Norme metodologice
Norme metodologice din 19 ianuarie 2011
de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat
- Emitent
- Guvernul
- Publicat în
- Monitorul Oficial nr. 76 din 28 ianuarie 2011
Textul actului · 70 de articole
100%
de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat
Beneficiază de drepturile prevăzute de Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare, denumită în continuare lege, familiile și persoanele singure care au domiciliul sau, după caz, reședința în România, cu ori fără cetățenie română, precum și apatrizii.
Familiile și persoanele singure care nu au cetățenie română beneficiază de prevederile legii dacă se află în una dintre următoarele situații:
a)sunt cetățeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai Spațiului Economic European, ai Confederației Elvețiene sau străini, denumiți în continuare cetățeni străini, pe perioada în care au domiciliul ori, după caz, reședința în România, în condițiile legislației române;
b)sunt cetățeni străini sau apatrizi cărora li s-a acordat, în condițiile legii, o formă de protecție;
c)sunt apatrizi care au domiciliul sau, după caz, reședința în România, în condițiile legii.
(1)Prin sintagma locuiesc și gospodăresc împreună, prevăzută la art. 2 alin. (1) din lege, se înțelege persoanele care îndeplinesc cumulativ următoarele condiții:
a)locuiesc împreună în același imobil/locuință și/sau, după caz, au domiciliul ori reședința comună, înscrisă în actele de identitate;
b)contribuie împreună la achiziționarea sau la realizarea unor bunuri și a unor venituri din valorificarea acestora ori la consumul acestora;
c)constituie o familie, așa cum este definită aceasta la art. 2 din lege.
(2)În cazul soților despărțiți în fapt, beneficiază de prevederile legii fiecare dintre aceștia, dacă au domicilii declarate diferite ori dacă ancheta socială atestă situația existentă și justifică acordarea ajutorului social.
(3)În aplicarea art. 8 alin. (8) din lege, prin gospodărie se înțelege unitatea formată din mai multe familii și/sau persoane care locuiesc împreună, contribuie împreună la achiziționarea ori realizarea unor bunuri și a unor venituri din valorificarea acestora ori la consumul lor.
(1)Prin sintagma copiii aflați în întreținere, prevăzută la art. 2 alin. (2) din lege, se înțelege, după caz:
a)copiii până la vârsta de 18 ani sau, dacă urmează o formă de învățământ la cursuri de zi, prevăzută de lege, până la finalizarea acestor cursuri, fără a depăși vârsta de 26 de ani;
b)tinerii în vârstă de peste 18 ani care, în condițiile legii, sunt declarați persoane cu handicap grav sau accentuat.
(2)Sunt considerați familie, în sensul art. 2 alin. (1) din lege, părintele/părinții care locuiește/locuiesc cu copiii lui/lor necăsătoriți și care nu se află în situația prevăzută la alin. (1) lit. b).
(3)În situația în care părintele/părinții locuiește/locuiesc cu copiii lui/lor căsătoriți ori care au copii la rândul lor vor fi considerate familii separate.
Prin sintagma persoane fără domiciliu sau reședință și fără locuință, prevăzută la art. 3 alin. (2) din lege, se înțelege persoanele care nu dețin o locuință principală sau, după caz, o locuință secundară, în condițiile legii.
(1)În vederea asigurării evidenței persoanelor fără locuință, care trăiesc în adăposturi improvizate cu destinație de locuințe și nu îndeplinesc exigențele minimale pentru locuință prevăzute în anexa nr. 1 la Legea nr. 114/1996 privind locuințele, republicată, cu modificările și completările ulterioare, denumită în continuare Legea nr. 114/1996, serviciile publice de asistență socială din cadrul unităților administrativ-teritoriale, în colaborare cu poliția, iau măsuri pentru identificarea acestor persoane.
(2)Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) serviciul public de asistență socială din cadrul unităților administrativ-teritoriale are obligația de a ține evidența acestor persoane.
(1)Potrivit legii, locuința de domiciliu este construcția închiriată ori aflată în proprietate personală, cu dependințele, dotările și utilitățile necesare, formată din una sau mai multe camere, care acoperă condițiile minimale de odihnă, preparare a hranei, educație și igienă ale persoanei singure sau familiei, conform anexei nr. 1 la Legea nr. 114/1996.
(2)Se asimilează locuinței de domiciliu și locuința de necesitate, precum și locuința socială, astfel cum sunt acestea definite potrivit prevederilor Legii nr. 114/1996.
Ajutorul social se acordă lunar, în completarea veniturilor nete lunare ale familiei sau ale persoanei singure, pentru asigurarea venitului minim garantat, la nivelul prevăzut la art. 4 alin. (1) din lege.
(1)Ajutorul social se acordă pe bază de cerere și declarație pe propria răspundere, însoțite de actele doveditoare privind componența familiei și veniturile realizate în luna anterioară depunerii cererii de către membrii acesteia.
(2)Cererea și declarația pe propria răspundere prevăzute la alin. (1) se completează de către reprezentantul familiei.
(3)Reprezentantul familiei poate fi, după caz, unul dintre membrii familiei care are capacitate deplină de exercițiu ori, în cazurile prevăzute de lege, tutorele sau curatorul persoanei îndreptățite să beneficieze de ajutor social.
(4)În situațiile prevăzute la art. 2 alin. (2) din lege, reprezentantul familiei este persoana care asigură creșterea și îngrijirea copiilor, dacă aceasta are capacitate deplină de exercițiu, sau, după caz, reprezentantul legal al acesteia.
(5)Modelul cererii și declarației pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului social este prevăzut în anexa nr. 1.
(1)Cererea și declarația pe propria răspundere prevăzute la art. 9, însoțite de actele doveditoare privind componența familiei și veniturile realizate de membrii acesteia, se înregistrează într-un registru special la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București în a cărui rază teritorială solicitantul are domiciliul ori, după caz, reședința.
(2)În cazul persoanelor fără domiciliu sau reședință și fără locuință, cererea însoțită de documentele prevăzute la alin. (1) se înregistrează într-un registru special la primăria comunei, orașului, municipiului ori, după caz, a sectorului municipiului București în a cărui rază teritorială solicitantul trăiește și se află în evidența serviciului public de asistență socială.
(3)În situația în care un membru al familiei ori persoana singură care solicită ajutorul social are domiciliul sau reședința în altă unitate administrativ-teritorială, cererea va fi însoțită de o adeverință eliberată de primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București în care aceasta are domiciliul sau reședința, din care să rezulte că nu beneficiază de ajutor social.
(4)Adeverința prevăzută la alin. (3) poate fi înlocuită, pentru motive temeinic justificate, de o declarație pe propria răspundere dată în fața secretarului comunei, orașului, municipiului sau, după caz, al sectorului municipiului București unde depune cererea solicitantul ajutorului social.
(5)Pentru situația prevăzută la alin. (4) serviciul public de asistență socială din subordinea consiliului local sau, după caz, persoana cu atribuții în domeniul asistenței sociale din aparatul de specialitate al primarului va solicita secretarului comunei, orașului, municipiului ori, după caz, al sectorului municipiului București unde își are domiciliul sau, după caz, reședința persoana solicitantă de ajutor social confirmarea faptului că aceasta nu beneficiază de ajutor social.
(1)Componența familiei se dovedește cu actele de identitate ale solicitantului și ale membrilor familiei și, după caz, cu următoarele acte, în copie:
a)certificatele de naștere ale copiilor;
b)livretul de familie;
c)certificatul de căsătorie;
d)hotărârea definitivă de încuviințare a adopției, de plasament familial al minorului, potrivit legii;
e)actul din care să rezulte calitatea solicitantului de tutore sau curator;
f)acte din care să rezulte că un membru al familiei urmează o formă de învățământ în condițiile prevăzute la art. 4 alin. (1) lit. a);
g)acte din care să rezulte încadrarea, potrivit legii, în categoria persoanelor cu handicap accentuat sau grav ori în gradul I sau II de invaliditate, pentru persoanele aflate în întreținere;
h)după caz, alte acte doveditoare privind componența familiei.
(2)Actele prevăzute la alin. (1) lit. a), c) și d) pot fi înlocuite, după caz, și de livretul de familie.
(3)Actele de identitate prevăzute la alin. (1) sunt, după caz, următoarele:
a)buletinul de identitate, cartea de identitate sau cartea de identitate provizorie, aflate în termenul de valabilitate, în cazul cetățenilor români;
b)documentul de identitate, pașaport sau, după caz, permis de ședere temporară, permis de ședere permanentă, cartea de rezidență, cartea de rezidență permanentă, eliberate de autoritățile române competente, aflate în termenul de valabilitate, în cazul cetățenilor străini sau apatrizi.
(4)Potrivit prevederilor art. 7 alin. (1) din lege, persoanele apte de muncă ce nu realizează venituri din salarii sau din alte activități prezintă adeverință că sunt în evidența agențiilor județene pentru ocuparea forței de muncă, respectiv a agenției pentru ocuparea forței de muncă a municipiului București, denumite în continuare agenții teritoriale pentru ocuparea forței de muncă, pentru încadrare în muncă, și nu au refuzat un loc de muncă, precum și adeverința privind participarea la serviciile pentru stimularea ocupării și de formare profesională oferite de aceste agenții.
Cererile pentru acordarea ajutorului social se soluționează în termen de maximum 30 de zile de la data înregistrării de către persoanele din cadrul serviciului public de asistență socială sau, după caz, de persoanele desemnate prin dispoziție a primarului.
(1)Pentru fiecare solicitant se întocmește o documentație distinctă, păstrându-se actele care au stat la baza stabilirii dreptului la ajutor social, cele emise ulterior de primar, precum și cele depuse ulterior de solicitant.
(2)Datele cuprinse în formularul de cerere și declarația pe propria răspundere privind componența familiei și veniturile acesteia sunt supuse confidențialității. Acestea vor putea fi folosite numai în scopul stabilirii dreptului la ajutor social și al întocmirii unor situații statistice, precum și în eventualitatea solicitării de către organele de anchetă.
(1)În vederea soluționării cererii pentru acordarea ajutorului social primarul dispune, în mod obligatoriu, efectuarea anchetei sociale la domiciliul sau, după caz, la reședința solicitantului ajutorului social, pentru verificarea situației ce rezultă din datele înscrise în actele doveditoare.
(2)Ancheta socială se realizează de personalul serviciului public de asistență socială din subordinea consiliului local sau, după caz, de persoanele cu atribuții în domeniul asistenței sociale din aparatul de specialitate al primarului, în termen de 15 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii. Datele referitoare la familia sau persoana singură se înregistrează în formularul de anchetă socială, potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 2.
(3)La definitivarea anchetei sociale se pot utiliza și informații de la cel puțin două persoane care cunosc situația materială, socială și civilă a persoanelor din gospodăria solicitantului de ajutor social. În acest caz, declarațiile persoanelor se consemnează de personalul prevăzut la alin. (2) și se semnează de persoanele în cauză.
(4)La efectuarea anchetei sociale pot participa și reprezentanți ai instituțiilor publice sau ai organizațiilor nonguvernamentale care au ca obiect de activitate acest domeniu și care își desfășoară activitatea pe teritoriul unității administrativ-teritoriale respective.
(5)În cazul persoanelor prevăzute la art. 5, ancheta socială se efectuează la locul desemnat de solicitant.
(6)În cazul gospodăriilor definite la art. 8 alin. (8) din lege, ancheta socială se va completa pentru fiecare familie sau persoană singură.
(7)Răspunderea asupra conținutului anchetei sociale revine și persoanelor care au efectuat și au semnat ancheta socială.
(8)În cazul în care solicitantul refuză să furnizeze informațiile necesare pentru întocmirea anchetei sociale se consideră că familia acestuia nu îndeplinește condițiile de acordare a ajutorului social.
(1)Cuantumul ajutorului social se stabilește ca diferență între nivelurile prevăzute la art. 4 alin. (1) din lege și venitul net lunar al familiei sau persoanei singure, rezultat din fișa de calcul.
(2)Dreptul la ajutorul social se acordă începând cu luna următoare înregistrării cererii.
(3)În vederea stabilirii cuantumului ajutorului social persoana/persoanele din cadrul serviciului public de asistență socială sau, după caz, persoana/persoanele desemnată/desemnate prin dispoziție a primarului completează fișa de calcul al ajutorului social pe baza datelor din cerere și din declarația pe propria răspundere, din actele doveditoare depuse de solicitant, precum și a celor rezultate din ancheta socială.
(4)Modelul fișei de calcul al ajutorului social este prevăzut în anexa nr. 3.
(5)În cazul soților despărțiți în fapt, la stabilirea venitului net lunar al familiei sau al persoanei singure nu se iau în considerare veniturile celuilalt soț, dacă se constată prin ancheta socială că nu au domiciliu comun și nu se gospodăresc împreună.
(1)În cazul în care un membru al familiei sau persoana singură beneficiară de ajutor social face dovada că lucrează pe bază de contract individual de muncă, are statut de funcționar public sau prestează o activitate realizând venituri cu caracter salarial, cuantumul ajutorului social, calculat în condițiile prevăzute la art. 15 alin. (1), se majorează cu 15%.
(2)Majorarea cuantumului ajutorului social, prevăzută la alin. (1), se aplică o singură dată, indiferent de numărul membrilor de familie care lucrează pe bază de contract individual de muncă, au statut de funcționar public sau prestează o activitate realizând venituri cu caracter salarial.
(1)La stabilirea venitului net lunar al familiei și, după caz, al persoanei singure se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le realizează, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări de șomaj, obligații legale de întreținere, indemnizații, alocații și ajutoare cu caracter permanent și alte creanțe legale, cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale, precum și a sprijinului financiar prevăzut de Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor și a cuantumului sprijinului financiar ce se acordă elevilor în cadrul Programului național de protecție socială "Bani de liceu", cu modificările și completările ulterioare.
(2)În situația în care familia definită la art. 2 din lege locuiește și se gospodărește împreună cu alte familii sau persoane, veniturile acestora nu se iau în calcul la stabilirea venitului familiei, cu excepția părții ce revine de drept din veniturile lunare nete, realizate în comun de persoanele din gospodărie.
(3)În situația în care nu se poate determina suma prevăzută la alin. (2), fiecare familie sau persoană singură va completa o declarație pe propria răspundere pentru venitul rezultat din gospodărirea împreună.
(1)Stabilirea dreptului la ajutor social se realizează ținându-se seama de bunurile familiei sau, după caz, ale persoanei singure, cuprinse în următoarele liste:
a)Lista bunurilor considerate de strictă necesitate pentru nevoile unei familii, prevăzută în anexa nr. 4;
b)Lista bunurilor care nu sunt considerate de strictă necesitate pentru nevoile familiale, prevăzută în anexa nr. 5;
c)Criteriile privind limitele minime și maxime ale veniturilor potențiale provenite din valorificarea bunurilor ce depășesc cantitativ categoriile de bunuri considerate de strictă necesitate pentru nevoile unei familii, prevăzute în anexa nr. 6;
d)Criteriile proprii suplimentare de evaluare a veniturilor potențiale aprobate de consiliile locale, în funcție de condițiile specifice de la nivelul fiecărei localități.
(2)Listele și criteriile prevăzute la alin. (1) lit. a)-c) se completează și se actualizează de Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale, cu consultarea Institutului Național de Statistică și se aprobă prin hotărâre a Guvernului.
(1)Familiile și persoanele singure care au în proprietate numai categoriile de bunuri considerate de strictă necesitate pentru nevoile familiale beneficiază, în condițiile legii, de ajutor social, luându-se în calcul numai veniturile prevăzute la art. 17.
(2)Prin bunuri considerate de strictă necesitate se înțelege acele bunuri destinate uzului personal sau pentru necesitățile gospodărești, proviziile pentru gospodărie corespunzătoare unei aprovizionări familiale normale, animalele de casă și cele de tracțiune, precum și instrumentele portabile pentru exercitarea profesiunilor libere.
(3)Bunurile de strictă necesitate prevăzute la alin. (1) nu trebuie să permită, prin natura sau prin cantitatea lor, desfășurarea unei activități cu caracter comercial.
Familiile și persoanele singure care au în proprietate cel puțin unul dintre bunurile cuprinse în Lista bunurilor care nu sunt considerate de strictă necesitate pentru nevoile familiale nu beneficiază de ajutor social.
În vederea acordării ajutorului social, la stabilirea venitului net lunar al familiei sau al persoanei singure care are în proprietate bunuri ce depășesc cantitativ categoriile de bunuri prevăzute în anexa nr. 4 se iau în calcul veniturile prevăzute la art. 17, precum și veniturile potențiale provenite din valorificarea bunurilor respective, stabilite potrivit criteriilor prevăzute la art. 18 alin. (1) lit. c).
Veniturile potențiale care se pot obține din valorificarea bunurilor cuprinse în anexa nr. 6 se stabilesc de către consiliile locale în funcție de condițiile locale specifice, luând în considerare limitele minime și maxime prevăzute în aceasta, fără a le depăși.
Listele și criteriile aprobate în condițiile art. 22 se afișează într-un loc vizibil la sediul consiliului local al comunei, orașului, municipiului sau, după caz, al sectorului municipiului București.
(1)Cererea și declarația pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului social, însoțite de actele doveditoare, fișa de calcul al ajutorului social și ancheta socială sunt prezentate secretarului de către persoanele prevăzute la art. 1 pentru verificare și vizare.
(2)În termen de maximum 10 zile lucrătoare de la efectuarea anchetei sociale și pe baza documentelor prevăzute la alin. (1) secretarul are obligația să prezinte primarului, pentru aprobare, dispoziția de acordare sau de respingere a cererii privind ajutorul social.
(3)Dispoziția scrisă a primarului, emisă în termenul prevăzut la alin. (2), se comunică solicitantului în termen de maximum 5 zile de la emiterea acesteia.
(4)Pentru situațiile în care numărul beneficiarilor este mai mare de 10 persoane, dispoziția poate fi emisă colectiv, comunicarea acesteia fiind realizată individual.
(5)Dispoziția primarului de acordare a dreptului la ajutorul social, însoțită de copia cererii de acordare a ajutorului social și a declarației pe propria răspundere, certificată de primar, precum și de copia fișei de calcul, se transmit pe bază de borderou la agențiile pentru prestații sociale județene, respectiv a municipiului București, denumite în continuare agenții teritoriale. Modelul borderoului este prevăzut în anexa nr. 7.
(6)Primarul are obligația de a transmite agenției teritoriale documentele prevăzute la alin. (5), precum și situația centralizatoare privind titularii ajutorului social și sumele de plată, până la data de 5 a fiecărei luni, pentru luna anterioară. Modelul situației centralizatoare este prevăzut în anexa nr. 8.
(7)Situația centralizatoare prevăzută la alin. (6) reprezintă document de plată pe baza căruia agențiile teritoriale efectuează plata drepturilor de ajutor social.
(8)În vederea eficientizării procesului de plată a drepturilor de ajutor social la nivelul primăriei se organizează completarea electronică a unor informații privind beneficiarii de ajutor social într-un format ce va fi pus la dispoziție de către agențiile teritoriale.
(9)Actele doveditoare care au stat la baza emiterii dispoziției primarului împreună cu ancheta socială se păstrează la primărie în dosarul titularului.
Schimbarea titularului ajutorului social, în condițiile prevăzute la art. 13 din lege, se realizează pe bază de anchetă socială, prin dispoziție scrisă a primarului, care se comunică celor interesați în termen de maximum 5 zile de la emiterea acesteia.
(1)Plata ajutorului social se asigură de către agențiile teritoriale, prin decizie a directorului, și se efectuează lunar, pe bază de mandat poștal, în cont curent personal sau în cont de card, ținând seama de opțiunea beneficiarului.
(2)Emiterea deciziei prevăzute la alin. (1) are la bază documentele prevăzute la art. 24 alin. (5) și (6). Pentru situațiile în care numărul beneficiarilor este mai mare de 10 persoane, decizia poate fi emisă colectiv, comunicarea acesteia fiind realizată individual. Modelul deciziei este prevăzut în anexa nr. 9.
(3)În cazul persoanelor prevăzute la art. 3 alin. (2) din lege, plata ajutorului social se asigură prin stat de plată și se efectuează până la data de 15 a lunii în curs pentru luna anterioară. Agențiile teritoriale împreună cu primăriile organizează activitatea de plată a drepturilor de ajutor social.
(1)După stabilirea dreptului de ajutor social, titularul ajutorului social are următoarele obligații:
a)să comunice primarului, în scris, orice modificare intervenită cu privire la domiciliul, veniturile și la numărul membrilor familiei, în termen de 15 zile de la data la care a intervenit aceasta;
b)să depună, din 3 în 3 luni, la primăria localității sau, după caz, a sectorului municipiului București în a cărui rază teritorială își are domiciliul ori reședința, declarația prevăzută la art. 9 alin. (5), însoțită de o adeverință eliberată de autoritatea competentă cu privire la veniturile realizate supuse impozitului pe venit.
(2)Persoanele apte de muncă pentru care se acordă ajutorul social și care nu realizează venituri din salarii sau din alte activități, potrivit legii, au obligația să dovedească, lunar, cu adeverință eliberată de agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă, următoarele:
a)că sunt înregistrate ca persoane în căutarea unui loc de muncă în evidența agenției teritoriale pentru ocuparea forței de muncă;
b)că nu au refuzat un loc de muncă;
c)că nu au refuzat participarea la servicii pentru stimularea ocupării forței de muncă și la servicii de formare profesională și, după caz, că participă la un program de pregătire profesională.
(3)Fac excepție de la obligația prevăzută la alin. (2) persoanele apte de muncă pentru care se acordă ajutorul social și care se află în una dintre situațiile prevăzute la art. 7^2 din lege.
(4)Declarația pe propria răspundere prevăzută la alin. (1) lit. b) se trimite în copie de către primărie la agențiile teritoriale, în termenul prevăzut de art. 13^1 alin. (3) din lege.
(1)Pentru sumele acordate ca ajutor social, una dintre persoanele majore apte de muncă din familia beneficiară are obligația de a presta lunar, la solicitarea primarului, acțiuni sau lucrări de interes local, fără a se putea depăși regimul normal de lucru și cu respectarea normelor de securitate și igienă a muncii.
(2)În vederea aplicării prevederilor alin. (1), primarii au următoarele obligații:
a)să întocmească lunar un plan de acțiuni sau de lucrări de interes local pentru repartizarea orelor de muncă;
b)să țină evidența efectuării orelor prevăzute la lit. a) într-un registru;
c)să asigure instructajul privind normele de tehnică a securității muncii;
d)să afișeze la loc vizibil planul de acțiuni sau de lucrări de interes local prevăzut la lit. a), lista cu beneficiarii de ajutor social, precum și cu persoanele care urmează să efectueze orele de muncă prevăzute la alin. (1);
e)să transmită agențiilor teritoriale documentele prevăzute la lit. d) în luna următoare aprobării acestora.
(3)Planul de acțiuni sau de lucrări de interes local se aprobă anual prin hotărâre a consiliului local și poate fi reactualizat pe parcursul anului.
(4)Pentru persoanele prevăzute la alin. (1) numărul orelor de muncă se calculează proporțional cu cuantumul ajutorului social de care beneficiază familia sau persoana singură, cu un tarif orar corespunzător salariului de bază minim brut pe țară garantat în plată, raportat la durata medie lunară a timpului de muncă.
(5)Formula de calcul al numărului de ore este următoarea:
170 ore x cuantumul ajutorului social*1)
Numărul de ore = ────────────────────────────────────────────────────────
de muncă Salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată*2)
*1) Reprezintă numărul mediu de ore aferente salariului de bază minim brut pe țară garantat în plată. Numărul de ore se modifică anual.
*2) Salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată este cel aprobat anual prin hotărâre a Guvernului. În prezent, potrivit prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 1.193/2010 pentru stabilirea salariului de bază minim brut pe țară garantat în plată salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată este 670 lei lunar.
(6)Fac excepție de la obligația de a presta orele de muncă persoanele prevăzute la art. 7^2 din lege.
(7)Situația lunară privind persoanele apte de muncă din familiile beneficiare de ajutor social, precum și activitățile realizate de aceștia, conform planului de acțiuni prevăzut la alin. (3), se transmite agențiilor teritoriale în termenul prevăzut la art. 13^1 alin. (3) din lege. Situația se va completa potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 10.
(1)În cazul incapacității temporare de muncă ori, după caz, al pierderii totale sau parțiale a capacității de muncă a persoanei nominalizate să efectueze acțiunile sau lucrările de interes local, obligația de a presta orele de muncă poate fi transferată altor persoane din familia beneficiară de ajutor social numai cu acordul primarului.
(2)Actele doveditoare privind incapacitatea temporară de muncă sau, după caz, pierderea totală ori parțială a capacității de muncă sunt următoarele:
a)decizia medicală emisă de medicul expert al asigurărilor sociale din cadrul casei județene de pensii și alte drepturi de asigurări sociale, pentru pensionarii de invaliditate;
b)certificatul emis de comisia de expertiză medicală a persoanelor cu handicap, pentru persoanele cu handicap;
c)certificatul medical de constatare a capacității de muncă, emis de medicul expert al asigurărilor sociale din cadrul casei județene de pensii și alte drepturi de asigurări sociale, pentru persoanele cu afecțiuni cronice invalidante și care nu sunt asigurate în sistemul public de pensii, al cărui model este prezentat în anexa nr. 11;
d)adeverință medicală emisă de medicul de familie sau, după caz, de medicul specialist, pentru persoanele cu afecțiuni ce determină incapacitate temporară de muncă.
(1)În aplicarea prevederilor art. 7 alin. (2), respectiv ale art. 15 alin. (2) din lege, agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă transmite primarilor, în scris și în format electronic, în prima zi a fiecărei luni, pentru luna anterioară, un tabel nominal cu persoanele care sunt în căutarea unui loc de muncă, înregistrate în evidența agenției teritoriale pentru ocuparea forței de muncă, pentru care s-au eliberat adeverințe în condițiile art. 11 alin. (4), conform modelului prevăzut în anexa nr. 12.
(2)În aplicarea art. 15 alin. (2) din lege, Agenția Națională pentru Ocuparea Forței de Muncă are obligația de a transmite primarilor în prima zi a fiecărei luni, pentru luna anterioară, un tabel nominal cu persoanele din familiile beneficiare de ajutor social care au plecat cu contract de muncă în străinătate, conform modelului prevăzut în anexa nr. 13.
(3)Tabele nominale prevăzute la alin. (1) și (2) se transmit electronic și la agențiile teritoriale.
Datele transmise în condițiile art. 30 alin. (1) cuprind și informațiile de la furnizorii de servicii specializate pentru stimularea ocupării forței de muncă și furnizorii de servicii de formare profesională din sectorul public sau privat, acreditați în condițiile legii, care, potrivit prevederilor legale în vigoare, oferă servicii pentru stimularea ocupării forței de muncă și de formare profesională, altele decât cele oferite de agențiile teritoriale pentru ocuparea forței de muncă.
(1)Cuantumul ajutorului social se modifică în situația în care venitul net lunar al familiei sau, după caz, al persoanei singure ori numărul membrilor familiei diferă față de cel avut inițial în vedere la calculul ajutorului social.
(2)Modificarea cuantumului ajutorului social se face prin dispoziție scrisă a primarului, la propunerea serviciului sau persoanei/persoanelor prevăzute la art. 15 alin. (3) începând cu luna următoare celei în care s-a efectuat ancheta socială și s-au constatat motivele prevăzute la alin. (1) și se comunică titularului în termen de 15 zile de la data emiterii acesteia.
(1)Dreptul la ajutorul social, respectiv plata acestuia se suspendă pentru întreaga familie sau, după caz, pentru persoana singură, în următoarele situații:
a)dacă nu prezintă lunar adeverința eliberată de agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă, prevăzută la art. 11 alin. (4);
b)dacă refuză nejustificat efectuarea acțiunilor sau lucrărilor de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1);
c)când se constată că dreptul la ajutorul social a fost stabilit pe baza unor date eronate privind componența familiei sau veniturile realizate ori pe parcursul acordării au intervenit modificări ale acestora;
d)dacă nu depune, din 3 în 3 luni, documentele prevăzute la art. 27 alin. (1) lit. b);
e)când agenția teritorială constată, pe baza documentelor transmise de primar prevăzute la art. 13^1 alin. (3) din lege, că s-a stabilit un cuantum eronat al ajutorului social;
f)în situația în care timp de 3 luni consecutive se înregistrează mandate poștale returnate pentru titularul ajutorului social;
g)în situația în care, în urma verificărilor efectuate conform art. 14^1 alin. (2) și (3) din lege, se constată că nu sunt respectate condițiile de acordare a dreptului la ajutorul social.
(2)Suspendarea dreptului de ajutor social se face prin dispoziție scrisă a primarului, începând cu luna următoare celei în care s-au constatat de către serviciul sau persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) motivele prevăzute la alin. (1) lit. a)-d) și g), și se comunică titularului în termen de 15 zile de la data emiterii acesteia.
(3)Pentru situațiile prevăzute la alin. (1) lit. e) și f) plata ajutorului social se suspendă prin decizie a directorului agenției teritoriale, începând cu luna următoare celei în care s-a făcut constatarea, potrivit prevederilor art. 18 alin. (2) și (3) din lege.
(1)În cazul suspendării ajutorului social în condițiile prevăzute la art. 33 alin. (1) lit. a), b) și d), prezentarea de către titular, în luna următoare celei în care s-a produs suspendarea efectivă a plății, a adeverinței eliberate de agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă și a documentelor prevăzute la art. 14^1 alin. (1) din lege, precum și efectuarea acțiunilor sau lucrărilor de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1) atrag reluarea plății ajutorului social pentru întreaga familie sau, după caz, pentru persoana singură.
(2)Reluarea plății ajutorului social se face prin decizie a directorului agenției teritoriale, începând cu luna următoare îndeplinirii condițiilor prevăzute la alin. (1).
(1)Dreptul la ajutorul social, respectiv plata acestuia încetează începând cu luna următoare celei în care a fost constatată una dintre următoarele situații:
a)dacă veniturile nete lunare ale familiei sau ale persoanei singure depășesc nivelurile prevăzute la art. 4 alin. (1) din lege;
b)dacă plata ajutorului social a fost suspendată și în termen de 3 luni de la data suspendării plății nu a fost depusă adeverința prevăzută la art. 11 alin. (4), documentele prevăzute la art. 27 alin. (1) lit. b) sau, după caz, nu au fost efectuate acțiunile sau lucrările de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1);
c)dacă în urma verificării prevăzute la art. 18 alin. (2) din lege se constată că beneficiarul nu mai îndeplinește condițiile prevăzute de lege;
d)dacă pe parcursul acordării dreptului la ajutor social, beneficiarii refuză să furnizeze informații cu privire la membrii familiei sau veniturile realizate, potrivit prevederilor art. 14^1 alin. (4) din lege.
(2)Încetarea dreptului la ajutorul social se face prin dispoziție a primarului, la propunerea serviciului sau persoanei/ persoanelor prevăzut/prevăzute la art. 15 alin. (3), și se comunică în scris titularului în termen de 5 zile de la data emiterii acesteia.
(3)Dispoziția primarului prevăzută la alin. (2) se comunică până la data de 5 a fiecărei luni, pe bază de borderou, agenției teritoriale.
(1)Dispozițiile primarului prevăzute la art. 25, art. 32 alin. (2), art. 33 alin. (2) și art. 35 alin. (2) se comunică până la data de 5 a fiecărei luni, pe bază de borderou, agenției teritoriale. Modelul borderoului este prevăzut în anexa nr. 14.
(2)Pe baza dispoziției primarului comunicată potrivit alin. (1) directorul agenției teritoriale emite, după caz, decizia de modificare a titularului ajutorului social, de modificare a cuantumului ajutorului, de suspendare a plății, precum și de încetare a plății ajutorului social.
(3)Deciziile prevăzute la alin. (2), precum și decizia prevăzută la art. 34 alin. (2) se comunică titularului în termen de maximum 30 de zile de la data emiterii acestora și se aplică începând cu luna următoare emiterii.
(4)Modelul deciziilor este prevăzut în anexa nr. 15 a-f.
Ajutoarele de urgență prevăzute la art. 28 alin. (1) din lege se aprobă prin hotărâre a Guvernului, elaborată de Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale, pe baza propunerilor întemeiate transmise de agențiile teritoriale.
(1)Propunerea de acordare a ajutoarelor de urgență are la bază solicitarea unui membru de familie sau a persoanei singure, precum și ancheta socială prin care se certifică existența situațiilor de necesitate ori, după caz, a situațiilor deosebite în care se află familiile sau persoanele singure.
(2)Ancheta socială prevăzută la alin. (1) este efectuată de agenția teritorială cu asistența personalului din serviciul sau a persoanei/persoanelor prevăzut/prevăzute la art. 15 alin. (3). Datele referitoare la familia sau persoana singură se înregistrează în formularul de anchetă socială potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 16.
(3)Ancheta socială este avizată de primar și de prefect.
Ajutoarele de urgență prevăzute la art. 37 se acordă pentru acoperirea nevoilor de bază ale familiei sau ale persoanei singure aflate în situațiile prevăzute la art. 28 alin. (1) din lege, în vederea susținerii acestora.
Fondurile necesare pentru plata ajutoarelor de urgență prevăzute la art. 37 se suportă din bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale.
Primarul poate acorda ajutoare de urgență familiilor sau persoanelor singure aflate în situații de necesitate datorate calamităților naturale, incendiilor, accidentelor, precum și pentru alte situații deosebite stabilite prin hotărâre a consiliului local.
Dispoziția primarului de acordare a ajutoarelor de urgență are la bază solicitarea scrisă a unui membru de familie sau a persoanei singure, precum și ancheta socială efectuată de personalul serviciului public de asistență socială din subordinea consiliului local sau, după caz, al compartimentului de asistență socială din aparatul de specialitate al primarului comunei, orașului, municipiului ori, după caz, al sectorului municipiului București, prevăzută la art. 38, prin care se certifică situațiile de necesitate sau, după caz, situațiile deosebite în care se află familiile ori persoanele singure.
Fondurile necesare pentru plata ajutoarelor de urgență prevăzute la art. 41 se suportă din bugetele locale.
Ajutoarele de urgență prevăzute la art. 41 se pot acorda în bani și/sau în natură.
Familiile și persoanele singure care se află în una dintre situațiile prevăzute la art. 28 alin. (1) și (2) din lege pot primi, pentru aceeași situație, ajutoare de urgență suportate atât de la bugetul de stat, cât și de la bugetul local, dacă acestea sunt acordate complementar în sensul în care fiecare ajutor acoperă altă parte din prejudiciul înregistrat.
În cazul decesului unei persoane din familia beneficiară de ajutor social sau al persoanei singure beneficiare de ajutor social, primarii pot dispune acordarea unui ajutor reprezentând o parte din cheltuielile cu înmormântarea.
Ajutorul prevăzut la art. 46 se acordă unei singure persoane care poate fi, după caz, soțul sau soția supraviețuitor/supraviețuitoare, copilul, părintele, tutorele, curatorul, moștenitorul în condițiile dreptului comun, sau, în lipsa acestuia, persoana care dovedește că a suportat cheltuielile cu înmormântarea.
(1)Ajutorul prevăzut la art. 46 se acordă pe bază de cerere însoțită de următoarele acte, după caz:
a)certificatul de deces, în original și în copie;
b)actul de identitate al solicitantului;
c)acte de stare civilă ale solicitantului din care să rezulte relația de rudenie cu decedatul sau, după caz, acte care atestă calitatea de moștenitor, tutore, curator;
d)dovezi privind suportarea cheltuielilor cu înmormântarea.
(2)Cererea și actele doveditoare prevăzute la alin. (1) se înregistrează la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București unde familia din care a făcut parte persoana decedată sau, după caz, persoana singură decedată a beneficiat de ajutor social.
(3)Ajutorul prevăzut la alin. (1) se suportă din bugetul local și poate fi acordat în bani și/sau în natură.
(1)Pentru familiile, respectiv persoanele singure beneficiare de ajutor social, contribuția de asigurări sociale de sănătate se asigură din bugetul de stat alocat Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale.
(2)Contribuția pentru beneficiarii prevăzuți la alin. (1) se stabilește asupra cuantumului lunar al ajutorului social și se plătește prin agențiile teritoriale, pe numele titularului ajutorului, sau, după caz, al persoanei îndreptățite prevăzute la art. 9 alin. (4) din lege.
(3)Agențiile teritoriale au obligația, lunar, să vireze contribuția individuală de asigurări sociale de sănătate și să depună până la data de 25 inclusiv a lunii următoare celei pentru care se datorează contribuțiile Declarația privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate. Modalitatea de depunere a declarației este stabilită prin Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010 privind modelul, conținutul, modalitatea de depunere și de gestionare a "Declarației privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate".
(1)Pentru locuințele aflate în proprietatea familiilor, respectiv persoanelor singure beneficiare de ajutor social, asigurarea obligatorie împotriva cutremurelor, alunecărilor de teren sau inundațiilor se plătește de către Agenția Națională pentru Prestații Sociale, cu respectarea Normelor privind forma și clauzele cuprinse în contractul de asigurare obligatorie a locuințelor împotriva cutremurelor, alunecărilor de teren sau inundațiilor, aprobate prin Ordinul președintelui Comisiei de supraveghere a asigurărilor nr. 5/2009, cu modificările ulterioare.
(2)Plata primelor de asigurare se face de către Agenția Națională de Prestații Sociale direct în contul Societății Comerciale "Pool-ul de Asigurare împotriva Dezastrelor Naturale" - S.A., care pe baza listei cuprinzând persoanele beneficiare de ajutor social va emite polițele de asigurare aferente acestora.
(3)Sumele aferente plății primelor de asigurare vor fi achitate integral de către Agenția Națională pentru Prestații Sociale și vor fi calculate la cursul de schimb valutar comunicat de Banca Națională a României la data efectuării plății.
(4)Prima de asigurare se deduce din suma cuvenită ca ajutor social. Suma dedusă nu poate fi mai mare de o treime din ajutorul social.
(5)În situația în care din prima plată a drepturilor de ajutor social nu se poate constitui suma integrală reprezentând prima de asigurare, atunci deducerea se raportează și asupra drepturilor ulterioare, până la concurența valorii integrale a primei de asigurare.
(6)În situația în care dreptul la ajutorul social încetează înainte de achitarea integrală a primei de asigurare, familia, respectiv persoana singură care a beneficiat de ajutorul social, are obligația de a achita diferența rămasă Agenției Naționale pentru Prestații Sociale.
(1)Fondurile necesare pentru plata ajutorului social și pentru plata contribuției de asigurări sociale de sănătate se suportă din bugetul de stat alocat Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale.
(2)Cheltuielile administrative pentru verificarea îndeplinirii condițiilor și stabilirii dreptului la ajutorul social, inclusiv pentru activitățile legate de acțiunile sau lucrările de interes local organizate de primari, se suportă din venituri proprii ale bugetelor locale.
Dispoziția primarului privind acordarea, neacordarea, modificarea, suspendarea, încetarea drepturilor prevăzute de prezenta lege, schimbarea titularului acestora, precum și decizia directorului agenției teritoriale privind plata, modificarea, suspendarea, încetarea, schimbarea titularului și cea de recuperare a sumelor încasate necuvenit se pot ataca potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
(1)Serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) au obligația să transmită agențiilor teritoriale, până la data de 10 a fiecărei luni pentru luna anterioară, un raport statistic privind aplicarea prevederilor legii, conform modelului prevăzut în anexa nr. 17.
(2)Transmiterea raportului statistic prevăzut la alin. (1), precum și a oricăror comunicări operative între serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) și agențiile teritoriale se face și prin intermediul poștei electronice. În acest sens, serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3), precum și agențiile teritoriale au obligația reciprocă de a-și face cunoscute adresele de poștă electronică prin intermediul cărora pot face comunicările respective. În conținutul raportului statistic, precum și în cel al oricăror alte adrese ce privesc activitatea specifică legii, serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) au obligația inserării adreselor de poștă electronică pe care le utilizează.
(3)Până la data de 20 a fiecărei luni, agențiile teritoriale transmit atât Agenției Naționale pentru Prestații Sociale, cât și Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale Raportul statistic lunar privind aplicarea prevederilor legii la nivelul județului, respectiv al municipiului București.
Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale, prin organele cu atribuții de control, verifică respectarea prevederilor legii.
În vederea asigurării venitului minim garantat, agențiile teritoriale și serviciul public de asistență socială din subordinea consiliului local al comunei, orașului, municipiului sau, după caz, al sectorului municipiului București ori compartimentul de asistență socială din aparatul de specialitate al primarului comunei, orașului, municipiului sau, după caz, al sectorului municipiului București acordă gratuit consultanță de specialitate prin îndrumarea persoanelor și familiilor în vederea întocmirii actelor necesare, identifică persoanele și familiile îndreptățite să beneficieze de ajutor social și realizează mediatizarea prevederilor legii.
Sumele reprezentând cuantumul lunar al ajutorului social se rotunjesc la un leu pentru fracțiunile de peste 50 de bani inclusiv și se neglijează fracțiunile de până la 49 de bani inclusiv.
(1)Cererile pentru acordarea ajutorului social completate de solicitanții acestui drept conform modelului prevăzut în anexa nr. 1, până la data intrării în vigoare a prezentelor norme, pot sta la baza stabilirii dreptului prin dispoziție a primarului.
(2)Persoanele pentru care s-a stabilit dreptul în baza documentelor prevăzute la alin. (1) au obligația ca în termen de maximum 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentelor norme metodologice să completeze o nouă cerere potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 1.
(3)Copia de pe cererile prevăzute la alin. (2), dispoziția primarului și fișa de calcul al cuantumului ajutorului social se transmit de către primar la agenția teritorială în termenul prevăzut la art. 13^1 alin. (3) din lege.
(4)Prevederile alin. (2) și (3) se aplică și în situația beneficiarilor aflați în plată la 31 decembrie 2010 sau pentru care s-au stabilit drepturile până la această dată.
(1)În vederea asigurării plății ajutorului social reprezentând drepturile aferente lunii decembrie 2010, precum și a restanțelor cu titlu de ajutor social înregistrate pe parcursul anului 2010, primarii transmit agențiilor teritoriale situația privind beneficiarii de ajutor social și sumele cuvenite acestora, întocmită potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 18.
(2)Situația prevăzută la alin. (1) reprezintă document de plată, se semnează de către primar și se transmite obligatoriu agenției teritoriale atât scris, cât și în format electronic. Răspunderea asupra corectitudinii datelor înscrise revine în integralitate primarului și personalului care a întocmit situația.
În aplicarea prezentelor norme metodologice, precum și pentru reglementarea unor situații care pot să apară pe parcursul aplicării Legii nr. 276/2010 pentru modificarea și completarea Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale poate emite instrucțiuni sau precizări care se aprobă prin ordin al ministrului muncii, familiei și protecției sociale.
Anexele nr. 1-18 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.
la normele metodologice
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema] │
│ României CONSILIUL LOCAL ............................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nr. ______________
Data _____________
CERERE
și
DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
pentru acordarea unor drepturi de asistență socială
Subsemnata(ul),
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ [] Dl. [] Dna. │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ │
│ [] Non UE ┘ și anume (țara) ................... │
│ │
│ Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│ *) În cazul cetățenilor români Pentru cetățenii străini │
│ se va specifică tipul de act sau apatrizi: │
│ de identitate: PST - permis de ședere temporară │
│ BI - buletin de identitate PSP - permis de ședere permanentă │
│ CI - carte de identitate DI - document de identitate │
│ CIP - carte de identitate provizorie CR - carte de rezidență │
│ P - pașaport CRP - carte de rezidență permanentă │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI │
│ -------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Județ Telefon │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU │
│ [] DA, în localitatea __________________________ țara ______________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │
│ ---------------------------------- │
│ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │
│ [] Divorțat(ă) [] Despărțit în fapt [] Uniune consensuală │
│ Altele ................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
│ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------------ │
│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │
│ de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│
│ ocazional │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │
│ talon de pensie │
│ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
│ ------------------------------------ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
În calitate de reprezentant [] familiei mele [] persoanei îndreptățite
legal al în numele căreia se
face cererea
Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocației pentru
susținerea familiei
Declar următoarele:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ │
│ [] Non UE > și anume (țara) ................... │
│ ┘ │
│ Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ ----------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Județ Telefon │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA (locul de ședere │
│ ------------------------------------------------------------------- │
│ obișnuită) │
│ ---------------------------- │
│ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA, în localitatea _____________________ │
│ țara _____________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D4. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTăȚITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE │
│ --------------------------------------------------------------------- │
│ ASISTENȚĂ SOCIALĂ │
│ ----------------- │
│ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
│ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D6. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ --------------------------------------------------------------- │
│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │
│ de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│
│ ocazional │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │
│ talon de pensie │
│ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? │
│ --------------------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. COPIII FAMILIEI*) │
│ --------------------- │
│ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*)Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │
│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │
│ identitate: │ - PST - permis de ședere temporară │
│ - B.I. - buletin de identitate │ - PSP - permis de ședere permanentă │
│ - C.I. - carte de identitate │ - DI - document de identitate │
│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │
│ provizorie │ - CRP - carte de rezidență permanentă │
│ - P - pașaport │ │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │
│ specifică datele din certificatul de naștere. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E2. COPIII FAMILIEI*) │
│ --------------------- │
│ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*)Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │
│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │
│ identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │
│ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.P. - permis de ședere permanentă │
│ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │
│ provizorie │ - CRP - carte de rezidență permanentă │
│ - P - pașaport │ │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │
│ specifică datele din certificatul de naștere. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: │
│ [ ] singură [ ] împreună cu altă(e) [ ]împreună cu altă(e) familie(i) │
│ persoană(e) singură(e) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței │
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală []│
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat []│
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Locuință sociala [] Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații ............ │
├──────────────────── ────────── ───────── │
│Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[] Tipul de încălzire al │
│ locuinței │
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Locuință necesitate [] Nr. camere Suprafața Energie termică în sistem │
│ centralizat [] │
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Instituționalizat [] Gaze naturale [] │
├──────────────────── ────────────────────────────┤
│Nu are locuință [] Lemne, cărbuni, combustibili │
│ petrolieri [] │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌ │
│ │[ ] TIP A (construcția cu structura de rezistență din beton │
│ │ armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din │
│ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │
│ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │
│ locuinței< ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă │
│ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │
│ │ termic și/sau chimic) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ BUNURI IMOBILE │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu sau │ │
│ │alte imobile aflate proprietate │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│ BUNURI MOBILE │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 2│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Obiecte de valoare: tablouri și obiecte de artă, obiecte ornamentale, │ │
│ │bijuterii sau monezi din metale prețioase, obiecte de cristal și │ │
│ │porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, în stare vandabilă │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│MIJLOACE TRANSPORT*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 4│Autoturisme cu o vechime mai mică de 10 ani │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Autoutilitare │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Autocamioane cu sau fără remorci │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Șalupe │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Barci cu motor │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Scutere de apă │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│10│Iahturi │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│11│Autobuze │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│12│Microbuze │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE AGRICOLE*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│13│Tractor │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│14│Combină autopropulsată │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ* │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│15│Presă de ulei │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│16│Moară de cereale │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│l7│Gater │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│18│Alte utilaje acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│19│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│ TERENURI │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│20│Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se află locuința de domiciliu│ │
│ │cu suprafața mai mare de 1000 mp în zona urbană și 2000 mp în zona │ │
│ │rurală │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│21│Terenuri extravilane în zona colinară, de șes și de munte cu potențial │ │
│ │productiv (exploatabile) cu suprafață mai mare de 1,5 ha pentru │ │
│ │familiile cu 1-3 membrii și 2 ha pentru familiile cu peste 3 membrii │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──╡
│ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│22│peste 3 bovine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│23│peste 5 porcine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│24│peste 20 ovine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│25│peste 2 cabaline │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│26│peste 50 capete de iepuri de casă │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│27│peste 100 capete de păsări │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│28│peste 15 familii de albine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│29│crescătorii a căror producție se comercializează │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
(*) În stare de funcționare
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: │
│ ┌ │
│ │ [ ] singură │
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │ [ ] împreună cu altă(e) │
│ < persoană(e) singură(e) │
│ │ [ ] împreună cu altă(e) │
│ │ familie(i) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤
│Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │
│ │ │ dovedi-│ realizat*** │
│ │ │ toare*)│ lei │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obținute │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesii reglementate, desfășurate în mod │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independent, în condițiile legii │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │precum și din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │brevete de invenție, desene și modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │mărci de fabrică și de comerț, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │know-hovv, din drepturi de autor și drepturi conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dreptului de autor și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 4│Salariul obținut pe bază de contract de muncă/ │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │raport de serviciu │rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │handicap │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoană autorizată să desfășoare o activitate │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independentă │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │completare │poștal │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare│adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │a unei funcții de demnitate publică, stabilite │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit legii │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizații din activități desfășurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei funcții alese în cadrul persoanelor juridice │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │fără scop patrimonial │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │premiile, sporurile și alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizația lunară brută, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │companii/societăți naționale, societăți comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la care statul sau o autoritate a administrației │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │publice locale este acționar majoritar, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remunerația obținută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │societăților comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remunerația primită de președintele asociației de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tului de mandat, potrivit legii privind înființarea│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │organizarea și funcționarea asociațiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăților│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │comerciale constituite prin subscripție publică │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanții în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rală a acționarilor, în consiliul de administrație,│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │membrii directoratului și ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │veghere, precum și în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanții în organisme │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valorii înscrise în declarația de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizații nonprofit și de alte│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │entități neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │indemnizația primită pe perioada delegării și deta-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │șării în altă localitate, în țară și în străinătate│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în interesul serviciului, pentru salariații din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │instituțiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│Indemnizația administratorilor, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net cuvenite administratorilor societăți- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite de adunarea generală a acționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite în baza unor hotărâri judecătorești │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rămase definitive și irevocabile, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │actualizarea acestora cu indicele de inflație │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│Indemnizațiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│Veniturile în bani și/sau în natură, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile, │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obținute de câtre proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │deținător legal, altele decât veniturile din │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │activități independente │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN INVESTIȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câștiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operațiuni de vânzare-cumparare de │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valută la termen, pe bază de contract, precum și │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
│ │orice alte operațiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipată │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipată parțială │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poștal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaș │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │total sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │participării la revoluție și pt. urmașii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
│ │invaliditate/nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporara de │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │munca │rința │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de liber- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesionist a artiștilor interpreți sau executanți│angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ÎNDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizația pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rința │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserție │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizația și ajutoare pentru cresterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizația lunara acordată magistraților înlătu- │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rați din justiție din considerente politice │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor persecu- │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │veteranilor și văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creație, legal │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │constituite și recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │legumelor și zarzavaturilor, în sere și solarii │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │special destinate acestor scopuri și/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │irigat │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea arbuștilor│ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │plantelor decorative și ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pomicole și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obținute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în arendă, către unități specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │colectare, unități de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │către alte unități, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │concursuri │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │
│ ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │și al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cele cu titlu de moștenire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ALTE SURSE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizica │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei activități pentru o persoană fizică în legă- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tură cu care suportatorul nu are o relație genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │toare de venituri din salarii │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 66│Câștiguri primite de la societățile de asigurări, │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
│ │între părți cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Venituri sub forma diferențelor de preț pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │anumite bunuri, servicii și alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de persoanele fizice pensionari, foști salariați, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 70│Venituri obținute din străinătate │Contract│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de muncă│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALOCAȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Alocația de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 72│Alocația lunară de plasament │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocație de întreținere │Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │torească│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ BURSE*) │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 74│pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 75│pentru studenți │ție în- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │vățământ│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ *) Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a │
│ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ AJUTOARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALTE SURSE DE VENIT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 78│Rentă viageră agricolă │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Alte venituri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 80│Venituri potențiale obținute din valorificarea unor│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bunuri mobile și imobile (conform HCL)***) │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
*)Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
**)Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a
acestora.
***)Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile
care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritățile competente, vor fi
consemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilor
cuprinse în anexa nr. 6.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. MODALITATEA DE PLATĂ A DREPTURILOR DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ [] Mandat poștal │
│ ┌ Nume titular cont │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ [] În cont< Număr cont bancar │
│ bancar │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └ Deschis la banca │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ [] Casierie (numai pentru persoanele fără adăpost) │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. Declar pe propria răspundere că nu am solicitat dreptul la ajutor social │
│ sau alocație pentru susținerea familiei de la alte primării. │
│ │
│ K. Declar că mă oblig să aduc la cunoștința primarului orice modificare │
│ intervenită în componența familiei și a veniturilor realizate, inclusiv a │
│ bunurilor mobile și imobile deținute, precum și a informațiilor privitoare │
│ la domiciliu/reședință declarată, în termen de 15/10 zile de la data la care │
│ a intervenit modificarea. │
│ │
│ Prin semnarea prezentei, am luat la cunoștință că cele declarate sunt corecte│
│ și complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepsește │
│ conform legii penale. │
│ │
│ │
│ Data................. Semnătura solicitantului.................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
la normele metodologice
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema] │
│ României CONSILIUL LOCAL ............................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ
│ (L.S.) │ pentru acordarea unor drepturi de asistență socială
└──────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Efectuată la data de pentru acordarea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ──────────────────────── │
│ (z z l l a a) │
│ Urmare a cererii la data a []Dlui []Dnei │
│ înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│ │
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ │
│ [] Non UE ┘ și anume (țara) ................... │
│ │
│ Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│ *) În cazul cetățenilor români Pentru cetățenii străini │
│ se va specifică tipul de act sau apatrizi: │
│ de identitate: PST - permis de ședere temporară │
│ BI - buletin de identitate PSP - permis de ședere permanentă │
│ CI - carte de identitate DI - document de identitate │
│ CIP - carte de identitate provizorie CR - carte de rezidență │
│ P - pașaport CRP - carte de rezidență permanentă │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI │
│ -------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Județ Telefon │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Email │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU │
│ [] DA, în localitatea __________________________ țara ______________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │
│ ---------------------------------- │
│ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │
│ [] Divorțat(ă) [] Despărțit în fapt [] Uniune consensuală │
│ Altele ................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
│ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------------ │
│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │
│ de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│
│ ocazional │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │
│ talon de pensie │
│ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
│ ------------------------------------ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
În calitate de reprezentant [] familiei mele [] persoanei îndreptățite
legal al în numele căreia se
face cererea
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ │
│ [] Non UE ┘ și anume (țara) ................... │
│ │
│ Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ ----------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Județ Telefon │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Email │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA (locul de ședere │
│ ------------------------------------------------------------------- │
│ obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI: │
│ ---------------------------- │
│ [] NU [] DA, în localitatea __________________________ │
│ țara _____________________________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D4. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE │
│ --------------------------------------------------------------------- │
│ ASISTENȚĂ SOCIALĂ │
│ ----------------- │
│ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
│ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D6. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ --------------------------------------------------------------- │
│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │
│ de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│
│ ocazional │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │
│ talon de pensie │
│ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? │
│ --------------------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. COPIII FAMILIEI*) │
│ --------------------- │
│ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*)Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │
│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │
│ identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │
│ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.P. - permis de ședere permanentă │
│ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │
│ provizorie │ - CRP - carte de rezidență permanentă │
│ - P - pașaport │ │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │
│ specifică datele din certificatul de naștere. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E2. COPIII FAMILIEI*) │
│ --------------------- │
│ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*)Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │
│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │
│ identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │
│ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.P. - permis de ședere permanentă │
│ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │
│ provizorie │ - CRP - carte de rezidență permanentă │
│ - P - pașaport │ │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │
│ specifică datele din certificatul de naștere. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: │
│ [] singură [] împreună cu altă(e) []împreună cu altă(e) familie(i) │
│ persoană(e) singură(e) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței│
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală [ ]│
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat │
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Locuință sociala [] Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații ............ │
├──────────────────── ────────── ───────── │
│Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[] Tipul de încălzire al │
│ locuinței │
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Locuință necesitate [] Nr. camere[] Suprafața[] Energie termică în sistem │
│ centralizat [ ]│
├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
│Instituționalizat [ ] Gaze naturale [ ]│
├──────────────────── ────────────────────────────┤
│Nu are locuință [ ] Lemne, cărbuni, combustibili│
│ petrolieri [ ]│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌ │
│ │[ ] TIP A (construcția cu structură de rezistență din beton │
│ │ armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din │
│ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │
│ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │
│ locuinței │ ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă │
│ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │
│ │ termic și/sau chimic) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ BUNURI IMOBILE │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu sau │ │
│ │alte imobile aflate proprietate │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│ BUNURI MOBILE │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 2│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Obiecte de valoare: tablouri și obiecte de artă, obiecte ornamentale, │ │
│ │bijuterii sau monezi din metale prețioase, obiecte de cristal și │ │
│ │porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, în stare vandabilă │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│MIJLOACE TRANSPORT*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 4│Autoturisme cu o vechime mai mică de 10 ani │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Autoutilitare │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Autocamioane cu sau fără remorci │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Șalupe │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Barci cu motor │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Scutere de apă │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│10│Iahturi │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│11│Autobuze │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│12│Microbuze │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE AGRICOLE*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│13│Tractor │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│14│Combină autopropulsată │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ* │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│15│Presă de ulei │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│16│Moară de cereale │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│l7│Gater │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│18│Alte utilaje acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│19│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│ TERENURI │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│20│Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se află locuința de domiciliu│ │
│ │cu suprafața mai mare de 1000 mp în zona urbană și 2000 mp în zona │ │
│ │rurală │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│21│Terenuri extravilane în zona colinară, de șes și de munte cu potențial │ │
│ │productiv (exploatabile) cu suprafață mai mare de 1,5 ha pentru │ │
│ │familiile cu 1-3 membrii și 2 ha pentru familiile cu peste 3 membrii │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──╡
│ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│22│peste 3 bovine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│23│peste 5 porcine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│24│peste 20 ovine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│25│peste 2 cabaline │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│26│peste 50 capete de iepuri de casă │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│27│peste 100 capete de păsări │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│28│peste 15 familii de albine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│29│crescătorii a căror producție se comercializează │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
(*) în stare de funcționare
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: │
│ ┌ │
│ │ [ ] singură │
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │ [ ] împreună cu altă(e) │
│ < persoană(e) singură(e) │
│ │ [ ] împreună cu altă(e) │
│ │ familie(i) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤
│Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │
│ │ │ dovedi-│ realizat*** │
│ │ │ toare*)│ lei │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obținute │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesii reglementate, desfășurate în mod │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independent, în condițiile legii │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │precum și din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │brevete de invenție, desene și modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │mărci de fabrică și de comerț, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │know-how, din drepturi de autor și drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dreptului de autor și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 4│Salariul obținut pe bază de contract de muncă/ │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │raport de serviciu │rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │handicap │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoană autorizată să desfășoare o activitate │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independentă │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │completare │poștal │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare│adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │a unei funcții de demnitate publică, stabilite │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit legii │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizații din activități desfășurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei funcții alese în cadrul persoanelor juridice │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │fără scop patrimonial │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │premiile, sporurile și alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizația lunară brută, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │companii/societăți naționale, societăți comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la care statul sau o autoritate a administrației │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │publice locale este acționar majoritar, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remunerația obținută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │societăților comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remunerația primită de președintele asociației de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tului de mandat, potrivit legii privind înființarea│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │organizarea și funcționarea asociațiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăților│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │comerciale constituite prin subscripție publică │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanții în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rală a acționarilor, în consiliul de administrație,│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │membrii directoratului și ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │veghere, precum și în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanții în organisme │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valorii înscrise în declarația de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizații nonprofit și de alte│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │entități neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │indemnizația primită pe perioada delegării și deta-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │șării în altă localitate, în țară și în străinătate│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în interesul serviciului, pentru salariații din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │instituțiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│Indemnizația administratorilor, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net cuvenite administratorilor societăți- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite de adunarea generală a acționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite în baza unor hotărâri judecătorești │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rămase definitive și irevocabile, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │actualizarea acestora cu indicele de inflație │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│Indemnizațiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│Veniturile în bani și/sau în natură, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile, │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obținute de câtre proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │deținător legal, altele decât veniturile din │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │activități independente │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN INVESTIȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│câștiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operațiuni de vânzare-cumpărare de │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valută la termen, pe bază de contract, precum și │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
│ │orice alte operațiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│pensia anticipată │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│pensia anticipată parțiala │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poștal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│pensia de urmaș │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │total sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │participării la revoluție și pt. urmașii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
│ │invaliditate/nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporară de │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │muncă │rința │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de liber- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesionist a artiștilor interpreți sau executanți│angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ÎNDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizația pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rința │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserție │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizația și ajutoare pentru creșterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizația lunară acordată magistraților înlătu- │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rați din justiție din considerente politice │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor persecu- │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │veteranilor și văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creație, legal │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │constituite și recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │legumelor și zarzavaturilor, în sere și solarii │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │special destinate acestor scopuri și/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │irigat │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea arbuștilor│ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │plantelor decorative și ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pomicole și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obținute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în arendă, către unități specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │colectare, unități de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │către alte unități, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │concursuri │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │
│ ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │și al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cele cu titlu de moștenire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ALTE SURSE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei activități pentru o persoană fizică în legă- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tură cu care suportatorul nu are o relație genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │toare de venituri din salarii │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 66│Câștiguri primite de la societățile de asigurări, │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
│ │între părți cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Venituri sub forma diferențelor de preț pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │anumite bunuri, servicii și alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de persoanele fizice pensionari, foști salariați, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 70│Venituri obținute din străinătate │Contract│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de muncă│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALOCAȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Alocația de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 72│Alocația lunară de plasament │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocație de întreținere │Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │torească│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ BURSE*) │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 74│pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 75│pentru studenți │ție în- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │vățământ│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ *) Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a │
│ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ AJUTOARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALTE SURSE DE VENIT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 78│Rentă viageră agricolă │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Alte venituri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 80│Venituri potențiale obținute din valorificarea unor│ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │bunuri mobile și imobile (conform HCL)***) │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
*)Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
**)Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a
acestora.
***)Se va înscrie venitul realizat în anul precedent. Pentru veniturile
care nu pot fi dovedite prin acte eliberate de autoritățile competente, vor fi
consemnate sumele aprobate prin hotărârea consiliului local în baza criteriilor
cuprinse în anexa nr. 6.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI │
│ SAU PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. NEVOI SPECIALE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI │
│ SAU PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ K. ALTE ASPECTE │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ L. CONCLUZII │
│ │
│ │
│ │
│ Se propune [] acordarea ──────────────────────────────────────────────── │
│ [] neacordarea ──────────────────────────────────────────────── │
│ │
│ │
│ │
│ MOTIVAȚIA: │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ AM LUAT LA CUNOȘTINȚĂ ÎNTOCMIT ────────────────── │
│ │
│ SOLICITANT ───────────────── │
│ │
│ SEMNĂTURĂ ────────────────── SEMNĂTURĂ ───────────────── │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
la normele metodologice
FIȘA DE CALCUL
al ajutorului social și al numărului de
ore de acțiuni sau lucrări de interes local
TITULAR
Numărul de înregistrare a cererii Numele: ....................
............../................ Prenumele: .................
A. Ajutor social
┌───┬───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│ 1 │Numărul total al membrilor de familie care se ia în calcul │ .....persoane│
│ │la stabilirea ajutorului social │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 2 │Venitul net lunar pe familie*) │ │
│ │din care: │
lei │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │a) venituri permanente nete lunare realizate în luna │ │
│ │anterioară │
lei │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │b) venituri nete anuale realizate din vânzarea/utilizarea │ │
│ │terenurilor, clădirilor, spațiilor locative sau altor bu- │ │
│ │nuri mobile și imobile altele decât locuința minima │ │
│ │și bunurile necesare nevoilor familiale │
lei │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │c) alte surse de venit**) │
lei │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 3 │Nivelul venitului minim garantat pe familie, stabilit în │ │
│ │condițiile legii │
lei │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 4 │Cuantumul ajutorului social │ │
│ │pct. 3 - pct. 2 │
lei/luna│
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 5 │Majorări ale ajutorului social │ │
│ │Ajutor social (pct. 4) x 15% │ │
│ │(se aplică numai pentru situațiile în care persoana singură│ │
│ │sau cel puțin un membru din familie face dovada că lucrează│ │
│ │pe bază de contract de muncă sau convenție civilă de │ │
│ │prestări servicii) │
lei/luna│
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 6 │Ajutorul social propus pentru plată │ │
│ │pct. 4 + pct. 5 │
lei/luna│
└───┴───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
Întocmit Viza de control financiar preventiv,
Data ................
Semnătura............
*)Veniturile nete lunare se calculează pe baza datelor înscrise la lit. G
și H din Cererea și declarația pe proprie răspundere pentru acordarea unor
drepturi de asistență socială.
**)Veniturile lunare se calculează prin împărțirea la 12 a veniturilor
anuale.
B. Număr de ore de acțiuni sau lucrări de interes local
Formula de calcul a numărului de ore este următoarea:
170 ore*1) x cuantum ajutor social
Număr de ore de muncă = --------------------------------------
Salariul de bază minim brut pe țară
garantat în plată*2)
*1) Reprezintă numărul mediu de ore aferente salariului de bază minim brut
pe țară garantat în plată. Numărul de ore se modifică anual.
*2) Salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată este cel aprobat
anual prin hotărâre a Guvernului. În prezent, potrivit prevederilor Hotărârii
Guvernului nr. 1.193/2010, salariul de bază minim brut pe țară garantat în
plată este 670 lei lunar.
la normele metodologice
LISTA
bunurilor considerate de strictă necesitate
pentru nevoile unei familii
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Bunuri imobile │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │locuința de domiciliu, conform art. 7 din normele metodologice, │
│ │precum și anexele gospodărești (dependințe) │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Bunuri mobile necesare într-o gospodărie │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1.│mobilier aferent locuinței │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.│aparatură electronică și electrocasnică uzuală*) │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3.│mijloace de transport individual pentru persoanele cu handicap sau │
│ │dependente │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4.│aparate medicale destinate recuperării sau pentru efectuarea unui │
│ │tratament medical*) │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.│aparatura și instalația destinată încălzirii locuinței și preparării apei │
│ │calde menajere │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6.│unelte de strictă necesitate gospodăriilor agricole din mediul rural │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7.│unelte, instrumentar mărunt necesare exercitării profesiei │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*)Aflate în stare de funcționare, dar nu mai mult de o bucată din fiecare
bun (aparat TV, mașină de spălat, frigider, mașină de gătit, radiocasetofon,
calculator PC sau laptop etc).
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Terenuri/Cursuri de apă │
├───┬────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┤
│ │ Terenuri/Cursuri de apă │ Familii cu 1-3 │ Familii cu peste 3 │
│ │ │ persoane │ persoane │
├───┼────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┤
│ 1.│terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se află locuința de domiciliu, │
│ │dar nu mai mult de 500 mý în zona urbană și 1.000 mý în zona rurală │
├───┼────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┤
│ 2.│terenuri extravilane în zonă│ │ │
│ │colinară, de ses și de munte│ │ │
│ │cu potențial productiv │ │ │
│ │(exploatabile) │ 0,50 ha/familie │ 0,75 ha/familie │
└───┴────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Categorii de animale/păsări │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1.│o bovină │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.│2 porcine │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3.│4 ovine │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4.│o cabalină │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.│10 capete de iepuri de casă │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6.│15 capete de păsări │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7.│5 familii de albine │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
la normele metodologice
LISTA
bunurilor care nu sunt considerate de
strictă necesitate pentru nevoile familiale
*)Aflate în stare de funcționare.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Terenuri/Cursuri de apă │
├───┬────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┤
│ │ Terenuri/Cursuri de apă │ Familii cu 1-3 │ Familii cu peste 3 │
│ │ │ persoane │ persoane │
├───┼────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┤
│ 1.│terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se află locuința de domiciliu, │
│ │dar nu mai mult de 1.000 mý în zona urbană și 2.000 mý în zona rurală │
├───┼────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┤
│ 2.│terenuri extravilane în zonă│ │ │
│ │colinară, de ses și de munte│ │ │
│ │cu potențial productiv │ │ │
│ │(exploatabile) │ 1,50 ha/familie │ 2 ha/familie │
└───┴────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Categorii de animale/păsări │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1.│peste 3 bovine │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2.│peste 5 porcine │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3.│peste 20 ovine │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4.│peste 2 cabaline │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5.│peste 50 capete de iepuri de casă │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6.│peste 100 capete de păsări │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7.│peste 15 familii de albine │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 8.│crescătorii a căror producție se comercializează │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
la normele metodologice
CRITERII
privind limitele minime și maxime ale veniturilor
potențiale provenite din valorificarea bunurilor
ce depășesc cantitativ categoriile de bunuri
considerate de strictă necesitate pentru
nevoile unei familii
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┐
│ Bunuri mobile necesare într-o │ Limite minime/buc. │Limite maxime/buc. │
│ gospodărie*) │ - lei - │ - lei - │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│1. mașină de gătit │ 460 │ 820 │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│2. frigider │ 560 │ 1.568 │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│3. combină frigorifică │ 899 │ 2.000 │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│4. congelator │ 595 │ 920 │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│5. mașină de spălat automată │ 849 │ 1.650 │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│6. televizor color │ 279 │ 2.000 │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│7. video (DVD player) │ 240 │ 1.650 │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│8. calculator personal │ 1.400 │ 3.577 │
└─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────┘
*)Bunurile mobile menționate mai sus trebuie să fie în stare de
funcționare, iar pentru cele folosite mai mult de 24 de luni, limitele minime
și maxime vor fi stabilite la jumătatea valorilor din tabel.
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┐
│ Veniturile potențiale provenite din │ Limite minime/ha │Limite maxime/ha │
│ vânzarea terenurilor și din │ - lei - │ - lei - │
│ valorificarea culturilor agricole │ │ │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│1. terenuri arabile │ 600* │ 28.000* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│2. teren intravilan │ 2.000* │ 220.000* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┴───────────────────┤
│3. teren intravilan municipiul │ │
│București │ 2.300.000* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┬───────────────────┤
│4. teren forestier │ 2.500* │ 10.000* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│5. pășuni │ 500* │ 27.000* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│6. fânețe │ 500* │ 27.000* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│7. vii nobile │ 15.000* │ 50.000* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│8. culturi agricole: - UM - │ │ │
│venit net/ha/an │ │ │
│ ● grâu │ 90 │ 169 │
│ ● porumb │ 90 │ 126 │
│ ● fasole │ 90 │ 145,6 │
│ ● orz │ 95 │ 203,6 │
│ ● floarea soarelui │ 92,4 │ 110 │
│ ● cartofi │ 700 │ 5.000 │
│ ● pepeni │ 400 │ 4.000 │
│ ● sfeclă │ 150 │ 334 │
│ ● Vie - struguri de masa │ 400 │ 800 │
│ - struguri de vin │ 200 │ 400 │
│ ● tutun │ 90 │ 1.200 │
│ ● soia │ 90 │ 160 │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│9. livezi │ 500 │ 700 │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│10. legume │ 500 │ 1.500 │
└─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────┘
* Prețul de vânzare în lei a unui hectar
** Venitul net în lei/ha
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┐
│ │ Limite minime/buc. │Limite maxime/buc. │
│ Categorii de animale │ - lei - │ - lei - │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│1. bovine │ 1.000* │ 4.000* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│2. porcine │ 300* │ 1.000* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│3. ovine/caprine │ 80* │ 200* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│4. cabaline │ 400* │ 3.000* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│5. păsări │ 25* │ 30* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│6. familii de albine │ 100* │ 200* │
├─────────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤
│7. iepuri de casă │ 30* │ 50* │
└─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────┘
* prețul de vânzare în lei pe cap de animal, sau după caz, a unei familii
de albine
la norme metodologice
Font 7*
–model -
BORDEROU
Documente stabilire plăți drepturi noi
┌──────────┬──────┐
│PRIMĂRIA │ │
├──────────┼──────┤
│JUDEȚUL │ │
├──────────┼──────┤ ┌──────────────────┐
│ADRESA │ │ │ DELEGAT PRIMĂRIE │
├──────────┼──────┤ ├──────────┬───────┤
│CUI │ │ │Numele │ │
├──────────┴──────┤ ├──────────┼───────┤
│COD POȘTAL │ │Prenumele │ │
├─────────────────┤ ├──────────┼───────┤
│OFICIUL POȘTAL │ │CNP │ │
└─────────────────┘ └──────────┴───────┘
Nr.
Data
ÎNSUȘIT PRIMAR
( L.S. )
┌───┬────────────────────┬──────────────────────────────────────────┬────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────────────────┐
│ │ Titularul │ Adresa │ Nr.│ │Nr. │Nr. │Cuantum│ Documente │
│ ├──────┬─────────┬───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┤mem-│Tip │înre-│dis- │lunar │ transmise**) │
│Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo- │Ofi │Cod│bri/│locu-│gis- │pozi-│ajutor ├──────┬─────┬──────┤
│crt│Numele│Prenumele│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to-│cali│ciul│poș│fa- │ință │trare│ție │ │dispo-│fișă │cerere│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta- │Poș-│tal│mi- │ *) │cere-│ │ │ziție │cal- │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │ │lie │ │ re │ │ │ │cul │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┴──────┴─────────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┴────┴─────┼─────┴─────┴───────┴──────┴─────┴──────┤
│ │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
la norme metodologice
–model -
Font 7*
–model -
SITUAȚIE CENTRALIZATOARE
Plăți VMG aferente lunii
┌─────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐
│ÎNREGISTRARE IEȘIRE PRIMĂRIE │ │ APROBAT Primar, │
├──────┬──────────────────────┤ ├──────────────┬──────────┤
│Nr. │ │ │ NUMELE │Prenumele │
├──────┼──────────────────────┤ ├──────────────┼──────────┤
│Data │ │ │ │ │
└──────┴──────────────────────┘ ├──────────────┼──────────┤
│ Semnătura │ │
│ și │ │
│ ștampila │ │
┌──────────────────┐ ├──────────────┼──────────┤
│ DELEGAT PRIMĂRIE │ │PRIMĂRIA │ │
├──────────┬───────┤ ├──────────────┼──────────┤
│NUMELE │ │ │JUDEȚUL │ │
├──────────┼───────┤ ├──────────────┼──────────┤
│Prenumele │ │ │ADRESA │ │
├──────┬───┴───────┤ ├──────────────┼──────────┤
│CNP │ │ │CUI │ │
└──────┴───────────┘ ├──────────────┼──────────┤
│COD POȘTAL │ │
├──────────────┼──────────┤
│OFICIUL POȘTAL│ │
└──────────────┴──────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐
│ Adresa │
┌───┬─────────┬───┬──────┬─────────┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬─────┼─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐
│Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo │Ofi │Codul│Suma │Suma │Total│Lună │ An │ Mod │ │ │
│crt│Prestație│CNP│Numele│Prenumele│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to │cali│ciul│ poș-│cu- │res- │sumă │drept│drept│ de │ IBAN│Banca│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta │Poș-│ tal │rentă│tantă│(suma│ │ │plată│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │ │ │ │res- │ │ │ M/C │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tantă│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ + │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │total│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sumă)│ │ │ │ │ │
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┼─────────┼───┼──────┼─────────┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
├───┴─────────┴───┴──────┴─────────┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│TOTAL │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘
SITUAȚIE CENTRALIZATOARE
la norme metodologice
–model -
AGENȚIA PENTRU PRESTAȚII SOCIALE
A JUDEȚULUI................./MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr.......din........................
privind aprobarea acordării ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Prestații Sociale a Județului ................./Municipiului București........................., numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Prestații Sociale nr.............,
având în vedere:
–art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Prestații Sociale, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 13^1 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 26 alin. (1) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011;
–Regulamentul de organizare și funcționare al Agenției pentru Prestații Sociale a Județului.........../Municipiului București
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Se aprobă plata ajutorului social în cuantum de..................lei, pentru doamna/domnul ..........................., în calitate de titular.
(1)Drepturile prevăzute la art. 1 se acordă începând cu data de..................
(2)Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada......................a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestată în termen de 30 zile de la comunicare la Agenția pentru Prestații Sociale a Județului......................../Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul..................., în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
.................
la normele metodologice
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│[ STEMA ] │
│ ROMÂNIEI CONSILIUL LOCAL .............. │
│ │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────┐
│ CERTIFICARE │
│ PRIMAR │
│ (L.S.) │
└─────────────┘
SITUAȚIE LUNARĂ
privind persoanele apte de muncă din familiile
beneficiare de ajutor social, precum și activitățile
realizate de acestea, conform planului de acțiuni
în luna ............. anul ............
┌───┬────────────────────┬───────────────────────┬────────┬─────────┬──────────┐
│Nr.│Titularul ajutorului│Persoana aptă de muncă │Numărul │Numărul │Activități│
│crt│ social │din familia beneficiara│de ore │de ore │prestate │
│ ├──────┬─────────┬───┤ de ajutor social │aferente│efectuate│ │
│ │Numele│Prenumele│CNP├───────┬──────────┬────┤ajuto- │ │ │
│ │ │ │ │Numele │Prenumele │CNP │rului │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────┴─────────┴───┴───────┴──────────┴────┴────────┴─────────┴──────────┘
Întocmit: Nume .................................
Semnătura ...............................
la normele metodologice
┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [SIGLĂ] CASA NAȚIONALĂ DE PENSII PUBLICE │
│ CNPAS CASA DE PENSII A ............................. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┘
Nr. /
CERTIFICAT MEDICAL DE CONSTATARE A CAPACITĂȚII DE MUNCĂ
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Subsemnatul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│
│medic expert al cabinetului de expertiză medicală și recuperare a capacității │
│de muncă din localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│
│ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│
│județul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| examinând astăzi |_|_|_|_|_|_| │
│ z z l l a a │
│pe dna/dl |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│în vârstă de |_|_|_| ani, cu ocupația |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│cu domiciliul în localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_[_|_|_|_|_|_|_|_|_[_|_|_|_|_|_| │
│nr. |_|_|_|_| bl. |_|_|_|_|_|_|_|_| sc. |_|_|_| apart. |_|_|_|_| sector |_| │
│județ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│am constatat că suferă de: │
│ │
│Diagnostic clinic: ........................................................ │
│ .......................................................................... │
│ .......................................................................... │
│ │
│Diagnostic funcțional: .................................................... │
│ .......................................................................... │
│ .......................................................................... │
│ │
│ ┌─ [] redusă │
│ │ │
│ ┌─ Capacitatea de muncă < │
│ │ │ │
│ │ └─ [] pierdută │
│Concluzie: < │
│ │ │
│ │ │
│ └─ Este încadrabil în gradul [] de invaliditate │
│ │
│Termen de valabilitate .............................................. │
│ │
│ Prezentul certificat s-a eliberat pentru a beneficia de prevederile │
│ Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
MEDIC EXPERT AL ASIGURĂRILOR SOCIALE
......................................
(semnătura, parafă, ștampilă)
la norme metodologice
–model -
TABEL NOMINAL
cu persoanele în căutarea unui loc de muncă înregistrate în evidența
Agenției Județene pentru Ocuparea Forței de Muncă......................,
pentru care s-au eliberat adeverințe în condițiile Legii nr. 416/2001
privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare
anul........... luna..............
┌────┬────────────┬────────────┬────────────┬──────────┬───────────┬──────────┐
│Nr. │ Numele, │ │ │ Locul de │ │Program de│
│crt.│ prenumele, │Domiciliul/ │ Adeverința │ muncă │ Data │ formare │
│ │ inițiala │ Reședința │ nr. și │ oferit │ încadrării│ profesio-│
│ │ tatălui │ │ data │încadrat/ │ în muncă, │nală curs/│
│ │ │ │ │neîncadrat│ după caz │refuz curs│
│ │ │ │ │ refuz loc│ │ │
│ │ │ │ │ de muncă │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────────┼────────────┼────────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────┴───────────┴──────────┘
Director executiv,
................
la normele metodologice
–model -
TABEL NOMINAL
cu persoanele din familiile beneficiare de
ajutor social în condițiile Legii nr. 416/2001
privind venitul minim garantat, cu modificările și completările
ulterioare, care au plecat cu contract de muncă în
străinătate, aflate în evidența Agenției
Municipale pentru Ocuparea Forței de Muncă București/ Agenției
Județene pentru Ocuparea Forței de Muncă.................
anul.......... luna..............
┌────┬────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────────────┐
│Nr. │ Numele, prenumele, │ Domiciliul/ │ Perioadă │ Venitul/Salariul │
│crt.│ inițiala tatălui │ Reședința │ valabilitate │ conform contract │
│ │ │ │ contract de │ contract de muncă│
│ │ │ │ muncă │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────┼────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────────┘
Director executiv,
.................
la normele metodologice
Font 7
–model -
BORDEROU
dispoziții schimbare titular/modificare cuantum/
suspendare drept/încetare drept
┌──────────────┬──────┐
│PRIMĂRIA │ │
├──────────────┼──────┤
│JUDEȚUL │ │
├──────────────┼──────┤ ┌──────────────────┐
│ADRESA │ │ │ DELEGAT PRIMĂRIE │
├──────────────┼──────┤ ├──────────┬───────┤
│CUI │ │ │Numele │ │
├──────────────┼──────┤ ├──────────┼───────┤
│CODUL POȘTAL │ │ │Prenumele │ │
├──────────────┼──────┤ ├──────────┼───────┤
│OFICIUL POȘTAL│ │ │CNP │ │
└──────────────┴──────┘ └──────────┴───────┘
Nr.
Data
ÎNSUȘIT PRIMAR
( L.S. )
┌───┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬───────┬─────┬────────────────────────────────┐
│ │ Titularul │ Adresa │ │ Nr. │ Tipul │
│ ├──────┬─────────┬───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬─────┤Cuantum│dis- │ dispoziției*) │
│Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo- │Ofi │Codul│ajutor │pozi-├───────┬───────┬───────┬────────┤
│crt│Numele│Prenumele│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to-│cali│ciul│ poș-│ │ție │Schim- │ Modi- │Suspen-│Încetare│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta- │poș-│ tal │ │ │ bare │ficare │ dare │ drept │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │ │ │ │titular│cuantum│ drept │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┴──────┴─────────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴─────┴───────┼─────┴───────┴───────┴───────┴────────┤
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
Notă *) Se va bifa coloana corespunzătoare tipului de dispoziție.Anexa 15a
la normele metodologice
–model -
AGENȚIA PENTRU PRESTAȚII SOCIALE
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind modificarea cuantumului ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Prestații Sociale a Județului .............../Municipiului București ....................., numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Prestații Sociale nr. ...........,
având în vedere:
–art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Prestații Sociale, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011;
–dispoziția primarului nr. ............... din data de ....................,
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. .............. din data de ................., se aprobă plata ajutorului social în cuantum de ................. lei, pentru doamna/domnul ............................, în calitate de titular.
(1)Drepturile prevăzute la art. 1 se acordă începând cu data de ..................... .
(2)Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ...................... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenția pentru Prestații Sociale a Județului ......./Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ................, în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
Anexa 15b
la normele metodologice
–model -
AGENȚIA PENTRU PRESTAȚII SOCIALE
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind modificarea titularului ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Prestații Sociale a Județului ................/Municipiului București .................., numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Prestații Sociale nr. ............,
având în vedere:
–art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Prestații Sociale, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011;
–dispoziția primarului nr. ............... din data de ................,
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Art. 1. - Plata dreptului de ajutor social stabilit prin dispoziția primarului nr. ................. din data de .............., în cuantum de .......................lei, începând cu data de .................... se efectuează pentru domnul/doamna ........................................., în calitate de titular al ajutorului social.
Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ........................... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenția pentru Prestații Sociale a Județului.................../Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ................, în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
Anexa 15c
la normele metodologice
–model -
AGENȚIA PENTRU PRESTAȚII SOCIALE
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind suspendarea plății ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Prestații Sociale a Județului ................/Municipiului București ...................., numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Prestații Sociale nr. .............,
având în vedere:
–art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Prestații Sociale, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 18 alin. (1) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Se suspendă pentru doamna/domnul ......................, în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ............ lei.
Suspendarea plății dreptului prevăzut la art. 1 se face începând cu data de .................. .
Suspendarea plății dreptului la ajutor social are la bază următoarele motive, după caz:
a)agenția teritorială a constatat, pe baza documentelor transmise de primar, că s-a stabilit un cuantum eronat al ajutorului social;
b)timp de 3 luni consecutive s-au înregistrat mandate poștale returnate pentru titularul ajutorului social.
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Prestații Sociale a Județului ................./Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ........................., în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
Anexa 15d
la normele metodologice
–model -
AGENȚIA PENTRU PRESTAȚII SOCIALE
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind suspendarea plății ajutorului social
ca urmare a dispoziției primarului de suspendare a
dreptului la ajutorul social
Directorul executiv al Agenției pentru Prestații Sociale a Județului ................/Municipiului București ...................., numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Prestații Sociale nr. ............,
având în vedere:
–art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Prestații Sociale, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 33 alin. (3) și art. 36 alin.(2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011;
–dispoziția primarului nr. ........... din data de ..................,
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ................. din data de ................. se suspendă pentru doamna/domnul .........................., în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ............ lei.
Suspendarea plății ajutorului social se face începând cu data de ..................... .
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Prestații Sociale a Județului .........../Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ........................., în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
Anexa 15e
la normele metodologice
–model -
AGENȚIA PENTRU PRESTAȚII SOCIALE
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind reluarea plății ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Prestații Sociale a Județului ................/Municipiului București ......................, numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Prestații Sociale nr. ............,
având în vedere:
–art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Prestații Sociale, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 19 din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 34 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011;
–dispoziția primarului nr. ............... din data de ..................,
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ...................... din data de ....................., se aprobă pentru doamna/domnul ......................., în calitate de titular, reluarea plății ajutorului social, în cuantum de .................. lei.
(1)Reluarea plății ajutorului social se realizează începând cu data de ................... .
(2)Plata ajutorului social prevăzut la art. 1 se efectuează în perioada ...................... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Prestații Sociale a Județului .........../Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ........................., în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
Anexa 15f
la normele metodologice
–model -
AGENȚIA PENTRU PRESTAȚII SOCIALE
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind încetarea plății ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Prestații Sociale a Județului ................/Municipiului București ................., numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Prestații Sociale nr. ...........,
având în vedere:
–art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Prestații Sociale, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 20 alin. (4) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;
–art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011;
–dispoziția primarului nr. ................ din data de ...................,
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. .................. din data de ....................., încetează pentru doamna/domnul ........................................., în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ...................... lei.
Încetarea plății ajutorului social prevăzut la art. 1 se face începând cu data de ................... .
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Prestații Sociale a Județului .........../Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ........................., în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
la normele metodologice
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ [Stema] │
│ României CONSILIUL LOCAL ............................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ
│ (L.S.) │ pentru acordarea unui ajutor de urgență
└──────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Efectuată la data de pentru acordarea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ──────────────────────── │
│ (z z l l a a) │
│ Urmare a cererii la data a []Dlui []Dnei │
│ înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│ │
│ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ │
│ [] Non UE > și anume (țara) ................... │
│ ┘ │
│ Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│ *) În cazul cetățenilor români Pentru cetățenii străini │
│ se va specifică tipul de act sau apatrizi: │
│ de identitate: PST - permis de ședere temporară │
│ BI - buletin de identitate PSP - permis de ședere permanentă │
│ CI - carte de identitate DI - document de identitate │
│ CIP - carte de identitate provizorie CR - carte de rezidență │
│ P - pașaport CRP - carte de rezidență permanentă │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A2. DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI │
│ -------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Județ Telefon │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ E-mail │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A3. SOLICITANTUL ARE REȘEDINȚA (locul de ședere obișnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
│ -----------------------------------------------------------------------------│
│ [] NU │
│ [] DA, în localitatea __________________________ țara ______________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A4. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │
│ ---------------------------------- │
│ [] Căsătorit(ă) [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) │
│ [] Divorțat(ă) [] Despărțit în fapt [] Uniune consensuală │
│ Altele ................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A5. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------- │
│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ B. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENȚĂ SOCIALĂ │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
│ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ C1. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │
│ ------------------------------------------ │
│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │
│ de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│
│ ocazional │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │
│ talon de pensie │
│ C2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
│ ------------------------------------ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
În calitate de reprezentant [] familiei [] persoanei îndreptățite
legal al în numele căreia se
face cererea
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D1. DATE PERSONALE ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ CNP │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cetățenie [] Română sau [] UE ┐ │
│ [] Non UE ┘ și anume (țara) ................... │
│ │
│ Act identitate*) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ eliberat de la data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D2. DATE DE CONTACT ALE PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ ----------------------------------------------------------- │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Județ Telefon │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil Fax │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Email │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D3. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ ARE REȘEDINȚA (locul de ședere │
│ ------------------------------------------------------------------- │
│ obișnuită) │
│ ---------- │
│ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA, în localitatea ___________________ │
│ țara ___________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D4. SITUAȚIA ȘCOLARĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ ---------------------------------------------------------- │
│ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D5. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE │
│ --------------------------------------------------------------------- │
│ ASISTENȚĂ SOCIALĂ │
│ ----------------- │
│ [] NU [] DA, din România (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/ │
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
│ [] DA, din alte țări (se vor atașa actele doveditoare: mandat poștal/│
│ extras de cont/decizie/adeverință) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ D6. SITUAȚIA PROFESIONALĂ A PARTENERULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
│ --------------------------------------------------------------- │
│ () Elev*) () Student*) () Lucrător agricol () Independent () Fără loc │
│ de muncă │
│ () Salariat*) () Șomer*) () Lucrător () Pensionar*) () Casnic(ă)│
│ ocazional │
│ Altele ..................................................................... │
│ *) Se vor atașa adeverințe, după caz, de la unitatea școlară, angajator, │
│ talon de pensie │
│ D7. DACĂ PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? │
│ --------------------------------------------------------------------- │
│ [] NU [] DA │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E1. COPIII FAMILIEI*) │
│ --------------------- │
│ 1. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*)Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │
│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │
│ identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │
│ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.P. - permis de ședere permanentă │
│ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │
│ provizorie │ - CRP - carte de rezidență permanentă │
│ - P - pașaport │ │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │
│ specifică datele din certificatul de naștere. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ E2. COPIII FAMILIEI*) │
│ --------------------- │
│ 5. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 6. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 7. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8. Numele și prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Unitatea școlară │
│ Dacă este elev învață la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Clasa │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
│ drepturi de asistență socială: │ din muncă: │
│ [] NU (se vor atașa acte │ [] NU │
│ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
│ [] DA, din alte țări poștal/extras de │ │
│ cont/decizie/ │ │
│ adeverință) │ │
└──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
*)Se includ și copii care au împlinit vârsta de 18 ani și se află în
întreținerea familiei
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ **) În cazul cetățenilor români │ Pentru cetățenii străini │
│ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │
│ identitate: │ - P.S.T. - permis de ședere temporară │
│ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.P. - permis de ședere permanentă │
│ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
│ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidență │
│ provizorie │ - CRP - carte de rezidență permanentă │
│ - P - pașaport │ │
├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
│ În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor │
│ specifică datele din certificatul de naștere. │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ În toate cazurile de mai sus se vor atașa copii după actele menționate │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│F. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂȚITE │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește: │
│ [] singură [] împreună cu altă(e) []împreună cu altă(e) familie(i) │
│ persoană(e) singură(e) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Regimul juridic al locuinței │
├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤
│Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafața[] Proprietate personală []│
├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤
│Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafața[] În închiriere public/privat[]│
├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤
│Locuință sociala [] Nr. camere[] Suprafața[] Alte situații ............ │
├──────────────────── ────────── ───────── │
│Locuință de serviciu[] Nr. camere[] Suprafața[] Tipul de încălzire al │
│ locuinței │
├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤
│Locuință necesitate [] Nr. camere[] Suprafața[] Energie termică în sistem │
│ centralizat []│
├──────────────────── ────────── ───────── ─────────────────────────────┤
│Instituționalizat [] Gaze naturale []│
├──────────────────── ─────────────────────────────┤
│Nu are locuință [] Lemne, cărbuni, combustibili │
│ petrolieri []│
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌ │
│ │[ ] TIP A (construcția cu structură de rezistență din beton │
│ │ armat, metal ori lemn sau cu pereți exteriori din │
│ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │
│ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic și/sau chimic) │
│ locuinței < ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │[ ] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă │
│ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │
│ │ termic și/sau chimic) │
│ └ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│G. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ DEȚINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINȚĂ │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ BUNURI IMOBILE │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 1│Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu sau │ │
│ │alte imobile aflate proprietate │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│ BUNURI MOBILE │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 2│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 3│Obiecte de valoare: tablouri și obiecte de artă, obiecte ornamentale, │ │
│ │bijuterii sau monezi din metale prețioase, obiecte de cristal și │ │
│ │porțelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, în stare vandabilă │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│MIJLOACE TRANSPORT*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│ 4│Autoturisme cu o vechime mai mică de 10 ani │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 5│Autoutilitare │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 6│Autocamioane cu sau fără remorci │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 7│Șalupe │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 8│Barci cu motor │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│ 9│Scutere de apă │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│10│Iahturi │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│11│Autobuze │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│12│Microbuze │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE AGRICOLE*) │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│13│Tractor │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│14│Combină autopropulsată │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ* │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│15│Presă de ulei │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│16│Moară de cereale │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL* │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│l7│Gater │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│18│Alte utilaje acționate hidraulic, mecanic sau electric │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│19│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤
│ TERENURI │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│20│Terenuri intravilane, inclusiv cel pe care se află locuința de domiciliu│ │
│ │cu suprafața mai mare de 1000 mp în zona urbană și 2000 mp în zona │ │
│ │rurală │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│21│Terenuri extravilane în zona colinară, de șes și de munte cu potențial │ │
│ │productiv (exploatabile) cu suprafață mai mare de 1,5 ha pentru │ │
│ │familiile cu 1-3 membrii și 2 ha pentru familiile cu peste 3 membrii │ │
├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──╡
│ CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI │
├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤
│22│peste 3 bovine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│23│peste 5 porcine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│24│peste 20 ovine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│25│peste 2 cabaline │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│26│peste 50 capete de iepuri de casă │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│27│peste 100 capete de păsări │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│28│peste 15 familii de albine │ │
├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
│29│crescătorii a căror producție se comercializează │ │
└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
(*) În stare de funcționare
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│H. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ: │
│ ┌ │
│ │ [ ] singură │
│FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂȚITĂ gospodărește │ [ ] împreună cu altă(e) │
│ < persoană(e) singură(e) │
│ │ [ ] împreună cu altă(e) │
│ │ familie(i) │
│ └ │
│ │
│ Venitul total al familiei sau persoanei îndreptățite: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ I. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ J. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/FAMILIEI │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ K. MOTIVUL SOLICITĂRII AJUTORULUI DE URGENȚĂ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ L. PREJUDICII CONSTATATE │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ M. CONCLUZII │
│ │
│ │
│ │
│ Se propune [] acordarea [] neacordarea ajutorului de urgență │
│ │
│ │
│ │
│ MOTIVAȚIA: │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
AM LUAT LA CUNOȘTINȚĂ ÎNTOCMIT ──────────────────
SOLICITANT ─────────────────
SEMNĂTURA ────────────────── SEMNĂTURA ─────────────────
la normele metodologice
Primarul .........................
(codul, denumirea)
Județul/Municipiul București .........................
(codul, denumirea)
RAPORT STATISTIC
privind aplicarea prevederilor Legii nr. 416/2001
privind venitului minim garantat,
cu modificările și completările ulterioare
luna............... anul...............
1.Ajutor social
Mediu de rezidență
Rural []
Urban []
1.1.Situația cererilor aprobate pentru acordarea ajutorului social
┌─┬────────┬────────────┬─────────┬───────────┬───────┬──────┬────────┬────────┐
│N│ Tipul │Numărul de │Existente│Aprobate(și│Suspen-│Ieșite│Existen-│ Sumele │
│r│familiei│ cereri │la începu│repuse în │date │ din │te la │aprobate│
│ │ │înregistrate│tul lunii│plată) în │din pla│plată │sfârși- │ │
│c│ │în registrul│raportate│luna rapor-│tă în │ în │ tul │ │
│r│ │ special │ │ tată │luna │luna │ lunii │ │
│t│ ├────┬───────┤ ├────┬──────┤rapor- │rapor-│ rapor- │ │
│ │ │în │cumulat│ │în │Cumu- │tată │tată │ tate │ │
│ │ │luna│de la │ │luna│lat de│ │ │ │ │
│ │ │ra- │începu-│ │ra- │la în-│ │ │ │ │
│ │ │por-│tul │ │por-│cepu- │ │ │ │ │
│ │ │tată│anului │ │tată│tul │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │anului│ │ │ │ │
├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤
│ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 = │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │3+4-6-7 │ │
├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤
│1│persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │singure │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤
│2│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu două │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤
│3│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤
│4│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤
│5│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤
│6│familii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu peste│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoane│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼────────┼────┼───────┼─────────┼────┼──────┼───────┼──────┼────────┼────────┤
│ │TOTAL: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴────────┴────┴───────┴─────────┴────┴──────┴───────┴──────┴────────┴────────┘
1.2.Ajutoare sociale plătite
┌────┬─────────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐
│Nr. │ Tipul familiei │ Numar familii │ Sume plătite │
│crt.│ │ beneficiare │ │
│ │ ├─────────┬───────┼─────────┬───────┤
│ │ │în luna │cumulat│în luna │cumulat│
│ │ │raportată│de la │raportată│de la │
│ │ │ │începu-│ │începu-│
│ │ │ │ tul │ │ tul │
│ │ │ │anului │ │anului │
├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤
│ │ │ 1 │ 2 │ 4 │ 5 │
├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤
│ 1. │persoane singure │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤
│ 2. │familii cu două persoane │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤
│ 3. │familii cu 3 persoane │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤
│ 4. │familii cu 4 persoane │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤
│ 5. │familii cu 5 persoane │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤
│ 6. │familii cu peste 5 persoane │ │ │ │ │
├────┼─────────────────────────────┼─────────┼───────┼─────────┼───────┤
│ │ TOTAL: │ │ │ │ │
└────┴─────────────────────────────┴─────────┴───────┴─────────┴───────┘
2.Ajutor de urgenta
┌───────────────────────┬────────────────────────┐
│ Numărul beneficiari │ Sumele plătite │
├─────────┬─────────────┼─────────┬──────────────┤
│în luna │cumulat de la│în luna │cumulat de la │
│raportată│ începutul │raportată│ începutul │
│ │ anului │ │ anului │
├─────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────┴─────────────┴─────────┴──────────────┘
3.Ajutor pentru înmormântare
┌───────────────────────┬────────────────────────┐
│ Numărul de beneficiari│ Sumele plătite │
├─────────┬─────────────┼─────────┬──────────────┤
│în luna │cumulat de la│în luna │cumulat de la │
│raportată│ începutul │raportată│ începutul │
│ │ anului │ │ anului │
├─────────┼─────────────┼─────────┼──────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────┴─────────────┴─────────┴──────────────┘
Primar,
.................. Întocmit ...............
Data ...................
( L.S. )
la normele metodologice
BORDEROU
Plăți MVG aferente lunii decembrie 2010 și restanțe din anul 2010
Font 8
┌──────────────┬─────────┐
│PRIMĂRIA │ │
├──────────────┼─────────┤
│JUDEȚUL │ │
├──────────────┼─────────┤
│ADRESA │ │
├──────────────┼─────────┤
│CUI │ │
├──────────────┼─────────┤
│COD POȘTAL │ │
├──────────────┼─────────┤
│OFICIUL POȘTAL│ │
└──────────────┴─────────┘
Nr.
Data
APROBAT PRIMAR
( L.S. ) ┌──────────────────────────┐
│ DELEGAT PRIMĂRIE │
├──────────┬───────────────┤
│Numele │ │
├──────────┼───────────────┤
│Prenumele │ │
├──────────┼───────────────┤
│CNP │ │
└──────────┴───────────────┘
┌───┬──────┬─────────┬───┬──────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬──────────┐
│ │ │ │ │ Adresa │ │ │ Total │
│ │ │ │ ├────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┤ Suma │ Suma │ sumă │
│Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo │Ofi │Co-│ curentă -│ restantă │ (sumă │
│crt│Numele│Prenumele│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to │cali│ciul│dul│(decembrie)│(anul 2010)│restantă +│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta │poș-│poș│ 2010) │ │ curentă) │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │tal│ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │10 │ 11 │ 12 │13 │ 14 │ 15 │16 = 14+15│
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼───────────┼───────────┼──────────┤
├───┴──────┴─────────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┼───────────┼───────────┼──────────┤
│ TOTAL │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴──────────┘
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.