Hotărâre nr. 345 din 7 aprilie 2010
pentru aprobarea modelelor formularelor-tip folosite în activitatea de cazier judiciar
- Emitent
- Guvernul
- Publicat în
- Monitorul Oficial nr. 314 din 13 mai 2010
Textul actului · 3 articole
Cuprins
În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 36 din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată,
Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.
Articolul 1
Se aprobă modelele formularelor-tip pentru comunicările cu privire la datele ce urmează a fi înscrise în cazierul judiciar sau notate provizoriu în evidenţa unităţilor de poliţie, precum şi ale celor privind cererile pentru obţinerea certificatelor şi copiilor de pe cazierul judiciar, precum şi ale certificatelor de cazier judiciar, prevăzute în anexele nr. 1-40, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.
Articolul 2
Tipărirea formularelor prevăzute în anexele nr. 1-40 se face pe hârtie ofset.
Articolul 3
Pe data intrării în vigoare a prezentei hotărâri se abrogă:
a)Hotărârea Guvernului nr. 1.373/2004 pentru aprobarea formularelor-tip privind comunicările cu privire la datele ce urmează a fi înscrise în cazierul judiciar sau notate provizoriu în evidenţa unităţilor de poliţie, precum şi a celor privind cererile pentru obţinerea certificatelor şi copiilor de pe cazierul judiciar, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 841 din 14 septembrie 2004;
b)alin. (2) al art. 7 şi anexele nr. 1 şi 2 din Hotărârea Guvernului nr. 2.101/2004 privind organizarea şi funcţionarea Sistemului Naţional de Evidenţă Informatizată a Cazierului Judiciar, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.220 din 20 decembrie 2004.
PRIM-MINISTRU
EMIL BOC
Contrasemnează:
Ministrul administraţiei şi internelor,
Vasile Blaga
p. Preşedintele Autorităţii Naţionale
de Supraveghere a Prelucrării Datelor
cu Caracter Personal,
Florin Negoiţă
Bucureşti, 7 aprilie 2010.
Nr. 345.
Anexa 1
Comunicare privind reţinerea
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm că a fost reţinut(ă):
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
A fost reţinut la data de ........... în Dosarul de urmărire penală nr. ....../P/...... al Parchetului de pe lângă ............. pentru infracţiunea de ..........., prevăzută în art. ........ .
Descrierea pe scurt a faptei şi data comiterii:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Formule dactiloscopice: Identificat dactiloscopic:
| | ..........................
| |
───────────────────
| |
| |
Şeful unităţii,
.......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 2
Comunicare privind obligarea de a nu părăsi localitatea/ţara
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm că s-a dispus obligarea de a nu părăsi localitatea/ţara faţă de:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Prin Ordonanţa nr. .../P/....... a Parchetului de pe lângă ......../Încheierea nr. ..../......, pronunţată de ............ în Dosarul ..........., s-a dispus obligarea de a nu părăsi localitatea/ţara pentru infracţiunea de ............, prevăzută în art. .......... .
Descrierea pe scurt a faptei şi data comiterii:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Şeful unităţii,
.......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 3
Comunicare referitoare la punerea în mişcare a
acţiunii penale privind persoanele fizice
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean .......
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. d) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Prin Ordonanţa/Rechizitoriul nr. ...../P/........ a/al Parchetului de pe lângă ........./Încheierea nr. ...../....., pronunţată de ............. în Dosarul ..........., s-a dispus punerea în mişcare a acţiunii penale pentru infracţiunea de ..........., prevăzută în art. .......... .
Descrierea pe scurt a faptei şi data comiterii:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Organ de urmărire penală,
.........................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 4
Comunicare referitoare la scoaterea de sub urmărire
penală sau încetarea urmăririi penale privind persoanele fizice
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean .........
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. d) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Prin Ordonanţa/Rechizitoriul nr. ...../P/...... din data de ....... a/al Parchetului de pe lângă .......... s-a dispus scoaterea de sub urmărire penală/încetarea urmăririi penale pentru infracţiunea de .........., prevăzută în art. ............ .
Descrierea pe scurt a faptei şi data comiterii:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Organ de urmărire penală,
.........................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 5
Comunicare referitoare la scoaterea de sub urmărire
penală cu aplicarea unei sancţiuni cu caracter administrativ
cu privire la persoanele fizice
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. d) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Prin Ordonanţa nr. ......../P/........ din data de ...........a Parchetului de pe lângă ........ s-a dispus scoaterea de sub urmărire penală conform art. ........ pentru infracţiunea de ............, prevăzută în art. ........., şi s-a dispus înlocuirea răspunderii penale cu aplicarea sancţiunii cu caracter administrativ a amenzii în cuantum de .......... lei.
Organ de urmărire penală,
.........................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 6
Extras de pe hotărâri judecătoreşti definitive
privind persoanele fizice
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. a) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Prin Sentinţa/Decizia penală nr. ........ din data de ......, pronunţată în Dosarul nr. ......... al Judecătoriei/Tribunalului/ ......., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din ....... a ....., în baza art. ............ s-a dispus*1) .................., deoarece*2) .................., şi conform art. ......... acesta/aceasta se face vinovat(ă) de ................... .
S-a dispus/revocat arestarea în baza Mandatului nr. ...... din data de ......., emis de ........ .
Preşedintele instanţei,
............................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.
*1) În cazul existenţei mai multor infracţiuni se va înscrie pedeapsa pentru fiecare infracţiune, iar în caz de aplicare a concursului de infracţiuni se vor înscrie sporul aplicat şi pedeapsa finală.
*2) Descrierea pe scurt a faptei şi data săvârşirii.
Anexa 7
Extras de pe hotărâri de achitare/încetare a
procesului penal privind persoanele fizice
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..........
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. a) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Prin Sentinţa/Decizia penală nr. ......... din data de ......., pronunţată în Dosarul nr. ....... al Judecătoriei/Tribunalului/..........., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare, din ......... a ........, în baza art. ....... s-a dispus achitarea/încetarea procesului penal pentru infracţiunea de ........., prevăzută în art. ...., deoarece*1) .............................................................
Preşedintele instanţei,
............................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.
*1) Descrierea pe scurt a faptei şi data săvârşirii.
Anexa 8
Extras de pe hotărâri judecătoreşti de amânare/întrerupere
a executării pedepsei privind persoanele fizice
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ...........
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. a) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Prin Sentinţa/Decizia penală nr. .......... din data de ........., pronunţată în Dosarul nr. ........ al Judecătoriei/Tribunalului/........, rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din .......... a ......., s-a dispus amânarea/întreruperea executării pedepsei de ......... aplicate prin: Sentinţa penală nr. ....... din ...... a ............/prin Decizia penală nr. ....... din ........ a .........., definitivă, pentru infracţiunea de ............, prevăzută în art. ....., pe o perioadă de .......... .
Preşedintele instanţei,
............................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 9
Comunicare referitoare la intervenirea amnistiei
sau graţierii privind persoanele fizice
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..........
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. a) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
A fost amnistiat/graţiat conform .........., fapta/pedeapsa ..........., aplicată prin Sentinţa penală nr. ......... din ....... a ........./Decizia penală nr. ....... din ........, rămasă definitivă, a ......... .
Preşedintele instanţei,
............................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 10
Comunicare referitoare la achitarea amenzii
penale privind persoanele fizice
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ...........
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. e) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Conform Chitanţei nr. ...... din ......, eliberată de ........., a fost achitată amenda penală de ....... lei, aplicată prin Sentinţa penală nr. ........ din ........ a ........../Decizia penală nr. .......... din ...... a ......., rămasă definitivă, pentru fapta prevăzută în art. .......... .
Preşedintele instanţei,
............................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 11
Extras de pe hotărâri judecătoreşti de constatare a
prescripţiei executării pedepsei privind persoanele fizice
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean .................
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. a) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Prin Sentinţa/Decizia penală nr. ............. din data de ..........., pronunţată în Dosarul nr. ........ al Judecătoriei/Tribunalului/ .........., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din .......... a ............, în baza art. ..... s-a constatat prescripţia executării pedepsei de ......... aplicate prin: Sentinţa penală nr. ....... din ......... a ........../Decizia penală nr. ....... din ........ a ........, definitivă, pentru infracţiunea de ........., prevăzută în art. ........ .
Preşedintele instanţei,
............................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 12
Extras de pe hotărâri judecătoreşti de reabilitare
privind persoanele fizice
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..........
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. a) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Prin Sentinţa/Decizia penală nr. ........ din data de ........., pronunţată în Dosarul nr. ....... al Judecătoriei/Tribunalului/ ..........., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din ......... a ........., în baza art. ...... s-a dispus reabilitarea ........... a condamnatului faţă de pedeapsa/pedepsele aplicată/aplicate prin:
–Sentinţa penală nr. ...... din ....... a ............;
–Sentinţa penală nr. ...... din ....... a ............;
–Sentinţa penală nr. ...... din ....... a ............;
–Sentinţa penală nr. ...... din ....... a ............;
Preşedintele instanţei,
............................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 13
Comunicare privind persoanele fizice, referitoare la:
–arestarea preventivă;
–începerea executării pedepsei închisorii;
–internarea într-un centru de reeducare;
–internarea într-un institut medical educativ;
–începerea executării pedepsei la locul de muncă.
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
La data de ........ a fost arestat în baza Mandatului de arestare preventivă/executare a pedepsei nr. ...../an ......., emis de instanţa ......... în Dosarul*1) de ......urmărire penală/extindere a procesului penal...... nr. ..../an ......... al parchetului/instanţei ........... prin Sentinţa penală*2) nr. ......... din data de ........ a instanţei .........., pentru infracţiunea de .......... prevăzută în art. ....., a fost condamnat la/internat pe timp de ............................ .
Punerea în mişcare a acţiunii penale/Extinderea procesului penal a fost făcută de parchetul/instanţa ......... în Dosarul (Rechizitoriul) nr. ...... din data de ......... .
Formule dactiloscopice: Identificat dactiloscopic:
| | ..........................
| |
───────────────────
| |
| |
Şeful unităţii/Comandant/Director,
...................................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.
*1) Se completează în cazul arestării preventive/extinderii procesului penal.
*2) Se completează numai în cazul arestării în vederea executării pedepsei.
Anexa 14
Comunicare privind persoanele fizice, referitoare la
întreruperea ori încetarea executării pedepsei
sau a măsurilor de siguranţă
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal ........................
Notificare privind prelucrarea datelor Data ..........................
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..........
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
La data de .......... a fost arestat în baza Mandatului de executare nr. ....... din ....., emis de ........, prin Sentinţa/Decizia penală nr. .... din data de ......... a .........., condamnat la/internat pe timp de ......... pentru infracţiunea de ............. prevăzută în art. .........
S-a liberat ................... conform art. ..............
Rest rămas neexecutat din pedeapsă ......... zile. Conform art. ..... i se interzice de a se afla în localităţile: ......... pe timp de ........ .
A declarat că îşi va stabili domiciliul în localitatea: .........., str. ......... nr. ......, judeţul .... .
Degetul arătător stâng Degetul arătător drept
┌────────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ │
└────────────────────────┴───────────────────────┘
Comandant/Director,
......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 15
Comunicare privind persoanele fizice, referitoare la
întreruperea ori încetarea executării internării într-un
centru de reeducare sau institut medical educativ
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal ........................
Notificare privind prelucrarea datelor Data ..........................
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
La data de ........... a fost internat în baza Sentinţei penale nr. ....... din data de ....... a ......, rămasă definitivă prin Decizia penală nr. ....... din data de ........... a ........., fiind internat pe timp de ........ pentru infracţiunea de ........ prevăzută în art. .... .
S-a liberat .......... conform art. ....... .
A declarat că îşi va stabili domiciliul în: localitatea: ........., str. ...... nr. ..., judeţul ...... .
Degetul arătător stâng Degetul arătător drept
┌────────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ │
└────────────────────────┴───────────────────────┘
Comandant/Director,
......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 16
Comunicare privind persoanele fizice, referitoare la începerea/
încetarea executării pedepsei într-o închisoare militară
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal ........................
Notificare privind prelucrarea datelor Data ..........................
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..................
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
La data de ...... a început executarea pedepsei de ......... într-o închisoare militară, aplicată prin Sentinţa/Decizia penală nr. ...... din data de ......... a ............, fiind condamnat la ........ pentru infracţiunea de .............. prevăzută în art. .... .
S-a liberat ............... conform art. ........ .
A declarat că îşi va stabili domiciliul în: localitatea: ........, str. ......, nr. ......, judeţul ..... .
Degetul arătător stâng Degetul arătător drept
┌────────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ │
└────────────────────────┴───────────────────────┘
Comandant/Director,
......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 17
Comunicare privind persoanele fizice, referitoare la
încetarea măsurii de siguranţă a internării medicale
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal .......................
Notificare privind prelucrarea datelor Data .........................
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean .......
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Prin Ordonanţa/Sentinţa/Decizia penală nr. ...... din data de ......, pronunţată în dosarul nr. ........ al ......., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din ......... a ....... în baza art. .... s-a dispus încetarea măsurii de siguranţă a internării medicale în institutul de specialitate .........., dispusă prin Ordonanţa/Sentinţa/Decizia penală nr. ...... din ....... a ........, ca urmare a comiterii infracţiunii de .......... prevăzută în art. ......... .
Organ de urmărire penală/
Preşedintele instanţei,
......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 18
Comunicare privind ducerea la îndeplinire a hotărârii de extrădare
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Jurnal ........................
Notificare privind prelucrarea datelor Data ..........................
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean .........
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 12 lit. c) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Numele de familie: ........................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
La data de ......... a fost arestat în baza Mandatului de executare nr. ........ din ........, emis de ......... prin Sentinţa/Decizia penală nr. ....... din data de ........ a ........., fost condamnat la/internat pe timp de ............ pentru infracţiunea de ........, prevăzută în art. ...... .
S-a liberat ................. conform art. ..... .
Rest rămas neexecutat din pedeapsă ...... zile. Conform art. .... i se interzice a se afla în localităţile: ........ pe timp de ....... .
La data de ........ a fost predat autorităţilor .............. .
În baza Sentinţei/Deciziei penale nr. ......... din data de .........., pronunţată în Dosarul nr. ......... al Judecătoriei/Tribunalului/ ........, rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare nr. ...... din ...... a ......... conform*1) ..................................................
...............................................................
...............................................................
Degetul arătător drept Degetul arătător stang
┌────────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ │
└────────────────────────┴───────────────────────┘
Comandant/Director,
......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana pentru care se face comunicarea. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.
*1) Mandatului de urmărire internaţională, cererii de extrădare etc.
Anexa 19
Cerere pentru eliberarea copiei de pe cazierul
judiciar pentru persoana fizică
Emitent .............................. CONFIDENŢIAL (după completare)
Nr. ........ din ..................... Nr. de înregistrare ...........
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean .........
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 20 alin. (1) şi alin. (2) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă rugăm să dispuneţi verificarea şi eliberarea copiei de pe cazierul judiciar privind pe:
Numele ....................................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Porecle şi nume false: .............., de profesie .............
Motivul verificării ........................................
L.S.
...................
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Cererea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială s-a născut persoana fizică pentru care se solicită comunicarea copiei de pe cazierul judiciar. Pentru persoanele născute în străinătate sau al căror loc de naştere nu este cunoscut, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 20
Specimen copie de pe cazierul judiciar al persoanei fizice
ROMÂNIA Nr. ..../.....
MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR
Inspectoratul General al Poliţiei Române
Inspectoratul de Poliţie al Judeţului ........
–Cazier judiciar -
Notificare privind prelucrarea
datelor cu caracter personal nr. .........
Copie de pe cazierul judiciar
La Adresa dumneavoastră nr. ........ din ........ privind pe:
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Prenumele │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ Data naşterii │ C.N.P. │
├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│ Locul naşterii │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Ultimul domiciliu │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Vă comunicăm faptul că sus-numitul/a nu este înscris/ă în cazierul judiciar.
Şeful cazierului judiciar,
[L.S.] .............................
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Anexa 21
Specimen copie de pe cazierul judiciar al
persoanei fizice înscrise în cazierul judiciar
ROMÂNIA Nr. ..../.....
MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR
Inspectoratul General al Poliţiei Române
Inspectoratul de Poliţie al Judeţului ........
–Cazier judiciar -
Notificare privind prelucrarea
datelor cu caracter personal nr. .........
Copie de pe cazierul judiciar
La Adresa dumneavoastră nr. ...... din ...... privind pe:
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Prenumele │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ Data naşterii │ C.N.P. │
├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│ Locul naşterii │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Ultimul domiciliu │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Vă comunicăm faptul că sus-numitul/a este înscris/ă în cazierul judiciar cu următoarele date:
Şeful cazierului judiciar,
[L.S.] .............................
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Anexa 22
Cerere pentru eliberarea certificatului de
cazier judiciar pentru persoana fizică
FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE.
┌────────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐┌─────────────┐
│ │ │ ││ Timbru │
│ │ │ ││ fiscal de │
└────────────────────────┘ └─────────────────────────┘│ │
│ (matcă) │
(nr. şi data înregistrării (nr. şi data înregistrării│ │
la unitatea care primeşte la unitatea competentă a └─────────────┘
cererea) elibera certificatul)
S-a eliberat Certificatul de cazier judiciar
seria ....... numărul ....... data .........
CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): ......... prenumele ........, numele anterior ......., fiul/fiica lui ........... şi al/a ........, născut(ă) în anul ........, luna ......., ziua ....... în ........., judeţul (sectorul) ........., cu domiciliul în ........., judeţul (sectorul) ......, str. .......... nr. ...., bl. ...., ap. ....
Posed actul de identitate seria
nr. ........ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru .............. .
Declar pe propria răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume şi date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Semnătura ............
Data ........... Rezultatul verificării
Anexa 23
Specimen certificat de cazier judiciar pentru persoana fizică
ROMÂNIA Seria ....... nr. .....
MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR ┌────────┐
Inspectoratul General al Poliţiei Române │ │
Inspectoratul de Poliţie al Judeţului ........ │ Timbru │
–Cazier judiciar - │ fiscal │
│ │
Notificare privind prelucrarea │ │
datelor cu caracter personal nr. ........ └────────┘
Certificat de cazier judiciar
Nr. .... din .....
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Prenumele │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ Data naşterii │ C.N.P. │
├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│ Locul naşterii │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Ultimul domiciliu │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Solicitantul nu este înscris în cazierul judiciar.
S-a eliberat prezentul certificat spre a-i servi la: ...........
Şeful cazierului judiciar,
[L.S.] ............................
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Anexa 24
Specimen certificat de cazier judiciar pentru
persoana fizică înscrisă în cazierul judiciar
ROMÂNIA Seria ....... nr. .....
MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR ┌────────┐
Inspectoratul General al Poliţiei Române │ │
Inspectoratul de Poliţie al Judeţului ........ │ Timbru │
–Cazier judiciar - │ fiscal │
│ │
Notificare privind prelucrarea │ │
datelor cu caracter personal nr. ........ └────────┘
Certificat de cazier judiciar
Nr. ..... din .....
┌────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Numele │ Prenumele │
├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│ Data naşterii │ C.N.P. │
├────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│ Locul naşterii │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Ultimul domiciliu │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Solicitantul este înscris în cazierul judiciar cu următoarele date:
S-a eliberat prezentul certificat spre a-i servi la: .............
Şeful cazierului judiciar,
[L.S.] ...........................
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Anexa 25
Extras de pe hotărâri judecătoreşti definitive
privind persoanele juridice
Emitent ..............................
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. .............
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ......
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean .........
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 13 lit. a) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Denumirea: .................................................
Denumire anterioară: .......................................
Sediul social în:
localitatea .........., judeţul/sectorul ......., str. ....... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ..., ap. ......, codul poştal ......., ţara ..........
Naţionalitatea: ............................................
Numărul de ordine în Registrul .............................
Codul unic de înregistrare .................................
Cod fiscal ............................................
Filială a:
Denumirea: .................................................
Denumire anterioară: .......................................
Sediul social în:
localitatea .........., judeţul/sectorul ......., str. ....... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ..., ap. ......, codul poştal ......., ţara ..........
Naţionalitatea: ............................................
Numărul de ordine în Registrul .............................
Codul unic de înregistrare .................................
Cod fiscal ............................................
Date privind reprezentantul legal al persoanei juridice la data săvârşirii faptei:
Numele: ..................................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Cu reşedinţa în localitatea ............, str. ..... nr. ....., bl. ..., sc. ...., et. ...., ap. ....., judeţul/sectorul ..........
Prin Sentinţa/Decizia penală nr. ......... din data de ....., pronunţată în Dosarul nr. ......... de Judecătoria/Tribunalul ..................., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din ........ a ....... în baza art. .....
S-a dispus pedeapsa amenzii penale*1) pentru art. ......., constând în*2)..........
S-a dispus pedeapsa complementară prevăzută de art. 53^1 din Codul penal*3)
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Preşedintele instanţei,
......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul social persoana juridică condamnată. Pentru persoanele juridice cu sediul în străinătate, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.
*1) În cazul comiterii mai multor infracţiuni, se comunică pedeapsa principală pentru fiecare.
*2) Descrierea pe scurt a faptei, cu data săvârşirii.
*3) În cazul aplicării cumulative a mai multor pedepse complementare, acestea vor fi descrise, cu precizarea duratei de aplicare şi a temeiului legal.
Anexa 26
Extras de pe hotărâri de achitare/încetare a
procesului penal privind persoanele juridice
Emitent ..............................
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 13 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea ..............., judeţul/sectorul ............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....., codul poştal ............, ţara ...................
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Filială a:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea .............., judeţul/sectorul .............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul poştal ............, ţara ...............
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea .............., judeţul/sectorul .............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul poştal ............, ţara ...............
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Date privind reprezentantul legal al persoanei juridice la data săvârşirii faptei:
Numele: ...................................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Prin Sentinţa/Decizia penală nr. ........... din data de ..............., pronunţată în Dosarul nr. ........ al Judecătoriei/Tribunalului/ .........., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din ......... a ......... în baza art. .........
S-a dispus achitarea/încetarea procesului penal pentru infracţiunea de ........... prevăzută în art. ........., deoarece
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
Preşedintele instanţei,
.......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul social persoana juridică. Pentru persoanele juridice cu sediul în străinătate, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 27
Comunicare privind persoanele juridice, referitoare la amânarea/întreruperea executării pedepsei
Emitent ..............................
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 13 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea ..............., judeţul/sectorul ............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....., codul poştal ............, ţara ...................
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Filială a:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea .............., judeţul/sectorul .............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul poştal ............, ţara ...............
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Date privind reprezentantul legal al persoanei juridice la data săvârşirii faptei:
Numele: ...................................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Cu reşedinţa în localitatea .........., str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Prin Sentinţa/Decizia penală nr. ........... din data de ..............., pronunţată în Dosarul nr. ................. al Judecătoriei/Tribunalului/ ..................., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din ............... a .............................., s-a dispus amânarea/întreruperea executării pedepsei de ................... aplicate prin Sentinţa/Decizia penală nr. .............. din .............. a ............., definitivă prin nerecurare/neapelare din ............ a ................., pentru infracţiunea de ..................., prevăzută în art. ......., pe o perioadă de ....................
Preşedintele instanţei,
.......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul social persoana juridică. Pentru persoanele juridice cu sediul în străinătate, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 28
Comunicare cu privire la intervenirea amnistiei
sau graţierii privind persoanele juridice
Emitent ..............................
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 13 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea ..............., judeţul/sectorul ............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....., codul poştal ............, ţara ...................
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Filială a:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea ......, judeţul/sectorul ............, str. ....... nr. ...., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul poştal ........, ţara .........
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Date privind reprezentantul legal al persoanei juridice la data săvârşirii faptei:
Numele: ...................................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ....... .
Cu reşedinţa în localitatea ............., str. ............ nr. ......, bl. ......, sc. ....., et. ....., ap. ......., judeţul/sectorul .........., a fost amnistiată/graţiată conform ........... fapta/pedeapsa .............. aplicată prin Sentinţa/Decizia penală nr. ........... din ........... a ............, rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din ........ a ............
Preşedintele instanţei,
.......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul social persoana juridică. Pentru persoanele juridice cu sediul în străinătate, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 29
Comunicare referitoare la achitarea amenzii penale
privind persoanele juridice
Emitent ..............................
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 13 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea ..............., judeţul/sectorul ............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....., codul poştal ............, ţara ...................
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Filială a:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea .............., judeţul/sectorul .............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul poştal ............, ţara ...............
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Conform chitanţei nr. ......... din ........, eliberată de ........., a fost achitată amenda penală în cuantum de .............. lei, aplicată prin Sentinţa/Decizia penală nr. ....... din ....... a ........., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din ........... a ........... pentru fapta prevăzută în art. .......
Preşedintele instanţei,
.......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul social persoana juridică. Pentru persoanele juridice cu sediul în străinătate, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 30
Extras de pe hotărâri judecătoreşti de constatare a
prescripţiei executării pedepsei privind persoanele juridice
Emitent ..............................
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 13 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea ..............., judeţul/sectorul ............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....., codul poştal ............, ţara ...................
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Filială a:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea .............., judeţul/sectorul .............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul poştal ............, ţara ...............
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Prin Sentinţa/Decizia penală nr. ........... din data de .............., pronunţată în Dosarul nr. ............ al Judecătoriei/Tribunalului ........................., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din .................. a ........................., în baza art. ......., s-a constatat prescripţia executării pedepsei de ............. aplicate prin Sentinţa/Decizia penală nr. ............ din ........... a ....................., definitivă prin nerecurare/neapelare din ................ a ................., pentru infracţiunea de ................... prevăzută în art. ....... .
Preşedintele instanţei,
.......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul social persoana juridică. Pentru persoanele juridice cu sediul în străinătate, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 31
Extras de pe hotărâri judecătoreşti de reabilitare privind persoanele juridice
Emitent ..............................
Nr. ........ din ..................... Jurnal nr. ....................
Notificare privind prelucrarea datelor Data înregistrării ............
cu caracter personal nr. .............
CĂTRE*)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 13 lit. b) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă comunicăm următoarele date privind pe:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea ..............., judeţul/sectorul ............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ....., codul poştal ............, ţara ...................
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Filială a:
Denumirea: ..............................................................
Denumire anterioară: ....................................................
Sediul social în:
localitatea .............., judeţul/sectorul .............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., codul poştal ............, ţara ...............
Naţionalitatea: .........................................................
Numărul de ordine în Registrul ..........................................
Codul unic de înregistrare ..............................................
Cod fiscal ..............................................................
Prin Sentinţa/Decizia penală nr. ......... din data de ......, pronunţată în Dosarul nr. ...... al Judecătoriei/Tribunalului ......., rămasă definitivă prin nerecurare/neapelare din .......... a ......, în baza art. ......., s-a dispus reabilitarea ...... pedepsei/pedepselor aplicate prin:
–Sentinţa penală nr. ...... din ............ a............;
–Sentinţa penală nr. ...... din ............ a...........;
–Sentinţa penală nr. ...... din ............ a...........;
–Sentinţa penală nr. ...... din ............ a........... .
Preşedintele instanţei,
.......................
(semnătura) ┌────────────────────────┐
│ Luat în evidenţă. │
│ Data ................ │
│ Semnătura ............│
└────────────────────────┘
Notă *) Comunicarea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul social persoana juridică. Pentru persoanele juridice cu sediul în străinătate, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.Anexa 32
Cerere privind eliberarea copiei de pe
cazierul judiciar pentru persoana juridică
Emitent .........................
Nr. ........ din ................ Nr. de înregistrare..................
Data înregistrării
CĂTRE*1)
Direcţia Generală de Poliţie a Municipiului Bucureşti/
Inspectoratul de Poliţie Judeţean ..............
–Serviciul cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 20 alin. (1) şi (2) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, vă rugăm dispuneţi verificarea şi eliberarea copiei de pe cazierul judiciar privind pe:
Denumirea*2): .............................................................
Denumire anterioară: ......................................................
Sediul social în:
localitatea .........., judeţul/sectorul ...... str. ..... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ..., ap. ...., codul poştal ........, ţara .........
Naţionalitatea: ......................................................
Numărul de ordine în registrul comerţului ............................
Codul unic de înregistrare ...........................................
Cod fiscal ...........................................................
Motivul verificării........................................................
L.S.
.................
*1) Cererea va fi adresată unităţii de poliţie în a cărei rază administrativ-teritorială îşi are sediul social persoana juridică. Pentru persoanele juridice cu sediul în străinătate, comunicarea va fi adresată Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române.
*2) Cererea va fi completată cu atributele de identitate ale filialei, în cazul în care aceasta face obiectul cercetărilor/judecăţii/verificărilor specifice.
Anexa 33
Specimen copie de pe cazierul judiciar al persoanei juridice
ROMÂNIA ┌──────┐
MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR │ │
Inspectoratul General al Poliţiei Române └──────┘
Inspectoratul de Poliţie al Judeţului ........... Nr. ....../ .........
–Cazier judiciar -
Notificare privind prelucrarea
datelor cu caracter personal nr. ..........
Copie de pe cazierul judiciar
La Adresa dumneavoastră nr. ......... din ............. referitoare la:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Subscrisa (denumirea) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Număr de ordine în registrul comerţului │
├──────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ C.U.I. │ Cod fiscal │
├──────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│ Sediul │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
vă comunicăm faptul că persoana juridică nu este înscrisă în
cazierul judiciar.
┌────┐ Şeful Cazierului judiciar,
│L.S.│ ...................
└────┘
Anexa 34
Specimen copie de pe cazierul judiciar al persoanei
juridice înscrise în cazierul judiciar
ROMÂNIA ┌──────┐
MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR │ │
Inspectoratul General al Poliţiei Române └──────┘
Inspectoratul de Poliţie al Judeţului ........... Nr. ....../ .........
–Cazier judiciar -
Notificare privind prelucrarea
datelor cu caracter personal nr. ..........
Copie de pe cazierul judiciar
La Adresa dumneavoastră nr. ......... din ........... referitoare la:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Subscrisa (denumirea) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Număr de ordine în registrul comerţului │
├──────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ C.U.I. │ Cod fiscal │
├──────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│ Sediul │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
vă comunicăm faptul că persoana juridică nu este înscrisă în
cazierul judiciar cu următoarele date:
┌────┐ Şeful Cazierului judiciar,
│L.S.│ ...................
└────┘
Anexa 35
Cerere privind eliberarea certificatului de cazier judiciar
pentru persoana juridică
FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE.
┌──────────────────────────────┐┌──────────────────────────────┐ ┌───────────┐
│ ││ │ │ Timbru │
│ ││ │ │ fiscal de │
└──────────────────────────────┘└──────────────────────────────┘ │ │
(nr. şi data înregistrării la (nr. şi data înregistrării la │ (matcă) │
unitatea care primeşte cererea) unitatea competentă a elibera │ │
certificatul) └───────────┘
S-a eliberat Certificatul de cazier judiciar
seria ......... numărul ........data ..............
CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subscrisa (denumirea)*): ............., denumirea anterioară
..............., număr de ordine în registrul comerţului ...........,
codul unic de înregistrare ........., cod fiscal .................,
naţionalitatea ........., localitatea ......, judeţul (sectorul) ......,
str. .................... nr. ....., bl. ....., ap. .....
Reprezentant legal/persoană împuternicită: nume ..............
prenume ............, posedă: actul de identitate seria ....... nr. ....,
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar, acesta fiindu-mi
necesar pentru ........................................... .
Declar pe propria răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume
şi date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi
exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Rezultatul verificării
Semnătura reprezentantului legal/persoanei împuternicite
........................................
Data .............................
Notă *) Cererea va fi completată cu atributele de identitate ale filialei, în cazul în care aceasta este persoana juridică care solicită eliberarea certificatului de cazier judiciar.Anexa 36
Specimen certificat de cazier judiciar pentru persoana juridică
ROMÂNIA Seria ..../nr. .........
MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR
Inspectoratul General al Poliţiei Române ┌────────┐
Inspectoratul de Poliţie al Judeţului ........... │ Timbru │
–Cazier judiciar - │ fiscal │
│ │
Notificare privind prelucrarea └────────┘
datelor cu caracter personal nr. ..........
Certificat de cazierul judiciar
Nr. ......... din ...............
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Subscrisa (denumirea) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Număr de ordine în registrul comerţului │
├──────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ C.U.I. │ Cod fiscal │
├──────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│ Sediul │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Solicitanta nu este înscrisă în cazierul judiciar.
S-a eliberat prezentul certificat spre a-i servi la .....................
Şeful Cazierului judiciar,
.............................
L.S.
Anexa 37
Specimen certificat de cazier judiciar pentru persoana
juridică înscrisă în cazierul judiciar
ROMÂNIA Seria ..../nr. .........
MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR
Inspectoratul General al Poliţiei Române ┌────────┐
Inspectoratul de Poliţie al Judeţului ........... │ Timbru │
–Cazier judiciar - │ fiscal │
│ │
Notificare privind prelucrarea └────────┘
datelor cu caracter personal nr. ..........
Certificat de cazierul judiciar
Nr. ......... din ...............
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Subscrisa (denumirea) │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Număr de ordine în registrul comerţului │
├──────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ C.U.I. │ Cod fiscal │
├──────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│ Sediul │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Solicitanta este înscrisă în cazierul judiciar cu următoarele date:
S-a eliberat prezentul certificat spre a-i servi la .....................
Şeful Cazierului judiciar,
.............................
L.S.
Anexa 38
Model de împuternicire emisă de persoana juridică pentru
delegarea unei persoane fizice în vederea depunerii cererii
şi ridicării certificatului de cazier judiciar privind persoana juridică
Emitent ........................
Nr. ....... din .....................
ÎMPUTERNICIRE*)
Subscrisa (denumirea): ...................................................,
Denumirea anterioară .....................................................,
Numărul de ordine în registrul comerţului ................................,
Codul unic de înregistrare ................, cod fiscal ..................,
Naţionalitatea ..........., cu sediul în: ţara ............, localitatea ..............., judeţul (sectorul) .............., str. ............ nr. ...., bl. ....., ap. ......,
reprezentată prin ....................., reprezentant legal identificat cu actul de identitate ................ seria ...... nr. ........, eliberat de .....................
Filială a:
Denumirea: .............................................................
Denumire anterioară: ...................................................
Sediul social în:
localitatea ................, judeţul/sectorul ............, str. .................. nr. ....., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., codul poştal ........., ţara ...............
Naţionalitatea: ..........................................................
Numărul de ordine în registrul comerţului ................................
Codul unic de înregistrare ...............................................
Cod fiscal ...............................................................
Împuternicesc pe domnul:
Numele: ..................................................................
Prenumele: ...............................................................
Fiul/fiica lui: .................. şi al(a) ..............................
Născut(ă): anul: ........ luna: ........... ziua: ..... în: localitatea ............, judeţul ......., ţara ..........
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Cetăţenie: .............................................
Domiciliat(ă): în localitatea ............, str. .............. nr. ....., bl. ....., sc. ...., et. ..., ap. ...., judeţul/sectorul ................., identificat cu actul de identitate ............ seria .... nr. ......., eliberat de ............., ca, în numele (denumirea)*1) ......................, să depună, la formaţiunea de cazier judiciar competentă teritorial, o cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar.
De asemenea, sus-numitul va ridica, în numele societăţii noastre, certificatul de cazier judiciar emis de unitatea de poliţie.
Motivul solicitării certificatului de cazier judiciar este ........................... .
Subsemnatul declar pe propria răspundere că (denumirea)*1) ...................... nu a avut şi nici nu a folosit alte denumiri şi atribute de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere.
Reprezentantul legal al persoanei juridice,
......................................
(semnătura şi ştampila)
Data ................
Notă *) Împuternicirea va fi depusă, în original, de către delegat, la momentul formulării cererii.
*1) Se va înscrie denumirea persoanei juridice care solicită documentul.
Anexa 39
Cerere privind eliberarea extrasului din cazierul
judiciar pentru persoana fizică, conform prevederilor
art. 20 alin. (3) din Legea nr. 290/2004
privind cazierul judiciar, republicată
CONFIDENŢIAL (după completare)
Emitent ......................
Nr. ........ din ............. Jurnal nr. .............
Notificare privind prelucrarea Data înregistrării .....
datelor cu caracter personal
nr. .............
CĂTRE
Inspectoratul General al Poliţiei Române
–Direcţia cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative -
În conformitate cu art. 20 alin. (3) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată, rugăm să solicitaţi Autorităţii Centrale de Cazier Judiciar din ................ obţinerea unui extras din cazierul judiciar privind pe:
Numele: ...................................
Prenumele: ................................
Nume anterior: ............................
Fiul/fiica lui: ....... şi al(a) ..........
Născut(ă): anul: ..... luna: ..... ziua: ....
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .........., judeţul ......, ţara .........
Cetăţenie: .............................
Domiciliat(ă): în localitatea ........, str. ....... nr. ..., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul .............
Identitatea s-a stabilit prin: ...... seria .... nr. ......, eliberat de ............. .
Porecle şi nume false: ................, de profesie .....................
Motivul verificării:......................................................
L.S.
Şeful unităţii care solicită verificarea,
.....................................,
CONFIDENŢIAL!
ATENŢIE! Date cu caracter personal, prelucrate în conformitate cu dispoziţiile Legii nr. 677/2001
Anexa 40
Cerere pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar pentru
persoana fizică, conform prevederilor art. 30 alin. (1) din
Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată
FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE.
┌──────────────────────────────┐┌──────────────────────────────┐ ┌───────────┐
│ ││ │ │ Timbru │
│ ││ │ │ fiscal de │
└──────────────────────────────┘└──────────────────────────────┘ │ │
(nr. şi data înregistrării la (nr. şi data înregistrării la │ (matcă) │
unitatea care primeşte cererea) unitatea competentă a elibera │ │
certificatul) └───────────┘
S-a eliberat Certificatul de cazier judiciar
seria ......... numărul ........data ..............
CERERE*)
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): .............................. prenumele
................. numele anterior .........................., fiul/fiica lui
................... şi ................., născut(ă) în anul ..................,
luna ................., ziua ..........., în ..................., judeţul
(sectorul) ..............., cu domiciliul în ........................., judeţul
(sectorul) ............, str. .................. nr. ....., bl. ...., ap. .... .
Posed actul de identitate seria
nr. ..., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea unui certificat de cazier judiciar din ...............,
acesta fiindu-mi necesar pentru ........................... .
Declar pe propria răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume
şi date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere şi îmi
exprim acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal.
Rezultatul verificării
Semnătura ..................
Data ....................
Notă *) Cererea va fi transmisă Direcţiei cazier judiciar, statistică şi evidenţe operative din cadrul Inspectoratului General al Poliţiei Române [conform prevederilor art. 30 alin. (1) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar, republicată].