Metodologie din 9 aprilie 2015(actualizată)

Capitolul I

Evaluarea cazurilor neconfirmate din punct de vedere clinic şi medical de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) pentru care se solicită reconfirmarea, precum şi a cazurilor pentru care casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizează în cadrul unei comisii de analiză. Comisia de analiză este formată din reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate şi reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii comisiei de analiză vor fi desemnaţi în scris de către cele două instituţii.

Spitalul este obligat să pună în aplicare deciziile comisiei de analiză.

Capitolul II

Secţiunea 1Descrierea generală a procesului

Înregistrările electronice transmise de spitale către SNSPMPDSB sunt supuse procesului de confirmare în conformitate cu regulile de confirmare clinică şi medicală a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi de zi prevăzute în anexele nr. 1 şi 2 la ordin. Înregistrările sunt returnate spitalelor de către casele de asigurări de sănătate, ulterior procesului de validare (fiecare înregistrare va avea bifă "validat/nevalidat", precum şi "confirmat/neconfirmat").

Pentru cazurile neconfirmate se specifică şi motivul. Pentru cazurile neconfirmate spitalele vor revedea datele care au determinat respingerea lor şi vor putea retransmite cazurile respective către SNSPMPDSB, după ce le corectează şi/sau cer aviz de reconfirmare din partea comisiei de analiză.

Avizul de reconfirmare se poate obţine numai după evaluarea cazurilor respective de către comisia de analiză.

În situaţia în care comisia de analiză constată raportarea eronată, codificarea necorespunzătoare sau neconcordanţa dintre foaia de observaţie clinică generală (FOCG) şi înregistrarea electronică, va dispune efectuarea corecturilor necesare şi retransmiterea cazurilor către SNSPMPDSB.

Retransmiterea cazurilor pentru reconfirmare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.

Trimestrial, SNSPMPDSB va informa Casa Naţională de Asigurări de Sănătate/casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile reconfirmate, prin aviz de reconfirmare, precizând pentru fiecare caz următoarele: numărul FOCG, data internării, data externării, secţia. Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica dacă datele puse la dispoziţie de SNSPMPDSB coincid cu informaţiile din deciziile de confirmare ale comisiei de analiză. În cazul constatării unor neconcordanţe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile comisiei de analiză.

Nerespectarea reglementărilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele din FOCG/fişa pentru spitalizarea de zi (FSZ), neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG/FSZ şi serviciile efectuate în realitate, codificări care nu respectă reglementările în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel), constatată în urma controalelor efectuate la spital de către casele de asigurări de sănătate, poate fi contestată de spital şi se soluţionează prin intermediul comisiei de analiză, convocată la iniţiativa spitalului.

Secţiunea a 2-aAspecte tehnice

2.1.Clasificarea regulilor de confirmare clinică şi medicală

Regulile de confirmare sunt clasificate în două categorii, în funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare comisiei de analiză:

–prima categorie: grupa A şi grupa C - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluării;

–a doua categorie: grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluării.

De exemplu:

–un caz cu vârsta negativă nu va fi confirmat, în conformitate cu regula A05, dar datele care au determinat respingerea (data naşterii şi data internării) nu pot fi supuse evaluării de către comisia de analiză, ci trebuie verificate şi corectate de spital;

–un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP nu va fi confirmat, în conformitate cu regula B03, dar cauza respingerii (lipsa CNP) poate fi supusă evaluării de către comisia de analiză şi, în situaţia în care spitalul prezintă o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă;

–un caz neconfirmat pe regula B12 poate fi supus evaluării de către comisia de analiză şi, în situaţia în care se constată că procedura de intubaţie s-a realizat anterior sau ulterior intervenţiei chirurgicale (nu este asociată anesteziei generale), pentru alte complicaţii ale cazului, comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă;

–un caz cu vârsta negativă nu va fi confirmat, în conformitate cu regula C04, dar datele care au determinat respingerea (data naşterii şi data deschiderii fişei) nu pot fi supuse evaluării de către comisia de analiză, ci ele trebuie verificate şi corectate de spital.

OBSERVAŢIE:

Avizul de reconfirmare se referă la caz, şi nu la regulile de confirmare, ceea ce înseamnă că avizul de reconfirmare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacă un caz este neconfirmat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, acesta nu va fi avizat pentru reconfirmare şi, implicit, el nu va mai fi retransmis către SNSPMPDSB.

2.2.Proceduri

Spitalul poate acţiona după cum urmează:

a)Pentru cazurile neconfirmate la SNSPMPDSB

Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor neconfirmate trebuie să ţină cont de următoarele reguli:

–datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A sau din grupa C; în situaţia particulară a serviciilor cuprinse în lista B.3.1 din anexa nr. 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 388/186/2015, neconfirmarea pe reguli de tip C se referă la vizitele respective, şi nu la întreaga fişă de spitalizare de zi;

–datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurări de sănătate în vederea reconfirmării sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de reconfirmare presupune ca datele respective să nu fie modificate.

Deoarece un caz neconfirmat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de reconfirmare, înseamnă că există 3 situaţii:

1.Cazul neconfirmat are exclusiv date incorecte.

În această situaţie se corectează datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate la SNSPMPDSB.

2.Cazul neconfirmat are exclusiv date corecte.

În această situaţie nu se fac niciun fel de modificări şi se cere avizul de reconfirmare.

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de reconfirmare" la SNSPMPDSB.

3.Cazul neconfirmat are atât date incorecte, cât şi date corecte.

În această situaţie se corectează datele incorecte şi se cere avizul de reconfirmare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel de modificări pe acestea).

Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.

Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de confirmare" la SNSPMPDSB.

OBSERVAŢII:

–Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură confirmarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se înlocuieşte un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul nu va fi confirmat.

–Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură confirmarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz neconfirmat în conformitate cu regulile A03 şi A05 se corectează eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstă (sau invers), cazul va rămâne neconfirmat.

–"Cererea de confirmare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă respingerea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de confirmare" fără corectarea celorlalte cauze de respingere se va solda tot cu neconfirmarea cazului.

b)Pentru cazurile iniţial confirmate, la solicitarea casei de asigurări de sănătate

În situaţia în care în urma evaluării cazurilor respective de către casa de asigurări de sănătate/comisia de analiză se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMPDSB astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite ca "Anulat şi retransmis".

Spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB cu ocazia următoarei regularizări trimestriale pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anului precedent, spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB, la termenele prevăzute în ordin.

SNSPMPDSB va genera către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate/casa de asigurări de sănătate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic a acestor cazuri.

Secţiunea a 3-aObţinerea avizului de reconfirmare prin comisia de analiză a cazurilor neconfirmate la SNSPMPDSB

Primul pas în obţinerea avizului de reconfirmare îl constituie sesizarea de către spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:

Spitalul ...............................

Către: medicul-şef al Casei de Asigurări de Sănătate ......................

Lista cazurilor neconfirmate pentru care se solicită reconfirmarea prin comisia de analiză, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 208/2015 privind aprobarea regulilor de confirmare din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient pentru cazurile spitalizate în regim de spitalizare continuă şi de zi, precum şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor neconfirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale pentru care se solicită reconfirmarea.

Nr. crt. ...........

Codul spitalului ...........

–Secţia ...........

Nr. foii de observaţie clinică generală (FOCG) ..........

Data externării pacientului .............

Reguli pentru care se solicită confirmarea*) ..........

Motivul pentru care se solicită confirmarea ....................

Data ..............

Director general,

........................

(semnătura şi ştampila)

Medicul-şef din cadrul casei de asigurări de sănătate are obligaţia de a organiza o întâlnire a comisiei de analiză în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţării de la spital. Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de comisia de analiză şi va consta, după caz, în:

–evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;

–evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de spitale (copie de pe dosarul medical al pacienţilor neconfirmaţi).

Informaţiile urmărite în evaluare de către comisia de analiză includ:

–motivul internării;

–diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;

–secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;

–motivul externării;

–intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii;

–alte informaţii pe care comisia de analiză le consideră utile.

Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al comisiei de analiză, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru reconfirmare a fiecărui caz.