Ghid din 9 august 2019

Editor: Prof. Dr. Monica Mihaela Cîrstoiu

(c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2019.

Grupul de Coordonare al procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber și punerea la dispoziție în comun a informațiilor și dovezilor cuprinse în acest ghid, precum și adaptarea lor la condițiile locale.

Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea următoarelor condiții: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituțiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să informeze Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România; și (c) Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România și Colegiul Medicilor din România să fie menționate ca sursă a acestor informații în toate copiile, reproducerile sau distribuțiile materialului.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății prin Ordinul ....... cu modificările și completările ulterioare și avizat favorabil de Colegiul Medicilor din România și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

PRECIZĂRI

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel național cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de cadrele medicale auxiliare implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Este de așteptat ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflectă în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro.

CUPRINS1. Introducere2. Scop3. Metodologie de elaborare și revizie3.1. Etapele procesului de elaborare3.2. Principii3.3. Etapele procesului de revizie3.4. Data reviziei4. Structură5. Evaluare și diagnostic5.1. Evaluare și grupe de risc5.2. Diagnosticul bolii tromboembolice6. Conduită6.1. Tromboprofilaxia6.1.1. Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică, fără trombofilie cunoscută6.1.2. Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică cu trombofilie ereditară cunoscută6.1.3. Paciente cu trombofilie ereditară fără episod tromboembolic în antecedente6.1.4. Paciente cu sindrom antifosfolipidic6.1.5. Paciente cu proteze valvulare6.1.6. În postpartum6.2. Conduita în cazul tromboembolismului venos6.3. Conduita în cazul tromboembolismului pulmonar6.4. Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant7. Anestezia8. Urmărire și monitorizare8.1. Monitorizare maternă8.1.1. Paciente cu risc de boală tromboembolică8.1.2. Paciente cu boală tromboembolică în sarcină și lehuzie8.2. Monitorizarea fetală9. Aspecte administrative10. Bibliografie11. Anexe

Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul bolii tromboembolice

Anexa 4. Factorii de risc tromboembolic la gravide și lehuze

Grupul de Coordonare a Elaborării ghidurilor (2009)

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Vlad Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2009)

Coordonator

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Scriitor

Dr. Alina Veduță

Membri

Profesor Dr. Leonida Gherasim

Profesor Dr. Ana Maria Vlădăreanu

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Profesor Dr. Szabo Bela

Grupul de Coordonare a Reviziei ghidurilor (2019)

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății

Profesor Dr. Nicolae Suciu, președinte

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, președinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidului (2019)

Coordonator

Profesor Dr. Monica Mihaela Cîrstoiu

Scriitor

Șef Lucrări Dr. Roxana Elena Bohîlțea

Membri

Asist. Univ. Dr. Octavian Munteanu

Dr. Natalia Țurcan

Integrator

Dr. Alina-Gabriela Marin

Evaluatori externi

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Conferențiar Dr. Costin Berceanu

ABREVIERI

ACL - Anticorpi anticardiolipinici

AL - Anticoagulant lupic

ALT - Alanin-aminotransferaza

aPTT - Timp de tromboplastină parțial activată

AST - Aspartat-amlnotransferaza

AVC - Accident vascular cerebral

COC - Contraceptive orale combinate

CTPA - Angiografia pulmonară computerizată

EKG - Electrocardiogramă

FVL - Factorul V Leiden

GPB2-I - Anticorpi anti β2 glicoproteina I

HGMM - Heparină cu greutate moleculară mică

HLG - Hemoleucogramă

HNF - Heparină nefracționată

IMC - Indice masă corporală

INR - Internațional normalised ratio

iv - Intravenos

MGP - Mutația 20210A a genei protrombinei

mg - Miligrame

mg/kg - Miligrame/kilogram

PBF - Profil biofizic

PC - Proteina C

PS - Proteina S

Rg - Radiografie

SAFL - Sindrom antifosfolipidic

sc - Subcutanat

TEP - Trombembolism pulmonar

TEV - Trombembolism venos

TNS - Test non-stress

TVP - Tromboză venoasă profundă

UI - Unități internaționale

Ul/ml - Unități Intemaționale/mililitru

V/Q - Ventilație/perfuzie

1.INTRODUCERE

Termenul de boală tromboembolică are semnificație echivalentă termenului de trombembolism venos (TEV). Tromboza venoasă profundă (TVP), tromboembolismul pulmonar (TEP), și accidentul vascular cerebral, considerate manifestări ale aceleiași boli - boala tromboembolică, sunt probleme majore de sănătate, cu repercusiuni severe și risc vital. Tromboembolismul pulmonar acut poate conduce la deces, iar pe termen lung, episoadele recurente pot determina hipertensiune pulmonară. O complicație frecventă a trombozei venoase profunde este insuficiența venoasă cronică, caracterizată prin reflux sangvin în venele sistemului venos profund și obstrucție venoasă ce pot duce la modificări tegumentare și chiar ulcerații cu impact negativ asupra calității vieții individului.

Tromboembolismul pulmonar este o cauză majoră de mortalitate (aprox. 200.000 decese/an în Statele Unite). În ciuda progreselor importante în domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitalicească), trombembolismul rămâne cea mai importantă cauză de deces intraspitalicesc, care se poate preveni.

Tromboembolismul pulmonar este, global, a două cauză de mortalitate maternă, după hemoragia obstetricală; în Marea Britanie tromboembolismul pulmonar este prima cauză de mortalitate maternă.

Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, intervențiile chirurgicale, infecțiile sistemice, sarcina și lehuzia.

Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare decât cel al celor nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problemă importantă mai ales la pacientele internate, care cumulează frecvent mai mulți factori de risc pentru boala tromboembolică.

De asemenea, trebuie avut în vedere că sarcina crește riscul pentru tromboembolism venos de 5-10 ori prin prezența celor trei elemente ale triadei Virchow (leziune endotelială, stază sangvină și hipercoagulabilitate). Traumatisme vasculare apar mai ales în travaliu, în special după naștere vaginală instrumentală sau după operație cezariană, de aceea, primele 3 luni după naștere riscul de TEV este de 60 de ori mai mare decât riscul populației generale. Embolia pulmonară apare în 15% dintre cazurile de tromboză venoasă profundă netratată, având o rată a mortalității de 1% și în 4,5% din cazurile de tromboză venoasă profundă tratată, cu aceiași rată a mortalității. Vârsta maternă avansată, obezitatea, antecedentele personale sau familiale de TEV, trombofilia ereditară sau dobândită și operația cezariană sunt considerați factori de risc crescut pentru complicații tromboembolice în sarcină și lehuzie.

2.SCOP

Prezentul ghid clinic pentru „Boala tromboembolică în sarcină și lehuzie” se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (terapie intensivă, neonatologie, cardiologie, medici de familie) care se confruntă cu problematica abordată.

Sunt urmărite:

–Standardizarea abordării într-o problemă importantă: cine/în ce cadru are competența să se ocupe de tromboprofilaxia și tratamentul bolii tromboembolice în cazurile de obstetrică și ginecologie; întrebarea are implicații medico-legale, chiar dacă nu este vorba despre o problemă medico-legală în sine.– Tromboprofilaxia și tratamentul bolii tromboembolice în sarcină, travaliu și postpartum. Utilizarea tromboprofilaxiei la gravide și lehuze cu risc trombotic crescut este fundamentată, deși există puține studii clinice pe baza cărora să se poată face recomandări; ghidurile de practică medicală au la bază în principal opinia experților și în mai mică măsură evidențe de nivel înalt rezultate din trialuri clinice randomizate. În cazurile obstetricale, se pune problema profilaxiei primare sau secundare a bolii tromboembolice, nu numai din punctul de vedere al consecințelor materne directe ale acesteia, ci și din punctul de vedere al efectelor pe care boala tromboembolică, chiar frustră, le are asupra cursului sarcinii, dezvoltarii fetale si evolutiei nou-nascutului. Analiza Cochrane 2014 (Cochrane Database of Systematic Reviews) privind profilaxia cu heparină nefracționată (HNF) sau heparină cu greutate moleculară mică (HGMM) a bolii tromboembolice în sarcină și în lehuzia precoce a inclus 16 studii/2592 paciente și a concluzionat că studiile analizate, de calitate moderată, nu susțin reducerea riscului de deces matern, TEP sau TVP prin administrarea în sarcină sau după operația cezariană a heparinei; comparativ cu HNF, HGMM determină mai puține reacții adverse locale, mai puține episoade alergice sau de sângerare și mai puține pierderi fetale. Nu există date suficiente pe baza cărora să se poată fundamenta recomandarea optimă pentru prevenția TEV. Recomandarea de actualitate este desfășurarea de studii randomizate mari, care să analizeze diferitele metode de profilaxie a bolii tromboembolice folosite în prezent în sarcină și în postpartum.– Tratamentul bolii tromboembolice: Fără tratament, boala tromboembolică la gravide și lehuze poate fi fatală (TEP masiv) sau poate avea consecințe grave pe termen lung (hipertensiune pulmonară post trombotică, sindrom post trombotic). Una dintre situațiile în care se întâlnesc de elecție manifestările foarte grave ale bolii tromboembolice este lehuzia.– Anticoagularea în travaliu: Anticoagularea ar trebui sistată cu minim 12 ore, preferabil 24 anterior inducerii planificate a travaliului sau operației cezariene. Anticoagularea este recomandată postoperator în cazul operațiilor cezariene în urgență; recomandarea devine fermă la paciente care cumulează factori de risc pentru boală tromboembolică.– Anestezia: În cursul anticoagulării cu HNF, anestezia regională poate fi administrată la 6-8 ore după ultima administrare a anticoagulantului sau cel puțin atunci când aPTT se află în limite normale. În cursul anticoagulării cu HGMM anestezia regională ar trebui amânată la peste minim 12 ore, preferabil la ≥ 24 ore de la ultima administrare a anticoagulantului, datorită riscului de hematom spinal; acesta este motivul pentru care se recomandă la 36 săptămâni de gestație trecerea de la administrarea subcutanată de HGMM la administrarea subcutanată de HNF.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

–creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni, facilitând comunicarea dintre aceștia– ghidul protejează practicianul din punct de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente– ghidul permite structurarea documentației medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informații pentru analize și comparații– armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate.

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel național. Ghidul clinic precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secțiilor de obstetrică și ginecologie sub forma unor protocoale. Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel național de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare. Protocoalele reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naționale în context local și specifică exact într-o situație clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine și când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate și reflectă circumstanțele și variațiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3.METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost, de asemenea, prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România (SOGR) a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatare a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2-4 februarie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2.Principii

Ghidul clinic pentru "Boala tromboembolică în sarcină și lehuzie" a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3.Etapele procesului de revizie

În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de-al 17-lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.

Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența GTR, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.

Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experți selectați. De asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR: https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul și GTR au luat în considerare și au încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de către evaluatorii externi și de pe site, redactând versiunea finală a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției în cadrul unei Reuniuni de Consens care a avut loc la București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută și agreată prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării. Participanții la Reuniunea de Consens sunt prezentați în Anexa 1.

Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul AGREE. Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, inițiatorul.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul ...........și de Colegiul Medicilor prin documentul ........ și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 Martie 2019.

3.4.Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4.STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

–Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic– Conduită (prevenție și tratament)– Urmărire și monitorizare– Aspecte administrative.

5.EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC5.1. Evaluare și grupe de risc

5.2.Diagnosticul bolii tromboembolice

6.CONDUITĂ6.1. Tromboprofilaxia

6.1.1.Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică. fără trombofilie cunoscută

6.1.2.Paciente cu istoric personal de boală tromboembolică cu trombofilie ereditară cunoscută

6.1.3.Paciente cu trombofilie ereditară fără episod tromboembolic în antecedente

6.1.4.Paciente cu sindrom antifosfolipidic

6.1.5.Paciente cu proteze valvulare

6.1.6.În posptartum

6.2.Conduita în cazul tromboembolismului venos

6.3.Conduita în cazul trombembolismului pulmonar

6.4.Conduita în travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant

7.ANESTEZIA

8.URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

8.1.Monitorizarea maternă8.1.1. Paciente cu risc de boală tromboembolică

8.1.2.Paciente cu boală tromboembolică în sarcină și lehuzie

8.2.Monitorizarea fetală

9.ASPECTE ADMINISTRATIVE

10.BIBLIOGRAFIEIntroducereScreening. Grupe de risc1. James AH et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: Incidence, risk factors and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:1311.2. Heit JA et al. Trends in the Incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697.3. Stein PD et al. Venous thromboembolism in pregnancy: 21-year trends. Am J Med 2004; 117:121.4. Drife J, Lewis G (eds.). Why mothers die 1997 - 1999. Confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. UK RCOG Press, London, 2001.5. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism In obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430.6. Friederich, PW, Sanson,B-J, Simionl, P, et al.Frequency of pregnancy related venous thromboembolism: in anticoagulant factor deficient women: Implications for prophylaxis. Ann Intern Med 1996; 125:955.7. McColl, MD, Ramsay, JE, Tait, RC, et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost 1997; 78:1183.8. Grandone, E, Margaglione, M, Colaizzo, D, et al. Genetic susceptibility to pregnancy-related venous thromboembolism: roles of factor V Leiden, prothrombin G20120A, and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1324.9. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61.10. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004.11. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S.12. Heit JA, Kobbervig CE, James AH, et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. Ann Intern Med 2005; 143:697.13. Sultan AA, Tata LJ, West J, et al. Risk factors for first venous thromboembolism around pregnancy: a population-based cohort study from the United Kingdom. Blood 2013; 121:3953.14. Sultan AA, West J, Tata LJ, et al. Risk of first venous thromboembolism in pregnant women in hospital: population based cohort study from England. BMJ 2013; 347:f6099.15. Sultan AA, West J, Grainge MJ, et al. Development and validation of risk prediction model for venous thromboembolism in postpartum women: multinational cohort study. BMJ 2016; 355:i6253.16. Robertson L, Wu O, Langhorne S et al. Thrombophilia in pregnancy: A systematic review. Br J H aematol 2006; 132:171-96.17. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome ( APS). J Thromb Haemost 2006; 4(2): 295-306.18. American College of Obstetricians and Gynecologysts. Antifosfolipidic syndrome. AGOG Practice Buletin Nr. 132. Obstet Gynecol, 120, 6, 1514-21, 2012.19. Virkus, RA, Lokkegaard EC, Bergholt T, Mogensen U, Langhoff- Ross J, Lidegaard O. Venous thromboembolism in pregnant and puerperal women in Denmark 1995–2005. A national cohort study. Thromb Haemost 2011; 106(2): 204–309. [II-2]20. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): Green-top guideline on reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium, 3rd edition, 2015.21. Berghella V.Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines Third Edition. 2017; 254-283.Diagnosticul bolii tromboembolice1. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperlum: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006.2. Nicolaides AN. Thrombophilia and venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2005; 24:1-26.3. Dizon-Townson D, Sibai B et al. The relationship of factor V Leiden mutation and pregnancy outcome for mother and fetus. Obstet Gynecol 2005; 106:517.4. Gibson CS et al. Associations between fetal Inherited thrombophilia and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:947.5. Robertson L et al. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006; 132:171.6. Lockwood, CJ. Heritable coagulopathies in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1999; 54:754.7. Marik PE, Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy. N Engl J Med 2008; 359:2025.Conduită1. Pregnancy: Venous Thromboembolism Treatment, Thrombosis Canada 2017.2. Gates S et al. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001689.3. Nicolaides AN et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25:101-61.4. Hirsh J, Guyatt G et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Evidence-Based Guidelines. Chest 2004; 126:172S-173.5. Schunemann H, Munger H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Methodology for guideline development for the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:174S-178.6. Guyatt G, Schunemann H et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Applying the grades of recommendation for antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126:179S-187.7. Bates SM, Greer IA et al. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Use of antithrombotic agents during pregnancy. Chest 2004; 126:627S.8. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboprophylaxis during pregnancy, labor and after vaginal delivery. RCOG Guideline No. 37, January 2004.9. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. RCOG Guideline No. 28, July 2006.10. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. SIGN Publication No. 62, October 2002.11. ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologysts). Thromboembolism in pregnancy. ACOG practice bulletin 19, 2000.12. Inherited thrombophilias in pregnancy. Practice Bulletin No.138 American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013:122:706-17.13. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism In pregnancy: a systematic review of safety and efficacy. Blood 2005; 106:401.14. Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:19.15. Kearon C. Epidemiology of venous thromboembolism. Semin Vase Med 2001; 1:7-26.16. Goldhaber SZ, Grodstein F et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women. JAMA 1997; 277:642-5.17. Greer IA. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology. Baillieres Clin Obstet Gynecol 1997; 11:403-430.18. Bain E, Wilson A, Tooher R, Gates S, Davis LJ, Middleton P. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD001689 .

19.American College of Obstetricians and Gynecologists. Antiphospholipid syndrome. ACOG Practice Bulletin No.

132.Obstet Gynecol 2012; 120(6): 1514-21. [Review].

20.Gris JC, Bouvier S, Molinari N, Galanaud JP, Cochery-Nouvellon E, Mercier E, Fabbro-Peray P, Balducchi JP, Marès P, Quéré I, Dauzat M. Comparative incidence of a first thrombotic event in purely obstetric antiphospholipid syndrome with pregnancy loss: The NOH-APS observational study. Blood 2012; 119(11): 2624–32. [Case control, n = 1592].

21.Pattison NS, Chamley LW, Birdsall M et al. Does aspirin have a role in improving pregnancy outcome for women with the antiphospholipid syndrome? A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1008–12. [RCT, n = 50].

22.Cowchock S, Reece EA. Do low-risk pregnant women with antiphospholipid antibodies need to be treated? Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1099–100. [RCT, n = 19].

23.Tulppala M, Marttunen M, Soderstrom-Anttila V et al. Low- dose aspirin prevention of miscarriage in women with unex- plained or autoimmune related recurrent miscarriage: Effect on prostacyclin and thromboxane A2 production. Hum Reprod 1997; 12: 1567–72. [RCT, n = 66].

24.Empson M, Lassere M, Craig JC et al. Recurrent pregnancy loss with antiphospholipid antibody: A systematic review of thera- peutic trials. Obstet Gynecol 2002; 99: 135–44. [Meta-analysis; 10 RCTs; includes Refs. 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 12; n = 627].

25.Rai R, Cohen H, Dave M et al. Randomised controlled trial of aspirin and aspirin plus heparin in pregnant women with recurrent miscarriage associated with phospholipids antibod- ies. BMJ 1997; 314: 253–7. [RCT, n = 90].

26.Kutteh WH. Antiphospholipid antibody-associated recurrent pregnancy loss: Treatment with heparin and low dose aspirin is superior to low-dose aspirin alone. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1584–9. [RCT, n = 50].

27.GoelN,TuliA,ChoudhryR.Theroleofaspirinversusaspirin and heparin in cases of recurrent abortions with raised anti- cardiolipin antibodies. Med Sci Monit 2006; 12: CR132–6. [RCT, n = 72].

28.FarquharsonRG,QuenbyS,GreavesM.Antiphospholipidsyn- drome in pregnancy: A randomized controlled trial of treat- ment. Lupus 2002; 100: 408–13. [RCT, n = 98].

29.Laskin CA, Spitzer KA, Clark CA et al. Low molecular weight heparin and aspirin for recurrent pregnancy loss: Results from the randomized, controlled HepASA trial. J Rheumatol 2009; 36: 279–87. [RCT, n = 88].

30.Ziakas P, Pavlou M, Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss. Obstet Gynecol 2010; 115: 1256–62. [Review].

31.Noble LS, Kutteh WH, Lashey N et al. Antiphospholipid anti- bodies associated with recurrent pregnancy loss: Prospective, multicenter, controlled pilot study comparing treatment with low-molecular-weight heparin versus unfractionated heparin. Fertil Steril 2005; 83: 684–90. [RCT, n = 50].

32.StephensonMD,BallemPJ,TsangPetal.Treatmentofantiphos- pholipid antibody syndrome (APS) in pregnancy: A random- ized pilot trial comparing low molecular weight heparin to unfractionated heparin. J Obstet Gynaecol Can 2004; 26: 729–34. [RCT, n = 26].

33.Fouda UM, Sayed AM, Abdou AM, Ramadan DI, Fouda IM, Zaki MM. Enoxaparin versus unfractionated heparin in the management of recurrent abortion secondary to antiphospho- lipid syndrome. Int J Gynaecol Obstet 2011; 112(3): 211–5. BMID 21251653. [RCT, n = 60]34. Mak A, Cheung MW, Cheak AA, Ho RC. Combination of heparin and aspirin is superior to aspirin alone in enhancing live births in patients with recurrent pregnancy loss and positive anti- phospholipid antibodies: A meta-analysis of randomized con- trolled trials and meta-regression. Rheumatology 2010; 49(2): 281–8. [Meta-analysis, 334 women in 5 studies – references 5, 8, 9, 11, 12]35. Silver RK, MacGregor SN, Sholl JS et al. Comparative trial of prednisone plus aspirin vs. aspirin alone in the treatment of anticardiolipin antibody positive obstetric patients. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1411– 7. [RCT, n = 39].

36.Laskin CA, Bombardier C, Hannah ME et al. Prednisone and aspirin in women with autoantibodies and unexplained recur- rent fetal loss. N Engl J Med 1997; 337: 148–53. [RCT, n = 202].

37.Branch DW, Peaceman AM, Druzin M et al. A multicenter placebo-controlled pilot study of intravenous immune globu- lin treatment of antiphospholipid syndrome during pregnancy. The Pregnancy Loss Study Group. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 122–7. [RCT, n = 16].

38.El-Haieg AU, Zanati MF, El-Foual FM. Plasmapheresis and pregnancy outcome in patients with antiphospholipid syn- drome. Int J Gynaecol Obstet 2007; 99(3): 236. [Case series, n=18].

39.Berghella V.Maternal-Fetal Evidence Based Guidelines Third Edition. 2017; 254-283.40. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin Number 138, September 2013. Obstet Gynecol, 122, 706–17, 2013.41. Rolnik DL, Wright D, Poon LCY, Syngelaki A, O'Gorman N, de Paco Matallana C, Akolekar R, Cicero S, Janga D, Singh M, Molina FS, Persico N, Jani JC, Plasencia W, Papaioannou G, Tenenbaum-Gavish K, Nicolaides KH. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre-eclampsia.Ultrasound Obstet Gynecol. 2017 Oct;50(4):492-495.Urmărire și monitorizare1. Bates, SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during pregnancy. Blood 2002; 100:3470.2. Thromboembolism In pregnancy, ACOG practice bulletin #19. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC, 2000.3. Bates SM, et al. Guidance for the treatment and preventionn of obstetric-associated venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis 2016;41(1):92–128.11. ANEXE

Anexa 1. Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Anexa 3. Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul bolii tromboembolice

Anexa 4. Factorii de risc tromboembolic la gravide și lehuze

Anexa nr. 1

Lista participanților la Reuniunea de Consens de la București, 29-30 Martie 2019

Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, București

Prof. Dr. Daniel Mureșan, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Nicolae Suciu, București

Prof. Dr. Gabriel Bănceanu, București

Prof. Dr. Elvira Bratilă, București

Prof. Dr. Ștefan Buțureanu, Iași

Prof. Dr. Crîngu Ionescu, București

Prof. Dr. Claudiu Mărginean, Târgu Mureș

Prof. Dr. Claudia Mehedințu, București

Prof. Dr. Dan Mihu, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Marius Moga, Brașov

Prof. Dr. Mircea Onofriescu, Iași

Prof. Dr. Gheorghe Peltecu, București

Prof. Dr. Lucian Pușcașiu, Târgu-Mureș

Prof. Dr. Liana Pleș, București

Prof. Dr. Manuela Russu, București

Prof. Dr. Demetra Socolov, Iași

Prof. Dr. Răzvan Socolov, Iași

Prof. Dr. Florin Stamatian, Cluj-Napoca

Prof. Dr. Anca Stănescu, București

Prof. Dr. Vlad Tica, Constanța

Conf. Dr. Costin Berceanu, Craiova

Conf. Dr. Elena Bernad, Timișoara

Conf. Dr. Iuliana Ceaușu, București

Conf. Dr. Radu Chicea, Sibiu

Conf. Dr. Alexandru Filipescu, București

Conf. Dr. Gheorghe Furău, Arad

Conf. Dr. Dominic Iliescu, Craiova

Conf. Dr. Laurențiu Pirtea, Timișoara

Conf. Dr. Ștefania Tudorache, Craiova

ȘL Dr. Șerban Nastasia, București

Dr. Marius Calomfirescu, București

Asist. Univ. Dr. Mihaela Boț, București

Dr. Alina Marin, București

Anexa nr. 2

Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice gradelor de recomandare

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Anexa nr. 3

Medicamentele menționate în ghid și utilizate în cazul bolii tromboembolice

Dozele de heparină nefracționată

Dozele de heparine cu greutate moleculară mică

Doze intermediare

Dozele de anticoagulante orale

Anexa nr. 4

Factorii de risc tromboembolic la gravide și lehuze

● Factori de risc antepartum:

–istoric personal de boală tromboembolică– trombofilii ereditare cu risc major (factorul V Leiden, mutația genei protrombinei G20210A, deficitul de antitrombină III, proteină C și proteină S)– sindrom antifosfolipidic (SAFL)– comorbidități medicale (ex: patologie oncologică/hematologică cu hipervâscozitate, insuficiența cardiacă, protezare valvulară, diabet zaharat tip I cu nefropatie, sindrom nefrotic, lupus eritematos sistemic activ, boala inflamatorie intestinală, poliartrită reumatoidă, administrare curentă de medicație intravenoasă, boli mieloproliferative)– obezitate (IMC ≥ 30 kg/mp) anterior sau la debutul sarcinii– vârstă ≥ 35 de ani– paritate ≥ 3– tabagism– varicozități venoase voluminoase (simptomatice/extinse deasupra genunchiului/asociate cu flebită, edem sau modificări cutanate)– paraplegie

● Factori de risc obstetricali:

–sarcină multiplă– preeclampsie/eclampsie– operație cezariană de urgență/electivă– naștere instrumentală/manevre obstetricale/travaliu prelungit (> 24 ore)– moarte fetală antepartum– naștere prematură– hemoragie postpartum (> 1 l sau necesitantă de transfuzii)

● Factori de risc tranzitori/suplimentari:

–intervenții chirurgicale în sarcină sau postpartum– fracturi osoase operate sau imobilizate cu gips prelungit– hiperemeză, deshidratare– sindrom de hiperstimulare ovariană în cadrul reproducerii umane asistate– internare/imobilizare prelungită ≥ 3 zile– infecții severe sistemice– călătorii/ zboruri pe distanțe lungi (> 4 ore).