Ordin nr. 571 din 27 iunie 2011

Textul actului · 7 articole

Articolul 1

Articolul 2

Articolul 3

Articolul 4

Articolul 5

Articolul 6

Articolul 7

Ordin

pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special

Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 460 din 30 iunie 2011
Sursă oficială: legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/129706(filă nouă)

100%

Cuprins

Având în vedere:

–Referatul Direcţiei generale relaţii contractuale nr. DGRC/43 din 27 iunie 2011;

–art. 139 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările ulterioare,

–Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

(1)Se aprobă documentele justificative formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1j. (2) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2m. (3) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3i. (4) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d. (5) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a şi 5b. (6) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii în unităţi sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a şi 6b. (7) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării listei persoanelor cu afecţiuni cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu, conform anexelor nr. 7a şi 7b. (8) Formularele menţionate la alin. (1)-(7) se utilizează împreună cu formularele tipizate "Factură" fără TVA, întocmite conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale Ordinului ministrului finanţelor publice nr. 2.226/2006 privind utilizarea unor formulare financiar-contabile de către persoanele prevăzute la art. 1 din Legea contabilităţii nr. 82/1991, republicată.

(1)Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

(2)Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Notă *) Anexele nr. 1-7 se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 460 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul ordin.

(1)Desfăşurătoarele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate sau beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/1971 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii care desfăşoară activităţi independente şi cu membrii familiilor acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, după caz, precum şi pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(2)La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz:

a)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale;

b)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;

c)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/1971, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;

d)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii, în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 428/2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 296 şi nr. 296 bis din 6 mai 2010, cu modificările şi completările ulterioare.

Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Secţia/compartimentul*)

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB:

Secţia/compartimentul*)

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazuri externate, reinternate şi transferate (care nu au mai fost raportate), fără cazuri externate, reinternate şi transferate (care au mai fost raportate)

Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)

Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate (care nu au mai fost raportate)**)

Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate (care au mai fost raportate)***)

TOTAL SPITAL

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

p. Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Dorin Ionescu

Bucureşti, 27 iunie 2011.

Nr. 571.

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

...................................

Furnizorul de servicii medicale.......... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................... ....................................

Judeţ.............................. Medic de familie....................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE

PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, RESPECTIV

PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE

CARE SE ASIGURA FACULTATIV

Grupa de vârstă ..............*)

Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită *)	Codul categoriei din care face parte asiguratul **)	Data înscri- erii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţină- torului legal sau a reprezentan- tului legal al instituţiei tutelare
1
2
. . N

Notă *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare.

Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI

MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă ..............*)

Nr. crt.	Nume şi prenume	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta împlinită *)	Data înscri- erii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura persoanei sau după caz a aparţină- torului legal
1
2
. . N

Notă

1.Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:

–ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c);

şi/sau

–în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;

2.Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

3.Formularul I din Anexa 1-a se întocmeşte în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).

Formularul I din Anexa 1-a va fi raportat pe suport de hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie."

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

..................................

Confirmat de casa de asigurări

de sănătate

..............................

Data: ........................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD
Copil în cadrul familiei	01
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	02*)
Salariat	03
Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la categoria "Pensionar de invaliditate"	04.1
Pensionar de invaliditate	05
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin	06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă	07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri	08
Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate	09
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare	10
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invali- zilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare	11
Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au contribuit la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţă de persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare	12.1
Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei	13.2
Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	14
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate	15.1
Liber profesionişti	16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura	17
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă	18*)
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare	19
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	20
Alte categorii de asiguraţi plătitori	21.1
Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară	22
Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse	23
Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit legii;	24.1
Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;	24.2
Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România	25
Persoane cu venituri din chirii	26
Persoane cu venituri din dividende	27
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală	28
Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările ulterioare	29
Persoane care se asigură facultativ	30
Persoanele care se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani;	31.1
Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006 cu modificările şi completările ulterioare	32
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările ulterioare	33
Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidenţa Secretariatului de Stat pentru Culte	34
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare	35

Notă *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizatăAnexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate

...................................

Furnizorul de servicii medicale.......... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................... ....................................

Judeţ.............................. Medic de familie....................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR

BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV

PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ

FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE

FAMILIE ÎN LUNA............. ANUL...............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asigura- tului	Vârsta împlinită *)	Codul categoriei din care face parte asiguratul **)	Data înscri- erii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţină- torului legal sau a reprezentan- tului legal al instituţiei tutelare
1
2
...

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

	Numar asiguraţi:
Grupa de vârstă
	Rămaşi în			Rămaşi în
	evidenţă la	Intrări	Ieşiri	evidenţă la
	sfârşitul			sfârşitul
	lunii			lunii
	precedente			în curs
1.	2.	3.	4.	5.
0-3 ani- total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
4- 59 ani- total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
60 ani şi peste - total din care:
persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
TOTAL

La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă

II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A

PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE,

ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA.................... ANUL..........

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. crt.	Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetu- lui minimal de servicii medicale	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta împlinită *)	Data înscri- erii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura persoanei sau după caz a aparţină- torului legal
1
2
...

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

...................................

Notă

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4- 59 ani)

Notă *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1.Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

2.Datele din listă se vor completa cu majuscule.

3.Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se întocmeşte în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).

Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis)."

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

...................................

Furnizorul de servicii medicale.......... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................... ....................................

Judeţ.............................. Medic de familie....................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

DESFĂŞURĂTORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

LUNA....................... ANUL...............

1.Numărul de puncte "per capita"

Grupa de vârstă	Nr.puncte*)/pers./an	Nr. persoane asigurate existente**) în ultima zi a lunii precedente	Nr. puncte realizat (col.2 x col.3)
1	2	3	4
0-3 ani
4-59 ani
60 ani şi peste
TOTAL	X

Notă *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare.

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:

I.) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

II). În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:

a)numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de asiguraţi înscrişi de pe listă, astfel:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------

Numar persoane asigurate înscrise

b)pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------

Numar persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

(numar asiguraţi înscrişi - 2.200)

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5

Număr persoane asigurate înscrise

c)pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------

Numar persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

(4.000 - 2.200)

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- x 0,5

Numar persoane asigurate înscrise

d)În situaţia în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completările ulterioare numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------

Numar persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

(numar asiguraţi înscrişi - 2.200)

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5

Număr persoane asigurate înscrise

III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă (oraş, comună) în condiţiile prevederilor art. 32 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 cu completările ulterioare:

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........

IV.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate- unitate administrativ teritorială/zonă (oraş, comună) în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completările ulterioare:

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

V.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b) /12 luni; pct. II, lit. c) /12 luni; pct. II, lit. d) /12 luni; pct. III /12 luni sau pct. IV /12 luni

2.Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:

Numar	Din care:		Condiţii	Condiţii	Majorarea/	Total
puncte "per			în care se	în care se	diminuarea	număr de
capita" pe	Număr de	Număr de	desfăşoară	desfăşoară	numărului	puncte
lună	puncte	puncte	activitatea	activita-	de puncte	lunar
menţionat	"per	"per	cabinetului	tea pct.	"per	(col. 1 +
la pct. 1,	capita"	capita"	(col.1 x	de lucru	capita"	col. 4 ±
subpct. V	pentru	pentru	procent de	(col. 3 x	în funcţie	col.6 sau
din Desfă-	cabinet	pct.lucru	majorare	procent de	de gradul	col. 2 +
şurătorul	(col. 1 x	(col. 1 x	sau col. 2	majorare)	profesional	col. 3 +
punctajului	Nr. ore	Nr. ore	x procent		(col. 1 x	col. 4 +
activităţii	din lună	din lună	de majorare		procent de	col. 5 ±
lunare a	aferent	aferent	)		majorare/	col. 6)
medicului	cabinet/	pct. lucru			diminuare)
de familie	Nr. total	/Nr. total
(col.1=col.	ore din	ore din
2 + col.3)	lună	lună
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

3.Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

Numar de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2)	Total puncte pe lună pct.2. col.7	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col. 3 col. 4 x ------- col.1
1.	2.	3.	4.	5.

Notă

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4.Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐

│ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Numar │ Număr │ Număr │ Nr. │

│ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │

│ │ │ │ pe │medicale│ de │

│ │ │ │serviciu │ │ puncte │

│ │ │ │ medical │ │ │

├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │

│A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │

│de urgenţă medico-chirurgicală │ X │ X │ │ │ │

│B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │ │

│prevenţie: │ X │ X │ X │ X │ X │

│1. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │

│dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │

│copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │

│(consultaţia include şi inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │

│domiciliul copilului ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│c) la 2 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│d) la 4 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│e) la 6 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│f) la 9 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│g) la 12 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│h) la 15 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│i) la 18 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│j) la 24 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│k) la 36 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│2. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │

│dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │

│copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │

│(consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │

│inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │

│domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │

│b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │

│c) la 2 luni │ X │ X │ │ │ │

│d) la 4 luni │ X │ X │ │ │ │

│e) la 6 luni │ X │ X │ │ │ │

│f) la 9 luni │ X │ X │ │ │ │

│g) la 12 luni │ X │ X │ │ │ │

│h) la 15 luni │ X │ X │ │ │ │

│i) la 18 luni │ X │ X │ │ │ │

│j) la 24 luni │ X │ X │ │ │ │

│k) la 36 luni │ X │ X │ │ │ │

│3. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │

│de prevenţie( consultaţia include şi │ │ │ │ │ │

│inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │

│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │

│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │

│pentru prevenirea bolilor cu ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │

│mortalitate; │ │ │ │ │ │

│4. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │

│de prevenţie( consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │

│inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │

│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; │ X │ X │ │ │ │

│b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │

│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │

│pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │

│consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │

│mortalitate; │ X │ X │ │ │ │

│5. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │

│evoluţiei sarcinii şi lăuziei │ │ │ │ │ │

│(consultaţia include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │

│până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │

│din luna a 7-a până în luna a 9-a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│inclusiv; │ │ │ │ │ │

│d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │

│maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │

│la naştere. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│6. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │

│evoluţiei sarcinii şi lăuziei (consul- │ │ │ │ │ │

│ltaţia nu include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru; │ X │ X │ │ │ │

│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │

│până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │

│c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │

│din luna a 7-a până în luna a 9-a │ │ │ │ │ │

│inclusiv; │ X │ X │ │ │ │

│d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │

│maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │

│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │

│la naştere. │ X │ X │ │ │ │

│7.1 Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │

│inoculare*5)) conform programului │ │ │ │ │ │

│naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) antituberculoasă - vaccin BCG, în │ │ │ │ │ │

│cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │

│maternitate │ X │ X │ │ │ │

│b) revaccinare BCG, după caz, după │ │ │ │ │ │

│verificarea cicatricei post primo │ │ │ │ │ │

│vaccinare; │ X │ X │ │ │ │

│c) antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │

│d) antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │

│e) împotriva difteriei, tetanosului şi │ │ │ │ │ │

│tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │

│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │

│parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │

│g) împotriva infecţiei cu Haemophilus │ │ │ │ │ │

│influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │

│7.2. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │

│inoculare*5)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │

│profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │

│b) testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │

│7.3. Vaccinări recomandate şi │ │ │ │ │ │

│reglementate de Ministerul Sănătăţii │ │ │ │ │ │

│ca acţiuni prioritare de sănătate │ │ │ │ │ │

│publică, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │ │ │

│cadrul programelor naţionale de │ │ │ │ │ │

│sănătate, altele decât cele prevăzute la│ │ │ │ │ │

│pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │

│inoculare*5)) ( se detaliază mai jos, pe│ │ │ │ │ │

│fiecare tip): │ X │ X │ X │ X │ X │

│ │ X │ X │ │ │ │

│8. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │

│ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │

│alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │

│personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │

│potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │

│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │

│către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │

│investigaţii, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │

│adecvat şi măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │

│specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │

│9. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │

│serviciilor de planificare familială*6) │ X │ X │ │ │ │

│C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │

│afecţiuni acute │ X │ X │ │ │ │

│b) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │

│afecţiuni subacute │ X │ X │ │ │ │

│c) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │

│afecţiuni cronice programabile*7) │ X │ X │ │ │ │

│D. Consultaţii la domiciliul │ │ │ │ │ │

│asiguraţilor │ X │ X │ │ │ │

│E. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │

│deces │ X │ X │ │ │ │

│F. Afecţiuni cronice*8) │ X │ X │ │ │ │

│TOTAL PACHET BAZA │ X │ X │ │ │ │

└────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

*2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

*3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;

În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;

*5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

*6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

*7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

*8) Pentru afecţiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartrită reumatoidă, pentru evaluarea clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu aceste afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultaţie şi prescripţia/prescripţiile medicală/medicale o dată la 3 luni, în baza aprobării comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz.

Notă

Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

5.Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

│ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Numar │ Număr │ Număr │ Nr. │

│ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │

│ │ │ │ pe │medicale│ de │

│ │ │ │serviciu │ │ puncte │

│ │ │ │ medical │ │ │

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │

│A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │

│de urgenţă medico-chirurgicală*2) │ X │ X │ │ │ │

│B. Srpravegherea (evaluare factorilor │ │ │ │ │ │

│ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │

│alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │

│personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │

│potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │

│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │

│către structurile de specialitate │ │ │ │ │ │

│pentru investigaţii, confirmare, │ │ │ │ │ │

│tratament adecvat şi măsuri │ │ │ │ │ │

│igienico-sanitare specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │

│C. Consultaţii în vederea │ │ │ │ │ │

│monitorizării evoluţiei sarcinii şi │ │ │ │ │ │

│lăuziei, conform prevederilor │ │ │ │ │ │

│legale în vigoare( consultaţia include │ │ │ │ │ │

│şi inocularea*3): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │

│3-a până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │

│lună, din luna a 7-a până în luna a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│9-a inclusiv │ │ │ │ │ │

│d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │

│din maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│e) urmărirea lehuzei la 4 │ │ │ │ │ │

│săptămâni de la naştere; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│D. Consultaţii în vederea │ │ │ │ │ │

│monitorizării evoluţiei sarcinii şi │ │ │ │ │ │

│lăuziei, conform prevederilor │ │ │ │ │ │

│legale în vigoare( consultaţia nu │ │ │ │ │ │

│include şi inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru; │ X │ X │ │ │ │

│b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │

│3-a până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │

│c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │

│lună, din luna a 7-a până în luna a │ │ │ │ │ │

│9-a inclusiv │ X │ X │ │ │ │

│d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │

│din maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │

│e) urmărirea lehuzei la 4 │ │ │ │ │ │

│săptămâni de la naştere; │ X │ X │ │ │ │

│E.I. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │

│inoculare) conform programului │ │ │ │ │ │

│naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) antituberculoasă - vaccin BCG, │ │ │ │ │ │

│în cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │

│maternitate; │ X │ X │ │ │ │

│b) revaccinare BCG, după caz, │ │ │ │ │ │

│după verificarea cicatricei post │ │ │ │ │ │

│primo vaccinare; │ X │ X │ │ │ │

│c) antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │

│d) antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │

│e) împotriva difteriei, tetanosului │ │ │ │ │ │

│şi tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │

│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │

│parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │

│g) împotriva infecţiei cu │ │ │ │ │ │

│Haemophilus influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │

│E. II. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │

│inoculare): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │

│profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │

│b) testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │

│F. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │

│deces │ │ │ │ │ │

│G. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │

│serviciilor de planificare familială*4) │ X │ X │ │ │ │

│TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ X │ │ │

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

*2) cuprinde şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit cărora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

*3) conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;

*4) conform Cap. I lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Notă

Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

6.Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

│ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Numar │ Număr │ Număr │ Nr. │

│ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │

│ │ │ │ pe │medicale│ de │

│ │ │ │serviciu │ │ puncte │

│ │ │ │ medical │ │ │

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │

│A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │

│de urgenţă medico-chirurgicală*2) │ X │ X │ │ │ │

│B. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │

│ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │

│alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │

│personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │

│potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │

│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │

│către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │

│investigaţii, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │

│adecvat şi măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │

│specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │

│C. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │

│evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform │ │ │ │ │ │

│prevederilor legale în vigoare │ │ │ │ │ │

│(consultaţia include şi inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │

│3-a până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │

│lună, din luna a 7-a până în luna a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│9-a inclusiv │ │ │ │ │ │

│d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │

│din maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni │ │ │ │ │ │

│de la naştere; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│D. Consultaţii în vederea │ │ │ │ │ │

│monitorizării evoluţiei sarcinii şi │ │ │ │ │ │

│lăuziei, conform prevederilor legale │ │ │ │ │ │

│în vigoare (consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │

│inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru; │ X │ X │ │ │ │

│b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │

│3-a până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │

│c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │

│lună, din luna a 7-a până în luna a │ │ │ │ │ │

│9-a inclusiv │ X │ X │ │ │ │

│d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │

│din maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │

│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni │ │ │ │ │ │

│de la naştere; │ X │ X │ │ │ │

│E.I Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │

│inoculare) conform programului │ │ │ │ │ │

│naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) antituberculoasă - vaccin BCG, │ │ │ │ │ │

│în cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │

│maternitate; │ X │ X │ │ │ │

│b) revaccinare BCG, după caz, │ │ │ │ │ │

│după verificarea cicatricei post │ │ │ │ │ │

│primo vaccinare; │ X │ X │ │ │ │

│c) antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │

│d) antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │

│e) împotriva difteriei, tetanosului şi │ │ │ │ │ │

│tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │

│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │

│parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │

│g) împotriva infecţiei cu │ │ │ │ │ │

│Haemophilus influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │

│E. II. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │

│inoculare): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │

│profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │

│b) testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │

│F. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │

│deces │ X │ X │ │ │ │

│G. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │

│serviciilor de planificare familială*4) │ X │ X │ X │ X │ X │

│H. Servicii medicale curative │ X │ X │ │ │ │

│a) consultaţie pentru afecţiuni acute │ X │ X │ │ │ │

│b) consultaţie pentru afecţiuni subacute│ X │ X │ │ │ │

│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE │ │ │ │ │ │

│CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV │ X │ │ X │ │ │

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

*2) cuprinde şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit cărora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

*3) conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;

*4) conform Cap. II, lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Notă

Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;

7.Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European:

Denumirea serviciului medical	Numar puncte*1) pe serviciu medical- consultaţie	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz).
C. Servicii medicale curative:	X	X	X
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
TOTAL	X

Precizare:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Notă

Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii

8.Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii

│ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Numar │ Număr │ Număr │ Nr. │

│ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │

│ │ │ │ pe │medicale│ de │

│ │ │ │serviciu │ │ puncte │

│ │ │ │ medical │ │ │

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │

│A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │

│de urgenţă medico-chirurgicală │ X │ X │ │ │ │

│B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │ │

│prevenţie: │ X │ X │ X │ X │ X │

│1. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │

│dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │

│copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │

│(consultaţia include şi inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │

│domiciliul copilului ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│c) la 2 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│d) la 4 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│e) la 6 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│f) la 9 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│g) la 12 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│h) la 15 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│i) la 18 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│j) la 24 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│k) la 36 luni │ │ │ │ │ │

│ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│2. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │

│dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │

│copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │

│(consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │

│inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │

│domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │

│b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │

│c) la 2 luni │ X │ X │ │ │ │

│d) la 4 luni │ X │ X │ │ │ │

│e) la 6 luni │ X │ X │ │ │ │

│f) la 9 luni │ X │ X │ │ │ │

│g) la 12 luni │ X │ X │ │ │ │

│h) la 15 luni │ X │ X │ │ │ │

│i) la 18 luni │ X │ X │ │ │ │

│j) la 24 luni │ X │ X │ │ │ │

│k) la 36 luni │ X │ X │ │ │ │

│3. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │

│de prevenţie( consultaţia include şi │ │ │ │ │ │

│inocularea*3): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │

│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │

│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │

│pentru prevenirea bolilor cu ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │

│mortalitate; │ │ │ │ │ │

│4. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │

│de prevenţie( consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │

│inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │

│cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; │ X │ X │ │ │ │

│b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │

│asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │

│pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │

│consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │

│mortalitate; │ X │ X │ │ │ │

│5. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │

│evoluţiei sarcinii şi lăuziei │ │ │ │ │ │

│(consultaţia include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │

│până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │

│din luna a 7-a până în luna a 9-a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│inclusiv; │ │ │ │ │ │

│d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │

│maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │

│la naştere. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│6. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │

│evoluţiei sarcinii şi lăuziei (consul- │ │ │ │ │ │

│taţia nu include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru; │ X │ X │ │ │ │

│b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │

│până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │

│c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │

│din luna a 7-a până în luna a 9-a │ │ │ │ │ │

│inclusiv; │ X │ X │ │ │ │

│d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │

│maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │

│e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │

│la naştere. │ X │ X │ │ │ │

│7.1 Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │

│inoculare*5)) conform programului │ │ │ │ │ │

│naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) antituberculoasă - vaccin BCG, în │ │ │ │ │ │

│cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │

│maternitate │ X │ X │ │ │ │

│b) revaccinare BCG, după caz, după │ │ │ │ │ │

│verificarea cicatricei post primo │ │ │ │ │ │

│vaccinare; │ X │ X │ │ │ │

│c) antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │

│d) antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │

│e) împotriva difteriei, tetanosului şi │ │ │ │ │ │

│tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │

│f) împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │

│parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │

│g) împotriva infecţiei cu Haemophilus │ │ │ │ │ │

│influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │

│7.2. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │

│inoculare*5)): │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │

│profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │

│b) testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │

│7.3. Vaccinări recomandate şi │ │ │ │ │ │

│reglementate de Ministerul Sănătăţii │ │ │ │ │ │

│ca acţiuni prioritare de sănătate │ │ │ │ │ │

│publică, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │ │ │

│cadrul programelor naţionale de │ │ │ │ │ │

│sănătate, altele decât cele prevăzute la│ │ │ │ │ │

│pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │

│inoculare*5)) (se detaliază mai jos, pe │ │ │ │ │ │

│fiecare tip): │ X │ X │ X │ X │ X │

│ │ X │ X │ │ │ │

│8. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │

│ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │

│alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │

│personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │

│potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │

│clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │

│către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │

│investigaţii, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │

│adecvat şi măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │

│specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │

│9. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │

│serviciilor de planificare familială*6) │ X │ X │ │ │ │

│C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ X │ X │

│a) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │

│afecţiuni acute │ X │ X │ │ │ │

│b) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │

│afecţiuni subacute │ X │ X │ │ │ │

│c) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │

│afecţiuni cronice programabile*7) │ X │ X │ │ │ │

│D. Consultaţii la domiciliul │ │ │ │ │ │

│asiguraţilor │ X │ X │ │ │ │

│E. Afecţiuni cronice*8) │ │ │ │ │ │

│ TOTAL │ X │ │ X │ │ │

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

*4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;

*6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

*7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

Notă

Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;

9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct. 4 + total col. 6 de la pct. 5 + total col. 6 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7 + total col. 6 de la pct. 8

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Luna		Numar puncte*1) pe trimestru
	Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor)	Puncte1) pentru servicii medicale**)
1	2	3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus*)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

Notă *) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d) Notă **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

Notă ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.................................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

............................. ...............................

Întocmit,

.................

Notă

Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-f

Casa de Asigurări de Sănătate

.............................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie

nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/

zonă (oraş, comuna) şi sumele aferente administrării

şi funcţionării acestor cabinete

┌──────────┬───────┬────────┬───────────────────┬──────────────────────┐

│ Numar de │ Număr │ Venit │Suma pentru chelt. │ Total sume luate │

│ zile │ zile │lunar*) │de administrare şi │ în calculul │

│lucrătoare│lucrate│ │ funcţionare a │ drepturilor │

│ale lunii │ │ │ cabinetului**) │ (col.3 +col.4) x │

│ │ │ │ col.3 x 1,5 │ col.2./col.1 │

├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

└──────────┴───────┴────────┴───────────────────┴──────────────────────┘

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

Notă *) Conform art. 31 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare Notă **) Conform art. 31 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

................................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

............................ ............................

Întocmit,

..................

Notă

Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate -

unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comuna), trimestrul.......

┌───────────────┬────────┬──────────────┬───────────────────────────┬──────────┐

│ Luna │ Numar │ Cheltuieli de│Sume pentru cheltuieli de │ │

│ │ medici│ personal*) │administrare şi funcţionare│Total sume│

│ │ │ │ a cabinetului**) │ │

├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │

│TOTAL │ │ │ │ │

│Sume raportate │ │ │ │ │

│în plus sau în │ │ │ │ │

│minus***) │ │ │ │ │

└───────────────┴────────┴──────────────┴───────────────────────────┴──────────┘

Notă *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) Conform art. 31 alin. (1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare. Notă ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

..............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

.............................. .............................

Întocmit,

................

Notă

Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate.............. ...................................

Judeţ................... Medic de familie..................

(nume, prenume)

CNP medic de familie...............

DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE

NOU VENIT*)

LUNA ......... ANUL ..........

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ Numar zile lucrătoare din luna.......│Număr zile lucrate de medicul │

│ │ de familie nou venit │

├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

Notă *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comuna), care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 31 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Denumirea serviciului medical*)	Numar servicii medicale	Nr. CNP -uri beneficiare
1. Consultaţii pentru servicii medicale de prevenţie - supravegherea periodică clinică a evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor
2. Servicii de promovare a sănătăţii: educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea antidrog.
3. Monitorizarea stării de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie, prevăzute în Anexa nr. 39 A la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;	**)	**)
4. Activităţi de suport - eliberare de acte medicale:	x	x
a) certificate de concediu medical
b) bilete de trimitere
c) prescripţii medicale
d) scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri
e) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului

Notă *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din Anexa 7-a şi Anexa 7-b din prezentul ordin.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Nr. crt.	Numele şi prenumele	Codul numeric personal	Tipul imunizării**)


			.......


			.......


			.......

Notă *) Desfăşurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică în unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de vaccinări, pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale, conform art. 2, lit. d din Anexa 2 la Ord. nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) Conform Cap. III, lit. B pct. 1 NOTA 2 din Anexa 1 la Ord. nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................


LUNA ................ ANUL .........................
Nr. crt.	Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare* ...........................	Număr consultatii/servicii pe zi																															Total consultaţii/ servicii	Nr. puncte** pe tip de consultaţie/ serviciu	Nr. total puncte
Nr. crt.		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total consultaţii/ servicii	Nr. puncte** pe tip de consultaţie/ serviciu	Nr. total puncte
C1	C2	C																															C4	C5	C6 = C4 x C5
A.	Consultatii ** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:																																x	x	x
1	Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută:																																	x


2	Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice:																																	x


3	Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţii de urgenţă:																																	x


B.	Servicii medicale** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:																																x	x	x
4	Servicii diagnostice simple:																																	x


5	Servicii diagnostice complexe:																																	x


6	Servicii terapeutice/tratamente chirurgicale:																																	x


7	Servicii terapeutice/tratamente medicale:																																	x


C.	Servicii conexe actului medical** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:																																x	x	x
8	Consultaţii conexe:																																	x


9	Servicii conexe:																																	x


TOTAL GENERAL																																		x

Notă *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Tipurile de servicii medicale şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Tipurile de consultaţii şi servicii conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..................................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.... ................................

Localitatea........................ Medic de specialitate/competenţă/

Judeţul .................... atestat........................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate............

1.2.DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............


Nr. crt	CNP	Numar de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Pachetul de servicii medicale de bază*
Nr. crt	CNP		Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută	Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice	Nr. consultaţii medicale pentru situaţii de urgenţă	Nr. servicii diagnostice simple	Nr. servicii diagnostice complexe	Nr. servicii terapeutice/ tratamente chirurgicale	Nr. servicii terapeutice/ tratamente medicale	Număr consultaţii conexe	Număr servicii conexe
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10	C11	C12


TOTAL

Notă *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la cap I, lit. C din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 2 din tab. 1.1

Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1

Total col. C7 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 4 din tab. 1.1

Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 5 din tab. 1.1

Total col. C9 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1

Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1

Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 8 din tab. 1.1

Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 9 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.........................................................


LUNA ....................... ANUL ........................
Nr. crt.	Specialitatea*) ...........................	Număr consultatii pe zi																															Total consultaţii	Nr. puncte**) pe consultaţie	Nr. total puncte
Nr. crt.	Specialitatea*) ...........................	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total consultaţii	Nr. puncte**) pe consultaţie	Nr. total puncte
C1	C2	C																															C4	C5	C6 = C4 x C5
	Consultaţii în cadrul pachetului minimal:																																x	x	x
1	- consultatie medicala de urgenta
2	- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz confirmat)
TOTAL GENERAL																																		x

Notă *) Specialităţile sunt cele cf. Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Conform tabelului de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

1.2.DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL

MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE

PENTRU LUNA...............

┌────┬─────────────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────┐

│ │ │ │ Pachetul minimal de servicii │

│ │ │ │ medicale*) │

│Nr. │ │Numar de ├──────────────┬────────────────┤

│crt.│ CNP/cod de identificare │înregistrare în│ Consultaţii │ Consultaţii │

│ │ │ documentele │ medicale de │ medicale │

│ │ │ de evidenţă │ urgenţă │ pentru │

│ │ │de la nivelul │ │ depistarea │

│ │ │cabinetului │ │ bolilor cu │

│ │ │ │ │ potenţial │

│ │ │ │ │endemo-epidemic │

├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │

├────┴─────────────────────────┴───────────────┼──────────────┼────────────────┤

│ TOTAL │ │ │

└──────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┘

Notă *) Consultatiile sunt cele cf. cap. I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

...............................................

Notă

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.... ................................

Localitatea........................ Medic de specialitate/competenţă/

Judeţul .................... atestat........................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate............

1.1.Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentu persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic


		LUNA ............................																ANUL ............................
Nr. crt.	Specialitatea/ competenţă/ atestat de studii complementare*) ...........................	Număr consultaţii pe zi																															Total consultaţii	Nr. puncte**) pe consultaţie	Nr. total puncte
Nr. crt.		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total consultaţii	Nr. puncte**) pe consultaţie	Nr. total puncte
C1	C2	C																															C4	C5	C6 = C4 x C5
	Consultaţii în cadrul pachetului facultativ:																																	X
1	- consultaţie medicală de urgenţă
2	- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz confirmat)
3	- consultatie medicală pentru afecţiuni acute/subacute
TOTAL GENERAL																																		X

Notă *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

1.2.DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

┌───┬───────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────┐

│ │ │ │ Pachetul de servicii │

│ │ │ │ medicale pentru persoanele care │

│ │ │ │ se asigură facultativ*) │

│Nr.│ │ Număr de ├───────────┬───────────┬───────────┤

│crt│CNP/cod de identificare│înregistrare │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│

│ │ │în documentele│medicale de│ medicale │ medicale │

│ │ │ de evidenţă │ urgenţă │ pentru │ pentru │

│ │ │de la nivelul │ │depistarea │ afecţiuni │

│ │ │cabinetului │ │ bolilor cu│ acute/ │

│ │ │ │ │ potenţial │/subacute │

│ │ │ │ │ endemo- │ │

│ │ │ │ │ epidemic │ │

├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │

├───┴───────────────────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤

│ TOTAL │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

Notă *) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 randul 3 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.............................................

Notă

Anexa 2-d

Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.... ................................

Localitatea........................ Medic de specialitate............

Judeţul .................... (nume prenume)

CNP medic de specialitate............

Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

┌────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┐

│ Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi │ │ │ │

│ servicii acordate în cadrul pachetelor de │ Majorarea │ Majorarea │Nr. total│

│ servicii medicale*) │ nr. de │ nr. de │ puncte │

├────────┬────────────────────┬──────────────┤puncte în │puncte în │realizate│

│ │ Puncte aferente │ Puncte │funcţie de │funcţie de │ pe lună │

│Total │ consultaţiilor şi │ aferente │condiţiile │ de gradul │ │

│ din │serviciilor medicale│consultaţiilor│în care se │profesional│ │

│care: │ clinice │şi serviciilor│desfăşoară │ ***) │ │

│ │ │ conexe │activitatea│ │ │

│ │ │ │ **) │ │ │

├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6 = C1+ │

│ │ │ │ │ │ C4+C5 │

└────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴─────────┘

Notă *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-c) Notă ) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente consultaţiilor şi serviciilor conexe actului medicale, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare Notă *) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor conexe actului medical.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.............................

Luna	Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
1.	2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

Notă *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

........................... ............................

Întocmit,

...................

Notă

Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 2-f

Casa de asigurări de sănătate.................

Furnizorul de servicii medicale

..............................................

Localitatea..................................

Judeţul .....................................

1.1.DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL

LUNA................

┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐

│ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ Tarif │ Total │ Total │

│conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│ sumă │ suma │

│din Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat│ Realizat │ serviciu │contractată│ realizata │

│nr. 864/538/2011, cu modif. │ │ │ │ *) │ **) │

│şi completările ulterioare │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤

│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │

│ TOTAL │ │ │ X │ │ │

└─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

* În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Notă **) se decontează în limita sumei contractate

1.2.DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL

LUNA ................

┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐

│ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fişă │ │ Total servicii │

│conform Cap. I lit. B pct. 2 │de specializare│ CNP asigurat │ medicale │

│ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de zi sau │ beneficiar │ spitalicesti │

│nr. 864/538/2011, cu modif. │ Registru de │ │ │

│şi completările ulterioare │ consultaţie │ │ │

├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤

│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │

│ TOTAL │ X │ X │ │

└─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

...............................................

Note:

1.Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi .

2.Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.

Casa de asigurări de sănătate........................

Furnizorul de servicii medicale

.....................................................

Localitatea..........................................

Judeţul .............................................

2.1.DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA................

│ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ Tarif *)/│ Total │ Total │

│ efectuat în regim de │ -cazuri │ caz │ sumă │ sumă │

│ spitalizare de zi - caz ├──────────┬──────────┤ rezolvat │contractată│ realizată │

│ │Contractat│ Realizat │ │ *) │ **) │

│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │

│ TOTAL │ │ │ X │ │ │

* Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Notă **) se decontează în limita sumei contractate

2.2.DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA ................

│ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fişă │ │ Total servicii │

│ efectuat în regim de │de specializare│ CNP asigurat │ medicale │

│ specializare de zi -caz │ de zi sau │ beneficiar │ spitalicesti │

│ │ Registru de │ │ │

│ │ consultatie │ │ │

│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │

│ TOTAL │ X │ X │ │

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................................................

Note:

Anexa 2-g

Casa de asigurări de sănătate......................

Furnizorul de servicii medicale....................

Localitatea........................................

Judeţul ...........................................

1.Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA............. ANUL...........

┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐

│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei │ Total │ Tarif / │ │

│ │ paraclinice *) / │ investigaţii │ investigaţie │ Suma │

│ │ (codul) │ paraclinice │paraclinica**) │ (lei) │

│ │ │ efectuate │ │ │

├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │

├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤

│ TOTAL │ │ X │ │

└─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘

Notă *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Notă **) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

2.Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA........... ANUL........

│ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei │ Total │ Tarif / │ │

│ │ paraclinice *) / │ investigaţii │ investigaţie │ Suma │

│ │ (codul) │ paraclinice │paraclinica**) │ (lei) │

│ │ │ efectuate │ │ │

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │

│ TOTAL │ │ X │ │

Notă *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

3.Desfăşurătorul pe CNP al asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA................ ANUL..........

Nr. crt.	CNP/CE/PASS*)	Tipul investigatiei paraclinice efectuate**)/ (codul)	Numărul investigaţiilor paraclinice
C1	C2	C3	C4
Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP
........
TOTAL		X

Notă *) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, numărul paşaportului pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii Notă **) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Pentru investigaţiile paraclinice de înaltă performanţă: RMN, CT, angiografie, scintigrafie, se vor ataşa şi fişele de solicitare doar în cazul biletelor de trimitere al căror model nu cuprinde şi datele din fişele de solicitare;

în cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicata parafa şi semnatura medicilor cu specialitatea ATI

Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab. 2)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

............................................

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Casa de asigurări de sănătate......................

Furnizorul de servicii medicale...................

Localitatea........................................

Judeţul ...........................................

4.Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigatiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

LUNA............... ANUL.........

Font 9

Nr. crt. *)	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/ CE/ PASS**)	Cod parafă medic care a recomandat investiga- ţiile paraclinice	Tipul investigaţiei paraclinice efectuate***) /(codul)	Tarif/ investigaţie paraclinică ***)	Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7=C5xC6

				...	...
TOTAL		X	X	X	X

				...	...
TOTAL		X	X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X	X

Notă *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere Notă ) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, numărul paşaportului pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii Notă *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ****) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..................................................

Notă

1.Desfăşurătoarele din Anexa 2-g se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

2.Desfăşurătoarele din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare, medicina fizică şi balneologie / furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramică(inclusiv pentru pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);

3.Tabelul 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţie de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu

Anexa 2-h

Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........

Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...

Localitatea......................... (nume prenume)

Judeţul ............................ Grad profesional medic..............

CNP medic/dentist...................

Medic de medicină dentară/dentist...

(nume prenume)

Grad profesional medic..............

CNP medic/dentist...................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

LUNA.......... ANUL.........

┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────┐

│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif / serviciu │ Total │

│crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ sumă │

│ │consultaţii │ *) │ │ dentară │ luna │ Cap. III, pct. 1 │realizată│

│ │ │ │ │ *) │ │ │ **) │

│ │ │ │ │ │ │ │ (lei) │

├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤

│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤

│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │

└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴─────────┘

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Notă ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.......................................................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Anexa 2-i

Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........

Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...

Localitatea......................... (nume prenume)

Judeţul ............................ Grad profesional medic..............

CNP medic/dentist...................

Medic de medicină dentară/dentist...

(nume prenume)

Grad profesional medic..............

CNP medic/dentist...................

LUNA................ ANUL ................

┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┐

│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod*) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ % │ Total │

│crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │decontat │ sumă │

│ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │ de │realizată│

│ │ │ │ │ ) │ │ Anexei │ CAS │ *) │

│ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ (lei) │

│ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │

├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9=C6 x │

│ │ │ │ │ │ │ │ │C7 x C8 │

├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤

│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │

└───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┘

Notă *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

...............................................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2-j

Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........

Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...

Localitatea......................... (nume prenume)

Judeţul ............................ Grad profesional medic..............

CNP medic/dentist...................

Medic de medicină dentară/dentist...

(nume prenume)

Grad profesional medic..............

CNP medic/dentist...................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

LUNA............ ANUL.......

┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐

│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod*) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ Total │

│crt│ Registru │asigurat│ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │ sumă │

│ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │realizată│

│ │ │ │ │ ) │ │ Anexei │ *) │

│ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ (lei) │

│ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │

│ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │

├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │

├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤

│ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │

└──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

......................................................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Anexa 2-k

Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........

Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...

Localitatea......................... (nume prenume)

Judeţul ............................ Grad profesional medic..............

CNP medic/dentist...................

Medic de medicină dentară/dentist...

(nume prenume)

Grad profesional medic..............

CNP medic/dentist...................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUNA............. ANUL...........

│Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP*) │ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ Total │

│crt│ Registru │ │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │ sumă │

│ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │realizată│

│ │ │ │ │ *) │ │ Anexei │ **) │

│ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ (lei) │

│ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │

│ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │

│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │

│ TOTAL │ X │ │ │ X │ │

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Notă ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

................................................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2-l

Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale ....... .............................

Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.1.Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare, medicină fizică şi balneologie, în cabinete medicale

Luna ....... Anul ........

Nr. crt.	CNP asigurat	Numar de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Numar consultaţii medicale de specialitate	Tariful*) pe serviciu medical - consultaţie	Tarif**) pe serviciu medical - consultaţie majorat cu 20%	Sumă***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C5*1,2	C7=C4xC5 sau C7=C4xC6



TOTAL GENERAL		X		X	X

Notă *) Tariful/consulta ţie în specialitatea de recuperare-reabilitare a sănătăţii este prevăzut la Cap IV, pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) În conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20% Notă ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

1.2.Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)


Luna .......................... Anul .......................
Nr. crt.	CNP asigurat	Numar de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr servicii medicale - cazuri finalizate (cure de tratament)	Număr zile recomandate	Număr zile efectuate	Tarif*) pe serviciu medical - caz	Sumă**) (lei)	Motivul întreruperii curei***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8=C4 x C7	C9


TOTAL GENERAL						X		X
Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)

Notă *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătă ţii acordate în bazele de tratament este prevăzut la Cap. IV, pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat;Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x nr. zile realizate/10; Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Notă ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin. (10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................


LUNA ............................ ANUL ............................
Nr. crt.	CNP asigurat	Denumire procedură*)	Număr proceduri, pe zi																															Total proceduri realizate**)
Nr. crt.	CNP asigurat	Denumire procedură*)	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total proceduri realizate**)
C0	C1	C2	C3																															C4
1
1
1
1
SUBTOTAL CNP 1
2
2
2
2
SUBTOTAL CNP 2
TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)

Notă *) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) conform Cap. IV pct. 2 Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.........................

Note:

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale ....... .............................

Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.1.Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare

Luna ....... Anul ........

Nr. crt.	CNP asigurat	Numar de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Numar consultaţii de acupunctură	Tarif*) pe consultaţie contractat	Sumă**)(lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6=C4xC5


TOTAL GENERAL		X		X

Notă *) Tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Notă **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

1.2.Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare


Luna ................... Anul .....................
Nr. crt.	CNP asigurat	Numar de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului	Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament)	Număr zile recomandate	Număr zile efectuate	Tarif*) pe serviciu medical-caz, contractat	Sumă**) (lei)	Motivul întreruperii curei***)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8=C4 x C7	C9



TOTAL GENERAL						x		x
Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)

Notă *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x zile realizate/10; Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Notă ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

		Nr. cazuri externate raportate
		şi validate de SNSPMPDSB:		Nr. cazuri
	Nr. cazuri externate			externate	ICM realizat
Secţia	raportate la	Nr. cazuri	Nr. cazuri	raportate	pentru
	SNSPMPDSB	externate	externate,	şi	cazurile
		fără cazuri	reinternate şi	nevalidate	validate
		reinternate	transferate*)
		şi transferate



TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

Notă *) conform art. 71 alin. (3) şi (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare

CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

1.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL .....

		Nr. cazuri externate raportate
		şi validate de SNSPMPDSB:
Secţia	Nr. cazuri
	externate şi	Nr. cazuri externate fără
	raportate la	cazurile reinternate şi	Nr. cazuri	Nr. cazuri	Nr. cazuri
	SNSPMPDSB	transferate, care au primit	externate,	externate,	externate,		Coeficientul
		avizul comisiei de analiză,	reinternate şi	reinternate şi	reinternate şi	ICM	cazurilor
		fără cazurile externate,	transferate,	transferate	transferate	realizat	extreme - K
		reinternate şi transferate	care au primit	(care nu au	(care au
		(care nu au mai fost	avizul	mai fost	mai fost
		raportate), fără cazurile	comisiei de	raportate*)	raportate**)
		externate, reinternate şi	analiză*)
		transferate (care au mai
		fost raportate)



TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

Notă *) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările Notă **) nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate

CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

1.3.RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI .......ÎN TRIMESTRUL ...... ANUL .......

Nr. crt.	Categoria majoră de diagnostic (CMD)*1)	Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A)*1)	Grupa de diagnostic*1)	Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secţia/ compartimentul de TI a spitalului

*1) Conform Anexei 17 b) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

Anexa 3-b

Judeţul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

1.1.DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA ...... ANUL .....

Nr. cazuri externate în perioada ...	ICM contractat*1)	Nr. cazuri ponderate	Tarif pe caz ponderat*2)	Suma de plată*)
1	2	3 = 1 x 2	4	5= 3 x 4

*1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioara*1)	Nr. cazuri externate raportate şi validate în luna anterioara*1) (reinternate şi transferate)	ICM contrac- tat*2)	Nr. cazuri ponderate	Nr. cazuri externate raportate şi validate în luna anterioara, ponderate (reinternate şi transferate)	Tarif pe caz ponde- rat*3)	Suma realizata*)	Suma rămasă de plată pentru luna curentă*4)
1	2	3	4	5=(1-2)x4	6=3 x 4	7	8 = (5x7) - (6x7x50%)	9

*1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

*4) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 8 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 5 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Notă *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Nr. cazuri externate raportate şi validate*1):								Nr. cazuri ponderate validate:
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazurile externate, reinternate şi transferate (care nu au mai fost raportate) fără cazurile externate, reinternate şi transferate (care au mai fost raportate)	Nr. cazuri externate (reinter- nate şi trans- ferate) care au primit avizul comisiei de analiză	Nr. cazuri externate, reinter- nate şi trans- ferate (care nu au mai fost raportate)	Nr. cazuri externate, reinter- nate şi trans- ferate (care au mai fost raportate)	ICM reali zat*2	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazurile externate, reinternate şi transferate (care nu au mai fost raportate) fără cazurile externate, reinternate şi transferate (care au mai fost raportate)	Nr. cazuri externate (reinter- nate şi trans- ferate) care au primit avizul comisiei de analiză	Nr. cazuri externate, reinter- nate şi trans- ferate (care nu au mai fost raportate)	Nr. cazuri externate, reinter- nate şi trans- ferate (care au mai fost raportate)	Tarif pe caz ponde- rat*3)	Coefi- cien- tul cazu- rilor extreme - K*4)	Suma con- trac- tată	Suma realizată*)
1	2	3	4	5	6= 1x5	7=2x5	8=3x5	9=4x5	10	11	12	13=(6x10x11)+ (7x10x50%x11) + (8x10x50%x11) - (9x10x50%x11)

*1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; datele din col. 2 sunt în conf. cu art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

*2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

*4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Secţia/compartimentul*)	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB	Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMB	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate



TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

Anexa 3-d

Judeţul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.1.DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......

Secţia/compartiment*)	Nr. cazuri externate realizate	Total zile spitalizare efectiv realizate**)	Durata optimă de spitalizare*1)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment, contractat	Suma reali- zată***)
1	2	3	4	5	6= 2x4x5 sau 6=3 x 5

TOTAL SPITAL

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizata prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale Notă ) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5 Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

*1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Secţia/compartiment*)	Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară*1)	Total zile spitalizare efectiv reali- zate**)	Durata optimă de spita- lizare*2)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment, contractat	Suma reali- zată***)	Suma rămasă de plată pentru luna curentă*3)
1	2	3	4	5	6	7=(2-3)x 5x6 sau 4 x 6	8

TOTAL SPITAL

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale Notă ) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie-prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6 Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

*3) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 6 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Secţia/compartiment*)	Nr. zile de spitalizare contractat	Nr. zile de spitalizare realizat	Tarif/zi de spitalizare contractat	Suma contractată	Sumă realizată**)
0	1	2	3	4=1x3	5=2x3

TOTAL SPITAL

Notă *) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...................................

Localitatea ...............................

Furnizor de servicii medicale .............

1.4.DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......

Secţia/compartiment*)	Nr. cazuri externate contrac- tate	Nr. cazuri externate, raportate şi validate*1)	Total zile spitalizare efectiv realizate**)	Durata optimă de spita- lizare*2)	Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment, contractat	Suma contrac- tată	Suma reali- zată***)
1	2	3	4	5	6	7= 2x5x6	9 = 3x5x6 sau 4x6

TOTAL SPITAL

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale Notă ) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 4 x col. 6 Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

*1) Conform raportului formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

			Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB:
Secţia/ compartimentul*)	Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB	Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate**)	Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate



TOTAL SPITAL

CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

1.2.RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .......

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......

Notă *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici şi de recuperare Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate Notă **) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538//2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ***) nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate

CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

Anexa 3-f

Judeţul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.1.DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICARILE ŞI COMPLETARILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL .....

Secţia/compartiment*)	Nr. cazuri externate realizate	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma realizată**)
1	2	3	4= 2x3

TOTAL SPITAL

Notă *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici, de recuperare Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.2.DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICĂRILE ŞI COMPLETĂRILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....

Secţia/ compart.*)	Nr. cazuri externate realizate în luna curentă	Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioara1	Nr. cazuri externate, raportate şi validate în luna anterioara*1) (reinternate şi transferate)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contrac- tat**)	Suma realizată***)	Suma rămasă de plată pentru luna curentă*2)
1	2	3	4	5	6=(2-3)x5-4x5x50%	7

TOTAL SPITAL

Notă *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici, de recuperare Notă **) conform art. 5 alin. (1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

*1) Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

*2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.3.DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICĂRILE ŞI COMPLETĂRILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .....

					Nr. cazuri externate raportate şi validate*1)
Secţia/ comparti- mentul*)	Nr. cazuri externate contractate	Nr. cazuri externate, fără cazuri reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazuri externate, reinternate şi transferate(care nu au mai fost raportate), fără cazuri externate, reinternate şi transferate(care au mai fost raportate)	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate (care nu au mai fost raportate)	Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate (care au mai fost raportate)	Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat	Suma contrac- tată	Suma realizată**
1	2	3	4	5	6	7	8= 2x7	9=(3x7)+ (4x7x50%) + (5x7x50%) - (6x7x50%)

TOTAL SPITAL

Notă *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici, de recup. Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*1) Conform raportului 1.2 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin; datele din col. 4 sunt raportate în conf. cu prevederile art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-g

Judeţul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

RAPORTARE LUNARĂ A NOU NĂSCUŢILOR PREMATURI DIN SECŢIILE

NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU LUNA......ANUL.....

┌────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐

│ CNP nou-nnăscut│ Greutatea la naştere │ Greutatea la externare │

│ prematur │ (grame) │ (grame) │

├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤

└────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Tabelul din Anexa 3-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti împreună cu factura şi documentele justificative privind activităţile realizate

Anexa 3-h

Judeţul ..........................

Localitatea ......................

Furnizor de servicii medicale ....

1.1.DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL ...........

┌─────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬────────┐

│Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│Tarif**)/ │Total │ Total │

│medical conform Cap. I ├──────────┬──────────┤serviciu │sumă │ sumă │

│lit. B pct. 1 subpct. 1.1│Contractat│Realizat*)│medical │contrac-│reali- │

│din Anexa nr. 16 la │ │ │contractat│tată │zată*) │

│Ordinul nr. │ │ │ │ │ │

│864/538/2011, cu │ │ │ │ │ │

│modificările şi │ │ │ │ │ │

│completările ulterioare │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│C5=C2xC3│

│ TOTAL │ │ │ X │ │ │

└─────────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────┘

Notă *) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

1.2.DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL .........

┌────────────────────────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┐

│Denumire serviciu medical │ Numar │ CNP │CAS la care │ Total │

│conform Cap. I lit. B pct. 1│înregistrare│asigurat│este luat în│servicii │

│subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│ fişă │ │ evidenţă │medicale │

│la Ordinul nr. 864/538/2011,│ pentru │ │asiguratul │spitaliceşti│

│cu modificările şi │spitalizare │ │ │realizate │

│completările ulterioare │ de zi │ │ │ │

├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤

│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │

│ TOTAL │ X │ X │ X │ │

└────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┘

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ............................

Localitatea ........................

Furnizor de servicii medicale ......

2.1.DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .............ANUL ............

┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐

│Denumire serviciu │ Nr. servicii │Tarif**)/ │Total │ Total │

│medical efectuat în │ medicale - cazuri │ caz │ sumă │ sumă │

│regim de spitalizare├──────────┬──────────┤rezolvat │contrac-│realizată*)│

│de zi - caz │Contractat│Realizat*)│contractat│ tată │ │

├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤

│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│ C5=C2xC3 │

│ TOTAL │ │ │ X │ │ │

└────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘

Notă *) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Desfăşurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ............................

Localitatea ........................

Furnizor de servicii medicale ......

2.2.DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ŞI FINANTATE PE BAZA DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............ ANUL .........

┌────────────────────┬─────────────────┬────────┬────────────┬────────────────┐

│Denumire serviciu │Numar înregis- │ CNP │CAS la care │Total servicii │

│medical efectuat în │trare fişă pentru│asigurat│este luat în│ medicale │

│regim de spitalizare│spitalizare │ │ evidenţă │spitaliceşti- │

│de zi - caz │ de zi │ │asiguratul │cazuri realizate│

├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤

│ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │

│ TOTAL │ X │ X │ X │ │

└────────────────────┴─────────────────┴────────┴────────────┴────────────────┘

Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Desfăşurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-i

Judeţul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

1.Desfăşurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în : oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, cabinete de boli infecţioase şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin. (4), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare*)

Notă *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Precizare:

Desfăşurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

2.Desfăşurătorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)

Notă *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Precizare:

Desfăşurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................

Nr.	Tipuri	Tip serviciu medical de urgenţă	Număr	Număr km		Nr.
crt.	mijloace	şi transport sanitar conform	solici-	realizati		mile
	specifice de	Cap. I din Anexa 21 la Ordinul	tări			marine
	interventie*)	nr. 864/538/2011, cu modifică-		urban	rural
		rile şi completările ulterioare
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6
1. Urgenţe medico-chirurgicale majore (cod roşu)


Subtotal 1
2. Urgenţe medico-chirurgicale de gradul 1 (cod galben)


Subtotal 2
3. Urgenţe medico-chirurgicale (cod verde) pentru care se pot acorda consultaţii de urgenţă la domiciliu


Subtotal 3
4. Servicii de transport


Subtotal 4
TOTAL

Notă *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 7 din Anexa 22 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

Timpul mediu de răspuns al primei ambulanţe publice pentru urgenţele cod roşu-cod galben =

Timpul mediu de răspuns la solicitările cod verde =

1.2.Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de către unităţile medicale specializate publice

Luna/Trim .......... ANUL .......

┌────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│Nr. │Tipul de solicitare│ CNP*) │

│crt.│ conform Cap. I, ├────────────┬────────────┬──────────────────┤

│ │pct. A, B şi C din │beneficiare │beneficiare │ beneficiare │

│ │Anexa 21 la Ordinul│a pachetului│a pachetului│ a pachetului │

│ │nr. 864/538/2011, │de servicii │ minimal │ de servicii │

│ │cu modificările şi │ medicale │de servicii │ medicale pentru │

│ │ completările │ de baza │ medicale │ pers. care se │

│ │ ulterioare │ │ │asigura facultativ│

├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │

├────┴───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤

│ TOTAL │ │ │ │

└────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┘

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

(Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = (subtotal 1 col. C3 + subtotal 2 col. C3 + subtotal 3 col. C3) din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal


Luna/Trim ............................
Tip autovehicul	Total Km echivalenţi în mediul urban		Total Km realizati pentru mediul rural		Tarif pe km mim negociat *)	Total sumă		Suma decontată**)
Tip autovehicul	Contractaţi	Echivalenti parcurşi	Contractaţi	Efectiv realizati	Tarif pe km mim negociat *)	Contractată	Realizată**)	Suma decontată**)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7 =C6x(C2+C4)	C8=C6x(C3+ C5)	C9 = C7 sau C8


Subtotal 1 - km aferenţi serviciilor de transport sanitar					x


Subtotal 2 - km aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu					x
TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2)					x

Notă *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

..........................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........

............................. Localitatea............................

Judeţul................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim ............ ANUL ..........

Tip ambarcaţiune	Total mile		Tarif	Total sumă		Suma
			pe milă			decontată**)
	Contrac-	Efectiv	minim	Contrac-	Reali-
	tate	parcurse	negociat*)	tată	zată**)
C1	C2	C3	C4	C5=C2xC4	C6=C3xC4	C7=(C5 sau C6)
	x			x
	x			x
Subtotal 1 - mile aferente serviciilor de transport sanitar	x		x	x
	x			x
	x			x
Subtotal 2 - mile aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu	x		x	x
TOTAL( subtot.1+subtot.2)			x

Notă *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 3 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

..........................


Luna/Trim ........................ ANUL .....................
Nr. crt.	Autoturism transport/mijloc de intervenţie transport pe apă pentru consultatii de urgenţă la domiciliu	Tip serviciu medical de urgenţă conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare	Nr. solicitări		Tarif pe solicitare minim negociat*)	Total suma		Suma decontată**)
Nr. crt.			Contractat	Realizat	Tarif pe solicitare minim negociat*)	Contractată	Realizată	Suma decontată**)
C0	C1	C2	C3	C4	C5	C6=C3 x C5	C7=C4 x C5	C8 = (C6 sau C7)


Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta					X


Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile acordate de medicii din unităţile medicale specializate					X
TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2)					X

Notă *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 1 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

1.2.Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de către unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private

Luna/Trim ............ANUL.........

┌─────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐

│Nr. │ Tip serviciu medical │ CNP*) │

│crt. │ de urgenţă conform ├────────────┬────────────┬─────────────────────┤

│ │ Cap. I, pct. C din │beneficiare │beneficiare │ beneficiare │

│ │ Anexa 21 la Ordinul │a pachetului│a pachetului│ a pachetului │

│ │ nr. 864/538/2011, │de servicii │minimal de │de servicii medicale │

│ │ cu modificările şi │ medicale │ servicii │pentru pers. care se │

│ │completările ulterioare│ de baza │ medicale │ asigura facultativ │

├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │

│TOTAL│ X │ │ │ │

└─────┴───────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┘

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

(Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă

1.Desfăşurătoarele din Anexa 4-d se întocmesc de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar

2.Desfăşurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

Anexa 5-a

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

............................. la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu .........

Localitatea ...........................................

Judeţul ...............................................

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI

PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE


LUNA .................... ANUL .....................
Nr. crt.	CNP asigurat	Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu *)	Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi																															Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire**)
Nr. crt.	CNP asigurat		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	Total servicii realizate	Total număr zile de îngrijire**)
C0	C1	C2	C3																															C4	C5
1		serviciu																																	x
		servciiu


SUBTOTAL CNP 1
2																																			x



SUBTOTAL CNP 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)

Notă *) conform Anexei nr. 24 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................

Note:

1.Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2.Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

............................. la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu..........

Localitatea............................................

Judeţul................................................

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJI PALIATIVE LA DOMICILIU


LUNA ............................ ANUL ..........................
Nr. crt.	Codul numeric personal al asiguratului	Medicul de specialitate care a făcut recomandarea	Cod parafa medic	Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu	Data inceperii episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu	Data sfarsitului episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu	Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijirile paliative la domiciliu*)	Tarif**)/zi de îngrijire (lei)	Sumă decontată de CAS***) (lei)
C1	C2	C3	C4	C5	C6	C7	C8	C9	C10=C8xC9
1
1
Subtotal CNP 1								x
2
2
Subtotal CNP 2								x
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)								x

Notă *) Subtotal CNP 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 1, col. C5 din Anexa 5-a

Subtotal CNP 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 2, col. C5 din Anexa 5-a

TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a

Notă ) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Notă *) Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al funrizorului

......................

Note:

1.Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul r ămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;

2.Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate............

Furnizorul de servicii medicale..........

Localitatea..............................

Judeţul .................................

1.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM ............ ANUL .........

┌────┬─────────┬───────────┬───────────┬──────────┬────────┬─────────────┐

│Nr. │Tipul de │ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ Suma │ Total sumă │

│crt.│asistenţa│spitalizare│spitalizare│ spitali- │contrac-│realizată***)│

│ │balneara │contractate│ efectiv │ zare │tata**) │ │

│ │ │ │realizate │negociat*)│ │ │

├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3xC5│ C7 = C4xC5 │

│ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │

└────┴─────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────┴─────────────┘

Notă *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ) Reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă *) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.

1.2.Desfăşurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM ........... ANUL ..........

┌──────┬───────┬─────────────┐

│ Nr. │C.N.P. │ Nr. zile │

│ crt. │ │ spitalizare │

│ │ │ realizate │

├──────┼───────┼─────────────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │

├──────┼───────┼─────────────┤

│ │ TOTAL │ │

└──────┴───────┴─────────────┘

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate....................

Furnizorul de servicii medicale..................

Localitatea......................................

Judeţul .........................................

1.1.Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii

LUNA/TRIM ......... ANUL ............

┌────┬──────┬───────────┬─────────────────┬───────────┬───────────┬────────────┐

│Nr. │Sectia│ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ Suma │Total sumă │

│crt.│ │spitalizare│ spitalizare │spitalizare│contractata│realizată**)│

│ │ │contractate│efectiv realizate│negociat*) │ │ │

├────┼──────┼───────────┼─────────────────┼───────────┼───────────┼────────────┤

│C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6=C3xC5 │ C7 = C4xC5 │

│ │TOTAL │ │ │ X │ │ │

└────┴──────┴───────────┴─────────────────┴───────────┴───────────┴────────────┘

Notă *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;

1.2.Desfăşurătorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii

LUNA/TRIM ......... ANUL .........

┌──────┬───────┬─────────────┐

│ Nr. │C.N.P. │ Nr. zile │

│ crt. │ │ spitalizare │

│ │ │ realizate │

├──────┼───────┼─────────────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │

├──────┼───────┼─────────────┤

│ │ TOTAL │ │

└──────┴───────┴─────────────┘

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..............................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

Anexa 7-a

Casa de asigurări de sănătate

..........................

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.............................. .............................

Localitate.................... Medic de familie/Medic de specialitate

Judeţ......................... din ambulatoriu

......................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic

de specialitate din ambulatoriu

.......................

LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ

EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE

SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:

Nr. crt.	Cod numeric personal/ Cod de identi- ficare	Vârsta*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data intrării în evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu
1. Afecţiunile oncologice
1.
2
...
2. Diabetul zaharat
1.
2
...
3. Starea posttransplant
1.
2
...
4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică, sindrom Prader-Willi)
1.
2
...
5. Insuficienţa renală cronică - dializă
1.
2
...

B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă

prin comisie CAS/CNAS

Nr. crt.	Cod numeric personal/ Cod de identi- ficare	Vârsta*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data intrării în evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu
1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze endovasculare (stent) (G3)
1.
2
...
2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C, D (G4)
1.
2
...
3. Ciroza hepatică (G7)
1.
2
...
4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)
1.
2
...
5. Epilepsie (G11)
1.
2
...
6. Boala Parkinson (G12)
1.
2
...
7. Scleroza multiplă (G14)
1.
2
...
8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)
1.
2
...
9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)
1.
2
...
10. Boala Gaucher (G29)
1.
2
...
11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)
1.
2
...
12. Poliartrita reumatoidă (G31b)
1.
2
...
13. Artropatia psoriazică (G31c)
1.
2
...
14. Spondilita ankilozantă (G31d)
1.
2
...
15. Artrita juvenilă (G31e)
1.
2
...
16. Psoriazisul cronic sever (G31f)
1.
2
...

C. Alte afecţiuni cronice

Nr. crt.	Cod numeric personal/ Cod de identi- ficare	Vârsta*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data intrării în evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu
1. Boală cronică de rinichi - fază de predializă (G25)
1.
2
...

Notă *) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Note:

1.În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2.În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3.În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4.Formularul din Anexa 7-a se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-b.

5.Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

..............................

Validat de casa de asigurări

de sănătate

............................

Data: ......................

Anexa 7-b

Casa de asigurări de sănătate

..........................

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.............................. .............................

Localitate.................... Medic de familie/Medic de specialitate

Judeţ......................... din ambulatoriu

......................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic

de specialitate din ambulatoriu

.......................

MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE

SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/

MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

ÎN LUNA .......... ANUL .........

I. Intrări/Ieşiri în/din evidenţă

A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:

Nr. crt.	Cod numeric personal/ Cod de identi- ficare	Vârsta*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data intrării în evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu
1. Afecţiunile oncologice
1.
2
...
2. Diabetul zaharat
1.
2
...
3. Starea posttransplant
1.
2
...
4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică, sindrom Prader- Willi)
1.
2
...
5. Insuficienţa renală cronică-dializă
1.
2
...

B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă

prin comisie CAS/CNAS

Nr. crt.	Cod numeric personal/ Cod de identi- ficare	Vârsta*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data intrării în evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu
1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze endovasculare (stent) (G3)
1.
2
...
2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C şi D (G4)
1.
2
...
3. Ciroza hepatică (G7)
1.
2
...
4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)
1.
2
...
5. Epilepsie (G11)
1.
2
...
6. Boala Parkinson (G12)
1.
2
...
7. Scleroza multiplă (G14)
1.
2
...
8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)
1.
2
...
9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)
1.
2
...
10. Boala Gaucher (G29)
1.
2
...
11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)
1.
2
...
12. Poliartrita reumatoidă (G31b)
1.
2
...
13. Artropatia psoriazică (G31c)
1.
2
...
14. Spondilita ankilozantă (G31d)
1.
2
...
15. Artrita juvenilă (G31e)
1.
2
...
16. Psoriazisul cronic sever (G31f)
1.
2
...

C. Alte afecţiuni cronice

Nr. crt.	Cod numeric personal/ Cod de identi- ficare	Vârsta*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul**)	Data intrării în evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu	Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu
1. Boală cronică de rinichi- fază de predializă (G25)
1.
2
...

II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│ Lista afecţiunilor cronice │ Număr persoane cu afecţiuni cronice: │

│ pentru care se organizează ├────────────┬───────┬──────┬────────────┤

│ evidenţă distinctă la nivelul │ Rămaşi │Intrări│Ieşiri│ Rămaşi │

│ medicului de familie, │în evidenţă │ │ │în evidenţă │

│ medicului de specialitate │la sfârşitul│ │ │la sfârşitul│

│ din ambulatoriu*) │ lunii │ │ │ lunii │

│ │precedente │ │ │ în curs │

├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

│A. Afecţiuni incluse în │ │ │ │ │

│Programele Naţionale de Sănătate: │ │ │ │ │

│1. Afecţiunile oncologice │ │ │ │ │

│2. Diabetul zaharat │ │ │ │ │

│3. Starea posttransplant │ │ │ │ │

│4. Bolile rare (mucoviscidoza, │ │ │ │ │

│epidermoliza buloasă, scleroza │ │ │ │ │

│laterală amiotrofică, sindrom │ │ │ │ │

│Prader-Willi) │ │ │ │ │

│5.Insuficienţa renală cronică-dializă│ │ │ │ │

│B. Afecţiuni pentru care unele │ │ │ │ │

│medicamente specifice se aprobă prin │ │ │ │ │

│comisie CAS/CNAS │ │ │ │ │

│1.Proceduri interventionale percutane│ │ │ │ │

│numai după implantarea unei proteze │ │ │ │ │

│endovasculare (stent) (G3) │ │ │ │ │

│2. Hepatita cronică de etiologie │ │ │ │ │

│virala B, C şi D (G4) │ │ │ │ │

│3. Ciroza hepatică (G7) │ │ │ │ │

│4. Leucemii, limfoame, aplazie │ │ │ │ │

│medulară, gamapatii monoclonale │ │ │ │ │

│maligne, mieloproliferări cornice şi │ │ │ │ │

│tumori maligne, sindroame │ │ │ │ │

│mielodisplazice (G 10) │ │ │ │ │

│5. Epilepsie (G11) │ │ │ │ │

│6. Boala Parkinson (G12) │ │ │ │ │

│7. Scleroza multiplă (G14) │ │ │ │ │

│8. Demenţe degenerative, vasculare, │ │ │ │ │

│mixte (G16) │ │ │ │ │

│9. Boli endocrine (tumori hipofizare │ │ │ │ │

│cu expansiune supraselară şi tumori │ │ │ │ │

│neuroendocrine) (G22) │ │ │ │ │

│10. Boala Gaucher (G29) │ │ │ │ │

│11. Boala cronica inflamatorie │ │ │ │ │

│intestinală (G31a) │ │ │ │ │

│12. Poliartrita reumatoidă (G31b) │ │ │ │ │

│13. Artropatia psoriazică (G31c) │ │ │ │ │

│14. Spondilita ankilozantă (G31d) │ │ │ │ │

│15. Artrita juvenilă (G31e) │ │ │ │ │

│16. Psoriazisul cronic sever (G31f) │ │ │ │ │

│C. Alte afecţiuni cronice │ │ │ │ │

│1. Boală cronică de rinichi-fază │ │ │ │ │

│de predializă (G25) │ │ │ │ │

│TOTAL │ │ │ │ │

└─────────────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────┴────────────┘

Notă *) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare

Notă

1.În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2.În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3.În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4.Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

5.Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

...............................

Validat de casa de asigurări

de sănătate

.................................

Data: ...........................