privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
(1)Furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primara, asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi stomatologice, asistenţa medicală spitaliceasca, asistenţa medicală de recuperare, de îngrijiri medicale la domiciliu, de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, de medicamente în tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice precum şi unităţile de asistenţă medico-socială - denumiţi în continuare furnizori şi casele de asigurări de sănătate, aflaţi în relaţie contractuală, au obligaţia să respecte prevederile contractului-cadru şi ale normelor.
(2)Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea masurilor prevăzute în contractul-cadru şi stipulate în contractele de furnizare de servicii medicale respectiv de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice încheiate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate.
(1)Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale sunt prevăzute în norme.
(2)Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare negociate în limita prevederilor legale în vigoare.
În cazul în care furnizorii depun ofertele la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de către casele de asigurări de sănătate şi nu participă la negocierea şi încheierea contractelor în termenul stabilit de casele de asigurări de sănătate, furnizorii nu vor mai desfăşura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate în anul respectiv, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii şi notificate, deîndată, casei de asigurări de sănătate.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în limita şi la termenele stabilite în contracte, contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor şi a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice.
(2)În cazul în care termenele de plată stabilite în contracte nu sunt respectate din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate să plătească majorări de întârziere egale cu majorările care se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
(3)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta.
(4)Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de Comisia Centrala de Arbitraj care se organizează în termen de 45 de zile calendaristice de la data intrării în vigoare a prezentei hotărâri, potrivit legii.
În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate şi după caz, soluţionate de Comisia Centrală de Arbitraj dacă au existat contestaţii, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intră în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi pe o perioadă de 1 an de la data încetării contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează din nou din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.
(1)Organizarea controlului serviciilor medicale care se acordă asiguraţilor în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se efectuează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună cu Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România.
(2)Controlul serviciilor medicale ce se acordă asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primara, asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi stomatologice, asistenţa medicală spitaliceasca, asistenţa medicală de recuperare, de îngrijiri medicale la domiciliu, servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, precum şi de medicamente şi de dispozitive medicale se asigură de către serviciile specializate din structura Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătăţii, a direcţiilor de sănătate publică şi a direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998 privind asistenţa de sănătate publică, cu completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România, Ordinul Asistenţilor Medicali din România, organizate la nivel naţional şi teritorial, precum şi alte instituţii abilitate, după caz, conform prevederilor legale în vigoare.
(1)Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidentă a serviciilor furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate.
(2)Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidentă a serviciilor furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate respectiv a contravalorii medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu sau a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice, până la data îndeplinirii obligaţiei prevăzute la alin. (1)
Fondurile repartizate pentru: asistenţa medicală primară, asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi stomatologice, asistenţa medicală spitalicească, asistenţa medicală de recuperare, îngrijiri medicale la domiciliu, asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar, furnizarea de medicamente în tratamentul ambulatoriu, dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice şi pentru unităţile de asistentă medico-socială se aprobă potrivit reglementărilor legale în vigoare.
Casele de asigurări de sănătate organizează licitaţii pentru unele servicii din pachetul de servicii de bază stabilit în norme, în condiţiile prevăzute de dispoziţiile legale privind licitaţiile pentru achiziţiile publice. Licitaţiile se organizează în vederea contractării unor servicii medicale din pachetul de servicii de bază, între furnizori şi casele de asigurări de sănătate, decontate exclusiv din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, în scopul utilizării eficiente a fondului.
ART 10
(1)Asistenţa medicală primară se asigura numai de către medicul de familie împreuna cu personalul sanitar, prin cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu completările ulterioare, şi prin cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primara, autorizaţi şi acreditaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2)Serviciile medicale din asistenţa medicală primară în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale primare şi casele de asigurări de sănătate.
(3)Numărul minim de asiguraţi de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară între furnizori şi casele de asigurări de sănătate se stabileşte pe localităţi, de către o comisie paritară formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai direcţiilor de sănătate publică, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, cu consultarea reprezentanţilor consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, cu excepţia cabinetelor medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie.
(4)În localităţile urbane numărul minim de asiguraţi de pe listele medicilor de familie pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, în cazul medicilor nou-veniti, este de 1.000; pentru medicii de familie care la data de 31 decembrie 2003 au sub 1.000 de asiguraţi înscrişi pe listele proprii, furnizorii vor încheia contracte cu casele de asigurări de sănătate respectând numărul minim de asiguraţi înscrişi. Încadrarea obligatorie în limita de 1.000 de asiguraţi înscrişi se realizează într-un termen maxim de 2 ani de la intrarea în vigoare a prezentei hotărâri. Medicilor de familie al căror număr de asiguraţi înscrişi pe listele proprii scade, timp de 3 luni consecutiv, sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situaţia cabinetelor medicale individuale, li se reziliază contractul în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi sunt excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a reanalizării fiecărei situaţii de scădere a numărului minim de asiguraţi, de către comisia constituită conform alin. (3). Asiguraţii de pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aduşi la cunoştinţa asiguraţilor de către casele de asigurări de sănătate.
(5)În localităţile acoperite din punct de vedere al existenţei medicilor de familie, pentru asigurarea calităţii asistentei medicale, medicii de familie vor înscrie în listele proprii un număr de maximum 2.000 asiguraţi, în condiţiile stabilite prin norme.
Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primara acorda servicii medicale în cadrul programului stabilit de către aceştia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea de servicii medicale 24 de ore din 24, inclusiv sâmbăta, duminica şi sărbătorile legale, în afara programului de lucru se acordă servicii medicale de către medicii de familie în centrele de permanenta înfiinţate şi organizate de Ministerul Sănătăţii prin direcţiile de sănătate publică precum şi prin direcţiile medicale ale ministerelor şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, pe baza criteriilor de eficienţă elaborate de către acestea cu consultarea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi a Colegiului Medicilor din România, conform prevederilor legale.
Medicii de familie acorda asistenţa medicală pentru asiguraţii înscrişi în lista proprie, potrivit pachetului de servicii medicale de bază, asigură asistenţă medicală pentru situaţii de urgenţă oricărei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigură asistenţa medicală persoanelor care nu fac dovada calităţii de asigurat şi a plăţii contribuţiei la fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate conform pachetului minimal de servicii medicale, precum şi categoriilor de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate potrivit legii, conform pachetului de servicii prevăzut în norme pentru acestea.
Pachetul de servicii medicale de baza, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii medicale pentru categoriile de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate potrivit legii, se stabilesc de către o comisie formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi se prevăd în norme.
Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primara sunt:
a)tarif pe persoana asigurata - per căpiţă;
b)tarif pe serviciu medical.
(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au următoarele obligaţii:
a)să acorde servicii de asistenţă medicală primară asiguraţilor înscrişi în lista proprie, respectând criteriile de calitate elaborate de organele abilitate prevăzute de lege. Calitatea de asigurat se dovedeşte cu un act justificativ - adeverinţă sau carnet de asigurat -, eliberat prin grija caselor de asigurări de sănătate la care este înscris asiguratul, până la introducerea cârdului electronic de asigurat;
b)să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile care sunt cuprinse în baremul de activităţi practice obligatorii din curricula de pregătire în specialitatea medicină de familie şi în concordanţă cu competenţele obţinute pentru situaţiile prevăzute în norme. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în afecţiunile prevăzute în tematica pe aparate şi sisteme;
c)să acorde servicii medicale din pachetul minimal de servicii medicale, prevăzut în norme, pentru persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat sau a plăţii contribuţiei la fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, potrivit legii;
d)să acorde servicii medicale din pachetul de servicii prevăzut în norme pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate;
e)să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii înscrişi, ori de cate ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor, şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate, precum şi să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate cu privire la asiguraţii care nu mai fac dovada calităţii de asigurat şi a plăţii contribuţiei la fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;
f)să furnizeze tratamentul adecvat şi sa prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementarilor în vigoare. Medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
g)să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medicală, ori de câte ori se solicită aceste servicii medicale;
h)să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii nu au alta opţiune exprimată în scris, imediat după naşterea copilului;
i)să înscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestora ori la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară;
j)să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii ori de primărie, precum şi la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a copilului pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
k)să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate şi a activităţii desfăşurate la nivelul cabinetelor de medicină primară;
l)să informeze asiguraţii despre serviciile oferite şi despre modul în care sunt furnizate;
m)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
n)să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizata conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
o)să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală primară, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi care se pun la dispoziţie în mod gratuit;
p)să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor şi efectuarea vaccinărilor;
q)să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului şi dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;
r)să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;
s)să îşi stabilească programul de activitate în funcţie de condiţiile specifice din zonă, cu respectarea prevederilor prezentului contract-cadru şi a normelor;
t)să participe la activitatea de asigurare a asistenţei medicale continue în centrele de permanenţă, acolo unde sunt organizate;
u)să pună la dispoziţia asiguraţilor la nivelul cabinetului medical pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ precum şi obligaţiile furnizorului de servicii medicale primare în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
v)să întocmească bilet de trimitere în vederea internării atunci când este cazul şi să ataşeze la acest bilet rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau a confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea;
x)să opereze la zi în formularele din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii -fişe, certificate medicale, registre, etc. -, datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
y)să colaboreze cu asistenţii medicali comunitari în desfăşurarea activităţii acestora.
z)să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare:
(2)Medicul de familie are obligaţia să prescrie medicamente cu sau fără contribuţia personala asiguraţilor, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Medicul de familie refuză transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor şi investigaţii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice stabilită şi iniţiată de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală.
(3)Se recomandă participarea medicilor de familie la acţiunile de instruire organizate de direcţiile de sănătate publică şi de casele de asigurări de sănătate privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările de sănătate şi a actelor normative privind asistenţa medicală în România.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară au următoarele drepturi:
a)să primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)să fie informaţi permanent şi din timp asupra condiţiilor furnizării serviciilor medicale;
c)să cunoască condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul alocat asistenţei medicale primare şi decontate de casele de asigurări de sănătate;
d)să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt cuprinse în: pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale, pachetul de servicii pentru persoanele care se asigura pentru sănătate facultativ sau nu sunt servicii medicale pentru situaţii de urgentă precum şi coplată pentru unele servicii medicale stabilite de o comisie formata din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi prevăzute în norme.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară autorizaţi şi acreditaţi;
b)să controleze activitatea furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primara, conform clauzelor din contractele încheiate cu aceştia;
c)să verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorilor definitive ale punctelor;
e)să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor contractate şi prestate, pe baza facturii însoţită de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
f)să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
g)să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidente primare privind diagnosticul şi terapia aplicata fiecărui asigurat;
h)să comunice medicilor de familie, în vederea actualizării listelor proprii, persoanele care şi-au pierdut calitatea de asigurat sau pentru care nu s-a virat integral contribuţia de asigurări pentru sănătate; să nu solicite medicilor de familie documentele în baza cărora se stabileşte calitatea de asigurat a persoanelor sau plata contribuţiei de asigurări pentru sănătate a asiguraţilor înscrişi în lista proprie;
i)să informeze permanent furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară asupra condiţiilor de contractare şi să facă publice valorile definitive ale punctelor rezultate în urma regularizării trimestriale, atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
j)să furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătăţii, prin direcţiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor, înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor legale în vigoare;
k)să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu care se află în relaţii contractuale;
l)să tină evidenţa distinctă a asiguraţilor de pe listele medicilor de familie cu care are încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia acestora. Pentru asiguraţii pentru care se virează contribuţia la Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi la Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calităţii de asigurat se face de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport de hârtie cât şi în format electronic. Pentru asiguraţii pentru care se virează contribuţia la casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, confirmarea calităţii de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bază de tabel centralizator transmis atât pe suport de hârtie cât şi în format electronic.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale între furnizorul de servicii medicale primare şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal al cabinetului medical, pe baza următoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale sau actul de înfiinţare, după caz;
b)autorizaţia sanitară;
c)contul deschis la Trezoreria statului;
d)codul numeric personal sau codul fiscal, după caz;
e)certificatul de acreditare al cabinetului medical;
f)lista cuprinzând persoanele înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând asiguraţii înscrişi la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale;
g)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, obţinută conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurări de răspundere civilă pentru furnizorii de servicii medicale şi farmaceutice care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2)Numai cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte secundare de lucru în localităţile rurale, în situaţia în care asigurării de pe lista proprie a medicilor respectivi au răspândire mare în teritoriu. Autorizaţia sanitară este obligatorie atât pentru cabinetele medicale, cât şi pentru punctele secundare lucru ale acestora.
(3)Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale încheie contract cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul cabinetul medical sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, după caz.
(4)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asigurărilor înscrişi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia asiguratului.
(1)Programul de activitate al fiecărui medic de familie, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonă, trebuie să asigure în medie pe zi, de luni până vineri, minimum 5 ore la cabinetul medical şi 2 ore la domiciliul asiguraţilor, conform graficului de vizite la domiciliu. Acolo unde îşi desfăşoară activitatea cel puţin 2 medici de familie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi după-amiaza. În cazul în care numărul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie este mai mare decât numărul mediu de asiguraţi stabilit la nivel naţional, respectiv de 2.000, programul total de lucru se prelungeşte corespunzător, acolo unde este posibil, în funcţie de numărul de servicii medicale solicitate. Programul de activitate astfel stabilit se aduce la cunoştinţa asiguraţilor prin afişare într-un loc vizibil la cabinetul medical şi se transmite caselor de asigurări de sănătate, direcţiilor de sănătate, direcţiilor medicale şi structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie.
(2)Asistenţa medicală în afara programului de lucru este asigurată, după caz, de:
a)medicii asociaţi din mai multe localităţi sau din aceeaşi localitate, în centre de permanenţă; pentru asiguraţi se acordă serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de baza, iar pentru persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat sau a plăţii contribuţiei la fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi pentru persoanele care se asigură pentru sănătate facultativ, potrivit legii, se acordă serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale, respectiv în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigura facultativ; se acordă asistenţă medicală pentru situaţiile de urgenţă tuturor persoanelor care au nevoie de aceste servicii;
b)medicul de familie din mediul rural, care locuieşte în localitatea respectivă şi poate acorda servicii medicale pentru situaţiile de urgentă în afara programului de lucru, acolo unde nu sunt îndeplinite condiţiile organizării centrului de permanenţă. Condiţiile acordării serviciilor medicale şi decontarea acestora se stabilesc prin norme;
c)serviciile medicale specializate de urgenta şi transport sanitar sau unităţile specializate pentru transport medical, solicitate direct sau prin intermediul autorităţilor administraţiei publice locale în zonele rurale, dacă nu este organizat centru de permanenţă sau dacă nu există medic de familie care locuieşte în localitatea respectivă, în condiţiile prevăzute la lit. b).
(3)Pentru accesul pacienţilor la asistenţa medicală în afara programului de lucru, medicul de familie are obligaţia să afişeze la cabinetul medical numărul de telefon şi adresa centrului de permanenţă la care se poate apela, iar în situaţia în care nu este organizat centru de permanenţă, pentru urgenţe medicale se afişează numărul de telefon la care poate fi apelat serviciul medical specializat de urgenţă şi transport sanitar sau unitatea specializată pentru transport medical
Pentru acordarea serviciilor medicale contractate cabinetele medicale vor încadra un asistent medical la 1.000 de asiguraţi înscrişi în lista proprie a unui medic de familie. Asistentul medical poate fi încadrat şi cu fracţiune de normă dacă pe lista medicului de familie sunt sub 1.000 de asiguraţi. Drepturile salariale ale cadrelor medii sanitare se stabilesc prin negociere, cu respectarea legislaţiei în vigoare.
Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară se face prin:
a)plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileşte în raport cu numărul de puncte calculat în funcţie de numărul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie -conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă -, ajustat în functie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, de gradul profesional şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aproba prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenta şi activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per căpiţă şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme.
Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestriala, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, stabilită de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat. În situaţia în care bugetul fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate este diminuat prin acte normative, se recalculează valoarea minimă garantată pentru un punct;
b)plata prin tarif pe serviciu medical stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale şi valoarea unui punct. Lista acestor servicii, numărul de puncte acordate pentru acestea, modalitatea de calcul a valorii definitive pentru un punct şi nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme.
Valoarea definitivă a unui punct este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, stabilită de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat. În situaţia în care bugetul fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate este diminuat prin acte normative, se recalculează valoarea minimă garantată pentru un punct.
Veniturile realizate conform art. 20 reprezintă veniturile furnizorilor de servicii medicale din care se suporta şi următoarele categorii de cheltuieli:
a)cheltuielile de personal pentru angajaţii cabinetului medical - medici, cadre medii sanitare şi alte categorii de personal;
b)cheltuielile pentru administrarea şi funcţionarea cabinetului medical, inclusiv cheltuielile de capital;
c)cheltuielile cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenta. Medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenta se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii.
Pentru perioadele de absentă a medicilor de familie se organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
(1)Medicul de familie nou-venit într-o localitate, într-un cabinet medical nou-înfiintat sau deja existent, pe un post considerat a fi necesar de către direcţia de sănătate publică împreună cu casa de asigurări de sănătate, beneficiază lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiate între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listelor cu asiguraţii înscrişi, de:
a)un venit echivalent cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme;
b)o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, stabilită conform normelor.
(2)Medicii de familie menţionaţi la alin. (l) pot beneficia la
cerere de o indemnizaţie de instalare, în situaţia în care cabinetul medical funcţionează în localităţi izolate, cu condiţii grele sau foarte grele şi cu un număr mic de locuitori ori în localităţi deficitare din punct de vedere al prezentei medicului de familie, din cauza nivelului socioeconomic şi educaţional al populaţiei.
(3)Indemnizaţia de instalare este egală cu doua salarii de baza la nivelul maxim prevăzut de lege pentru funcţia de medic specialist în sistemul sanitar bugetar. În cazul în care unii medici care au beneficiat de indemnizaţia de instalare renunţă să îşi mai desfăşoare activitatea în cabinetul medical pentru care s-a acordat această indemnizaţie sau cărora li se retrage acreditarea din motive imputabile lor, după o perioadă mai mica de 3 ani de la începerea activităţii, vor restitui o cotă din indemnizaţia de instalare, actualizată cu indicele de inflaţie, cotă egală cu raportul dintre numărul de luni rămase până la încheierea perioadei minime de 3 ani şi numărul de luni aferent celor 3 ani.
Medicul de familie nou-venit într-o localitate într-un cabinet medical deja existent în care şi-a desfăşurat activitatea un medic de familie al cărui contract de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate a încetat ca urmare a decesului sau a retragerii din activitate a acestuia poate încheiat contract cu casa de asigurări de sănătate în baza listei de asiguraţi a medicului care a funcţionat anterior în cabinetul respectiv, în condiţiile stabilite în norme.
(1)Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul şi obligaţia de a efectua un control medical anual, pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea, control care se va efectua în luna de naştere a fiecărui asigurat înscris pe lista medicului de familie. Excepţie fac situaţiile în care asiguratul nu se prezintă la control din motive obiective pe care trebuie să le justifice în scris medicului de familie, situaţie în care asiguratul va fi reprogramat Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să informeze public asiguraţii despre obligativitatea efectuării acestui control. Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, în proporţie de peste 20% din totalul programărilor şi/sau reprogramărilor pe trimestru, atrage diminuarea cu 10% a veniturilor medicului de familie pentru trimestrul respectiv, în condiţiile stabilite prin norme.
(2)În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică, respectiv direcţiile medicale ori structurile similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completările ulterioare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, împreună cu reprezentanţi ai consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, constata nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea definitivă a punctului per căpita în trimestrul respectiv medicilor de familie la care se înregistrează aceste situaţii după cum urmează:
a)la prima constatare cu 10%;
b)la a doua constatare cu 15%;
c)la a treia constatare cu 20%.
(3)În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate împreună cu reprezentanţi ai consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, constata abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţia personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea definitivă a punctului per căpita în trimestrul respectiv medicilor de familie la care se înregistrează această situaţie, conform prevederilor de la alin. (2) lit. a), b) şi c) pentru fiecare din situaţiile de mai sus.
(4)Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuări, în condiţiile alin. (1) - (3), la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la întregirea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(5)Pentru cazurile prevăzute la alin. (2) şi (3), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie.
Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primara şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată pentru un punct per căpita respectiv la valoarea minimă pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestriala la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar în primele 3 zile lucrătoare ale fiecărei luni următoare celei pentru care se face plata documentele necesare decontării serviciilor, potrivit normelor.
Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primara se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)dacă medicul nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
d)nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e)în cazul în care numărul asiguraţilor înscrişi la un medic de familie scade sub numărul minim stabilit conform art. 10 alin. (4);
f)odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului per căpita pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice.
Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primara încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)cabinetul medical se mută din teritoriul de funcţionare;
b)a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;
c)medicul renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;
d)încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 15 din Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu completările ulterioare;
e)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
f)acordul de voinţă al părţilor;
g)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
(1)Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate şi dentişti, împreună cu personal mediu sanitar şi alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical, şi se acordă prin:
a)cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 republicată, cu completările ulterioare, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
b)unităţi sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie;
c)ambulatorii de specialitate din structura spitalelor autorizate şi acreditate din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului;
d)laboratoare medicale de radiologie şi imagistică medicală, analize medicale, explorări funcţionale, pentru servicii medicale paraclinice, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
e)centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale - unităţi cu personalitate juridică, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
f)centre de referinţă autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, pentru servicii medicale de înaltă performanţă;
g)ambulatoriile de spital, din structura spitalelor autorizate şi acreditate în condiţiile legii precum şi unităţile sanitare fără personalitate juridică din structura spitalului.
(2)Serviciile medicale din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate şi casele de asigurări de sănătate.
(1)Furnizorii de servicii medicale de specialitate pentru specialităţile clinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialităţilor confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii. Medicii care au obţinut competenţa de acupunctura, fitoterapie, homeopatic şi planificare familială şi care sunt certificaţi de Ministerul Sănătăţii şi lucrează exclusiv în aceste activităţi încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza competenţelor de mai sus. Furnizorii de servicii medicale stomatologice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii medicale stomatologice, în condiţiile stabilite prin norme.
(2)Numărul necesar de medici de specialitate, pe fiecare specialitate clinică şi stomatologică şi pe judeţe, pentru care se încheie contractul, se stabileşte de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai direcţiilor de sănătate publică, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completările ulterioare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, cu consultarea reprezentanţilor consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, până la aprobarea normativelor elaborate de Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România.
(3)Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberă practică organizate conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(4)Furnizorii de servicii medicale pentru specialităţile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialităţii obţinute şi confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii pentru medicii de specialitate pe care îi reprezintă.
Medicii de specialitate din ambulatoriile de specialitate acordă următoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, investigaţii paraclinice şi tratamente profilactice şi curative.
Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tariful pe serviciu medical sau plată pa bază de sumă fixă negociată pentru centrele de referinţă.
(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:
a)să acorde servicii de asistentă medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Serviciile medicale care se acordă de medicul de specialitate sunt cele prevăzute în pachetul de servicii de bază. Lista acestor servicii medicale şi lista cuprinzând afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabilesc de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi sunt prevăzute în norme;
b)să acorde servicii medicale din pachetul minimal de servicii medicale pentru persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat şi a plăţii contribuţiei la fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, precum şi servicii medicale din pachetul de servicii pentru categoriile de persoane care se asigură pentru sănătate facultativ, potrivit legii, pachete de servicii ce sunt stabilite de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi prevăzute în norme;
c)să furnizeze tratamentul adecvat şi să respecte condiţiile de prescriere a medicamentelor prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare, ca urmare a unui act medical propriu. Medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
d)să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medicală, ori de câte ori se solicită aceste servicii medicale;
e)să respecte criteriile de calitate elaborate conform legii pentru serviciile medicale prestate şi a activităţii desfăşurate în cabinetul medical/laboratorul medical;
f)să ofere relaţii despre serviciile acordate, precum şi despre modul în care vor fi furnizate acestea şi să acorde consilierea în scopul prevenirii îmbolnăvirilor şi al păstrării sănătăţii;
g)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
h)să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, pe fiecare asigurat în parte, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale, contra cost, de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de facturare o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
i)să respecte normele de raportare a bolilor, conform prevederilor legale în vigoare;
j)să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de specialitate şi a unităţii sanitare, în limitele de calitate impuse de activitatea medicală;
k)să îşi stabilească programul de activitate şi să îl afişeze într-un loc vizibil la cabinetul medical/laboratorul medical, cu respectarea prevederilor prezentului contract-cadru şi a normelor, şi să stabilească programul de activitate şi sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;
l)să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct, despre diagnosticul şi tratamentele recomandate; să transmită rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie la care este înscris asiguratul;
m)să acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguraţilor, fară nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
n)să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare a datelor care au stat la baza încheierii contractului cu aceasta;
o)să acorde asistenţă medicală asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări sociale de sănătate pentru aceştia;
p)să nu încaseze de la asiguraţi contribuţie personală pentru serviciile medicale furnizate, care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;
q)să afişeze într-un loc vizibil la cabinetul medical sau la laborator numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuale;
r)să nu refuze efectuarea stagiului de către medicii stomatologi stagiari repartizaţi de Comisia de stomatologie a consiliului judeţean al Colegiului Medicilor din România împreună cu spitalele cu care aceştia au încheiat contract de muncă; această obligaţie revine medicilor stomatologi specialişti şi primari;
s)să pună la dispoziţia asiguraţilor la nivelul cabinetului medical/laboratorului medical pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, potrivit legii precum şi obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate t) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
(2)Se recomandă participarea furnizorilor de servicii medicale care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate la acţiunile de instruire organizate de direcţiile de sănătate publică, respectiv de direcţiile medicale ori structurile similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completările ulterioare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie şi casele de asigurări de sănătate, privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările de sănătate şi a actelor normative privind asistenţa medicală în România.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au următoarele drepturi:
a)să primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate, potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)să fie informaţi permanent şi din timp asupra condiţiilor furnizării serviciilor medicale;
c)să cunoască condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate şi decontate de casele de asigurări de sănătate;
d)să încaseze contravaloarea serviciilor medicale efectuate care nu constituie urgenţe medicale şi nu sunt cuprinse în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale sau în pachetul de servicii pentru categoriile de persoane care se asigură pentru sănătate facultativ, ori a serviciilor medicale pentru care asiguratul nu are bilet de trimitere, cu excepţia afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, şi coplata pentru unele servicii medicale, stabilite de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, prevăzute în norme.
În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;
b)să controleze activitatea furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, conform contractelor încheiate cu aceştia;
c)să verifice prescrierea medicamentelor şi recomandările pentru efectuarea investigaţiilor paraclinice ale furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorii definitive a punctului;
e)să deconteze furnizorilor de servicii medicale contravaloarea serviciilor contractate şi prestate, pe baza facturii însoţite de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, pe fiecare asigurat în parte, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în urma verificării acestora;
f)să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra drepturilor pe care le au şi care decurg din calitatea de asigurat, asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
g)să accepte un sistem informaţional unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidente primare privind diagnosticul şi terapia aplicată;
h)să informeze permanent furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate asupra condiţiilor de contractare; să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării trimestriale, atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
i)să furnizeze, la solicitarea Ministerului Sănătăţii, prin direcţiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor în vigoare;
j)să monitorizeze pe codul numeric personal (CNP) al fiecărui asigurat, numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se află în relaţie contractuală.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale de specialitate şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal al unităţilor sanitare prevăzute la art. 30 alin. (1), pe baza următoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale sau actul de înfiinţare/organizare a unităţii sanitare;
b)autorizaţia sanitară;
c)cont deschis la Trezoreria statului;
d)codul numeric personal sau codul fiscal, după caz;
e)certificatul de acreditare al furnizorului;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, obţinută conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurări de răspundere civilă pentru furnizorii de servicii medicale şi farmaceutice care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
g)datele necesare pentru încadrarea laboratoarelor medicale, conform criteriilor de selecţie prevăzute în normele de aplicare a contractului-cadru.
(2)Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice şi stomatologice încheie contract cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativ-teritorială în care îşi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie contract cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativ-teritorială în care îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale şi/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului.
(3)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia acestora.
(4)Fiecare medic de specialitate care acordă servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitară ambulatorie de specialitate organizată conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu completările ulterioare, îşi desfăşoară activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu posibilitatea, pentru specialităţile clinice, de a-şi majoră programul de activitate în condiţiile prevăzute la art. 38
(1)Cabinetele medicale de specialitate din specialităţile clinice îşi stabilesc programul de activitate de luni pană vineri şi opţional sâmbăta, astfel încât să asigure accesul asiguraţilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână.
(2)În situaţia în care volumul serviciilor medicale necesar a fi furnizat asiguraţilor nu conduce la o încărcare corespunzătoare a programului de lucru, acesta poate fi redus în mod corespunzător cu acordul direcţiilor de sănătate publică, respectiv al direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completările ulterioare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie şi al caselor de asigurări de sănătate. În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate să acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu până la 50%. În situaţia în care programul majorat nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de aşteptare pentru asiguraţi.
(3)În cabinetele medicale stomatologice şi în laboratoarele medicale medicii îşi vor stabili programul de activitate în funcţie de volumul serviciilor medicale stomatologice şi al serviciilor medicale paraclinice contractate.
(4)Serviciile medicale din specialităţile clinice şi stomatologice se acordă conform programărilor.
(5)Medicul de specialitate care are contract de muncă sau integrare clinică într-o secţie a unui spital aflat în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate, poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul unui program de activitate care, pentru specialităţile clinice, să nu depăşească 50% din numărul de ore prevăzut la alin. (1), stabilit în afara celui din spital, într-un cabinet organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu completările ulterioare, în baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale ambulatoriile specialitate; nerespectarea acestei prevederi atrage măsuri mergând până la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.
(6)Medicul de specialitate care are contract de muncă sau integrare clinică pentru activitate desfăşurată exclusiv în cabinete medicale de specialitate fără personalitate juridică care se află în structura spitalelor poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în afara programului de activitate din spital, în condiţiile prevăzute la alin. (2) sau la alin. (5).
(1)Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se face prin:
a)plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialităţile clinice, stabilită în funcţie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilită în condiţiile prevăzute în norme. Lista cuprinzând serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii pentru categoriile de persoane care se asigură pentru sănătate facultativ, numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, lista serviciilor medicale pentru care este prevăzută coplata precum şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi sunt prevăzute în norme.
Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară, se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru şi nu poate fi mai mică decât valoarea.minimă garantată pentru un punct şi stabilită în norme şi valabilă pentru anul 2004. În situaţia în care bugetul fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate este diminuat prin acte normative, se recalculează valoarea minimă garantată pentru un punct.
b)plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialităţile paraclinice şi stomatologice. Suma cuvenită se stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale şi tarifele aferente acestora. Lista serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru categoriile de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, potrivit legii, tarifele acestora, condiţiile în care se acordă şi lista serviciilor medicale pentru care este prevăzută coplata se stabilesc de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi sunt prevăzute în norme;
c)plata pe bază de sumă fixă negociată pe pachet de servicii medicale stabilit de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi prevăzut în norme, care reprezintă un extras din pachetul de servicii de bază. Suma fixă negociată se stabileşte în funcţie de volumul de servicii medicale estimat ca necesar pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia acestora de asigurări sociale de sănătate.
(2)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii din cabinetele medicale şcolare sau studenţeşti pentru elevi respectiv studenţi, medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale, pentru asiguraţii care nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie, medicii din instituţiile aflate în coordonarea Secretariatului de Stat pentru Persoanele cu Handicap, în situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii încredinţaţi sau daţi în plasament, dacă nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie, medicii din alte instituţii de ocrotire socială dacă persoanele instituţionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie, medicii din unităţile de asistenţă medico-socială precum şi pe bază de scrisoare medicală de la medicii de specialitate din spitale, în situaţia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, situaţie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atestă calitatea de asigurat.
(3)Persoanele care se prezintă la medicul de specialitate fără bilet de trimitere, cu excepţia urgenţelor medico-chirurgicale, a afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi a serviciilor stomatologice, plătesc contravaloarea serviciilor medicale la tarifele stabilite de fiecare furnizor, afişate la loc vizibil.
(4)Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.
Veniturile realizate conform art. 39 alin. (1) reprezintă veniturile furnizorilor de servicii medicale, din care se suportă şi următoarele categorii de cheltuieli:
a)cheltuielile de personal pentru angajaţii cabinetului medical - medici, cadre medii sanitare, alte categorii de personal;
b)cheltuielile pentru administrarea şi funcţionarea cabinetului medical, inclusiv cheltuieli de capital;
c)cheltuielile cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenţă. Medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenţă se stabilesc prin ordin al ministrului sănătăţii.
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 republicată, cu completările ulterioare, poate angaja medici, dentişti, personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevăzute de aceeaşi ordonanţă, achitând lunar toate contribuţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. Drepturile salariale ale cadrelor medii sanitare se stabilesc prin negociere cu respectarea legislaţiei în vigoare. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore al medicului de familie, încadrarea personalului mediu sanitar pe bază de contract individual de muncă este obligatorie.
(1)În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică, respectiv direcţiile medicale ori structurile similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completările ulterioare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, împreună cu reprezentanţi ai consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, constata nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea definitivă a punctului aferent trimestrul respectiv medicilor la care se înregistrează aceste situaţii sau după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor medicale stomatologice sau paraclinice aferente trimestrului respectiv, după cum urmează:
a)la prima constatare cu 10%;
b)la a doua constatare cu 15%;
c)la a treia constatare cu 20%.
În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate împreună cu reprezentanţi ai consiliilor judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, constata abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţia personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea definitivă a punctului în trimestrul respectiv medicilor la care se înregistrează această situaţie, sau după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor medicale stomatologice aferente trimestrului respectiv conform prevederilor de la lit. a), b) şi c) pentru fiecare din situaţiile mai sus.
(2)Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuări, în condiţiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor folosi la întregirea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(3)Pentru cazurile prevăzute la alin. (1), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic/furnizor, după caz.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate şi casele de asigurări de sănătate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minimă garantată, iar regularizarea trimestrială, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor.
(2)Casele de asigurări de sănătate care au încheiat contracte cu centrele de referinţă vor vira acestora, în primele 5 zile ale lunii curente, 30% din valoarea lunară a contractului, urmând ca diferenţa să se vireze în primele 10 zile ale lunii următoare, pe bază de factură, cu condiţia asigurării continuităţii furnizării serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale, precum şi asigurării calităţii serviciilor furnizate şi satisfacerii tuturor solicitărilor de servicii medicale în condiţiile prevăzute prin norme. Facturile emise de centrele de referinţă vor fi însoţite de listele cuprinzând persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate, de numărul de servicii medicale care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate pentru luna pentru care se face decontarea, în condiţiile stabilite prin norme.
Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a)dacă furnizorul nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
d)nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate conform prezentei hotărâri, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e)odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului sau a contravalorii serviciilor stomatologice/paraclinice pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice;
f)în cazul în care se constată încasarea de contribuţie personală de la asiguraţi pentru serviciile medicale care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;
g)neanunţarea casei de asigurări de sănătate a oricărei modificări privind condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile paraclinice.
Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)cabinetul medical se mută din teritoriul de funcţionare;
b)a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;
c)medicul renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;
d)încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, în cazul cabinetelor medicale organizate potrivit art. 15 din Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu completările ulterioare;
e)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
f)acordul de voinţă al părţilor;
g)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al cabinetului medical sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistenţă medicală gratuită suportată din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de bază de servicii medicale, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor acordate oricărui asigurat, cât şi suma aferentă coplăţii prevăzută la unele servicii ca obligaţie de plată pentru asigurat, în condiţiile prevăzute în norme.
(1)Asistenţa medicală spitalicească se acordă în unităţi sanitare cu paturi, indiferent de forma de proprietate, autorizate / acreditate, care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. Unităţile sanitare cu paturi pot avea în structură şi ambulatoriul integrat al spitalului care se organizează şi funcţionează conform reglementărilor emise de Ministerul Sănătăţii. Activitatea medicală desfăşurată în ambulatoriul integrat al spitalului va completa doar activitatea medicală spitalicească pentru care casele de asigurări de sănătate nu încheie contracte de furnizare de servicii medicale distinct cu spitalele.
Ambulatoriul integrat al spitalului va avea în componenta doar specialităţi cu corespondenta în secţiile cu paturi din spital, va fi deservit de medici din secţiile respective în cadrul programului de lucru din cadrul spitalului. Dacă se considera necesar, pentru asigurarea unor servicii medicale complete, în ambulatoriul integrat al spitalului pot funcţiona şi cabinete medicale de alte specialităţi, la care, prin specificul său, spitalul apelează frecvent.
(2)Asistenţa medicală spitalicească se asigură pentru cazurile acute şi cronice.
Criteriile care stau la baza internării în spital sunt următoarele:
a)pentru cazurile acute:
1) urgente medico-chirurgicale sau orice alte situaţii în care este pusa în pericol viaţa pacientului sau au acest potenţial;
2) diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu deoarece cazul necesită investigaţii ce nu pot fi efectuate în regim ambulatoriu sau pentru că pacientul este nedeplasabil;
3) tratamentul nu poate fi aplicat în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii deoarece se face sub supraveghere medicală continuă, pacientul este nedeplasabil sau necesita izolare;
b)pentru cazurile cronice: cazurile care necesită tratament medical şi/sau chirurgical sub supraveghere medicală, servicii medicale de îngrijiri paliative (acordate în unităţi sanitare autorizate/avizate, după caz, de Ministerul Sănătăţii), transplant de organe şi ţesuturi, în condiţiile stabilite prin norme.
c)alte situaţii bine justificate de către medicul care face internarea şi avizate de medicul şef de secţie
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme şi pot fi, după caz:
a)tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi;
b)buget stabilit pe titluri, articole şi alineate de cheltuieli pe bază de indicatori specifici stabiliţi prin norme pentru spitalele/secţiile la care nu se aplică prevederile lit. a);
c)tarif pe serviciu medical.
(2)Spitalele beneficiază, de asemenea, şi de:
a)sume aferente programelor de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurări de sănătate b) sume pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintala - staţionar de zi, cabinete de planificare familiala, decontate din fondul aferent asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice, în condiţiile stabilite prin norme;
c)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se afla în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridica, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialităţile clinice, în condiţiile stabilite în norme;
d)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: boli infectioase, staţionare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, decontate din fondul aferent asistentei medicale spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme;
e)sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu conform prevederilor legale în vigoare pentru situaţiile în care în zona respectiva nu sunt organizate laboratoare pentru investigaţii paraclinice sau acestea exista dar nu se afla în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau cele existente şi aflate în relaţie contractuala cu casele de asigurări de sănătate nu pot asigura în întregime necesarul de investigaţii paraclinice, sume finanţate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice, în condiţiile stabilite prin norme;
f)sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7, pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare, încadrări cu contract de muncă în spital;
(3)Sumele prevăzute la alin. (2) lit. b) - f) se alocă prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.
Pentru unităţile de asistenţa medico-sociala, sumele decontate de casele de asigurări de sănătate se alocă şi se utilizează conform prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 48/2003 privind unele măsuri în vederea intaririi disciplinei financiare şi a creşterii eficientei utilizării fondurilor în sistemul sanitar precum şi modificarea unor acte normative, în condiţiile stabilite prin norme.
(1)- În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, unităţile sanitare cu paturi sunt obligate:
a)să acorde servicii medicale respectând criteriile de calitate elaborate de Colegiul Medicilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali din România şi negociate cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
b)să nu refuze acordarea asistenţei medicale de urgenţă ori de câte ori se solicită aceste servicii;
c)să informeze asiguraţii despre serviciile medicale oferite şi despre modul în care sunt furnizate;
d)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
e)să factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, activitatea realizată, conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate; desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi sunt puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti a serviciilor furnizate;
f)să acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia;
g)să informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicală, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate sau să transmită orice alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;
h)să respecte destinaţia sumelor contractate prin acte adiţionale.
i)să întocmească liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile, cu excepţia cazurilor de urgenţă medico-chirurgicală, pentru eficientizarea serviciilor medicale;
j)să transmită datele solicitate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică privind furnizarea serviciilor medicale şi starea de sănătate a persoanelor consultate sau tratate, fiind direct răspunzătoare de corectitudinea acestora, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi care se pun la dispoziţie în mod gratuit;
k)să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin norme;
l)să elibereze acte medicale în condiţiile stabilite prin norme;
m)să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat;
n)să ţină evidenţa distinctă a pacienţilor internaţi în urma unor accidente de muncă inclusiv a sportivilor profesionişti apărute în cadrul exercitării profesiei, accidente rutiere şi vătămări corporale prin agresiune precum şi a îmbolnăvirilor profesionale, pentru care contravaloarea serviciilor medicale acordate nu se suportă din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
o)să transmită instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform Clasificării internaţionale a maladiilor - varianta 10, pe baza reglementărilor în vigoare;
p)să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
(2)În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgenţă necesare, având obligaţia să evalueze situaţia medicală a pacientului şi să externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgenţă; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienţi, lunar printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internării de urgenţă; în această situaţie casele de asigurări de sănătate decontează spitalului contravaloarea serviciilor medicale în condiţiile stabilite prin norme. Criteriile de stabilire a urgentelor, numărul de zile de spitalizare pe specialităţi considerat perioada de urgenta, sunt prevăzute în norme.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, unităţile sanitare cu paturi au următoarele drepturi:
a)să primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate şi validate de casele de asigurări de sănătate potrivit contractelor şi actelor adiţionale încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)să încaseze contravaloarea serviciilor medicale efectuate, de la persoanele care se prezintă fără bilet de trimitere şi care nu constituie urgenţe medico-chirurgicale, a serviciilor medicale care nu sunt suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate precum şi coplată pentru unele servicii medicale stabilite de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, prevăzute în norme;
c)să cunoască condiţiile de contractare a serviciilor medicale decontate de casele de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu unităţile sanitare cu paturi, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să contracteze servicii medicale spitaliceşti numai cu spitalele autorizate şi acreditate în care îşi desfăşoară activitatea medici care au specialitatea corespunzătoare profilului secţiilor spitalului;
b)să monitorizeze serviciile medicale acordate asigurărilor de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti conform contractelor încheiate cu spitalele;
c)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind serviciile medicale acordate asiguraţilor de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
d)să deconteze, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asigurărilor în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate;
e)să ţină evidenţa internărilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurări de sănătate la care acesta virează contribuţia.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti se încheie între reprezentantul legal al unităţii medicale spitaliceşti şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)actul de înfiinţare/organizare;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare;
c)codul fiscal;
d)contul deschis la Trezoreria statului;
e)certificat de acreditare eliberat conform legii;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, obţinută conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurări de răspundere civilă pentru furnizorii de servicii medicale şi farmaceutice care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2)Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Spitalele din reţeaua apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, avându-se în vedere la contractare şi decontare întreaga activitate desfăşurată pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti se acordă în spitale generale sau de specialitate şi cuprind:
a)consultaţii;
b)investigaţii;
c)stabilirea diagnosticului;
d)tratamente medicale şi chirurgicale;
e)îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă.
(2)În unităţile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sănătăţii se pot acorda în regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc pentru asiguraţii care nu necesita internare, suportate din fondurile aferente asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, prin tarif pe serviciu medical, stabilite de o comisie formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate cu consultarea Colegiului Medicilor din România, în condiţiile stabilite prin norme.
Serviciile medicale spitaliceşti se acordă asiguraţilor pe baza recomandării de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unităţi sanitare ambulatorii sau a medicilor din unităţile de asistenţă medico-socială, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. Excepţie fac urgentele medico-chirurgicale şi bolile cu potenţial endemo-epidemic care necesită izolare şi tratament şi internările obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau al urmăririi penale.
Valoarea totală contractată de casele de asigurări de sănătate cu spitalele se constituie din următoarele sume, după caz:
a)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
b)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face prin buget stabilit pe titluri, articole şi alineate de cheltuieli pe baza indicatorilor specifici stabiliţi prin norme pentru spitalele/secţiile pentru care nu se încadrează în prevederile lit. a), finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
c)suma aferentă programelor de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţată din fondul alocat pentru programele naţionale de sănătate, care face obiectul unui contract distinct;
d)sume pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - staţionar de zi, cabinete de planificare familiala, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, stabilite în raport cu cheltuielile de personal şi cheltuielile de întreţinere şi funcţionare ale dispensarelor TBC şi laboratoarelor de sănătate mintală staţionar de zi, cabinetelor de planificare familiala, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice;
e)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se afla în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridica, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialităţile clinice;
f)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: boli infectioase, staţionare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, stabilite în raport cu cheltuielile de personal şi cheltuielile de întreţinere şi funcţionare, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
g)sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu conform prevederilor legale în vigoare pentru situaţiile în care în zona respectiva nu sunt organizate laboratoare pentru investigaţii paraclinice sau acestea exista dar nu se afla în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau cele existente şi aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate nu pot asigura în întregime necesarul de investigaţii paraclinice; sume finanţate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice;
h)sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7, sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari, precum şi sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, acordate în condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea şi finanţarea rezidenţiatului, stagiaturii şi activităţii de cercetare medicală în sectorul sanitar, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 41/2002, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
i)sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc efectuate în regim ambulatoriu şi finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme.
Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, cu încadrarea în sumele alocate, în funcţie de realizarea indicatorilor negociaţi, conform normelor, în următoarele condiţii:
a)pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se decontează pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, decontarea se face în funcţie de numărul de cazuri externate şi după caz, raportate şi validate de Institutul Naţional de Cercetare - Dezvoltare în Sănătate;
b)pentru spitalele/secţiile în care serviciile medicale furnizate se decontează prin buget stabilit pe titluri, articole şi alineate de cheltuieli pe baza indicatorilor specifici stabiliţi prin norme, şi care sunt aceiaşi cu cei avuţi în vedere la contractare, decontarea se face pentru un pachet de servicii medicale spitaliceşti în condiţiile stabilite prin norme;
c)suma aferentă programelor naţionale de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei prevăzute prin programe pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;
d)sumele pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC şi laboratoare de sănătate mintală - staţionar de zi, cabinete de planificare familiala se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti stabilite pe baza statului de funcţiuni aprobat şi a cheltuielilor de întreţinere şi funcţionare contractate, în condiţiile stabilite prin norme;
e)sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, efectuate în regim ambulatoriu se decontează în condiţiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: boli infectioase, staţionare de zi, structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti stabilite pe baza statului de funcţiuni aprobat şi a cheltuielilor de întreţinere şi funcţionare contractate, în condiţiile stabilite prin norme;
g)suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se decontează în condiţiile prevederilor specifice ambulatoriului de specialitate pentru specialităţi paraclinice;
h)sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3 - 7, pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari, şi pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, acordate în condiţiile Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea şi finanţarea rezidenţiatului, stagiaturii şi activităţii de cercetare medicală în sectorul sanitar, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 41/2002, se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectuate în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti;
i)sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc efectuate în regim ambulatoriu şi finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme.
Spitalele vor acoperi din sumele obţinute conform art. 58, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale specifice, acoperite prin programele naţionale de sănătate, toate cheltuielile care, potrivit legii, sunt suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, inclusiv pentru:
a)investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi, efectuate în alte unităţi spitaliceşti sau în unităţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesară, cu excepţia investigaţiilor paraclinice efectuate în centrele de referinţă;
b)dispensarele medicale care, datorită lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu completările ulterioare şi care rămân în structura unităţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme.
Însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum şi însoţitorii persoanelor cu handicap grav beneficiază de plată serviciilor hoteliere (cazare şi masă) din partea casei de asigurări de sănătate, în condiţiile stabilite prin norme.
(1)Casele de asigurări de sănătate nu decontează contravaloarea:
a)serviciilor hoteliere cu grad înalt de confort; definirea gradului standard de confort se stabileşte prin norme;
b)serviciilor medicale efectuate la cerere;
c)unor servicii medicale de înaltă performanţă, stabilite de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, altele decât cele prevăzute în norme;
d)corecţiilor estetice pentru persoane în vârstă de peste 18 ani;
e)fertilizării în vitro, inclusiv medicaţia pentru aceasta;
f)transplantului de organe şi ţesuturi, cu excepţia cazurilor prevăzute în norme.
(2)Tarifele serviciilor prevăzute la alin. (1) se stabilesc de unităţile sanitare care acordă aceste servicii în condiţiile legii.
Modalităţile de contractare şi de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale contractate se stabilesc prin norme.
Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)spitalele nou-înfiinţate nu încep activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea valabilităţii acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
c)nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control.
Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti prin desfiinţare sau reprofilare, faliment, dizolvare, lichidare;
b)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
c)acordul de voinţă al părtilor;
d)mutarea sediului unităţii sanitare;
e)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, se modifică în sensul anulării de plin drept din obiectul contractului a unor servicii, printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii:
a)o secţie sau unele secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare;
b)retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia.
Asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar se acordă de către:
a)serviciile medicale specializate, autorizate şi acreditate, şi constă în servicii medicale de urgenţă efectuate la locul accidentului sau al îmbolnăvirii şi transportul până la unitatea sanitară, precum şi unele servicii de transport sanitar;
b)unităţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar.
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale de urgenţă sunt:
a)tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milă parcursă sau ora de zbor pentru serviciile de transport medical;
b)tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgentă, pe tipuri de solicitare.
(2)Pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizează tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediu rural, milă parcursă sau oră de zbor, după caz. Lista serviciilor de transport sanitar pentru care se încasează coplată se stabileşte de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, şi este prevăzută în norme.
În relaţiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate serviciile medicale specializate/unităţile specializate, autorizate şi acreditate care acordă servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar sunt obligate, după caz:
a)să acorde îngrijiri medicale de urgenţă, în caz de boală sau accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului şi până la rezolvarea stării de urgenţă, în limita competenţelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;
b)să asigure prezenţa personalului medico-sanitar din unităţile specializate în orice situaţie care necesită acordarea serviciilor medicale de urgenţă majoră;
c)să folosească medicaţia, materialele sanitare şi aparatură medicală din dotarea mijlocului de transport la locul accidentului sau al îmbolnăvirii ori în timpul transportului;
d)să informeze asiguraţii despre serviciile medicale oferite şi despre modul în care vor fi furnizate;
e)să utilizeze în condiţii de eficienţă sumele pentru serviciile contractate cu casa de asigurări de sănătate;
f)să acorde servicii medicale de urgenţă fără nici o discriminare, folosind totodată formele cele mai eficiente şi economice de tratament şi transport;
g)să informeze medicul de familie al asiguratului, în situaţia în care acesta nu este caz de internat, despre diagnosticul stabilit, investigaţiile şi tratamentele efectuate;
h)să informeze unitatea sanitară la care transportă pacientul despre investigaţiile şi tratamentele efectuate;
i)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la pacienţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
j)să elibereze adeverinţe medicale de urgenţă, certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, după caz, conform normelor;
k)să anunţe casa de asigurări de sănătate atunci când este suspendată sau anulată autorizaţia sanitară de funcţionare sau acreditarea;
l)să factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, activitatea realizată, conform contractului de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi sunt puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi alte tipuri de transport sanitar a serviciilor medicale furnizate;
m)să asigure servicii medicale de urgenţă utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei respective;
n)să introducă monitorizarea apelurilor astfel încât să fie respectată şi urmărită promptitudinea la solicitare, stabilită conform normelor;
o)să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficientei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;
p)să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări sociale de sănătate pentru aceştia.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate serviciile medicale specializate/unităţile specializate au următoarele drepturi, după caz:
a)să primească contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă/serviciilor de transport sanitar efectiv realizate potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)să cunoască condiţiile de contractare pentru activitatea suportată din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi decontată de casele de asigurări de sănătate;
c)să încaseze coplată din partea asiguraţilor pentru unele servicii de transport sanitar stabilite de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, prevăzute în norme.
În relaţiile contractuale cu serviciile medicale specializate/unităţile specializate casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii, după caz:
a)să controleze activitatea serviciilor medicale specializate/unităţilor specializate conform contractelor încheiate cu acestea;
b)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de serviciile medicale specializate/unităţile specializate, în baza contractelor încheiate cu acestea, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
c)să deconteze serviciilor medicale specializate/unităţilor specializate în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi a serviciilor de transport sanitar acordate în interesul asiguraţilor, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate.
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgentă şi de transport sanitar se încheie între reprezentantul legal al serviciilor medicale specializate/unităţilor specializate şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)actul de înfiinţare/organizare;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare;
c)codul fiscal;
d)contul deschis la Trezoreria statului;
e)certificat de acreditare;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, obţinută conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurări de răspundere civilă pentru furnizorii de servicii medicale şi farmaceutice care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
Lista cuprinzând serviciile medicale de urgenţă şi de transport sanitar se stabileşte de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi este prevăzută în norme.
Sumele aferente serviciilor contractate cu serviciile medicale specializate/unităţile specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
Modalităţile de contractare şi de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar se stabilesc prin norme.
Raportarea eronată a unor servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)întreruperea activităţii furnizorului;
b)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau încetarea valabilităţii acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
c)nerespectarea obligaţiilor contractuale nejustificat, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control.
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorului prin desfiinţare, lichidare, dizolvare;
b)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
c)acordul de voinţă al părtilor;
d)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau de către casa de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice înainte de data de la care se doreşte încetarea contractului.
(1)Îngrijirile medicale la domiciliu se acordă de către persoane fizice sau juridice, autorizate şi acreditate în condiţiile legii, care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.
(2)Lista serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu prevăzută în pachetul de servicii de bază şi condiţiile acordării acestora se stabilesc de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi a reprezentanţilor Ordinului Asistenţilor Medicali din România şi sunt prevăzute în norme.
Modalitatea de plată a furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele aferente serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu precum şi unele servicii pentru care se încasează coplată, se stabilesc prin norme.
Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu aflaţi în relaţie contractuala cu casele de asigurări de sănătate sunt obligaţi:
a)să acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unităţile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
b)să nu modifice sau să nu întrerupă din proprie iniţiativă schema de îngrijire recomandată;
c)să comunice atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu cât şi medicului de familie al asiguratului evoluţia stării de sănătate a acestuia;
d)să respecte criteriile de calitate a serviciilor furnizate, elaborate în condiţiile legii;
e)să respecte confidenţialitatea serviciilor acordate;
f)să tină evidenţa serviciilor furnizate la domiciliul asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data şi ora acordării, durata, evoluţia stării de sănătate;
g)să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea prestată, conform contractului încheiat cu acestea; factura va fi însoţită de desfăşurătorul serviciilor acordate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
h)să urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea îngrijirii medicale la domiciliu şi sa nu depăşească din proprie iniţiativă perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilită prin norme;
i)să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu aflaţi în relaţie contractuala cu casele de asigurări de sănătate au următoarele drepturi:
a)să primească contravaloarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu, potrivit contractelor încheiate;
b)să fie informaţi despre condiţiile de furnizare a serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu;
c)să încaseze coplată pentru unele servicii de îngrijiri medicale la domiciliu stabilite de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România şi a reprezentanţilor Ordinului Asistenţilor Medicali din România, prevăzute în norme.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să contracteze servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu autorizaţi şi acreditaţi;
b)să controleze activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu conform contractelor încheiate cu aceştia;
c)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
d)să deconteze furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
e)să informeze permanent furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu despre condiţiile de contractare.
Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se încheie între furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, prin reprezentanţii legali ai acestora şi casele de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)autorizaţia de libera practica în domeniul îngrijirilor la domiciliu şi certificatul de acreditare pentru persoanele fizice sau autorizaţia de funcţionare şi certificat de acreditare pentru persoanele juridice. Acreditarea se referă la activitatea de îngrijiri medicale la domiciliu;
b)codul fiscal sau, după caz, autorizaţia de liber profesionist;
c)cont deschis la Trezoreria statului;
d)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, obţinută conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurări de răspundere civilă pentru furnizorii de servicii medicale şi farmaceutice care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
Raportarea eronată a unor servicii se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
b)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare, a autorizaţiei de liber - profesionist, după caz, încetarea valabilităţii acestora, precum şi încetarea acreditării furnizorului;
c)nerespectarea termenelor de raportare, 2 luni consecutiv, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare;
d)în cazul în care se constată încasarea de contribuţie personală de la asiguraţi pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;
e)nerespectarea obligaţiilor contractuale constatată cu ocazia controlului efectuat de către instituţiile abilitate să efectueze acest control.
Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu prin desfiinţare, lichidare, faliment sau reprofilare;
b)a survenit decesul reprezentantului legal;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţă al părţilor;
e)mutarea sediului, în cazul furnizorilor cu personalitate juridică;
f)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va specifică temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
(1)Medicamentele cu şi fără contribuţie personală se asigură de farmaciile autorizate de Ministerul Sănătăţii, acreditate conform reglementărilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
(2)Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, denumită în continuare listă, se elaborează anual de Ministerul Sănătăţii şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului.
(3)Lista, după 3 luni de la intrarea în vigoare, se modifică/completează trimestrial prin hotărâre a Guvernului în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de asistenţă medicală, pe baza analizei Ministerului Sănătăţii, a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi a Colegiului Farmaciştilor din România, care adoptă măsurile ce se impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului, având în vedere sumele ce pot fi acordate cu această destinaţie.
Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, pentru fiecare medicament corespunzător denumirii comune internaţionale (DCI) din listă, este preţul de referinţă. Preţul de referinţă se stabileşte potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate farmaciile acreditate au următoarele obligaţii:
a)să se aprovizioneze continuu cu medicamentele prevăzute în listă;
b)să asigure cererea de produse comerciale ale aceleiaşi denumiri comune internaţionale (DCI) la preturile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor;
c)să practice o evidenţă de gestiune cantitativ valorică;
d)să verifice prescripţiile medicale cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă pentru a fi eliberate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi să verifice dacă au fost respectate condiţiile prevăzute în normele privind eliberarea prescripţiilor medicale referitoare la numărul de medicamente şi durata terapiei;
e)să nu elibereze medicamente fără prescripţie medicală, pentru cele la care reglementările legale în vigoare prevăd această obligaţie;
f)să transmită caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, prin programul implementat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sau printr-un program compatibil cu cerinţele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, avizat de aceasta;
g)să întocmească şi să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor: factură, borderou centralizator, prescripţii medicale, cu înscrierea numărului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele, în condiţiile stabilite prin norme;
h)să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personala, în condiţiile stabilite prin norme;
i)să angajeze numai personal farmaceutic care posedă autorizaţie de liberă practică;
j)să informeze asiguraţii despre drepturile şi obligaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale;
k)să respecte prevederile codului deontologic al farmaciştilor în relaţiile cu asiguraţii;
l)să îşi stabilească programul de funcţionare, pe care să îl afişeze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizării medicamentelor în zilele de sâmbătă, duminică şi sărbători legale şi să afişeze la loc vizibil programul farmaciilor care asigură continuitatea furnizării de medicamente. Acest program se comunică direcţiilor de sănătate publică şi caselor de asigurări de sănătate;
m)să elibereze medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate a asiguratului;
n)să elibereze medicamentul cu preţul cel mai mic din farmacie, dacă medicul indică în prescripţia medicală numai denumirea substanţei active;
o)să anuleze medicamentele care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale;
p)să nu elibereze medicamentele din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea;
q)să accepte controlul din partea reprezentanţilor Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, caselor de asigurări de sănătate, Ministerului Sănătăţii şi direcţiilor de sănătate publică şi Colegiului Farmaciştilor din România şi a altor instituţii abilitate asupra modului de desfăşurare a activităţii.
r)să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotată de farmacie şi ştampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care aceasta se află în relaţie contractuală s) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate farmaciile au următoarele drepturi:
a)să primească de la casa de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală eliberate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare;
b)să fie informate permanent şi la timp asupra modalităţii de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală;
c)să cunoască condiţiile de contractare a furnizării de medicamente cu şi fără contribuţie personală;
d)să încaseze de la asiguraţi contribuţia personală reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de referinţă al medicamentelor, decontat de casele de asigurări de sănătate;
e)sa nu elibereze prescripţiile medicale care nu conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum şi dacă nu au fost respectate condiţiile prevăzute în norme privind eliberarea prescripţiilor medicale referitoare la numărul de medicamente şi durata terapiei, excepţie făcând situaţiile de la art. 92 lit.b).
În relaţiile contractuale cu farmaciile acreditate casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu numai cu farmaciile autorizate şi acreditate conform reglementărilor legale în vigoare;
b)să nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora, stabilite potrivit normelor; casele de asigurări de sănătate pot deconta prescripţii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacă se poate identifica medicul, asiguratul şi se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afecţiune acută. În această situaţie casele de asigurări de sănătate vor atenţiona medicii care prescriu reţete fără toate datele obligatorii necesare în vederea decontării acestora, iar începând cu cea de-a treia abatere constatată casele de asigurări de sănătate vor încasa de la medicii care au eliberat prescripţia medicală 10% din valoarea decontată pentru fiecare prescripţie medicală la care s-au constatat astfel de deficiente. Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
c)să deconteze farmaciilor acreditate cu care au încheiat contracte, în limita valorii contractate şi defalcate trimestrial, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fără contribuţie personală la termenele prevăzute în norme;
d)să urmărească lunar evoluţia consumului de medicamente comparativ cu fondul alocat cu această destinaţie, luând măsurile ce se impun;
e)să controleze farmaciile privind modul de desfăşurare a activităţii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
f)să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personală, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportărilor validate de aceasta;
g)să acorde, în cadrul sumelor negociate şi contractate, avansuri de până la 30% din valoarea anuală a contractului pentru farmaciile care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriile de specialitate din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească;
h)să aducă la cunoştinţă furnizorilor de servicii medicale şi asiguraţilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pentru o singură boală cronică pe o lună pentru un asigurat conţinând aceleaşi medicamente; în această situaţie asiguraţii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescripţie medicală pentru perioada de timp acoperită cu medicamentele eliberate suplimentar.
(1)Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu reprezentanţii legali ai societăţilor comerciale farmaceutice autorizate şi acreditate, pe baza următoarelor documente:
a)actele de constituire a societăţii;
b)codul fiscal;
c)autorizaţia de funcţionare;
d)contul deschis la Trezoreria statului;
e)certificatul de acreditare a farmaciei;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, obţinută conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurări de răspundere civilă pentru furnizorii de servicii medicale şi farmaceutice care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2)În contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală se va specifică valoarea acestuia, defalcată pe trimestre. Valoarea contractului se va negocia între farmaciile acreditate şi casele de asigurări de sănătate, în baza criteriilor stabilite prin norme.
(3)Clauzele contractului pot fi modificate prin acte adiţionale, iar valoarea contractului poate fi corectată dacă fondul cu această destinaţie suferă modificări în cursul anului sau dacă se înregistrează economii la unele farmacii, în condiţiile prevăzute în norme, cu încadrarea în sumele alocate cu această destinaţie.
(4)Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societăţii comerciale farmaceutice atât cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială se află sediul social al societăţii respective, cât şi cu alte case de asigurări de sănătate, în numele şi pentru farmaciile din structura sa organizatorică. În situaţia în care în cadrul aceleiaşi societăţi comerciale farmaceutice funcţionează mai multe farmacii acreditate, situate în judeţe diferite, reprezentantul legal al societăţii comerciale încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, în a căror rază teritorială se află amplasate farmaciile respective.
(1)Modalităţile de prescriere, eliberare şi de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Pentru fiecare boală cronică asiguratul are dreptul la o singură prescripţie medicală pe lună, cu maximum 3 medicamente care să acopere necesarul întregii luni. În situaţia în care există asiguraţi care au beneficiat de mai mult de o prescripţie medicală pe o lună, la comunicarea casei de asigurări de sănătate, medicii nu mai acordă o nouă prescripţie medicală pentru boala cronică respectivă, pentru perioada comunicată de casa de asigurări de sănătate. În situaţia în care unii medici eliberează prescripţii medicale pentru perioada comunicată de casa de asigurări de sănătate, în care nu trebuia să se mai acorde prescripţii medicale pentru asigurat, medicii respectivi suportă contravaloarea prescripţiilor medicale respective, care va fi încasată de casele de asigurări de sănătate şi care va reîntregi fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(2)Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din fondul naţional unic pentru asigurări sociale de sănătate în condiţiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor cu preţul cel mai mic corespunzătoare fiecărei denumirii comune internaţionale (DCI) cuprinse în listă.
(3)Copii 0-12 luni vor beneficia de medicamente gratuite fără plafonare valorică şi cantitativă. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor 0 - 12 luni va fi suportată integral din fondul naţional unic pentru asigurări sociale de sănătate.
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a)dacă farmacia acreditată nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului;
b)dacă din motive imputabile farmaciei acreditate aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
d)retragerea de către organele în drept a acreditării farmaciei sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
e)dacă farmacia acreditată înlocuieşte medicamentele neeliberate din prescripţia medicală cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
f)nerespectarea obligaţiilor contractuale în mod nejustificat, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate.
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele:
a)farmacia se mută din teritoriul de funcţionare;
b)încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţă al părţilor;
e)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
(1)Dispozitivele medicale se acordă de către furnizorii de dispozitive medicale avizaţi de Ministerul Sănătăţii şi acreditaţi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, potrivit dispoziţiilor legale în vigoare. Lista cuprinzând furnizorii de dispozitive medicale acreditaţi se face publică de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin decizie a preşedintelui acesteia.
(2)Lista dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice, decontate integral sau cu contribuţie personală din partea asiguratului, face parte din pachetul de servicii de bază stabilit de comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România şi este prevăzută în norme.
(3)Dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice se acordă în baza contractelor încheiate între furnizorii de dispozitive medicale acreditaţi şi casa de asigurări de sănătate.
Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru fiecare dispozitiv medical sau pe tip de dispozitiv medical, după caz, este preţul de referinţă. Preţul de referinţă se stabileşte potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de dispozitive medicale acreditaţi au următoarele obligaţii:
a)să respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţă şi de utilizare a dispozitivelor medicale;
b)să asigure service pentru dispozitivul medical livrat, atât în perioada de garanţie, cât şi după expirarea acesteia, pe toata perioada de utilizare, stabilita conform legii;
c)să livreze dispozitivele medicale şi să desfăşoare activităţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru menţionat/menţionate în certificatul de acreditare;
d)să verifice la livrare, după caz, adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical;
e)să livreze la termenul convenit cu asiguratul dispozitivul medical comandat, astfel încât datele avute în vedere de către medicul specialist la emiterea prescripţiei medicale să nu sufere modificări;
f)să transmită Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate preţurile de vânzare cu amănuntul pentru calcularea preţului de referinţă şi caracteristicile specifice ale dispozitivelor medicale pentru care sunt acreditaţi;
g)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asigurări, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
h)să emită facturile însoţite de: copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele la comandă, după caz, audiogramele efectuate după protezarea auditivă, după caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se decontează de casele de asigurări de sănătate;
i)să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;
j)să nu refuze contractarea furnizării de dispozitive medicale cu casele de asigurări de sănătate, la solicitarea acestora;
k)să accepte controlul din partea reprezentanţilor Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, caselor de asigurări de sănătate, Ministerului Sănătăţii şi direcţiilor de sănătate publică, Colegiului Medicilor din România şi a altor instituţii abilitate asupra modului de desfăşurare a activităţii care face obiectul contractului de furnizare de dispozitive medicale;
l)să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de dispozitive medicale au următoarele drepturi:
a)să primească de la casa de asigurări de sănătate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare;
b)să fie informaţi permanent şi din timp asupra modalităţii de furnizare a dispozitivelor medicale;
c)să cunoască condiţiile de contractare privind furnizarea de dispozitive medicale;
d)să încaseze contribuţie personală de la asiguraţi, reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de referinţă ale dispozitivelor medicale furnizate.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale înscrişi în lista cuprinzând furnizorii acreditaţi pentru întreaga ţară astfel încât să se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotărâri;
b)să informeze permanent furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare;
c)să verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu aceştia;
d)să emită decizii privind aprobarea procurării dispozitivului medical, în limita fondurilor cu această destinaţie;
e)să respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale din lista cuprinzând furnizorii acreditaţi pentru întreaga ţară;
f)să asigure decontarea pe baza facturilor emise de furnizor şi a documentelor însoţitoare;
g)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, la termenele stabilite, datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de dispozitive medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia;
h)să ţină evidenţa deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum şi evidenţa dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;
i)să afişeze la loc vizibil lista cuprinzând furnizorii acreditaţi cu care se află în relaţie contractuală, preţurile de vânzare cu amănuntul ale dispozitivelor medicale furnizate de aceştia, preturile de referinţa ale dispozitivelor medicale;
j)să verifice dacă emitentul prescripţiei medicale se află în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau fiziologice se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, acreditat, prin reprezentantul său legal, şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, după caz, înregistrarea în Registrul unic al Ministerului Sănătăţii, inclusiv codul fiscal şi autorizaţia sanitară de funcţionare;
b)contul deschis la trezoreria statului;
c)certificatul de acreditare;
d)autorizaţia/autorizaţiile de utilizare a dispozitivelor medicale pentru care a fost acreditat şi/sau, după caz, certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale pentru care a fost acreditat.
(1)Dispozitivele medicale se acordă la recomandarea medicului de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate direct sau prin reprezentantul legal, pe baza prescripţiei medicale şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de mandatarul desemnat de acesta cu procură specială sau de reprezentantul legal al asiguratului. Cererea se înregistrează la casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia asiguratului. Pentru persoana asigurată prin efectul legii cererea se depune la casa de asigurări de sănătate în a cărei rază îşi are domiciliul sau reşedinţa persoana îndreptăţită.
(2)Modul de prescriere, de procurare şi decontare a dispozitivelor medicale se stabileşte prin norme.
(3)Termenele de înlocuire, condiţiile de reparare a dispozitivelor medicale şi modul de decontare a reparaţiilor se stabilesc prin norme, în condiţii de eficienţă a utilizării fondului alocat cu această destinaţie.
(4)Medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care prescriu dispozitive medicale şi îşi desfăşoară activitatea în cadrul unei unităţi sanitare autorizate şi acreditate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale înscris în lista cuprinzând furnizorii acreditaţi.
(1)Casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă. Dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă, diferenţa se suportă de asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului, care eliberează chitanţă fiscală.
(2)Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate din fondul naţional unic pentru asigurări sociale de sănătate în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale sunt mai mari decât preţul de referinţă al acestui dispozitiv medical, casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea dispozitivului medical la preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic la nivel naţional. În situaţia în care preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mic decât preţul de referinţă, casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul a produsului respectiv.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei/avizului de funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestora;
b)retragerea acreditării sau expirarea termenului de valabilitate a acreditării;
c)dacă din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
d)nerespectarea prevederilor legale privind condiţiile de introducere pe piaţă şi de utilizare a dispozitivelor medicale;
e)furnizarea de dispozitive medicale pentru care nu este acreditat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)se schimbă adresa sediului social;
b)încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare a furnizorului de dispozitive medicale;
c)încetarea definitivă a activităţii caselor de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţă al părţilor;
e)decesul sau schimbarea reprezentantului legal;
f)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de decizii privind aprobarea procurării dispozitivelor medicale emise în luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de aşteptare pentru asigurări, pe categorii de dispozitive medicale.
Asistenţa medicală de recuperare se asigură în unităţi medicale de specialitate autorizate şi acreditate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, secţii/compartimente de recuperare din spitale, sanatorii pentru adulţi şi copii, preventorii cu sau fără personalitate juridică, unităţi ambulatorii de recuperare din structura unor unităţi sanitare, societăţi de turism balnear şi de recuperare constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată cu modificările şi completările ulterioare şi care îndeplinesc condiţiile prevăzute de Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societăţilor comerciale de turism balnear şi de recuperare, aprobată prin Legea nr. 143/2002, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 republicată, cu completările ulterioare, precum şi în alte cabinete medicale de specialitate organizate potrivit reglementarilor legale în vigoare.
Modalităţile de plată în asistenţa medicală de recuperare sunt:
a)buget stabilit pe titluri, articole şi alineate de cheltuieli pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în secţiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru;
b)buget stabilit pe titluri, articole şi alineate de cheltuieli pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, şi în preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor deconta în primele 10 zile ale lunii următoare sumele aferente lunii precedente. În cazul sanatoriilor balneare sumele negociate şi contractate cu casele de asigurări de sănătate sunt diminuate cu partea de contribuţie suportată de asiguraţi şi care reprezintă 25 - 30% din indicatorul specific, în funcţie de tipul de asistenţă medicală balneară şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în norme;
c)tarif pe serviciu medical în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale acordate în unităţi ambulatorii de recuperare din structura unor unităţi sanitare sau în unităţi ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu completările ulterioare, şi în cabinete medicale de specialitate din structura unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor publice centrale din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unităţile ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unităţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească, pentru care cheltuielile materiale se suportă de către unităţile în structura cărora funcţionează, se decontează de casele de asigurări de sănătate prin tarife diminuate potrivit condiţiilor stabilite prin norme. Nivelul coplăţii pentru unele servicii medicale de recuperare efectuate în ambulatoriul de specialitate se stabileşte de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi este prevăzut în norme.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale de recuperare au următoarele obligaţii:
a)să acorde servicii medicale asiguraţilor, numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
b)să ofere relaţii asiguraţilor despre drepturile pe care le au şi care decurg din calitatea de asigurat, precum şi despre serviciile medicale oferite, modul în care vor fi furnizate acestea şi să îi consilieze în scopul prevenirii îmbolnăvirilor şi al păstrării sănătăţii;
c)să stabilească şi să furnizeze tratamentele adecvate;
d)să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat a pacienţilor;
e)să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare, folosind totodată formele cele mai eficiente şi economice de tratament;
f)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
g)să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul medical subordonat, în cazul unităţilor ambulatorii;
h)să accepte controlul din partea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătăţii şi a direcţiilor de sănătate publică şi a direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu completările ulterioare din ministerele şi instituţiile publice cu reţea sanitară proprie, împreună cu Colegiul Medicilor din România, organizat la nivel naţional şi judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, precum şi a altor instituţii abilitate de lege, privind modul de desfăşurare a activităţii;
i)să asigure asistenţa medicală indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate a asiguratului;
j)să nu încaseze de la asiguraţi contribuţii personale pentru serviciile medicale furnizate, care se suportă integral de casele de asigurări de sănătate;
k)să îşi stabilească programul de activitate şi să îl afişeze la loc vizibil;
l)să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia;
m)să anunţe casele de asigurări de sănătate în cazul în care unităţii sanitare i-a fost retrasă sau suspendată autorizaţia sanitară de funcţionare sau acreditarea;
n)să factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, activitatea realizată, conform contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare. Factura va fi însoţită de desfăşurătoarele activităţilor realizate; desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi sunt puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale de recuperare contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de furnizare de servicii medicale de recuperare a serviciilor medicale furnizate o) să îşi organizeze activitatea proprie pentru creşterea eficienţei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale de recuperare au următoarele drepturi:
a)să primească contravaloarea serviciilor medicale aferente activităţii prestate, conform contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)să încaseze contravaloarea serviciilor medicale acordate persoanelor neasigurate, a serviciilor medicale acordate la cererea asiguraţilor şi a contribuţiei personale a asiguraţilor pentru perioadele şi numărul de proceduri care depăşesc limitele contractate şi decontate de casele de asigurări de sănătate;
c)să fie informaţi asupra condiţiilor de furnizare a serviciilor medicale de recuperare;
d)să încaseze coplată pentru unele servicii medicale de recuperare prevăzute în norme.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale de recuperare casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să verifice activitatea furnizorilor de servicii medicale de recuperare, conform contractelor încheiate cu aceştia;
b)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale de recuperare, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
c)să deconteze furnizorilor de servicii medicale de recuperare, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare;
d)să informeze permanent furnizorii de servicii medicale de recuperare despre condiţiile de contractare;
e)în cazul unităţilor sanitare cu paturi, care contractează servicii medicale de recuperare cu o singură casă de asigurări de sănătate, să deconteze serviciile medicale de recuperare acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia.
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare se încheie între reprezentantul legal al unităţii sanitare de recuperare şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)actul de înfiinţare/organizare sau certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare;
c)codul fiscal;
d)contul deschis la Trezoreria statului;
e)certificatul de acreditare;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, obţinută conform Normelor pentru reglementarea sistemului de asigurări de răspundere civilă pentru furnizorii de servicii medicale şi farmaceutice care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
Recomandările pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare.
Lista cuprinzând serviciile medicale de recuperare în ambulatoriu, inclusiv unele servicii medicale complementare cuprinse în pachetul de servicii de bază, condiţiile acordării serviciilor medicale în sanatoriile balneare şi în unităţile sanitare ambulatorii şi modalitatea de decontare a acestora se stabilesc de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi sunt prevăzute în norme.
Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)unităţile sanitare cu paturi, nou-înfiinţate, sau unităţile sanitare din ambulatoriul de specialitate, care acordă servicii de recuperare, nu încep activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau încetarea valabilităţii acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
c)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
d)nerespectarea termenelor de raportare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru - în cazul unităţilor sanitare ambulatorii de specialitate;
e)în cazul în care se constată încasarea de contribuţie personală de la asiguraţi pentru serviciile medicale, care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;
f)nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de către instituţiile abilitate să efectueze acest control.
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorului prin desfiinţare, lichidare, dizolvare;
b)se mută unitatea sanitară din teritoriul de funcţionare;
c)în cazul în care a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;
d)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
e)acordul de voinţă al părtilor;
f)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Centrele de sănătate cu personalitate juridică înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care au în structură paturi de spital şi ambulatoriu de specialitate, încheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfăşurată în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplică aceleaşi prevederi prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitaliceşti.
Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate, considerat secţie a spitalului respectiv.
Pentru centrele de sănătate fără paturi şi fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate.
Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice se încheie anual, iar decontarea serviciilor aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor, conform normelor de închidere a exerciţiului bugetar.
Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale pentru anul 2003 se prelungesc prin acte adiţionale până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul adiţional va fi consemnată distinct ca sumă inclusă în valoarea totală, în contractul pe anul 2004. Condiţiile acordării asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare la data încheierii actului adiţional.
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.
