-a utilizat în asociere cu insulina. De aceea, greutatea corporală trebuie monitorizată periodic, dat fiind că aceasta poate fi atribuită retenţiei hidrice, care se poate asocia cu insuficienţă cardiacă.
11.Monitorizarea hematologică. Tratamentul cu rosiglitazonă se asociază cu scăderea dependentă de doză a valorilor hemoglobinei. În cazul pacienţilor care prezintă valori mici ale hemoglobinei înainte de începerea terapiei, în timpul tratamentului cu Avaglim există un risc crescut de apariţie a anemiei. În cursul tratamentului cu AVAGLIM este necesară monitorizarea hematologică periodică (în special a numărului leucocitelor şi trombocitelor).
12.Tulburări osoase Riscul de fractură (la nivelul piciorului, mânii şi braţului) trebuie luat în considerare în îngrijirea pacienţilor trataţi cu rosiglitazonă, în special al celor de sex feminin.
13.Intoleranţa la lactosa. Deoarece comprimatele AVAGLIM conţin lactoză, pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp sau sindrom de malabsorbţie de glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament.
14.Sarcina şi alăptarea. Pentru AVAGLIM nu sunt disponibile date clinice sau preclinice privind utilizarea sa la femeile gravide sau în perioada alăptării. De aceea, AVAGLIM nu trebuie utilizat în timpul sarcinii şi alaptarii.
VI. Reacţii adverse
Reacţiile adverse sunt prezentate mai jos pentru fiecare substanţă activă, componentă a Avaglim.
Reacţii adverse asociate cu rosiglitaona: tulburări hematologice şi limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări metabolice şi de nutriţie (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiperlipemie, creştere în greutate, creşterea apetitului), hipoglicemie, tulburări ale sistemului nervos (ameţeală cefalee, hipoestezie, insomnie), tulburări cardiace (insuficienţă cardiacă, cardiopatie ischemică), tulburări musculo-scheletice (fracturi frecvente).
Reacţii adverse asociate cu glimepirida: tulburări hematologice şi limfatice (anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie) tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice şi de nutriţie (hipoglicemie), tulburări hepatobiliare (tulburări ale funcţiei hepatice, hepatită) afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat (hipersensibilitate cutanată la lumină).
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
Protocol terapeutic pentru COMPETACT
Substanţa activă: fiecare comprimat conţine pioglitazonă 15 mg (sub formă de clorhidrat) şi clorhidrat de metformină 850 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Competact este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obţine un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerată de metformină administrată pe cale orală.
II. Doze şi mod de administrare
1.Doza obişnuită de Competact este de 30 mg/zi pioglitazonă plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformină (această doză se obţine cu un comprimat de Competact 15 mg/850 mg, administrat de două ori pe zi). Înainte ca pacientului să i se administreze Competact trebuie luată în considerare creşterea treptată a dozei de pioglitazonă (adăugată dozei optime de metformină). Dacă este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua în considerare trecerea directă de la monoterapia cu metformină la Competact.
2.Administrarea de Competact în timpul mesei sau imediat după aceea poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformina.
III. Contraindicaţii
Competact este contraindicat la pacienţii cu:
–Hipersensibilitate la substanţele active sau la oricare dintre excipienţi
–Insuficienţă cardiacă sau antecedente de insuficienţă cardiacă (stadiile NYHA de la I la IV)
–Boală cronică sau acută, care ar putea determina hipoxie tisulară, cum ar fi insuficienţă cardiacă sau respiratorie, infarct miocardic recent, şoc
–Insuficienţă hepatică
–Intoxicaţie acută cu alcool, alcoolism
–Cetoacidoză diabetică sau precomă diabetică
–Insuficienţă sau disfuncţie renală (clearance-ul creatininei < 60 ml/min).
–Afecţiuni acute cu potenţial de deteriorare a funcţiei renale, cum ar fi:
–Deshidratare
–Infecţie severă
–Şoc
–Administrare intravasculară de substanţe de contrast cu iod
–Alăptare
IV. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie probată la intervale regulate de 1-3 luni.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1.Acidoza lactică: acidoza lactică este o complicaţie metabolică foarte rară, dar gravă, care poate apărea în urma acumulării de metformină.
2.Funcţia renală: deoarece metformina este excretată prin rinichi, concentraţiile serice de creatinină trebuie determinate periodic:
–cel puţin o dată pe an la pacienţii cu funcţie renală normală
–cel puţin de două până la patru ori pe an la pacienţii cu concentraţii serice de creatinină la limita superioară a valorilor normale şi la persoanele vârstnice
3.Intervenţia chirurgicală: Deoarece Competact conţine clorhidrat de metformină, tratamentul trebuie întrerupt cu 48 de ore înainte de o intervenţie chirurgicală la alegerea pacientului, cu anestezie generală, şi de regulă nu trebuie reluat mai devreme de 48 de ore după aceea.
4.Administrarea unei substanţe de contrast care conţine iod: Administrarea intravasculară a unor substanţe de contrast care conţin iod, în cadrul investigaţiilor radiologice, poate determina insuficienţă renală. De aceea, datorită substanţei active metformina, administrarea de Competact trebuie întreruptă înainte de efectuarea analizei respective, sau la momentul efectuării analizei, şi nu trebuie reluată mai devreme de 48 de ore după aceea şi numai după ce funcţia renală a fost reevaluată şi s-a constatat că este normală.
5.Retenţia de lichide şi insuficienţa cardiacă: pioglitazona poate determina retenţie de lichide, care poate exacerba sau precipita insuficienţa cardiacă. Când sunt trataţi pacienţi care au cel puţin un factor de risc pentru dezvoltarea insuficienţei cardiace congestive (de exemplu infarct miocardic în antecedente sau boală arterială coronariană simptomatică), medicii trebuie să iniţieze tratamentul cu cea mai mică doză disponibilă şi să crească doza gradat. Deoarece insulina şi pioglitazona sunt asociate cu retenţia de lichide, administrarea concomitentă de insulină şi Competact poate creşte riscul de edem. Administrarea de Competact trebuie întreruptă dacă apar orice semne de deteriorare a statusului cardiac.
6.Monitorizarea funcţiei hepatice: se recomandă ca pacienţii trataţi cu Competact să fie periodic monitorizaţi din punct de vedere a valorilor enzimelor hepatice. La toţi pacienţii, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate înainte de începerea tratamentului cu Competact. Tratamentul cu Competact nu trebuie început la pacienţii cu valori iniţiale crescute ale enzimelor hepatice (ALAT > 2,5 x limita superioară a valorilor normale) sau care prezintă oricare alte semne de boală hepatică. După începerea tratamentului cu Competact, se recomandă ca valorile enzimelor hepatice să fie monitorizate periodic, în funcţie de recomandarea medicului. În cazul în care în timpul tratamentului cu Competact valorile ALAT sunt de 3 ori mai mari decât limita superioară a valorilor normale, valorile enzimelor hepatice trebuie verificate din nou cât mai curând posibil. Dacă valorile ALAT rămân > 3 x limita superioară a valorilor normale, tratamentul trebuie întrerupt. În cazul în care se observă apariţia icterului, tratamentul medicamentos trebuie întrerupt.
7.Creşterea în greutate: În cadrul studiilor clinice efectuate cu pioglitazonă, au existat dovezi de creştere în greutate dependentă de doză, care poate fi datorată acumulării de ţesut adipos şi în unele cazuri asociată cu retenţia de fluide. În unele cazuri creşterea în greutate poate fi un simptom al insuficienţei cardiace; prin urmare, greutatea trebuie ţinută sub supraveghere atentă.
8.Hipoglicemia: Pacienţii cărora li se administrează pioglitazonă în dublă asociere cu o sulfoniluree pot prezenta risc de hipogligemie dependentă de doză şi, o scădere a dozei de sulfoniluree poate fi necesară.
9.Tulburările oculare: S-au raportat cazuri de primă apariţie sau de agravare a edemului macular diabetic cu scăderea acuităţii vizuale la tiazolidinedione, inclusiv pioglitazonă.
10.Ovarele polichistice: Ca urmare a îmbunătăţirii acţiunii insulinei, tratamentul cu pioglitazonă la pacientele cu ovare polichistice poate determina reluarea ovulaţiei.
11.Altele: Riscul de fractură trebuie avut în vedere în cazul femeilor cărora li se administrează pioglitazonă în cadrul unui tratament pe perioadă îndelungată. Competact nu trebuie utilizat în timpul sarcinii şi la femeile aflate în perioada fertilă care nu folosesc metode de contracepţie. Nu se cunoaşte dacă alăptarea determină expunerea copilului mic la medicament. De aceea, Competact nu trebuie utilizat de către femeile care alăptează.
VI. Reacţii adverse
Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Competact comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrate bioechivalenţa Competact, constând din administrarea concomitentă de pioglitazonă şi metformină. Reacţiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravităţii: tulburări hematologice şi limfatice (anemie), tulburări oculare, tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice şi de nutriţie (creştere în greutate) tulburări musculo-scheletice şi ale ţesutului conjunctiv (artralgie) tulburări renale şi ale căilor urinare (hematurie)
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
Protocol terapeutic pentru SITAGLIPTINA (inhibitor dipeptidil-peptidazei 4)
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4) sunt recomandate pentru farmacoterapia DZ tip 2, fiind menţionate atât în consensul ADA/EASD din 2008, cat şi în recomandările ADA 2008. Ghidul pentru tratamentul hiperglicemiei postprandiale elaborat de IDF în 2007 include sitagliptina în lista antihiperglicemiantelor indicate pentru controlul glicemiei postprandiale. Având în vedere absenţa efectelor adverse cardiovasculare, se recomandă utilizarea incretinelor în tratamentul antihiperglicemiant al pacienţilor cu DZ tip 2 şi boală coronariană sau insuficienţă cardiacă.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 (DPP4). Sunt indicaţi în tratamentul diabetului zaharat de tip 2:
–la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus metforminul doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat
–la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree, când dieta şi exerciţiul fizic plus sulfonilureea în monoterapie la doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat şi când metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicaţiilor sau intoleranţei.
–la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătăţirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree şi metformin, când dieta şi exerciţiul fizic plus terapia duală cu aceste medicamente nu realizează un control glicemic adecvat.
–la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, în asociere cu agonişti PPAR(f2ă) când dieta şi exerciţiul fizic plus agoniştii PPAR(f2ă) în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat.
II. Doze şi mod de administrare
Doza de sitagliptina este de 100 mg, o dată pe zi. Se menţine doza de metformin sau de agonist PPAR(f2ă), iar sitagliptinul se administrează concomitent. În cazul în care sitagliptina este administrat în asociere cu o sulfoniluree, trebuie avută în vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. În cazul în care este omisă o doză de sitagliptina, aceasta trebuie administrată imediat după ce pacientul îşi aminteşte. Nu trebuie administrată o doză dublă în aceeaşi zi.
III. Monitorizarea tratamentului:
–de către specialist diabetolog, în funcţie de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici şi paraclinici;
–clinic: toleranţa individuală, indici antropometrici, semne/simptome de reacţie alergică, semne/simptome de hipoglicemie, examen clinic complet;
–paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie a jeun şi postprandială în funcţie de fiecare caz în parte, HbA1c la iniţierea tratamentului şi la 3 luni, ulterior la schimbarea dozelor sau a schemei de tratament, parametrii lipidici), parametrii funcţiei renale înainte de iniţierea tratamentului şi periodic ulterior.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
V. Atenţionări şi precauţii speciale pentru utilizare
1.Generale. Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu trebuie utilizaţi la pacienţi cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.
2.Hipoglicemia în cazul utilizării în asociere cu un alt antidiabetic oral. În studiile clinice în care s-au administrat inhibitori dipeptidil-peptidazei 4 în monoterapie şi în asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinând hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazonă), frecvenţa apariţiei hipoglicemiilor a fost similară cu cele raportate la pacienţii la care s-a administrat placebo. În cazul asocierii inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.
3.Pacienţi cu insuficienţă renală. Nu este necesară ajustarea dozei de sitagliptina la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei [ClCr] ≥ 50 ml/min). La pacienţii cu insuficienţă renală moderată sau severă, experienţa din studiile clinice cu sitagliptina este limitată. De aceea, nu este recomandată utilizarea sitagliptinei la acest grup de pacienţi.
4.Pacienţi cu insuficienţă hepatică. Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară până la moderată. Sitagliptina nu a fost evaluată la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă.
5.Copii şi adolescenţi. Inhibitorii dipeptidil-peptidazei 4 nu sunt recomandat la copii şi adolescenţi cu vârsta sub 18 ani datorită lipsei datelor privind siguranţa şi eficacitatea medicamentului.
6.Sarcina şi alăptarea. Nu există date adecvate privind utilizarea inhibitorilor dipeptidil-peptidazei 4 la femeile gravide şi în cursul alăptării.
VI. Efecte adverse:
–cefalee;
–susceptibilitate crescută pentru infecţii la nivelul căilor aeriene superioare.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu gliptine va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Medici prescriptori: specialişti în Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice.
Protocol terapeutic pentru Exenatida
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2, în asociere cu metformină şi/sau cu derivaţi de sulfoniluree, la pacienţii care nu au realizat control glicemic adecvat.
1.în terapia dublă în asociere cu:
–metformina, la pacienţii cu glicemia insuficient controlată, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţă şi de administrare a metforminului în doză maximă tolerată (valoarea HbA1c > 7%)
–un derivat de sulfonilure la pacienţii care prezintă intoleranţă la metformină sau pentru care metformina este contraindicată, glicemia fiind insuficient controlată deşi măsurile de respectare a stilului de viaţă şi administrarea unui derivate de sulfoniluree, în doza maximă tolerată au fost aplicate de cel puţin 3 luni. (valoarea HbA1c > 7%).
2.în terapia triplă
–la pacienţi cu DZ tip 2 la care, după cel puţin 3 luni de respectare a indicaţiilor de modificare a stilului de viaţa şi de administrare a metforminului în asociere cu derivaţi de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.
3.În orice alt caz în care, în opinia medicului curant, starea clinică a pacientului impune administrarea de exenatida.
II. Doze şi mod de administrare
Tratamentul cu EXENATIDA trebuie iniţiat cu 5 f2æg exenatidă per doză, administrate de două ori pe zi (BID) timp de cel puţin o lună, pentru a îmbunătăţi tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatidă poate fi crescută la 10 f2æg BID pentru a îmbunătăţi şi mai mult controlul glicemic.
Dozele mai mari de 10 f2æg BID nu sunt recomandate.
EXENATIDA se poate administra oricând în perioada de 60 minute dinaintea mesei de dimineaţă şi de seară (sau a celor două mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).
EXENATIDA nu trebuie administrat după mese. Dacă o injecţie a fost omisă, tratamentul trebuie continuat cu următoarea doză programată.
Fiecare doză trebuie administrată ca injecţie subcutanată în coapsă, abdomen sau partea superioară a braţului.
III. Criterii de evaluare a eficacităţii terapeutice
1.Pacientul va fi monitorizat. Eficienţa terapiei trebuie probată la intervale regulate de 1-3 luni.
2.Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficienţa acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun şi postprandială (acolo unde este posibil şi a HbA1c).
3.Schemele terapeutice instituite vor fi menţinute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic şi sunt de folos la obţinerea şi menţinerea echilibrului metabolic în ţintele propuse). La rezultate similare (în termenii ţintelor terapeutice şi ai calităţii vieţii pacientului) vor fi menţinute schemele terapeutice cu un raport cost-eficienţă cât mai bun.
IV. Contraindicaţii
1.Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
2.EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.
V. Precauţii
1.La pacienţii cu insuficienţă renală uşoară (clearance al creatininei 50-80 ml/min), nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienţii cu insuficienţă renală moderată (clearance al creatininei: 30-50 ml/min), creşterea dozei de la 5 f2æg la 10 æg trebuie aplicată conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienţii cu nefropatii în stadiu terminal sau cu insuficienţă renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min)
2.Pacienţi cu insuficienţă hepatică - La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA
3.Copii şi adolescenţi - Nu există experienţă la copii şi la adolescenţi sub 18 ani.
4.Nu există date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide.
5.Hipoglicemia - Atunci când se adaugă exenatida la terapia existentă cu metformină, poate fi continuată administrarea dozei curente de metformină, deoarece nu se anticipează risc crescut de hipoglicemie, în comparaţie cu administrarea metforminei în monoterapie. Atunci când exenatida se adaugă la terapia cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie.
6.Doza de EXENATIDA nu necesită ajustări de la o zi la alta în funcţie de glicemia auto-monitorizată. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesară, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.
7.EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 care necesită insulinoterapie din cauza insuficienţei celulelor beta.
8.Injectarea intravenoasă sau intramusculară a EXENATIDA nu este recomandată.
VI. Reacţii adverse
Tulburări gastro-intestinale. Reacţia adversă cea mai frecvent raportată a fost greaţa. Odată cu continuarea tratamentului, frecvenţa şi severitatea tulburărilor gastrointestinale au scăzut la majoritatea pacienţilor.
Reacţiile la locul injectării. De regulă, aceste reacţii au fost de uşoare şi nu au dus la întreruperea administrării EXENATIDEI.
VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcţie de indicaţii şi contraindicaţii de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alţi medici specialişti cu competenţă în diabet.
Tratamentul complicaţiilor cronice
Complicaţiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat şi apar ca urmare a expunerii îndelungate la hiperglicemie dar şi a unor factori genetici recunoscuţi. Aceste complicaţii includ retinopatia, nefropatia şi neuropatia diabetică. Complicaţiile microvasculare pot apărea atât la pacienţii cu DZ 1 cât şi la cei cu DZ 2, deşi aceştia au în principal, afectare macrovasculară, cauza principală de deces fiind infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. Durata de evoluţie a diabetului zaharat şi nivelul controlului glicemic sunt elementele determinante în apariţia şi progresia complicaţiilor cronice.
Protocol terapeutic pentru MILGAMMA N
Substanţa activă: o capsulă moale conţine benfotiamină 40 mg, clorhidrat de piridoxină 90 mg, cianocobalamină 250 f2æg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Afecţiuni de diferite etiologii ale sistemului nervos periferic, de exemplu afecţiuni inflamatorii şi dureroase ale nervilor periferici, polineuropatie diabetică şi alcoolică, paralizie de nerv facial, nevralgie de trigemen, sindroame radiculare, sindrom cervico-brahial, erizipel şi altele. Se recomandă şi în cazurile de convalescenţă prelungită şi în geriatrie.
II. Doze şi mod de administrare
Doza recomandată este de o capsulă moale de 3-4 ori. În cazuri mai puţin severe şi în cazul unei ameliorări semnificative se recomandă reducerea dozei la 1-2 capsule moi zilnic. Capsulele moi se administrează întregi, după mese, cu puţin lichid.
III. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la oricare dintre componenţii produsului.
Tumori maligne.
IV. Atenţionări şi precauţii speciale
Utilizarea la pacienţii cu psoriazis trebuie să fie bine întemeiată deoarece vitamina B(12) poate agrava manifestările cutanate.
Interacţiuni cu alte produse medicamentoase. Dozele terapeutice de vitamină B(6) pot reduce eficacitatea L-Dopa. Alte interacţiuni au fost observate cu izoniazida, D-penicilamina şi cicloserina.
Sarcina şi alăptarea. Administrarea unor doze zilnice de până la 25 mg vitamină B(6) în timpul sarcinii şi alăptării nu determină reacţii adverse. Datorită faptului că o capsulă moale Milgamma N conţine de 90 mg se recomandă evitarea utilizarii acestuia în sarcină şi în timpul alăptării.
V. Reacţii adverse
În cazuri izolate, pot să apară reacţii de hipersensibilitate (erupţii cutanate, urticarie, şoc). Datorită conţinutului mare de glicerol pot să apară cefalee, iritaţie gastrică şi diaree.
Protocol terapeutic pentru THIOGAMMA(R) 600 oral
Substanţa activă: un comprimat filmat conţine acid alfa-lipoic 600 mg.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Thiogamma 600 oral este indicat pentru tratamentul tulburărilor senzitive din polineuropatia diabetică.
II. Doze şi mod de administrare
La adulţi, în cazul tulburărilor senzitive din polineuropatie diabetică, doza recomandată este de 600 mg acid alfa-lipoic (un comprimat filmat Thiogamma 600 oral) pe zi.
Modul şi durata de administrare
Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.
(Deoarece acidul alfa - lipoic interacţionează cu alimentele, se recomandă administrarea medicamentului a jeun, pentru a îmbunătăţi absorbţia).
Deoarece polineuropatia diabetică este o boală cronică, poate fi necesar tratament cronic. Decizia asupra fiecărui caz trebuie să aparţină medicului care tratează pacientul.
III. Contraindicaţii
Thiogamma 600 oral este contraindicat la pacienţii cu hipersensibilitate cunoscută la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienţii produsului.
IV. Atenţionări şi precauţii speciale
La copii şi adolescenţi nu se recomandă tratamentul cu Thiogamma 600 oral, deoarece nu există experienţă clinică pentru aceste grupe de vârstă. Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la siguranţa administrării Thiogamma 600 oral în timpul sarcinii, se recomandă ca pacienta, după apariţia sarcinii, să nu continue să utilizeze Thiogamma 600 oral decât la recomandarea medicului. Nu se cunoaşte dacă acidul alfa-lipoic se excretă în laptele matern. De aceea, Thiogamma 600 oral nu trebuie administrat niciodată în timpul alăptării.
Interacţiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacţiuni.
Nu se poate exclude faptul că administrarea concomitentă a Thiogamma 600 oral poate diminua efectului cisplatinei. Efectul insulinei şi antidiabeticelor orale de scădere a glicemiei crescute, poate fi potenţat. De aceea, se recomandă un control glicemic repetat, mai ales la începutul terapiei cu acid alfa-lipoic. În cazuri izolate, poate fi necesară scăderea dozei de insulină, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariţia hipoglicemiilor.
În timpul tratamentului cu Thiogamma 600 oral este contraindicat consumul de alcool etilic, deoarece alcoolul etilic şi metaboliţii acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic.
V. Reacţii adverse
Până în prezent nu s-au raportat reacţii adverse după administrarea de preparate medicamentoase care conţin acid alfa-lipoic. Totuşi, reacţiile adverse care sunt cunoscute că apar după administrare intravenoasă nu poate fi exclusă cu certitudine în relaţia administrării acestor comprimate filmate. Ocazional, după administrarea rapidă în perfuzie pot să apară cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncţie sau sistemic, pot să apară reacţii alergice cu urticarie şi erupţii cutanate locale sau chiar şoc. În cazuri izolate, după administrarea intravenoasă a medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpură şi trombocitopatii. În cazuri izolate, datorită creşterii utilizării glucozei, pot să apară hipoglicemii.
Protocol terapeutic Pregabalin (Lyrica)
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Lyrica este indicată pentru tratamentul durerii neuropate periferice şi centrale la adulţi.
II. Doze şi mod de administrare
Doza variază între 150 şi 600 mg pe zi administrată în 2 sau 3 prize. Lyrica poate fi administrată cu sau fără alimente. Tratamentul cu pregabalin se iniţiază cu 150 mg pe zi. În funcţie de răspunsul individual şi de tolerabilitatea pacientului, doza poate fi crescută la 300 mg pe zi după un interval de 3 până la 7 zile şi, dacă este necesar, până la doza maximă de 600 mg pe zi, după încă un interval de 7 zile.
III. Atenţionări şi precauţii speciale
1.Administrarea la pacienţi cu insuficienţă renală: Reducerea dozei la pacienţii cu afectarea funcţiei renale trebuie individualizată în concordanţă cu clearance-ul creatininei. Pregabalinul se elimină în mod eficace din plasmă prin hemodializă (50% din medicament în 4 ore). Pentru pacienţii hemodializaţi, doza zilnică de pregabalin trebuie ajustată pe baza funcţiei renale. În completarea dozei zilnice, trebuie administrată o doză suplimentară imediat după fiecare 4 ore de şedinţă de hemodializă (vezi Tabelul 1).
Tabelul 1. Ajustarea dozării pregabalinului pe baza funcţiei renale
TID = divizată în trei prize, BID = divizată în două prize
*)Doza totală de pregabalin (mg/zi) trebuie divizată în funcţie de regimul de administrare, exprimat în mg/doză
**)Doza suplimentară este unică
2.Administrare la pacienţi cu insuficienţă hepatică: Nu este necesară ajustarea dozelor la pacienţii cu insuficienţă hepatică.
3.Administrare la copii şi adolescenţi: Lyrica nu se recomandă copiilor cu vârsta sub 12 ani şi adolescenţilor (cu vârste cuprinse între 12-17 ani), deoarece datele disponibile privind siguranţa şi eficacitatea sunt insuficiente
4.Administrare la vârstnici (cu vârsta peste 65 ani): La pacienţii vârstnici este necesară reducerea dozei de pragabalin din cauza scăderii funcţiei renale.
IV. Reacţii adverse
Cele mai frecvente reacţii adverse raportate au fost ameţeală şi somnolenţă. Reacţiile adverse au fost, de obicei, de intensitate uşoară până la moderată.
V. Criterii de limitare a tratamentului:
Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp sau malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament. Deoarece există date limitate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă, pregabalin trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi. Nu sunt disponibile date suficiente privind întreruperea tratamentului cu medicamente antiepileptice administrate concomitent atunci când s-a realizat controlul convulsiilor cu pregabalin, şi care să susţină monoterapia cu pregabalin.
În conformitate cu practica clinică actuală, unii pacienţi diabetici care au câştigat în greutate în timpul tratamentului cu pregabalin pot necesita ajustarea medicaţiei hipoglicemiante.
Nu sunt disponibile date adecvate privind utilizarea pregabalinului de către femeile gravide.
Protocol terapeutic Sulodexid (Vessel Due F)
Sulodexidul prezintă o acţiune antitrombotică marcantă atât la nivel arterial cât şi venos. Această acţiune este datorată inhibării dependente de doză a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombină ramâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată. De asemenea, acţiunea antitrombotică este susţinută de inhibarea aderării plachetare şi de activarea sistemului fibrinolitic tisular şi circulator. Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Sulodexide este indicat în:
–prevenţia şi stoparea complicaţiilor diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică şi piciorul diabetic. Prin administrarea de sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic şi se poate opri evoluţia retinopatiei şi nefropatiei diabetice,
–TVP (tromboza venoasă profundă) şi în prevenţia recurenţei trombozei,
–ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare şi progresia bolii vasculare, recurenţa unor episoade ischemice fatale şi nonfatale,
–tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP, eng. PAOD), şi în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,
–tratamentul simptomatic al claudicatiei intermitente sau în tratamentul durerii de repaus, cât şi în tratamentul unei leziuni ischemice,
–tratamentul insuficienţei cronice venoase şi ulcerelor ale picioarelor. Sulodexide este capabil să amelioreze semnele clinice şi simptomele şi, în particular, este capabil să accelereze vindecarea ulcerului, când se combină cu terapia compresivă.
Nu există date disponibile în literatura de specialitate, privind variaţia eficacităţii sulodexide în relaţie cu profiluri specifice de pacient. Din studiile existente rezultă că eficacitatea sulodexide nu depinde de vârsta, sexul pacientului şi nici de severitatea bolii, administrarea sulodexide fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi.
II. Doze şi mod de administrare
Capsule moi: doza recomandată este de 250 ULS (o capsulă moale Vessel Due F) de 2 ori pe zi. Capsulele moi se administrează oral, la distanţă de mese.
Soluţie injectabilă: doza recomandată este de 600 ULS (o fiolă soluţie injectabilă Vessel Due F) pe zi, administrată intramuscular sau intravenos.
În general, este indicat să se înceapă tratamentul cu soluţia injectabilă Vessel Due F şi, după 15-20 zile de tratament, să se continue cu capsule moi Vessel Due F timp de 30-40 zile. Ciclul terapeutic complet se va repeta cel puţin de două ori pe an.
Posologia şi frecvenţa administrării dozelor pot fi modificate la indicaţiile medicului.
Datorită toleranţei deosebite şi a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scaderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.
Tratamentul cu sulodexide este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cornice şi de prevenţie a complicaţiilor diabetului.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Sulodexide-ul prezintă acţiune antitrombotică marcantă, atât la nivel arterial, cât şi venos. Această acţiune este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombina rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată. Astfel că, în ciuda proprietăţilor antitrombotice, Sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral şi are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina şi heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală, probabil ca o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombina III şi a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.
Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagularii nu este necesară la dozele sugerate şi terapia combinată cu medicamente potenţial hemoragice (ca acidul acetilsalicilic, NSAIDS etc.) este mult mai sigură.
IV. Contraindicaţii
Hipersensibilitate la sulodexide, heparină, alte produse de tip heparinic sau la oricare dintre excipienţii produsului.
Diateză şi boli hemoragice.
V. Reacţii adverse
Conform sumarului caracteristicilor produsului reacţiile adverse apar ocazional:
Capsule moi: tulburări gastro-intestinale cum sunt greaţă, vărsături şi epigastralgii.
Soluţie injectabilă: durere, senzaţie de arsură şi hematom la locul injecţării. De asemenea, în cazuri rare, pot să apară fenomene de sensibilizare cu manifestări cutanate sau la alte nivele.
VI. Prescriptori
Deoarece se adresează unei patologii vaste (patologie vasculară cu risc de tromboză), prescriptorii sunt: diabetologi (piciorul diabetic, nefropatia diabetică, retinopatia diabetică, arteriopatia diabetică) internişti (prevenţia recurenţei trombozei venoase profunde, insuficienta venoasă cronică, ulcere de gambă) nefrologi (nefropatia diabetică) cardiologi (boala ocluziva arterială periferică, TVP) dermatologi (ulcerul de gambă, piciorul diabetic) chirurgie vasculară - angiologi, flebologi (ulceraţii gambiere) ortopezi - arteripatie diabetică oftalmologi (tromboza vaselor retiniene - retinopatie diabetică) hematologi (monitorizarea reologiei sângelui şi hemodinamică, factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare şi progresia bolii vasculare).
PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA ŞI TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS ÎN AMBULATOR
Tromboembolismul venos (TEV), cu cele 2 forme clinice, tromboză venoasă profundă (TVP) şi embolie pulmonară (EP), reprezintă o complicaţie frecventă atât la pacienţii supuşi unei intervenţii chirurgicale majore (orice intervenţie chirurgicală cu durata de peste 30 minute) cât şi la cei cu afecţiuni medicale cu un grad redus de imobilizare.
I. Pacienţii eligibili pentru profilaxia şi tratamentul TEV sunt:
1.Pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră
Chirurgia ortopedică majoră (artroplastiile de şold şi de genunchi, chirurgia fracturilor şoldului, chirurgia tumorală, politraumatismele, intervenţiile prelungite cu bandă hemostatică, imobilizările ghipsate ale membrelor inferioare etc.) este grevată de un risc important de complicaţii tromboembolice.
Profilaxia complicaţiilor tromboembolice este obligatorie:
a. după artroplastia de şold;
b. după artroplastia de genunchi;
c. după fracturi de şold (de col femural, pertrohanteriene, subtrohanteriene etc.) operate;
d. după chirurgia spinală în cazul utilizării abordului anterior sau a coexistenţei altor factori de risc (vârstă, neoplazie, deficite neurologice, tromboembolism în antecedente etc.) stabiliţi de medicul specialist;
e. în leziunile traumatice izolate ale membrelor, mai ales a celor inferioare, imobilizate, dacă coexistă alţi factori de risc (evaluare individuală);
f. în chirurgia artroscopică, la pacienţi cu factori de risc suplimentari sau după intervenţii prelungite sau complicate;
g. în chirurgia tumorală.
2.Pacienţii oncologici supuşi intervenţiilor chirurgicale, cu risc foarte mare după chirurgie abdominală/pelvină majoră, în perioada de după externare (volum tumoral rezidual mare, istoric de tromboembolism în antecedente, obezitate), precum şi pacienţii neoplazici care au recurenţă de tromboembolie venoasă.
3.Pacienţii cu boli neurologice care asociază paralizii la membrele inferioare sau imobilizare cu durată prelungită reprezintă (accidentul vascular ischemic acut este principala afecţiune neurologică care produce deficite motorii prelungite), faza de recuperare după traumatisme medulare acute.
4.Alte situaţii: gravide cu trombofilii şi istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic şi antecedente de avort recurent-patologie ginecologică, contraindicaţii la anticoagulante orale, tratament TEV ambulator etc.
Durata tromboprofilaxiei prelungite este următoarea:
1.Pacienţii cu chirurgie ortopedică majoră
Pentru pacienţii la care s-a efectuat o artroplastie de şold, de genunchi sau o intervenţie pentru o fractură de şold se recomandă continuarea profilaxiei ambulator (profilaxie prelungită), până la 28-35 zile. Tratamentul profilactic început postoperator în spital, trebuie continuat şi ambulatoriu, după externarea pacientului, până la 35 de zile de la operaţie. De asemenea, în toate cazurile cu indicaţie de profilaxie a complicaţiilor tromboembolice, chiar dacă se internează o zi sau nu se internează, se va face tratamentul profilactic ambulator.
2.Pacienţii oncologici:
a. La pacienţii cu risc foarte înalt, tromboprofilaxia cu HGMM se poate prelungi până la 40 de zile după operaţie;
b. În tratamentul pacienţilor cu TEV confirmat pentru a preveni recurenţa, se preferă HGMM anticoagulantelor orale, pentru minim 6 luni.
3.Pacienţii cu boli neurologice imobilizaţi
a. La pacienţii cu factori de risc pentru TEV şi mobilitate restricţionată se recomandă doze profilactice de HGMM atâta timp cât riscul persistă;
b. În timpul fazei de recuperare după traumatismele medulare acute se recomandă profilaxie prelungită cu HGMM (2-4 săptămâni minim).
4.Alte situaţii:
a. gravide cu trombofilii şi istoric de TEV, sindrom antifosfolipidic şi antecedente de avort recurentpatologie ginecologică - vezi Boala tromboembolică în sarcină şi lehuzie (www.ghiduriclinice.ro)
b. Pentru pacienţii cu tromboză venoasă profundă ghidurile recomandă tratament cu HGMM în ambulator (5 zile), urmat de tratament anticoagulant oral.
III. Monitorizarea tratamentului
Heparinele cu greutate moleculară mică nu au nevoie de monitorizarea factorilor de coagulare în cursul tratamentului. În caz de complicaţie hemoragică medicul de familie va întrerupe tratamentul şi va trimite de urgenţă pacientul la medicul specialist.
IV. Criterii de excludere din tratament:
a. stări hemoragice;
b. insuficienţă renală severă, definită printr-un clearance al creatininei < 20 ml/min.
V. Reluarea tratamentului
Dacă în cursul tratamentului sau după oprirea lui apar semne clinice de tromboflebită profundă sau de embolie pulmonară tratamentul va fi reluat de urgenţă, în spital, cu doze terapeutice (nu profilactice).
VI. Prescriptori
Medicamentele vor fi prescrise iniţial de către medicul specialist, urmând ca acolo unde este cazul prescrierea să fie conţinuată de către medicul de familie.
DCI: CLOPIDOGRELUM
Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.): Pacienţi cu vârsta > 18 ani, cu una din urmatoarele condiţii patologice:
–Pacienţi cu infarct miocardic cu supradenivelare de segment ST;
–Pacienţi cu sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (angină pectorală instabilă sau infarct miocardic non-Q);
–Pacienti care fac o recidivă de AVC ischemic sau AIT, fiind deja sub tratament cu aspirină;
–Pacienţi cu AVC ischemic/AIT în antecedente care au avut şi un sindrom coronarian acut în ultimul an;
–Pacienţi cu AVC ischemic/AIT care concomitent au cel puţin şi boală coronariană documentată clinic şi/sau boală arterială periferică documentată clinic - situaţie în care tratamentul cu Clopidogrel este indicat de prima intenţie indiferent dacă pacientul era sau nu cu tratament cu aspirină;
–Pacienţi cu stenoză carotidiană seminificativă cu embolii multiple (obiectivate clinic şi/sau prin examen Doppler) preintervenţional sau dacă o procedură intervenţională nu este posibil de efectuat;
–Pacienţii cu alergie/intoleranţă la aspirină.
Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) - Clopidogrelul trebuie administrat în doză de 75 mg zilnic, în priză unică, cu sau fără alimente.
La pacienţii cu sindrom coronarian acut:
–Sindrom coronarian acut fără supradenivelare de segment ST (angină pectorală instabilă sau infarct miocardic non-Q), tratamentul cu clopidogrel trebuie iniţiat cu o doză de încărcare unică, de 300 mg şi apoi continuat cu o doză de 75 mg o dată pe zi (în asociere cu acid acetilsalicilic (AAS) 75-325 mg pe zi);
–Infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST: clopidogrelul trebuie administrat în doză unică de 75 mg pe zi, pentru început sub formă de doză de încărcare, în asociere cu AAS şi cu sau fără trombolitice. La pacienţii cu vârsta peste 75 de ani, tratamentul cu clopidogrel trebuie iniţiat fără doză de încărcare.
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
–Tratamentul cu clopidogrel nu necesită monitorizare.
Criterii de excludere din tratament
–Hipersensibilitate la substanţă activă sau la oricare dintre excipienţii medicamentului.
–Insuficienţă hepatică severă.
–Leziune hemoragică evolutivă, cum sunt ulcerul gastro-duodenal sau hemoragia intracraniană.
–Alăptare
Prescriptori - Medicamentele vor fi prescrise iniţial de către medicul specialist (cardiologie, medicină internă), ulterior prescrierea va fi continuată de către medicul de familie, în doza şi pe durata indicate de către medicul specialist.
DCI: EPOETINUM BETA
Indicaţii
Tratamentul anemiei (hemoglobină sub 11 g/dL) din Boala cronică de rinichi (eRFG < 30 mL/min), dacă au fost excluse alte cauze ale anemiei şi a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoieză (feritină serică peste 200 ng/mL şi indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
Ţinta tratamentului
Ţinta tratamentului este menţinerea hemoglobinei pacientului între 11 şi 12 g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% şi a feritinei serice între 200-500 ng/mL.
Doze, cale de administrare
1.Doza iniţială este de 150 UI/kg pe săptămână, dacă Hb este mai mică de 7 g/dL şi de 100 UI/kg pe săptămână, dacă Hb este mai mare de 7 g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrată subcutanat sau intravenos, de trei ori pe săptămână.
2.Ajustarea dozei se face în funcţie de valorile hemoglobinei determinate din două în două săptămâni, până la atingerea hemoglobinei ţintă:
a. dacă Hb creşte cu mai mult de 1 g/dL la 2 săptămâni, se reduce doza cu 25%;
b. dacă Hb creşte cu mai puţin de 0,5 g/dL la 2 săptămâni, se creşte doza cu 25%;
c. dacă Hb creşte cu 0,5-1 g/dL la 2 săptămâni, doza de ASE nu se modifică.
3.După atingerea Hb ţintă, doza de ASE trebuie redusă cu 25% pe lună până la doza de întreţinere, respectiv doza minimă care asigură menţinerea nivelului ţintă al Hb (de regulă 30-50% din doza de iniţiere). Administrarea se face de preferinţă pe cale subcutantată, de 1-3 ori pe săptămână.
4.Doza de întreţinere este continuată nedefinit, atât timp cât hemoglobina se menţine între 11-12 g/dL. Tratamentul cu epoetinum este întrerupt dacă:
a. media ultimelor trei determinări lunare ale hemoglobinei la bolnavi trataţi cu epoetinum este mai mare de 13.5 g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
b. este diagnosticată anemie aplazică asociată epoetin: anemie severă (scăderea bruscă a hemoglobinei 0,5-1 g/dL pe săptămână, neexplicată, în pofida continuării tratamentului cu ASE sau necesitatea administrării a 1-2 unităţi de masă eritrocitară pentru menţinerea nivelului Hb), hiporegenerativă (scăderea numărului de reticulocite sub 10 x 109/L) şi hipoplazie sau aplazie exclusivă a seriei roşii (sub 5% eritroblaşti, fără infiltrare la examenul măduvei osoase, celularitate medulară normală, cu dovada blocării maturării precursorilor seriei roşii) şi evidenţierea anticorpilor serici blocanţi anti-eritropoietină.
Monitorizare
1.Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreţinere şi lunar după stabilirea dozei de întreţinere.
2.Indicele de saturare transferinei şi feritina serică trebuie monitorizate la trei luni, pe toată durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializaţi nu li se pot prescrie şi elibera reţete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă.
PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC ÎN PREVENŢIA
SECUNDARĂ DUPĂ AVC ISCHEMICE
–În prevenţia primară singurul antitrombotic recomandat, numai la femei în vărstă de peste 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie cerebrală şi au o toleranţă bună gastrointestinală, este acid acetil salicilic cu doze cuprinse între 100-300 mg/zi. Ea este contraindicată la bărbaţi peste 45 de ani datorită riscului de AVC hemoragice.
–Se recomandă de asemenea acid acetil salicilic în doze antigregante la pacienţii cu fibrilaţie atrială în vârstă de peste 65 de ani, dacă nu au indicaţie de anticoagulant oral sau anticoagularea orală este contraindicată
–În prevenţia secundară se recomandă ca toţi acienţii care au avut un AIT sau AVC ischemic constituit să primească tratament antitrombotic (clasa I nivel A)
–Tratamentul antitrombotic este antiagregant sau anticoagulant în funcţie de afecţiunea de bază
a)tratamentul anticoagulant oral (cu INR 2.0-3.0) este recomandat pentru AVC cardioembolic asociat cu fibrilaţie atrială sau nu b) tratamentul anticoagulant oral după un AVC ischemic noncardioembolic este recomandat în următoarele situaţii specifice:
● ateroame de crosă aortică, anevrisme fusiforme de arteră bazilară, disecţii de artere cervicale, prezenţa foramenului ovale patent asociat fie cu tromboză de vene profunde fie cu anevrisme de sept atrial (indicatie clasa IV şi bună practică clinică)
● în situaţiile de mai sus dacă anticoagularea orală este contraindicată se recomandă asocierea de acid acetil salicilic în doză mică cu dipiridamol cu eliberare prelungită (AGGRENOX) (indicaţie clasa IV şi bună practică cliniăa)
c)în toate situaţiile în care nu este indicată anticoagularea orală, este indicată terapia antiagregantă plachetară (evidenţă nivel I clasa A):
● acid acetil salicilic 75-325 mg/zi sau
● atunci când este disponibilă, poate fi prescrisă ca medicaţie de primă alegere pentru reducerea riscului de recurenţă a accidetului vascular cerebral combinaţia (acid acetil salicilic 50 mg + dipiridamol ER 200) x 2/zi (evidente nivel I clasa A) sau
● clopidogrel 75 mg/zi
–la pacienţii cu scor de risc vascular crescut (cu dovezi de afectare vasculară în teritoriul cerebral şi cel puţin un alt teritoriu vascular noncerebral) indicaţia de primă intenţie este de clopidogrel 75 mg/zi
■ în cazul unei recurente vasculare (cerebrale sau nu) sub tratament cu acid acetil salicilic se recomanda clopidogrel 75 mg/zi
–la pacienţii care au angină instabilă sau IMA non Q în ultimul an asociat cu AVC ischemic se recomandă asociere acid acetil salicilic + clopidogrel 75 mg/zi timp de 9 luni după care continuă pe termen îndelungat clopidogrel 75 mg/zi în terapie unică (clasa I nivel A)
–la pacienţii cu angioplastie cu stenting recent pe arterele cervicocerebrale se recomandă asociere acid acetil salicilic + clopidogrel 75 mg/zi timp de 9 luni după care continuă pe termen îndelungat clopidogrel 75 mg/zi în terapie unică (clasa I nivel A)
–pacienţii cu stenoze semnificative hemodinamic de artere cervicocerebrale trebuie să primească asociere acid acetil salicilic + clopidogrel 75 mg/zi şi imediat înainte de angioplastie cu stentare
*)Deşi nici unul dintre ghidurile menţionate nu are o indicaţie specifică, la pacienţii cu AVC ischemice care din diferite motive nu pot primi nici unul din regimurile terapeutice antitrombotice menţionate mai sus, se poate utiliza SULODEXIDUM în doza de 250 ULS de 2 ori pe zi în administrare orală.
**)Se recomandă ca la toţi pacienţii cu sechele motorii severe după un AVC ischemic, cu risc crescut de tromboză venoasă profundă sau TEP să se administreze o heparină cu greutate moleculară mică (evidente nivel I clasa A).
DCI: EPOETINUM ALFA
Indicaţii
Tratamentul anemiei (hemoglobină sub 11 g/dL) din Boala cronică de rinichi (eRFG < 30 mL/min), dacă au fost excluse alte cauze ale anemiei şi a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoieză (feritină serică peste 200 ng/mL şi indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
Ţinta tratamentului
Ţinta tratamentului este menţinerea hemoglobinei pacientului între 11 şi 12 g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% şi a feritinei serice între 200-500 ng/mL.
Doze, cale de administrare
1.Doza iniţială este de 150 UI/kg pe săptămână, dacă Hb este mai mică de 7 g/dL şi de 100 UI/kg pe săptămână, dacă Hb este mai mare de 7 g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrată subcutanat sau intravenos, de trei ori pe săptămână.
2.Ajustarea dozei se face în funcţie de valorile hemoglobinei determinate din două în două săptămâni, până la atingerea hemoglobinei ţintă:
a. dacă Hb creşte cu mai mult de 1 g/dL la 2 săptămâni, se reduce doza cu 25%;
b. dacă Hb creşte cu mai puţin de 0,5 g/dL la 2 săptămâni, se creşte doza cu 25%;
c. dacă Hb creşte cu 0,5-1 g/dL la 2 săptămâni, doza de ASE nu se modifică.
3.După atingerea Hb ţintă, doza de ASE trebuie redusă cu 25% pe lună până la doza de întreţinere, respectiv doza minimă care asigură menţinerea nivelului ţintă al Hb (de regulă 30-50% din doza de iniţiere). Administrarea se face de preferinţă pe cale subcutantată, de 1-3 ori pe săptămână.
4.Doza de întreţinere este continuată nedefinit, atât timp cât hemoglobina se menţine între 11-12 g/dL. Tratamentul cu epoetinum este întrerupt dacă:
a. media ultimelor trei determinări lunare ale hemoglobinei la bolnavi trataţi cu epoetinum este mai mare de 13,5 g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
b. este diagnosticată anemie aplazică asociată epoetin: anemie severă (scăderea bruscă a hemoglobinei 0,5-1 g/dL pe săptămână, neexplicată, în pofida continuării tratamentului cu ASE sau necesitatea administrării a 1-2 unităţi de masă eritrocitară pentru menţinerea nivelului Hb), hiporegenerativă (scăderea numărului de reticulocite sub 10 x 10^9/L) şi hipoplazie sau aplazie exclusivă a seriei roşii (sub 5% eritroblaşti, fără infiltrare la examenul măduvei osoase, celularitate medulară normală, cu dovada blocării maturării precursorilor seriei roşii) şi evidenţierea anticorpilor serici blocanţi anti-eritropoietină.
Monitorizare
1.Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreţinere şi lunar după stabilirea dozei de întreţinere.
2.Indicele de saturare transferinei şi feritina serică trebuie monitorizate la trei luni, pe toată durata tratamentului cu epoetin.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializaţi nu li se pot prescrie şi elibera reţete prin farmacii cu circuit deschis pentru epoetinum, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă.
DCI: DARBEPOETINUM ALFA
Indicaţii
Tratamentul anemiei (hemoglobină sub 11 g/dL) din Boala cronică de rinichi (eRFG < 30 mL/min), dacă au fost excluse alte cauze ale anemiei şi a fost atins echilibrul fierului optim pentru eritropoieză (feritină serică peste 200 ng/mL şi indice de saturare a transferinei peste 20%).
Tratament
Ţinta tratamentului
Ţinta tratamentului este menţinerea hemoglobinei pacientului între 11 şi 12 g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% şi a feritinei serice între 200-500 ng/mL.
Doze, cale de administrare
1.Doza iniţială este de 0,45 mcg/kg pe săptămână, dacă Hb > 7 g/dL şi 0,6 mcg/kg pe săptămână, dacă Hb < 7 g/dL (bolnavii cu transplant sau cu diabet zaharat pot necesita doze mai mari), administrată subcutanat sau intravenos, odată pe săptămână.
2.Ajustarea doze i se face în funcţie de valorile hemoglobinei determinate din două în două săptămâni, până la atingerea hemoglobinei ţintă:
a. dacă Hb creşte cu mai mult de 1 g/dL la 2 săptămâni, se reduce doza cu 25%;
b. dacă Hb creşte cu mai puţin de 0,5 g/dL la 2 săptămâni, se creşte doza cu 25%;
c. dacă Hb creşte cu 0,5-1 g/dL la 2 săptămâni, doza de ASE nu se modifică.
3.După atingerea Hb ţintă, doza de darbepoetinum alfa trebuie redusă cu 25% pe lună până la doza de întreţinere, respectiv doza minimă care asigură menţinerea nivelului ţintă al Hb (de regulă 30-50% din doza de iniţiere). Administrarea se face pe cale subcutantată sau intravenoasă, odată la două săptămâni.
4.Doza de întreţinere este continuată nedefinit, atât timp cât hemoglobina se menţine între 11-12 g/dL. Tratamentul cu darbepoetinum alfa este întrerupt dacă:
a. media ultimelor trei determinări lunare ale hemoglobinei la bolnavi trataţi cu epoetinum este mai mare de 13,5 g/dL, iar bolnavul va fi monitorizat apoi lunar;
b. este diagnosticată anemie aplazică asociată epoetin: anemie severă (scăderea bruscă a hemoglobinei 0,5-1 g/dL pe săptămână, neexplicată, în pofida continuării tratamentului cu ASE sau necesitatea administrării a 1-2 unităţi de masă eritrocitară pentru menţinerea nivelului Hb), hiporegenerativă (scăderea numărului de reticulocite sub 10 x 109/L) şi hipoplazie sau aplazie exclusivă a seriei roşii (sub 5% eritroblaşti, fără infiltrare la examenul măduvei osoase, celularitate medulară normală, cu dovada blocării maturării precursorilor seriei roşii) şi evidenţierea anticorpilor serici blocanţi anti-eritropoietină.
Monitorizare
1.Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreţinere şi lunar după stabilirea dozei de întreţinere.
2.Indicele de saturare transferinei şi feritină serică trebuie monitorizate la trei luni, pe toată durata tratamentului cu darbepoetin alfa.
Prescriptori
Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializaţi nu li se pot prescrie şi elibera reţete prin farmacii cu circuit deschis pentru darbepoetinum alfa, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă.
MEDICAŢIA ADJUVANTĂ TERAPIEI ANTIVIRALE ÎN HEPATITE CRONICE
I. DCI Epoetinum ALFA şi Epoetinum BETA
Indicaţii
● Utilizarea de Epoetinum ALFA şi BETA pentru susţinerea terapiei antivirale optime.
● se administrează dacă Hb scade ≤ 10 g/dl (sau scădere cu mai mult de 2 g în decursul unei săptămâni - de la o administrare la alta) pentru a preveni scăderea Hb sub 10 g/dl şi în consecinţă modificarea dozelor de ribavirină.
● utilizarea filgrastim pentru susţinerea terapiei antivirale la doze optime.
Tratament
Doze
● se începe administrarea de filgrastim 5 f2æg/kgc/zi timp de 3 zile consecutiv dacă granulocitele scad la 1.000 mmc.
–Gr: 750-1.000 mmc:
● filgrastim 5 f2æg/kgc/zi timp de 3 zile;
● doză întreagă de interferon.
–Gr: 500-750 mmc
● filgrastim 5 f2æg/kgc/zi timp de 3 zile;
● reducerea dozei de interferon conform protocolului.
–< 500/mmc
● filgrastim 5 æg/kgc/zi timp de 3 zile;
● întreruperea interferonului conform protocolului.
Monitorizare
Monitorizarea se realizează prin identificarea săptămânală a numărului de granulocite.
DCI: SULODEXIDUM
Sulodexidul prezintă o acţiune antitrombotică marcantă atât la nivel arterial cât şi venos. Această acţiune este datorată inhibării dependente de doză a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombină ramâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată. De asemenea, acţiunea antitrombotică este susţinută de inhibarea aderării plachetare şi de activarea sistemului fibrinolitic tisular şi circulator. Sulodexide normalizează parametrii alteraţi ai vâscozităţii sanguine, această acţiune se manifestă în special prin scăderea concentraţiilor plasmatice ale fibrinogenului.
I. Criterii de includere în tratamentul specific:
Sulodexide este indicat în:
–prevenţia şi stoparea complicaţiilor diabetului: nefropatia diabetică, retinopatia diabetică şi piciorul diabetic. Prin administrarea de sulodexide poate fi evitată amputarea piciorului diabetic şi se poate opri evoluţia retinopatiei şi nefropatiei diabetice,
–TVP (tromboza venoasă profundă) şi în prevenţia recurentei trombozei,
–ameliorarea semnificativă a factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare şi progresia bolii vasculare, recurenta unor episoade ischemice fatale şi nonfatale,
–tratamentul bolii ocluzive arteriale periferice (BOAP, eng. PAOD), şi în alte patologii care pot fi considerate ca o consecinţă a unui proces aterosclerotic,
–tratamentul simptomatic al claudicatiei intermitente sau în tratamentul durerii de repaus, cât şi în tratamentul unei leziuni ischemice,
–tratamentul insuficienţei cronice venoase şi ulcerelor ale picioarelor. Sulodexide este capabil să amelioreze semnele clinice şi simptomele şi, în particular, este capabil să accelereze vindecarea ulcerului, când se combină cu terapia compresivă.
Nu există date disponibile în literatura de specialitate, privind variaţia eficacităţii sulodexide în relaţie cu profiluri specifice de pacient. Din studiile existente rezultă că eficacitatea sulodexide nu depinde de vârsta, sexul pacientului şi nici de severitatea bolii, administrarea sulodexide fiind benefică pentru toate aceste categorii de pacienţi.
II. Doze şi mod de administrare
Capsule moi: doza recomandată este de 250 ULS (o capsulă moale Vessel Due F) de 2 ori pe zi. Capsulele moi se administrează oral, la distanţă de mese.
Soluţie injectabilă: doza recomandată este de 600 ULS (o fiolă soluţie injectabilă Vessel Due F) pe zi, administrată intramuscular sau intravenos.
În general, este indicat să se înceapă tratamentul cu soluţia injectabilă Vessel Due F şi, după 15-20 zile de tratament, să se continue cu capsule moi Vessel Due F timp de 30-40 zile.
Ciclul terapeutic complet se va repeta cel puţin de două ori pe an.
Posologia şi frecvenţa administrării dozelor pot fi modificate la indicaţiile medicului.
Datorită toleranţei deosebite şi a procentului foarte redus al efectelor secundare (sub 1%), nu sunt date publicate ce ar recomanda scăderea dozelor, faţă de dozele recomandate uzual.
Tratamentul cu sulodexide este un tratament de lungă durată, fiind destinat unor afecţiuni cronice şi de prevenţie a complicaţiilor diabetului.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Sulodexide-ul prezintă acţiune antitrombotică marcantă, atât la nivel arterial, cât şi venos. Această acţiune este datorată inhibării, dependente de doză, a unor factori ai coagulării, în principal factorul X activat. Interferenţa cu trombină rămâne însă la un nivel nesemnificativ, coagularea nefiind astfel influenţată. Astfel că, în ciuda proprietăţilor antitrombotice, Sulodexide nu prezintă efecte secundare hemoragice, când este administrat oral şi are un risc hemoragic redus comparativ cu alţi glicozaminogligani terapeutici (GAGi, ca de ex. heparina şi heparina cu greutate moleculară mică) când se administrează pe cale parenterală, probabil că o consecinţă a unei interacţiuni mai reduse cu antitrombină III şi a inhibiţiei simultane a cofactorului II al heparinei, obţinându-se o inhibiţie semnificativă a trombinei cu o anti-coagulare sistemică minimă.
Monitorizarea parametrilor sistemici ai hemocoagulării nu este necesară la dozele sugerate şi terapia combinată cu medicamente potenţial hemoragice (ca acidul acetilsalicilic, NSAIDS etc.) este mult mai sigură.
IV. Contraindicatii
Hipersensibilitate la sulodexide, heparină, alte produse de tip heparinic sau la oricare dintre excipienţii produsului.
Diateză şi boli hemoragice.
V. Reacţii adverse
Conform sumarului caracteristicilor produsului reacţiile adverse apar ocazional:
Capsule moi: tulburări gastro-intestinale cum sunt greaţă, vărsături şi epigastralgii.
Soluţie injectabilă: durere, senzaţie de arsură şi hematom la locul injecţării. De asemenea, în cazuri rare, pot să apară fenomene de sensibilizare cu manifestări cutanate sau la alte nivele.
VI. Prescriptori
Deoarece se adresează unei patologii vaste (patologie vasculară cu risc de tromboză), prescriptorii sunt: diabetologi (piciorul diabetic, nefropatia diabetică, retinopatia diabetică, arteriopatia diabetică) internişti (prevenţia recurentei trombozei venoase profunde, insuficienţa venoasă cronică, ulcere de gambă) nefrologi (nefropatia diabetică) cardiologi (boala ocluzivă arterială periferică, TVP) dermatologi (ulcerul de gambă, piciorul diabetic) chirurgie vasculară - angiologi, flebologi (ulceraţii gambiere) ortopezi- arteripatie diabetică oftalmologi (tromboză vaselor retiniene - retinopatie diabetică) hematologi (monitorizarea reologiei sângelui şi hemodinamică, factorilor de risc pentru afecţiunile vasculare şi progresia bolii vasculare).
DCI: EPTACOG ALFA ACTIVATUM
I. Definiţia afecţiunii:
Hemofilia congenitală este o afecţiune hematologică, caracterizată prin absenţa unuia dintre factorii coagulării: FVIII (hemofilie A) sau FIX (hemofilie B). Afectează aproape în exclusivitate numai sexul masculin şi este întâlnită în toate clasele socio-economice, demografice sau etnice. În aproape o treime din cazurile de hemofilie nu există un istoric familial al bolii şi se presupune că este datorată unei mutaţii genetice spontane.
Incidenţa hemofiliei congenitale este de 1:5.000 băieţi nou-născuţi şi se estimează că în lume sunt aproximativ 350.000 persoane cu hemofilie severă sau moderată, de tip A sau B.
Apariţia anticorpilor este una dintre cele mai serioase complicaţii ale terapiei de substituţie la pacienţii cu hemofilie congenitală.
Inhibitorii sunt anticorpi anti FVIII sau FIX, care reduc dramatic efectul hemostatic al concentratelor de FVIII sau FIX, astfel încât tratamentul devine ineficient.
Inhibitorii apar cel mai frecvent la pacienţii cu forme severe de boală şi duc la creşterea mortalităţii şi morbidităţii.
II. Stadializarea afecţiunii:
Incidenţa inhibitorilor este de aproximatv 15-30% la pacienţii cu hemofilie A., iar în hemofilia B incidenţa inhibitorilor este mai scăzută (aproximativ 5%). Într-un studiu danez, mortalitatea pacienţilor cu hemofilie şi inhibitori a fost de 5,3 ori mai mare decât cea a pacienţilor fără inhibitori.
Fără acces la tratament, hemofilia este o afecţiune letală.
III. Criterii de includere: (vârstă, sex, parametrii clinico-biologici, etc.)
NovoSeven(R) este indicat pentru tratamentul episoadelor de sângerare şi pentru prevenirea sângerării legată de proceduri invazive sau intervenţii chirurgicale la următoarele grupuri de pacienţi:
● pacienţi cu hemofilie ereditară şi valori ale inhibitorilor factorilor de coagulare VIII sau IX într-un titru > 5 UB
● pacienţi cu hemofilie ereditară la care se aşteaptă un răspuns anamnestic intens la administrarea de factor VIII sau IX
● pacienţi cu hemofilie dobândită
indiferent de vârstă sau sex (în cazul hemofiliei dobândite).
IV. Tratament: (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
a. Hemofilia A sau B cu inhibitori sau cu răspuns anamnestic crescut
Episoade de sângerări uşoare sau moderate (inclusiv tratamentul la domiciliu)
Iniţierea precoce a tratamentului s-a dovedit eficace în tratarea sângerărilor articulare uşoare sau moderate, musculare şi cutaneo-mucoase. Se pot recomanda două regimuri de dozaj:
–două până la trei injecţii a câte 90 f2æg/kg administrate la intervale de trei ore; dacă este necesară continuarea tratamentului, poate fi administrată o doză suplimentară de 90 f2æg/kg;
–o singură injecţie cu 270 f2æg/kg.
Durata tratamentului la domiciliu nu trebuie să depăşească 24 de ore.
Episoade de sângerări severe
Doza iniţială recomandată este de 90 f2æg/kg şi poate fi administrată în drum spre spital în cazul pacienţilor trataţi în mod uzual. Dozele următoare variază în funcţie de tipul şi severitatea hemoragiei. Un episod hemoragic major poate fi tratat timp de 2-3 săptămâni sau mai mult, dacă se justifică din punct de vedere clinic.
Proceduri invazive/intervenţii chirurgicale
Imediat înainte de intervenţie trebuie administrată o doză iniţială de 90 f2æg/kg. Doza trebuie repetată după 2 ore şi apoi la intervale de 2-3 ore în primele 24-48 ore, în funcţie de tipul intervenţiei efectuate şi de starea clinică a pacientului. Pacienţii supuşi unor intervenţii chirurgicale majore pot fi trataţi timp de 2-3 săptămâni până la obţinerea vindecării.
Dozajul la copii:
Copiii au clearance-ul mai rapid decât adulţii, de aceea pot fi necesare doze mai mari de FVIIa r pentru a se obţine concentraţii plasmatice similare celor de la adulţi.
b. Hemofilia dobândită
Doze şi intervalul dintre doze
NovoSeven trebuie administrat cât mai curând posibil după debutul sângerării. Doza iniţială recomandată, administrată injectabil intravenos în bolus, este de 90 f2æg/kg. Intervalul iniţial dintre doze trebuie să fie de 2-3 ore. Odată obţinută hemostază, intervalul dintre doze poate fi crescut succesiv, la fiecare 4, 6, 8 sau 12 ore pentru perioada de timp în care tratamentul este considerat necesar.
V. Monitorizarea tratamentului: (parametrii clinico-paraclinici, periodicitate)
Nu este necesară monitorizarea tratamentului cu NovoSeven. Severitatea sângerării şi răspunsul clinic la administrarea de NovoSeven trebuie să orienteze dozele necesare. S-a dovedit că după administrarea de rFVIIa timpul de protrombină (TP) şi timpul de tromboplastină parţial activată (aPTT) se scurtează, însă nu s-a demonstrat o corelaţie între TP, aPTT şi eficacitatea clinică a rFVIIa.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare, cum sunt intoleranţa la fructoză, sindromul de malabsorbţie a glucozei sau insuficienţa zaharazei-izomaltazei, nu trebuie să utilizeze acest medicament.
Hipersensibilitatea cunoscută la substanţa activă, la excipienţi, sau la proteine de şoarece, hamster sau bovine poate fi o contraindicaţie la utilizarea NovoSeven.
–reacţii adverse:
Din experienţa acumulată după punerea pe piaţă a medicamentului, reacţiile adverse sunt rare (< 1/1000 doze standard). După analiza pe clase de organe, aparate şi sisteme, frecvenţa raportărilor reacţiilor adverse după punerea pe piaţă a medicamentului, incluzând reacţiile grave şi mai puţin grave au inclus: reacţii alergice, evenimente trombotice arteriale, evenimente trombotice venoase, (la pacienţii predispuşi la asemenea afecţiuni), etc.
–co-morbidităţi
În stări patologice în care factorul tisular poate fi exprimat mai mult decât se consideră a fi normal, tratamentul cu NovoSeven ar putea asocia un risc potenţial de dezvoltare a evenimentelor trombotice sau de inducere a coagulării intravasculare diseminate (CID). Astfel de situaţii pot include pacienţi cu boală aterosclerotică avansată, sindrom de zdrobire, septicemie sau CID.
–non-responderi
NovoSeven este tratamentul de elecţie pentru persoanele cu hemofilie congenitală cu inhibitori datorită eficacităţii sale crescute, debutului rapid de acţiune şi siguranţei virale. Studiile au demonstrat o eficacitate de 92% în primele 9 ore de la administrare pentru doza de 90 f2æg/kg şi de 90,5% pentru doza unică de 270 f2æg/kg.
Iniţierea precoce a tratamentului creşte eficacitatea NovoSeven.
–non-compliant - nu este cazul
Doza unică de NovoSeven(R) de 270 mcg/kg creşte complianţa la tratament, scade necesitatea administrărilor intravenoase multiple, duce la conservarea patului venos. Reducerea numărului de injecţii duce şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.
VII. Reluare tratament: (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatită cronică virală)
–nu este cazul
VIII. Prescriptori:
–medici hematologi
–medici specialişti cu competenţă în hematologie
–medici de terapie intensivă
COMISIA DE HEMATOLOGIE ŞI TRANSFUZII A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: DIOSMINUM
DEFINIŢIE ŞI EPIDEMIOLOGIE
Insuficienţa Venoasă Cronică este caracterizată de simptome şi semne instalate ca rezultat al alterărilor structurale şi funcţionale ale venelor.
Simptomele caracteristice sunt senzaţia de picior greu, senzaţia de picior obosit, crampele predominant nocturne, durerea, pruritul, senzaţia de arsura sau senzaţia de picior umflat.
Semnele includ telangiectazii, vene reticulare, vene varicoase, edemul, modificările trofice cutanate cum ar fi: lipodermatoscleroză, dermatită, pigmentarea şi în stadiile evolutive finale ulceraţia.
TRATAMENT
Tratamentul Insuficienţei Venoase Cronice este complex, se face în funcţie de stadiul bolii şi include terapia medicamentoasă (sistemică sau locală), terapia compresivă, terapia locală a ulcerului venos, scleroterapia, terapia endovasculară şi tratamentul chirurgical.
Tratamentul Insuficienţei Venoase Cronice se stabileşte funcţie de stadiul bolii, după următorul protocol:
1.Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP COs
Descrierea stadiului conform clasificării CEAP revizuite:
–pacienţi fără semne palpabile sau vizibile de Insuficienţă Venoasă Cronică dar cu simptome caracteristice: durere, senzaţie de picior greu, senzaţie de picior umflat, crampe musculare, prurit, iritaţii cutanate şi oricare alte simptome atribuabile Insuficienţă Venoasă Cronică.
–contenţie elastică în funcţie de fiecare caz în parte.
2.Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C1
Descrierea stadiului conform clasificării CEAP revizuite:
–pacienţi cu telangiectazii (venule intradermice confluate şi dilatate cu diametrul mai mic de 1 mm) sau vene reticulare (vene subdermice dilatate, cu diametrul între 1 şi 3 mm, tortuoase).
–contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte;
–scleroterapie;
–tratament chirurgical*).
*)Tehnica va fi selectată în funcţie de fiecare caz în parte şi în funcţie de dotarea şi experienţa centrului medical.
4.Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C3
Descrierea pacientului în conformitate cu clasificarea CEAP revizuită:
–pacienţi cu edeme - definite ca şi creşterea perceptibilă a volumului de fluide la nivelul pielii şi ţesutului celular subcutanat, evidenţiabil clinic prin semnul godeului. De cele mai multe ori edemul apare în regiunea gleznei dar se poate extinde la picior şi ulterior la nivelul întregului membru inferior.
–contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte.
5.Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C4
Descrierea pacientului conform clasificării CEAP revizuite:
C4a - pacienţi care prezintă:
–pigmentaţia - colorarea brun închis a pielii datorită extravazării hematiilor. Apare cel mai frecvent în regiunea gleznei dar se poate extinde către picior, gamba şi ulterior coapsă.
–Eczema: dermatită eritematoasă care se poate extinde la nivelul întregului membru inferior. De cele mai multe ori este localizată în apropierea varicelor dar poate apărea oriunde la nivelul membrului inferior. Este cel mai frecvent consecinţa Insuficienţei Venoase Cronice, dar poate să fie şi secundară tratamentelor locale aplicate.
C4b - pacienţi care prezintă:
–Lipodermatoscleroză: fibroză postinflamatorie cronică localizată a pielii şi ţesutului celular subcutanat, asociată în unele cazuri cu contractură a tendonului Ahilean. Uneori este precedată de edem inflamator difuz, dureros. În acest stadiu pretează la diagnostic diferenţial cu limfangită, erizipelul sau celulită. Este un semn al Insuficienţei Venoase Cronice foarte avansate.
–Atrofia albă: zone circumscrise de tegument atrofic, uneori cu evoluţie circumferenţială, înconjurate de capilare dilatate şi uneori de hiperpigmentare.
–contenţie elastică - în funcţie de fiecare caz în parte.
6.Pacienţi cu Insuficienţă Venoasă Cronică în stadiul CEAP C5, 6
Definirea tipului de pacient conform cu clasificarea CEAP revizuită:
C5 - ulcer venos vindecat
C6 - ulcer venos activ - leziune ce afectează tegumentul în totalitate, cu substanţa care nu se vindecă spontan. Apare cel mai frecvent la nivelul gleznei.
–contenţie elasticţ - în funcţie de fiecare caz în parte;
–tratament topic local*);
–tratament antibiotic sistemic**).
*)Tratamentul topic local va fi ales în concordanţă cu fiecare caz în parte
**)Tratamentul antibiotic local este de evitat datarită riscului de selectare a unei flore bacteriene rezistente sau plurirezistente la antibiotice. Se recomandă administrarea de antibiotice sistemice în prezenţa unor dovezi bacterilogice de infecţie tisulară cu streptococ beta-hemolitic.
TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC PENTRU PROTEZELE VALVULARE
Toţi pacienţii cu proteză valvulară mecanică necesită tratament anticoagulant cronic, în doză diferită în funcţie de locul protezei şi de alţi factori de risc pentru trombembolism prezenţi. Se recomandă asocierea aspirinei în doză mică 80-100 mg/zi atât pentru a scădea şi mai mult riscul de trombembolism cât şi pentru a scădea mortalitatea prin alte boli cardiovasculare.
Tratamentul anticoagulant la pacienţii cu proteză valvulară mecanică
Hemofilia A se defineşte ca o stare patologică congenitală, transmisă ereditar X-linkat, caracterizată prin sinteza cantitativ diminuată sau calitativ alterată a factorului VIII (f VIII).
Hemofilia B (boala Christmans) este o afecţiune congenitală, transmisă ereditar X-linkat, caracterizată prin sinteza scăzută sau anormală a factorului IX. Se deosebesc 3 variante principale: CRM^+ sau B^+, în care anticorpii autologi identifică antigenul f IX, CRM^- sau B^- (antigenul fIX absent) şi CRM-R (în care reducerea antigenului este proporţională cu reducerea activităţii f IX).
Boala von Willebrand este o afecţiune congenitală transmisă autosomal dominant, foarte rar autosomal recesiv, cu expresivitate variată a genei, caracterizată prin deficitul cantitativ sau calitativ al factorului von Willebrand (FvW), glicoproteină cu greutate moleculară (GM) mare, ce joacă un rol esenţial în faza precoce a hemostazei, dar şi în procesul de coagulare.
II. Stadializarea afecţiunii
6-30% sau 0,06-0,24 UI - hemofilie uşoară
1-5% sau 0,01-0,05UI - hemofilie moderată
< 1% sau < 0,01 UI - hemofilie severă
III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametri clinico-paraclinici, etc.)
Nu există criterii de vârstă, sex sau parametri clinico-paraclinici. Toţi bolnavii care sângerează necesită tratament şi în conformitate cu datele actuale, toţi ar necesita o substituţie profilactică.
Conform datelor Federaţiei Mondiale de Hemofilie (WFH) şi ale Consorţiului European de Hemofilie (EHC), nu există diferenţe notabile ale incidenţei hemofiliei, legate de zona geografică, rasă sau de nivelul socio-economic. Incidenţa bolii este de 20-25 bolnavi la 100.000 persoane de sex masculin, respectiv 1 bolnav la 10.000 persoane din populaţia totală. În medie, 80% din cazuri sunt reprezentate de hemofilia A, iar 20% de hemofilia B. Proporţia formelor severe (FVIII/IX sub 1%) este pentru hemofilia A de 50-70%, iar pentru hemofilia B, de 30-50%. Înrudită cu ele este boala von Willebrand, cu o prevalenţă de aprox. 1% din populaţie. Deci, în România ar trebui să existe aproximativ 2000-2200 bolnavi cu hemofilie şi un număr de cel puţin 4000-6000 de bolnavi cu boală von Willebrand.
Pentru a putea aprecia mai exact dimensiunea problemei în România, s-a realizat Registrul Naţional de Hemofilie, datele înregistrate până în prezent nefiind definitive. Totuşi, plecând de la idea că bolnavii înregistraţi până la ora actuală reprezintă majoritatea bolnavilor care necesită tratament, se pot folosi aceste date preliminare pentru stabilirea necesităţilor de moment. Conform datelor înregistrate în până în prezent, în ţara noastră sunt:
–1266 de bolnavi cu hemofilie, din care 1114 cu hemofilie A (HA) - reprezentând 88,05% din cazuri, iar 152 cu hemofilie B (HB); dintre aceştia, 729 bolnavi au forme severe de hemofilie, 668 bolnavi cu HA (60%) şi 61 cu HB (40%)
–253 bolnavi cu boală von Willebrand (BvW); dintre aceştia, 45 au forme severe de BvW (FVIII sub 1%)
–numărul bolnavilor cu vârsta cuprinsă între 1-18 ani este de 262 bolnavi cu hemofilie (20,71%) şi 73 cu BvW (28, 71%)
–numărul bolnavilor cu hemofilie severă şi vârsta cuprinsă între 1-18 ani, care necesită profilaxie primară a accidentelor hemoragice este de 183, respectiv 168 cu HA şi 16 cu HA
–numărul real al bolnavilor cu HA severă cu inhibitori în titru mare nu este cunoscut la scară naţională, numărul estimat fiind de circa 80.
IV. Tratament (doze, condiţii de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Tratamentul accidentelor hemoragice:
a)la bolnavii fără inhibitori:
–hemofilie A - FVIII - 25-80 UI/kg/zi, deci, asigurând un minimum de 2.500 UI/bolnav/an
–hemofilie B - FIX - 25-80 UI/kg/zi
–boala von Willebrand - FVIII îmbogăţit cu FvW (25-50 UI/kg/zi) ± acid tranexamic ± DDAVP
b)la bolnavii cu inhibitori:
–rFVII - 70-98 f2æg/kg doză, repetat la 2-3 ore sau
–complex activat protrombinic 75 UI/kg la 12 ore.
Asistenţa ortopedică ± chirurgicală şi recuperatorie în cazul artropatiilor cronice invalidante sau cu risc invalidant.
c)Prevenţia primară a accidentelor hemoragice la bolnavii cu forme severe de hemofilie cu vârsta cuprinsă între 1-18 ani - 183 bolnavi, 168 cu hemofilie A şi 16 cu hemofilie B
–pentru HA - FVIII 25 UI/kg/administrare, de 3 ori/săptămână
–pentru HB - FIX 25 UI/kg/administrare, de 2 ori/săptămână
La o greutate medie de 30 kg, necesarul anual de concentrate de factori ai coagulării este de:
–pentru HA (25 UI x 30 kg x 3 administrări/săptămână x 54 săptămâni) = 120.000 UI/bolnav/an = 20.160.000 UI/an FVIII
–pentru HB (25 UI x 30 kg x 2 administrări/săptămână x 54 săptămâni) = 80.000/bolnav/an = 1.280.000 UI/an FIX
d)Necesarul substitutiv în caz de intervenţii chirurgicale şi ortopedice
Principii ale terapiei substitutive în chirurgia bolnavilor cu hemofilie
e)Necesarul de substituţie specifică pentru recuperarea loco-motorie
Având în vedere statusul de handicap locomotor al persoanelor cu hemofilie, acestea au nevoie de recuperare locomotorie.
Terapia substitutivă este obligatorie în toată perioada recuperării cu 25-50 UI/kg/zi de F VIII/ respectiv IX.
f)Alegerea preparatelor substitutive pentru hemofilia A, hemofilia B şi boala von Willebrand
Preparatele recomandate în condiţiile optime de cost-eficienţă sunt:
–produse (FVIII/IX) derivate plasmatice - la majoritatea bolnavilor
–produse recombinante
*)la copiii anterior netrataţi (PUPs) ±
*)la cei anterior netrataţi cu plasmă/crioprecipitat ± la cei care deşi au făcut tratament cu produse native de plasmă sau produse derivate din plasmă nu au fost infectaţi cu virusuri hepatitice, HIV, CMV
*)în regimul acestora de profilaxie
V. Monitorizarea tratamentului (parametri clinico-paraclinici şi periodicitate)
Monitorizarea clinico-biologică şi radiologică a bolnavilor, în conformitate cu recomandările Comisiei de Experţi a Comunităţii Europene:
–control anual al concentraţiei de FVIII/IX, vW
–control anual al inhibitorilor sau de mai multe ori în caz de schimbarea produsului de substituţie sau a unei situaţii clinice sugestive
–odată/an în absenţa complicaţiilor (HCV, HBV - Ag, Ac, AcHBc, HIV 1,2, inhibitori, ALAT, bilirubina, factor VIII/IX, infecţii);
–multianual în funcţie de necesităţi, pentru cazurile cu complicaţii
VI. Criterii de excludere din tratament:
–reacţii adverse │
–co-morbidităţi │ nu este cazul
–non-responder │
–non-compliant │
VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatita cronică virală)
–nu este cazul
VIII. Prescriptori
Medici hematologi - acreditaţi de Centrul Clinic de Hemofilie din Centrele Universitare (Bucureşti, Timişoara, Craiova, Constanţa, Iaşi, Cluj, Tg. Mureş, Oradea, Arad, Sibiu, Braşov, Galaţi).
DCI: GINGKO BILOBA
Indicaţii:
● Tulburări cognitive patologice (tulburări de atenţie, memorie, tulburare cognitivă uşoară, demenţe de toate tipurile), inclusive tulburarea cognitive usoara/moderata (MCI)
● Deficitul neurosezorial cronic la vârstnici
● Scăderea acuităţii auditive şi sindroamele vertiginoase şi/sau acufenele presupuse a fi de cauză vasculară
● Scăderea acuităţii vizuale şi tulburările de câmp vizual presupuse a fi de cauză vasculară
Deoarece acest medicament are o acţiune sistemică vasotropă şi de protecţie cardiovasculară, având beneficiu clinic demonstrat şi la pacienţii cu arteriopatie obliterantă periferică asociată cu claudicaţie intermitentă şi la cei cu sindrom Raynaud, iar recent s-a demonstrat în studii de cohortă cu durata de cca. 10 ani şi urmărire medicală sistematică, ca tratamentul cronic cu EGb761 la pacienţii vârstnici cu tulburări cognitive scade semnificativ mortalitatea generală de cauză vasculară (nu numai cerebrală), acest medicament este indicat în tratament cronic şi pentru acest tip de afecţiuni.
Doze şi mod de administrare:
● Doza obişnuită este de 120 mg extract standardizat de Gingko biloba (3 comprimate/zi) în timpul mesei
● Picături orale soluţie - 1 doză de 1 ml/40 mg de extract de Gingko de 3 ori/zi diluat în apă în timpul meselor
Tratamentul nu necesită monitorizare, dar în cazul soluţiei orale trebuie avută în vedere posibila interacţiune cu medicamentele deprimante ale SNC şi cu medicamentele cu efect de disulfiram la alcool.
DCI: ALPROSTADILUM
I. Definiţia afecţiunii:
Arteriopatia obliterantă cronică a membrelor inferioare - evoluţia progresivă către obliterarea arterelor cu constituirea sindromului de ischemie cronică periferică, determinată de diferite boli de sistem, variate din punct de vedere etiopatogenic, morfopatologic şi clinic.
ARTERIOPATII DE TIP DEGENERATIV:
–arteriopatia aterosclerotică - dezvoltarea de leziuni ateromatoase la nivelul intimei, segmentare, necircumferenţială
–arteriopatia senile - predomină scleroza şi depunerile de calciu, fiind circumferenţiale
–arteriopatia diabetică - macroangiopaţia asociată des cu mediocalcinoză
III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.), pentru tratamentul medical vasodilatator:
Pacienţii diagnosticaţi cu Arteriopatie obliterantă cronică a membrelor inferioare, stadiile II-IV după clasificarea Fontaine, care au membrul inferior viabil şi la care procedeele de revascularizare sunt imposibile, au şanse de succes reduse, au eşuat anterior sau, mai ales, când singura opţiune rămasă este amputaţia.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament) medical vasodilatator prostaglandine (Alprostadil)
Anexă
Sistemul unităţii falangiene
O unitate falangiană echivalează cu aproximativ 2,5 cm sau 0,5 g de preparat topic (cremă sau unguent). Pentru tratamentul corect se recomandă următoarele cantităţi, suficiente pentru acoperirea diferitelor regiuni ale corpului
N.B. Cantitatea maximă de dermatocorticoizi administrată corect - 30% din suprafaţa corporală este de 2 tuburi de medicament săptămânal.
DCI: CABERGOLINUM
Prolactinoamele reprezintă cele mai frecvente adenoame secretante hipofizare, având o incidenţă de 6 la 100.000 cazuri; reprezintă o cauză importantă de hipogonadism şi infertilitate.
Raportul pe sexe este 20:1 în favoarea femeilor în cazul microprolactinoamelor şi de 1:1 în cazul macroprolactinoamelor.
Cel mai frecvent prolactinoamele au o evoluţie lentă, sunt monoclonale şi apar ca leziune hipofizară singulară.
Scopul principal al terapiei prolactinoamelor este obţinerea unei funcţii gonadice normale prin normalizarea valorilor prolactinei şi controlul masei tumorale. De primă intenţie se utilizează terapia medicamentoasă (cu agonişti dopaminergici D2), chirurgia şi radioterapia hipofizară rămânând ca alternative terapeutice în cazul eşecului terapiei medicamentoase.
Cabergolinum este un derivat de ergot provenit din secară cornută cu afinitate crescută pentru receptorii dopaminergici D2. Afinitatea sa în vivo pentru aceşti receptori este crescută datorită timpului de înjumătăţire lung (de cca 65 ore) şi datorită unei localizări prelungite la nivel hipofizar. Are o bună eficienţă atât în normalizarea valorilor prolactinei, cât şi în scăderea dimensiunilor tumorale, mai ales a macroprolactinoamelor.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU CABERGOLINUM
1.Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu cabergolinum
A. Pacienţi cu macroprolactinoame certificate prin următoarele două criterii: adenoame hipofizare cu diametrul maxi ≥ 1 cm la evaluarea CT sau RMN şi valori ale prolactinei serice ≥ 100 ng/ml (2120 mUI/ml).
B. Pacienţi cu prolactinoame indiferent de dimensiuni rezistente la tratamentul cu bromocriptină - rezistenţa fiind definită ca lipsa normalizării valorilor prolactinei şi/sau lipsa scăderii diametrului tumoral maxim cu peste 30% sub tratament cu bromocriptină în doze de maxim 20 mg/zi, administrate timp de 6 luni.
C. Pacienţi cu prolactinoame indiferent de dimensiuni care au dovedit intoleranţă (datorită reacţiilor adverse) la terapia cu bromocriptină.
D. Paciente cu prolactinoame indiferent de dimensiuni care doresc o sarcină, până la obţinerea acesteia.
E. Adenoamele cu secreţie mixtă de GH şi prolactină, dovedită prin imunohistochimie sau prin valori crescute ale prolactinei seric preoperator, dar care răspund pozitiv după 6 luni de terapie cu cabergolină în doze maxime de 4 mg/săptămână.
F. Pacienţi cu acromegalie care nu răspund la dozele maxime de analogi de somatostatin, ca terapie adjuvantă la aceştia.
2.Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu cabergolină (evaluări nu mai vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice prolactinom (manifestări de hipogonadism, eventuale semne de compresie tumorală sau de insuficienţă hipofizară), certificate obligatoriu de următoarele două criterii:
a. Valori ale prolactinei serice bazale ≥ 100 ng/ml sau valori ale prolactinei serice mai mari decât limita superioară a laboratorului dar mai mici de 100 ng/ml, cu excluderea altor cauze de hiperprolactinemie funcţională:
–sarcina: anamneză, test de sarcină/dozarea hCG
–medicamentoasă - prin anamneză completă; întreruperea administrării medicaţiei timp de 72 ore ar trebui să se asocieze cu normalizarea valorilor PRL
–insuficienţa tiroidiană sau sindromul ovarelor polichistice (prin dozări hormonale specifice);
–insuficienţa hepatică sau renală severe;
–prezenţa macroprolactinei (dozare PRL după prealabila precipitare cu polietilenglicol);
–sindromul de izolare hipofizară prin leziuni infiltrative, tumorale, postradioterapie, postchirurgie etc.
b. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare (intraselară/cu expansiune extraselară), dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a terapiei urmate şi a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate).
3.Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu cabergolinum:
–Ecografie utero-ovariană cu sondă endovaginală/transabdominală (în funcţie de caz) la femeile de vârstă fertilă pentru aprecierea statusului reproductiv.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de vârstă (având prioritate cei tineri) şi de:
a)dimensiunile adenomului şi eventuala compresie exercitată asupra structurilor adiacente cu apariţia complicaţiilor neurooftalmice (apreciate prin CT sau RMN şi examen oftalmologic) b) existenţa insuficienţei hipofizare asociate;
c)dorinţa de concepţie în cazul pacientelor de vârstă reproductivă.
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU PROLACTINOM ÎN TRATAMENT CU CABERGOLINUM
Tratamentul cu cabergolinum se va administra pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu cabergolinum (a se vedea punctul I.1).
Medicaţia va fi prescrisă de medicul specialist endocrinolog. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Acest preparat se administrează pe cale orală în două prize pe săptămână, la interval de 3 zile, cu creşterea progresivă a dozelor până la obţinerea unui răspuns terapeutic adecvat sau până la apariţia reacţiilor de intoleranţă.
Doza iniţială este de 0,5 mg (1 comprimat)/săptămână, administrat în două prize la interval de 3 zile, urmând să se crească progresiv în funcţie de controlul simptomatologiei şi al secreţiei tumorale până la o doză maximă de 4 mg/săptămână administrată în două prize.
Durata tratamentului va fi de minim 1 an în cazul răspunsului terapeutic adecvat.
Tratamentul cabergolinum poate fi întrerupt după minim 2 ani în care valorile prolactinei au fost în mod repetat normale cu condiţia ca examenul RMN să constate dispariţia completă a adenomului hipofizar; după întreruperea tratamentului se va continua monitorizarea valorilor prolactinei - dacă apar valori patologice se va reface imagistica hipotalamo-hipofizară.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU CABERGOLINUM
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu cabergolină vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, numit mai jos medic evaluator.
1.Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
A. În primul an de tratament la 3, 6 şi 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie şi monitorizarea reacţiilor adverse la tratament.
Evaluările vor cuprinde evaluarea simptomatologiei, dozarea valorilor prolactinei şi în funcţie de caz a celorlalţi tropi hipofizari, ecografia utero-ovariană pentru aprecierea funcţiei reproductive.
Evaluarea imagistică se va face în funcţie de dimensiuni şi de prezenţa complicaţiilor neurooftalmice fie la interval de 6 luni, fie la interval de 1 an.
B. După stabilirea dozei minime de cabergolină care menţin în limite normale valorile prolactinei serice evaluările hormonale se pot face la intervale de 6 luni, iar cele imagistice la interval de 1 an (cu excepţia adenoamelor cu complicaţii neurooftalmice care pot fi evaluate prin CT sau RMN la intervale de 6 luni).
2.Criterii de eficacitate terapeutică:
A. Criterii de control terapeutic optim:
● Simptomatologie controlată
● Valori normale ale prolactinei
● Scăderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu peste 50% din dimensiunile iniţiale
B. Criterii de control terapeutic satisfăcător:
● Simptomatologie controlată
● Valori normale ale prolactinei
● Scăderea dimensiunilor adenoamelor (diametrul maxim) cu maxim 30% din dimensiunile iniţiale
C. Criterii de control terapeutic minim:
● Simptomatologie controlată
● Scăderea valorilor prolactinei dar fără normalizarea lor (cu menţinerea lor < 2 x normal)
● Dimensiuni constante sau în regresie ale adenomului hipofizar
3.Criterii de ineficienţă terapeutică:
● Menţinerea insuficienţei gonadice
● Valori ale PRL > 2 x normal
● Dimensiuni constante sau evolutive ale adenomului hipofizar
4.Procedura de avizare a terapiei:
La iniţierea terapiei cu cabergolină avizul de principiu al comisiei de la nivelul Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate (CJAS) va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 2 mg/săptămână, administrate în câte 2 prize la interval de 3 zile.
A. În funcţie de evaluările efectuate la fiecare 3 luni medicul evaluator poate cere CJAS modificarea dozei, atât în sensul creşterii, cât şi în sensul scăderii sale, astfel încât să se administreze doza minim eficace
B. Medicul evaluator este obligat să transmită CJAS pentru informare după primele 6 luni de tratament evaluările de la 3 şi 6 luni, iar la sfârşitul primului an de tratament evaluările de la 9 luni şi 12 luni.
C. Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu cabergolină, ineficienţa acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de întrerupere a terapiei.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU CABERGOLINUM
–Pacienţi cu contraindicaţii la tratamentul cu cabergolinum: pacienţii cu valvulopatii moderat-severe demonstrate ecografic înainte de iniţierea tratamentului;
–Pacienţi cu prolactinoame care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică A, B sau C după o perioadă de tratament de 6 luni cu o doză maximă de 4 mg cabergolinum/săptămână;
–Adenoamele hipofizare cu secreţie mixtă de GH şi PRL care nu au răspuns prin normalizarea valorilor PRL după 6 luni de tratament cu cabergolină în doză maximă de 4 mg/săptămână;
–Sarcina apărută în timpul tratamentului, cu excepţia pacientelor cu macroprolactinoame care au dovedit intoleranţă severă la tratamentul cu bromocriptină; tratamentul se va întrerupe în momentul pozitivării testului de sarcină, cabergolina fiind înlocuită cu bromocriptină;
–Apariţia reacţiilor adverse la tratament;
–Valvulopatiile moderate-severe constatate în timpul terapiei cu cabergolină;
–Hiperprolactinemia la pacientele cu cicluri menstruale normale sau la menopauză, cu condiţia să aibă microprolactinom;
–Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare.
Prescriptori: medici endocrinologi, cu respectarea prevederilor prezentului protocol, iar la recomandarea acestora pot continua prescriptia şi medicii de familie pentru perioada stabilită de către medicul specialist.
COMISIA DE DIABET ŞI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST/COMBINAŢII
Combinaţii
Menopauza, etapa fiziologică a procesului de sexualizare, a fost definită de Organizaţia Mondială a Sănătăţii ca fiind acel moment în timp în care apare oprirea definitivă a menstrelor ca urmare a pierderii activităţii foliculare ovariene; este practic un diagnostic retrospectiv, confirmat convenţional după un an de amenoree, iar o valoare a FSH peste 40 mUI/ml este diagnostică. Vârstă medie de instalare se situează la 50 de ani, variabilă în funcţie de factori multipli, deşi simptomele ce reflectă declinul activităţii ovariene încep de obicei cu 5 ani anterior menopauzei.
Simptomatologia menopauzei constă în amenoree secundară definitivă, manifestări vaso-motorii, modificări involutive şi de troficitate la nivelul pielii, mucoaselor, sânului şi aparatului urinar, diminuarea masei osoase cu apariţia osteoporozei, boli cardio-vasculare, modificări psihice şi alte fenomene asociate.
Obiectivele terapiei constau în ameliorarea sau amendarea fenomenelor vegetative, magnitudinea răspunsului fiind direct proporţională cu doza agentului terapeutic utilizat, ameliorarea simptomelor determinate de fenomenele de atrofie şi prevenţia/tratarea osteoporozei şi reducerea riscului de fractura.
Terapia cu preparate estrogenice constituie cel mai eficient tratament pentru simptomatologia de tip vasomotor; se pot utiliza în acest scop toate formele de preparate estrogenice şi pe orice cale de administrare.
În cazul simptomelor vulvo-vaginale sau urinare, terapia locală este cea mai potrivită; sunt disponibile creme sau ovule cu estrogeni care au un grad de absorbţie sistemică însă aceasta este de aproximativ o pătrime din cel care corespunde administrării orale a unei doze similare.
De asemenea, administrarea estrogenilor scade în mod cert turnoverul osos şi previne pierderea de masă osoasă, reducând riscul de osteoporoză şi de fractura.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU AGENŢI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
1.Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu agenţi terapeutici estrogenici - regimuri terapeutice combinate
A. Paciente cu menopauza timpurie (sub 40 de ani) indusă chirurgical, medicamentos sau radic;
B. Femeia în perioada de postmenopauză care survine unei menopauze normal instalate în primii 5 ani după instalare pentru:
–tratarea simptomelor vaso-motorii moderate/severe asociate menopauzei care nu răspund la alte tipuri de terapie;
–simptome moderate/severe de atrofie vulvo-vaginală; se utilizează preparate intravaginale dacă tratamentul este ţintit pentru simptome vulvo-vaginale;
–prevenţia osteoporozei de postmenopauză; dacă indicaţia este strict doar pentru osteoporoză se utilizează preparatele nonestrogenice.
2.Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu agenţi terapeutici estrogenici - regimuri terapeutice combinate
–evaluarea densităţii minerale osoase - examen DXA - în prezenţa factorilor de risc pentru osteoporoză sau la cele cu fracturi de fragilitate.
–evaluare endometrială prin ecografie transvaginală;
–investigarea tulburărilor de coagulare.
3.Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu agenţi terapeutici estrogenici - regimuri terapeutice combinate:
–determinarea nivelului de FSH; o valoare peste 40 mUI/ml este diagnostică pentru menopauză; o valoare de peste 10-12 mUI/ml în ziua 3 a ciclului menstrual la femei în perimenopauză indică o rezervă ovariană diminuată.
–consult cardiologic cu EKG.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A TRATAMENTULUI CU AGENŢI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de vârstă (având prioritate cei cu menopauză precoce de diverse cauze) şi de intensitatea simptomelor vasomotorii, la pacientele fără răspuns la terapiile alternative nonestrogenice.
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU AGENŢI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
Tratamentul cu agenţi terapeutici estrogenici - terapia combinată se va administra pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic (a se vedea punctul I.1). Medicaţia va fi prescrisă de medicul specialist endocrinolog. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Când se foloseşte terapia combinată, medicul poate opta pentru administrarea secvenţială sau continua a progestativului; cea mai obişnuită schema terapeutică este cea secvenţială de mimare a secreţiei şi a raportului estro-progesteronic normal, care constă în administrarea a 0,625 mg de Estrogeni Conjugati sau Estradiol micronizat sau valerat 1 mg (sau doze echivalente din alţi produsi) cu Medroxiprogesteron acetat 5 mg 14 zile/lună. Se mai pot administra în acelaşi regim de 14 zile/lună - Progesteron micronizat 200 mg/zi sau Norethindronul 0,7 mg/zi.
Regimurile terapeutice continue constau în administrarea zilnică a unei combinaţii estro-progestative fără pauza caracteristică regimurilor secvenţiale. Dozele de estrogeni sunt aceleaşi cu cele menţionate anterior, în timp ce administrarea continuă a progestativelor permite şi utilizarea unor doze mai mici (2,5 mg Medroxiprogesteron, 100 mg Progesteron micronizat, 0,35 mg Norethindrone, Ciproteron acetat 1 mg). Beneficiul major al acestui tip de administrare este absenţa sangerărilor lunare, datorită atrofiei endometriale indusă de efectul continuu al progesteronului.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENŢI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu agenţi terapeutici estrogenici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog.
Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
–clinică - în cazul tulburărilor vaso-motorii - prima vizită la 3 luni, apoi bianual;
–DXA în cazul osteoporozei - la minim 2 ani de tratament;
–mamografie bilaterală - anual;
–evaluare endometrială prin ecografie transvaginală - bianual.
–examen Babeş-Papanicolau - anual.
2.Criterii de eficacitate terapeutică:
–ameliorarea tulburărilor de tip vasomotor şi de troficitate
3.Criterii de ineficienţă terapeutică:
–menţinerea simptomatologiei de tip vegetativ şi atrofic
–scăderea densităţii minerale osoase sau apariţia de fracturi de fragilitate
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENŢI TERAPEUTICI ESTROGENICI - REGIMURI TERAPEUTICE COMBINATE
● Pacienţi cu contraindicaţii la tratamentul cu agenţi terapeutici estrogenici:
–cancer de sân prezent, trecut, suspect;
–alte boli maligne estrogen-sensibile cunoscute/suspecte;
–sângerare genitală nediagnosticată;
–hiperplazie endometrială netratată;
–trombo-embolism venos - tromboză venoasă sau embolie pulmonară sau AHC de boli tromboembolice;
–boala trombo-embolică arterială recentă sau activă - angină, infarct miocardic;
–HTA netratată;
–boala hepatică activă;
–islipidemie severă;
–hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau excipienţi;
–Porfiria cutanea tardă.
–litiază biliară - poate fi agravată de terapie;
–migrena cu aură.
● Paciente la mai mult de 5 ani de la instalarea menopauzei.
● Durata terapiei peste 5 ani.
● Intervenţiile chirurgicale, mai ales cele care presupun o imobilizare prelungită necesită întreruperea terapiei cu 4 săptămâni anterior intervenţiei.
● Apariţia reacţiilor adverse la tratament;
● Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare.
Prescriptori: Medici endocrinologi şi ginecologi, cu respectarea protocolului actual
COMISIA DE DIABET ŞI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: FOLLITROPINUM ALFA
I. Definiţia afecţiunii:
Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate.
Această limită se bazează pe constatarea faptului că rata fecundităţii lunare în populaţia generală este de 15-20%, iar în decursul unui an se aşteaptă că 86-94% dintre cupluri să obţină o sarcină.
INDICAŢII ALE ADMINISTRĂRII DE GONADOTROPI ÎN FUNCŢIE DE CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR OVULATORII (OMS)
OMS Grup I: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producţie de estrogeni endogeni. Nivel de prolactină normal. Nivel FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicaţie terapeutică: administrarea de primă intenţie de FSH şi LH
OMS Grup II: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, disfuncţii ale ciclului menstrual, deficienţe ale fazei luteale. Producţie endogena de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau scăzut.
Indicaţie terapeutică: Administrarea de FSH este indicată dacă nu răspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat.
II. Stadializarea afecţiunii:
Afecţiune cronică
Indicaţiile tratamentului:
1.Disfuncţii ovulatorii:
–Oligoovulaţia (ovulaţii rare, neregulate)
–Anovulaţia (ovulaţie absentă, inclusiv boala ovarului polichistic)
–Deficienţe ale fazei luteale
2.Infertilitate de cauza neexplicată
3.Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit sever de FSH şi LH. Administrarea concomitentă de FSH şi LH, tratament de primă intenţie.
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
–Vârsta: minima 18 ani
–Sex: feminin şi masculin
Parametri clinico-paraclinici:
–Absenţa afecţiunilor care contraindică sarcină
–Absenţa infecţiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului
–Frotiu Papa-Nicolau - normal
–Culturi sterile din col şi sperma partenerului
–Uter şi cel puţin o trompă permeabile
–FSH bazal < 10 ml/ml
–Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Femei care nu au ovulaţie şi au cicluri menstruale neregulate sau nu au menstruaţie deloc
Follitropinum alfa se administrează zilnic. Dacă există ciclu menstrual, tratamentul trebuie să înceapă în primele 7 zile ale ciclului.
Un protocol obişnuit începe cu 75-150 UI FSH în fiecare zi. Aceste doze pot fi crescute cu 37,5-75 UI la 7 sau, mai bine, la 14 zile, dacă este necesar, pentru a obţine un răspuns adecvat, dar nu excesiv. Doza maximă zilnică nu trebuie să depăşească 225 UI FSH. Dacă nu se va observa un răspuns după 4 săptămâni de tratament, acest ciclu trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se va prescrie un tratament cu doze iniţiale mai mari decât în ciclul abandonat.
Când a fost obţinut un răspuns optim, se administrează o singură injecţie cu alt medicament (hCG) la 24-48 ore după ultima injecţie cu folitropinum alfa. Se recomandă contact sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG.
Dacă se obţine un răspuns excesiv, se întrerupe tratamentul şi nu se mai administrează hCG. Pentru ciclul următor se va prescrie o doză mai mică decât în ciclul anterior.
Femei care nu au ovulaţie, nu au menstruaţie deloc şi au fost diagnosticate cu deficit de FSH/LH
Follitropinum alfa se administrează zilnic simultan cu lutropina alfa injectabilă. Un protocol comun de administrare începe cu 75-150 UI lutropina alfa împreună cu 75 UI de lutropina alfa.
În funcţie de răspunsul individual, se poate creşte doza de Folitropinum alfa cu 37,5-75 UI la un interval de 7-14 zile.
Dacă nu se observă un răspuns ovarian, ciclul trebuie abandonat. Pentru ciclul următor, se poate prescrie un tratament care să înceapă cu o doză mai mare de follitropinum alfa decât în ciclul abandonat.
Când răspunsul optim a fost obţinut, trebuie administrată o singură injecţie de hCG la 24-48 ore după ultima injecţie de follitropinum alfa şi lutropina alfa. Pacienta trebuie să aibă contact sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG.
Dacă se obţine un răspuns excesiv, tratamentul trebuie oprit şi hCG nu se va mai administra. Tratamentul poate reîncepe în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât în cel precedent
Bărbaţi infertili cu deficite hormonale
Folitropinum alfa se prescrie, de obicei, în doze de 150 UI de 3 ori pe săptămână în combinaţie cu hCG timp de minimum 4 luni. Dacă nu răspund la tratament după această perioadă, tratamentul poate continua cel puţin 18 luni.
SCHEMA DE TRATAMENT CU FOLLITROPINUM ALFA LA FEMEI:
1.Administrare de FSH 75-150 UI în zilelele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului
2.Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant aprox. 14 mm)
În cazul unui răspuns prezent:
3.Se menţine doza de 75-150 UI FSH în zilele 8, 9 ale ciclului
4.Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat aprox. 17 mm)
5.Administrare hCG 5000-10000 UI în ziua a 10 a ciclului
În cazul unui răspuns absent:
Se creşte doza de FSH cu 37,5-75 UI în zilele 8, 9, 10 ale ciclului
În cazul unui răspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginala în ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominanat aprox. 17 mm)
Administrare hCG 5000-10000 UI în ziua a 11 a ciclului
În cazul unui răspuns absent:
Se creşte doza de FSH cu 37,5-75 UI în zilelele 11,12, 13 ale ciclului
În cazul unui răspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aprox. 17 mm)
Administrare hCG 5000-10000 UI în ziua a 15 a ciclului
În cazul unui răspuns absent:
Poate fi acceptată extinderea duratei de tratament în orice ciclu până la 4 săptămâni.
Dacă nu s-a obţinut un răspuns optim, tratamentul poate fi întrerupt.
Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor cu o doza mai mare de FSH.
În cazul obţinerii unui răspuns excesiv:
Tratamentul trebuie oprit, nu se mai administrează hCG.
Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât cel anterior
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
1.Vârsta, greutate, stare civilă, durata infertilităţii, metode de contracepţie utilizate şi durata de timp, stil de viaţă (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slăbire), obiceiuri alimentare, condiţie fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie, expunere la radiaţii sau toxice, traume, stres.
Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sânge sau secreţie vaginală
INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN
MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
A. Ecografie transvaginală
Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciculului
Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al folicului > 14 mm.
● Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau r-hCG, pentru declanşarea ovulaţiei
● Se recomandă raport sexual la 24 şi 48 ore după administrarea de hCG
*)Ecografia transvaginală este suficienţă pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri
Se urmăreşte ecografic:
a. evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul ovulaţiei)
b. evaluarea numărului şi mărimii foliculilor ovarieni
2.Analize hormonale:
–Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimează 150-200 pg/ml pentru un folicul evolutiv
–Dozare de Progesteron în ziua 21-23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650-3300 pmol/l)
Analize hormonale suplimentare:
–Determinarea pick-ului LH de seric/urinar în ziua 8-9 (dacă LH > 10 UI/l şansa de succes este redusă)
–Temperatura bazală
EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANA:
Estradiolul plasmatic
● normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml)
● dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulare
Prezintă mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.
SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
–reducerea dozei de FSH
–amânarea administrării de hCG (coasting)
–anularea ciclului înainte de administrarea de hCG, dacă există peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomandă Înlocuirea hCG cu Progesteron pentru susţinerea luteală)
–se poate face reducţie foliculară
EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
Debut: imediat postovulator
Forma uşoară:
–disconfort abdominal
–creştere în greutate
–distensie abdominală uşoară
–ovare de 5-8 cm diametru
Conduită terapeutică:
–tratament conservator, simptomatic, ambulator
–hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei
–evitarea eforturilor şi a raportului sexual
–administrare de analgetice orale
Forma medie:
–greaţă, vomă, durere abdominală
–dispnee
–distensie abdominală, ascită moderată
–ovare < 12 cm diametru
Conduită terapeutică:
–tratament conservator, simptomatic, ambulator
–hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei
3.Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de maturare foliculară):
Foliculul dominant > 17 mm sau 2-3 foliculi > 15 mm
Estradiol > 150 pg/ml/folicul
4.Factori de risc:
–vârsta tânără
–masa corporală redusă
–sindromul ovarelor polichistice
–valoare mare sau rapid crescătoare a estradiolului > 2500 pg/ml
–dezvoltarea a numeroşi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10-14 mm
–antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariana
VI. Criterii de excludere din tratament:
1.Reacţii adverse:
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienţi
Sindrom de Hiperstimulare Ovariană
2.Co-morbiditaţi:
–carcinom ovarian, uterin sau mamar
–tumori ale hipotalamusului şi hipofizei
–creşterea dimensiunilor ovarului sau apariţia chisturilor nedatorata bolii ovariene polichistice
–hemoragii în sfera genitală de etiologie necunoscută
–malformaţii incompatibile cu sarcina ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina
–insuficienţa primară ovariană
3.Sarcina şi alăptarea
4.Menopauza
VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată
În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii tratamentului de către medicul specialist în cazul apariţiei unei reacţii adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la următorul ciclu de tratament.
Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de răspunsul individual al pacientei.
VIII. Prescriptori
Medici specialişti ginecologi şi endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
COMISIA DE OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: GANIRELIXUM
I. Definiţia afecţiunii
Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate.
Această limită se bazează pe constatarea faptului ca rata fecundităţii lunare în populaţia generală este de 15 -20%, iar în decursul unui an se aşteaptă ca 86-94% dintre cupluri să obţină o sarcină.
II. Tip de tratament
Inseminare Intrauterină cu Stimulare Ovariană
III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametri clinico-paraclinici etc.)
Condiţia esenţială - integritate anatomică şi funcţională a trompelor uterine.
Ganirelixum se foloseşte împreună cu FSH - hormon foliculostimulant uman recombinant pentru prevenirea descărcărilor premature de hormon luteinizant (LH) la femeile la care se efectuează stimulare ovarină.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Ganirelixum este folosit pentru a preveni vârful secretor (descărcarea prematură de LH) la pacientele la care se efectuează stimularea ovariană. Stimularea ovariană cu FSH poate începe în ziua 2 a sau a 3-a a ciclului. Ganirelixum (0,25 mg) se injectează subcutanat o dată pe zi, începând cu ziua a 6-a a administrării de FSH.
Începerea administrării de ganirelixum poate fi amânată în absenţa maturării foliculare, totuşi experienţa clinică se bazează pe începerea tratamentului cu ganirelixum în ziua a 6-a administrării de FSH. Ganirelixum şi FSH trebuie administrate aproximativ în acelaşi timp. Cu toate acestea, produsele nu trebuie amestecate şi folosite locuri diferite de injectare.
Ajustările dozei de FSH trebuie să se facă pe baza numărului şi mărimii de foliculi în curs de maturare, şi nu bazat pe valorile estradiolului circulant.
Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat până în ziua în care sunt prezenţi suficienţi folicului de mărime adecvată. Maturarea foliculara finală poate fi indusă prin administrare de gonadotropina corionica umană. Din cauza timpului de înjumătăţire a produsului ganirelixum, intervalul dintre 2 injecţii precum şi intervalul între ultima injecţie şi injecţia de hCG nu trebuie să depăşească 30 de ore, astfel poate apărea o descărcare prematură de LH. Prin urmare, atunci când se injectează ganirelixum dimineaţa, tratamentul trebuie continuat de-a lungul perioadei cu gonadotropină, inclusiv în ziua declanţarii ovulaţiei. Când se injectează ganirelixum după masă, ultima injecţie trebuie administrată în după amiaza anterioară zilei declanşării ovulaţiei.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Recomandăm o doză de 5 fiole/lună, cu posibilitatea compensării a 3 cicluri lunare
Tratamentul zilnic cu ganirelixum trebuie continuat până în ziua în care sunt prezenţi suficienţi folicului de mărime adecvată. Maturarea foliculară finală poate fi indusă prin administrare de gonadotropină corionică umană.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Hipersensibilitate la substanţa activă.
Tumori de ovar
Hemoragii vaginale nediagnosticate
Insuficienţă ovariană primară
Chisturi ovariene sau ovare mărite, fără legatură cu boala ovarelor polichisice
Malformaţii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina
Fibroame uterine incompatibile cu sarcina.
Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
Hipersensibilitate de hormonul GnRH
Insuficienţă moderată sau severă a funcţiei hepatice
Sarcina sau alăptare.
–Co-morbiditati:
Reacţii adverse:
Ganirelixum poate provoca o reacţie cutanată locală la locul injectării (în principal eritem, cu sau fără edem).
În studii clinice, la o oră după injectare, incidenţa a cel puţin o reacţie locală cutanată, moderată sau severă, pe ciclu de tratament, a fost de 12% la pacientele tratate cu ganirelixum şi 25% la pacientele tratate cu un agonist de GnRH administrat subcutanat. Reacţiile locale dispar în general în 4 ore după administrare. Starea de rău a fost raportată la 0,3% din pacienţi.
Profil Non-responder:
Vârsta > 40 ani
Istoric de răspuns ovarian slab anterior
Istoric de chirurgie ovariană
AFC redus, volum ovarain redus
Estradiol scăzut E2 sub 50 pg/mol
Nivel înalt de FSH în ziua 3 a cm (peste 20 IU/L)
Nivel scăzut de inhibină B (sub 45 PG/Ml)
Nivel scăzut de AMH - anticorpi antimulerieni (0,2-0,5 ng/ml)
Non-compliant:
Nu este cazul.
VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată
4 cicluri de tratament
VIII. Prescriptori
Medicii specialişti ginecologi cu competenţa în tratamentul infertilităţii. Tratamentul necesită aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judeţene de Asigurări de Sănătate.
COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: LEVONORGESTRELUM
I. Definiţia afecţiunii
Indicaţii Mirena: menoragie idiopatică
II. Stadializarea afecţiunii
Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum este recomandat în cazul în care cavitatea uterină nu este deformată, astfel încât inserţia sistemului intrauterin să se facă în condiţii optime iar posibilitatea expulziei sistemului să fie diminuată la minimum.
III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Femei cu menoragie idiopatică: femei care prezintă sângerări menstruale funcţionale care depăşesc 80 de ml cantitativ şi 7 zile ca durată.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum necesită o singură administrare la 5 ani. Această eliberează în mod constant din rezervorul de pe braţul vertical al sistemului intrauterin 20 micrograme de levonorgestrelum, care asigură timp de cinci ani efectul terapeutic antimenoragie.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Menoragia se poate monitoriza prin numărul de tampoane utilizate (un tampon normal reţine 5 ml sânge) şi prin nivelurile hemoglobinei serice la intervale de 3-4 luni.
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse:
Reacţiile adverse sunt mai dese în timpul primei luni de la inserare şi se răresc cu timpul. Reacţiile adverse cel mai frecvent raportate sunt tulburările menstruale. Următoarele reacţii adverse raportate în ordinea frecvenţei au fost: cefalee (rar migrenă), dureri în etajul abdominal inferior, dureri de spate, afectări cutanate (de exemplu, acnee, rash şi prurit), secreţii vaginale, dureri ale sânilor, vaginite, depresii sau alte modificări ale dispoziţiei, greaţă şi edeme. Ocazional s-au raportat alte reacţii adverse: creştere în greutate, alopecie sau seboree, hirsutism, meteorism. Reacţii adverse similare au fost raportate când sistemul intrauterin cu levonorgestrelum a fost folosit pentru terapia de substituţie hormonală în combinaţie cu preparate estrogenice.
Cele mai frecvente reacţii adverse la sistemul intrauterin cu levonorgestrelum constau în modificări ale sângerării menstruale cum sunt: mici sângerări, scurtarea sau prelungirea perioadei menstruale, sângerări neregulate, oligomenoree, amenoree, hemoragii abundente, dureri de spate şi dismenoree.
Media zilelor cu sângerări mici scade gradat de la 9 la 4 zile în timpul primelor 6 luni de folosire. Procentajul femeilor care prezintă sângerare prelungită (> 8 zile) scade de la 20% la 3% în timpul primelor 3 luni de utilizare. În studiile clinice, în timpul primului an de utilizare, 17% dintre femei au prezentat amenoree cu durată de cel puţin 3 luni.
Când este folosit în combinaţie cu terapia de substituţie hormonală cu preparate estrogenice, pacientele aflate în perioada de instalare a menopauzei prezintă sângerări mici sau neregulate în primele luni de tratament. Sângerările scad în intensitate devenind minime în timpul primului an şi 30-60% din paciente nu prezintă deloc sângerări.
În cazul eşecului tratamentului contraceptiv, se poate instala o sarcină ectopică. Afecţiuni inflamatorii pelvine, care pot fi grave, pot să apară la pacientele care utilizează sistemul intrauterin cu levonorgestrelum, dar incidenţa acestora este mică. Dispozitivul sau părţi din el pot perfora peretele uterin. Se pot dezvolta foliculi măriţi (chisturi ovariene funcţionale), care pot fi diagnosticaţi la aproximativ 12% din femeile care folosesc sistemul intrauterine cu levonorgestrelum.
–Co-morbiditati/Contraindicaţii
Hipersensibilitate la levonorgestrelum sau la oricare dintre componenţii produsului; sarcină sau suspiciune de sarcină; afecţiuni inflamatorii pelvine acute sau cronice; infecţii ale tractului genital inferior; endometrită postpartum; avort septic în ultimele 3 luni; cervicită; displazie cervicală; cancer cervical sau uterin; hemoragie uterină de etiologie nediagnosticată; anomalii uterine congenitale sau dobândite incluzând fibroame care deformează cavitatea uterină; condiţii asociate cu creşterea sensibilităţii la infecţii; afecţiuni hepatice acute sau tumori hepatice.
–Non-responder
–Nu este cazul
–Non-compliant
–Vedeţi reacţii adverse
VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată (ex. Hepatită cronică virală)
Sistemul intrauterin cu levonorgestrelum se administrează o dată la cinci ani. Se poate repeta inserţia imediat după extragerea celui anterior.
VIII. Prescriptori
Medicul specialist de obstetrică - ginecologie, cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judeţene de Asigurări de Sănătate.
DCI: LUTROPINA ALFA
I. Definiţia afecţiunii:
Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate.
Această limită se bazează pe constatarea faptului că rata fecundităţii lunare în populaţia generală este de 15-20%, iar în decursul unui an se aşteaptă ca 86-94% dintre cupluri să obţină o sarcină.
Indicaţii ale stimularii ovariene în infertilitate:
1.Disfuncţii ovulatorii:
–Oligoovulaţia (ovulaţii rare, neregulate)
–Anovulaţia (ovulaţie absentă, inclusiv boala ovarului polichistic)
–Deficienţe ale fazei luteale
2.Infertilitate de cauză neexplicată
3.Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit de FSH şi LH. Administrarea concomitentă de FSH şi LH, tratament de primă intenţie.
INDICAŢII DE ADMINISTRARE DE GONADOTROPI ÎN FUNCŢIE DE CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR OVULATORII (OMS)
OMS Grup I: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producţie de estrogeni endogeni. Nivel de prolactină normal. Nivel FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicaţie terapeutică: administrarea de primă intenţie de FSH şi LH
OMS Grup II: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, disfuncţii ale ciclului menstrual, deficienţe ale fazei luteale. Producţie endogenă de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau scăzut.
Indicaţie terapeutică: Administrarea de FSH este indicată dacă nu răspund la maxim trei cicluri de administrare cu clomifen citrat.
II. Stadializarea afecţiunii:
Afecţiune cronică
Indicaţiile tratamentului:
Lutropina alfa, în asociere cu hormon foliculostimulant (FSH), este recomandat pentru stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficienţe de LH şi FSH.
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
–Vârsta: minimă 18 ani
–Sex: feminin
Parametri clinico-paraclinici:
–Absenţa afecţiunilor care contraindică sarcina
–Absenţa infecţiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului
–Frotiu Papa-Nicolau - normal
–Culturi sterile din col şi sperma partenerului
–Uter şi cel puţin o trompă permeabile
–FSH bazal < 10 ml/ml
–Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
La femeile cu deficienţă de LH şi FSH, obiectivul tratamentului cu lutropină alfa în asociere cu FSH este de a dezvolta un singur folicul de Graaf matur, din care ovulul va fi eliberat după administrarea de gonadotropină umană corionică (hCG). Lutropina alfa trebuie administrată sub forma unor injecţii zilnice, concomitent cu FSH. Pentru această indicaţie, toată experienţa clinică de până acum cu lutropina alfa a fost obţinută în administrare concomitentă cu folitropină alfa.
Lutropina alfa se administrează subcutanat. Pulberea trebuie reconstituită imediat înainte de administrare, prin dizolvare cu solvent.
Tratamentul trebuie adaptat la răspunsul individual al pacientei, prin măsurarea dimensiunilor foliculului prin ecografie şi a răspunsului estrogenic. Regimul terapeutic recomandat începe cu 75 UI lutropină alfa (un flacon) zilnic, împreună cu 75-150 UI FSH.
Dacă se consideră adecvată creşterea dozei de FSH, doza trebuie ajustată preferabil, la intervale de 7-14 zile, prin creşteri de 37,5-75 UI. Este posibilă extinderea duratei stimulării în orice ciclu de tratament până la 5 săptămâni.
După obţinerea răspunsului optim, după 24-48 ore de la ultima injecţie cu lutropina alfa şi FSH trebuie administrată o injecţie unică cu 5000-10000 UI hCG. Se recomandă că pacienta să aibă raport sexual în ziua respectivă şi în ziua următoare administrării de hCG.
Deoarece lipsa substanţelor cu activitate luteotropă (LH/hCG) după ovulaţie poate duce la o insuficienţă prematură a corpului galben, poate fi luată în considerare şi susţinerea fazei luteale.
Dacă se obţine un răspuns excesiv, tratamentul trebuie întrerupt, iar hCG nu se va administra. În ciclul următor, tratamentul trebuie reînceput cu o doză mai mică de FSH decât în ciclul anterior.
SCHEMA DE TRATAMENT CU LUTROPINA ALFA
1.Administrare de FSH 75-150 UI şi 75 UI lutropina alfa în zilelele: 3, 4, 5, 6, 7 ale ciclului
2.Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant aprox. 14 mm)
În cazul unui răspuns prezent:
3.Se menţine doza de 75-150 UI FSH şi 75 UI lutropina alfa în zilelele 8, 9 ale ciclului
4.Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 9 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aprox. 17 mm)
5.Administrare hCG 5000-10000 UI în ziua a 10 a ciclului
În cazul unui răspuns absent:
Se creşte doza de FSH cu 37,5-75 UI şi se menţine doza de 75 UI de lutropină alfa în zilele 8, 9, 10 ale ciclului
În cazul unui răspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant aprox. 17 mm)
Administrare hCG 5000 - 10000 UI în ziua a 11-a ciclului.
În cazul unui răspuns absent:
Se creşte doza de FSH cu 37,5 - 75 UI în zilelele 11, 12, 13 ale ciclului.
În cazul unui răspuns prezent:
Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 14 a ciclului (endometru trilaminar 11 mm, foliculul dominant ≈ 17 mm)
Administrare hCG 5000-10000 UI în ziua a 15-a ciclului.
În cazul unui răspuns absent:
Poate fi acceptată extinderea duratei de tratament în orice ciclu până la 4 săptămâni.
Dacă nu s-a obţinut un răspuns optim, tratamentul poate fi întrerupt.
Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor cu o doză mai mare de FSH.
În cazul obţinerii unui răspuns excesiv:
Tratamentul trebuie oprit, nu se mai administrează hCG.
Tratamentul trebuie reînceput în ciclul următor la o doză de FSH mai mică decât cel anterior
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
1.Vârsta, greutate, stare civilă, durata infertilităţii, metode de contracepţie utilizate şi durata de timp, stil de viaţă (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slăbire), obiceiuri alimentare, condiţie fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie, expunere la radiaţii sau toxice, traume, stres.
Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sânge sau secreţie vaginală
INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN
MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
A. Ecografie transvaginală
Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciculului
Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al folicului > 14 mm.
● Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau r-hCG, pentru declanşarea ovulaţiei
● Se recomandă raport sexual la 24 şi 48 ore după administrarea de hCG
*)Ecografia transvaginală este suficientă pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri
Se urmăreşte ecografic:
a. evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul ovulaţiei)
b. evaluarea numărului şi mărimii foliculilor ovarieni
2.Analize hormonale:
–Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimează 150-200 pg/ml pentru un folicul evolutiv;
–Dozare de Progesteron în ziua 21-23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650-3300 pmol/l).
Analize hormonale suplimentare:
–Determinarea pick-ului LH de seric/urinar în ziua 8-9 (dacă LH > 10 UI/l şansa de succes este redusă);
–Temperatura bazală;
EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
Estradiolul plasmatic
● normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml);
● dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulare'
Prezintă mai mult de 3 foliculi preovulatorii cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.
SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
–reducerea dozei de FSH;
–amânarea administrării de hCG (coasting);
–anularea ciclului înainte de administrarea de hCG, dacă există peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomandă înlocuirea hCG cu Progesteron pentru susţinerea luteala);
–se poate face reducţie foliculară.
EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
Debut: imediat postovulator
Forma uşoară:
–disconfort abdominal;
–creştere în greutate;
–distensie abdominală uşoară;
–ovare de 5-8 cm diametru.
Conduita terapeutică:
–tratament conservator, simptomatic, ambulator;
–hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei;
–evitarea eforturilor şi a raportului sexual;
–administrare de analgetice orale.
Forma medie:
–greaţă, vomă, durere abdominală;
–dispnee;
–distensie abdominală, ascita moderată;
–ovare < 12 cm diametru;
Conduita terapeutică:
–tratament conservator, simptomatic, ambulator;
–hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei;
–spitalizare, monitorizare clinică şi paraclinică;
–reechilibrare hidroelectrolitică;
–administrare de albumină şi heparină;
–prudenţă deosebită în administrarea de diuretice;
–paracenteza, toracocenteza;
3.Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de măturare foliculară):
Foliculul dominant > 17 mm sau 2-3 foliculi > 15 mm
Estradiol > 150 pg/ml/folicul
4.Factori de risc:
–vârsta tânără;
–masă corporală redusă;
–sindromul ovarelor polichistice;
–valoare mare sau rapid crescătoare a estradiolului > 2500 pg/ml;
–dezvoltarea a numeroşi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10-14 mm;
–antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariană;
VI. Criterii de excludere din tratament:
1.Reacţii adverse:
Hipersensibilitate la gonadotrofine sau oricare dintre excipienţi.
Sindrom de Hiperstimulare Ovariană.
2.Co-morbidităţi:
–carcinom ovarian, uterin sau mamar;
–tumori ale hipotalamusului şi hipofizei;
–creşterea dimensiunilor ovarului sau apariţia chisturilor nedatorată bolii ovariene polichistice;
–hemoragii în sfera genitală de etiologie necunoscută;
–malformaţii incompatibile cu sarcina, ale organelor sexuale sau fibroame uterine incompatibile cu sarcina;
–insuficienţă primară ovariană;
3.Sarcina şi alaptarea
4.Menopauza
VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată
În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii tratamentului de către medicul specialist în cazul apariţiei unei reacţii adverse, tratamentul cu follitropinum alfa este reluat la următorul ciclu de tratament.
Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de răspunsul individual al pacientei.
VIII. Prescriptori
Medici specialişti ginecologi şi endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
COMISIA DE OBSTETRICĂ-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: TIBOLONUM
Menopauza reprezintăa încetarea ciclurilor menstruale şi simptomatologia ei este consecinţa deficitului estrogenic prin declinul funcţiei hormonale ovariene.
Vârsta de apariţie a menopauzei este de 47-55 ani (în medie 51 de ani).
Simptomatologia menopazei cuprinde:
–simptome vasomotorii (apar la cca 75% dintre femei): valuri de caldură, palpitaţii, tulburări de somn, cefalee;
–simptome neuropsihice: astenie, iritabilitate, depresie, dificultate de concentrare;
–simptome cardiovasculare: creşterea incidenţei bolii coronariene, alterarea profilului lipidic cu creşterea colesterolului total şi a LDL colesterolului şi scăderea HDL cholesterol;
–osteoporoză şi fracturi de fragilitate.
Cel mai important factor de risc pentru pierderea de masă osoasă este menopauza care prin deficitul estrogenic duce la creşterea resorbţiei osoase; femeile pierd în cursul vieţii cca 50% din osul trabecular şi 30% din osul cortical, iar jumătate se pierde în primii 10 ani de menopauză. Fracturile osteoporotice (radius, vertebre, şold) reprezintă o cauză importantă de mortalitate şi morbiditate.
Indicaţii terapeutice:
–tulburări vasomotorii de menopauză (climax simptomatic);
–profilaxia tulburărilor trofice genito-urinare;
–prevenirea osteoporozei.
Se administrează femeilor cu menopauza recent instalată (1-4 ani), durata tratamentului este de 1-2 ani.
Tibolonum se administrează oral, în doză de 2,5 mg/zi (un comprimat pe zi).
Evaluarea iniţala include:
–istoric familial/personal de: neoplasm mamar, hiperplazie endometrială, tromboflebită;
–examen clinic;
–TA;
–Glicemie, TGO, TGP;
–examen ginecologic;
–mamografie;
–ecografie utero-ovariană (endometru);
–EKG, examen cardiologic.
Monitorizarea tratamentului se va face anual cu: mamografie, examen ginecologic, ecografie endometru (grosime endometru).
Criterii de excludere din tratament: istoric familial/personal de neoplazii estrogeno-dependente (san, endometru), icter, hipertensiune arterială, migrene-cefalee severă, tromboembolism, sângerari vaginale.
Contraindicaţiile terapiei cu tibolonum:
–tumori estrogeno-dependente (sân, endometru);
–HTA;
–Diabet zaharat;
–Astm bronşic;
–Lupus eritematos systemic;
–Epilepsie;
–Migrenă/cefalee severă;
–Otoscleroză;
–Sechele AVC, BCI;
–Boli hepatice;
Prescriptori: medici endocrinologi şi ginecologi, iar la recomandarea acestora pot continua prescripţia şi medicii de familie pentru perioada stabilită de către medicul specialist.
COMISIA DE DIABET ŞI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Disfuncţii hipotalamo-pituitare OMS-2:
–Amenoree/oligomenoree.
–FSH prezent/scăzut.
–Prolactină normală.
–Ovar polichistic.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Există mari variaţii inter şi intraindividuale ale răspunsului ovarelor la gonadotropinele exogene. Acest lucru face imposibilă stabilirea unei scheme uniforme de dozare. Stabilirea unei scheme de dozare necesită ecografie foliculară şi monitorizarea concentraţiilor plasmatice de estradiol.
Trebuie avut în vedere ca în medie doza de FSH eliberată de către stilou este cu 18% mai mare comparativ cu o seringă convenţională, de aceea când se schimbă de la seringă la stilou, pot fi necesare mici ajustări ale dozei pentru a preveni administrarea unei doze prea mari.
O schemă de tratament secvenţial se recomandă să înceapă cu administrarea zilnică de 50 IU Puregon, cel puţin 7 zile, până la 14 zile.
Recomandăm 14 fiole/lună, maxim 3 cicluri lunare.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Anovulaţia cronică:
Dacă nu există nici un răspuns ovarian după 7 zile, doza zilnică este crescută treptat până când creşterea foliculară şi/sau concentraţiile plasmatice de estradiol indică un răspuns farmacodinamic adecvat. Este considerată optimă o creştere zilnică a concentraţiilor plasmatice de estradiol de 40-100%. Apoi se menţine doza zilnică până când se obţin condiţiile preovulatorii.
Condiţiile preovulatorii se obţin atunci când există dovada ultrasonografică a unui folicul dominant de cel puţin 18 mm diametru şi/sau sunt atinse concentraţiile plasmatice de estradiol de 300-900 picograme/ml (1000-3000 pmol/l)
De obicei sunt suficiente 7-14 zile de tratament pentru atingerea acestui stadiu. În acest moment se întrerupe administrarea de follitropinum beta şi ovulaţia poate fi indusă prin administrarea de gonadotropină corionică umană (HCG).
Doza zilnică trebuie scăzută dacă numărul foliculilor care răspund la tratament este prea mare sau concentraţiile plasmatice de estradiol cresc prea repede, de exemplu mai mult decât dublarea zilnică a concentraţiilor plasmatice de estradiol timp de 2 sau 3 zile. Deoarece foliculii de peste 14 mm pot duce la sarcină, prezenţa unor foliculi preovulatori multipli care depăşesc 14 mm semnalează riscul unei sarcini multiple. În acest caz, administrarea de HCG trebuie întreruptă, iar sarcina trebuie evitată pentru a preveni o sarcină multiplă.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Hipersensibilitate la substanţă activă.
Tumori de ovar.
Hemoragii vaginale nediagnosticate.
Insuficienţă ovariană primară.
Chisturi ovariene sau ovare mărite, fără legatură cu boala ovarelor polichisice.
Malformaţii ale organelor genitale incompatibile cu sarcina.
Fibroame uterine incompatibile cu sarcina.
–Co-morbiditati:
Reacţii adverse:
Reacţii locale la locul injectării, cum ar fi hematom, roşeaţă, edem local, mâncărime, majoritatea fiind uşoare şi trecătoare. S-au remarcat foarte rar, reacţii generalizate incluzând eritem, urticarie, erupţie cutanată şi prurit. În cazuri foarte rare, ca şi la alte gonadotrofine tratamentul poate fi asociat cu trombembolii.
3% din femei pot dezvolta OHSS.
–Profil Non-responder:
Vârsta > 40 ani
Istoric de răspuns ovarian slab anterior
Istoric de chirurgie ovariană
AFC redus, volum ovarian redus
Estradiol scăzut E2 sub 50 pg/mol
Nivel înalt de FSH în ziua a 3-a cm (peste 20 IU/L)
Nivel scăzut de inhibină B (sub 45 PG/Ml)
Nivel scăzut de AMH - anticorpi antimulerieni (0,2-0,5 ng/Ml)
–Non-compliant:
Nu este cazul.
VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată
4 cicluri de tratament
VIII. Prescriptori
Medici specialisti ginecologi şi endocrinologi, cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: SOLIFENACINUM SUCCINAT
I. Definiţia afecţiunii
Vezica hiperactivă (OAB-overactive bladder) este o afecţiune complexă caracterizată prin imperiozitate micţională însoţită sau nu de incontinenţă urinară, asociată de obicei cu polachiurie şi nocturie, în absenţa infecţiei sau a altei patologii dovedite (definiţie ICS - Societatea Internaţională de Continenţă).
III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Tratamentul simptomatic al incontinenţei de urgenţă şi/sau frecvenţei crescute şi urgenţei micţiunilor, aşa cum pot apărea la pacienţii de sex feminin şi masculin cu sindromul vezicii urinare hiperactive.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Doze şi mod de administrare
Doze
Adulţi inclusiv vârstnici
Doza recomandată este de 5 mg solifenacinum succinat o dată pe zi. La nevoie, doza poate fi mărită la 10 mg solifenacinum succinat o dată pe zi.
Copii şi adolescenţi
Siguranţa şi eficacitatea la copii nu au fost încă stabilite. Din acest motiv, solifenacinum succinat nu trebuie utilizat la copii.
Populaţii speciale
Pacienţi cu insuficienţă renală
Nu este necesară ajustarea dozei la pacienţii cu insuficienţă renală uşoară până la moderată (clearance al creatininei > 30 ml/min). Pacienţii cu insuficienţă renală seveă trebuie trataţi cu prudenţă (clearance creatinină <= 30 ml/min) şi nu vor primi mai mult de 5 mg o dată pe zi.
Pacienţii cu insuficienţă hepatică
La pacienţii cu insuficienţă hepatică uşoară nu este necesară ajustarea dozei. Pacienţii cu insuficienţă hepatică moderată (scorul Child-Pugh de 7-9) vor fi trataţi cu precauţie fără a depăşi 5 mg o dată pe zi.
Inhibitori potenţi ai citocromilor P450 3A4
Doza maximă de solifenacinum succinat se limitează la 5 mg pe zi în cazul tratamentului simultan cu ketoconazol sau alţi inhibitori potenţi ai CYP3A4 în doze terapeutice, de exemplu ritonavir, nelfinavir, itraconazol.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat după cel puţin 4 săptămâni.
Rezultatele studiilor clinice au arătat un raport favorabil de eficacitate şi tolerabilitate pentru Solifenacinum atât în tratamentul pe termen scurt, cât şi în tratamentul de lungă durată. (ref Con Keller, LindaCardozo, Christopher Chapple, Francois Haab, Arwin Ridder: Improved Quality of life în patients with overactive bladder symptoms treated with solifenacin, 2005 BJU International/95, 81-85)
VI. Criterii de excludere din tratament:
● Contraindicaţii
Solifenacinum este contraindicat la:
–Pacienţii cu retenţie urinară, tulburări severe gastro-intestinale (incluzând megacolonul toxic), miastenia gravis, glaucomul cu unghi îngust şi la pacienţi cu risc pentru afecţiunile de mai sus.
–Pacienţi cu hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţii medicamentului;
–Pacienţi sub hemodializă;
–Pacienţi cu insuficienţă hepatică severă.
Pacienţi cu insuficienţă renală severă sau cu insuficienţă hepatică moderată, aflaţi în tratament cu un inhibitor potent ai CYP3A4, de exemplu: ketoconazol
● Reacţii adverse
Ca urmare a efectului farmacologic al solifenacinului, acesta poate produce reacţii adverse anticolinergice, în general uşoare până la moderate. Frecvenţa reacţiilor adverse anticolinergice este dependentă de doză.
Cea mai frecventă reacţie adversă raportată este uscăciunea gurii. Acesta a apărut la 11% din pacienţii trataţi cu 5 mg o dată pe zi şi la 22% din pacienţii trataţi cu 10 mg o dată pe zi, comparativ cu 4% în cazul pacienţilor trataţi cu placebo. Severitatea reacţiei a fost în general uşoară şi nu a dus decât ocazional la oprirea tratamentului. În general, complianţa la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) şi aproximativ 90% din pacienţii trataţi cu Vesicare au încheiat perioada de 12 săptămâni de tratament incluse în studiu.
Tabelul de mai jos indică informaţiile obţinute cu solifenacinum succinat în studii clinice.
Pe parcursul dezvoltării clinice nu au fost observate reacţii alergice. Totuşi, apariţia reacţiilor alergce nu poate fi exclusă.
● Co-morbidităţi
Atenţionări şi precauţii speciale
Înainte de începerea tratamentului cu solifenacinum succinat, trebuie evaluate alte cauze ale micţiunilor frecvente (insuficienţa cardiacă sau afecţiune renală). În cazul infecţiei urinare, se va iniţia un tratament antibacterian adecvat.
Solifenacinum succinat se administrează cu precauţie la pacienţii cu:
–risc crescut de retenţie urinară prin obstrucţie subvezicală semnificativă clinic;
–tulburări obstructive gastro-intestinale;
–risc de motilitate gastro-intestinală scazută;
–insuficienţă renală severă (clearance al creatininei <= 30 ml/min), dozele nu vor depăşi 5 mg la aceşti pacienţi;
–insuficienţa hepatică moderată (scorul Child-Pugh de 7 la 9), dozele nu vor depaşi 5 mg la aceşti pacienţi;
–administrarea concomitentă a unui inhibitor potent al CYP3A4, de exemplu ketoconazol;
–hernie hiatală/reflux gastroesofagian, pacienţi sub tratament cu medicamente care exacerbează esofagita (cum ar fi bifosfonaţi);
–neuropatie autonomă.
Siguranţa şi eficacitatea nu au fost încă stabilite la pacienţi cu etiologie neurogenică a hiperactivităţii detrusorului.
Pacienţilor cu probleme de intoleranţă ereditară la galactoză, deficit de Lapp lactaza sau tulburări în absorbţia glucozei-galactozei nu li se va indica acest produs.
Efectul maxim al solifenacinum succinat poate fi determinat după cel puţin 4 săptămâni.
Sarcina şi alaptarea
Sarcina
Nu există date disponibile de la femei însărcinate în timpul tratamentului cu solifenacinum. Studiile la animale nu indică efecte directe nocive asupra fertilităţii, dezvoltării embrionare şi fetale sau asupra naşterii. Riscul potenţial la om este necunoscut. Ca urmare, se recomandă precauţie în administrarea la gravide.
Alaptare
Nu există date despre excreţia Solifenacinului în laptele matern. La şoareci, solifenacinum şi/sau metaboliţii săi au fost excretaţi în lapte, determinând o incapacitate de a supravieţui dependentă de doză. Ca urmare, utilizarea solifenacinum succinat se evită în timpul alăptării.
● Non-respondenţi
Nu există date clinice.
● Non-complianţi
În general, complianţa la tratament a fost foarte mare (aproximativ 99%) şi aproximativ 90% din pacienţii trataţi cu Vesicare au încheiat perioada de 12 săptămâni de tratament incluse în studiu.
Referinţă: Rezumatul Caracteristicilor Produsului Vesicare 5 mg şi 10 mg
VII. Prescriptori
Medicii specialişti ginecologi, urologi şi uroginecologi cu respectarea protocolului actual, iar la recomandarea acestora pot continua prescriptia şi medicii de familie pentru perioada stabilită de către medicul specialist.
COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM SUCCINAT
Indicaţii
Tolterodina şi Solifenacin fac parte din arsenalul terapeutic de primă linie, folosit în tratamentul medicamentos în caz de vezică urinară hiperactivă cu simptome de incontinenţă urinară, frecvenţă crescută a micţiunilor şi incontinenţă prin imperiozitate. De asemenea sunt indicate ca şi terapie complementară în tratamentul vezicii neurologice şi enurezis nocturn.
Tratament
Doze
● Tolterodinum
Pentru comprimatele cu eliberare rapidă se administrează oral 2 mg de două ori pe zi. Doza poate fi redusă la 1 mg de două ori pe zi funcţie de răspunsul individual şi toleranţă. Pentru capsulele cu eliberare prelungită se administrează oral 4 mg o dată pe zi, doză ce poate fi redusă la 2 mg o dată pe zi. Capsulele se înghit întregi asociate cu lichide. În caz de reducere semnificativă a funcţiei renale sau hepatice nu se administrează mai mult de 1 mg de două ori pe zi în cazul comprimatelor cu eliberare rapidă şi nu mai mult de 2 mg o dată pe zi pentru capsulele cu eliberare prelungită.
● Solifenacinum
Doza zilnică recomandată este de 5 mg/zi. Dacă această doză este bine tolerată, aceasta poate fi crescută până la 10 mg/zi. Comprimatele de solifenacin se înghit întregi, asociate cu lichide. Pentru pacienţii cu insuficienţă renală sau hepatică, doza zilnică nu trebuie să depăşească 5 mg/zi.
DCI: PREDNISONUM
Indicaţii
Prednisonum este recomandat ca:
1.terapie de linia I în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3,5 g/24 ore; albumine serice < 3g/dL), eRFG > 30 mL/min şi diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerulară membranoasă (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza focală şi segmentară (GSFS) sau glomerulonefrita membranoproliferativă (GNMP)].
2.terapie medicamentoasă de linia I în sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioară leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloşi) ± reducerea eRFG ± HTA ± edeme] din:
a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapidă a eRFG ≥ 50% în trei luni) şi anatomopatologic (formare de semilune > 60% dintre glomeruli examinaţi) şi:
i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membrană bazală glomerulară circulanţi (ELISA ≥ 2 UI/mL) sau imunofluorescenţă indirectă;
iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NIgA, nefropatie lupică; glomerulonefrită crioglobulinemică.
b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NgIgA) documentată histologic, cu:
i. proteinurie > 1 g/24 ore şi eRFG > 60 mL/min, în ciuda terapiei antiproteinurice;
sau
îi. degradare rapidă a funcţiei renale (reducerea eRFG > 15% pe an).
c. Nefropatie glomerulară lupică [(cel puţin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi antinucleari ≥ 1: 80 şi/sau anti-dsDNA ≥ 30 UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificării ISN/RPS].
d. Glomerulonefrită membrano-proliferativă (documentată histopatologic - tip I) crioglobulinemică (crioglobuline ±; factor reumatoid ≥ 30 UI/mL; C4 < 0,2 g/dL) asociată infecţiei cu virusul hepatitei C (titruri > 100 ARN VHC copii/mL anticorpi anti-VHC) cu:
i. degradare rapidă a funcţiei renale (reducerea eRFG > 15% pe an);
sau
îi. sindrom nefrotic.
Tratament
Ţinta tratamentului
1.În funcţie de răspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completă (proteinuria scade la < 0,2 g/24 ore şi albumina serică creşte > 3,5 g/dL); remisiunea parţială (proteinuria rămâne între 0,2-3,4 gr/24 ore sau scade cu > 50% faţă de valoarea iniţială); recăderea (reapariţia proteinuriei după ce remisia completă a durat > 1 lună); recăderi frecvente (mai mult de 2 recăderi în 6 luni); corticorezistenţa (persistenţa proteinuriei după 4 luni administrarea de prednison, în doză de 1 mg/kg corp-zi) şi corticodependenţa (reapariţia proteinuriei nefrotice la scăderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
Ţinta tratamentului este remisiunea completă sau parţială.
2.Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei şi stoparea reducerii/redresarea eRFG.
Doze
1.A) Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, 8 săptămâni (terapie de linia I). Dacă se obţine remisiune completă, doza se reduce cu 0,2-0,5 mg/kg corp lună, până la oprire.
În caz de lipsă de răspuns (fără remisiune sau remisiune parţială), corticodependenţă sau recăderi frecvente sau contraindicaţii (sau reacţii adverse) pentru corticoizi, se adaugă cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dacă se obţine remisiune, se opreşte.
În caz de lipsă de răspuns (fără remisiune sau remisiune parţială), corticodependenţă sau recăderi frecvente sau contraindicaţii (sau reacţii adverse) pentru corticoizi sau cyclophosphamidum, se adaugă ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dacă se obţine răspuns, scade doza de ciclosporinum după 3 luni şi continuă cu doza redusă 12-24 luni (poate fi necesară biopsie renală la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicităţii ciclosporinei, dacă există creşteri ale creatininei serice > 30% faţă de valoarea de bază). Lipsa de răspuns la 6 luni impune întreruperea administrării (ciclosporinum şi predisonum).
1.B) Nefropatia glomerulară membranoasă
Prednisonum 0,5 mg/kg corp zi, po, 27 zile, în lunile 1, 3 şi 5 asociat cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp zi, 30 zile, în lunile 2, 4, 6 (terapie de linia a II-a), indicată dacă proteinuria este 4-8 g/24 ore şi eRFG > 60 mL/min stabil la 6 şi 12 luni, în ciuda terapiei de linia I [inhibitori ai enzimei de conversie ± blocanţi ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice ± antialdosteronice), inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie > 8 g/24 ore şi/sau scăderea eRFG, la 6 şi 12 luni. Dacă se obţine răspuns, se opreşte.
În cazul lipsei de răspuns, de recăderi frecvente sau contraindicaţii (corticoizi sau cyclophosphamidum), se adaugă ciclosporinum 3-4 mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a III-a). Dacă nu există răspuns (reducerea proteinuriei cu mai puţin de 50%), se întrerupe ciclosporinum şi se administrează terapie de linia I. Dacă se obţine remisiune completă, se continuă ciclosporinum 3-4 luni, apoi se opreşte. Dacă se obţine remisiune parţială (reducerea proteinuriei cu > 50%) se continuă ciclosporinum 12-24 luni sau nedefinit, în funcţie de răspuns.
1.C) Glomeruloscleroză focală şi segmentară
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, 16 săptămâni (terapie de linia I). Dacă se obţine remisiune completă, doza se reduce cu 0,2-0,5 mg/kg corp lună, până la oprire.
În caz de lipsă de răspuns, corticodependenţă sau corticointoleranţă, se adaugă cyclophosphamidum, 2-3 mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dacă se obţine răspuns, se continuă 6 luni.
În caz de lipsă de răspuns, corticodependenţă sau intoleranţă (corticoizi, ciclofosfamidă), se adaugă ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dacă se obţine răspuns, se scade doza de ciclosporină după 3 luni şi continuă cu doza redusă 12-24 luni (poate fi necesară biopsie renală la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicităţii ciclosporinei, dacă există creşteri ale creatininei serice > 30% faţă de valoarea de bază). Lipsa de răspuns la 6 luni impune întreruperea administrării.
2.A) Sindrom Goodpasture
Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), durată totală 6 luni, asociat cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), 3 luni.
2.B) Vasculite pauciimune
Terapie de linia I:
(i)Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), 3 luni. (îi) Întreţinere: Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.
Terapie de linia a II-a (în cazul lipsei de răspuns, recăderi, efecte adverse ale corticoterapiei sau citotoxicelor): Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu Rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2 săptămâni, 2 prize.
2.C) Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluţie subacută
Terapie de linia I: (i)Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), 3 luni. (îi) Întreţinere: Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.
2.D) Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NIgA)
Terapie de linia I (indicată în NIgA + eRFG > 60 mL + proteinurie > 0,5 g/24 ore): inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei ± blocanţi receptori angiotensină 1 ± diuretice, cu monitorizare [(dacă proteinuria scade sub 0,5 g/24 ore, se continuă nedefinit, cu monitorizare trimestrială (PA, eRFG; proteinurie; sediment urinar)].
Terapie de linia a II-a (indicată dacă proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, după 3 luni de terapie de linia I şi în NIgA + eRFG > 60 mL + proteinurie > 1,0 g/24 ore): metilprednisolon 1 g iv/zi, 3 zile, în lunile 1, 3, 5 + prednisonum 0,5 mg/kg corp în zile alterne, 6 luni.
Terapia de linia a III-a (indicată dacă proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, după 6 luni de terapie de linia a II-a sau la scăderea eRFG): prednisonum 0,5 mg/kg corp-zi, în asociere cu cyclophosphamidum 2 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2 mg/kg corp zi, 2 ani.
2.E) Nefropatie lupică clasele III şi IV
Terapie de linia I: prednisonum 1 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scădere treptată până la 6 luni în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi, 3 luni sau puls iv 500 mg la 2 săptămâni, 3 luni.
Terapie de linia a II-a [indicată de lipsă de răspuns (persistenţa activităţii nefropatiei: hematurie microscopică, proteinurie > 1 g/24 ore) la Terapia de linia I) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2 săptămâni, 2 prize.
2.F) Glomeruloferită crioglobulinemică secundară infecţiei cu virusul hepatitei C
Terapie de linia I: prednisonum 0,5 mg/kg corp-zi (precedat de puls cu metilprednisolon), cu scădere treptată până la 3-6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi, 3-6 luni, urmat de tratament antiviral (vezi Tratamentul infecţiei cu virusul hepatitei C).
Terapie de linia a II-a [indicată de lipsă de răspuns (persistenţa activităţii nefropatiei: hematurie microscopică, proteinurie > 1 g/24 ore) la Terapia de linia I) sau de efecte adverse ale cyclophosphamidum]: prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu rituximabum, 1000 mg, perfuzie iv, la 2 săptămâni, 2 prize.
Monitorizare
La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:
1.proteinuria (determinare cantitativă);
2.sedimentul urinar (hematurie);
3.eRFG (determinarea creatininei serice);
4.albuminele serice;
5.hemogramă;
6.glicemie;
7.± nivelurile serice ale ciclosporinum.
Prescriptori
Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu prednisonum va fi efectuată de către medicii nefrologi.
COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: CINACALCET HIDROCLORID
Indicaţii
Cinacalacet hidroclorid este recomandat în BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia a treia a hiperparatiroidismului sever, în cazuri selecţionate:
1.iPTH peste 300 pg/mL (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive în interval de 3 luni;
2.absenţa corectării iPTH sub tratamentul cu calcitriolum/alfacalcidolum sau imposibilitatea continuării terapiei cu aceştia datorită hipercalcemiei (calcemie totală corectată > 10,2 mg/dL) şi hiperfosfatemiei (> 5,5 mg/dL) recurente chiar după reducerea calciului în dializant, optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei şi reducerea dozelor;
3.calcemie totală corectată ≥ 8,4 mg/dL;
4.aluminemie < 20 f2æg/L sau între 20-60 f2æg/L, dacă testul la desferioxamină este negativ.
Tratament
Ţinta tratamentului
Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus) şi a valorilor calciului şi fosfaţilor serici (vezi mai sus).
Doze
Doza de iniţiere: 30 mg, o dată pe zi, pe cale orală, în timpul meselor sau imediat după masă.
Doza de întreţinere: între 30-180 mg/zi şi trebuie individualizată (uzual 60-90 mg/zi).
Ajustarea dozei: se face la 2-4 săptămâni prin creşterea secvenţială a dozei cu câte 30 mg până la atingerea valorilor recomandate ale iPTH (150-300 pg/mL), fără apariţia hipocalcemiei:
30 mg/zi → 30 mg x 2/zi → 90 mg/zi → 60 mg x 2/zi → 90 mg x 2/zi, în funcţie de:
1.în funcţie de calcemie (clinic şi paraclinic):
a. calcemie totală corectată > 8,4 mg/dL - doza de cinacalcet este menţinută sau crescută pentru a atinge obiectivul terapeutic de reducere a iPTH;
b. calcemie totală corectată între 7,5-8,4 mg/dL şi/sau apariţia semnelor clinice de hipocalcemie - se reduce doza cinacalcet cu 30 mg/zi, se adaugă sau se cresc dozele sărurilor de calciu, se creşte concentraţia calciului în dializant la 3,5 mEq/L (1,75 mmol/L), se adaugă sau se cresc dozele derivaţilor vitaminei D (dacă fosfatemia este < 5,5 mg/dL şi produsul fosfo-calcic < 55 mg^2/dL^2). Dacă persistă semnele clinice de hipocalcemie şi reducerea calcemiei totale corectate după aceste măsuri terapeutice, va fi întreruptă temporar administrarea cinacalcet;
c. calcemie totală corectată sub 7,5 mg/dL - se întrerupe temporar administrarea cinacalcet. După creşterea calcemiei > 8,4 mg/dL şi dispariţia semnelor clinice de hipocalcemie, administrarea cinacalcet poate fi reluată cu doza imediat inferioară celei pe care o urma bolnavul în momentul incidentului.
2.în funcţie de nivelul iPTH seric:
a. între 150-300 pg/mL - se menţine aceeaşi doză;
b. peste 300 pg/mL - se creşte doza cinacalcet treptat, cu câte 30 mg/zi la 2-4 săptămâni interval, până la atingerea obiectivului terapeutic, fără apariţia hipocalcemiei;
c. sub 150 pg/mL - se întrerupe administrarea cinacalcet.
Întreruperea administrării
Este recomandată în caz de:
1.Hipocalcemie (calcemia totală corectată sub 7,5 mg/dL).
2.Hipocalcemie (calcemie totală corectată între 7,5-8,4 mg/dL) cu semne clinice persistente de hipocalcemie.
3.iPTH sub 150 pg/mL.
4.Neresponsivitate la cinacalcet:
a. persistenţa iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de cinacalcet şi utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;
b. apariţia complicaţiilor clinice ale hiperparatiroidismului sever (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului muşchiului cvadriceps, calcificări metastatice).
Monitorizare
1.Calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia totală corectată) - săptămânal în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei, apoi lunar;
2.Fosfatemie şi produs fosfo-calcic - săptămânal în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei, apoi lunar;
3.iPTH - lunar în fazele de iniţiere şi ajustare a dozei, apoi trimestrial;
4.Aluminemie - anual.
Prescriptori
Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu cinacalcet hidrocloric va fi efectuată de către medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS. Bolnavilor dializaţi nu li se pot prescrie şi elibera reţete prin farmacii cu circuit deschis pentru cinacalcet hidrocloric, deoarece tratamentul tulburărilor metabolismului mineral este inclus în serviciul de dializă
DCI: CETRORELIXUM
I. Definiţia afecţiunii:
Infertilitate: absenţa concepţiei după un an de raporturi sexuale neprotejate.
Aceasta limită se bazează pe constatarea faptului că rata fecundităţii lunare în populaţia generală este de 15 - 20%, iar în decursul unui an se aşteaptă ca 86 - 94% dintre cupluri să obţină o sarcină.
Indicaţii ale stimulării ovariene în infertilitate:
1.Disfuncţii ovulatorii:
–Oligoovulaţia (ovulaţii rare, neregulate)
–Anovulaţia (ovulaţie absentă, inclusiv boala ovarului polichistic)
–Deficienţe ale fazei luteale
2.Infertilitate de cauză neexplicată
3.Stimularea dezvoltării foliculare la femei cu deficit sever de FSH şi LH. Administrarea concomitentă de FSH şi LH, tratament de prima intenţie.
CLASIFICAREA DISFUNCŢIILOR OVULATORII (OMS)
OMS Grup I: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, amenoree, fără producţie de estrogeni endogeni.
Nivel de prolactină normal. Nivel FSH scăzut, nivel LH scăzut (hipogonadism hiopogonadotrop)
Indicaţie terapeutică: administrarea de prima intenţie de FSH şi LH
OMS Grup II: Disfuncţii hipotalamo-hipofizare, disfuncţii ale ciclului menstrual, deficienţe ale fazei luteale. Producţie endogenă de estrogeni adecvată. Nivel de prolactină normal. Nivele de FSH normal sau scăzut.
II. Stadializarea afecţiunii:
Afecţiune cronică
Indicaţiile tratamentului:
Prevenirea ovulaţiei premature la pacientele aflate în perioada stimulării ovariene.
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
–Vârsta: minimă 18 ani
–Sex: feminin
Parametri clinico-paraclinici:
–Absenţa afecţiunilor care contraindică sarcina
–Absenţa infecţiilor genitale acute în momentul începerii tratamentului
–Frotiu PapaNicolau - normal
–Culturi sterile din col şi sperma partenerului
–Uter şi cel puţin o trompă permeabile
–FSH bazal < 10 ml/ml
–Minim 1 mil. de spermatozoizi mobili
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Cetrorelixum 0,25 mg se administrează injectabil subcutanat în peretele abdominal inferior.
Prima administrare de cetrorelixum 0,25 mg trebuie efectuată sub supravegherea unui medic şi în condiţii ce permit instituirea de urgenţă a tratamentului în cazul apariţiei reacţiilor alergice/pseudoalergice. Următoarea injecţie poate fi autoadministrată dacă pacienta este avertizată asupra semnelor şi simptomelor care pot indica hipersensibilitatea, consecinţele acesteia şi necesitatea unei intervenţii medicale imediate.
Conţinutul unui flacon (0,25 mg cetrorelixum) se administrează injectabil o dată pe zi, la interval de 24 ore, fie dimineaţa, fie seara. După prima administrare se recomandă ţinerea sub observaţie a pacientei timp de 30 minute pentru siguranţa că nu apar reacţii alergice/pseudoalergice. Măsurile de tratament în cazul unor astfel de situaţii trebuie să fie disponibile urgent.
Administrarea matinală: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie început în ziua a 5-a sau a 6-a a stimulării ovariene (aproximativ la 96 până la 120 ore după iniţierea stimulării ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante şi se continuă pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine inclusiv în ziua de inducere a ovulaţiei.
Administrarea de seară: Tratamentul cu cetrorelixum 0,25 mg trebuie început în ziua a 5-a a stimulării ovariene (aproximativ la 96 ore până la 108 ore după iniţierea stimulării ovariene) cu gonadotrofine urinare sau recombinante şi se continuă pe tot parcursul tratamentului cu gonadotrofine până în seara precedentă zilei de inducere a ovulaţiei.
Numărul de cicluri de tratament este variabil în funcţie de răspunsul individual la tratament al pacientei.
SCHEMA DE TRATAMENT CU ANTAGONIŞTI GnRH (CETRORELIXUM):
1.Administrare de FSH 150 UI în zilele: 2, 3, 4, 5, 6 ale ciclului;
2.Administrare de antagonist GnRH (Cetrorelixum): 0,25 mg în ziua 5 sau 6 a ciclului (în funcţie de ora administrării);
3.Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 7 a ciclului (endometru trilaminar 8 mm, foliculul dominant ≈ 14 mm);
4.Administrare de FSH 225 UI şi 0,25 mg Cetrorelixum/zi în zilele (5), 6, 7, 8, 9 ale ciclului;
5.Monitorizare: ecografie transvaginală în ziua 10 a ciclului (endometru trilaminar 10 mm, foliculul dominant > 17 mm);
6.Administrare hCG 10000 UI în ziua a 10 a ciclului
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Parametrii clinici:
Evaluarea cuplului:
a. Anamneza ambilor parteneri:
1.Vârstă, greutate, stare civilă, durata infertilităţii, metode de contracepţie utilizate şi durata de timp, stil de viaţă (fumat, consum de alcool, medicamente, droguri, cure de slăbire), obiceiuri alimentare, condiţie fizică, animale de casă, riscuri legate de profesie, expunere la radiaţii sau toxice, traume, stres.
Teste pentru detectarea anticorpilor antispermatici în sânge sau secreţie vaginală
INVESTIGAREA PARTENERULUI MASCULIN
MONITORIZAREA DIN TIMPUL TRATAMENTULUI:
A. Ecografie transvaginală
Periodicitate: în ziua 2, 7, 10, 14 a ciculului
Se recomandă monitorizare ecografică zilnică la un diametru al folicului > 14 mm.
● Când foliculul dominant are un diametru egal sau mai mare de 17 mm se administrează hCG sau r-hCG, pentru declanşarea ovulaţiei
● Se recomandă raport sexual a doua zi după administrarea de hCG
*)Ecografia transvaginală este suficientă pentru luarea deciziilor legate de schemele de tratament în 88% din cazuri
Se urmăreşte ecografic:
a. evaluarea dezvoltării endometrului (se estimează o grosime minimă de 8 mm la momentul ovulaţiei);
b. evaluarea numărului şi mărimii foliculilor ovarieni.
2.Analize hormonale:
–Dozare de Estradiol în ziua 2, 7 şi 14: se estimează 150-200 pg/ml pentru un folicul evolutiv;
–Dozare de Progesteron în ziua 21-23: nivelul ideal < 1 ng/ml (1650-3300 pmol/l).
Analize hormonale suplimentare:
–Determinarea pick-ului de LH seric/urinar în ziua 8-9 (dacă LH > 10 UI/l şansa de succes este redusă);
–Temperatura bazală.
EVALUAREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
Estradiolul plasmatic
● normal > 1100 pmol/l (250-300 pg/ml);
● dacă > 3000 pmol/l (> 900 pg/ml) există risc de hiperstimulare;
Prezintă mai mult de 3 foliculi preovulatori cu dimensiuni de peste 14 mm diametru.
SCĂDEREA RISCULUI DE SINDROM DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
–reducerea dozei de FSH;
–amânarea administrării de hCG (coasting);
–anularea ciclului înainte de administrarea de hCG, dacă există peste 3 foliculi cu diametru mai mare de 16 mm sau peste 6 foliculi cu diametru mai mare de 13 mm, sau dacă nivelul estradiolului este > 3000 pg/ml, (sau se recomandă înlocuirea hCG cu Progesteron pentru susţinerea luteala);
–se poate face reducţie foliculară.
EVALUAREA FORMELOR CLINICE ALE SINDROMULUI DE HIPERSTIMULARE OVARIANĂ:
Debut: imediat postovulator
Forma uşoară:
–disconfort abdominal;
–creştere în greutate;
–distensie abdominală uşoară;
–ovare de 5-8 cm diametru;
Conduita terapeutică:
–tratament conservator, simptomatic, ambulator;
–hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei;
–evitarea eforturilor şi a raportului sexual;
–administrare de analgetice orale;
Forma medie:
–greaţă, vomă, durere abdominală;
–dispnee;
–distensie abdominală, ascita moderată;
–ovare < 12 cm diametru;
Conduita terapeutică:
–tratament conservator, simptomatic, ambulator;
–hidratare, măsurarea greutăţii şi urmărirea diurezei;
–spitalizare, monitorizare clinică şi paraclinică;
–reechilibrare hidroelectrolitică;
–administrare de albumină şi heparină;
–prudenţă deosebită în administrarea de diuretice;
–paracenteza, toracocenteza;
3.Criterii de eficienţă a tratamentului (criterii de măturare foliculară):
Foliculul dominant > 17 mm sau 2-3 foliculi > 15 mm
Estradiol > 150 pg/ml/folicul
4.Factori de risc:
–vârsta tânără;
–masa corporală redusă;
–sindromul ovarelor polichistice;
–valoare mare sau rapid crescătoare a estradiolului > 2500 pg/ml;
–dezvoltarea a numeroşi foliculi intermediari cu dimensiuni de 10-14 mm;
–antecedente de Sindrom de Hiperstimulare Ovariană.
VI. Criterii de excludere din tratament:
1.Reacţii adverse:
Hipersensibilitate la substanţa activă sau orice analog strucural de GnRH, hormoni peptidici sau oricare dintre excipienţi
Sindrom de Hiperstimulare Ovariană
2.Co-morbiditati: Paciente cu afecţiuni renale sau hepatice moderate sau severe
3.Sarcina şi alaptarea
4.Menopauză
VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afecţiunile în care există prescriere pe o durată de timp limitată
În cazul lipsei de răspuns la tratamentul cu gonadotropi sau a unui răspuns excesiv sau a întreruperii tratamentului de către mediciul specialist în cazul apariţiei unei reacţii adverse, tratamentul cu cetrorelixum este reluat la următorul ciclu de tratament în aceleaşi condiţii de prescriere.
Numărul de cicluri de tratament este stabilit de către medicul specialist în funcţie de răspunsul individual al pacientei.
VIII. Prescriptori
Medici specialişti ginecologi, endocrinologi cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judeţene de Asigurări de Sănătate.
COMISIA DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: LANREOTIDUM
CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENŢII CU ACROMEGALIE
Acromegalia este o boală rară, cu o incidenţă anuală estimată la 4-6 cazuri la un milion de locuitori. Se caracterizează prin hipersecreţie de hormon de creştere (growth hormone, GH) şi în peste 95% din cazuri se datorează unui adenom hipofizar cu celule somatotrope, care la aproximativ 80% din pacienţi este un macroadenom (cu diametru peste 10 mm). Acromegalia este o boală cronică, lent progresivă, insidioasă, adesea diagnosticul ei fiind făcut tardiv, după câţiva ani de evoluţie, ceea ce favorizează apariţia complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, neurologice, oncologice care scad calitatea şi durata de viaţă şi cresc costurile serviciilor medicale adiacente. Tratamentul chirurgical în macroadenoamele hipofizare înscrie o rată a vindecării de sub 50%, iar radioterapia hipofizară este urmată de un răspuns lent atingând valori acceptabile de GH la doar 60% din pacienţi după 10 ani de la tratament. Aceasta cu preţul unor reacţii adverse notabile (insuficienţa hipofizară la peste 50%, nevrită optică 5%). În perioada de constituire a efectelor radioterapiei sau dacă acestea nu au fost cele aşteptate este necesar un control medicamentos al bolii. Terapia cu analogi de somatostatina (ex. octreotidum, lanreotidum) este unanim acceptata pentru tratamentul tuturor pacienţilor cu acromegalie activă, care nu au beneficiat de chirurgie sau radioterapie curativă sau au comorbidităţi ce contraindică terapia chirurgicală de prima intenţie. Tratamentul cu lanreotidum este foarte eficace în controlul hipersecreţiei de GH şi la peste 20% din pacienţi înregistrează şi scăderea semnificativă a volumului tumoral. Profilul de siguranţă al acestor medicamente este de asemeni foarte bun, iar rezistenţa completă la tratament este apreciată la < 10%.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU LANREOTIDUM
1.Categorii de pacienti eligibili pentru tratamentul cu lanreotidum
Pacientul prezintă acromegalie în evoluţie şi se încadrează în una din următoarele situaţii:
A. Pacienţi operaţi şi iradiaţi în primii 10 ani după radioterapie. Pacienţii din această categorie, nevindecaţi după dubla terapie pot beneficia de tratament cu lanreotida pe o durată de maxim 5 ani*1) dar fără a depăşi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Pacienţii care au depăşit 10 ani de la ultima iradiere hipofizară vor fi evaluaţi şi trataţi prin radiochirurgie stereotaxică, după care pot deveni eligibili pentru tratament cu lanreotidă.
B. Postoperator, în condiţiile contraindicaţiilor majore pentru radioterapie, documentate în dosarul pacientului. Pacienţii din această categorie pot beneficia de tratament cu lanreotida pe o durată de maximum 5 ani*1) în limita menţinerii contraindicaţiei pentru radioterapie.
C. Postoperator, la pacienţii tineri, de vârsta fertilă, fără insuficienţă gonadotropă postoperatorie, la care radioterapia ar putea induce infertilitate. Pacienţii din această categorie pot beneficia de tratament cu lanreotidă până la vârsta de 29 de ani, indiferent de vârsta la care au fost operaţi sau pe o perioadă de 5 ani*1) postchirurgical, dacă au fost operaţi la o vârstă mai mare de 24 de ani.
D. Postiradiere, în primii 10 ani după radioterapie în condiţii de inoperabilitate stabilite medical şi specificate în dosarul pacientului. Pacienţii din această categorie pot beneficia de tratament cu lanreotidum pe o durată de maxim 5 ani*1) dar fără a depăşi 10 ani de la terminarea radioterapiei în situaţia menţinerii contraindicaţiei pentru intervenţia chirurgicală. Pacienţi care au depăşit 10 ani de la ultima iradiere hipofizara vor fi evaluaţi şi trataţi prin radiochirurgie stereotaxică, după care pot deveni eligibili pentru tratament cu lanreotidum.
*1) 60 luni de tratament efectiv. Prelungirea tratametului peste 5 ani va fi reevaluată anual de Comisia CNAS, în funcţie de situaţia la momentul respectiv.
E. Preoperator: pacienţi cu macroadenoame hipofizare fără compresie pe structurile neurologice de vecinătate. Pacienţii din această categorie pot beneficia de tratament cu lanreotida maxim 6 luni preoperator, pentru reducerea volumului tumoral şi îmbunătăţirea condiţiilor de operabilitate.
2.Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu lanreotidum (evaluări nu mai vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice de acromegalie activă, certificate obligatoriu de:
a. Supresia GH în hiperglicemia provocata (se adm. p.o. 75 g glucoza)
Interpretare: în acromegalie nu apare supresia GH < 1 ng/ml (metode RIA clasice) sau GH < 0,4 ng/ml (cu metode de dozare ultrasensibile IRMA)
b. IGF1. O valoare crescută susţine dg. de acromegalie activă. O valoare normală a IGF1, în condiţiile unui GH nesupresibil în hiperglicemie nu exclude eligibilitatea la tratament.
c. Curba de GH seric în 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) poate înlocui la pacienţii cu diabet testul de supresie la hiperglicemie provocată. La acromegali GH este detectabil în toate probele. La normal GH este < 0,4 ng/ml (metode RIA clasice) în cel puţin 2 probe.
d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare: intraselară/cu expansiune extraselară, dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal.
N.B. Absenţa restului tumoral la ex. CT postoperator în condiţiile criteriilor a. b. şi c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a terapiei urmate şi a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate).
3.Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu lanreotidum:
–Dozări hormonale: prolactină, cortizol plasmatic bazal 8-9 a.m. fT4, TSH, gonadotropi + Estradiol (la femei de vârstă fertilă) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (la barbaţi);
–Ex oftalmologic: ex. FO, câmp vizual;
–Ecografie colecist;
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A TRATAMENTULUI CU LANREOTIDUM
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de vârstă, având prioritate cei tineri şi de prezenţa complicaţiilor specifice acromegaliei (cardiovasculare, respiratorii, metabolice, endocrine) documentate prin:
b)Consult cardiologic clinic, echocardiografie şi EKG - criterii pentru complicaţiile cardiovasculare;
c)Analize hormonale pentru insuficienţa adenohipofizară şi a glandelor endocrine hipofizodependente: LH şi FSH seric, cortizol, TSH şi T(4) liber, testosteron/estradiol - criterii de complicaţii endocrine;
d)Examen oftalmologic: câmp vizual (campimetrie computerizată) şi acuitate vizuală - criterii pentru complicaţiile neurooftalmice;
e)Polisomnografie cu şi fără respiraţie sub presiune (CPAP) - criterii pentru depistarea şi tratarea apneei de somn;
f)Colonoscopie criteriu pentru depistarea şi tratarea polipilor colonici cu potenţial malign;
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU ACROMEGALIE ÎN TRATAMENT CU LANREOTIDUM (SOMATULINE PR)
Terapia cu Somatuline PR se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Lanreotidum (Somatuline PR).
Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Acest preparat se administrează în doză de 30 mg, în injectare intramusculară la 14 zile. În condiţii de eficienţă scăzută la această doză, se poate administra 1 fiolă (30 mg) intramuscular la 10 zile sau cel mult 1 fiolă la 7 zile. Creşterea ritmului de administrare se va face după evaluări la fiecare 3 luni, în primul semestru de tratament.
În centrele de endocrinologie care au dotarea şi expertiza necesară se recomandă ca înainte de a începe tratamentul cu Lanreotidum să se efectueze un test de supresie cu octreotidum (măsurarea hormonului somatotrop - GH orar, timp de 6 ore, după octreotid 100 f2æg sc) (vezi Clin Endocrinol - Oxford - 2005, 62, 282-288). Această testare este opţională.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU LANREOTIDUM (SOMATULINE PR)
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu lanreotidum vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinică universitară, numit mai jos medic evaluator.
1.Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
A. În primul an de tratament la 3, 6 şi 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie şi monitorizarea reacţiilor adverse la tratament.
Evaluările vor cuprinde valori ale GH şi IGF1 (efectuate în aceleaşi condiţii ca la evaluarea iniţială), glicemie a-jeun şi hemoglobină glicozilată (la pacienţii diabetici) şi ecografie de colecist (obligatorie fiecare 6 luni pe toată durata tratamentului). Dacă doza eficientă pentru controlul bolii a fost stabilită la 3 luni, evaluarea la 6 luni va viza doar reacţiile adverse la tratament: glicemie a-jeun, hemoglobina glicozilată şi ecografie de colecist.
B. La începutul fiecărui an nou de tratament: se va întrerupe lanreotidum timp de 2 luni şi se va face o evaluare imediat după această perioadă de pauză pentru a demonstra persistenţa bolii active. Această evaluare va cuprinde toţi parametrii obligatorii de la iniţierea terapiei (atât cei de evaluare minimă cât şi cei de evaluare complementară)
2.Criterii de eficacitate terapeutică:
A. Criterii de control terapeutic optim:
■ Simptomatologie controlată;
■ GH în OGTT < 1ng/ml (RIA) sau 0,4 ng/ml (IRMA) sau media GH profil pe 24 h < 2,5 ng/ml;
■ IGF1 normal.
B. Criterii de control terapeutic satisfăcător:
■ Simptomatologie controlată;
■ GH în OGTT nesupresibil;
■ media GH profil pe 24 ore < 2,5 ng/ml;
■ IGF1 normal
A. Criterii pentru eficienţă terapeutică minimală
■ Simptomatologie controlată
■ GH în OGTT nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore > 2,5 ng/ml, dar care sau redus cu peste 50% faţă de cele înregistrate înainte de tratament la nadirul GH în OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore.
3.Criterii de ineficienţă terapeutică:
■ Simptomatologie evolutivă
■ GH nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore > 2,5 ng/ml, ale căror valori nu s-au redus cu peste 50% faţă de cele înregistrate înainte de tratament la nadirul GH în OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore.
■ Tumoră hipofizară evolutivă
■ Complicaţii evolutive ale acromegaliei sub tratament
4.Procedura de avizare a terapiei:
La iniţierea terapiei cu lanreotidum avizul de principiu al comisiei CNAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza minimă de 30 mg (1 fiolă Somatuline) la 14 zile.
a)Dacă medicul evaluator nu constată necesitatea creşterii ritmului acestei doze, reevaluările din primul an de tratament (la 3, 6 şi 12 luni) împreună cu cea de la 14 luni (după 2 luni de pauză) vor fi trimise imediat după evaluarea de la 14 luni într-un dosar unic comisiei CNAS care va reaviza anual tratamentul cu lanreotidum.
b)Dacă medicul evaluator constată la evăluarile de 3 şi 6 luni necesitatea creşterii ritmului de administrare el are obligaţia de a transmite imediat documentaţia justificativă către CNAS care, după analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Până la obţinerea aprobării CNAS, pacientul va rămâne pe schema anterioară de tratament.
c)Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu lanreotidum sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat CNAS decizia de întrerupere a terapiei.
5.Evaluarea rezultatului terapeutic anual şi decizia de a continua sau opri acest tratament se va face după criteriile Consensului de diagnostic al acromegaliei evolutive (vezi parametrii de evaluare obligatorii). Reavizarea anuală se va face în condiţiile criteriilor de eficacitate terapeutică A, B sau C şi a persistenţei bolii active după 2 luni de la întreruperea tratamentului cu lanreotidum.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROGRAM A TRATAMENTULUI CU LANREOTIDUM
–Pacienţi care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică A, B sau C
–Pacienţi care au criterii de ineficienţă terapeutică
–Pacienţi cu acromegalie neoperată care au beneficiat 6 luni de tratament cu lanreotidă şi nu au contraindicaţii pentru chirurgie hipofizară. După efectuarea tratamentului chirurgical pacienţii pot deveni eligibili conform condiţiilor de includere.
–Pacienţi cu acromegalie şi secreţie mixtă de GH şi prolactină care nu au dovezi ale ineficacităţii terapiei cu cabergolină în doze de minim 4 mg/săptămână, cel puţin 3 luni. Aceşti pacienţi pot deveni eligibili pentru tratamentul cu lanreotidum, după un trial ineficace la cabergolinum, în condiţiile protocolului prezent.
–Apariţia reacţiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu lanreotidum documentate şi comunicate CNAS.
–Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare sau comunicarea deficitară a rezultatelor monitorizării către CNAS.
DCI: LANREOTIDUM
PROTOCOL
Privind facilitarea accesului la tratamentul cu Lanreotidum
al pacienţilor cu Tumori
Neuroendocrine Gastro-Entero-Pancreatice şi Pulmonare
CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENŢII CU TUMORI NEUROENDOCRINE
Tumorile Neuroendocrine afectează celulele sistemelor nervos şi endocrin, care produc şi secretă hormoni reglatori. Locurile de origine comune ale tumorilor neuroendocrine includ (1) pancreasul endocrin; (2) glandele paratiroide, adrenale sau hipofiza; (3) celulele producătoare de calcitonină ale glandei tiroide (care cauzează carcinomul medulo-tiroidian; (4) celulele argentafine ale tractului digestiv (care produc tumorile carcinoide). Tumorile neuroendocrine sunt rare: de exemplu cu o incidenţă anuală estimată la 3-6 cazuri la un milion de locuitori. Tumorile neuroendocrine pot fi împărţite în două mari categorii: tumori cu simptomatologie clinică, denumite de aceea tumori neuroendocrine funcţionale (de exemplu insulinoamele, gastrinoamele, VIPoamele, glucagonoamele şi tumori le carcinoide) şi cele fără simptomatologie clinică evidentă, denumite tumori neuroendocrine non-funcţionale. Majoritatea tumorilor neuroendocrine (cu excepţia insulinoamelor) sunt maligne şi metastazează în mod obişnuit în nodulii limfatici şi în ficat şi mai rar în oase, plămân şi alte organe. În ciuda metastazării, aceste tumori sunt, de obicei, tumori cu creştere lentă şi cu activitate mitotică redusă şi se prezintă frecvent cu un debut insidios. Diagnosticul şi tratamentul tumorilor neuroendocrine necesită colaborarea între diferite specialităţi, utilizând metode specifice biochimice, radiologice şi chirurgicale. Specialităţile implicate în managementul pacienţilor cu tumori neuroendocrine includ endocrinologi, anatomopatologi, radiologi (inclusiv specialişti de medicină nucleară) ca şi oncologie medicali, de radioterapie şi chirurgi oncologie. Managementul tumorilor neuroendocrine prin modalităţi chirurgicale, medicale şi prin radioterapie este determinat de glandele implicate, agresivitatea şi stadiul tumorii, nivelul de hormoni produs şi necesităţile individuale ale pacienţilor. În urma diagnosticului iniţial se realizează includerea într-una dintre cele şase subtipuri de tumori neuroendocrine: MEN 1, MEN 2, tumori carcinoide, tumori ale celulelor insulare, feocromocitom, sau tumori neuroendocrine slab diferenţiate (cu grad înalt sau anaplastice) sau carcinoame cu celule mici sau tumori pulmonare atipice. Tumorile de tip MEN (Multiple Endocrine Neoplasia) sunt tumori ce afectează organele endocrine. Sunt descrise două tipuri de MEN: MEN 1 (sindrom Wermer) este un sindrom moştenit autozomal dominant ce afectează în principal glandele paratiroide (provocând hipertiroidism), hipofiza şi pancreasul endocrin; MEN 1 poate fi de asemenea asociat cu tumori carcinoide ale timusului şi plămânilor, lipoame multiple şi angioame cutanate. MEN 2 este de asemenea cu transmitere autosomal dominantă şi asociat cu tumori ale glandei tiroide, glandei suprarenale, (de multe ori feocromocitom) şi glandelor paratiroide. Tratamentul iniţial al sindroamelor MEN este rezecţia chirurgicală. Atunci când se asociază un insulinom sau glucagonom se recomandă stabilizarea prechirurgicală a pacientului şi tratamentul cu Lanreotidum. Tumorile carcinoide sunt tumori rezultate din celulele argentafine localizate la nivelul tractului respirator, timus, pancreas, stomac, tract intestinal. Dintre tumorile carcinoide 66% apar la nivelul intestinului subţire, localizarea apendiculară fiind cea mai frecventă. Tumorile carcinoide asociate cu MEN 1 apar cel mai frecvent la nivelul tractului intestinal şi la nivelul plămânului. Peste 50% dintre pacienţii cu tumori carcinoide vor trăi mai mult de 5 ani din momentul diagnosticului.
Tumorile carcinoide pot să secrete o varietate mare de hormoni incluzând aici ACTH, hCG, somatostatină, serotonină, histamină şi tahikinine. Sindromul carcinoid descrie simptomatologia asociată secreţiei de serotonină, histamină sau tahikinine în sistemul circulator ceea ce duce la apariţia simptomatologiei clasice: flush cutanat tranzitor, crampe abdominale şi diaree. În plus 33% dintre pacienţi dezvoltă complicaţii valvulare cardiace. În funcţie de rezultatele investigaţiilor radiologice, sindromul carcinoid este clasificat ca fiind localizat, locoregional sau metastazat. Rezecţia chirurgicală a tumorii trebuie efectuată de câte ori tumora este localizată. Lanreotidum este recomandat pentru tratamentul pacienţilor care au fie simptomatologia clasică de sindrom carcinoid, fie diaree apoasă profuză asociată cu secreţia VIP, ca şi prevenirea crizei aminice asociată cu chirurgia, anestezia şi chimioterapia la pacienţii cu tumori carcinoide funcţionale. Profilul de siguranţă al acestor medicamente este de asemeni foarte bun, iar rezistenţa completă la tratament este apreciată la < 10%.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU LANREOTIDUM
1.Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu Lanreotidum
Pacientul prezintă diagnostic anatomopatologic de tumoră neuroendocrină sau diagnostic clinic de sindrom carcinoid şi se încadrează în una din următoarele situaţii:
A. În urma stabilirii diagnosticului anatomopatologic de tumoră neuroendocrină.
B. Pre-, peri- şi post-operator pentru pacienţii cu diagnosticul de tumoră neuroendocrină. Post-operator aceşti pacienţi pot deveni eligibili pentru tratamentul cu Lanreotidum dacă se constată creşteri ale valorilor sanguine de cromogranină A, histamină, serotonină sau dacă simptomatologia indică reapariţia sindromului carcinoid.
2.Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu Lanreotidum (evaluări nu mai vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice de sindrom carcinoid, certificate de:
a. Niveluri crescute de cromogranină A, 5-HIIA urinar (24 de ore)
b. Niveluri plasmatice crescute a uneia dintre sau a mai multor determinări hormonale de metanefrină, catecolamine, creatinină, gastrină, somatulină, insulină, ACTH, prolactină, calcitonină, TSH, PTH, LH/FSH, enolază neuronală specifică
c. Confirmarea masei tumorale: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare şi dimensiuni; Octreoscan pozitiv atunci când este posibil.
NB. Absenţa restului tumoral la ex. CT postoperator în condiţiile criteriilor a. şi b. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.
B. Diagnosticul anatomopatologic de tumoră neuroendocrină
C. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a terapiei urmate şi a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate).
3.Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu Lanreotidum:
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU LANREOTIDUM A TUMORILOR NEUROENDOCRINE
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de posibilitatea intervenţiei chirurgicale, dorinţa pacienţilor de a suporta intervenţia chirurgicală (documentată în scris) şi de prezenţa complicaţiilor specifice
a)Biochimie generală: glicemie, hemoglobină glicozilată, profil lipidic, fosfatemie, transaminaze, - criterii pentru complicaţiile metabolice b) Consult cardiologic clinic, echocardiografie şi EKG - criterii pentru complicaţiile cardiovasculare c) Analize hormonale pentru evaluare tipului tumoral - criterii de complicaţii endocrine
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU TUMORĂ NEUROENDOCRINĂ ÎN TRATAMENT CU LANREOTIDUM (SOMATULINE PR 30 mg)
Ţinând cont de variabilitatea sensibilităţii tumorilor la analogii de somatostatină, este recomandat să se înceapă tratamentul cu o injecţie test, pentru a evalua calitatea răspunsului (simptome legate de tumora carcinoidă, secreţii tumorale) şi toleranţa.
Dacă nu există răspuns după prima injecţie tratamentul trebuie reevaluat.
Doza iniţială este de o injecţie intramusculară la fiecare 14 zile. În cazul unui răspuns insuficient, apreciat după simptomele clinice (eritem, steatoree) frecvenţa poate creşte la o injecţie la fiecare 10 zile.
Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Atenţionări şi precauţii speciale
La pacienţii diabetici non-insulino dependenţi trebuie monitorizate valorile glicemiei.
La pacienţii diabetici insulino dependenţi dozele de insulină trebuie reduse iniţial cu 25% apoi adaptate la nivelul glicemiei care trebuie monitorizat la aceşti pacienţi odată cu începerea tratamentului.
La pacienţii nediabetici, în unele cazuri, se poate observa, în timpul controalelor de rutină, creşteri tranzitorii ale glucozei sanguine care nu necesită tratament cu insulină.
În sindroamele carcinoide lanreotida trebuie prescrisă doar după ce se exclude prezenţa unei tumori obstructive intestinale.
În cazul unui tratament prelungit, la începutul tratamentului şi la fiecare 6 luni, este recomandat să se efectueze o echografie a vezicii biliare. Apariţia steatoreei semnificative şi persistente justifică tratamentul complementar cu extracte pancreatice.
În caz de insuficienţă hepatică sau renală, pentru a adapta în caz de nevoie intervalele dintre doze, trebuie monitorizate funcţiile hepatice şi renale.
Pacienţii trataţi trebuie avertizaţi despre posibilele anomalii de fertilitate şi necesitatea utilizării contraceptivelor în timpul tratamentului şi timp de încă 3 luni după întreruperea acestuia.
De asemenea, Somatuline Autogel este indicat în tratarea simptomelor asociate tumorilor neuroendocrine.
Somatuline Autogel 60 mg - soluţie injectabilă cu eliberare prelungită, conţine lanreotida 65,4 mg sub forma de acetat de lanreotida 79, 8 mg, asigurând injectarea a 60 mg lanreotidă.
Doza iniţială recomandată este de 60 mg - 120 mg lanreotida administrată la interval 28 de zile.
Doza trebuie ajustată în funcţie de gradul de ameliorare a simptomelor.
Somatuline Autogel trebuie injectat subcutanat profund, în fesă. Acul trebuie introdus cu toată lungimea sa, perpendicular pe suprafaţa pielii.
Până în prezent nu există experienţă privind administrarea Somatuline Autogel la copii, de aceea nu se recomandă utilizarea acestui tip de medicament la copii.
Studii farmacologice efectuate la animale şi om au evidenţiat că lanreotidum, ca şi somatostatina şi analogii săi poate produce o inhibare temporară a secreţiei de insulină şi glucagon. De aceea, pacienţii diabetici trataţi cu Somatuline Autogel pot prezenta o uşoară modificare tranzitorie a glicemiei. Glicemia trebuie monitorizată pentru a stabili dacă este necesară ajustarea tratamentului antidiabetic.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU LANREOTIDUM
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu Lanreotidum vor fi efectuate de un medic specialist dintr-o clinică universitară, numit mai jos medic evaluator.
1.Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
În primul an de tratament la 3, 6 şi 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie şi monitorizarea reacţiilor adverse la tratament.
2.Criterii de eficacitate terapeutică:
A. Criterii de control terapeutic optim:
■ Simptomatologie controlată;
■ Revenirea la normal a valorilor de Cromogranină A şi 5-HIIA urinar;
B. Criterii de control terapeutic satisfăcător:
■ Simptomatologie ameliorată;
■ Reducerea cu aproximativ 50% a valorilor de Cromogranină A şi 5-HIIA urinar;
C. Criterii de control terapeutic minimal:
■ Simptomatologie ameliorată;
■ Reducerea cu mai puţin de 50% a valorilor de Cromogranină A şi 5-HIIA urinar;
3.Criterii de ineficienţă terapeutică (necesită reevaluarea dozei şi/sau frecvenţei de administrare):
■ Simptomatologie evolutivă;
■ Creşterea valorilor de Cromogranină A şi 5-HIIA urinar sub tratament;
■ Tumora evolutivă;
■ Complicaţii evolutive sub tratament;
4.Procedura de avizare a terapiei:
La iniţierea terapiei cu Lanreotidum avizul de principiu al comisiei CNAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 30 mg la 14 de zile.
a)Dacă medicul evaluator nu constată necesitatea creşterii ritmului acestei doze, reevaluările din primul an de tratament (la 3, 6 şi 12 luni) împreună cu cea de la 14 luni (după 2 luni de pauză) vor fi trimise imediat după evaluarea de la 14 luni într-un dosar unic comisiei CNAS care va reaviza anual tratamentul cu Lanreotidum.
b)Dacă medicul evaluator constată la evaluările de 3 şi 6 luni necesitatea creşterii ritmului de administrare el are obligaţia de a transmite imediat documentaţia justificativă către Comisia CNAS care, după analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Până la obţinerea aprobării CNAS, pacientul va rămâne pe schema anterioară de tratament.
c)Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu Lanreotidum sau lipsa de complianta a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de întrerupere a terapiei.
5.Evaluarea rezultatului terapeutic anual şi decizia de a continua sau opri acest tratament se va face după criteriile Consensului de diagnostic al tumorilor neuroendocrine (vezi parametrii de evaluare obligatorie). Reavizarea anuală se va face în condiţiile criteriilor de eficacitate terapeutică A, B sau C şi a persistenţei bolii active după 2 luni de la întreruperea tratamentului cu Lanreotidum.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (INTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU LANREOTIDUM A TUMORILOR NEUROENDOCRINE
–Pacienţi care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutică A, B sau C
–Apariţia reacţiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu Lanreotidum documentate
–Complianţa scăzuta la tratament şi monitorizare.
Prescriptori: medici endocrinologi, cu respectarea protocolului actual şi cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate.
COMISIA DE DIABET ŞI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: OCTREOTIDUM
CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ŞI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENŢII CU ACROMEGALIE
Acromegalia este o boală rară, cu o incidenţă anuală estimată la 4-6 cazuri la un milion de locuitori. Se caracterizează prin hipersecreţie de hormon de creştere (growth hormone, GH) şi în peste 95% din cazuri se datorează unui adenom hipofizar cu celule somatotrope, care la aproximativ 80% din pacienţi este un macroadenom (cu diametru peste 10 mm). Acromegalia este o boală cronică, lent progresivă, insidioasă, adesea diagnosticul ei fiind făcut tardiv, după câţiva ani de evoluţie, ceea ce favorizează apariţia complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, neurologice, oncologice, care scad calitatea şi durata de vieţii şi cresc costurile serviciilor medicale adiacente. Tratamentul chirurgical în macroadenoamele hipofizare înscrie o rată a vindecării de sub 50%, iar radioterapia hipofizară este urmată de un răspuns lent atingând valori acceptabile de GH la doar 60% din pacienţi după 10 ani de la tratament. Aceasta cu preţul unor reactii adverse notabile (insuficienţa hipofizara la peste 50%, nevrita optică 5%). În perioada de constituire a efectelor radioterapiei sau dacă acestea nu au fost cele aşteptate este necesar un control medicamentos al bolii. Terapia cu analogi de somatostatina (ex. octreotid, lanreotida) este unanim acceptată pentru tratamentul tuturor pacienţilor cu acromegalie activă, care nu au beneficiat de chirurgie sau radioterapie curativă sau au comorbiditaţi ce contraindică terapia chirurgicală de prima intenţie. Tratamentul cu octreotid - Sandostatin LAR este foarte eficace în controlul hipersecreţiei de GH şi la peste 20% din pacienţi înregistrează şi scăderea semnificativă a volumului tumoral. Profilul de siguranţă al acestor medicamente este de asemeni foarte bun, iar rezistenţa completă la tratament este apreciată la < 10%.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU SANDOSTATIN LAR
1.Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu Sandostatin LAR
Pacientul prezintă acromegalie în evoluţie şi se încadrează în una din următoarele situaţii:
A. Pacienţi operaţi şi iradiaţi în primii 10 ani după radioterapie. Pacienţii din această categorie, nevindecaţi după dubla terapie pot beneficia de tratament cu octreotidum (Sandostatin LAR) fără a depăşi 10 ani de la terminarea radioterapiei. Pacienţii care au depăşit 10 ani de la ultima iradiere hipofizară vor fi evaluaţi şi trataţi prin radiochirurgie stereotaxică sau reoperaţi, după care pot deveni eligibili pentru tratament cu Sandostatin LAR.
B. Postoperator, în condiţiile contraindicaţiilor majore pentru radioterapie, documentate în dosarul pacientului. Pacienţii din această categorie pot beneficia de tratament cu Sandostatin LAR pe durata menţinerii contraindicaţiei pentru radioterapie dacă s-a dovedit eficienţa terapiei cu Sandostatin LAR.
C. Postoperator, la pacienţii tineri, de vârstă fertilă, fără insuficienţă gonadotropă postoperatorie, la care radioterapia ar putea induce infertilitate. Pacienţii din această categorie pot beneficia de tratament cu Sandostatin LAR până la vârsta de 29 de ani, indiferent de vârsta la care au fost operaţi sau pe o perioadă de 5 ani*1) postchirurgical, dacă au fost operaţi la o vârstă mai mare de 24 de ani.
*1) 60 luni de tratament efectiv. Prelungirea tratametului peste 5 ani va fi reevaluată anual de Comisia CNAS, în funcţie de situaţia la momentul respectiv.
D. Postiradiere, în primii 10 ani după radioterapie în condiţii de inoperabilitate stabilite medical şi specificate în dosarul pacientului. Pacienţii din această categorie pot beneficia de tratament cu Sandostatin LAR fără a depăşi 10 ani de la terminarea radioterapiei în situaţia menţinerii contraindicaţiei pentru intervenţia chirurgicală. Pacienţii care au depăşit 10 ani de la ultima iradiere hipofizară vor fi evaluaţi şi trataţi prin radiochirurgie stereotaxică sau reoperaţi, după care pot deveni eligibili pentru tratament cu Sandostatin LAR.
E. Preoperator: pacienţi cu macroadenoame hipofizare fără compresie pe structurile neurologice de vecinătate. Pacienţii din această categorie pot beneficia de tratament cu Sandostatin LAR maxim 6 luni preoperator, pentru reducerea volumului tumoral şi îmbunătăţirea condiţiilor de operabilitate.
2.Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu Sandostatin LAR (evaluări nu mai vechi de 6 luni):
A. Caracteristici clinice de acromegalie activă, certificate obligatoriu de:
a. Supresia GH în hiperglicemia provocată (se adm. p.o. 75 g glucoză)
Interpretare: în acromegalie nu apare supresia GH < 1 ng/ml (metode RIA clasice) sau GH < 0,4 ng/ml (cu metode de dozare ultrasensibile IRMA)
b. IGF1. O valoare crescută susţine dg. de acromegalie activă. O valoare normală a IGF1, în condiţiile unui GH nesupresibil în hiperglicemie nu exclude eligibilitatea la tratament.
c. Curba de GH seric în 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) poate înlocui la pacienţii cu diabet testul de supresie la hiperglicemie provocată. La acromegali GH este detectabil în toate probele. La normal GH este < 0,4 ng/ml (metode RIA clasice) în cel puţin 2 probe.
d. Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare: intraselară/cu expansiune extraselară, dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal.
N.B. Absenţa restului tumoral la ex. CT postoperator în condiţiile criteriilor a. b. şi c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a terapiei urmate şi a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate).
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU SANDOSTATIN LAR
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de vârstă, având prioritate cei tineri şi de prezenţa a cel puţin una dintre complicaţiile specifice acromegaliei (cardiovasculare, respiratorii, metabolice) documentate prin:
b)Consult cardiologic clinic, echocardiografie şi EKG - criterii pentru complicaţiile cardiovasculare;
c)Examen oftalmologic: câmp vizual (campimetrie computerizată) şi acuitate vizuală - criterii pentru complicaţiile neurooftalmice;
d)Polisomnografie cu şi fără respiraţie sub presiune (CPAP) - criterii pentru depistarea şi tratarea apneei de somn;
e)Colonoscopie criteriu pentru depistarea şi tratarea polipilor colonici cu potenţial malign.
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU ACROMEGALIE ÎN TRATAMENT CU SANDOSTATIN LAR
Terapia cu Sandostatin LAR se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Sandostatin LAR.
Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat să informeze pacientul asupra eficacităţii, reacţiilor adverse şi vizitelor pentru monitorizarea tratamentului.
Se recomandă începerea tratamentului cu doza de 20 mg Sandostatin LAR administrat la intervale de 4 săptămâni, timp de 3 luni.
Ajustările ulterioare ale dozei trebuie să se bazeze pe nivelele de GH şi IGF-1 (conform protocolului) şi pe evaluarea simptomatologiei caracteristice acromegaliei.
Pentru pacienţii la care, după o perioadă de 3 luni de tratament cu Sandostatin LAR, nu există un control clinic (simptomatologic) şi un control al parametrilor GH, IGF-1, doza poate fi crescută la 30 mg administrată la intervale de 4 săptămâni.
Pentru pacienţii cu control clinic al simptomelor de acromegalie, cu concentraţiile de GH sub 1 f2æg/l şi cu nivele normalizate de IGF-1 la doza de 20 mg la interval de 4 săptămâni timp de 3 luni se poate reduce doza la 10 mg Sandostatin LAR la interval de 4 săptămâni.
În special la acest grup, la care se administrează o doză mică de Sandostatin LAR se recomandă o monitorizare atentă a controlului adecvat al concentraţiilor de GH şi IGF-1 şi a evoluţiei semnelor şi/sau simptomelor de acromegalie.
În centrele de endocrinologie care au dotarea şi experienţa necesară se recomandă ca înainte de a începe tratamentul cu Sandostatin LAR să se efectueze un test de supresie cu octreotid (măsurarea hormonului somatotrop - GH orar, timp de 6 ore, după octreotid 100 f2æg sc). Aceasta testare este opţională.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU SANDOSTATIN LAR
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu Sandostatin LAR vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog dintr-o clinică universitar, numit mai jos medic evaluator.
1.Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
A. În primul an de tratament la 3, 6 şi 12 luni pentru stabilirea dozei eficace de terapie şi monitorizarea reacţiilor adverse la tratament.
Evaluările vor cuprinde valori ale GH şi IGF1 (efectuate în aceleaşi condiţii ca la evaluarea iniţială), glicemie a-jeun şi hemoglobină glicozilată (la pacienţii diabetici) şi ecografie de colecist (obligatorie fiecare 6 luni pe toata durata tratamentului). Dacă doza eficientă pentru controlul bolii a fost stabilită la 3 luni, evaluarea la 6 luni va viza doar reacţiile adverse la tratament: glicemie a-jeun şi hemoglobină glicozilată şi ecografie de colecist.
B. La inceputul fiecărui an nou de tratament: se va întrerupe Sandostatin LAR timp de 3 luni şi se va face o evaluare imediat după această perioadă de pauză pentru a demonstra persistenţa bolii active. Această evaluare va cuprinde toţi parametrii obligatorii de la iniţierea terapiei (atât cei de evaluare minimă cât şi cei de evaluare complementară)
2.Criterii de eficacitate terapeutică:
A. Criterii de control terapeutic optim:
■ Simptomatologie controlată;
■ GH în OGTT < 1 ng/ml (RIA) sau 0,4 ng/ml (IRMA) sau media GH profil pe 24 h < 2,5 ng/ml;
■ IGF1 normal.
B. Criterii de control terapeutic satisfăcător:
■ Simptomatologie controlată;
■ GH în OGTT nesupresibil;
■ media GH profil pe 24 ore < 2,5 ng/ml;
■ IGF1 normal;
A. Criterii pentru eficienta terapeutică minimală
■ Simptomatologie controlată;
■ GH în OGTT nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore > 2,5 ng/ml, dar care sau redus cu peste 50% faţă de cele înregistrate înainte de tratament la nadirul GH în OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore.
3.Criterii de ineficienţă terapeutică:
■ Simptomatologie evolutivă;
■ GH nesupresibil sau media GH profil pe 24 ore > 2,5 ng/ml, ale caror valori nu s-au redus cu peste 50% faţă de cele înregistrate înainte de tratament la nadirul GH în OGTT sau la media profilului GH pe 24 ore;
■ Tumoră hipofizară evolutivă;
■ Complicaţii evolutive ale acromegaliei sub tratament;
Se va considera ineficienţă terapeutică în condiţiile lipsei de ameliorare a criteriilor menţionate după 3 luni de terapie combinate între Sandostatin LAR 30 mg/lună + Cabergolina 4 mg/săptămână.
3.Procedura de avizare a terapiei:
La iniţierea terapiei cu Sandostatin LAR avizul de principiu al comisiei CNAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 20 mg (1 fiola Sandostatin LAR) la 30 zile.
a)Dacă medicul evaluator nu constată necesitatea modificării acestei doze la 3 luni de tratament, reevăluarile din primul an de tratament (la 3, 6 şi 12 luni) împreună cu cea de la 15 luni (după 3 luni de pauză) vor fi trimise imediat după evaluarea de la 15 luni într-un dosar unic comisiei CNAS care va reaviza anual tratamentul cu Sandostatin LAR.
b)Dacă medicul evaluator constată la evaluările de 3 şi 6 luni necesitatea modificării dozei el are obligaţia de a transmite imediat documentaţia justificativă către Comisia CNAS care, după analiza acesteia, va emite sau nu decizia de modificare a schemei terapeutice. Până la obţinerea aprobării CNAS, pacientul va rămâne pe schema anterioară de tratament.
c)Dacă medicul evaluator constată apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu Sandostatin LAR sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de întrerupere a terapiei.
5.Evaluarea rezultatului terapeutic anual şi decizia de a continua sau opri acest tratament se va face după criteriile Consensului de diagnostic al acromegaliei evolutive (vezi parametrii de evaluare obligatorie). Reavizarea anuală se va face în condiţiile criteriilor de eficacitate terapeutică A, B sau C şi a persistenţei bolii active după 3 luni de la întreruperea tratamentului cu Sandostatin LAR.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROGRAMUL CNAS A TRATAMENTULUI CU SANDOSTATIN LAR
–Pacienţi care nu intrunesc criteriile de eficacitate terapeutică A, B sau C;
–Pacienti care au criterii de ineficienţă terapeutică;
–Pacienţi cu acromegalie neoperată care au beneficiat 6 luni de tratament cu Sandostatin LAR şi nu au contraindicaţii pentru chirurgie hipofizară. După efectuarea tratamentului chirurgical pacienţii pot deveni eligibili conform condiţiilor de includere;
–Pacienţi cu acromegalie şi secreţie mixtă de GH şi prolactină care nu au dovezi ale ineficacităţii terapiei cu cabergolină în doze de minim 4 mg/săptămână, cel puţin 3 luni;
Aceşti pacienţi pot deveni eligibili pentru tratamentul cu Sandostatin LAR, după un trial ineficace la cabergolină, în condiţiile protocolului prezent.
–Apariţia reacţiilor adverse sau contraindicaţiilor la tratamentul cu Sandostatin LAR documentate şi comunicate Comisiei CNAS. Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare sau comunicarea deficitară a rezultatelor monitorizării către Comisia CNAS.
Prescriptori: medici endocrinologi, cu respectarea protocolului actual şi cu aprobarea comisiei de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
COMISIA DE DIABET ŞI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: SOMATROPINUM
Bolile creşterii şi dezvoltării au o mare capacitate de influenţare a opiniei publice to cmai prin impactul lor emoţional conjugat cu caracterul lor foarte vizibil precum şi cu prevalenţa lor considerabilă în cadrul patologiei cronice generale a copilului. Tulburările de creştere staturală prin deficit reprezintă statistic cel puţin 2.5% din populaţia infantilă 3-16 ani. Cifra procentuală este mare, chiar foarte mare şi ascunde o cohortă impresionantă de frustrări şi de suferinţa pură din partea celor de la care societatea este pregătită cel mai puţin să suporte - copiii. Desigur nici frustrările părinţilor nu pot fi neglijate după cum nici cheltuielile pe care societatea le face pentru compensarea diferitelor handicapuri rezultate din neaplicarea măsurilor (tratamentelor) necesare nu pot fi nici ele neglijate.
SCOPUL TRATAMENTULUI CU rhGH LA COPII
● Promovarea în termen scurt a unei creşteri liniare compensatorii la hipostaturali;
● Promovarea creşterii lineare în termen lung la hipostaturali;
● Atingerea potenţialului genetic şi familial propriu fiecărui individ; atingerea înălţimii finale a populaţiei normale, dacă este posibil;
● Asigurarea securităţii terapeutice;
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU HORMON DE CREŞTERE
1.Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu rhGH
1.1.Terapia cu rhGH (somatropinum) este indicată la copiii cu deficienţă demonstrabilă de hormon de creştere (STH), deficienţă demonstrabilă prin investigaţii biochimice, hormonale şi auxologice. Sindromul Russell Silver este considerat o deficienţă de STH cu trăsături particulare şi are aceeaşi indicaţie de principiu. Următoarele aserţiuni merită luate în consideraţie în scopul maximizării beneficiului terapeutic:
● Deficitul statural trebuie să fie peste 2,5 SD;
● Vârsta osoasă trebuie să fie peste 2 ani întârziere;
● Copilul (în general peste 3 ani) trebuie să aibă 2 teste negative ale secreţiei GH (insulina, arginina-GHRH, clonidina, glucagon-propranolol) sau 1 test negativ şi o valoare a IGF I în ser < 50 ng/ml.
1.2.Terapia cu rhGH (somatropinum) este recomandabilă de asemenea copiilor cu sindrom Turner şi sindrom Noonan (TS şi TN). Următoarele aserţiuni merită luate în consideraţie în scopul maximizării beneficiului terapeutic:
● diagnosticul şi tratamentul la vârsta cât mai mică (nu înainte de 3 ani de vârstă, totuşi);
● introducerea la o vârstă adecvată a terapiei cu hormoni sexuali la vârsta pubertăţii.
1.3.Terapia cu rhGH (somatropin) este recomandabilă la copiii prepuberi cu insuficienţă renală cronică cu condiţia să aibă:
● status nutriţional optim;
● anomaliile metabolice minimizate, filtratul glomerular peste 25 ml/min;
● terapia steroidă redusă la minim.
1.4.Terapia cu rhGH (somatropin) la copiii mici pentru vârsta gestaţională (SGA, MVG) este indicată (are licenţa EMEA) şi este parte a cestui ghid. Terapia se administrează la copiii care:
● Au greutatea la naştere < 2500 g (m) sau < 2000 g (f) sau lungime < 2,5 SD sub media nounăscuţilor la termen;
● Au la 4 ani o statură < 2,5 SD;
● Au vârsta osoasă mai mică decât vârsta;
● Au IGF I sub 100 ng/ml.
1.5.Terapia cu rhGH (somatropinum) la copiii cu hipotrofie staturală idiopatică se administrează la copiii care:
● Au o statura < 3 SD;
● Au vârsta osoasă mai mică decât vârsta cu 2 ani;
● Au IGF I sub 100 ng/ml.
1.6.Terapia cu rhGH (somatropinum) trebuie reevaluată şi, în mod obişnuit, întreruptă în caz de scădere a vitezei de creştere în primul an sub 50% faţă de pretratament.
Terapia trebuie în mod normal stopată la atingerea înălţimii finale. Problemele persistente şi necorectabile de aderenţă la tratament trebuie considerate parte a procesului de reevaluare.
1.7.Consideraţii tehnice
● Standardele antropometrice recomandate sunt ale lui A Prader et al, Helv Paediatr Acta, 1989.
–Dozări hormonale: explorarea funcţiei tiroidiene, suprarenale sau gonadice atunci când contextul clinic o impune.
–Imagistică computer-tomografică sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare, cerebrale.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU SOMATROPINUM LA COPIII CU DEFICIENŢĂ STATURALĂ
Deficienţa staturală produce invaliditate permanentă dacă nu este tratată. În această situaţie "prioritizarea" este inacceptabilă din punct de vedere etic, după normele europene. În cazuri de forţă, pacienţii cu deficienţă de hormon somatotrop trebuie să rămână în tratament în orice caz iar în rândurile lor ar trebui să primească tratament cei cu întârzierile staturale cele mai mari (4-6 deviaţii standard sub media vârstei).
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ CU rhGH A COPIILOR CU DEFICIENŢĂ STATURALĂ
Terapia cu rhGH (somatropin) trebuie iniţiată şi monitorizată, în toate circumstanţele, de către un endocrinolog cu expertiză în terapia cu GH la copii. Continuarea tratamentului poate fi asigurată printr-un protocol de share-care cu un medic de familie agreat.
Se administrează în injecţii subcutanate zilnice 25-75 mcg/kg corp somatropină biosintetică (Norditropin, Genotropin, Nutropin) până la terminarea creşterii (vezi mai sus), apariţia stopului statural (idem) sau apariţia efectelor adverse serioase (vezi prospectele).
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA COPIILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU rhGH (SOMATROPINUM)
Evaluarea şi reevaluarea pacienţilor se face de către un medic specialist dintr-o clinică universitară de Endocrinologie (Bucureşti, Craiova, Constanţa, Iaşi, Tg Mureş, Cluj, Timişoara) numit de către manageri evaluator. Eficacitatea se apreciază la interval de 3 luni după:
–criteriul auxologic (viteza de creştere) care trebuie să fie cel puţin 50% mai mare decât înainte de tratament;
–criteriul de laborator (valoare IGF mai mare de 100 ng/ml, hemogramă, biochimie);
–clinic (efecte adverse).
Rezultatul reevaluării poate fi:
● Ajustarea dozei zilnice
● Oprirea temporară sau definitivă a tratamentului.
Procedura de avizare
Medicul evaluator trimite CJAS propunerea pentru avizul de principiu pentru 1 an de tratament. În caz pozitiv, emite scrisoarea medicală de implementare pentru 3 luni a tratamentului de către medicul de familie la care se presupune că este arondat. După 3 luni, pacientul revine la evaluator pentru aprecierea eficacităţii şi monitorizare. Ciclul se repetă.
Prescriptori: medici endocrinologi, cu aprobarea comisiilor de la nivelul Caselor Judeţene de Asigurări de Sănătate.
COMISIA DE DIABET ŞI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Pacienţi de ambe sexe, cu diagnostic confirmat (clinic, paraclinic şi anatomo-patologic) de tumoră neuroendocrină gastro-entero-pancreatică funcţională.
Din punct de vedere clinic este necesară prezenţa simptomatologiei specifice fiecărui tip de tumoră, astfel:
–Tumori carcinoide cu caracteristici de sindrom carcinoid: flushing cutanat şi diaree
–Tumori secretante de factor de eliberare a hormonului de creştere (GRF): simptomatologie asemănătoare acromegaliei.
Evaluările paraclinice ale markerilor biologici tumorali efectuate sunt, de asemenea, specifice fiecărui tip de tumoră, astfel:
–Tumori carcinoide cu caracteristici de sindrom carcinoid: serotonină plasmatică, cromogranină A plasmatică şi acid 5-hidroxiindolacetic urinar (24 ore)
–Tumori secretante de factor de eliberare a hormonului de creştere (GRF): GH plasmatic şi IGF-1 plasmatic.
Confirmarea masei tumorale se poate face prin TC sau IRM (localizare şi dimensiuni). De asemenea, masa tumorală poate fi evidenţiată şi prin test Octreoscan, atunci când astfel de evaluare este disponibilă.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Pacienţii controlaţi adecvat prin tratament subcutanat cu Sandostatin
Se recomandă începerea tratamentului prin administrarea dozei de 20 mg Sandostatin LAR, la intervale de 4 săptămâni. Tratamentul subcutanat cu Sandostatin trebuie continuat cu doza anterioară eficace timp de 2 săptămâni după prima injectare a Sandostatin LAR.
Pacienţi netrataţi anterior cu Sandostatin
Se recomandă începerea tratamentului prin administrare subcutanată a dozei de 0,1 mg Sandostatin, de 3 ori pe zi, pentru o scurtă perioadă (aproximativ 2 săptămâni) pentru a se evalua răspunsul şi tolerabilitatea sistemică la octreotidă, înaintea iniţierii tratamentului cu Sandostatin LAR aşa cum este descris anterior.
La pacienţii ale căror simptome şi markeri biologici sunt bine controlaţi după 3 luni de tratament, doza poate fi redusă la 10 mg Sandostatin LAR la intervale de 4 săptămâni.
La pacienţii ale căror simptome sunt numai parţial controlate după 3 luni de tratament, doza poate fi crescută la 30 mg Sandostatin LAR la intervale de 4 săptămâni.
În timpul tratamentului cu Sandostatin LAR se recomandă ca în zilele în care simptomele asociate tumorilor neuroendocrine gastro-entero-pancreatice se intensifică să se administreze suplimentar subcutanat Sandostatin în dozele utilizate anterior tratamentului cu Sandostatin LAR. Acest lucru apare mai ales în primele 2 luni de tratament, până la atingerea concentraţiilor terapeutice de octreotidă.
Utilizarea la pacienţii cu insuficienţă renală
Nu este necesară ajustarea dozei de Sandostatin LAR.
Utilizarea la pacienţii cu insuficienţă hepatică
Nu este necesară ajustarea dozei de Sandostatin LAR.
Utilizarea la vârstnici
Nu este necesară ajustarea dozei de Sandostatin LAR.
Utilizarea la copii
Experienţa referitoare la administrarea Sandostatin LAR la copii este foarte limitată.
Perioada de tratament
Nedeterminată, în condiţiile în care există beneficiu terapeutic manifest şi nu apar reacţii adverse grave.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
La 2 săptămâni după începerea tratamentului subcutanat cu Sandostatin (pentru pacienţii netrataţi anterior cu octreotidă)
–determinarea valorilor markerilor biologici tumorali pentru evaluarea răspunsului terapeutic
–evaluarea profilului tolerabilitate sistemică la administrarea de octreotidă
La 3 luni după începerea tratamentului cu Sandostatin LAR
–determinarea valorilor markerilor biologici tumorali pentru evaluarea răspunsului terapeutic la administrarea de Sandostatin LAR în funcţie de care se menţine, se reduce sau se creşte doza administrată
–evaluarea profilului tolerabilitate sistemică la administrarea de octreotidă
La intervale de 6 luni după menţinerea/modificarea dozei
–determinarea valorilor markerilor biologici tumorali pentru evaluarea răspunsului terapeutic la administrarea de Sandostatin LAR în funcţie de care se menţine, se reduce sau se creşte doza administrată
–examinare imagistică pentru evidenţierea masei tumorale
–evaluarea profilului tolerabilitate sistemică la administrarea de octreotidă
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse
Reacţii adverse grave determinate de tratament care fac imposibilă continuarea acestuia.
–Co-morbidităţi
N/A
–Non-responder
Lipsa completă a beneficiului terapeutic în cazul administrării dozei maxime prescrise
–Non-compliant
N/A
VII. Reluare tratament (condiţii) - N/A
VIII. Prescriptori
Medici specialisti oncologie medicală
Medici specialisti endocrinologi
DCI: SOMATROPINUM
I. Definiţia afecţiunii
Sindormul Prader-Willi (SPW) este o afecţiune genetică definită prin: hipotonie neonatală cu marcate dificultăţi alimentare şi deficit de creştere în primele luni de viaţă, dismorfie facială caracteristică, hipostatură, extremităţi mici, obezitate cu debut în copilărie, hipogonadism, retard mintal uşor/moderat şi comportament particular.
II. Stadializarea afecţiunii
Sindromul Prader Willi evoluează practic în 2 etape mari:
● Prima etapă caracterizată prin hipotonie marcată şi dificultăţi la alimentare (copilul necesitând frecvent gavaj), care duc la creştere insuficientă; etapa este limitată la primele luni de viaţă până la un an;
● A doua etapă debutează de obicei în jurul vârstei de un an şi constă în creşterea apetitului cu consum exagerat de alimente care duce la apariţia unei obezităţi marcate. Dezvoltarea psiho-motorie este uşor/moderat întârziată.
III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Hipersensibilitatea la somatotropină sau la oricare dintre excipienţii produsului contraindică începerea medicaţiei cu hormon de creştere.
Diagnosticul de SPW trebuie confirmat prin teste genetice adecvate.
Tratamentul cu hormon de creştere la pacienţii cu SPW este indicat a fi început după vârsta de 2 ani.
Boala afectează în mod egal ambele sexe şi tratamentul se face la fel la băieţi şi la fete.
Se recomandă ca tratamentul să fie introdus după realizarea unui bilanţ: dozarea hormonului de creştere, măsurarea IGF-1, înregistrarea unui traseu polisomnografic.
La pacienţii cu deficit izolat de STH instalat în copilărie (fără manifestări de boală hipotalamohipofizară sau antecedente de iradiere craniană), trebuie recomandate două teste în dinamică, exceptându-i pe cei cu concentraţie mică de IGF-1 (scorul deviaţiei standard < 2) la care se poate efectua un singur test. Valorile limită ale testului în dinamică trebuie să fie stricte.
În sindromul Prader-Willi tratamentul nu este indicat la copiii cu un ritm de creştere mai mic de 1 cm pe an, dar şi la cei la care cartilajele de creştere sunt deja închise.
La pacienţii adulţi cu SPW, experienţa privind tratamentul de lungă durată este limitată.
Dacă se instalează diabetul zaharat, se întrerupe administrarea de hormon de creştere.
Nu se recomandă începerea tratamentului în apropierea debutului pubertăţii.
IV. Tratament (doze, condiţii de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Dozele şi schema de administrare trebuie să fie individualizate.
Somatropin se administrează injectabil, subcutanat, iar locul administrării trebuie schimbat pentru a preveni lipoatrofia.
În SPW tratamentul duce la îmbunătăţirea creşterii şi a compoziţiei organismului (raportului masă musculară/ţesut gras) la copii.
În general, se recomandă doza de 0,035 mg somatotropină/kg/zi sau 1 mg somatotropină/mý/zi. Doza zilnică nu trebuie să depăşească 2,7 mg somatotropină.
Tratamentul cu hormon de creştere se recomandă în general până la închiderea cartilajelor de creştere.
Somatropin nu trebuie amestecat cu alte medicamente şi trebuie reconstituit numai cu ajutorul solventului furnizat.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Monitorizarea tratamentului se realizează prin evaluare periodică (la 3 luni), cu aprecierea creşterii şi dozarea GH.
În caz de miozita (foarte rar), se administrează o formă de Somatropin fără meta-cresol.
Somatotropina poate induce rezistenţă la insulină şi, la anumiţi pacienţi, hiperglicemie. De aceea, pacienţii trebuie supravegheaţi pentru a se evidenţia o eventuală intoleranţă la glucoză.
La pacienţii cu diabet zaharat manifest, instituirea tratamentului cu somatotropină poate necesita ajustarea terapiei antidiabetice.
Se recomandă insistent testarea funcţiei tiroidiene după începerea tratamentului cu somatotropină şi după modificările dozei.
În cazul deficitului de hormon de creştere secundar tratamentului afecţiunilor maligne, se recomandă urmărirea atentă a semnelor de recidivă a neoplaziei.
Copiii care şchiopătează în timpul tratamentului cu somatotropină trebuie examinaţi clinic privitor la posibile deplasari ale epifizelor la nivelul şoldului.
Dacă apar cefalee severă/recurentă, tulburări de vedere, greaţă şi/sau vărsături, se recomandă examinarea fundului de ochi pentru evidenţierea unui eventual edem papilar.
La pacienţii cu risc crescut pentru diabet zaharat (de exemplu, antecedente heredo-colaterale de diabet zaharat, obezitate, rezistenţă severă la insulină, acanthosis nigricans) trebuie efectuat testul de toleranţă la glucoză orală.
Doza optimă a hormonului de creştere trebuie verificată la fiecare 6 luni.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Somatropin nu trebuie utilizat dacă există semne de activitate tumorală; tratamentul antitumoral trebuie definitivat înaintea începerii terapiei cu Somaptropin.
Somatropin nu trebuie utilizat pentru stimularea creşterii la copiii cu nucleii de creştere epifizari închişi.
Pacienţii cu afecţiuni acute severe, cu complicaţii survenite după intervenţii chirurgicale pe cord deschis, intervenţii chirurgicale abdominale, politraumatisme, insuficienţă respiratorie acută sau stări similare, nu trebuie trataţi cu Somatropin.
Tratamentul cu Somatropin trebuie întrerupt în condiţiile efectuării transplantului renal.
Tratamentul cu Somatropin trebuie întrerupt dacă apare sarcina.
VII. Prescriptori
Tratamentul cu Somatropin este indicat a fi prescris de medicii din specialităţile Genetică Medicală, Pediatrie sau Endocrinologie.
DCI: PEGVISOMANTUM
Acromegalia este o maladie cronică debilitantă severă cu o incidenţă anuală raportată de 3-4 cazuri la 1 milion de locuitori (AACE Guidelines, Anexa 1). Morbiditatea şi mortalitatea asociate acromegaliei se datorează consecinţelor metabolice derivate din hipersecreţia de GH cât şi efectelor directe exercitate de adenom.
Examenul clinic clasic la pacienţii cu acromegalie în stadiu avansat evidenţiază accentuarea/deformarea faciesului, îngroşarea buzelor, creşterea în dimensiune a mandibulei (protruzie) şi distanţarea (spaţierea) dinţilor. Se mai descrie o creştere accentuată a extremităţilor (nas, mâini etc.).
Gravitatea bolii este determinată de următoarele tulburări sistemice:
● Articulare (artropatie hipertrofică prin creşterea cartilajelor şi a tesutului sinovial, sindrom de tunel carpian);
● Hiperhidroză;
● Sindromul apneei în somn;
● Polipoza colonului la 30% din bolnavii cu acromegalie.
Aceste tulburări pot fi prevenite în condiţiile instituirii precoce a unui tratament eficient.
Rata mortalităţii la pacienţii cu acromegalie se menţine ridicată, fiind de 2-4 ori mai mare comparativ cu populaţia generală şi se datorează în special complicaţiilor cardiovasculare. Terapia ce normalizează nivelul IGF-I (principalul marker biologic monitorizat în acromegalie) reduce riscul apariţiei acestor complicaţii, rata mortalităţii scăzând la un nivel comparabil cu cea din populaţia generală.
Tratamentul acromegaliei constă în:
● Chirurgie hipofizară - tratament de primă intenţie- are o rata de curabilitate a bolii de sub 50% în cazul macroadenoamelor hipofizare, şi până la 80% în microadenoame;
● Terapia medicamentoasă - a doua linie terapeutică - include 3 grupe terapeutice:
° Analogii de somatostatin: octreotid/lanreotid realizează controlul adecvat al simptomelor clinice şi al nivelelor de GH şi IGF1 la circa 70% din pacienţi;
° Agonişti dopaminergici(cabergolina/bromocriptina) controlează boala la mai puţin de 15% din pacienţi;
° Antagonişti ai hormonului de creştere uman, grup reprezentat de Pegvisomant (Somavert). Acesta este un analog al hormonului de creştere uman, modificat genetic pentru a fi blocant al receptorilor hormonului de creştere, inhibând astfel acţiunea acestuia. Studiile clinice au evidenţiat o eficienţă remarcabilă la 97% din pacienţii trataţi pe o perioadă de 12 luni sau mai mult, nivelurile de IGF-1 atingând valori normale, în condiţii bune de siguranţă şi tolerabilitate.
● Radioterapia, considerată în prezent a treia treaptă terapeutică în acromegalie (AACE Guidelines, Anexa 1), are o rata de curabilitate a bolii de circa 30% la 10 ani, cu preţul unor efecte secundare notabile: panhipopituitarism la 50% din cazuri, apariţia unor tumori cerebrale secundare, arterita cerebrală radica, leziuni ale nervilor cranieni.
I. CRITERIILE DE INCLUDERE A PACIENŢILOR ÎN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU PEGVISOMANT (SOMAVERT):
1.Pacienţii cu acromegalie în evoluţie care au fost inclusi în programul CNAS de tratament cu analogi de somatostatină (conform protocolului CNAS pentru tratamentul cu Lanreotide) şi nu au indeplinit criteriile de eficienţă a tratamentului (conform aceluiaşi protocol)în terapie simplă sau combinată cu analogii de somatostatină şi cabergolină.
2.Pacienţii cu acromegalie în evolutie care nu au tolerat tratamentul cu analogi de somatostatină (în cadrul şi conform aceluiaşi Protocol CNAS)
Aceşti pacienţi pot beneficia de tratament cu pegvisomant pe o perioadă de maxim 5 ani, dar fără a depăşi 10 ani de la terminarea radioterapiei.
Criteriul de iradiere hipofizară nu se impune pacienţilor tineri operaţi de vârstă fertilă, fără insuficientă gonadotropa post operatorie, la care radioterapia ar putea induce infertilitate (vezi punctul C Criterii de includere în tratamentul cu Lanreotide).
Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu pegvisomant (Somavert) evaluări nu mai vechi de 6 luni:
A. Caracteristici clinice de acromegalie activă, certificate obligatoriu de:
a)Supresia GH în hiperglicemia provocata(se adm. p.o. 75 g glucoză)
Interpretare: în acromegalie nu apare supresia GH < 1 ng/ml (metode RIA clasice) sau GH < 0,4 ng/ml (cu metode de dozare ultrasensibile IRMA)
b)IGF1. O valoare crescută susţine dg. de acromegalie activă. O valoare normală a IGF1, în condiţiile unui GH nesupresibil în hiperglicemie nu exclude eligibilitatea la tratament.
c)Curba de GH serie în 24 ore (minim 4 probe GH recoltate la intervale de 4 ore) poate înlocui la pacienţii cu diabet testul de supresie la hiperglicemie provocată. La acromegali GH este detectabil în toate probele. La normal GH este < 0,4 ng/ml în cel puţin 2 probe.
d)Confirmarea masei tumorale hipofizare: diagnostic CT sau MRI, pentru localizare: intraselară/cu expansiune extraselară, dimensiuni: diametre maxime - cranial, transversal.
N.B. Absenţa restului tumoral la ex. CT postoperator în condiţiile criteriilor a. b. şi c. prezente, nu exclude eligibilitatea la tratament.
B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea complicaţiilor (susţinute prin documente anexate), a terapiei urmate şi a contraindicaţiilor terapeutice (susţinute prin documente anexate).
Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu lanreotide:
–Dozări hormonale: prolactina, cortizol plasmatic bazal 8-9 a.m. fT4, TSH, gonadotropi + Estradiol (la femei de vârsta fertilă) sau gonadotropi + Testosteron 8-9 a.m. (la bărbaţi);
–Ex. Oftalmologic: ex. FO, câmp vizual.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL CNAS A TRATAMENTULUI CU PEGVISOMANT (SOMAVERT)
Pacienţi eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de vârsta, având prioritate cei tineri şi de prezenta a cel puţin una din complicaţiile specifice acromegaliei (cardivasculare, respiratorii, metabolice, endocrine) documentate prin:
b)Consult cardiologic clinic, echocardiografie şi EKG - criterii pentru complicaţiile cardiovasculare;
c)Analize hormonale pentru insuficienţa adenohipofizară şi a glandelor endocrine hipofizodependente: LH şi FSH seric, cortizol, TSH şi T4 liber, testosteron/estradiol - criterii de complicaţii endocrine;
d)Examen oftalmologic: câmp vizual (campimetrie computerizată) şi acuitate vizuală - criterii pentru complicaţiile neurooftalmice;
e)Polisomnografie cu şi fără respiraţie sub presiune (CPAP) - criterii pentru depistarea şi tratarea apneei de somn;
f)Colonoscopie criteriu pentru depistarea şi tratarea polipilor colonici cu potenţial malign.
SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU ACROMEGALIE ÎN TRATAMENT CU PEGVISOMANT (SOMAVERT)
Terapia cu pegvisomant se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Somavert. Pegvisomant va fi păstrat ca tratament asociat până la constatarea eficienţei radioterapiei.
Trebuie administrată subcutanat o doză de încărcare de 80 mg pegvisomant, sub supraveghere medicală. Apoi, Somavert 10 mg reconstituit în 1 ml apă pentru preparate injectabile trebuie administrat subcutanat, o dată pe zi.
Ajustarea dozei trebuie făcută în funcţie de concentraţia serică de IGF-I. Concentraţia serică a IGF-I trebuie măsurată la fiecare 4-6 săptămâni, iar ajustările necesare trebuie făcute prin creşterea cu câte 5 mg/zi, pentru a aduce şi menţine concentraţia serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta şi sexul pacientului şi pentru menţinerea unui răspuns terapeutic optim.
Doza maximă nu trebuie să depăşească 30 mg/zi.
III. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU PEGVISOMANT (SOMAVERT)
Evaluarea rezultatului terapeutic şi decizia de a continua sau opri acest tratament se va face după criteriile Consensului de diagnostic al acromegaliei evolutive. În acest scop, pacienţii vor fi îndrumaţi către o clinica universitara, unde se vor efectua:
A. La interval de 4 săptămâni, în primele 6 luni:
a)Determinari de IGF-I pentru ajustarea dozei optime de Somavert, iar ajustările necesare trebuie vor fi făcute prin creşterea dozei de Somavert cu câte 5 mg/zi, în paliere lunare, pentru a menţine concentraţia serică de IGF-I în limitele normale pentru vârsta şi sexul pacientului şi pentru menţinerea unui răspuns terapeutic optim;
b)Determinari ale transaminazelor (AST, ALT), criteriu de excludere din tratament.
B. La fiecare 6 luni:
a)Imagistica - rezonanţă magnetică nucleară sau tomografie computerizată hipofizara, pentru supravegherea volumului tumoral;
b)IGF(1) (insulin-like growth factor 1) - criteriu de eficienţă;
c)Examen oftalmologic: câmp vizual (campimetrie computerizată) şi acuitate vizuală pentru supravegherea complicaţiilor neurooftalmice;
C. Anual, în plus faţă de investigaţiile de la punctul B:
a)Analize hormonale pentru funcţia adenohipofizară şi a glandelor endocrine hipofizodependente: LH şi FSH seric, cortizol, TSH şi T(4) liber, testosteron/estradiol b) Consult cardiologic clinic, EKG, opţional echocardiografie pentru complicaţiile de cardiomiopatie
D. La 3-5 ani, în plus faţă de evaluările anuale:
a)Colonoscopie pentru depistarea şi tratarea polipilor/cancerului de colon;
b)Polisomnografie pentru depistarea şi tratarea apneei de somn.
IV. CRITERIILE DE EXCLUDERE A PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU PEGVISOMANT (SOMAVERT)
2.Creşterea titrului transaminazelor la peste 3 ori valoarea maximă a normalului.
3.Ineficienţă terapeutică.
4.Lipsa de complianţă a pacientului/personalului medical la monitorizarea tratamentului.
5.Pacienţi cu acromegalie şi care nu au dovezi ale ineficacităţii terapiei combinate cu analogi de somatostatină şi cabergolină în doze de minim 4 mg/săptămână, cel puţin 3 luni.
ASPECTE ORGANIZATORICE INSTITUŢIONALE
Personal
Selectarea bolnavilor trataţi cu Pegvisomant aparţine medicului curant specialist endocrinolog, care are şi responsabilitatea urmăririi şi controlării curei, având permisiunea de a ajusta doza terapeutică în funcţie de evaluările lunare. Medicul specialist endocrinolog are obligaţia de a înştiinţa CNAS şi CJAS de modificările dozelor prescrise în urma evaluărilor. Efectuarea tratamentului se face în ambulator, sub supravegherea medicului de familie.
Fişa pacientului este documentul care ilustrează toate acţiunile întreprinse în cadrul tratamentului cu Pegvisomant. Aceasta este întocmită de către medicul curant specialist endocrinolog care va înregista datele specifice de evaluare a eficacităţii tratamentului.
Medicul curant specialist endocrinolog completează fişa pacientului în două exemplare, după care înmânează un exemplar către Comisia de Specialitate CNAS prin intermediul CJAS judeţene din raza administrativ teritorială în care îşi are domiciliul pacientul. Medicul curant este direct răspunzător de corectitudinea datelor înscrise. Iniţierea şi monitorizarea tratamentului aprobat reprezintă sarcina sa exclusivă.
Comisia de specialitate a CNAS analizează fişa pacientului şi comunică decizia trimiţând câte un exemplar din recomandarea aprobată către CJAS care are obligaţia de a o transmite atât pacientului cat şi medicului specialist endocrinolog curant. Aprobarea dosarului asigură începerea curei şi continuarea acesteia pe perioada recomandată conform protocolului, dacă nu intervin elemente susceptibile să o întrerupă (vezi punctul IV criterii de excludere).
Pe baza aprobării, medicul curant stabileşte doza şi modul de administrare al medicamentului. Iniţierea tratamentului care va fi prescris sub formă de reţetă fără contribuţie personală, se va face exclusiv de medicul specialist endocrinolog. Doar la iniţierea tratamentului pacientul sau reprezentantul legal al acestuia se va prezenta la CJAS sau CASMB, în vederea comunicării numelor farmaciilor care vor onora prescripţia cu pegvisomant.
Medicul de familie va continua tratamentul cu pegvisomant în ambulatoriu, conform scrisorii medicale primită din partea medicului specialist endocrinolog, urmând să îndrume pacientul către o clinica universitara, pentru evaluarea tratamentului lunar în primele 6 luni, apoi semestrial.
Orice modificare în schema terapeutică, inclusiv întreruperea tratamentului, va fi comunicată în scris medicului specialist endocrinolog şi comisiei CNAS.
Prin complicaţiile redutabile pe care le produce, această boală afectează semnificativ speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavilor de acromegalie. Tratamantul cu Somavert (pegvisomant) în acromegalie, în regim de gratuitate, ar putea înlesni accesul pacienţilor la medicaţie şi ar reprezenta o soluţie terapeutică eficientă pentru aceast grup restrâns de bolnavi.
Acestea sunt motivele pentru care susţinem introducerea Somavert (pegvisomant) în regim de gratuitate, cu consecinţe şi asupra îmbunătăţirii actului medical în acest domeniu, element pe care îl considerăm esenţial în condiţiile actuale ale stării de sănătate a populaţiei.
DCI: IMUNOGLOBULINA NORMALĂ PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULARĂ
I. Utilizare în condiţii de ambulator neurologie
Indicaţii:
● Tratamentul de consolidare a remisiunii în neuropatiile imunologice cronice (polineuropatia inflamatorie cronica demielinizanta, neuropatia motorie multifocala, praproteinemica, paraneoplazica, vasculitica)
● Tratamentul de consolidare a remisiunii în miopatiile inflamatorii cronice (polimiozita, dermatomiozita) la pacientii cu efecte adverse sau fără beneficiu din partea terapiei cu corticosteroizi
● Tratamentul pacientilor cu miastenia gravis rapid progresiva, pentru echilibrare înainte de timectomie
Doza: 1-2 g/kg corp/cura
Durata curei: 2-5 zile.
Repetitia curelor la 4-6 saptamâni
II. Utilizare în condiţii de spitalizare în sectia de neurologie sau terapie intensiva neurologica
După 3 luni se testează răspunsul la terapie: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare
Răspunsul la terapia anti-virală la 3 luni (titru copii ARN VHC)
Prescriptori
Medici specialişti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2B
Indicaţii
Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul hepatitei C cu replicare activă [(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusl hepatitei B cu replicare virală activă [AgHbe pozitiv şi > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
Ţinta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2b, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:
În infecţia cu virsul hepatitei C se testează răspunsul la terapie după 3 luni: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
În infecţia cu virsul hepatitei B se testează răspunsul la terapie după 4 luni: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare
Răspunsul la terapia anti-virală (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN VHC).
Răspunsul la terapia anti-virală (virusul hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii AdN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialişti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: PEGINTERFERONUM ALFA 2A
Indicaţii
Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul hepatitei C cu replicare activă [(titruri > 100 ARN VHC copii/mL)] sau virusl hepatitei B cu replicare virală activă [AgHbe pozitiv şi > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
Ţinta
Reducerea titrului copii ARN VHC/mL cu 2 log sau nedectabil, sau reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.
Doze
Peginterferonum alfa 2a, în doze adaptate gradului deficitului funcţional: renal:
În infecţia cu virsul hepatitei C se testează răspunsul la terapie după 3 luni: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
În infecţia cu virsul hepatitei B se testează răspunsul la terapie după 4 luni: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare
Răspunsul la terapia anti-virală (virusul hepatitei C) la 3 luni (titru copii ARN VHC)
Răspunsul la terapia anti-virală (virusl hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialişti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: LAMIVUDINUM
Indicaţii
Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic şi infecţie virală cu virusul hepatitei B, cu replicare activă [AgHbe pozitiv şi > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
Ţinta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.
Doze
Lamivudium, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:
După 4 luni se testează răspunsul la terapie: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni la cei AgHBe pozitiv şi nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare
Răspunsul la terapia anti-virală iniţial la 4 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariţia rezistenţei impune utilizarea altui anti-viral (adefovirum, entecavirum).
Prescriptori
Medici specialişti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: INTERFERONUM ALFA 2B
Indicaţii
Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul virusul hepatitei B cu replicare virală activă [AgHbe pozitiv şi > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
Ţinta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.
Doze
Interferonum alfa 2b, în doză de 35 milioane unităţi/săptămână.
În infecţia cu virsul hepatitei B se testează răspunsul la terapie după 4 luni: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare
Răspunsul la terapia anti-virală (virusul hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialişti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: INTERFERONUM ALFA 2A
Indicaţii
Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomo-patologic şi infecţie cu virusul virusul hepatitei B cu replicare virală activă [AgHbe pozitiv şi > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
Ţinta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.
Doze
Interferonum alfa (2a, 2b), în doză de 4.5 milioane unităţi x3/săptămână.
În infecţia cu virsul hepatitei B se testează răspunsul la terapie după 4 luni: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare
Răspunsul la terapia anti-virală (virusul hepatitei B) iniţial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni.
Prescriptori
Medici specialişti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: ENTECAVIRUM
Indicaţii
Pacienţii cu nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic şi infecţie virală cu virusul hepatitei B, cu replicare activă [AgHbe pozitiv şi > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
Ţinta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.
Doze
Entecavirum, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:
După 4 luni se testează răspunsul la terapie: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni la cei AgHBe pozitiv şi nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitorizare la 6 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare
Răspunsul la terapia anti-virală iniţial la 4 luni (titru copii ARN VHB), apoi la 6 luni. Apariţia rezistenţei impune utilizarea altui anti-viral (adefovirum dipivoxilum).
Prescriptori
Medici specialişti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.
DCI: ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
Indicaţii
Pacienţii cu: nefropatii glomerulare secundare [nefropatie glomerularară membranoasă, glomerulonefrită membrano-proliferativă tip I (crioglobulinemică), glomerulonefrite proliferative extracapilare cu depozite de complexe imune) confirmate anatomopatologic şi infecţie virală cu virusul hepatitei B, cu replicare activă [AgHbe pozitiv şi > 10^4 copii VHB ADN/mL].
Tratament
Ţinta
Reducerea titrului copii ADN VHB/mL sub 20.000 şi negativarea AgHBe.
Doze
Adefovirum dipivoxilum, în doze adaptate gradului deficitului funcţional renal:
După 3 luni se testează răspunsul la terapie: dacă răspunsul este pozitiv se continuă până la 12 luni la cei AgHBe pozitiv şi nedefinit la cei AgHBe negativ cu monitoziare la 6 luni, iar dacă este negativ, se opreşte terapia anti-virală.
Monitorizare
Răspunsul la terapia anti-virală iniţial la 3 luni (titru copii ADN VHB), apoi la 6 luni. Apariţia rezistenţei impune utilizarea altui anti-viral (entecavirum).
Prescriptori
Medici specialişti nefrologi, cu aprobarea comisiilor CNAS.
DCI: CASPOFUNGINUM
Indicatii
–sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3
–neutropenia febrilă
Evaluarea riscului - Carmeli
A. Contactul cu sectorul sanitar:
1) Fără contact [1] 2) Contact fără proceduri invazive [2] 3) Contacte repetate cu proceduri invazive [3]
B. Tratament AB:
1) Fără AB [1] 2) Cu AB în antecedente [2]
C. Caracteristicile pacientului:
1) Tanar - fără comorbiditati [1] 2) Varstnic cu comorbiditati [2] 3) Pacient imunodeprimat: [3]
> AIDS
> BPOC
> Cancer
> BMT
Tratament
Schema de tratament:
Se iniţiază tratamentul cu Caspofungin şi după identificarea agentului etiologic se aplică principiul dezescaladării, folosind agentul antifungic cel mai activ
Doze:
–70 mg IV în prima zi, apoi 50 mg/zi
DCI: VORICONAZOLUM
Indicatii
–sepsis cu scor Carmeli 2 sau 3
–neutropenia febrilă
Evaluarea riscului - Carmeli
A. Contactul cu sectorul sanitar:
1) Fără contact [1] 2) Contact fără proceduri invazive [2] 3) Contacte repetate cu proceduri invazive [3]
B. Tratament AB:
1) Fără AB [1] 2) Cu AB în antecedente [2]
C. Caracteristicile pacientului:
1) Tanar - fără comorbiditati [1] 2) Varstnic cu comorbiditati [2] 3) Pacient imunodeprimat: [3]
> AIDS
> BPOC
> Cancer
> BMT
┌───────────┐
│ sau 3 │
└───────────┘
Tratament
Schema de tratament:
Se iniţiază tratamentul cu voriconazol şi după identificarea agentului etiologic se aplică principiul dezescaladării, folosind agentul antifungic cel mai activ
Doze:
–iv: 6 mg/kgc x 2/zi, în prima zi, apoi 4 mg/kgc x 2/zi în aspergiloză şi infecţii severe cu alte mucegaiuri. În infecţiile severe cu Candida spp: 3 mg/Kgc x 2/zi.
–oral (comprimate şi suspensie):
–Gr. > 40 Kg: 400 mg, po, x 2/zi în prima zi, apoi 200 mg, po, x 2/zi
–Gr. < 40 Kg: 200 mg, po, x 2/zi în prima zi, apoi 100 mg, po, x 2/zi
DCI: MITOXANTRONUM
Indicatiile tratamentului imunosupresor în scleroza multiplă:
forma secundar progresiva a SM
în cazul esecului tratamentului imunomodulator
MITOXANTRONUM (NOVANTRONE) este în prezent singurul imunosupresor demonstrat şi înregistrat oficial de către FDA în S.U.A. (şi de către alte autorităţi naţionale, inclusiv de către ANM din România) ca modificator al evoluţiei SM
ameliorează aspectul IRM al leziunilor în formele foarte active de SM recurentă, SM secundar progresivă şi SM progresiv-recurenta,
dar,
cu riscul reactiilor adverse importante
–hematologice
–cardiotoxicitate severa
(În general însă, dacă indicaţia terapeutică şi evaluarea clinică şi biologi că sunt riguros realizate, MITOXANTRONUM este un medicament bine tolerat)
Doza:
12 mg/mý suprafaţă corporală i.v. o dată la 3 luni
o doza maxima cumulativa de 140 mg/mý suprafaţă corporală
în total 8-12 doze în 2-3 ani
(sub monitorizarea atentă a funcţiei cardiace, HLG şi funcţiei hepatice)
Alte tratamente imunosupresoare nu au demonstrat, până în prezent, prin studii controlate, eficacitatea în sensul modificării favorabile a evoluţiei S.M.. De aceea ele pot fi folosite doar în cazuri individuale în care medicul curant îşi asumă responsabilitatea indicaţiei şi a supravegherii siguranţei şi eficacităţii tratamentului.
SCLEROZA MULTIPLA - TRATAMENT IMUNOMODULATOR
Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator:
diagnostic de certitudine de SM (SM formă clinic definită conform criteriilor Mc Donald), forma recurent-remisivă sau formă secundar progresivă
(aceasta din urmă formă având indicaţia înregistrată doar pentru unele dintre medicamente).
sindromul clinic izolat (CIS) cu modificări IRM caracteristice de SM (ceea ce presupune excluderea altor afecţiuni care se pot manifesta asemănător clinic şi imagistic)
Contraindicatii ale tratamentului imunomodulator:
lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM
SM forma primar-progresiva
tulburari psihiatrice, în special depresia medie sau severa
sarcina în evolutie
intoleranta la unul dintre medicamentele imunomodulatoare
alte afecţiuni: afecţiuni hematologice grave, afecţiuni hepatice grave, neoplazii
Eşecul terapeutic la o formă de tratament imunomodulator este definit când sub tratament un pacient face 2 sau 3 recăderi în 6 luni sau cel puţin 4 recăderi într-un an.
Urmărirea evolutiei sub tratament a pacientilor cu S.M. aflati sub o formă de tratament imunomodulator este recomandabil a se face prin:
o examen clinic o dată la 3 luni (sau ori de cate ori evolutia clinica o impune)
o evaluarea scorului EDSS anual (sau ori de cate ori evolutia clinica o impune)
o evidenta anuală a numarului de recaderi clinice
o examen IRM cerebral anual (cel puţin în primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci când există argumente medicale care să justifice indicatia)
Esecul tratamentului imunomodulator consta în:
prezenţa a 4 sau mai multe puse pe an (v. definiţia de mai sus a esecului terapeutic)
progresia continuă a bolii
reacţii adverse severe
În aceste condiţii se iau în considerare:
întreruperea tratamentului imunomodulator
schimbarea medicamentului imunomodulator
asocierea altor medicamente simptomatice
asocierea corticoterapiei de scurtă durată
administrarea unui medicament imunosupresor.
Medicamentele utilizate pentru tratament imunomodulator sunt:
interferon beta 1a (REBIF) cu administrare s.c. 3 doze/săptămână (doze de 22 sau 44 micrograme per doză; se recomandă iniţierea cu doza de 22 micrograme şi ulterior continuarea cu 44 micrograme)
interferon beta 1 a (AVONEX) cu administrare i.m. o doză/săptămână (doză de 30 micrograme per doză)
interferon beta 1 b (BETAFERON) cu administrare s.c. o doză la 2 zile (doză de 8 milioane UI per doză)
glatiramer acetat (COPAXONE) cu administrare s.c. o doză zilnic (doză de 20 mg per doză)
INDICATII ALE TRATAMENTULUI IMUNOMODULATOR:
1.Sindromul clinic izolat:
BETAFERON sau AVONEX în raport cu complianţa pacientului
2.SM forma clinic definita cu recaderi şi remisiuni cu scor EDSS la iniţierea tratamentului între 0 - 5.5
oricare dintre cele 4 preparate de mai sus, în funcţie de complianţa pacientului şi dinamica bolii
în cazul interferonului beta 1a, dacă pacientul până la iniţierea tratamentului a avut recăderi mai frecvente sau agravare clinică evidentă în ultimii 1-2 ani, se preferă interferonul beta cu administrare în doze mai mari şi mai frecvente, respectiv REBIF sau BETAFERON
3.În forma secundar progresivă cu scor EDSS de până la 6.5, singurul preparat înregistrat şi aprobat este produsul interferon beta 1 b (BETAFERON)
4.În formele progresive cu recăderi este indicat şi preparatul REBIF (interferon beta 1 a în doza de 44 micrograme s.c de 3 ori pe săpătamănă)
NATALIZUMAB
Este indicat în cazul în care un pacient aflat deja sub unul din tratamentele de mai sus are o agravare clinică evidentă corelată cu scăderea responsivităţii sau la pacienţii cu forme severe de la început, NU raportat la scorul EDSS ci la dinamica bolii (adică cel puţin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate într-un an şi cu una sau mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM craniană sau o creştere semnificativă a încărcării leziunilor T2 comparativ cu o IRM craniană recentă) - în concordanţă cu criteriile EMEA.
ecluderea altor infecţii produse de germeni condiţionat patogeni
hipersensibilitatea la NATALIZUMAB
tratament anterior sau simultan cu alte imunosupresoare
boli hepatice preexistente
sarcina şi alăptarea
Pe durata tratamentului pacientului trebuie monitorizat clinic, biologic şi imagistic pentru depistarea precoce a reacţiilor adverse grave:
leucoencefalopatie multifocală progresivă
infecţii în special cu germeni condiţionat patogeni
insuficienţă heatică
reacţii de hiersensibilitate
În oricare dintre aceste situaţii tratamentul trebuie întrerupt de urgenţă
DCI: FULVESTRANTUM
Definiţia afecţiunii:
[] Cancer mamar avansat
Stadializarea afecţiunii:
[] Stadiul avansat loco-regional sau metastazat (stadiile III şi IV)
I. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.):
[] vârsta, sex: femei în post-menopauza;
[] parametrii clinico-paraclinici:
–tumori cu receptori pentru estrogeni prezenţi;
–cancer mamar avansat loco-regional sau metastazat, în caz de recidivă survenită în timpul sau după terapia antiestrogenică adjuvantă sau în caz de evoluţie sub tratament cu un antiestrogenic.
II. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament):
[] doza: 250 mg administrată la intervale de 1 lună, intramuscular lent, în muşchiul fesier;
[] scaderea dozelor: NU ESTE APLICABIL;
[] perioada de tratament: până la progresia bolii.
III. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
[] parametrii clinico-paraclinici:
–examen fizic,
–examene de laborator ale sangelui
–imagistica (Rx, echo sau CT)
[] periodicitate: evaluarea raspunsului la interval de 3 luni
Criterii de excludere din tratament:
[] Reacţii adverse: nu este cazul, dar criteriu de excludere poate fi oricare dintre urmatoarele contraindicatii pentru fulvestrant:
[] Contraindicatii:
paciente cu hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi;
pe perioada sarcinii şi alăptării;
în caz de insuficienţă hepatică severă.
[] Co-morbiditati: insuficienta hepatica severa.
[] Non-compliant nu este aplicabil
IV. Reluare tratament (condiţii) - NU ESTE APLICABIL
V. Prescriptori: medici specialisti oncologie medicală
DCI: BEVACIZUMABUM
I. Definiţia afecţiunii: cancer mamar
II. Stadializarea afecţiunii: metastatic
III. Criterii de includere:
–Cancer mamar documentat citologic/histopatologic
–Stadiu metastatic documentat imagistic
–Vârsta > 18 ani
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
–Schema terapeutica recomandata: paclitaxel + bevacizumab, tratament de prima linie
–Doza de Avastin este de 10 mg/kg, administrată o dată la fiecare 2 săptămâni sau 15 mg/kg, administrată o dată la fiecare 3 săptămâni, sub formă de perfuzie i.v.
–Paclitaxel: 175 mg/mý la 3 saptamani sau 80 mg/mý/săptămâna
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
–Răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de 3 luni. În caz de progresie se intrerupe tratamentul
–Se recomandă monitorizarea tensiunii arteriale în timpul tratamentului.
–Se recomandă monitorizarea proteinuriei cu ajutorul testării urinei prin metoda dipstickurilor, înainte de începerea tratamentului şi în timpul tratamentului. Tratamentul trebuie întrerupt definitiv la pacienţii la care apare proteinurie de grad 4 (sindrom nefrotic).
VI. Criterii de excludere din tratament:
–interventie chirurgicala majoră în ultimele 28 de zile
–metastaze cerebrale
Tratamentul se opreste în caz de progresie a bolii sau instalare de efecte secundare severe:
–perforaţie gastro-intestinală.
–fistulă TE (traheoesofagiană) sau orice fistulă de grad 4
–evenimente tromboembolice arteriale.
–embolism pulmonar, care pune în pericol viaţa (Gradul 4), iar pacienţii cu embolism pulmonar de Grad ≤ 3 trebuie atent monitorizaţi.
VII. Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afectiunile în care exista prescriere pe o durată de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala): nu se aplică
VIII. Prescriptori: medici specialisti oncologie medicală.
I. Definiţia afecţiunii
Avastin în asociere cu chimioterapie cu săruri de platină, este indicat pentru tratamentul de linia întâi al pacienţilor cu cancer pulmonar non-microcelular (NSCLC), avansat inoperabil, metastatic sau recurent, excluzand tipul histologic cu celule predominant scuamoase.
II. Stadializarea afecţiunii
–NSCLC avansat inoperabil, metastatic sau recurent
III. Criterii de includere:
–NSCLC avansat inoperabil, metastatic sau recurent.
–Vârsta > 18 ani, status de performanţă ECOG 0-1.
–Alta histologie decat cea cu celule suamoase.
–Tensiune arteriala bine controlata (< 150/100 mmHg).
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
–Doza recomandată de Avastin este de 7,5 mg/kg sau 15 mg/kg greutate corporală, administrată o dată la fiecare 3 săptămâni, sub formă de perfuzie intravenoasă, în asociere cu chimioterapia bazata pe saruri de platina
–Tratamentul cu Avastin se va continua până la primele semne de progresie a bolii sau toxicitate inacceptabila.
V. Monitorizarea tratamentului:
–Pacientii vor fi urmariti imagistic la interval de 3 luni. În caz de progresie tumorala tratamentul va fi intrerupt.
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Femei insarcinate.
–Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi.
–Hipersensibilitate la medicamentele obţinute pe celulele ovariene de hamster chinezesc (CHO) sau la alţi anticorpi recombinanţi umani sau umanizaţi.
–Terapie anticoagulanta recenta (INR > 1.5)
–Istoric de hemoptizie (≥ 1/2 lingurita de sange rosu per episod)
–Boala cardiovasculara semnificativa clinic.
–Metastaze cerebrale netratate.
VII. Prescriptori: medici specialisti oncologie medicală
I. Definiţia afecţiunii
–cancer colorectal
II. Stadializarea afecţiunii
–stadiul metastatic
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
–pacienti netratati anterior pentru stadiul metastatic;
–vârsta > 18 ani
–functie hepatica, renala şi cardiovasculara în limite normale
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
–5 mg/kgc, la doua saptamani sau 7,5 mg/kgc, la 3 saptamani, în combinaţie cu chimioterapia specifică;
–doza de bevacizumab nu se reduce;
–până la progresia bolii, chiar dacă citostaticele la care s-a asociat au fost oprite (ex.: răspuns complet, reactii adverse specifice citostaticelor)
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
–tensiunea arteriala (înainte şi după fiecare administrare, + zilnic)
–proteinuria (înainte şi după fiecare administrare);
–functia hepatica (lunar);
–investigatii imagistice: eco, CT la 2-3 luni sau în functie de semnele clinice de evolutie
Non-responder: lipsa oricărui răspuns terapeutic după trei luni de tratament;
Non-compliant: pacientul nu se prezinta la tratament sau refuza deliberat continuarea tratamentului.
VII. Reluare tratament (condiţii) -
–tratamentul cu bevacizumab trebuie intrerupt temporar în cazul a) aparitiei unei tromboze venoase
a)după remisiune, prin instituirea terapiei anticoagulante, tratamentul cu bevacizumab se poate relua monitorizindu-se INR;
VIII. Prescriptori
medici specialisti oncologie medicală.
DCI: IMATINIBUM
I. Definiţia afecţiunii
Leucemie granulocitară cronică (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+)
II. Stadializarea afecţiunii
Fază cronică
–blaşti < 15% în sânge periferic şi în măduva hematopoietică
–bazofile < 20% în sânge periferic
–trombocite > 100 x 10^9/l
Fază accelerată
–blaşti ≥ 15% dar < 30% în sânge periferic sau măduvă hematopoietică
–blaşti plus promielocite ≥ 30% în sânge periferic sau măduvă hematopoietică (având < 30% blaşti)
–bazofile ≥ 20% în sânge periferic
–trombocite < 100 x 10^9/l (fără legătură cu tratamentul)
Criză blastică
–blaşti ≥ 30% în sânge periferic sau măduvă hematopoietică, sau
–boală cu localizare extramedulară (alta decât splenomegalia)
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Diagnostic confirmat de Leucemie granulocitară cronică (LGC) cu cromozom Philadelphia (Bcr-Abl) pozitiv (Ph+)
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Copii (vârstă < 18 ani)
Doza zilnică recomandată este de 340 mg/mý la copiii cu LGC în fază cronică şi în faze avansate ale bolii (nu trebuie depăşită doza totală de 800 mg), în priză unică sau, fracţionat, în două prize (una dimineaţa şi cealaltă seara).
Poate fi avută în vedere creşterea dozei de la 340 mg/mý la 570 mg/mý (nu trebuie depăşită doza totală de 800 mg) în absenţa reacţiilor adverse severe şi a neutropeniei severe neasociate leucemiei sau a trombocitopeniei în următoarele situaţii:
–progresia bolii (oricând)
–lipsa unui răspuns hematologic satisfăcător după cel puţin 3 luni de tratament
–lipsa unui răspuns citogenetic satisfăcător după 12 luni de tratament
LGC în fază cronică: doza zilnică recomandată este de 400 mg Glivec
LGC în fază accelerată: doza zilnică recomandată este de 600 mg Glivec
LGC în criză blastică: doza zilnică recomandată este de 600 mg Glivec
Poate fi avută în vedere creşterea dozei astfel:
–pentru pacienţii cu LGC în fază cronică: de la 400 mg/zi la 600 mg/zi sau 800 mg/zi
–pentru pacienţii cu LGC în fază accelerată sau criză blastică: de la 600 mg/zi la 800 mg/zi, în absenţa unor reacţii adverse severe la medicament şi a neutropeniei sau trombocitopeniei severe fără legătură cu leucemia, în următoarele circumstanţe:
–progresia bolii (oricând)
–lipsa unui răspuns hematologic satisfăcător după cel puţin 3 luni de tratament
–lipsa unui răspuns citologic satisfăcător după 12 luni de tratament
În cazul în care valoarea bilirubinemiei este > 3 x limita superioară stabilită a valorilor normale (LSSVN) sau valorile transaminazelor hepatice sunt > 5 x LSSVN, tratamentul trebuie întrerupt până la revenirea valorilor bilirubinemiei la < 1,5 x LSSVN şi ale transaminazelor hepatice la < 2,5 x LSSVN. Tratamentul poate fi continuat cu o doză zilnică redusă, astfel:
–la adulţi: doza zilnică trebuie redusă de la 400 mg la 300 mg sau de la 600 mg la 400 mg sau de la 800 mg la 600 mg
–la copii: doza zilnică trebuie redusă de la 340 mg/mý la 260 mg/mý
Reacţii adverse hematologice
Copii (vârstă < 18 ani)
LGC fază cronică (doza iniţială 340 mg/mý; NAN < 1,0 x 10^9/l şi/sau trombocite < 50 x 10^9/l):
1.Se întrerupe administrarea Glivec până când NAN ≥ 1,5 x 10^9/l şi numărul trombocitelor ≥ 75 x 10^9/l.
2.Se reia tratamentul cu Glivec în doza anterioară
3.Dacă NAN revine la < 1,0 x 10^9/l şi/sau trombocite < 50 x 10^9/l, se repetă punctul 1 şi se reia administrarea Glivec cu doza redusă de 260 mg/mý
LGC fază accelerată sau criză blastică (doza iniţială 340 mg/mý; NAN < 0,5 x 10^9/l şi/sau trombocite < 10 x 10^9/l):
1.Se controlează dacă citopenia este asociată leucemiei (aspirat medular sau biopsie).
2.Dacă citopenia nu este asociată leucemiei, se reduce doza de Glivec la 260 mg/mý
3.Dacă citopenia persistă 2 săptămâni, se reduce doza la 200 mg/mý
4.Dacă citopenia persistă 4 săptămâni şi tot nu este asociată leucemiei, se întrerupe administrarea Glivec până când NAN ≥ 1 x 10^9/l şi numărul trombocitelor ≥ 20 x 10^9/l, apoi se reia tratamentul cu doza de 200 mg/mý
Adulţi (vârstă ≥ 18 ani)
LGC fază cronică (doza iniţială 400 mg; NAN < 1,0 x 10^9/l şi/sau trombocite < 50 x 10^9/l):
1.Se întrerupe administrarea Glivec până când NAN ≥ 1,5 x 10^9/l şi numărul trombocitelor ≥ 75 x 10^9/l.
2.Se reia tratamentul cu Glivec în doza anterioară
3.Dacă NAN revine la < 1,0 x 10^9/l şi/sau trombocite < 50 x 10^9/l, se repetă punctul 1 şi se reia administrarea Glivec cu doza redusă de 300 mg
LGC fază accelerată sau criză blastică (doza iniţială 600 mg; NAN < 0,5 x 10^9/l şi/sau trombocite < 10 x 10^9/l):
1.Se controlează dacă citopenia este asociată leucemiei (aspirat medular sau biopsie).
2.Dacă citopenia nu este asociată leucemiei, se reduce doza de Glivec la 400 mg
3.Dacă citopenia persistă 2 săptămâni, se reduce doza la 300 mg
4.Dacă citopenia persistă 4 săptămâni şi tot nu este asociată leucemiei, se întrerupe administrarea Glivec până când NAN ≥ 1 x 10^9/l şi numărul trombocitelor ≥ 20 x 10^9/l, apoi se reia tratamentul cu doza de 300 mg.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Răspuns hematologic: la intervale de 2 săptămâni până în momentul obţinerii şi confirmării răspunsului hematologic complet apoi la intervale de 3 luni
Valori:
–Număr trombocite: < 450 x 10^9/l
–Număr leucocite: < 10 x 10^9/l
–Diferenţial: lipsa granulocitelor imature şi < 5% bazofile
–Splină nepalpabilă
Răspuns citogenetic: la intervale de 6 luni până în momentul obţinerii şi confirmării răspunsului citogenetic complet
–Complet: lipsa Ph
–Parţial: Ph+ 1-35%
–Minor: Ph+ 36-65%
–Minim: Ph+ 66-95%
–Lipsă: Ph+ > 95%
Răspuns molecular: la intervale de 3 luni; analiza mutaţională se efectuează doar în cazul eşecului terapeutic, răspunsului suboptim sau valori crescute ale transcriptelor
Complet: nedetectarea transcriptelor
Major: ≤ 0,1%
VI. Criterii de excludere din tratament:
Reacţii adverse
Reacţii adverse grave determinate de tratament care fac imposibila continuarea acestuia
Co-morbidităţi
N/A
Non-responder
–la 3 luni după diagnostic: lipsa răspunsului hematologic
–la 6 luni după diagnostic: mai puţin decât răspuns hematologic complet, lipsa răspunsului citogenetic
–la 12 luni după diagnostic: mai puţin decât răspuns citogenetic parţial
–la 18 luni după diagnostic: mai puţin decât răspuns citogenetic complet
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Doze
Doza zilnică recomandată este de 400 mg.
În caz de progresie a tumorii abordarea terapeutică standard este de creştere a dozei la 800 mg pe zi.
Perioada de tratament
În studiile clinice efectuate la pacienţii cu GIST tratamentul a fost continuat până la progresia bolii.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Evaluarea eficacitatii se recomanda a fi efectuata prin explorari imagistice la 3 luni. La majoritatea pacienţilor activitatea antitumorală se evidenţiază prin scăderea dimensiunilor tumorii, dar la unii pacienţi se pot observa doar modificări ale densităţii tumorale evidenţiate prin TC, sau aceste modificări pot precede o scădere întârziată a dimensiunilor tumorale. De aceea, atât dimensiunile tumorale cât şi densitatea tumorală evidenţiate prin TC, sau modificările persistente, evidenţiate prin IRM, trebuie să fie considerate ca fiind criterii pentru răspunsul tumoral. Explorarea FDG-PET s-a dovedit a fi foarte sensibilă în cazul evaluării precoce a răspunsului tumoral şi poate fi utilă în cazurile incerte.
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse
Reacţii adverse grave determinate de tratament care fac imposibila continuarea acestuia
–Co-morbidităţi
N/A
–Non - responder
Pierderea beneficiului terapeutic în cazul administrării dozei zilnice de 800 mg Glivec.
–Non - compliant
N/A
VII. Reluare tratament (condiţii) N/A
VIII. Prescriptori medici specialisti oncologie medicală
I. Definiţia afecţiunii
Tumori stromale gastro-intestinale (GIST) maligne
II. Stadializarea afecţiunii
Boală extinsă (avansat locoregional sau metastatic)
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Doze
Doza zilnică recomandată este de 400 mg.
În caz de progresie a tumorii abordarea terapeutică standard este de creştere a dozei la 800 mg pe zi.
Perioada de tratament
În studiile clinice efectuate la pacienţii cu GIST tratamentul a fost continuat până la progresia bolii.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Evaluarea eficacitatii se recomanda a fi efectuata prin explorari imagistice la 3 luni. La majoritatea pacienţilor activitatea antitumorală se evidenţiază prin scăderea dimensiunilor tumorii, dar la unii pacienţi se pot observa doar modificări ale densităţii tumorale evidenţiate prin TC, sau aceste modificări pot precede o scădere întârziată a dimensiunilor tumorale. De aceea, atât dimensiunile tumorale cât şi densitatea tumorală evidenţiate prin TC, sau modificările persistente, evidenţiate prin IRM, trebuie să fie considerate ca fiind criterii pentru răspunsul tumoral. Explorarea FDG-PET s-a dovedit a fi foarte sensibilă în cazul evaluării precoce a răspunsului tumoral şi poate fi utilă în cazurile incerte.
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse
Reacţii adverse grave determinate de tratament care fac imposibila continuarea acestuia
–Co-morbidităţi
N/A
–Non - responder
Pierderea beneficiului terapeutic în cazul administrării dozei zilnice de 800 mg Glivec.
–Non - compliant
N/A
VII. Reluare tratament (condiţii) N/A
VIII. Prescriptori medici specialisti oncologie medicală
Definiţia afecţiunii: Leucemia mieloida cronica
Date Generale - LMC este o proliferare monoclonală a celulelor stem hematopoietice. LMC reprezintă 15-20% din leucemiile adultului. Incidenţa maximă a LMC este între 45-55 ani. Incidenţa anuală este apreciată la 1-2 cazuri la 100.000 locuitori. În România această incidentă este de aproximativ 200 cazuri noi anual.
95% din cazurile de LMC sunt Ph-1 pozitive. Cromozomul Ph-1 este prezent în 100% din mitozele examinate (LMC Ph-1 pozitivă, bcr-abl pozitivă).
5% din cazurile de LMC sunt Ph-1 negative. În acest caz testele (FISH sau PCR) evidenţiază hibridul bcr-abl (LMC Ph-1 negativă, bcr-abl pozitivă).
Lipsa cromozomului Ph-1 şi a modificării bcr-abl impune orientarea spre un alt diagnostic.
Evoluţie şi pronostic - LMC evoluează în trei faze succesive caracterizate prin o evoluţie naturală din ce în ce mai scurtă: cronică, accelerată şi acută sau blastică. 1/3 din cazuri progresează din faza cronică direct în cea terminală, blastică.
Durata mediană a evoluţiei este de aprox. 3-5 ani. Definirea fazelor LMC:
Faza cronică:
Bolnavul cu LMC în fază cronică este deseori asimptomatic şi boala este depistată întâmplător.
Diagnosticul iniţial al LMC în faza cronică se bazează pe criterii standardizate:
Tratamentul Bolnavului cu LMC - Obiectivele majore în tratamentul LMC sunt eradicarea clonei maligne şi supravieţuirea fără progresia bolii.
Evaluarea opţiunilor terapeutice în LMC depinde de obţinerea răspunsului hematologic şi/sau citogenetic, cît şi de supravieţuirea fără progresia bolii.
Răspunsul citogenetic obţinut poate fi complet (RCC), major (RCM) sau minor (RCm) iar în unele cazuri tratamentul aplicat nu duce la obţinerea unui răspuns citogenetic, răspuns citogenetic negativ (RCN).
Obţinerea RCC reprezintă premiza pentru o supravieţuire îndelungata fără progresiunea bolii.
Tratamentul primar al bolnavului cu LMC include opţiunile:
–Transplantul allogenic de celule stem hematopoietice
–Imatinib Mesylate
–Includerea pacientului în trialuri clinice
Transplant allogenic de celule stem hematopoietice - Reprezintă tratamentul potenţial curativ al LMC.
Procedura este accesibila pentru 10-15% din cazuri (vârsta tânăra, donator histocompatibil) şi este grevata de o serie de complicaţii şi o rata semnificativa a mortalităţii directe de 10-15%.
Pacienţii cu LMC la care transplantul a fost efectuat în faza cronica prezintă o rata a supravieţuirii la 5 ani de aprox. 50-70%. Rata recăderilor după transplant este de aproximativ 13.20% din cazuri.
Imatinib Mesylate
Imatinib Mesylate este singurul compus care ţinteşte mecanismul molecular al bolii, eficace în toate fazele evoluţiei LMC.
Imatinib reprezintă tratamentul de prima intenţie (GOLDEN STANDARD) a pacienţilor cu LMC în faza cronica (Ph-1 pozitiv sau bcr-abl pozitiv) care nu sunt candidaţi pentru transplant allogenic de celule stem hematopoietice, de la momentul stabilirii diagnosticului.
LMC în fază cronică necesita iniţierea terapiei în doza de 400 mg/zi p.o. Doza de Imatinib poate fi mărita până la 800 mg/zi (a se vedea algoritmul de tratament)
LMC în faza accelerata sau blastică necesita iniţierea terapiei în doza de 600 mg/zi p.o. Doza de Imatinib poate fi mărita până la 800 mg/zi (a se vedea algoritmul de tratament).
Includerea pacientului în trialuri clinice
Aceasta opţiune este rezervata pacienţilor care:
–prezintă intoleranţă dovedită la Imatinib (reacţii adverse gradul III-IV care nu se remit la scăderea dozei de Imatinib), după insuccesul transplantului allogenic de celule stem hematopoietice
–progresia bolii (fază accelerată- criză blastică) sub tratament cu Imatinib 800 mg.
Managementul pacientului diagnosticat cu LMC (Ph-1 pozitivă sau bcr-abl pozitivă):
Tabelul 6*****) prezintă algoritmul decisional în cazul pacienţilor diagnosticaţi cu LMC (Ph-1 pozitivă sau bcr-abl pozitivă).
Interferonul (eventual în asociere cu cytarabine) nu constituie terapie de prima intenţie în LMC. Aceasta opţiune poate fi propusa pacienţilor cu intoleranta dovedită la Glivec (reacţii adverse gradul III-IV care nu se remit la scăderea dozei) împreuna cu posibilitatea participării în trialuri clinice.
Pacienţii care nu tolerează Imatinib, fenomen întâlnit foarte rar, pot fi consideraţi pentru tratamentul cu interferon+AraC.
Chimioterapie:
Chimioterapia este rezervata pacienţilor care prezintă boala progresiva (faza blastică) după epuizarea celorlalte opţiuni terapeutice şi când pacienţii respectivi nu pot fi incluşi în trialuri clinice.
Rezultatele chimioterapiei sunt departe de a fi satisfăcătoare.
Monitorizarea pacientului cu LMC
La debutul tratamentului
La stabilirea diagnosticului, pentru iniţierea terapiei se recomanda următoarele tipuri de teste:
–hemoleucograma
–examen citogenetic: obligatoriu pentru diagnostic de certitudine, confirma cromozomul Ph-1
–FISH: detectează în 95% din cazuri mutaţia bcr-abl (metoda mai sensibila este detectarea mARN-BCR/ABL prin RT-PCR)
Evaluări periodice
Monitorizarea răspunsului la terapie (3, 6, 12 luni în primul an de tratament):
–hemograma (la 3 luni de la debutul tratamentului)
–examen citogenetic (6 şi 12 luni de la debutul tratamentului)
–FISH devine puţin utila în aprecierea reducerii bolii reziduale, se recomanda QRT-PCT (metoda scumpa şi dificil de interpretat datorita existentei mai multor tehnici)
Criterii de excludere a iniţierii tratamentului cu Imatinib (imatinib mesilat)
–absenţa cromozomului Ph la examenul citogenetic sau RT-PCR
Criterii de includere în tratamentul cu Imatinib (imatinib mesilat)
–diagnostic LMC confirmat hematologic, citogenetic şi sau molecular, prin prezenţa cromozomului Ph
Criterii de menţinere în tratamentul cu Imatinib (imatinib mesilat)
–obţinerea remisiunii hematologice şi sau citogenetice
–supravieţuirea fără progresie a bolii
Criterii de excludere din tratamentul cu Imatinib (imatinib mesilat)
–intoleranţă dovedită la Imatinib (reacţii adverse gradul III-IV care nu se remit la scăderea dozei de Imatinib), imposibilitatea de a continua terapia cu Imatinib datorita incapacitatii tratamentului efectelor secundare.
–rezistenţă la Imatinib care poate fi: primară definită prin lipsa răspunsului hematologic de orice fel la trei luni de tratament sau lipsa răspunsului citogenetic de orice fel la şase luni de tratament sau lipsa răspunsului citogenetic parţial la un an de tratament sau lipsa răspunsului citogenetic complet la optsprezece luni şi dobândită definită prin pierderea răspunsului hematologic sau/şi citogenetic obţinut anterior.
În aceste doua cazuri se va recurge la celelalte opţiuni terapeutice enumerate la capitolul 2.
Concluzii:
Imatinib constituie tratamentul de prima intenţie în toate fazele LMC.
Eficacitatea terapiei cu Imatinib este apreciată în funcţie de obţinerea RC şi RH şi supravieţuire fără progresia bolii.
În fazele avansate ale LMC pacienţii obţin RCC în proporţie mai mare prin creşterea dozei de Imatinib (pacienţi trataţi cu Imatinib 600 mg/zi comparativ cu 400 mg/zi sau 800 mg/zi comparativ cu 600 mg/zi.
Evaluarea RH la 3 luni şi a RC la 6 şi 12 luni indica oportunitatea creşterii dozei de Glivec.
Tratamentul cu interferon+AraC poate fi propus pacienţilor cu intoleranta la Imatinib. Nu constituie o opţiune de prima intenţie în tratamentul LMC.
Chimioterapia reprezintă o opţiune pentru pacienţii cu boala accelerata sau în faza blastică care nu au răspuns la celelalte variante terapeutice.
DCI: BORTEZOMIBUM
1.Definiţia afecţiunii
Mielomul Multiplu (MM) este o hemopatie maligna, caracterizata prin proliferarea malignă a celulelor plasmatice din măduva osoasă (celule mielomatoase), care produc o dereglare a funcţiei normale a măduvei osoase, distrugerea localizată a osului, secreţia de proteină monoclonală (Proteina M) în sânge şi/sau urină şi afectare imunitara. Apar pseudotumori localizate (plasmocitoame) în măduva osoasă sau în ţesuturile moi (extramedular). Este a doua hemopatie maligna ca frecventa (10%), după limfomul non-Hodgkin's, incidenţa ≈ 21,500 pacienţi/an (5.72 la 100,000 de locuitori) şi prevalenţă ≈ 70,000 pacienţi în UE. Chimioterapia convenţională nu a îmbunătăţit în mod semnificativ coeficientul de remisie, durata de remisie, sau supravieţuirea globală în ultimii 15 ani.
2.Stadializarea afecţiunii
Determinarea stadiului MM este destinată să ofere date referitoare la prognostic şi să pună la dispoziţie un principiu de tratament. Sistemul Internaţional de Determinare a Stadiului (ISS, International Staging System) împarte pacienţii în trei grupe de prognostic bazate pe nivelele de microglobulină f2â2 şi albumină în ser.
Stadiu Caracteristici Supravietuirea
medie (luni)
1 f2â2M < 3.5 mg/L; 62
albumina ≥ 3.5 g/dL
2 â2M < 3.5 mg/L; 44
albumina < 3.5 g/dL; sau
â2M 3.5 - 5.5 mg/L
3 â2M ≥ 5.5 mg/L 29
3.Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
VELCADE(R) (bortezomib) este indicat ca monoterapie la pacienţii cu mielom multiplu progresiv care au primit cel puţin un tratament anterior şi care au fost deja supuşi unui transplant de măduvă osoasă sau nu au indicaţie de transplant.
4.Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Tratamentul trebuie iniţiat şi administrat sub supravegherea unui medic calificat şi cu experienţă în utilizarea agenţilor chimioterapeutici. Doza de bortezomib recomandată la început este de 1,3 mg/mý de suprafaţă corporală de două ori pe săptămână, timp de două săptămâni (zilele 1, 4, 8 şi 11), urmată de o perioadă de pauză de 10 zile (zilele 12 - 21). Această perioadă de 3 săptămâni este considerată un ciclu de tratament. Între doze consecutive de Velcade(R) trebuie să treacă cel puţin 72 de ore. Se recomandă ca pacienţii cu un răspuns complet confirmat să primească 2 cicluri adiţionale de VELCADE(R) după confirmare. Este de asemenea recomandat ca pacienţii care răspund la tratament dar care nu obţin o remisiune completă să primească un total de 8 cicluri de terapie cu VELCADE(R).
4.Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
În 1998, Subcomisia pentru Mielom a EBMT, CLWP, IBMTR şi ABMTR au propus un set mai strict de criterii, acestea au devenit standardul în studiile clinice (criteriile EBMT). Primele studii clinice majore pentru adoptarea acestor noi criterii stricte au fost VELCADE(R) faza II (SUMMIT şi CREST) şi III (APEX). În 2006, IMWG, a propus dezvoltarea şi rafinarea criteriilor EBMT. Parametrii urmariti sunt: nivelul seric al Proteinei M serice şi urinare (electroforeza cu imunofixare), serum free light chains (FLC) pentru MM non-secretor, leziunile osoase prin imagistica, determinari cantitative imuno-globuline serice (IgA, IgG, IgM), plasmocitomul prin aspirat şi biopsie osteomedulara.
5.Criterii de excludere din tratament:
Nu este indicat tratamentul cu Velcade în cazul: Hipersensibilitatii la bortezomib, boron sau la oricare dintre excipienţi şi în cazul insuficienţei hepatice severe.
6.Reacţii adverse
Infecţii şi infestări: foarte frecvente: herpes zoster, frecvente: pneumonie, bronşită, sinuzită, nazofaringită, herpes simplex. Tulburări hematologice şi limfatice: foarte frecvente: neutropenie, trombocitopenie, anemie, frecvente: leucopenie, limfopenie. Tulburări ale sistemului nervos: foarte frecvente: neuropatie periferică, neuropatie senzorială periferică, parestezii, cefalee, frecvente: ameţeli (excluzând vertijul), disgeuzie, agravarea neuropatiei periferice, polineuropatie, disestezie, hipoestezie, tremor. Tulburări gastro-intestinale: foarte frecvente: vărsături, diaree, greaţă, constipaţie, frecvente: dureri abdominale, stomatită, dispepsie, scaune moi, dureri la nivelul abdomenului superior, flatulenţă, distensie abdominală, sughiţ, ulceraţii bucale, dureri faringolaringiene, xerostomie. Afecţiuni cutanate şi ale ţesutului subcutanat: foarte frecvente: erupţii cutanate, frecvente: edeme periorbitale, urticarie, erupţii cutanate pruriginoase, prurit, eritem, hipersudoraţie, piele uscată, eczemă.
7.Co-morbiditati
Pacientii cu MM au patologia asociata caracteristica vârstnicului, comorbiditatile fiind date de afectarea cardio-vasculara, cerebro-vasculara, diabet, afectare renala sau hepatica, pulmonara sau gastro-intestinala
8.Non-responder
9.Non-compliant
Tratamentul cu VELCADE trebuie întrerupt la apariţia oricărui efect toxic non-hematologic de Gradul 3 sau hematologic de Gradul 4, excluzând neuropatia. Imediat după remiterea simptomelor de toxicitate, tratamentul cu VELCADE poate fi reiniţiat.
10.Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afectiunile în care exista prescriere pe o durată de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala)
Dintre pacientii cu MM, 31-60% care au avut un răspuns initial la terapia cu Velcade au avut reinitierea tratamentului cu rezultate, iar 75% dintre pacienti cu răspuns (> 6 luni TFI-treatment free interval) au răspuns la reinitierea tratamentului. (Wolf JL, ASH, 2006, Conner TM, ASH, 2006, Sood R, 31st ESMO Congress, 2006.
11.Prescriptori: Medicii specialisti hematolog şi oncolog
DCI: TRIPTORELINUM
Pubertatea precoce se defineşte prin apariţia semnelor de dezvoltare pubertară la o vârstă mai mică cu 2 DS decât vârsta medie de intrare în pubertate; semnele clinice sugestive pentru debutul pubertar sunt: stadiul B2 (Tanner) la fete, stadiul G2 (testiculi cu dimensiuni mai mari de 2,5 cm diametru longitudinal) la băieţi şi/sau apariţia pilozităţii puboaxilare P2 la ambele sexe. Deşi la o privire superficială instalarea precoce a pubertăţii nu pare a avea impacte majore asupra stării de sănătate, instalarea precoce a pubertăţii se asociază cu o talie finală adultă mică, cu un impact psihologic negativ asupra fetiţelor menstruate la vârste mici şi, se pare, cu un risc mai mare de dezvoltare a neoplasmului mamar.
Pubertatea precoce se însoţeşte de o accelerare a vitezei de creştere (caracteristică pubertară), dar de închiderea prematură a cartilajelor de creştere, astfel încât talia adultă finală va fi mai mică decât talia ţintă genetic. O serie de studii observaţionale au descris o talie medie de 152 cm în cazul fetelor şi de 156 cm în cazul băieţilor cu pubertate precoce, ceea ce corespunde unei diferenţe de înălţime faţă de media populaţională de 10 cm în cazul sexului feminin şi de 20 cm în cazul sexului masculin (Bar şi colab 1995, Kauli şi colab., 1997).
Pubertatea precoce adevărată se defineşte ca fiind apariţia semnelor de dezvoltare pubertară ca urmare a activării gonadostatului hipotalamic, cu creşterea eliberării pulsatile de GnRH ("gonadotropin releasing hormon") şi consecutiv creşterea secreţiei de LH şi FSH.
La sexul feminin cea mai frecventă este pubertatea precoce adevărată idiopatică, a cărei etiologie este necunoscută; în cazul băieţilor pubertatea precoce adevărată se datorează mai ales unor cauze tumorale hipotalamo-hipofizare.
Tratamentul de elecţie al pubertăţii precoce adevărate este cu superagonişti de GnRH, care determină scăderea eliberării pulsatile hipofizare de LH şi FSH prin desensibilizarea receptorilor hipofizari pentru GnRH.
Tratamentul se adresează îndeosebi pubertăţii precoce adevărate idiopatice, dar şi pubertăţii precoce adevărate secundare pseudopubertăţii precoce din sindroamele adrenogenitale congenitale. De asemenea se adreseaza şi pubertatii precoce datorate hamartomului de tuber cinereum (anomalie congenitala SNC), precum şi pubertatilor precoce determinate de cauze organice cerebrale, numai dacă după rezolvarea etiologica procesul de maturizare precoce persista.
Eficienţa tratamentului asupra vitezei de creştere, a maturizării osoase (apreciate prin radiografia de carp mână nondominantă) şi asupra taliei finale este cu atât mai mare cu cât tratamentul este iniţiat mai rapid.
I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU TRIPTORELIN
1.Categorii de pacienţi eligibili pentru tratamentul cu triptorelin
A. Pacientul prezintă diagnostic clinic şi paraclinic de pubertate precoce adevărată idiopatica stabilit astfel:
1.Criterii clinice:
–vârsta mai mică de 8 ani la sexul feminin şi 9 ani la sexul masculin;
–accelerarea vitezei de creştere (> 6 cm/an) remarcată de părinţi sau de medicul pediatru ori medicul de familie;
–progresia rapidă (în mai puţin de 6 luni) de la un stadiu pubertar la altul;
–apariţia semnelor clinice de debut pubertar: telarha la sexul feminin/creşterea dimensiunilor testiculilor (diametru longitudinal peste 2,5 cm sau volum testicular peste 3-4 ml)/adrenarha la ambele sexe;
–talie superioară vârstei cronologice
2.Criterii paraclinice:
–vârsta osoasă superioară vârstei cronologice cu minim 1 an
–test la superagonist de GnRH solubil (triptorelin solubil) sugestiv pentru un debut pubertar adevărat (LH la 4 ore de la administrare dipherelin > 6 mUI/ml, E2 la 24 ore de la administrare diphereline solubil > 60 pg/ml)
–volum uterin apreciat prin ecografia utero-ovariană mai mare de 1,8 ml sau lungimea uterului > 34 mm sau identificarea ecografică a endometrului diferenţiat;
–aspect al ovarelor la ecografia utero-ovariană sugestiv pentru debutul pubertar (foliculi mai mari de 4 mm, mai mulţi de 6)
N. B. Dintre criteriile paraclinice cea mai mare pondere diagnostică o are profilul hormonal.
B. Sunt excluşi de la tratamentul cu triptorelin pacienţii care prezintă pubertate precoce adevărată de cauză tumorală, înainte de rezolvarea etiologică - sau pacienţii cu pseudopubertate precoce; fac excepţie pacienţii care dezvoltă pubertate precoce adevărată secundar activităţii gonadice independente, caz în care se va asocia terapia cu triptorelin la terapia specifică a pseudopubertăţii precoce adevărate. De asemeni se exclud pacienţii a căror vârstă osoasă depăşeşte 12,5-13 ani la momentul diagnosticării.
2.Parametrii de evaluare minimă şi obligatorie pentru iniţierea tratamentului cu triptorelin (evaluări nu mai vechi de 3 luni):
Caracteristici clinice de pubertate precoce, certificate de:
a. vârsta osoasă superioară vârstei cronologice cu minim 1 an
b. niveluri plasmatice crescute de LH, FSH, estradiol/testosteron plasmatic bazal sau după stimulare cu Triptorelin solubil
c. aspect ecografic pelvin sugestiv pentru debutul pubertar (sex feminin).
3.Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu triptorelin:
–Dozări hormonale: explorarea funcţiei tiroidiene, suprarenale sau hipofizare atunci când contextul clinic o impune.
–Imagistică computer-tomografică sau RMN a regiunii hipotalamo-hipofizare, epifizare, cerebrale.
II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU TRIPTORELIN LA PACIENŢII CU PUBERTATE PRECOCE ADEVĂRATĂ
Pacienţii eligibili vor fi prioritizaţi în funcţie de
A. Criterii clinice:
–vârstă - cu cât vârsta este mai mică şi tratamentul este mai precoce, cu atât eficienţa este mai mare, câştigul taliei finale fiind mai important;
–gradul de progresie a maturizării - se vor tratata de elecţie copiii care trec dintr-un stadiu pubertar în următorul în mai puţin de 3 luni;
–gradul dezvoltării pubertare Tanner;
–talia estimată - cu cât aceasta este mai redusă, indicaţia de tratament este mai puternică.
B. Criterii paraclinice:
–nivele de FSH, LH estradiol plasmatic/testosteron plasmatic bazale sugestive pentru debut pubertar sau răspuns amplu la testele de stimulare cu triptorelin solubil;
–diferenţierea endometrului la ecografia utero-ovariană
–avans rapid al varstei osoase.
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU PUBERTATE PRECOCE ADEVĂRATĂ ÎN TRATAMENT CU TRIPTORELIN
Terapia cu Triptorelin se administrează pacienţilor care îndeplinesc criteriile de includere în Protocolul terapeutic cu Triptorelin (Diphereline).
Administrarea se va face în exclusivitate de către personal medical specializat, sub supraveghere, conform ghidului de injectare. Medicul curant este obligat sa informeze aparţinătorii asupra eficacităţii, a reacţiilor adverse şi a vizitelor periodice pentru administrarea şi monitorizarea tratamentului. Tratamentul se iniţiază şi se controlează doar în centrele specializate în tratarea şi monitorizarea acestei afecţiuni.
Preparatul se va administra intramuscular profund la intervale de 26-28 zile în doze de 3,75 mg la copii cu greutate > 30 kg, respectiv 1,88 mg la copii cu greutate < 30 kg (medicul evaluator va dispune manipularea dozelor nu doar în functie de greutate, ci şi de supresibilitatea axului gonadotrop-gonadal).
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU TRIPTORELIN (DIPHERELINE)
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu triptorelin vor fi efectuate de un medic specialist enocrinolog care lucreaza în institutii pediatrice, numit mai jos medic evaluator.
1.Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
La interval de 3 luni
2.Criterii de eficacitate terapeutică:
A. Criterii de control terapeutic optim:
Simptomatologie şi semne clinice controlate: încetinirea vitezei de creştere, stagnarea sau chiar regresia semnelor pubertare
Incetinirea procesului de maturizare osoasa
LH, şi estradiol/testosteron plasmatic bazale în limite prepubertare
Aspect involuat la ecografia utero-ovariană
Îmbunătăţirea prognosticului de creştere
B. Criterii de control terapeutic satisfăcător:
Simptomatologie şi semne clinice controlate
LH, FSH şi estradiol/testosteron plasmatic bazale - valori prepubertare
Aspect involuat la ecografia utero-ovariană
Menţinerea prognosticului de creştere nefavorabil
3.Criterii de ineficienţă terapeutică (necesită reevaluarea frecvenţei de administrare):
Simptomatologie evolutivă
Avansarea vârstei osoase
Valori ale FSH, LH şi estradiol/testosteron plasmatic în limite pubertare
Prognostic de creştere nefavorabil
4.Procedura de avizare a terapiei:
La iniţierea terapiei cu triptorelin avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru 1 an de tratament cu doza de 1,88, respectiv 3,75 mg la 26 - 28 de zile.
a)În caz pozitiv medicul evaluator emite scrisoare medicală de implementare pentru 3 luni de tratament prin medicul de familie la care este arondat pacientul. După 3 luni pacientul revine la evaluator pentru aprecierea eficacităţii şi monitorizare şi ciclul se repetă.
b)Dacă medicul evaluator constată la una din evaluări apariţia unor reacţii adverse majore la tratamentul cu triptorelin sau lipsa de complianţă a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CJAS decizia de întrerupere a terapiei.
5.Evaluarea rezultatului terapeutic după 1 an şi decizia de a continua sau opri acest tratament se va face cu ajutorul parametrilor de evaluare obligatorie. Reavizarea terapiei pentru următorul an se va face în condiţiile criteriilor de eficacitate terapeutică A sau B.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROTOCOL DE TRATAMENT CU TRIPTORELIN AL PACIENŢILOR CU PUBERTATE PRECOCE
–Pacienţi care nu întrunesc criteriile de eficacitate terapeutica A sau B;
–Apariţia reacţiilor adverse severe sau a contraindicaţiilor la tratamentul cu triptorelin documentate;
–Complianţa scăzută la tratament şi monitorizare;
–Atingerea unei vârste apropiate de vârsta medie la care se produce un debut pubertar normal.
–Talia adulta estimată este acceptabila (în range-ul taliei ţinta genetice)
N. B.: Intreruperea terapiei cu Triptorelin înainte de atingerea varstei osoase de parametri pubertari (12 ani) atrage după sine evolutia rapida spre sudarea cartilajelor de crestere cu pierderi semnificative ale taliei finale.
DCI: RITUXIMABUM
Conform clasificarii REAL/WHO limfoamele non-Hodgkin se impart în agresive şi indolente.
Limfoamele agresive cu grad înalt de malignitate necesita tratament imediat după diagnosticare pentru ca evolutia lor naturala este spre deces.
Limfoamele indolente au o evolutie naturala blanda care se intinde pe mai mulţi ani. În ciuda evolutiei lor blande, în momentul de faţa, limfoamele indolente sunt incurabile cu mijloacele terapeutice existente.
1.Diagnostic:
Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie biopsia - de cele mai multe ori ganglionara - urmata de examenul histopatologic şi imunohistochimic care permit incadrarea limfoproliferarii în categoria malignitatilor, stabilirea tipului limfocitelor afectate (limfocite B CD20 pozitive, limfocite T) şi forma de limfom (agresiv sau indolent). Se poate pune astfel şi diagnosticul diferential excluzandu-se alte proliferari benigne sau maligne precum şi alte cauze de adenopatii. De retinut, diagnosticul histopatologic şi imunohistochimic este obligatoriu.
Metodele de diagnostic hematologice (hemoleucograma, medulograma, imunofenotiparea limfocitelor din sange sau maduva prin citometrie în flux), biologice (VSH, fibrinogen, proteina C reactiva. Lacticodehidrogenaza serica, functia renala, functia hepatica), imagistice (radiografie, ecografie, tomografie) permit completarea diagnosticului şi stadializarea limfoamelor, adica stabilirea gradul de extensie al bolii la diagnostic.
Alte teste de laborator care aduc elemente de prognostic, dar care nu sunt obligatorii pentru stabilirea diagnosticului sunt testele citogenetice şi de biologie celulara. Aceste teste sunt facultative.
2.Indexul Prognostic Internaţional
Indexul Prognostic International a fost elaborat pentru a putea prezice răspunsul la terapie al pacientilor cu limfoame difuze cu celule mari. Indexul cuprinde 5 parametri. În lista de mai jos sunt subliniati factorii de prognostic nefavorabili:
Vârsta (sub sau peste 60)
Stadiul (I şi II versus III şi IV)
Absenta sau prezenta limfoamelor localizate extraganglionar
Statusul de performanţă (pacient capabil sa desfăşoare normal activităţile zilnice sau pacient care are nevoie de ajutor ca să desfăşoare activităţile zilnice)
LDH (lacticodehidrogenaza) serică (nivelul LDH normal sau crescut)
Pentru fiecare factor nefavorabil de prognostic este calculat un punct. Indexul clasifica pacientii cu limfoame în 4 categorii.
Pacient cu risc scăzut (0 sau 1 punct) înseamnă că pacientul respectiv a cumulat în majoritate factori de prognostic favorabili (pacient tanar, capabil sa desfasoare activităţile zilnice fără ajutor, stadiul I al bolii, etc.).
Pacient cu risc crescut (4 sau 5 puncte) înseamnă că pacientul respectiv a cumulat în majoritate factori de prognostic nefavorabili (pacient în vârsta, nivel seric crescut al LDH, nu este capabil sa desfăşoare activităţile zilnice fără ajutor, etc.).
Indiferent de tipul de limfom mai bine de 75% din pacientii cu risc scăzut vor supravieţui peste 5 ani, în timp ce numai 30% din pacienţii cu risc crescut vor supravieţui peste 5 ani.
Indexul de prognostic permite medicului curant să întocmească un plan de tratament mai eficient decât dacă ar ţine cont numai de stadializare şi examenele histopatologice. Acest aspect a devenit mai important în special în ultima perioadă de timp pentru că au fost descoperite noi regimuri de terapie mai eficace, a căror administrare este uneori însoţită şi de mai multe efecte secundare.
Indicele de prognostic poate să îi ajute pe medici indicând dacă aceste tratamente sunt benefice sau nu. Corespunzător, exista şi Index Prognostic International pentru limfoamele foliculare (FLIPI).
3.Tratament:
Chimioterapia cu ciclofosfamida, doxorubicină, vincristina şi prednison (CHOP) combinata cu 8 doze de Mabthera(R) (rituximab) administrata la 14 sau 21 zile este considerat tratamentul standard de prima linie pentru toate stadiile de limfom cu celula mare B, CD20+. În cazul recaderii sau lipsei de răspuns la acest tip de tratament se recurge la chimioterapie de linia a doua, mai agresiva: ICE, DHAP, ESHAP, EPOCH, MINE, care se poate asocia cu Mabthera(R) (rituximab), sau se recurge la transplantul de celule stem periferice, sau la includerea pacientilor în studii clinice (chimioterapie cu doze crescute, menţinere cu rituximab, etc.)*2).
Chimioterapia cu ciclofosfamida, vincristina, prednison cu sau fără doxorubicină (CHOP) la care se asociaza Mabthera(R) (rituximab) reprezinta tratamentul de prima linie pentru stadiile III şi IV ale limfomului folicular. În formele indolente se recomanda tratamentul de mentinere cu Mabthera(R) (rituximab), administrat la 2 sau 3 luni, timp de 2 ani.
Mabthera(R) (rituximab) poate fi utilizat de asemenea în combinatii, ca tratament de prima sau a doua linie şi a altor tipuri de limfoame (limfom de manta, limfom Burkitt, etc.)
Doza recomandata de Mabthera(R) (Rituximab) în asociere cu chimioterapia este de 375 mg/mý suprafaţa corporala, pentru 8 cicluri (14 sau 21 zile pe ciclu), administrat în ziua 1 a fiecarui ciclu de chimioterapie.
Doza recomandata de MabThera (Rituximab) în tratamentul de întreţinere este de 375 mg/mý suprafaţa corporala o dată la 2 sau 3 luni, până la progresia bolii sau pentru o perioadă de maxim 2 ani*1).
│Urmărire la││ Pacient │ │ Chimioterapie cu │ │Tratament linia│
│3 luni timp││ eligibil │ │ doze mari+ │ │a 2-a (R-CHOP) │
│ de 2 ani, ││pentru studii│ │ rituximab ± │ └───────────────┘
│ apoi la 6 ││ clinice │ │ radioterapie sau │
│ luni timp │└─────────────┘ │ Evaluarea │
│ de 3 ani │ │pacientului pentru│
└─────┬─────┘ │studii clinice sau│
│ │ transplant de │
│ │ celule stem │
▼ └──────────────────┘
┌─────────────────┐
│Tratament linia │
│a 2-a în caz de │
│recădere (R-CHOP)│
└─────────────────┘
MabThera (Rituximab) este indicat atât pentru tratamentul pacientilor cu limfom folicular, netratati anterior, în asociere cu chimioterapia COP, cat şi al pacientilor cu limfom folicular chimiorezistent sau care a recidivat de doua sau mai multe ori după chimioterapie*1).
MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul pacientilor cu limfom non-Hodgkin difuz cu celula mare B, cu marker CD 20 pozitiv, în asociere cu chimioterapia CHOP*1).
MabThera (Rituximab) este indicat pentru tratamentul de întreţinere al limfomului folicular refractar/recidivat care a răspuns la tratamentul de inductie cu chimioterapie, cu sau fără MabThera*1).
În cazul limfoamelor agresive asocierea R-CHOP creşte rata remisiunilor complete de la 30-40% în cazul chimioterapiei convenţionale, la 76-85% şi chiar 95%. Aceste rezultate sunt semnificative, având în vedere ca limfoamele agresive au o istorie naturala de scurta durata cu o evolutie rapida către deces (6-12 luni).
La pacientii tineri, studiul MInT a demonstrat ca MabThera plus chimioterapia imbunatatesc semnificantiv TTF şi OS pentru pacientii cu DLBCL
–3-ani EFS: 79% vs 59%; p < 0.001
–3-ani OS: 93% vs 84%; p < 0.001*4)
În cazul limfoamelor indolente, indiferent de regimul de chimioterapie (CVP, CHOP, MCP, CHVP) terapia pe bază de MabThera a demonstrat o imbunatatire semnificativa a supravietuirii globale în 4 studii de faza III cu follow-up pe termen lung (până la 5 ani)
–R-CVP vs CVP: 4-ani OS estimat: 83% vs 77% p = 0.0290
–R-CHOP vs CHOP: 4-ani OS: 90% vs 81% p= 0.039*5)
Desi cu o evolutie naturala mai blanda (5-10 ani), limfoamele indolente au un management mai dificil din cauza recaderilor frecvente şi a imposibilitatii obtinerii vindecarii utilizand schemele standard de tratament. Beneficiul terapiei cu rituximab şi chimioterapie se cuantifica pentru pacientii cu limfoame indolente şi în cresterea supravietuirii fără semne de boala de la 15 luni la 32 de luni.
În cazul limfoamelor indolente, tratamentul de întreţinere creşte supravietuirea fără progresie cu mai mult de 3 ani.
DCI: ANAGRELIDUM
Protocol Terapeutic
I. Definiţia afectiunii
Trombocitemia esenţială
Sindroamele mieloproliferative cronice sunt caracterizate prin dereglări neoplazice ale celulelor stem hematopoetice. Aceste tulburări se datorează unei expansiuni clonale ale celulelor stem hematopoetice, determinînd un grup de tulburări care include patru entităţi: trombocitemia esenţială, policitemia vera, leucemia mieloidă cronică şi osteomielofibroza.
Thrombocitemia esenţială este caracterizată de o creştere a numărului de plachete peste limita normală care este considerată de majoritatea laboratoarelor a fi între 150,000 şi 450,000/f2æl (Petrides 2001). În general, creşterea numărului plachetelor, vârsta înaintată şi factorii de risc adiţionali cum ar fi hipercolesterolemia şi/sau diabetul zaharat care determină alterări vasculare sunt asociate cu un risc crescut de complicaţii tromboembolice.
Trombocitemia esenţială este considerată o boală a vîrstei mijlocii, cu instalare în decadele 5 şi 6 ale vieţii şi preponderenţă uşor crescută la femei (3,4). De asemenea, boala este frecvent diagnosticată la pacienţi asimptomatici, adulţi tineri şi chiar copii (aproximativ 10 - 25% dintre pacienţii cu trombocitemie esenţială sunt adulţi cu vârsta sub 40 de ani). Este de remarcat faptul că, dintre pacienţii asimptomatici, aproximativ 7% pe an vor deveni simptomatici. Incidenţa bolii în populaţia generală este de 2,5 cazuri/100000 persoane/an.
II. Stadializarea afectiunii
Nu exista în literatura de specialitate o stadializare specifică acestei afecţiuni. Cresterea numarului trombocitelor determina apariţia evenimentelor tromboembolice care conduce la creşterea morbidităţii şi - dacă sunt implicate arterele coronare, cerebrale sau artera pulmonară - a mortalităţii. Din acest motiv, prevenţia primară şi secundară a trombozei prin scăderea numărului de plachete are o importanţă critică pentru pacienţii suferinzi de trombocitemie esenţială. Se estimează că 25% dintre pacienţii cu trombocitemie dezvoltă complicaţii tromboembolice (Beykirch şi colab., 1997).
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Criteriile PVSG adoptate international diagnosticheaza trombocitemia esenţială conform unor criterii de excludere eliminand trombocitozele secundare (reactive) şi alte MPD-uri, pe baza unor criterii specifice acestor boli (cromozomul Ph pentru leucemia mieloida cronica, cresterea masei celulelor rosii sau Ht pentru policitemia vera, fibroza excesiva de colagen pentru IMF), precum şi cateva criterii nespecifice pentru excluderea trombocitozelor secundare (ex. inflamatii sau deficienta depozitelor de fier, etc.), dar nu ofera criterii de recunoastere pozitiva a trombocitemiei esentiale. În contradictie, noile criterii ale MPDs, elaborate de Michielis şi colab, European Working Group on MPD, precum şi noile criterii ECP (extensia criteriilor WHO) se bazeaza în primul rand pe recunoasterea caracteristicilor fiecarui subtip de MPD (ex. pe baza examenului histopatologic al maduvei osoase). Thiele şi colab au aratat ca examenul histopatologic poate diferentia TE, PV (inclusiv stadiul prepolicitemic) şi IMF (inclusiv stadiile IMF-0 şi IMF-1) şi, în completare, poate diferentia cazurile cu trombocitoza secundara sau eritrocitoza).
Urmare a celor descrise mai sus, cateva concluzii sunt importante şi necesare:
1.Este recomandata diagnosticarea MPD-TE conform criteriilor ECP sau WHO. De asemenea, este importanţa efectuarea biopsiei în centre specializate înainte de începerea oricărui tratament. Doar în cazul pacientilor care au beneficiat deja de terapie citoreductiva şi la care nu s-a efectuat biopsia, precum şi la pacientii varstnici sau a caror stare de sănătate este precara, se accepta diagnosticul trombocitemiei esentiale conform criteriilor PVSG.
2.Obiectivul tratamentului sindroamelor mieloproliferative cu trombocitemie este sa inlature complicatiile fatale posibile şi sa previna sau sa diminueze simptomatologia clinica. Obiectivul major este sa previna trombozele, precum şi complicatiile tromboembolice, ca fiind cauza principala de morbiditate şi mortalitate.
3.Tratamentul trebuie individualizat în functie de riscul individual al fiecarui pacient la tromboza şi sângerare majoră. Sangerarea poate fi usor prevenita prin menţinerea numarului plachetelor sub 1000 x 10^9/L (sau sub 1500 x 10^9/L la pacientii sub 40 de ani) prin utilizarea medicatiei citoreductive şi evitarea antiagregantelor la aceste valori mari.
Urmatoarele criterii sunt recunoscute ca factori majori de risc pentru tromboza şi embolism:
a)Vârsta pente 60 de ani b) Prezenta unui eveniment trombotic anterior c) Numărul plachetelor (350 - 2200 X 10^9/L cu un vârf la 900 X 10^9/L) asa cum s-a aratat în metatanaliza efectuata de Michelis şi colab, precum şi conform concluziei ca tratamentul citoreductiv previne complicatiile trombotice d) Factorii aditionali de risc includ trombofilia mostenita (deficiente de proteine C şi S, mutatia Leiden a FV, deficienta antitrombina, etc.). Nivelurile foarte crescute ale FII şi FVIII, ca şi nivelurile scazute ale FXII, trebuie luate în considerare (dacă sunt dozate). Alti factori de risc recunoscuti includ sindromul antifosfolipidic, formele clinice avansate ale ATS ale arterelor coronare, cerebrale, etc., status hipercoagulabil din timpul sarcinii, infectii sistemice, afecţiuni maligne aditionale, interventii chirurgicale majore.
e)Tratamentul trebuie să nu faca rau pacientului (se aplică principiul primum non nocere). Dacă luaqm în considerare posibila leucogenicitate a oricărui medicament citostatic, inclusiv hidroxiureea, medicamentul se poate administra pentru perioade prelungite de timp numai la pacientii a caror speranta de viaţa nu este substantial mai lunga decat timpul mediu de tranzitie la s-AML (aprox. 15 ani). În mod arbitrar, hidroxiureea poate fi administrata ca prima linie terapeutica la pacienti în vârsta de peste 60 de ani.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Obiectivul terapeutic al terapiei tromboreductive cu HU, ANG sau IFN trebuie să fie normalizarea numarului de plachete (sub 400 x 10^9/L) la pacientii cu risc crescut cu indicatie pentru agenti tromboreductivi, mai ales la cei cu risc trombofilic aditional. La pacientii cu risc scăzut fără factori aditionali trombofilici (indicatia pentru terapia citoreductiva s-a bazat exclusiv pe numărul crescut de plachete) obiectivul de a reduce numărul de plachete sub 600 x 10^9/L pare satisfacator. Tratamentul de mentinere este intotdeauna necesar. Tratamentul se menţine toate viaţa. Pe baza principiilor enuntate mai sus, iata în cele ce urmeaza
Algoritmul de tratament al sindroamelor mieloproliferative cu
trombocitemie, în conformitate cu riscul individual
Font 8
Nr. Plachete(x10^9/L) 18-60 ani/absenta în antecedente 18-60 ani/prezenta în antecedente
a evenimentelor tromboembolice, a evenimentelor tromboembolice,
trombofilie negativ trombofilie pozitiv > 60 de ani
*)ASA permisa la pacientii foarte tineri sau la cei la pacientii în vârsta la indicatia medicului cardiolog
**)HU trebuie administrata la pacienti cu status trombofilic aditional;la ceilalti pacienti este optional.
***)Trombocitemie progresiva cu cresteri ale numarului de plachete > 200 x 10^9/L)
(ASA - aspirina, IFN - interferon alpha, ANG - anagrelide, HU - hydroxyureea, TRF - trombofereza, O - optional).
Comentarii:
1.Am introdus notiunea de sindroame mieloproliferative cu trombocitemie pe baza experientei pacientilor cu cresteri ale numarului de plachete > 200 x 10^9/L în 2 luni vor atinge întotdeauna cifre ale numarului de plachete pentru care este indicată terapia tromboreductiva. Introducerea timpurie a terapiei minimizeaza timpul în care pacientii sunt suspusi unui risc crescut de tromboza, în concordanta cu studiile care arata ca riscul trombotic este dependent de timpul în care numărul de plachete este crescut.
2.Dozele recomandate sunt urmatoarele: ASA 50 - 100 mg/zi (sau chiar 100 mg la doua zile); ANG - 1 - 5 mg/zi; IFN 1 -30 MIU/săptămâna; HU 0,5 - 2 mg/zi.
3.În cazul insuficientei acestor doze sau aparitiei efectelor adverse, IFN poate fi un substitut pentru ANG şi vice versa. În cazul unui efect insuficient sau aparitiei efectelor adverse, un alt agent dintre cei trei agenti tromboreductivi poate fi adaugat în combinaţie, permitand reducerea dozei medicamentului administrat ca prima linie terapeutica.
4.Alegerea între ANG şi IFN este decizia medicului curant, care va adapta tratamentul în functie de particularitatile cazului (de ex. complianta la administrarea IFN, etc.). În TE adevarata, ANG poate fi prima decizie terapeutica la pacientii tineri, fără a reprezenta o recomandare absoluta.
5.La niveluri crescute ale plachetelor (> 1500 x 10^9/L şi mai ales (> 2000 x 10^9/L) exista în paralel risc trombotic şi hemoragic. Iata de ce se recomanda atingerea în cat mai scurt timp a unui numar de plachete sub 1000 x 10^9/L. La acest nivel, singurul risc este cel al trombozelor, care poate fi redus prin adaugarea de ASA. Pentru a realiza rapid reducerea numarului de trombocite, se recomanda administrarea HU chiar şi la pacienti cu vârsta < 60 de ani. Odata ce numărul de plachete se reduce sub 1000 x 10^9/L, putem schimba HU fie cu ANG, fie cu IFN.
6.Dacă pacientul aflat sub tratament cu ANG sau IFN nu are efecte adverse semnificative şi implineste vârsta de 60 de ani, administrarea continua a medicatiei este permisa.
7.ASA poate fi administrata discontinuu la pacientii cu risc scăzut dacă terapia de mentinere tromboreductiva menţine constant numărul de plachete sub 400 x 10^9/L. ASA nu se administreaza la pacientii cu anticoagulante (warfarin sau medicatie similara), care constituie terapia pe toata durata vietii la pacientii cu istoric de tromboembolism venos. ANG nu se administreaza la gravide sau la pacientele care îşi planifica o sarcina.
8.Sangerarea trebuie rezolvata utilizand etamsilat, derivati de plasma, agenti nespecifici. Antifibrinoliticile sau concentrati ce conţin factori activatori ai coagularii trebuie evitati sau utilizati în caz excepţional cu precautie (mai ales la pacienti cu accidente tromboembolice în antecedente, aceste interventii terapeutice pot determina recurenta). Fireste, administrarea antiagregantelor trebuie întreruptă.
Thromboreductin (anagrelidum) trebuie dozat individual pentru fiecare pacient. Doza initiala este de 1 mg administrat oral, de doua ori pe zi. Doza initiala se menţine cel puţin o săptămâna. După o săptămâna, doza poate fi scazuta gradat pentru fiecare pacient pentru a obtine doza minima eficace necesară pentru a reduse şi/sau a menţine numărul trombocitelor sub 600 x 10^9/L şi, în mod ideal la valori între 105 x 10^9/L - 400 x 10^9/L. Cresterea dozei nu trebuie să depăşească 0,5 mg în oricare săptămâna, iar doza maxima unica recomandata nu trebuie să depăşească 2,5 mg. Răspunsul terapeutic trebuie controlat periodic. Dacă doza initiala este > 1 mg pe zi, numărul trombocitelor se verifica o dată la doua zile în timpul primei saptamani de tratament şi cel puţin o dată pe săptămâna după aceea, până se obtine o daza de întreţinere stabila. De obicei, se observa o reducere a numarului trombocitelor în 14 până la 21 de zile de la inceputul tratamentului, iar la majoritatea pacientilor se observa şi se menţine un răspuns terapeutic adecvat la o doza de 1 până la 3 mg pe zi. Schimbarea unui tratament anterior (HU sau INF) trebuie facuta intr-o maniera de intrepatrundere. ANG este indicată pentru uz permanent. După încetarea tratamentului, o recidiva a numarului de trombocite către valorile de dinaintea tratamentului va aparea în cateva zile.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Monitorizarea tratamentului implica monitorizarea cu strictete a numarului trombocitelor. Se recomanda efectuarea hemoleucogramei regulat (hemoglobina, numararea trombocitelor şi leucocitelor) Evaluarea parametrilor hepatici (TGO, TGP) şi testele functiei renale (creatinina serica, ureea) trebuie efectuate la intervale regulate, mai ales în cazul disfunctiilor hepatice sau renale preexistente. Orice manifestare hemoragica/trombotica constituie un semnal de alarma pentru pacient pentru a se adresa medicului curant.
Nu se recomanda utilizarea concomitenta a ANG cu alti inhibitori ai fosfodiesterazei (PDE III). Se recomanda precautie în utilizarea la copii. Deoarece contine lactoza, nu se administreaza la pacientii cu intoleranta la galactoza, deficit de lactaza sau sindrom de malabsorbtie la glucozagalactoza.
VI. Criterii de excludere din tratament
Nu se administreaza ANG la pacienti cu hipersensibilitate la ANG sau la oricare dintre excipienţii medicamentului. De asemenea, nu se administreaza ANG la pacienţii cu insuficienţă hepatică severă precum şi la pacientii cu insuficienta renala severa(clearance al creatininei < 50 ml/min).
În studii clinice, pacientii cu afecţiuni cardiovasculare de grad 3 sau 4 cu un raport terapeutic risc/beneficiu negativ au fost exclusi. Nu se administreaza ANG în sarcina şi alaptare.
În caz de rezistenta terapeutica la ANG, trebuie avute în vedere alte tipuri de tratament. În timpul tratamentului, numararea trombocitelor trebuie efectuata regulat.
VII. Reluare tratament (condiţii) - nu este cazul - prescrierea se efectueaza pe o durată de timp nelimitata
VIII. Prescriptori - medici hematologi şi oncologie
DCI: INTERFERON ALFA 2B
I. Definiţia afecţiunii
Leucemie cu celule păroase
II. Stadializarea afecţiunii
Leucemie cu celule păroase
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Leucemie cu celule păroase: Tratamentul pacienţilor cu leucemie cu celule păroase.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Doza recomandată este de 2 milioane UI/mý, administrată subcutanat, de trei ori pe săptămână (o dată la două zile), atât pentru pacienţii care au fost, cât şi pentru cei care nu au fost supuşi splenectomiei. La majoritatea pacienţilor cu leucemie cu celule păroase, normalizarea uneia sau mai multor variabile hematologice apare într-o perioadă de una până la două luni de tratament cu IntronA. Ameliorarea celor trei variabile hematologice (numărul de granulocite, numărul de trombocite şi nivelul de hemoglobină) pot necesita şase luni sau mai mult. Dacă boala nu prezintă o evoluţie rapidă sau dacă nu se manifestă o intoleranţă severă, trebuie menţinută această schemă de tratament.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Funcţia hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienţii care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. Pacienţii cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriţi cu atenţie.
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse
Intrerupere tratament în caz de: afecţiuni psihice şi ale SNC: depresie, ideaţie suicidală severă şi persistentă, tentativă de suicid; reacţii de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, construcţie bronşică, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita şi pneumonia), se intrerupe dacă este cazul; dacă apar afecţiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului
–Co-morbiditati
Afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii şi adolescenţi cu afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată.
Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie întrerupt la pacienţii cu hepatită cronică care dezvoltă o prelungire a markerilor de coagulare.
–Non-responder NA
–Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiţii) - NA
VIII. Prescriptori- Medicii Hematologi, Oncologie
I. Definiţia afecţiunii
Leucemie mieloidă cronică
II. Stadializarea afecţiunii
Leucemie mieloidă cronică
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Leucemie mieloidă cronică: monoterapie: tratamentul pacienţilor adulţi cu cromozom Philadelphia prezent sau leucemie mieloidă cronică cu translocaţie bcr/abl pozitivă.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Doza recomandată de IntronA este de 4 până la 5 milioane UI/mý, administrate zilnic, subcutanat. S-a demonstrat că unii pacienţi obţin un beneficiu în urma tratamentului cu IntronA, 5 milioane UI/mý, administrat zilnic, subcutanat, în asociere cu citarabina (Ara-C), 20 mg/mý, administrată zilnic, subcutanat, timp de 10 zile pe lună (până la o doză maximă zilnică de 40 mg). Când numărul de celule sanguine albe este sub control, pentru a menţine remisia hematologică trebuie să se administreze doza maximă tolerată de IntronA (4-5 milioane UI/mý şi zi).
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Funcţia hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienţii care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. Pacienţii cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriţi cu atenţie.
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse
Intrerupere tratament în caz de: afecţiuni psihice şi ale SNC: depresie, ideaţie suicidală severă şi persistentă, tentativă de suicid; reacţii de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, construcţie bronşică, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita şi pneumonia), se intrerupe dacă este cazul; dacă apar afecţiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului
–Co-morbiditati
Afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii şi adolescenţi cu afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată.
Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie întrerupt la pacienţii cu hepatită cronică care dezvoltă o prelungire a markerilor de coagulare.
–Non-responder
Tratamentul cu IntronA trebuie întrerupt după 8 - 12 săptămâni, dacă nu se realizează cel puţin o remisie hematologică parţială sau o citoreducţie relevantă din punct de vedere clinic.
–Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiţii) - NA
VIII. Prescriptori- Medicii Hematologi, Oncologie (dacă este cazul)
I. Definiţia afecţiunii
Limfom folicular
II. Stadializarea afecţiunii
Limfom folicular
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Tratamentul limfomului folicular cu o încărcătură tumorală mare, ca terapie adjuvantă la chimioterapia asociată de inducţie, cum ar fi o schemă asemănătoare schemei CHOP.
Încărcătura tumorală mare este definită ca având cel puţin una dintre următoarele caracteristici: masă tumorală mare (> 7 cm), apariţia unui număr de 3 sau mai multe determinări ganglionare (fiecare > 3 cm), simptome sistemice (pierdere în greutate > 10%, febră > 38° C, timp de peste opt zile sau transpiraţii nocturne), splenomegalie depăşind zona ombilicului, obstrucţie majoră a organelor sau sindrom de compresie, afectare orbitală sau epidurală, efuziune seroasă sau leucemie.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Interferon alfa-2b poate fi administrat subcutanat, ca adjuvant la chimioterapie, în doză de 5 milioane UI, de trei ori pe săptămână (o dată la două zile), timp de 18 luni. Sunt recomandate schemele de tratament de tip CHOP, dar dispunem de experienţă clinică numai pentru schemele de tratament CHVP (asocierea de ciclofosfamidă, doxorubicină, tenipozidă şi prednisolonă).
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Funcţia hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienţii care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. Pacienţii cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriţi cu atenţie.
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse
Intrerupere tratament în caz de: afecţiuni psihice şi ale SNC: depresie, ideaţie suicidală severă şi persistentă, tentativă de suicid; reacţii de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, construcţie bronşică, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita şi pneumonia), se intrerupe dacă este cazul; dacă apar afecţiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului
–Co-morbiditati
Afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii şi adolescenţi cu afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată.
Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie întrerupt la pacienţii cu hepatită cronică care dezvoltă o prelungire a markerilor de coagulare.
–Non-responder NA
–Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiţii) - NA
VIII. Prescriptori- Medicii Hematologi, Oncologie (dacă este cazul)
I. Definiţia afecţiunii
Melanom Malign
II. Stadializarea afecţiunii
Interferon alfa 2b este indicat în stadiile: IIB, IIC, IIIA, B, C de Melanom Malign
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Interferon alfa 2b este indicat ca terapie adjuvantă la pacienţii care după intervenţia chirurgicală nu mai prezintă tumoră, dar la care există un risc crescut de recurenţă sistemică, de exemplu pacienţii cu interesare primară sau recurentă (clinică sau patologică) a ganglionilor limfatici.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Terapie de inducţie: interferon alfa-2b intravenos, 20 milioane UI/mý, zilnic, timp de 5 zile/săptămână, timp de 4 săptămâni; Tratament de întreţinere, 10 milioane UI/mý, subcutanat, de 3 ori pe săptămână timp de 48 săptămâni. Tratamentul trebuie întrerupt temporar dacă apar reacţii adverse severe/intoleranta: granulocitele < 500/mmc; ALT/AST > 5 x limita superioară a valorii normale. Tratamentul se va relua la 50% din doza anterioară.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Funcţia hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze săptămânal în timpul fazei de inducţie a terapiei şi lunar în timpul fazei de întreţinere a terapiei. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienţii care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. Pacienţii cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriţi cu atenţie.
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse
Intrerupere tratament în caz de: granulocitele < 250/mmc sau ALT/AST > 10 x limita superioară a valorii normale; afecţiuni psihice şi ale SNC: depresie, ideaţie suicidală severă şi persistentă, tentativă de suicid; reacţii de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, construcţie bronşică, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita şi pneumonia), se intrerupe dacă este cazul; dacă apar afecţiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului
–Co-morbiditati
Afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii şi adolescenţi cu afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată.
Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie întrerupt la pacienţii cu hepatită cronică care dezvoltă o prelungire a markerilor de coagulare.
–Non-responder NA
–Non-compliant NA
VII. Reluare tratament (condiţii) NA
VIII. Prescriptori Medici specialisti oncologie medicală
Definiţia afecţiunii - Mielom multiplu
Stadializarea afecţiunii - Mielom multiplu
Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Ca terapie de întreţinere, la pacienţii la care s-a obţinut o remisiune obiectivă (o scădere cu peste 50% a proteinelor mielomatoase), ca urmare a chimioterapiei iniţiale de inducţie.
Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Mielom multiplu: Terapie de întreţinere: La pacienţii care se află în faza de platou (o reducere de peste 50% a proteinei mielomatoase) după chimioterapia iniţială de inducţie, interferon alfa-2b poate fi administrat în monoterapie, subcutanat, în doză de 3 milioane UI/mý, de trei ori pe săptămână (o dată la două zile).
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Funcţia hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienţii care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. Pacienţii cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriţi cu atenţie.
Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse
Intrerupere tratament în caz de: afecţiuni psihice şi ale SNC: depresie, ideaţie suicidală severă şi persistentă, tentativă de suicid; reacţii de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, construcţie bronşică, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita şi pneumonia), se intrerupe dacă este cazul; dacă apar afecţiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului
–Co-morbiditati
Afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii şi adolescenţi cu afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată.
Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie întrerupt la pacienţii cu hepatită cronică care dezvoltă o prelungire a markerilor de coagulare.
–Non-responder NA
–Non-compliant NA
Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afectiunile în care exista prescriere pe o durată de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala) NA
Prescriptori - Medicii Hematologi; Oncologie
Definiţia afecţiunii - Tumoră carcinoidă
Stadializarea afecţiunii - Tumoră carcinoidă
Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Tratamentul tumorilor carcinoide cu metastaze limfatice ganglionare sau hepatice şi cu "sindrom carcinoid".
Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Doza uzuală este de 5 milioane UI (3 - 9 milioane UI), administrată subcutanat, de trei ori pe săptămână, (o dată la două zile). Pentru pacienţii cu boală avansată, poate fi necesară o doză zilnică de 5 milioane UI. Tratamentul trebuie întrerupt temporar în timpul şi după intervenţia chirurgicală. Tratamentul trebuie continuat cât timp pacientul răspunde la tratamentul cu interferon alfa-2b.
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Funcţia hepatică, formula leucocitară trebuie să se monitorizeze pe parcursul tratamentului. Pe durata tratamentului, monitorizarea simptomatologiei psihiatrice, control periodic al vederii, monitorizarea nivelului lipidelor. La pacienţii care prezintă febră, tuse, dispnee sau alte simptome respiratorii, trebuie să se efectueze radiografii pulmonare. Pacienţii cu semne sau simptome de tulburare autoimună trebuie urmăriţi cu atenţie.
Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse
Intrerupere tratament în caz de afecţiuni psihice şi ale SNC: depresie, ideaţie suicidală severă şi persistentă, tentativă de suicid; reacţii de hipersensibilitate acută (urticarie, angioedem, construcţie bronşică, anafilaxie); evenimente adverse pulmonare (infiltrate pulmonare, pneumonita şi pneumonia), se intrerupe dacă este cazul; dacă apar afecţiuni oftalmologice noi sau la care se agravează cele preexistente trebuie avută în vedere întreruperea tratamentului
–Co-morbiditati
Afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente. Utilizarea interferon alfa-2b la copii şi adolescenţi cu afecţiuni psihiatrice severe existente sau în antecedente este contraindicată.
Aritmiile cardiace (îndeosebi supraventriculare) pot impune întreruperea tratamentului. Tratamentul cu IntronA trebuie întrerupt la pacienţii cu hepatită cronică care dezvoltă o prelungire a markerilor de coagulare.
–Non-responder NA
–Non-compliant NA
Reluare tratament (condiţii) - NA
Prescriptori- Medici specialisti oncologie medicală
DCI: EPOETINUM IN ANEMIA ONCOLOGICA
Severitatea anemie pacientilor oncologici depinde de extinderea bolii de baza şi de intensitatea terapiei antitumorale
Cele mai utilizate criterii pentru evaluarea toxicitatii induse terapeutic sunt cele ale World Health Organizaţion (WHO) şi Naţional Cancer Institute (NCI), care sunt aproape identice în clasificarea severitatii anemiei.
Gradul de severitate al anemiei depinde de nivelul de Hb, rapiditatea instalarii anemiei, mecanisme compensatorii şi comorbiditati
Anemia a fost definita în ECAS ca "orice Hb mai mica de 11 g/dl indiferent de sex şi vârsta"
Bolnavii cu afecţiuni maligne trebuie evaluaţi prin iniţierea tratamentului anemiei atunci când:
Hb < 11 g/dl indiferent de vârsta sau sex
INDICATIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CU EPOETINUM
IN BOALA NEOPLAZICA
CRITERII DE INCLUDERE:
Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl) la pacientii adulti şi copii cu tumori maligne solide sau hematologice care primesc sau urmeaza sa primeasca chimioterapie cu potenţial toxic medular sau hamatogen
Tratamentul anemiei (Hb < 11 g/dl) la pacientii adulti şi copii cu tumori maligne solide sau hematologice care primesc sau urmeaza sa primeasca radioterapie cu potenţial toxic medular ori hematogen
Tratamentul în scop paliativ la tumori maligne solide şi hematologice, adulti şi copii, cu sindrom anemic simptomatic (Hb < 11 g/dl, fatigabilitate, dispnee), inclusiv pacientii care au necesitat transfuzia de sange (la valori ale Hb < 8 g/dl) şi sindrom anemic asimptomatic (Hb < 11 g/dl)
Tratamentul în scop paliativ la tumori maligne solide şi hematologice, adulti şi copii, cu sindrom anemic simptomatic (Hb < 11 g/dl, fatigabilitate, dispnee), inclusiv pacientii care au necesitat transfuzia de sange (la valori ale Hb < 8 g/dl)
Tratamentul pacientilor anemici (Hb < 11 g/dl) dependenti de transfuzii, situaţie în care eritropoietina se initiaza concomitent cu transfuzia de sange
Fac excepţie de la regulile prezentate situaţiile în care tratamentul cu EPOETINUM este singura alternativa terapeutica la pacient cu anemie severa care îl menţine în viaţa:
–Imposibilitatea transfuziei de sange legate de pacient (sideremia crescuta, lipsa sangelui compatibil, refuzul transfuziei de către pacient)
–Sindroame mielodisplazice
În situaţiile menţionate se accepta tratamentul cu EPOETINUM la valori ale Hb mai mici de 8 g/dl.
CRITERII DE CONTINUARE:
Răspunsul terapeutic "cresterea Hb cu cel puţin 1 g/dl" - se va evalua la 4,8 şi 12 saptamani de la iniţierea terapiei
Dacă pacientul se afla în curs de chimioterapie sau radioterapie se permite continuarea tratamentului până la valori ale hemoglobinei de 14 mg/dl
Pacientii care au incheiat tratamentul chimio şi/sau radioterapic vor urma tratament cu eritopoietine până la valori ale Hb de 14 g/dl, atâta timp cat mai se obtin imbunatatiri ale simptomatologiei clinice, dar nu mai puţin de 4 saptamani de la terminarea tratamentului
Dacă valoarea Hb depăşeşte 14 g/dl tratamentul cu eritropoietina se opreste mai repede de 3 luni.
CRITERII DE EXCLUDERE
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM în anemia cu Hb < 8 g/dl.
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM în anemia refractara la tratament - valori în scadere ale hemoglobinei după 3 luni consecutive de tratament
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacienti fără răspuns hematologic "cresterea Hb cu cel puţin 1 g/dl" la 4 saptamani de la dublarea dozei de iniţiere
(900 UI/Kg/săptămâna)
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacienti cu anemie, indiferent de valoarea Hb, în cazul pacientilor care au prezentat în antecedente sau prezinta hipersensibilitate la medicatie
Se exclude tratamentul cu EPOETINUM la pacienti cu anemie, indiferent de valoarea Hb, în cazul pacientilor cu hipertensiune greu controlabila terapeutic
Anemia feripriva care poate să insoteasca tumori maligne (solide) şi cancere hematologice, deci sideremie şi feritina în valori mici
Leucemia limfatică cronică cu celule B este o boală primitivă a ţesutului limfatic caracterizată prin proliferarea malignă şi acumularea unei clone de limfocite mici, imunologic incompetente.
II. Stadializarea afecţiunii
Supravieţuirea medie din momentul diagnosticului variază între 2 şi > 10 ani în funcţie de stadiul iniţial al bolii. Sunt utilizate două sisteme de stadializare clinică, Binet şi Rai (tabel 1):
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
MabCampath este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu leucemie limfocitară cronică cu celule B (LLC-B) pentru care nu este indicată chimioterapia de asociere cu fludarabină.
Tratamentul de primă linie:
> În monoterapie sau combinaţii la pacienţii cu LLC-B şi prognostic rezervat (del7p).
> În combinaţii la pacienţii cu condiţie fizică bună, pentru obţinerea unor rate de remisie înalte şi de calitate superioară
> La pacienţii cu vârsta > 70 de ani cu (del7p)*4).
Tratamentul de a doua linie:
> În combinaţii care conţin Fludarabină la pacienţii refractari sau care au recăzut după terapia iniţială cu Fludarabină.
> La pacienţii refractari la chimioterapie
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Doza recomandată este de 30 mg de trei ori pe săptămână în zile alternative, timp de 12 săptămâni.
În timpul primei săptămâni de tratament, MabCampath trebuie administrat în doze crescătoare: 3 mg în ziua 1,10 mg în ziua 2 şi 30 mg în ziua 3, în cazul în care fiecare doză este bine tolerată. Dacă apar reacţii adverse moderate până la severe, fie la doza de 3 mg, fie la cea de10 mg, atunci dozele respective trebuie repetate zilnic până când sunt bine tolerate, înainte de a se încerca o nouă mărire a dozei. La majoritatea pacienţilor, creşterea dozei până la 30 mg poate fi realizată în 3-7 zile. Ulterior, doza recomandată este de 30 mg zilnic, administrată de 3 ori pe săptămână în zile alternative, până la maximum 12 săptămâni.
Administrarea în perfuzie intravenoasă se va face în decurs de aproximativ 2 ore.
Administrarea subcutanată aduce beneficii în ceea ce priveşte scăderea riscului de apariţie a reacţiilor adverse şi permite tratamentul pacienţilor în condiţii de ambulator.
Înainte de administrarea MabCampath pacienţilor trebuie să li se administreze premedicaţie cu un antihistaminic şi un analgezic, şi eventual corticosteroizi pe cale orală sau intravenoasă, cu 30-60 de minute înainte de fiecare administrare. La majoritatea pacienţilor premedicaţia este necesară numai în perioada de iniţiere a terapiei (1-3 săptămâni).
Profilaxie anti-infecţioasă cu aciclovir şi trimetoprim/sulfametoxazol pe toată durata tratamentului şi se menţine două luni după ultima administrare de MabCampath.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Nu necesită măsuri speciale faţă de tratamentele uzuale pentru hemopatiile maligne.
VI. Criterii de excludere din tratament:
Reacţii adverse:
i. hipersensibilitate la alemtuzumab, la proteinele murine sau la oricare dintre excipienţi
Co-morbiditati
i. la pacienţi cu afecţiuni maligne secundare active
Non-responder
i. Progresia bolii
îi. Lipsa răspunsului la 4-8 săptămâni
VII. Reluare tratament (condiţii)
Monoterapie sau asociere la pacienţii care au suferit recăderea bolii după tratamentul anterior.
VIII. Prescriptori
Medici specialişti:
Hematologie
Oncologie medicală
DCI: CYPROTERONUM
I. Definiţia afecţiunii
–cancerul de prostata
II. Stadializarea afecţiunii
a. Cancer prostatic localizat
b. Cancer prostatic local avansat
c. Cancer prostatic metastazat
III. Criterii de includere
a. Cancer prostatic localizat
Terapia hormonala se recomanda acestor pacienti dacă prezinta o recadere biochimica şi prezinta:
–simptomatologie de progresie locala a bolii
–metastaze confirmate
–timp de dublare a PSA < 3 luni
b. Cancer prostatic local avansat
Terapie antiandrogenica adjuvantă pentru minim 2 ani pacientilor supuşi radioterapiei care au un scor Gleason ≥ 8.
c. Cancer prostatic metastazat hormonodependent
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Doza uzuală recomandată este de 100 mg acetat de ciproteron (2 comprimate) de două ori pe zi. Pentru diminuarea creşterii iniţiale a hormonilor sexuali masculini în timpul tratamentului cu agonişti ai gonadotrofinei (LH-RH) doza iniţială recomandată este de 100 mg acetat de ciproteron (2 comprimate) de două ori pe zi, timp de 5 - 7 zile, apoi 100 mg acetat de ciproteron (2 comprimate) de 2 ori pe zi timp de 3 - 4 săptămâni în asociere cu un analog agonist al gonadotrofinei (LH-RH) în doza uzuală recomandată.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici)
–teste pentru funcţiile hepatică şi adrenocorticală, precum şi determinarea numărului hematiilor din sânge.
–teste ale funcţiei hepatice înaintea începerii tratamentului şi atunci când apar simptome sau semne care sugerează hepatotoxicitate.
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Contraindicatii
Sindrom Dubin-Johnson, sindrom Rotor, tumori hepatice în antecedente sau prezente (în carcinomul de prostată numai dacă acestea nu se datorează metastazelor), boli caşectizante (cu excepţia carcinomului de prostată inoperabil), depresii cronice severe, manifestări tromboembolice în antecedente sau prezente, diabet sever cu modificări vasculare, anemie falcipară, hipersensibilitate la oricare dintre excipienţii medicamentului.
–Non-responder
Cancer prostatic hormonorezistent
–Non-compliant
VII. Prescriptori
Medici specialisti oncologie medicală
TRASTUZUMABUMUM
I. Definiţia afecţiunii: cancer mamar
II. Stadializarea afecţiunii: stadiile I, II şi III (tratament adjuvant)
III. Criterii de includere:
–cancer mamar documentat histopatologic
–test IHC 3+ sau FISH pozitiv sau CISH pozitiv pentru receptorii HER2
–ganglioni limfatici negativi şi T > 2cm sau G 2-3.
–ganglioni limfatici pozitivi
–fractie de ejectie ventriculara > 50%
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
–scheme terapeutice recomandate:
(A)EC X 4 -> paclitaxel qw X 12 + TRASTUZUMABUM qw X 52
(A)EC X 4 -> TRASTUZUMABUM q3w X 17
Durata tratamentului este de 12 luni sau până la recurenta bolii
TRASTUZUMABUM: 4 mg/kg doza de încărcare apoi 2 mg/kg/sapt., sau:
8 mg/kg doza de încărcare apoi 6 mg.kg la 21 de zile
Paclitaxel: 80 mg/mý/săptămâna, timp de 12 saptamani
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
–fractia de ejectie se va măsura la 3, 6, 9, 12 luni de la începerea tratamentului cu Herceptin.
Dacă se constata scaderea cu peste 20% de la baseline sau cu 10-15% sub limita normala se intrerupe tratamentul. Se reevalueaza FEVS după 4 saptamani şi dacă valoarea nu se normalizeaza, se intrerupe definitiv tratamentul.
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Insuficienta Cardica Congestiva confirmată
–aritmii necontrolate cu risc crescut
–angină pectorală care necesită tratament
–tulburare valvulară semnificativă clinic
–dovada unui infarct transmural pe ECG
–hipertensiunea arterială slab controlată
VII. Reluare tratament (condiţii) -: nu se aplică
VIII. Prescriptori: medici specialisti oncologie medicală
DCI: CYCLOPHOSPHAMIDUM
Indicaţii
Cyclophosphamidum este recomandat ca:
1.terapie de linia I sau a II-a (după lipsă de răspuns, recăderi frecvente sau efecte adverse) în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore; albumine serice < 3 g/dL), eRFG > 30 mL/min şi diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerulară membranoasă (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza focală şi segmentară (GSFS) sau glomerulonefrita membranoproliferativă (GNMP)].
2.terapie medicamentoasă de linia I sau a II-a (după lipsă de răspuns, recăderi frecvente sau efecte adverse) în sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioară leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloşi) ± reducerea eRFG ± HTA ± edeme] din:
a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapidă a eRFG ≥ 50% în trei luni) şi anatomopatologic (formare de semilune > 60% dintre glomeruli examinaţi) şi:
i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membrană bazală glomerulară circulanţi (ELISA ≥ 2UI/mL) sau imunofluorescenţă indirectă;
îi. Vasculite pauciimune - anticorpi circulanţi anti-mieloperoxidază (≥ 6 UI/mL) şi sau anti-proteinaza C (≥ 9 UI/mL).
iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NIgA, nefropatie lupică; glomerulonefrită crioglobulinemică.
b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NgIgA) documentată histologic, cu:
i. proteinurie > 1 g/24 ore şi eRFG > 60 mL/min, în ciuda terapiei antiproteinurice sau
îi. degradare rapidă a funcţiei renale (reducerea eRFG > 15% pe an).
c. Nefropatie glomerulară lupică [(cel puţin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi antinucleari ≥ 1:80 şi/sau anti-dsDNA ≥ 30 UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificării ISN/RPS].
d. Glomerulonefrită membrano-proliferativă (documentată histopatologic - tip I) crioglobulinemică (crioglobuline ±; factor reumatoid ≥ 30 UI/mL; C4 < 0.2 g/dL) asociată infecţiei cu virusul hepatitei C (titruri > 100 ARN VHC copii/mL) cu:
i. degradare rapidă a funcţiei renale (reducerea eRFG > 15% pe an)
sau
îi. sindrom nefrotic.
Tratament
Ţinta tratamentului
1.În funcţie de răspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completă (proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore şi albumina serică creşte > 3.5 g/dL); remisiunea parţială (proteinuria rămâne între 0.2-3.4 gr/24 ore sau scade cu > 50% faţă de valoarea iniţială); recăderea (reapariţia proteinuriei după ce remisia completă a durat > 1 lună); recăderi frecvente (mai mult de 2 recăderi în 6 luni); corticorezistenţa (persistenţa proteinuriei după 4 luni administrarea de prednison, în doză de 1 mg/kg corp-zi) şi corticodependenţa (reapariţia proteinuriei nefrotice la scăderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
Ţinta tratamentului este remisiunea completă sau parţială.
2.Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei şi stoparea reducerii/redresarea eRFG.
Doze
Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dacă se obţine remisiune, se opreşte. În caz de lipsă de răspuns (fără remisiune sau remisiune parţială), corticodependenţă sau recăderi frecvente sau contraindicaţii (sau reacţii adverse) pentru corticoizi sau cyclophosphamidum, se înlocuieşte cu ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a).
Nefropatia glomerulară membranoasă
Prednisonum 0.5 mg/kg corp zi, po, 27 zile, în lunile 1,3 şi 5 asociat cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp zi, 30 zile, în lunile 2, 4, 6 (terapie de linia a II-a), indicată dacă proteinuria este 4-8 g/24 ore şi eRFG > 60 mL/min stabil la 6 şi 12 luni, în ciuda terapiei de linia I [inhibitori ai enzimei de conversie ± blocanţi ai receptorilor angiotensinei, diuretice (saluretice ± antialdosteronice), inhibitori ai HMGT, 6 luni)] sau proteinurie > 8 g/24 ore şi/sau scăderea eRFG, la 6 şi 12 luni. Dacă se obţine răspuns, se opreşte. În cazul lipsei de răspuns, de recăderi frecvente sau contraindicaţii (corticoizi sau cyclophosphamidum), se înlocuieşte cu ciclosporinum 3-4 mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a III-a).
Glomeruloscleroză focală şi segmentară
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, asociat cu cyclophosphamidum, 2-3 mg/kg corp zi, po, 3 luni (terapie de linia a II-a). Dacă se obţine răspuns, se continuă 6 luni.
În caz de lipsă de răspuns, corticodependenţă sau intoleranţă (corticoizi, ciclofosfamidă), se înlocuieşte cu ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a).
Sindrom Goodpasture
Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), durată totală 6 luni, asociat cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), 3 luni.
Vasculite pauciimune
Terapie de linia I:
(i)Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), 3 luni. (îi) Întreţinere: Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.
Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluţie subacută
Terapie de linia I:
(i)Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), 3 luni. (îi) Întreţinere: Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.
Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA
Terapia de linia a III-a (indicată dacă proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, după 6 luni de terapie de linia a II-a sau la scăderea eRFG): prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi, în asociere cu cyclophosphamidum 2 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2 mg/kg corp zi, 2 ani.
Nefropatie lupică clasele III şi IV
Terapie de linia I: prednisonum 1 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi scădere treptată până la 6 luni în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi, 3 luni sau puls iv 500 mg la 2 săptămâni, 3 luni.
Glomeruloferită crioglobulinemică secundară infecţiei cu virusul hepatitei C
Terapie de linia I: prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi (precedat de puls cu metilprednisolon), cu scădere treptată până la 3-6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi, 3-6 luni, urmat de tratament antiviral (vezi Tratamentul infecţiei cu virusul hepatitei C).
Monitorizare
La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:
1.proteinuria (determinare cantitativă);
2.sedimentul urinar (hematurie);
3.eRFG (determinarea creatininei serice);
4.albuminele serice;
5.hemogramă;
6.glicemie.
Prescriptori
Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu cyclophosphamidum va fi efectuată de către medicii nefrologi.
DCI: CICLOSPORINUM
Indicaţii
Ciclosporinum este recomandat ca terapie de linia a III-a, în cazul lipsei de răspuns, recăderilor sau efectelor adverse ale corticoterapiei/citotoxicelor din terapia de linia I, în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore; albumine serice < 3 g/dL), eRFG > 30 mL/min şi diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerulară membranoasă, nefropatia cu leziuni glomerulare minime şi glomerulocleroza focală şi segmentară].
Tratament
Ţinta tratamentului
În funcţie de răspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completă (proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore şi albumina serică creşte > 3.5 g/dL); remisiunea parţială (proteinuria rămâne între 0.2-3.4 gr/24 ore sau scade cu > 50% faţă de valoarea iniţială); recăderea (reapariţia proteinuriei după ce remisia completă a durat > 1 lună); recăderi frecvente (mai mult de 2 recăderi în 6 luni); corticorezistenţa (persistenţa proteinuriei după 4 luni administrarea de prednison, în doză de 1 mg/kg corp-zi) şi corticodependenţa (reapariţia proteinuriei nefrotice la scăderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
Ţinta tratamentului este remisiunea completă sau parţială.
Doze
Nefropatia cu leziuni glomerulare minime
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po + ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dacă se obţine răspuns, scade doza de ciclosporinum după 3 luni şi continuă cu doza redusă 12-24 luni (poate fi necesară biopsie renală la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicităţii ciclosporinei, dacă există creşteri ale creatininei serice > 30% faţă de valoarea de bază). Lipsa de răspuns la 6 luni impune întreruperea administrării (ciclosporinum şi predisonum).
Nefropatia glomerulară membranoasă
Prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi, po + ciclosporinum 3-4 mg/kg corp zi, po, 6 luni (terapie de linia a III-a). Dacă nu există răspuns (reducerea proteinuriei cu mai puţin de 50%), se întrerupe ciclosporinum şi se administrează terapie de linia I. Dacă se obţine remisiune completă, se continuă ciclosporinum 3-4 luni, apoi se opreşte. Dacă se obţine remisiune parţială (reducerea proteinuriei cu > 50%) se continuă ciclosporinum 12-24 luni sau nedefinit, în funcţie de răspuns.
Glomeruloscleroză focală şi segmentară
Prednisonum 1 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po + ciclosporinum maximum 5 mg/kg corp zi (greutate "uscată"), po, 3 luni (terapie de linia a III-a). Dacă se obţine răspuns, se scade doza de ciclosporină după 3 luni şi continuă cu doza redusă 12-24 luni (poate fi necesară biopsie renală la 12 luni pentru excluderea nefrotoxicităţii ciclosporinei, dacă există creşteri ale creatininei serice > 30% faţă de valoarea de bază). Lipsa de răspuns la 6 luni impune întreruperea administrării.
Monitorizare
La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:
1.proteinuria (determinare cantitativă);
2.sedimentul urinar (hematurie);
3.eRFG (determinarea creatininei serice);
4.albuminele serice;
5.hemogramă;
6.glicemie;
7.nivelele serice de ciclosporină.
Prescriptori
Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu ciclosporinum va fi efectuată de către medicii nefrologi, cu aprobarea comisiilor CAS.
DCI: AZATHIOPRINUM
Indicaţii
Azathioprinum este recomandat ca:
1.terapie de linia I sau a II-a (după lipsă de răspuns, recăderi frecvente sau efecte adverse) în sindromul nefrotic primitiv (proteinurie > 3.5 g/24 ore; albumine serice < 3 g/dL), eRFG > 30 mL/min şi diagnostic anatomo-histologic precizat al leziunii renale [nefropatia glomerulară membranoasă (GM), nefropatia cu leziuni glomerulare minime (NLGM), glomerulocleroza focală şi segmentară (GSFS) sau glomerulonefrita membranoproliferativă (GNMP)].
2.terapie medicamentoasă de linia I sau a II-a (după lipsă de răspuns, recăderi frecvente sau efecte adverse) în sindromul nefritic [hematurie (hematii dismorfe) superioară leucocituriei, cilindrurie (cilindri hematici, granuloşi) ▒ reducerea eRFG ▒ HTA ▒ edeme] din:
a. Glomerulonefrite rapid progresive (GNRP) documentate clinic, paraclinic (sindrom nefritic + reducerea rapidă a eRFG ≥ 50% în trei luni) şi anatomopatologic (formare de semilune > 60% dintre glomeruli examinaţi) şi:
i. Sindrom Goodpasture - anticorpi anti-membrană bazală glomerulară circulanţi (ELISA ≥ 2UI/mL) sau imunofluorescenţă indirectă;
îi. Vasculite pauciimune - anticorpi circulanţi anti-mieloperoxidază (≥ 6 UI/mL) şi sau anti-proteinaza C (≥ 9 UI/mL).
iii. Glomerulonefrite prin complexe imune: NIgA, nefropatie lupică; glomerulonefrită crioglobulinemică.
b. Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA (NgIgA) documentată histologic, cu:
i. proteinurie > 1 g/24 ore şi eRFG > 60 mL/min, în ciuda terapiei antiproteinurice
sau
îi. degradare rapidă a funcţiei renale (reducerea eRFG > 15% pe an).
c. Nefropatie glomerulară lupică [(cel puţin 4 dintre criteriile ARA) + (anticorpi antinucleari ≥ 1:80 şi/sau anti-dsDNA ≥ 30 UI/mL) + sindrom nefritic/nefrotic] clasele III, IV sau V [documentate histopatologic, conform clasificării ISN/RPS].
d. Glomerulonefrită membrano-proliferativă (documentată histopatologic - tip I) crioglobulinemică (crioglobuline ▒; factor reumatoid ≥ 30 UI/mL; C4 < 0.2 g/dL) asociată infecţiei cu virusul hepatitei C (titruri > 100 ARN VHC copii/mL) cu:
i. degradare rapidă a funcţiei renale (reducerea eRFG > 15% pe an)
sau
îi. sindrom nefrotic.
Tratament
Ţinta tratamentului
1.În funcţie de răspunsul la terapie al sindromului nefrotic, sunt definite: remisiunea completă (proteinuria scade la < 0.2 g/24 ore şi albumina serică creşte > 3.5 g/dL); remisiunea parţială (proteinuria rămâne între 0.2-3.4 gr/24 ore sau scade cu > 50% faţă de valoarea iniţială); recăderea (reapariţia proteinuriei după ce remisia completă a durat > 1 lună); recăderi frecvente (mai mult de 2 recăderi în 6 luni); corticorezistenţa (persistenţa proteinuriei după 4 luni administrarea de prednison, în doză de 1 mg/kg corp-zi) şi corticodependenţa (reapariţia proteinuriei nefrotice la scăderea sau oprirea tratamentului cortizonic).
Ţinta tratamentului este remisiunea completă sau parţială.
2.Remisia sindromului nefritic: reducerea hematuriei, proteinuriei şi stoparea reducerii/redresarea eRFG.
Doze
Vasculite pauciimune
Terapie de linia I:
(i)Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), 3 luni. (îi) Întreţinere: Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.
Glomerulonefrite prin complexe imune cu evoluţie subacută
Terapie de linia I:
(i)Atac: Prednisonum 1 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scădere progresivă până la 10 mg/zi la 6 luni, în asociere cu cyclophosphamidum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), 3 luni. (îi) Întreţinere: Prednisonum 10 mg/zi, 24 luni, în asociere cu azathioprinum 2-3 mg/kg corp-zi (greutate "uscată"), cu scăderea după 12 luni, 24 luni în total.
Nefropatie cu depozite mezangiale de IgA
Terapia de linia a III-a (indicată dacă proteinuria nu scade sub 1 g/24 ore, după 6 luni de terapie de linia a II-a sau la scăderea eRFG): prednisonum 0.5 mg/kg corp-zi, în asociere cu cyclophosphamidum 2 mg/kg corp-zi, 3 luni, apoi azathioprinum, 2 mg/kg corp zi, 2 ani.
Monitorizare
La bolnavii aflaţi sub tratament vor fi monitorizate lunar:
1.proteinuria (determinare cantitativă);
2.sedimentul urinar (hematurie);
3.eRFG (determinarea creatininei serice);
4.albuminele serice;
5.hemogramă;
6.glicemie.
Prescriptori
Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu azathioprinum va fi efectuată de către medicii nefrologi.
DCI: ERLOTINIBUM
I. Definiţia afecţiunii - Cancer de pancreas:
II. Stadializarea afecţiunii
–stadiul metastatic
III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
–pacienti netratati anterior pentru stadiul metastatic;
–ECOG: 0-1; vârsta > 18 ani
–functie hepatica şi hematologica în limite normale.
IV. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
–100 mg/zi (o tableta), în combinaţie cu gemcitabina;
–doza de erlotinib se poate reduce în caz de reactii adverse, la 50 mg/zi;
–până la progresia bolii (4 luni)
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
–functia hepatica şi hemologica (lunar);
–investigatii imagistice: eco, CT
VI. Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse: rash cutanat, diaree, neutropenie de gradul 3;
–Co-morbiditati: alterarea functiei hepatice sau hematologice;
–Non-responder: lipsa aparitiei rash-ului cutanat în primele 14 zile de tratament;
–Non-compliant: pacientul nu ia tableta zilnic sau refuza deliberat continuarea tratamentului.
VII. Reluare tratament (condiţii) - NA
VIII. Prescriptori
Medici pecialisti oncologie medicală
I. Definiţia afecţiunii - Cancer pulmonar cu alte tipuri de celule decât cele mici:
II. Indicatii
III. Tarceva este indicat pentru tratamentul pacienţilor cu cancer pulmonar cu alte tipuri de celule decât cele mici, avansat local sau metastazat, după eşecul terapeutic a cel puţin unui regim de chimioterapie anterior.
IV. Stadializarea afecţiunii - NSCLC avansat local sau metastazat
V. Criterii de includere:
a. NSCLC local avansat/metastatic recidivat după cel puţin un regim chimioterapeutic precedent.
b. Vârsta > 18 ani, status de performanţă ECOG 0-3.
c. Toate subtipurile histopatologice de NSCLC.
VI. Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
a. Doza zilnica recomandata este de 1 tableta de 150 mg, administrata cu cel puţin o ora înainte sau doua ore după masa. Când este necesară ajustarea dozei, aceasta se reduce cu cate 50 mg.
b. Tratamentul cu Tarceva se va continua până la primele semne de progresie a bolii sau toxicitate inacceptabila.
VII. Monitorizarea tratamentului:
a. Pacientii vor fi urmariti imagistic la interval de 3 luni.În caz de progresie tumorala tratamentul va fi intrerupt.
VIII. Criterii de excludere din tratament:
a. Femei insarcinate.
b. Insuficienta hepatica sau renala severa.
c. Hipersensibilitate severa la erlotinib sau la oricare dintre excipientii produsului.
d. Aparitia acuta inexplicabila a unor simptome pulmonare noi şi/sau progresive ca: dispnee, tuse şi febra. Dacă este diagnosticata boala pulmonara interstitiala administrarea Tarceva nu mai trebuie continuata
IX. Prescriptori: medici specialisti oncologie medicală
DCI: FILGRASTIMUM/PEGFILGRASTIMUM
INDICATII: tumori maligne
STADIALIZAREA AFECTIUNII: nu este aplicabil
CRITERII DE INCLUDERE (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
1.Profilaxia primara a neutropeniei febrile:
1.1.Regimuri de chimioterapie cu risc cunoscut de aparitie a neutropeniei febrile ≥ 20%
1.2.În cazurile în care reducerea dozei citostaticelor ar influenţa negativ evolutia pacientului (OS; DFS)
1.3.infectie cu HIV
1.4.pacient ≥ 65 ani tratat curativ pentru LNH agresiv (CHOP sau scheme intensificate)
2.Profilaxie secundara a neutropeniei febrile:
2.1.infectii documentate în cursul ciclului precedent cu risc letal, asociate cu neutropenie febrila;
2.2.toleranta dificila la tratament adjuvant, care compromite intentia curativa, supravietuirea şi supravietuirea fără boala (OS; DFS)
3.Tratament:
3.1.neutropeniei febrile;
3.2.tratamentul leucemiei acute
3.3.transplant autolog sau alogenic de celule stem
3.4.esec grefa
3.5.iradiere accidentala sau intentionala corp intreg - pentru doza de 3-10 Gy
TRATAMENT (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament)
Filgrastimum - 5 f2æg/kg/zi s.c. sau i.v. la 24-72 ore după administrarea chimioterapiei, continuat până la la recuperarea nr. neutrofile considerata suficienta şi stabila
Pegfilgrastimum - se administreaza în doza unica fie individualizat 100 f2æg/kg fie o doza totala de 6 mg.
MONITORIZARE (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
1.Profilaxia primara a neutropeniei febrile - specific fiecarei scheme terapeutice
2.Profilaxie secundara a neutropeniei febrile - tratament initiat la cel puţin 1 săptămâna de la administrarea chimioterapie; mentinut în functie de valorile hemogramei
–Trastuzumab: 4 mg/kg doza de încărcare apoi 2 mg/kg/sapt., până la progresie
–Paclitaxel: 175 mg/mý sau 80 mg/mý/sxaptamana, timp de 18 saptamani
–Docetaxel: 100 mg/mý q3 wk X 6.
–se opreste în caz de progresie a bolii sau instalare de efecte secundare severe
MONITORIZARE
–răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice la interval de 3 luni. În caz de progresie se intrerupe tratamentul
–fractia de ejectie se va măsura la 3, 6, 9, 12 luni de la începerea tratamentului cu Herceptin.
Dacă se constata scaderea cu peste 20% de la baseline sau cu 10-15% sub limita normala se intrerupe tratamentul. Se reevalueaza FEVS după 4 saptamani şi dacă valoarea nu se normalizeaza, se intrerupe definitiv tratamentul.
CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:
–metastaze cerebrale netratate
–boli cardiace severe: insuficienta cardiaca, infarct miocardic recent, tulburari de ritm necontrolate de tratament
–insuficienta respiratorie severa
RELUARE TRATAMENT - nu se aplică
PRESCRIPTORI: medici specialisti oncologie medicală
BOALA CRONICA INFLAMATORIE INTESTINALA
A. BOALA CROHN
I. Definiţia bolii Crohn
Boala Crohn este o boala inflamatorie cronica de etiologie neprecizata ce poate afecta orice parte a tubului digestiv, dar care este de obicei localizata la nivelului intestinului subtire şi/sau colonului. Este o boala rara, prevalenta ei în populatia României fiind de 1.5 cazuri la 100.000 de locuitori şi doar unul din trei pacienti prezinta forme severe de boala. Manifestarile bolii includ sindrom diareic, dureri abdominale, febra, scadere ponderala importanţa ce pot reduce semnificativ capacitatea de activitate profesionala şi sociala a pacientilor. În lipsa tratamentului adecvat boala severa poate determina decesul pacientului. Evolutia indelungata a bolii se asociaza cu riscul de aparitie a cancerului colorectal.
Obiective: asigurarea tratamentului cu produse biologice pentru pacientii cu forme severe de boala Crohn care nu au răspuns la terapia standard.
II. Stadializarea bolii Crohn
Boala Crohn poate avea trei forme clinico-patologice: forma inflamatorie (non penetranta, nonstenozanta), forma stenozanta şi forma fistulizanta (penetranta).
Severitatea formei inflamatorii este apreciata folosindu-se scorul CDAI (Crohn's disease Activity Index, figura 1).
Forma usoara: corespunde CDAI 150-220 (de obicei pacient ambulator, care se alimenteaza normal, cu scadere ponderala mai mica de 10kg. Fără febra, fără semne de deshidratare, fără fenomene obstructive, fără mase abdominale palpabile).
Forma moderata: corespunde CDAI 220-450: (pacient cu varsaturi intermitente, masa palpabila abdominala, scadere ponderala peste 10%), sau pacient la care tratamentul pentru forma usoara este ineficient.
Forma severa: corespunde CDAI > 450: (pacient cu scadere mare ponderala, frecvent casectic, cu semne de deshidratare, stare generală alterata, febra), sau pacient cu simptome persistente în ciuda tratamentului intensiv, maximal.
III. Criterii de includere pe tratamentul cu Remicade a pacientilor cu boala Crohn (vârsta, sex, parametri clinicobiologici)
Tratamentul cu Remicade are ca scop inductia şi menţinerea remisiunii bolii Crohn' iar indicatia de tratament depinde de tabloul clinic al bolii.
A. Pentru inductia remisiunii bolii au indicatie de tratament cu Remicade pacientii, adulti şi copii (6 -17 ani), diagnosticati cu boala Crohn cu:
–forme inflamatorii moderate-severe de boala Crohn care nu raspund la tratament standard cu corticosteroizi administrati parenteral timp de 5-7 zile în doza de cel puţin 0.5-0.75 mg/kg corp echivalent de prednison.
–forme inflamatorii moderate-severe de boala Crohn, la pacienti cu contraindicatii sau intoleranti la tratament cortizonic
–forme fistulizante de boala Crohn care nu au răspuns la alte terapii (Azatioprina, Metotrexat)
–formele stenozante de boala Crohn nu beneficiaza de tratament cu Remicade decit în cazuri speciale, atent selectionate, doar dacă stenoza nu are indicatie chirurgicala, este cauzata de inflamatia activa şi a fost exclusa prezenta displaziei/neoplaziei.
B. Pentru menţinerea remisiunii bolii Crohn au indicatie de tratament cu Remicade toţi pacientii care au răspuns clinic la tratamentul de inductie a remisiunii cu Remicade. Pentru formele inflamatorii răspunsul clinic se apreciaza după 6 saptamini de la prima administrare de Infliximab (la sfirsitul tratamentului de inductie) şi este definit ca scaderea CDAI cu peste 70 puncte. Datele disponibile în prezent nu sustin continuarea tratamentului la pacientii care nu raspund în 6 saptamani după perfuzia initiala.
Pentru formele fistulizante se considera ca au răspuns clinic pacientii care după administrarea Remicade la 0,2 şi 6 saptamini, evaluaţi în saptamina 10 prezinta scaderea numarului şi/sau drenajului fistulelor cu peste 50% şi la care acest răspuns se menţine la o a doua evaluare efectuata în saptamina 14.
IV. Tratamentul cu Remicade: doza, perioada de tratament
Tratamentul cu Remicade consta în administrarea unei doze de 5 mg/kg corp în perfuzie intravenoasa în timp de 2 ore.
Se recomanda pentru inductia remisiunii bolii Crohn trei administrari la 0,2 şi 6 saptamini interval.
Se recomanda pentru menţinerea remisiunii bolii Crohn administrarea la intervale fixe de 8 saptamini timp nelimitat, atita vreme cit pacientul raspunde la terapie şi nu dezvolta reactii adverse care să impuna oprirea terapiei.
În cazul puseelor de activitate a bolii aparute în cursul tratamentului de întreţinere cu Remicade se recomanda cresterea dozelor până la 10 mg/kgc şi/sau reducerea intervalului dintre administrari până la 4 saptamani, iar dacă pacientul nu raspunde tratamentul se opreste.
Datele disponibile nu sustin continuarea administrarii Remicade copiilor care nu au răspuns la tratament în primele 10 saptamani.
V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinicoparaclinici şi periodicitate)
În timpul tratamentului cu Remicade pacientii vor fi urmariti astfel:
–în timpul perfuziei şi timp de doua ore după sfirsitul acesteia se recomanda evaluarea periodica, la interval de 30 de minute, a stării generale a pacientului, chestionarea acestuia asupra eventualelor simptome precum şi masurarea pulsului, tensiunii arteriale şi a temperaturii corporale.
În timpul tratamentului de mentinere a remisiunii, pacientii vor fi evaluaţi înainte de fiecare administrare a Infliximab. Se va urmări: prezenta semnelor/simptomelor de infectie; în mod particular periodic pacientul va fi urmarit pentru aprecierea statusului infectiei TBC (la interval de 6 luni prin radiografie pulmonara, IDR la PPD, Quantiferon TB Gold); se va urmări functia hepatica, cardiaca, pacientul va fi evaluat hematologic (hemoleucograma).
Pentru formele inflamatorii răspunsul clinic se apreciaza după 6 saptamini de la prima administrare de Infliximab (la sfirsitul tratamentului de inductie) şi este definit ca scaderea CDAI cu peste 70 puncte. Datele disponibile în prezent nu sustin continuarea tratamentului la pacientii care nu raspund în 6 saptamani după perfuzia initiala.
Pentru formele fistulizante se considera ca au răspuns clinic pacientii care după administrarea Remicade la 0,2 şi 6 saptamini, evaluaţi în saptamina 10 prezinta scaderea numarului şi/sau drenajului fistulelor cu peste 50% şi la care acest răspuns se menţine la o a doua evaluare efectuata în saptamina 14.
VI. Criterii de excludere din tratament: reactii adverse, comorbiditati, nonresponderi, noncompliant.
Vor fi exclusi de la tratamentul cu Remicade:
–pacientii cu infectii severe: sepsis, abcese, tuberculoza activa, infectii oportuniste
–pacientii cu insuficienta cardiaca congestiva severa (clasa NYHA III, IV)
–pacientii cu neoplazii
–pacientii cu lupus eritematos sistemic
–pacientii cu hepatite virale active
–pacientii cu antecedente de hipersensibilitate la Remicade
–orice alte contraindicatii cunoscute ale Remicade
Datele disponibile în prezent nu sustin continuarea tratamentului la pacientii cu forma inflamatorie care nu raspund în 6 saptamani după perfuzia initiala
Dacă pacientul nu raspunde în cazul puseelor de activitate a bolii aparute în cursul tratamentului de întreţinere cu Remicade după cresterea dozelor până la 10 mg/kgc şi/sau reducerea intervalului dintre administrari până la 4 saptamani, tratamentul se opreste. Datele disponibile nu sustin continuarea administrarii Remicade copiilor care nu au răspuns la tratament în primele 10 saptamani
B. COLITA ULCERATIVA
I. Definiţia colitei ulcerative
Colita ulcerativa este o afectiune inflamatorie cronica de etiologie neprecizata localizata exclusiv la nivelul colonului, inflamatia debutind la nivelul rectului şi extinzindu-se în mod continuu la segmentele superioare ale intestinului gros. Este o boala rara, prevalenta ei în populatia României fiind de 2.42 cazuri la 100.000 de locuitori şi doar aproximativ 17% din pacienti prezinta forme severe de boala. Manifestarile clinice caracteristice bolii sunt diareea şi hemorgia digestiva inferioara, iar în formele severe apar şi manifestari sistemice ca: febra, deshidratare, scadere ponderala. În lipsa tratamentului adecvat boala severa poate duce la decesul pacientului. Evolutia indelungata a colitei ulcerative se asociaza cu riscul de aparitie a cancerului colorectal.
Obiective: asigurarea tratamentului cu produse biologice pentru pacientii cu forme severe de colita ulcerativa care nu au răspuns la terapia standard.
II. Stadializarea colitei ulcerative
Severitatea puseelor de colita ulceroasa se evalueaza folosind Indexul de Activitate (Ulcerative colitis disease activity index, UCDAI).
Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Dasatinib este indicat pentru tratamentul adulţilor cu leucemie mieloidă cronică (LMC), aflaţi în fază cronică, accelerată sau blastică cu rezistenţă sau intoleranţă la terapii anterioare, inclusiv la mesilat de imatinib.(4)
Dasatinib este de asemenea indicat pentru tratamentul adulţilor cu leucemie acută limfoblastică (LAL) cu cromozom Philadelphia pozitiv (Ph+) şi LMC în fază blastică limfoidă cu rezistenţă sau intoleranţă la terapii anterioare.(4)
Tabel 1 - Definiţia operaţională a eşecului terapeutic, adaptat după Baccarani et al., Blood, 2006;108:1809-20.
Vârsta:
Uz pediatric: DASATINIB nu este recomandat a se folosi la copii şi adolescenţi sub 18 ani din cauza lipsei de date de siguranţă şi eficacitate (vezi pct. 5.1).(4)
Pacienţi vârstnici: nu au fost observate la aceşti pacienţi diferenţe farmacocinetice relevante clinic legate de vârstă. La pacienţii vârstnici, nu este necesară recomandarea specifică a dozei.(4)
Tratament (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament); Doze şi mod de administrare
Doza de start recomandată de Dasatinib pentru LMC în fază cronică este de 100 mg o dată pe zi, administrate oral, în mod constant dimineaţa sau seara.
Doza de start recomandată de Dasatinib pentru LMC în fază accelerată, blastică de tip mieloid sau limfoid (fază avansată), sau LAL Ph+ este de 70 mg de două ori pe zi administrate oral, un comprimat dimineaţa şi unul seara.
Creşterea sau scăderea dozei este recomandată pe baza răspunsului pacientului şi a tolerabilităţii.
Creşterea dozei:
În studiile clinice la adulţi cu LMC şi pacienţi LAL Ph+, a fost permisă creşterea dozei la 140 mg o dată pe zi (LMC în fază cronică) sau 100 mg de două ori pe zi (LMC în fază avansată sau LAL Ph+) pentru pacienţii care nu au obţinut un răspuns hematologic sau citogenetic la doza de start recomandată.
Ajustarea dozei pentru efecte nedorite:
Mielosupresia
În studiile clinice, mielosupresia a fost gestionată prin întreruperea dozei, reducerea dozei sau oprirea tratamentului de studiu. La nevoie, s-au folosit transfuzia de trombocite sau transfuzia de hematii. S-a folosit factorul de creştere hematopoetic la pacienţii cu mielosupresie rezistentă.
Recomandările de modificare a dozei sunt rezumate în Tabelul 7.
NAL: număr absolut de neutrofile
Reacţii adverse non-hematologice:
Dacă se produc reacţii adverse non-hematologice severe la Dasatinib, tratamentul trebuie întrerupt până când evenimentul este rezolvat. Apoi, tratamentul poate fi reluat la o doză redusă în funcţie de severitatea evenimentului iniţial.
Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
RĂSPUNS HEMATOLOGIC COMPLET (6)
Evaluare hematologică la 2 săptămâni până la obţinerea răspunsului complet şi confirmat, ulterior odată la 3 luni, dacă nu există altă indicaţie2
–Trombocite < 450x10^9/L
–Leucocite < 10x10^9/L
–Fără granulocite imature şi < 5% bazofile
–Splină nepalpabilă
RĂSPUNSUL CITOGENETIC
Evaluare la 6 luni până la obţinerea răspunsului citogenetic complet, ulterior cel puţin odată la 12 luni.*2)
[x] COMPLET: 0% metafaze Ph
[] PARŢIAL: 1-35% metafaze Ph6
[] MINOR: 36-65% metafaze Ph
[] MINIMAL: 66-95% metafaze Ph
[] ABSENT: > 95% metafaze Ph
RĂSPUNSUL MOLECULAR:*2
Se apreciază raportul BCR-ABL/gena de control conform scalei internaţionale.
COMPLET: transcript necuantificabil şi nedetectabil; MAJOR: ≤ 0.1
Se determină odată la 3 luni.
Criterii de excludere din tratament:
–Reacţii adverse: când efectele adverse nu pot fi combătute prin modificări ale dozei sau întreruperi temporare ale tratamentului (vezi tabelul)
–Co-morbiditati - hipersensibilitatea la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi
–Non-responder - în cazul evoluţiei bolii sau lipsei răspunsului hematologic sau citogenetic, după ce s-a încercat creşterea dozei
–Non-compliant
Reluare tratament (condiţii) - doar pentru afectiunile în care exista prescriere pe o durată de timp limitata (ex. Hepatita cronica virala) - nu este cazul
Prescriptori - medici specialişti hematologi, medici specialişti oncologie în judeţele unde nu există medici hematologi
DCI: CETUXIMABUM
DEFINITIA AFECTIUNII: Cancer colorectal metastazat care exprimă receptorul pentru factorul de creştere epidermică (RFCE)/KRAS fără mutatie.
STADIALIZAREA AFECTIUNII: cancer colorectal stadiul IV
Cetuximab este indicat în tratamentul pacienţilor cu cancer colorectal metastatic în asociere cu irinotecan, în caz de eşec al terapiei cu irinotecan.
TRATAMENT (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Erbitux se administrează o dată pe săptămână. Prima doza este de 400 mg cetuximab pe mý de suprafaţă corporală. Fiecare dintre dozele săptămânale ulterioare este de câte 250 mg/mý. Inaintea primei perfuzii, pacienţilor trebuie să li se administreze premedicaţie cu un antihistaminic. Această premedicaţie este recomandată înaintea tuturor perfuziilor ulterioare. Se recomandă continuarea tratamentului cu cetuximab până când se observă progresia bolii.
Dacă în timpul tratamentului cu Erbitux apar reacţii cutanate severe, terapia cu cetuximab trebuie întreruptă sau reduse dozele.
MONITORIZARE TRATAMENT (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Este necesară monitorizarea atentă în timpul perfuziei şi urmărirea pacientului cel puţin 1 ora după încheierea perfuziei. Este recomandată acordarea unei atenţii deosebite în cazul pacienţilor cu un status redus al performanţelor fizice şi cu patologie cardio-pulmonară preexistentă.
Se recomanda determinarea concentratiilor serice de electroliţi înaintea tratamentului cu cetuximab şi periodic în timpul tratamentului.
Se recomandă instituirea unui tratament de substituţie electrolitică.
CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:
–Reactii adverse - Incidenţa urmatoarelor reactii severe
–reactii legate de prefuzie
–tulburari respiratorii
–reactii cutanate
–tulburari electrolitice
–Comorbiditati: afecţiuni cardiace sau pulmonare, afecţiuni hematologice, functie renala sau hepatica modificata.
–Non-responder: nu sunt disponibile date publicate
–Non-compliant: nu este cazul
RELUARE TRATAMENT (condiţii) - NA
PRESCRIPTORI
–medici specialisti oncologie medicală
DEFINITIA AFECTIUNII: Cancer cu celule scuamoase al capului şi gâtului
STADIALIZAREA AFECTIUNII: Cancer cu celule scuamoase avansat local al capului şi gâtului
CRITERII DE INCLUDERE (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)
Cetuximab este indicat în asociere cu radioterapia, în tratamentul cancerelor epidermoide de cap şi gât;
TRATAMENT (doze, condiţiile de scadere a dozelor, perioada de tratament):
Se recomanda începerea tratamentului cu cetuximab (Erbitux) cu o săptămână inaintea radioterapiei şi continuarea tratamentului cu cetuximab până la sfârşitul perioadei de radioterapie.
Erbitux se administreaza o dată pe săptămână. Prima doza este de 400 mg cetuximab pe mý de suprafaţă corporală. Fiecare dintre dozele săptămânale ulterioare este de cate 250 mg/mý. Inaintea primei perfuzii, pacienţilor trebuie să li se administreze premedicaţie cu un antihistaminic. Aceasta premedicaţie este recomandată înaintea tuturor perfuziilor ulterioare.
Dacă în timpul tratamentului cu Erbitux apar reacţii cutanate severe, terapia cu cetuximab trebuie întreruptă sau reduse dozele (vezi RCP secţiunea 4.4 reactii cutanate).
MONITORIZARE (parametrii clinico-paraclinici şi periodicitate)
Este necesară monitorizarea atentă în timpul perfuziei şi urmarirea pacientului cel puţin 1 oră după încheierea perfuziei (vezi RCP secţiunea 4.4 Atenţionări speciale şi precauţii speciale pentru utilizare)
Este recomandată acordarea unei atenţii deosebite în cazul pacienţilor cu un status redus al performanţelor fizice şi cu patologie cardio-pulmonară preexistentă.
Se recomanda determinarea concentraţiilor serice de electroliţi înaintea tratamentului cu cetuximab şi periodic în timpul tratamentului.
Se recomandă instituirea unui tratament de substituţie electrolitică.
CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT:
–Reactii adverse - Incidenţa urmatoarelor reactii severe
–reactii legate de prefuzie
–tulburari respiratorii
–reactii cutanate
–tulburari electrolitice
–Comorbiditati: afecţiuni cardiace sau pulmonare, afecţiuni hematologice, functie renala sau hepatica modificata
–Non-responder: nu sunt disponibile date publicate
PRESCRIPTORI: medici specialisti oncologie medicală
DCI: SORAFENIBUM
Definiţia afecţiunii - Carcinomul Hepatocelular
Stadializarea Carcinomului Hepatocelular - La nivel global se utilizeaza mai multe sisteme de stadializare a HCC fără un consens absolut.
Criterii de iniţiere a tratamentului cu sorafenib - carcinom hepatocelular inoperabil
Tratamentul cu sorafenib este indicat în Carcinomul Hepatocelular pentru urmatoarele categorii de pacienti:
Cu afecţiune nerezecabilă
Cu afecţiune potenţial rezecabilă dar care refuză intervenţia chirurgicală
Inoperabili datorită statusului de performanţă sau comorbidităţilor (afecţiune localizată)
Nu este recomandat pentru pacienţii de pe lista de asteptare pentru transplantul hepatic
* Atenţionare: Datele de siguranţă pentru pacienţii Clasă Child-Pugh Class B sunt limitate.
Se va utiliza cu precauţie extremă la pacienţii cu niveluri crescute de bilirubină.
Pacientii pediatrici: Nu au fost studiate siguranţa şi eficacitatea terapiei cu Nexavar(R) la copii şi adolescenti (cu vârsta sub 18 ani).
Contraindicatii: Hipersensibilitate la substanţa activa sau la oricare din excipienti
Tratament
Doza recomandata şi mod de administrare: Doza recomandata pentru adulti este de 800 mg zilnic (cate doua comprimate de 200 mg de doua ori pe zi)
Pacientii varstnici: Nu este necesară ajustarea dozei la pacientii varstnici (peste 65 ani)
Insuficienta renala: Nu este necesară ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala usoara până la moderata. Nu exista date privind pacientii care necesita dializa.
Insuficienta hepatica: Nu este necesară ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta hepatica usoara până la moderata (Child-Pugh A şi B). Nu exista date privind pacientii cu insuficienta hepatica severa (Child-Pugh C).
Ajustari ale dozei: În vederea controlului reactiilor adverse ce pot apare în cursul tratamentului se poate impune intreruperea sau reducerea dozei la doua comprimate de 200 mg o dată pe zi.
Perioada de tratament: Tratamentul va continua atâta timp cat se observa un beneficiu clinic sau până la aparitia unei toxicitati inacceptabile.
Monitorizarea tratamentului
Evaluare clinica, imagistica (echografie, CT), biochimica, la maxim 3 luni sau în functie de simptomatologie.
Criterii de excludere în tratament
Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile chiar şi după reducerea dozelor sau după terapia simpomatica specifică a reactiilor adverse aparute în timpul tratamentului.
Prescriptori - medici specialisti oncologie medicală.
Criterii de iniţiere a tratamentului - Tratamentul pacienţilor cu cancer renal avansat după eşecul terapiei cu Interferon sau interleukină 2 sau la pacienţi consideraţi neeligibili pentru terapia cu interferon
Tratament
Doza recomandata şi mod de administrare: Doza recomandata pentru adulti este de 800 mg zilnic (cate doua comprimate de 200 mg de doua ori pe zi)
Pacientii varstnici: Nu este necesară ajustarea dozei la pacientii varstnici (peste 65 ani)
Insuficienta renala: Nu este necesară ajustarea dozei la pacientii cu insuficienta renala usoara până la moderata. Nu exista date privind pacientii care necesita dializa.
Ajustari ale dozei: În vederea controlului reactiilor adverse ce pot apare în cursul tratamentului se poate impune intreruperea sau reducerea dozei la doua comprimate de 200 mg o dată pe zi.
Perioada de tratament: Tratamentul va continua atâta timp cat se observa un beneficiu clinic sau până la aparitia unei toxicitati inacceptabile.
Monitorizare
Evaluare clinica, imagistica (echografie, CT), biochimica, la maxim 3 luni sau în functie de simptomatologie.
Criterii de excludere din tratament
Reacţii adverse inacceptabile şi necontrolabile chiar şi după reducerea dozelor sau după terapia simpomatica specifică a reactiilor adverse aparute în timpul tratamentului.
Prescriptori - medici specialisti oncologie medicală
PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTRITA IDIOPATICĂ JUVENILĂ PRIVIND
UTILIZAREA AGENŢILOR BIOLOGICI
****ETANERCEPTUM
Artrita idiopatică juvenilă (AIJ; alte denumiri: artrita cronică juvenilă, artrita reumatoidă juvenilă) reprezintă un grup heterogen de afecţiuni caracterizate prin durere, tumefiere şi limitarea mobilităţii articulaţiilor, persistente în timp. În formele sale severe, AIJ determină întârzierea creşterii, deformări articulare, complicaţii oculare şi dizabilitate permanentă. O proporţie însemnată a copiilor dezvoltă distrugeri articulare care necesită endoprotezare precoce. Prevalenţa ACJ este de 0,1 la 1.000 copii.
Obiectivele terapiei: controlul inflamaţiei, reducerea distrugerilor articulare, prevenirea handicapului funcţional şi ameliorarea calităţii vieţii.
I. Criterii de includere a pacienţilor cu poliartrită reumatoidă în tratamentul cu blocanţi de TNF (cumulativ):
1.pacienţi cu vârsta între 4 - 18 ani;
2.forme active de boală, identificate pe baza următoarelor semne clinice:
2.1.cel puţin 5 articulaţii tumefiate; sau
2.2.cel puţin 3 articulaţii cu mobilitatea diminuată şi durere la mişcare, sensibilitate la presiune sau ambele;
2.3.prezenţa manifestărilor de mai sus în ciuda tratamentului cu Methotrexatum în doză de 0,6 mg/kg/săptămână sau 10 mg/mp/săptămână, fără a depăşi doza de 20 mg/săptămână (doza adultului) timp de 3 luni, sau au prezentat reacţii adverse inacceptabile la acesta; sau
2.4.boala nu a putut fi controlată decât prin corticoterapie generală cu doze de felul celor care expun copilul la reacţii adverse inacceptabile (peste 0,25 mg/kg/24 ore echivalent prednisonum).
II. Schema terapeutică cu blocanţi de TNF alfa
Tratamentul cu Etanerceptum, 0,4 mg/kg corp/doză, administrat subcutanat de două ori pe săptămână va fi efectuat, potrivit schemei terapeutice, sub supravegherea medicului de familie şi va fi continuat în principiu timp de minimum 2 ani (după primul an evaluările vor fi făcute la câte 6 luni), cu condiţia ca tratamentul să se fi dovedit eficient.
III. Evaluarea răspunsului la tratament cu blocanţi de TNF alfa
1.Pe baza evoluţiei scorurilor din sistemul CSD (Core Set Data of American College of Rheumatology, 1997, adaptat)
a. Definirea ameliorării:
a.1. >/= 30% reducere a scorului în cel puţin 3 din cele 5 criterii şi (eventual);
a.2. >/= 30% creştere a scorului în nu mai mult decât unul dintre cele 5 criterii.
b. Definirea agravării (puseului):
b.1. >/= 30% creştere a scorului în cel puţin 3 din cele 5 criterii şi (eventual);
b.2. >/= 30% reducere a scorului în nu mai mult decât unul dintre cele 5 criterii; sau
b.3. cel puţin două articulaţii rămase active.
a)îmbrăcare;
b)ridicare;
c)alimentaţie;
d)deplasare;
e)igienă;
f)realizarea scopurilor;
g)prehensiune;
h)activităţi cotidiene.
*)Specialitatea medicului curant este prevăzută în Hotărârea Guvernului nr. 270/11.07.2008 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate
2.Medicul curant care întocmeşte dosarul poartă întreaga răspundere pentru corectitudinea informaţiilor medicale furnizate, având obligaţia de a păstra copii de pe documentele-sursă ale pacientului şi de a le pune la dispoziţia Comisiei de experţi, la solicitarea acesteia. Va fi asigurat permanent caracterul confidenţial al informaţiei despre pacient. Medicul curant va solicita pacientului să semneze o declaraţie de consimţământ privind tratamentul aplicat şi prelucrarea datelor sale medicale în scopuri ştiinţifice şi medicale.
PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTROPATIA PSORIAZICĂ
privind utilizarea agentilor biologici
**Infliximabum, Adalimumabum, **Etanerceptum
I. Definiţia afecţiunii/Stadializarea afecţiunii
Artropatia psoriazică este o artropatie inflamatorie cu prevalenţă cuprinsă între 0,1 şi 1% ce apare la aproximativ o treime din bolnavii afectaţi de psoriazis, având o distribuţie egală între sexe. Artropatia psoriazică este recunoscută a avea potenţial eroziv şi distructiv la aproximativ 40 - 60% din pacienţi, cu o evoluţie progresivă încă din primul an de la diagnostic. Asemănător cu artrita reumatoidă, artropatia psoriazică poate produce leziuni articulare cronice, deficit funcţional şi un exces de mortalitate, cu costuri medicale şi sociale semnificative.
II. Tratament, monitorizare, criterii de includere şi excludere
Tratamentul remisiv (de fond) al artritei psoriazice este obligatoriu în toate formele active ale bolii şi trebuie inceput cat mai devreme de la punerea diagnosticului (ideal în primele 6 saptamani de la diagnostic).
Cele mai utilizate terapii remisive sunt reprezentate de:
–Methotrexatum - doza maxima uzuala: 20 mg/săptămână, reprezinta de obicei preparatul remisiv de prima alegere, cu excepţia cazurilor când este contraindicat sau nu este disponibil pe piaţa farmaceutica;
–Leflunomidum - 20 mg/zi, poate fi prescris inclusiv ca prima alegere, fiind o alternativa la MTX, sau când MTX este contraindicat sau nu este disponibil pe piaţa farmaceutica;
–Salazopirinum - doza de întreţinere uzuala minim 2 g/zi (functie de toleranta), poate fi prescris inclusiv ca prima alegere, fiind o alternativa la MTX sau când MTX este contraindicat sau nu este disponibil pe piaţa farmaceutica;
–Ciclosporinum 3 - 5 mg/kgc/zi;
În functie de particularitatile cazului tratat şi de gradul de activitate al bolii, medicul curant formuleaza schema de tratament şi indica aceste preparate remisive, care se pot utiliza singure sau în asociere.
În functie de evolutie, care este monitorizata, clinic şi biologic, de obicei lunar, dar cel puţin o dată la fiecare 3 luni, medicul curant va modifica schema de tratament, urmarind controlul cat mai adecvat al bolii.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate incadra cazul ca non-responder sau parţial-responder la tratamentul remisiv clasic, situaţie în care se poate indica utilizarea terapiilor blocante de TNF alfa.
Criterii de includere a pacienţilor cu artropatie psoriazică în tratamentul cu blocanţi de TNF alfa.
2.pacienţi cu artropatie psoriazică severă, activă, non-responsivă la tratamentul remisiv clasic corect administrat, atât ca doze, cât şi durata a terapiei. Un pacient cu artropatie psoriazică poate fi considerat ca non-responsiv la terapia remisivă clasică în cazul persistenţei semnelor şi simptomelor de artropatie psoriazică activă, în ciuda a cel puţin 2 cure terapeutice cu câte un preparat remisiv, administrat la dozele maxime recomandate, respectiv: 20 mg/săptămână pentru Methotrexatum; 20 mg/zi pentru Leflunomidum; 2000 mg/zi pentru Sulfasalazinum; 3-5 mg/kgc/zi pentru Ciclosporinum - timp de cel puţin 12 săptămâni fiecare;
3.forma activă de artropatie psoriazică se defineşte ca prezenţa a cel puţin 5 articulaţii dureroase şi tumefiate (evaluarea articulară la artropatia psoriazică se face pentru 78 articulaţii dureroase şi 76 articulaţii tumefiate; prezenţa dactilitei sau a entezitei se cuantifică ca o articulaţie), în cel puţin 2 ocazii diferite, separate între ele printr-un interval de cel puţin o lună, împreună cu cel puţin 2 criterii din următoarele 4:
a. VSH > 28 mm la o oră;
b. proteină C reactivă > 20 mg/l (determinată cantitativ, nu se admit evaluări calitative);
c. evaluarea globală a pacientului privind evoluţia bolii (pe o scară de 0 - 10, care notează cu 0 = boală inactivă şi 10 = boală foarte activă), cu un scor între 6 şi 10;
d. evaluarea globală a medicului privind evoluţia bolii (pe o scară de 0 - 10, care notează cu 0 = boală inactivă şi 10 = boală foarte activă), cu un scor între 6 şi 10.
II. Scheme terapeutice cu blocanţi de TNF alfa
La bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind iniţierea terapiei cu blocanţi TNF medicul curant va alege, funcţie de particularităţile cazului şi caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF, pe care îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie de administrare pentru fiecaredintre acestea, astfel:
1.****Infliximabum: se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutica), în doze de 5 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0 şi apoi la 2 şi 6 săptămâni, ulterior la fiecare 8 săptămâni. În caz de răspuns incomplet se poate creşte treptat doza de infliximabum până la 10 mg/kg.corp sau se poate reduce treptat intervalul dintre administrări până la 4-6 săptămâni.
2.****) Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămâna, subcutanat; se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutica).
3.****) Adalimumabum: 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat; în caz de răspuns insuficient se poate administra în doză de 40 mg o dată pe săptămână. Se poate utiliza asociat cu Methotrexatum (atunci când acesta nu este contraindicat, din motive de toleranţă şi dacă acesta este disponibil pe piaţa farmaceutica).
În cazul în care preparatul blocant TNF nu se foloseşte asociat cu Methotrexatum, medicul curant poate indica, functie de particularitatile cazului, asocierea cu un alt preparat remisiv clasic.
III. Evaluarea răspunsului la tratament cu blocanţi de TNF alfa
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) şi nu dezvoltă reacţii adverse care să impună oprirea terapiei.
Evaluarea răspunsului la tratament se face la fiecare 24 săptămâni de tratament efectiv.
Răspunsul la tratament este apreciat prin urmărirea modificărilor numărului de articulaţii tumefiate şi/sau dureroase, a reactanţilor de fază acută, a evaluării globale a pacientului şi a medicului.
Pacientul este considerat ameliorat şi poate continua tratamentul cu condiţia existenţei unui răspuns terapeutic, definit ca o ameliorare a cel puţin 2 parametri din cei 4 urmăriţi (între care cel puţin un scor articular), în lipsa înrăutăţirii oricărui parametru urmărit.
1.Ameliorarea se defineşte:
1.1.scăderea cu cel puţin 30% a scorurilor articulare (nr. articulaţii dureroase, nr. articulaţii tumefiate);
1.2.scăderea cu cel puţin o unitate a evaluărilor globale (VAS) (pacient şi medic);
2.Înrăutăţirea se defineşte:
2.1.creşterea cu peste 30% a scorurilor articulare (nr. articulaţii dureroase, nr. articulaţii tumefiate);
2.2.creşterea cu o unitate sau mai mult a evaluărilor globale (VAS) (pacient şi medic).
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate incadra cazul ca non-responder sau parţial-responder la tratamentul administrat.
Se consideră cazul ca nonresponder/responder parţial dacă după 24 saptamani de tratament nu îndeplineşte criteriile de ameliorare menţionate anterior sau prezintă un criteriu de înrăutăţire.
În aceste condiţii, în cazul infliximabum-ului se poate reduce intervalul dintre administrări la 4- 6 săptămâni sau se creşte treptat doza cu reevaluare ulterioară, iar în cazul adalimumabului se poate administra în doză de 40 mg o dată pe săptămână.
La pacienţii non-responderi la tratamentul biologic administrat sau care au dezvoltat o reacţie adversă care să impună oprirea respectivului tratament, în baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale, medicul curant este singurul care poate propune iniţierea tratamentului biologic cu un alt preparat anti TNF alfa (pe care pacientul nu l-a mai încercat).
În cazul în care medicul curant constata lipsa de răspuns la tratamentul administrat sau aparitia unei reactii adverse care să impuna oprirea tratamentului, acesta poate recomanda modificarea schemei terapeutice înainte de implinirea celor 24 de saptamani prevăzute pentru evaluarea uzuala de eficacitate.
Complexitatea terapiei biologice impune supravegherea pacientului în centre specializate de reumatologie.
IV. Criterii de excludere din tratamentul cu blocanţi de TNF alfa a pacienţilor:
1.pacienţi cu infecţii severe precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă, infecţii oportuniste;
2.pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV);
3.antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit;
4.readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul infliximabumului);
5.administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
6.sarcina/alăptarea;
7.copii cu vârstă între 0-17 ani (în cazul infliximabum-ului şi adalimumabum-ului);
8.afecţiuni maligne;
9.pacienţi cu lupus sau sindroame asemănătoare lupusului;
10.orice contraindicaţii recunoscute ale blocanţilor de TNF alfa
11.Terapia PUVA cu doze mai mari de 1000 jouli.
V. Precautii pentru tratamentul cu blocanţi de TNF alfa a pacienţilor:
Blocanţii TNF se evita la pacientii cu infectie cronica VHB datorita posibilităţii reactivarii infectiei virale şi se folosesc cu prudenta la cei cu infectie cronica VHC, cu avizul şi recomandarea terapeutica a medicului hepatolog/boli infectioase şi cu monitorizare atenta.
a)Diagnostic cert de spondilita anchilozantă conform criteriilor New York (1984) modificate:
1.durere lombară joasă şi redoare matinală de peste 3 luni care se ameliorează cu efortul şi nu dispare în repaus,
2.limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal,
3.limitarea expansiunii cutiei toracice,
4a. sacroiliită unilaterală grad 3-4,
4b. sacroiliită bilaterală grad 2-4;
–Diagnosticul cert de spondilita anchilozantă presupune prezenta criteriului radiologic asociat cel puţin unui criteriu clinic.
b.) boală activă şi severa
1.BASDAI > 6 de cel puţin 4 săptămâni,
2.VSH > 28 mm/h,
3.proteina C reactivă > 20 mg/l (determinată cantitativ, nu se admit evaluări calitative sau semicantitative).
c.) eşecul terapiilor tradiţionale:
1.cel puţin 2 AINS administrate continuu cel puţin 3 luni fiecare, la doze maxim recomandate sau tolerate pentru pacintii cu forme axiale; Pacienţii cu afectare axiala nu au nevoie de DMARDs (sulfasalazina) înainte de terapia biologica
2.AINS şi sulfasalazina în formele periferice, cel puţin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate (3 g/zi)
3.Răspuns ineficient la cel puţin o administrare de corticosteroid injectabil local în artritele periferice şi/sau entezitele active.
d)Prezenta afectarii articulatiilor coxofemurale şi a manifestarilor extrarticulare poate reprezenta factori aditionali ce permit administrarea terapiei anti TNF la un scor mai mic de activitate al bolii cu BASDAI > 4 e) Certificarea diagnosticului, gradului de activitate al bolii şi a necesităţii instituirii tratamentului biologic către un medic de specialitate reumatologie dintr-un centru universitar (Bucureşti, Iasi, Cluj, Targu Mures, Constanta, Craiova, Timisoara). În acest sens la dosarul de iniţiere al terapiei biologice se va anexa copia scrisorii medicale semnate de un medic de specialitate reumatologie cu ocazia internarii într-un serviciu de reumatologie din centrele universitare mai sus menţionate şi care să confirme diagnosticul, gradul de activitate al bolii şi necesitatea instituirii tratamentului biologic.
II. Scheme terapeutice cu blocanţi de TNF alfa
La bolnavii la care sunt îndeplinite criteriile privind iniţierea terapiei cu blocanţi TNF medicul curant va alege, funcţie de particularităţile cazului şi caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF pe care îl consideră adecvat, urmând apoi schema proprie de administrare pentru fiecare dintre acestea, astfel:
1.****Infliximabum: se utilizează în doze de 5 mg/kgc, în PEV, administrat în ziua 0 şi apoi la 2 şi 6 săptămâni, ulterior la fiecare 8 săptămâni. În caz de răspuns incomplet se poate creşte treptat doza de infliximabum până la 10 mg/kg.corp sau se poate reduce treptat intervalul dintre administrări până la 4-6 săptămâni.
2.****Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe săptămână sau 50 mg o dată pe săptămâna, subcutanat
3.****Adalimumabum: 40 mg o dată la 2 săptămâni, subcutanat; în caz de răspuns insuficient se poate administra în doză de 40 mg o dată pe săptămână.
C. Criterii de evaluare a raspunsului la tratament:
Tratamentul biologic anti TNF alfa este continuat atâta vreme cât pacientul răspunde la terapie (îndeplinind criteriile de ameliorare de mai jos) şi nu dezvoltă reacţii adverse care să impună oprirea terapiei.
Evaluarea răspunsului la tratament se face initial la 12 săptămâni de tratament efectiv şi ulterior la 24 saptamani.
Continuarea tratamentului se face dacă:
–se înregistrează ameliorare de peste 50% a BASDAI faţă de momentul iniţierii terapiei sau o scăderea cu cel puţin 2 unităţi şi reducerea scalei VAS (pentru durerea axială) cu cel puţin 2 cm.
BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Activity Index) este format din 6 intrebari privind principalele 5 simptome din spondilita anchilozanta
1.Oboseala
2.Durerea coloana cervicala, toracala sau lombara
3.Durerea/tumefactia articulatiilor periferice
4.Durerea la atingere sau presiune la nivelul entezelor
5/6. Redoare matinala: severitate/durata
Aprecierea se face folosind scala analoga visuala (VAS)- o scală de 0 - 10, în care se notează cu 0 = absenta durerii, oboselii şi 10 = durere sau oboseala foarte severa. Se face scorul total pentru intrebarile 1-4 şi media intrebarilor 5/6, şi se imparte la 5.
–se înregistrează o scadere a valorile VSH şi/sau CRP cu peste 50% faţă de valoarea de la iniţierea tratamentului
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de răspuns la terapie şi poate incadra cazul ca non-responder sau parţial-responder la tratamentul administrat.
Se consideră cazul ca nonresponder/responder parţial dacă după 12 saptamani de tratament nu s-a înregistrat a scadere a BASDAI şi VSH şi/sau CRP > 50% faţă de momentul iniţierii tratamentului. În aceste condiţii, în cazul infliximabum-ului se poate reduce intervalul dintre administrări la 4-6 săptămâni sau se creşte treptat doza cu reevaluare ulterioară. În aceasta situaţie o noua evaluare se va face la 12 saptamani. Lipsa de ameliorare a criteriilor enuntate duce la oprirea tratamentului.
Pacientii care la data intrarii în vigoare a prezentului protocol se aflau în tratament cu blocanti de TNF alfa şi au indicatie de continuare a terapiei vor fi evaluaţi ca şi continuari ale tratamentului
Complexitatea terapiei biologice impune supravegherea pacientului în centre specializate de reumatologie.
D. IV. Criterii de excludere din tratamentul cu blocanţi de TNF alfa a pacienţilor:
1.pacienţi cu infecţii severe precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă, infecţii oportuniste; artrite septice pe o articulatie nativa sau protezata în ultimele 12 luni
2.pacienţi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV);
3.antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la adalimumabum, la proteine murine sau la oricare dintre excipienţii produsului folosit;
4.readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni (în cazul infliximabumului);
5.administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;
6.sarcina/alăptarea;
7.copii cu vârstă între 0-17 ani (în cazul infliximabum-ului şi adalimumabum-ului);
8.afecţiuni maligne exceptand carcinomul bazo celular sau neoplazii diagnosticate şi tratate cu peste 10 ani în urma; avizul oncologuluieste obligatoriu.
9.pacienţi cu lupus sau sindroame asemănătoare lupusului;
10.orice contraindicaţii recunoscute ale blocanţilor de TNF alfa;
11.Blocanţii TNF se evita la pacientii cu infectie cronica VHB datorita posibilităţii reactivarii virale şi se folosesc cu prudenta la cei cu infectie cronica VHC, cu avizul şi recomandarea terapeutica a medicului hepatolog/boli infectioase şi cu monitorizare atenta.
Anexa 1
Scorul DLQI
Scorul DLQI - Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afecţiune cutanată.
Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experienţa sa din ultima săptămână.
Textul chestionarului este următorul:
Dermatology Life Quality Index
Spital nr: Data:
Nume: Diagnostic:
Adresa: Scor:
Scopul acestui chestionar este de a măsura cat de mult v-a afectat viaţa IN ULTIMA SAPTAMANA problema dvs. de piele. Va rugam sa bifati cate o casuta pentru fiecare intrebare.
1.În ultima săptămâna, cat de mult ati simtit senzatii de mancarime, intepaturi, dureri sau rana la nivelul pielii?
Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc
2.În ultima săptămâna, cat ati fost de jenat sau constient de boala datorita pielii dvs.?
Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc
3.În ultima săptămâna, cat de mult a interferat boala dvs. De piele cu mersul la cumparaturi sau cu ingrijirea casei şi a gradinii?
Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc Nerelevant
4.În ultima săptămâna, cat de mult a influentat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-ati imbracat?
Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc Nerelevant
5.În ultima săptămâna, cat de mult v-a afectat problema dvs. de piele activităţile sociale sau cele de relaxare?
Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc Nerelevant
6.În ultima săptămâna, cat de mult v-a impiedicat pielea dvs. sa practicati un sport?
Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc Nerelevant
7.În ultima săptămâna v-a impiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu?
Da/Nu Nerelevant
Dacă "nu", în ultima săptămâna cat de mult a fost pielea dvs. o problemă pentru serviciu sau studii?
Mult/Puţin/Deloc
8.În ultima săptămâna, cat de mult v-a creat pielea dvs. dificultati cu partenerul sau oricare din prietenii apropiati sau rude?
Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc Nerelevant
9.În ultima săptămâna, cat de mult v-a creat pielea dvs. dificultati sexuale?
Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc Nerelevant
10.În ultima săptămâna, cat de mult a fost o problemă tratamentul pentru afectiunea dvs., de ex. pentru ca v-a murdarit casa sau a durat mult timp?
Foarte mult/Mult/Puţin/Deloc Nerelevant
Va rugam sa verificaţi dacă ati răspuns la toate intrebarile. Va multumesc. (C)AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992.
Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor:
–0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului
–1 pentru "puţin"
–2 pentru "mult"
–3 pentru "foarte mult" şi pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7.
Se va obţine un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieţii pacientului este mai afectată de boală.
Interpretarea scorului:
0-1 = fără efect asupra calităţii vieţii pacientului
2-5 = efect scăzut asupra calităţii vieţii pacientului
6-10 = efect moderat asupra calităţii vieţii pacientului
11-20 = efect important asupra calităţii vieţii pacientului
21- 30 = efect foarte important asupra calităţii vieţii pacientului.
Anexa 2
FIŞA DE EVALUARE INIŢIALĂ A PACIENŢILOR CU PSO ÎN VEDEREA TRATAMENTULUI
3.Evaluări complementare (nu mai vechi de 6 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru iniţierea tratamentului cu agenti terapeutici antiosteoporotici dacă se suspecteaza o cauza secundara de osteoporoza prin determinarea în functie de caz:
–TSH, fT4;
–Parathormon seric;
–25 (OH) vitamina D serica;
–cortizol liber urinar sau teste aditionale statice şi dinamice pentru diagnosticul hipercorticismului;
–LH, FSH, prolactina, estradiol la femeie, testosteron la barbat;
–alte teste pentru cauze secundare de osteoporoza.
II. Criterii de prioritizare pentru programul "TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU OSTEOPOROZA"
–pacientele care prezinta fracturi de fragilitate sau cumul de factori de risc.
III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI
Mai multe clase terapeutice fac parte din arsenalul farmacologic: SERM (raloxifen), bifosfonaţii (alendronat, risedronat, ibandronat, zoledronat), ranelatul de strontiu, agenti derivati din parathormon (teriparatide, PTH 1-84), calcitonina, tibolonul. Schema de administrare este specifică fiecarui produs în parte conform recomandarilor medicale.
IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂŢII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENŢILOR DIN PROGRAMUL TERAPEUTIC CU AGENTI ANTIOSTEOPOROTICI:
Reevaluările pentru monitorizarea pacienţilor din programul terapeutic cu agenti terapeutici antiosteoporotici vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog.
Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
Diagnosticul şi urmarirea evolutiei pacientilor cu osteoporoza se face numai prin tomodensitometrie osoasa (echodensitometria osoasa nu constituie un argument de introducere în program, fiind doar o investigatie de screening cu rezultate relative).
Aparatele DEXA necesita a fi calibrate periodic şi folosite doar de cei care au certificate de competenţa şi aviz de CNCAM. De asemenea, sunt cazuri în care un diagnostic corect necesita completarea investigatiilor prin determinarea markerilor ososi: 25-OH vitamina D, osteocalcina, fosfataza alcalina, beta-crosslaps, etc.
Diagnosticul şi eficienta terapiei se controlează prin DXA făcută anual.
V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) A TRATAMENTULUI CU AGENTI TERAPEUTICI ANTIOSTEOPOROTICI:
1.- Pacienţi cu contraindicaţii la tratamentul cu agenti terapeutici antiosteoporotici - vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clasa de medicamente.
2.- apariţia reacţiilor adverse la tratament - vezi protocolul terapeutic pentru fiecare clasa de medicamente.
3.- complianţa scăzută la tratament şi monitorizare.
4.- durata terapiei peste 3 - 5 ani pentru bifosfonati şi 18 luni pentru teriparatid.
În condiţiile unei eficacitati terapeutice minimale (scor T stationar) sau ineficienta terapeutica (scor T mai mic comparativ cu cel initial) se va schimba produsul, condiţie valabila pentru oricare din preparatele medicamentoase antiosteoporotice.
COMISIA DE DIABET ŞI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: MEMANTINUM
Comprimate filmate
I. Definiţia afecţiunii
Demenţa Alzheimer este o afecţiune cu substrat organic cerebral degenerativ care din punct de vedere psihopatologic se manifestă prin deficit cognitiv (tulburări de atenţie şi memorie), tulburări ale funcţiei executive, deficit noţional şi operaţional la care se adaugă în simptomatologie dezorientarea temporo- spaţială cu scăderea globală a funcţionalităţii persoanei.
II. Stadializarea afecţiunii
Există trei stadii ale bolii Alzheimer clasificate după scorurile obţinute la Mini-Evaluarea Statusului Mental (MMSE):
–forme uşoare - scor la MMSE 20 - 26;
–forme moderate - scor la MMSE 11 - 19;
–forme severe - scor la MMSE
III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametri clinico-paraclinici etc)
–pacienţi cu diagnostic de boală Alzheimer, demenţă vasculară, demenţă mixtă, demenţă cu corpi Lewy, demenţă asociată bolii Parkinson
–pacienţi cu cel puţin una dintre următoarele modificări:
scor
scor
stadiul 3 pe Scala de Deteriorare Globală Reisberg
IV. Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Medicaţie specifică substratului lezional
Perioada de tratament: de la debut până în faza terminală
Doza - comprimate filmate în doze de 10-20 mg/zi cu titrare lentă 5 mg. pe săptămână până la doza terapeutică
Doza se individualizează în funcţie de respondenţa terapeutică
V. Monitorizarea tratamentului
Parametrii care se evaluează
Starea clinică
MMSE
Eficienţa terapeutică
Evaluarea stării somatice
Criterii de excludere
nonrespodenţă la preparat
intoleranţă la preparat (hipersensibilitate, reacţii adverse)
noncomplianţă terapeutică
comorbiditatea somatică
înlocuirea preparatului se va face cu: Donepezilum, Galantaminum, Rivastigminum. Schimbarea preparatului o va face psihiatrul care dispensarizează pacientul în funcţie de particularităţile evolutive ale bolii, de comorbiditatea somatică existentă şi de medicaţia specifică acesteia individualizând tratamentul.
TID = divizată în trei prize, BID = divizată în două prize
*)Doza totală de pregabalin (mg/zi) trebuie divizată în funcţie de regimul de administrare, exprimat în mg/doză
**)Doza suplimentară este unică
2.Administrare la pacienţi cu insuficienţă hepatică: Nu este necesară ajustarea dozelor la pacienţii cu insuficienţă hepatică
3.Administrare la copii şi adolescenţi: Lyrica nu se recomandă copiilor cu vârsta sub 12 ani şi adolescenţilor (cu vârste cuprinse între 12-17 ani), deoarece datele disponibile privind siguranţa şi eficacitatea sunt insuficiente
4.Administrare la vârstnici (cu vârsta peste 65 ani): La pacienţii vârstnici este necesară reducerea dozei de pragabalin din cauza scăderii funcţiei renale
IV. Reacţii adverse
Cele mai frecvente reacţii adverse raportate au fost ameţeală şi somnolenţă. Reacţiile adverse au fost, de obicei, de intensitate uşoară până la moderată.
V. Criterii de limitare a tratamentului:
Pacienţii cu afecţiuni ereditare rare de intoleranţă la galactoză, deficit de lactază Lapp sau malabsorbţie la glucoză-galactoză nu trebuie să utilizeze acest medicament. Deoarece există date limitate la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă, pregabalin trebuie utilizat cu precauţie la aceşti pacienţi. Nu sunt disponibile date suficiente privind întreruperea tratamentului cu medicamente antiepileptice administrate concomitent atunci când s-a realizat controlul convulsiilor cu pregabalin, şi care să susţină monoterapia cu pregabalin.
În conformitate cu practica clinică actuală, unii pacienţi diabetici care au câştigat în greutate în timpul tratamentului cu pregabalin pot necesita ajustarea medicaţiei hipoglicemiante.
Nu sunt disponibile date adecvate privind utilizarea pregabalinului de către femeile gravide.
PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOASA CRONICA A EPILEPSIEI
Principii terapeutice generale:
1.Prima criza epileptica nu se trateaza decat dacă:
–se insoteste de modificari EEG caracteristice;
–exista în antecedentele personale recente crize epileptice de alt tip decat cel actual;
–criza insoteste o leziune cerebrala definita obiectivabila (imagistic sau prin alta metoda);
–criza face parte din tabloul clinic al unui sindrom epileptic.
2.Tratamentul cronic al epilepsiei se face de regula, cu un singur medicament antiepileptic din categoria celor indicate pentru tipul de criza respectiv (v. mai jos), administrat în doze optime (care pot urca până la doza maxima recomandata a acelui medicament sau doza maxima tolerată - care poate fi mai mica decat doza maxima recomandata);
3.Dacă la primul medicament utilizat dintre cele recomandate crizele nu sunt complet controlate (în condiţiile de la punctul 2), se va schimba tratamentul cu un alt medicament dintre cele recomandate pentru tipul de criza respectiv, de asemenea în terapie monodrog, după aceleasi principii ca cele de mai sus;
4.Dacă nici la al doilea medicament nu se obtine un răspuns terapeutic optim, se poate trece fie la terapie monodrog cu un al treilea medicament recomandabil fie la o asociere de doua medicamente, dintre asocierile recomandate pentru tipul de criza respectiv, fiind foarte puţin probabil ca se va obtine un răspuns bun la încercări ulterioare de terapie monodrog, dacă diagnosticul a fost corect şi dacă treptele de terapie de mai sus au fost corect realizate;
5.Dacă răspunsul terapeutic la o asociere de 2 medicamente antiepileptice corect alese continua sa nu fie satisfacator, pacientul trebuie spitalizat intr-o clinica universitara de neurologie sau un centru specializat în epilepsie pentru reevaluare diagnostica şi terapeutica, unde se poate opta pentru: un alt medicament în terapie monodrog, o alta asociere de 2 medicamente sau în mod cu totul excepţional şi bine argumentat ştiinţific de 3 medicamente antiepileptice, tratament neurochirurgical, stimulare vagala sau alta metoda alternativa sau asociata terapiei medicamentoase.
Medicamente recomandate pentru principalele tipuri de epilepsie la adult:
LEVETIRACETAM + oricare altul dintre cele de mai sus
DCI: DEFEROXAMINUM
Definiţia afecţiunii
Supraîncărcarea cronică cu fier (hemosideroză) secundară transfuziilor repetate de concentrat eritrocitar în:
–f2â-talasemia majoră şi intermedia
–sindroame mielodisplazice
–aplazie medulară
–alte anemii
–boli hemato-oncologice politransfuzate
În absenţa tratamentului chelator de fier evoluţia este progresivă spre deces prin multiple insuficienţe de organ datorate supraîncărcării cu fier.
Criterii de includere
pacienţi cu f2â-talasemie majoră cu vârste peste 2 ani;
după transfuzia a aprox. 20 unităţi concentrat eritrocitar sau la o valoare a feritinei serice în jur de 1000 f2æg/l.
Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
Dozele standard
la copii 20-40 mg/Kgc (nu se depăşeşte 40 mg/Kgc)
la adult 50-60 mg/Kgc
în perfuzie subcutanată lentă pe parcursul a 8-12 ore/zi, minim 6 nopţi/săptămână prin intermediul unei pompiţe portabile;
în funcţie de vârsta pacientului, greutate şi nivelul feritinei serice cu păstrarea indexului terapeutic (doza medie zilnică de Desferal în mg/Kgc/valoarea feritinei serice în f2æg/l) sub 0,025;
se asociază vitamina C în doză limitată la 2-3 mg/Kgc/zi (oral şi numai timpul perfuziei);
Chelarea intensivă cu deferoxamină - infuzie continuă 24 ore intravenos sau subcutanat are următoarele indicaţii:
persistenţa valorilor crescute ale feritinei serice;
boală cardiacă semnificativă;
înaintea sarcinii sau transplantului medular.
(doză 50-60 mg/Kgc/zi)
Monitorizarea tratamentului
la fiecare 3 luni:
feritina serică;
monitorizarea creşterii longitudinale şi greutăţii corporale la pacienţii pediatrici;
control oftalmologic şi audiologic de specialitate înaintea începerii tratamentului şi la 3 luni pentru pacienţii cu concentraţii plasmatice ale feritinei serice scăzute şi anual în rest;
bianual evaluarea funcţiei cardiace;
anual evaluarea funcţiei endocrine.
Criterii de excludere din tratament
Reacţii adverse:
sistemice cronice:
oculare;
auditive;
displazia cartilaginoasă a oaselor lungi şi coloanei vertebrale asociate cu tulburări de creştere la copiii mici;
sindrom pulmonar acut;
reacţii senzitive generalizate;
reacţii cutanate locale severe;
hipersensibilitate la deferoxamină (şoc anafilactic, angioedem)
Co-morbidităţi:
insuficienţa renală severă;
Non-responder:
nu este cazul
Non-compliant:
datorită administrării subcutanate zilnice complianţa este scăzută la tratament.
Prescripţii
medicul hematolog
COMISIA DE HEMATOLOGIE ŞI TRANSFUZII A MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII PUBLICE
DCI: DEFERASIROXUM
Definiţia afecţiunii
Supraîncărcarea cronică cu fier (hemosideroză) secundară transfuziilor repetate de concentrat eritrocitar în:
–f2â-talasemia majoră şi intermedia
–sindroame mielodisplazice
–aplazie medulară
–alte anemii
–boli hemato-oncologice politransfuzate
–transplant medular
Evoluţie progresivă spre deces în absenţa tratamentului transfuzional şi a tratamentului chelator de fier.
Criterii de includere
vârsta peste 5 ani
pacienţi cu f2â-talasemie majoră cu transfuzii de sânge frecvente (≥ 7 ml masă eritrocitară/Kgc şi pe lună);
când terapia cu Deferoxamină este contraindicată sau este considerată inadecvată la următoarele grupe de pacienţi:
pacienţi cu alte anemii;
pacienţi cu vârste între 2 şi 5 ani;
pacienţi cu f2â-talasemie majoră şi cu supraîncărcare cu fier datorată transfuziilor mai puţin frecvente (< 7 ml masă eritrocitară/Kgc şi pe lună).
Tratament (doze, condiţiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)
după transfuzia a aprox. 20 unităţi masă eritrocitară sau feritinemie în jur de 1000 f2æg/l;
doza iniţială de 20 mg/Kgc/zi; dacă preexistă supraîncărcare cu fier doza recomandată este de 30 mg/Kgc/zi;
la valori ale feritinei serice sub 1000 f2æg/l încărcarea cu fier este controlată cu o doză de 10-15 mg/Kgc/zi;
tratament zilnic în funcţie de valoarea feritinei serice, pentru obţinerea unei balanţe negative a fierului.
creşteri persistente şi progresive ale concentraţiilor plasmatice ale transaminazelor hepatice;
creşteri ale valorilor creatinemiei (> 33% faşă de valoarea iniţială) sau scăderi ale valorilor clearence-ului creatininei (< 60 ml/min.)
modificări semnificative ale rezultatelor testelor auditive şi oftalmologice;
reacţii grave de hipersensibilitate (şoc anafilactic şi angioedemul).
Co-morbidităţi:
insuficienţa renală sau disfuncţii renale semnificative;
insuficienţă hepatică severă;
hipersensibilitate la substanţa activă a deferasirox-ului sau la oricare dintre excipienţi; sarcina.
Prescripţii
medicul hematolog
DCI: SEVELAMER
Indicaţii
Administrarea sevelamer hidroclorid este recomandată ca terapie de linia a doua în tratamentul hiperfosfatemiei în BCR stadiul 5D în cazuri selecţionate, la bolnavi dializaţi: cu hiperfosfatemie (> 5,5 mg/dL) persistentă chiar după 4 săptămâni de tratament adecvat (restricţie dietetică de fosfaţi, ajustarea dozelor de săruri de calciu la conţinutul în fosfaţi al alimentelor ingerate, adecvarea dializei) şi după o cură scurtă (4 săptămâni) de hidroxid de aluminiu sau atunci când există contraindicaţii ale sărurilor de calciu [(calcificări ectopice extinse, hipercalcemie (calcemiei totală corectată > 10,2 mg/dL, calciu ionic seric > 5,4 mg/dL), iPTH < 150 pg/mL (sub 2-3 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive].
Tratament
Ţinta tratamentului
Controlul concentraţiei fosfaţilor serici (3,5-5,5 mg/dL).
Doze
Doza de iniţiere:
1.800 mg de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior săruri de calciu, dacă fosfatemia este 5, 6-7,5 mg/dL şi la bolnavii anterior trataţi cu săruri de calciu în doză < 3g/zi;
2.1,6 g de 3 ori pe zi, la bolnavi care nu primeau anterior săruri de calciu, dacă fosfatemia este > 7,5 mg/dL şi la bolnavii anterior trataţi cu săruri de calciu în doză > 3g/zi.
Ajustarea dozei este recomandată după 2-3 săptămâni de tratament, în funcţie de fosfatemie:
1.> 5, 6 mg/dL - se creşte fiecare doză cu 400-800 mg;
2.între 3,5-5,5 mg/dL - se menţine aceeaşi doză;
3.< 3,5 mg/dL - se scade fiecare doză cu 400-800 mg.
Monitorizare
1.calcemia (calciu ionic, calcemie totală corectată), fosfatemia şi produsul fosfo-calcic săptămânal până la atingerea valorilor ţintă şi la bolnavii în tratament concomitent cu activatori ai receptorilor vitaminei D, apoi lunar;
2.iPTH - semestrial (în absenţa tratamentului cu activatori ai receptorilor vitaminei D);
3.bicarbonatul seric - la 2 săptămâni interval în faza de iniţiere a tratamentului, apoi lunar;
4.colesterolemia, trigliceridemia trebuie monitorizate trimestrial şi probele de coagulare - semestrial.
Întreruperea administrării
Este recomandată în caz de scădere a fosfatemiei sub 3,5 mg/dL, persistentă chiar după scăderea dozelor la două determinări lunare consecutive.
Prescriptori
Prescrierea şi monitorizarea tratamentului cu sevelamerum hidrocloricum va fi efectuată de către medicii nefrologi. Bolnavilor dializaţi nu li se pot prescrie şi elibera reţete prin farmacii cu circuit deschis pentru sevelamerum hidrocloricum, deoarece tratamentul tulburărilor metabolismului mineral este inclus în serviciul de dializă.
DCI: AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAŢII CU POLIPEPTIDE
Indicaţii
Tratamentul cu cetanalogi ai aminoacizilor esenţiali este indicat pacienţilor cu Boală cronică de rinichi (BCR) stadiile:
1.4 şi 5 (eRFG ≤ 30 mL/min/1.73 mý), stare de nutriţie bună (SGA A/B, serinemie > 3 g/dL), complianţă anticipată bună la dietă, pentru încetinirea degradării funcţiei renale şi/sau întârzierea momentului iniţierii tratamentului de substituţie a funcţiilor renale la bolnavi cu BCR în stadiile 4 şi 5.
2.5D cu stare de nutriţie alterată (SGA B/C, serinemie < 3g/dL) şi co-morbidităţi (diabet zaharat, insuficienţă cardiacă), pentru ameliorarea stării de nutriţie.
Tratament
Ţinta tratamentului
1.Reducerea/stoparea reducerii eRFG
2.Ameliorarea stării de nutriţie (creşterea serinemiei, ameliorarea SGA)
Doze
1.Pacienţii cu BCR stadiul 4-5: 1 tb/5kg corp-zi, repartizată în 3 prize, la mese, în asociere cu modificarea dietei: aport de 30-35 kcal/kg/zi şi de 0,3 g proteine/kg/zi (fără proteine cu valoare biologică mare), pe toată durata tratamentului;
2.Pacienţi cu BCR stadiul 5D: 1 tb/5kg corp-zi, repartizată în 3 prize, la mese, în asociere cu o dietă care asigură un aport de 30-35 kcal/kg/zi, pe toată durata tratamentului.
Monitorizarea bolnavilor
Presupune urmărirea: parametrilor funcţiei renale - lunar (eRFG, proteinurie), parametrilor metabolici - trimestrial (uree serică şi urinară, calcemie, fosfatemie, bicarbonat seric); parametrilor stării de nutriţie - semenstrial (jurnal dietetic, indice de masă corporală, procent din masă corporală standard, masă grăsoasă, SGA), respectiv trimestrial (serinemie, proteină C reactivă).
Criterii de excludere din tratament
1.Apariţia semnelor viscerale ale uremiei (pericardită, tulburări gastro-intestinale, encefalopatie), dezechilibre hidro-electrolitice severe şi reducerea eRFG sub 10 mL/min, cu necesitatea iniţierii dializei.
2.Refuzul sau non-complianţa bolnavului faţă de protocolul dietetic/terapeutic.
