privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007
(1)Furnizorii şi casele de asigurări de sănătate, aflaţi în relaţie contractuală, au obligaţia să respecte prevederile contractului-cadru şi ale normelor.
(2)Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu precum şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, încheiate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate.
(1)Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme.
(2)Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile contractante, în limita prevederilor legale în vigoare.
(1)Casele de asigurări de sănătate comunică termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, precum şi alte documente, necesare încheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale în ambulatoriu, prin afişare la sediul instituţiei, publicare pe pagina web a acesteia şi anunţ în mass-media.
(2)În cazul în care furnizorii de servicii medicale şi de medicamente depun cererile însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de către casele de asigurări de sănătate, şi nu participă la negocierea şi încheierea contractelor în termenul stabilit de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfăşura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, şi notificate de îndată casei de asigurări de sănătate.
Casele de asigurări de sănătate pot stabili alte termene de contractare în funcţie de necesarul de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu, în limita fondurilor alocate fiecărui tip de asistenţă.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu contractate, conform contractelor încheiate cu furnizorii.
(2)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului.
(3)Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de către Comisia de Arbitraj organizată conform reglementărilor legale în vigoare, sau, după caz, de către instanţele de judecată.
(1)În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate şi, după caz, confirmate de Comisia de Arbitraj dacă au existat contestaţii sau de către instanţele de judecată, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intră în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de un an de la data încetării contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează din nou din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.
(2)În cazul în care furnizorii intră în relaţii contractuale cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare - puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile de la alin. (1) se aplică corespunzător pentru fiecare dintre punctele de lucru.
(1)Organizarea şi efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa şi reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România.
(2)Controlul calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către furnizori se organizează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătăţii Publice şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
(3)Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizează şi se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceştia se află în relaţii contractuale.
(1)Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţie organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar - contabilă a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(2)Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control, actele de evidenţă financiar - contabilă a serviciilor furnizate şi a documentelor justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se sancţionează conform legii şi conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.
(1)Furnizorii de servicii medicale au obligaţia să întocmească evidenţe distincte pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale şi să le comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală. Până la stabilirea caracterului de muncă al accidentului sau a caracterului profesional al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale şi a medicamentelor acordate persoanelor în cauză se suportă din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, urmând ca decontarea să se realizeze ulterior din contribuţiile de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale, după caz.
(2)Furnizorii de servicii medicale au obligaţia să întocmească evidenţe distincte a cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane şi au obligaţia să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală această evidenţă în vederea decontării, precum şi cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective.
(1)Furnizorii de servicii medicale au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale pacienţilor cetăţeni ai statelor membre ale Uniunii Europene şi ai altor state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României şi au obligaţia să comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală documentele justificative care atestă cheltuielile efectiv realizate.
(2)De la data aderării României la Uniunea Europeană, furnizorii de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulator, precum şi de dispozitive medicale în ambulatoriu au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale pacienţilor cetăţeni ai statelor membre ale Uniunii Europene, titulari ai cârdului european, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României şi au obligaţia să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale, serviciile medicale acordate pentru această categorie de persoane.
Atribuţiile ce revin, potrivit prezentei hotărâri, autorităţilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt exercitate de către direcţiile medicale sau de structurile similare, din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie.
Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului legal al furnizorului. Documentele care stau la baza decontării serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale în ambulatoriu se certifică prin semnătura reprezentanţilor legali ai furnizorilor care răspund de exactitatea şi realitatea datelor raportate.
În vederea intrării în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
a)să fie organizaţi în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;
b)să fie autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.Secţiunea a 2-a Documentele necesare încheierii contractelor
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale între furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentanţii legali pe baza următoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, actul de înfiinţare sau organizare, după caz;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare sau după caz, raportul de inspecţie eliberat de autoritatea de sănătate publică prin care se confirmă îndeplinirea condiţiilor igienico-sanitare prevăzute de lege;
c)contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
d)codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie BI/CI), după caz;
e)dovada de evaluare a furnizorului;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical atât pentru furnizor cât şi pentru personalul medico-sanitar angajat pe toată perioada derulării contractului.
(2)Casele de asigurări de sănătate pot solicita şi alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a preşedintelui-director general, cu acordul prealabil al tuturor furnizorilor ce reprezintă acelaşi segment de asistenţă medicală
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii:
a)să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile art. 238 şi 239 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, referitor la diagnostic şi tratament;
b)să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum şi obligaţiile asiguratului referitor la actul medical;
c)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d)să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele/documentele justificative privind activităţile realizate, separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cetăţenii titulari ai cârdului european şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an, conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale.
e)să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi autorităţilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementarilor legale în vigoare.
f)să întocmească bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării, atunci când este cazul, şi să consemneze în acest bilet sau să ataşeze la bilet în copie rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu precum şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; în situaţia ataşării la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor paraclinice medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;
g)să completeze corect şi la zi toate documentele privind evidentele obligatorii din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii Publice cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
h)să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului şi a furnizorului; pentru asiguraţii incluşi în programul naţional cu scop curativ, alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi prin actele normative în vigoare;
i)să respecte programul de lucru pe care să îl afişeze la loc vizibil şi să îl comunice caselor de asigurări de sănătate şi autorităţilor de sănătate publică;
j)să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în termen de maxim 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
k)să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de informare organizate de casele de asigurări de sănătate şi de autorităţile de sănătate publică;
l)să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personala care se aproba prin hotărâre a Guvernului conform specializării, în concordanta cu diagnosticul;
m)să recomande investigaţii paraclinice în concordanta cu diagnosticul şi sa utilizeze biletele de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din sistemul asigurărilor sociale de sănătate care sunt formulare cu regim special, unice pe ţară.
n)să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico-chirurgicală, ori de câte ori se solicită;
o)să acorde servicii medicale asiguraţilor fără nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p)să acorde cu prioritate asistenţa medicală femeii gravide;
q)să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, precum şi datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web;
r)să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în norme;
s)să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în norme.
t)să respecte protocoalele de practica elaborate conform dispoziţiilor legale;
u)să raporteze lunar în format electronic casei de asigurări de sănătate, la nivelul căreia funcţionează "sistemul informatic unic integrat", investigaţiile medicale paraclinice recomandate în regim ambulatoriu şi denumirile comune internaţionale din lista medicamentelor cu şi fără contribuţie personală prescrise în tratamentul ambulatoriu, pe CNP.
v)să acorde de la data aderării României la Uniunea Europeană, asistenţă medicală necesară titularilor cârdului european emis de unul din statele membre ale Uniunii Europene, în perioada de valabilitate a cârdului şi în aceleaşi condiţii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România x) să utilizeze "sistemul informatic unic integrat". În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic acesta trebuie să fie compatibil cu "sistemul informatic unic integrat" caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:
a)să primească contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate şi raportate în limita valorii de contract încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)să cunoască condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
c)să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, partea de contribuţie personala a asiguratului pentru unele servicii medicale, precum şi copiata reprezentând diferenţa dintre tariful decontat de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi tariful maximal stabilit de Ministerul Sănătăţii Publice, pentru unele servicii medicale stabilite prin norme;
d)să negocieze în calitate de parte contractantă clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi evaluaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor precum şi valoarea de contract;
b)să controleze actele de evidenţă financiar - contabile a serviciilor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
c)să verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d)să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţite de desfăşurătoarele privind serviciile medicale realizate, prezentate atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;
e)să utilizeze "sistemul informatic unic integrat"; până la intrarea în funcţiune a "sistemului informatic unic integrat" se utilizează sistemul informatic existent la nivelul casei de asigurări de sănătate;
f)să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu care se află în relaţii contractuale;
g)să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare şi a negocierii clauzelor contractuale;
h)să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de furnizare a serviciilor medicale şi despre orice schimbare în modul de funcţionare şi de acordare a acestora;
i)să efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguraţilor conform contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale;
j)să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină seama şi de condiţiile de desfăşurare a activităţii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit legislaţiei;
k)să înmâneze la momentul efectuării controlului sau după caz, să comunice furnizorilor de servicii medicale, procesele verbale şi/sau notele de constatare ca urmare a efectuării controalelor în termen de 3 zile lucrătoare de la data efectuării controlului;
l)să încaseze de la medicii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat, contravaloarea acestor servicii precum şi contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală şi a dispozitivelor medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pe baza biletelor de trimitere şi/sau prescripţiilor medicale eliberate de către aceşti medici. Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(1)Serviciile care nu sunt decontate din fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită, de la bugetul de stat sau alte surse, după caz, sunt următoarele:
a)servicii medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă şi sportive, asistenţă medicală la locul de muncă, asistenţă medicală a sportivilor;
b)unele servicii medicale de înaltă performanţă;
c)unele servicii de asistenţă stomatologică;
d)servicii hoteliere cu grad înalt de confort;
e)corecţii estetice efectuate persoanelor cu vârsta de peste 18 ani;
f)unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport;
g)eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor;
h)fertilizare în vitro;
i)transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia grefelor;
j)asistenţă medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de muncă;
k)contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului şi auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l)contribuţia personală din preţul medicamentelor, a unor servicii medicale şi a dispozitivelor medicale;
m)serviciile medicale solicitate de asigurat;
n)unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie;
o)cheltuieli de personal aferente medicilor şi asistenţilor medicali precum şi cheltuielile cu medicamente şi materiale sanitare din unităţile medico-sociale;
p)serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale şi cabinetelor de medicină a muncii;
q)servicii hoteliere solicitate de pacienţii a căror afecţiuni se tratează în spitalizare de zi;
r)cheltuieli de personal pentru medici, farmacişti şi medici dentişti pe perioada rezidenţiatului;
s)servicii de planificare familială acordate de medicii de familie şi în cabinetele de planing din structura spitalului;
t)cheltuieli de personal pentru medicii şi personalul sanitar din unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare şi reabilitare neuro-psiho motorie sau pentru copiii bolnavi HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
u)activităţi care prezintă un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sănătate publică: dispensare TBC, LSM-stationar de zi, cabinete medicale de boli infecţioase din structura spitalelor;
(2)Serviciile altele decât cele prevăzute la alin. (1) lit. b), c), f) şi n) şi contribuţia personală prevăzută la alin. (1) lit. l) se stabilesc prin norme.
(3)Programul naţional de diabet zaharat se finanţează integral din bugetul Ministerului Sănătăţii Publice prin transferate la bugetul de stat către bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi din veniturile proprii pentru componentele " Tratamentul cu insulina al bolnavilor cu diabet zaharat" şi "Tratamentul cu antidiabetice orale al bolnavilor cu diabet zaharat".
(4)Costurile investigaţiilor, spitalizării, intervenţiilor chirurgicale, medicamentelor, materialelor sanitare, al îngrijirilor postoperatorii, costurile medicamentelor şi serviciilor aferente posttransplant, precum şi cheltuielile legate de coordonarea de transplant se decontează de la bugetul de stat şi din veniturile proprii ale Ministerului Sănătăţii Publice, pentru pacienţii incluşi în programul naţional de transplant.
(5)Tratamentul în cazul accidentelor hemoragice ale bolnavilor cu hemofilie, tratamentul cu chelatori de fier al bolnavilor cu talasemie, tratamentul bolnavilor cu osteoporoză, tratamentul bolnavilor cu guşă datorată carenţei de iod şi proliferării maligne, tratamentul bolnavilor cu infecţie HIV/SIDA şi postexpunere ( profesională şi verticală), tratamentul bolnavilor cu tuberculoză, precum şi prevenţia şi tratamentul mucoviscidozei se finanţează din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi în completare din bugetul Ministerului Sănătăţii Publice prin transfer de la bugetul de stat şi din venituri proprii către bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept la data producerii următoarelor situaţii:
a)dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
(2)Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maxim 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, de la încetarea termenului de valabilitate a acestora, de la data încetării valabilităţii dovezii de evaluare a furnizorului;
b)nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de desfăşurătoarele privind activităţile realizate conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an;
c)refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
d)nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n, r), t), v), x) precum şi la constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate, că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate;
e)la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situaţiile prevăzute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q), u);
f)la a patra constatare a nerespectării a oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 14 lit. b), g) şi s);
g)la prima constatare după aplicarea de trei ori a masurilor pentru nerespectarea obligaţiei prevăzută la art. 14 lit. i).
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)furnizorul de servicii medicale se mută din raza administrativ teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
b)încetare prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, după caz;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţă al părţilor;
e)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului, cu indicarea temeiului legal.
Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă cu data la care a intervenit una din următoarele situaţii:
a)- expirarea termenului de valabilitate a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maxim 30 zile calendaristice de la data expirării acesteia; b) - pentru cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră dar nu mai mult de 6 luni sau până la data ajungerii la termen a contractului;Secţiunea a 5-a Condiţii speciale
(1)Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiază de asistenţă medicală gratuită suportată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile stabilite de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale acordate oricărui asigurat, cât şi suma aferentă contribuţiei personale, respectiv copiata prevăzute la unele servicii medicale ca obligaţie de plată pentru asigurat, în condiţiile prevăzute în norme.
(2)Pentru asiguraţii prevăzuţi la art. 218 (3) din Legea nr. 95, cu modificările şi completările ulterioare, din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca şi oricărui asigurat, iar suma aferentă contribuţiei personale respectiv copiata, prevăzute la unele servicii medicale se suportă din bugetele ministerelor şi instituţiile respective.Secţiunea a 6-a Asistenţa medicală primară - Condiţii specificePARAGRAFUL 1 - Condiţii de eligibilitate
(1)Asistenţa medicală primară se asigură de către medicii de familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare inclusiv cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2)La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrişi la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrişi la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic, însoţite de o declaraţie pe propria răspundere privind valabilitatea listei la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior, pentru furnizorul care a avut contract cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
(3)Necesarul de medici de familie şi numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară între furnizori şi casele de asigurări de sănătate se stabileşte pe localităţi, de către o comisie paritară formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate şi ai autorităţilor de sănătate publică, împreună cu reprezentanţii colegiilor teritoriale ale medicilor, cu excepţia cabinetelor medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie.
(4)În localităţile urbane numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrişi pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000, în termen de 6 luni de la încheierea contractului.
(5)Medicilor de familie al căror număr de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrişi pe listele proprii scade, timp de 6 luni consecutive, sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situaţia cabinetelor medicale individuale, li se poate rezilia contractul în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a analizării fiecărei situaţii de scădere a numărului minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, de către comisia constituită conform alin. (3). Asiguraţii de pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aduşi la cunoştinţă asiguraţilor de către casele de asigurări de sănătate (6) Numărul optim de asiguraţi înscrişi în listele medicilor de familie este de 2000. (7) Numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie care îşi desfăşoară activitatea în cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie se stabileşte prin normele proprii de aplicare a contractului cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale.
(1)Medicul de familie, prin reprezentantul său legal, încheie contract cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul cabinetul medical, sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, după caz.
(2)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
Medicii de familie acordă asistenţă medicală potrivit pachetului de servicii medicale de bază, asigură asistenţă medicală pentru situaţii de urgenţă oricărei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigură asistenţă medicală persoanelor care nu fac dovada calităţii de asigurat şi a plăţii contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum şi categoriilor de persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, potrivit legii.
Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce priveşte morbiditatea şi mortalitatea. Pentru cadrele didactice controlul medical se poate efectua la începutul anului şcolar.
Pentru asiguraţii care nu sunt în evidenţa medicului de familie cu o boală cronică, controlul medical se poate efectua la solicitarea expresă a asiguratului sau atunci când acesta se prezintă la medicul de familie pentru o afecţiune acută. De asemenea controlul medical se poate efectua şi la solicitarea medicului de familie. Ca urmare a controlului medical medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupă de risc şi va consemna acest lucru în fişa medicală.
Pentru asigurarea calităţii serviciilor medicale, cabinetele medicale vor funcţiona cu asistenţi medicali.
PARAGRAFUL 2 - Programul de lucru
Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară acordă servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de către aceştia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea de servicii medicale 24 de ore din 24, inclusiv sâmbăta, duminica şi sărbătorile legale, în afara programului de lucru se acordă servicii medicale de către medicii de familie în centrele de permanenţă înfiinţate şi organizate conform prevederilor legale în vigoare. În situaţia în care nu sunt îndeplinite condiţiile de organizare a unui centru de permanenţă, continuitatea acordării asistenţei medicale primare se asigură de către medicii de familie care domiciliază în localităţile respective, conform unui program stabilit de medicii respectivi cu autorităţile de sănătate publică şi comunicat casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală.
(1)Programul de activitate săptămânal al fiecărui medic de familie, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonă, trebuie să asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical şi două ore la domiciliul asiguraţilor, conform graficului de vizite la domiciliu. În cabinetele medicale şi / sau localităţile unde îşi desfăşoară activitatea cel puţin 2 medici de familie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât şi după-amiaza.
(2)Asistenţa medicală în afara programului de lucru este asigurată, după caz, de:
a)medicii de familie asociaţi din mai multe localităţi în centre de permanenţă care acordă asistenţă medicală conform prevederilor legale în vigoare;
b)medicii de familie care domiciliază în localitatea respectivă, în zonele în care nu există posibilitatea asocierii medicilor în vederea organizării unui centru de permanenţă, precum localităţi izolate, greu accesibile, cu un număr mic de locuitori şi cu număr redus de medici, conform unui program stabilit de comun acord de medicul respectiv cu autoritatea de sănătate publică judeţeană şi comunicat casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
c)unităţi medicale specializate ce asigura serviciile medicale de urgenţă prespitaliceasca şi transport medical.
(3)Medicul de familie are obligaţia să afişeze la cabinetul medical numărul de telefon şi adresa centrului de permanenţă care asigură rezolvarea situaţiilor de urgenţă în afara programului de lucru, precum şi programul fiecăruia dintre medicii asociaţi, iar în situaţia în care nu este organizat centru de permanenţă, pentru urgenţe medicale se afişează numărul de telefon la care poate fi apelată substaţia serviciului judeţean de ambulanţă, respectiv al celui mai apropiat serviciu de ambulanţă organizat de ministerele şi instituţiile cu reţea sanitară proprie.
(4)Modalitatea de decontare a serviciilor medicale acordate în condiţiile prevăzute la alin. (2) se stabileşte prin norme.
Pentru perioadele de absenţă a medicilor de familie se organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme.
PARAGRAFUL 3 - Medicii de familie nou-veniţi în sistemul asigurărilor sociale de sănătate
Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiază lunar, în baza unei convenţii de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiată între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listelor cu asiguraţii şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrişi, de un venit care este format din:
a)o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;
b)o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, stabilită conform normelor.
Dacă la sfârşitul celor 3 luni medicul de familie nou venit nu a înscris numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale prevăzut la art. 22 alin. (3) şi (4) casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care acesta şi-a constituit-o până la data încheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou venit ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale prevăzut la art. 22 alin. (3) şi (4). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou venit şi casa de asigurări de sănătate va înceta la expirarea celor trei luni.
(1)Medicul de familie nou-venit într-o localitate, într-un cabinet medical deja existent în care şi-a desfăşurat activitatea un medic de familie al cărui contract de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate a încetat ca urmare a decesului sau a retragerii definitive din activitate a acestuia sau ca urmare a vânzării patrimoniului de afectaţiune profesională, poate încheia contract cu casa de asigurări de sănătate în baza listei de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale a medicului care a funcţionat anterior în cabinetul respectiv, în condiţiile stabilite în norme, astfel:
a)pentru primele 3 luni de activitate contractul se încheie indiferent de numărul de asiguraţi şi persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise, beneficiind de un venit stabilit prin norme;
b)pentru următoarele 3 luni venitul medicului de stabileşte în aceleaşi condiţii cu cel al medicilor de familie ce nu fac parte din categoria medicilor nou veniţi.
(2)La expirarea celor 6 luni prevăzute la alin. (1) medicii nou veniţi vor continua relaţia contractuală dacă îndeplinesc prevederile art. 22 alin. (3) şi (4).PARAGRAFUL 4 - Obligaţiile furnizorilor şi ale caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au următoarele obligaţii:
a)să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile necesare, în limita domeniului de competenţă a asistenţei medicale primare. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului;
b)să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrişi ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora îi s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;
c)să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie o dată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii nu au altă opţiune exprimată în scris, imediat după naşterea copilului;
d)să înscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestora ori la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară;
e)să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de primărie, precum şi la sesizarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a copilului pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
f)să respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;
g)să solicite asiguraţilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;
h)să prescrie medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Medicul de familie poate refuza transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor şi investigaţii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilita conform reglementărilor legale în vigoare pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală, precum şi situaţiile în care medicul de familie a prescris medicamente cu şi fără contribuţie personală la recomandarea medicului de medicina muncii, recomandare comunicată prin scrisoare medicală.
i)să recomande dispozitive medicale de protezare stomii şi incontinenţă urinară urmare a scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate;
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să valideze sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate depusă în scris de medicii de familie pe suport de hârtie, iar lunar în vederea actualizării listelor proprii să comunice lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat precum şi persoanele nou asigurate intrate pe listă;
b)să facă publice valorile definitive ale punctelor rezultate în urma regularizării trimestriale atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
c)să ţină evidenţa distinctă a asiguraţilor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurări de sănătate la care aceştia se află în evidenţă. Pentru asiguraţii care se află în evidenţa Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calităţii de asigurat se face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic. Pentru asiguraţii care se află în evidenţa caselor de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, confirmarea calităţii de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bază de tabel centralizator transmis atât pe suport de hârtie, cât şi în format electronic;
d)să informeze asiguraţii despre dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun.PARAGRAFUL 5 - Decontarea serviciilor medicale
Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară sunt:
a)tarif pe persoană asigurată - per căpiţă;
b)tarif pe serviciu medical pentru asiguraţi precum şi pentru persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale şi pachetului facultativ de servicii medicale.
Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară se face prin:
a)plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabileşte în raport cu numărul de puncte calculat în funcţie de numărul asiguraţilor înscrişi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă -, ajustat în funcţie de gradul profesional şi de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă şi activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per căpiţă şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme.
Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru; această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat;
b)plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale şi de valoarea unui punct. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct şi nivelul valorii minima garantata pentru un punct se stabilesc prin norme.
Valoarea definitivă a unui punct este unică pe ţară şi se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată pentru un punct per căpiţă care pentru anul 2007 este mai mare cu 40% faţă de valoarea minimă garantată valabilă pentru anul 2006, respectiv la valoarea minima garantata pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestrială la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar în primele 3 zile lucrătoare ale fiecărei luni următoare celei pentru care se face plata documentele necesare decontării serviciilor, potrivit normelor.
Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la regularizare avându-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 6 - Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractelor
(1)În cazul în care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit precum şi abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu şi fără contribuţie personală din partea asiguratului şi / sau recomandări de investigaţii paraclinice, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului per căpiţă în luna respectivă medicilor de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează:
a)la prima constatare cu 10%;
b)la a doua constatare cu 15%;
c)la a treia constatare cu 20%.
(2)Sumele obţinute ca disponibil, în condiţiile alin. (1) la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la reîntregirea sumei alocate asistenţei medicale primare.
(3)Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază pentru situaţiile prevăzute la art. 18 alin.(1).
(2)Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maxim 10 zile calendaristice de la data constatării situaţiilor de la art. 18 alin.(2), precum şi în următoarele situaţii:
a)în cazul în care numărul asiguraţilor şi al persoanelor beneficiare ale pachetului minimal înscrise la un medic de familie scade timp de 6 luni consecutiv sub numărul minim stabilit conform art. 22 alin. (3) şi (4);
b)o dată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 38 alin. (1) pentru fiecare situaţie;
c)nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 32 lit. f), i);
d)la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile de remediere pentru oricare dintre situaţiile prevăzute la art. 32 lit. b), c), d) şi e);
e)la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 32 lit. a) şi g).
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în următoarele situaţii:
a)a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b)medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.Secţiunea a 7-a Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice, asistenţă medicală stomatologică şi asistenţă medicală ambulatorie de recuperare - reabilitare a sănătăţii - condiţii specificePARAGRAFUL 1 - Condiţii de eligibilitate
Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se asigură de medici de specialitate, medici dentişti, împreună cu personal mediu sanitar şi alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical şi se acordă prin:
a)cabinete medicale, inclusiv cabinete medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
b)unităţi sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie;
c)ambulatorii de specialitate din structura spitalelor autorizate şi evaluate, inclusiv ale celor din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului;
d)societăţi de turism balnear şi de recuperare constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi care îndeplinesc condiţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societăţilor comerciale de turism balnear şi de recuperare, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 143/2003, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
e)laboratoare medicale de radiologie şi imagistică medicală, de analize medicale, explorări funcţionale, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
f)centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale - unităţi medicale cu personalitate juridică, autorizate şi evaluate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
(1)Furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru specialităţile clinice în baza specialităţilor confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii publice. Cabinetele medicale în care îşi desfăşoară activitatea medicii care au obţinut competenţa/atestat de studii complementare de acupunctura, fitoterapie, homeopatie precum şi cabinete de planificare familială altele decât cele din structura spitalelor şi care sunt certificaţi de Ministerul Sănătăţii Publice şi lucrează exclusiv în aceste activităţi încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza competenţelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Furnizorii de servicii de medicină dentară încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii de medicină dentară, în condiţiile stabilite prin norme.
(2)Numărul necesar de medici de specialitate pentru fiecare specialitate clinică şi pentru medicina dentară, pe judeţe, pentru care se încheie contractul, se stabileşte de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, ai autorităţilor de sănătate publică judeţene, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare din ministerele şi instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie şi ai reprezentanţilor colegiilor teritoriale ale medicilor şi ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentişti.
(3)Numărul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialităţile clinice stabilit în condiţiile alin. (2), se are în vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice.
(4)Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de liberă practică organizate conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată cu modificări prin Legea nr. 598/2001, se contractează de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(5)Furnizorii de servicii medicale pentru specialităţile paraclinice încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialităţii obţinute şi confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii publice pentru medicii de specialitate pe care îi reprezintă.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevăzuţi la art. 41 şi casa de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13; în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice la contract se ataşează şi documentele necesare pentru încadrarea acestora în criteriile de selecţie conform condiţiilor stabilite prin norme.
(2)Medicii de specialitate care efectuează audiograme şi care fac recomandări pentru protezare auditivă sunt cei care efectuează şi audiogramele după protezare.
(3)Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice şi de medicină dentară încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice încheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale paraclinice şi/sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot încheia contracte şi cu alte case de asigurări de sănătate în condiţiile prevăzute la alin. (5). Prin punct de lucru nu se înţelege punct de recoltare, prin urmare casele de asigurări de sănătate nu încheie contracte distincte cu punctele de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice.
(4)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale decontează contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul. Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au încheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relaţia contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.
(5)În situaţia în care în raza administrativ teritoriala a unei case de asigurări de sănătate nu există furnizori care să efectueze unele servicii medicale paraclinice cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, casa de asigurări de sănătate poate încheia contract cu furnizori din alte judeţe, respectiv din municipiul Bucureşti. În acest sens fiecare casa de asigurări de sănătate va prezenta spre avizare la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate o lista a acestor servicii.
(6)Fiecare medic de specialitate care acordă servicii medicale de specialitate într-o unitate sanitară ambulatorie de specialitate, organizată conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, îşi desfăşoară activitatea în baza unui singur contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu posibilitatea, pentru specialităţile clinice, de a-şi majoră programul de activitate în condiţiile prevăzute la art. 46 alin. (2).
În ambulatoriile de specialitate se acordă următoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, investigaţii paraclinice, tratamente profilactice şi curative, servicii de recuperare - reabilitare.
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, poate angaja medici, medici dentişti, dentişti, personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevăzute de aceeaşi ordonanţă, achitând lunar toate obligaţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru săptămânal de minimum 35 de ore al medicului de specialitate, încadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.
PARAGRAFUL 2 - Programul de lucru
(1)Cabinetele medicale de specialitate din specialităţile clinice îşi stabilesc programul de activitate, astfel încât să asigure accesul asiguraţilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămână, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilită prin negociere cu casele de asigurări de sănătate.
(2)În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumită specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate să acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe săptămână. În situaţia în care programul majorat nu acoperă volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de prioritate pentru asiguraţi.
(3)În cabinetele de medicină dentară şi în laboratoarele medicale medicii îşi vor stabili programul de activitate în funcţie de volumul serviciilor de medicină dentară şi al serviciilor medicale paraclinice contractate.
(4)Serviciile medicale din specialităţile clinice şi de medicină dentară se acordă conform programărilor, excepţie făcând situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală.
(5)Medicul de specialitate care are contract de muncă sau integrare clinică într-o secţie a unui spital aflat în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care, pentru specialităţile clinice, să nu depăşească maximum 17,5 ore pe săptămână, după cum urmează:
a)într-un cabinet organizat conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001, republicată;
b)în ambulatoriul de specialitate al spitalului, în condiţiile reglementărilor legale în vigoare, în cazul în care casa de asigurări de sănătate nu are încheiat, pentru specialitatea respectivă în localitatea în care funcţionează spitalul, nici un alt contract cu un furnizor de servicii medicale ambulatorii de specialitate, organizat conform legii. Fac excepţie situaţiile în care cererea de servicii medicale pentru anumite specialităţi nu este acoperită. În acest sens, comisia constituită conform art. 42 alin. (2) poate propune spre aprobare situaţiile concrete privind specialităţile neacoperite Ministerului Sănătăţii Publice, după consultarea prealabilă a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în vederea respectării obligaţiei de asigurare a valorii minime garantate pentru un punct.
(6)Acordarea serviciilor medicale în cazurile prevăzute la alin. (5) se face în baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate, iar nerespectarea acestei prevederi conduce la rezilierea contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate.
(7)Medicul de specialitate care are contract de muncă sau integrare clinică pentru activitate desfăşurată exclusiv în cabinete medicale de specialitate fără personalitate juridică, care se află în structura spitalelor, poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în afara programului de activitate din ambulatoriul de specialitate al spitalului, în condiţiile prevăzute la alin. (2) sau la alin. (5).PARAGRAFUL 3 - Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate sunt obligaţi:
a)să acorde servicii de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia cetăţenilor statelor membre ale Uniunii Europene - titulari ai cârdului european, a urgenţelor şi afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicină dentară, precum şi a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială. Lista cuprinzând afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabileşte prin norme;
b)să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct sau prin intermediul asiguratului, despre diagnosticul şi tratamentele efectuate şi recomandate; să finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescripţiei medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală, bilet de trimitere pentru investigaţii paraclinice, eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporară de muncă, atunci când concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicală va fi un document tipizat şi va conţine obligatoriu numărul contractului cu casa de asigurări de sănătate, pentru furnizare de servicii medicale; va putea fi folosită numai de către medicii unităţilor medicale aflate în relaţii contractuale cu o casa de asigurări de sănătate;
c)să transmită rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie care a făcut recomandarea şi la care este înscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate care a făcut recomandarea investigaţiilor medicale paraclinice acesta având obligaţia de a transmite rezultatele investigaţiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicală, medicului de familie pe lista căruia este înscris asiguratul, în cazul furnizorului de servicii medicale paraclinice; transmiterea rezultatelor se poate face şi prin intermediul asiguratului;
d)să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile.
e)să prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi să facă recomandări pentru investigaţii medicale paraclinice, conform reglementărilor legale în vigoare pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului încheiat.
(2)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale paraclinice sunt obligaţi să efectueze investigaţiile medicale paraclinice numai în baza biletului de trimitere, cu condiţia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere să se afle în relaţia contractuală cu aceeaşi casă de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală furnizorul de servicii medicale paraclinice.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pot să încaseze de la asiguraţi:
a)contravaloarea serviciilor medicale la cerere;
b)copiată pentru servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie în condiţiile stabilite prin norme;
c)cota de contribuţie personală a asiguraţilor pentru unele servicii medicale în condiţiile prevăzute în norme.
În relaţiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate casele de asigurări de sănătate sunt obligate:
(1)să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării trimestriale, atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; (2) să aducă la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care se află în relaţie contractuală numele şi codul de parafă al medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.PARAGRAFUL 4 - Decontarea serviciilor medicale
Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tarif pe serviciu medical exprimat în puncte sau lei.
(1)Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se face prin:
a)plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte pentru specialităţile clinice, stabilită în funcţie de numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct stabilită în condiţiile prevăzute în norme. Numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Valoarea definitivă a punctului este unică pe ţară, se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, şi nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct stabilită în norme şi valabilă pentru anul 2007.
b)plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialităţile paraclinice şi de medicină dentară. Suma cuvenită se stabileşte în funcţie de numărul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale şi condiţiile în care acestea se acordă sunt prevăzute în norme;
c)plata prin tarif pe serviciu medical exprimat în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare. Contravaloarea acestor servicii se suportă din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unităţile ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unităţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească, pentru care cheltuielile materiale se suportă de către unităţile în structura cărora funcţionează, se decontează de casele de asigurări de sănătate la tarife diminuate potrivit condiţiilor stabilite prin norme.
(2)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale ambulatorii de specialitate, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de:
a)medicii de familie, b) medicii din cabinetele medicale şcolare/studenţeşti pentru elevi, respectiv studenţi dacă nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie sau în situaţia în care cabinetul medicului de familie nu se află în aceeaşi localitate cu unitatea de învăţământ respectivă, c) medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţea sanitară proprie din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale, pentru asiguraţii care nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie, d) medicii din instituţiile aflate în coordonarea Autorităţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, în situaţia în care persoanele instituţionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, e) medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii încredinţaţi ori daţi în plasament, dacă nu sunt înscrişi pe lista unui medic de familie, f) medicii din alte instituţii de ocrotire socială, dacă persoanele instituţionalizate nu sunt înscrise pe lista unui medic de familie, g) medicii de specialitate din spitale pe bază de scrisoare medicală, în situaţia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare.
Fac excepţie urgenţele şi afecţiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a serviciilor de medicină dentară precum şi a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, situaţie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atestă calitatea de asigurat.
Pentru situaţiile prevăzute la literele b), d), e), f), casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu medicii respectivi, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de către aceştia pentru serviciile medicale clinice.
(3)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale de recuperare - reabilitare în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu de specialitate sau medicii de specialitate din spital, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate.
(4)Recomandările pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu de specialitate şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare - reabilitare.
(5)Recomandările pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se întocmesc în doua exemplare, astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare - reabilitare.
(6)Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.
Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate şi casele de asigurări de sănătate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunară se face la valoarea minimă garantată pentru un punct, unică pe ţară şi prevăzută în norme, iar regularizarea trimestrială, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor.
Valoarea definitivă a unui punct nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat.
Raportarea eronată a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte, se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 5 - Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractului
(1)În cazul în care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului în luna respectivă pentru medicii din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice la care se înregistrează aceste situaţii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară, paraclinice sau de recuperare - reabilitare aferente lunii respective, după cum urmează:
a)la prima constatare cu 10%;
b)la a doua constatare cu 15%;
c)la a treia constatare cu 20%.
În cazul în care persoanele împuternicite de casele de asigurări de sănătate constată abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţia personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea minimă garantată a punctului în luna respectivă pentru medicii la care se înregistrează această situaţie sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicină dentară sau de recuperare - reabilitare aferente lunii respective, conform prevederilor lit. a), b) şi c), pentru fiecare dintre situaţiile de mai sus.
(2)Sumele obţinute ca disponibil din aceste diminuări, în condiţiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la reîntregirea sumelor alocate cu destinaţie iniţială.
(3)Pentru cazurile prevăzute la alin. (1), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic/furnizor, după caz.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliază pentru situaţiile prevăzute la art. 18 alin. (1).
(2)Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării situaţiilor prevăzute la art. 18 alin. (2) precum şi a următoarelor situaţii:
a)nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 46 alin. (6) şi art. 47 alin. (1) lit. a), b) şi c);
b)o dată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor prevăzute la art. 54 alin. (1) pentru fiecare situaţie precum şi pentru obligaţia prevăzută la art. 47 alin. (1) lit. e).
c)la a patra constatare a nerespectării obligaţiei prevăzute la art. 47 alin. (1) lit. d).
Contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în următoarele situaţii:
a)a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b)medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, după caz, al Colegiului Medicilor Dentişti din România.Secţiunea a 8-a Servicii medicale în unităţi sanitare cu paturi
A. SPITALE
PARAGRAFUL 1 - Condiţii de eligibilitate
(1)Asistenţa medicală spitalicească se acordă în unităţi sanitare cu paturi, autorizate şi evaluate conform legii.
(2)Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu spitalele numai pentru secţiile care au încadrare cu personal medical de specialitate şi dotare tehnică necesară acordării serviciilor medicale contractate.
(3)Asistenţa medicală spitalicească se acordă în regim de:
a)spitalizare continuă;
b)spitalizare de zi.
(4)Asistenţa medicală spitalicească se asigură cu respectarea următoarelor criterii de internare:
a)naştere, urgenţe medico-chirurgicale şi situaţiile în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau au acest potenţial, care necesită supraveghere medicală continuă;
b)diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu;
c)tratamentul nu poate fi aplicat în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil, necesită izolare sau internare obligatorie pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale;
d)alte situaţii bine justificate de către medicul care face internarea şi avizate de medicul şef de secţie.
(5)Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unităţile sanitare cu paturi (spitale) şi casele de asigurări de sănătate se încheie în baza documentelor prevăzute la art. 13 precum şi a:
a)listei de servicii medicale care nu pot fi efectuate în ambulatoriu şi impun internarea;
b)listei materialelor sanitare şi a denumirilor comune internaţionale (DCI), cu menţionarea care DCI-uri pot fi recomandate pacienţilor internaţi, care dintre acestea pot fi prescrise de orice medic din spitalul respectiv şi care DCI-uri pot fi prescrise cu aprobarea medicului şef de secţie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare şi a DCI-urilor prezentată de spitale la încheierea contractului cuprinde lista de DCI-uri specifice tratamentului spitalicesc şi DCI-urile din lista prevăzută la art. 90 alin. (1) pentru asigurarea continuităţii tratamentului în ambulator are ca scop asigurarea tratamentului pacienţilor internaţi şi monitorizarea consumului de medicamente pentru întocmirea decontului de cheltuieli ce se eliberează pacientului.
Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Spitalele din reţeaua apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, avându-se în vedere la contractare şi decontare întreaga activitate medicală acordată asiguraţilor indiferent de casa de asigurări de sănătate la care sunt luaţi în evidenţă.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti sunt preventive, curative, de recuperare şi paliative şi cuprind:
a)consultaţii;
b)investigaţii;
c)stabilirea diagnosticului;
d)tratamente medicale şi/sau chirurgicale;
e)îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă.
(2)În unităţile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sănătăţii Publice se pot acorda în regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc pentru asiguraţii care nu necesită internare, suportate din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti, prin tarif pe serviciu medical stabilit prin norme.
Serviciile medicale spitaliceşti se acordă asiguraţilor pe baza recomandării de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unităţi sanitare ambulatorii aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate precum şi a medicilor din unităţile de asistenţă medico-socială. Casele de asigurări de sănătate încheie convenţii cu unităţile medico-sociale, în vederea recunoaşterii biletelor de trimitere eliberate de către medicii ce îşi desfăşoară activitatea în aceste unităţi.
Excepţie fac urgenţele medico-chirurgicale şi bolile cu potenţial endemo-epidemic, care necesită izolare şi tratament, şi internările obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau al urmăririi penale.
(1)Modalităţile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2)Valoarea totală contractată de casele de asigurări de sănătate cu spitalele se constituie din următoarele sume, după caz:
a)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
b)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/secţiile care nu se încadrează în prevederile lit. a), finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
c)suma aferentă programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţată din fondul alocat pentru programele naţionale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct;
d)suma pentru serviciile de hemodializa, finanţate din fondul alocat pentru serviciile de hemodializa şi dializa peritoneala care face obiectul unui contract distinct;
e)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice;
f)sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, în condiţiile stabilite prin norme, sume finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti;
g)sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme, a căror plată se face prin tarif pe serviciu medical / tarif pe caz rezolvat.PARAGRAFUL 2 - Obligaţiile şi drepturile spitalelor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi sunt obligate:
a)să informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicală transmisă direct sau prin intermediul asiguratului, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate şi alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;
b)să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale;
c)să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin norme;
d)să transmită instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementărilor în vigoare;
(2)În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgenţă necesare, având obligaţia să evalueze situaţia medicală a pacientului şi să externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgenţă; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienţi, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internării de urgenţă; în această situaţie casele de asigurări de sănătate decontează spitalului contravaloarea serviciilor medicale în condiţiile stabilite prin norme.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi au dreptul să primească contravaloarea serviciilor medicale realizate şi validate de casele de asigurări de sănătate şi Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, în limita valorii de contract şi actelor adiţionale încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
În relaţiile contractuale cu unităţile sanitare cu paturi casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să deconteze, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare;
b)să ţină evidenţa externărilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.PARAGRAFUL 3 - Decontarea serviciilor medicale
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme şi pot fi, după caz:
a)tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi;
b)tarif pe zi de spitalizare pe bază de indicatori specifici stabiliţi prin norme pentru spitalele/secţiile la care nu se aplică prevederile lit. a);
c)tarif pe caz rezolvat / tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate în regim de spitalizarea de zi prevăzute în actele normative în vigoare.
(2)Spitalele beneficiază, de asemenea, şi de:
a)sume aferente programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)sume pentru serviciile de hemodializa decontate din fondul pentru serviciile de hemodializa şi dializa peritoneala pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
c)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialităţile clinice, în condiţiile stabilite prin norme;
d)sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, sume finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile stabilite prin norme;
(3)Sumele prevăzute la alin. (2) lit. c) - d) se alocă prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.
(1)Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, cu încadrarea în sumele contractate, în funcţie de realizarea indicatorilor negociaţi conform normelor, în următoarele condiţii:
a)pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se decontează pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialităţi, decontarea se face în funcţie de numărul de cazuri externate, raportate şi validate de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar, validate şi de casele de asigurări de sănătate, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în limita valorii de contract;
b)pentru spitalele/secţiile în care serviciile medicale furnizate se decontează prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici care sunt aceiaşi cu cei avuţi în vedere la contractare cu condiţia respectării criteriilor de internare şi în condiţiile stabilite prin norme, în limita valorii de contract; numărul de cazuri externate se raportează şi se validează de Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar precum şi de casele de asigurări de sănătate, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
c)suma aferentă programului naţional cu scop curativ pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei prevăzuta prin program pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;
d)suma pentru serviciile de hemodializa se decontează la nivelul realizărilor, în limita sumei contractata cu aceasta destinaţie;
e)sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, efectuate în regim ambulatoriu, se decontează în condiţiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f)suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se decontează în condiţiile prevederilor specifice ambulatoriului de specialitate pentru specialităţi paraclinice, în limita sumei contractate;
g)sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, în condiţiile prevăzute prin norme în limita sumelor contractate;
(2)Cazurile internate în regim de spitalizare continuă care nu au îndeplinit criteriile de internare nu se decontează de casele de asigurări de sănătate. Cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi şi au fost rezolvate prin spitalizare continuă la solicitarea asiguratului, se decontează de casele de asigurări de sănătate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizării de zi, diferenţa reprezentând cheltuielile hoteliere fiind suportată de asigurat.
Spitalele vor acoperi din sumele obţinute conform art. 66, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale specifice, acoperite prin programul naţional cu scop curativ şi pentru servicii de hemodializa, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a)investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi, efectuate în alte unităţi spitaliceşti sau în unităţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesară;
b)dispensarele medicale care, datorită lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 629/2001, republicată, şi care rămân în structura unităţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme;
c)transport interspitalicesc pentru asiguraţii care necesită condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice;
d)servicii hoteliere standard (cazare şi masă) pentru însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani, precum şi pentru însoţitorii persoanelor cu handicap grav, în condiţiile stabilite prin norme.
Casele de asigurări de sănătate contractează servicii medicale paliative în regim de spitalizare dacă acestea nu pot fi efectuate în condiţiile asistenţei medicale la domiciliu şi decontează aceste servicii prin tarif pe zi de spitalizare negociat între casele de asigurări de sănătate şi unităţile sanitare cu paturi.
Spitalele pot încasa coplată de la asiguraţi. Nu se încasează coplată pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală.
Casele de asigurări de sănătate decontează cazurile externate din secţiile de boli profesionale pentru care nu s-a confirmat caracterul de boala profesionala în condiţiile respectării criteriilor de internare prevăzute la art. 57 alin. (4) şi în condiţiile în care cazurile externate sunt persoane asigurare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.
Casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 30% din cazurile externate din aceste secţii.
PARAGRAFUL 4 - Condiţii de reziliere, încetare, suspendare şi modificare
(1)Nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile unităţilor sanitare cu paturi prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage după sine diminuarea valorii de contract după cum urmează:
a)la prima constatare cu 1% din valoarea de contract aferenta lunii respective;
b)la a doua constatare cu 3% din valoarea de contract lunara;
c)la a treia constatare cu 5% din valoarea de contract lunara;
Odată cu prima constatare casele de asigurări de sănătate prin Casa Naţională de Asigurări de Sănătate anunţă Ministerul Sănătăţii Publice despre situaţiile respective în vederea luării măsurilor ce se impun.
(2)Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, se modifică în sensul suspendării unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii:
a)o secţie sau unele secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare; suspendarea se face până la îndeplinirea condiţiilor obligatorii pentru reluarea activităţii;
b)retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar; suspendarea se face până la obţinerea noii autorizaţii sanitare de funcţionare sau a documentului similar.
c)pentru cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră dar nu mai mult de 6 luni sau până la data ajungerii la termen a contractului.
(3)Prevederile art. 18 nu se aplică unităţilor sanitare cu paturi.
(1)Serviciile medicale de hemodializă se asigură de către furnizori autorizaţi şi evaluaţi conform legii.
(2)Modalitatea de plată a serviciilor de hemodializă este tarif pe serviciu medical.
Tariful pe serviciu medical include toate cheltuielile aferente acestui serviciu, inclusiv medicamente şi materiale sanitare specifice, transportul dializaţilor de la / la domiciliul asiguratului, cu excepţia cheltuielilor aferente serviciilor de transport al copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-18 ani, în vederea efectuării dializei în unităţile sanitare situate în alte judeţe decât cel de domiciliu al copilului, de la şi la domiciliu.
(3)Serviciile medicale de hemodializă se suportă din fondul alocat cu această destinaţie.
(4)Pentru serviciile medicale de hemodializă acordate de furnizorii autorizaţi şi evaluaţi conform legii se încheie contracte distincte cu casele de asigurări de sănătate.
(5)Monitorizarea bolnavului cu dializă peritoneală se contractează ca şi serviciu medical în regim de spitalizare de zi şi se decontează din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti.Secţiunea a 9-a Servicii medicale de urgenţă şi transport sanitarPARAGRAFUL 1 - Condiţii de eligibilitate
(1)Asistenţa medicală de urgenţă şi transportul sanitar se acordă şi se efectuează de către unităţi medicale specializate autorizate şi evaluate.
(2)Modalităţile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se stabilesc prin norme.PARAGRAFUL 2 - Obligaţiile furnizorilor şi ale caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate unităţile medicale specializate, autorizate şi evaluate, care acordă servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar sunt obligate, după caz:
a)să acorde îngrijiri medicale de urgenţă, în caz de boală sau accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului şi până la rezolvarea stării de urgenţă, în limita competenţelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;
b)să asigure prezenţa personalului medico-sanitar conform legii;
c)să informeze unitatea sanitară la care transportă pacientul despre investigaţiile şi tratamentele efectuate;
d)să elibereze adeverinţe medicale de urgenţă, certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, după caz, conform normelor;
e)să asigure servicii medicale de urgenţă, utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei respective;
f)să introducă monitorizarea apelurilor.
În relaţiile contractuale cu unităţi medicale specializate casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze unităţilor medicale specializate, în primele 10 zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi a serviciilor de transport sanitar acordate asiguraţilor în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
PARAGRAFUL 3 - Decontarea serviciilor medicale de urgenţă
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale de urgenţă sunt:
a)tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, milă parcursă sau oră de zbor pentru serviciile de transport medical;
b)tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgenţă, pe tipuri de solicitare (2) Pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizează tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediu rural, milă parcursă sau oră de zbor, după caz.
Sumele aferente serviciilor contractate cu unităţile medicale specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
Modalităţile de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar se stabilesc prin norme.
(1)Nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile unităţilor medicale specializate prevăzute în contractul incheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage după sine diminuarea valorii de contract după cum urmează:
a)la prima constatare cu 1% din valoarea de contract aferenta lunii respective;
b)la a doua constatare cu 3% din valoarea de contract lunara;
c)la a treia constatare cu 5% din valoarea de contract lunara;
(2)Prevederile art. 18 nu se aplică.Secţiunea a 10-a Îngrijiri medicale la domiciliuPARAGRAFUL 1 - Condiţii de eligibilitate
(1)Îngrijirile medicale la domiciliu se acordă de către furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate şi evaluate în condiţiile legii, alţii decât medicii de familie şi spitalele, care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.
(2)Condiţiile acordării serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se stabilesc în norme.PARAGRAFUL 2 - Obligaţiile furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate sunt obligaţi:
a)să acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unităţile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate; medicii de specialitate care recomandă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nu pot fi reprezentanţi legali, angajaţi, asociaţi sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
b)să nu modifice sau să nu întrerupă din proprie iniţiativă schema de îngrijire recomandată;
c)să comunice direct atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu, cât şi medicului de familie al asiguratului evoluţia stării de sănătate a acestuia;
d)să ţină evidenţa serviciilor furnizate la domiciliul asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data şi ora acordării, durata, evoluţia stării de sănătate;
e)să urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea îngrijirii medicale la domiciliu, şi să nu depăşească din proprie iniţiativă perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilită prin norme.PARAGRAFUL 3 - Condiţii de reziliere, încetare, suspendare şi modificare
(1)Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se reziliază de plin drept pentru situaţiile prevăzute la art. 18 alin. (1).
(2)Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maxim 10 zile calendaristice de la data constatării situaţiilor de la art. 18 alin. (2), precum şi în cazul nerespectării situaţiilor prevăzute la art. 81 alin. (1) lit. a)-d)PARAGRAFUL 4 - Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu
Modalitatea de plată a furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele aferente serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi condiţiile acordării acestora se stabilesc prin norme.
Asistenţa medicală de recuperare - reabilitare se asigură în unităţi medicale de specialitate autorizate şi evaluate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, secţii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulţi şi copii, preventorii cu sau fără personalitate juridică.
PARAGRAFUL 2 - Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale de recuperare au următoarele obligaţii:
a)să acorde servicii medicale asiguraţilor, numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
b)să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală trimisă direct, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia.PARAGRAFUL 3 - Decontarea serviciilor medicale de recuperare - reabilitare
Modalităţile de plată în asistenţa medicală de recuperare - reabilitare sunt:
a)tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în secţiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevăzute în norme;
b)tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, şi în preventorii.
Contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare - reabilitare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor deconta în primele 10 zile ale lunii următoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare lună casele de asigurări de sănătate pot efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
În cazul sanatoriilor balneare sumele negociate şi contractate cu casele de asigurări de sănătate sunt diminuate cu partea de contribuţie suportată de asiguraţi şi care reprezintă 30-35% din indicatorul specific, în funcţie de tipul de asistenţă medicală balneară şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în norme;
(1)Recomandările pentru tratament de recuperare-reabilitare în staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare - reabilitare.
(2)Recomandările pentru tratament de recuperare-reabilitare în staţiunile balneoclimatice se întocmesc în două exemplare, astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare-reabilitare.
(1)Nerespectarea oricăreia dintre obligaţiile contractuale furnizorilor de servicii medicale de recuperare, prevăzute în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate atrage după sine diminuarea valorii de contract după cum urmează:
a)la prima constatare cu 1% din valoarea de contract aferenta lunii respective;
b)la a doua constatare cu 3% din valoarea de contract lunara;
c)la a treia constatare cu 5% din valoarea de contract lunara;
(2)Prevederile art. 18 nu se aplică unităţilor sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare.
Medicamentele cu şi fără contribuţie personală se asigură de farmaciile autorizate de Ministerul Sănătăţii Publice, evaluate conform reglementărilor legale în vigoare, în baza contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
(1)Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, denumită în continuare listă, se elaborează anual de Ministerul Sănătăţii Publice şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, şi se aprobă prin hotărâre a Guvernului.
(2)Lista, după 3 luni de la intrarea în vigoare, se poate modifica/completa trimestrial prin hotărâre a Guvernului, în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de asistenţă medicală, pe baza analizei Ministerului Sănătăţii Publice, a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România, care adoptă măsurile ce se impun pentru a asigura funcţionarea în continuare a sistemului, având în vedere sumele ce pot fi acordate cu această destinaţie.
(1)Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu reprezentanţii legali ai societăţilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile acestora, autorizate şi evaluate, precum şi cu cei ai farmaciilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti, pe baza următoarelor documente:
a)certificat de înmatriculare la Registrul Comerţului / actul de înfiinţare, după caz b) cod unic de înregistrare;
c)autorizaţia de funcţionare;
d)contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
e)dovada de evaluare a farmaciei;
f)dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, atât pentru furnizor cât şi pentru personalul farmaceutic (farmaciştii şi asistenţii de farmacie) pe toată perioada derulării contractului;
(2)Casele de asigurări de sănătate pot solicita şi alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a preşedinţilor-directori generali, cu acordul prealabil al tuturor furnizorilor de medicamente.
(3)În contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală se va specifică valoarea acestuia, defalcată pe trimestre şi luni. Valoarea contractului se va negocia între furnizorii evaluaţi şi casele de asigurări de sănătate, în baza criteriilor stabilite prin norme.
(4)Clauzele contractului pot fi modificate prin acte adiţionale, iar valoarea contractului poate fi corectată:
a)ori de câte ori este nevoie dacă fondul cu această destinaţie suferă modificări în cursul anului sau dacă se înregistrează economii la unii furnizori de medicamente, în condiţiile prevăzute în norme, cu încadrarea în sumele alocate cu această destinaţie;
b)în funcţie de modificarea criteriilor care au stat la baza stabilirii valorii de contract în condiţiile stabilite prin norme.
(5)Contractele pot fi încheiate de reprezentantul legal al societăţii comerciale farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială se află sediul social al societăţii respective şi/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. În situaţia în care în cadrul aceleiaşi societăţi comerciale farmaceutice funcţionează mai multe farmacii, situate în judeţe diferite, reprezentantul legal al societăţii comerciale încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, în a căror rază teritorială se află amplasate farmaciile respective, şi/sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului.
În situaţia în care o societate comercială farmaceutică are deschise puncte de lucru, înfiinţate conform prevederilor legale în vigoare, în alte judeţe aceasta va încheia contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ teritorială se află punctul de lucru, în condiţiile stabilite prin norme.
(6)Reprezentanţii legali ai furnizorilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti încheie contracte cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti.Secţiunea a 2-a Drepturile şi obligaţiile furnizorilor de medicamente, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de medicamente evaluaţi au următoarele obligaţii:
a)să se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzătoare DCI prevăzute în listă, cu prioritate medicamentele cu preturile de referinţă;
b)să asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceleiaşi denumiri comune internaţionale (DCI) la preţurile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor;
c)să practice o evidenţă de gestiune cantitativ valorică;
d)să verifice prescripţiile medicale cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă pentru a fi eliberate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi să verifice dacă au fost respectate condiţiile prevăzute în normele privind eliberarea prescripţiilor medicale referitoare la numărul de medicamente şi durata terapiei în funcţie de tipul de afecţiune: acut, subacut, cronic;
e)să transmită caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, prin programul implementat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sau printr-un program compatibil cu cerinţele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, avizat de aceasta;
f)să întocmească şi să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor: factură, borderou centralizator, prescripţii medicale, cu înscrierea numărului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele, în condiţiile stabilite prin norme;
g)să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personală, în condiţiile stabilite prin norme;
h)să funcţioneze cu personal farmaceutic care posedă drept de liberă practică, conform legii;
i)să informeze asiguraţii despre drepturile şi obligaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale;
j)să respecte prevederile Codului deontologic al farmaciştilor în relaţiile cu asiguraţii;
k)să îşi stabilească programul de funcţionare, pe care să îl afişeze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizării medicamentelor în zilele de sâmbătă, duminică şi sărbători legale şi să afişeze la loc vizibil programul farmaciilor care asigură continuitatea furnizării de medicamente. Acest program se comunică autorităţilor de sănătate publică şi caselor de asigurări de sănătate;
l)să elibereze în limita valorii de contract, medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, în condiţiile în care furnizorul de medicamente are contract cu casa de asigurări de sănătate cu care medicul care a eliberat prescripţia medicală a încheiat contract sau convenţie în vederea recunoaşterii prescripţiilor medicale eliberate în situaţiile prevăzute în norme; în cazul medicamentelor antidiabetice orale şi pentru alte boli cronice prevăzute în norme valorile de contract sunt orientative;
m)să anuleze medicamentele / DCI care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale;
n)să nu elibereze medicamentele din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea;
o)să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotată de farmacie şi ştampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care furnizorul se află în relaţie contractuală.
p)să asigure prezenţa unui farmacist în farmacie şi la punctele de lucru pe toată durata programului de lucru declarat la casa de asigurări de sănătate;
q)să depună în primele 15 zile calendaristice ale lunii următoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele documentele necesare în vederea decontării pentru luna respectivă, în limita valorii de contract; pentru medicamentele antidiabetice orale şi pentru alte boli cronice prevăzute în norme decontarea se face la nivelul realizat cu încadrarea în fondul aprobat la nivelul casei de asigurări de sănătate;
r)să se informeze asupra condiţiilor de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală.
s)să elibereze medicamentele la preturile cele mai mici şi numai la solicitarea şi cu acordul asiguratului sa elibereze medicamentele din cadrul aceluiaşi DCI la preţuri mai mari decât preturile de referinţă.
t)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
u)să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de medicamente în termen de maxim 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de medicamente au următoarele drepturi:
a)să primească de la casa de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală eliberate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, în limita valorii contractate, respectiv la nivelul realizat pentru bolile cronice pentru care s-a stabilit valoare de contract orientativă în limita sumelor alocate la nivelul casei de asigurări de sănătate cu această destinaţie;
b)să se informeze şi să fie informaţi asupra modalităţii de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală;
c)să cunoască condiţiile de contractare a furnizării de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
d)să încaseze de la asiguraţi contribuţia personală reprezentând diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi suma corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI prevăzute în sublista A şi B, asupra preţului de referinţă, respectiv diferenţa dintre preţul de vânzare cu amănuntul şi preţul de referinţă / preţul de decontare al medicamentelor, decontată de casele de asigurări de sănătate;
e)să nu elibereze prescripţiile medicale care nu conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum şi dacă nu au fost respectate condiţiile prevăzute în norme privind eliberarea prescripţiilor medicale referitoare la numărul de medicamente şi la durata terapiei, excepţie făcând situaţiile de la art. 94 lit. c);
f)să negocieze în calitate de parte contractantă clauze suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de medicamente casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu numai cu furnizorii de medicamente autorizaţi şi evaluaţi conform reglementărilor legale în vigoare şi să facă publică, pentru informarea asiguraţilor lista acestora şi valoarea de contract;
b)Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului sunt obligate să încheie contracte cu cel puţin o farmacie în localităţile în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale;
c)să nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora; casele de asigurări de sănătate decontează prescripţii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacă se poate identifica medicul, asiguratul şi se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afecţiune acută. În această situaţie casele de asigurări de sănătate vor atenţiona medicii care prescriu reţete fără toate datele obligatorii necesare în vederea decontării acestora, iar începând cu cea de-a treia abatere constatată casele de asigurări de sănătate vor încasa de la medicii care au eliberat prescripţia medicală valoarea decontată pentru fiecare prescripţie medicală la care s-au constatat astfel de deficienţe. Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
d)să deconteze furnizorilor de medicamente cu care au încheiat contracte, în limita valorii contractate, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fără contribuţie personală sau la nivelul realizat pentru medicamentele aferente bolilor cronice pentru care s-a stabilit valoare de contract orientativă în limita sumelor alocate cu această destinaţie la nivelul casei de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în norme;
e)să urmărească lunar evoluţia consumului de medicamente comparativ cu fondul alocat cu această destinaţie, luând măsurile ce se impun;
f)să controleze furnizorii de medicamente privind modul de desfăşurare a activităţii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
g)să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personală, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportărilor validate de aceasta;
h)să acorde, în cadrul sumelor negociate şi contractate, avansuri de până la 30% din valoarea anuală a contractului pentru farmaciile care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriile de specialitate din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească;
i)să informeze furnizorii de medicamente asupra condiţiilor de contractare şi asupra modificărilor apărute ulterior ca urmare a modificării actelor normative.
j)să înmâneze la momentul efectuării controlului sau, după caz să comunice furnizorilor de medicamente procesele verbale şi / sau notele de constatare ca urmare a controalelor efectuate în termen de 3 zile lucrătoare de la efectuarea controlului;
k)să aducă la cunoştinţa furnizorilor de medicamente numele şi codul de parafă al medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate.
l)să utilizeze "sistemul informatic unic integrat"; până la intrarea în funcţiune a "sistemului informatic unic integrat" se utilizează sistemul informatic existent la nivelul casei de asigurări de sănătate;Secţiunea a 3-a Modalităţile de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu
(1)Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, pentru fiecare medicament corespunzător denumirii comune internaţionale (DCI) din listă, este cea corespunzătoare aplicării procentului de compensare a medicamentelor asupra preţului de referinţă pentru DCI cuprinse în sublistele A, B şi C, respectiv preţul de decontare pentru medicamentele la care nu se stabileşte preţ de referinţă. Preţul de decontare este cel prevăzut prin ordin al ministrului sănătăţii publice.
(2)Procentul de compensare a medicamentelor corespunzătoare DCI prevăzute în sublista A este de 90% din preţul de referinţă, al celor din sublista B este de 50% din preţul de referinţă, iar al celor din sublista C este de 100% din preţul de referinţă.
(3)Preţul de referinţă reprezintă preţul cel mai mic corespunzător unităţii terapeutice aferente aceleiaşi forme farmaceutice din cadrul DCI şi pentru fiecare concentraţie.
(1)Modalităţile de prescriere, eliberare şi de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme.
Medicii prescriu medicamentele din sublista A, B sau C sub forma denumirii comune internaţionale, cu excepţia cazurilor justificate medical în fişa medicală a pacientului. Prin ordin al ministrului sănătăţii publice pot fi desemnate unele medicamente din sublista B sau C pentru a căror eliberare este necesară aprobarea prealabilă a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, pe baza unor metodologii şi criterii care vor fi aprobate prin acelaşi ordin al ministrului sănătăţii publice.
Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente, cu şi fără contribuţie personală, cu următoarele restricţii:
a)pentru sublista A - o singură prescripţie lunar, cu maximum 4 medicamente;
b)pentru sublista B - o singură prescripţie lunar, cu maximum 3 medicamente cu valoarea totală calculată la preţul de vânzare cu amănuntul de maximum 300 lei, cu excepţia medicamentelor prevăzute în această sublista, notate cu #, situaţie în care se prescrie o singura prescripţie cu o valoare maximă a tratamentului pe o lună mai mare de 300 lei cu un medicament notat cu # pe lună, fără a se mai prescrie şi alte medicamente din sublista B în luna respectivă;
c)pentru sublista C secţiunea C1 - pe fiecare cod de boală, o singură prescripţie lunar, cu maximum 3 medicamente;
d)pentru sublista C secţiunea C3 - o singura prescripţie lunar cu maximum 4 medicamente.
(2)Prin excepţie, în cazul medicamentelor stupefiante se pot emite pentru acelaşi asigurat două sau trei prescripţii cu timbru sec, cuprinzând tratamentul necesar pentru 15, respectiv 10 zile, conform reglementărilor specifice în vigoare.
(3)Casele de asigurări de sănătate sunt obligate să aducă la cunoştinţă furnizorilor de servicii medicale şi asiguraţilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pe lună atât pentru medicamentele cuprinse în sublista A cât şi cele cuprinse în sublista B, precum şi cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pe lună pentru fiecare cod de boală pentru medicamentele cuprinse în sublista C secţiunea C1 şi mai mult de o prescripţie medicală pe lună pentru medicamentele cuprinse în sublista C secţiunea C3; în această situaţie asiguraţii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescripţie medicală pentru perioada acoperită cu medicamentele eliberate suplimentar, cu excepţia situaţiei prevăzute la alin. (2).
(4)Pentru persoanele prevăzute în legile speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor cu preţul cel mai mic corespunzătoare fiecărei denumiri comune internaţionale (DCI) cuprinse în sublistele A, B şi C secţiunea C1, pentru aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică în condiţiile alin. (1) - (3).
(5)Pe acelaşi formular de prescripţie se pot înscrie medicamente din subliste diferite, farmaciile întocmind borderou centralizator cu evidenţă distinctă pentru fiecare sublistă, cu excepţia medicamentelor antidiabetice orale corespunzătoare DCI-urilor din grupa de boala cronica diabet zaharat şi boli de nutriţie - G21 pentru care se completează prescripţie distinctă.
(6)În cazul în care preţul de vânzare cu amănuntul al medicamentelor de pe sublistă B depăşeşte limitele prevăzute la alin. (1) lit. b), diferenţa va fi suportată integral de asigurat.
(7)În mod excepţional, în alte situaţii complexe, cu risc crescut de handicap major sau de pierdere a vieţii, numărul de medicamente şi sumele prevăzute la alin. (1) - (6) se poate depăşi numai cu acordul scris al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii Publice.
(8)Copiii cu vârsta cuprinsă între 0-12 luni vor beneficia de medicamente gratuite fără plafonare valorică şi cantitativă. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-12 luni va fi suportată integral din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform prevederilor legale în vigoare.Secţiunea a 4-a Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare şi încetare a contractelor
(1)Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept la data producerii următoarelor situaţii:
a)dacă farmacia evaluată nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului;
b)dacă din motive imputabile farmaciei evaluate aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
(2)Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a)expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare, de la încetarea termenului de valabilitate a acesteia;
b)retragerea de către organele în drept a dovezii de evaluare farmaciei sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
c)dacă farmacia evaluată înlocuieşte medicamentele neeliberate din prescripţia medicală cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
d)o dată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul uni an a măsurilor prevăzute la art. 100;
e)nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de borderouri şi prescripţii medicale privind eliberarea de medicamente conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni într-un an;
f)nerespectării prevederilor de la art. 92 lit. c), e), g), h), l), n), p), t) şi u);
g)la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile pentru remedierea situaţiilor prevăzute la art. 92 lit. a), b), f), m), q), r), s);
h)la a patra constatare a nerespectării în cursul unui an a oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 92 lit. d), i), j), k) şi o).
i)refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a medicamentelor eliberate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu se suspendă cu data la care a intervenit una din următoarele situaţii:
a)- expirarea termenului de valabilitate a autorizaţiei de funcţionare cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru prelungirea acesteia până la termenul de expirare; suspendarea se face pentru o perioadă de maxim 30 zile calendaristice de la data expirării acesteia; b) - pentru cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră dar nu mai mult de 6 luni sau până la data ajungerii la termen a contractului;
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele:
a)furnizorul de medicamente se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
b)încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de medicamente;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţă al părţilor;
e)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte încetarea contractului.
În cazul în care se constată nerespectarea programului de lucru comunicat la casă şi prevăzut în contract suma cuvenită pentru luna în care s-au înregistrat aceste situaţii se diminuează după cum urmează:
a)10% la prima constatare; b) 15% la a doua constatare; c) 20% la a treia constatare.
Sumele obţinute din aceste încasări se vor folosi la întregirea fondului alocat consumului de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, la nivelul casei de asigurări de sănătate.
Lista preţurilor de referinţă la nivel de unitate terapeutică corespunzătoare medicamentelor - denumiri comerciale din Catalogul naţional al preţurilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piaţă (CANAMED) - aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice, se elaborează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi se aprobă prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în condiţiile stabilite prin norme.
Dispozitivele medicale se acordă, pentru o perioadă determinată sau nedeterminată, de către furnizorii de dispozitive medicale avizaţi de Ministerul Sănătăţii Publice şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu se încheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin reprezentantul său legal, şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, după caz, actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare;
b)contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
c)dovada de evaluare, pentru sediul social şi pentru punctele de lucru;
d)autorizaţia/autorizaţiile de utilizare a dispozitivelor medicale şi/sau, după caz, certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emise de Ministerul Sănătăţii Publice sau declaraţia de conformitate EC emisă de producător;
e)avizul de funcţionare şi/sau certificatul de înregistrare al producătorului de dispozitive medicale, după caz, emis de Ministerul Sănătăţii Publice;
f)dovada de răspundere civilă în domeniul medical, pe toată perioada derulării contractului;
g)lista preţurilor de vânzare cu amănuntul pentru dispozitivele a căror furnizare face obiectul contractului cu casa de asigurări de sănătate;Secţiunea a 2-a Drepturile şi obligaţiile furnizorilor, precum şi obligaţiile caselor de asigurări de sănătate
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi au următoarele obligaţii:
a)să respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţă şi de punere în funcţiune a dispozitivelor medicale;
b)să asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare;
c)să livreze dispozitivele medicale şi să desfăşoare activităţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care deţin dovada de evaluare;
d)să verifice la livrare, după caz, adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical;
e)să livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de comandă, astfel încât datele avute în vedere de către medicul specialist la emiterea recomandării medicale să nu sufere modificări, în condiţiile în care asiguratul respectă programarea pentru probă a dispozitivului medical la comandă;
f)să transmită Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în vederea calculării preţurilor de referinţă ale dispozitivelor medicale, preţurile de vânzare cu amănuntul ale dispozitivelor medicale, însoţite de autorizaţiile de utilizare şi/sau, după caz, de certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emise de Ministerul Sănătăţii Publice, care trebuie să fie aceleaşi cu cele prevăzute la art. 103 lit. g);
g)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
h)să emită, în vederea decontării, facturile însoţite de: copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele la comandă, după caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate după protezarea auditivă de către furnizorul care a efectuat audiogramele iniţiale şi care a încheiat cu casa de asigurări de sănătate contract de furnizare de servicii medicale, taloanele lunare pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţă urinară, după caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se decontează de casele de asigurări de sănătate;
i)să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;
j)să anunţe casa de asigurări de sănătate, în cazul dispozitivelor medicale la comandă, despre primirea deciziilor de aprobare în termen de maxim 5 zile lucrătoare de la data primirii acestora.
k)să utilizeze "sistemul informatic unic integrat". În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic acesta trebuie să fie compatibil cu "sistemul informatic unic integrat" caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
l)să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau mai multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale în termen de maxim 10 zile lucrătoare de la data producerii modificării şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de dispozitive medicale au următoarele drepturi:
a)să primească de la casa de asigurări de sănătate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise şi documentelor însoţitoare, inclusiv sumele de închiriere;
b)să fie informaţi ori de câte ori este nevoie şi din timp asupra modalităţii de furnizare a dispozitivelor medicale;
c)să încaseze contribuţie personală de la asiguraţi.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)să încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale evaluaţi astfel încât să se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotărâri şi să se facă publică lista în ordine alfabetică a acestora, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social şi punctul de lucru din judeţul respectiv, pentru informarea asiguratului;
b)să informeze furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare şi a negocierii clauzelor contractuale;
c)să verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu aceştia;
d)să emită decizii privind aprobarea procurării dispozitivului medical, conform bugetului aprobat.
e)să precizeze în decizia de procurare a dispozitivului medical preţul de referinţă/suma de închiriere suportată de casa de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate a dispozitivului medical furnizat de aceştia şi sa specifice pe verso-ul deciziei lista furnizorilor de dispozitive medicale, care furnizează dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurări de sănătate se află în relaţii contractuale;
f)să respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale evaluat şi să pună la dispoziţie asiguraţilor, o dată cu decizia, prin poştă, lista tuturor preţurilor de vânzare cu amănuntul pentru dispozitivul medical aprobat prin decizie;
g)să asigure decontarea pe baza facturilor de decontare emise de furnizor şi a documentelor însoţitoare;
h)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, la termenele stabilite, datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de dispozitive medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia;
i)să ţină evidenţa deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum şi evidenţa dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;
j)să verifice dacă emitentul prescripţiei medicale se află în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.
k)să utilizeze "sistemul informatic unic integrat"; până la intrarea în funcţiune a "sistemului informatic unic integrat" se utilizează sistemul informatic existent la nivelul casei de asigurări de sănătate;Secţiunea a 3-a Decontarea dispozitivelor medicale
Suma maximă care se suportă de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este preţul de referinţă sau, după caz, suma de închiriere. Preţul de referinţă şi suma de închiriere se stabilesc potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.
Lista dispozitivelor medicale care se acordă pentru o perioadă determinată, prin închiriere, se stabileşte prin norme. Suma de închiriere este suma pe care o decontează casele de asigurări de sănătate pentru dispozitivele acordate pentru o perioadă determinată.
(1)Casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă. Dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă, diferenţa se suportă de asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului, care eliberează chitanţă fiscală.
(2)Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor evaluaţi de dispozitive medicale sunt mai mari decât preţul de referinţă al acestui dispozitiv medical, casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea dispozitivului medical la preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor evaluaţi de dispozitive medicale sunt mai mici sau mai mari decât preţul de referinţă, casele de asigurări de sănătate decontează integral preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă, respectiv preţul de referinţă, dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă.
(3)Casele de asigurări de sănătate decontează suma de închiriere pentru unele dispozitive medicale, potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.
(1)Pentru încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de cereri, respectiv numărul de decizii privind aprobarea procurării dispozitivelor medicale emise în luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de prioritate pentru asiguraţi, pe categorii de dispozitive medicale.
(2)Criteriile de prioritate pentru acordarea dispozitivelor medicale precum şi pentru soluţionarea listelor de prioritate se vor stabili prin norme.
(1)Dispozitivele medicale se acordă pe baza recomandării medicale a medicilor de specialitate aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal, pe baza prescripţiei medicale şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită de către acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului. Prescripţia medicală va conţine în mod obligatoriu numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescripţia medicală se află în relaţie contractuală şi numărul contractului. Cererea se înregistrează la casa de asigurări de sănătate în ale cărei evidenţe se află asiguratul.
Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezintă furnizorul de servicii medicale şi nu cel de dispozitive medicale.
(2)Pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţă urinară recomandarea se poate face şi de către medicii de familie aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în baza scrisorii medicale de la medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate şi a cererii scrise întocmite de asigurat, de către unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită de către acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului. Recomandarea medicală va conţine în mod obligatoriu numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul care eliberează prescripţia medicală se află în relaţie contractuală şi numărul contractului. Cererea se înregistrează la casa de asigurări de sănătate în a cărei evidenţă se află asiguratul.
(3)Modul de prescriere, procurare, închiriere şi decontare a dispozitivelor medicale se stabileşte prin norme.
(4)Termenele de înlocuire, condiţiile de reparare a dispozitivelor medicale şi modul de decontare a reparaţiilor se stabilesc prin norme, în condiţii de eficienţă a utilizării fondului alocat cu această destinaţie.
(5)Medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care prescriu dispozitive medicale şi îşi desfăşoară activitatea în cadrul unei unităţi sanitare autorizate şi evaluate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale evaluat.Secţiunea a 4-a Sancţiuni, condiţii de reziliere şi încetare a contractelor
(1)Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept la data producerii situaţiei în care din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
(2)Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii:
a)ridicarea de către organele în drept a avizului de funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestora;
b)retragerea evaluării sau expirarea termenului de valabilitate a evaluării;
c)furnizarea de dispozitive medicale pentru care nu deţine autorizaţie de utilizare/certificat de înregistrare a dispozitivului medical, emisă/emis de Ministerul Sănătăţii Publice;
d)nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 104 lit. a), b), c), d), g), k) şi l).
e)la a doua constatare a nerespectării termenului de 5 zile pentru remedierea situaţiilor prevăzute la art. 104 lit. e), h), i) şi j).
f)refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor încheiate şi documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
Contractul de furnizare de dispozitive medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de dispozitive medicale;
b)încetarea definitivă a activităţii caselor de asigurări de sănătate;
c)acordul de voinţă al părţilor;
d)denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Lista serviciilor medicale şi lista dispozitivelor medicale de care beneficiază asiguraţii în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale de care beneficiază persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate sunt prevăzute în norme.
Centrele de sănătate cu personalitate juridică înfiinţate de Ministerul Sănătăţii Publice, care au în structură paturi de spital şi ambulatoriu de specialitate, încheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfăşurată în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplică aceleaşi prevederi prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitaliceşti.
Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii Publice, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate, considerat secţie a spitalului respectiv.
Pentru centrele de sănătate fără paturi şi fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii Publice, care se află în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate.
Casele de asigurări de sănătate încheie contracte cu centrele de sănătate multifuncţionale distinct pentru fiecare tip de asistenţă medicală conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale normelor, pentru tipurile de asistenţă medicală respective.
Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu se încheie anual. Decontarea serviciilor medicale şi a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor, conform normelor de închidere a exerciţiului bugetar.
Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale pentru anul 2006 se prelungesc prin acte adiţionale până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul adiţional va fi consemnată distinct ca sumă inclusă în valoarea totală, în contractul pe anul 2007. Condiţiile acordării asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare la data încheierii actului adiţional.
(1)Sunt incluse în lista denumirilor comerciale corespunzătoare denumirilor comune internaţionale (DCI) din lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală numai medicamentele cu studii de bioechivalenţă, cu excepţia situaţiilor în care DCI-ul respectiv nu este inclus pe lista DCI-urilor care necesită studii de bioechivalenţă conform normelor în vigoare şi a situaţiilor în care pentru un anumit DCI nu există medicamente care deţin astfel de studii.
(2)Criteriile prevăzute la alin. (1) se aplică şi în cazul medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor persoanelor prevăzute la art. 213 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi pentru femeile gravide şi lăuze.
(1)Pentru asigurarea continuităţii tratamentului bolnavilor incluşi în programul naţional cu scop curativ, până la finalizarea licitaţiilor naţionale pentru subprogramele din programul naţional cu scop curativ, şi încheierea contractelor de furnizare de medicamente şi materiale sanitare specifice, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate este abilitată să utilizeze fondurile alocate cu această destinaţie în baza actelor adiţionale la contractele derulate în anul 2006. (2) Furnizarea cantităţilor de medicamente şi/sau de materiale sanitare specifice, corespunzătoare necesarului lunar, se face în condiţiile menţinerii ofertei de către furnizorii de medicamente şi/sau de materiale sanitare specifice.
(3)Pentru subprogramele din programul naţional cu scop curativ pentru care achiziţia de medicamente şi/sau materiale sanitare specifice se realizează prin licitaţia la nivel naţional, casele de asigurări de sănătate sunt abilitate să încheie contracte cu unităţile sanitare nominalizate până la finalizarea licitaţiei la nivel naţional, cu excepţia situaţiilor prevăzute ia alin. (1).
(4)Pentru subprogramele din programul naţional cu scop curativ pentru care achiziţia de medicamente şi/sau materiale sanitare specifice nu se realizează prin licitaţia la nivel naţional, casele de asigurări de sănătate sunt abilitate să încheie contracte cu unităţile sanitare nominalizate.
Furnizorii de servicii medicale sunt obligaţi să transmită, la solicitarea Ministerului Sănătăţii Publice, prin autorităţile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor, înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominală obligatorie, conform reglementărilor legale în vigoare.
Casele de asigurări de sănătate sunt obligate:
a)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor încheiate cu aceştia, precum şi evidenţa asiguraţilor şi a documentelor justificative utilizate şi să respecte termenele de raportare;
b)să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, datele solicitate în vederea calculării valorilor definitive ale punctelor;
c)să monitorizeze pe codul numeric personal (CNP) al fiecărui asigurat numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se află în relaţie contractuală.
Pentru asigurarea continuităţii acordării serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu în sistemul de asigurări sociale de sănătate, până la definitivarea procesului de evaluare certificatele de acreditare sunt asimilate dovezii de evaluare.
Lista de servicii medicale acordate la nivel regional precum şi modalitatea de încheiere a contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurări de sănătate dintr-o anumită regiune, se stabilesc după reorganizarea şi restructurarea unităţilor sanitare cu paturi de către Ministerul Sănătăţii Publice.
Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită în termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii contractelor sau după data semnării contractului/convenţiei şi care împiedică executarea acestuia, este considerată ca forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă, în înţelesul prezentului act normativ prin forţă majoră se înţelege: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo. Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte, în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi să prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentă din propriul judeţ, respectiv Municipiul Bucureşti prin care să se certifice realitatea şi exactitatea faptelor şi împrejurărilor care au condus la invocarea forţei majore.
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.
