Ghid din 4 decembrie 2009 privind cancerul ovarian (Anexa nr. 19)

Ghid din 4 decembrie 2009 privind cancerul ovarian (Anexa nr. 19) · Legislație

ORDIN

privind aprobarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie*)

Văzând Referatul de aprobare al Direcției generale de sănătate publică, asistență medicală și programe nr. A.V. 1.989/2009, având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările

și completările ulterioare,

în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul sănătății, interimar, emite următorul ordin:

Art. 1

Se aprobă ghidurile clinice pentru obstetrică- ginecologie elaborate de Comisia de obstetrică-ginecologie a Ministerului Sănătății, prevăzute în anexele nr. 1—20, după cum urmează:

a)Hipertensiunea indusă de sarcină — anexa nr. 1;

b)Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie — anexa nr. 2;

c)Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh — anexa nr. 3;

d)Boala tromboembolică în sarcină și lăuzie — anexa nr. 4;

e)Terapia menopauzei — anexa nr. 5;

f)Sarcina ectopică — anexa nr. 6;

g)Dezlipirea prematură de placentă normal inserată — anexa nr. 7;

h)Ruptura prematură și precoce de membrane — anexa nr. 8;

i)Embolia cu lichid amniotic — anexa nr. 9;

j)Hemoragiile severe în periodul III și IV al nașterii pe cale vaginală — anexa nr. 10;

k)Sarcina și valvulopatiile — anexa nr. 11;

l)Sarcina multiplă — anexa nr. 12;

m)Infecția HIV în sarcină — anexa nr. 13;

n)Cancerul de col uterin — anexa nr. 14;

o)Cancerul mamar — anexa nr. 15;

p)Placenta praevia — anexa nr. 16;

q)Ruptura uterină — anexa nr. 17;

r)Lehuzia patologică — anexa nr. 18;

s)Cancerul ovarian — anexa nr. 19;

t)Cancerul de endometru — anexa nr. 20.

Art. 2. — Pe baza ghidurilor de practică medicală, fiecare unitate sanitară are obligația de a elabora, până la data de 31 martie 2010, protocoalele terapeutice care vor sta la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate județene și a municipiului București.

Art. 3

Unitățile sanitare vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. 4

Anexele nr. 1—20 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 5

La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă orice alte dispoziții contrare.

Art. 6

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

p. Ministrul sănătății, interimar,

Cristian-Anton Irimie,

secretar de stat

București, 4 decembrie 2009.

Nr. 1.524.

!image

*)Ordinul nr. 1.524/2009 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.

Anexa 1

Hipertensiunea indusă de sarcină

Cuprins

1 Introducere (1-3)

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structură

5 Evaluare și diagnostic

5.1 Definiții

5.2 Investigații diagnostice

5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie

6 Conduită

6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie

6.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie (1-8)

6.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

6.5 Conduita în criza eclamptică

6.6 Terapia anticonvulsivantă

6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas

6.8 Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

7 Urmărire și monitorizare

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie Anexe

1.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientului, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent, în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro .

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, președinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

ALT Alanil transaminaza

AST Aspartat transaminaza

AVC Accident vascular cerebral

ECG Electrocardiograma

HELLP Hemoliza-elevated l!imageiver enzymes, l!imageow platelet count (hemoliză, transaminaze crescute, trombocitopenie)

HLG Hemoleucogramă

HTA Hipertensiune arterială

HTAIS Hipertensiune arterială indusă de sarcină

ILA Indice de lichid amniotic

i.m. Intramuscular

IMC Indice de masă corporală

i.v. Intravenos

kgc Kilogramcorp

LDH Lactat dehidrogenaza

mEg Miliechivalent

pev Perfuzie endovenoasă

PI Index de pulsatilitate

p.o. Per os

PT Timp de protrombina

PTT Timp parțial de protrombina

RCIU Restricție de creștere intrauterină

RI Index de rezistență

RSM Ruptura spontană a membranelor

SGOT Serum Glutamic oxaloacetic transaminaza

SGPT Serum Glutamic pyruvic transaminaza

TA Tensiune Arteriala

TAD Tensiune arterială diastolică

TAS Tensiune arterială sistolică

UI Unități internaționale

1 Introducere (1-3)

Hipertensiunea arterială indusă de sarcină, cu sub-categoriile ei (HTA gestațională, Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapusă HTA cronică), este una dintre complicațiile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii.

Anual în lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie și aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie.

Preeclapmpsia complică 2-3% din numărul total de sarcini (incidență de 5-7% la nulipare). Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie.

Din nefericire doar nașterea rămâne tratamentul curativ al acestei afecțiuni și hipertensiunea arterială indusă de sarcină rămâne în continuare o cauză importantă de mortalitate și morbiditate materno-fetală.

Ghidul clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcină este conceput la nivel național.

Ghidul clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcina precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi științifice, tărie a afirmațiilor, grade de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza abordarea acestei afecțiuni, mai ales din punct de vedere al managementului formelor ușoare/severe de preeclampsie, al monitorizării prenatale și al urmăririi postnatale, pentru îmbunătățirea prognosticului materno-fetal.

Prezentul Ghid clinic pentru conduita în hipertensiunea indusă de sarcină se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, cardiologie, medicină internă, ATI ) ce se confruntă cu problematica abordată.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

 creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

 referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

 reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

 reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

 aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice

 integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

 creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

 ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

 ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

 ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente

 ghidul permite structurarea documentației medicale

 ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații

 armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale

ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de recenzorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2-4 februarie 2007 și la sediul UNFPA, 27 aprilie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirile de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru „Hipertensiunea indusă de sarcină” a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4 Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

 Evaluare (aprecierea riscului) și diagnostic

 Conduită (prevenție și tratament)

 Urmărire și monitorizare

 Aspecte administrative

5 Evaluare și diagnostic

Standard

5.1 Definiții

!image

Următoarele definiții trebuie folosite de medic în abordarea afecțiunii. (1-7) E

>Standard

Standard

Preeclampsia: E

!image

 TAS ≥ 140 mm Hg sau TAD ≥ 90 mm Hg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii, după vârsta gestațională de 20 de săptămâni de amenoree, la o pacientă anterior normotensivă

și

 proteinurie ≥ 0,3 g/24ore Eclampsia:

 apariția convulsiilor tip „grand mal” la o pacientă cunoscută cu preeclampsie

și ale cărei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze Preeclampsia suprapusă pe HTA cronică:

 apariția pentru prima dată pe parcursul sarcinii a unei proteinurii > 0,3g/24ore la o pacientă cunoscută cu HTA cronică, la vârsta gestațională > 20 de săptămâni de amenoree

 creșterea TA (TAS ≥ 160 mm Hg și/sau TAD ≥ 110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3g/24ore) la o pacientă cunoscută cu HTA și proteinurie dinainte de 20 de săptămâni de amenoree

Sindromul HELLP:

 Bilirubina indirectă > 1,2 mg/dl

 LDH > 600 UI/l

 SGOT, SGPT crescute

 Trombocite < 100.000/mm3 Hipertensiunea cronică:

TAS ≥ 140 mm Hg și / sau TAD ≥ 90 mm Hg ce poate fi:

 preexistentă sarcinii

 diagnosticată pe parcursul sarcinii, dar înainte de 20 de săptămâni de amenoree

 diagnosticată la mai mult de 20 de săptămâni de amenoree, dar care persistă mai mult de 12 săptămâni postpartum.

HTA gestațională:

 TAS ≥ 140mm Hg și / sau TAD ≥ 90 mm Hg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii la > 20 de săptămâni de amenoree la o pacientă cunoscută anterior ca fiind normotensivă

 nu este însoțită de proteinurie sau alte semne de preeclampsie

 dispare în mai puțin de 12 săptămâni postpartum

5.2 Investigații diagnostice

!image

Medicul trebuie să evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luării în E

evidență a gravidei: (1-20)

 nuliparitate

 preeclampsie la o sarcină anterioară

 vârsta >35 ani / < 18 ani

 antecedente heredocolaterale de HTAIS

 HTA cronică

Standard

 afecțiuni renale cronice

!image

 sindrom antifosfolipidic

 boli de colagen

 diabet zaharat

 sarcină multiplă

 IMC > 35 Kg/m2

 trombofilie

 RCIU anterioară neexplicată

 Moarte fetală in utero

!image

Cadrele medicale trebuie să determine TA în mod standardizat. (2, 1-25) E

>Standard

Medicul trebuie să indice ca poziția pacientei să fie în decubit dorsal la 45 sau A

!image

șezând, astfel încât manșeta tensiometrului să se găsească în dreptul inimii.

!image

Argumentare În clinostatism valoarea TA este modificată prin presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase. (2, 1-25)

>Standard

Medicul trebuie să indice ca determinarea TA să fie efectuată de 3 ori la interval A

!image

de 10 minute, după ce pacienta s-a odihnit o perioadă (~10min.) sau două

determinări ale TA la interval de 6 ore.

!image

Argumentare Există un număr semnificativ de paciente care dezvoltă TA datorită emotivității crescute față de medic („sindromul halatului alb”). (2, 1-25)

>Recomandare

Se recomandă cadrelor medicale să utilizeze tensiometre manuale, cu manșetă A

!image

suficient de largă (1,5 x circumferința brațului).

!image

Argumentare O manșetă a tensiometrului prea scurtă va supraestima valoarea TA iar o manșeta prea lungă este posibil să subestimeze valoarea TA. (2, 1-25)

>Recomandare

Se recomandă cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale față de cele E

!image

automate.

!image

Argumentare Tensiometrele automate subestimează în majoritatea cazurilor valoarea TA.

Standard

Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie să indice C

!image

următoarele teste de laborator:

 Hematocrit

 Număr de trombocite

 Proteinurie

 Creatinină serică

 Acid uric seric

 ALT, AST

 LDH

!image

Argumentare Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern. (26-40)

>Standard

Medicul trebuie să indice ca măsurarea proteinuriei să fie efectuată prin dozarea B

!image

acesteia pe un interval de 24 ore.

>Argumentare Nici o altă măsurare a proteinuriei nu are aceeași semnificație diagnostică.

!image

Valoarea proteinuriei poate varia de la o oră la alta. (45-48)

III

Recomandare

Pentru evaluarea fetală se recomandă medicului să indice examenul ecografic obstetrical. (45, 49-53)

!image

Argumentare Examenul ecografic este util pentru: (45, 49-53) Ib

 evaluarea creșterii fetale

 ecografie Doppler pe artera ombilicală

 calcularea indicelui de lichid amniotic

 evaluarea aspectului ecografic al placentei

 evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine

Recomandare

Se recomandă medicului să indice ecografia Doppler pe artera ombilicală ca B

!image

fiind cel mai bun test predictiv al suferinței fetale în preeclampsie, și se

urmăresc: (54-60)

 PI/RI

 fluxul pe artera ombilicală (absent sau inversat)

!image

Argumentare Indicii Doppler (PI și RI) reflectă indirect rezistența din circulația materno-fetală, corelându-se semnificativ cu hipoxia și acidoza fetală.

Absența fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera ombilicală fetală se corelează cu gradul de suferință fetală. (54-60)

IIa

Standard

>Recomandare

Odată stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie să stabilească gravitatea afecțiunii (forma ușoară/severă). (41-45)

!image

5.3 Diagnosticul formei severe de preeclampsie

!image

Diagnosticul de preeclampsie forma severă trebuie precizat de către medic în E

față următoarelor criterii anamnestice și/sau clinice și/sau paraclinice asociate:(1-

 Creșterea TA: TAS ≥ 160 mm Hg sau TAD ≥ 110 mm Hg la cel puțin 2 măsurători efectuate la interval de minim 6 ore

HTA + proteinurie + minim una din următoarele:

 Tulburări la nivelul sistemului nervos central:

 tulburări vizuale

 cefalee severă

 modificări ale statusului mental

 Simptome determinate de distensia capsulei hepatice:

 durere în hipocondrul drept

 durere epigastrică

 greață, vărsături

 Afectare hepatocitară: AST, ALT cel puțin duble față de valorile normale

 Trombocitopenie: < 100.000/mm3

 Proteinurie: > 5 g/24 ore

 Oligurie: < 500 ml/24 ore

 RCIU

 Edem pulmonar/cianoză

!image

Se recomandă medicului să crească gradul de suspiciune de preeclampsie E

severă în prezența asocierii mai multor criterii menționate anterior.

6 Conduită

Standard

Medicul trebuie să își aleagă atitudinea terapeutică ținând cont de: E

!image

 forma preeclampsiei

 starea de sănătate a mamei și a fătului

 vârsta gestațională a sarcinii

6.1 Conduita în cazul formelor ușoare de preeclampsie

!image

Medicul trebuie să inducă nașterea pacientelor cu preeclampsie ușoară și E

sarcina cu o vârsta gestațională > 37 săptămâni de amenoree.

!image

Argumentare După 34 de săptămâni de amenoree se consideră că fătul atinge maturitatea pulmonară la care riscul fetal devine mai mic decât riscul matern dat de continuarea evoluției sarcinii.(1, 4)

>Standard

Medicul trebuie să decidă modul de naștere (vaginală sau prin operație E

!image

cezariană) al pacientelor cu preeclampsie ușoară numai în funcție de indicațiile

obstetricale.

!image

>Argumentare Preeclampsia în sine nu reprezintă o indicație pentru operația cezariană. (1, 2)

Opțiune

Medicul poate decide amânarea nașterii în interes fetal la pacientele cu A

!image

preeclampsie ușoară cu sarcină având vârsta gestațională < 37 săptămâni de

amenoree.

!image

Argumentare Preeclampsia nu accelerează maturizarea pulmonară fetală iar complicațiile Ia

fetale: detresa respiratorie, hemoragia intraventriculară, enterocolita ulcero-

necrotică au aceeași frecvență ca și la nou născuții prematuri din mame normotensive. (3)

>Standard

Medicul trebuie să monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie ușoară a căror A

!image

vârsta gestațională este < 37 săptămâni de amenoree. (vezi Capitolul Urmărire

și Monitorizare)

!image

>Argumentare Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice nouă modificare a statusului matern sau fetal în stadiul incipient. (4)

>Opțiune

Medicul poate monitoriza pacientele pacientele cu preeclampsie ușoară și în C

!image

ambulatoriu. (vezi Capitolul Urmărire și Monitorizare)

!image

>Argumentare Pentru situațiile în care complicațiile sunt mai puțin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o soluție mai ușor acceptată de către paciente. (3, 5)

>>Standard

Medicul trebuie să consilieze pacientele cu preeclampsie ușoară în sensul E

!image

prezentării imediate la maternitatea cea mai apropiată în cazul apariției unor

simptome ca:

 sângerare vaginală

 contracții uterine dureroase

 modificarea mișcărilor active fetale

 RSM

 creșteri ale TA

!image

>>Argumentare În cazul decolării premature placentare timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea fătului. Incidența decolării de placentă este 1% în formele ușoare.

Standard

Medicul trebuie să respecte următoarele indicații materne pentru nașterea C

!image

imediată a pacientelor cu preeclampsie ușoară:

 vârsta gestațională ≥ 38 de săptămâni de amenoree

!image

 nr. de trombocite ≤ 100.000 / mm3

 alterarea funcției hepatice (AST, ALT crescute)

 deteriorarea funcției renale (creatinina > 2 mg/dl; oligurie)

 decolare prematură de placentă

 cefalee persistentă sau severă

 tulburări vizuale

 durere epigastrică persistentă sau severă

!image

Argumentare Între 38-55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depășește IV

beneficiul fetal al amânării nașterii > 38 săptămâni de amenoree.

Toate semnele și simptomele menționate anterior (cu excepția vârstei gestaționale) indică un risc crescut de complicații materne și sau fetale. (4, 6)

Standard

!image

Medicul trebuie să respecte următoarele indicații fetale pentru nașterea imediată C

a pacientelor cu preeclampsie ușoară:

 RCIU severă

 semne de suferință fetală (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv, profil biofizic anormal)

 oligohidramnios

!image

Argumentare Restricția de creștere intrauterină și oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia placentară și sunt corelate cu severitatea afecțiunii. (7)

Standard

>Recomandare

>>Standard

>>>Standard

>Opțiune

6.2 Conduita medicală conservatoare în formele severe de preeclampsie

(1-8)

!image

Medicul trebuie să respecte circumstanțele care permit evoluția sarcinii (amânarea E

nașterii) în interes fetal la pacientele cu preeclampsie severă.

!image

Se recomandă medicului să trateze conservator pacientele asimptomatice, cu E

vârsta gestațională < 34 de săptămâni de amenoree, la care diagnosticul de

preeclampsie severă a fost confirmat pe baza testelor de laborator (valori anormale), dacă valorile acestora revin la normal în 24- 48 ore de la internare. (9, 10)

!image

În preeclampsia severă medicul trebuie să evalueze testele de laborator în E

dinamică la interval de 6 ore.

!image

Dacă valorile parametrilor de laborator se deteriorează în 6 ore medicul trebuie să E

indice finalizarea nașterii pacientelor cu preeclampsie severă.

!image

Dacă după o inițială ameliorare a parametrilor de laborator, survine o degradare a E

lor, medicul trebuie să indice finalizarea nașterii pacientelor cu preeclampsie

severă.

!image

Dacă apar în plus și modificări (alterări) a stării clinice a pacientelor cu E

preeclampsie severă, medicul trebuie să indice o reevaluare fetală imediată.

!image

Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie C

severă a fost confirmat doar pe baza proteinuriei > 0,3 g/24 ore, în absența altor

semne/simptome de preeclampsie. (11, 12)

!image

>Argumentare Numeroase studii clinice indică faptul că odată depășită limita proteinuriei IV

semnificative (0,3 g/24 ore), valoarea cantitativă a proteinuriei sau rata ei de

creștere nu afectează prognosticul maternofetal. (13, 14)

>Opțiune

Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie C

!image

severă a fost precizat pe baza depistării RCIU, atunci când sunt întrunite

următoarele condiții: (15, 16)

 RCIU cu Gestimată peste a-5-a percentilă, dar sub a-10-a percentilă

 vârsta gestațională < 32 săptămâni de amenoree

 ILA > 5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic > 2 cm

 evaluarea fetală indică:

 test de non stres normal (fără decelerări)

 flux diastolic pe artera ombilicală normal (NU absent sau inversat)

!image

>Argumentare Beneficiul fetal la < 32 de săptămâni de amenoree (atât timp cât evaluarea Doppler IV

nu indică un flux diastolic absent pe artera ombilicală) obținut prin prelungirea

sarcinii depășește riscul matern determinat de amânarea nașterii.

Recomandare

Se recomandă medicului pentru pacientele la care HTA gestațională debutează la C

!image

< 30 de săptămâni de amenoree sau la care HTA gestațională se însoțește de

simptome caracteristice preeclampsiei severe, să adopte aceeași conduită ca și pentru preeclampsie, chiar și în lipsa proteinuriei.

!image

Argumentare Între 25-50% dintre pacientele care prezintă hipertensiune gestațională la < 30 de săptămâni de amenoree, vor dezvolta ulterior preeclampsie. (18-22)

Standard

Medicul trebuie să avertizeze pacientele cu preeclampsie severă asupra riscului crescut de decolare de placentă. (23-26)

!image

Argumentare Incidența decolării de placentă este 3% în preeclampsia severă.

Standard

În toate cazurile de preeclampsie severă în care vârsta gestațională este > 37 de săptămâni de amenoree medicul trebuie să indice finalizarea imediată a nașterii.(27)

!image

Argumentare Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari decât posibilele complicații fetale prin prematuritate.

Recomandare

Pentru gravidele cu vârsta gestațională cuprinsă între 24–34 de săptămâni de E

!image

amenoree și cu preeclampsie severă, la care se tentează tratament conservator,

se recomandă medicului o strategie atentă de monitorizare. (17, 30, 31)

!image

Argumentare Monitorizarea este necesară pentru a surprinde orice nouă modificare a statusului matern sau fetal în stadiul incipient.

>Standard

Medicul trebuie să contraindice tratamentul conservator la pacientele cu B

!image

preeclampsie severă, în caz de: (12, 16, 17, 29, 30)

 instabilitate hemodinamică a mamei

 semne de suferință fetală prezente

 test non stress non-reactiv sau cu decelerări patologice

 Gestimată sub a 5-a percentilă

 ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm

 flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilicală

 RCP (raport cerebro-placentar < 1)

 HTA persistentă sub tratament

 cefalee persistentă sau severă

 tulburări vizuale

 durere epigastrică

 durere în hipocondrul drept

 eclampsie

 edem pulmonar

 insuficiență renală:

!image

 creșterea creatininei serice cu > 1 mg/dl față de nivelul de bază

 diureza < 0,5 ml/Kg/oră în decurs de 2 ore

 modificări ale parametrilor de laborator:

 creșterea ALT, AST peste dublul valorilor normale

 nr. de trombocite < 100.000/mm3

 modificări ale coagulogramei

 decolare prematură de placentă

 vârsta gestațională > 37 săptămâni de amenoree

 sindrom HELLP

!image

Argumentare În cazul pacientelor cu preeclampsie modificarea parametrilor materni sau fetali se corelează cu un prognostic prost maternofetal, sancțiunea terapeutică fiind doar nașterea. (12, 16, 17, 29, 30)

IIa

Standard

Medicul trebuie sa consilieze pacienta în sensul informării acesteia despre apariția E

!image

unor simptome ca: (3-7)

 cefalee (frontală/occipitală) severă, persistentă

 tulburări vizuale

 fotofobie

 durere la nivelul hipocondrului drept

 alterarea statusului mental

!image

Argumentare Deoarece în cele mai multe cazuri acestea preced criza eclamptică.

Standard

Recomandare

La sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul trebuie să indice instituirea tratamentului imediat cu Magnesii sulfas. (4)

!image

6.3 Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

!image

În formele ușoare de preeclampsie se recomandă medicului începerea A

tratamentului la TAS ≥ 160 mm Hg.

!image

Argumentare Există o relație cauză-efect între TAS și AVC iar prin scăderea valorilor TAS scade riscul unui AVC. (1-6)

Recomandare

Se recomandă medicului începerea tratamentului antihipertensiv de la TAS ≥ 150 C

!image

mm Hg sau TAD ≥ 100 mm Hg:

 la adolescente

 la pacientele care prezintă simptome ale preeclampsiei

 la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioară sarcinii < 90/75mm Hg

!image

Argumentare Atingerea sau depășirea valorii de150/100 mm Hg reprezintă o modificare semnificativă pentru aceste paciente. (5, 6)

>Standard

Medicul trebuie să indice tratamentul antihipertensiv astfel încât să TA să se C

!image

încadreze în limitele de 140-155/90-105 mm Hg.

!image

>Argumentare Scăderea TA sub valorile de 140-155/90-105 mm Hg, poate periclita circulația materno-fetală influențând negativ creșterea și bunăstarea fetală. (7, 8, 10, 12-17)

>Standard

Medicul trebuie să indice următorul tratament medical antihipertensiv: (7, 9, 13, 17-19) E

!image

>>Standard

Medicul trebuie să indice Labetalolum ca medicament de primă intenție. (vezi B

!image

Anexa 3)

>>Argumentare Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a cărui siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului și prin acțiunea sa betablocantă contribuie și la menținerea fluxului uteroplacentar. (20-23)

III

!image

>>Standard

În absența Labetalolum-ului, medicul trebuie să indice administrarea de E

!image

Methyldopum. (vezi Anexa 3)

!image

>>Argumentare Methyldopum este unul dintre medicamentele a cărui siguranță pe parcursul sarcinii a fost testată de-a lungul timpului.

>>Recomandare

Dacă nu exista posibilitatea tratamentului cu Labetalolum sau cu Methyldopum se C

!image

recomandă ca medicul să indice Nifedipinum. (vezi Anexa 3)

!image

>>Argumentare Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici agenți vasodilatatori. (15-23) IV

!image

>>>Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipinum sublingual. C

!image

>>>Argumentare Administrarea sublinguală determină scăderea bruscă a TA. (24-27) IV

>>>Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Nifedipinum pacientelor C

!image

aflate sub tratament cu Magnesii Sulfas.

!image

>>>Argumentare Administrarea concomitentă de Nifedipinum și Magnesii Sulfas determină scăderea bruscă a TA. (21-23)

>>Opțiune

!image

Pentru tratamentul antihipertensiv în preeclampsie medicul poate utiliza: C

Verapamilum (vezi Anexa 3) sau

Diltiazemum (vezi Anexa 3)

!image

>>Argumentare Antagoniștii canalelor de calciu sunt frecvent folosiți în tratamentul HTA și sunt considerați siguri în administrare pe parcursul sarcinii. (16, 19, 24)

>>Standard

Medicul trebuie să nu indice:

!image

 restricția de sodiu (sare)

 diureticele*

!image

 inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei B

>>Argumentare Datorită efectelor negative asupra circulației materno-fetale (diureticele) și a posibilului efecte teratogen (inhibitorii enzimei de conversie). (28)

*Administrarea de diuretice este permisă doar în edemul pulmonar acut. (28)

III IV

>>Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice administrarea de Atenololum. B

!image

>>Argumentare Atenololum-ul are efect de scădere a volumului plasmatic și a accentuării restricției de creștere intrauterină. (12-14)

III

Standard

6.4 Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA

!image

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie să indice A

tratament cu Labetalolum:

 i.v. bolus

 perfuzie venoasă continuă

!image

Argumentare Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu acțiune rapidă (<5 min.) și efectul său durează aproximativ 6 ore. (1-7)

>Recomandare

Se recomandă medicului a nu indica tratamentul cu Labetalolum pacientelor cu C

!image

astm bronșic.

!image

>Argumentare Labetalolum-ul are atât efect alfa dar și beta blocant, agravând astmul bronșic. (1-3) IV

Standard

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie să indice A

!image

tratament cu Hydralazinum. (vezi Anexa 3)

!image

Argumentare Hydralazinum este un vasodilatator arteriolar direct, fără efect asupra circulației venoase, cu efect rapid (10-30 min.), ce durează între 2-4 ore. (1-3, 8-12)

Opțiune

Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul poate indica C

!image

Diazoxidum.

!image

Argumentare Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate că este sigur și eficient în tratamentul puseului acut hipertensiv. (1-3)

Opțiune

Pentru HTA refractară la tratament medicul poate indica Nitroprusiatum natrium i.v. C

!image

Argumentare Nitroprusiatum natrium este considerat cel mai eficient medicament în urgențele IV

hipertensive, efectul său începând în câteva secunde de la administrare și oprindu-

!image

se la câteva minute de la stoparea perfuziei. (13)

>Standard

Medicul trebuie să nu utilizeze Nitroprusiatum natrium mai mult de 4 ore. C

!image

>Argumentare Datorită pericolului de intoxicație cu cianuri.

(13)IV

Standard

6.5 Conduita în criza eclamptică

!image

Medicul trebuie să:

(1)E

 solicite ajutor de urgență pentru imobilizarea pacientei

 asigure eliberarea de secreții a căilor respiratorii și menținerea permeabilității lor cu ajutorul unei pipe Guedel

 asigure menținerea pacientei în decubit lateral stâng pentru a scădea riscul de aspirație pulmonară

 indice oxigenarea pacientei pe mască/sondă nazală

 indice cateterizarea de linii venoase și administrarea medicației

 indice anunțarea imediată a:

 medicului ATI

 medicului șef de secție obstetrică

 medicului neonatolog

 întreg personalul din blocul operator, în vederea pregătirii pentru o eventuală operație cezariană

 indice monitorizarea TA

 indice montarea unei sonde urinare pentru măsurarea exactă a diurezei

!image

Medicul trebuie să indice administrarea de Magnesii sulfas pentru controlul E

convulsiilor. (vezi protocol administrare)

!image

Medicul trebuie să evalueze pacienta și fătul, în vederea alegerii modului de finalizare a nașterii. (1,2)

!image

Argumentare Nașterea reprezintă actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcină.

>Standard

Medicul trebuie să nu indice operație cezariană de urgență pe baza bradicardiei fetale apărute în primele 3-5 min. după administrarea Magnesii sulfas. (1, 2)

!image

>Argumentare Magnesii sulfas trece cu ușurință bariera feto-placentară, cauzând reducerea frecvenței și a variabilității ritmului fetal, fără semnificație clinică. Bradicardia fetală apărută pe parcursul convulsiilor trebuie considerată normală dacă durează maxim

!image

3-5 minute după stabilizarea pacientei.

>Standard

Standard

Dacă ritmul cardiac fetal nu revine la normal după 20-30 min. de tahicardie fetală E

!image

compensatorie apărută după administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie să

evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferință fetală acută (decolarea de placentă). (1, 2)

6.6 Terapia anticonvulsivantă

!image

Medicul trebuie să indice Magnesii sulfas ca fiind tratamentul de elecție pentru: (1-3) A

 prevenirea apariției convulsiilor

 tratamentul convulsiilor

 prevenirea recurențelor convulsive

!image

Argumentare Incidența episoadelor convulsive este următoarea: (4, 5) Ia

 38-55% antepartum

 13-36% intrapartum

 5-39% la <48 ore postpartum

 5-17% la > 48 ore postpartum

Recomandare

Se recomandă medicului să indice administrarea de Magnesii sulfas la debut de A

!image

travaliu sau în inducția anestezică în cazul operației cezariene la pacientele cu

preeclampsie severă.

!image

Argumentare Magnesii sulfas acționează prin mai multe cai benefice pentru mamă: (6, 11) Ia

 vasodilatație cerebrală

 inhibă agregarea placentară

 protecția endoteliului față de acțiunea radicalilor liberi

Recomandare

Se recomandă medicului să indice continuarea tratamentului cu Magnesii sulfas 24 A

!image

ore postpartum (12-48 ore) la pacientele cu preeclampsie severă.

!image

Argumentare Studii randomizate arată scăderea cu 50-66% a incidenței convulsiilor recurente prin administrarea de Magnesii sulfas. (12-15)

Recomandare

Se recomandă medicului să indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severă la care se încearcă tratament conservator.

!image

7, 13, 14)

(2, 6, C

!image

Argumentare Apariția convulsiilor reprezintă indicație de naștere imediată și Magnesii sulfas IV

poate preveni apariția acestora și poate contribui astfel la menținerea tratamentului

conservator.

Standard

Opțiune

6.7 Protocol de administrare a Magnesii sulfas

!image

Pentru administrarea intravenoasă a Magnesii sulfas medicul trebuie să indice unul dintre protocoale de administrare. (1-5) (vezi Anexa 3)

!image

Medicul trebuie să indice menținerea perfuziei cu Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă. (1) (vezi Anexa 3)

!image

Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculară a Magnesii E

sulfas. (vezi Anexa 3)

!image

Argumentare Se recomandă mai rar administrarea intramusculară datorită efectului mai întârziat față de administrarea intravenoasă și datorită reacțiilor adverse la locul de injectare (în special durere). Datorită faptului că preparatul existent în România are o concentrație de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular (pt. doza de 5g) este de evitat.

>Standard

Pe parcursul administrării Magnesii sulfas, medicul trebuie să indice monitorizare E

!image

astfel: (6, 7)

 monitorizare continuă pulsoximetrică

 monitorizare diureză o dată/oră

 monitorizarea frecvenței respiratorii o dată/oră

 evaluarea reflexelor osteotendinoase o dată la 4 ore

 evaluarea stării de conștiență (scor Glasgow) o data la 4 ore

!image

Medicul trebuie să respecte condițiile de administrare a dozei de întreținere a E

Mgnesii sulfas: (6, 7)

 reflex patelar prezent

 respirații > 12/min.

!image

 diureză > 100 ml/4 ore

Standard

Medicul trebuie să nu indice Magnesii sulfas la pacientele cu miastenia gravis. A

!image

Argumentare Magnesii sulfas poate precipita apariția unei crize severe de miastenie. (10-13) Ia

Recomandare

Opțiune

Standard

Dacă apar recurențe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu E

!image

Magnesii sulfas se recomandă medicului, să indice administrarea unui nou bolus

de Magnesii sulfas 20%. (1, 4, 5) (vezi Anexa 3)

!image

Medicul poate indica administrarea a maxim 2 bolusuri de câte 2g Magnesii sulfas 20% în cazul recurențelor convulsive. (1)

!image

În cazul în care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas E

medicul poate indica administrarea următoarelor medicamente în următoarea

ordine (vezi Anexa 3): (6)

 Diazepamum

 Amobarbitalum

 Phenytoinum

!image

Medicul trebuie să indice ca doza maximă de Diazepamum administrată să nu B

depășească 30 mg/oră.

!image

Argumentare Efectul benzodiazepinelor de deprimare acută respiratorie atât la făt cât și la mamă este întâlnit la doze > 30 mg/oră. (2)

IIa

Recomandare

În cazul în care convulsiile se repetă și sub tratament cu Diazepamum, se E

!image

recomandă medicului să indice ventilație asistată prin intubația orotraheală.

!image

Argumentare Ventilația asistată prin intubație orotraheală rămâne singura alternativă în cazul eșecului tratamentului medicamentos ( Magnesii sulfas, Diazepamum)

!image

Standard

Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie să indice administrarea de Calcii gluconas 10% în doză de 1g/iv în 7 minute (1,5 ml/min.). (15)

!image

>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea de Calcii gluconas înaintea apariției E

Recomandare

detresei respiratorii la pacienta aflată în tratament cu Magnesii sulfas dacă apar: (1, 3-7)

!image

 abolirea reflexelor osteotendinoase sau

 mioclonii sau

 modificări ECG (tulburări de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR, complexe QRS cu durată crescută)

6.8 Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

!image

Când nu există indicații obstetricale pentru operația cezariană, se recomandă ca (1) E

medicul să opteze pentru nașterea pe cale vaginală la pacientele preeclamptice.

!image

Se recomandă medicului să evite travaliul prelungit la pacientele preeclamptice.(2-5) E

Recomandare

Pentru operația cezariană la pacientele preeclamptice se recomandă medicului ATI B

!image

utilizarea anesteziei: peridurală sau rahidiană după o prealabilă corecție a

!image

hipovolemiei (prin administrarea de 500-1000 ml. ser fiziologic).

Argumentare Anestezia generală se evită în general datorită riscului de accentuare a hipertensiunii în momentul inducției. (6-13)

III

Standard

Medicul ATI trebuie să respecte contraindicația anesteziei peridurale/rahidiene la A

!image

pacientele preeclamptice: nr. trombocite < 70.000 – 100.000 /mm.

Argumentare Datorită riscului apariției hematomului la locul de puncție lombară. (14)

IIa

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze la pacientele preeclamptice operația C

!image

cezariană pentru:

 sarcinile cu vârsta gestațională < 30 săptămâni de amenoree sau

 sarcinile cu scor Bishop nefavorabil

!image

Argumentare Distocia de dilatație și suferința fetală acută în travaliu sunt frecvent întâlnite la IV

vârste gestaționale < 30 săptămâni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox.

66%) necesitând operația cezariană de urgență. (4)

Recomandare

!image

Pentru pacientele care dezvoltă preeclampsie severă la vârsta gestațională de 23- C

25 săptămâni de amenoree, refractară la tratament – se recomandă medicului a

indica întreruperea evoluției sarcinii.

!image

Argumentare Datorită prognosticului materno-fetal rezervat.

(15)IV

Recomandare

Se recomandă medicului să evite indicarea Methylergometrinum la pacientele cu B

!image

preeclampsie.

Argumentare Maleatul de ergometrină determină vasoconstricție în teritoriile carotidiene. (18)

III

Standard

Pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 săptămâni de amenoree, medicul A

!image

trebuie să le indice corticoterapie.

!image

Argumentare Corticoterapia contribuie la maturarea pulmonară.

(17)Ia

>Recomandare

!image

Se recomandă medicului să indice corticoterapia pacientelor preeclamptice cu E

sarcina < 34 săptămâni de amenoree, astfel încât să existe cel puțin 24 ore între

ultima administrare și momentului anticipat al nașterii.

>Recomandare

Se recomandă medicului să indice pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 B

!image

săptămâni de amenoree:

 betamethasonum: două doze injectabil i.m. de 12 mg la interval de 24 ore (de primă intenție)

!image

 dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la interval de 12 ore (în lipsa betamethasonum)

Argumentare Studiile efectuate cu privire la administrarea de corticosteroizi nu au evidențiat beneficii la administrarea unor doze mai mari sau repetate de corticoterapie. (6, 7)

7 Urmărire și monitorizare

III

Standard

Medicul trebuie să indice ca TA să fie determinată la fiecare consultație prenatală pentru a se putea stabili nivelul bazal al TA. (1)

!image

Argumentare Creșterea TA este în majoritatea cazurilor primul semn ce prevestește apariția preeclampsiei.

Opțional

Standard

Recomandare

Medicul poate monitoriza și în ambulator pacientele cu vârsta gestațională < 34 E

!image

săptămâni de amenoree care au factori de risc sau favorizanți pentru a dezvolta

preeclampsie. (2, 3)

!image

Medicul trebuie să respecte condițiile monitorizării ambulatorii: (2, 3) E

 TAS < 150 mm Hg sau TAD < 100 mm Hg

 proteinurie < 1g/24 ore

 paciente:

 fără alte semne sau simptome de preeclampsie severă

 compliante

 care pot veni la control de 2 ori pe săptămînă

!image

Medicul trebuie să indice ca monitorizarea paraclinică a pacientelor cu E

preeclampsie ușoară să fie efectuată prin evaluarea dinamică a următoarelor

analize: (1-3)

 hemograma completă

 creatinina

 ASL, ALT

 LDH

 acidul uric

 proteinurie

!image

Se recomandă medicului să nu indice pacientelor cu preeclampsie ușoară B

efectuarea testelor de coagulare atâta timp cât nr. de trombocite și ASL, AST sunt

!image

normale.

Argumentare Testele de coagulare se modifică doar în stadiile avansate ale afecțiunii. (4)

III

Recomandare

Dacă nr. de trombocitele este < 100.000/mm3 sau ALT, AST au valori peste dublul C

!image

valorilor normale la pacientele cu preeclampsie ușoară se recomandă medicului să

indice determinarea:

 PT (timp de protrombină)

 PTT (timp parțial al tromboplastinei)

 fibrinogenului plasmatic

!image

Argumentare În cazul în care timpii de coagulare sunt modificați, echipa medicală care tratează cazul trebuie să aibă în vedere corectarea lor. (4)

Standard

Medicul curant trebuie să indice la pacientele cu preeclampsie ușoară repetarea săptămânală a analizelor de laborator menționate la recomandarea anterioară. (2, 3)

!image

Argumentare În cazul acestei afecțiuni, parametrii paraclinici se pot modifica în orice moment.

Standard

Medicul trebuie să instruiască pacienta cu preeclampsie ușoară în urmărirea mișcărilor active fetale. (2, 3)

!image

Argumentare Sporirea atenției pacientei în urmărirea propriei sarcini poate fi benefică pentru prognosticul maternofetal.

Standard

Medicul trebuie să indice examinarea ecografică obstetricală periodică la gravida E

!image

cu preeclampsie ușoară.

!image

Argumentare Pentru determinarea RCIU și a oligoamniosului care sunt parametri importanți ce reflectă starea fetală.

>Recomandare

În absența RCIU și a oligoamniosului se recomandă medicului să indice repetarea C

!image

examenului ecografic obstetrical la interval de 3 săptămâni.

!image

(5-7) IV

>Argumentare În aceasta situație, riscul deteriorării stării fetale într-un interval < 3 săptămâni este redus.

>Recomandare

În prezența RCIU și a oligoamniosului se recomandă medicului să indice repetarea C

!image

examenului ecografic de 2 ori pe săptămână.

!image

>Argumentare În aceasta situație, riscul deteriorării stării fetale într-un interval relativ scurt (3 zile)

(5-7) este semnificativ.

Recomandare

Se recomandă medicului să indice efectuarea testului nonstress de 1-2 C

!image

ori/săptămână la pacienta cu preeclampsie ușoară.

!image

Argumentare Apariția decelerărilor la testul nonstres reprezintă un semnal de alarmă în urmărirea sarcinii. (8-10)

Recomandare

Se recomandă medicului să indice efectuarea profilului biofizic săptămânal la C

!image

pacienta cu preeclampsie ușoară.

!image

Argumentare O valoare scăzută a scorului Manning poate constitui indicație pentru naștere. (8-10) IV

Standard

Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu preeclampsie severă să fie E

!image

internate în spital.

!image

Argumentare Sarcinile cu preeclampsie severă au în general prognostic nefavorabil.

>Standard

!image

Medicul trebuie să indice ca toate pacientele cu preeclampsie severă spitalizate să E

fie urmărite din punct de vedere a modificărilor simptomatologiei. (8-10)

 Tulburări la nivelul sistemului nervos central

 tulburări vizuale

 cefalee severă

 modificări ale statusului mental.

 Simptome determinate de distensia capsulei hepatice

 durere în hipocondrul drept

 durere epigastrică

 greață, vărsături

!image

>Argumentare Modificarea simptomatologiei materne poate să preceadă criza eclamptică și se poate reflectă asupra statusului fetal.

>Standard

Medicul trebuie să indice ca măsurarea TA să se efectueze la interval de 1 oră.(8-10) E

!image

>Argumentare Măsurarea TA furnizează informații importante despre eficacitatea tratamentului antihipertensiv.

>Standard

Medicul trebuie să indice înregistrarea exactă în Foaia de Observație a: (8-10) E

!image

 aportului de lichide

 greutății corporale

 diurezei

!image

>Argumentare Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie să depășească 80ml/oră în condițiile unei diureze de minim 30 ml/oră, pentru a scădea riscul apariției edemului

pulmonar.

>Standard

Medicul trebuie să indice colectarea de urină pe 24 de ore pentru determinarea în C

!image

dinamică a:

 proteinuriei

 clearance-ului creatininei

!image

(8-10) IV

>Argumentare Funcția renală este reflectată de valoarea proteinuriei și a clearance-ului creatininei.

>Standard

>Recomandare

Medicul trebuie să indice următoarele teste de laborator: (8-10) E

!image

 hemogramă completă

 ionograma

 creatinina

 ASL, ALT

 LDH

 acid uric

!image

Se recomandă medicului să indice la gravidele cu preeclampsie severă efectuarea B

velocimetriei Doppler pe artera ombilicală, săptămânal.

!image

>Argumentare Studiile efectuate indică posibilitatea prelungirii sarcinii complicate cu preeclampsie severă dar atent monitorizate cu un interval cuprins între 5-19 zile, cu îmbunătățirea prognosticului materno-fetal. (11-16)

III

Standard

Dacă există semne de agravare a preeclampsiei: (8-10) E

!image

 modificări ale parametrilor paraclinici

 semne de suferință fetală

medicul trebuie să indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare și decizie în vederea nașterii.

8 Aspecte administrative

Recomandare

Standard

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează tratamentul E

!image

hipertensiunii arteriale induse de sarcină să redacteze protocoale proprii bazate pe

prezentele standarde.

!image

Dintre toate categoriile de Hipertensiune arteriala indusă de sarcină, medicul E

trebuie să considere ca fiind urgențe medico-chirurgicale:

 criza eclamptică

!image

și

 forma severă de preeclampsie

!image

Argumentare Complicațiile materno-fetale apar cel mai frecvent în formele severe de preeclampsie și eclampsie.

Standard

Pacienta cu eclampsie trebuie spirtalizată intr-o secție sau compartiment de terapie E

!image

intensivă.

!image

Medicul curant care suspectează sau stabilește diagnosticul de preeclampsie E

severă - eclampsie, trebuie să contacteze urgent medicul șef de secție.

!image

Argumentare Pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, adaptate particularităților cazului.

Recomandare

Se recomandă ca împreună cu medicul șef de secție, medicul curant să elaboreze E

!image

un plan de conduită.

!image

Argumentare Planul de conduită va fi elaborat în funcție de situația clinică a pacientei, de rezultatele examinărilor clinice și paraclinice și de experiența medicului curant.

Recomandare

>Standard

Se recomandă medicului ca urmărirea și monitorizarea pacientelor cu E

!image

preeclampsie să se efectueze în maternități în care funcționează departamente de

medicină materno-fetală.

!image

În cazul oferirii tratamentului medical conservator de către medic, acesta trebuie să E

informeze clar pacientele despre riscurile amânării nașterii și să documenteze

acest lucru.

9 Bibliografie

Evaluare și diagnostic Definiții

1.Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927.

2.Helewa, ME, Burrows, RF, Smith, J, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference:

1.Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy [see comments]. CMAJ 1997; 157:715.

3.Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000.Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22

4.Hughes EC (ed): Obstetric-Gynecologic Terminology. Philadelphia, FA DAvis, 1972, pp 422-423

5.American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.

6.Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

7.Brown MA, BuddleML, Farrell T, et al: Randomised trial of management of hypertensive prergnancies by Korotkoff phase IV or phase V. Lancet 1998; 352:777-781.

Investigații diagnostice

1.Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III

2.Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131.

3.Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.

4.Milne, F, Redman, C, Walker, J, et al. The pre-eclampsia community guideline(PRECOG): how to screen for and detect onset of pre-eclampsia in the community. BMJ 2005; 330:576.

5.Duckitt, K, Harrington, D. Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. BMJ 2005; 330:565.

6.Lockwood, CJ, Rand, JH. The immunobiology and obstetrical consequences of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994; 49:432.

7.Kupferminc, MJ, Eldor, A, Steinman, N, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complications of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340:9.

8.Cotter, AM, Molloy, AM, Scott, JM, Daly, SF. Elevated plasma homocysteine in early pregnancy: A risk factor for the development of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:781.

9.Wolfberg, AJ, Lee-Parritz, A, Peller, AJ, Lieberman, ES. Association of Rheumatologic Disease With Preeclampsia. Obstet Gynecol 2004; 103:1190.

10.Dekker, GA, Sibai, BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current concepts. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1359.

11.ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.

12.Lain, KY, Roberts, JM. Contemporary concepts of the pathogenesis and management of preeclampsia. JAMA 2002; 287:3183.

13.Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013.

14.Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474.

15.Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901.

16.Nilsson, E, Salonen Ros, H, Cnattingius, S, Lichtenstein, P. The importance of genetic and environmental effects for pre-eclampsia and gestational hypertension: a family study. BJOG 2004; 111:200.

17.Sibai, BM, Ewell, RJ, Levine, RJ, et al. Risk factors associated with preeclampsia in healthy nulliparous women. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1003.

18.Sibai, BM, Ramadan, MK, Chari, RS, Friedman, SA. Pregnancies complicated by HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): Subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:125.

19.van Pampus, MG, Wolf, H, Mayruhu, G, et al. Long-term follow-up in patients with a history of (H)ELLP syndrome. Hypertens Pregnancy 2001; 20:15.

20.Sullivan, CA, Magann, EF, Perry, KG Jr, et al. The recurrence risk of the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) in subsequent gestations. Am J Obstet Gynecol

1994; 171:940.

21.Garovic VD. Hypertension in pregnancy: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2000; 75/1071-1076

22.The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III)

23.Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959.

24.Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332.

25.Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955.

26.6Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: S1-S22 Level III

27.Campbell, DM, MacGillivray, I. Preeclampsia in second pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:131.

28.Fadel, HE, Northrop, G, Misenhimer, HR. Hyperuricemia in pre-eclampsia: A reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1976; 125:640.

29.Lim, KH, Friedman, SA, Ecker, JL, et al. The clinical utility of serum uric acid measurements in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178:1067.

30.Powers, RW, Bodnar, LM, Ness, RB, et al. Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery. Am J Obstet Gynecol 2006; 194:160.

31.American College of Obstetricians and Gynecologists. Chronic hypertension in pregnancy. ACOG practice bulletin #29. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001

32.Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.

33.Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

34.Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823.

35.Xiong, X, Fraser, WD, Demianczuk, NN. History of abortion, preterm, term birth, and risk of preeclampsia: A population-based study. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1013.

36.Brown, MA, Robinson, A, Jones, M. The white coat effect in hypertensive pregnancy: much ado about nothing?. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:474.

37.Dawson, LM, Parfrey, PS, Hefferton, D, et al. Familial risk of preeclampsia in newfoundland: a population-based study. J Am Soc Nephrol 2002; 13:1901.

38.Redman CWG, Beilin LJ, Bonnar J, Wilkinson RH: Plasmaurate measurements in predicting fetal death in hypertensive pregnancy. Lancet 1976;1:1370-1373

39.Sibai BM, Taslimi MM, El-Nazer A, etal: Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1986;155:501-509.

40.Weinstein L: Preeclampsia/eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes, and thrombocytopenia. Obstet Gynecol 1985;66:657-660

41.Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

42.Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

43.Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

44.Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

45.Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.

46.Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618

47.MacGillivray I: Some observations on the incidence of preeclampsia. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1958;65:536-539

48.Tervila L, Goecke C, Timonen S: Estimation of gestosis of pregnancy (EPH-gestosis). Acta Obstet Gynecol Scand 1973;52:235-243

49.Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003

50.McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, et al: A randomized trial using ultrasound to identify the high risk fetus in a low-risk population. Obstet Gynecol 2003;101:626-632

51.Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA: Prediction of the small for gestational age infant: Which ultrasonic measurement is best? Obstet Gynecol 1992;80:1030-1038

52.Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478

53.Proud J, Grant AM: Third trimester placental grading by ultrasonography as a test of fetal wellbeing. BMJ 1987;294:1641-1647

54.Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:197-200

55.Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003

56.Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-1668

57.Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:114-120

58.Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:113-119

59.Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta- analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1387

60.Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997;104:425-430

Diagnosticul formei severe de preeclampsie

1.Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

2.Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

3.Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

4.Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

5.Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.

Conduită

Tratamentul formelor ușoare de preeclampsie

1.Nassar AH, Adra Am, Chakhtoura N, et al: Severe preeclampsia remote from term: Labor induction or elective cesarean delivery? Am J Obstet Gynecol 1998;179:1210-1213

2.Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, Leveno KJ: Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 1999;93:485-488

3.Sibai BM, Gonzales AR, Mabie WC, Moretti M: A comparison of labetalol plus hospitalization versus hospitalization alone in the management of preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1987;70:323-327

4.James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005- third edition 36-772-809

5.Kroner C, Turnbull D, Wilkinson C: Antenatal day care units versus hospital admission for women with complicated pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD0011803

6.Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28-32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818.

7.Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903

Tratamentul medical conservator al formelor severe de preeclampsie

1.Lang, RM, Pridjian, G, Feldman, T, et al. Left ventricular mechanics in preeclampsia. Am Heart J 1991; 121:1768.

2.Bosio, PM, McKenna, PJ, Conroy, R, O'Herlihy, C. Maternal central hemodynamics in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:978.

3.Visser, W, Wallenburg, HC. Central hemodynamic observations in untreated preeclamptic patients. Hypertension 1991; 17:1072.

4.Hankins, GD, Wendel, GD Jr, Cunningham, FG, Leveno, KJ. Longitudinal evaluation of hemodynamic changes in eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:506.

5.Cotton, DB, Lee, W, Huhta, JC, Dorman, KF. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:523.

6.Phelan, JP, Yurth, DA. Severe preeclampsia. I. Peripartum hemodynamic observations. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:17.

7.Clark, SL, Greenspoon, JS, Aldahl, D, Phelan, JP. Severe preeclampsia with persistent oliguria: management of hemodynamic subsets. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:490.

8.Mabie, WC, Ratts, TE, Sibai, BM. The central hemodynamics of severe preeclampsia. Am J Obstet

Gynecol 1989; 161:1443.

9.Odendaal, HJ, Pattinson, RC, Bam, R, et al. Aggressive or expectant management for patients with severe preeclampsia between 28-34 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 1990; 76:1070.

10.Sibai, BM, Mercer, BM, Schiff, E, Friedman, SA. Aggressive versus expectant management ofsevere preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:818.

11.Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313.

12.Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.

13.Schiff, E, Friedman, SA, Kao, L, Sibai, BM. The importance of urinary protein excretion during conservative management of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1313.

14.Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1.

15.Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414.

16.Chammas, MF, Nguyen, TM, Li, MA, et al. Expectant management of severe preterm preeclampsia: is intrauterine growth restriction an indication for immediate delivery?. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:853.

17.Chari, RS, Friedman, SA, O'Brien, JM, Sibai, BM. Daily antenatal testing in women with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:1207.

18.Buchbinder, A, Sibai, BM, Caritis, S, et al. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:66.

19.Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension. Calcium for Preeclampsia Prevention Study Group. Obstet Gynecol 2000; 95:24.

20.Knuist, M, Bonsel, GJ, Zondervan, HA, Treffers, PE. Intensification of fetal and maternal surveillance in pregnant women with hypertensive disorders. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61:127.

21.Barton, JR, O'Brien, JM, Bergauer, NK, et al. Mild gestational hypertension remote from term: Progression and outcome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:979.

22.Saudan, P, Brown, MA, Buddle, ML, Jones, M. Does gestational hypertension become pre-eclampsia?. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1177.

23.Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia. Curr Prob Obstet Gynecol Fertil 1990; 13: 1-45

24.Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963

25.Sibai BM: Preeclampsi-Eclampsia: Maternal and perinatal outcomes. Contemp Obstet Gynecol 1988; 32:109-118.

26.Gedekoh RH, Hayashi TT, MacDonald HM: Eclampsiaat Magee-Womens Hospital, 1970-1980. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:860-866

27.James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy- Management Options. Saunders 2005- third edition

28.Sibai, BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996; 335:257.

29.Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre- eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

30.Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733.

31.Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of

239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.

Tratamentul antihipertensiv în preeclampsie

1.CunninghamFG, Gant NF, Leveno KL, et al: Hypertensive disordersin pregnancy. In Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618

2.Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

3.Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987;24:15S-20S

4.Sibai BM: Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:257-265

5.Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of

239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.

6.Cunningham, FG, Lindheimer, MD. Hypertension in pregnancy [see comments]. N Engl J Med 1992; 326:927.

7.Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Instititutes of Health, Washington, DC 2000. 390-396.

8.The Sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection evaluation and treatment ao high blood pressure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413-2446 (Level III)

9.Lindenstrom, E, Boysen, G, Nyboe, J. Influence of systolic and diastolic blood pressure on stroke risk: a

prospective observational study. Am J Epidemiol 1995; 142:1279.

10.Lewington, S, Clarke, R, Qizilbash, N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.

11.Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181.

12.Remuzzi, G, Ruggenenti, P. Prevention and treatment of pregnancy-associated hypertension: What have we learned in the last 10 years? Am J Kidney Dis 1991; 18:285.

13.Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246.

14.Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879.

15.von Dadelszen, P, Magee, LA. Fall in mean arterial pressure and fetal growth restriction in pregnancy hypertension: an updated metaregression analysis. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:941.

16.Montan, S, Ingemarsson, I, Marsal, K, Sjöberg, NO. Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: Effects on fetal hemodynamics. BMJ 1992; 304:946.

17.Butters, L, Kennedy, S, Rubin, PC. Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 1990; 301:587.

18.Lydakis, C, Lip, GY, Beevers, M, Beevers, DG. Atenolol and fetal growth in pregnancies complicated by hypertension. Am J Hypertens 1999; 12:541.

19.Sibai, BM. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:369.

20.Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982;13:127S-131S

21.Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-333

22.Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;169:28-35

23.Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26

24.Sibai, BM, Barton, JR, Akl, S, et al. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879.

25.Magee, LA, Schick, B, Donnenfeld, AE, et al. The safety of calcium channel blockers in human pregnancy: A prospective multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:823.

26.Podymow, T, August, P, Umans, JG. Antihypertensive therapy in pregnancy. Semin Nephrol 2004; 24:616.

27.Fenakel, K, Fenakel, G, Appelman, Z, et al. Nifedipine in the treatment of severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1991; 77:331.

28.Smith, P, Anthony, J, Johanson, R. Nifedipine in pregnancy. BJOG 2000; 107:299.

29.O'Mailia, JJ, Sander, GE, Giles, TD. Nifedipine-associated myocardial ischemia or infarction in the treatment of hypertensive urgencies. Ann Intern Med 1987; 107:185.

30.Grossman, E, Messerli, FH, Grodzicki, T, Kowey, P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?. JAMA 1996; 276:1328.

31.Impey, L. Severe hypotension and fetal distress following sublingual administration of nifedipine to a patient with severe pregnancy induced hypertension at 33 weeks. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:959.

32.Cooper, WO, Hernandez-Diaz, S, Arbogast, PG, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006; 354:2443.

Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA - terapia acuta i.v.

1.Magee, LA, Ornstein, MP, von Dadelszen, P. Fortnightly review: management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999; 318:1332.

2.Magee, LA, Cham, C, Waterman, EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ 2003; 327:955.

3.American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG practice bulletin #33. American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2002. Obstet Gynecol 2002;.

4.Michael CA: The evaluation of labetalol in the treatment of hypertension complicating pregnancy. Br J Clin Pharmacol 1982;13:127S-131S

5.Mabie WC, Gonzalez AR, Sibai BM, Amon E: A comparative trial of labetalol and hydralazine in the acute management of severe hypertension complicating pregnancy. Obstet Gynecol 1987;70:328-333

6.Lunell NO, Lewander R, Mamoun I, et al: Uteroplacental blood flow in pregnancy induced hypertension. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1984;169:28-35

7.Magee LA, Elran E, Bull SB, et al: Risks and benefits of betareceptor blockers for pregnancy hypertension: Overview of the randomized trials. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;88:15-26

8.American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.

9.Cotton DB, Gonik B, Dorman KF: CArdiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension seen with intravenously given hydralazine bolus. Surg Gynecol Obstet 1985;161:240-244

10.Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1605-1610

11.Clark SL, Cotton DB: Clinical indications for pulmonar artery catherization in the patient with severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;158:453-458

12.Cotton DB, Longmire S, Jones MM, et al: Cardiovascular alterations in severe pregnancy-induced hypertension: Effects of intravenous nitrogliceryn coupled with blood volume expansion. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1053-1059

Conduita în criza eclamptică

1.Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402.

2.Paul, RH, Koh, KS, Bernstein, SG. Changes in fetal heart rate-uterine contraction patterns associated with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1978; 130:165.

3.Douglas, KA, Redman, CW. Eclampsia in the United Kingdom. BMJ 1994; 309:1395.

4.Brown CEL, Purdy P, Cunningham FG,: Head computed tomographic scans in women with eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1988;159:915-920

5.Pollak VE, Nettles JB: The kidney in toxemia of pregnancy: A clinical and pathologic study based on renal biopsies. Medicine 1960;39:469-526

6.Sibai BM: Eclampsia. In Rubin PC (ed): Handbook of Hypertension: Hypertension in Pregnancy. Amsterdam Elsevier 1988, pp 320-340.

7.Sibai BM, McCubbin JH, Anderson Gd, et al: Eclampsia Observations from 67 recent cases. Obstet Gynecol 1981; 58: 609-613

Terapia anticonvulsivantă

1.Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre- eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

2.Lucas, MJ, Leveno, KJ, Cunningham, FG. A comparison of magnesium sulphate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995; 333:201.

3.Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.

4.Tuffnell, DJ, Jankowicz, D, Lindow, SW, et al. Outcomes of severe pre-eclampsia/eclampsia in Yorkshire 1999/2003. BJOG 2005; 112:875.

5.Sibai, BM. Diagnosis, prevention, and management of eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402

6.Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520.

7.Hall, DR, Odendaal, HJ, Smith, M. Is the prophylactic administration of magnesium sulphate in women with pre-eclampsia indicated prior to labour?. BJOG 2000; 107:903.

8.Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM, et al: Peripheral magnesium sulfate enters the brain and increases the threshold for hippocampal seizures in rats. Am J Obstet Gynecol 1992;167:1605-1610

9.Cotton DB, Hallak M, Janusz C, et al: Central anticonvulsant effects of magnesium sulfate on N-methyl-D- aspartate-induced seizures. Am J Obstet Gynecol 1993;168:974-978

10.Hallak M, Berman RF, Irtenkauf SM,et al: Magnesium sulfate treatment decreases N-methyl-D- aspartate receptor binding in the rat brain: An autoradiographic study. J Soc Gynecol Invest 1994;1:25-30

11.Hallak M, Irtenkauf SM, Cotton DB: Effect of magnesium sulfate on excitatory amino acid receptors in the rat brain: I. N-methyl-D- aspartate recptor channel complex. Am J Obstet Gynecol 1996;175:575-581

12.Ascarelli, MH, Johnson, V, May, WL, et al. Individually determined postpartum magnesium sulfate therapy with clinical parameters to safely and cost-effectively shorten treatment for pre-eclampsia. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:952.

13.Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Repeat postpartum magnesium sulfate administration for seizure prophylaxis: is there a patient profile predictive of need for additional therapy?. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11:75.

14.Isler, CM, Barrilleaux, PS, Rinehart, BK, et al. Postpartum seizure prophylaxis: using maternal clinical parameters to guide therapy. Obstet Gynecol 2003; 101:66.

15.Fontenot, MT, Lewis, DF, Frederick, JB, et al. A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1788.

16.Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1520

17.Pasch T, Schulz V, Hoppelshauser G: Nitroprusside-induced formation of cyanide and its detoxication with thiosulfate during deliberate hypotension. J Cardiovasc Pharmacol 1983;5:77-85.

Protocol de administrare a sulfatului de magneziu

1.Witlin, AG, Sibai, BM. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;

92:883.

2.The eclampsia Trial Collaborative Group: Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia trial. LAncet 1995;345:1455-1463

3.Coetzee EJ, Dommisse J, Anthony J: A randomized controlled trial of intravenous magnesium sulphate versus placebo in management of women with severe preeclampsia. BJOG 1998;105:300-303

4.Witlin AG, Sibai BM: MAgnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998;92:883-889

5.Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 1995;333:201-205

6.Slater RM, Wilkox FL, Smith WD, et al: Phenytoin infusion in severe pre-eclampsia. Lancet 1987;1:1417- 1420.

7.Lubbe WF: Hypertension in pregnancy: Whom and how to treat. Br J Clin Pharmacol 1987;24:15S-20S 8.

9.Duley, L, Gulmezoglu, AM. Magnesium sulphate versus lytic cocktail for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD002960.

10.Olah, KS, Redman, CW, Gee, H. Management of severe, early pre-eclampsia: is conservative management justified?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51:175.

11.Eisenbud, E, LoBue, CC. Hypocalcemia after therapeutic use of magnesium sulfate. Arch Intern Med 1976; 136:688.

12.Monif, GR, Savory, J. Iatrogenic maternal hypocalcemia following magnesium sulfate therapy. JAMA 1972; 219:1469.

13.Koontz, SL, Friedman, SA, Schwartz, ML. Symptomatic hypocalcemia after tocolytic therapy with magnesium sulfate and nifedipine. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1773.

14.Ganzevoort, JW, Hoogerwaard, EM, van der, Post JA. [Hypocalcemic delirium due to magnesium sulphate therapy in a pregnant woman with pre-eclampsia]. Ned Tijdschr Geneeskd 2002; 146:1453.

15.American College of Obstetrics and Gynecologists: Management of preeclampsia. Technical Bulletin 1986; No 91.

Nașterea în sarcinile complicate cu preeclampsie

1.Coppage, KH, Polzin, WJ. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:921.

2.Nassar, AH, Adra, AM, Chakhtoura, N, et al. Severe preeclampsia remote from term: labor induction or elective cesarean delivery?. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1210.

3.Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485.

4.Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet Gynecol 1984;148:951-963

5.Dildy GA, Cotton DB, Phelan JP: Compications of pregnancy-induced hypertension. In Clark SL, Cotton DB, Hankins GDV, Phelan JP (eds): Critical Care Obstetrics, 2nd ed. Oxford, Blackwell, 1991, pp 251-288

6.Report of th eNational Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1-S22

7.Cunningham FG, Grant NF,Leveno KJ,et al (eds): Hypertensive disorders in pregnancy. In |Williams Obstetrics, 21st ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 567-618

8.Asling JH: Hypotension after regional anesthesia. In Shnider SM (ed): Obstetrical Anesthesia: Current Concepts and Practice. Baltimore, Williams Wilkins, 1970, pp 158-163

9.Clark RB, Thompson DS, Thompson CH: Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology 1976;45:670-674

10.Moore TR, Key TC, Reisner LS, Resnik R: Evaluation of the use of continous lumbar epidural anesthesia for hypertensive pregnant woman in labor. Am J Obstet Gynecol 1985;152:404-412

11.Hodgkinson R, Husain FJ, Hayashi RH: Systemic and pulmonary blood pressure during cesarean section in parturients with gestational hypertension. Can Anaesth Soc J 1980;27:389-393

12.Newsome LR, Bramwell RS, Curling PE: Severe preeclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia. Anesth Analg 1986;65:31-36

13.Wheeler AS, Harris BA: Anesthesia for pregnancy-induced hypertension. Clin Perinatol 1982;9:95-111

14.Mayan, H, Hourvitz, A, Schiff, E, Farfel, Z. Symptomatic hypocalcaemia in hypermagnesaemia-induced hypoparathyroidism, during magnesium tocolytic therapy--possible involvement of the calcium-sensing receptor. Nephrol Dial Transplant 1999; 14:1764.

15.Jenkins, SM, Head, BB, Hauth, JC. Severe preeclampsia at less than 25 weeks of gestation: Maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:790.

16.Martin, JN Jr, Thigpen, BD, Moore, RC, et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005; 105:246.

17.Chang, EY, Menard, MK, Vermillion, ST, et al. The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1414.

18.WHO Department of Reproductive Health and Research – Managing Complications in Pregnancy and Childbirth 2005 S34-S50

Monitorizare și Urmărire

1.Higgins, JR, Walshe, JJ, Halligan, A, et al. Can 24-hour ambulatory blood pressure measurement predict the development of hypertension in primigravidae?. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:356.

2.Barton, JR, Stanziano, GJ, Sibai, BM. Monitored outpatient management of mild gestational hypertension remote from term. Am J Obstet Gynecol 1994; 170:765.

3.Tuffnell, DJ, Lilford, RJ, Buchan, PC, et al. Randomised controlled trial of day care for hypertension in pregnancy. Lancet 1992; 339:224.

4.Barron, WM, Heckerling, P, Hibbard, JU, Fisher, S. Reducing unnecessary coagulation testing in hypertensive disorders of pregnancy. Obstet Gynecol 1999; 94:364.

5.Thornton JG, Lilford RJ: Do we need randomized trials of antenatal tests of fetal wellbeing? Br J Obstet Gynaecol 1993;100:197-200

6.Bricker L, Neilson JP: Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks): Cochrane Review. In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003

7.Chauban SP, Sanderson M, Hendrix NW, et al: Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1473-1478

8.Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grove, D. Expectant management of early onset, severe pre- eclampsia: maternal outcome. BJOG 2000; 107:1252.

9.Sibai, BM, Akl, S, Fairlie, F, Moretti, M. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet gynecol 1990; 163:733.

10.Haddad, B, Deis, S, Goffinet, F, et al. Maternal and perinatal outcomes during expectant management of

239 severe preeclamptic women between 24 and 33 weeks' gestation. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1590.

11.Bricker L, Neilson JP: Routine Doppler ultrasound in pregnancy: Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3. Oxford, UK, Update Software, 2003.

12.Karsdorp VH, van Vugt JM, Van Geijn HP, et al: Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994;344:1664-1668

13.Pattinson RC, Norman K, Odendaal HJ, et al: The role of Doppler velocity waveforms in the management of high risk pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:114-120

14.Todros T, Ronco G, Fianchino O, et al: Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:113-119

15.Alfirevic Z, Neilson JP: Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta- analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-1387

16.Goffinet F, Paris-Llado J, Nisand I, Breart G: Umbilical artery Doppler velocimetry in unselected and low risk pregnancies: A review of randomised controlled triald. Br Obstet Gynaecol 1997;104:425-430

Anexe

1.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină

1.1 Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.
Opțiune	Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.
Nivel Ib	Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.
Nivel IIa	Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb	Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III	Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV	Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

1.2 Medicamente utilizate în tratamentul hipertensiunii indusă de sarcină

Numele medicamentului	Magnesii sulfas
Indicații	Criza eclamptică Preeclampsie severă Edem cerebral Tulburări de irigație cerebrală
Doza pentru adulți	Se administrează 4-6g i.v. lent doză de încărcare urmată de doză de întreținere de 2-3 g/oră Protocol Pritchard: Doza inițială de încărcare: 4g (20 ml soluție 20%) iv lent, în timp de 4 minute, urmată de: câte 5g (10 ml soluție 50%) injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă. În cazul în care convulsiile persistă, după 15 min. de la administrarea dozei de încărcare se administrează din nou o doză de 2g în decurs de 2 min. Doza de întreținere: 5g (10 ml soluție 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ. Protocol Sibai: Doza de încărcare: 6g i.v. (60 ml soluție 20%) în decurs de 20 minute. Doza de întreținere: 2-3g/oră i.v. În cazul reapariției convulsiilor se administrează 2-4g bolus i.v. în decurs de 5 min Timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă: P.e.v. cu Magnesii sulfas 20% în ritmul 1-2g/oră, timp de 24 ore de la ultima criză convulsivă sau câte 5g injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă urmată de o doză de întreținere de 5g intramuscular, la 4 ore. Recurențe ale convulsiilor în timp ce pacienta se află sub tratament cu Magnesii sulfas: se recomandă administrarea unui nou bolus de Magnesii sulfas 20%, 2g /15-20 minute i.v.
Contraindicații	Reacții alergice anterioare Boala Addison Hepatită Miastenia gravis
Interacțiuni	Administrat împreună cu Nifedipinum accentuează blocada neuromusculară Potențează efectele hipnoticelor și sedativelor Accentuează efectul toxic al Ritodrinum-ului
Sarcină	Categoria A Traversează cu ușurință bariera fetoplacentară
Atenție!	Prudență în cazul disfuncțiilor renale Condiții de administrare:reflex patelar prezent, respirații > 12/min, diureză > 100 ml/4 ore Reacții adverse: transpirație,roșeață, căldură, scăderea TA, grețuri, vărsături, cefalee, tulburări vizuale, palpitații, slăbiciune musculară Toxicitatea Mg: 8 – 10 mEq/l: dispariția reflexelor osteotendinoase,10 - 15 mEq/l :paralizie respiratorie, 20 – 25 mEq/l : stop cardiac

Numele medicamentului	Hydralazinum
Indicații	Asigură controlul HTA în 95% din cazurile de eclampsie Vasodilatator cu acțiune directă asupra arteriolelor Ameliorează perfuzia uterină
Doza pentru adulți	5 mg. i.v. în decurs de 15-20 min. SAU 5 mg/iv în 1-2 min. apoi (după 20min.) 5-10 mg bolus până la o doză maximă de 20 mg. Efectul apare în 15 min. efectul maxim se obține în 30-60 min. Durata de acțiune: 4-6 ore
Contraindicații	Hipersensibilitate dovedită Stenoză mitrală

Interacțiuni	Crește toxicitatea IMAO și a betablocantelor Indometacinul scade efectul Hydralazinum
Sarcină	Categoria C
Atenție!	Precauție în disfuncțiile miocardice, boli coronariene

Numele medicamentului	Diazepamum
Indicații	Tratamentul crizei eclamptice cu condiția existenței unui acces rapid la intubația orotraheală
Doza pentru adulți	5 mg i.v. în 60 de secunde SAU 0,1 – 3 mg/Kgc în 60sec. (Doza maximă: 30 mg)
Contraindicații	Hipersensibilitate dovedită Glaucom cu unghi închis
Interacțiuni	Potențează efectul benzodiazepinelor, al fenotiazinelor, al barbituricelor și al alcoolului
Sarcină	Categoria D
Atenție!	Poate determina stop cardiorespirator matern și fatal atunci când este administrat rapid, depresie respiratorie la nou-născut, hipotonie

Numele medicamentului	Phenytoinum
Indicații	Criza convulsivă eclamptică cu condiția monitorizării cardiace (determină bradicardie și hipotensiune)
Doza pentru adulți	Doză de încărcare de 10mg/kg (ritm maxim: 50mg/min), urmată de o doză de întreținere de 5mg/kg, la 2 ore de la administrarea dozei de încărcare SAU 20 mg/kgc iv
Contraindicații	Hipersensibilitate cunoscută Bloc sinoatrial Bloc atrioventricular gradul III
Interacțiuni	Poate diminua efectele contraceptivelor orale, corticosteroizilor, doxiciclinei, estrogenilor
Sarcină	Categoria D
Atenție!	Doza trebuie ajustata în cazul disfuncțiilor hepatice Stop cardiac la administrarea rapidă

Numele medicamentului	Labetalolum
Indicații	Alfa și betablocant neselectiv, folosit in tratamentul crizei eclamptice Nu determină hipoperfuzie uterină. Nu se asociază cu restricție de creștere.
Doza pentru adulți	IV: Se administrează 20 mg doza inițială bolus apoi doza se crește progresiv până la un maxim total de 300 mg (ex.: 20mg- 40mg - 80mg - 80mg-80mg) SAU 20 mg iv bolus, apoi doze de 20-80 mg la interval de 10 min. până la obținerea efectului sau până la o doză totală de 220-300 mg Poate fi administrat și în perfuzie continuă (1 mg/kgc/oră) SAU 1-2 mg/min. Efectul hipotensor apare în 5 min. este maxim în 10-20 de min. și durează între 45min.-6 ore Oral: 100mg de 2ori/zi. Doza maximă 2400 mg/zi (800 mg p.o. de 3 x/zi)
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată Soc cardiogen, edem pulmonar, bradicardie, blocatrioventricular, insuficiență cardiacă decompensată, astm bronșic
Interacțiuni	Scade efectul diureticelor și creste toxicitatea Methotrexatumului, Lithiumului, salicilați Diminuă tahicardia produsă de administrarea Nifedipinum-ului
Sarcină	Categoria C
Atenție!	Doza trebuie ajustată în cazul insuficienței hepatice

Numele medicamentului	Nifedipinum
Indicații	Blocant al canalelor de calciu, vasodilatator arteriolar puternic, indicat în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină
Doza pentru adulți	Comprimate de 10 mg 30 – 90 mg p.o./zi cu posibilitatea creșterii dozei la intervale de 7 – 14 zile până la doza maximă 120 mg/zi
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată la Nifedipinum
Interacțiuni	Betablocante, opioide, blocanți H2
Sarcină	Categoria C
Atenție!	Poate determina hipotensiune severă, poate favoriza apariția edemelor membrelor inferioare De evitat în sarcinile cu RCIU severă

Numele medicamentului	Methyldopum
Indicații	Antihipertensiv de tip central, considerat de primă linie în tratamentul hipertensiunii induse de sarcină
Doza pentru adulți	Oral 250 mg de 2 sau 3 ori/zi, doza maximă 3g/zi
Contraindicații	Hipersensibilitate documentată Hepatită acută
Interacțiuni	Barbiturice, fier, IMAO, simpatomimetice, fenotiazine, betablocante
Sarcină	Categoria B
Atenție!	Poate induce somnolență Se recomandă prudență la pacientele cu disfuncție renală

Numele medicamentului	Nitroprusiatum
Indicații	Reduce rezistența periferică prin acțiune directă asupra muscularei arteriolare și venoase Antihipertensiv cu acțiune rapidă și de scurtă durată Rezervat cazurilor refractare la tratament
Doza	Doză: 0,25 mcg/kg/min pev continuă SAU 0,25-0,5 mcg/Kg/min., timp de maxim 4 ore Doză maximă : 5mcg/kg/min.
Contraindicații	Hipersensibilitate la Nitroprusiatum Fibrilație atrială, flutter atrial
Interacțiuni	Precauție în cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentuează efectul) Poate determina colita pseudomembranoasă
Sarcina	Categoria C
Atenție!	Administrat > 4 ore există riscul intoxicației fetale cu cianuri Se recomanda doze mai mici la pacientele cu disfuncție hepatică, renală, hipotiroidism

Numele medicamentului	Verapamilum
Doza pentru adulți	Oral: 40- 80 mg p.o. sau de 3ori/zi I.V. 5-10 mg. urmată de o nouă doză de 5-10 mg după 15-30 de min. dacă tensiunea nu scade suficient
Contraindicații	Hipersensibitate dovedită Bloc atrioventricular grad III, SSS (sick sinus sindrom), hipotensiune (TAS sub 90 mm Hg)
Interacțiuni	Carbamazepinum, Digoxinum, Ciclosporinum, Amiodaronum, betablocante, Cimetidinum, Theophyllinum
Sarcină	Categoria B
Atenție!	Poate determina creșterea tranzitorie a transaminazelor, a fosfatazei alcaline sau a bilirubinei Doze scăzute la pacientele cu insuficiență hepatică

Numele medicamentului	Diltiazemum
Doza pentru adulți	60 mg p.o. de 3 ori/zi
Contraindicații	Hipersensibilitate la oricare dintre componenții produsului; Blocul atrioventricular grad II sau III, Boala nodului sinusal
Interacțiuni	Carbamazepinum, Digoxinum. Cimetidinum
Sarcină	Categoria C
Atenție!	Insuficiență hepatică; insuficiență renală; Prudență la șoferi și persoane cu activități de precizie

Numele medicamentului	Diazoxid
Doza pentru adulți	15 mg i.v. din 3 în 3 min. până la o doză maximă de 300 mg
Contraindicații	Hipersensibilitate la oricare dintre componenții produsului; la Sulfonamide sau diuretice tiazidice;
Interacțiuni	Nu sunt precizate
Sarcină	Categoria C
Atenție!	Se asociază cu scăderea brusca a tensiunii arteriale și poate determina suferință fetală acută

Numele medicamentului	Amobarbitalum
Doza pentru adulți	250 mg iv/3-5 min.
Contraindicații	Alergie sau intoleranță la barbiturice, porfirie hepatică acută, insuficiență respiratorie, hepatică sau renală,
Interacțiuni	Prudență la asocierea cu alte deprimante de tip central, băuturi alcoolice, Poate scadea eficacitatea anticoagulantelor cumarinice, estroprogestativelor,
Sarcină	Catgoria D
Atenție!	Poate determina toleranță și dependență

Anexa 2

Profilaxia cu antibiotice în obstetrică–ginecologie

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structură

5 Evaluare şi diagnostic

5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene

6 Conduită

6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice

6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale

6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene

6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană

6.4.1 Histerectomia abdominală sau vaginală

6.4.2 Miomectomia

6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasică sau laparoscopică)

6.4.4 Operaţii radicale pentru cancer din sfera genitală (ovar, endometru, col, vulvă, vagin)

6.4.5 Operaţii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie)

6.4.6 Histerosalpingografie

6.4.7 Întreruperea electivă a cursului sarcinii

6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa riscului de endocardită bacteriană

6.5.1 Operaţia cezariană

6.5.2 Ruptura prematură şi precoce a membranelor amniotice

6.5.3 Operaţia cezariană în caz de corioamniotită

6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie în periodul IV sau endometrită post-partum)

6.5.5 Alte proceduri

7 Urmărire şi monitorizare

7.1 Paciente internate în secţia de Ginecologie

7.2 Pacientele internate în secţia Obstetrică

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie Anexe

2.1.Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2.2.Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie

Disclaimer

Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.

Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro .

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

DIU dispozitiv intrauterin

i.m. intramuscular

i.v. intravenos

kgc kilograme corp

SGA streptococ grup A

SGB streptococ grup B

DSA defect de sept interatrial

DSV defect de sept interventricular

mil milioane

UI unităţi internaţionale

1 Introducere

Intervenţiile ginecologice care comportă un risc semnificativ al infecţiei postoperatorii includ histerectomia vaginală, histerectomia abdominală, tratamentul chirurgical al abcesului sau inflamaţiei pelviene, cazuri selectate de întrerupere a sarcinii şi chirurgia radicală asociată cancerelor din sfera genitală.

Majoritatea celorlalte procedee ginecologice sunt considerate „aseptice” şi prezintă un risc scăzut (<5%) de infecţie post-operatorie a plăgii.

(1)Dintre acestea fac parte intervenţiile limitate la abdomen, spaţiul Retzius, perineu şi vagin.

Sunt propuse următoarele linii orientative pentru profilaxia antibiotică în cazul intervenţiilor ginecologice: (2)

 Operaţia trebuie să comporte un risc semnificativ de infecţie postoperatorie

 Operaţia trebuie să implice o contaminare bacteriană considerabilă

 Antibioticul ales pentru profilaxie trebuie să fie eficient asupra majorităţii microorganismelor infectante

 Antibioticul trebuie să fie prezent în ţesuturi în momentul contaminării

 Trebuie administrata cea mai scurtă cură posibilă de profilaxie antibiotică

 Antibioticul profilactic ales nu trebuie să coincidă cu cel considerat în tratamentul unei posibile infecţii postoperatorii

 Riscul complicaţiilor profilaxiei antibiotice trebuie să fie scăzut

Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie este conceput la nivel naţional.

Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema profilaxiei cu antibiotice precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza administrarea antibioterapiei profilactice în vederea scăderii numărului de infecţii postoperatorii.

Prezentul Ghid clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (anestezie, neonatologie, medicina de familie) ce se confruntă cu problematica profilaxiei cu antibiotice.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:

 creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

 referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific

 reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)

 reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

 aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice

 integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

 creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical

 ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

 ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

 ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente

 ghidul permite structurarea documentaţiei medicale

 ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii

 armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unor Întâlniri de Consens care au avut loc la Sinaia în perioada 2–4 februarie 2007 şi la sediul UNFPA, în data de 30 martie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirile de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.

Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.

3.2 Principii

Ghidul clinic pentru profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.

4 Structură

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:

 Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic

 Conduită (prevenţie şi tratament)

 Urmărire şi monitorizare

 Aspecte administrative

5 Evaluare şi diagnostic

Standard

5.1 Evaluarea riscului endocarditei bacteriene

!image

Medicul trebuie să evalueze riscul endocarditei bacteriene. (1, 2, 3) C

>Standard

>Recomandare

>>Standard

>>>Standard

Medicul trebuie să cunoască faptul că riscul de a dezvolta endocardită bacteriană C

!image

este în strânsă legătură cu: (2)

 riscul bacteriemiei

 leziunea cardiacă existentă

!image

Se recomandă medicului să aibă în vedere următoarele categorii de risc pentru endocardită bacteriană. (3)

!image

Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc crescut de A

endocardită bacteriană: (3)

 proteze valvulare cardiace

 endocardita bacteriană anterioară

 malformaţii cardiace congenitale cianogene majore:

 ventricul unic

 transpoziţie de vase mari

 tetralogia Fallot (Cardiopatie congenitală care asociază defect septal ventricular larg, stenoză a arterei pulmonare, hipertrofia ventriculului drept şi poziţia defectuoasă a aortei, călare pe septul interventricular)

 şunturi pulmonare operatorii

!image

Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc intermediar de A

endocardită bacteriană: (3)

 malformaţiile cardiace (exceptând cele menţionate anterior)

 afecţiuni cardiace dobândite – reumatism articular

 cardiomiopatie hipertrofică

 prolaps valvă mitrală cu/fără regurgitaţie

!image

Următoarele situaţii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc scăzut de A

endocardită bacteriană: (3)

 defect izolat de sept interatrial

 tratament chirurgical al:

 DSA

 DSV

 duct arterial persistent

 bypass coronarian

 prolaps al valvei mitrale fără regurgitare

 sulfuri cardiace funcţionale

 sindromul Kawasaki fără disfuncţie valvulară (vasculită autoimună, sindrom adeno-cutaneo-mucos, ce afectează copiii cu vârsta mai mică de 5 ani, se asociază frecvent cu afectare cardiacă, în special anevrism coronarian)

 puseu reumatoid fără afectare valvulară

 pace-maker

6 Conduită

Standard

6.1 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice

!image

Medicul trebuie să efectueze profilaxia endocarditei bacteriene tuturor pacientelor cu A

risc crescut si intermediar, pentru toate procedurile ginecologice cu excepţia:

 conizaţie

 curetaj (pentru sarcină sau biopsic)

 sterilizare chirurgicală (clasică sau laparoscopică)

 inserţie/extracţie DIU

!image

Argumentare Aceste proceduri ginecologice nu determină bacteriemie semnificativă.

(1)Ib

Recomandare

Se recomandă medicului să nu efectueze profilaxie cu antibiotice pentru pacientele C

!image

cu risc scăzut pentru endocardită bacteriană indiferent de intervenţia la care este

supusă pacienta. (1)

6.2 Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale

!image

Se recomandă medicului să nu efectueze profilaxia de rutină a endocarditei C

bacteriene în cazul naşterii:

 pe cale vaginală sau

 prin operaţie cezariană necomplicată

!image

Argumentare Bacteriemia este scăzută pe parcursul naşterii vaginale/cezarienei necomplicate.

(1)IV

Recomandare

Standard

>Standard

Se recomandă medicului să efectueze profilaxia antibiotică doar la pacientele cu risc C

!image

crescut şi intermediar de endocardită, când se suspectează bacteriemie semnificativă

pe parcursul naşterii vaginale/cezarienei. (1)

6.3 Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene

!image

În situaţiile cu risc crescut de endocardită bacteriană medicul trebuie să indice A

administrarea: (1, 2)

 cu 30’ înainte de începerea intervenţiei:

 Ampicillinum 2g intramuscular (i.m.)/intravenos (i.v.) plus

 Gentamicinum 1,5mg/Kg (maximum 120mg) i.v.

 apoi la 6h

 Ampicillinum 1g i.m./i.v. sau

 Amoxicillinum 1g oral

!image

În situaţiile cu risc crescut de endocardită bacteriană şi alergie la A

Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie să indice administrarea: (1, 2)

 în decurs de 1-2 h preoperator:

 Vancomycinum 1g i.v.

 apoi cu 30’ înainte de începerea operaţiei:

 Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v./i.m. (maximum 120mg)

Standard

>Standard

În situaţiile cu risc intermediar de endocardită bacteriană medicul trebuie să indice C

!image

administrarea: (1, 2)

 cu 1 oră înainte de procedură

 Amoxicillinum 2g oral sau

 cu 30’ înainte de operaţie

 Ampicillinum 2g i.m./i.v.

!image

În situaţiile cu risc intermediar de endocardită bacteriană şi alergie la C

Ampicillinum/Amoxicillinum medicul trebuie să indice administrarea:

 în decurs de 1-2 h de

 Vancomycinum 1g i.v.

terminată cu 30’ înainte de începerea operaţiei

!image

Argumentare Vancomycinum necesită un timp mai lung pentru pătrunderea în ţesuturi. (1, 2) IV

Standard

6.4 Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană

!image

Medicul trebuie să ţină seama de tipul de procedură ginecologică, atunci când indică E

profilaxia cu antibiotice, în cazul în care riscul endocarditei bacteriene este absent.

!image

Argumentare Nivelul bacteriemiei diferă în funcţie de procedura ginecologică.

Standard

6.4.1 Histerectomia abdominală sau vaginală

!image

Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică la toate pacientele planificate pentru A

histerectomie abdominală sau vaginală.

!image

Argumentare Probabilitatea contaminării microbiene la deschiderea vaginului este semnificativă.(1-3) Ib

Recomandare

6.4.2 Miomectomia

!image

Medicului i se recomandă a indica profilaxie antibiotică doar pacientelor la care în C

timpul miomectomiei se pătrunde în cavitatea uterină.

!image

Argumentare Deschiderea cavităţii uterine poate implica o contaminare microbiană semnificativă.

(4)IV

Recomandare

6.4.3 Chistectomia, anexectomia, ovarectomia (clasică sau laparoscopică)

!image

Medicului i se recomandă a nu indica profilaxie antibiotică exceptând cazul în care se B

!image

suspicionează existenţa unui abces tubo-ovarian.

Argumentare Existenţa unui abces tuboovarian implică bacteriemie importantă. (4, 5)

IIb

Standard

6.4.4 Operaţii radicale pentru cancer din sfera genitală (ovar, endometru, col, vulvă, vagin)

!image

Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică întotdeauna, în aceste cazuri. A

!image

Argumentare Operaţiile radicale au în plus faţă de histerectomia simpla şi alţi factori de risc pentru Ia

dezvoltarea unei infecţii: durata mai mare a intervenţiei, pierderi de sânge mai

importante, neutropenia preexistentă la pacientele care au fost tratate prin chimioterapie. (5, 6)

Standard

Medicul trebuie să indice administrarea unui tratament antibiotic tuturor pacientelor A

!image

planificate pentru histerectomie.

!image

Argumentare Terapia cu antibiotice creşte mecanismele imune de apărare ale gazdei şi le ajută să distrugă bacteriile inoculate în plagă. (3)

>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea antibioticului cu 30’ înainte de incizie. (1, 4, 5) C

!image

Argumentare Momentul maxim de risc pentru infecţia postoperatorie începe cu incizia cutanată şi IV

întârzierea iniţierii profilaxiei antibiotice reduce semnificativ eficacitatea acesteia.

>>Opţiune

Medicul poate opta între: C

!image

 Ampicillinum 2g i.v.

 Cefazolinum 2g i.v.

 Cefuroxinum 1-2g i.v.

 Cefotaxinum 1g i.v.

!image

Argumentare Cefalosporinele sunt preferate pentru spectrul lor larg de acţiune, incidenţa scăzută a reacţiilor alergice şi a efectelor secundare, timp lung de înjumătăţire, cost scăzut. (4)

>>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea unui alt antibiotic pacientelor planificate C

!image

pentru histerectomie şi cunoscute cu alergie la beta-lactamine.

!image

Argumentare Şocul anafilactic este complicaţia imediată cea mai periculoasă a profilaxiei cu antibiotice. (6)

>>>Opţiune

>Standard

Medicul poate opta între:

(4)C

!image

 Clindamycinum 600-900mg i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc (max. 120g)

 Clindamycinum 600-900mg i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)

 Clindamycinum 600-900mg i.v. + Aztreonamum 1-2g i.v.

 Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc i.v.

 Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)

 Clindamycinum 600-900mg i.v. monoterapie

!image

Pentru proceduri (intervenţii) de lungă durată (>3h) medicul trebuie să indice B

administrarea unei noi doze de antibiotic.

!image

Argumentare Nivelul tisular al antibioticului trebuie menţinut constant pe toată durata intervenţiei chirurgicale. (6)

III

!image

>Standard

O a doua doză de antibiotic trebuie indicată de asemenea, de medic, dacă hemoragia intraoperatorie este mai mare de 1500ml. (4)

!image

Argumentare Hemodiluţia implică şi o concentraţie scăzută a antibioticului la nivel tisular.

III

Standard

6.4.5 Operaţii pentru cancerul mamar (tratament conservator sau mastectomie)

!image

Medicul trebuie să nu indice profilaxie antibiotică.

(5)C

!image

Argumentare Nu s-a constat o reducere semnificativă a infecţiei prin administrarea profilactică de IV

antibiotic în cazul mastectomiei.

Opţiune

>Recomandare

6.4.6 Histerosalpingografie

!image

Pentru pacientele fără istoric de boală inflamatorie pelvină, histerosalpingografia se poate face fără ca medicul să indice administrarea prealabilă de antibiotic. (7)

!image

Dacă la histerosalpingografie se constată salpinge dilatate, se recomandă medicului C

să indice Doxycyclinum 100mg p.o.de 2 ori/zi – 5 zile.

!image

Argumentare Chlamydia este agentul cel mai frecvent implicat în etiologia bolii inflamatorii pelvine.(8)

Recomandare

Pentru pacientele cu istoric de boală inflamatorie pelvină se recomandă medicului să C

!image

indice administrarea de Doxycyclinum 100mg p.o., cu 1 oră înainte de procedură şi

continuarea tratamentului antibiotic timp de 5 zile (100mg p.o./12h), dacă se confirmă ca trompele sunt dilatate.

!image

Argumentare Endometrita este frecvent determinată de colonizarea ascendentă cu Chlamydia trachomatis de la nivelul colului uterin. (7, 8)

Standard

Recomandare

>Opţiune

La pacientele la care se suspectează boala inflamatorie pelvină în puseu acut, medicul trebuie să contraindice histerosalpingografia. (8, 9)

!image

6.4.7 Întreruperea electivă a cursului sarcinii

!image

Se recomandă medicului să indice profilaxie cu Doxycyclinum 100mg p.o., cu 1 oră C

înainte de avort electiv, urmată de 200mg p.o. doză unică de Doxycyclinum după

procedură. (10, 11)

!image

Medicul poate indica Metronidazolum 500mg p.o./12h, 5 zile, ca alternativă la C

Doxycyclinum administrată după procedură.

!image

Argumentare Metronidazolul este foarte eficient asupra cocilor gram-pozitivi şi a germenilor anaerobi. (10)

Recomandare

Standard

Se recomandă medicului să nu indice profilaxie antibiotică pentru: (10-17) B

!image

 Histeroscopie

 Ablaţia/biopsia endometrială

 Inserţia sau extragerea dispozitivului intrauterin

 Laparoscopia

 Laparotomia exploratorie (fără deschiderea vaginului/intestinului)

 Conizaţie

6.5 Profilaxia cu antibiotice obstetricală în absenţa riscului de endocardită bacteriană

!image

Medicul trebuie să ţină seama de tipul de procedură obstetricală atunci când indică E

profilaxia cu antibiotice, în cazul în care riscul endocarditei bacteriene este absent.

Standard

6.5.1 Operaţia cezariană

!image

Medicul trebuie să indice profilaxia antibiotică în toate cazurile. A

!image

Argumentare Folosirea antibioticelor reduce incidenţa infecţiilor severe post-cezariană şi are un beneficiu cert în evitarea endometritei post-cezariană. (1-3)

>Standard

Medicul trebuie să indice administrarea antibioticului concomitent cu pensarea A

!image

cordonului ombilical.

!image

Argumentare Pentru evitarea pătrunderii antibioticului în circulaţia fetală. (1-8) Ia

>Opţiune

Medicul poate opta pentru administrarea unuia dintre antibioticele următoare: (1-8) C

!image

 Ampicillinum 2g i.v.

 Cefazolinum 2g i.v.

 Cefuroxinum 1-2g i.v.

 Cefotaxinum 1g i.v.

>>Opţiune

Standard

>Recomandare

Standard

În cazul alergiei la Ampicilillinum sau Cefalosporine medicul poate opta pentru C

!image

administrarea de (1, 2, 6)

 Clindamycinum 600-900mg i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc (max. 120g)

 Clindamycinum 600-900mg i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)

 Clindamycinum 600-900mg i.v. + Aztreonamum 1-2g i.v.

 Metronidazolum 500mg-1g i.v. + Gentamicinum 1,5mg/kgc i.v.

 Metronidazolum 500 mg-1g i.v. + Fluoroquinolone (Ciprofloxacinum 400mg i.v.)

 Clindamycinum 600-900mg i.v. monoterapie

6.5.2 Ruptura prematură şi precoce a membranelor amniotice

!image

Medicul trebuie să indice profilaxie cu antibiotice în cazul în care apar oricare din C

următoarele condiţii: (21)

 culturi din vagin pozitive pentru SGB

 bacteriurie cu SGB în cursul actualei sarcini

 antecedente de nou-născuţi cu infecţie cu SGB

 vârsta gestaţională sub 37 săptămâni de amenoree

 interval > 12 ore de la ruperea membranelor

 febră >380C

!image

În cazul rupturii membranelor amniotice (în condiţiile menţionate anterior) se C

recomandă medicului să indice profilaxia corioamniotitei cu: (9-12, 21)

 Ampicillinum 2g i.v. la 12 ore, timp de 48h apoi

 Amoxicillinum 500mg p.o. de 3 ori/zi timp de 5 zile

6.5.3 Operaţia cezariană în caz de corioamniotită

!image

Când operaţia cezariană se practică după apariţia corioamniotitei, medicul trebuie să C

indice tratament antibiotic în scopul prevenirii acesteia.

!image

Argumentare Riscul infecţiilor severe şi al endometritei post-cezariană este mult mai ridicat în această situaţie. (11-15, 21)

>Opţiune

Medicul poate opta pentru următoarele asocieri de antibiotice: C

!image

 Ampicillinum 2g i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore sau

 Benzylpenicillinum 5 milioane UI i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore

!image

Argumentare SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum sau Benzylpenicillinum.

(21)IV

>Standard

>>Standard

Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice C

!image

cu: (21)

 Clindamycinum 900mg i.v./8h sau

 Metronidazolum 500mg i.v./12h

!image

Când operaţia cezariană se practică după apariţia corioamniotitei şi gravida are alergie la β-lactamine medicul trebuie să indice înlocuirea betalactaminelor cu Clindamycinum. (13-17) sau metroniudazolum.

Standard

6.5.4 Curetaj uterin post-partum (hemoragie în periodul IV sau endometrită post-partum)

!image Medicul trebuie să indice profilaxie antibiotică cu Ampicillinum 2g i.v. (18) C

6.5.5 Alte proceduri

Recomandare

Se recomandă medicului să nu indice profilaxie antibiotică de rutină în cazul C

!image

efectuării: (19, 20)

 cerclajului colului uterin

 amniocentezei

!image

Se recomandă medicului să nu indice profilaxie antibiotică de rutină în cazul C

efectuării manevrelor obstetricale (aplicaţie de forceps, vacuum extracţie) (5, 6)

7 Urmărire şi monitorizare

Standard

>Recomandare

>>Standard

>>Opţiune

>>>Standard

Standard

>Recomandare

7.1 Paciente internate în secţia de Ginecologie

!image

Post-operator, medicul curant trebuie să urmărească semnele clinice ale unei posibile E

infecţii.

!image

Se recomandă medicului ca tratamentul infecţiei parietale postoperatorii să fie E

efectuat prin:

 recoltarea de produs biologic pentru culturi din plagă cu antibiogramă

 deschiderea plăgii

 toaleta plăgii

 debridarea marginilor plăgii

!image

În cazul în care culturile din plagă evidenţiază prezenţa germenilor, medicul trebuie să E

indice tratament antibiotic conform antibiogramei.

!image

În cazul unei simptomatologii sugestive pentru infecţia parietală, medicul poate indica E

tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic), înaintea

rezultatului antibiogramei.

!image

Ulterior medicul trebuie să modifice tratamentul indicat iniţial în funcţie de rezultatul E

antibiogramei.

!image

Pentru pacientele histerectomizate, medicul curant trebuie să urmărească semnele E

apariţiei celulitei pelvine.

!image

În cazul în care apar semnele celulitei pelvine, medicului i se recomandă să C

procedeze astfel: (1-3)

 examinare cu atenţie a bontului vaginal (examen cu valve, tuşeu vaginal)

 deschiderea tranşei vaginale

 recoltarea de produs biologic (pentru culturi cu antibiograma pe mediu aerob şi anaerob) de la nivelul tranşei vaginale

 tratament antibiotic conform antibiogramei

!image

 drenaj transvaginal

>>Standard

În cazul unei simptomatologii sugestive pentru celulita pelvină, medicul trebuie să C

!image

indice tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului biologic),

înaintea obţinerii rezultatului antibiogramei. (1-3)

>>Standard

!image Medicul trebuie să modifice tratamentul iniţial în funcţie de rezultatul antibiogramei. E

!image

Medicul trebuie să indice tratament antibiotic i. v. până la 24-48 ore de afebrilitate.

(1)C

Standard

Recomandare

Medicul trebuie să indice post-operator, pentru toate pacientele la care sonda vezicală E

!image

a fost menţinută > 24 ore, recoltarea de urină, pentru urocultură cu antibiogramă

înainte de îndepărtarea sondei.

!image

Se recomandă medicului să nu considere febra apărută în primele 24 ore E

postoperator ca fiind un semn de alarmă pentru apariţia infecţiei postoperatorii.

!image

Argumentare Poate fi febra de resorbţie a produşilor de degradare a fibrinei.

Standard

7.2 Pacientele internate în secţia Obstetrică

!image

Medicul trebuie să urmărească posibilele semne ale endometritei post-partum. (5-7) C

>Standard

În cazul în care se constată modificarea aspectului normal al lohiilor, medicul curant C

!image

trebuie să indice recoltarea de lohii pentru culturi pe mediu aerob şi anaerob şi

antibiogramă. (8)

Standard

În cazul lohioculturilor pozitive, medicul trebuie să indice tratament antibiotic. E

!image

>>>Opţiune

Medicul poate indica tratament antibiotic cu spectru larg (după recoltarea produsului E

!image

biologic), înaintea obţinerii rezultatului antibiogramei.

>>>Standard

Medicul trebuie să modifice tratamentul ulterior în funcţie de rezultatul antibiogramei. E

!image

>>>Opţiune

Recomandare

Standard

Medicul poate opta pentru un antibiotic cu spectru larg: (7, 9-11) C

!image

 Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore + Metronidazolum 500mg i.v./12h

 Gentamicinum 1,5mg/Kgc i.v. la 8 ore + Clindamycinum 900mg i.v./8h

 Cefalosporine (Cefazolinum/Cefuroximum/Cefotaximum 2g i.v.)

 Piperacilinum 3g i.v. la 6 ore + Tazobactamum 0,375g i.v./6h

 Ampicillinum 2g i.v. + Sulbactamum 1g i.v./6h

!image

În cazul în care manifestările clinice care nu dispar în 48-72h de la începerea E

tratamentului, se recomandă medicului să reconsidere atât etiologia cât şi terapia.

!image

În cazul în care medicul constată apariţia febrei>380C neînsoţită de modificarea E

lohiilor, medicul trebuie să suspecteze o altă cauză a acesteia, cum ar fi:

 infecţie urinară

 pneumonie

!image

 infecţia plăgii

 mastită

 angorjare mamară etc.

Standard

Medicul obstetrician trebuie să informeze medicul neonatolog despre suspiciunea de E

!image

infecţie postpartum şi despre tratamentul antibiotic recomandat lăuzei.

!image

Medicul trebuie să indice continuarea tratamentului antibiotic i.v. până la 24-48 ore de afebrilitate. (8)

8 Aspecte administrative

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează profilaxia cu antibiotice în E

!image

obstetrică–ginecologie să redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

standarde.

!image

Se recomanda ca medicul curant de specialitate OG să colaboreze cu medicul ATI şi E

neonatolog în stabilirea deciziilor terapeutice optime.

>Standard

Medicul curant trebuie să informeze şeful de secţie în cazul modificării tratamentului. E

!image

Standard

Toate infecţiile nosocomiale trebuie înregistrate pe formulare standard (existente în E

!image

spitale) de către medicul de specialitate obstetrică-ginecologie şi comunicate lunar

către Autoritatea de Sănătate Publică de către personalul desemnat.

!image

Cazurile de corioamniotită trebuie prezentate atât şefului de secţie, medicului ATI, cât E

şi neonatologului care preia nou-născutul.

!image

În cazurile de endometrită post-partum, practicarea controlului instrumental uterin E

trebuie făcută cu aprobarea şefului de secţie.

9 Bibliografie

Introducere

1.Flynn NM. Reducing the risk of infection in surgical patients. In: Bolt RJ, ed Medical Evaluation of the Surgical Patient. Mt. Kisco, NY: Rutura Publishing Co., 1987:195-240.

2.Ledger WJ, Gee, Lewis WP. Guidelines for antibiotic prophylaxis in Gyneccol 1975; 121:1083-45.

Evaluarea riscului endocarditei bacteriene

3.Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.

4.Antibacterial prophylaxis for dental, GI, and GU procedures. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:59.

5.Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e1.

Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile ginecologice

1.Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277:1795. Copyrighted 1997, American Medical Association.

Profilaxia endocarditei bacteriene în intervenţiile obstetricale

1.Durack, DT. Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med 1995; 332:38.

Profilaxia cu antibiotice recomandată endocarditei bacteriene

2.ACOG Practice Bulletin – Clinical management guidelines for obstetrician- Gynecologists Number 23, January 2001- Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures.

Profilaxia cu antibiotice ginecologică în absenţa riscului de endocardită bacteriană

1.Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobiol prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.

2.Mittendorf, R, Aronson, MP, Berry, RE, et al. Avoiding serious infections associated with abdominal hysterectomy: a meta-analysis of antibiotic prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:1119.

3.Lofgren, M, Poromaa, IS, Stjerndahl, JH, Renstrom, B. Postoperative infections and antibiotic prophylaxis for hysterectomy in Sweden: a study by the Swedish National Register for Gynecologic Surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:1202.

4.ACOG Practice Bulletin No. 74: Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2006; 108:225.

5.Bratzler, DW, Hunt, DR. The surgical infection prevention and surgical care improvement projects: national initiatives to improve outcomes for patients having surgery. Clin Infect Dis 2006; 43:322.

6.5.Dellinger EP, Gross PA, Barret TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE, et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures. Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 1994; 18: 422-427 (Level III).

7.Pittaway DE, Winfeld AC, Maxson W, Daniell J, Herbert C, Wentz AC. Prevention of acute pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography: efficacy of doxycycline prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:623-626 (Level II-2).

8.Moller BR, Allen J, Toft B, Hansen KB, Taylor – Robinson D. Pelvic inflammatory disease after hysterosalpingography associated with Chlamydia trachomatis and Mycoplasma hominis. Br J Obstet Gynaecol 1984; 91: 1181-1187 (Level III).

9.Speroff L, Glass RH, Kase NG. Female infertility. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 5th ed. Baltimore: Williams Wilkins, 1994: 809-839 (Level III).

10.Sawaya GF, Grady D, Kerlikowske K, Grimes DA. Antibiotics at the time of induced abortion: the case foruniversal prophylaxis based on a meta-analysis. Obstet Gynecol 1996;884-890 (Meta-analysis).

11.Prieto JA, Eriksen NL, Blanco JD. A randomized trial of prophylactic doxycycline for curettage in incomplete abortion. Obstet Gynecol 1995;85:692-696 (Level I).

12.Baggish MS. Complications of hysteroscopic surgery. In: Baggish MS, Barbot J, Valle RF, eds. Diagnostic and operative hysterescopy. 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1999: 367-379.

13.Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005- 1008 (Level I).

14.Walsh TL, Bernstein GS, Grimes DA, Frezieres R, Bernstein L, Coulson AH. Effect of prophylactic antibiotics on morbidity associated with IUD insertion: results of a pilot randomized controlled trial. IUD Study Group. Contraception 1994; 50:319-327 (Level I).

15.Lapido OA, Farr G, Otolorin E, Komje JC, Sturgen K, Cox P, et al. Prevention of IUD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycyline at IUD insertion. Adv Contracept 1991;7:43-54 (Level I).

16.Sinei SK, Schulz KF, Lamtey PR, Grimes DA, Mai JK, Rosenthal SM, et al. Preventing IUCD-related pelvic infection: the efficacy of prophylactic doxycycline at insertion. Br J Obstet Gynaecol 1990;97:412-419 (Level I).

17.Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4,2000. Oxford: Update Software.

Profilaxia cu antibiotice obstetricală in absenţa riscului de endocardita bacteriană

1.Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000;

:CD000933.

2.Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136.

3.Faro, S, Martens, MG, Hammill, HA, et al. Antibiotic prophylaxis: is there a difference?. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:900.

4.Cunningham, FG, Leveno, KJ, DePalma, RT, et al. Perioperative antimicrobials for cesarean delivery: before or after cord clamping?. Obstet Gynecol 1983; 62:151.

5.Thigpen, BD, Hood, WA, Chauhan, S, et al. Timing of prophylactic antibiotic administration in the uninfected laboring gravida: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1864.

6.ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

7.Bratzler, DW, Houck, PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the national surgical infection prevention project. Clin Infect Dis 2004; 38:1706.

8.Berghella, V, Baxter, JK, Chauhan, SP. Evidence-based surgery for cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1607.

9.Kenyon, SL, Taylor, DJ, Tarnow-Mordi, W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. ORACLE Collaborative Group. Lancet 2001; 357:979.

10.Mercer, BM, Miodovnik, M, Thurnau, GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. JAMA 1997; 278:989.

11.Morales, WJ, Angel, JL, O'Brien, WF, Knuppel, RA. Use of ampicillin and corticosteroids in premature rupture of membranes: a randomized study. Obstet Gynecol 1989; 73:721.

12.Kenyon, S, Boulvain, M, Neilson, J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD001058.

13.Duff, P. Antibiotic selection in obstetric patients. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:1.

14.Macy, E. Penicillin skin testing in pregnant women with a history of penicillin allergy and group B streptococcus colonization. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:164.

15.Edwards, MS, Nizet, V, Baker, CJ. Group B Streptococcal Infections. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 6th ed, Remington, JS, Klein, JO, Wilson, CB, Baker, CJ(Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2006. p. 403.

16.Early-onset and late-onset neonatal group B streptococcal disease--United States, 1996-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54:1205.

17.Puopolo, KM, Madoff, LC, Eichenwald, EC. Early-onset group B streptococcal disease in the era of maternal screening. Pediatrics 2005; 115:1240.

18.Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904.

19.ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

20.Giorlandino, C, Bilancioni, E, D'Alessio, P, Muzii, L. Risk of iatrogenic fetal infection at prenatal diagnosis. Lancet 1994; 343:922.

21.Walsh T, Grimes D, Frezieres R, Nelson A, Bernstein L, Coulson A, et al. Randomised controlled trial of prophylactic antibiotics before insertion of intrauterine devices. IUD Study Group. Lancet 1998; 351:1005- 1008 (Level I)

Urmărire şi monitorizare

1.Dicker, RC, Greenspan, JR, Strauss, LT, et al. Complications of abdominal and vaginal hysterectomy among women of reproductive age in the United States. The Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:841.

2.Harris, WJ. Complications of hysterectomy. Clin Obstet Gynecol 1997; 40:928.

3.Hemsell, DL. Infections after gynecologic surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:381.

4.MMWR August 16, 2002/51 (RR-11) 1-22. Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease Revised CDC Recommendations.

5.American College of Obstetricians and Gynecologists. Antimicrobial therapy for obstetric patients. ACOG educational bulletin 245. American College of Obstetricians and Gynecologists 1998, Washington, DC.

6.diZerega, G, Yonekura, L, Roy, S, et al. A comparison of clindamycin-gentamicin and penicillin-gentamicin in the treatment of post-cesarean section endomyometritis. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:238.

7.French, LM, Smaill, FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD001067.

8.Dinsmoor, MJ, Newton, ER, Gibbs, RS. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral antibiotic therapy following intravenous antibiotic therapy for postpartum endometritis. Obstet Gynecol 1991; 77:60.

9.ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

10.Smaill, F, Hofmeyr, GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2002;

:CD000933.

11.Hopkins, L, Smaill, F. Antibiotic prophylaxis regimens and drugs for cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD001136.

12.Mulic-Lutvica, A, Bekuretsion, M, Bakos, O, Axelsson, O. Ultrasonic evaluation of the uterus and uterine cavity after normal, vaginal delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:491.

13.Chongsomchai, C, Lumbiganon, P, Laopaiboon, M. Prophylactic antibiotics for manual removal of retained placenta in vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004904.

14.ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875.

Anexe

2.1.. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

2.2.Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie

2.1.Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard	Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare	Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune	Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A	Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B	Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C	Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E	Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia	Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
Nivel IIa	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb	Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III	Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV	Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

2.2.Medicamente utilizate în profilaxia cu antibiotice în obstetrică şi ginecologie

Numele medicamentului	Benzylpenicillinum
Indicaţii	Infecţii cu coci gram-pozitivi spirochete şi leptospire	şi	gram-negativi,	bacili	gram	pozitivi,
Doza pentru adulţi	Injectabil intramuscular 1,2-2,4mil. UI/zi o dată la 7-14 zile Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotită)
Contraindicaţii	Reacţii alergice anterioare (urticarie, edem angioneurotic, inflamaţii articulare, şoc anafilactic)
Interacţiuni	Probenecidul îi poate creşte efectele
Sarcină	Categoria B Traversează cu uşurinţă bariera fetoplacentară
Atenţie	Prudenţă în cazul disfuncţiilor renale Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebită

Numele medicamentului	Vancomycinum
Indicaţii	Antibioticul de elecţie pentru pacienţii alergici la Benzylpenicillinum şi endocardită streptococică Endocardita bacteriană stafilococică rezistentă la meticilinum Infecţii cu gram-pozitivi rezistenţi la betalactam
Doza pentru adulţi	30mg/kg i.v./zi în 4 doze A nu se depăşi 2g/zi decât dacă nivelul seric este monitorizat şi doza este ajustată pentru atingerea nivelului maxim de 30-45mcg/ml după 1 oră de la terminarea infuziei
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită
Interacţiuni	Eritem şi reacţii anafilactice pot apărea atunci când se administrează cu agenţi anestezici Administrată simultan cu aminoglicozide, poate creşte riscul de toxicitate renală
Sarcină	Categoria C
Atenţie!	Precauţie în disfuncţiile renale şi neutropenie Hipotensiune la administrarea rapidă Doza trebuie administrată în decurs de 2 ore în pev.

Numele medicamentului	Gentamicinum
Indicaţii	Infecţii grave cu germeni rezistenţi la alte antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse în special de piocianic, stafilococ, proteus, E. coli
Doza pentru adulţi	1,5mg/kg (calculat pe baza greutăţii ideale) i.v., cu administrare la 8 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită; insuficienţă renală
Interacţiuni	Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, peniciline, şi amfotericinum B poate creşte toxicitatea renală Aminoglicozidele măresc efectele agenţilor blocanţi muscular Co-administrarea cu diuretice poate creşte ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot apărea pierderi ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie monitorizat regulat)
Sarcină	Categoria C
Atenţie!	Nu este indicată pentru terapie pe termen lung) Precauţie în disfuncţiile renale, miastenia gravis, hipocalcemie, şi condiţii care scad transmisia neuro-musculară Nivelul maxim admis este de 10mcg/mL Administrarea în doza unică zilnică nu este recomandată; dozele trebuie calculate pe baza greutăţii corporale ideale, nu pe baza greutăţii reale a pacienţilor obezi

Numele medicamentului	Ampicillinum
Indicaţii	Infecţii genito-urinare (infecţii gonococice, endometrite) Preoperator în profilaxia infecţiei Endocardita bacteriană
Doza pentru adulţi	2g i.v./zi (500mg/6 ore)
Contraindicaţii	Hipersensibilitate cunoscută
Interacţiuni	Poate diminua efectele contraceptivelor orale
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Doza trebuie ajustata în cazul disfuncţiilor renale

Numele medicamentului	Cefazolinum – cefalosporină de generaţia I
Indicaţii	Endocardite stafilococice sensibile la meticilinum/oxacilinum
Doza pentru adulţi	2g i.v.
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată

Interacţiuni	Proenecidul prelungeşte efectele Co-administrarea cu aminoglicozide poate creşte toxicitatea renală Poate produce rezultate pozitive false pentru testul glucozei urinare
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Doza trebuie ajustată în cazul insuficienţei renale Pot apărea suprainfecţii şi rezistenţă bacteriană în cazul tratamentului prelungit sau repetat

Numele medicamentului	Cefuroxinum – cefalosporină de generaţia a- II-a
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale;
Doza pentru adulţi	0,75-1,5g i.m./i.v. la interval de 6-8 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la cefalosporine
Interacţiuni	Atenţie în cazul asocierii cu antiacide, blocante H1, antibiotice bacteriostatice, antibiotice aminoglicozidice, diuretice cu acţiune intensă
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Co-administrarea cu aminoglicozide/diuretice poate creşte toxicitatea renală

Numele medicamentului	Cefotaxinum - cefalosporină de generaţia a- III-a
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale;
Doza pentru adulţi	1-2g i.m./i.v. la interval de 8 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la cefalosporine
Interacţiuni	Nu se va asocia cu alte medicamente nefrotoxice
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Precauţie la pacientele cu hipersensibilitate la betalactamine, insuficienţă renală, colită pseudomembranoasă.

Numele medicamentului	Clindamycinum
Indicaţii	Inhibă majoritatea bacteriilor gram-pozitiv şi bacteriile anaerobe Acţiune bactericidă pe tulpini de Bacteroides şi alţi germeni anaerobi Acţiune intensă pe stafilococi
Doza	600-900mg i.v. la 8 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate cunoscută

	Colita ulceroasă Insuficienţa hepatică
Interacţiuni	Precauţie în cazul asocierii cu blocante neuromusculare (accentuează efectul) Poate determina colita pseudo-membranoasă
Sarcina	Categoria B
Atenţie!	Poate determina colita pseudo-membranoasă Poate determina selecţia de colonii rezistente (Clostridium difficile) Se recomandă doze mai mici la pacientele cu disfuncţie hepatică

Numele medicamentului	Metronidazolum
Doza pentru adulţi	500mg i.v. la 6 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită
Interacţiuni	Consumul concomitent de alcool poate genera reacţii tip disulfiram Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, phenytoinum
Sarcina	Categoria B – De obicei sigură, dar avantajele trebuie să contrabalanseze riscurile
Atenţie!	Prudenţă la pacientele cu insuficienţă hepatică Poate determina convulsii, neuropatii periferice

Numele medicamentului	Doxycyclinum
Doza pentru adulţi	100mg oral/12 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită Insuficienţă hepatică severă
Interacţiuni	Antiacidele îi scad biodisponibilitatea Accentuează efectele anticoagulantelor Interacţionează cu contraceptivele orale putând determina sângerări şi pierderea efectului contraceptiv
Sarcină	Categoria D
Atenţie!	Reacţii de fotosensibilizare Doze scăzute la pacientele cu insuficienţă renală

Numele medicamentului	Ciprofloxacinum
Doza	500mg oral/zi sau 400mg i.v.
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită

Interacţiuni	Antiacidele îi scad biodisponibilitatea Accentuează efectele anticoagulantelor şi pentru teofilinum, cafeinum, ciclosporinum, digoxinum Reduce efectul Fenitoinum-ului
Sarcina	Categoria C
Atenţie!	Doze scăzute la pacientele cu insuficienţă renală/hepatică Poate determina selecţia de colonii rezistente

Numele medicamentului	Aztreonamum
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree
Doza pentru adulţi	0,5-2g i.v./i.m. la intervale de 8-12 ore, maxim 8g/24 ore.
Contraindicaţii	Hipersensibilitate dovedită
Interacţiuni	Nu sunt menţionate
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Precauţie la pacientele cu insuficienţă renală

Numele medicamentului	Tazobactamum
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice polimicrobiene, cu bacterii aerobe sau anaerobe
Doza pentru adulţi	2,25-4,5g i.v. la intervale de 6-12 ore, minim 5 zile.
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la peniciline si/sau cefalosporine sau inhibitori de betalactamază
Interacţiuni	Probenecidum, Heparinum, Anticoagulante orale
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Precauţie la pacientele cu rezerve scăzute de potasiu În caz de diaree persistentă trebuie luată în considerare posibilitatea unei colite pseudomembranoase indusă medicamentos şi tratamentul trebuie întrerupt imediat.

Numele medicamentului	Sulbactamum
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale;
Doza pentru adulţi	1,5-3g i.v. / i.m. la intervale de 6 ore, doza maximă 8g/24 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la peniciline în antecedente Infecţia cu virusul Epstein-Barr şi Citomegalovirus.

Interacţiuni	Nu sunt menţionate
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Precauţie la pacientele cu insuficienţă renală, hepatică, hematopoetică

Numele medicamentului	Piperacilinum
Indicaţii	Infecţii obstetricale şi ginecologice, gonoree, septicemie, profilaxia infecţiilor chirurgicale;
Doza pentru adulţi	2g la 6-8 ore sau 4g la 12 ore
Contraindicaţii	Hipersensibilitate documentată la peniciline şi/sau cefalosporine Uremie, hipokaliemie, insuficienţă renală
Interacţiuni	Nu sunt precizate.
Sarcină	Categoria B
Atenţie!	Precauţie la pacientele cu mononucleoză şi colită pseudomembranoasă.

Anexa 3

Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh

Cuprins

!image

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structură

5 Evaluare şi diagnostic

5.1 Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii

6 Conduită

6.1 Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh

6.1.1 Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi fără izoimunizare în sistem Rh

6.1.2 Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh

6.2 Profilaxia izoimunizării in sistem Rh

7 Urmărire şi monitorizare

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie Anexe

3.1.Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor

3.2.Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh

3.3.Valoarea Velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoM

Precizări

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro .

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte

Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preşedinte – Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-preşedinte – Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar – Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu Dr. Ilinca Gussi

Dr. Mircea Preda

Dr. Doina Mihăilescu

Integrator

Dr. Alexandru Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Abrevieri

i.m. intramuscular

i.v. intravenos

MoM multiplii de median

μg micrograme

ml mililitru

UI unităţi internaţionale

OG obstetrică-ginecologie

Trim trimestru

1 Introducere

Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate să apară când o pacientă cu Rh negativ este purtătoarea unei sarcini cu făt Rh pozitiv.

Înainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizării din timpul sarcinii, boala hemolitică a nou-născutului afecta 9-10 % din sarcini şi reprezenta o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate perinatală. (1, 2)

Administrarea vaccinului anti D a scăzut semnificativ incidenţa complicaţiilor (anemia hemolitică a nou-născutului, hidopsul fetal). Totuşi, izoimunizarea Rh rămâne o problemă importantă, continuând să afecteze ~ 2% din sarcini.(3)

Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema incompatibilităţii în sistemul Rh este conceput la nivel naţional.

Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema conduitei în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Scopul ghidului este de a stabili conduita în cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scăderea numărului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii şi la scăderea mortalităţii şi a complicaţiilor perinatale.

Prezentul Ghid clinic pentru conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgi, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată.