privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2001
Furnizorii de servicii medicale, de servicii farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau functionale ori corectării unor deficiente fizice sunt obligaţi:
a)sa acorde asistenţa medicală tuturor asiguraţilor conform Legii asigurărilor sociale de sănătate nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate;
b)sa furnizeze tratamentul adecvat şi sa prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de medicamente, conform reglementărilor în vigoare;
c)sa nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenta medicală; prima consultatie a copilului bolnav sau a gravidei în localitatea de reşedinţa conduce la înscrierea acestora pe lista medicului de familie. Nou-nascutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii nu au alta opţiune. Consultatiile ulterioare, cu excepţia urgentelor, se acordă doar cu dovedirea calităţii de asigurat şi cu respectarea prevederilor legale în vigoare;
d)să respecte criteriile medicale de calitate, conform legii;
e)sa informeze asiguraţii despre serviciile oferite şi despre modul în care sunt furnizate;
f)să respecte confidenţialitatea prestaţiei medicale;
g)să raporteze activitatea desfăşurată în conformitate cu legislaţia în vigoare şi, în vederea decontării, activitatea contractată, pe baza formularelor de raportare stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de raportare o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergand până la rezilierea contractului de furnizare de servicii;
h)sa utilizeze în condiţii de eficienta fondurile primite de la casele de asigurări de sănătate, în baza contractelor încheiate;
i)sa accepte efectuarea verificării de către casele de asigurări de sănătate şi de colegiul judeţean al medicilor, respectiv al municipiului Bucureşti, a activităţii contractate, a calităţii serviciilor medicale furnizate şi a eficientei utilizării fondurilor primite de la casele de asigurări de sănătate.
Furnizorii de servicii medicale, de servicii farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau functionale ori corectării unor deficiente fizice au următoarele drepturi:
a)să fie informati permanent şi din timp asupra condiţiilor furnizarii serviciilor medicale şi despre orice schimbări în modul de funcţionare şi de acordare a acestora;
b)sa cunoască condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate de casele de asigurări de sănătate;
c)să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficientei şi eficacitatii actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
Casele de asigurări de sănătate sunt obligate:
a)sa verifice autorizarea şi/sau acreditarea furnizorilor de servicii medicale, de servicii farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau functionale ori corectării unor deficiente fizice;
b)sa verifice prescrierea medicamentelor în conformitate cu reglementările în vigoare;
c)sa verifice activitatea furnizorilor de servicii medicale, de servicii farmaceutice, şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau functionale ori corectării unor deficiente fizice, conform contractelor încheiate cu aceştia;
d)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, de servicii farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau functionale ori corectării unor deficiente fizice, în baza contractelor încheiate de aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate; aceasta obligaţie revine ordonatorului secundar de credite;
e)sa deconteze furnizorilor de servicii medicale, de servicii farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau functionale ori corectării unor deficiente fizice contravaloarea serviciilor contractate şi prestate asiguraţilor, pe baza formularelor de raportare, în vederea decontării serviciilor medicale, stabilite conform art. 1 lit. g);
f)să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de imbolnavire;
g)sa accepte un sistem informaţional unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidente primare privind diagnosticul şi terapia aplicată;
h)sa organizeze un sistem de asigurare pentru răspundere civilă a medicilor şi a celorlalte categorii de personal medical;
i)sa acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină seama şi de condiţiile de desfăşurare a activităţii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit Hotărârii Guvernului nr. 281/1993 cu privire la salarizarea personalului din unităţile bugetare, cu modificările şi completările ulterioare;
j)sa informeze furnizorii de servicii medicale, de servicii farmaceutice şi de dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau functionale ori corectării unor deficiente fizice asupra condiţiilor de contractare;
k)sa furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătăţii, prin direcţiile de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, datele de identificare a persoanelor asigurate, înregistrate la acestea, numai pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform ordinului ministrului sănătăţii.
Asiguraţii au dreptul:
a)la servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare şi la dispozitive medicale. Nu se decontează de către casele de asigurări de sănătate următoarele servicii:
–servicii de sănătate acordate în caz de risc profesional: boli profesionale sau accidente de muncă;
–servicii medicale de înaltă performanta stabilite prin norme;
–unele servicii de asistenţa stomatologica, potrivit normelor;
–asistenţa medicală curativă la locul de muncă;
–servicii hoteliere cu grad înalt de confort stabilite prin norme;
b)la îngrijire medicală, în caz de boala sau de accident, din prima zi de imbolnavire sau de la data accidentului şi până la vindecare, în condiţiile stabilite de Legea nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare;
c)să îşi aleagă medicul, unitatea sanitară, precum şi casa de asigurări de sănătate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare;
d)sa nu fie refuzati la înscrierea pe lista unui medic de familie pe care îl solicita, la recomandarea medicului de specialitate, în cazul în care se afla în evidenta la medicul de specialitate pentru o boala ce necesita dispensarizare obligatorie.
(1)Pentru a beneficia de drepturile prevăzute de Legea nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare, asiguraţii sunt obligaţi:
a)să se înscrie pe lista unui medic de familie acreditat potrivit legii;
b)sa anunţe medicul de familie ori de câte ori apare o modificare în starea lor de sănătate;
c)sa anunţe în termen de 5 zile medicul de familie şi casa de asigurări de sănătate atunci când apar modificări ale datelor de identitate sau modificări referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asigurat;
d)să se prezinte la controalele periodice stabilite prin norme;
e)să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului curant;
f)să aibă o conduita civilizata faţă de personalul medical.
(2)Medicul de familie poate elimina un asigurat de pe lista numai în situaţia în care acesta nu respecta prevederile alin. (1) lit. d), e) şi f). În caz de litigiu, nerespectarea prevederilor lit. d), e) şi f) este supusă analizei şi deciziei unei comisii paritare constituite conform legii, care va stabili modul de acordare ulterioară a asistenţei medicale asiguratului respectiv.
Gratuitatile privind asistenţa medicală şi medicamentele pentru categoriile de persoane ale căror drepturi sunt prevăzute de Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, de Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, precum şi pentru persoanele prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 pentru cinstirea eroilor-martiri şi acordarea unor drepturi urmaşilor acestora, răniţilor, precum şi luptătorilor pentru victoria Revoluţiei din decembrie 1989, republicată, cu modificările ulterioare, precum şi unele dispozitive medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau functionale ori corectării unor deficiente fizice prevăzute la art. 3 şi 4 din Ordonanţa de urgenta a Guvernului nr. 170/1999 privind acordarea, în mod gratuit, a asistenţei medicale, medicamentelor şi protezelor pentru unele categorii de persoane prevăzute în legi speciale se suporta din Fondul de asigurări sociale de sănătate.
Persoanele care, potrivit Legii nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare, aveau obligaţia să se asigure şi care nu dovedesc calitatea de asigurat şi plata contribuţiei la termenele stabilite de lege suporta integral contribuţia datorată la asigurările de sănătate, inclusiv majorările de întârziere calculate începând cu data intrării în vigoare a acestei legi, măsura care va fi pusă în aplicare de casele de asigurări de sănătate.
În cazul în care furnizorii de servicii medicale de specialitate nu pot acorda asistenţa medicală tuturor asiguraţilor trimişi de medicul de familie sau de medicul de specialitate, se întocmesc liste de asteptare, în ordinea solicitărilor, cu excepţia urgentelor.
Litigiile apărute ca urmare a nerespectării sau aplicării necorespunzătoare a prevederilor legale privind asigurările sociale de sănătate se soluţionează de Comisia Centrala de Arbitraj constituită conform art. 85 şi 87 din Legea nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare, cu excepţia cazurilor prevăzute expres de lege.
(1)Asistenţa medicală primara se acordă în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, cu modificările şi completările ulterioare, şi în cabinete medicale care funcţionează în structura unor unităţi sanitare autorizate şi/sau acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2)Serviciile medicale se acordă în baza contractelor încheiate de cabinetele medicale cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, în a căror rază administrativ-teritorială acestea îşi au sediul, sau cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor.
(1)În vederea contractării, reprezentantul legal depune la casa de asigurări de sănătate listele cuprinzând asiguraţii înscrişi la fiecare medic de familie. Pe lista medicului de familie se pot înscrie şi asiguraţii pentru care s-a virat contribuţia pentru asigurările sociale de sănătate la alte case de asigurări de sănătate decât cea cu care are contract reprezentantul legal. Până la verificarea şi avizarea acestor liste decontarea se va efectua conform listei înaintate, urmând ca în termen de 3 luni să se facă regularizarea. Persoanele care nu sunt cuprinse pe lista medicului de familie achită contravaloarea serviciilor medicale solicitate, cu excepţia cazurilor prevăzute la alin. (4).
(2)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia asiguratului.
(3)Asistenţa medicală primara se acordă numai de medicul acreditat ca medic de familie, împreună cu personalul sanitar acreditat.
(4)În situaţii de urgenta, precum şi în cazul asigurării continuităţii medicul de familie acorda asistenţa medicală şi altor asiguraţi care nu sunt înscrişi pe lista proprie. Modalitatea de asigurare a continuităţii acordării asistenţei medicale în cabinetul medical, precum şi modalitatea de plată a serviciilor medicale acordate se stabilesc prin norme.
Furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii:
a)sa acorde servicii de asistenţa medicală primara asiguraţilor de pe lista proprie în limitele de calitate impuse de activitatea medicală. Serviciile medicale care se acordă de medicul de familie şi lista cuprinzând investigaţiile paraclinice ce pot fi recomandate de către acesta sunt stabilite prin norme;
b)să respecte normele de raportare a bolilor şi efectuarea vaccinarilor, conform prevederilor legale în vigoare;
c)să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului, în limitele de calitate impuse de activitatea medicală, şi dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii pe lista acestuia;
d)sa actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii înscrişi ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de miscarea lunară a asiguraţilor, şi sa comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate;
e)să îşi stabilească programul de activitate conform prevederilor cuprinse în norme şi sa îl aducă la cunoştinţa asiguraţilor, casei de asigurări de sănătate şi direcţiei de sănătate publică;
f)să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atesta calitatea de asigurat.
Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii în asistenţa medicală primara sunt:
a)tarif pe persoana asigurata (per capita);
b)tarif pe serviciu medical.
(1)Plata prin tarif pe persoana asigurata, potrivit art. 13 lit. a), se face în raport cu numărul de puncte calculat în funcţie de numărul şi de structura pe grupe de vârsta ale asiguraţilor înscrişi pe listele proprii, ajustat în funcţie de criteriile stabilite prin norme. Numărul de puncte în funcţie de structura pe grupe de vârsta se stabileşte prin norme.
(2)Numărul de puncte acordat pentru fiecare persoana înscrisă corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unui pachet de servicii medicale pe durata unui an. Pachetul de servicii medicale şi condiţiile în care se acordă se stabilesc prin norme.
(3)Valoarea punctului este unica pe ţara şi se calculează de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate. Aceasta va fi regularizata trimestrial, conform normelor. Elementele de calcul se aduc la cunoştinţa Colegiului Medicilor din România.
(1)Plata prin tarif pe serviciu medical, potrivit art. 13 lit. b), se face pentru anumite servicii şi activităţi. Lista cuprinzând aceste servicii şi activităţi, precum şi numărul de puncte acordat pentru acestea se stabilesc prin norme.
(2)Valoarea punctului este unica pe ţara şi se calculează de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate. Aceasta va fi regularizata trimestrial, conform normelor. Elementele de calcul se aduc la cunoştinţa Colegiului Medicilor din România.
Din veniturile furnizorilor de servicii medicale, realizate conform art. 14 şi 15, se pot suporta:
–cheltuielile efectuate pentru investiţii, altele decât cele prevăzute în bugetul de practica medicală, dotări şi alte utilităţi necesare în vederea infiintarii şi funcţionarii cabinetelor medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare;
–cheltuielile de personal pentru medicii de familie acreditaţi, angajaţi în calitate de salariaţi sau de colaboratori ai furnizorilor de servicii medicale;
–alte cheltuieli prevăzute de lege.
Medicii nou-veniti într-o localitate, în cabinete medicale nou-înfiinţate sau în cabinetele deja existente, care stabilesc relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, beneficiază timp de maximum 3 luni, perioada acordată pentru întocmirea listei iniţiale cuprinzând asiguraţii, de un venit echivalent unui salariu brut şi de un buget de practica medicală, în condiţiile stabilite prin norme. Plata se efectuează în limita unei cote alocate din Fondul asigurărilor sociale de sănătate pentru asistenţa medicală primara.
Pentru perioadele de absenta medicii de familie organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
(1)Pentru acordarea serviciilor medicale contractate şi pentru funcţionarea cabinetelor medicale furnizorul de servicii medicale are dreptul la un buget de practica medicală.
(2)Din bugetul de practica medicală se suporta:
a)cheltuielile de personal pentru personalul angajat, altul decât medici, pe baza criteriilor stabilite prin norme;
b)cheltuielile de administrare şi de funcţionare a cabinetului medical, inclusiv cheltuielile de capital, stabilite prin norme;
c)cheltuielile cu medicamentele şi cu materialele sanitare pentru trusa de urgenta.
(3)Modul de calcul şi condiţiile acordării bugetului de practica medicală se stabilesc prin norme.
(4)În bugetul de practica medicală nu se includ veniturile realizate de medici.
În contractele încheiate cu unităţile sanitare cu personalitate juridică ce au în structura lor cabinete de asistenţa medicală primara, inclusiv dispensarele medicale fără medic, se prevede în mod distinct suma aferentă acestora.
Fondul pentru asistenţa medicală primara se determina prin aplicarea unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale şi serviciilor cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului asigurărilor sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(1)Asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate se acordă de medicii de specialitate acreditaţi şi de alt personal acreditat, în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare, şi în cabinetele medicale, laboratoarele şi compartimentele care funcţionează în structura unor unităţi sanitare autorizate şi/sau acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia asiguratului.
(1)Asiguraţii au dreptul la asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate la indicaţia medicului de familie, medicului din cabinetul medical şcolar sau studentesc - numai pentru elevi, respectiv studenţi -, cu respectarea liberei alegeri de către asigurat a medicului de specialitate acreditat, fără a fi necesar un alt aviz.
(2)Asiguraţii se pot prezenta direct la medicul de specialitate acreditat în toate cazurile care constituie urgente, precum şi în cazurile în care:
a)necesita tratament prespitalicesc, la recomandarea medicului de specialitate din spital, prin scrisoare medicală;
b)necesita tratament postcura, dacă acest lucru este menţionat în biletul de externare;
c)necesita tratament şi supraveghere medicală activa la nivel de medic de specialitate, pentru afecţiuni confirmate, care se stabilesc prin norme.
(1)Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tariful pe serviciu medical.
(2)Tarifele în lei sau exprimate în puncte pentru serviciile medicale decontate de casele de asigurări de sănătate în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabilesc prin norme.
(3)Asiguraţii care se prezintă direct la medicul de specialitate acreditat fără bilet de trimitere, cu excepţia cazurilor prevăzute la art. 23 alin. (2), suporta integral tarifele serviciilor medicale acordate.
Medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate are obligaţia sa informeze medicul de familie prin scrisoare medicală expediată direct sau prin intermediul pacientului despre diagnosticul şi tratamentele recomandate.
Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate au obligaţia să îşi stabilească programul de activitate, cu respectarea condiţiilor stabilite prin norme, şi sa îl aducă la cunoştinţa asiguraţilor şi casei de asigurări de sănătate prin reprezentantul legal.
Lista cuprinzând serviciile medicale din asistenţa medicală de specialitate şi alte activităţi prestate de medicul de specialitate acreditat din ambulatoriu se stabileşte prin norme.
(1)Serviciile medicale din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate se acordă asiguraţilor în baza contractului de furnizare de servicii medicale, care se încheie între unităţile sanitare de asistenţa medicală de specialitate şi casele de asigurări de sănătate, indiferent dacă unitatea sanitară are contract de furnizare de servicii medicale cu o alta casa de asigurări de sănătate decât cea la care s-a virat contribuţia la Fondul de asigurări sociale de sănătate pentru asiguraţii care beneficiază de aceste servicii medicale.
(2)Spitalele care au în structura lor unităţi sanitare de asistenţa medicală de specialitate ambulatorie încheie contracte separate cu casele de asigurări de sănătate pentru acest tip de activitate, în care se prevede în mod distinct suma aferentă acestor activităţi.
(3)Fondul pentru asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate se determina prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(4)Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de servicii medicale de specialitate din ambulatoriul de specialitate, luând în calcul numărul, tipul şi tarifele pe serviciu medical, stabilite prin norme. Până la data de 10 a fiecărei luni casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor pentru serviciile medicale prevăzute la alin. (1) sumele aferente lunii precedente, urmând ca la finele trimestrului, dar nu mai târziu de data de 25 a lunii următoare, să facă regularizarea sumelor cuvenite, în funcţie de serviciile medicale efectiv prestate, de tarifele pe serviciul medical şi de sumele alocate în cursul trimestrului respectiv. Pentru luna în curs casele de asigurări de sănătate pot acorda sume furnizorilor cu care au contract de furnizare de servicii medicale, cu încadrarea în suma aferentă lunii respective.
(5)Casele de asigurări de sănătate decontează medicilor de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi prestaţiile medicale din alta specialitate, executate de aceştia şi care se afla în competenţa lor, conform curriculei de specialitate.
Furnizorii de servicii medicale spitaliceşti încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, pe raza teritorială în care îşi au sediul, precum şi cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor, după caz.
Asistenţa medicală spitaliceasca se realizează în cadrul unităţilor sanitare cu paturi pentru asistenţa medicală spitaliceasca, autorizate şi/sau acreditate potrivit legii, dacă tratamentul ambulatoriu sau la domiciliu nu este eficace sau dacă spitalizarea se impune potrivit diagnosticului. Durata optima de spitalizare se stabileşte prin norme.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti sunt:
a)de profil medical;
b)de profil chirurgical;
c)alte servicii, inclusiv servicii speciale.
(2)Lista cuprinzând aceste servicii se stabileşte prin norme.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti au ca scop rezolvarea cazurilor internate într-o anumită perioada de spitalizare optima pentru afectiunea tratata.
(2)Continuarea tratamentului spitalicesc se poate face cu măsuri de îngrijire sau de recuperare, acordate de medic în unităţi ambulatorii de specialitate şi/sau la domiciliu, în condiţiile stabilite prin norme.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti se acordă prin spitalizare integrală sau parţială în spitale generale ori de specialitate, care pot avea în structura lor secţii distincte pentru afecţiuni acute sau cronice, şi cuprind:
a)consultaţii;
b)investigaţii;
c)stabilirea diagnosticului;
d)tratament medical, chirurgical şi/sau fizical recuperator;
e)îngrijire, medicamente şi materiale sanitare, cazare şi masa.
(2)Definirea spitalizarii de diverse tipuri se stabileşte prin norme.
Serviciile medicale spitaliceşti se acordă asiguraţilor pe baza recomandarii medicului de familie acreditat sau a medicului de specialitate acreditat, precum şi în cazuri de urgente medico-chirurgicale, fără a fi necesar alt aviz.
(1)Fondul pentru asistenţa medicală spitaliceasca se determina prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical aprobate în bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(2)Plata de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale spitaliceşti furnizate se face prin buget global constituit în urma negocierii unor indicatori specifici, stabiliţi prin norme. Bugetul global al spitalului se va majoră cu suma aferentă cheltuielilor pentru medicii şi celălalt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau în secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judeţene sau, după caz, a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti, în a căror rază administrativ-teritorială funcţionează, încadraţi la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat (în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate).
(3)Sumele aferente serviciilor medicale contractate cu furnizorii din asistenţa medicală spitaliceasca au în vedere toate cheltuielile spitalului, care, potrivit legii, sunt suportate din Fondul de asigurări sociale de sănătate. Din aceste sume spitalul va suporta şi:
a)cheltuielile făcute cu investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate în ambulatoriul de specialitate al spitalului respectiv sau la alţi furnizori de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate, care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate;
b)cheltuielile aferente dispensarelor medicale care, din lipsa unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare, şi care rămân în structura unităţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme.
(4)Sumele anuale aferente serviciilor medicale contractate în urma negocierii cu furnizorii din asistenţa medicală spitaliceasca se repartizează trimestrial de casele de asigurări de sănătate pe baza indicatorilor stabiliţi în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Spitalele care au în structura lor cabinete medicale de asistenţa medicală primara şi de ambulatoriu de specialitate încheie contracte distincte cu casele de asigurări de sănătate pentru fiecare tip de asistenţa medicală.
Lista cuprinzând serviciile medicale de înaltă performanta, care se acoperă integral de casele de asigurări de sănătate din bugetul global al spitalelor, este stabilită prin norme.
Insotitorii copiilor bolnavi în vârsta de până la 3 ani, precum şi insotitorii copiilor cu handicap beneficiază de plată serviciilor hoteliere (cazare şi masa) din partea casei de asigurări de sănătate, în condiţiile stabilite prin norme.
(1)Asiguraţii suporta contravaloarea:
a)serviciilor hoteliere care au grad înalt de confort. Contribuţia personală se stabileşte de conducerea fiecărui spital;
b)unor servicii medicale de înaltă performanta, stabilite prin norme;
c)serviciilor medicale efectuate la cererea pacientului.
(2)Contravaloarea serviciilor medicale prevăzute la lit. b) şi c) are la baza tarifele stabilite de unitatea furnizoare de servicii medicale.
(1)Pentru persoanele care aveau obligaţia să se asigure şi nu dovedesc calitatea de asigurat, inclusiv plata la zi a contribuţiei de asigurări sociale de sănătate, spitalele acorda asistenţa medicală de urgenta (în baza contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate) şi anunta casele de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale.
(2)Spitalele sunt obligate sa acorde asistenţa medicală persoanelor asigurate şi în cazul în care pentru acestea s-a virat contribuţia la o alta casa de asigurări de sănătate decât cea cu care spitalele au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale.
(1)Serviciile medicale stomatologice se acordă de medicii stomatologi, precum şi de dentistii acreditaţi conform legii, în unităţile medicale de stomatologie autorizate şi/sau acreditate potrivit legii pentru acest tip de activitate medicală.
(2)Casa de asigurări de sănătate încheie contracte pentru furnizarea de servicii medicale stomatologice cu reprezentanţii legali ai cabinetelor medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare, sau Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările ulterioare, cu reprezentanţii legali ai spitalelor care au organizate cabinete medicale stomatologice, precum şi cu reprezentantul legal al unităţilor sanitare care au organizate cabinete de stomatologie în care se desfăşoară şi activitate de învăţământ.
(3)Cabinetele medicale menţionate la alin. (2) încheie contracte de furnizare de servicii medicale stomatologice cu casa de asigurări de sănătate judeteana, respectiv a municipiului Bucureşti, din raza administrativ-teritorială în care acestea îşi au sediul sau cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor.
(4)Unităţile ambulatorii de stomatologie în care se desfăşoară şi activitate de învăţământ sunt finanţate din bugetul Ministerului Educaţiei şi Cercetării pentru activitatea didactica şi din Fondul de asigurări sociale de sănătate pentru serviciile prevăzute în norme.
Serviciile medicale stomatologice cuprind servicii stomatologice preventive, corective, curative, lucrări protetice şi urgente stomatologice. Urgentele stomatologice în afară programului de lucru se asigura de medicii stomatologi printr-un sistem organizat de Colegiul Medicilor din România, cu avizul caselor de asigurări de sănătate şi al direcţiilor de sănătate publică.
Serviciile medicale stomatologice preventive se suporta de casele de asigurări de sănătate în condiţiile prevăzute la art. 17 din Legea nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare.
Medicii stomatologi au obligaţia să îşi stabilească programul de activitate şi sa îl aducă la cunoştinţa asiguraţilor şi casei de asigurări de sănătate prin reprezentantul legal.
Lista cuprinzând serviciile medicale stomatologice preventive şi tratamentele stomatologice decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi tarifele aferente acestora se stabilesc prin norme.
(1)Tratamentele stomatologice, potrivit art. 23 din Legea nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare, se suporta de casele de asigurări de sănătate astfel:
a)integral pentru copiii în vârsta de până la 18 ani, în condiţiile prevăzute în norme; b) 40 % pentru asiguraţii care nu se prezintă la controalele profilactice impuse de serviciul stomatologic; c) 60 % în cazul asiguraţilor care se prezintă la controalele profilactice impuse de serviciul stomatologic.
(2)Modalitatea de plată în asistenţa medicală ambulatorie stomatologica se stabileşte prin norme.
(1)Serviciile medicale din asistenţa medicală stomatologica se acordă asiguraţilor în baza contractului de furnizare de servicii medicale stomatologice care se încheie între unităţile sanitare de asistenţa medicală stomatologica şi casele de asigurări de sănătate, indiferent dacă unitatea sanitară are contract de furnizare de servicii medicale stomatologice cu o alta casa de asigurări de sănătate decât cea la care s-a virat contribuţia la Fondul de asigurări sociale de sănătate pentru asiguraţii care beneficiază de aceste servicii medicale.
(2)Fondul pentru asistenţa medicală stomatologica se determina prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(3)Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală ambulatorie stomatologica, luând în calcul tarifele pe serviciu stabilite prin norme. Până la data de 10 a fiecărei luni casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale, pentru serviciile medicale stomatologice prevăzute la art. 45, sumele aferente lunii precedente, urmând ca la finele trimestrului, dar nu mai târziu de data de 25 a lunii următoare, să facă regularizarea sumelor cuvenite, în funcţie de serviciile efectiv prestate, tarifele pe serviciu şi sumele alocate în cursul trimestrului respectiv. Pentru luna în curs casele de asigurări de sănătate pot acorda sume furnizorilor cu care au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale, cu încadrarea în suma aferentă lunii respective.
În tarifele pentru tratamentele protetice sunt incluse şi cheltuielile aferente activităţilor de tehnica dentara. Plata acestora se face prin reprezentantul legal către laboratorul de tehnica dentara autorizat conform legii.
Asistenţa medicală de urgenta prespitaliceasca se acordă în toate cazurile de îmbolnăviri care necesita intervenţie medicală imediata.
(1)Asistenţa medicală de urgenta se asigura în regim de continuitate prin serviciile de ambulanta, în următoarele situaţii:
a)la locul accidentului sau al imbolnavirii;
b)în timpul transportului până la unităţile sanitare.
(2)Lista cuprinzând serviciile medicale de urgenta şi alte tipuri de transporturi medicale se stabileşte prin norme.
(1)Plata serviciilor medicale de urgenta prespitalicesti se asigura pe baza contractelor de furnizare de servicii medicale, care se încheie între serviciile de ambulanta şi casele de asigurări de sănătate.
(2)Fondul pentru plata serviciilor medicale de urgenta se determina prin aplicarea unei cote procentuale asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(3)Pentru solicitarile abuzive (solicitări repetate şi neconfirmate prin diagnostic ca urgenta medicală) serviciile de ambulanta fac raportări lunare la casele de asigurări de sănătate, acestea luând măsurile ce se impun.
(4)Sumele aferente serviciilor medicale contractate cu serviciul de ambulanta au în vedere toate cheltuielile aferente serviciilor medicale contracte, care, potrivit legii, sunt suportate din Fondul de asigurări sociale de sănătate.
(5)Sumele anuale aferente serviciilor medicale contractate în urma negocierii cu serviciile de ambulanta se repartizează trimestrial de casele de asigurări de sănătate pe baza indicatorilor stabiliţi prin norme. Pentru luna în curs casele de asigurări de sănătate pot acorda sume furnizorilor cu care au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale, cu încadrarea în suma aferentă lunii respective.
(1)Prin servicii medicale de reabilitare a sănătăţii se înţelege serviciile medicale de recuperare a sănătăţii, medicina fizica şi balneoclimatologie.
(2)Asiguraţii au dreptul la servicii medicale de reabilitare a sănătăţii în unităţi medicale de specialitate, respectiv în spitale de recuperare, secţii de recuperare din spitale, sanatorii cu secţii de recuperare pentru adulti şi copii, preventorii, unităţi ambulatorii de recuperare/reabilitare din staţiuni balneoclimatice, ambulatorii şi cabinete medicale de specialitate organizate în conformitate cu prevederile Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, cu modificările şi completările ulterioare, autorizate şi/sau acreditate.
(3)Trimiterile în staţiunile balneoclimatice pentru asistenţa medicală de specialitate se fac de medicii de specialitate sau de medicii de familie pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicii de specialitate de profil cu avizul acestora, în baza prevederilor stabilite prin norme. Lista cuprinzând serviciile medicale de reabilitare şi de recuperare, inclusiv unele servicii medicale complementare şi modalitatea de decontare a acestora, se stabileşte prin norme.
(1)Fondul pentru asistenţa medicală de recuperare a sănătăţii, medicina fizica şi balneoclimatologie din staţiunile balneoclimatice pentru cabinetele medicale de specialitate, sanatorii şi preventorii se determina prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobate prin bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(2)Sumele anuale aferente serviciilor medicale contractate în urma negocierii cu unităţile prevăzute la art. 52 alin. (2) se repartizează de casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor stabilite prin norme, ţinându-se seama şi de caracterul specific sezonier al activităţii medico-balneare.
(1)Pentru serviciile medicale de recuperare a sănătăţii şi medicina fizica furnizate în unităţi sanitare de tip ambulatoriu casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu furnizorii de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate, pe baza prevederilor cap. III. Decontarea acestor servicii medicale se face din fondul aferent asistenţei medicale ambulatorii de specialitate.
(2)Pentru serviciile medicale de recuperare a sănătăţii şi medicina fizica, furnizate în secţii de recuperare şi reabilitare din spitale, precum şi în spitalele speciale de recuperare-reabilitare sumele contractate cu furnizorii din asistenţa medicală de reabilitare a sănătăţii au în vedere prevederile cap. IV. Decontarea acestor servicii medicale se face din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti.
Contribuţia personală în asistenţa medicală de recuperare-reabilitare se stabileşte prin norme.
Asiguraţii au dreptul la medicamente cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, pe bază de prescripţie medicală eliberata de medicii care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate şi de medicii care au încheiat cu casele de asigurări de sănătate contract de prestări de servicii medicale referitoare numai la prescrierea medicamentelor cu contribuţie personală.
(1)Serviciile farmaceutice se acordă în baza contractelor încheiate de către farmacii cu casa de asigurări de sănătate judeteana, respectiv a municipiului Bucureşti, din raza administrativ-teritorială în care acestea îşi au sediul sau cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor.
(2)Serviciile farmaceutice se asigura de farmaciile autorizate de Ministerul Sănătăţii, cu avizul prealabil al Colegiului Farmacistilor din România, şi acreditate potrivit legii, care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate, indiferent dacă farmacia are contract cu alta casa de asigurări de sănătate decât cea la care se virează contribuţia asiguratului.
(1)Decontarea medicamentelor prescrise în tratamentul ambulatoriu cu sau fără contribuţie personală se face în baza contractului de furnizare de servicii farmaceutice încheiat între casele de asigurări de sănătate şi farmacii.
(2)Fondul pentru asistenţa cu medicamente în tratamentul ambulatoriu se determina prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(1)Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul de medicamente şi produse biologice de uz uman, de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, se elaborează de Ministerul Sănătăţii şi de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, cu avizul Colegiului Medicilor din România şi al Colegiului Farmacistilor din România, şi se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. (2) Preţurile de referinţa ale medicamentelor cu contribuţie personală, de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală, se stabilesc de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din România şi a Colegiului Medicilor din România.
(3)După 3 luni de la publicarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul de medicamente şi produse biologice de uz uman, de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală, cu sau fără contribuţie personală, aceasta se poate actualiza trimestrial în cazul în care nu poate fi susţinută financiar sau nu corespunde nevoilor de asistenţa medicală, urmând ca Ministerul Sănătăţii, Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România şi Colegiul Farmacistilor din România sa analizeze situaţia şi sa adopte măsurile care se impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului de compensare a medicamentelor.
Decontarea medicamentelor prescrise în tratamentul ambulatoriu se face pe baza preţurilor de referinţa în vigoare la data achiziţionării medicamentului de către farmacie.
Modul de prescriere, eliberare şi decontare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personală, de uz uman, se stabileşte prin norme.
(1)Asiguraţii au dreptul la dispozitive medicale autorizate de Ministerul Sănătăţii, constând în: materiale sanitare, proteze, orteze, dispozitive de mers şi autoservire, destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau functionale ori corectării unor deficiente fizice, pe baza prescripţiei medicale, cu sau fără contribuţie personală.
(2)Lista cuprinzând dispozitivele medicale se elaborează anual de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate şi de Colegiul Medicilor din România, ca parte integrantă a normelor.
(3)Modul de prescriere, procurare, eliberare şi decontare, precum şi obligaţiile furnizorilor şi ale beneficiarilor de dispozitive medicale se stabilesc prin norme.
(4)Dispozitivele medicale destinate corectării şi recuperării deficienţelor organice sau functionale ori corectării unor deficiente fizice pot fi furnizate numai de persoane fizice sau juridice acreditate de casele de asigurări de sănătate. Persoanele fizice sau juridice acreditate se numesc furnizori acreditaţi. Lista cuprinzând furnizorii acreditaţi se stabileşte de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate prin ordin al preşedintelui acesteia.
(5)Fondul pentru rambursarea cheltuielilor cu dispozitivele medicale se determina prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
Asiguraţii au dreptul la asistenţa medicală la domiciliu, dacă este necesară şi indicată de medic. Ingrijirile medicale la domiciliu se acordă de medicul de familie pe a cărui lista figurează asiguratul, în limitele competentei acestuia, sau de medicul de specialitate, după caz, precum şi de alt personal sanitar acreditat, numai la recomandare şi sub control medical. Condiţiile de acordare a asistenţei medicale şi a ingrijirilor medicale la domiciliu se stabilesc prin norme.
Casele de asigurări de sănătate pot contracta cu serviciile de ambulanta servicii de transport, dacă acestea sunt necesare pentru realizarea unui serviciu medical pentru asigurat, în cazul urgentelor medicale şi al cazurilor stabilite prin norme, inclusiv cu Statia Centrala de Salvare, pentru prestaţiile acordate bolnavilor internati în unităţi sanitare din municipiul Bucureşti.
(1)Lista cuprinzând serviciile medicale pentru prevenirea şi depistarea precoce a bolilor care ar putea afecta dezvoltarea fizica sau mentala a copiilor, care sunt suportate de casele de asigurări de sănătate, se stabileşte prin norme.
(2)Asiguraţii în vârsta de peste 30 de ani au dreptul la un control în fiecare an pentru prevenirea următoarelor boli cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate, conform unor standarde de control periodic stabilite prin norme:
–neoplazii;
–boli cardiovasculare;
–diabet zaharat;
–TBC;
–hepatopatii cronice.
(1)Casele de asigurări de sănătate pot finanta programe de sănătate în condiţiile art. 16 alin. (3) şi ale art. 34 din Legea nr. 145/1997, cu modificările şi completările ulterioare, în acestea nefiind incluse programele de sănătate ale Ministerului Sănătăţii, care se finanţează conform art. 12 lit. b) din Legea nr. 100/1998 privind asistenţa de sănătate publică. Fondul aferent acestor programe se determina prin aplicarea unei cote asupra cheltuielilor materiale şi prestărilor de servicii cu caracter medical, aprobate în bugetul Fondului de asigurări sociale de sănătate, care se stabileşte prin norme.
(2)Casele de asigurări de sănătate colaborează cu direcţiile de sănătate publică, cu structurile similare din ministerele cu reţea sanitară proprie şi cu Ministerul Sănătăţii pentru realizarea serviciilor preventive care se finanţează de la bugetul de stat.
În scopul prevenirii imbolnavirilor şi al păstrării sănătăţii asiguraţii sunt informati permanent despre mijloacele de păstrare a sănătăţii, de reducere şi de evitare a cauzelor de imbolnavire.
Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, împreună cu Colegiul Medicilor din România şi cu Colegiul Farmacistilor din România, este obligată sa folosească orice mijloc de mediatizare pentru reprezentarea, informarea şi susţinerea intereselor asiguraţilor.
În vederea informării asiguraţilor Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, împreună cu Colegiul Medicilor din România, va edita un extras de informare generală a asiguraţilor, în care sunt specificate serviciile medicale, serviciile farmaceutice şi dispozitivele medicale care se asigura, nivelul contribuţiei încasate la Fondul de asigurări sociale de sănătate şi modul de plată.
Condiţiile acordării serviciilor medicale prin centrele de sănătate se stabilesc prin norme.
(1)Metodologia de decontare între casele de asigurări de sănătate, pentru fiecare segment al asistenţei medicale se elaborează de către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor şi se aproba prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu avizul ministerelor cu reţea sanitară proprie şi al Ministerului Finanţelor Publice, în termen de 45 de zile de la data publicării prezentei hotărâri în Monitorul Oficial al României, Partea I. (2) Ordinul prevăzut la alin. (1) se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Decontarea serviciilor publice conexe actului medical, prestate în cabinete de libera practica, se face în baza contractelor de furnizare de servicii conexe actului medical, încheiate de acestea cu furnizorii de servicii medicale.
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.
