Reguli de confirmare clinică şi medicală din 9 aprilie 2015(actualizate)

Sunt neconfirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale următoarele cazuri:

1.C01 Cazuri/Servicii ale căror date încalcă specificaţiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient

Explicaţii: această regulă include şi cazurile care încalcă criteriul "număr unic de foaie pe spital şi an", numărul unic de foaie pe spital şi an face parte din specificaţiile setului minim de date la nivel de pacient, conform Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006, cu modificările şi completările ulterioare.

Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţională din cauza existenţei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanţă cu nomenclatoarele în vigoare).

2.C02 Cazuri/Servicii raportate din structuri în care nu se întocmeşte fişa de spitalizare de zi (de exemplu, cazurile care sunt raportate pe secţiile ATI, secţii paraclinice etc.), cu excepţia camerelor de gardă şi UPU/CPU.

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, foaia de spitalizare de zi se întocmeşte doar pentru pacienţii din structurile autorizate/avizate în acest sens, din secţii medicale sau chirurgicale (cu excepţia secţiilor ATI), iar pentru pacienţii din camerele de gardă, UPU/CPU se întocmeşte fişă conform modelului prevăzut în Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.706/2007 privind conducerea şi organizarea unităţilor şi compartimentelor de primire a urgenţelor, cu modificările şi completările ulterioare.

3.C03 Cazuri/Servicii cu data vizitei în afara intervalului pentru care se întocmeşte fişa de spitalizare de zi.

Explicaţii: această regulă se aplică şi pentru fişele pentru spitalizarea de zi (FSZ) raportate iniţial corespunzător, dar pentru care ulterior spitalul a anulat toate vizitele.

Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data deschiderii fişei, data închiderii fişei, data vizitei.

Algoritm: În cazul fişelor de spitalizare de zi care necesită închiderea în vederea raportării, conform legislaţiei în vigoare, în situaţia în care data vizitei este în afara intervalului dintre data deschiderii şi data închiderii fişei (sau informaţiile similare acestora, pentru fişele de UPU/CPU/camerele de gardă), se respinge fişa de spitalizare de zi. În cazul vizitelor care pot fi raportate, conform legislaţiei în vigoare, fără a fi necesară închiderea fişei, dacă data vizitei este mai mică decât data deschiderii, se respinge vizita respectivă.

4.C04 Cazuri/Servicii cu vârsta pacientului negativă

Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data naşterii, data deschiderii fişei/data preluării pacientului.

5.C05 Cazuri/Servicii pentru care durata unei vizite este mai mare de 12 ore

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, spitalizarea de zi necesită supraveghere medicală maximum 12 ore/vizită.

Excepţii: fişele întocmite în UPU/CPU/camerele de gardă, conform modelului prevăzut în Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.706/2007, cu modificările şi completările ulterioare.

6.C06 Cazuri/Servicii cu durata de spitalizare negativă

Explicaţii: această regulă se aplică şi pentru vizitele cu durată negativă.

Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data deschiderii fişei, data închiderii fişei, data preluării pacientului, data predării pacientului.

7.C07 Fişe de spitalizare de zi pentru acelaşi serviciu/tip de caz, în acelaşi spital, care se suprapun în timp

Motiv: Într-un spital nu se pot întocmi concomitent pentru un pacient fişe de spitalizare de zi pentru acelaşi serviciu/tip de caz. Concomitenţa pentru spitalizarea de zi conform listelor B.1, B.2 şi B.3.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2015 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015 se aplică la nivel de interval între data deschiderii fişei şi data închiderii fişei. Concomitenţa pentru spitalizarea de zi conform listei B.3.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015 se aplică la nivel de vizită.

8.C10 Cazuri rezolvate pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informaţiile cu privire la tipul afecţiunii/diagnosticului, respectiv la procedura chirurgicală/procedura asociată

Excepţii: fişele de tip serviciu întocmite pentru serviciile medicale prevăzute în lista B.3 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015, precum şi fişele de tip caz rezolvat chirurgical pentru care tipul de caz rezolvat este "Chiuretaj cu biopsia de col uterin şi/sau endometru", "Implantare cateter pleural", "Cistostomia percutanată cu inserţia percutanată a cateterului suprapubic"

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, cazurile rezolvate de tip medical (M) trebuie să aibă un diagnostic din lista B.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015, iar cazurile rezolvate de tip chirurgical (C) trebuie să aibă o procedură din lista B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015.

Algoritm: Nu se confirmă cazurile de tip M care nu au specificat tipul afecţiunii medicale din lista B.1, respectiv pentru care nu există niciun diagnostic din lista B.1 raportat pentru fişa respectivă. Nu se confirmă cazurile de tip C care nu au specificat tipul cazului rezolvat cu procedură chirurgicală din lista B.2, respectiv pentru care nu există nicio procedură din lista B.2 raportată pentru fişa respectivă.

9.C11 Servicii pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informaţiile cu privire la tipul acestora

Excepţii: fişele de tip caz rezolvat întocmite pentru serviciile medicale prevăzute în listele B.1 şi B.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015

Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, pentru fişele de spitalizare de zi de tip serviciu (S), tipul acestuia trebuie să fie inclus în lista B.3.1/B.3.2 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015.

Algoritm: Nu se confirmă foile de spitalizare de zi care conţin două sau mai multe servicii diferite din lista B3.2, pe aceeaşi vizită sau pe vizite diferite. Nu se confirmă vizitele cu serviciu B3.2 raportate pe o foaie de spitalizare de zi cu restul serviciilor de tip B3.1. Nu se confirmă vizitele care au şi servicii B3.1 şi servicii B3.2.

10.C14 Cazuri rezolvate/Servicii pentru care data deschiderii fişei de spitalizare de zi este aceeaşi cu data internării corespunzătoare unei foi de observaţie clinică generală pentru spitalizare continuă pentru acelaşi pacient în cadrul aceluiaşi spital

Motiv: Conform art. 90 alin. (3) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014, cu modificările şi completările ulterioare, cheltuielile ocazionate de activităţile desfăşurate în camerele de gardă şi în structurile de urgenţă din cadrul spitalelor pentru care finanţarea nu se face din bugetul Ministerului Sănătăţii/ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continuă, sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat/tarifului mediu pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acordă servicii medicale în aceste structuri din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă.

Conform art. 5 alin. (4) din anexa nr. 23 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015, cheltuielile ocazionate de serviciile medicale acordate în regim de spitalizare de zi în structurile organizate în cadrul unei unităţi sanitare cu paturi sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat (DRG)/tarifului mediu pe caz rezolvat (nonDRG) aferent spitalizării continue, în situaţiile în care cazurile sunt internate în aceeaşi unitate sanitară prin spitalizare continuă şi în aceeaşi zi în care asiguratul a beneficiat de servicii medicale în regim de spitalizare de zi. Serviciile medicale acordate în regim de spitalizare de zi decontate prin tarif pe caz rezolvat/serviciu medical sunt considerate cazuri/servicii acordate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă.

11.C15 Cazuri rezolvate/Servicii raportate pentru perioada în care există deschisă o foaie de spitalizare continuă pentru acelaşi pacient în cadrul aceluiaşi spital

Algoritm: Conform legislaţiei în vigoare nu se confirmă fişele de spitalizare de zi care trebuie închise în vederea raportării şi pentru care există o perioadă cuprinsă între data deschiderii şi data închiderii fişei (sau a informaţiilor similare acestora, pentru fişele de UPU/CPU/camerele de gardă), în care pacientul respectiv a avut deschisă şi o altă foaie de observaţie clinică generală de spitalizare continuă în acelaşi spital; în mod asemănător nu se confirmă vizitele raportate conform legislaţiei în vigoare (fără ca fişa să fie închisă) şi pentru care există o perioadă cuprinsă între data de început şi data de sfârşit de vizită, în care pacientul respectiv a avut deschisă şi o altă foaie de observaţie clinică generală de spitalizare continuă în acelaşi spital.

12.C17 Fişe de tip serviciu raportate din camerele de gardă şi din structurile de urgenţă din cadrul spitalelor pentru care finanţarea se face din bugetul Ministerului Sănătăţii/ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie

Motiv: În conformitate cu Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015, serviciile furnizate în camerele de gardă şi în structurile de urgenţă din cadrul spitalelor pentru care finanţarea se face din bugetul Ministerului Sănătăţii/ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie nu se decontează din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

13.C18 Vizite fără serviciu, ale foilor de observaţie de spitalizare de zi, întocmite pentru servicii din lista B3.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015.

Motiv: Informaţia privind tipul serviciului este necesară pentru rambursarea acestuia.

Algoritm: În situaţia în care niciuna dintre vizite nu are completat serviciul, nu se confirmă întreaga foaie de spitalizare de zi.

14.C19 Fişe de tip serviciu raportate din camerele de gardă şi din structurile de urgenţă pentru care nu s-a înregistrat corespunzător tipul serviciului

Motiv: Informaţia este necesară în scopul rambursării corecte a serviciilor contractate şi efectuate.

Algoritm: Nu se confirmă foile raportate din structura "3013 Camera de garda" pentru care s-a completat serviciul "Urgenţă medico-chirurgicală în structurile de urgenţă din cadrul spitalelor pentru care finanţarea nu se face de la MS". Nu se confirmă foile raportate din structurile "3023 Urgenţă - CPU", "3033 Urgenţă - UPU", "3043 Urgenţă - MU" pentru care s-a completat serviciul "Urgenţă medico-chirurgicală în camerele de gardă".

15.C20 Fişe de tip serviciu care conţin servicii multiple din lista B3.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015.

Excepţii: serviciile de la poziţiile 1-7 din lista B3.1

Motiv: În conformitate cu prevederile legale în vigoare, pentru fiecare poziţie din listele B1, B2, B3.1 şi B3.2 se deschid foi de spitalizare de zi separate.

16.C21 Cazuri/servicii cu conflict între sexul pacientului şi diagnosticele sau procedurile înregistrate.

Motiv: Aceste cazuri conţin erori la nivelul datelor înregistrate, fie în ceea ce priveşte sexul pacientului, fie diagnosticele şi procedurile codificate.

Excepţii: de la această regulă fac excepţie diagnosticele şi procedurile legate de patologia sânului asociate sexului masculin.

17.C.22 Cazuri/Servicii cu conflict între vârsta pacientului şi tipul cazului/serviciului

Motiv: Aceste cazuri conţin erori la nivelul datelor înregistrate, în ceea ce priveşte datele înregistrate.

Algoritm: Se aplică pentru poziţiile 33 şi 34 din lista B.1 şi pentru poziţia 11 din lista B.3.1. Vârsta se calculează în ani, ca diferenţă între data închiderii fişei şi data naşterii pentru poziţiile 33 şi 34 din lista B1, respectiv între data închiderii vizitei şi data naşterii pentru poziţia 11 din lista B.3.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015.