Hotărâre nr. 57 din 30 ianuarie 2012

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată,

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

Articolul I

Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 28 ianuarie 2011, cu modificările ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează:

1.La articolul 17, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

"Art. 17. - (1) La stabilirea venitului net lunar al familiei şi, după caz, al persoanei singure se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat în luna anterioară depunerii cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări de şomaj, indemnizaţii, alocaţii şi ajutoare cu caracter permanent, indiferent de bugetul din care se suportă, obligaţii legale de întreţinere şi alte creanţe legale, cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale, precum şi a sprijinului financiar prevăzut de Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor şi a cuantumului sprijinului financiar ce se acordă elevilor în cadrul Programului naţional de protecţie socială «Bani de liceu», cu modificările şi completările ulterioare."

2.Articolul 18 se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 18. – Stabilirea dreptului la ajutor social se realizează ţinându-se seama de bunurile familiei sau, după caz, ale persoanei singure, cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului social, prevăzută în anexa nr. 4.

3.Articolul 19 se abrogă.

4.Articolul 20 se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 20. – Familiile şi persoanele singure care au în proprietate, închiriere, comodat sau altă formă de deţinere cel puţin unul dintre bunurile cuprinse în lista prevăzută la art. 18 nu beneficiază de ajutor social.

5.Articolele 21 şi 22 se abrogă.

6.Articolul 23 se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 23. – Lista prevăzută la art. 18 se afişează într-un loc vizibil la primăria comunei, oraşului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului Bucureşti. Informarea populaţiei poate fi făcută şi pe pagina de internet a unităţii/subdiviziunii administrativ-teritoriale.

7.La articolul 27 alineatul (1), litera b) se modifică şi va avea următorul cuprins:

b)să depună, din 6 în 6 luni, la primăria unităţii/subdiviziunii administrativ-teritoriale în a cărei rază teritorială îşi are domiciliul ori reşedinţa, declaraţia prevăzută la art. 9 alin. (5).

8.După articolul 31 se introduce un nou articol, articolul 31^1, cu următorul cuprins:

Art. 31^1. – (1) Pentru menţinerea dreptului la ajutorul social, potrivit prevederilor art. 16^1 din lege, familiile şi persoanele singure beneficiare au îndatorirea să îşi achite obligaţiile legale faţă de bugetul local pentru bunurile pe care le deţin în proprietate, conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulteriore.

(2)Obligaţiile legale prevăzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a)-c) din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, şi se datorează bugetelor locale ale comunelor, oraşelor, municipiilor, respectiv sectoarelor municipiului Bucureşti.

(3)Beneficiarii de ajutor social care au în proprietate bunuri aflate în altă unitate/subdiviziune administrativ-teritorială decât cea în care s-a stabilit dreptul la ajutorul social au obligaţia ca, până la data de 20 ianuarie a fiecărui an, să prezinte la primăria unde s-a stabilit dreptul la ajutorul social copia certificatului de atestare fiscală eliberat de organul fiscal competent al autorităţii administraţiei publice locale în a cărei rază teritorială se află bunurile impozabile sau taxabile, prin care se confirmă achitarea obligaţiilor legale către bugetele locale pentru anul anterior.

9.La articolul 33 alineatul (1), litera d) se modifică şi va avea următorul cuprins:

d)dacă nu depune, din 6 în 6 luni, declaraţia prevăzută la art. 27 alin. (1) lit. b);

10.La articolul 33 alineatul (1), după litera g) se introduce o nouă literă, litera h), cu următorul cuprins:

h)în situaţia în care familiile beneficiare nu respectă obligaţia prevăzută la art. 16^1 alin. (1) din lege.

11.La articolul 33, alineatul (2) se modifică şi va avea următorul cuprins:

(2)Suspendarea dreptului de ajutor social se face prin dispoziţie scrisă a primarului, începând cu luna următoare celei în care s-au constatat de către serviciul sau persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) motivele prevăzute la alin. (1) lit. a)-d) şi g), respectiv cu luna februarie a fiecărui an în situaţia prevăzută la lit. h), şi se comunică titularului în termen de 15 zile de la data emiterii acesteia.

12.La articolul 34, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 34. – (1) În cazul suspendării ajutorului social în condiţiile prevăzute la art. 33 alin. (1) lit. a), b) şi d), prezentarea de către titular, în luna următoare celei în care s-a produs suspendarea efectivă a plăţii, a adeverinţei eliberate de agenţia teritorială pentru ocuparea forţei de muncă şi a declaraţiei prevăzute la art. 14^1 alin. (1) din lege, precum şi efectuarea acţiunilor sau a lucrărilor de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1) atrag reluarea plăţii ajutorului social pentru întreaga familie ori, după caz, pentru persoana singură.

13.La articolul 34, după alineatul (2) se introduc trei noi alineate, alineatele (3)-(5), cu următorul cuprins:

(3)În cazul prevăzut la art. 33 alin. (1) lit. h), achitarea obligaţiilor legale către bugetul local în perioada de suspendare prevăzută la art. 16^1 alin. (3) din lege atrage reluarea plăţii ajutorului social, prin dispoziţia primarului, începând cu luna următoare celei în care s-a achitat obligaţia, inclusiv pentru drepturile cuvenite în perioada suspendării.

(4)Pe perioada suspendării dreptului la ajutor social în condiţiile prevăzute la art. 16^1 alin. (3) din lege, beneficiarii nu au obligaţia de a efectua acţiunile sau lucrările de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1).

(5)La reluarea acordării dreptului conform prevederilor art. 16^1 alin. (4) din lege, orele aferente acţiunilor şi lucrărilor de interes local se repartizează proporţional de către primar, astfel încât efectuarea lor să fie finalizată în termen de maximum 3 luni de la reluarea plăţii.

14.La articolul 35 alineatul (1), litera b) se modifică şi va avea următorul cuprins:

b)dacă plata ajutorului social a fost suspendată şi în termen de 3 luni, respectiv 5 luni de la data suspendării plăţii nu a fost depusă adeverinţa prevăzută la art. 11 alin. (4), declaraţia prevăzută la art. 27 alin. (1) lit. b) sau, după caz, nu au fost efectuate acţiunile ori lucrările de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1), respectiv nu a fost îndeplinită obligaţia prevăzută la art. 16^1 alin. (1) din lege; în această situaţie, drepturile pentru perioada de suspendare nu se mai acordă;

15.Articolul 47 se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 47. – Ajutorul prevăzut la art. 46 se acordă unei singure persoane, care poate fi, după caz, soţul supravieţuitor, copilul, părintele, tutorele, curatorul, moştenitorul stabilit în condiţiile dreptului comun sau, în lipsa acestora, persoana care dovedeşte că a suportat cheltuielile cu înmormântarea.

16.Anexele nr. 1-4 şi 16 se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1-5.

17.Anexele nr. 5 şi 6 se abrogă.

Articolul II

Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunară pentru creşterea copiilor, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 78 din 31 ianuarie 2011, se modifică şi se completează după cum urmează:

1.La articolul 1, alineatul (2) se modifică şi va avea următorul cuprins:

(2)Persoanele îndreptăţite prevăzute la alin. (1) beneficiază de drepturile prevăzute de ordonanţa de urgenţă dacă îndeplinesc cumulativ următoarele condiţii:

a)se încadrează în prevederile art. 2 alin. (1) sau, după caz, în prevederile art. 2 alin. (5) şi (6) ori în prevederile art. 31 alin. (1) şi ale art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţă;

b)sunt cetăţeni români sau, după caz, străini ori apatrizi;

c)au domiciliul sau reşedinţa în România, conform legii;

d)locuiesc în România împreună cu copilul/copiii pentru care solicită drepturile şi se ocupă de creşterea şi îngrijirea acestuia/acestora;

e)îndeplinesc obligaţia prevăzută la art. 12 alin. (2), respectiv art. 38 din ordonanţa de urgenţă.

2.Articolul 2 se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 2. – (1) Drepturile prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 5, art. 6 alin. (1), art. 7 alin. (1) şi (2), art. 8 alin. (4) şi art. 9 alin. (5) şi (6) din ordonanţa de urgenţă se cuvin pentru fiecare dintre primele 3 naşteri sau, după caz, pentru primele 3 situaţii prevăzute la art. 8 alin. (2) din ordonanţa de urgenţă.

(2)Drepturile prevăzute la art. 31 alin. (2) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţă se acordă persoanelor îndreptăţite pentru fiecare copil aflat în această situaţie şi se cumulează cu indemnizaţia prevăzută la art. 2 din ordonanţa de urgenţă.

3.Titlul capitolului II se modifică şi va avea următorul cuprins:

Capitolul IIConcediul şi indemnizaţiile lunare pentru creşterea copilului, precum şi sprijinul lunar

4.După articolul 4 se introduce un nou articol, articolul 4^1, cu următorul cuprins:

Art. 4^1. – (1) În aplicarea prevederilor art. 11 lit. a) din ordonanţa de urgenţă, celălalt părinte sau cealaltă persoană prevăzută la art. 8 alin. (2) din ordonanţa de urgenţă care nu a solicitat dreptul la indemnizaţie poate solicita acest drept, dacă îndeplineşte condiţiile de acordare, oricând până la împlinirea de către copil a vârstei de un an, 2 ani, respectiv 3 ani, în cazul copilului cu handicap. Dacă acest drept nu se solicită, concediul şi indemnizaţia pentru creşterea copilului se reduc cu o lună.

(2)În situaţia prevăzută la alin. (1), persoana îndreptăţită care se află în concediu pentru creşterea copilului poate opta pentru concediu fără plată sau, după caz, pentru realizarea de venituri supuse impozitului.

(3)În cazul persoanei singure sau în cazul în care nu sunt îndeplinite condiţiile de acordare a concediului şi indemnizaţiei pentru creşterea copilului, prevederile art. 11 din ordonanţa de urgenţă nu se aplică.

(4)Pe perioada în care cealaltă persoană beneficiază de dreptul la concediul propriu de creştere a copilului de cel puţin o lună, dreptul celuilalt părinte la indemnizaţia pentru creşterea copilului se suspendă în condiţiile art. 16 alin. (2) din ordonanţa de urgenţă.

(5)În situaţia în care persoana îndreptăţită optează potrivit alin. (2) la concediul fără plată, cererea pentru acordarea acestuia se depune şi se înregistrează la angajator, pe această perioadă aplicându-se corespunzător prevederile art. 21 şi 22 din ordonanţa de urgenţă.

(6)Prevederile alin. (1)-(5) nu se aplică în situaţia în care persoana îndreptăţită solicită numai acordarea stimulentului de inserţie sau acesta este solicitat cu cel puţin 3 luni înainte de împlinirea de către copil a vârstei de un an ori cu 6 luni înainte de împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani, în cazul copilului cu handicap.

(7)Solicitarea concediului prevăzut la alin. (1) se face pe bază de cerere şi documente doveditoare, în condiţiile prezentelor norme metodologice, cu cel puţin 30 de zile înainte de intrarea efectivă în acest concediu.

(8)În situaţia în care persoana îndreptăţită prevăzută la alin. (1) nu solicită dreptul la concediul propriu de cel puţin o lună, aceasta are obligaţia de a anunţa în scris agenţia pentru plăţi şi inspecţie socială judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti, denumită în continuare agenţie teritorială, cu cel puţin 60 de zile înainte de împlinirea de către copil a vârstei de un an, respectiv 3 ani, în cazul copilului cu handicap, dacă nu se înregistrează situaţia prevăzută la alin. (6).

(9)În situaţia suprapunerii drepturilor de concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului în condiţiile art. 8, drepturile prevăzute în prezentul articol pot fi solicitate de celălalt părinte care îndeplineşte condiţiile de acordare la finalizarea concediului şi a indemnizaţiei pentru creşterea celui din urmă copil, drepturile respective fiind netransferabile pentru o perioadă de cel puţin două luni, cuprinsă în perioada totală a concediilor suprapuse şi cumulate.

5.La articolul 6, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 6. – (1) Drepturile reprezentând indemnizaţiile prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 11, art. 31 alin. (1) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţă se acordă pe bază de cerere, însoţită în mod obligatoriu de copia actului de identitate al solicitantului şi a certificatului de naştere al copilului pentru care se solicită dreptul ori, după caz, de livretul de familie, certificate pentru conformitate cu originalul, şi, după caz, de actele doveditoare prevăzute la alin. (4)-(7), care să ateste îndeplinirea condiţiilor prevăzute de ordonanţa de urgenţă.

6.La articolul 6 alineatul (9), partea introductivă se modifică şi va avea următorul cuprins:

(9)Alte acte doveditoare privind acordarea drepturilor prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 31 alin. (2) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţă sunt, după caz, următoarele:

7.La articolul 6 alineatul (9), după litera c) se introduce o nouă literă, litera c^1), cu următorul cuprins:

c^1)certificatul de încadrare în grad de handicap a persoanei îndreptăţite;

8.Articolul 7 se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 7. – (1) Concediul pentru creşterea copilului, prevăzut la art. 2 alin. (1), art. 6, 10 şi 11 din ordonanţa de urgenţă, se acordă pe bază de cerere aprobată de către angajatorul la care îşi desfăşoară activitatea persoana îndreptăţită.

(2)În situaţia persoanelor îndreptăţite care realizează venituri din activităţi independente sau agricole şi care nu lucrează în baza unui contract individual de muncă, concediul reprezintă întreruperea/suspendarea activităţii pe perioada de până la împlinirea de către copil a vârstei de un an sau 2 ani, respectiv 3 ani, în cazul copilului cu handicap, în situaţia solicitării drepturilor prevăzute la art. 2 alin. (1) şi (3), art. 11, respectiv art. 31 alin. (1) din ordonanţa de urgenţă.

(3)Persoanele care frecventează cursurile preuniversitare, universitare, postuniversitare de masterat şi de doctorat beneficiază de indemnizaţie pentru creşterea copilului sau de drepturile prevăzute la art. 31 alin. (1) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţă indiferent dacă întrerup sau nu frecventarea cursurilor pe perioada de până la împlinirea de către copil a vârstei de un an sau 2 ani, respectiv 3 sau 7 ani, în cazul copilului cu handicap.

9.La articolul 8, după alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu următorul cuprins:

(1^1)În cazul prevăzut la alin. (1), dacă persoana îndreptăţită nu a îndeplinit pentru copilul născut anterior condiţiile de acordare a concediului şi a indemnizaţiei pentru creşterea copilului/stimulentului lunar sau stimulentului de inserţie, însă le îndeplineşte pentru acest din urmă copil, părintele/persoana îndreptăţită care a beneficiat de concediul şi indemnizaţia lunară pentru creşterea copilului sau, după caz, de stimulentul lunar/stimulentul de inserţie poate opta pentru încetarea drepturilor menţionate acordate pentru copilul anterior, celălalt părinte/cealaltă persoană îndreptăţită având posibilitatea de a solicita drepturile pentru acest din urmă copil.

10.La articolul 8, alineatele (2) şi (6) se modifică şi vor avea următorul cuprins:

(2)În situaţia prevăzută la alin. (1) se acordă indemnizaţia lunară pentru creşterea copilului în cuantumul primit anterior, prin utilizarea în calcul a indicatorului social de referinţă, denumit în continuare ISR, după cum urmează:

a)nu mai mult de 6,8 ISR în cazul în care persoana optează pentru concediu şi indemnizaţia prevăzute la art. 2 alin. (1) lit. a) din ordonanţa de urgenţă;

b)nu mai mult de 2,4 ISR în cazul în care persoana optează pentru concediu şi indemnizaţia prevăzute la art. 2 alin. (1) lit. b) din ordonanţa de urgenţă

...............................................................................................

(6)În situaţia în care unul dintre părinţi se află în concediul de maternitate prevăzut de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, concediul pentru creşterea copilului şi indemnizaţiile lunare prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3) din ordonanţa de urgenţă se pot acorda doar după terminarea concediului de maternitate şi nu mai devreme de a 43-a zi de la data naşterii copilului.

11.Articolul 9 se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 9. – (1) În situaţia în care, după alegerea opţiunii de concediu de către persoana îndreptăţită, copilul/copiii este/sunt încadrat/încadraţi în grad de handicap, dreptul prevăzut la art. 2 alin. (2) din ordonanţa de urgenţă se acordă de la data emiterii certificatului de încadrare în grad de handicap, dacă cererea este depusă în termen de 60 de zile de la această dată. Dacă cererea este depusă după termenul menţionat, dreptul se acordă de la data depunerii cererii.

(2)În situaţia în care, după împlinirea vârstei de un an sau 2 ani, copilul, respectiv unul sau mai mulţi dintre copiii rezultaţi din sarcini multiple, este încadrat într-un grad de handicap, dreptul prevăzut la art. 2 alin. (2) din ordonanţa de urgenţă se acordă de la data emiterii certificatului de încadrare în grad de handicap, dacă cererea este depusă în termen de 60 de zile de la această dată. Dacă cererea este depusă după termenul menţionat, dreptul se acordă de la data depunerii cererii.

(3)În situaţia în care unul dintre copiii rezultaţi în urma unei sarcini multiple este încadrat într-un grad de handicap până la împlinirea de către acesta a vârstei de 3 ani, pentru acesta se continuă concediul şi plata indemnizaţiei pentru creşterea copilului în cuantumul prevăzut la art. 2 alin. (2) din ordonanţa de urgenţă. În cazul în care sunt încadraţi în grad de handicap mai mulţi copii rezultaţi în urma unei sarcini multiple, pe lângă indemnizaţia pentru creşterea copilului în cuantumul prevăzut la art. 2 alin. (2) din ordonanţa de urgenţă se va acorda şi suma prevăzută la art. 5 din ordonanţa de urgenţă, în raport cu numărul copiilor.

12.Articolul 10 se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 10. – Persoanele care au optat pentru acordarea concediului pentru creşterea copilului şi a indemnizaţiei lunare prevăzute la art. 2 alin. (1) lit. a) din ordonanţa de urgenţă pot beneficia, după împlinirea de către copil, cu excepţia copilului cu handicap, a vârstei de un an, de concediul fără plată prevăzut la art. 6 din ordonanţa de urgenţă.

13.La articolul 12, după alineatul (3) se introduce un nou alineat, alineatul (4), cu următorul cuprins:

(4)În situaţia prevăzută la art. 4^1 alin. (1) şi (2), dacă solicitarea concediului de cel puţin o lună se produce în ultima lună înainte de împlinirea de către copil a vârstei de un an, stimulentul de inserţie se acordă începând cu împlinirea de către copil a vârstei de un an persoanei îndreptăţite care a solicitat iniţial dreptul, dacă aceasta realizează venituri profesionale, cu respectarea prevederilor art. 7 alin. (1).

14.Capitolul V, cuprinzând articolele 14-16, se abrogă.

15.Titlul capitolului VI se modifică şi va avea următorul cuprins:

Capitolul VIStabilirea şi plata indemnizaţiilor lunare pentru creşterea copilului, a stimulentului de inserţie şi a sprijinului lunar

16.La articolul 18, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 18. – (1) Cererea privind acordarea drepturilor prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 7 alin. (1) şi (2), art. 11, art. 31 alin. (1) şi (2) şi la art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţă se completează de către persoanele îndreptăţite, reprezentanţii legali sau mandatarii acestora, potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 1.

17.La articolul 18, după alineatul (3) se introduc două noi alineate, alineatele (4) şi (5), cu următorul cuprins:

(4)În aplicarea prevederilor art. 8 alin. (4) din ordonanţa de urgenţă, părintele supravieţuitor trebuie să depună cererea în termen de 60 de zile de la data decesului înregistrat în certificatul constatator de deces, cu respectarea prevederilor art. 14 alin. (1) din ordonanţa de urgenţă.

(5)În cazul în care părintele supravieţuitor doreşte schimbarea opţiunii de acordare a dreptului, acesta depune cererea însoţită de documentele justificative care să ateste îndeplinirea condiţiilor de acordare.

18.La articolul 19, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 19. – (1) Cererile prevăzute la art. 18 alin. (1) şi (2), însoţite de documentele justificative depuse de persoanele îndreptăţite la primăria unităţii/subdiviziunii administrativ-teritoriale pe raza căreia solicitantul îşi are domiciliul sau reşedinţa, se transmit de către primar agenţiei teritoriale pe bază de borderou, în termenul prevăzut la art. 14 alin. (2) din ordonanţa de urgenţă. Modelul de borderou este prevăzut în anexa nr. 3.

19.La articolul 20, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 20. – (1) Solicitarea drepturilor prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 7 alin. (1) şi (2), art. 11, art. 31 alin. (1) şi (2) şi la art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţă se soluţionează prin decizie scrisă emisă de directorul executiv al agenţiei teritoriale, în termenul prevăzut la art. 14 alin. (3) din ordonanţa de urgenţă.

20.La articolul 21, alineatele (3)-(5) se modifică şi vor avea următorul cuprins:

(3)Pentru luna în care s-a născut copilul se ia în calcul venitul cuvenit în luna respectivă, cu respectarea prevederilor art. 3 alin. (6) din ordonanţa de urgenţă.

(4)În situaţia în care cele 12 luni anterioare datei naşterii copilului se constituie numai din perioadele asimilate prevăzute la art. 2 alin. (5) din ordonanţa de urgenţă, fără venituri aferente acestora, cuantumul indemnizaţiei pentru creşterea copilului este de 1,2 ISR. Dacă persoana realizează venituri o perioadă de câteva luni în interiorul celor 12 luni, baza de calcul pentru stabilirea cuantumului indemnizaţiei pentru creşterea copilului este reprezentată de suma totală a veniturilor realizate în aceste luni, împărţită la 12. (5) Dacă din calculul indemnizaţiei pentru creşterea copilului potrivit prevederilor alin. (2) rezultă un cuantum mai mic de 1,2 ISR, se acordă 1,2 ISR.

21.La articolul 23, după alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu următorul cuprins:

(3)Drepturile prevăzute la art. 31 şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) din ordonanţa de urgenţă se acordă cu respectarea termenelor prevăzute la art. 35 din ordonanţa de urgenţă.

22.La articolul 26, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 26. – (1) Plata indemnizaţiei lunare pentru creşterea copilului, a stimulentului de inserţie şi a drepturilor prevăzute la art. 31 şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) se efectuează începând cu luna următoare aprobării cererii prin decizie a directorului executiv al agenţiei teritoriale.

23.La articolul 29, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 29. – (1) În aplicarea prevederilor art. 16 şi 17 din ordonanţa de urgenţă, autorităţile competente au obligaţia de a transmite agenţiilor teritoriale lunar, până la data de 5 a fiecărei luni, tabelul nominal cu persoanele aflate în situaţii de natură a genera încetarea sau suspendarea drepturilor prevăzute de ordonanţa de urgenţă, precum şi data la care acestea s-au produs, inclusiv pentru cele prevăzute la art. 36 şi 37 din ordonanţa de urgenţă.

24.Articolul 31 se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 31. – În cazul în care persoana beneficiară de drepturile prevăzute de art. 2 alin. (1), art. 7, 31 şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) îşi schimbă domiciliul ori, după caz, reşedinţa în altă unitate/subdiviziune administrativ-teritorială decât cea de domiciliu sau de reşedinţă, agenţia teritorială plătitoare a acestor drepturi, la solicitarea acesteia, are obligaţia de a transfera cererea şi actele doveditoare care au stat la baza deschiderii dreptului, însoţite de situaţia privind data până la care s-a efectuat plata drepturilor şi sumele restante, agenţiei teritoriale în a cărei rază beneficiarul şi-a stabilit noul domiciliu ori, după caz, reşedinţa.

25.Articolul 32 se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 32. – (1) Suspendarea plăţii/Încetarea drepturilor/Reluarea plăţii drepturilor/Modificarea cuantumului drepturilor prevăzute de art. 2 alin. (1), art. 7, 31 şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) şi alin. (2) se face prin decizie scrisă a directorului executiv al agenţiei teritoriale, care se comunică beneficiarului în termen de 15 zile lucrătoare. Modelele deciziilor se aprobă prin decizie a directorului general al Agenţiei.

(2)În situaţia în care persoana îndreptăţită realizează venituri supuse impozitului pe venit, are obligaţia de a comunică aceasta în condiţiile art. 19 din ordonanţa de urgenţă. Pentru respectarea prevederilor art. 19 din ordonanţa de urgenţă, angajatorul are obligaţia de a comunică agenţiei teritoriale faptul că persoana îndreptăţită şi-a reluat activitatea în termen de 5 zile de la această dată.

26.La articolul 33, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 33. – (1) În vederea asigurării în sistemul asigurărilor sociale de sănătate a persoanelor beneficiare de drepturile prevăzute la art. 2 alin. (1)-(3), art. 6 alin. (1) şi art. 31 alin. (1) şi (2) din ordonanţa de urgenţă, agenţiile teritoriale au obligaţia de a vira lunar caselor de asigurări de sănătate teritoriale contribuţia individuală de asigurări sociale de sănătate şi de a transmite tabelul nominal privind persoanele beneficiare.

27.După articolul 38 se introduc patru noi articole, articolele 38^1-38^4, cu următorul cuprins:

Art. 38^1. – (1) Pentru menţinerea dreptului la indemnizaţie, stimulent de inserţie sau a celor prevăzute la art. 31 alin. (1) şi (2) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) din ordonanţa de urgenţă, în condiţiile art. 38 din ordonanţa de urgenţă, beneficiarii au îndatorirea să îşi achite obligaţiile legale faţă de bugetul local pentru bunurile pe care le deţin în proprietate, conform prevederilor Codului fiscal.

(2)Obligaţiile legale prevăzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a)-c) din Codul fiscal şi se datorează bugetelor locale ale comunelor, oraşelor, municipiilor, respectiv sectoarelor municipiului Bucureşti.

(3)În situaţia în care în perioada de suspendare prevăzută la art. 38 alin. (4) din ordonanţa de urgenţă dreptul încetează în condiţiile art. 16 alin. (1) şi art. 17 alin. (1) din ordonanţa de urgenţă, iar persoana îndreptăţită aduce în această perioadă dovada prin care se confirmă plata obligaţiilor legale faţă de bugetul local, plata drepturilor se face numai pentru perioada cuprinsă între data suspendării drepturilor şi data încetării acordării acestora.

(4)Beneficiarii de indemnizaţie sau stimulent de inserţie care au în proprietate bunuri aflate în altă unitate/subdiviziune administrativ-teritorială decât cea în care s-au stabilit drepturile au obligaţia ca, până la data de 20 ianuarie a fiecărui an, să prezinte la autoritatea publică locală unde s-a stabilit dreptul copia certificatului de atestare fiscală eliberat de organul fiscal competent al autorităţii administraţiei publice locale în a cărei rază teritorială se află bunurile impozabile sau taxabile, prin care se face dovada achitării obligaţiilor legale către bugetele locale pentru anul anterior.

(5)Modelul tabelului centralizator prevăzut la art. 38 alin. (2) din ordonanţa de urgenţă, cuprinzând beneficiarii drepturilor prevăzute la art. 2, 7, art. 31 alin. (1) şi (2) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) din ordonanţa de urgenţă, se stabileşte prin decizie a directorului general al Agenţiei şi se comunică atât agenţiilor teritoriale, cât şi primarilor.

Art. 38^2. – Drepturile stabilite în condiţiile art. 12-14 din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, anterior intrării în vigoare a Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 124/2011 pentru modificarea şi completarea unor acte normative care reglementează acordarea de beneficii de asistenţă socială, se menţin până la stabilirea prin decizie a directorului executiv al agenţiei teritoriale a drepturilor prevăzute de art. 31 alin. (1) şi (2) şi art. 32 alin. (1) lit. c) şi d) din ordonanţa de urgenţă, dar nu mai târziu de 31 martie 2012.

Art. 38^3. – Prevederile art. 18 alin. (4) şi (5) şi art. 38^1 se aplică în mod corespunzător în situaţia stabilirii drepturilor la indemnizaţia pentru creşterea copilului, respectiv la stimulentul lunar, prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 148/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 7/2007, cu modificările şi completările ulterioare.

Art. 38^4. – În situaţia în care drepturile de alocaţie de stat pentru copii se solicită în acelaşi timp cu dreptul de indemnizaţie pentru creşterea copilului, respectiv de stimulent de inserţie, se va utiliza formularul de cerere prevăzut în anexa nr. 1.

28.Anexa nr. 1 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 6.

Articolul III

Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 38/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 56 din 21 ianuarie 2011, se modifică şi se completează după cum urmează:

1.La articolul 2, după alineatul (4) se introduce un nou alineat, alineatul (4^1), cu următorul cuprins:

(4^1)În situaţia în care copiii în vârstă de până la 18 ani urmează o formă de învăţământ în străinătate, aceştia sunt luaţi în calcul la stabilirea dreptului la alocaţie doar dacă reprezentantul legal al copilului prezintă în termenul prevăzut la art. 28 alin. (1) din lege dovada frecventării cursurilor şi a numărului absenţelor înregistrate de copil/copii, eliberată de unitatea de învăţământ din străinătate, iar aceasta funcţionează în condiţiile legislaţiei statului respectiv.

2.La articolul 5, după alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu următorul cuprins:

(3)În situaţia prevăzută la art. 2 alin. (4^1), dacă reprezentantul legal nu prezintă dovada privind frecventarea cursurilor şcolare, copiii nu vor fi luaţi în calcul la stabilirea venitului mediu net lunar al familiei şi nici la stabilirea cuantumului alocaţiei.

3.La articolul 7, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 7. – (1) La stabilirea venitului mediu net lunar pe membru de familie se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le realizează sau, după caz, le-au realizat în luna anterioară solicitării dreptului, aşa cum sunt acestea prevăzute la art. 8 alin. (1) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare.

4.La articolul 7, după alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu următorul cuprins:

(1^1)În cazul în care familia definită conform prevederilor art. 2 din lege are în proprietate, închiriere, comodat sau în altă formă de deţinere cel puţin unul dintre bunurile cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului social, prevăzută la art. 8 alin. (2) şi (3) din Legea nr. 416/2001, cu modificările şi completările ulterioare, aceasta nu beneficiază de alocaţie.

5.La articolul 7, alineatul (3) se modifică şi va avea următorul cuprins:

"(3) Veniturile nete realizate de membrii familiei, înscrise în cererea şi declaraţia pe propria răspundere, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări de şomaj, indemnizaţii, alocaţii şi ajutoare cu caracter permanent, indiferent de bugetul din care se suportă, obligaţii legale de întreţinere şi alte creanţe legale, cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale, precum şi a sprijinului financiar prevăzut de Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor şi a cuantumului sprijinului financiar ce se acordă elevilor în cadrul Programului naţional de protecţie socială «Bani de liceu», cu modificările şi completările ulterioare, se dovedesc, după caz, prin documentele eliberate de angajator sau de alte autorităţi competente, mandate poştale de plată, extrase de cont, decizii de stabilire şi altele asemenea şi se verifică prin ancheta socială prevăzută la art. 9."

6.La articolul 8, alineatul (6) se modifică şi va avea următorul cuprins:

(6)În aplicarea art. 28 alin. (2)-(6) din lege, diminuarea cu 20% a cuantumului alocaţiei se calculează pentru un număr de 10 absenţe nemotivate şi se menţine până la înregistrarea unui număr de 20 de absenţe nemotivate pentru care se aplică diminuarea cu 50%.

7.La articolul 8, după alineatul (9) se introduc două noi alineate, alineatele (10) şi (11), cu următorul cuprins:

(10)În situaţia în care unul dintre copii finalizează cursurile învăţământului general obligatoriu, conform legii, dar nu a împlinit vârsta de 18 ani, acesta nu este luat în calcul la numărul de copii din familia respectivă în vederea stabilirii dreptului la alocaţie.

(11)În situaţia prevăzută la alin. (1), copilul este luat în calcul ca membru al familiei la stabilirea venitului mediu net lunar al familiei.

8.La articolul 12, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 12. – (1) Pentru copiii de vârstă şcolară din familiile care beneficiază de alocaţie, inspectoratele şcolare judeţene, respectiv ale municipiului Bucureşti, denumite în continuare inspectorate şcolare, au obligaţia de a comunică agenţiilor teritoriale, până la data de 15 a lunii următoare încheierii semestrului şcolar, situaţia privind absenţele şcolare nemotivate înregistrate de către aceşti copii, conform formatului electronic convenit cu agenţiile teritoriale, care conţine în mod obligatoriu elementele prevăzute la art. 28 alin. (1) din lege.

9.La articolul 13, după alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (1^1), cu următorul cuprins:

(1^1)În situaţia în care titularul alocaţiei nu îndeplineşte obligaţia prevăzută la alin. (1) se aplică prevederile art. 25 alin. (2)-(4) din lege.

10.La articolul 14, după alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu următorul cuprins:

(3)În cazul în care titularul refuză să furnizeze informaţiile necesare pentru întocmirea anchetei sociale prevăzute la alin. (1) se aplică dispoziţiile art. 26 alin. (5) din lege.

11.După articolul 14 se introduce un nou articol, articolul 14^1, cu următorul cuprins:

Art. 14^1. – (1) Pentru menţinerea dreptului la alocaţie, în condiţiile art. 29^1 din lege, familiile beneficiare au îndatorirea să îşi achite obligaţiile legale faţă de bugetul local pentru bunurile pe care le deţin în proprietate, conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulteriore.

(2)Obligaţiile legale prevăzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a)-c) din Legea nr. 571/2003, cu modificările şi completările ulterioare, şi se datorează bugetelor locale ale municipiilor, oraşelor, comunelor, respectiv sectoarelor municipiului Bucureşti.

(3)Beneficiarii de alocaţie care au în proprietate bunuri aflate în altă unitate/subdiviziune administrativ-teritorială decât cea în care s-a stabilit dreptul la alocaţie au obligaţia ca, până la data de 20 ianuarie a fiecărui an, să prezinte la autoritatea publică locală unde s-a stabilit dreptul la alocaţie copia certificatului de atestare fiscală eliberat de organul fiscal competent al autorităţii administraţiei publice locale în a cărei rază teritorială se află bunurile impozabile sau taxabile, prin care se face dovada achitării obligaţiilor legale către bugetele locale pentru anul anterior.

12.La articolul 15, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:

Art. 15. – (1) Plata alocaţiei se suspendă în luna următoare celei în care se constată existenţa uneia dintre situaţiile prevăzute la art. 29 alin. (1) din lege.

13.La articolul 15 alineatul (2), după litera c) se introduc două noi litere, literele d) şi e), cu următorul cuprins:

d)cu luna următoare celei în care s-a constatat îndeplinirea obligaţiei prevăzute la art. 25 alin. (1) din lege;

e)cu luna următoare celei în care s-a constatat îndeplinirea obligaţiei prevăzute la art. 29^1 din lege.

14.Anexele nr. 1 şi 2 se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2.

Articolul IV

În cuprinsul Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, cu modificările ulterioare, al Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunară pentru creşterea copiilor, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2011, precum şi al Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 38/2011, denumirea "Agenţia Naţională pentru Prestaţii Sociale" se înlocuieşte cu denumirea "Agenţia Naţională pentru Plăţi şi Inspecţie Socială".

Articolul V

Cererile pentru solicitarea ajutorului social şi a alocaţiei pentru susţinerea familiei, precum şi anchetele sociale, întocmite în intervalul cuprins între data de 1 ianuarie 2011 şi data intrării în vigoare a prezentei hotărâri, pe baza modelelor formularelor prevăzute în anexele nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, cu modificările ulterioare, respectiv în anexele nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 38/2011, îşi păstrează valabilitatea, urmând ca persoanele solicitante să beneficieze de ajutor social şi alocaţie pentru susţinerea familiei, în măsura în care nu deţin cel puţin unul dintre bunurile cuprinse în lista prevăzută în anexa nr. 4 la prezenta hotărâre.

Articolul VI

Anexele nr. 1-6 fac parte integrantă din prezenta hotărâre.

Articolul VII

Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, cu modificările ulterioare, Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunară pentru creşterea copiilor, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2011, precum şi Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 38/2011, cu modificările şi completările aduse prin prezenta hotărâre, se vor republica în Monitorul Oficial al României, Partea I, dându-se textelor o nouă numerotare.

Prezenta hotărâre transpune dispoziţiile clauzei 2 a Acordului-cadru revizuit din 18 iunie 2009 privind concediul pentru creşterea copilului încheiat de BUSINESSEUROPE, UEAPME, CEEP şi ETUC din anexa la Directiva 2010/18/UE a Consiliului din 8 martie 2010 de punere în aplicare a Acordului-cadru revizuit privind concediul pentru creşterea copilului, încheiat de BUSINESSEUROPE, UEAPME, CEEP şi CES, şi de abrogare a Directivei 96/34/CE , publicată în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene, seria L nr. 68 din 18 martie 2010.

PRIM-MINISTRU

EMIL BOC

Contrasemnează:

Ministrul muncii, familiei şi protecţiei sociale,

Sulfina Barbu

Ministrul administraţiei şi internelor,

Constantin-Traian Igaş

p. Ministrul afacerilor europene,

Cătălin Teodor Vătafu,

secretar de stat

Ministrul educaţiei, cercetării, tineretului şi sportului,

Daniel Petru Funeriu

Ministrul finanţelor publice,

Gheorghe Ialomiţianu

Bucureşti, 30 ianuarie 2012.

Nr. 57.

Anexa 1

(Anexa nr. 1 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [Stema] │

│ României PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI .............. │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Nr. ______________

Data _____________

CERERE

şi

DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

pentru acordarea unor beneficii de asistenţă socială

Doamnă/Domnule Primar

Subsemnata(ul),

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │

│ ------------------------------------- │

│ [] Dl. [] Dna. │

│ Nume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ CNP │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │

│ [] Non UE ┘ şi anume (ţara) ................... │

│ │

│ Act identitate*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ eliberat de la data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z l l a a) │

│ *) Pentru cetăţenii români: *) Pentru cetăţenii străini │

│ B - buletin de identitate sau apatrizi: │

│ C - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │

│ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung │

│ P - paşaport DI - document de identitate │

│ CR - carte de rezidenţă │

│ CRP - carte de rezidenţă permanentă │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI │

│ -------------------------------------- │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ Telefon │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Mobil Fax │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ E-mail │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│

│ -----------------------------------------------------------------------------│

│ [] NU │

│ [] DA, în localitatea __________________________ ţara ______________________ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │

│ ---------------------------------- │

│ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │

│ [] Divorţat(ă) [] Despărţit în fapt [] Uniune consensuală │

│ Altele ................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A5. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI │

│ ------------------------------------- │

│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ [] NU [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

│ [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ C1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │

│ ------------------------------------------ │

│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │

│ de muncă │

│ () Salariat*) () Şomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│

│ ocazional │

│ Altele ..................................................................... │

│ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │

│ talon de pensie │

│ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │

│ ------------------------------------ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

În calitate de reprezentant [] familiei mele [] persoanei îndreptăţite

legal al în numele căreia se

face cererea

Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocaţiei pentru

susţinerea familiei

Declar următoarele:

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ Nume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ CNP │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │

│ [] Non UE > şi anume (ţara) ................... │

│ ┘ │

│ Act identitate*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ eliberat de la data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z l l a a) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ----------------------------------------------------------- │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ Telefon │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Mobil Fax │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ E-mail │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA (locul de şedere │

│ ------------------------------------------------------------------- │

│ obişnuită) │

│ ---------- │

│ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA, în localitatea _____________________ │

│ ţara _____________________ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D4. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE │

│ --------------------------------------------------------------------- │

│ ASISTENŢĂ SOCIALĂ │

│ ----------------- │

│ [] NU [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

│ [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D6. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ --------------------------------------------------------------- │

│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │

│ de muncă │

│ () Salariat*) () Şomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│

│ ocazional │

│ Altele ..................................................................... │

│ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │

│ talon de pensie │

│ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? │

│ --------------------------------------------------------------------- │

│ [] NU [] DA │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ E1. COPIII FAMILIEI*) │

│ --------------------- │

│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

*)Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în

întreţinerea familiei

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │

│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │

│ identitate: │ - PST - permis de şedere temporară │

│ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL- permis de şedere pe termen lung│

│ - C.I. - carte de identitate │ - DI - document de identitate │

│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidenţă │

│ provizorie │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │

│ - P - paşaport │ │

├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤

│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │

│ specifică datele din certificatul de naştere. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ E2. COPIII FAMILIEI*) │

│ --------------------- │

│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

*)Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în

întreţinerea familiei

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │

│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │

│ identitate: │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │

│ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL- permis de şedere pe termen lung│

│ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │

│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidenţă │

│ provizorie │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │

│ - P - paşaport │ │

├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤

│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │

│ specifică datele din certificatul de naştere. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte: │

│ [ ] singură [ ] împreună cu altă(e) [ ]împreună cu altă(e) familie(i) │

│ persoană(e) singură(e) │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Regimul juridic al locuinţei│

├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤

│Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personală []│

├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤

│Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat []│

├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤

│Locuinţă socială [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Alte situaţii ............ │

├──────────────────── ────────── ───────── │

│Locuinţă de serviciu[] Nr. camere[] Suprafaţa[] Tipul de încălzire al │

│ locuinţei │

├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤

│Locuinţă de [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Energie termică în sistem │

│necesitate centralizat [] │

├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤

│Instituţionalizat [] Gaze naturale [] │

├──────────────────── ────────────────────────────┤

│Nu are locuinţă [] Lemne, cărbuni, combustibili │

│ petrolieri [] │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌ │

│ │[ ] TIP A (construcţia cu structură de rezistenţă din beton │

│ │ armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din │

│ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │

│ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │

│ locuinţei< ─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă │

│ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │

│ │ termic şi/sau chimic) │

│ └ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ BUNURI IMOBILE │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi a │ │

│ │anexelor gospodăreşti (case de vacanţă, piscine, saune şi altele) sau │ │

│ │alte imobile aflate în una din următoarele forme de deţinere: │ │

│ │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ş.a. │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│ BUNURI MOBILE │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Motociclete, motorele, scutere şi autoturisme cu o vechime mai mică de │ │

│ │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │

│ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi │ │

│ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │ │

│ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 3│Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepţia bărcilor │ │

│ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei │ │

│ │"Delta Dunării" │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*) │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 5│Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │

│ │acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 7│Obiecte de artă, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, obiecte │ │

│ │de cristal şi porţelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │

│ │de colecţie, în stare vandabilă │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 8│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│*) Aflate în stare de funcţionare │

│ │

│ TERENURI/CURSURI DE APĂ │

├──┬───────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┬──┤

│ │TERENURI/CURSURI DE APĂ│FAMILII CU 1-3 PERSOANE│FAMILII CU PESTE 3 │ │

│ │ │ │PERSOANE │ │

├──┼───────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┼──┤

│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu │ │

│ │şi curtea aferentă, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │

│ │potenţial de construcţii ori vânzare,cu suprafaţa mai mare de 1000 mý │ │

│ │în zona urbană şi 2000 mý în zona rurală │ │

├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤

│ 2│Terenuri extravilane în zona colinară,│1.5 ha/familie │2 ha/familie │ │

│ │de şes şi de munte cu potenţial │ │ │ │

│ │productiv (exploatabile) │ │ │ │

├──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──╡

│ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│peste 2 bovine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 2│peste o cabalină │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 3│peste 3 porcine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 4│peste 5 ovine/caprine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 5│peste 5 familii de albine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 7│peste 25 capete de păsări │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 8│crescătorii a căror producţie se comercializează │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │

│ ┌ │

│ │ [ ] singură │

│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) │

│ < persoană(e) singură(e) │

│ │ [ ] împreună cu altă(e) │

│ │ familie(i) │

│ └ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐

│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤

│Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │

│ │ │ dovedi-│ realizat**) │

│ │ │ toare*)│ lei │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤

│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │profesii reglementate, desfăşurate în mod │traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │independent, în condiţiile legii │finan- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │precum şi din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/ │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │raport de serviciu │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │handicap │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │persoană autorizată să desfăşoare o activitate │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │independentă │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │completare │poştal │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 10│Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare│adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │a unei funcţii de demnitate publică, stabilite │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit legii │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 11│Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice │traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │fără scop patrimonial │finan- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │premiile, sporurile şi alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 13│Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │companii/societăţi naţionale, societăţi comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │la care statul sau o autoritate a administraţiei │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │publice locale este acţionar majoritar, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 14│Remuneraţia obţinută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 15│Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │comerciale constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │rală a acţionarilor, în consiliul de administraţie,│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │membrii directoratului şi ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │veghere, precum şi în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 19│Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │indemnizaţia primită pe perioada delegării şi deta-│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │şării în altă localitate, în ţară şi în străinătate│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │în interesul serviciului, pentru salariaţii din │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │profitul net cuvenite administratorilor societăţi- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │stabilite de adunarea generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │rămase definitive şi irevocabile, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │actualizarea acestora cu indicele de inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 23│Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │angajatori pe perioada de neconcurenţă, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 25│Veniturile în bani şi/sau în natură, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │obţinute de câtre proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │deţinător legal, altele decât veniturile din │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │activităţi independente │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│VENITURI DIN INVESTIŢII │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 26│dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rinţă ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 27│venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │valută la termen, pe bază de contract, precum şi │ciară │ │ │ │ │ │ │ │

│ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│PENSII │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│PENSII DE STAT │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 31│pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 32│pensia anticipată │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 33│pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│PENSII AGRICULTORI │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│PENSII MILITARE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 39│pensia de urmaş │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│INDEMNIZAŢII │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

│ │invaliditate/persoane cu handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │muncă │rinţa │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ÎNDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │rinţa │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 47│Stimulent lunar/de inserţie │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru cresterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 49│Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlătu- │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │raţi din justiţie din considerente politice │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecu- │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

│ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │grav şi bugetul complementar │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 55│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 56│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │irigat │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor│ traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │plantelor decorative şi ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │pomicole şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │obţinute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │în arendă, către unităţi specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │colectare, unităţi de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │către alte unităţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │concursuri │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │

│ ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │şi al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cele cu titlu de moştenire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITURI DIN ALTE SURSE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizica │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │unei activităţi pentru o persoană fizică în legă- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tură cu care suportatorul nu are o relaţie genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │toare de venituri din salarii │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 66│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │

│ │între părţi cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 67│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 70│Venituri obţinute din străinătate │Contract│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │de muncă│ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ALOCAŢII │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 71│Alocaţia de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 72│Alocaţia lunară de plasament │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 73│Alocaţie de întreţinere │Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │torească│ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ BURSE*) │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 74│pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 75│pentru studenţi │ţie în- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │văţământ│ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a │

│ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ AJUTOARE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ALTE SURSE DE VENIT │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rinţă ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 78│Rentă viageră agricolă │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 79│Alte venituri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

*)Se vor anexa pentru fiecare membru de familie

**)Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a

acestora.

***)Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile

care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autorităţile competente, vor fi

consemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilor

cuprinse în anexa nr. 6.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ I. MODALITATEA DE PLATĂ A DREPTURILOR DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ [] Mandat poştal │

│ ┌ Nume titular cont │

│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ [] În cont< Număr cont bancar │

│ bancar │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └ Deschis la banca │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ [] Casierie (numai pentru persoanele fără adăpost) │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ J. Declar pe propria răspundere că nu am solicitat dreptul la ajutor social │

│ sau alocaţie pentru susţinerea familiei de la alte primării. │

│ │

│ K. Declar că mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare │

│ intervenită în componenţa familiei şi a veniturilor realizate, inclusiv a │

│ bunurilor mobile şi imobile deţinute, precum şi a informaţiilor privitoare │

│ la domiciliu/reşedinţă declarată, în termen de 15/10 zile de la data la care │

│ a intervenit modificarea. │

│ │

│ Prin semnarea prezentei, am luat la cunoştinţă că cele declarate sunt corecte│

│ şi complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte │

│ conform legii penale. │

│ │

│ │

│ Data................. Semnătura solicitantului.................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 2

(Aneaxa nr. 2 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [Stema] │

│ României PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/MUNICIPIUL/SECTORULUI ..................│

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────┐

│CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ

│ (L.S.) │ pentru acordarea unor drepturi de asistenţă socială

└──────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Efectuată la data de pentru acordarea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ──────────────────────── │

│ (z z l l a a) │

│ Urmare a cererii la data a []Dlui []Dnei │

│ înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z l l a a) │

│ │

│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │

│ ------------------------------------- │

│ Nume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ CNP │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │

│ [] Non UE ┘ şi anume (ţara) ................... │

│ │

│ Act identitate*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ eliberat de la data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z l l a a) │

│ *) Pentru cetăţenii români *) Pentru cetăţenii străini │

│ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │

│ CI - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │

│ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung │

│ P - paşaport DI - document de identitate │

│ CR - carte de rezidenţă │

│ CRP - carte de rezidenţă permanentă │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI │

│ -------------------------------------- │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ Telefon │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Mobil Fax │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Email │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│

│ -----------------------------------------------------------------------------│

│ [] NU │

│ [] DA, în localitatea __________________________ ţara ______________________ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │

│ ---------------------------------- │

│ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │

│ [] Divorţat(ă) [] Despărţit în fapt [] Uniune consensuală │

│ Altele ................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A5. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI │

│ ------------------------------------- │

│ ( ) Fără studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ [] NU [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

│ [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ C1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │

│ ------------------------------------------ │

│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │

│ de muncă │

│ () Salariat*) () Şomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│

│ ocazional │

│ Altele ..................................................................... │

│ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │

│ talon de pensie │

│ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │

│ ------------------------------------ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

În calitate de reprezentant [] familiei mele [] persoanei îndreptăţite

legal al în numele căreia se

face cererea

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ Nume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ CNP │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │

│ [] Non UE ┘ şi anume (ţara) ................... │

│ │

│ Act identitate*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ eliberat de la data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z l l a a) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ----------------------------------------------------------- │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ Telefon │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Mobil Fax │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Email │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA (locul de şedere │

│ ------------------------------------------------------------------- │

│ obişnuită) │

│ ---------- │

│ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA, în localitatea _____________________│

│ ------------------ ţara _______________________________│

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D4. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE │

│ --------------------------------------------------------------------- │

│ ASISTENŢĂ SOCIALĂ │

│ ----------------- │

│ [] NU [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

│ [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D6. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ --------------------------------------------------------------- │

│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │

│ de muncă │

│ () Salariat*) () Şomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│

│ ocazional │

│ Altele ..................................................................... │

│ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │

│ talon de pensie │

│ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? │

│ --------------------------------------------------------------------- │

│ [] NU [] DA │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ E1. COPIII FAMILIEI*) │

│ --------------------- │

│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

*)Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în

întreţinerea familiei

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │

│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │

│ identitate: │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │

│ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL -permis de şedere pe termen lung│

│ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │

│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidenţă │

│ provizorie │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │

│ - P - paşaport │ │

├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤

│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │

│ specifică datele din certificatul de naştere. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ E2. COPIII FAMILIEI*) │

│ --------------------- │

│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

*)Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în

întreţinerea familiei

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │

│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │

│ identitate: │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │

│ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.T.L. - permis de şedere termen │

│ - C.I. - carte de identitate │ lung │

│ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │

│ provizorie │ - CR - carte de rezidenţă │

│ - P - paşaport │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │

├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤

│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │

│ specifică datele din certificatul de naştere. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte: │

│ [ ] singură [ ] împreună cu altă(e) [ ]împreună cu altă(e) familie(i) │

│ persoană(e) singură(e) │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Regimul juridic al locuinţei │

├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤

│Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personală []│

├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤

│Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat []│

├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤

│Locuinţă socială [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Alte situaţii ............ │

├──────────────────── ────────── ───────── │

│Locuinţă de serviciu[] Nr. camere[] Suprafaţa[] Tipul de încălzire al │

│ locuinţei │

├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤

│Locuinţă necesitate [] Nr. camere Suprafaţa[] Energie termică în sistem │

│ centralizat [] │

├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤

│Instituţionalizat [] Gaze naturale [] │

├──────────────────── ────────────────────────────┤

│Nu are locuinţă [] Lemne, cărbuni, combustibili│

│ petrolieri [] │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌ │

│ │[ ] TIP A (construcţia cu structura de rezistenţă din beton │

│ │ armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din │

│ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │

│ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │

│ locuinţei< ─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă │

│ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │

│ │ termic şi/sau chimic) │

│ └ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ BUNURI IMOBILE │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi a │ │

│ │anexelor gospodăreşti,(case de vacanţă, piscine, saune şi altele) sau │ │

│ │alte imobile aflate în una din următoarele forme de deţinere:proprietate│ │

│ │închiriere, concesiune, comodat ş.a. │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│ BUNURI MOBILE │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Motociclete, motorete, scutere şi autoturisme cu o vechime mai mică de │ │

│ │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │

│ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi │ │

│ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │ │

│ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 3│Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepţia barcilor │ │

│ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei │ │

│ │"Delta Dunării" │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*) │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 5│Utilaje prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat │ │

│ │lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 7│Obiecte de artă, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame obiecte │ │

│ │de cristal şi porţelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │

│ │de colecţie, în stare vandabilă │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 8│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

*)Aflate în stare de funcţionare.

TERENURI/CURSURI DE APĂ

┌──┬───────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────┬──┐

│ │TERENURI/CURSURI DE APĂ │FAMILII CU 1-3│FAMILII CU │ │

│ │ │PERSOANE │PESTE 3 │ │

│ │ │ │PERSOANE │ │

├──┼───────────────────────────────────────────┴──────────────┴─────────────┼──┤

│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu │ │

│ │şi curtea aferentă, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │

│ │potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţă totală mai mare de │ │

│ │1000 mý în zona urbană şi 2000 mý în zona rurală │ │

├──┼───────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────────────┼──┤

│ 2│Terenuri extravilane în zona colinară, de │1,5 ha/familie│2 ha/familie │ │

│ │şes şi de munte cu potenţial productiv │ │ │ │

│ │(exploatabile) │ │ │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI

┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐

│ 1│peste 2 bovine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 2│peste o cabalină │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 3│peste 3 porcine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 4│peste 5 ovine/caprine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 5│peste 5 familii de albine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 7│peste 25 capete de păsări │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 8│crescătorii a căror producţie se comercializează │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │

│ ┌ │

│ │ [ ] singură │

│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) │

│ < persoană(e) singură(e) │

│ │ [ ] împreună cu altă(e) │

│ │ familie(i) │

│ └ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐

│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤

│Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │

│ │ │ dovedi-│ realizat**) │

│ │ │ toare*)│ lei │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤

│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │profesii reglementate, desfăşurate în mod │traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │independent, în condiţiile legii │finan- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │precum şi din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/ │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │raport de serviciu │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │handicap │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │persoană autorizată să desfăşoare o activitate │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │independentă │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │completare │poştal │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 10│Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare│adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │a unei funcţii de demnitate publică, stabilite │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit legii │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 11│Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice │traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │fără scop patrimonial │finan- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │premiile, sporurile şi alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 13│Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │companii/societăţi naţionale, societăţi comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │la care statul sau o autoritate a administraţiei │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │publice locale este acţionar majoritar, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 14│Remuneraţia obţinută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 15│Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │comerciale constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │rală a acţionarilor, în consiliul de administraţie,│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │membrii directoratului şi ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │veghere, precum şi în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 19│Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │indemnizaţia primită pe perioada delegării şi deta-│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │şării în altă localitate, în ţară şi în străinătate│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │în interesul serviciului, pentru salariaţii din │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │profitul net cuvenite administratorilor societăţi- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │stabilite de adunarea generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │rămase definitive şi irevocabile, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │actualizarea acestora cu indicele de inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 23│Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │angajatori pe perioada de neconcurenţă, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 25│Veniturile în bani şi/sau în natură, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, │rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │obţinute de câtre proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │deţinător legal, altele decât veniturile din │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │activităţi independente │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│VENITURI DIN INVESTIŢII │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 26│dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rinţă ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 27│venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │valută la termen, pe bază de contract, precum şi │ciară │ │ │ │ │ │ │ │

│ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│PENSII │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│PENSII DE STAT │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 31│pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 32│pensia anticipată │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 33│pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│PENSII AGRICULTORI │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│PENSII MILITARE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 39│pensia de urmaş │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│INDEMNIZAŢII │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

│ │invaliditate/persoane cu handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │muncă │rinţa │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ÎNDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │rinţa │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 47│Stimulent lunar/de inserţie │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru cresterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 49│Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlătu- │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │raţi din justiţie din considerente politice │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecu- │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

│ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │grav şi bugetul complementar │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 55│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 56│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │irigat │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor│ traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │plantelor decorative şi ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │pomicole şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │obţinute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │în arendă, către unităţi specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │colectare, unităţi de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │către alte unităţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │concursuri │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │

│ ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │şi al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cele cu titlu de moştenire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ traţia │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITURI DIN ALTE SURSE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

│ │unei activităţi pentru o persoană fizică în legă- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tură cu care suportatorul nu are o relaţie genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │toare de venituri din salarii │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 66│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │

│ │între părţi cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 67│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 70│Venituri obţinute din străinătate │Contract│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │de muncă│ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ALOCAŢII │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 71│Alocaţia de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 72│Alocaţia lunară de plasament │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 73│Alocaţie de întreţinere │Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │torească│ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ BURSE*) │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 74│pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ rinţă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 75│pentru studenţi │ţie în- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │văţământ│ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a │

│ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ AJUTOARE │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │ │

│ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poştal/ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ALTE SURSE DE VENIT │

├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rinţă ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 78│Rentă viageră agricolă │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 79│Alte venituri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

*)Se vor anexa pentru fiecare membru de familie

**)Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a

acestora.

**)Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile

care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autorităţile competente, vor fi

consemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilor

cuprinse în anexa nr. 6.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI │

│ -------------------------------------------------------------------------- │

│ ÎNDREPTĂŢITE │

│ ------------ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU PERSOANEI │

│ -------------------------------------------------------------------------- │

│ ÎNDREPTĂŢITE │

│ ------------ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ K. ALTE ASPECTE │

│ --------------- │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ L. CONCLUZII │

│ ------------ │

│ [] acordarea ____________________________________________ │

│ Se propune [] neacordarea ____________________________________________ │

│ │

│ │

│ MOTIVAŢIA: │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ AM LUAT LA CUMOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT ________________ │

│ SOLICITANT ________________________ │

│ SEMNĂTURA _______________________ SEMNĂTURA _______________ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 3

(Anexa nr. 3 la normele metodologice)

FIŞA DE CALCUL

al ajutorului social şi al numărului de

ore de acţiuni sau lucrări de interes local

TITULAR

Numărul de înregistrare a cererii Numele: ....................

............../................ Prenumele: .................

A. Ajutor social

Întocmit Viza de control financiar preventiv,

Data ................

Semnătura............

*)Veniturile nete lunare se calculează pe baza datelor înscrise la lit. H

din Cererea şi declaraţia pe proprie răspundere pentru acordarea unor

drepturi de asistenţă socială.

**)Veniturile lunare se calculează prin împărţirea la 12 a veniturilor

anuale.

B. Număr de ore de acţiuni sau lucrări de interes local

Formula de calcul a numărului de ore este următoarea:

169,333*1) x cuantum ajutor social

Număr de ore de muncă = --------------------------------------

Salariul de bază minim brut pe ţară

garantat în plată*2)

*1) Reprezintă numărul mediu de ore aferente salariului de bază minim brut

pe ţară garantat în plată. Numărul de ore se modifică anual.

*2) Salariul de bază minim brut pe ţară garantat în plată este cel aprobat

anual prin hotărâre a Guvernului. În prezent, potrivit prevederilor Hotărârii

Guvernului nr. 1.225/2011, salariul de bază minim brut pe ţară garantat în

plată este 700 lei lunar.

Anexa 4

(Anexa nr. 4 la normele metodologice)

LISTA

bunurilor ce conduc la excluderea acordării

ajutorului social

*)Aflate în stare de funcţionare.

Anexa 5

(Anexa nr. 16 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [Stema] PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/ │

│ României MUNICIPIULUI/SECTORULUI ....................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────┐

│CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ

│ (L.S.) │ pentru acordarea unui ajutor de urgenţă

└──────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Efectuată la data de pentru acordarea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ──────────────────────── │

│ (z z l l a a) │

│ Urmare a cererii la data a []Dlui []Dnei │

│ înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z l l a a) │

│ │

│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │

│ ------------------------------------- │

│ Nume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ CNP │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │

│ [] Non UE > şi anume (ţara) ................... │

│ ┘ │

│ Act identitate*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ eliberat de la data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z l l a a) │

│ *) Pentru cetăţenii români *)Pentru cetăţenii străini │

│ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │

│ CI - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │

│ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung │

│ P - paşaport DI - document de identitate │

│ CR - carte de rezidenţă │

│ CRP - carte de rezidenţă permanentă │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI │

│ -------------------------------------- │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ Telefon │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Mobil Fax │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ E-mail │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│

│ -----------------------------------------------------------------------------│

│ [] NU │

│ [] DA, în localitatea __________________________ ţara ______________________ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │

│ ---------------------------------- │

│ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │

│ [] Divorţat(ă) [] Despărţit în fapt [] Uniune consensuală │

│ Altele ................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A5. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI │

│ ------------------------------------- │

│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ [] NU [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

│ [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ C1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │

│ ------------------------------------------ │

│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │

│ de muncă │

│ () Salariat*) () Şomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│

│ ocazional │

│ Altele ..................................................................... │

│ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │

│ talon de pensie │

│ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │

│ ------------------------------------ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

În calitate de reprezentant [] familiei [] persoanei îndreptăţite

legal al în numele căreia se

face cererea

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ Nume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ CNP │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │

│ [] Non UE ┘ şi anume (ţara) ................... │

│ │

│ Act identitate*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ eliberat de la data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z l l a a) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ----------------------------------------------------------- │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ Telefon │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Mobil Fax │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ E-mail │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA (locul de şedere │

│ ------------------------------------------------------------------- │

│ obişnuită) │

│ ---------- │

│ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA, în localitatea ___________________ │

│ ţara ___________________ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D4. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE │

│ --------------------------------------------------------------------- │

│ ASISTENŢĂ SOCIALĂ │

│ ----------------- │

│ [] NU [] DA, din România (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

│ [] DA, din alte ţări (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/│

│ extras de cont/decizie/adeverinţă) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D6. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ --------------------------------------------------------------- │

│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │

│ de muncă │

│ () Salariat*) () Şomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│

│ ocazional │

│ Altele ..................................................................... │

│ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │

│ talon de pensie │

│ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? │

│ --------------------------------------------------------------------- │

│ [] NU [] DA │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ E1. COPIII FAMILIEI*) │

│ --------------------- │

│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

*)Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în

întreţinerea familiei

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │

│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │

│ identitate: │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │

│ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de şedere pe termen │

│ - C.I. - carte de identitate │ lung │

│ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │

│ provizorie │ - CR - carte de rezidenţă │

│ - P - paşaport │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │

├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤

│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │

│ specifică datele din certificatul de naştere. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ E2. COPIII FAMILIEI*) │

│ --------------------- │

│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Unitatea şcolară │

│ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Clasa │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │

│ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │

│ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │

│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │

│ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │

│ cont/decizie/ │ │

│ adeverinţă) │ │

└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

*)Se includ şi copii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în

întreţinerea familiei

┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │

│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │

│ identitate: │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │

│ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de şedere pe termen │

│ - C.I. - carte de identitate │ lung │

│ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │

│ provizorie │ - CR - carte de rezidenţă │

│ - P - paşaport │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │

├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤

│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │

│ specifică datele din certificatul de naştere. │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte: │

│ [] singură [] împreună cu altă(e) []împreună cu altă(e) familie(i) │

│ persoană(e) singură(e) │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Regimul juridic al locuinţei │

├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤

│Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personală []│

├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤

│Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat[]│

├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤

│Locuinţă sociala [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Alte situaţii ............ │

├──────────────────── ────────── ───────── │

│Locuinţă de serviciu[] Nr. camere[] Suprafaţa[] Tipul de încălzire al │

│ locuinţei │

├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤

│Locuinţă necesitate [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Energie termică în sistem │

│ centralizat []│

├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤

│Instituţionalizat [] Gaze naturale []│

├──────────────────── ─────────────────────────────┤

│Nu are locuinţă [] Lemne, cărbuni, combustibili │

│ petrolieri []│

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ┌ │

│ │[ ] TIP A (construcţia cu structură de rezistenţă din beton │

│ │ armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din │

│ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │

│ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │

│ locuinţei < ─────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă │

│ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │

│ │ termic şi/sau chimic) │

│ └ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ BUNURI IMOBILE │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi a │ │

│ │anexelor gospodăreşti (case de vacanţă, piscine, saune şi altele) sau │ │

│ │alte imobile aflate în una din următoarele forme de deţinere: │ │

│ │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ş.a. │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│ BUNURI MOBILE │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Motociclete, motorete, scutere şi autoturisme cu o vechime mai mică de │ │

│ │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │

│ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi │ │

│ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │ │

│ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 3│Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepţia bărcilor │ │

│ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei │ │

│ │"Delta Dunării" │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*) │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 5│Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │

│ │acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 7│Obiecte de artă, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, obiecte │ │

│ │de cristal şi porţelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │

│ │de colecţie, în stare vandabilă │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 8│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare.│ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│*) Aflate în stare de funcţionare │

│ │

│ TERENURI/CURSURI DE APĂ │

├──┬───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┬──┤

│ │TERENURI/CURSURI DE APĂ │FAMILII CU 1-3 │FAMILII CU PESTE│ │

│ │ │PERSOANE │3 PERSOANE │ │

├──┼───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┼──┤

│ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu │ │

│ │şi curtea aferentă, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │

│ │potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţă totală mai mare de │ │

│ │1000 mý în zona urbană şi 2000 mý în zona rurală │ │

├──┼───────────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────┼──┤

│ 2│Terenuri extravilane în zona │1,5 ha/familie │2 ha/familie │ │

│ │colinară, de şes şi de munte cu│ │ │ │

│ │potenţial productiv │ │ │ │

├──┴───────────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────┴──╡

│ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│peste 2 bovine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 2│peste o cabalină │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 3│peste 3 porcine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 4│peste 5 ovine/caprine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 5│peste 5 familii de albine │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 7│peste 25 capete de păsări │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 8│crescătorii a căror producţie se comercializează │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │

│ ┌ │

│ │ [ ] singur │

│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) │

│ < persoană(e) singură(e) │

│ │ [ ] împreună cu altă(e) │

│ │ familie(i) │

│ └ │

│ │

│ Venitul total al familiei sau persoanei îndreptăţite: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ K. MOTIVUL SOLICITĂRII AJUTORULUI DE URGENŢĂ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ L. PREJUDICII CONSTATATE │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ M. CONCLUZII │

│ │

│ │

│ │

│ Se propune [] acordarea [] neacordarea ajutorului de urgenţă │

│ │

│ │

│ │

│ MOTIVAŢIA: │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT ──────────────────

SOLICITANT ─────────────────

SEMNĂTURA ────────────────── SEMNĂTURA ─────────────────

Anexa 6

(Anexa nr. 1 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [Stema] MINISTERUL MUNCII, AGENŢIA NAŢIONALĂ │

│ României FAMILIEI ŞI PENTRU PLĂŢI ŞI │

│ PROTECŢIEI SOCIALE INSPECŢIE SOCIALĂ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────┐

│CERTIFICARE PRIMAR│ CERERE

│ (L.S.) │ pentru acordarea indemnizaţiei de creştere a

└──────────────────┘ copilului/stimulentului de inserţie şi

alocaţiei de stat pentru copii

Doamnă/Domnule director al A.J.P.I.S.

Subsemnata(ul),

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ------------------------------------------------------------ │

│ [] Dl. [] Dna. │

│ Nume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ CNP │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │

│ [] Non UE ┘ şi anume (ţara) ................... │

│ │

│ Act identitate*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ eliberat de la data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z l l a a) │

│ *) Pentru cetăţenii români *)Pentru cetăţenii străini │

│ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │

│ CI - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │

│ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung │

│ P - paşaport DI - document de identitate │

│ CR - carte de rezidenţă │

│ CRP - carte de rezidenţă permanentă │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ------------------------------------------------------------- │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ Telefon │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Mobil Fax │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ E-mail │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ B. ÎN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: │

│ --------------------------------------------------------------- │

│ [] Persoană îndreptăţită │

│ [] Reprezentant legal al persoanei îndreptăţite │

│ [] Mandatar al persoanei îndreptăţite │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*) │

│ ----------------------------------------------- │

│ [] Dl. [] Dna. │

│ Nume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ CNP │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cetăţenie [] Română sau [] UE ┐ │

│ [] Non UE > şi anume (ţara) ................... │

│ ┘ │

│ Act identitate*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ eliberat de la data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (zz)(ll)(aa) │

│ *) Pentru cetăţenii români *) Pentru cetăţenii străini │

│ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │

│ CI - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │

│ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere termen lung │

│ P - paşaport DI - document de identitate │

│ CR - carte de rezidenţă │

│ CRP - carte de rezidenţă permanentă │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ C2. DATE DE CONTACT ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*) │

│ ---------------------------------------------- │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ Telefon │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Mobil Fax │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ E-mail │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D1. SOLICITANTUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI: │

│ ------------------------------------------------------------------- │

│ [] NU [] DA │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D2. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ --------------------------------------------------------- │

│ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │

│ [] Divorţat(ă) [] Despărţit în fapt [] Uniune consensuală │

│ Altele ................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D3. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ E1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ --------------------------------------------------------------- │

│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol*)() Independent*)() Fără loc │

│ de muncă │

│ () Salariat*) () Şomer*) () Lucrător () Pensionar*) │

│ ocazional │

│ Altele ..................................................................... │

│ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │

│ organe competente │

│ │

│ E2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │

│ ------------------------------------ │

│ E3. DACĂ A LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI*)? │

│ -------------------------------------------------------------------------- │

│ ┌ [] în România în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ [] NU [] DA < │

│ └ [] în UE sau în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ SEE, Elveţia (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│*) se ataşează adeverinţă de la angajator (cu specificarea CUI pentru România)│

│ │

│ E4. DACĂ A FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │

│ --------------------------------------------------------------------- │

│ [] NU [] DA - se va menţiona └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ asimilate conf. └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Anexei 1 (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

*)Se completează doar în situaţia în care solicitantul nu este persoana

îndreptăţită.

Vă rog să aprobaţi acordarea următoarelor drepturi: ┐

[] Indemnizaţia de creştere a copilului până la vârsta de UN AN │

[] Indemnizaţia de creştere a copilului până la vârsta de DOI ANI │

[] Indemnizaţia de creştere a copilului până la vârsta de TREI ANI > pentru

(copil cu handicap) │

[] Stimulent de inserţie │

[] Alocaţia de stat pentru copii ┘

F. COPII:

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare în gradul de │

│ handicap) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare în gradul de │

│ handicap) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare în gradul de │

│ handicap) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare în gradul de │

│ handicap) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

G1. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │

│ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │

│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │

│ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │

│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │

│ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │

│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │

│ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │

│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

G2. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │

│ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │

│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │

│ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │

│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │

│ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │

│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Cod numeric personal │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │

│ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │

│ [] Tutore adopţiei │

│ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │

│ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │

│ urgenţă │

│ Copilul este persoană cu handicap: │

│ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │

│ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de indemnizaţia de creştere/ │

│ stimulent conf. O.U.G. nr. 148/2005: │

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ H. MODALITATEA DE PLATĂ │

│ ----------------------- │

│ [] Mandat poştal │

│ ┌ Nume titular │

│ │ cont └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ [] În cont < Număr cont │

│ bancar │ bancar └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ └ Deschis la │

│ banca └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ I. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ │

│ [] A beneficiat de indemnizaţia de maternitate/indemnizaţia de creştere a │

│ copilului/stimulent (lunar/de inserţie) în perioada │

│ │

│ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│ [] Nu a beneficiat de indemnizaţia de maternitate/indemnizaţia de creştere a │

│ copilului/stimulent (lunar/de inserţie) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

J. Persoana îndreptăţită se ocupă de creşterea şi îngrijirea copilului,

acesta locuieşte împreună cu copilul şi care nu este încredinţat sau dat în

plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu

public.

Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii,

respectiv declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui organ sau

instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe proprie răspundere

că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.

Data Semnătura solicitantului

_____________ ___________________________

DECLARAŢIE

A CELUILALT PĂRINTE (SOŢ/SOŢIE AL/A PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE)

Subsemnatul(a)

Prin semnarea prezentei, am luat la cunoştinţă că cele declarate sunt

corecte şi complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se

pedepseşte conform legii penale.

Data Semnătura

_____________ ___________________________

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ DATE PERSONALE │

│ -------------- │

│ [] Dl. [] Dna. │

│ Nume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Numele înainte de căsătorie │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenume │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ CNP Cetăţenie Română [] UE [] Non UE [] │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Act identitate*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ *) Pentru cetăţenii români *) Pentru cetăţenii străini │

│ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │

│ CI - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │

│ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere termen lung │

│ P - paşaport DI - document de identitate │

│ CR - carte de rezidenţă │

│ CRP - carte de rezidenţă permanentă │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ DATE DE CONTACT │

│ --------------- │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ Telefon │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Mobil Fax │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ E-mail │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Declar următoarele:

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A. AM REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI: │

│ ------------------------------------------------------------------- │

│ [] NU [] DA │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ B. LUCREAZ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA │

│ ---------------------------- │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ C. AM LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI │

│ ------------------------------------------------------------------- │

│ ┌ [] în România în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ [] NU [] DA < │

│ └ [] în UE sau în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ SEE, Elveţia (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

│ │

│ D. AM FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │

│ ---------------------------------------------------------------- │

│ [] NU [] DA - se va menţiona └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ asimilate conf. └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ Anexei 1 └─┴─┴─┘ în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAŢIE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI/STIMULENT │

│ (LUNAR/DE INSERŢIE) [] NU [] DA │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexă

PERIOADE ASIMILATE