Ordin nr. 428 din 16 aprilie 2010

Având în vedere:

–Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. DGF/376 din 16 aprilie 2010;

–art. 140 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 262/2010;

–Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul 1

(1)Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a-1 j. (2) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a-2 l. (3) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a-3 i. (4) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4 a-4 d. (5) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5 a şi 5 b. (6) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6 a şi 6 b. (7) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării listei persoanelor cu afecţiuni cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu, conform anexelor nr. 7a şi 7b. (8) Formularele menţionate la alin. (1) - (7) se utilizează împreună cu formularele tipizate "Factură" fără TVA, întocmite conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale Ordinului ministrului finanţelor publice nr. 2.226/2006 privind utilizarea unor formulare financiar-contabile de către persoanele prevăzute la art. 1 din Legea contabilităţii nr. 82/1991, republicată, cu modificările ulterioare.

Articolul 2

(1)Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

Notă *) Anexele nr. 1-7 se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 296 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Articolul 3

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul ordin.

Articolul 4

(1)Desfăşurătoarele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate ori beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(2)La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz:

a)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale;

b)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;

c)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;

d)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

Articolul 5

La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 563/2009 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, 346 şi 346 bis din 25 mai 2009, cu modificările ulterioare.

Articolul 6

Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 7

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Nicolae Lucian Duţă

Bucureşti, 16 aprilie 2010.

Nr. 428.

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate .............................. ..............................

Judeţ ................................... Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

I. LISTA PERSOANELOR

BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE

BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE

PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

Grupa de vârstă ...................*)

*)Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform

art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010. Pentru

asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**)Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI

MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă ...............*)

*)Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform

art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010

Notă *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă se vor ataşa la fişa medicală documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, conform prevederilor legale în vigoare.Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate .............................. ..............................

Judeţ ................................... Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A

PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE

SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI

DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE

ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR

DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL .............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi

în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A

PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL

DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR

DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL ............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii

medicale înscrise pe lista medicului de familie

La grupa de vârstă 4-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în

plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

*)conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite:

I.) În situaţia în care numărul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:

a)numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de înscrişi pe listă, astfel:

b)pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

c)pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

d)În situaţia în care cabinetul medical se află într-o zonă/localitate cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie şi pentru care se face dovada demersurilor repetate, întreprinse în vederea atragerii de personal calificat (medici de familie), numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010:

–Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........

III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 30 alin. (2) din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010:

–Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

IV.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b) /12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2.Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

3.Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

Precizări:

Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Precizări:

Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Precizare:

Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Precizări:

Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgulă sunt 0

*)Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din

tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

**)Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior

(defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

***)Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din

Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

..............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

.............................. ...............................

Întocmit,

..........

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

*)Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile

acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

**)Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile

acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

............................... ................................

Întocmit,

............

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între

salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul

profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2)

lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea

Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile

acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010.

** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile

acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus

sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru

fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

............................... ................................

Întocmit,

............

*)pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o

perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii

medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de

venituri în conformitate cu art. 30 alin. (1) din Contractul-cadru privind

condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor

sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

*)Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa

nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de

aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale

în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

*)Desfăşurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de

familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică în

unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de

vaccinări pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe

doze individuale, conform art. 2, lit. c din Anexa 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

**)Conform Cap. I, lit. D şi Cap. 3, lit. C din Anexa 1 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul

sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

*)sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

**)Tipurile de consultaţii şi punctajele aferente sunt cele cf. tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1

din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

1.2.DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE

DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......

*)Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 1 şi pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

*)Specialităţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

**)Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

2.2.DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL

DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE

PENTRU LUNA......

*)Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1

Total col. C5 din tab. 2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

*)cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

**)Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

3.2.DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII

MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ

AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......

*)Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 3.2 = col. C4 randul 1 din tab. 3.1

Total col. C5 din tab. 3.2 = col. C4 randul 2 din tab. 3.1

Total col. C6 din tab. 3.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 3.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

*)Specialităţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

**)Tipurile de consultaţii/servicii conexe actului medical şi tarifele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6

din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

***)se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010.

1.2.DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL SERVICIILOR CONEXE ACTULUI MEDICAL DIN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE

DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......

*)Consultaţiile şi serviciile conexe actului medical sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

Notă *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 3.1 al Anexei 2-a) Notă **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente consultaţiilor de specialitate din specialităţile fitoterapie, homeopatie, planificare familială, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C4= (col.C1-col.C2) x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familială.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

........................

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

Notă *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

Notă **) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

................. ..................

Întocmit,

..........

*)În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat

în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2.DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI

EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE

AUTORIZATE DE MS

LUNA ......

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

............................

*)Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte

conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

2.2.DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI

EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE

AUTORIZATE DE MS

LUNA ......

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

*)Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul

nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

**)În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,

prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

2.Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de

servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate

la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA............... ANUL........

*)Se completeaza conform cap. II din Anexa nr.7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

**)În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,

prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la

recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

3.Desfăşurătorul pe CNP al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii

paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în

ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA............... ANUL........

Notă *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, angiografie, scintigrafie); în cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie

Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab.2)

Casa de asigurări de sănătate....................

Furnizorul de servicii medicale...................

Localitatea.............................

Judeţul ...............................

4.Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere

pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază,

efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriu

LUNA............... ANUL........

Notă *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere Notă **) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

.............................

Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

............................

Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

............................

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.................................

*)Tariful/consultaţie în specialitatea de recuperare-reabilitare a

sănătăţii, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile

medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în bazele de

tratament sunt cf. Cap IV, pct.1, respectiv pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul

nr. 265/408/2010; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale

necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile

prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

**)se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din

Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2.Desfăşurătorul pe CNP al serviciilor de recuperare-reabilitare din

pachetul de servicii medicale de bază efectuate în cabinete medicale şi

în baze de tratament

Luna........Anul........

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

........................

*)Tariful/consultaţie, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentru

serviciile de acupunctură sunt cf. Cap I, lit. C, pct.5 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010.

**)se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din

Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2.Desfăşurătorul pe CNP al serviciilor de acupunctură din pachetul de

servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

Luna........Anul........

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.......................

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

Director general

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI

FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA

GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI .................

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .......

*)conform art. 70 alin. (3) şi (4) din HG nr. 262/2010

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

Director general

Anexa 3-b

Judeţul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA .......... ANUL ...........

*1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*)Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9

alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

*1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*4) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din desfăşurătorul 2.2 şi suma din col. 5 din desfăşurătorul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Notă *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

*1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului; datele din col. 2 sunt raportate în conf. cu art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

*2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010; decontarea cazurilor prevăzute la art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

*4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

Director general

Anexa 3-d

Judeţul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE

PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,

DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale Notă ) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5 Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

*1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale Notă ) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6 Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

*3) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 6 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă *) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale Notă ) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7 Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*1) Conform raportului formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

Notă **) conform art. 70 alin. (3) şi (4) din HG nr. 262/2010; se completează doar la raportul trimestrial

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

Director general

Anexa 3-f

Judeţul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE,

ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL

NR. 265/408/2010, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE

SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI

DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..... ANUL ....

Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

*1) Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

*2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 5 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă *) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor de cronici şi de recuperare Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*1) Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin; datele din col. 4 sunt raportate în conf. cu art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010, iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

*2) decontarea cazurilor prevăzute la art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 se realizează în procent de 50% din tariful mediu pe caz rezolvat;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă *) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă *) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Precizare:

Desfăşurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţă medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

2.Desfăşurătorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)

Notă *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Precizare:

Desfăşurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţă medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..............................................

Notă *) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare sunt prevăzuţi la art. 7 alin. (2) şi se aplică în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) C9 =(C3+C5)xC6 sau C9 = (C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, după caz; Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) şi alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

..........................

Notă *) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010. Notă **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.

Reprezentant legal

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

..............................................

Notă *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 265/408/2010; în cazul autoturismelor de transport şi intervenţie în scop medical, pentru medicii care acordă consultaţii de urgenţă la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d Notă ) Numărul de solicitări realizat nu poate fi mai mare decât numărul de solicitări calculat: Numărul de solicitări contractat/Coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare. Notă *) Reprezintă coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare, definit la art. 5 alin. (2) lit.d) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010. Notă ****) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.

1.2.Evidenţa după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţă

Luna/Trim ................. ANUL ..........................

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

*)Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din

anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2.Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţă

Luna/Trim ............. ANUL ..................

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) conform art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..............................................

Note:

1.Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2.Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

la domiciliu/îngrijiri paliative

la domiciliu .......................

Localitatea ........................

Judeţul ............................

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII

DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI

PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA ..................... ANUL................

total col.C8 = total col. C4 din Anexa 5-a

total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a

Notă *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Conform Art.9 din alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Note:

1.Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

2.Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate.............................

Furnizorul de servicii medicale...........................

Localitatea...............................................

Judeţul ..................................................

1.1.Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a

sănătăţii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM ...................... ANUL........................

Notă *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor, conform art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2.Desfăşurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de

recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM .................. ANUL ................

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

Notă *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010;

1.2.Desfăşurătorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de

recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii,

secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii

LUNA/TRIM ..................... ANUL ...................

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

............................................

B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie

CAS/CNAS

Notă *) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie

CAS/CNAS