Ordin nr. 762 din 31 august 2007

În temeiul art. 84 alin. (5) din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările şi completările ulterioare,

având în vedere prevederile:

–art. 14 din Hotărârea Guvernului nr. 381/2007 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Muncii, Familiei şi Egalităţii de Şanse;

–art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi ministrul sănătăţii publice emit următorul ordin:

Articolul 1

Se aprobă Criteriile medico-psihosociale de încadrare în grad de handicap, prevăzute în anexa*) care face parte integrantă din prezentul ordin.

Notă *) Anexa se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 885 bis în afara abonamentului, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru vânzări şi relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

Articolul 2

Autoritatea Naţională pentru Persoanele cu Handicap, Comisiile de evaluare a persoanelor adulte cu handicap, Comisiile pentru protecţia copilului şi Direcţiile generale de asistenţă socială şi protecţia copilului judeţene, respectiv ale sectoarelor municipiului Bucureşti vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Articolul 3

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul muncii,

familiei şi egalităţii de şanse,

Paul Păcuraru

Ministrul sănătăţii publice,

Gheorghe Eugen Nicolăescu

Capitolul 1Funcţiile mentale

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCŢIILOR MENTALE ŞI PSIHOSOCIALE *)

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

├──────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤

│ PARAMETRI │ Evaluarea comportamentului adaptiv respectiv: │

│ FUNCŢIONALI │ a. nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală,│

│ │ b. capacitatea de învăţare (QI, memorie, atenţie), │

│ │ c. adaptarea socială │

│ │ Instrumente de lucru: │

│ │ I. examen psihiatric, │

│ │ II. teste psihometrice, │

│ │ III. anchetă socială │

├───────────┬──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală uşoară (QI - 50-55/70) │

│ UŞOARĂ │ UŞOR │- Prezintă capacitate de comunicare orală şi scrisă, │

│ │ │dar manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluţia │

│ │ │şcolară, fără ca aceasta să fie determinată de carenţe│

│ │ │educative, dificultăţi de învăţare şi gândire │

│ │ │deficitară. Carenţele se manifestă numai în cazul │

│ │ │solicitării intelectuale. │

│ │ │- Se pot antrena în activităţi simple. │

│ │ │- Pot desfăşura activităţi lucrative dacă beneficiază │

│ │ │de servicii de sprijin. │

├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală uşoară (QI - 50-55/70), asociată│

│ MEDIE │ MEDIU │asociată cu o altă deficienţă senzorială, epilepsie, │

│ │ │tulburări comportamentale sau autism. În funcţie de │

│ │ │severitatea deficienţei asociate se va trece la │

│ │ │handicap accentuat sau grav.**) │

│ │ │- Întârzierea mintală moderată (QI - 35-50) │

│ │ │Îşi însuşesc cu dificultate operaţiile elementare însă│

│ │ │pot învăţa să scrie şi să citească cuvinte scurte; au │

│ │ │deprinderi elementare de autoservire şi se adaptează │

│ │ │la activităţi simple de rutină; au capacităţi de │

│ │ │autoprotecţie suficiente, putând fi integraţi în │

│ │ │comunitate şi să desfăşoare activităţi lucrative în │

│ │ │condiţii protejate. │

├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală accentuată (QI - 21-34) │

│ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │- Adaptarea la situaţii noi nu se realizează conform │

│ │ ***) │vârstei cronologice. │

│ │ │- Persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de │

│ │ │perfecţionare este plafonată, având loc blocaje │

│ │ │psihice. │

│ │ │- Sunt capabili să efectueze sarcini simple sub │

│ │ │supraveghere, au nevoie de servicii de sprijin şi se │

│ │ │pot adapta la viaţa de familie, comunitate. │

├───────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │- Întârzierea mintală profundă - (QI<21) │

│ GRAVĂ │ GRAV │- Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacţionează │

│ │ │la comenzi simple îndelung executate, au nevoie de │

│ │ │asistenţa permanenta fiind incapabili de autoconducţie│

│ │ │şi autocontrol. │

│ │ │- Necesită asistent personal. │

└───────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘

Notă *) Se refereă la retardul mintal şi tulburarea autistă

Întârzierea mintală este caracterizată prin funcţionare intelectuală semnificativ sub medie (un QI sub 70 cu debut înaintea varstei de 18 ani), precum şi prin deficite sau deteriorări concomitente în activitatea adaptativă în cel puţin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, viaţa de familie, aptitudini sociale uz de resursele comunităţii, autoconducere, aptitudini şcolare funcţionale, timp liber, sănătate şi siguranţă.

Tulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin: deteriorarea calitativă în interacţiunea socială, deteriorări calitative în comunicare precum şi patternuri stereotipe şi restrânse de comportament, preocupări şi activităţi. Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puţin unul din urmatoarele domenii:

–interacţiune socială

–limbaj,aşa cum este utilizat în comunicarea socială

–joc imaginativ sau simbolic

Relaţiile interpersonale generează anxietate mai ales când intervine contactul cu persoane necunoscute. Anxietatea generează şi schimbările ambientale. Aceste persoane nu au abilităţile afective şi cognitive care ar avea ca rezultat formarea deprinderilor de relaţionare interpersonală normală (retragere patologică în sine).

Notă ) Profunzimea deficienţei asociate determină încadrarea în categoria de persoană cu handicap, în funcţie de intensitatea tulburărilor funcţionale generate de structura sau structurile afectate. Notă *) În măsura în care nu există un alt handicap asociat care să necesite îngrijire specială sau tulburari comportamentale.

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN

REGRESIA (DETERIORAREA) FUNCŢIILOR INTELECTUALE*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–examen psihiatric; │- scor MMSE ≥ 21; │- scor MMSE 15-20;│- scor MMSE 10-14; │- scor MMSE ≤9;

–teste psihologice │- deteriorare │- tulburări de me-│- atrofie corticală │-atrofie corticală

(MMSE); │cognitivă, atrofie│morie şi tulburări│generalizată │marcată cerebral,

–evaluarea degradării │corticală uşoară /│psihice de inten- │accentuată; │fără tulburări

intelectuale (IDC); │generalizată; │sitate uşoară; │- uitarea numelor, │motorii;

–CT; RMN; │- uita evenimente-│- accentuarea │numerelor de │- demenţă

–anchetă socială. │le recente; │tulburărilor de │telefon, adreselor; │Alzheimer -

│- necesitatea de │memorie; │- uitarea conversa- │atrofie corticală

│a repeta de mai │- deteriorare │ţiei recente, a │marcată în lobii

│multe ori o rela- │socială moderată │evenimentelor │frontali şi

│tare în vederea │cu dificultăţi în │curente; │parietali + triada

│memorării; │activitatea │-sarcini netermi- │simptomatică;

│- ezitare în a │profesională. │nate deoarece nu │- uitarea numelor

│răspunde la │ │ştie de unde să │celor apropiaţi;

│întrebări. │ │le reia. │- uitarea datelor

│ │ │ │personale;

│ │ │ │- incapacitate

│ │ │ │de memorare;

│ │ │ │- deteriorarea

│ │ │ │judecăţii, a

│ │ │ │controlului

│ │ │ │pulsional;

│ │ │ │- triada patogno-

│ │ │ │monică (agnozie,

│ │ │ │apraxie, afazie)

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

Notă *) Se referă la demenţe atrofico-degenerative (demenţă senilă, demenţă în boala Alzheimer,boala Pick), boli care afectează primar, direct şi selectiv creierul, caracterizate prin:

–pierderea abilităţilor intelectuale suficient de severă pentru a interfera cu activităţile sociale şi profesionale;

–deteriorarea gândirii abstracte;

–tulburări ale activităţii corticale superioare: afazie, apraxie, agnozie, dificultăţi construcţionale;

–modificarea personalităţii;

–starea de conştienţă clară.

Demenţa presenilă-degradarea progresivă a funcţiilor cognitivă, volitivă şi prosexică fară triada simptomatica (agnozie, apraxie, afazie) - se consideră demenţă presenilă atunci când tulburările apar după vârsta de 40-45 de ani şi demenţă senilă atunci când tulburările apar după vârsta de 60 de ani.

Demenţa Alzheimer-demenţă atipică cu debut precoce sau tardiv, cu atrofie cerebrală generalizată, predominant frontală şi lobi temporali şi triada simptomatică (agnozie, apraxie, afazie). Funcţiile psihice superioare sunt pierdute, funcţiile neurologice clasice, ca şi cele vişcerale, sunt păstrate.

Demenţa Pick- forma mai rară, afectează regiunile frontale şi temporale ale cortexului. Evoluează cu apatie pronunţată şi tulburări de memorie.

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–Examen psihiatric │Decompensări de │Decompensări mai │- Decompensări │- Persoane cu

–Examen psihologic: │scurtă durată cu │dese (2-3/an), de │frecvente (peste │comportament

testarea funcţiilor │frecvenţă rară │durată mai lungă, │2/an) de intensitate│sociopat, fără

cognitive, afective, a │(1-2/an), de în- │nevrotice, cu exa-│psihotică, eventuale│control al sferei

comportamentului şi a │tensitate nevro- │cerbări comporta- │elemente deteriora- │instinctuale,

personalităţii (prin │tică, cu remisiuni│mentale, eventual │tive, eficienţă │afective şi

teste psihometrice şi │bune, spontan sau │cu asocierea │terapeutică slabă, │comportamentale;

probe proiective); │sub tratament. │consumului de │asociere cu consumul│- Nu-şi recunosc

–Anchetă socială. │ │substanţe toxice. │de substanţe toxice.│deficitul

│ │Tulburările pot fi│- Dificultate majoră│structural

│ │compensate parţial│de relaţionare │- Au, în general,

│ │prin tratament. │socio-profesională, │hotărâre judecăto-

│ │Tipuri: paranoid, │conflictualitate │rească de punere

│ │schizoid, antiso- │marcată, eşecuri │sub interdicţie.

│ │cial, anancast. │repetate la locul de│

│ │ │muncă, schimbarea │

│ │ │frecventă a locului │

│ │ │de muncă. │

│ │ │- Tipuri: paranoid, │

│ │ │schizoid, antisocial│

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

NB a. În stabilirea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:

–tipul tulburării de personalitate,

–frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (de tip psihotic),

–durata decompensărilor,

–răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor,

–integrarea socio-comunitară şi profesională,

–profesiunea,

–toxicofilia asociată.

b. Este necesară o anamneză minuţioasă corelată cu ancheta socială, urmarindu-se obţinerea de date, atât privind activitatea profesională (ruta profesională-mobilitatea profesională) cât şi comportamentul longitudinal în familie şi societate.

c. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, cât şi în evidenţierea trăsăturilor dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate.

Notă *) Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii):

–Tulburare de personalitate paranoidă;

–Tulburare de personalitate schizoidă;

–Tulburare de personalitate antisocială;

–Tulburare de personalitate instabil-emoţională

–de tip impulsiv şi

–de tip borderline;

Caracterizate prin:

1.controlul incomplet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctive,

2.nerecunoaşterea deficitului structural,

3.incapacitatea de integrare armonioasa şi constantă în mediul social.

În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociaza doua sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).

IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TULBURĂRI ALE DISPOZIŢIEI ŞI PREVALENT DE GÂNDIRE *)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–Examen psihiatric │În forme clinice │În remisiuni cu │În formele catato- │În formele cu evo-

(aprecierea clinică a │reziduale, stabi- │dispariţia fenome-│nice, dezorganizate │luţie progredientă

intensităţii tulburării │lite cu prudenţă │nelor delirante şi│(hebrefrenice), │severă a persona-

psihice şi a │ │halucinatorii │paranoide, │lităţii şi a

prognosticului │ │premiţând reluarea│nediferenţiate. │comportamentului,

apropiat al afecţiunii); │ │activitaţii la un │ │cu potenţial

–Examen psihologic: │ │nivel inferior │NB În formele care │antisocial

testare a funcţiilor │ │ │au instituită │

cognitive, afective, a │ │ │interdicţia, │

comportamentului şi │ │ │handicap grav │

a personalităţii (prin │ │ │ │

teste psihometrice şi │ │ │ │

probe proiective); │ │ │ │

–Investigaţii sociale │ │ │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

Notă *) Se referă la :

–psihoze cu debut precoce (copilărie- adoleşcenţă; ex. schizofrenia,boli afective);

–afecţiuni psihice majore (psihoze) grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia şi de vârsta solicitantului;

–psihoze la care se reţine o componentă ereditară indubitabilă;

–psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală).

–psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.

NB De reţinut:

1.Debutul psihotic poate fi necaracteristic şi, ulterior, se pune diagnosticul de afecţiune psihică majoră. Debutul este reprezentat de prima consultaţie avută de pacient la un serviciu de psihiatrie (fişa de consultaţie este utilă).

2.Schizofrenia, în faza activă (productivă), este caracterizată prin:

a. idei delirante, halucinaţii, incoerenţă, autism, catatonie, afect plat sau evident inadecvat (discordant);

b. idei delirante, bizare;

c. halucinaţii proeminente;

d. în timpul puseului - munca, relaţiile sociale şi autoîngrijirea sunt afectate major;

e. nu poate fi stabilit un factor organic care a iniţiat sau menţinut tulburarea.

3.La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:

a. forma clinică : catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferenţiată, reziduală, simplă şi depresia post schizofrenică. Primele patru forme sunt cele mai severe şi au un potenţial handicapant major;

b. tipul de evoluţie:

–subcronică sau cronică, cu sau fără episoade de acutizare;

–în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă nici un semn de tulburare);

c. cooperarea la monitorizarea medicală şi eficienţa acţiunilor psihoterapeutice;

d. climatul familial şi socioprofesional.

4.La evaluarea gradului de handicap în psihozele afective se va avea în vedere:

–mania cronicizată, formele bipolare, ciclotimia rapidă, depresia severă cronică.

Capitolul 2Funcţiile senzoriale

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VEDERII*)

Font 8

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ │

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV │

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

–Acuitatea vizuală │1/2 =0,5 - 1/3=0,3│ VAO între 1/4 │ VAO între 1/12=0,08│VAO sub I/25<0,04 │

(calitatea vederii) │(2/3, 1/2, 1/3) │ (0,25)-1/10 (0,1)│(4m) -1/25=0,04 (2m)│(2m) cecitate │

mono-binoculară (cu cea │ │ │ │relativă │

mai bună corecţie, la │ │ │ │VAO=pmm pl, fpl= │

ochiul cel mai bun) │ │ │ │cecitate absolută │

Refractometrie oculară │ │ │ │ │

(autorefractometru │ │ │ │ │

dioptron) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │

–Câmp vizual (manual) │ Normal │Redus concentric │Redus concentric în │Tubular, în jurul │

la ochiul cel mai bun │ │în jurul punctului│jurul punctului de │punctului de fi- │

│ │de fixaţie la │fixaţie la 10 - 30 │xaţie (0-10 grade)│

│ │30 - 40 grade │grade │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┤

–Câmp vizual În funcţie de structura oculară afectată │

computerizat **) │

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┤

–Percepţia luminii la │ │ │ │ │

stimuli vizuali***) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │

–Potenţiale vizuale │ Normal │ Normal │ Potenţiale │ Lipsă percepţie │

evocate (PEV) │ │ │ modificate │ luminoasă │

│ │ │ │ │

–Electroretinograma │ Normal │ Normal │ Retina încă │ Traseu stins │

(ERG) │ │ │ funcţională │ (retina │

│ │ │ │ nefuncţională) │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘

Notă *) În afecţiunile cronice primar şi secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluţie cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncţionale handicapante.

Cataractă cu indicaţie chirurgicală va fi evaluată după intervenţia operatorie.

Vicii de refracţie, de acomodare, nistagmusul.

Notă ) Câmpul vizual computerizat oferă relaţii privind sensibilitatea retinei cu modificari specifice structurii funcţiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcţie de diagnosticul clinic). Notă *) PEV şi ERG utilizate în aprecierea stării funcţionale a retinei (teste obiective).

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR AUZULUI*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ FĂRĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ DEFICIENŢĂ │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ INFIRMITATE │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

Audiometrie (subiectivă - │Scăderea sau │Pierdere auditivă │Pierdere auditivă │- Pierderea audi-

liminară sau supraliminară│abolirea │bilaterală între │bilaterală între │tivă peste 70 dB

sau audiometrie vocală şi │unilaterală a │20-40 dB │41-70 dB protezabilă│care se protezează

obiectivă cu potenţiale │auzului │ │ │greu asociată cu

evocate), impedansmetrie │Tulburari de auz │ │ │tulburări psihice

şi otoemisiuni acustice │bilaterale cu │ │ │şi de limbaj;

│pierdere între │ │ │- Surditate

│0-20 dB │ │ │congenitală sau

│ │ │ │dobândită înaintea

│ │ │ │achiziţionării

│ │ │ │limbajului înso-

│ │ │ │ţită de mutitate

│ │ │ │(surdocecitate cu

│ │ │ │demutizare slabă/

│ │ │ │nulă), cu pierdere

│ │ │ │peste 90dB(cofoză)

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

Notă *) În afecţiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecţioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobandite precoce (copilărie/ adoleşcenţă) însoţite de hipoacuzie (tip transmisie, neurosenzorială, mixtă), protezabile sau neprotezabile sau cu surditate (cofoza), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitatesurdocecitate).

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR VESTIBULARE*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV*)

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

Evaluarea reflexelor: │Diferenţe funcţio-│Diferenţa între │Ortostatismul este │Ortostatismul este

–vestibulo-ocular │nale la probele │cele două vesti- │posibil dar dificil │imposibil în criză,

(electronistagmografie); │provocate între │bule la probele │de menţinut, │însoţit de tulbu-

–vestibulo-spinal │cele 2 vestibule │provocate │nistagmus spontan, │rări vegetative.

(posturo-grafie │de cel puţin 20% │depăşeşte 30% │diferenţa mare între│Probele spontane

dinamică computerizată │Hipo/hiper │(nistagmus spontan│vestibule (tulburări│şi provocate(dacă

şi cranio-corpo-grafie) │excitabilitate │sau deviaţii nete)│calitative ale │se pot practica)

│vestibulară │ │traseului electro- │sunt net pozitive.

│bilaterală │ │nistagmografic), │Tulburări funcţio-

│ │ │tulburări funcţio- │nale echivalente

│ │ │nale echivalente cu │cu 80-100%*)

│ │ │60-80% │

│ │ │ │Pentru perioade

│ │ │ │limitate de 6-12

│ │ │ │luni, în funcţie

│ │ │ │de durata şi

│ │ │ │reversibilitatea

│ │ │ │tulburărilor majo-

│ │ │ │re de echilibru la

│ │ │ │acţiunile de

│ │ │ │recuperare.

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

Notă *) În afecţiunile cronice vestibulare, precum şi a căilor acestora, congenitale sau contractate precoce.

NB: În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.

Tulburările de echilibru survin când există o diferenţă funcţională mai mare de 20 - 30 % între cele două vestibule.

Capitolul 3Funcţiile fonatorii şi de comunicare verbală

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*)

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

–Examen ORL │- Disfonie izolată │Diplegie recurenţială în │- Traheostomă permanentă

–Examen laringoscopic │ (răguşeală); │poziţie de abducţie sau │fără laringectomie.

–Examen histopatologic │- Voce bitonală (pareză │adducţie (cu păstrarea │- Traheostomă cu larin-

–Probe ventilatori │coardă vocală - recu- │vocii dar cu tulburări de│gectomie, determinată de

–Anchetă │renţială, unilaterală) │respiraţie), în funcţie │procese maligne sau

│ │şi de specificul profesi-│zdrobirea laringelui.

│ │unii (profesionişti ai │- Ablaţia laringelui cu

│ │vocii) │traheostomă permanentă

│ │ │şi lipsa crigmofonatiei,

│ │ │cu tulburări de vorbire,

│ │ │de ventilaţie şi,

│ │ │eventual, de nutriţie,

│ │ │ţinând seama de cauza

│ │ │care a determinat

│ │ │afectarea structurală.

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

Notă *) Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:

–stenoze post traumatice,

–pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurenţiali),

–procese tumorale benigne, maligne,

–procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.

Funcţia fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) şi până la organul fonator principal, laringele, sub formă de :

–voce bitonală în paralizie recurenţială,

–disfonie prin formaţiuni tumorale,

–afonie consecutivă ablaţiei laringelui.

Cuantificarea tulburarilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la uşoară şi până la accentuată, când este vorba de afonie.

În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:

–specificul profesiei (profesionişti ai vocii),

–efectul terapiei,

–eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).

NB Funcţiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate incercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.

Notă *) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii şi locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfăşura normal.

Capitolul 4Funcţiile sistemului cardiovascular, hematologic, imunitar şi respirator

A. FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR INIMII*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–EKG de repaus ; │ IC Nyha I │ IC Nyha II │ IC Nyha III │ IC Nyha IV

–Test de toleranţă la ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

efort (TTE); │- Persoana este │- Persoana este │- Persoana prezintă │- Persoana este

–Ecografie bidimensiona- │asimptomatică în │asimptomatică în │simptome limitatoare│simptomatică în

lă, ecografie Doppler ; │timpul activităţii│condiţii de │de prestare a acti- │repaus, apar semne

–Cateterism cardiac, │uzuale sau/şi │repaus, efectuează│vităţii zilnice de │de ICC, gradul de

angiografie │profesionale ; │activităţi zilnice│întreţinere, pre- │afectare cardiacă

–Monitorizare tensiune │- Tulburări de │uzuale, dar nu │zintă semne de ICC │între 85-100%,

arterială (TA) │ritm şi conducere │poate face │corectabile sub │ireversibilă la

–Examen fund de ochi (FO)│minore, influen- │eforturi fizice │tratament ; │tratament ;

│ţate de tratamen- │prelungite ; │- Cardiostimulare │- Tulburari de ritm

│tul specific. │- Tulburări de │eficientă cu tulbu- │şi de conducere

│ │ritm sau/şi de │rări funcţionale la │grave, neinfluen-

│ │conducere repeti- │eforturi mici, chiar│ţate de tratament

│ │tive care necesită│şi în repaus ; │- Cardiostimulare

│ │tratament susţinut│- Aritmii ES ce nu │ineficientă.

│ │continuu la care │pot fi controlate │

│ │toleranţa de efort│prin tratament şi │

│ │este limitată de │induc tulburări │

│ │apariţia tulbură- │hemodinamice mani- │

│ │rilor funcţionale │feste accentuate │

│ │la eforturi de │în efort. │

│ │intensitate mare │ │

│ │sau medie. │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┼───────────────────

Notă *) 1. În afectarea primară a funcţiei contractile a inimii:

–Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:

–CMP dilatativă sau congestive,

–CMP hipertrofică sau obstructive,

–CMP restrictivă sau obliterantă.

2.În afectarea secundara a funcţiei contractile a inimii:

–Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficienţă cardiacă cronică clinic manifestată:

–DSA, DSV, Coarctaţie aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,

–Tetralogia Fallot, transpoziţii de vase mari,

–Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.

–Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate

(protezate), contractate precoce.

3.În afectarea ritmului şi conducerii cardiace:

–Tulburări de ritm şi de conducere persistente şi severe contractate precoce (purtator de pacemaker).

4.Complicaţii post-transplant cardiac.

II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ARTERELOR LEGATE DE FLUXUL SANGUIN

a. CONSTRUCŢIA ŞI/SAU OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ (ARTERIOPATII OBLITERANTE

–TROMBANGIOPATII OBLITERANTE - BOALĂ BURGER

b. ANGINEUROPATII PRIMARE (BOALĂ RAYNAUD)*)

c. LIMFEDEMUL PRIMAR**)

Notă *) - Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor şi, ocazional, al altor extremităţi, prag scăzut pentru aplicaţii reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine;

–În formele severe se pot forma tromboze ale articulaţiilor mici care pot favoriza apariţia de necroze cu amputaţii (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police;

–Afectează mai ales sexul feminin;

–Patogenia este incertă.

Notă **) - Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic şi tumefierea ţesutului cutanat datorită obstrucţiei, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice;

–Poate surveni la naştere, adoleşcenţă sau mai târziu, pe parcursul vieţii;

–Mai frecventă la femei şi de obicei unilateral;

–Edem difuz cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semene de insuficienţă venoasă.

┌─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │

├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤

│HANDICAP │Activităţile indicate şi accesibile, ca şi limitările în funcţie de │

│ UŞOR │intesitatea deficienţei funcţionale precum şi restricţiile şi │

├─────────┤serviciile necesare pentru participare sunt prezentate la Cap 7, │

│HANDICAP │subcap. III - Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiilor│

│ MEDIU │motorii,a staticii şi mobilităţii - locomoţiei, sau/şi gestualităţii│

├─────────┤ │

│HANDICAP │ │

│ACCENTUAT│ │

├─────────┤ │

│HANDICAP │ │

│ GRAV │ │

└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

B. FUNCŢIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC

De reţinut:

–În afecţiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luandu-se în considerare însă, ca element important, frecvenţa şi durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).

–Se va ţine seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse şi persistenţa lor în timp.

–Evaluarea funcţională se face la 6 - 12 luni.

–În situaţia aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor şi radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât şi tulburările funcţionale determinate de afecţiunea hematologică propriu-zisă.

–În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCŢIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ŞI ALE MĂDUVEI OSOASE)*

1.Leucemii acute**

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–hemoleucograma │În remisiunile │În remisiunile │-Afecţiune │În formele

completă │durabile de 4-5 │durabile sub 4-5 │evolutivă cu │accentuate care

-frotiu de sânge periferic│ani, sub rezerva │ani │complicaţii şi │determină

–mielogramă │verificărilor │ │răspuns │imobilizarea şi

–acid uric │funcţionale, │ │nesatisfăcător la │pierderea

–creatinină │anual │ │tratament. │capacităţii de

–computer tomograf │ │ │-Recădere după │autoservire, prin

–lichid cefalorahidian │ │ │3-4 ani (recădere │complicaţii

(LCR) │ │ │rezistentă la │grave,

–transaminaze │ │ │tratament). │ireversibile

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

* 1. Leucemii acute

2.Leucemia granulocitară cronică

3.Leucemia limfoidă cronică

4.Policitemia vera (Boala Vaquez)

5.Trombocitemia hemoragică

6.Mielofibroza cu metaplazie medulară

7.Sindromul mielo-displazic

8.Anemiile aplastice

** a. Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferenţiere şi maturaţie, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sangele periferic.

Caracterul esenţial (major) de diagnostic = prezenţa de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncţie sau biopsie osoasă.

b. Intensitatea deficienţei funcţionale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoţitoare, de hemoragii, de infecţii, precum şi de alte complicaţii ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.

2.Leucemia granulocitară cronică*

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–clinic: │În formele uşoare │În formele cu │În faze accentuate │În faza blastică

–splenomegalie; │cu remisiuni de │evoluţie lentă, │şi de │(finală) - ca în

–hepatomegalie │lungă durată, │cu remisiuni │metamorfozare │leucemiile acute

(uşoară); │clinice şi │trecătoare dar │blastică cu │

–dureri osoase. │citologice. │repetate, cu │complicaţii severe, │

–paraclinic: │ │complicaţii │leucocitoză care nu │

–hemoleucogramă: │ │moderate │răspunde la │

leucocitoză marcată cu │ │(litiază renală) │tratament │

deviere la stânga │ │ │ │

–anemie în grad │ │ │ │

variabil; │ │ │ │

–mielogramă: măduvă │ │ │ │

hiperplazică, │ │ │ │

predominând │ │ │ │

granulocitară; │ │ │ │

–acid uric, creatinină; │ │ │ │

–ecografie renală │ │ │ │

(abdominală) │ │ │ │

–examen citogenetic. │ │ │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

* a. Afecţiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin cresterea excesivă a granulocitelor;

b. Are o evolutie medie de 4 ani, dar supravieţuirea poate atinge 15-20 de ani;

c. Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni şi ani;

d. Deficienţa este determinată de caracterul malign, de complicaţii (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecţii s.a.)

3.Leucemia limfatică cronică*

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

–clinic: │În stadiul 0 sau I, când│În stadiul II, când │În leucemia limfatică

–transpiraţii nocturne, │apar adenopatii, │apare hepatomegalia │cronică stadiul III şi

–astenie fizică, │evoluţie staţionară pe │sau/şi splenomegalia cu │IV cu anemie <11gr %

–scădere ponderală, │timp îndelungat, răspuns│remisiuni de │Hb, hematocrit sub 33%,

–adenopatii, │favorabil la tratament. │minimum 3 ani sub │trombocitopenie (sub

–hepato-splenomegalie. │ │tratament. │100.000 mmc), cu

–paraclinic: │ │ │răspuns terapeutic slab

–hemoleucogramă: │ │ │şi prognostic

limfocitoză > 30.000 mmc │ │ │nefavorabil.

–mielogramă: infiltraţii │ │ │

limfocitare în maduva osoasă│ │ │

ce depaşesc 30% (criteriu │ │ │

major), │ │ │

–electroforeza proteine şi │ │ │

test Coombs. │ │ │

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

* Este o afecţiune primară a tesutului limfatic în care se produce acumularea şi proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturaţie.

4.Policitemia vera (Boala Vaquez)*

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–clinic: │În faza │În faza │În faza policitemică│În metaplazia

–splenomegalie; │policitemică în │policitemică fără │cu sechele │mieloidă

–hepatomegalie; │remisiune clinica │remisiune, cu │persistente prin │postpolicitemică şi

–HTA │şi citologică, cu │complicaţii │complicaţii │de leucemie acută

–examen │HT între 40-45%, │moderate (HTA, │trombotice │cu complicaţii

neurologic │trombocite sub │hemoragice sau │(neurologice, │severe neurologice

–paraclinic: │400.000 mmc │tromboze │cardiace, hepatice) │sau cardiace, care

–hemogramă │ │reduse), cu HT de │sau în faza de │împiedica

completă: │ │50%, cu │metaplazie, │autoservirea.

–nr. hematii │ │splenomegalie │postpolicitemică, cu│

–Hb gr. % │ │moderata, cu │splenomegalie │

–nr. leucocite │ │saturatie de HbO(2│tumorală, fibroză │

–nr. trombocite │ │normală, cu │medulară extinsă, │

–HT │ │trombocitoză │tablou sangvin cu │

–mielogramă │ │peste 400.000 │leucoeritroblasti, │

sau/şi │ │mmc şi │masă eritrocitară │

–puncţie osoasă │ │leucocitoză peste │normală sau │

–teste de coagulare │ │12.000 mmc/ │scazută. │

–ecografie │ │ │ │

cardiacă │ │ │ │

–saturaţia cu O(2) a │ │ │ │

Hb din sângele │ │ │ │

arterial(dacă este │ │ │ │

cazul) │ │ │ │

–eritropoietină │ │ │ │

serică sau urinară │ │ │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

* Este o afecţiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roşie

Evoluează în trei faze

–faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice şi citologice până la 20 ani,

–faza de metaplazie mieloida postpolicitemică,

–faza de leucemie acută postpolicitemică.

5.Trombocitemie hemoragică esenţială sau primară*

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

–nr. trombocite = crescute │În faze de remisiune │În formele cu │În formele cu

mai mult de 600.000/mmc, │clinică şi hematologică │complicaţii │complicaţii trombotice

fără o cauză identificabilă │cu trombocite de │trombotice şi/sau │şi/sau hemoragice

(infecţie, neoplasm sau │400.000 mmc. │hemoragice remise şi │severe, cu sechele

hematologice); │ │cu remisiune citologică │persistente, cu

–mielograma = hipercelulara│ │(trombocite 400.000 │trombocitoză peste

cu hiperplazie │ │mmc) cu │600.000 mmc,

megacariocitară; │ │splenomegalie │rezistente la tratament.

–masa eritrocitara normală │ │moderată. │

(sub 36 ml/kg corp la B şi │ │ │

sub 32 ml/kg corp la F); │ │ │

–absenţa fibrozei extinse a│ │ │

măduvei; │ │ │

–splenomegalie, în evoluţie│ │ │

atrofie splenică; │ │ │

–agragate trombocitare. │ │ │

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

* a. Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creşterea numărului de trombocite în sânge.

b. Diagnosticul se pune pe:

–trombocite >600.000/mmc

–masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă

–splenomegalie

Se pot obţine, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.

6.Mielofibroză cu metaplazie mieloidă*

──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────

│ DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────

│ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP

│ │ ACCENTUAT

──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────

–splenomegalie moderată sau gigantă; │În faze proliferative fără│În faza de

–hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, │complicaţii. │insuficienţă medulară

reticulocitoză, nr. leucocite normal sau │ │cu pancitopemie,

scăzut, formula leucocitară deviată la │ │cu sindrom anemic,

stangă şi bazofilie) frotiu sângehematii │ │hemoragic şi

«în picătură»; │ │infecţios.

–mielogramă (biopsie medulară din │ │

creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic │ │

şi mielofibroză); │ │

–În fazele avansate = insuficienţa │ │

medulară = pancitopenie cu: │ │

–Sindrom anemic │ │

–Sindrom infecţios │ │

–Sindrom hemoragic. │ │

–Acid uric; │ │

–Creatinină; │ │

–Sideremie │ │

──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────

* a. Este o afecţiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin:

–Hiperproducţie de celule hematopetice;

–Hiperproducţie de celule stromale (fibroblasti).

b. Supravieţuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.

7.Sindromul mielo-displazic*

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

–Anemie cu semne de │În remisiuni complete, │În remisiuni parţiale, │- În anemie refractară

hipoxie anemică şi cu │clinice şi citologice, │de durată medie, cu │simplă sau cu exces de

modificări morfologice │în anemii simple, │rezultate favorabile │blaşti, cu Hb sub 8

cu macrocitoză, │refractare. │la tratament, în │gr/dl, cu tratament

poichilocitoză, siderocite │ │anemiile refractare, │ineficient;

în sângele periferic; │ │în leucemia │- În anemii cu exces de

–Megaloblastoză, │ │mielomonocitară │blaşti în transformare

sideroblasti patologici │ │cronică, în faze │care preced leucemia

multinucleaţi în măduva │ │cronice fără │acută;

osoasă. │ │complicaţii. │- În leucemia

–Mielograma cu coloraţii │ │ │mielomonocitară cronică

speciale. │ │ │în perioada de acutizare

│ │ │a afecţiunii.

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

* a. Este forma de insuficienţă medulară datorată imposibilităţii maturării celulare din seriile mieloide;

b. Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaşti inelari sau cu exces de blaşti şi leucemia cronică mielomonocitară;

c. Durata de viaţă 1-3 ani.

8.Anemiile aplastice*

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

–Hemograma │În forme uşoare │În formele medii, │- În forme cronice care

completă │sau remisiuni totale │fără tendinţe │necesită transfuzii

–Hematocrit (HT) │ale acestora. │evolutive, fără │repetate, cu hemosideroză

–Hemoglobină (Hb) │ │complicaţii sau în │ciroză hepatică şi cu

–Număr trombocite │ │fazele de │diabet zaharat;

–Mielogramă sau │ │remisiune parţială. │- În formele severe cu

puncţie osoasă, │ │ │complicaţii grave;

biopsie │ │ │- În forme ce necesită

–Sideremie │ │ │transfuzii repetate,

–Glicemie │ │ │atât în perioade acute

–Probe de insuficientă │ │ │cât şi 2 ani după

hepatică │ │ │obţinerea unei remisiuni.

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

* a. Caracterizate prin citopenie periferică şi medulară cu hipo sau acelularitate.

b. Pot avea aspect de:

–Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite <1%

–Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt <500/ml

–Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/ml

c. Complicaţii: infecţii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardive

d. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parţiale sau totale.

e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluţie

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂŢII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN

────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────

│ │ │

│ ANEMIE FERIPRIVĂ* │ ANEMIE │ ANEMII

│ │ MEGALOBLASTICĂ │ HEMOLITICE*

────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────

│- Hb + HT scăzute; │- Hb + HT scăzute; │Clinic:

│- CHEM <30%; │- Trombo-leucopenie; │- Paloare;

│- VEM <80 microni; │- Scad reticulocitele; │- Subicter conjunctival

PARAMETRI │- Sideremie <50 micrograme │- În frotiu macrocite; │ sau/şi tegumentar;

FUNCŢIONALI│ la 100ml; │- Mielogramă: modificări de│- Splenomegalie cu/fără

│- Mielogramă: absentă │ tip megaloblastic pe toate│ hepatomegalie.

│hemosiderinei medulare şi │ seriile. │Paraclinic:

│a sideroblastilor. │Alte semne: │- Hb + HT scăzute;

│- Investigaţii pentru │- Glosita Hunter, │- Reticulocite crescute

│determinarea cauzei │- Manifestări neurologice, │-Mielograma arată hiper

│ │- Anaclorhidrie histamino- │-plazie eritroblastică

│ │ rezistentă, │cu inversarea

│ │- Gastrită atrofică, │raportului G/E;

│ │- Test Schilling cu valori │-Bilirubinemie crescuta

│ │ scăzute (normal 8-25%), │în special indirectă;

│ │- Vitamina B(12) în │- Urobilinogen prezent;

│ │ sânge < 100mg %. │- Teste de hemoliză

│ │- Acid folic-dozare │

────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────

De reţinut:

a. Anemiile reprezintă bolile sistemului eritrocitar determinate de scăderea hemoglobinei şi/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacităţii de transport a O(2) de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.

b. Dacă se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:

–Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbaţi; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcţie de vârstă)

–Anemie uşoară la Hb între 10-12 g/dl;

–Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;

–Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.

c. În aprecierea deficienţei funcţionale se ţine seama de:

–Severitatea anemiei;

–Necesitatea transfuziilor repetate;

–Răspunsul la tratament şi caracteristicile bolii primare care a generat anemia.

────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

│ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

├───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV

────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│Forme uşoare cu Hb între │Forme moderate cu Hb │- Anemie severă cu Hb sub

│10-12 gr%, cu răspuns │între 8-10 gr% cu răspuns│ 8 gr%;

ANEMII │imediat şi persistent la │favorabil la tratament, │- Forme cu complicaţii,

│tratament corespunzător. │fără complicaţii. │ tromboze, hemoragii

│ │ │repetate, mielodisplazie;

│ │ │- Forme care necesită

│ │ │transfuzii frecvente.

────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

* Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantităţii de fier din hematii.

** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B(12)/de acid folic.

*** a. Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;

b. Durata de viaţă a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize uşoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;

c. Forme de anemie hemolitică:

–sferocitoză ereditară,

–eliptocitoză ereditară,

–hemoglobinuria paroxistică nocturnă,

–hemoglobinopatii (talasemia majoră şi minoră),

–enzimopatii,

–autoimune,

–methemoglobinopatii.

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*

1.Boala Hodgkin**

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

Clinic: │Formele în │În formele cu │-Formele în evoluţie│În formele

–adenopatii periferice │remisiune │remisiune │în perioadele de │diseminate cu

şi/sau profunde; │completă. │incompletă. │acutizare (cel puţin│casexie

–hepatosplenomegalie; │ │ │6 luni de la │neoplazică care

–febră; │ │ │iniţierea tratamen- │împiedică

–prurit; │ │ │tului fazei acute); │autoservirea,

–scădere ponderală; │ │ │- În formele cu │autoîngrijirea şi

Paraclinic: │ │ │complicaţii │autogospodărirea.

–biopsie ganglionară │ │ │viscerale. │

(criteriu major); │ │ │ │

–electroforeză- │ │ │ │

imunelectroforeză; │ │ │ │

–hemoleucogramă; număr │ │ │ │

de trombocite; │ │ │ │

–VSH; │ │ │ │

–Fibrinogenemie. │ │ │ │

–CT pentru stadializare. │ │ │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

N.B. Evoluţia cuprinde 4 stadii:

–Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;

–Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;

–Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra şi subdiafragmatice;

–Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: maduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.

* Se referă la:

1.B. Hodgkin

2.Limfoame Nonhodgkiniene

3.Mielomul multiplu

4.B.Waldenstrom (macroglobulinemia)

** a. Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacţii celulare polimorfe granulomatoase.

b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariţia ganglionilor şi a semnelor biologice) sau incomplete (dispariţia sau reducerea adenopatiilor cu VSH şi fibrinogen crescute).

2.Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)*

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

Clinic: │În formele cu │În remisiuni │- În formele cu │În formele cu

–Febră; │celule mici, cu │incomplete şi │remisiuni │invazie

–Pierdere ponderală; │remisiune de │de durate mai │incomplete, de │medulară,

–Adenopatii (70% din │durată crescută. │scurte, mai ales │scurtă durată; │hepatică, sistem

cazuri); │ │în formele cu │- Cele rapid evolu- │nervos central -

–Splenomegalie (30% din │ │malignitate │tive (în special │care impiedică

cazuri); │ │medie. │LNH cu malignitate │autoservirea,

–Hepatomegalie (30-50% │ │ │mare); │autoîngrijirea şi

din cazuri). │ │ │- În determinările │autogospodărirea.

Paraclinic: │ │ │viscerale. │

–Examen histologic │ │ │ │

(criteriu major): │ │ │ │

–LNH cu limfocite │ │ │ │

mici cu evoluţie │ │ │ │

lentă de câţiva ani, │ │ │ │

–LNH cu malignitate │ │ │ │

medie, │ │ │ │

–LNH cu malignitate │ │ │ │

mare, cu prognostic │ │ │ │

sumbru. │ │ │ │

–VSH; │ │ │ │

–Fibrinogenemie; │ │ │ │

–Electroforeză- │ │ │ │

imunoelectroforeză; │ │ │ │

–Hemoleucogramă; │ │ │ │

–Număr trombocite; │ │ │ │

–Examen neurologic; │ │ │ │

–RMN; │ │ │ │

–Computer tomograf; │ │ │ │

–Ecografie hepatică. │ │ │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

* Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparţinând sistemului imunitar.

Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.

Evoluţie în patru stadii (vezi B. Hodgkin).

3.Mielomul multiplu*

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

Criterii majore: │În stadiul I, │În stadiul II, │În stadiul III, cu │În formele cu

–Plasmocitoză tisulară; │în remisiune, │cu fracturi │complicaţii │sindrom de

–Plasmocitoză medulară │după tratament. │consolidate │osoase, renale, │compresiune

peste 30%; │ │corect, cu anemie│infecţioase etc. │medulară sau

–Componenta M (IgG>3,5 │ │uşoară, cu │ │paralizii sau

gr%, │ │afectare renală │ │insuficienţă

IgA>2gr%, eliminare de │ │incipientă. │ │renală gravă,

proteina │ │ │ │ceea ce conduce

Bence Jons (BJ)>2gr/24h). │ │ │ │la pierderea

Criterii minore: │ │ │ │capacităţii de

–Plasmocitoză medulară │ │ │ │autoservire, a

între 10-30%; │ │ │ │capacităţii de

–Componentă M cu valori │ │ │ │autoîngrijire şi a

mai scăzute decât în │ │ │ │capacităţii de

criteriile majore; │ │ │ │autogospodărire.

–Leziuni osoase; │ │ │ │

–Scăderea imuno- │ │ │ │

globulinelor normale. │ │ │ │

–Hemoleucogramă,calcemie,│ │ │ │

creatinină, ac uric. │ │ │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

NB În remisiuni:

–scade componenţa monoclonală cu 50-75% şi eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,

–se stabilizează leziunile osoase şi

–se normalizează calciul seric.

Evoluţie stadială (trei stadii):

I. Hb>12gr%

a. Ca seric normal

b. Leziuni osoase absente

c. IgG sub 5gr%, IgA sub 3gr%

d. Proteina BJ în urină sub 4gr/24h

II. Intermediar între I-III

III. Hb<8gr%

Ca seric peste 12mg%

Complicaţii specifice

* a. Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficienţă medulară şi insuficienţă renală.

b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficienţă renală, infecţii, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervascozitate.

c. Durata medie de viaţă în formele netratate este de peste 7 luni, la cei trataţi, peste 30 de luni.

4.Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)*

──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────

│ DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────

│ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP

│ │ ACCENTUAT

──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────

Clinic: │-În perioada de remisiune;│- În forme avansate cu

-Adenopatii; │- În forme cu anemie │sindrom hemoragic ce

–Hepatosplenomegalie; │ moderată; │duce la anemii

–Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; │- În formele cu determi- │pronunţate;

–Sindrom de hipervascozitate sanguină; │ nări viscerale reduse. │- În forme complicate

–Tulburări de memorie şi orientare; │ │cu insuficienţă

–Somnolenţă. │ │cardiacă sau

Paraclinic: │ │insuficienţă renală.

–Anemie cu prezenţa de rulouri de │ │

hematii pe frotiu; │ │

–Creştere mare a proteinemiei- │ │

Electroforeză proteine │ │

–Creşte VSH; │ │

–Creşterea IgM şi a vâscozităţii serice; │ │

–Teste psihologice (cognitive); │ │

–Uree, creatinină, acid uric. │ │

–Medulogramă; │ │

–PBO │ │

──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────

* a. Este produsă prin proliferarea maligna a seriei limfo-plasmocitare şi se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creşterea monoclonală de IgM şi fenomene de hipervascozitate sangvină;

b. Apare de obicei la vârstnici;

c. Durata supravieţuirii este variabilă.

IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COAGULARE*

1.Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)**

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

Clinic: │Forme în │Forme în │În formele severe cu│În formele

-Sângerări cutaneomucoase;│remisiuni cu │remisiune │trombocite sub │severe cu

–Absenţa splenomegaliei. │trombocite mai │incompletă cu │50.000/mmc, cu │sângerări în

Paraclinic: │mult de │trombocite între │sângerări la traume │SNC, cu deficit

–Număr trombocite în │150.000/mmc. │70.000- │minime sau spontan. │motor de tip

sângele periferic: │ │150.000/mmc. │ │paretic sau plegic.

trombocitopenie cu │ │ │ │

număr mai mare de │ │ │ │

megacariocite; │ │ │ │

–Mielograma (puncţie │ │ │ │

osoasă): megacariocite │ │ │ │

normale sau crescute în │ │ │ │

măduva osoasă; │ │ │ │

-Determinare de anticorpi │ │ │ │

antitrombocitari; │ │ │ │

–Teste de coagulare- │ │ │ │

sângerare. │ │ │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

De reţinut:

a. la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,

b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerări la traume minime,

c. trombocite sub 30.000/mmc -apar sângerări cutaneo-mucoase,

d. trombocite sub 10.000/mmc -se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.

* Se referă la:

1) Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)

2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

Hemofilia A şi B

3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

4) B. Von Willebrand

5) Trombofilii ereditare (primare)

** a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.

b. Durata de viaţă, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.

2.Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

Hemofilia A şi B prin deficit de factor VIII şi IX ai coagulării

A fost tratată la Cap. 7 - Evaluarea afectării funcţiilor de statică, locomoţie sau/şi gestualitate - prin care devin handicapante

3.Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

SINDROAME │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HEMORAGICE ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

–Deficit de factor I (hipo │În formele fără │În formele medii │În situaţia hemoragiilor

sau afibrogenemia) şi │complicaţii │fără limitarea │intracraniene, în raport

deficit de factor II │hemoragice. │ortostatismului, │de intensitatea şi

(hipoprotrombinemie), au │ │locomoţiei sau/şi │sechelele motorii de tip

de obicei o evoluţie │ │gestualităţii. │paretic sau plegic.

benignă; │ │ │

–Sindrom Owren │ │ │

(hipoproaccelerinemie) │ │ │

în general benign; │ │ │

–Parahemofilie Alexander │ │ │

cu hemoragii articulare │ │ │

mici, puţin importante; │ │ │

-Deficit de factor XIII, în │ │ │

general benign dar pot │ │ │

apare hemoragii │ │ │

intracraniene. │ │ │

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

4.Boala Von Willebrand (BvW)*

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

–TS alungit; │În cazuri │În formele în care │În formele cu hemoragii

–Scăderea nivelului │asimptomatice cu │episoadele │severe ce survin după

factorului VIII C şi a │modificări │hemoragice survin │traumatisme minore, în

factorului vW(Ag); │hematologice de mică │relativ frecvent dar │hemartroze sau

–Deficienţa agregării │intensitate sau în │răspund favorabil │hematoame profunde,

plachetare. │situaţia unor │la tratament. │care necesită tratamente

Clinic: │evenimente │ │substitutive prelungite.

–evenimente hemoragice │hemoragice mucocutanate │ │

diverse cutaneo-mucoase, │ce survin rar │ │

în forme uşoare ale bolii; │şi răspund prompt la │ │

–hemartroze sau hematoame │tratament. │ │

profunde, în formele severe;│ │ │

–hemoragii severe după │ │ │

traumatisme , intervenţii │ │ │

chirurgicale sau extracţii │ │ │

dentare. │ │ │

│ │ │

NB. Intensitatea manifestă- │ │ │

rilor hemoragice poate │ │ │

scădea cu vârsta sau în │ │ │

cursul sarcinii. │ │ │

Sunt şi cazuri asimptomatice│ │ │

Deficienţa funcţională este │ │ │

determinată de: │ │ │

–Frecvenţa şi gravitatea │ │ │

manifestărilor hemoragice, │ │ │

–Sechelele pe care le │ │ │

produc, │ │ │

–Răspunsul la tratament. │ │ │

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

* a. Este o deficienţa ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal şi expresie fenotipică variabilă chiar şi între membrii aceleaşi familii.

b. Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul şi stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).

c. Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracţii dentare sau intervenţii chirurgicale.

d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituţie (plasma proaspată congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C şi FvW).

5.Trombofilii ereditare (primare)*

Tromboze unice sau recurente (venoase sau/şi arteriale) sau predispoziţii pentru accidente trombotice generate de o stare latentă şi permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară.

Mutaţiile genetice implică:

–Anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei protrombinei şi a genei factorului V şi rezistenţa la proteina C activată),

–Deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, anitrombina III s.a.),

–Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficienţa plasmogenului şi a inhibitorului său),

–Hiperhomocisteinemia.

Studii populaţionale au evidenţiat frecvenţa ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhomocisteinemiei şi a inhibitorilor proteinei C, proteinei S şi a antitrombinei III.

Transmiterea este de tip autosomal.

Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulţii tineri.

Sunt mai frecvente la hemozigoţi sau la dublu heterozigoţi.

Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).

Factori predispozanţi pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.

După diagnostic, pacienţii trebuie anticoagulaţi toată viaţa.

────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────

DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ │ DEFICIENŢĂ GRAVĂ

────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────

HANDICAP MEDIU │ HANDICAP ACCENTUAT │ HANDICAP GRAV

────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────

În formele cu tromboze de │În formele cu accidente │În formele cu accidente trombotice

intensitate redusă, unice sau │trombotice repetate, în care se │cu sechele durabile, în special

recurente, care nu lasă sechele │implică teritorii venoase │cerebrale care împiedică

durabile. │profunde, în formele cu necroză │autoservirea, autoîngrijirea şi

│cutanată │autogospodărirea.

────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────

* Deficienţa funcţională este determinată de:

–frecvenţa şi intensitatea accidentului trombotic,

–teritoriile venoase afectate,

–manifestarile clinice specifice,

–tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,

–sechelele induse de accidentele trombotice.

V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)

* Elemente valabile în toate afectările funcţiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)

C. FUNCŢIILE SISTEMULUI IMUNITAR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBANDIT *

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–Testul infecţiei HIV │În infecţia HIV │În stadiul clinico│Formele cu deficien-│În formele cu

pozitiv (Ac anti- HIV); │asimptomatică │imunologic A2, │ţă globală accentua-│deficienţă globală

–Stabilirea categoriei │cu test HIV │infecţie HIV │tă, cu manifestări │gravă, cu

imunologice bazată pe │pozitiv (pentru │simptomatică │diverse datorită │manifestări variate

numărul de limfocite │Ac anti-HIV). │(categoria B1 şi │imuno-depresiei (de │şi cu evoluţie

CD4 şi pe procentul │Categoria A1 │A2) cu manifestări│exemplu: candidoză, │progresivă (de

acestora din totalul │ │clinice datorită │febră mai mult de o │exemplu:

limfocitelor (CDCAtlanta/ │ │infecţiei sau │lună şi repetată, │leucoencefalopatie

1994) │ │scăderii imunită- │herpes Zoster │multifocală,

–Categorii, după celule │ │ţii celulare, │recidivant, neuro- │septicemii recu-

CD(4) ± æ/l │ │de ex: │patii periferice, │rente cu salmonella

1.= ≥ 500 │ │- Angiomatoză, │inflamaţii sau │netifoidică,

2.= 200-499 │ │- Candidoză oro- │abcese pelvine, │toxoplasmoză

3.= <200 indicator │ │ faringiană, │pneumonii recurente)│cerebrală,

celular de SIDA; │ │- Candidoză │care se corelează cu│sindromul de

–Investigaţii variate în │ │vulvo-vaginală, │stadiile clinico- │emaciere HIV,

funcţie de modificările │ │- Herpes Zoster, │imunologice A2, B1 │febră continuă,

structurale specifice │ │- Trombocitopenie │şi B2 la adulti + │diaree cronică),

infecţiei HIV şi celor │ │ idiopatică, │confirmare de către │corespunde stadi-

oportuniste; │ │- Boli inflamato- │laborator a infecţi-│ilor clinico-

–Investigaţii sociale. │ │rii pelvine. │ei HIV. │imunologice

│ │ │ │A3, B3, C1, C2 şi

│ │ │ │C3 la adult,

│ │ │ │suprapunându-se cu

│ │ │ │diagnosticul de

│ │ │ │SIDA.

│ │ │ │Este obligatorie

│ │ │ │confirmarea de

│ │ │ │către laborator a

│ │ │ │infecţiei HIV

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicaţiile specifice şi infecţiile oportuniste este necesară recomandara asistentului personal sau a indemnizaţiei de însoţitor.

* Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecţia HIV-SIDA

Evaluarea deficienţei globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulţi, şi în anul 1994 pentru copii

În evaluare trebuie avute în vedere:

a. stadiul clinico-imunologic al infecţiei HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice)

b. infecţiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcţionale

c. infecţiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă) SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicaţii ec

economice.

D. FUNCŢIILE SISTEMULUI RESPIRATOR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR*

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–Evaluarea ventilaţiei │VEMS ≥ 60% │VEMS 59-40% │VEMS = 40-30% │VEMS = < 30 %

pulmonare (metoda │PaO(2) ≤ 70mmHg │PaO(2)=69-60mmHg │PaO(2)= 59-45 mmHg │PaO(2) < 35mmHg

spirografică şi │(hipoxie uşoară). │(hipoxie medie). │PaO(2)=44-35 mmHg │PaCO(2) > 70mmHg

pneumotahografică) = │ │ │ (severă) │(hipoxie gravă)

severitatea disfuncţiei │ │ │(hipoxie │Hipercapnie

ventilatorii │ │ │accentuată/ │ICC dreaptă (CPC).

(reducere VEMS faţă de │ │ │ severă). │

valoarea teoretică sau │ │ │ │

scăderea ventilaţiei │ │ │ │

maxime); │ │ │ │

–Evaluarea globală a │ │ │ │

schimburilor gazoase │ │ │ │

(gazanaliza sângelui │ │ │ │

arterial, în repaus │ │ │ │

şi eventual în │ │ │ │

condiţii de efort)**; │ │ │ │

–Aprecierea adaptării │ │ │ │

la efort │ │ │ │

(teste de efort) = │ │ │ │

capacitatea maximă de │ │ │ │

prestaţie***; │ │ │ │

–Mecanică pulmonară; │ │ │ │

–Pletismografie - │ │ │ │

determinarea rezistenţei │ │ │ │

la flux │ │ │ │

–Examen radiologic; │ │ │ │

–EKG; │ │ │ │

–CT, RMN (dacă este │ │ │ │

cazul); │ │ │ │

–Examen histologic │ │ │ │

(dacă este cazul). │ │ │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

* 1. În afecţiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilărie, adoleşcenţă până 26 ani), care determină tulburări funcţionale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronsic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parţială, BPOC, pneumopatii interstiţiale fibrozante difuze, bronşectazii supuraţii bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;

2.Cancerul bronho-pulmonar;

3.Transplantul pulmonar.

** Se poate determina:

–presiunea parţiala a O(2) în sângele arterial sistemic [PaO(2)]-Valori normale: 78-100mm Hg

–presiunea parţială a CO(2) în sângele arterial sistemic [PaCO(2)]-Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg)

–saturaţia O(2) a Hb în sângele arterial sistemic [SaO(2)]-Valori normale = 95%

*** - reducere uşoară 150-110 w

–reducere medie 110-80 w

–reducere accentuată 80-35 w

–reducere gravă < 35w

Capitolul 5Funcţiile sistemului digestiv, metabolic şi endocrin

I. a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREŢIE, ABSORBŢIE-ASIMILAŢIE)*

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–Indicele ponderal │-Denutriţie cu │- Sindrom de │-Anemie severă (sub │- Anemie severă

(starea de nutriţie)***; │deficit ponderal │malabsorbţie cu │7 gr%Hb); │(sub 7 gr. Hb %)

-Hemograma (Hb gr%); │între 20-25%; │deficit ponderal │- Dereglări severe │rezistenţă la

–Evaluarea malabsorbţiei:│-Anemie uşoară. │între 25-30%; │de resorbţie, │tratament;

–Proteinemie, │ │-Anemie cu Hb │malabsorbţie- │- Stare de casexie

–Ionograma, │ │între 7-10 gr%. │malasimilaţie, cu │(malabsorbţie şi

–Glicemie, │ │ │denutriţie peste │malasimilaţie pro-

–Amilazemie, │ │ │30%; │gresivă şi severa)

–Amilazurie; ├──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–Ecografie abdominală; │În stenozele esofagiene confirmate │În stenozele │În tumorile

–Examen radiologic │radiologic, cu manifestările de mai │esofagiene strânse │maligne

gastroduodeno- │sus care nu se remit complet la │cu gastrostromă; │inoperabile sau

intestinal; │tratament (dilataţii) şi necesită │TM gastrice cu │operabile cu

–Endoscopie eso- │tratament chirurgical. │gastrostromă pentru │recidive loco-

gastrojejunala │Pentru perioade limitate, până la │alimentaţie; │regionale sau în

(eventual cu │recuperare cu restabilirea │TM de colon, rect, │faze de

biopsie ecoghidată); │tulburărilor de nutriţie. │sigmoid şi alte │generalizare.

–Colonosigmoidoscopie; │ │segmente intestinale│

–Rectoscopie; │ │cu colostomă; │

–Irigografie; │ │Cancerul pancreatic │

–CT-RMN; │ │cu rezecţii parţiale│

–Examen histopatologic. │ │sau totale, în │

│ │tratament de │

│ │substituţie. │

──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────

* Se referă la:

–unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:

–Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă;

–TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.

–Rezecţia unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),

–pancreatectomie parţială sau totală pentru TM,

–stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilataţii, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentaţie.

** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice şi biochimice induse, precum şi de datele antropometrice în funcţie de care se stabileşte echilibrul ponderal.

*** Indicele ponderal ideal se stabileşte după formula Lorencz:

X=A cm-100- (Acm-150)/4, unde Acm = înalţimea individului în cm

I. b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR HEPATICE*

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–Anamneză; │În formele │- În formele │- În formele active │- Ciroze hepatice

–Examen clinic; │stabilizate sau │moderat active │de hepatite cronice,│(clasa Child Pugh

–Ecografie abdominală; │persistente, │sau ciroze │cu semnele clinice │C) cu hipertensiune

–(Ex radiologic │neevolutive, cu │hepatice │specifice (ficat │portală

esofagian); │hepato- │compensate, │mare/mic, indurat, │ireductibilă,

–Ex endoscopic; │splenomegalie │(Child Pugh A) │sau/şi │hemoragii

–CT-RMN; │moderată, fără │fără fenomene de │splenomegalie) cu │digestive repetate

–Puncţie bioptică │semne de │hipertensiune │fenomene de │(rupere de varice

hepatică; │insuficienţă │portală; │hipersplenism, │esofagiene sau prin

–Ex histopatologic; │hepatică (teste │-Teste paraclinice│ecografie cu │tulburări de crază

–Hemogramă completă; │biologice în │alterate la nivel │modificări imagisti-│sanguină), cu

–Indice de protrombină; │limite normale sau│mediu; │ce caracteristice │fenomene de

–Electroforeză, │slab pozitive, │- Purtător de │şi teste biologice │encefalopatie

imunelectroforeză, │dominant │AgHBs sau AcHVC. │alterate │hepatică, cu

prezenţa de anticorpi, │de activitate │ │semnificativ; │episoade de

–Enzimogramă; │mezenchimală). │ │purtător de AgHBs │insuficienţă

-Bilirubinemie, glicemie, │ │ │sau AcHVC, răspuns │hepatică acută şi

creatininemie; │ │ │parţial sau fără │insuficienţă

-Determinare AcHVC în ser;│ │ │răspuns la acţiunile│hepato-renală;

-Determinare AgHBs în ser;│ │ │de recuperare. │- Adenocarcinom

│ │ │ │hepatic sau cancere

NB. 70-80% dintre │ │ │- Ciroze hepatice, │primitive hepatice

hepatitele cronice şi 40% │ │ │decompensate │cu agravare progre-

dintre ciroze au │ │ │parenchimatos │sivă şi pierdere

drept cauze VHC. │ │ │sau/şi vascular, cu │ponderală continuă.

│ │ │varice esofagiene │Au pierdută capaci-

│ │ │(radiologic sau │tatea de autoservi-

│ │ │endoscopic) cu │re şi necesită

│ │ │semne de │îngrijire permanen-

│ │ │hipertensiune │tă din partea

│ │ │portală (circulaţie │altor persoane.

│ │ │colaterală sau/şi │

│ │ │ascită) cu frecven- │NB. În transplantul

│ │ │ţă periodică, │hepatic (total sau

│ │ │reductibilă. │parţial) în primele

│ │ │(clasa Child Pugh │12 luni, apoi în

│ │ │B şi C) │funcţie de bilanţul

│ │ │ │clinic şi paraclinic

│ │ │ │postoperator în

│ │ │ │dinamică, de

│ │ │ │eventualele

│ │ │ │fenomene de

│ │ │ │respingere şi

│ │ │ │complicaţii

│ │ │ │postoperatorii.

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

* Se referă la: afecţiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:

-hepatite cronice şi ┐

> contractate precoce(copilarie adolescenta

-ciroze hepatice ┘ până la 26 ani)

-cancer hepatic primar sau secundar,

-transplant hepatic total sau parţial.

** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de structurile şi funcţiile hepatice afectate şi de natura afecţiunii.

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII METABOLICE*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ACCENTUATĂ/GRAVĂ

FUNCŢIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ ACCENTUAT/GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

1.Examene paraclinice: │- În formele cu │─ În formele care │În formele │- În formele cu

a. -glicemie à'61 jeun, │echilibru │se pot echilibra │dezechilibrate │complicaţii

repetate, peste 130 mg/dl;│glicemic cu │din punct de │metabolic, │specifice

b.-glicemie venoasă după │profil glicemic │vedere glicemic │instabile, cu/fără │(microangiopatice)

testul de toleranţă la │convenabil, fără │- Cu tulburări de │fenomene de │manifeste pe un

glucoză (dacă este cazul) │complicaţii │reglare │decompensare │organ ţintă sau pe

de cel puţin 170mg/dl │(funcţia renală │simpaticopar- │metabolică (tip │mai multe organe

(săgeată hiperglicemică) │normală, FO │simpatic │hipoglicemic- │predilecte sau cu

sau 130mg/dl după 2 ore; │normal, examen │-Hipotensiune │cetocetonic), │microangiopatie

c.-glicozurie de minimum │neurologic │ortostatică; │necomplicate, │periferică

5gr la mie în urină din │normal, indici │- Cu complicaţii │pentru perioada │(artropatia

24 de ore; │oscilometrici │incipiente │necesară │Charcot-picior

-examen sumar urină │normali); │microangiopatice, │echilibrării. │diabetic)- în

(densitate, albumină, │- Necesar de │cu modificări │ │funcţie de

corpi cetonici); │insulină │nesemnificative │ │intensitatea

-dozare albumină în urină │administrat în │(microalbuminurie │ │tulburărilor

(dacă este cazul); │două prize. │în repaus dozabilă│ │morfofuncţionale.

-creatinină, uree, acid │ │la efort) │ │

uric; │ │- Necesar de │ │NB. Pentru

-examen oftalmologic (FO, │ │insulină │ │evaluare vezi

AV, câmp vizual); │ │repartizat în trei│ │criteriile

-examen neurologic; │ │prize. │ │stabilite pentru

-oscilometrie- eco │ │ │ │afectarea funcţiei

Dopller-indice oscilome- │ │ │ │respective

tric membre inferioare │ │ │ │(funcţiei vizuale,

2.Examen clinic │ │ │ │urinare, de

│ │ │ │mobilitate,

│ │ │ │statică şi

│ │ │ │locomoţie)

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

Notă *) Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).

NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluţie cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic şi ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcţie de o serie de factori favorizanţi/determinanţi, medico-psiho-sociali, conduc la apariţia complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecţioase.

–Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilarie), cu atât prognosticul este mai rezervat

Notă **) Vor fi selectate şi aprofundate investigaţiile paraclinice în funcţie de echilibrul metabolic şi decelarea complicaţiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală şi plăcută neuro-motorie)

NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b şi c au importanţă majoră pentru controlul terapeutic.

–Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanţă minoră.

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ENDOCRINE

1.Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncţia hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH - hormon de creştere)*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

Examen endocrin: │Încadrare în │-Tumoră │-Tumoră hipofizară │Tumoră hipofizară

–modificarea fizionomiei;│tablou clinic şi │hipofizară oprită │evolutivă, aflată │cu:

–creşterea de volum a │paraclinic │în evoluţie, │în tratament │- sechele

extremităţilor; │incomplet, în │spontan sau după │antihormonal │oftalmologice

–visceromegalie; │tratament │tratament specific│complex sau │grave

–sindrom clinic tumoral │simptomatic. │(Roentgen terapie,│-Tumoră hipofizară │(cecitate practică

cerebral; │ │hormonoterapie │recent stabilizată │sau

–tulburări de metabolism │ │antisecretorie │cu tulburări │absolută) sau

glucidic (DZ tip II); │ │sau intervenţie │hormonale │- tulburări

–tulburări hormonale │ │chirurgicală); │secundare, parţial │neurologice

secundare paraclinic; │ │-Fără semne │echilibrate prin │grave sau

–creştere hormon GH în │ │neurologice sau │tratament │- tulburări

ser şi în LCR; │ │oftalmologice; │substitutiv sau │metabolice

–CT, RMN şi radiografie │ │- Tulburări │-Tumoră hipofizară │grave (casexie

de sea turcească - │ │echilibrate prin │oprită în evoluţie │hipofizara) care

tumoră hipofizară în std. │ │tratament │după tratament sau │necesită îngrijire

I-IV (Hardy); │ │hormonal │spontan, însă cu │permanentă din

Examen oftalmologic: │ │substitutiv. │sechele │partea altei

–Tulburări de câmp │ │ │neurologice, │persoane.

vizual, │ │ │oftalmologice sau │

–Hemianopsie, │ │ │endocrine │

–Scotoame; │ │ │accentuate sau │

Examen neurologic: semne │ │ │-Tumoră hipofizară │

de hipertensiune │ │ │cu examen │

intracraniană; │ │ │histopatologic de │

EEG; │ │ │malignitate, în │

Examen histopatologic. │ │ │tratament specific │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

Notă *) Se referă la acromegalie - tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creştere) la adult.

2.Evaluarea gradului de handicap în hipofuncţia hipofizară

a. Nanismul hipofizar*)

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

Clinic şi paraclinic: │-Tulburări de │-Tulburări de │- Tulburări de

–hipotrofie staturală; │gestualitate şi │gestualitate - │gestualitate şi

–antropometrie armonioasă; │locomoţie uşoare; │locomotorii de │locomotorii accentuate;

–schelet gracil; │- Talie 1,49-1,40 m; │intensitate medie; │-Talie sub 1,29 m;

–musculatură hipotrofică; │-Performanţe │- Talie 1,39 -1,30 m; │- Performanţe

–facies infantil; │intelectuale │-Performanţe │intelectuale

–dozări hormonale (hormon │normale. │intelectuale │normale;

GH, gonadotropi, tiroidieni,│ │normale. │-Deficit al hormonilor

corticotropi); │ │ │hipofizari:

–măsurătoarea taliei; │ │ │- Gonadotropi=

–teste psihologice (QI); │ │ │infantilism

–EKG, tensiune arterială. │ │ │sexual,

│ │ │- Tireoptropi=mixedem

│ │ │secundar,

│ │ │- Corticotropi

│ │ │= hipotensiune

│ │ │arterială =

│ │ │performanţă de efort

│ │ │scăzută.

│ │ │

│ │ │NB. Intensitatea

│ │ │tulburărilor hormonale

│ │ │asociate se cuantifică

│ │ │după criteriile

│ │ │stabilite pentru

│ │ │afectarea funcţiei

│ │ │respective.

│ │ │

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

Notă *) Se referă la insuficienţa hipofizară de GH (hormon de creştere) sau tulburări la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creştere somatică cu hipotrofie staturală armonioasă, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivaţii standard (3DS) faţă de media de înălţime pentru generaţia respectivă de vârstă, uneori asocieri de insuficienţă hipofizară pluritropă (panhipopituitarism).

b. Condrodisplazia*)

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

Examen clinic: │În evaluarea deficienţei funcţionale şi a gradului de handicap se

–Hipotrofie staturală; │vor avea în vedere:

–Antropometrie dizarmonică;│ - criteriile stabilite pentru afectarea mobilităţii articulare,

–Hipotrofia extremităţilor │ (artropatia condrodisplazică determina tulburări de

toracale şi pelviene; │ realizare a variantelor posturale şi a gestualităţii),

–Mobilitatea articulaţiilor│ - criteriile de înălţime prezentate în insuficienţa hipofizară

scapulohumerale-coxofemurale│ (nanismul hipofizar).

limitate prin artropatii │

secundare; │

Examene paraclinice:

–│

prezentate la nanismul │

hipofizar. │

────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Notă *) Hipotrofie staturală disarmonică prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creştere ale extremităţilor toracale şi pelviene, cu artropatii secundare.

c. Sindrom Sheehan*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

Examen endocrin: │Insuficienţă │Insuficienţă │Insuficienţă │Insuficienţă

–semne de hipotiroidie; │hipofizară │hipofizară cu │hipofizară cu │hipofizară severă

–semne de hipogonadism, │neînsoţită de │complicaţii │tulburări │cu tulburări

hipogonadotropi; │complicaţii. │compensate cu │endocrino-metabolice│endocrine şi

–insuficienţă │ │tratament │accentuate, │metabolice grave

cortico-suprarenală │ │hormonal │necompensate │şi complicaţii

cronică; │ │substitutiv. │clinic şi biologic │cardiovasculare şi

–hipoanabolism care │ │ │sub tratament │neuropsihice care

poate merge până la │ │ │substitutiv │conduc la

casexie; │ │ │complex, asociat │pierderea

Dozări hormonale │ │ │cu complicaţii │capacităţii de

specifice; │ │ │metabolice │autoîngrijire,

Examen neurologic; │ │ │(pierdere │autoservire şi

EKG; │ │ │ponderală │autogospodărire.

Examen psihic. │ │ │progresivă), │

│ │ │cardiovasculare şi │

│ │ │neuropsihice. │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

Notă *) Se referă la insuficienţa hipofizară primară (sindrom Sheehan) - afecţiune uni sau, mai frecvent, pluritropă, exprimată prin tulburări clinice şi hormonale.

3.Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa hipofizară posterioară, prin deficit total/parţial de vasopresină (AVP)*)

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

Clinic şi paraclinic: │În formele care │În diabetul insipid │Post tumoral sau

–Diureza = 3l /24h; │răspund la tratamentul │lezional sau tumoral, │postoperator, rezistente

–densitate urinară sub │cu vasopresină sau │compensat în tratament │la tratament cu

1010; │analogi. │substitutiv cu │vasopresină sau analogi,

–subizostenurie- │ │vasopresină │asociate cu complicaţii

osmolaritate │ │(adiuretin). │neurologice şi hormonale

urinară< 300mEq/l │ │ │secundare.

–-Clearence-ul apei libere │ │ │

pozitiv; │ │ │

–proba de sete cu test la │ │ │

vasopresină (adiuretin) │ │ │

pozitiv │ │ │

–în etiologia tumorală; │ │ │

–investigaţii hormonale; │ │ │

–CT, RMN. │ │ │

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

Notă *) Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinară sub 1010 prin deficit total/parţial de vasopresină (AVP) sau lipsa acţiunii tisulare a AVP.

4.Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa tiroidiană*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

Clinic: │Hipotiroidismul │Insuficienţa │Insuficienţa │Insuficienţa

–Metabolic: creştere │subclinic, │tiroidiană clinic │tiroidiană cu │tiroidiană severă

ponderală, infiltrarea │evidenţiat prin │manifestă, în │complicaţii │cu

tegumentelor, anemie │dozări hormonale │tratament │persistente │visceralizări - cu

secundară; │(TSH crescut) fără│hormonal │(cardiovasculare şi │complicaţii

–Neuropsihic: lentoare │expresie clinică │substitutiv, cu │metabolice) sau │cardiovasculare şi

psihică, frilozitate; │manifestă sau │complicaţii │leziuni degenerative│neurologice grave,

–Cardiovascular: │oligosimptomatic, │cardiovasculare │nervoase şi │insuficienţă

cardiomiopatie │forme uşoare cu │şi │osteoarticulare │cardiacă

mixedematoasă, │răspuns la │metabolice │neechilibrate sau │congestivă

insuficienţă │substituţia │echilibrabile. │sechelare, │ireductibilă,

cardiacă; │hormonală, în │ │decompensate la │poliserozite,

–Nanism dizarmonic cu │doze minime. │ │tratament specific. │encefalopatie.

întârziere mentală │ │ │ │

(mixedem congenital), │ │ │ │

dozări hormonale │ │ │ │

specifice ±guşă; │ │ │ │

Paraclinic: │ │ │ │

–T(3), T(4) scăzute, PBI │ │ │ │

scăzut; │ │ │ │

–TSH crescut (mixedemul │ │ │ │

primar); │ │ │ │

–Şcintigrama tiroidiană │ │ │ │

(lipsa tiroidei în │ │ │ │

disgenezia tiroidiană, │ │ │ │

imagine neomogenă │ │ │ │

în guşa multinodulară); │ │ │ │

–RIC scăzut sau absent; │ │ │ │

–EKG (tulburări de │ │ │ │

conducere, bradicardie, │ │ │ │

microvoltaj); │ │ │ │

–Ecografie cardiacă │ │ │ │

(cord mărit); │ │ │ │

–Hb, HT scăzute (anemie │ │ │ │

secundară); │ │ │ │

–Radiografie cord-plămân │ │ │ │

(indice cardio-toracic │ │ │ │

crescut); │ │ │ │

–Biochimie: │ │ │ │

–Hiperlipoproteinemie, │ │ │ │

–Hipercolesterolemie; │ │ │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

Notă *) Se referă la:

–mixedemul primar cu visceralizare;

–mixedemul congenital (disgenezie tiroidiană).

Sindrom clinic determinat de scăderea cantităţii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determină infiltrarea ţesuturilor cu consecinţele respective, handicapante.

5.Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei paratiroidei

a. Hiperfuncţie paratiroidiană*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

Clinic: │Hipercalcemie │Hiperparatiroidism│Hiperparatiroidism │Hiperparatiroidism

–Leziuni scheletale │serică │operat, cu sechele│operat, forma │cu fracturi

(osoase), oase │asimptomatică sau │osoase sau renale │osteodistrofică cu │multiple şi

lungi şi vertebre: │cu tablou clinic │neevolutive, cu │tulburări │deformări osase cu

–Fracturi spontane, │oligosimptomatic. │tulburări de │locomotorii │deficienţă

–Osteoporoză cu arii de │ │locomoţie şi │accentuate prin │locomotorie gravă.

demineralizare şi │ │excreţie medie. │deformări osoase │

–Formarea de chisturi │ │ │şi forma │

osoase; │ │ │nefrolitiazică │

–Tulburări renale: │ │ │moderată cu IRC │

poliurie, litiază; │ │ │stadiul de RAF. │

–Tulburări gastro- │ │ │ │

intestinale; │ │ │ │

–Tulburări neuropsihice; │ │ │ │

Paraclinic: │ │ │ │

–Calcemie peste 11mg% │ │ │ │

(repetată); │ │ │ │

–Calciurie peste │ │ │ │

400mg%/24h; │ │ │ │

–Fosfatemie scăzută │ │ │ │

(sub2,5mg%); │ │ │ │

–Fosfatază alcalină │ │ │ │

crescută (în │ │ │ │

leziuni osoase); │ │ │ │

–PTH seric (imunodozare) │ │ │ │

cu nivel crescut în │ │ │ │

condiţiile calcemiei │ │ │ │

crescute sau normale; │ │ │ │

–EKG: scurtare │ │ │ │

interval QT; │ │ │ │

–Examen radiologic: │ │ │ │

–Geode osoase sau/şi │ │ │ │

lacune diseminate; │ │ │ │

–Fracturi, calusuri; │ │ │ │

–Osteoporoză │ │ │ │

generalizată; │ │ │ │

–Litiază renală │ │ │ │

(nefrocalcinoză); │ │ │ │

–Ulcer gastric. │ │ │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat şi grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcţiilor osteo-musculo-articulare şi ale mişcărilor aferente precum şi a funcţiilor urinare.

Notă *) Se referă la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen), caracterizat prin: secreţie excesivă şi autonomă de parthormon (PTH) de către una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc:

–hipercalcemie serică,

–hipofosfatemie,

–rezorbţie osoasă excesivă.

b. Hipofuncţie paratiroidiană*)

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

Clinic: │Tetanie latentă │Tetanie cronică cu │Tetanie cronică cu crize

–Hiperexcitabilitate │(spasmofilie) în │manifestări clinice şi │acute frecvente,

neuromusculară; │tratament specific cu │crize relativ frecvente │neinfluenţate de

–Crize spontane de │manifestări sporadice. │sub tratament specific. │tratament.

contractură │ │ │

musculară, localizate pe │ │ │NB. Manifestări mai

grupuri musculare sau │ │ │rar întâlnite în

generalizate; │ │ │afectarea primitivă a

–Crize de contractură │ │ │glandelor paratiroide.

musculară provocate de │ │ │

hiperpnee; │ │ │

–Semne mecanice de │ │ │

hiperexcitabilitate │ │ │

neuromusculară │ │ │

(semnul Chwostek şi Weiss │ │ │

pozitive); │ │ │

–Tulburări trofice │ │ │

(cataractă în formele │ │ │

cronice, îndelungate) │ │ │

Paraclinic: │ │ │

–Ca total şi/sau ionic │ │ │

scăzut; │ │ │

–Mg total şi/sau ionic │ │ │

scăzut; │ │ │

–EMG pozitiv. │ │ │

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

Notă *) Se referă la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scăderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezării primitive a glandelor paratiroide.

6.Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale

–Insuficienţa corticosuprarenală cronică, primară (Boala Addison)*)

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

Clinic: │În forma compensată │- Insuficienţă CSR │Insuficienţă CSR

–Astenie, adinamie, │clinic şi hormonal, sub │cronică cu │cronică decompensată,

fatigabilitate; │tratament substitutiv. │decompensări repetate │rezistentă la tratament,

–Greţuri, vărsături, dureri│ │sau │care necesită îngrijire

musculare; │ │- Insuficienţă CSR │permanentă din partea

–Scădere ponderală, │ │cronică cu rezerve │altei persoane.

deshidratare; │ │hormonale labile, │

–Melanodermie; │ │parţial echilibrate sub │

–Hipotensiune arterială. │ │tratament sau │

Paraclinic: │ │- Insuficienţă CSR │

–Dozări hormonale │ │cronică uni sau │

specifice; │ │bilateral operată, în │

–Ionogramă: │ │tratament substitutiv │

–Na^+ scăzut, │ │continuu, până la │

–K^+ crescut, │ │echilibrare. │

–Glicemie: hipoglicemie │ │ │

serică; │ │ │

–Test stimulare cu ACTH │ │ │

(cortrosyn) negativ. │ │ │

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

Notă *) Se referă la insuficienţa corticosuprarenală primară cronică (CSR), datorită distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determină:

–scădere hormoni glucocorticoizi;

–scădere hormoni mineralocorticoizi;

–scădere hormoni androgeni adrenali.

7.Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa gonadică

a. Insuficienţa gonadică primară (primitivă)*)

──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────

│ DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ │ MEDIE

FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────

│ HANDICAP UŞOR │ HANDICAP

│ │ MEDIU

──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────

Sindrom clinic caracterizat prin formarea │Forme clinice cu tablou │Formele clinice cu

deficitară a testiculelor datorită unor │oligosimptomatic, │tulburări de

defecţiuni cromozomiale; │compensat prin substituţie│dezvoltare musculara

Disgenezie a tubilor seminiferi │cu hormoni sexoizi, fără │şi osteoporoză

determinate de anomalii ale formulei │scăderea capacităţii de │sexoiodoprivă cu

cromozomiale. │efort fizic sau fără │scăderea capacităţii

Tablou clinic: │tulburări psihice │de efort fizic şi

–Fenotip masculin; │handicapante. │prin tulburări

–Aspect eunucoid; │ │neuropsihice de

–Aspect infantil/normal; │ │intensitate medie.

–Testicule mici; │ │

–Ginecomastie; │ │

–Obezitate ±; │ │

–Deficit intelectual de intensitate │ │

variabilă Paraclinic: │ │

–Spermatograma - azoospermie; │ │

–H. gonadotropi serici crescuţi; │ │

–Testosteron plasmatic scăzut. │ │

──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────

Notă *) Se referă la: insuficienţa gonadică primitivă, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilă, în funcţie de:

–tipul gonadic;

–vârsta instalării;

–intensitatea insuficienţei gonadice;

–cauza insuficienţei gonadice.

b. Insuficienţa gonadică prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*)

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

Tablou clinic: │- Forme clinice cu │- Forme cu hipotrofie │- Forme clinice cu

–Hipotrofie staturală │hipotrofie staturală │staturală între 130-139 │hipotrofie staturală

disarmonică; │între 140-149 cm.; │cm. cu tulb │sub 120 cm,

–Facies caracteristic; │- Forme fără │locomotorii, de │malformaţii

–Organe genitale externe │malformaţii somatice │realizare a variantelor │cardiovasculare,

infantile; │handicapante. │posturale şi de │scăderea accentuată

–Infertilitate; │ │prehensiune │a capacităţii de

–Malformaţii somatice: │ │(gestualitate) de │prestaţie fizică sau

cardiace, renale, surditate;│ │intensitate medie; │prin tulburări

–Semne de hipotiroidie. │ │- Forme cu tulburări │neuropsihice

Tablou paraclinic: │ │funcţionale somatice │accentuate.

–Dozări hormonale │ │(cardiovasculare, │

specifice; │ │renale) şi tulburări │

–Estradiol plasmatic │ │psihice de intensitate │

scăzut; │ │medie. │

–Hormoni gonadotropi │ │ │

crescuţi; │ │ │

–Glicemie: tulburări de │ │ │

glicoreglare; │ │ │

–Examen psihologic: QI │ │ │

(cel puţin intelect │ │ │

liminar); │ │ │

–Audiogramă │ │ │

(hipoacuzie/surditate). │ │ │

├────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

│NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:

│ - Criteriile de la insuficienţa hipofizară (antehipofizară);

│ - Criteriile de la nanismul hipofizar;

│ - Criteriile de la insuficienţa tiroidiană;

│ - Criteriile prevăzute la afectarea fibrei miocardice;

│ - Criteriile prevăzute la afectarea funcţiilor mentale (nedezvoltarea

│ globală a funcţiilor mentale);

│ - Criteriile prevăzute la afectarea funcţiilor urinare.

────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Notă *) Afecţiune determinată de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, - sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).

8.Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei tiroidiene din proliferările maligne*)

──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP

│ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────

Clinic: │- În timpul tratamentului │- În formele

–Glanda tiroidă marită, dură, cu/fără │complex, chirurgical şi │inoperabile

adenopatii sau nodul ferm, tiroidian; │radioizotopic; │sau

–Ganglioni laterocervicali (palpabili); │- În formele operate cu │- Tratate chirurgical

–Tablou metabolic consumptiv. │recidive locale sau cu │sau/şi izotopic, în

Paraclinic: │sechele dezechilibrate sub│faze de diseminare

–Scintigrama tiroidiană (imagini │tratament continuu. │cu metastaze

neomogene sau lacunare); │ │(pulmonare,

–RIC - hipocaptare sau valori normale; │ │osoase etc.).

–Dozări hormonale complementare │ │

(hiperfuncţionalitate); │ │

–Puncţie bioptica tiroidă - examen │ │

histopatologic; │ │

–Examen radiografic pulmonar şi osos │ │

pentru formele metastatice. │ │

──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────

Notă *) Se referă la:

–cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu,

–formele inoperabile sau/şi tratate chirurgical sau/şi izotopic în faze de diseminare.

┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │

├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│HANDICAP │ │Au redusă capacitatea de adaptare│

│ UŞOR │ │la efort. Este necesar să se │

│ │ │diminueze efortul fizic prin: │

│ │ │- măsuri de adaptare a utilajelor│

│ │ │la locul de muncă, │

├─────────┤ │- ajustarea mediului ambiental │

│HANDICAP │Pot desfăşura activităţi cu │fizic, │

│ MEDIU │solicitări fizice de intensitate │- măsuri tehnico-mecanice de │

│ │redusă, în pozitie predominant │ridicare şi transport al │

│ │şezând, care nu necesită variante│greutăţilor, │

│ │posturale, deplasări posturale, │- măsuri pentru evitarea poziţiei│

├─────────┤într-un micro/macro-climat │forţate în muncă sau deplasărilor│

│HANDICAP │de confort organic. │posturale pe distanţe mari, pe │

│ACCENTUAT│ │plan înclinat sau urcare pe scări│

│ │ │În aceste situaţii trebuie să se │

│ │ │asigure un mijloc de transport │

│ │ │adecvat. │

│ │ │- evitarea sarcinilor │

│ │ │suplimentare. │

├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│HANDICAP │Au limitată parţial sau total │- Sprijin pentru compensarea │

│ GRAV │capacitatea de a efectua │pierderii parţiale sau totale a │

│ │activităţi profesionale. │capacităţii de autoîngrijire şi │

│ │ │autogospodărire. │

│ │ │- Necesită asistent personal; │

│ │ │- Monitorizare medicală. │

│ │ │ │

└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

NB. Pentru funcţiile care, pe lângă limitarea capacităţii de adaptare la efort au şi alte disfuncţii, de obicei complexe, vezi:

Criteriile de la afectarea mobilităţii-locomoţiei,

Criteriile de la afectarea funcţiilor mentale, pentru cazurile cu deficienţe prin nedezvoltarea globală intelectuală (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare şi comportamentul adoptat de familie şi comunitate).

Capitolul 6Funcţiile urogenitale

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE FILTRARE ŞI SECREŢIE RENALĂ, DE COLECTARE ŞI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*)

Font 8

┌────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐

│PARAMETRI │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │

│FUNCŢIONALI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ MEDIE/ │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ │ ACCENTUATĂ │

│ │ │ │ ACCENTUATĂ │ │ │ /GRAVĂ │

│ ├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│ │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │

│ │ UŞOR │ MEDIU │ MEDIU/ │ ACCENTUAT │ GRAV │ ACCENTUAT │

│ │(IRC Std. I)│(IRC Std. II│ ACCENTUAT │(IRC Std. │(IRC Std. IV│ /GRAV │

│ │ │ faza a) │(IRCS Std. │ III │ de uremie │(IRC Std. V │

│ │ │ │ II faza b)│preuremic) │ terminală) │de uremie │

│ │ │ │ │ │ │depăşită)**)│

│────────────────┴────────────┴────────────┼────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤

│ │În funcţie │ │

│ │de toleranţa│ │

│ │individuală │ │

│ │a IRC şi │ │

│ │simptomatolo│ │

│ │gia │ │

│ │clinică │ │

├────────────────┬────────────┬────────────┼────────────┼────────────┬────────────┬────────────┤

│Densitate │ <1025 │ ≤1022 │ <1017 │ 1010-1011 │ ≤1010 │Variabilă │

│urinară │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Uree sanguină │ │ │ │ │ │ │

│(mg/dl) │ <50 │ <50 │ 50-100 │ >100 │ 300-500 │ <500 │

├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Creatinină │ │ │ │ │ │ │

│sanguină(mg/dl) │ Normal │ 1.5-2.5 │ 3-4 │ >4.5 │ >6 │ Variabilă │

├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Hb gr/dl │ 12-15 │ 12-13 │ 10-12 │ 8-10 │ 8 │ Variabilă │

├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Cl uree (ml/min)│ Normal │ 70->26 │ 26-20 │ 20-2.5 │ 7.5-1.2 │ Variabilă │

├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Cl creatinină │ │ │ │ │ │ │

│(ml/min) │ 120-70 │ 70->40 │ 40-30 │ 40->12 │ <7.5 │ Variabilă │

├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤

│Nr nefroni │ │ │ │ │ │ │

│funcţionali (%) │ 100->50 │ 50->35 │ 35->25 │ 25-10 │ <10 │ <10 │

├────────────────┼────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤

│Sumar urină; │ │

│Dozare albumină │ │

│în urină │ Dacă este cazul │

│CT, RMN, │ În funcţie de structura afectată │

│cistoscopie; │ În funcţie de structura afectată │

│Ex. │ │

│histopatologic │ │

└────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Notă *) Se referă la:

1.Toate afecţiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplă, cu afectare primară sau secundară renală, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit.

De exemplu:

–Cauze malformative (agenezie renală unilaterală, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, duplicare ureterală, hidronefroză etc.);

–Cauze tumorale;

–Hipertensiune arterială renovasculară;

–Boli renale sau pielonefrită pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC.

Afecţiuni renale cu evoluţie progresivă, care au ca expresie funcţională insuficienţa renală cronică.

2.Rezecţia totală a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) - pierderea funcţiei de colectare şi stocare a urinei de către vezica urinară.

Insuficienţa renală cronică evoluează stadial, indiferent de structura afectată şi de cauzele ei în 5 stadii.

Notă *) Gradul de handicap în stadiul V (uremie depăşită) este variabil.

În evaluare se vor avea în vedere:

–eficienţa metodelor de epurare extrarenală (grad IRC);

–apariţia de complicaţii specifice nefropatiei de fond;

–patologia indusă de tehnica de epurare extrarenală.

În stările post transplant de rinichi:

–Handicap grav în primele 12 luni, datorită posibilităţii de apariţie a fenomenelor de respingere, cu reluarea programului de hemodializă;

–Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcţie de gradul de restabilire a funcţiei renale.

În evaluare se va ţine seama şi de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului şi cooperarea pacientului.

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR UROGENITALE

1.Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanţă sau inoperabile, în faze de generalizare.

2.Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/şi la distantă.

┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │

├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│HANDICAP │- Activităţi fără suprasolicitare│Sprijin pentru: │

│ UŞOR │fizică, într-un microclimat fără │- asigurarea condiţiilor de muncă│

│ │variaţii termice (temperaturi │(microclimat) adecvate; │

│ │extreme), umiditate, toxice │- activitate pe acelaşi loc de │

│ │renale, trepidaţii. │muncă sau, eventual, │

│ │ │schimbarea locului de muncă; │

│ ├─────────────────────────────────┤În IRC IV şi IRC V sprijin │

├─────────┤ │pentru: │

│HANDICAP │ │- activităţile cotidiene, ale │

│MEDIU │În general activităţi │vieţii de zi cu zi; │

│ │intelectuale, munci de birou, │- transport la şi de la centrul │

│ │statice sau de colaborare │de hemodializă; │

│ │(activităţi la domiciliu). │- transportul materialelor de │

├─────────┤- Cu condiţia respectării │epurare intracorporeală (de la │

│HANDICAP │programului de hemodializă/ │unitatea sanitară la │

│ACCENTUAT│dializă peritoneală sau /şi │domiciliu); │

│ │- Cu asigurarea monitorizării │- suplinirea capacităţii de │

│ │clinice, paraclinice şi │autoservire sau autoîngrijire │

│ │terapeutice la centrul care │în cazul complicaţiilor induse │

│ │a efectuat transplantul renal │de procedura de epurare sau │

│ │sau la unităţile sanitare la │de agravarea structurilor de │

│ │care sunt în evidenţă │fond. │

│ │persoanele cu dializă peritoneală│ │

│ │şi hemodializă. │ │

│ │ │ │

│ ├─────────────────────────────────┤ │

├─────────┤ │ │

│HANDICAP │ │ │

│GRAV │În cazul existenţei unor │La persoanele cu rezecţii totale │

│ │complicaţii secundare, │de vezică urinară: sprijin pentru│

│ │ineficienţei metodei de epurare │asigurarea pungilor de colectare │

│ │extrarenală sau transplant renal │a urinei şi pentru schimbarea lor│

│ │nefuncţional - lipseşte │în condiţii aseptice │

│ │capacitatea de realizare a │ │

│ │unor activităţi aducătoare de │ │

│ │venit şi chiar a activităţilor │ │

│ │cotidiene de autoîngrijire - │ │

│ │autogospodărire. │ │

│ │Idem pentru persoanele cu │ │

│ │rezecţie totală de vezică, cu │ │

│ │tumuori maligne uro-genitale cu │ │

│ │recidive loco-regionale sau │ │

│ │determinări la distantă. │ │

└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

Capitolul 7Funcţiile neuro-musculo-scheletice şi ale mişcărilor aferente

I. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA MOBILITĂŢII ARTICULAŢIILOR ŞI OASELOR*)

1.Afecţiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

–Examen ortopedic; │Încadrarea în grad de handicap uşor, mediu, accentuat sau grav se

–Examene radiografice, │realizează particularizat în funcţie de:

segment afectat şi, │ - intensitatea tulburarilor de postura sau/şi gestualitate;

eventual, contralateral, │ - localizarea unilaterală sau bilaterală a deteriorării

în funcţie de limitarea │ (anomaliei);

funcţională secundară │ - membrul sau membrele afectate;

(articulaţii, coloană │ - consecinţele secundare (la articulaţiile suprajacentei,

vertebrală); │ coloana vertebrală);

–CT (eventual - în │ - capacitatea respiratorie afectată secundar;

funcţie de structura │ - existenţa tulburarilor neurologice secundare de tip

afectată); │ paretic/plegic;

–Testări biometrice; │ - în raport de gestualitatea şi deservirea necesară;

–Testarea mobilităţii │ - capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice,

articulare; │ mijloace speciale de deplasare;

–Examen oscilometric; │ - limitarea prehensiunii şi manipulaţiei;

–Examen eco - Doppler; │ - capacitatea de autoservire.

–Spirometrie. │

│

│

**)Selectarea se face │

în funcţie de anomalie, │

structura afectată şi │

cauzele care le-au │

determinat │

(etiologia lor). │

──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Notă *) Se referă la anomalii şi structuri afectate, respectiv la:

1.- bolile constituţionale ale oaselor (de ex. acondrodisplazia);

–malformaţii (de ex. amielia unui membru, totală sau partială, toracal sau pelvin, sindactilie);

–deformări rahitice cu tulburări de postură;

–luxaţie congenitală de şold (unilateral sau bilateral) cu coxartroză secundară şi/sau modificări ale coloanei vertebrale;

–redori şi anchiloze congenitale post traumatice sau după osteoartrită TBC, redori strânse mono sau bilaterale de şold, genunchi sau combinate, în poziţii vicioase, asociate sau nu cu paralizii nervoase;

–lipsa policelui sau a patru degete, bilateral;

–anchiloze ale pumnului , coatelor sau umerilor;

–pseudartroze (gambă, coapsă, antebraţ, braţ - neoperabile)

2.Hemofilia A şi B, boală congenitală care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A ) şi factor IX (Hemofilia B), în formele cu modificări ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziţii vicioase şi amiotrofii care impiedică mobilizarea (locomoţia) sau/şi autoservirea.

3.Colagenoze:

a. poliartrită reumatoidă (PR): boală imunoinflamatorie cronică progresivă care afectează, cu predilecţie, articulaţiile mici ale membrelor , simetric şi distructiv;

b. sclerodermia: cu tulburări cutanate specifice, care reduce gestualitatea datorită sclerodactiliei;

c. dermatomiozita.

d. lupusul eritematos sistemic.

┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │

├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│HANDICAP │Orice activitate │Fără restricţii │

│ UŞOR │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│HANDICAP │Orice activitate │Fără restricţii │

│MEDIU │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

│ │ │ │

├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│HANDICAP │ │ │

│ACCENTUAT│ │ │

│ │ │ │

│ │ │- Asigurare de mijloace │

│ │ │compensatorii (protetice, │

│ │ │ortetice etc.), adaptate în │

│ │Locuri de muncă fără solicitare │raport de secvenţele muncii │

│ │posturală sau/şi gestuală, fără │(pense, cârlige etc.) în raport │

│ │deplasări în teren, în funcţie de│de membrul sau membrele afectate;│

├─────────┤structura/structurile afectate cu│- Mijloace speciale de deplasare │

│HANDICAP │limitările funcţionale secundare.│(baston, cadru, scaun rulant, │

│ACCENTUAT│ │maşini adaptate etc.); │

│ │ │- Reorganizarea procesului de │

│ │ │producţie, adaptarea locuinţei │

│ │ │pentru a facilita integrarea │

│ │ │socială; │

│ │ │- Sprijin pentru activităţile │

│ │ │cotidiene - instrumentale în │

│ │ │cazul persoanelor cu deficienţe │

│ │ │grave. │

└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

2.Hemofilia A şi B*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–Examen ortopedic; │În formele uşoare,│- În formele │- În formele severe │- În formele

–Examen radiografic, │fără tulburări │medii cu sângerări│cu artropatii │severe cu

segment afectat şi, │hemoragice. │minore, fără │cronice, cu │anchiloze în

eventual, contralateral, │ │determinări │modificări │poziţii vicioase,

în funcţie de limitarea │ │articulare sau │ireversibile ale │cu amiotrofii care

funcţională secundară │ │- În formele cu │mecanicii │împiedică

(articulaţii, coloană │ │artropatii │articulare, │autoservirea şi

vertebrală); │ │necomplicate care │care necesită │mobilizarea.

–CT (eventual - în │ │necesită tratament│administrări │

funcţie de structura │ │antihemofilic │repetate de │

afectată); │ │periodic. │preparate │

–RMN; │ │ │antihemofilice şi │

–Testări biometrice; │ │ │transfuzii │

–Testarea mobilităţii │ │ │frecvente. │

articulare; ├──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

–Examen oscilometric │

–Examen eco - Doppler; │

–Spirometrie; │

–Determinarea factorilor │NB. În evaluare se va ţine seama şi de afectarea altor structuri care

plasmatici ai coagulării: │predispun la sângerare.

–factorul VIII, │

–factorul IX. │

──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Notă *) Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.

3.Colagenoze

a. Poliartrită reumatoidă (PR)*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

–VSH crescut; │În PR la debut: │În PR stadiul I, │În PR forme severe │În PR gravă stadiul

–Proteina C reactivă │- redori matinale │II/III │stadiul III şi │IV:

crescută; │la nivelul │- moderat active: │III/IV: leziuni │leziuni

–Fibrinogen seric │articulaţiilor │- redori matinale;│distructive │osteorarticulare

crescut; │periferice; │- dureri la │cartilaginoase sau │cu deformări şi

–Electroforeza: │-mobilizarea │mobilizarea │osoase; │anchiloze (degete,

hipergamaglobulinemie │articulaţiilor │articulaţiilor │deformări ale │pumni, coate,

│periferice fără │periferice │degetelor; │şolduri, genunchi

–IGM şi IGG mult │dureri; │şi în repaus; │subluxaţii; │în semiflexie,

crescute; │- fără semne │- forţa de │derivaţii axiale │tibiotarisene cu

–Factor reumatoizi │obiective │prehensiune │(cubitale ale │deformarea

prezenţi: │patologice; │redusă; │mâinilor); │antepiciorului);

–Waler Rose │- testarea │- reducerea medie │atrofia muşchilor cu│limitarea aproape

pozitiv, │mobilităţii │a mobilităţii │afectarea │totală sau totală

–Latex: pozitiv; │articulare │articulare; │prehensiunii; │a gestualităţii

–Ex radiologic; │(mobilitate │- testele de │semne radiologice │sau/şi a posturii

–CT-RMN. │normală). │activitate │caracteristice şi de│şi deplasărilor

│ │(evoluţie) │laborator specifice;│posturale;

│ │pozitive, dar nu │capacitate │capacitatea de

│ │obligatoriu. │funcţională │autoservire

│ │ │limitată; │pierdută.

│ │ │autoservire parţial │

│ │ │afectată. │

│ │ │ │

│ │ │ │

│NB. Clasa │NB. Clasa │NB. Clasa │NB. Clasa

│funcţională I │funcţională II │funcţională III │Funcţională IV

│(Steinbrocker) - │(Steinbrocker) - │(Steinbrocker) - │(Steinbrocker) -

│capacitatea │capacitata │permite numai o │infirmitate

│funcţională │funcţională │mică parte din │importantă

│completă │normală cu │ocupaţiile casnice │- persoana

│(capacitate │excepţia │şi autoservire. │imobilizată

│normală de a-şi │handicapului │ │la pat sau în

│executa │durerii şi │ │fotoliu, care nu

│profesiunea). │redorii la una │ │se poate ocupa

│ │sau mai multe │ │de propria

│ │articulaţii. │ │îngrijire sau

│ │ │ │o face cu foarte

│ │ │ │mare dificultate.

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

Notă *) Diagnosticul se stabileşte atunci când sunt satisfăcute patru din cele şapte criterii ale Asociaţiei de Reumatologie Americane (ARA):

–redori matinale,

–artrite la trei sau mai multe articulaţii,

–artrita mâinilor,

–artrita simetrică a mâinilor,

–noduli reumatoizi,

–factori reumatoizi în ser,

–semnele radiologice caracteristice.

b. Sclerodermia (afecţiunea ţesutului conjunctiv)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI*) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

–Fenomene de tip Raynaud;│Evaluarea gradului de handicap se face în funcţie de forma clinică,

–Infiltraţii dure ale │respectiv de intensitatea tulburărilor de gestualitate, renale, respiratorii

feţei, trunchiului, │şi de nutriţie, prevăzute pentru afectarea structurilor, prezentate la

membrelor; │capitolele în cauză.

–Teste circulatorii │

periferice; │

–Teste funcţionale │

renale; │

–Teste ventilatorii; │

–Biopsie musculară. │

│

│

*)În funcţie de forma │

clinică: │

–Progresivă cu │

sindactilie, │

–Progresivă cu tulburări │

viscerale, │

–Progresivă edematoasă. │

──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

c. Dermatomiozită**)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

DETERMINAREA │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

PARAMETRILOR │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

–Edem în 1/2 superioară a│În conformitatea cu criteriile prezentate la Cap. 4: evaluarea gradului de

feţei; │handicap în afectarea funcţiei muşchilor.

–Deficit muscular de │

grade diferite (de la │

fatigabilitate până la │

incapacitatea de a ridica │

braţul şi coapsele); │

–Teste enzimatice │

(transaminaza, │

creatinfosfokinaza, │

lacticodehidrogenaza); │

–Traseu EMG caracteristic│

pentru afectare fibrelor │

musculare; │

–Biopsia - necroze │

focale. │

──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Notă **) Afecţiune în cadrul larg al miopatiilor inflamatorii ideopatice, cu etiologie multifactorială (infecţioasă, autoimună şi vasculo-ischemică-vasculitică).

II. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA MOBILITĂŢII COLOANEI VERTEBRALE*)

1.Spondilită anchilozantă (SA)

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PARAMETRI │- Examen radiologic**): │

│FUNCŢIONALI│ - radiografie bazin, │

│ │ - radiografia altor zone interesate, │

│ │ - tomografie - TC, RMN │

│ │ - scintigramă osteo-articulară; │

│ │- Investigaţii biologice: │

│ │ - VSH crescută, │

│ │ - electroforeză cu hiperalfaglobuline crescute şi uşoară │

│ │ hipergamă globulinemie, │

│ │ - proteina C reactivă pozitivă, │

│ │ - fibrinogen în sânge crescut, │

│ │ - imunelectroforeză serica IGA crescută, │

│ │ - factori reumatoizi negativi, │

│ │ - antigen HLA B(27)***) prezent; │

│ │- Probe paraclinice : │

│ │ - testarea mobilităţii coloanei vertebrale şi a articulaţiilor │

│ │ mari, │

│ │ - spirometrie, │

│ │ - examen oftalmologic, │

│ │ - examen neurologic. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │- Sacroileită gr. IV sau/şi punţi vertebrale între două corpuri │

│UŞOARĂ │vertebrale; │

├───────────┤- Fără semne inflamatorii clinice; │

│HANDICAP │- Rectitudinea sau redoarea coloanei DL; │

│UŞOR │- Mobilitatea coloanei CDL în limite fiziologice sau o reducere │

├───────────┤cu 40% din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinări │

│ │laterale dreapta şi stânga; │

│ │- Semne biologice de inflamaţie (în puseele acute) : VSH uşor │

│ │crescut, fibrinogen uşor crescut, proteina C absentă, antigen │

│ │HLA B(27) pozitiv, │

│ │- Fără afectare oculară; │

│ │- Fără disfuncţie respiratorie. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Forma centrală: │

│MEDIE │- generalizarea sindesmofitilor cu formare de punţi la un număr │

├───────────┤important de discuri vertebrale; │

│HANDICAP │- mobilitatea coloanei CDL: reducere cu 50% din valorile │

│MEDIU │fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinări laterale, rotaţii; │

├───────────┤- redoare matinală coloană CDL persistentă; │

│ │- deficienţă ventilatorie restrictivă uşoară; │

│ │- fără deficienţă vizuală sau cu deficienţă uşoară. │

│ │Forma periferică: │

│ │- articulaţii periferice afectate de proces inflamator cronic, │

│ │frecvent asimetric, cel mai des la genunchi; │

│ │- tendiniţe, fascită plantară, │

│ │- mobilitatea articulaţiilor periferice redusă cu 30- 40% din │

│ │valorile fiziologice; │

│ │- semnele biologice moderat crescute; │

│ │- antigen HLA B(27) pozitiv. │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│DEFICIENŢĂ │Forma centrală: │

│ACCENTUATĂ │- cu prinderea coloanei CDL; │

├───────────┤- fixarea coloanei cervicale în flexie în mod ireversibil, │

│HANDICAP │în puseele acute; │

│ACCENTUAT │- deficienţă ventilatorie medie de tip restrictiv; │

├───────────┤- deficienţă vizuală medie prin sechele de iridociclită; │

│ │- afectarea mobilităţii coloanei vertebrale cu peste 70% din │

│ │valorile fiziologice (urcă şi coboară scările dar cu dificultate) │

│ │Forma mixtă: │

│ │- cu prinderea coloanei CDL; │

│ │- cu prinderea centurilor scapulo-humerale şi coxo-femurale, │

│ │bilateral; │

│ │- deficienţă ventilatorie medie sau accentuată de tip restrictiv; │

│ │- deficienţă vizuală medie prin afectare oculară sechelară │

│ │iridociclitei; │

│ │- afectarea funcţionalităţii articulaţiilor periferice până │

│ │la 80% din valorile fiziologice (se deplasează cu greutate cu │

│ │baston sau cârje şi pe distanţe mici); │

│ │Forma periferică: │

│ │- cu prinderea articulaţiilor mari: coxo-femurale, genunchi, │

│ │articulaţia coatelor, pumn şi degete; │

│ │- afectarea funcţiilor articulaţiilor periferice cu peste 80-85% │

│ │din valorile fiziologice. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Forma centrală: │

│GRAVĂ │- cu prinderea centurilor toracice şi pelviene, │

├───────────┤- cu prinderea umerilor (anchiloza în adducţie), │

│HANDICAP │- cu prinderea coxo-femurală bilateral cu tendinţă la anchiloze, │

│GRAV │- deficienţă ventilatorie severă de tip restrictiv. │

├───────────┤Forma periferică: │

│ │- cu anchiloza pumnilor, coatelor - în semiflexie, anchiloza │

│ │tibio-tarsiană în equin, │

│ │- cu deformarea accentuată a antepiciorului. │

│ │Forma mixtă: │

│ │- forma severă cu/fără afectarea gravă a acuităţii vizuale. │

│ │NB. │

│ │Persoanele cu SA stadiul IV se deplasează cu mare dificultate şi │

│ │sprijinite. Sunt în imposibilitatea realizării activităţilor │

│ │vieţii zilnice de autoservire şi îngrijire. Necesită │

│ │asistent personal. │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Notă *) Se referă la:

1.Spondilita anchilozantă (SA), forma centrală, periferică sau mixtă (centrală şi periferică) - afecţiune inflamatorie cronică care afectează preponderent coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacro-iliace şi progresează ascendent.

2.Cifoscolioze şi scolioze deformante- idiopatice, cu grad mare de curbură, operate sau nu, care impiedică capacitatea respiratorie normală şi/sau cu tulburări neurologice (parapareze, paraplegii)

Notă **) Principalul criteriu de diagnostic pozitiv poate consta, în funcţie de evoluţie, în:

–Sacroileită gr. III (moderată): scleroză şi osteocondensare ale articulaţiilor;

–sacroileită grad IV: anchiloză cu dispariţia spaţiilor articulare;

–apariţia de punţi intervertebrale [iniţial D(11)-D(12), L(1)-L(2)] - sindesmofite (osificări interligamentare), ulterior se generalizează - aspect "trestie de bambus";

–afectarea articulaţiilor interapofizare cu tendinţă la pensare şi anchiloze care pot lua aspect de "şină de tramvai"

Notă ***) Antigenul HLA B(27): are semnificaţie predispozantă pentru afecţiune; este prezent la 80-90% dintre persoane.

2.Cifoscolioze idiopatice

┌──────────────────────────────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┐

│DETERMINAREA │DEFICIENŢĂ│DEFICIENŢĂ│DEFICIENŢĂ│DEFICIENŢĂ│

│PARAMETRILOR │UŞOARĂ │ MEDIE │ACCENTUATĂ│GRAVĂ │

│FUNCŢIONALI ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┤

│ │HANDICAP │HANDICAP │HANDICAP │HANDICAP │

│ │UŞOR │MEDIU │ACCENTUAT │GRAV │

├──────────────────────────────────┼──────────┴──────────┴──────────┴──────────┤

│- Radiografii coloană vertebrală, │Încadrarea în grad de handicap se │

│umeri şi şold, în raport de │realizează în raport de existenţa şi │

│consecinţele secundare; │intensitatea tulburărilor de postură, │

│- Tomografie (TC), RMN; │locomotorii, respiratorii şi motorii - │

│- Examen ortopedic; │conform criteriilor stabilite în afectarea │

│- Examen neurologic; │structurilor respective . │

│- testarea mobilităţii coloanei │ │

│ vertebrale; │ │

│- Testarea mobilităţii │ │

│ articulaţiilor mari; │ │

│- Probe ventilatorii. │ │

└──────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┘

┌────────┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┬────────┐

│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ │

├────────┼───────────────────────────────┴────────────────────────────┼────────┤

│HANDICAP│Activităţi accesibile şi participare efectivă în funcţie │HANDICAP│

│ UŞOR │de intensitatea deficienţei funcţionale şi gradul de │MEDIU │

├────────┤handicap prezentate în afectarea funcţiilor motorii, ├────────┤

│HANDICAP│statice şi locomoţiei. │HANDICAP│

│ACCEN- │ │GRAV │

│TUAT │Orientarea profesională a tinerilor spre locuri de muncă │ │

│ │accesibile, concomitent cu monitorizarea medicală adecvată │ │

│ │pentru prevenirea consecinţelor secundare. │ │

└────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

III. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR MOTORII (A STATICII ŞI MOBILITĂŢII - LOCOMOŢIEI SAU/ŞI GESTUALITĂŢII)

1.Amputaţii*

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PARAMETRI │Examen ortopedic; │

│FUNCŢIONALI│Examen radiologic: │

│ │- bont, │

│ │- articulaţia suprajacentă, contralateral, coloană vertebrală, │

│ │ în funcţie de localizare, pentru evaluarea consecinţelor │

│ │ handicapului locomotor; │

│ │Testarea bontului; │

│ │Testarea funcţionalităţii protezei şi a membrului/membrelor; │

│ │Indici oscilometrici; │

│ │Testări biometrice particularizate structurii afectate; │

│ │Testarea mobilităţii articulare; │

│ │Testări musculare; │

│ │Testarea mobilităţii coloanei vertebrale. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Fără │Amputaţie totală sau parţială a degetelor de la unul sau │

│deficienţă │ambele picioare; │

├───────────┤Se va evalua în funcţie de tulburările secundare. │

│Infirmitate│ │

│locomotorie│ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Deficienţă locomotorie uşoară: │

│USOARĂ │ Amputaţie Lisfrank, │

├───────────┤ Amputaţie Chopart, │

│HANDICAP │Deficienţă de manipulaţie uşoară: │

│UŞOR │ Lipsa prin amputaţie a 1-3 degete (în afara policelui); │

│ │ Lipsa ultimilor falange de la toate degetele de la o mână. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Deficienţă locomotorie medie: │

│MEDIE │ Amputaţie gambă unilaterală (la orice nivel); │

├───────────┤ Amputaţie coapsă- bont protezat, proteză funcţională, fără │

│HANDICAP │ consecinţe secundare. │

│MEDIU │Deficienţă de manipulaţie medie: │

│ │ Lipsa degetelor de la o mână; │

│ │ Dezarticulaţie radio-carpiană; │

│ │ Amputaţia membrului toracic: antebraţ-braţ, de la diferite │

│ │ nivele, în raport de vârstă, cauză şi cu gestualitatea şi │

│ │ deservirea necesară. │

│ │ NB. Pentru perioade limitate, în vederea adaptării la │

│ │ unimanualitate, transfer gestualitate - handicap accentuat. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Deficienţă locomotorie accentuată: │

│ACCENTUATĂ │ Amputaţie coapse - bont greu protezabil sau neprotezabil sau cu │

├───────────┤ proteză nefuncţională; │

│HANDICAP │Dezarticulaţie coxo-femurală; │

│ACCENTUAT │ Amputaţie bilaterală membru pelvin, de la nivelul gambelor- │

│ │ protezate, proteze funcţionale; │

│ │ Deficienţă de manipulaţie accentuată: │

│ │Dezarticulaţie scapulo-humerală; │

│ │ Amputaţia membrului toracic unilaterală cu reducerea │

│ │ prehensiunii contralateral. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Imposibilitatea realizării ortostatismului - deficienţă │

│GRAVĂ │locomotorie gravă-: │

├───────────┤Lipsa prin amputaţie a ambelor coapse, protezate sau neprotezate; │

│HANDICAP │Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin asociat cu │

│GRAV │anchiloza membrului pelvin opus; │

│ │Lipsa prin dezarticulaţie sau prin amputaţie a unui membru pelvin,│

│ │cu amputaţie sau dezarticulaţie de membru toracal; │

│ │Amputaţie bilaterală a membrelor pelvine de la nivelul gambelor - │

│ │protezate ineficient sau neprotezate. │

│ │NB. Pentru perioade limitate în vederea protezării şi adaptării │

│ │la proteză. │

│ │ │

│ │Imposibilitatea realizării gestualitătii şi manipulaţiei: │

│ │Amputaţii ambele membre toracice de la diferite nivele cu/fără │

│ │redori strânse ale articulaţiilor. │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

* Se referă la:

a. Amputaţii congenitale, contractate precoce (copilărie-adoleşcenţă), unilateral sau bilateral de membru inferior sau superior, indiferent de nivel, dezarticulaţie membru pelvin, dezarticulaţie membru toracal, protezabile, neprotezabile sau greu protezabile.

b. Amputaţii de membru superior sau inferior, unilateral sau bilateral (protezabile, protezabile ineficient, greu protezabile, neprotezabile), indiferent de vârstă şi statut.

NB. Amputaţii cu dificultăţi de realizare a ortostatismului, mersului ori gestualităţii.

În evaluarea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:

Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie:

a)distrugerea unui membru prin strivire, b) pierderea vascularizaţiei, c) gangrene de cauze variate (arteriopatii, diabet zaharat, embolii), d) durere severă de cauză circulatorie, e) tumori maligne, f) infecţie necontrolabilă terapeutic;

Starea bontului: scurt; cu cicatrici vicioase; cu calus vicios; cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, fistule cronice; cu sechele complexe;

Nivelul amputaţiei, la membrul sau membrele afectate.

2.Afecţiuni neurologice*

┌───────────┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│PARAMETRI │Examen neurologic; │ │

│FUNCŢIONALI│Eco Doppler; │ │

│ │CT, RMN cerebral; │ │

│ │Examen oftalmologic (acuitate │ │

│ │vizuală, campimetrie, │ │

│ │fund de ochi); │ │

│ │EKG; │ Se stabilesc în funcţie │

│ │EEG; │ structura /structurile │

│ │Glicemie, │ afectate. │

│ │Teste de coagulare; │ │

│ │Hemoleucogramă completă; │ │

│ │Angiografie carotidiană; │ │

│ │Echocardiografie. │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────┴───────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Deficit motor minim la un membru sau care nu afectează │

│UŞOARĂ │prehensiunea, manipulaţia. │

├───────────┤Tulburări de coordonare şi echilibru uşoare. │

│HANDICAP │Se poate deplasa, mersul fiind posibil dar cu oşcilaţii. │

│UŞOR │ │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │ Deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre │

│MEDIE │inferioare dar care nu afectează desfăşurarea activităţilor │

├───────────┤vieţii cotidiene sau profesionale; │

│HANDICAP │ Se deplasează cu uşoară dificultate pe distanţe lungi sau cu │

│MEDIU │dificultate moderată pe distanţe scurte, dar fără sprijin, │

│ │putând desfăşura activităţi profesionale normale, în │

│ │funcţie de natura profesiei. │

│ │ Deficit motor la un membru superior care afectează minimum │

│ │mobilitatea, gestualitatea şi prehensiunea. │

│ │ Dificultăţi de coordonare şi de manipulaţie neinfluenţate de │

│ │deficitul motor. Se poate deplasa fără sprijin pe distanţe │

│ │variabile, cu dificultate, cu oşcilaţii (vezi criteriile de la │

│ │afectarea funcţiei de coordonare). │

│ │ Tulburări uşoare de vorbire: dizartrie, balbism, alte tulburări │

│ │ale vorbirii specifice unor afecţiuni neurologice (vezi │

│ │criteriile de la afecţiunile respective: boala Parkinson, │

│ │miastenia gravis s.a.). │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │ Deficienţă locomotorie accentuată. Se poate deplasa sprijinit │

│ACCENTUATĂ │în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare │

├───────────┤dificultate. Nu poate realiza mersul normal, nici chiar pe │

│HANDICAP │distanţe scurte. │

│ACCENTUAT │ Deficit motor total al unui membru superior ce afectează │

│ │activitatea profesională şi cea cotidiană sau deficit motor │

│ │bilateral moderat. │

│ │ Tulburări accentuate de coordonare: se deplasează cu sprijin │

│ │unilateral sau nesprijinit dar cu mare greutate, cu bază de │

│ │susţinere largită, cu tendinţă la deviaţii în cazul asocierii │

│ │unor tulburări vestibulare de intensitate medie (vezi │

│ │criteriile de la afectarea funcţiilor de coordonare). │

│ │ Tulburări de vorbire de tipul afaziei expresive moderate. │

│ │ Permite, în cazul în care nu se asociază deficit de locomoţie, │

│ │de manipulaţie, de coordonare, exercitarea activităţilor vieţii │

│ │cotidiene şi, eventual, efectuarea unor activităţi specifice │

│ │profesiunii. │

├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Deficit grav de locomoţie: │

│GRAVĂ │ - persoana nu se poate deplasa nici cu sprijin nici fără │

├───────────┤ sprijin,fiind dependentă de un mijloc de transport adecvat │

│HANDICAP │ (fotoliu rulant, alte dispozitive) sau este imobilizat la pat; │

│GRAV │ - nu îşi poate îndeplini activităţile vieţii cotidiene, nu-şi │

│ │ poate asigura existenţa prin activitatea pentru care a fost │

│ │ pregătită; │

│ │ - nu se poate autoservi; │

│ │ - necesită asistent personal. │

│ │NB. Persoanele cu paraplegii, parapareze forte pot presta │

│ │activităţi legate de capacitatea şi de pregătirea intelectuală, │

│ │beneficiind de o asistenţă socială adecvată şi de prezenţa │

│ │asistentului personal deoarece necesităţile sunt mult sporite │

│ │din punct de vedere material, social, psihologic etc. │

└───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

* Se referă la:

a. Afecţiuni neurologice congenitale sau contractate precoce cu tulburări posturale şi gestuale de intensitate variată, de exemplu:

–malformaţii congenitale (ex: mielomeningocelul, porencefalia, hidrocefalia, microcefalia);

–sechele neurologice ( pareze, paralizii etc.) - după meningoencefalopatii infantile;

–leziuni traumatice ale SNC;

–sechele după sindrom ischemic medular cu parapareze sau plegii, tetrapareze sau tetraplegii, monopareze sau monoplegii;

–sechele după traumatisme cerebrale severe;

–paralizii de plex brahial;

–leziuni de nervi periferici care produc tulburări de manipulaţie, uni sau bilaterale;

–tulburări neurologice sechelare cu deficit tip bi-tri-tetraparetic/plegic cu/fără tulburări trofice, afectând deplasarea şi gestualitatea normală sau tulburări de tip epileptic ori alte tulburări de focar;

–sechele după poliomielită şi afecţiuni medulare infecţioase;

–paralizii cerebrale: ex. hemiplegie-hemipareza infantilă, paraplegie-parapareză spastică infantilă, boala Little;

–tumori cerebrale benigne care determină prin extensie tulburări de focar, tumori maligne.

b. Accidentele vasculare cerebrale (AVC): hemoragice, trombotice sau embolice, cu diverse localizări, cu deficite locomotorii secundare, disfazie/afazie sau/şi tulburări sfincteriene indiferent de vârstă şi statut, la persoanele cu:

–Sechele AVC care au drept cauze o malformaţie congenitală vasculară;

–Sechele AVC embolice după valvulopatii reumatismale contractate precoce sau congenitale;

–Sechele AVC din angiocardiopatiile congenitale;

–Sechele AVC din cardiomiopatiile primitive (idiopatice sau primare);

–Sechele AVC din HTA reno-vasculară;

–Deficite motorii din afecţiunile hemoragipare (cuagulopatii, trombocitopenii s.a.), din afecţiuni hematologice (policitemia vera);

–Deficite motorii ale unor neoplazii - primar sau secundar cerebrale - de sistem nervos, osteoarticular, părţi moi.

c. Parapareze/paraplegii, tetrapareze/tetraplegii, monopareze/monoplegii - indiferent de etiologie (traumatică, vasculară, infecţioasă, tumorală, degenerativă etc.), indiferent de vârstă şi statut.

NB. Structurile afectate indiferent de data contractării, cauză, localizare, pot determina tulburări:

–ale staticii, mobilităţii - locomoţiei sau/şi ale manipulaţiei (gestualităţii) sau/şi de coordonare şi echilibru sau/şi de vorbire, cu implicaţii diferite, în funcţie de predominanta lor şi limitarea la viaţa socială, comunitara şi familiala.

3.Afecţiuni demielinizante - degenerative*

Font 8

┌─────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬──────────────────┐

│ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │

│ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ │

│ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │

│ │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV │

├─────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ - Examen │ În formele │În formele clinice│În formele clinice │În formele cu │

│ neurologic**; │ oligosimptomatice│cu perioade de │cu evoluţie │evoluţie continuă │

│ - Examen │ cu: │remisiune, cu │progresivă sau cu │care conduc la │

│ oftalmologic; (AV, │ - Sindrom │tulburări uşoare │pusee acute │pierderea │

│ campimetrie, FO); │ bipiramidal frust│şi medii de mers │-frecvente: │autonomiei │

│ - ENG; │ - Sindrom │deplasare posibilă│- tulburări │locomotorii, │

│ - PEV auditive şi │ vestibular frust;│fără sprijin, cu │accentuate de mers, │făcând │

│ vizuale; │ - Sindrom │menţinerea: │mers dificil, │dependentă │

│ - Diplopie provocată; │ cerebelos frust, │- sindromului │uneori cu sprijin │persoana de o │

│ - Imunoglobulină G │ │piramidal, │unilateral; │altă persoană │

│ în LCR şi sânge; │ susţinute pe │- sindromului │- tulburări de │(parţial │

│ - RMN, CT. │ examen RMN │vestibular, │echilibru; │sau total), │

│ │ sau CT. │- sindromului │- tulburări de │datorită: │

│ ** Examen │ │cerebelos, │coordonare; │a. sindromului │

│ neurologic complet │ │Parametrii │- tulburări de │piramidal variat: │

│ cu precizarea │ │funcţionali │manipulaţie; │- hemiplegie │

│ formei de evoluţie │ │confirmă │- sindromul │dr/stg, │

│ şi a sindroamelor │ │afecţiunea │piramidal tip │- paraplegi- │

│ afectate, respectiv │ │demielinizantă │paretic; │eparapareză │

│ sindromul pur sau │ │(modificări FO, │- cerebelo- │accentuată, │

│ combinate. │ │PEV, diplopie, │vestibular; │- tetrapareză - │

│ │ │ENG, RMN, CT, │- tulburări │tetraplegie; │

│ │ │ImG în sânge │vizuale │b. sindromului │

│ │ │şi LCR) │(diplopie, │vestibulo- │

│ │ │ │modificări CV); │cerebelos │

│ │ │ │- tulburări de │cu tulburări │

│ │ │ │sensibilitate. │de statică │

│ │ │ │ │şi echilibru │

│ │ │ │ │grave. │

└─────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘

* Se referă la leuconevraxită: sinonime - scleroză în plăci, encefalopatie diseminată cronică, encefalopatie periaxială difuză, boală Devic (oftalmoneuromielită), indiferent de forma clinică.

NB. Diagnosticul pozitiv se susţine pe:

–simptome şi tulburări tranzitorii ca: oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, sindroame medulare acute, afectarea altor nervi cranieni, combinaţii de semne subiective şi obiective;

–diagnosticul să cuprindă forma clinică de evoluţie şi sindroamele respective (combinate sau pure).

Forme clinice:

–forme cu recăderi şi remisiuni,

–forma primar generalizată,

–forma secundar progresivă.

Sindroame:

–Sindromul motor:

–paraparetic (paraplegic) spastic,

–hemiparetic (hemiplegic) spastic,

–monoparetic sau tetraparetic (tetraplegic)

spastic.

–Sindromul ataxic:

–ataxie prin tulburări cerebeloase;

–ataxie prin tulburări vestibulare;

–ataxie prin tulburări de sensibilitate

profundă.

–Semne oculare caracteristice:

–oftalmopareze;

–tulburări de acuitate vizuală

şi câmp vizual;

–modificări FO: decolorare

papilară globală sau

numai temporală (mai

frecvent).

IV. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR MUŞCHILOR*

1.Evaluare grad de handicap în distrofia musculară progresivă (DMP) şi formele ei

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PARAMETRI │Examen neurologic: │

│FUNCŢIONALI│ - deficit motor în funcţie de forma clinico-genetică, │

│ │ indiferent dacă debutul este distal sau proximal, afectarea │

│ │ grupelor musculare se generalizează; │

│ │Deficitul motor are ca expresie: │

│ │ - amiotrofii progresive-simetrice; │

│ │ - retracţii tendinoase; │

│ │ - ROT vii. │

│ │Paraclinic: │

│ │ - creşterea activităţii unor enzime glicolitice (de ex: LDH); │

│ │ - biopsia musculară este sugestivă, evidenţiază modificări │

│ │ de tip miogen; │

│ │ - EMG: │

│ │ - absenţa activităţii bioelectrice spontane, │

│ │ - diminuarea amplitudinii maxime a traseelor; │

│ │ - reducerea duratei medii a potenţialelor. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Deficit motor frust. │

│UŞOARĂ │Amiotrofii simetrice distal şi proximal nesemnificative. │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ │

│UŞOR │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Deplasarea cu dificultate prin scăderea performanţei de │

│MEDIE │ortostatism şi mers prelungit şi prin tulburări de precizie │

├───────────┤şi viteză a mişcărilor. │

│HANDICAP │ │

│MEDIU │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Deplasare cu mare dificultate prin forţa proprie, nesprijinit │

│ACCENTUATĂ │şi cu sprijin. │

├───────────┤Imposibilitatea efectuării aproape a oricărei gestualităţi │

│HANDICAP │profesionale. │

│ACCENTUAT │Dificultăţi de respiraţie. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Persoana nedeplasabilă prin forţa proprie. │

│GRAVĂ │Tulburări de gestualitate bilateral. │

├───────────┤Pierderea capacităţii de autoservire. │

│HANDICAP │Tulburări mari de deglutiţie şi respiraţie. │

│GRAV │ │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

* Se referă la:

1.Neuromiopatii: afectarea unităţii motorii (a fibrei musculare striate), a plăcii neuromusculare, nervului motor şi nervului motor spinal - cu amiotrofii şi determinare genetică:

a. DMP:

–Forma severă (Duchenne,)

–Forma benignă (Becker);

b. Fenotipul Duchenne - forma centurilor;

c. DMP forma:

–Facio-scapulo-humerală,

–Distală,

–Oculo-faringiană.

2.Miotonii (determinate genetic) - este implicat un deficit de membrană celulară:

a. miotonia congenitală (Thompson),

b. distrofia miotonică (Steinert).

3.Polimiozita primitivă (cu leziuni musculare de tip inflamator)

4.Miastenia (boala sinapsei neuro-musculare)

5.Boli degenerative şi heredodegenerative ale SNC (boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ):

a. amiotrofia neuronală Charcot - Marie Tooth,

b. scleroza laterală amiotrofică (SLA),

c. eredoataxia spinocerebeloasă Friedreich,

d. heredo-ataxia cerebeloasă Pierre Marie.

6.Anomalii şi malformaţii musculare congenitale, dacă impiedică statica şi locomoţia (de ex: hipertrofii, redori, retracţii musculare mutilante).

2.Evaluare grad de handicap în miotonii*

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PARAMETRI │În miotonia Thompson │

│FUNCŢIONALI│Examen neurologic: │

│ │ - distribuţia fenomenului mitotonic la flexorii degetelor, │

│ │ muşchii policelui, a musculaturii orbiculare, pleoape şi pe │

│ │ parcursul evoluţiei - hipertrofii musculare difuze la toate │

│ │ grupele musculare, cu predominanţă la membrele inferioare │

│ │ (aspect halterofil). │

│ │Examen paraclinic: │

│ │ - EMG: creşterea progresivă a amplitudinii potenţialelor cu o │

│ │ frecventă de 40/50 cicli/sec (criteriul patognomonic=fenomen │

│ │ de încălzire) │

│ │În distrofia miotonică Steinert │

│ │Examen neurologic: │

│ │ - amiotrofii musculare distale la membrele superioare şi │

│ │ inferioare; │

│ │ - muşchii fonatori, cu modificarea vocii; │

│ │ - muschiului cardiac; │

│ │ - atrofie gonadică. │

│ │Examene paraclinice: │

│ │ - microscopia electronică evidenţiază afectarea arhitecturii │

│ │ miofibrilelor, care apar şterse; │

│ │ - microscopia optică evidenţiază alternanţa de fibre musculare │

│ │ atrofiate cu fibre hipertrofiate, dezorganizarea │

│ │ miofibrilelor; │

│ │ EMG - descărcări spontane repetitive, în salve, asociate │

│ │ cu modificări ale unităţii motorii de tip miopatic; │

│ │ Enzimograma serică (LDH, FCK, TGO, TGP - sunt scăzute sau │

│ │ normale). │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │În formele uşoare cu manifestări fruste care nu afectează │

│UŞOARĂ │capacitatea fizică de prestaţie. │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ │

│UŞOR │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Scăderea forţei musculare distale la membrele superioare; │

│MEDIE │Oboseală precoce; │

├───────────┤Scăderea forţei şi vitezei de executare a mişcărilor; │

│HANDICAP │Scăderea capacităţii fizice de prestaţie la efort, │

│MEDIU │manipularea de greutăţi. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Deplasare cu dificultate; │

│ACCENTUATĂ │Tulburări de manipulaţie şi gestualitate bilateral; │

├───────────┤Tulburări de vedere şi de vorbire. │

│HANDICAP │ │

│ACCENTUAT │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │În formele clinice cu evoluţie îndelungată care conduc la │

│GRAVĂ │deplasarea dificilă sau la imobilizare datorită atrofiilor │

├───────────┤musculare marcate, cu tulburări respiratorii, tulburări de │

│HANDICAP │deglutiţie, fonaţie, alimentaţie. │

│GRAV │ │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

* Sunt caracterizate printr-o lentoare a relaxării musculare după contracţie voluntară, fenomenul diminuând progresiv după repetarea contracţiei voluntare (fenomen de încălzire).

3.Evaluare grad de handicap în polimiozită primitivă*

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PARAMETRI │ EMG = caracterizată printr-un traseu constând din activitate │

│FUNCŢIONALI│bioelectrică spontană reprezentată de potenţiale de fibrilaţie, │

│ │potenţiale polifazice care apar la contracţii voluntare, │

│ │activitate repetitivă cu frecvenţă rapidă, evocate de stimularea │

│ │mecanică a muşchilor. │

│ │ AP: aspect histologic greu de diferenţiat de cel al │

│ │distrofiilor musculare. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │ │

│UŞOARĂ │ │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ │

│UŞOR │ │

├───────────┤ │

│DEFICIENŢĂ │ │

│MEDIE │ │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ Criterii de încadrare în grad de handicap asemănătoare │

│MEDIU │ cu cele din distrofia musculară progresivă, cu precizarea │

├───────────┤ că evoluţia este ondulantă, cu agravări şi remisiuni spontane │

│DEFICIENŢĂ │ şi terapeutice. │

│ACCENTUATĂ │ │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ │

│ACCENTUAT │ │

├───────────┤ │

│DEFICIENŢĂ │ │

│GRAVĂ │ │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ │

│GRAV │ │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

* Se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu EMG polimorf şi leziuni musculare de tip inflamator.

Sunt delimitate trei tipuri de polimiozită:

a. Polimiozita primitivă incompletă,

b. Polimiozita din colagenoze, ┐trebuie luate în considerare

c. Polimiozita paraneoplazică. │criteriile stabilite

┘pentru afecţiunile respective.

4.Evaluare grad de handicap în miastenie*

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PARAMETRI │Clinic: │

│FUNCŢIONALI│ - deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea │

│ │ progresivă a muşchiului care face efortul şi prin diminuarea │

│ │ progresivă a forţei, iar repausul reface forţa musculară; │

│ │ - o caracteristică a fenomenului miastenic = deficitul │

│ │ miastenic este mai accentuat în a doua parte a zilei; │

│ │ - ROT prezente sau uşor diminuate. │

│ │Paraclinic: │

│ │ - proba de efort, care caracterizează sau evidenţiază deficitul │

│ │ motor; │

│ │ - testul cu miostin sau tensilon ameliorează deficitul dar de │

│ │ scurtă durată; │

│ │ - EMG: cu stimularea nervului cubital şi culegerea │

│ │ potenţialului evocat din eminenţa hipotenară. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │NB. La încadrarea în grad de handicap trebuie să se ţină │

│UŞOARĂ │seama de intensitatea deficitului miastenic, care se poate │

├───────────┤manifesta prin: │

│HANDICAP │ 1. tulburări oculare (strabism, diplopie, ptoza palpebrală │

│UŞOR │ şi chiar imposibilitatea convergenţei); │

├───────────┤ 2. tulburări de fonaţie (disfonie, nazonare, dizartrie), │

│DEFICIENŢĂ │ care apar sau se accentuează la efort; │

│MEDIE │ 3. tulburări de deglutiţie, la început pentru solide, apoi │

├───────────┤ lichide şi în cazuri grave pentru salivă; │

│HANDICAP │ 4. tulburări de masticaţie: apar mai mult sau mai puţin │

│MEDIU │ precoce, pot merge până la deficit total şi se pot asocia │

├───────────┤ cu căderea mandibulei; │

│DEFICIENŢĂ │ 5. atingerea musculaturii faciale, deformarea mimicii │

│ACCENTUATĂ │ (facies-ul miastenic caracteristic); │

│ │ 6. afectarea musculaturii cefei, trunchiului şi membrelor │

│HANDICAP │ poate să producă: │

│ACCENTUAT │ - căderea capului - necesită menţinerea bărbiei cu mâna, │

├───────────┤ - trecerea din clinostatism la ortostatism, poate fi │

│DEFICIENŢĂ │ imposibilă sau se execută cu dificultate (cu efort mare), │

│GRAVĂ │ 7. interesarea membrelor inferioare se remarcă iniţial la │

├───────────┤ urcatul şi coborâtul scărilor, iar ulterior şi la mersul │

│HANDICAP │ pe nivel plat, │

│GRAV │ 8. tulburări respiratorii: exprimate prin dispnee, sunt │

│ │ obiectivate de reducerea capacităţii vitale. │

│ │Deficitul miastenic, indiferent de manifestare, se poate │

│ │ameliora la tratamentul medicamentos corespunzător. │

│ │ Gradul de handicap se evaluează în funcţie de intensitatea │

│ │ deficienţelor funcţionale, după criteriile prezentate pentru │

│ │ afectarea funcţiilor respective, reversibilitatea şi │

│ │ rezistenţa la tratamentul medicamentos specific. │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

* Este o boală a sinapsei neuromusculare care se caracterizează prin oboseală excesivă şi defect al musculaturii striate ce apare la efort şi se recuperează, parţial sau total în repaus şi sub acţiunea unor substanţe anticolinesterazice.

5.Evaluare grad de handicap în afecţiunile degenerative şi heredo - degenerative ale SNC

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PARAMETRI │a) Amiotrofia neuronală Charcot - Marie Tooth: │

│FUNCŢIONALI│- atrofii musculare simetrice distale: │

│ │- la membrul inferior aspect de picior de cocos; │

│ │- la membrul superior 1/3 inferioară antebraţ - aspect de │

│ │ atrofii în mănuşă │

│ │- tulburări de sensibilitate de tip polinevritic; │

│ │- tulburări vegetative - hipersudoraţie; │

│ │- tulburări endocrine (insuficienţă gonadică); │

│ │- examen bioptic: atrofii musculare de tip neuronal alternând │

│ │ cu zone hipertrofice. │

│ │b) Scleroză laterală amiotrofică (SLA): │

│ │- amiotrofii distale, simetrice, progresive; │

│ │- semne piramidale (spasticitate osteo-tendinoasă, Babinschi │

│ │ prezent); │

│ │- fenomene bulbare (tulburări de fonaţie, de deglutiţie, │

│ │ atrofii ale limbii, atrofii simetrice ale feţei); │

│ │- EMG: aspect = denervare; │

│ │- microscopie electronică: întreruperi la nivelul miofibrilelor, │

│ │ stergerea arhitecturii, depozit de glicogen; │

│ │- microscopia optică: depozite de lipofuscină. │

│ │c) Eredoataxia spinocerebeloasă Freidreich: │

│ │- ataxie cerebeloasă (mers ebrios, cu bază de susţinere lărgită, │

│ │ dizartrie, vorbire lentă, ROT abolite precoce); │

│ │- amiotrofii distale (aspect picior de cocos sau picior scobit); │

│ │- EMG aspect de denerevare; │

│ │- biopsie: aspect de degenereşcenţă axonală │

│ │d) Eredoataxia cerebeloasă Pierre Marie: asemănător eredoataxiei │

│ │ Freidreich, cu semne piramidale mai evidente şi tulburări de │

│ │ sensibilitate profundă mai reduse, ROT vii. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Scăderea uşoară a performanţelor de ortostatism şi mers prelungit,│

│UŞOARĂ │în precizia şi viteza mişcărilor (realizarea gestualităţii). │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ │

│UŞOR │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Mobilizare cu greutate; │

│MEDIE │Scăderea performanţelor de ortostatism şi mers prelungit; │

├───────────┤Scade precizia şi viteza mişcărilor (afectarea medie a │

│HANDICAP │manipulaţiei şi gestualităţii). │

│MEDIU │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Persoana se deplasează cu mare dificultate prin forţa proprie, │

│ACCENTUATĂ │nesprijinit şi cu sprijin; │

├───────────┤Nu poate efectua eficient gesturi profesionale, cele cotidiene │

│HANDICAP │sunt păstrate; │

│ACCENTUAT │Dificultăţi de respiraţie. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │În formele cu evoluţie îndelungată care duc la: │

│GRAVĂ │deplasarea dificilă sau la imobilizare datorită atrofiilor │

├───────────┤musculare sau/şi la │

│HANDICAP │ tulburări marcate de respiraţie, │

│GRAV │ tulburări marcate de deglutiţie, │

│ │ tulburări marcate de alimentaţie, │

│ │ imposibilitatea realizării activităţilor de autoîngrijire │

│ │ şi autogospodărire. │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

6.Evaluare grad de handicap în malformaţii musculare*

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PARAMETRI │Teste biometrice şi musculare; │

│FUNCŢIONALI│Dinamometrie pentru aprecierea forţei musculare - în funcţie de │

│ │localizare şi tipul de sechelă. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │ │

│UŞOARĂ │ │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ │

│UŞOR │ │

├───────────┤ Încadrarea în grad de handicap se realizează în funcţie de │

│DEFICIENŢĂ │limitarea sau pierderea capacităţii de realizare a staticii, │

│MEDIE │mobilităţii sau/şi gestualităţii. │

├───────────┤ Evaluare în conformitate cu criteriile stabilite pentru │

│HANDICAP │persoanele cu miopatii. │

│MEDIU │ │

├───────────┤ │

│DEFICIENŢĂ │ │

│ACCENTUATĂ │ │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ │

│ACCENTUAT │ │

├───────────┤ │

│DEFICIENŢĂ │ │

│GRAVĂ │ │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ │

│GRAV │ │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

* Se referă la persoane cu anomalii şi malformaţii congenitale sau contractate precoce (copilărie - adoleşcenţă), de ex: hipertrofii, redori, retracţii musculare mutilante, care împiedică statica şi locomoţia.

V. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COORDONARE*

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PARAMETRI │Examen neurologic: tablou dominat de trei semne cardinale: │

│FUNCŢIONALI│ 1. tremorul (ritm lent, apare în repaus, uneori în menţinerea │

│** │ unei atitudini - tremur postural). │

│ │ Aspect caracteristic la membrele superioare - "numărarea │

│ │ banilor", "răsucirea ţigărilor", iar la membrele inferioare - │

│ │ "pedalare", "bătut tactul". │

│ │ 2. rigiditate - varianta particulară de hipertonie -, │

│ │ interesează toate grupele musculare, predominând la rădăcina │

│ │ membrelor - evidenţiată prin fenomenul de roată dinţată; │

│ │ 3. bradi sau akinezie (apare imobil, cu activitate gestuală │

│ │ săracă). Evidenţiată prin proba marionetelor, batutul │

│ │ tactului, pensa digitală cu fiecare deget. │

│ │ Aspectul caracteristic: facies fijat, imobil, atitudinea │

│ │ caracteristică a capului şi trunchiului (înclinate), mers │

│ │ cu paşi mici, tulburări de vorbire. │

│ │Examen obiectiv: ROT vii, tulburări de motilitate oculară, │

│ │tulburări vegetative (sialoree, hipercrinie), tulburări psihice. │

│ │Examene paraclinice: │

│ │ PEG, CT = atrofie corticală cu localizare în general frontală │

│ │ şi, uneori, hidrocefalie; │

│ │ EEG = modificări difuze exprimate prin activarea undei Theta, │

│ │ predominând frontotemporal; │

│ │ EMG: decelează caracteristicile fiziologice ale tremurăturii │

│ │ (descărcări ritmice de 4-7 cicli/sec); │

│ │ Determinări biochimice (dozarea dopaminei în LCR şi urină │

│ │ sau/şi sanguin). │

│ │ │

│ │** Diferenţe nesemnificative în funcţie de structura afectată │

│ │ care a determinat tulburarea de coordonare. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Semne puţin caracteristice, tulburări vegetative, forme cu tremor │

│UŞOARĂ │cu caracter localizat la membrele superioare (hemisindrom │

├───────────┤Parkinson), hipertonie discretă. Semnul Noica şi tremur │

│HANDICAP │discret, evidenţiat prin EMG. │

│UŞOR │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Simptomatologie subiectivă şi modificări obiective │

│MEDIE │caracteristice. Sunt de intensitate medie şi tind să │

├───────────┤devină permanente, influenţate parţial de tratament. │

│HANDICAP │ │

│MEDIU │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Formele la care predomină tremorul sau cele akineto- │

│ACCENTUATĂ │hipertonice, la care simptomatologia este permanentă, │

├───────────┤influenţata parţial de terapie, însoţite de tulburări de │

│HANDICAP │locomoţie, statică şi mers, de tulburări de manipulaţie, │

│ACCENTUAT │deglutiţie, fonaţie şi vorbire. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Formele clinice cu evoluţie îndelungată care pot duce la │

│GRAVĂ │imobilizare. Pot fi însoţite de tulburări psihice şi de │

├───────────┤vorbire (afazie expresivă). │

│HANDICAP │Deficienţe de deglutiţie şi respiraţie permanente, rezistente │

│GRAV │la diverse variante terapeutice. │

│ │ │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

* Se referă la:

a. Sindroamele extrapiramidale, de cauză diversă, postencefalitice, vasculare, medicamentoase, toxice, tumorale;

b. Boala Parkinson (paralizie agitată);

c. Coreea cronica Huntington (sindromul de neostriat-putamino-caudat), care produce sindromul distono-diskinetic, tulburări locomotorii şi gestuale, ce împiedică activitatea normală.

Boală ereditară, cu debut de regulă la 30-35 de ani.

Tulburări funcţionale asemănătoare sindromului extrapiramidal, bolii Parkinson, cu deosebirea că mişcările involuntare sunt mai ample şi tulburările psihice evoluează spre demenţă lent progresivă;

d. Boala Wilson - degenereşcenţă hepato-lenticulară (sindromul de panstriat cu ataxie, coreeo-atetoza cu afectarea posturii şi gestualităţii).

Afecţiune metabolică cu determinare genetică, caracterizată prin acumularea de cupru în SNC, ficat, cornee, rinichi, cu doua entităţi:

–Boala Wilson - debut la 7-15 ani, dominată de rigiditate extrapiramidală, facies hipomimic, bradikinezie, puerilism, degradare involutivă progresivă.

–Boala Westphall - Strumpell - debut la 25-40 de ani, tablou clinic dominat de tremurătură ce declanşează spasme în musculatură opoziţională, de o violenţă mare, degradare psihică, modificări biochimice (cupremia poate fi scăzută).

VI. EVALUARE GRAD DE HANDICAP ÎN DISFUNCŢIILE ACTIVITĂŢII CORTICALE*

┌───────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PARAMETRI │ - Anamneza; Evidenţiază: │

│FUNCŢIONALI│ - EEG**; - Disfuncţia activităţii corticale; │

│ │ - CT cerebral (RMN); - Procese expansive cerebrale; │

│ │ - Angiografie carotidiană. - Malformaţii vasculare cerebrale │

│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │** Uneori EEG cu activare (numai în centre specializate). │

│ │ În 10-20% din cazuri aspect EEG normal în special în faza │

│ │ intercritică. │

│ │NB. 1. Numai prin corelarea datelor anamnestice, clinice şi │

│ │ paraclinice se poate confirma sau infirma diagnosticul de │

│ │ epilepsie. │

│ │ 2. Documentele medicale trebuie să obiectiveze: existenţa │

│ │ crizelor, aspectul lor, frecvenţa lor, confirmarea clinică │

│ │ sau/şi EEG, evoluţia bolii în sensul numărului de crize │

│ │ într-un interval de timp dat (sub tratament), existenţa │

│ │ tulburărilor psihice asociate. │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Persoane cu crize parţiale mai rar de una pe săptămână sau │

│UŞOARĂ │o criza generalizată mai rar de o dată pe lună. │

├───────────┤ │

│HANDICAP │ │

│UŞOR │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Crize generalizate, convulsive sau nu, sub tratament │

│MEDIE │adecvat, 1-2/lună generalizate, sau 1-2 crize parţiale/ │

├───────────┤săptămână, sau/şi prezenţa unor tulburări psihice. │

│HANDICAP │ │

│MEDIU │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │Crize generalizate cel puţin 2-3/lună sau │

│ACCENTUATĂ │Crize parţiale 2-3/săptămână cu stare postcritică prelungită, │

├───────────┤cu tratament anticonvulsivant sau/şi prezenţa de tulburări │

│HANDICAP │psihice specifice. │

│ACCENTUAT │ │

├───────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│DEFICIENŢĂ │- Ţine mai puţin de frecvenţa crizelor, aspectul lor, starea │

│GRAVĂ │postcritică şi mai mult de frecvenţa episoadelor subintrante, │

├───────────┤dar în special de prezenţa unor tulburări psihice │

│HANDICAP │grave: psihoza epileptică, care pune în pericol viaţa persoanei │

│GRAV │în cauză sau a anturajului său. │

│ │Necesită asistent personal. │

└───────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘

* Se referă la epilepsie (malconvulsivant) cu debut precoce (copilărie-adoleşcenţă), indiferent de etiologie.

Capitolul 8Funcţiile pielii

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR PIELII

Afectarea funcţiei de protecţie şi reparatorie a pielii* -

Font 8

────────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬─────────────────

│ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ

AFECŢIUNE PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCŢIONALI ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼─────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

─┬─────────────┬────────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────

│ │Se vor selecta │Psoriazis │Psoriazis cronic│Psoriazis │Formele maligne

│ │în funcţie de │localizat, │cu acutizări │generalizat sau │de psoriazis

│ Psoriazis │manifestările │sensibil la │frecvente. │artropatic │pustulos cu pusee

│ │structurale: │tratament. │ │neinfluenţat de │subintrante, ca şi

│ │- Examen fizic │ │ │tratament. │în cel artropatic,

├─────────────┤amănunţit; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤cu tulburări grave

│ │- Examen │ │În formele │În formele cronice│de gestualitate,

│ │dermatologic; │ │cronice cu │generalizate cu │locomoţie.

│ │- Examen bioptic│ │evoluţie │răspuns inconstant│

D│ Pemfigus │(în cazul în │ │prelungită. │şi invizibil la │

e│ │care sugerează │ │ │tratament, cu │

r│ │malignitate); │ │ │reacţii adverse │

m│ │- Puncţie- │ │ │şi complicaţii │

a├─────────────┤- biopsie; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤

t│ │- Examen │ │În formele cu │În formele cu │

o│ │microscopic │ │hiperkeratoză │hiperkeratoză │

z│ │asupra produ- │ │la plante sau/şi│generalizată, │

e│ │selor obţinute │ │palme care │epidermolitice │

│ Ihtioza │după răzuire; │ │limitează │(eritrodermia │

│ ereditara │- Culturi- │ │ortostatismul │ihtioziformă │

│ │antibiogramă; │ │sau/şi │congenitală │

│ │- Vizualizarea │ │gestualitatea. │buloasă) cu │

│ │pielii în camera│ │ │evoluţie │

│ │întunecată cu │ │ │îndelungată, care │

│ │lampă Wood; │ │ │necesită tratament│

│ │- Teste de │ │ │îndelungat ≥ 1 an.│

├─────────────┤imunofluoreş- ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────

│ │cenţă │- În formele esofagiene cu stricturi esofagiene;

│ │(imunoelectro- │- În formele retiniene cu dezlipire de retină;

│Epidermoliza │foreză); │Evaluare grad de handicap în funcţie de intensitatea tulburărilor de

│ buloasă │- Glicemie; │nutriţie (deficit ponderal) şi de afectarea funcţiilor

│ │- Examen │acuităţii vizuale - vezi criterii de evaluare grad de handicap în

│ │radiologic │afectarea funcţiei vizuale.

│ │(în cazul │

├─────────────┤complicaţiilor │─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────

│ │articulare │În formele │În formele cu │În formele cu │În formele cu

│ │secundare). │incipiente │modificări │alterări avansate │tulburări mari de

│Dermatomio- │ │ │cutanate │ale funcţiei │gestualitate,

│zită │ │ │cu alterări │motorii cu │tulburări

│ │ │ │funcţionale │sclerodermie │ventilatorii

│ │ │ │medii │sistemică │restrictive

│ │ │ │ │ │severe, tulburări

│ │ │ │ │ │digestive, de

│ │ │ │ │ │deglutiţie

├─────────────┤ ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────

│ │ │În formele cu afectare:- de nervi ─┐Evaluare grad de handicap

│ │ │periferici, - cerebrală, │în raport de intensitatea

│Neurofibro- │ │ - viscerală; │tulburărilor funcţionale

│matoză │ │ │neurologice, psihice,

│Recklinghau- │ │ │locomotorii, digestive şi

│sen │ │ ─┘generate de afectarea funcţiei

│ │ │ respective

├─────────────┤ ├─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────

│ │ │ │ │- În formele cu │În formele cu

│ │ │ │ │metastazare │metastazare la

│ Tumori │ │ │ │directă la piele │organe interne,

│malignei ale │ │ │ │ │inoperabile, cu

│ pielii │ │ │ │ │pierderea

│ │ │ │ │ │capacităţii de

│ │ │ │ │ │autoservire şi cu

│ │ │ │ │ │necesitatea de

│ │ │ │ │ │îngrijire

│ │ │ │ │ │permanentă

└─────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────

* Se referă la:

1.Dermatoze:

a. În psoriazis (dermatoză cu evoluţie cronică şi tendinţă la recidive):

–psoriazis pustulos

–generalizat

–palmo - plantar

–psoriazis eritrodermic

–psoriazis artropatic

b. Pemfigus - afecţiune cutanată autoimună, caracterizată prin bule intradermice şi eroziuni extinse;

c. Ihtioza ereditară caracterizată prin acumularea excesivă de scuame pe suprafaţa pielii. Poate fi asociată cu manifestări de tip polinevritic, tulburări mentale. Poate fi întâlnită şi în unele boli sistemice.

d. Epidermoliza buloasă (simplă sau distrofică):

–în formele esofagiene cu stenoze cicatriceale

–în formele retiniene cu dezlipire de retină

2.Dermatomiozite:

–în formele cu scleroză musculară cronică şi difuză,

–în formele care determină deformaţii ireductibile ale membrelor.

3.Neurofibromatoza Recklinghausen:

–Afecţiune congenitală caracterizată prin tumorete cutanate şi noduli subcutanaţi localizaţi pe traiectul nervilor periferici ;

–Se pot asocia cu afectări cerebrale şi viscerale.

4.Tumori maligne ale pielii, de ex. melanomul

Font 8

┌─────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐

│ │ │NEUROFIBRO- │ TUMORI │

│ │ │MATOZĂ │ MALIGNE │

│ │ │RECKLINGHA │ ALE PIELII │

│ │ │ USEN │ │

│ DERMATOZE │ DERMATOMIOZITĂ │ │ │

│ │ │ │ │

├───────────┬─────────────┼─────────────┬─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤

│Activităţi-│Participare -│ Activităţi -│ Participare │Activităţi - │Activităţi - │

│limitări │ necesităţi │ limitări │ - │limitări/ │limitări/ │

│ │ │ │ necesităţi │Participare -│Participare - │

│ │ │ │ │necesităţi │necesităţi │

┌─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤

│ UŞOR │Orice │Participare │Orice │Participare │ │ │

│ │activitate │fără │activitate │fără │ │ │

│ │fără │restricţii. │fără limitări│restricţii. │ │ │

│ │limitări. │ │ │ │ │ │

├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │

│MEDIU │Orice │Fără restric-│Orice │Fără │ │ │

│ │activitate │ţii cu │activitate în│restricţii cu│ │ │

│ │cu evitarea│condiţia de │condiţii de │asigurarea │ │ │

│ │expunerii │a se asigura │confort │igienei │ │ │

│ │la soare, │o │organic. │personale. │Prezentate la│În raport de │

│ │variaţii │îmbrăcăminte │ │ │persoanele cu│structură, funcţiile │

│ │termice. │adecvată. │ │ │afectări ale │afectate şi │

│ │ │Preocup │ │ │unor funcţii │intensitatea │

│ │ │are pentru │ │ │neurologice, │deficienţei │

│ │ │autoîngrijire│ │ │psihice, │sau deficienţelor │

│ │ │şi igienă │ │ │locomotorii │pe care le generează, │

│ │ │personală. │ │ │şi de │pierderea capacităţii │

├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤Nutriţie. │de autoservire şi de │

│ACCENTUAT│-Activităţi│Asigurarea │Activităţi │Măsuri │ │autoîngrijire. │

│ │în condiţii│unui mediu │fără supraso-│compensato │ │ │

│ │de confort │sociofamilial│licitare │rii sau │ │ │

│ │organic, │şi de igienă │fizică, │adaptări ale │ │ │

│ │evitarea │personală │gestuală +/- │locului de │ │ │

│ │mediului │care să nu │posturală în │muncă │ │ │

│ │prea cald, │agraveze │condiţii │pentru │ │ │

│ │umed, uscat│afectarea │ambientale │reducerea │ │ │

│ │cu │funcţiilor │adecvate. │efortului │ │ │

│ │substanţe │de protecţie │ │fizic, │ │ │

│ │iritante │şi │ │gestual,+/- │ │ │

│ │pentru │reparatorie │ │postural. │ │ │

│ │piele. │ale pielii. │ │ │ │ │

│ │-Activităţi│ │ │ │ │ │

│ │fără │ │ │ │ │ │

│ │suprasoli- │ │ │ │ │ │

│ │citare │ │ │ │ │ │

│ │fizică sau │ │ │ │ │ │

│ │psihică. │ │ │ │ │ │

├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │

│GRAV │-Limitarea │-Sprijin │Dependent │Asistentă │ │ │

│ │majoră a │pentru │total sau │din partea │ │ │

│ │gestuali- │suplinirea │aproape │altei │ │ │

│ │tăţii sau/ │capacităţii │total pentru │persoane │ │ │

│ │şi │de autoîngri-│activităţile │pentru │ │ │

│ │autonomiei │jire pentru │de bază ale │îngrijire │ │ │

│ │-Limitarea │activităţile │vieţii. │şi suplinirea│ │ │

│ │capacităţii│vieţii │ │pierderii │ │ │

│ │de autoîn- │cotidiene. │ │capacităţii │ │ │

│ │grijire │- Sprijin │ │de │ │ │

│ │pentru │pentru │ │autoservire. │ │ │

│ │majoritatea│limitarea │ │ │ │ │

│ │activită- │autonomiei │ │ │ │ │

│ │ţilor │locomotorii │ │ │ │ │

│ │curente │prin dispozi-│ │ │ │ │

│ │în funcţie │tive de mers,│ │ │ │ │

│ │de forma │cadru, cârje │ │ │ │ │

│ │clinică, │ │ │ │ │ │

│ │tulburări │ │ │ │ │ │

│ │funcţionale│ │ │ │ │ │

│ │predomi- │ │ │ │ │ │

│ │nante. │ │ │ │ │ │

└─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────────┘