Norme metodologice

Norme metodologice din 28 februarie 2008

privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate

Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 280 din 10 aprilie 2008
Sursă oficială: legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocumentAfis/91148(filă nouă)

Textul actului

100%

Cuprins

1.Definiţii

a)Structură de control - structura specializată din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al caselor de asigurări de sănătate care efectuează activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

b)Control - activitatea efectuată de structurile de control şi desfăşurată conform prevederilor legii şi ale prezentelor norme metodologice.

c)Corpul de control - structura centrală de specialitate care funcţionează la nivel de direcţie în cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi reglementează, coordonează şi monitorizează activitatea de control desfăşurată de casele de asigurări de sănătate.

d)Structură teritorială de control - serviciul/biroul/compartimentul de control din cadrul caselor de asigurări de sănătate.

e)Entitate controlată - instituţia sau persoana fizică/juridică care are o relaţie contractuală sau o obligaţie, conform legii, faţă de casele de asigurări de sănătate sau faţă de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

f)Echipă de control - colectivul care efectuează acţiuni de control, format din salariaţi ai structurilor de control la care pot fi cooptaţi şi experţi din alte domenii de activitate.

g)Acţiune de control - activitatea delimitată în timp, reglementată prin lege şi prezentele norme metodologice, având ca scop constatarea iregularităţilor şi disfuncţionalităţilor din sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi consemnarea lor, emiterea de propuneri pentru măsuri corective menite să le elimine şi/sau propuneri de sancţiuni şi/sau aplicarea de sancţiuni contravenţionale, după caz.

h)Iregularitate - orice abatere de la normele legale şi procedurale în vigoare care are efecte patrimoniale sau juridice asupra caselor de asigurări de sănătate, furnizorilor, asiguraţilor sau contribuabililor din sistem.

i)Disfuncţionalitate - orice deficienţă constatată care poate conduce la apariţia de iregularităţi.

j)Constatare - situaţie de fapt sesizată de o echipă de control, în acţiunea de control, privind iregularităţi sau disfuncţionalităţi.

k)Concluzie - exprimarea succintă a implicaţiilor uneia sau mai multor constatări, încadrată în prevederile legale în vigoare de către echipa de control.

l)Măsură - dispoziţia prin care se urmăreşte eliminarea unei iregularităţi, corectarea unei disfuncţionalităţi sau aplicarea unei sancţiuni.

2.Dispoziţii generale

2.1.Prezentele norme metodologice stabilesc cadrul metodologic de desfăşurare a activităţii de control din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

2.2.Scopul prezentelor norme metodologice este de a defini procedurile de control şi de a le aplica în mod unitar de către structurile de control care acţionează în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

2.3.Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS, desfăşoară activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, prin Corpul de control şi structurile teritoriale de control.

2.4.Corpul de control realizează activităţi de control, în condiţiile legii, în următoarele domenii:

a)activitatea desfăşurată de preşedinţii - directorii generali ai caselor de asigurări de sănătate în baza contractului de management şi a structurilor funcţionale din instituţiile respective;

b)furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, care au avut sau au relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau, după caz, cu CNAS;

c)persoanele juridice sau fizice ai căror salariaţi beneficiază de concediile şi indemnizaţiile acordate în baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

d)persoanele fizice care beneficiază de concediile şi indemnizaţiile acordate în baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

e)persoanele fizice care au obligaţia să vireze contribuţia de asigurări sociale de sănătate la casele de asigurări de sănătate, cu excepţia celor pentru care colectarea contribuţiei se realizează de Agenţia Naţională de Administrare Fiscală.

2.5.La nivelul caselor de asigurări de sănătate efectuarea controlului pentru domeniile prevăzute la pct. 2.4 lit. b) (mai puţin furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractuală cu CNAS), lit. c), d) şi e) se realizează de structurile teritoriale de control.

2.6.Personalul cu atribuţii de control se legitimează cu legitimaţia de control al cărei model este prezentat în anexa nr. 1 şi cu ordinul/dispoziţia de serviciu care confirmă desemnarea sa pentru efectuarea controlului.

2.7.Legitimaţiile de control ale personalului din cadrul Corpului de control sunt avizate de preşedintele CNAS. Legitimaţiile de control ale personalului din cadrul structurilor teritoriale de control sunt avizate de directorul Corpului de control.

2.8.La organizarea concursurilor de ocupare a posturilor vacante din cadrul structurilor teritoriale de control, acestea au obligaţia de a informa Corpul de control despre concurs. Directorul Corpului de control va desemna un membru din cadrul direcţiei sau al unei structuri teritoriale de control, care va face parte din comisia de concurs.

2.9.1.Personalul care îşi desfăşoară activitatea în Corpul de control şi în structurile teritoriale de control este împuternicit să constate contravenţiile şi să aplice sancţiunile prevăzute la art. 305 şi 306 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi la art. 47 şi 48 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare.

2.9.2.Personalul care îşi desfăşoară activitatea în Corpul de control şi în structurile teritoriale de control este împuternicit să constate şi să stabilească sumele încasate necuvenit din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fond, de la cei care se fac vinovaţi de nerespectarea prevederilor legale în vigoare. Normele metodologice pentru stabilirea şi recuperarea sumelor încasate necuvenit de la fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale sunt prevăzute în anexa nr. 2.

2.9.3.Sumele încasate necuvenit de la fond se recuperează de la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale care au avut sau au relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în termenul de prescripţie de 3 ani.

2.9.4.Recuperarea sumelor prevăzute la pct. 2.9.3 se efectuează de casele de asigurări de sănătate, în condiţiile legii.

2.10.Personalul care îşi desfăşoară activitatea în cadrul Corpului de control şi în cadrul serviciilor teritoriale de control, care efectuează acţiuni de control, şi conducătorii structurilor respective beneficiază, conform art. 296 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, de un spor pentru complexitatea muncii de 25%, aplicat la salariul de bază, şi de alte sporuri conform legislaţiei în vigoare.

2.11.Corpul de control funcţionează în subordinea directă a preşedintelui CNAS, iar structurile teritoriale de control funcţionează în subordinea directă a preşedinţilor - directori generali ai caselor de asigurări de sănătate, exercitând o funcţie distinctă şi independentă în interesul instituţiilor publice respective. Independenţa se traduce prin faptul că, prin atribuţiile lor, Corpul de control şi structurile de control nu trebuie să fie implicate în niciun fel în activităţile pe care au competenţa să le controleze.

2.12.Activitatea de control nu trebuie să fie supusă ingerinţelor externe, începând de la stabilirea obiectivelor, realizarea efectivă a lucrărilor şi până la comunicarea rezultatelor acesteia.

2.13.În activitatea desfăşurată, membrii echipelor de control sunt obligaţi să respecte Ghidul privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, cuprins în anexa nr. 3, şi Codul de conduită al personalului cu atribuţii de control din sistemul de asigurări sociale de sănătate, cuprins în anexa nr. 4.

2.14.Acţiunile de control sunt efectuate de echipe formate din cel puţin două persoane din cadrul unei structuri de control.

2.15.Personalul care efectuează activităţi de control trebuie să aibă o atitudine imparţială, să nu aibă prejudecăţi şi să evite conflictele de interese.

2.16.Personalul care efectuează activităţi de control trebuie să îşi îndeplinească atribuţiile în mod obiectiv şi independent, cu profesionalism şi integritate, potrivit normelor şi procedurilor specifice activităţii de control.

2.17.Nu pot fi desemnate să efectueze acţiuni de control persoane care sunt soţi, rude sau afini până la gradul al patrulea inclusiv cu conducătorul entităţii controlate sau cu membrii organului de conducere colectivă.

2.18.Persoanele care efectuează controale nu trebuie implicate în vreun fel în îndeplinirea activităţilor pe care în mod potenţial le pot controla.

2.19.În echipele de control nu pot fi nominalizate persoane care au lucrat în entităţile controlate. Această interdicţie se poate ridica după trecerea unei perioade de 3 luni.

2.20.Persoanele care se găsesc în una dintre situaţiile prevăzute la pct. 2.17, 2.18 sau 2.19 au obligaţia de a informa de îndată, în scris, conducătorul structurii de control, în vederea remedierii situaţiei.

2.21.Pregătirea şi experienţa personalului structurilor de control constituie un element esenţial în atingerea obiectivelor. Acesta trebuie să posede cunoştinţe, îndemânare şi alte competenţe necesare pentru a-şi exercită responsabilităţile individuale, mai ales:

a)competenţa în vederea aplicării normelor, procedurilor şi tehnicilor de control;

b)cunoaşterea principiilor de bază în sistemul de asigurări sociale de sănătate, în economie, în domeniul juridic şi în domeniul tehnologiilor informatice;

c)cunoştinţe suficiente pentru a identifica abateri şi deficienţe şi pentru a le investiga;

d)capacitatea de a comunică oral şi în scris, de a putea expune clar şi eficient obiectivele, constatările, concluziile şi măsurile propuse în urma controalelor efectuate.

2.22.Structura de control trebuie să dispună în mod colectiv de toată competenţa şi experienţa necesare în realizarea activităţii specifice.

2.23.Pentru cunoştinţe de strictă specialitate pot fi cooptate în echipele de control persoane din afara structurilor de control sau a caselor de asigurări de sănătate.

3.Organizarea structurilor de control în sistemul de asigurări sociale de sănătate

Structura organizatorică a structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se aprobă de către preşedintele CNAS la propunerea conducătorilor caselor de asigurări de sănătate, în concordanţă cu prevederile legale în vigoare.

Corpul de control al CNAS şi structurile teritoriale de control îşi vor modifica structura organizatorică numai în condiţiile în care nu mai corespunde cu prevederile legale în vigoare sau nevoilor concrete de realizare a atribuţiilor specifice.

3.1.Corpul de control

3.1.1.Personalul din cadrul Corpului de control cu atribuţii în efectuarea de controale sau elaborarea de metodologii este format din funcţionari publici având studii superioare de lungă durată în una dintre următoarele specialităţi: administraţie publică, economică, medicală, farmacologică, tehnică sau juridică.

3.1.2.Principalele atribuţii ale Corpului de control din cadrul CNAS sunt:

a)elaborează cadrul procedural general şi alte reglementări specifice pentru activitatea de control şi proceduri operaţionale specifice activităţii proprii;

b)coordonează metodologic structurile teritoriale de control;

c)participă la organizarea concursurilor de ocupare a posturilor vacante din cadrul structurilor teritoriale de control;

d)avizează legitimaţiile de control ale personalului angajat în cadrul structurilor teritoriale de control aflate în coordonare;

e)solicită şi centralizează propuneri de modificări de proceduri operaţionale specifice activităţii de control, venite din partea structurilor teritoriale de control;

f)elaborează planul anual de control pentru activitatea de control desfăşurată la nivelul CNAS;

g)solicită spre analiză proiectul planului anual de control din partea structurilor teritoriale de control;

h)coordonează elaborarea planurilor anuale de control ale structurilor teritoriale de control, avizează, solicită actualizarea acestora în funcţie de modificările legislative şi monitorizează realizarea lor;

i)desfăşoară controale în sistemul de asigurări sociale de sănătate, conform legislaţiei în vigoare şi în conformitate cu obiectivele şi indicatorii de performanţă referitori la activitatea preşedinţilor - directori generali, incluşi în planul de management aprobat de preşedintele CNAS;

j)verifică sesizările, memoriile şi reclamaţiile primite de către preşedintele CNAS şi repartizate de către acesta Corpului de control;

k)transmite spre soluţionare caselor de asigurări de sănătate sesizările, memoriile şi reclamaţiile primite de către preşedintele CNAS şi repartizate de către acesta Corpului de control;

l)întocmeşte rapoarte de control, face constatări şi propune măsuri corective menite să elimine iregularităţile şi disfuncţionalităţile constatate şi le supune spre aprobare preşedintelui CNAS;

m)solicită şi centralizează rapoarte de activitate periodice din partea structurilor teritoriale de control aflate în coordonare;

n)analizează, sintetizează şi raportează periodic activitatea desfăşurată de structurile teritoriale de control prin rapoarte pe care le prezintă spre informare, aprobare şi dispunere de măsuri preşedintelui CNAS;

o)elaborează raportul anual al activităţii de control, în care vor fi cuprinse principalele constatări, concluzii şi măsurile rezultate în urma controalelor desfăşurate, pe care îl înaintează preşedintelui CNAS;

p)propune modificări şi îmbunătăţiri ale actelor normative care reglementează activitatea în sistem şi care au implicaţii asupra activităţii de control.

3.2.Structurile teritoriale de control

3.2.1.La nivelul caselor de asigurări de sănătate se organizează distinct structuri teritoriale de control (serviciu, birou sau compartiment), în funcţie de necesităţile instituţiei şi în concordanţă cu obiectivele acesteia.

3.2.2.Personalul din cadrul structurilor teritoriale de control este format din funcţionari publici având studii superioare de lungă durată în una dintre următoarele specialităţi: administraţie publică, economică, medicală, farmacologică, tehnică sau juridică.

3.2.3.Atribuţiile structurilor teritoriale de control, stabilite prin regulamentul de organizare şi funcţionare al instituţiei din care fac parte, aprobat de preşedintele - director general al acesteia, trebuie să conţină cel puţin următoarele atribuţii principale:

a)elaborează proceduri operaţionale specifice activităţii proprii în baza cadrului procedural şi a metodologiilor emise de Corpul de control;

b)întocmesc până la data stabilită de Corpul de control proiectul planului anual de control, pe care îl supun aprobării preşedintelui - director general; proiectul planului anual de control aprobat de preşedintele - director general se înaintează spre analiză Corpului de control;

c)elaborează planul anual de control propriu;

d)actualizează planul anual de control în funcţie de modificările legislative, organizatorice sau de altă natură intervenite, la solicitările CNAS sau ale preşedintelui - director general;

e)efectuează controale conform legii şi prezentelor norme metodologice;

f)verifică şi controlează aspectele cuprinse în memoriile, reclamaţiile şi/sau în sesizările primite de către preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate şi repartizate spre soluţionare structurii de control;

g)verifică şi controlează aspectele cuprinse în memoriile, reclamaţiile şi/sau în sesizările primite de către Corpul de control, transmise spre soluţionare de către acesta;

h)în baza actelor de control întocmite, prezintă preşedintelui - director general spre aprobare constatările, concluziile şi măsurile ce se impun;

i)urmăresc modul de implementare a măsurilor dispuse prin rapoartele de control şi aprobate de preşedintele - director general;

j)efectuează controale la solicitarea Corpului de control şi dispuse de preşedintele - director general;

k)întocmesc periodic rapoarte privind activitatea desfăşurată;

l)solicită Corpului de control avizarea legitimaţiei de control pentru personalul nou-angajat, în termen de 5 zile calendaristice de la emiterea deciziei de numire în funcţia publică a noilor angajaţi;

m)elaborează propuneri privind modificări ale actelor normative care reglementează activitatea în sistemul de asigurări sociale de sănătate, pe care le înaintează Corpului de control.

3.2.4.Preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate solicită CNAS avizul cu privire la orice modificare a structurii de control.

3.2.5.Preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate solicită prezenţa unui membru al Corpului de control din CNAS în comisia de concurs organizată pentru ocuparea posturilor vacante din cadrul structurii teritoriale de control.

3.2.6.Structurile teritoriale de control pot desfăşura şi activităţi de control comune cu specialişti din alte case de asigurări de sănătate, în scopul eficientizării activităţilor de control ce decurg din atribuţiile structurilor teritoriale de control Corpul de control va asigura cadrul metodologic pentru derularea activităţilor de control comune ale structurilor teritoriale de control.

4.Ghid procedural privind activitatea structurilor de control

Conducătorul structurilor de control este responsabil pentru organizarea şi desfăşurarea activităţilor specifice.

4.1.Planificarea activităţii de control

Diagrama activităţii structurii teritoriale de control

!Imagine

Diagrama activităţii Corpului de control

!Imagine

5.1.Elaborarea planului de control de către structurile de control

5.1.1.În vederea realizării atribuţiilor proprii, structurile de control îşi desfăşoară activitatea în mod planificat, în baza planului anual de control.

5.1.2.Planul anual de control va fi însoţit de un referat de justificare, în care se va fundamenta motivaţia alegerii obiectivelor şi repartizării fondului de timp.

5.1.3.Elaborarea planului anual de control al Corpului de control al CNAS va avea în vedere atribuţiile specifice direcţiei.

5.1.4.La nivelul caselor de asigurări de sănătate, la elaborarea planului anual de control se va ţine cont de următoarele aspecte:

a)numărul de furnizori de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, pe tipuri de asistenţă medicală;

b)numărul posturilor de execuţie ocupate din componenţa structurii de control şi timpul maxim disponibil pentru activităţile de control;

c)numărul de persoane fizice autorizate şi de persoane juridice luate în evidenţa casei de asigurări de sănătate;

d)obligativitatea unei acţiuni de control, cel puţin o dată la 3 ani, pentru fiecare furnizor care a încheiat contract/contracte cu casa de asigurări de sănătate;

e)aspecte de neconformitate sau iregularităţi sesizate de alte structuri cu atribuţii de control sau de structura de audit;

f)aspecte de neconformitate sesizate de către structura ierarhic superioară din cadrul CNAS.

5.1.5.Planul anual de control va fi astfel întocmit încât fondul maxim disponibil pentru acţiuni de control, aşa cum este acesta definit la pct. 5.1.10, să fie folosit integral şi în condiţii de eficienţă.

5.1.6.Planul anual de control al Corpului de control al CNAS se aprobă de preşedintele CNAS.

5.1.7.Planul anual de control al structurilor teritoriale de control, însoţit de referatul de justificare, este aprobat de preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate. Planul de control aprobat de preşedintele - director general se transmite spre avizare Corpului de control al CNAS.

5.1.8.Planul anual de control poate fi modificat în funcţie de schimbările legislative, organizatorice, administrative sau la solicitarea forului ierarhic superior. Modificările aduse planului vor fi însoţite de un referat de justificare şi vor urma aceeaşi cale de aprobare şi avizare ca a planului anual de control.

5.1.9.Structura planului anual de control va fi stabilită anual sau ori de câte ori este nevoie de către Corpul de control.

5.1.10.Completarea planului anual de control va avea la bază următorii indicatori:

a)fond de timp (FD) = număr de controlori x număr de zile lucrătoare pe an;

b)fond de concedii (C) = număr de zile de concediu de odihnă x număr de controlori;

c)fond de timp suplimentar (FS) = timp necesar pentru activitatea de raportare periodică, activitatea de pregătire profesională şi alte activităţi în afara celor de control; se recomandă ca fondul de timp suplimentar să fie de maximum 20% din fondul de timp (FD);

d)fondul maxim disponibil pentru acţiuni de control (FMD) = FD - (C+FS).

5.1.11.Obiectivele acţiunilor de control vor fi stabilite în funcţie de riscurile identificate la nivelul instituţiei şi de tipul controlului.

5.1.12.Se recomandă ca planificarea anuală a acţiunilor de control să aibă în vedere următoarele criterii:

1.fondul maxim de timp disponibil va fi repartizat astfel:

a)80% pentru acţiuni de control la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale; b) 20% pentru acţiuni de control la contribuabili la fond şi respectarea prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, privind drepturile acordate;

2.pentru fiecare domeniu de asistenţă medicală, planificarea acţiunilor de control, raportată la numărul de contracte încheiate, se va face astfel:

a)dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu - 100% din contracte, pentru acei furnizori care au puncte de lucru în judeţ;

b)urgenţă prespitalicească şi transport sanitar - 100% din contracte;

c)îngrijiri la domiciliu - 100% din contracte;

d)asistenţă medicală în ambulatoriul clinic, paraclinic, medicină dentară, medicină de familie - 33% - 100% din contracte (pe baza principiului efectuării unui control la un furnizor o dată la 3 ani); la acest procent se vor urmări toate obiectivele din tematica specifică pe domeniu; peste această valoare procentuală se pot urmări obiective restrânse;

e)farmacii - 33%-100% din contracte (pe baza principiului efectuării unui control la un furnizor o dată la 3 ani); la acest procent se vor urmări toate obiectivele din tematica specifică pe domeniu; peste această valoare procentuală se pot urmări obiective restrânse;

f)spitale - 33% - 100% din contracte (pe baza principiului efectuării unui control la un furnizor o dată la 3 ani); la acest procent se vor urmări toate obiectivele din tematica specifică pe domeniu; peste această valoare procentuală se pot urmări obiective restrânse;

g)recuperare şi reabilitare în ambulatoriu - 50% din contracte, dacă numărul acestora este mai mare de 3. În caz că există cel mult 3 contracte în domeniu se va stabili un procent de 100%;

3.pentru contribuabili se va urmări verificarea cu precădere a acelora care nu sunt în evidenţa casei de asigurări de sănătate, dar figurează în evidenţele Ministerului Economiei şi Finanţelor;

4.pentru concedii şi indemnizaţii medicale se vor prevedea cel puţin 5 angajatori la care s-au constatat abateri în privinţa respectării prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;

5.1.13.Termenele de elaborare, avizare şi aprobare vor fi stabilite anual de Corpul de control al CNAS şi transmise structurilor de control pe care le coordonează.

5.2.Derularea unei acţiuni de control

Schema generală a derulării unei acţiuni de control este reprezentată grafic astfel:

!Imagine

5.2.1.Pregătirea acţiunii de control

1.Referatul pentru declanşarea acţiunii de control este un document care conţine fundamentarea acţiunii de control şi tematica propusă spre aprobare.

2.Ordinul/dispoziţia de serviciu reprezintă mandatul de intervenţie întocmit de structura de control şi aprobat de preşedintele CNAS sau preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate, după caz. În ordinul/dispoziţia de serviciu se precizează:

–temeiul legal şi administrativ (referatul pentru declanşarea acţiunii de control) al efectuării controlului;

–perioada în care se desfăşoară controlul;

–entitatea controlată;

–echipa de control;

–persoana din cadrul echipei desemnată să coordoneze acţiunea de control.

3.Tematica de control face parte integrantă din ordinul/dispoziţia de serviciu şi conţine obiectivele acţiunii de control.

5.2.2.Efectuarea acţiunii de control

5.2.2.1.Prezentarea echipei de control şi a tematicii

5.2.2.1.1.Echipa de control va prezenta conducerii sau unui reprezentant autorizat al entităţii controlate ordinul/dispoziţia de serviciu, tematica şi legitimaţiile.

5.2.2.1.2.Personalul care lucrează în cadrul entităţii controlate va fi informat de către conducere cu privire la prezenţa echipei de control, la perioada acţiunii de control şi la obligaţia de a răspunde prompt solicitărilor venite din partea membrilor echipei.

5.2.2.2.Controlul obiectivelor din tematică

5.2.2.2.1.Coordonatorul echipei va asigura repartizarea sarcinilor între membrii echipei şi va urmări ca acţiunea de control să se desfăşoare conform prevederilor legale în vigoare.

5.2.2.2.2.Membrii echipei de control vor urma dispoziţiile coordonatorului echipei, cu respectarea prevederilor legale în vigoare.

5.2.2.2.3.Fiecare membru al echipei răspunde conform prevederilor legale în vigoare de propriile acţiuni din timpul controlului.

5.2.2.2.4.În activitatea de control, membrii echipelor vor utiliza tehnicile şi instrumentele de control specifice pentru atingerea obiectivelor. Principalele tehnici şi instrumente utilizate sunt:

1.tehnici:

a)verificarea reprezintă tehnica de control cel mai frecvent utilizată. Verificarea poate avea ca scop identificarea unor elemente, respectarea unor reguli sau calcularea unor indicatori;

b)comparaţia este un procedeu prin care se evaluează informaţii provenite din surse diferite care trebuie să genereze aceleaşi rezultate. Această tehnică poate releva disfuncţionalităţi în privinţa sistemelor de control intern ale entităţii controlate;

c)observarea directă constă în urmărirea, la faţa locului, a derulării unei activităţi. În activitatea de control, această tehnică este utilizată pentru urmărirea respectării conformităţii şi regularităţii, nu a performanţei;

d)analiza constă în identificarea tuturor factorilor componenţi ai unei activităţi sau proces şi evaluarea lor, pe criterii de regularitate şi conformitate;

e)dialogul constă în discuţii purtate cu personalul entităţii controlate. Dialogul poate avea ca scop obţinerea de informaţii pentru abordarea în continuare a controlului sau stabilirea, de comun acord cu entitatea controlată, a unor acţiuni ulterioare controlului;

f)interviul constă în elaborarea de către echipa de control a unor note de relaţii adresate personalului entităţii controlate, prin care se solicită clarificarea unor aspecte legate de anumite constatări. Interviul este o tehnică obligatorie în cazul în care se constată fapte care pot atrage sancţiuni îndreptate asupra unor persoane. Notele de relaţii trebuie să fie adresate tuturor părţilor implicate pentru ca acestea să îşi poată formula propriile opinii;

2.instrumente:

a)procesul-verbal de constatare este un document bilateral în care se consemnează constatările echipei de control. Este un act bilateral şi trebuie întocmit obligatoriu în controlul efectuat la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 5. Entitatea controlată va semna procesul-verbal de constatare şi, în termen de maximum 3 zile calendaristice de la primirea acestuia, va comunică instituţiei care a dispus acţiunile de control obiecţiile pe care le are faţă de consemnările din procesul verbal de constatare;

b)nota de constatare este un document unilateral în care se consemnează constatările echipei de control în situaţia în care niciun reprezentant autorizat al entităţii controlate nu este prezent. Constatările din notă se vor limita la obiectivele ce pot fi atinse în condiţiile absenţei unui reprezentant autorizat al entităţii controlate. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 6;

c)procesul-verbal de constatare şi sancţionare a contravenţiei în domeniul asigurărilor sociale de sănătate este un document bilateral prin care se aplică sancţiunile contravenţionale stabilite de lege pentru care structurile de control au competenţă. Modelul este prezentat în anexa nr. 7;

d)solicitarea este un document prin care echipa de control se adresează entităţii controlate în vederea obţinerii unor documente sau asigurării unor condiţii pentru desfăşurarea acţiunii de control, conform prevederilor legale în vigoare. Acest document este proba necesară în cazul în care entitatea controlată refuză să pună la dispoziţia echipei de control documentele solicitate sau să asigure desfăşurarea acţiunii de control. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 8. Refuzul entităţii controlate de a da curs solicitării atrage sancţiunile corespunzătoare;

e)minuta este un document de consemnare a unor stări de fapt constatate cu ocazia controlului şi care este relevant pentru atingerea obiectivelor acţiunii de control. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 9;

f)nota de relaţii este un document prin care se solicită de la o persoană informaţii privind aspecte constatate de echipa de control. Nota de relaţii este utilizată atunci când o persoană are atribuţii legate de obiectivele controlate sau echipa de control are nevoie de informaţii şi probe suplimentare pentru clarificarea unor aspecte constatate. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 10.

5.2.2.2.5.Etapele urmărite în atingerea unui obiectiv sunt:

a)analiza preliminară - constă în studierea entităţii controlate prin prisma activităţii desfăşurate, a raportului cu instituţia de care aparţine structura de control şi a obligaţiilor reciproce;

b)documentarea - se face de către echipa de control la nivelul instituţiei de care aparţine, în vederea pregătirii acţiunii de control, şi la nivelul entităţii controlate, prin utilizarea tehnicilor şi instrumentelor de control adecvate;

c)solicitarea de informaţii suplimentare - se face la nivelul entităţii controlate în cazul în care informaţiile şi probele obţinute nu sunt suficiente sau irefutabile;

d)elaborarea concluziilor - se face la sfârşitul acţiunii de control.

5.2.2.2.6.Echipa de control va solicita copii de pe toate documentele pe care le consideră necesare pentru susţinerea constatărilor şi concluziilor. Copiile vor fi semnate pentru conformitate de conducătorul sau de reprezentantul autorizat al entităţii controlate.

5.2.2.2.7.Documentele în original întocmite la solicitarea echipei de control vor fi semnate de persoanele care le-au întocmit şi avizat, după caz, şi de conducătorul sau de reprezentantul autorizat al entităţii controlate.

5.2.2.3.Încheierea acţiunii

5.2.2.3.1.Echipa de control va prezenta conducerii entităţii controlate constatările acţiunii de control, cu excepţia cazului în care niciun reprezentant autorizat al entităţii controlate nu este prezent.

5.2.2.3.2.În cazul în care sunt exprimate obiecţii cu privire la constatările echipei de control, entitatea controlată le va comunică instituţiei care a dispus acţiunea de control, în termen de maximum 3 zile calendaristice de la data finalizării acţiunii de control sau, după caz, de la primirea notei de constatare, la sediul instituţiei de care aparţine echipa de control.

5.2.3.Întocmirea raportului de control

5.2.3.1.Valorificarea acţiunilor de control se face prin întocmirea de către echipa de control a unui raport de control.

5.2.3.2.Raportul de control va fi structurat conform prevederilor prezentelor norme metodologice. Se întocmeşte în două exemplare, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la încheierea acţiunii de control. În cazuri excepţionale conducătorul instituţiei care a dispus controlul poate decide prelungirea termenului de finalizare, cu respectarea prevederilor legale privind termenele de aplicare a unor sancţiuni. Aceste situaţii vor fi menţionate în textul raportului.

5.2.3.3.Raportul de control va fi ataşat la un dosar de control, care va fi structurat pe următoarele secţiuni:

A. raportul de control şi adresa de înaintare a acestuia spre aprobare, precum şi corespondenţa ulterioară legată de acesta cu entitatea controlată;

B. documentele administrative care au stat la baza efectuării acţiunii de control (ordin/dispoziţia de serviciu, tematica, referat de justificare, sesizări, petiţii, reclamaţii etc.) şi lista anexelor din secţiunea C. În lista anexelor vor fi consemnate toate documentele din secţiunea C cu denumirea şi numărul de pagini corespunzătoare;

C. documentele anexă la raportul de control. Această secţiune va fi structurată pe subsecţiuni, corespunzător obiectivelor din tematica de control.

Dosarul de control se arhivează la nivelul structurii de control care a efectuat acţiunea de control.

5.2.3.4.La întocmirea raportului de control se vor respecta următoarele reguli:

a)constatările acţiunii de control vor fi consemnate succint, cu trimitere la anexe acolo unde este cazul. Vor fi consemnate numai problemele pe care echipa de control le-a constatat. Pentru fiecare problemă se va menţiona actul normativ sau administrativ care nu a fost respectat sau a fost încălcat, precizându-se în scris textul normei corespunzător. Se vor consemna, de asemenea, efectele iregularităţii sau disfuncţionalităţii;

b)concluziile vor fi exprimate în funcţie de constatări şi vor fi sinteza acestora;

c)măsurile propuse trebuie să fie în concordanţă cu prevederile legale în vigoare. De asemenea, acestea trebuie să fie în concordanţă cu constatările şi concluziile din raport. Măsurile propuse vor fi proporţionale cu faptele, fezabile şi oportune.

5.2.3.5.Raportul de control va fi înaintat spre aprobare preşedintelui CNAS sau preşedintelui - director general al casei de asigurări de sănătate, după caz.

5.2.3.6.Termenul pentru comunicarea implementării măsurilor de către entitatea controlată este de 30 de zile calendaristice de la primirea raportului de control. Modelul raportului de control este prezentat în anexa nr. 11.

5.2.4.Finalizarea acţiunii de control

5.2.4.1.O acţiune de control se consideră ca fiind finalizată după implementarea măsurilor din raportul de control.

5.2.4.2.Urmărirea implementării măsurilor structurii de control care a efectuat acţiunea se realizează prin desemnarea unei persoane responsabile de către conducătorul structurii de control, pentru fiecare raport de control.

5.2.4.3.După primirea confirmării implementării măsurilor de către entitatea controlată, dosarul de control se va arhiva la nivelul structurii de control pe o perioadă de 3 ani şi la nivelul instituţiei de care aceasta aparţine, conform prevederilor legale în vigoare.

5.2.4.4.În cazul în care entitatea controlată nu a transmis în termen legal stadiul implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va face o notificare în scris către aceasta. Dacă în termen de 3 zile lucrătoare de la primirea notificării entitatea controlată nu transmite stadiul implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va notifica în scris despre acest fapt preşedintele CNAS sau, după caz, preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate.

5.2.4.5.Refuzul entităţilor controlate de a transmite stadiul implementării măsurilor se sancţionează în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

5.2.4.6.Refuzul punerii în aplicare a măsurilor atrage sancţiuni, în funcţie de entitatea controlată, conform prevederilor legale în vigoare.

5.3.Raportarea periodică a activităţii efectuate

5.3.1.Lunar, trimestrial şi anual, structurile teritoriale transmit Corpului de control rapoarte cu privire la rezultatele activităţii desfăşurate, în conformitate cu machetele de raportare trimise de către Corpul de control, până la utilizarea sistemului informatic unic integrat. Rapoartele sunt semnate de conducătorul structurii teritoriale de control şi aprobate de preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate. Pe baza acestor rapoarte, Corpul de control va întocmi un raport centralizat privind activitatea de control, pe care îl va înainta preşedintelui CNAS.

5.3.2.Raportarea activităţii de către structurile teritoriale de control se va face până la data de 5 a fiecărei luni pentru activitatea lunii anterioare.

5.4.Dispoziţii finale

5.4.1.Corpul de control al CNAS, în colaborare cu celelalte structuri teritoriale de control aflate în coordonare, va elabora Cadrul de obiective urmărit în activităţile de control, în baza căruia se vor stabili tematicele de control ale structurilor teritoriale de control. După aprobare de către preşedintele CNAS, cadrul de obiective va fi publicat pe site-ul CNAS în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data intrării în vigoare a prezentelor norme metodologice şi va fi actualizat în funcţie de modificările legislative, organizatorice sau de altă natură.

5.4.2.Anexele nr. 1-11 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.

Anexa 1

la normele metodologice

LEGITIMAŢIE DE CONTROL

–model -

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE │

│ LEGITIMAŢIE DE CONTROL │

│ seria ...... nr. ........ │

│ ┌───────────┐ Numele ....................................................│

│ │ │ Prenumele .................................................│

│ │ │ Funcţia ...................................................│

│ │ │ Casa de Asigurări de Sănătate .............................│

│ │ FOTO │ Act identitate: .......... seria ........ nr ..............│

│ │ │ Eliberat de ......................... la ..................│

│ │ │ Data eliberării legitimaţiei: .............................│

│ └───────────┘ │

│ Preşedinte CNAS/ │

│ Director Corp control │

│ L.S. Semnătura titularului, │

│ │

│ Legitimaţia nu este transmisibilă. │

│──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────│

│Titularul legitimaţiei are acces la persoanele fizice şi juridice pentru efec-│

│tuarea controlului la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispo- │

│zitive medicale, la persoanele fizice care au obligaţia să vireze contribuţia │

│de asigurări sociale de sănătate la casele de asigurări de sănătate, în baza │

│prevederilor titlului VIII - Asigurările sociale de sănătate din Legea nr. │

│95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările│

│ulterioare, şi ale Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi│

│completările ulterioare, precum şi la persoanele fizice care beneficiază de │

│concedii şi indemnizaţii şi persoanele juridice ai căror salariaţi beneficiază│

│de concedii şi indemnizaţii, potrivit Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. │

│158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate,

│aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările │

│şi completările ulterioare. De asemenea, titularul acestei legitimaţii are │

│următoarele drepturi: │

│ - să examineze orice înscrisuri şi să solicite informaţiile necesare, verbal │

│sau în scris, în legătură cu obiectivele controlate; │

│ - să constate contravenţii şi să aplice sancţiuni potrivit prevederilor │

│legale. │

│ VIZE │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│sem. ....../anul ...... sem. ....../anul ...... sem. ....../anul ...... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 2

la normele metodologice

NORME METODOLOGICE

pentru stabilirea şi recuperarea sumelor încasate necuvenit de la

Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate de către furnizorii

de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale

Secţiunea 1

1.Furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale care au sau care au avut încheiate contracte cu casele de asigurări de sănătate se supun, în termenul prevăzut de lege, controlului în scopul verificării concordanţei dintre datele prevăzute în raportările către casele de asigurări de sănătate şi cele din documentele primare existente la nivelul furnizorilor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale.

2.Organele de control pot solicita toate documentele considerate necesare pentru verificarea justificării serviciilor raportate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi plătite de casele de asigurări de sănătate.

3.Se consideră sume încasate necuvenit de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale orice sume primite de la casele de asigurări de sănătate în baza unui contract de furnizare de servicii pentru care nu există documente justificative care să confirme realitatea serviciilor prestate de furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale. Documentele care stau la baza raportărilor pot dobândi calitatea de document justificativ numai în condiţiile în care sunt completate şi furnizează toate informaţiile prevăzute de normele legale în vigoare.

Documentele justificative trebuie să cuprindă următoarele elemente principale:

a)denumirea documentului;

b)denumirea şi, după caz, sediul unităţii care întocmeşte documentul;

c)numărul documentului şi data întocmirii acestuia;

d)menţionarea părţilor care participă la efectuarea operaţiunii (când este cazul);

e)conţinutul operaţiunii şi, atunci când este necesar, temeiul legal al efectuării acesteia;

f)datele cantitative şi valorice aferente operaţiunii efectuate;

g)numele şi prenumele, precum şi semnăturile persoanelor care răspund de efectuarea operaţiunii, ale persoanelor cu atribuţii de control financiar preventiv şi ale persoanelor în drept să aprobe operaţiunile respective, după caz;

h)alte elemente menite să asigure consemnarea completă a operaţiunilor efectuate.Secţiunea a 2-a

1.Constatarea sumelor încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale se face de către structurile de control.

2.La procesul-verbal de constatare se vor anexa, în copie, toate documentele pe care echipa de control le-a luat în considerare şi care stau la baza constatărilor privind sumele încasate necuvenit.

Secţiunea a 3-a

1.Recuperarea sumelor încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale se va face de către casele de asigurări de sănătate.

2.Sumele încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale sunt purtătoare de obligaţii accesorii conform dispoziţiilor legale.

3.Debitele provenite din sumele încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale se evidenţiază distinct în contabilitatea caselor de asigurări sociale de sănătate, în conturile de venituri şi de creanţe. Valoarea debitelor respective este constituită din valoarea sumelor încasate necuvenit la care se adaugă obligaţiile accesorii aferente.

Anexa 3

la normele metodologice

GHIDUL

privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

1.Dispoziţii generale

1.1.Prezentul ghid reprezintă un ansamblu de reguli şi dispoziţii care stabilesc tipurile de control, specifice Corpului de control, respectiv structurilor teritoriale de control, inclusiv scopul, obiectivele, programarea, pregătirea şi finalizarea acţiunilor de control, modul de exercitare a controlului şi limitele acestuia.

1.2.În raport cu etapele în care se derulează controlul, ghidul stabileşte coordonatele generale ale acestuia şi integrarea unei metodologii unitare în activitatea de control desfăşurată de personalul împuternicit al structurilor de control.

2.Scopul şi obiectivele activităţii de control

2.1.Activitatea de control a personalului care exercită atribuţii în acest domeniu are drept scop protejarea intereselor asiguraţilor şi buna gestiune financiară a fondului, prin:

a)evidenţierea şi aducerea la cunoştinţa entităţii controlate a abaterilor şi faptelor care au generat încălcarea reglementarilor legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate şi a consecinţelor produse de această încălcare;

b)determinarea entităţilor controlate să îşi însuşească şi să respecte normele legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate;

c)cunoaşterea dinamicii şi a gradului de repetabilitate al aceloraşi fapte care contravin normelor legale, în vederea stabilirii periodicităţii intervenţiilor pentru înlăturarea deficienţelor şi limitarea efectelor patrimoniale negative;

d)dispunerea măsurilor adecvate în vederea restabilirii legalităţii şi evaluarea impactului şi a eficienţei măsurilor luate anterior;

e)conştientizarea entităţii controlate prin prezentarea riscurilor induse de nerespectarea prevederilor care decurg din reglementările aplicabile propriei activităţi şi a avantajelor posibile determinate de conformitatea cu legislaţia din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

2.2.Stabilirea obiectivelor activităţii de control reprezintă o fază importantă în activitatea privind verificarea respectării legislaţiei de către persoanele din sistemul de asigurări sociale de sănătate care sunt supuse controlului caselor de asigurări de sănătate exercitat prin structurile de control.

2.3.La stabilirea obiectivelor se vor avea în vedere rezultatelor activităţii anterioare, informaţiile provenite de la asiguraţi, furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, contribuabili, case de asigurări de sănătate, mass-media, de la alte autorităţi, precum şi din constatările proprii.

3.Tipuri de control. Limite ale activităţii de control

3.1.În realizarea funcţiilor, a scopurilor şi a obiectivelor stabilite prin actele normative de organizare şi funcţionare, personalul din cadrul structurilor de control exercită, în mod permanent, controale cu caracter operativ, inopinat şi tematic.

3.2.Controlul operativ constă în verificarea, limitată în timp şi sub raportul sferei de cuprindere, a unui furnizor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, a unui contribuabil sau a unei case de asigurări de sănătate, în vederea stabilirii existenţei sau inexistenţei unor încălcări ale reglementarilor legale aplicabile în domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Controalele operative sunt controale neplanificate.

3.2.1.Obiectivele concrete urmărite, de regulă, se referă la verificarea punctuală a respectării de către entitatea controlată a obligaţiilor ce îi revin conform prevederilor legale, verificarea conformităţii serviciilor prestate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale sau, în cazul apariţiei unui pericol iminent, verificarea menţinerii/sistării activităţii şi prestării serviciilor până la realizarea conformităţii, precum şi alte verificări dispuse de şeful ierarhic potrivit limitelor de competenţă.

3.2.2.Controlul operativ se caracterizează prin rapiditate, rigoare şi eficienţă şi nu poate fi transformat, în lipsa unor constatări valorificabile, în control tematic sau de altă natură. Controlul operativ poate fi însă inclus în controlul tematic, prin adăugarea obiectivelor urmărite la tematica de bază.

3.2.3.Controlul operativ se dispune de preşedintele CNAS sau de preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate.

3.3.Controlul inopinat constă în verificarea punctuală a unei stări, situaţii sau consecinţe determinate de încălcarea directă de către entitatea controlată a unei reglementări, care lezează interesele legitime ale unui partener din sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele inopinate sunt controale neplanificate.

3.3.1.Controlul inopinat este un control impus, de regulă, de o reclamaţie, sesizare, petiţie provenită de la un partener din sistem, mass-media ori de la alte autorităţi sau din dispoziţia preşedintelui CNAS ori a preşedintelui - director general, după caz.

3.3.2.Sunt considerate controale inopinate: controlul-ţintă, controlul de necesitate şi controlul de conformitate efectuate pentru stabilirea corespondenţei dintre conţinutul şi limitele documentelor prevăzute în actele normative şi activitatea propriu-zisă a entităţii controlate.

3.4.Controlul tematic este controlul programat, cu obiective expres stabilite şi cu o durată determinată, menit să asigure verificarea conformităţii cu normele aplicabile în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele tematice acoperă un număr limitat de domenii din cele reglementate de legislaţia privind asigurările sociale de sănătate.

3.4.1.Controlul tematic se execută pe baza planului anual de control al structurilor de control şi se realizează, de regulă, de o echipă formată din persoane cu specializări diferite pentru acoperirea întregii problematici supuse acestei activităţi.

3.4.2.Entităţile controlate vor fi anunţate printr-o notificare scrisă cu privire la acţiunea de control tematic ce urmează a fi întreprinsă, cu cel puţin 7 zile calendaristice înainte de efectuarea acesteia.

3.4.3.Entităţilor controlate le vor fi aduse la cunoştinţă perioada supusă controlului, tematica de control, precum şi perioada în care se va desfăşura acţiunea şi li se va solicita desemnarea unor reprezentanţi, care pe toata durata controlului să răspundă solicitărilor echipei de control.

3.5.Activitatea de control, indiferent de scopul, de obiectivele stabilite şi de tipul de control preconizat, este supusă unor condiţionări şi limitări, determinate, în principal, de:

a)competenţele stabilite prin actele normative de organizare şi funcţionare ale CNAS şi ale caselor de asigurări de sănătate;

b)obligativitatea respectării principiilor ingerinţei minime în activitatea entităţii controlate şi a prezumţiei de nevinovăţie a personalului care acţionează în structurile de conducere sau de execuţie ale acesteia;

c)obiectul de activitate şi obiectul contractului sau obligaţia stabilită de lege faţă de CNAS ori casa de asigurări de sănătate pentru entitatea controlată.

3.6.În cazul în care în acţiunile de control se constată fapte a căror cercetare nu este de competenţa structurilor de control, echipele de control vor consemna cele constatate şi vor sesiza autorităţile competente.

4.Efectuarea controlului. Etape de desfăşurare. Caracterizare generală

4.1.Activitatea de control se realizează în următoarele etape:

4.1.1.prezentarea iniţială, în cadrul căreia unui reprezentant autorizat al entităţii controlate i se comunică:

a)echipa de control;

b)obiectivele avute în vedere;

c)perioada preconizată de desfăşurare, sub rezerva prelungirii acesteia din motive obiective, în raport cu natura sau caracterul unor constatări care impun o astfel de prelungire;

4.1.2.controlul propriu-zis, care se execută prin verificarea concretă a existenţei conformităţii operaţiunilor şi serviciilor, pe bază de documente, observare şi raţionament, prin utilizarea tehnicilor şi instrumentelor specifice;

4.1.3.finalizarea acţiunii de control, materializată în constatări concrete ale faptelor în legătură cu fiecare dintre obiectivele avute în vedere şi aplicarea de sancţiuni contravenţionale, în condiţiile legii.

5.Valorificarea actelor de control

5.1.Actele de control încheiate în urma finalizării acţiunii de control, pentru a-şi produce efectele, urmează să fie valorificate prin punerea în aplicare a măsurilor stabilite.

5.2.Actele de control pot fi supuse procedurilor de contestare conform prevederilor legale în vigoare.

5.3.Pentru pagubele cauzate în activitatea de control, ca urmare a neîndeplinirii sau îndeplinirii necorespunzătoare a atribuţiilor, personalul cu atribuţii de control răspunde potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.

6.Dispoziţii tranzitorii şi finale

6.1.Prevederile prezentului ghid se completează cu reglementările specifice din actele normative privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, precum şi cu celelalte dispoziţii legale aplicabile activităţii de control.

Anexa 4

la normele metodologice

CODUL DE CONDUITĂ

al personalului cu atribuţii de control din sistemul de

asigurări sociale de sănătate

Secţiunea 1Dispoziţii generale

1.Personalul cu atribuţii de control din cadrul structurilor de control exercită prerogativele de putere publică pentru realizarea atribuţiilor în conformitate cu dispoziţiile cuprinse în actele normative de organizare şi funcţionare proprii, cu prevederile specifice din Legea nr. 188/1999 privind Statutul funcţionarilor publici, republicată, cu reglementările din legislaţia asigurărilor sociale de sănătate şi cu principiile şi normele stabilite prin prezentul cod de conduită.

2.În sensul prevederilor prezentului cod de conduită, personalul cu atribuţii de control este constituit din funcţionari publici cu pregătire corespunzătoare care exercită atribuţii de verificare sau control, în baza unei împuterniciri date în condiţiile legii.

Secţiunea a 2-aPrincipii şi reguli aplicabile actului de control - caracteristici şi particularităţi

1.În înţelesul prezentului cod de conduită, controlul reprezintă o activitate legală, necesară şi utilă, exercitată cu obiectivitate şi imparţialitate, destinată menţinerii sau restabilirii echilibrului dintre dispoziţiile normative aplicabile domeniului asigurărilor sociale de sănătate şi modul concret în care acţionează entitatea controlată sau structurile sale interne şi personalul acestora în acel domeniu.

2.Controlul are ca scop obţinerea de date şi informaţii concludente ale căror analiză, prelucrare şi interpretare să permită evaluarea corectă a nivelului de respectare a obligaţiilor din domeniul asigurărilor sociale de sănătate, stabilite în sarcina entităţii controlate.

3.Actul de control este guvernat de următoarele principii:

a)legalitatea - principiul potrivit căruia orice acţiune de verificare sau control poate fi efectuată dacă este prevăzută de lege sau de un alt act normativ aplicabil domeniului asigurărilor sociale de sănătate;

b)oficialitatea - principiul care impune ca orice acţiune de verificare sau control să se execute în temeiul unei împuterniciri exprese;

c)regularitatea - principiul conform căruia actul de verificare sau control să se desfăşoare la intervale rezonabile de timp, în aşa fel încât să asigure cunoaşterea şi stabilirea modului în care entitatea controlată îşi îndeplineşte obligaţiile legale şi să nu afecteze activitatea normală a acesteia;

d)egalitatea de tratament - principiul care instituie garanţia că personalul împuternicit cu atribuţii de verificare sau control îşi exercită îndatoririle cu respectarea normelor şi regulilor deontologice faţă de toate entităţile controlate;

e)confidenţialitatea - principiul care obligă personalul cu atribuţii de verificare sau control să nu divulge date, documente sau orice alte informaţii, precum şi identitatea persoanelor care au formulat reclamaţii, sesizări sau petiţii, cu excepţia îndatoririlor care decurg din procedurile judiciare;

f)profesionalism - principiul care presupune exercitarea cu competenţă, responsabilitate, eficienţă, conştiinciozitate şi corectitudine a activităţii de către personalul cu atribuţii de control;

g)integritatea - principiul conform căruia personalul cu atribuţii de control este obligat să îşi îndeplinească îndatoririle cu bună-credinţă, să respingă orice încercare de influenţare sau de deturnare de la obiectivele şi scopul acţiunii, să nu pretindă şi să nu primească, în nicio împrejurare, bani ori alte foloase sau promisiuni de astfel de daruri pentru tăinuirea rezultatelor reale ale activităţii de control sau pentru avantajarea, în orice mod, a entităţii controlate;

h)obiectivitatea şi imparţialitatea - principii care obligă personalul cu atribuţii de verificare şi control să îndeplinească acţiunea propriu-zisă, să constate şi să dispună măsurile, pe baza datelor şi documentelor examinate şi susţinute de acestea, cu eliminarea interpretărilor personale, subiective, nesusţinute şi părtinitoare, în dezacord cu realitatea;

i)consecvenţa şi proporţionalitatea - principii care impun personalului cu atribuţii de control să dispună măsuri cu conţinut şi consecinţe corespunzătoare încălcărilor sau nerespectărilor reglementărilor legale şi să asigure corespondenţa dintre gravitatea faptelor şi sancţiunile aplicate.

4.Controlul, ca activitate necesară şi utilă, se defineşte prin următoarele caracteristici:

a)unicitatea - un domeniu de activitate este supus unei singure proceduri de control; repetarea acesteia este determinată de existenţa indiciilor privind săvârşirea unor încălcări ale reglementărilor legale de către entitatea controlată sau de necesitatea verificării îndeplinirii măsurilor dispuse printr-un control anterior;

b)diversitatea - efectuarea controlului asupra acelor domenii de activitate ale entităţii controlate susceptibile să conţină sau să dezvolte riscuri de neconformitate cu normele specifice sistemului de asigurări sociale de sănătate;

c)specialitatea - controlul se efectuează numai în domeniul de competenţă al CNAS şi al caselor de asigurări de sănătate;

d)periodicitatea - controlul se efectuează conform programării stabilite, pentru a nu perturba activitatea normală a entităţii controlate şi, în acelaşi timp, pentru a nu îi permite acesteia să încalce obligaţiile legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.Secţiunea a 3-a Drepturile şi îndatoririle personalului cu atribuţii de control

1.În exercitarea atribuţiilor de serviciu, personalul cu atribuţii de control este obligat să cunoască, să respecte şi să aplice următoarele:

a)reglementările legale în vigoare care stabilesc competenţele şi coordonatele activităţii structurilor de control din care face parte personalul cu atribuţii de control, drepturile şi îndatoririle personalului, precum şi sancţiunile aplicabile în cazul încălcării sau nerespectării dispoziţiilor legale;

b)regulile, procedurile, uzanţele, normele tehnice elaborate şi adoptate, potrivit legii, utilizate în activitatea entităţii controlate.

2.Personalul cu atribuţii de control este obligat, la începerea acţiunii, să prezinte reprezentantului entităţii controlate împuternicirea expresă (ordinul/decizia de serviciu şi legitimaţia) care confirmă desemnarea pentru efectuarea controlului şi obiectivele controlului.

3.Personalul cu atribuţii de control este obligat să se documenteze asupra activităţii ori principalelor activităţi îndeplinite de entitatea controlată, să obţină date relevante despre punctele de lucru utilizate de ea, să se informeze asupra corespondenţei dintre obiectul/obiectele de activitate cuprins/cuprinse în actul de înfiinţare şi activitatea propriu-zisă, să solicite sau, după caz, să i se prezinte înscrisuri, copii şi orice alte documente care au legătură cu controlul.

4.Personalul cu atribuţii de control este obligat să păstreze confidenţialitatea documentelor, materialelor şi altor înscrisuri obţinute în timpul controlului şi va proceda în mod corespunzător pentru ducerea la îndeplinire a acestei obligaţii.

5.Personalul cu atribuţii de control are acces la toate entităţile prevăzute de prezentul ordin ca fiind pasibile de control, în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

6.Pentru clarificarea unor probleme specifice care presupun cunoştinţe de specialitate din diverse domenii de activitate (tehnic, tehnologic, juridic şi altele asemenea), personalul cu atribuţii de control poate cere sprijinul unor specialişti.

7.Personalul cu atribuţii de control are obligaţia să îşi fundamenteze constatările, concluziile şi măsurile atât pe bază de documente şi informaţii, cât şi pe baza datelor provenite de la structurile entităţii controlate şi a celor rezultate din analiza directă şi evaluările făcute de personalul implicat în activităţile supuse controlului.

8.Personalul cu atribuţii de control are dreptul să solicite reprezentantului entităţii controlate înscrisurile, documentele sau materialele care conţin date relevante în legătură cu obiectul controlului şi să ceară să i se pună la dispoziţie copii ale acestora, pentru fundamentarea constatărilor şi măsurilor dispuse.

9.Personalul cu atribuţii de control este îndreptăţit şi are, în acelaşi timp, obligaţia să asculte explicaţiile angajaţilor cu funcţii de conducere sau execuţie din cadrul entităţii controlate, în legătură cu obiectul controlului, în scopul asigurării finalizării controlului şi fundamentării corespunzătoare a constatărilor şi măsurilor dispuse.

10.Personalul cu atribuţii de control este obligat să manifeste imparţialitate în activitatea desfăşurată şi să nu întreprindă vreo acţiune de verificare sau control, dacă, în raporturile cu reprezentanţii sau cu ceilalţi membri ai entităţii controlate, se află într-o situaţie de conflict de interese. Este considerat persoană care are un interes membrul echipei de control, care:

a)beneficiază, direct sau prin persoane interpuse, de serviciile, produsele, lucrările sau fondurile entităţii controlate;

b)este, direct sau prin persoane interpuse, acţionar, deţinător de părţi sociale, fondator, administrator, cenzor, beneficiar al unei sponsorizări sau al altei liberalităţi din partea entităţii controlate ori a reprezentanţilor acesteia.

11.Încălcarea dispoziţiilor legale şi a prevederilor prezentului cod de către personalul cu atribuţii de control constituie, după caz, abatere disciplinară, contravenţie sau infracţiune şi poate atrage răspunderea în condiţiile legii.

12.Persoanele însărcinate cu activităţi de control pot fi făcute răspunzătoare de fapte privind încălcarea prezentului cod numai dacă acestea sunt comise în activitatea de control propriu-zisă.

13.În activitatea desfăşurată, personalul cu atribuţii de control beneficiază de prezumţia de nevinovăţie. În cazul în care entitatea controlată sau o persoană din cadrul acesteia apreciază existenţa unor abateri ale echipei de control sau ale unor membri ai acesteia, are obligaţia de a aduce probe în sprijinul afirmaţiilor făcute.

14.Instituţia din care face parte o persoană cu atribuţii de control are obligaţia de a apăra drepturile persoanei respective conform dispoziţiilor legale.

15.Prevederile prezentului cod se completează, de drept, cu reglementările generale sau cele cu caracter special din Legea nr. 188/1999, republicată, cu reglementările specifice din actele normative de organizare şi funcţionare ale CNAS şi caselor de asigurări de sănătate.

Anexa 5

la normele metodologice

PROCES-VERBAL DE CONSTATARE

1.Serveşte ca document obligatoriu în care sunt consemnate constatările echipei de control la încheierea efectuării unei acţiuni de control.

2.Se întocmeşte în două exemplare de către echipa de control şi se semnează de către reprezentaţii autorizaţi ai entităţii controlate.

3.Se înregistrează la entitatea controlată.

4.Se arhivează la entitatea controlată (exemplarul 1) şi la structura de control (exemplarul 2) în secţiunea C a dosarului de control.

–MODEL -

CAS ..................

Nr. .... din ......

PROCES-VERBAL DE CONSTATARE

Subsemnaţii ..................(membrii echipei de control).................,

în baza ..........(temeiul legal)................... şi a Ordinului/Dispoziţiei

nr. ...... din ...., am efectuat în perioada ................... o acţiune de

control la ............(date de identificare a entităţii controlate)...........

Tematica acţiunii de control:

1.............................................................;

2.............................................................;

3.............................................................;

4.............................................................;

5.............................................................;

...............................................................;

n. ............................................................;

Perioada controlată: .........................................

Documente şi operaţiuni controlate:

............................................................................

Pentru perioada verificată conducerea ............(entităţii controlate)....

...................................... a fost asigurată de:

...............................................................

................................................................

În urma efectuării controlului, cu rezerva că responsabilitatea pentru

veridicitatea înscrisurilor şi a documentelor anexate la raport revine ........,

echipa de control face următoarele

CONSTATĂRI:

1.Obiectivul 1.............................................................

................................................................................

...............................................................................;

2.Obiectivul 2.............................................................

................................................................................

...............................................................................;

3.Obiectivul 3.............................................................

................................................................................

...............................................................................;

4.Obiectivul 4.............................................................

................................................................................

...............................................................................;

n. Obiectivul n.............................................................

................................................................................

...............................................................................;

Prezentul proces-verbal de constatare a fost întocmit în două exemplare, din

care unul rămâne la .........(entitatea controlată)........ şi unul la echipa

de control.

Echipa de control, Reprezentanţi ai entităţii controlate,

................... ......................................

Anexa 6

la normele metodologice

NOTĂ DE CONSTATARE

1.Serveşte ca document obligatoriu în care sunt consemnate constatările echipei de control la încheierea efectuării unei acţiuni de control, în condiţiile în care nu există un reprezentant autorizat al entităţii controlate.

2.Se întocmeşte în două exemplare de către echipa de control către membrii echipei.

3.Se înregistrează la instituţia care a dispus acţiunea de control.

4.Se arhivează la structura de control (exemplarul 1) în secţiunea C a dosarului de control şi la entitatea controlată (exemplarul 2).

5.La nota de constatare trebuie să fie anexată o minută prin care se consemnează lipsa unui reprezentat autorizat al entităţii controlate.

–MODEL -

CAS ........................