Ordin

Ordin nr. 563 din 24 aprilie 2009

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale

Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Publicat în: Monitorul Oficial nr. 346 din 25 mai 2009
Sursă oficială: legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocumentAfis/106154(filă nouă)

Textul actului · 7 articole

100%

Cuprins

Având în vedere:

–Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. 576 din 22 aprilie 2009;

–art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare;

–Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009,

în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

Articolul 1

(1)Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a-1 k. (2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a-2 m. (3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a-3 i. (4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4 a-4 d. (5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5 a-5 b. (6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6 a-6b. (7) Formularele menţionate la alin. (1)-(6) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factură" fără TVA.

Articolul 2

(1)Anexele nr. 1-6*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

Notă *) Anexele nr. 1-6 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 346 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

Articolul 3

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

Articolul 4

(1)Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate sau beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(2)La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz:

a)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale;

b)lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;

c)lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;

d)lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

Articolul 5

La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 329/2008 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 şi 394 bis din 26 mai 2008.

Articolul 6

Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 7

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Irinel Popescu

Bucureşti, 24 aprilie 2009.

Nr. 563.

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Furnizorul de servicii medical...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate....................... ....................................

Judeţ............................ Medic de familie..................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

I. LISTA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

Grupa de vârstă ...............*)

Font 8

Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01.2009*	Codul categoriei din care face parte asiguratul**	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
1
2
. . N

Notă *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Font 9

Nr. crt.	Numele şi prenume	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta la 01.01.2009	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal
1
2
. . N

Notă

1.Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate.

2.Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Validat de casa de asigurări

de sănătate

.............................

Data: .........................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD
Copil în cadrul familiei 01	01
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	02*
Salariat	03
Pensionar pentru limită de vârstă	04
Pensionar de invaliditate	05*
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin	06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă	07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri	08
Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate	09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000	10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994	11
Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004	12
Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit	13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001	14
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv	15
Liber profesionişti	16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura	17
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat	18*
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002	19
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare	20
Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc. )	21
Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară	22
Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse	23
Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane	24
Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România	25
Persoane cu venituri din chirii	26
Persoane cu venituri din dividende	27
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală	28
Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal (art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare)	29
Persoane care se asigură facultativ	30
Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani	31
Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.(9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare)	32
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România	33

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare

Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Furnizorul de servicii medicale..... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitatea......................... ....................................

Judeţ............................... Medic de............................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

I. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE

FAMILIE ÎN LUNA ......... ANUL ........

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Font 8

Nr. crt.	Numele şi prenumele asiguratului	Cod numeric personal	Adresa asiguratului	Vârsta la 01.01.2009*	Codul categoriei din care face parte asiguratul**	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
1
2



....

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

				Număr de asiguraţi:
Grupă de vârstă	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
sub 1 an - total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
1-4 ani - total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
5 - 59 ani - total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
60 ani şi peste - total din care:
persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat
TOTAL

La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

II. MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL

DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN

LUNA....................... ANUL...............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Font 9

Nr. crt.	Numele şi prenume persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	Cod numeric personal	Adresa	Vârsta la 01.01.2009*	Data înscrierii pe listă	Data ieşirii de pe listă	Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal
1
2




....

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente	Intrări	Ieşiri	Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii curs

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Notă

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.

Notă *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1.Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face plata.

2.Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Furnizorul de servicii medicale..... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitatea......................... ....................................

Judeţ............................... Medic de............................

(nume prenume)

CNP medic de familie................

DESFĂŞURĂTORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

LUNA ........... ANUL ........

1.Numărul de puncte "per capita"

Grupa de vârstă	Nr. puncte/pers./an	Nr. pers. la sfârşitul lunii precedente	Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3)
1	2	3	4
Sub 1 an	14,5
	18,5
1-4 ani	12
	16
	10
	13
	12,5
	12,5
peste	14,5
TOTAL	X

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:

I.)

a)Dacă total col.4 mai mic de 23.000 -->

Total col.4 = ..................

b)Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 - 29.000 -->

23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,75 = ...............

c)Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 - 35.000 -->

23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 + (Total col.4 - 29.000) x

0,50 = ...............

d)Dacă total col. 4 este de peste 35.000 -->

23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 - 29.000) x 0,50

(Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

e)Reducerea numărului de puncte "per capita" nu se aplică în următoarele situaţii:

–Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor "per capita", stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

Total col.4 = ..................

II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare:

–Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..............

III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 30 alin. (2) din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare:

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..................

IV.) Număr puncte pe lună ........... = pct.I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. I, lit. e)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2.Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:

a)Pentru cabinete medicale, altele decât cele de la lit. b)

Font 8

Număr puncte "per	Din care:		Condiţii în	Condiţii în	Majorarea/	Total
capita" pe lună			care se	care se	diminuarea	număr de
menţionat la	Număr de	Număr de	desfăşoară	desfăşoară	numărului	puncte
pct. 1, subpct. IV	puncte "per	puncte "per	activitatea	activitatea	de puncte	lunar
din Desfăşurătorul	capita" pentru	capita" pentru	cabinetului	pct. de	"per capita"	(col. 1 +
punctajului	cabinet (col.1 x	pct. lucru(col. 1	(col. 1 x	lucru	în funcţie	col. 4 ±
activităţii lunare	Nr. ore din lună	x Nr. ore din	procent de	(col. 3 x	de gradul	col. 6 sau
a medicului de	aferent	lună aferent pct.	majorare	procent de	profesional	col. 2 +
familie	cabinet/Nr.total	lucru/Nr. total	sau col.2 x	majorare)	(col. 1 x	col. 3 +
(col.1=col.2+col.3)	ore din lună)	ore din lună)	procent de		procent de	col. 4 +
			majorare		majorare/	col. 5 ±
					diminuare	col. 6)
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

b)Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de muncă:

Font 7

Număr puncte "per	Din care:		Condiţii în	Condiţii în	Majorarea/	Majorarea/	Total
capita" pe lună			care se	care se	diminuarea	diminuarea	număr de
menţionat la	Număr de	Număr de	desfăşoară	desfăşoară	numărului	numărului	puncte
pct. 1, subpct. IV	puncte "per	puncte "per	activitatea	activitatea	de puncte	de puncte	lunar
din Desfăşurătorul	capita" pentru	capita" pentru	cabinetului	pct. de	"per capita"	"per capita"	(col. 1 +
punctajului	cabinet (col.1x	pct. lucru(col. 1	(col. 1 x	lucru	în funcţie	în funcţie	col. 4 ±
activităţii lunare	Nr. ore din lună	x Nr. ore din	procent de	(col. 3 x	de gradul	de gradul	col. 6 ±
a medicului de	aferent	lună aferent pct.	majorare	procent de	profesional	profesional	col. 7)sau
familie	cabinet/Nr.total	lucru/Nr. total	sau col.2 x	majorare)	al medicului	al medicului	(col. 2 +
(col.1=col.2+col.3)	ore din lună)	ore din lună)	procent de		titular*	angajat **	col. 3 +
			majorare				col. 4 +
							col. 5 ±
							col. 6 ±
							col. 7)
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.	8.

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile) lucrătoare	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2)	Total puncte pe lună pct. 2 lit. a) col.7 sau pct.2 lit.b) col.8	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col.3 col.4 x ------- col.1
1.	2.	3.	4.	5.

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2x3
1. Imunizări	X	X	*)
2. Examen de bilanţ copii:
- la externarea din maternitate la domiciliul copilului	15
- la 1 lună, la domiciliul copilului	15
- la 2 luni	8
- la 4 luni	8
- la 6 luni	8
- la 9 luni	8
- la 12 luni	8
- la 15 luni	6
- la 18 luni	6
3. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă	40/lună
4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist	20/caz confirmat
5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei	X	X	**)
6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare:
- insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA)	3/caz
- diabet zaharat tip II - pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale	5/caz
- HTA cu AVC	3/caz
7. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru	10/consultaţie
TOTAL PACHET BAZA	X

Precizări:

Notă *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază Notă **) Se va trece pct. 6 col. 6 din Anexa 1-f

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ solicitări/ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2x3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic:
- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	1/persoană/lună
3. Imunizări	X	X	*)
4.Servicii de planificare familială	4/solicitare= persoană
5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei	X	X	**)
TOTAL PACHET MINIMAL	X

Precizări:

Notă *) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale; Notă **) Se va trece pct. 6 col. 7 din Anexa 1-f

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ solicitări/ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2x3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic:
- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	1/persoană/lună
3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei	X	X	*)
4. Imunizări	X	X	**)
5. Servicii medicale curative	3/solicitare
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV	X

Precizări:

Notă *) Se va trece pct. 6 col. 8 din Anexa 1-f Notă **) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. solicitări /persoane beneficiare/ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2x3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit	6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic:
- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic	10/caz confirmat
- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic	1/persoană/lună
3. Servicii medicale curative	3/solicitare
TOTAL

Notă

Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii

8.Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii:

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat	Nr. persoane beneficiare/ lună/consult./ cazuri	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2x3
1. Imunizări	X	X	*)
2. Examen de bilanţ copii:
- la externarea din maternitate la domiciliul copilului	15
- la 1 lună, la domiciliul copilului	15
- la 2 luni	8
- la 4 luni	8
- la 6 luni	8
- la 9 luni	8
- la 12 luni	8
- la 15 luni	6
- la 18 luni	6
3. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă	40/lună
4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist	20/caz confirmat
5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei	X	X	**)
6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afecţiuni care necesită dispensarizare:
- insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA)	3/caz
- diabet zaharat tip II - pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale	5/caz
- HTA cu AVC	3/caz
7. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara programului de lucru	10/consultaţie
TOTAL PACHET BAZA	X

Precizări:

Notă

Formularul de la punctul 8 : "Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii" se va completa distinct pentru:

–pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 ;

–pacienţii din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii;

9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 + total col.4 de la pct. 8

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă

Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 1-e

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale.......

Reprezentantul legal al

Localitate.......................... furnizorului de servicii medicale

................................

Judeţ............................... Medic de familie............

(nume prenume)

CNP medic de familie.........

DESFĂSURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI

DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/

PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

Font 8

────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┬────────────┐

│ Total │ Total │ │ Nr. │ Nr. │ │ │ │

│persoane │persoane │ │imunizări │imunizări │Nr. puncte/│Nr. puncte/│ │

│catagra- │imunizate │ Procent │ egal cu │ ce │imunizare │imunizare │ │

Denumirea │fiate │ din: │realizat de│ 95% │depăsesc │aferent la │aferent la │ Nr. total │

serviciului│ din:* │ │imunizări**│ │ 95% │95% din │peste 95% │ puncte │

medical ├────┬─────┼────┬─────┤ ├────┬─────┼────┬─────┤imunizări │ din │ pe lună │

│lis-│ │lis-│ │ │lis-│ │lis-│ │ │imunizări │ │

│ta │şcoli│ta │şcoli│ │ta │şcoli│ta │şcoli│ │ │ │

│pro-│ │pro-│ │ │pro-│ │pro-│ │ │ │ │

│prie│ │prie│ │ │prie│ │prie│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼────┼─────┼────┼─────┼───────────┼───────────┼────────────┤

C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C4+C5)/│C7= │C8= │C9= │C10= │ C11 │C12 │**) C13=(C7 │

│ │ │ │ │(C2+C3)x100│95x │95x │C4- │C5-C8│ │ │+C8)* C11+ │

│ │ │ │ │ │C2/ │C3/ │C7 │ │ │ │(C9+C10)*C12│

│ │ │ │ │ │100 │100 │ │ │ │ │ │

I. Imunizări│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

conform │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

naţional de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

imunizari: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

a)antitu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

berculoasă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

b)revacci- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

nare BCG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

după veri- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ficarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

cicatricei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

post primo │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

c)testare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

d)antihepa-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

tita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

e)antipolio│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

mielitică │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

VPO şi VPI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

f)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

şi tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

convulsive │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

–DTP (sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

cazurile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

la care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

contra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

indicată) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

g)anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

rujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

antirujeoli-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

că-antirubeo- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

lică-anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

urliană │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

h)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

–DT (revac│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

i)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

-la adulti │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

dT (revac- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

cinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

j)împotriva│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

–dT sau │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

k)anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

rubeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

II. anti- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

tetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

gravide │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

tetanosului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

la nou- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

III. alte │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

vaccinări │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

prin ordin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

inclusiv cele │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

prevăzute în│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

cadrul pro- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

gramelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

naţionale de│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

sănătate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴────┴─────┴────┴─────┴───────────┴───────────┼────────────┤

TOTAL │ │

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────┘

Notă *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 Notă **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notă

1.În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea directiei de sănătate publică

2.Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 , respectiv pentru pacientii din alte state cu care România a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătăţii;

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 , respectiv pentru pacientii din alte state cu care România a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi în domeniul sănătăţii, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de directia de sănătate publică;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

................................................

Anexa 1-f

Font 7

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale........

Reprezentantul legal al

Localitate............................. furnizorului

............................

Judeţ...................................... Medic de familie.............

(nume prenume)

CNP medic de familie.........

DESFĂSURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU

ALTE SERVICII MEDICALE * LUNA.........

┌──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐

│ │ │Total │Nr. │ Nr. │

│ │ │servi-│puncte │total │

│ Denumirea serviciului │ Număr servicii pe zi │cii pe│pe ser- │puncte│

│ medical │ │lună │viciu │ pe │

│ │ │ │sau pe │ lună │

│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │caz con-│ │

│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │firmat │ │

├──────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4 │

├──────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤

│1. Examen de bilanţ copii:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤

│la externarea din materni-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tate la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la 1 luna, la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

│2. Luarea în evidenţă a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│bolnavului TBC, urmărirea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│şi aplicarea tratamentului│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│strict supravegheat, până │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│la scoaterea din evidenţă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │40/luna │ │

│3. Bolnav TBC nou, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│descoperit activ de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/caz**│ │

│4. Controale periodice - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│epicriză de etapă pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│unele afecţiuni care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│necesită dispensarizare: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- insuficienţă cardiacă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ cronică clasa III şi IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(NIHA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │3/caz │ │

│- diabet zaharat tip II - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│pentru asiguraţii aflaţi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în tratament cu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│antidiabetice orale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 5/caz │ │

│- HTA cu AVC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │

│5. Consultaţii la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│domiciliul asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ │ │

│în afara programului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │consul- │ │

│de lucru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ taţie │ │

└──────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────┴────────┴──────┘

Font 9

6. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei	Număr pers asigurate din lista proprie consultate	Număr pers. consultate în cadrul pachetului minimal	Număr pers. consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ	Număr pers. consultate în cadrul serviciilor acordate categoriilor de pers. prevăzute la Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la Ord. 416/428/ 2009	Nr. pun- cte bază	Nr. total puncte pe lună -pachet minimal	Nr. total puncte pe lună -pachet pentru	Nr. total puncte pe lună - pachet de servicii medicale categoriilor persoanele care se asigura facultativ	Nr. total puncte pe lună - servicii acordate de persoane prevăzute la Nota 1, pct. 2, pct. 3 din Anexa nr. 1 la Ord. 416/428/2009
0	1	2	3	4	5	6=1x5	7=2x5	8=3x5	9=4x5
Luarea în evidentă în primul trimestru					10
Supravegherea:
luna a 3-a					8
luna a 4-a					8
luna a 5-a					8
luna a 6-a					8
luna a 7-a					8
luna a 8-a					8
luna a 9-a inclusiv					8
Urmărirea lehuzei:
- la externarea din maternitate - la domiciliu					8
- la 4 săptămâni de la nastere					8
Total pct. 8
TOTAL GENERAL					x

* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

......................................

		Număr puncte*1) pe trimestru
Luna	Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor	Puncte1) pentru servicii medicale **
1	2	3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus *

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 8 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

MANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII

............................... ...............................

Întocmit,

...............

Notă

Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de Asigurări de Sănătate

............................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi

într-o localitate şi sumele aferente administrării

şi funcţionării acestor cabinete

┌──────────┬───────┬───────┬───────────────────────┬────────────────────┐

│Număr de │ │ │ Suma pentru chelt. │Total sume luate │

│zile │ Număr │ Venit │ de administrare şi │ în calculul │

│lucrătoare│ zile │lunar *│ funcţionare │ drepturilor │

│ale lunii │lucrate│ │ a cabinetului ** │(col.3 +col.4) x │

│ │ │ │ col.3 x 1,5 │ col.2./col.1 │

├──────────┼───────┼───────┼───────────────────────┼────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

└──────────┴───────┴───────┴───────────────────────┴────────────────────┘

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

* Conform art. 30 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare

** Conform art. 30 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

....................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

MANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII

............................... ...............................

Întocmit,

..............

Notă

Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate,

trimestrul..........

┌──────────┬───────┬───────────┬───────────────────────┬────────────────────┐

│ │ │ │ Suma pentru chelt. │ │

│ │ Număr │Cheltuieli │ de administrare şi │ │

│ Luna │medici │ de │ funcţionare │ Total sume │

│ │ │personal* │ a cabinetului ** │ │

├──────────┼───────┼───────────┼───────────────────────┼────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5 = 3 + 4 │

│ TOTAL │ │ │ │ │

│Sume ra- │ │ │ │ │

│portate în│ │ │ │ │

│plus sau │ │ │ │ │

│în minus │ │ │ │ │

│ *** │ │ │ │ │

└──────────┴───────┴───────────┴───────────────────────┴────────────────────┘

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

..............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

MANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII

............................... ...............................

Întocmit,

............

Număr zile lucrătoare din luna......	Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

Notă *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă

Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 1-k

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale.......

Reprezentantul legal al

Localitate.......................... furnizorului

............................

Judeţ................................ Medic de familie............

(nume prenume)

CNP medic de familie.........

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"

LUNA............. ANUL.............

┌───────────────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐

│Denumirea serviciului medical*)│Număr servicii medicale│ Nr. CNP -uri │

│ │ │ beneficiare │

├───────────────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤

└───────────────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┘

Notă *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă

Formularul din Anexa 1-k se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-a

Font 7

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale........

Reprezentantul legal al

Localitate............................. furnizorului

......................

Judeţ......................................

Medic de specialitate........

(nume prenume)

CNP medic de specialitate....

1.Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA....................... ANUL......................

┌──┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬──────┐

│ │ │ │Total │Nr. │ Nr. │

│Nr│ │ │consul│puncte* │total │

│ │ Specialitatea* ...... │ Număr consultaţii pe zi │taţii/│pe tip │puncte│

│c │ │ │servi-│de con- │ │

│r │ │ │cii │sultatie│ │

│t.├───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤medi- │serviciu│ │

│ │Pachet de servicii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│cale │medical │ │

│ │medicale de bază │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼───────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼──────┼────────┼──────┤

│C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C4x│

│ │ │ │ │ │ C5 │

├──┼───────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼──────┤

│A.│ Consultaţii: │ │ │ X │ │

├──┼───────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼──────┼────────┼──────┤

│1 │ Consultaţii iniţiale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │ total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──┼───────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──────┼────────┼──────┤

│ │- Copii cu vârsta 0-1an│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Copii cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Adulţi şi copii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │- Consultaţia pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │acupunctură, homeopatie│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 2│ Consultaţii de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │ control total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │