privind condiţiile acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 (actualizat până la data de 4 aprilie 2005
*)Textul initial a fost publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 71 din 20 ianuarie 2005. Aceasta este forma actualizata de S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra Neamt până la data de 4 aprilie 2005, cu modificările şi completările aduse de HOTĂRÂREA nr. 235 din 31 martie 2005.
(1)Furnizorii şi casele de asigurări de sănătate, aflati în relaţie contractuala, au obligaţia să respecte prevederile contractului-cadru şi ale normelor.
(2)Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea masurilor prevăzute în contractul-cadru şi în contractele de furnizare de servicii medicale, respectiv de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale, incheiate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate.
(1)Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale sunt prevăzute în norme.
(2)Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile contractuale, în limita prevederilor legale în vigoare.
(1)Casele de asigurări de sănătate comunică termenele de depunere a cererilor insotite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare incheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale, prin afisare la sediul institutiei, publicare pe pagina web a acesteia, anunt în mass-media.
(2)În cazul în care furnizorii de servicii medicale şi de medicamente depun cererile insotite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare incheierii şi negocierii contractelor la alte termene decat cele stabilite şi comunicate de către casele de asigurări de sănătate, şi nu participa la negocierea şi incheierea contractelor în termenul stabilit de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfăşura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forta majoră, confirmate de autoritatea publică competenţa, potrivit legii, şi notificate de îndată casei de asigurări de sănătate.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze în limita şi la termenele stabilite în contracte contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale.
(2)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate conform contractelor se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea explicita a temeiului legal care a stat la baza refuzului.
(3)Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se solutioneaza de Comisia Centrala de Arbitraj organizata conform reglementarilor legale în vigoare.
În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate a incetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate şi, după caz, confirmate de Comisia Centrala de Arbitraj, dacă au existat contestatii, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intră în relatii contractuale cu furnizorii respectivi până la urmatorul termen de contractare, dar nu mai puţin de un an de la data încetării contractului. La reluarea relatiilor contractuale, în cazul în care contractele inceteaza din nou din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai incheia contracte cu furnizorii respectivi.
(1)Organizarea controlului furnizarii serviciilor medicale, medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi dispozitivelor medicale acordate asiguratilor în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Ministerul Sănătăţii şi/sau Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate împreună cu Colegiul Medicilor din România, Colegiul Medicilor Dentisti din România, Colegiul Farmacistilor din România şi Ordinul Asistentilor Medicali şi Moaselor din România.
(2)Controlul serviciilor medicale acordate asiguratilor de către furnizori se efectueaza de către serviciile specializate din structura Ministerului Sănătăţii, Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a direcţiilor de sănătate publică şi a direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998 privind asistenţa de sănătate publică, cu modificările şi completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu retea sanitara proprie, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Medicilor Dentisti din România, Colegiul Farmacistilor din România, Ordinul Asistentilor Medicali şi Moaselor din România, organizate la nivel naţional şi teritorial, precum şi alte institutii abilitate, după caz, conform prevederilor legale în vigoare.
(1)Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate şi documentele justificative privind realizarea serviciilor raportate, în baza cărora se face decontarea.
(2)Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate şi documentele justificative în baza cărora se deconteaza serviciile raportate conduce la rezilierea contractului de furnizare de servicii.
Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate va elabora norme în vederea recuperării, prin grija caselor de asigurări de sănătate, a sumelor aferente serviciilor medicale acordate unei persoane ca urmare a prejudiciilor sau daunelor cauzate sănătăţii acesteia de alte persoane.
Furnizorii de servicii medicale intocmesc evidente distincte pentru accidentele produse în timpul programului de lucru şi pentru bolile profesionale. Până la stabilirea caracterului de muncă al accidentului sau a caracterului profesional al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale şi a medicamentelor acordate persoanelor în cauza se suporta din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, urmand ca decontarea să se realizeze ulterior din contribuţiile de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale, după caz.
Casele de asigurări de sănătate organizeaza proceduri de licitaţie sau de negociere, după caz, pentru serviciile din pachetul de servicii de baza, potrivit condiţiilor prevăzute în norme. Licitaţia, respectiv negocierea, se organizeaza în vederea contractarii unor servicii din pachetul de servicii de baza, între furnizori şi casele de asigurări de sănătate, decontate exclusiv din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, în scopul utilizarii eficiente a acestuia.
Atribuţiile ce revin, potrivit legii, direcţiilor de sănătate publică judetene şi a municipiului Bucureşti sunt exercitate de către directiile medicale sau de structurile similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu modificările şi completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu retea sanitara proprie.
Toate documentele care stau la baza incheierii contractelor şi decontarii serviciilor medicale, a medicamentelor în tratamentul ambulatoriu şi a dispozitivelor medicale se certifica prin semnatura reprezentantilor legali ai furnizorilor care vor raspunde de exactitatea şi realitatea datelor transmise şi/sau raportate.
În vederea intrarii în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să indeplineasca urmatoarele condiţii:
a)să fie organizaţi în una dintre structurile aprobate conform prevederilor legale în vigoare;
b)să fie autorizati şi acreditati potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.Secţiunea a 2-a Documentele necesare incheierii contractelor
Contractul de furnizare de servicii medicale între furnizorul de servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate se incheie de către reprezentantul legal pe baza urmatoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, actul de înfiinţare sau organizare, după caz;
b)autorizatia sanitara de functionare;
c)contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
d)codul numeric personal sau codul fiscal, după caz;
e)dovada de acreditare a furnizorului;
f)autorizatia de libera practica pentru personalul angajat;
g)dovada asigurarii de raspundere civila în domeniul medical.Secţiunea a 3-a Oblibaţiile şi drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum şi oblibaţiile generale ale caselor de asigurări de sănătate
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele obligaţii:
a)să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate şi a activităţii desfăşurate;
b)sa informeze asiguratii despre pachetul de servicii de baza, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, oblibaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractuala cu casa de asigurări de sănătate, precum şi oblibaţiile asiguratului;
c)să respecte confidentialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asigurati, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d)sa factureze lunar, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizata conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţită de desfasuratoarele privind activităţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguratilor care au beneficiat de serviciile medicale raportate, atât pe suport de hartie, cat şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate. Desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a presedintelui Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate şi se pun la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergand până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
e)să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmarirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate;
f)să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor şi efectuarea vaccinarilor, confirmate de directiile de sănătate publică;
g)sa intocmeasca bilet de trimitere către alte specialitati sau în vederea internarii, atunci când este cazul, şi sa ataseze la acest bilet rezultatele investigatiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, atunci când acestea au fost necesare pentru a sustine şi/sau a confirma diagnosticul mentionat pe biletul de trimitere, şi data la care au fost efectuate, care completeaza tabloul clinic pentru care se solicita internarea; medicul va menţiona pe biletul de trimitere ca a anexat rezultatele investigatiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativitatii de a le prezenta medicului caruia urmeaza sa i se adreseze;
h)sa completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informational al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
i)să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;
j)să respecte programul de lucru pe care să îl afiseze la loc vizibil şi sa îl comunice caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică;
k)sa anunte casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza incheierii contractului şi sa indeplineasca în permanenta aceste condiţii pe durata derularii contractelor;
l)să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurarilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomanda participarea la actiunile de instruire organizate de casele de asigurări de sănătate şi de directiile de sănătate publică;
m)sa furnizeze tratamentul adecvat şi sa prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementarilor în vigoare, ca urmare a unui act medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intră în competenţa conform autorizatiei de libera practica; medicamentele prescrise şi investigatiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanta cu diagnosticul;
n)sa nu refuze acordarea asistentei medicale în caz de urgenta medico-chirurgicala, ori de cate ori se solicita;
o)sa acorde servicii medicale tuturor asiguratilor fără nici o discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p)sa acorde servicii medicale şi să efectueze analize medicale şi alte investigatii paraclinice în regim de urgenta femeii gravide;
q)sa afiseze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se afla în relaţie contractuala;
r)sa elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în norme;
s)să solicite documentele care atesta calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în norme.
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele drepturi:
a)sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale realizate şi raportate, potrivit contractelor incheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)să fie informati permanent şi din timp asupra condiţiilor furnizarii serviciilor medicale;
c)sa cunoasca condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
d)sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se deconteaza de casele de asigurări de sănătate, precum şi diferenţa dintre tariful acceptat la plata de sistemul de asigurări sociale de sănătate şi cel practicat pe piaţa pentru unele servicii medicale;
e)sa negocieze, în calitate de parte contractantă, pachetul de servicii medicale acordate asiguratilor, precum şi clauzele suplimentare la contractele incheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale în vigoare.
În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au urmatoarele obligaţii:
a)sa incheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizati şi acreditati şi sa faca publică lista acestora pentru informarea asiguratilor;
b)sa controleze furnizarea serviciilor medicale care fac obiectul contractelor incheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare;
c)sa verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigatiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementarile în vigoare;
d)sa deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate şi raportate, pe baza facturii insotite de desfasuratoarele privind activitatea realizata, prezentate atât pe suport de hartie, cat şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate;
e)să asigure un sistem permanent de informare a asiguratilor asupra mijloacelor de pastrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitarii cauzelor de imbolnavire;
f)sa utilizeze un sistem informatic unitar şi confidential corespunzător asigurarii cel puţin a unei evidente primare privind diagnosticul şi terapia aplicata fiecarui asigurat;
g)să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu care se afla în relatii contractuale;
h)sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare.Secţiunea a 4-a Condiţii de reziliere şi incetare a contractelor
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii urmatoarelor situaţii:
a)dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;
b)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi intrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c)ridicarea de către organele în drept a autorizatiei sanitare de functionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditarii furnizorului;
d)nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontarii de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e)nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatata cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control;
f)neanuntarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza incheierii contractului de furnizare de servicii medicale în termen de 10 zile lucratoare.
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situaţii:
a)furnizorul de servicii medicale se muta din teritoriul de functionare;
b)incetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după caz;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţa al părţilor;
e)denuntarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisa, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste încetarea contractului.Secţiunea a 5-a Condiţii speciale
Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care beneficiaza de asistenţa medicală gratuita suportata din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile stabilite de reglementarile legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate deconteaza integral suma aferenta serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de baza de servicii medicale, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale acordate oricărui asigurat, cat şi suma aferenta contributiei personale prevăzute la unele servicii medicale ca obligaţie de plată pentru asigurat, în condiţiile menţionate în norme.
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
(1)Asistenţa medicală primara se asigura numai de către medicul de familie, prin cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi functionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi prin cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu retea sanitara proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primara, autorizati şi acreditati potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2)La contractare, furnizorul prezinta lista cuprinzand asiguratii inscrisi la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele cuprinzand asiguratii inscrisi la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport de hartie şi în format electronic.
(3)Necesarul de medici de familie şi numărul minim de asigurati de pe listele medicilor de familie pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primara între furnizori şi casele de asigurări de sănătate se stabileste pe localităţi, de către o comisie paritara formata din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate şi ai direcţiilor de sănătate publică, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu modificările şi completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu retea sanitara proprie, cu participarea reprezentantilor consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, cu excepţia cabinetelor medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu retea sanitara proprie.
(4)În localităţile urbane numărul minim de asigurati de pe listele medicilor de familie, pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale, în cazul medicilor nou-veniti, este de 1.000. Pentru medicii de familie care la data de 31 decembrie 2004 au sub 1.000 de asigurati inscrisi pe listele proprii, furnizorii vor incheia contracte cu casele de asigurări de sănătate respectand numărul minim de asigurati inscrisi. Incadrarea obligatorie în limita de 1.000 de asigurati inscrisi se realizează până la data de 31 decembrie 2005. Medicilor de familie al caror numar de asigurati inscrisi pe listele proprii scade, timp de 3 luni consecutive, sub numărul minim pentru care se poate incheia contractul de furnizare de servicii medicale, în situaţia cabinetelor medicale individuale, li se reziliaza contractul în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale medicii de familie respectivi sunt exclusi din contract prin modificarea acestuia, ca urmare a reanalizarii fiecarei situaţii de scadere a numarului minim de asigurati, de către comisia constituita conform alin. (3). Asiguratii de pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie adusi la cunoştinţa asiguratilor de către casele de asigurări de sănătate.
(5)În localităţile acoperite din punct de vedere numeric cu medici de familie, pentru asigurarea calităţii asistentei medicale, medicii de familie vor inscrie în listele proprii un numar de maximum 2.000 de asigurati, în condiţiile stabilite prin norme.
(1)Cabinetele medicale din mediul rural pot avea puncte secundare de lucru în localităţile rurale, în situaţia în care asiguratii de pe lista proprie a medicilor respectivi au raspandire mare în teritoriu. Cabinetele medicale din mediul urban pot avea puncte secundare de lucru în localităţile rurale numai dacă acestea sunt deficitare în ceea ce priveste existenta medicilor de familie, pentru perioada în care nu este acoperit necesarul de servicii medicale. Lista localitatilor rurale în care cabinetele medicale din mediul urban pot avea puncte secundare de lucru se aproba prin ordin al ministrului sănătăţii şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate, la propunerea comisiei formate din reprezentanti ai direcţiilor de sănătate publică şi ai consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din România, cu avizul caselor de asigurări de sănătate. Autorizatia sanitara este obligatorie atât pentru cabinetele medicale, cat şi pentru punctele secundare de lucru ale acestora.
(2)Medicul de familie, prin reprezentantul sau legal, incheie contract cu o singura casa de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a carei raza administrativ-teritoriala îşi are sediul cabinetul medical, sau cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, după caz.
(3)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primara au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor inscrisi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenta asiguratul.
Medicii de familie acorda asistenţa medicală pentru asiguratii inscrisi în lista proprie, potrivit pachetului de servicii medicale de baza, asigura asistenţa medicală pentru situaţii de urgenta oricarei persoane care are nevoie de aceste servicii, asigura asistenţa medicală persoanelor care nu fac dovada calităţii de asigurat şi a platii contributiei la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform pachetului minimal de servicii medicale, precum şi categoriilor de persoane care se asigura facultativ pentru sănătate, potrivit legii.
Pentru acordarea serviciilor medicale contractate cabinetele medicale vor incadra un asistent medical la 1.000 de asigurati inscrisi în lista proprie a unui medic de familie. Asistentul medical poate fi incadrat şi cu fractiune de norma dacă pe lista medicului de familie sunt sub 1.000 de asigurati.
PARAGRAFUL 2
Programul de lucru
Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primara acorda servicii medicale în cadrul programului stabilit de către acestia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Pentru asigurarea de servicii medicale 24 de ore din 24, inclusiv sambata, duminica şi sarbatorile legale, în afara programului de lucru se acordă servicii medicale de către medicii de familie în centrele de permanenta înfiinţate şi organizate conform prevederilor legale în vigoare. În situaţia în care nu sunt indeplinite condiţiile de organizare a unui centru de permanenta, continuitatea acordarii asistentei medicale primare se asigura de către medicii de familie care domiciliaza în localităţile rurale respective, conform prevederilor legale în vigoare.
(1)Programul de activitate saptamanal al fiecarui medic de familie, organizat în functie de condiţiile specifice din zona, trebuie să asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical şi doua ore la domiciliul asiguratilor, conform graficului de vizite la domiciliu. Acolo unde îşi desfăşoară activitatea cel puţin 2 medici de familie, acordarea asistentei medicale se va asigura atât dimineata, cat şi după-amiaza. În cazul în care numărul asiguratilor inscrisi pe lista proprie este mai mare decat numărul mediu de asigurati stabilit la nivel naţional, respectiv de 2.000, programul total de lucru se prelungeste corespunzător, în functie de numărul de asigurati inscrisi pe lista, în condiţiile prevăzute prin norme.
(2)Asistenţa medicală în afara programului de lucru este asigurata, după caz, de:
a)medicii de familie asociaţi din mai multe localităţi în centre de permanenta care acorda asistenţa medicală conform prevederilor legale în vigoare;
b)medicii de familie din mediul rural, care domiciliaza în localitatea respectiva, în zonele în care nu exista posibilitatea asocierii medicilor în vederea organizarii unui centru de permanenta, precum localităţi izolate, greu accesibile, cu un numar mic de locuitori şi cu numar redus de medici, conform unui program stabilit de comun acord de medicul respectiv cu directia de sănătate publică judeteana;
c)serviciile medicale specializate publice de urgenta şi transport sanitar sau unitatile specializate pentru transport medical, solicitate direct ori prin intermediul autorităţilor administraţiei publice locale în zonele rurale, dacă nu este organizat centru de permanenta sau dacă nu exista medic de familie care domiciliaza în localitatea respectiva, în condiţiile prevăzute la lit. b).
(3)Pentru accesul pacientilor la asistenţa medicală în afara programului de lucru, medicul de familie are obligaţia sa afiseze la cabinetul medical numărul de telefon şi adresa centrului de permanenta la care se poate apela, precum şi programul fiecaruia dintre medicii asociaţi, iar în situaţia în care nu este organizat centru de permanenta, pentru urgente medicale se afişează numărul de telefon la care poate fi apelat serviciul medical specializat public de urgenta şi transport sanitar sau unitatea specializata pentru transport medical.
(4)Modalitatea de decontare a serviciilor prevăzute la alin. (2) se stabileste prin norme.
Pentru perioadele de absenta a medicilor de familie se organizeaza preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de inlocuire se stabilesc prin norme.
PARAGRAFUL 3
Medicii de familie nou-intrati în sistemul asigurarilor sociale de sănătate
Medicul de familie nou-venit intr-o localitate beneficiaza lunar, în baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, similara contractului de furnizare de servicii medicale, incheiata între reprezentantul legal al cabinetului medical şi casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioada considerata necesară pentru intocmirea listelor cu asiguratii inscrisi, de un venit care este format din:
a)o sumă echivalenta cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în norme;
b)o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare şi functionare a cabinetului medical, stabilita conform normelor.
Medicul de familie nou-venit intr-o localitate, într-un cabinet medical deja existent în care şi-a desfăşurat activitatea un medic de familie al cărui contract de furnizare de servicii medicale incheiat cu casa de asigurări de sănătate a incetat ca urmare a decesului sau a retragerii definitive din activitate a acestuia, poate incheia contract cu casa de asigurări de sănătate în baza listei de asigurati a medicului care a functionat anterior în cabinetul respectiv, în condiţiile stabilite în norme.
În localităţile deficitare din punct de vedere al existentei medicului de familie, casele de asigurări de sănătate pot incheia contracte cu medicii de medicina generală pentru o perioadă determinata.
PARAGRAFUL 4
Oblibaţiile furnizorilor şi ale caselor de asigurări de sănătate
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primara au urmatoarele obligaţii:
a)să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de baza toate activităţile care sunt cuprinse în baremul de activităţi practice obligatorii din curricula de pregatire în specialitatea medicina de familie şi în concordanta cu competentele obtinute. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigatiile necesare în stabilirea diagnosticului;
b)sa actualizeze lista proprie cuprinzand asiguratii inscrisi ori de cate ori apar modificari în cuprinsul acesteia, în functie de miscarea lunara a asiguratilor, şi sa comunice aceste modificari caselor de asigurări de sănătate; sa actualizeze lista proprie în functie de comunicarile transmise de casele de asigurări de sănătate; sa comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;
c)sa inscrie din oficiu copiii care nu au fost inscrisi pe lista unui medic de familie o dată cu prima consultatie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţa a acestuia. Nou-nascutul va fi inscris pe lista medicului de familie care a ingrijit gravida, dacă parintii nu au alta optiune exprimata în scris, imediat după nasterea copilului;
d)sa inscrie pe lista proprie gravidele neinscrise pe lista unui medic de familie la prima consultatie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţa a acestora ori la solicitarea reprezentantilor din sistemul de asistenţa medicală comunitara;
e)sa nu refuze înscrierea pe lista de asigurati a copiilor, la solicitarea parintilor, apartinatorilor legali sau la anuntarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au incheiat contract de furnizare de servicii medicale ori de primarie, precum şi la solicitarea reprezentantilor din sistemul de asistenţa medicală comunitara sau a direcţiilor de protecţie a copilului pentru copiii aflati în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
f)să respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 3 luni de la data inscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respecta aceasta obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a incheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste sa plece, prin eliminarea asiguratului de pe lista;
g)să solicite asiguratilor, la înscrierea pe lista proprie, documentele justificative care atesta calitatea de asigurat;
h)sa participe la activitatea de asigurare a asistentei medicale continue, organizata conform reglementarilor legale în vigoare, în condiţiile stabilite prin norme;
i)sa prescrie medicamente cu sau fără contribuţia personala a asiguratilor, precum şi investigatii paraclinice numai ca o consecinţa a actului medical propriu. Medicul de familie refuza transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţia personala a asiguratilor şi investigatii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alti medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmeaza o schema de tratament pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, stabilita şi initiata de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuala cu casele de asigurări de sănătate, comunicata numai prin scrisoare medicală.
În relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primara, casele de asigurări de sănătate au urmatoarele obligaţii:
a)sa comunice medicilor de familie, în vederea actualizarii listelor proprii, persoanele care nu mai indeplinesc condiţiile de a fi inscrise pe lista medicilor de familie respectivi;
b)sa faca publice valorile definitive ale punctelor rezultate în urma regularizarii trimestriale atât prin afisare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cat şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua urmatoare transmiterii acestora de către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate;
c)sa tina evidenta distincta a asiguratilor de pe listele medicilor de familie cu care au incheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în functie de casele de asigurări de sănătate la care acestia se afla în evidenta; pentru asiguratii care se afla în evidenta Casei Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti şi a Casei Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucureşti, confirmarea calităţii de asigurat se face de către Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti şi de Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport de hartie, cat şi în format electronic. Pentru asiguratii care se afla în evidenta caselor de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie aflati în relaţie contractuala cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, confirmarea calităţii de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judetene sau a municipiului Bucureşti, pe bază de tabel centralizator transmis atât pe suport de hartie, cat şi în format electronic;
d)sa informeze asiguratii despre obligativitatea efectuării controlului medical anual prin toate mijloacele de care dispun.
PARAGRAFUL 5
Decontarea serviciilor medicale
Modalitatile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primara sunt:
a)tarif pe persoana asigurata - per capita;
b)tarif pe serviciu medical.
Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primara se face prin:
a)plata prin tarif pe persoana asigurata; suma cuvenita se stabileste în raport cu numărul de puncte calculat în functie de numărul asiguratilor inscrisi pe lista proprie - conform structurii pe grupe de vârsta, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecarei grupe de vârsta -, ajustat în functie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, de gradul profesional şi cu valoarea unui punct, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aproba prin ordin al ministrului sănătăţii şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate.
Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare asigurat corespunde asigurarii de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenta şi activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigura prin plata per capita şi condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme.
Valoarea definitivă a punctului este unica pe tara şi se calculeaza de Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate prin regularizare trimestriala, conform normelor, până la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru; aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct prevăzută în norme şi asigurata pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat;
b)plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în functie de numărul de servicii medicale şi de valoarea unui punct. Numărul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct şi nivelul valorii minime garantate pentru un punct se stabilesc prin norme.
Valoarea definitivă a unui punct este unica pe tara şi se calculeaza de Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate prin regularizare trimestriala, conform normelor, până la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, prevăzută în norme şi asigurata pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat.
Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primara şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minima garantata pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minima garantata pentru un punct pe serviciu, iar regularizarea trimestriala la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului. Furnizorii vor depune lunar în primele 3 zile lucratoare ale fiecarei luni urmatoare celei pentru care se face plata documentele necesare decontarii serviciilor, potrivit normelor.
Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor, la regularizare avandu-se în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 6
Sancţiuni, condiţii de reziliere şi incetare a contractelor
(1)Asiguratii în vârsta de peste 18 ani au dreptul şi obligaţia de a efectua un control medical anual pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore în ceea ce priveste morbiditatea şi mortalitatea, control care se va efectua în luna de nastere a fiecarui asigurat inscris pe lista medicului de familie. Pentru cadrele didactice controlul medical anual se efectueaza la inceputul anului scolar. Excepţie fac situaţiile în care asiguratul nu se prezinta la control din motive obiective, pe care trebuie să le justifice în scris medicului de familie, situaţie în care asiguratul va fi reprogramat. Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa informeze public asiguratii despre obligativitatea efectuării acestui control. Neefectuarea acestor controale medicale din cauza medicului de familie, în proportie de peste 20% din totalul programarilor şi/sau reprogramarilor pe trimestru, atrage diminuarea cu 10% a veniturilor medicului de familie pentru trimestrul respectiv, în condiţiile stabilite prin norme.
(2)În cazul în care persoanele imputernicite de casele de asigurări de sănătate constata nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minima garantata a punctului per capita în luna respectiva medicilor de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmeaza:
a)la prima constatare cu 10%;
b)la a doua constatare cu 15%;
c)la a treia constatare cu 20%.
(3)În cazul în care persoanele imputernicite de casele de asigurări de sănătate, împreună cu reprezentanti ai consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, constata abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţia personala din partea asiguratului şi/sau recomandari de investigatii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea minima garantata a punctului per capita în luna respectiva medicilor de familie la care se înregistrează aceasta situaţie, conform prevederilor alin. (2) lit. a), b) şi c) pentru fiecare dintre situaţiile de mai sus.
(4)Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuari, în condiţiile alin. (1)-(3), la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la reintregirea sumei alocate asistentei medicale primare.
(5)Pentru cazurile prevăzute la alin. (2) şi (3), casele de asigurări de sănătate ţin evidenta distinct pe fiecare medic de familie.
Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii situaţiilor prevăzute la art. 18, precum şi în urmatoarele situaţii:
a)în cazul în care numărul asiguratilor inscrisi la un medic de familie scade sub numărul minim stabilit conform art. 21 alin. (3);
b)o dată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a masurii de diminuare a valorii definitive a punctului per capita pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandari nejustificate de investigatii paraclinice.
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza cu data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în urmatoarele situaţii:
a)a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b)medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.Secţiunea a 7-a Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi de asistenţa medicală stomatologica - condiţii specifice
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se asigura de medici de specialitate, medici dentisti şi dentisti, împreună cu personal mediu sanitar şi alte categorii de personal şi cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical şi se acordă prin:
a)cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
b)unităţi sanitare ambulatorii de specialitate, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu retea sanitara proprie;
c)ambulatorii de specialitate din structura spitalelor autorizate şi acreditate, inclusiv ale celor din reteaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei naţionale şi autorităţii judecătorești şi din reteaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului;
d)laboratoare medicale de radiologie şi imagistica medicală, de analize medicale, explorari functionale, pentru servicii medicale paraclinice, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
e)centre de diagnostic şi tratament şi centre medicale - unităţi medicale cu personalitate juridica, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare;
f)centre de referinţa de diagnostic imagistic, autorizate şi acreditate potrivit dispoziţiilor legale în vigoare, pentru servicii medicale de înaltă performanta.
(1)Furnizorii de servicii medicale de specialitate incheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru specialitatile clinice în baza specialitatilor confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii. Cabinetele medicale în care îşi desfăşoară activitatea medicii care au obţinut competenţa de acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familiala şi care sunt certificati de Ministerul Sănătăţii şi lucreaza exclusiv în aceste activităţi incheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza competentelor de mai sus. Furnizorii de servicii de medicina dentara incheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru furnizarea de servicii de medicina dentara, în condiţiile stabilite prin norme.
(2)Numărul necesar de medici de specialitate, pe fiecare specialitate clinica şi pentru medicina dentara, pe judete, pentru care se incheie contractul, se stabileste de către o comisie formata din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate şi ai direcţiilor de sănătate publică, respectiv ai direcţiilor medicale ori structurilor similare organizate conform Legii nr. 100/1998, cu modificările şi completările ulterioare, din ministerele şi instituţiile centrale cu retea sanitara proprie, cu consultarea reprezentantilor consiliilor judetene ale Colegiului Medicilor din România şi ai Colegiului Medicilor Dentisti din România, respectiv al municipiului Bucureşti, până la aprobarea normativelor elaborate de Ministerul Sănătăţii, Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România şi Colegiului Medicilor Dentisti din România.
(3)Serviciile publice conexe actului medical, furnizate în cabinetele de libera practica organizate conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi functionarea cabinetelor de libera practica pentru servicii publice conexe actului medical, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001, se contracteaza de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(4)Furnizorii de servicii medicale pentru specialitatile paraclinice incheie contracte cu casele de asigurări de sănătate în baza specialitatii obtinute şi confirmate prin ordin al ministrului sănătăţii pentru medicii de specialitate pe care îi reprezinta.
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevăzuţi la art. 40 şi casa de asigurări de sănătate se incheie în baza documentelor prevăzute la art. 14; în cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, contractul se incheie şi pe baza documentelor necesare pentru incadrarea laboratoarelor medicale în criteriile de selecţie prevăzute în normele de aplicare a contractului-cadru.
(2)Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice şi de medicina dentara incheie contract cu casa de asigurări de sănătate în a carei raza administrativ-teritoriala îşi are sediul furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice incheie un singur contract cu casa de asigurări de sănătate în a carei raza administrativ-teritoriala îşi are sediul, filiale sau puncte de lucru furnizorul de servicii medicale şi/sau cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului.
(3)Casele de asigurări de sănătate cu care furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenta asiguratul.
(4)Fiecare medic de specialitate care acorda servicii medicale de specialitate intr-o unitate sanitara ambulatorie de specialitate, organizata conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, îşi desfăşoară activitatea în baza unui singur contract incheiat cu casa de asigurări de sănătate, cu posibilitatea, pentru specialitatile clinice, de a-şi majoră programul de activitate în condiţiile prevăzute la art. 45 alin. (2).
Medicii de specialitate din ambulatoriile de specialitate acorda urmatoarele tipuri de servicii medicale: examen clinic, investigatii paraclinice şi tratamente profilactice şi curative.
Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, poate angaja medici, medici dentisti, personal mediu sanitar şi alte categorii de personal, în condiţiile prevăzute de aceeasi ordonanţa, achitand lunar toate oblibaţiile prevăzute de lege pentru personalul angajat. În situaţia în care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru saptamanal de minimum 35 de ore al medicului de specialitate, incadrarea personalului mediu sanitar pe bază de contract individual de muncă este obligatorie.
PARAGRAFUL 2
Programul de lucru
(1)Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice îşi stabilesc programul de activitate astfel încât să asigure accesul asiguratilor pe o durată de minimum 35 de ore pe săptămâna, repartizarea acestora pe zile fiind stabilita prin negociere cu casele de asigurări de sănătate.
(2)În situaţia în care necesarul de servicii medicale de o anumita specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicul poate să acorde servicii medicale în cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe săptămâna. În situaţia în care programul majorat nu acopera volumul de servicii medicale necesare, medicul va întocmi liste de asteptare pentru asigurati.
(3)În cabinetele de medicina dentara şi în laboratoarele medicale medicii îşi vor stabili programul de activitate în functie de volumul serviciilor de medicina dentara şi al serviciilor medicale paraclinice contractate.
(4)Serviciile medicale din specialitatile clinice şi de medicina dentara se acordă conform programarilor, excepţie facand situaţiile de urgenta medico-chirurgicala.
(5)Medicul de specialitate care are contract de muncă sau integrare clinica intr-o secţie a unui spital aflat în relaţie contractuala cu o casa de asigurări de sănătate poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în cadrul unui program de activitate stabilit în afara celui din spital şi care, pentru specialitatile clinice, sa nu depăşească maximum 17,5 ore pe săptămâna, după cum urmeaza:
a)într-un cabinet organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare;
b)în ambulatoriul de specialitate al spitalului, în condiţiile reglementarilor legale în vigoare, în cazul în care casa de asigurări de sănătate nu are incheiat, pentru specialitatea respectiva în localitatea în care funcţionează spitalul, nici un alt contract cu un furnizor de servicii medicale ambulatorii de specialitate, organizat conform legii. Fac excepţie situaţiile în care cererea de servicii medicale pentru anumite specialitati nu este acoperita. În acest sens, comisia constituita conform art. 41 alin. (2) poate propune spre aprobare situaţiile concrete privind specialitatile neacoperite Ministerului Sănătăţii, cu consultarea Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate, în vederea respectarii obligaţiei de asigurare a valorii minime garantate pentru un punct.
(6)Acordarea serviciilor medicale în cazurile prevăzute la alin. (5) lit. a) şi b) se face în baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale ambulatorii de specialitate, iar nerespectarea acestei prevederi atrage măsuri mergand până la rezilierea contractului incheiat cu casa de asigurări de sănătate.
(7)Medicul de specialitate care are contract de muncă sau integrare clinica pentru activitate desfăşurată exclusiv în cabinete medicale de specialitate fără personalitate juridica, care se afla în structura spitalelor, poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate în afara programului de activitate din ambulatoriul de specialitate al spitalului, în condiţiile prevăzute la alin. (2) sau la alin. (5).
PARAGRAFUL 3
Drepturile şi oblibaţiile furnizorilor, precum şi oblibaţiile caselor de asigurări de sănătate
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate sunt obligati:
a)sa acorde servicii de asistenţa medicală ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgentelor şi afectiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, precum şi a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familiala. Lista cuprinzand afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate se stabileste prin norme;
b)sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediata direct, despre diagnosticul şi tratamentele recomandate; sa transmita rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie la care este inscris asiguratul;
c)sa intocmeasca liste de asteptare pentru serviciile medicale programabile.
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate au dreptul sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale pentru care asiguratul nu are bilet de trimitere, cu excepţia afectiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, a urgentelor şi a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familiala, prevăzute în norme.
În relatiile cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate casele de asigurări de sănătate sunt obligate sa faca publică valoarea definitivă a punctului, rezultata în urma regularizarii trimestriale, atât prin afisare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cat şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua urmatoare transmiterii acesteia de către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate.
PARAGRAFUL 4
Decontarea serviciilor medicale
Modalitatea de plată a furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriul de specialitate este tariful pe serviciu medical sau plata pe bază de suma fixa negociata.
(1)Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se face prin:
a)plata prin tarif exprimat în puncte pentru specialitatile clinice, stabilita în functie de numărul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, ajustat în functie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea, gradul profesional al medicilor şi de valoarea unui punct, stabilita în condiţiile prevăzute în norme. Numărul de puncte aferent fiecarui serviciu medical şi condiţiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc în norme.
Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în functie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea se aproba prin ordin al ministrului sănătăţii şi al presedintelui Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate.
Valoarea definitivă a punctului este unica pe tara, se calculeaza de Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate prin regularizare trimestriala, conform normelor, până la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru, şi nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, stabilita în norme şi valabila pentru anul 2005;
b)plata prin tarif exprimat în lei pentru serviciile medicale acordate în specialitatile paraclinice şi de medicina dentara. Suma cuvenita se stabileste în functie de numărul de servicii medicale şi de tarifele aferente acestora. Tarifele serviciilor medicale şi condiţiile în care acestea se acordă sunt prevăzute în norme;
c)plata pe bază de suma fixa negociata pe pachet de servicii medicale. Suma fixa negociata se stabileste în functie de numărul de servicii medicale estimat ca necesar pentru asigurati, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenta asiguratul. Condiţiile acordarii şi decontarii acestor servicii sunt prevăzute în norme.
(2)Casele de asigurări de sănătate deconteaza serviciile medicale ambulatorii de specialitate, în condiţiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere eliberate de medicii de familie, medicii din cabinetele medicale scolare/studentesti pentru elevi, respectiv studenti, medicii din cabinetele medicale de unitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu retea sanitara proprie din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei naţionale, pentru asiguratii care nu sunt inscrisi în lista unui medic de familie, medicii din instituţiile aflate în coordonarea Autorităţii Naţionale pentru Persoanele cu Handicap, în situaţia în care persoanele institutionalizate nu sunt incluse pe lista unui medic de familie, medicii din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate pentru copiii incredintati ori dati în plasament, dacă nu sunt inscrisi pe lista unui medic de familie, medicii din alte institutii de ocrotire sociala, dacă persoanele institutionalizate nu sunt inscrise pe lista unui medic de familie, medicii din unitatile de asistenţa medico-sociala, precum şi pe bază de scrisoare medicală de la medicii de specialitate din spitale, în situaţia în care este necesar un tratament ambulatoriu înainte de internarea în spital sau atunci când este necesar un astfel de tratament după externare, cu excepţia urgentelor şi afectiunilor confirmate, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, precum şi a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familiala, situaţie în care medicii de specialitate vor solicita persoanelor respective actele doveditoare care atesta calitatea de asigurat.
(3)Persoanele care se prezinta la medicul de specialitate fără bilet de trimitere, cu excepţia urgentelor medico-chirurgicale, a afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi a serviciilor de medicina dentara, precum şi a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie şi planificare familiala, platesc contravaloarea serviciilor medicale la tarifele stabilite de fiecare furnizor, afisate la loc vizibil.
(4)Trimiterea asiguratului de către un medic de specialitate aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate către un alt medic din ambulatoriul de specialitate aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se face pe baza biletului de trimitere numai pentru situaţia în care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului respectiv.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze lunar, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate între furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate şi casele de asigurări de sănătate. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunara se face la valoarea minima garantata, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitivă, până la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor.
(2)Casele de asigurări de sănătate care au incheiat contracte cu centrele de referinţa vor vira acestora, în primele 5 zile ale lunii curente, 30% din valoarea lunara a contractului, urmand ca diferenţa să se vireze în primele 10 zile ale lunii urmatoare, pe bază de factura, cu condiţia asigurarii continuitatii furnizarii serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale, precum şi a asigurarii calităţii serviciilor furnizate şi satisfacerii tuturor solicitarilor de servicii medicale, în condiţiile prevăzute prin norme. Facturile emise de centrele de referinţa de diagnostic imagistic vor fi insotite de listele cuprinzand persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate, de numărul de servicii medicale, în condiţiile stabilite prin norme.
Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 5
Sancţiuni, condiţii de reziliere şi incetare a contractului
(1)În cazul în care persoanele imputernicite de casele de asigurări de sănătate constata nerespectarea programului de lucru stabilit, se va diminua valoarea minima garantata a punctului în luna respectiva pentru medicii din ambulatoriul de specialitate pentru specialitatile clinice la care se înregistrează aceste situaţii sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara ori paraclinice aferente lunii respective, după cum urmeaza:
a)la prima constatare cu 10%;
b)la a doua constatare cu 15%;
c)la a treia constatare cu 20%.
În cazul în care persoanele imputernicite de casele de asigurări de sănătate constata abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţia personala din partea asiguratului şi/sau recomandari de investigatii paraclinice nejustificate, se va diminua valoarea minima garantata a punctului în luna respectiva pentru medicii la care se înregistrează aceasta situaţie sau, după caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara aferente lunii respective, conform prevederilor lit. a), b) şi c), pentru fiecare dintre situaţiile de mai sus.
(2)Sumele obtinute ca disponibil din aceste diminuari, în condiţiile alin. (1), la nivelul caselor de asigurări de sănătate, se vor folosi la reintregirea sumelor alocate cu destinatie initiala.
(3)Pentru cazurile prevăzute la alin. (1), casele de asigurări de sănătate ţin evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, după caz.
Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa de casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data primei constatari după aplicarea de 3 ori a masurii de diminuare a valorii definitive a punctului sau a contravalorii serviciilor de medicina dentara/paraclinice pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri ori prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandari nejustificate de investigatii paraclinice, precum şi în situaţiile prevăzute la art. 18.
Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza cu data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 19, precum şi în urmatoarele situaţii:
a)a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b)medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România sau, după caz, al Colegiului Medicilor Dentisti din România.Secţiunea a 8-a Servicii medicale în unităţi sanitare cu paturi
A. SPITALE
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
(1)Asistenţa medicală spitaliceasca se acordă în unităţi sanitare cu paturi, autorizate/acreditate conform legii.
(2)Casele de asigurări de sănătate incheie contracte cu spitalele numai pentru sectiile care au încadrare cu personal medical de specialitate şi dotare tehnica necesară.
(3)Asistenţa medicală spitaliceasca se acordă în regim de:
a)spitalizare continua;
b)spitalizare de o zi;
c)spitalizare de zi.
(4)Asistenţa medicală spitaliceasca se asigura cu respectarea urmatoarelor criterii:
a)urgente medico-chirurgicale şi situaţiile în care este pusa în pericol viaţa pacientului sau au acest potenţial, care necesita supraveghere medicală continua;
b)diagnosticul nu poate fi stabilit în ambulatoriu;
c)tratamentul nu poate fi aplicat în condiţiile asistentei medicale ambulatorii, pacientul este nedeplasabil sau necesita izolare;
d)alte situaţii bine justificate de către medicul care face internarea şi avizate de medicul sef de secţie.
(5)Pentru monitorizarea respectarii criteriilor de internare, la incheierea contractului spitalul va prezenta o lista de servicii medicale care nu pot fi efectuate în ambulatoriu şi impun internarea.
Reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurări de sănătate în a carei raza administrativ-teritoriala îşi are sediul sau cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. Spitalele din reteaua apararii, ordinii publice, sigurantei naţionale şi autorităţii judecătorești şi din reteaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului incheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti numai cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, avandu-se în vedere la contractare şi decontare întreaga activitate desfăşurată pentru asigurati, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenta asiguratul.
(1)Serviciile medicale spitalicesti sunt preventive, curative, de recuperare şi paliative şi cuprind:
a)consultaţii;
b)investigatii;
c)stabilirea diagnosticului;
d)tratamente medicale şi chirurgicale;
e)ingrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masa.
(2)În unitatile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sănătăţii se pot acorda în regim ambulatoriu servicii medicale de tip spitalicesc pentru asiguratii care nu necesita internare, suportate din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti, prin tarif pe serviciu medical stabilit prin norme.
Serviciile medicale spitalicesti se acordă asiguratilor pe baza recomandarii de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unităţi sanitare ambulatorii sau a medicilor din unitatile de asistenţa medico-sociala, aflate în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. Excepţie fac urgentele medico-chirurgicale şi bolile cu potenţial endemo-epidemic, care necesita izolare şi tratament, şi internarile obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecarii sau al urmaririi penale.
(1)Modalitatile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2)Valoarea totala contractata de casele de asigurări de sănătate cu spitalele se constituie din urmatoarele sume, după caz:
a)suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe bază de tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
b)suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza indicatorilor specifici stabiliti prin norme pentru spitalele/sectiile pentru care nu se încadrează în prevederile lit. a), finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
c)suma aferenta programelor naţionale de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţată din fondul alocat pentru programele naţionale de sănătate, care face obiectul unui contract distinct;
d)sume pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, care se afla în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridica, stabilite în raport cu cheltuielile de personal, cheltuielile de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenta, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice;
e)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se afla în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridica, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitatile clinice;
f)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, care se afla în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridica, stabilite în raport cu cheltuielile de personal şi cheltuielile de întreţinere şi functionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenta, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
g)sume pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, conform prevederilor legale în vigoare, pentru situaţiile în care în zona respectiva nu sunt organizate laboratoare pentru investigatii paraclinice sau acestea exista, dar nu se afla în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau cele existente şi aflate în relaţie contractuala cu casele de asigurări de sănătate nu pot asigura în intregime necesarul de investigatii paraclinice, sume finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti;
h)sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii şi stomatologii rezidenti din anii 3-7, sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, medicii dentisti şi farmacistii stagiari, precum şi sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru personalul din activitatea de cercetare care a incheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, acordate în condiţiile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea şi finantarea rezidentiatului, stagiaturii şi activităţii de cercetare medicală în sectorul sanitar, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 41/2002, cu modificările ulterioare, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
i)sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca, în condiţiile prevăzute prin norme;
j)sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare în unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 pentru reorganizarea instituţiilor, sectiilor de spital şi a celorlalte unităţi de protecţie speciala a copilului în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judetene sau a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti, cu completările ulterioare, incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
k)sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca.
(3)În vederea contractarii sumelor prevăzute la alin. (2) lit. d), f), h) şi j) furnizorii vor prezenta statele de functii aferente structurilor menţionate.
PARAGRAFUL 2
Oblibaţiile şi drepturile spitalelor, precum şi oblibaţiile caselor de asigurări de sănătate
(1)În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unitatile sanitare cu paturi sunt obligate:
a)sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicală transmisa direct, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate şi alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;
b)să respecte destinaţia sumelor contractate prin acte aditionale;
c)sa intocmeasca liste de asteptare pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale;
d)să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractarii, indicatorii specifici stabiliti prin norme;
e)sa tina evidenta distincta a pacientilor internati în urma unor accidente rutiere şi vatamari corporale prin agresiune, precum şi a pacientilor cetăţeni straini internati, proveniti din tari cu care România a incheiat acorduri bilaterale pentru asistenţa medicală;
f)sa transmita instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform Clasificarii internationale a maladiilor - varianta 10, pe baza reglementarilor în vigoare.
(2)În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acorda serviciile medicale de urgenta necesare, având obligaţia sa evalueze situaţia medicală a pacientului şi sa externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezinta urgenta; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligaţia de a anunta casa de asigurări de sănătate cu care a incheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internarii de urgenta; în aceasta situaţie casele de asigurări de sănătate deconteaza spitalului contravaloarea serviciilor medicale în condiţiile stabilite prin norme.
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unitatile sanitare cu paturi au dreptul sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate şi validate de casele de asigurări de sănătate, potrivit contractelor şi actelor aditionale incheiate cu casele de asigurări de sănătate.
În relatiile contractuale cu unitatile sanitare cu paturi casele de asigurări de sănătate au urmatoarele obligaţii:
a)sa deconteze, în primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor în luna precedenta, în baza facturii şi a documentelor insotitoare, cu incadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare luna casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor insotitoare;
b)sa tina evidenta internarilor pe asigurat, în functie de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenta asiguratul.
PARAGRAFUL 3
Decontarea serviciilor medicale
(1)Modalitatile de plată a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin norme şi pot fi, după caz:
a)tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati;
b)tarif pe zi de spitalizare pe bază de indicatori specifici stabiliti prin norme pentru spitalele/sectiile la care nu se aplică prevederile lit. a);
c)tarif pe serviciu medical.
(2)Spitalele beneficiaza, de asemenea, şi de:
a)sume aferente programelor naţionale de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)sume pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase, decontate din fondul aferent asistentei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialitatile clinice, în condiţiile stabilite prin norme;
c)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se afla în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridica, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice, în condiţiile stabilite prin norme;
d)sume pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, decontate din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, în condiţiile stabilite prin norme;
e)sume pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, conform prevederilor legale în vigoare, pentru situaţiile în care în zona respectiva nu sunt organizate laboratoare pentru investigatii paraclinice sau acestea exista, dar nu se afla în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, sau cele existente şi aflate în relaţie contractuala cu casele de asigurări de sănătate nu pot asigura în intregime necesarul de investigatii paraclinice, sume finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti, în condiţiile stabilite prin norme;
f)sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii şi stomatologicii rezidenti din anii 3-7, pentru medicii, medicii dentisti şi farmacistii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare, incadrati cu contract de muncă în spital;
g)sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare în unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, cu completările ulterioare, incadrat la spitalul judetean sau la spitalul public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate;
h)sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz.
(3)Sumele prevăzute la alin. (2) lit. b)-h) se aloca prin incheierea de acte aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti, incheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.
Casele de asigurări de sănătate deconteaza serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu incadrarea în sumele alocate, în functie de realizarea indicatorilor negociati, conform normelor, în urmatoarele condiţii:
a)pentru spitalele în care serviciile medicale furnizate se deconteaza pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, decontarea se face în functie de numărul de cazuri externate şi, după caz, raportate şi validate de Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate Bucureşti;
b)pentru spitalele/sectiile în care serviciile medicale furnizate se deconteaza prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici care sunt aceiasi cu cei avuti în vedere la contractare şi în condiţiile stabilite prin norme;
c)suma aferenta programelor naţionale de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se deconteaza la nivelul realizarilor, în limita sumei prevăzute prin programe pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;
d)sumele pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC şi laboratoare de sănătate mintala - stationar de zi, cabinete de planificare familiala, cabinete medicale de boli infectioase se deconteaza la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate în limita sumelor prevăzute în actul aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti stabilite pe baza statului de functiuni aprobat şi a cheltuielilor de întreţinere şi functionare contractate, în condiţiile stabilite prin norme;
e)sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, efectuate în regim ambulatoriu, se deconteaza în condiţiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f)sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în structuri de primire urgente - unitate de primire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda -, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta se deconteaza la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, efectuate în limita sumelor prevăzute în actul aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti stabilite pe baza statului de functiuni aprobat şi a cheltuielilor de întreţinere şi functionare contractate, în condiţiile stabilite prin norme;
g)suma pentru investigatii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se deconteaza în condiţiile prevederilor specifice ambulatoriului de specialitate pentru specialitati paraclinice;
h)sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii şi stomatologicii rezidenti din anii 3-7, pentru medicii, medicii dentisti şi farmacistii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare, care au incheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, acordate în condiţiile Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 41/2002, cu modificările ulterioare, se deconteaza la nivelul cheltuielilor de personal efectuate în limita sumelor prevăzute în actul aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti;
i)sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate în regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca, în condiţiile prevăzute prin norme;
j)sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizeaza servicii medico-sanitare în unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, cu completările ulterioare, incadrat la spitalul judetean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate;
k)sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz.
Spitalele vor acoperi din sumele obtinute conform art. 65, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale specifice, acoperite prin programele naţionale de sănătate, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a)investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate în alte unităţi spitalicesti sau în unităţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu detine dotarea necesară, cu excepţia investigatiilor paraclinice efectuate în centrele de referinţa;
b)dispensarele medicale care, datorita lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi care rămân în structura unităţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme;
c)transport interspitalicesc pentru asiguratii care necesita condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere al consultatiilor şi investigatiilor paraclinice;
d)servicii hoteliere (cazare şi masa) pentru insotitorii copiilor bolnavi în vârsta de până la 3 ani, precum şi pentru insotitorii persoanelor cu handicap grav, în condiţiile stabilite prin norme.
(1)Casele de asigurări de sănătate nu deconteaza contravaloarea:
a)serviciilor hoteliere cu grad înalt de confort; definirea gradului standard de confort se stabileste prin norme;
b)serviciilor medicale efectuate la cerere;
c)unor servicii medicale de înaltă performanta, altele decat cele stabilite în norme;
d)corectiilor estetice pentru persoane în vârsta de peste 18 ani;
e)fertilizarii în vitro, inclusiv medicatiei pentru aceasta;
f)transplantului de organe şi tesuturi, cu excepţia cazurilor prevăzute în norme.
(2)Tarifele serviciilor prevăzute la alin. (1) se stabilesc de unitatile sanitare care acorda aceste servicii în condiţiile legii.
Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 4
Condiţii de reziliere, incetare şi modificare a contractelor
(1)Condiţiile de reziliere şi incetare a contractelor sunt cele prevăzute la art. 18, respectiv la art. 19. (2) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, incheiat cu casa de asigurări de sănătate, se modifica în sensul anularii de plin drept a unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisa, în urmatoarele situaţii:
a)o secţie sau unele sectii nu mai indeplinesc condiţiile de contractare;
b)retragerea, la nivelul secţiei/sectiilor, a autorizatiei sanitare de functionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia.
B. UNITATI MEDICO-SOCIALE
PARAGRAFUL 1
Oblibaţiile unităţilor medico-sociale şi ale caselor de asigurări de sănătate
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unitatile medico-sociale sunt obligate:
a)sa interneze cazurile medico-sociale, la recomandarea medicilor specialisti sau de familie, numai pe baza documentelor care certifica starea medicală care impune internarea, precum şi planul de ingrijire şi tratament care trebuie aplicat bolnavului;
b)sa intocmeasca, în primele zile de la internare, ancheta sociala pe baza careia se decide atitudinea după rezolvarea medicală a cazului;
c)sa acorde tratamentul şi ingrijirile recomandate de către medicul care a trimis cazul, să monitorizeze evolutia acestuia;
d)să solicite consult de specialitate medicului care a trimis cazul, atunci când evolutia nu este favorabila. În urma acestui consult se decide menţinerea pacientului în unitatea medico-sociala şi eventualele modificari ale atitudinii terapeutice sau trimiterea intr-o alta unitate medicală;
e)să respecte destinaţia sumelor contractate;
f)să respecte criteriile de acordare a serviciilor în unitatile medico-sociale;
g)să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractarii, indicatorii specifici stabiliti prin norme.
În relatiile contractuale cu unitatile medico-sociale casele de asigurări de sănătate au urmatoarele obligaţii:
a)sa deconteze, în primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea cheltuielilor de personal aferente medicilor şi asistentilor medicali şi a medicamentelor şi materialelor sanitare, în baza facturii şi a documentelor justificative, cu incadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare luna casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor insotitoare;
b)sa tina evidenta internarilor pe asigurat, în functie de casa de asigurări de sănătate la care acestia sunt în evidenta.
PARAGRAFUL 2
Decontarea pentru unitatile medico-sociale
Pentru unitatile de asistenţa medico-sociala sumele decontate de casele de asigurări de sănătate se aloca şi se utilizeaza conform prevederilor legale în vigoare, în condiţiile prevăzute prin norme.
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
(1)Asistenţa medicală de urgenta şi transportul sanitar se acordă şi se efectueaza de către:
a)serviciile medicale specializate publice, autorizate şi acreditate, şi constau în servicii medicale de urgenta efectuate la locul accidentului sau al imbolnavirii şi transportul până la unitatea sanitara, precum şi unele servicii de transport sanitar;
b)unitatile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar.
(2)Modalitatile de contractare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenta şi transport sanitar se stabilesc prin norme.
PARAGRAFUL 2
Oblibaţiile furnizorilor şi ale caselor de asigurări de sănătate
În relatiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate serviciile medicale specializate publice/unitatile specializate, autorizate şi acreditate, care acorda servicii medicale de urgenta şi de transport sanitar sunt obligate, după caz:
a)sa acorde ingrijiri medicale de urgenta, în caz de boala sau accident, din momentul solicitarii sau de la locul accidentului şi până la rezolvarea stării de urgenta, în limita competentelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale în vigoare;
b)să asigure prezenta personalului medico-sanitar din unitatile specializate în orice situaţie care necesita acordarea serviciilor medicale de urgenta majoră;
c)sa informeze unitatea sanitara la care transporta pacientul despre investigatiile şi tratamentele efectuate;
d)sa elibereze adeverinte medicale de urgenta, certificate constatatoare de deces, prescriptii medicale, după caz, conform normelor;
e)să asigure servicii medicale de urgenta, utilizand mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei respective;
f)să introducă monitorizarea apelurilor astfel încât să fie respectata şi urmarita promptitudinea la solicitare, stabilita conform normelor;
g)sa ajunga la caz în timpul stabilit, conform normelor în vigoare emise de Ministerul Sănătăţii.
În relatiile contractuale cu serviciile medicale specializate publice/unitatile specializate casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze serviciilor medicale specializate publice/unităţilor specializate, în primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenta şi a serviciilor de transport sanitar acordate asiguratilor în luna precedenta, în baza facturii şi a documentelor insotitoare, cu incadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare luna, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor insotitoare.
PARAGRAFUL 3
Decontarea serviciilor medicale de urgenta
(1)Modalitatile de plată a serviciilor medicale de urgenta sunt:
a)tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediul rural, mila parcursa sau ora de zbor pentru serviciile de transport medical;
b)tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgenta, pe tipuri de solicitare.
(2)Pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizeaza tarif pe kilometru echivalent parcurs în mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat în mediu rural, mila parcursa sau ora de zbor, după caz.
Sumele aferente serviciilor contractate cu serviciile medicale specializate publice/unitatile specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
Modalitatile de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenta şi de transport sanitar se stabilesc prin norme.
Raportarea eronata a unor servicii medicale de urgenta şi transport sanitar se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
(1)Ingrijirile medicale la domiciliu se acordă de către furnizorii de ingrijiri medicale la domiciliu, persoane fizice sau juridice, autorizate şi acreditate în condiţiile legii, care incheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de ingrijiri medicale la domiciliu.
(2)Condiţiile acordarii serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu se stabilesc în norme.
PARAGRAFUL 2
Oblibaţiile furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu
Furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu aflati în relaţie contractuala cu casele de asigurări de sănătate sunt obligati:
a)sa acorde asiguratilor servicii de ingrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unitatile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate; medicii de specialitate care recomanda servicii de ingrijiri medicale la domiciliu nu pot fi reprezentanti legali, angajaţi, asociaţi sau administratori ai unui furnizor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu;
b)sa nu modifice sau sa nu intrerupa din proprie iniţiativă schema de ingrijire recomandata;
c)sa comunice direct atât medicului care a recomandat ingrijirile medicale la domiciliu, cat şi medicului de familie al asiguratului evolutia stării de sănătate a acestuia;
d)sa tina evidenta serviciilor furnizate la domiciliul asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data şi ora acordarii, durata, evolutia stării de sănătate;
e)sa urmareasca prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a ingrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a facut recomandarea ingrijirii medicale la domiciliu, şi sa nu depăşească din proprie iniţiativă perioada de ingrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decat cea stabilita prin norme.
PARAGRAFUL 3
Decontarea serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu
Modalitatea de plată a furnizorilor de ingrijiri medicale la domiciliu este tariful pe serviciu medical. Tarifele aferente serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu şi condiţiile acordarii acestora se stabilesc prin norme.
Raportarea eronata a unor servicii se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
PARAGRAFUL 1
Condiţii de eligibilitate
Asistenţa medicală de recuperare se asigura în unităţi medicale de specialitate autorizate şi acreditate conform legii, respectiv în spitale de recuperare, sectii/compartimente de recuperare din spitale, sanatorii pentru adulti şi copii, preventorii cu sau fără personalitate juridica, unităţi ambulatorii de recuperare din structura unor unităţi sanitare, societăţi de turism balnear şi de recuperare constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, şi care indeplinesc condiţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenta a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi functionarea societatilor comerciale de turism balnear şi de recuperare, aprobata cu modificari şi completari prin Legea nr. 143/2003, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, aprobata cu modificari prin Legea nr. 629/2001, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi în alte cabinete medicale de specialitate organizate potrivit reglementarilor legale în vigoare.
PARAGRAFUL 2
Oblibaţiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale de recuperare au urmatoarele obligaţii:
a)sa acorde servicii medicale asiguratilor, numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
b)sa informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală trimisa direct, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia.
PARAGRAFUL 3
Decontarea serviciilor medicale de recuperare
Modalitatile de plată în asistenţa medicală de recuperare sunt:
a)tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în sectiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, în condiţiile prevăzute în norme;
b)tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevăzuţi în norme pentru serviciile medicale acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, şi în preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor deconta în primele 10 zile ale lunii urmatoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare luna casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizati şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor insotitoare.
În cazul sanatoriilor balneare sumele negociate şi contractate cu casele de asigurări de sănătate sunt diminuate cu partea de contribuţie suportata de asigurati şi care reprezinta 25-30% din indicatorul specific, în functie de tipul de asistenţa medicală balneara şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în norme;
c)tarif pe serviciu medical în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale acordate în unităţi ambulatorii de recuperare din structura unor unităţi sanitare sau în unităţi ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi intr-o unitate sanitara, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi în cabinete medicale de specialitate din structura unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor publice centrale din sistemul de aparare, ordine publică, siguranţa naţionala şi autoritate judecătorească. Contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate în unitatile ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi intr-o unitate sanitara şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unităţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de aparare, ordine publică, siguranţa naţionala şi autoritate judecătorească, pentru care cheltuielile materiale se suporta de către unitatile în structura cărora funcţionează, se deconteaza de casele de asigurări de sănătate prin tarife diminuate potrivit condiţiilor stabilite prin norme. Nivelul coplatii pentru unele servicii medicale de recuperare efectuate în ambulatoriul de specialitate se stabileste de către comisia formata din reprezentanti ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate, cu consultarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din România, şi este prevăzut în norme.
(1)Recomandarile pentru tratament de recuperare în statiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflati în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare.
(2)Recomandarile pentru tratament de recuperare în statiunile balneoclimatice se intocmesc în doua exemplare, astfel încât un exemplar să fie prezentat de către asigurat furnizorului de servicii de recuperare.
Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Acordarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu
Articolul 89*)
(1)Medicamentele cu şi fără contribuţie personala se asigura de farmaciile autorizate de Ministerul Sănătăţii, acreditate conform reglementarilor legale în vigoare, în baza contractelor incheiate cu casele de asigurări de sănătate.
(2)Lista cuprinzand denumirile comune internationale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiaza asiguratii pe bază de prescriptie medicală în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personala, denumita în continuare lista, se elaboreaza anual de Ministerul Sănătăţii şi de Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din România, şi se aproba prin hotărâre a Guvernului.
(3)Lista, după 3 luni de la intrarea în vigoare, se modifica/se completeaza trimestrial prin hotărâre a Guvernului, în cazul în care nu mai corespunde nevoilor de asistenţa medicală, pe baza analizei Ministerului Sănătăţii, a Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate şi a Colegiului Farmacistilor din România, care adopta masurile ce se impun pentru a asigura functionarea în continuare a sistemului, având în vedere sumele ce pot fi acordate cu aceasta destinatie.
(1)Casele de asigurări de sănătate incheie contracte cu reprezentantii legali ai societatilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile acestora, autorizate şi acreditate, precum şi cu cei ai farmaciilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei naţionale şi autorităţii judecătorești, pe baza urmatoarelor documente:
a)actele de constituire a societatii/actul de înfiinţare;
b)codul fiscal;
c)autorizatia de functionare;
d)contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
e)dovada de acreditare a farmaciei;
f)dovada asigurarii de raspundere civila în domeniul medical.
(2)În contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personala se va specifică valoarea acestuia, defalcata pe trimestre. Valoarea contractului se va negocia între farmaciile acreditate şi casele de asigurări de sănătate, în baza criteriilor stabilite prin norme.
(3)Clauzele contractului pot fi modificate prin acte aditionale, iar valoarea contractului poate fi corectata dacă fondul cu aceasta destinatie sufera modificari în cursul anului sau dacă se înregistrează economii la unele farmacii, în condiţiile prevăzute în norme, cu incadrarea în sumele alocate cu aceasta destinatie.
(4)Contractele pot fi incheiate de reprezentantul legal al societatii comerciale farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate în a carei raza administrativ-teritoriala se afla sediul social al societatii respective şi/sau Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului. În situaţia în care în cadrul aceleiasi societăţi comerciale farmaceutice funcţionează mai multe farmacii acreditate, situate în judete diferite, reprezentantul legal al societatii comerciale incheie contracte cu casele de asigurări de sănătate judetene, respectiv a municipiului Bucureşti, în a caror raza teritoriala se afla amplasate farmaciile respective, şi/sau Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului.
(5)Reprezentantii legali ai farmaciilor care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriul de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei naţionale şi autorităţii judecătorești incheie contracte cu Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti.Secţiunea a 2-a Drepturile şi oblibaţiile farmaciilor, precum şi oblibaţiile caselor de asigurări de sănătate
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, farmaciile acreditate au urmatoarele obligaţii:
a)să se aprovizioneze continuu cu medicamentele prevăzute în lista;
b)să asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceleiasi denumiri comune internationale (DCI) la preturile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor;
c)sa practice o evidenta de gestiune cantitativ valorica;
d)sa verifice prescriptiile medicale cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă pentru a fi eliberate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi sa verifice dacă au fost respectate condiţiile prevăzute în normele privind eliberarea prescriptiilor medicale referitoare la numărul de medicamente şi durata terapiei;
e)sa nu elibereze medicamente fără prescriptie medicală, pentru cele la care reglementarile legale în vigoare prevad aceasta obligaţie;
f)sa transmita caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, prin programul implementat de Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate sau printr-un program compatibil cu cerinţele Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate, avizat de aceasta;
g)sa intocmeasca şi să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontarii medicamentelor; factura, borderou centralizator, prescriptii medicale, cu înscrierea numarului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele, în condiţiile stabilite prin norme;
h)să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fără contribuţie personala, în condiţiile stabilite prin norme;
i)sa angajeze numai personal farmaceutic care poseda drept de libera practica, conform legii;
j)sa informeze asiguratii despre drepturile şi oblibaţiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale;
k)să respecte prevederile Codului deontologic al farmacistilor în relatiile cu asiguratii;
l)să îşi stabileasca programul de functionare, pe care să îl afiseze la loc vizibil în farmacie, sa participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizarii medicamentelor în zilele de sambata, duminica şi sarbatori legale şi sa afiseze la loc vizibil programul farmaciilor care asigura continuitatea furnizarii de medicamente. Acest program se comunică direcţiilor de sănătate publică şi caselor de asigurări de sănătate;
m)sa elibereze medicamentele din prescriptiile medicale asiguratilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenta asiguratul, în condiţiile în care farmacia are contract cu casa de asigurări de sănătate cu care se afla în contract medicul care a eliberat prescriptia medicală;
n)sa elibereze medicamentul cu preţul cel mai mic din farmacie, dacă medicul indica în prescriptia medicală numai denumirea substantei active;
o)sa anuleze medicamentele care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale;
p)sa nu elibereze medicamentele din prescriptiile medicale care şi-au incetat valabilitatea;
q)sa pastreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamatii; condica va fi numerotata de farmacie şi stampilata de casa/casele de asigurări de sănătate cu care aceasta se afla în relaţie contractuala.
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate farmaciile au urmatoarele drepturi:
a)sa primeasca de la casa de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personala eliberate, conform facturilor emise şi documentelor insotitoare;
b)să fie informate permanent şi la timp, de către casele de asigurări de sănătate, asupra modalitatii de furnizare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personala;
c)sa cunoasca condiţiile de contractare a furnizarii de medicamente cu şi fără contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu, suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
d)sa incaseze de la asigurati contribuţia personala reprezentand diferenţa dintre preţul de vanzare cu amanuntul şi preţul de referinţa al medicamentelor, decontat de casele de asigurări de sănătate;
e)sa nu elibereze prescriptiile medicale care nu conţin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă, precum şi dacă nu au fost respectate condiţiile prevăzute în norme privind eliberarea prescriptiilor medicale referitoare la numărul de medicamente şi la durata terapiei, excepţie facand situaţiile de la art. 93 lit. c).
În relatiile contractuale cu farmaciile acreditate casele de asigurări de sănătate au urmatoarele obligaţii:
a)sa incheie contracte de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu numai cu farmaciile autorizate şi acreditate conform reglementarilor legale în vigoare şi sa faca publică lista acestora pentru informarea asiguratilor;
b)Casa Asigurarilor de Sănătate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Naţionale şi Autorităţii Judecatoresti şi Casa Asigurarilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului sunt obligate sa incheie contracte cu cel puţin o farmacie în localităţile în care acestea au contracte incheiate cu furnizori de servicii medicale;
c)sa nu deconteze contravaloarea prescriptiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora, stabilite potrivit normelor; casele de asigurări de sănătate deconteaza prescriptii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacă se poate identifica medicul, asiguratul şi se specifică faptul ca tratamentul este prescris pentru afectiune acuta. În aceasta situaţie casele de asigurări de sănătate vor atenţiona medicii care prescriu retete fără toate datele obligatorii necesare în vederea decontarii acestora, iar începând cu cea de-a treia abatere constatata casele de asigurări de sănătate vor incasa de la medicii care au eliberat prescriptia medicală valoarea decontata pentru fiecare prescriptie medicală la care s-au constatat astfel de deficiente. Sumele obtinute din aceste încasări se vor folosi la intregirea Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
d)sa deconteze farmaciilor acreditate cu care au incheiat contracte, în limita valorii contractate şi defalcate trimestrial, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fără contribuţie personala la termenele prevăzute în norme;
e)sa urmareasca lunar evolutia consumului de medicamente comparativ cu fondul alocat cu aceasta destinatie, luand masurile ce se impun;
f)sa controleze farmaciile privind modul de desfăşurare a activităţii ce face obiectul contractului incheiat cu casa de asigurări de sănătate;
g)să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personala, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportarilor validate de aceasta;
h)sa acorde, în cadrul sumelor negociate şi contractate, avansuri de până la 30% din valoarea anuală a contractului pentru farmaciile care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriile de specialitate din sistemul de aparare, ordine publică, siguranţa naţionala şi autoritate judecătorească;
i)sa aduca la cunoştinţa furnizorilor de servicii medicale şi asiguratilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicală pentru o singura boala cronica pe o luna pentru un asigurat, conţinând aceleasi medicamente; în aceasta situaţie asiguratii respectivi nu mai beneficiaza de o alta prescriptie medicală pentru perioada acoperita cu medicamentele eliberate suplimentar.Secţiunea a 3-a Modalitatile de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu
(1)Suma maxima care se suporta de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, pentru fiecare medicament corespunzător denumirii comune internationale (DCI) din lista, este preţul de referinţa.
(2)Preţul de referinţa se obtine prin aplicarea cotei procentuale de 90%, 65%, respectiv 50%, la preţul cel mai mic corespunzător unităţii terapeutice aferente aceleiasi forme farmaceutice din cadrul aceleiasi denumiri comune internationale (DCI) şi pentru fiecare concentraţie. Pentru pensionarii care nu realizează alte venituri decat cele provenite din pensie/pensii cumulate în cuantum de până la 6.000.000 lei lunar, nivelul de compensare este de 90%. În înţelesul actelor normative care reglementeaza materia asigurarilor sociale de sănătate, prin pensii cumulate se înţelege veniturile nete obtinute din pensie, cumulate cu alte venituri nete permanente realizate în condiţiile legii.
(1)Modalitatile de prescriere, eliberare şi de decontare a medicamentelor cu şi fără contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Pentru fiecare boala cronica asiguratul are dreptul la o singura prescriptie medicală pe luna, cu maximum 3 medicamente care să acopere necesarul intregii luni, cu excepţia situaţiilor prevăzute în norme. În situaţia în care exista asigurati care au beneficiat de mai mult de o prescriptie medicală pe o luna, la comunicarea casei de asigurări de sănătate medicii nu mai acorda o noua prescriptie medicală pentru boala cronica respectiva, pentru perioada comunicata de casa de asigurări de sănătate. În situaţia în care unii medici elibereaza prescriptii medicale pentru perioada comunicata de casa de asigurări de sănătate, în care nu trebuia să se mai acorde prescriptii medicale pentru asigurat, medicii respectivi suporta contravaloarea prescriptiilor medicale respective, care va fi încasată de casele de asigurări de sănătate şi care va reintregi Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(2)Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiaza de gratuitate suportata din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile legii, casele de asigurări de sănătate suporta integral contravaloarea medicamentelor cu preţul cel mai mic corespunzătoare fiecarei denumiri comune internationale (DCI) cuprinse în lista, pentru aceeasi concentraţie şi forma farmaceutica.
(3)Copiii cu vârsta cuprinsa între 0-12 luni vor beneficia de medicamente gratuite fără plafonare valorica şi cantitativa. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor copiilor cu vârsta cuprinsa între 0-12 luni va fi suportata integral din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.Secţiunea a 4-a Sancţiuni, condiţii de reziliere şi incetare a contractelor
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii, în urmatoarele situaţii:
a)dacă farmacia acreditata nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului;
b)dacă din motive imputabile farmaciei acreditate aceasta îşi intrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c)ridicarea de către organele în drept a autorizatiei de functionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
d)retragerea de către organele în drept a acreditarii farmaciei sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
e)dacă farmacia acreditata inlocuieste medicamentele neeliberate din prescriptia medicală cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
f)nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatata cu ocazia controlului efectuat de organele abilitate.
Contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu inceteaza cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele:
a)farmacia se muta din teritoriul de functionare;
b)încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţa al părţilor;
e)denuntarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisa şi motivata, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste încetarea contractului.
*)Art. 1 din HOTĂRÂREA nr. 235 din 31 martie 2005, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 278 din 4 aprilie 2005 prevede:
Art. 1
(1)Pentru anul 2005 se aproba lista cuprinzand medicamentele de care beneficiaza asiguratii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personala, pe bază de prescriptie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate.
(2)Lista cuprinzand medicamentele prevăzute la alin. (1) contine denumirile comune internationale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman.
(3)Denumirile comune internationale ale medicamentelor de care pot beneficia asiguratii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personala, pe bază de prescriptie medicală, sunt cuprinse în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre.
Redam mai jos Sublista A - Medicamente de baza cu nivel de compensare 90% din preţul de referinţa, sublista B - Medicamente cu nivel de compensare 50% din preţul de referinţa şi sublista C - Medicamente cu nivel de compensare 100% din preţul de referinţa din anexa la HOTĂRÂREA nr. 235 din 31 martie 2005, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 278 din 4 aprilie 2005, care modifica în mod corespunzător prevederile Hotărârii Guvernului nr. 52/2005, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 71 din 20 ianuarie 2005.
"Sublista A
Medicamente de baza cu nivel de compensare 90% din preţul de referinţa
LISTA DENUMIRILOR COMUNE INTERNATIONALE
ALE MEDICAMENTELOR DE CARE BENEFICIAZA
ASIGURATII, IN AMBULATORIU
CU CONTRIBUTIE PERSONALA
1.A02B OMEPRAZOLUM
2.A03A MEBEVERINUM
3.A03F METOCLOPRAMIDUM
4.A04A PROCHLORPERAZINUM
5.A06A LACTULOSUM
6.A07A NYSTATINUM
7.A07A RIFAXIMINUM
8.A07D LOPERAMIDUM
9.A07E SULFASALAZINUM
10.B01A ACENOCOUMAROLUM
11.B01A TICLOPIDINUM - pentru pacientii cu intoleranta la aspirina
12.B02B PHYTOMENADIONUM
13.B03A COMPLEX DE HYDROXID DE FIER (III) (oral)
14.B03A FERROSII FUMARAS
15.B03A FERROSII GLUTAMAS
16.B03A FERROSII SULFAS
17.C01A DIGOXINUM
18.C01B AMIODARONUM
19.C01B PROPAFENONUM
20.C01D ISOSORBIDI DINITRAS
21.C01D ISOSORBIDI MONONITRAS
22.C01D NITROGLYCERINUM
23.C02A METHYLDOPUM
24.C03A HYDROCHLOROTHIAZIDUM
25.C03B INDAPAMIDUM
26.C03C FUROSEMIDUM
27.C03D SPIRONOLACTONUM simplu şi în combinatii
28.C07A ATENOLOLUM
29.C07A BISOPROLOLUM
30.C07A CARVEDILOLUM
31.C07A METOPROLOLUM
32.C07A PROPRANOLOLUM
33.C07A SOTALOLUM
34.C08C AMLODIPINUM
35.C08C FELODIPINUM
36.C08C NIFEDIPINUM cu eliberare prelungita
37.C08D DILTIAZEMUM
38.C08D VERAPAMILUM
39.C09A CAPTOPRILUM
40.C09A ENALAPRILUM simplu şi în combinatii cu hidroclorotiazida
41.C09A LISINOPRILUM
42.C10A FENOFIBRATUM
43.C10A SIMVASTATINUM
44.C10A LOVASTATINUM
45.D01A BIFONAZOLUM
46.D01A MICONAZOLUM
47.D07A CLOBETASOLUM*
48.D07A FLUMETASONUM
49.D07A HYDROCORTIZONUM
50.D07A TRIAMCINOLONUM ACETONID
51.G02A ERGOMETRINUM
52.G02C BROMOCRIPTINUM
53.G03B TESTOSTERONUM
54.G04C DOXAZOSINUM
55.G03C ESTRADIOLUM
56.G03C ESTRIOLUM
57.G03F (G03C) ESTROGENI - simpli şi combinatii
58.H02A DEXAMETHASONUM
59.H02A HYDROCORTISONUM
60.H02A METHYLPREDNISOLONUM
61.H02A PREDNISONUM
62.H03B CARBIMAZOLUM
63.J01A DOXYCYCLINUM
64.J01A TETRACYCLINUM
65.J01C AMOXICILLINUM
66.J01C AMPICILLINUM
67 J01C BENZATHINI BENZYLPENICILLINUM
68.J01C BENZYLPENICILLINUM
69.J01C OXACILLINUM
70.J01C PHENOXYMETHYLPENICILLINUM
71.J01D CEFACLORUM
72.J01D CEFALEXINUM
73.J01D CEFUROXIMUM (ORAL)
74.J01E SULFAMETHOXAZOLUM + TRIMETHOPRIMUM
75.J01F CLARITHROMYCINUM
76.J01F AZITHROMYCINUM
77.J01F ERYTROMYCINUM
78.J01G GENTAMICINUM
79.J01M CIPROFLOXACINUM
80.J01M NORFLOXACINUM
81.J01X METRONIDAZOLUM
82.J01X TINIDAZOLUM
83.J02A KETOCONAZOLUM
84.J05A ACICLOVIRUM
85.J01M OFLOXACINUM
86.L04A AZATHIOPRINUM @
87.L01A CYCLOPHOSPHAMIDUM
88.L01B METHOTREXATUM
89.M01A DICLOFENACUM
90.M01A KETOPROFENUM
91.M01A PIROXICAMUM
92.M01A TENOXICAMUM
93.M04A ALLOPURINOLUM
94.M04A COLCHICINUM
95.N02A TRAMADOLUM
96.N03A CARBAMAZEPINUM
97.N05B DIAZEPAMUM
98.N05B HYDROXYZINUM
99.N05C NITRAZEPAMUM
100.N05A HALOPERIDOLUM
101.N06A FLUOXETINUM *
102.N06A SERTRALINUM *
103.N06A TIANEPTTNUM *
104.P01B HYDROXYCHLOROQUINUM
105.P02B PRAZIQUANTELUM
106.P02C MEBENDAZOLUM
107.P02C ALBENDAZOLUM
108.P02C LEVAMISOLUM
109.R03A SALBUTAMOLUM
110.R03B BECLOMETHASONUM
111.R03D AMINOPHYLLINUM
112.R03D THEOPHILLINUM (retard)
113.R05D CODEINUM
114.R06A CETIRIZINUM
115.R06A CHLORPHENAMINUM
116.R06A LORATADINUM
117.S01A CIPROFLOXACINUM
118.S01C TOBRAMICINUM+DEXAMETAZONUM
119.S01C CHLORAMPHENICOLUM în combinatii
*)La indicatia specialistului cardiolog
G. 3. BOLNAVI CU PROCEDURI INTERVENTIONALE PERCUTANE, NUMAI DUPA
IMPLANTAREA UNEI PROTEZE ENDOVASCULARE (STENT)
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
12.1. B01A C04 Clopidogrelum *)(cel mult 9 luni)
───────────────────────────────────────────────────────────
*)La indicatia specialistului cardiolog sau neurolog cu aprobarea
comisiilor teritoriale
G. 4. ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC (inclusiv atacul vascular cerebral tranzitoriu)
Medicamentele vor fi asigurate prin farmaciile aparţinând unităţilor sanitare, prin care se deruleaza Programul Naţional de Preventie şi Diagnostic precoce în bolile neurologice
Medicamentele vor fi prescrise la indicatia specialistului neurolog în urmatoarele situaţii clinice: AVC recurent sub Acid acetylsalicilic, AVC cu intoleranta la Acid acetylsalicilic, AVC cu sindrom coronarian acut în ultimul an, AVC cu stenoza de artera carotida semnificativa, AVC cu interventie percutana carotidiana.
G. 5. HEPATITELE CRONICE DE ETIOLOGIE VIRALA (cu HBV, HCV), cu probe biologice de activitate, markeri de replicare virala, criterii histologice şi vârsta sub 65 ani, fiind necesară indeplinirea tuturor criteriilor enuntate
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
13.1. J05A B04 Ribavirinum*) @
14.2. J05A F05 Lamivudinum*) @
15.3. L03A B04 Interferonum Alfa 2a*) @
16.4. L03A B05 Interferonum Alfa 2b*) @
17.5. L03A B10 Peginterferonum Alfa 2a*) @
18.6. L03A B11 Peginterferonum Alfa 2b *) @
───────────────────────────────────────────────────────────
*)Se vor prescrie cu aprobarea comisiei centrale a Casei
Naţionale de Asigurari de Sănătate
G. 6. HEPATITA AUTOIMUNA
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
19.1. L04A X01 Azatioprinum
20 2. H02A B07 Prednisonum
───────────────────────────────────────────────────────────
La indicatia specialistului gastroenterolog.
G. 7. CIROZA BILIARA PRIMARA, COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA,
HEPATITA CRONICA ŞI CIROZE DE ALTE ETIOLOGII CU COLESTAZA
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
21.1. A05A A02 Acidum ursodeoxycholicum
───────────────────────────────────────────────────────────
La indicatia specialistului gastroenterolog.
G. 8. CIROZA HEPATICA
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
22.1. J05A B04 Lamivudinuin*) @
23.2. C03C A01 Furosemidum
24.3. C03D A01 Spironolactonum
───────────────────────────────────────────────────────────
*)La indicatia specialistului gastroenterolog sau infectionist,
pentru cirozele HVB, DNA + cu activitate biologica.
G. 9. HIV/SIDA
Medicamentele vor fi asigurate prin farmaciile aparţinând unităţilor sanitare, prin care se deruleaza Programul Naţional HIV/SIDA.
G. 10. TALASEMIE ŞI HEMOCROMATOZA
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
25.1. V03A C01 Deferoxaminum
───────────────────────────────────────────────────────────
La indicatia specialistului hematolog ± gastroenterolog.
G. 11. LEUCEMII, LIMFOAME, APLAZIE MEDULARA, GAMAPATII
MONOCLONALE MALIGNE, MIELOPROLIFERĂRI CRONICE ŞI TUMORI
MALIGNE
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
26.1. A03F A01 Metoclopramidum
27.2. A04A A01 Ondansetronum @
28.3. H02A B02 Dexamethasonum
29.4. N02A A01 Morphinum
30.5. N02A A08 Dihydrocodeinum
31.6. N02A B02 Pethidinum
32.7. N02A X02 Tramadolum
33.8. N07B C02 Methadonum
34.9. R05D A04 Codeinum
35.10. A04A A02 Granisetronum @
36.11. B03X A01 Epoetinum @
37.12. H01B A02 Desmopressinum
38.13. L04A A01 Ciclosporinum @
39.14. N02A B03 Fentanylum @
40.15. N02A A05 Oxycodonum @
───────────────────────────────────────────────────────────
La indicatia specialistului hematolog sau oncolog.
Medicamentele specifice se asigura prin Programul Naţional de Cancer.
G. 12. EPILEPSIE
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
41.1. N03A A02 Phenobarbitalum
42.2. N03A B02 Phenitoinum
43.3. N03A D01 Ethosuximidum
44.4. N03A E01 Clonazepamum
45.5. N03A F01 Carbamazepinum
46.6. N03A F02 Oxcarbazepinum *
47.7. N03A G01 Acidum valproicum şi saruri
48.8. N03A X09 Lamotriginum *
49.9. N03A X11 Topiramatum * @
50.10. N03A X12 Gabapentinum *
51.11. N03A X14 Levetiracetamum * @
52.12. N03A XN1 Pregabalinum * @
───────────────────────────────────────────────────────────
Se vor prescrie la indicatia specialistului neurolog, iar produsele
corespunzătoare DCI-urilor marcate cu *, cu aprobarea comisiilor
teritoriale.
G. 13. BOALA PARKINSON
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
53.1. N04A A01 Trihexyphenidilum
54.2. N04A A02 Biperidenum
55.3. N04B A02 Levodopum+Carbidopum
56.4. N04B A02 Levodopum+Benserazidum
57.5. N04B A03 Levodopum + Carbidopum + Entacaponum *) @
58.6. N04B C04 Ropinirolum*)
59.7. N04B C05 Pramipexolum*)
60.8. N04B D01 Selegilinum
61.9. N04B B01 Amantadinum
62.10. N04B C01 Bromocriptinum
63.11. N04B X02 Entacaponum*) @
64.12. N05A H02 Clozapinum*)
───────────────────────────────────────────────────────────
Se vor prescrie de specialistul neurolog, iar produsele
corespunzătoare DCI-urilor marcate cu *, cu aprobarea
comisiilor teritoriale.
G. 14. MIASTENIA GRAVIS
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
65.1. H02A B07 Prednisonum
66.2. N07A A01 Neostigmini bromidum
67.3. N07A A02 Piridostigminum
68.4. L04A X01 Azathioprinum
───────────────────────────────────────────────────────────
G. 15. SCLEROZA MULTIPLA
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
69.1. H02A B04 Methylprednisolonum
70.2. H02A B07 Prednisonum
71.3. L01D B07 Mitoxantronum ** @
72.4. L03A B07 Interferonum Beta 1a*) @
73.5. L03A B08 Interferonum Beta 1b*) @
74.6. L03A X13 Glatiramer acetat *) @
75.7. L01B A01 Methotrexatum @
76.8. L04A X01 Azathioprinum
───────────────────────────────────────────────────────────
*)Se prescriu numai pentru pacientii inclusi în subprogramul
Preventie şi diagnostic precoce în bolile neurologice.
**)Cu aprobarea comisiilor din centrele universitare.
G. 16. BOLI PSIHICE (Schizofrenie, tulburari schizotipale şi
delirante, tulburari afective majore, tulburari psihotice
acute)
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
77.1. N03A G01 Acidum valproicum şi saruri
78.2. N05A F01 Flupentixolum
79.3. N05A H02 Clozapinum
80.4. N06A X03 Mianserinum
81.5. N05A L05 Amilsulpiridum @
82.6. N06A A04 Clomipraminum
83.7. N05A X08 Risperidonum @
84.8. N05A H03 Olanzapinum @
85.9. N05A H04 Quetiapinum @
86.10. N05A F05 Zuclopentixolum
87.11. N05A E04 Ziprasidonum @
88.12. N05A X12 Aripiprazolum @
───────────────────────────────────────────────────────────
Se vor prescrie de specialistul psihiatru.
G. 17. DEMENTE (degenerative, vasculare, mixte)
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
89.1. N06D A02 Donepezilum @
90.2. N06D A03 Rivastigminum @
91.3. N06D X01 Memantinum @
───────────────────────────────────────────────────────────
Se vor prescrie de specialistul neurolog sau psihiatru.
G. 18. COLAGENOZE MAJORE (lupus eritematos sistemic,
sclerodermie, dermatomiozita, poliarterita nodoasa)
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
92.1. H02A B07 Prednisonum
93.2. H02A B04 Methylprednisolonum oral, cazurile
fără răspuns la Prednisonum
94.3. L01A A01 Cyclophosphamidum
95.4. L01B A01 Methotrexatum
96.5. L04A X01 Azathioprinum
───────────────────────────────────────────────────────────
G. 19. POLIARTRITA REUMATOIDA ŞI ARTROPATIA PSORIAZICA
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
97.1. A07E C01 Sulphasalazinum
98.2. H02A B07 Prednisonum
99.3. H02A B04 Methylprednisolonum oral, cazurile
fără răspuns la Prednisonum
100.4. H02A B01 Bethametasonum injectabil, pt.
adm. Locala
101.5. M01A B05 Diclofenacum
102.6. M01A E03 Ketoprofenum
103.7. P01B A02 Hydroxycloroquinum
104.8. L01B A01 Methotrexatum
105.9. L04A A01 Ciclosporinum*) @
106.10. L04A A11 Etanerceptum**) @
107.11. L04A A12 Infliximabum**) @
108.12. L04A A13 Teflunomidum*) @
109.13. L04A A17 Adalimumabum **) @
110.14. L04A X01 Azathioprinum
111.15. M01C B01 Natrii aurothiomalas
───────────────────────────────────────────────────────────
*)La indicatia specialistului reumatolog sau specialist în medicina
fizica şi recuperare medicală în cazurile fără răspuns la terapia clasica
**)Pentru pacientii cu poliartrita reumatoida sau artropatie psoriazica
severa care nu raspund adecvat la metotrexat, cu aprobarea comisiei
centrale de la nivelul Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate.
G. 20. SPONDILITA ANKILOZANTA
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
112.1. A07E C01 Sulphasalazinum
113.2. L01B A01 Methotrexatum
114.3. M01A B05 Diclofenacum
115.4. M01A E03 Ketoprofenum
116.5. H02A B01 Betamethasonum injectabil,
pt. adm. Locala
───────────────────────────────────────────────────────────
G. 21. TUBERCULOZA, MICOBACTERIOZELE ATIPICE ŞI MUCOVISCIDOZA.
Medicamentele vor fi asigurate prin farmaciile aparţinând unităţilor sanitare prin care se deruleaza Programul Naţional de TBC.
G. 22. DIABET ZAHARAT ŞI BOLI DE NUTRITIE
Medicamentele vor fi asigurate prin farmaciile aparţinând unităţilor sanitare prin care se deruleaza Programul Naţional de Diabet şi Boli de Nutriţie.
G. 23. BOLI ENDOCRINE (Gusa endemica, insuficienta suprarenala
cronica, diabetul insipid, mixedemul adultului, tumori hipofizare
cu expansiune supraselara)
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
117.1. H01B A02 Desmopressinum
118.2. H01C B03 Lanreotidum *) @
119.3. H02A A02 Fludrocortizonum
120.4. H02A B09 Hydrocortizonum
121.5. H02A B07 Prednisonum
122.6. H03A A01 Levothyroxinum
123.7. H03C A Iodidum
124.8. H03C A01 Kalii iodidum
───────────────────────────────────────────────────────────
*)Cu aprobarea comisiei centrale a Casei Naţionale de
Asigurari de Sănătate.
G. 24. BOALA WILSON
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
125.1. M01C C01 Penicillaminum
───────────────────────────────────────────────────────────
La indicatia specialistului gastroenterolog sau neurolog.
G. 25. STARI POST TRANSPLANT
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
126.1. A05A A02 Acidum ursodeoxycholicum
127.2. H02A B04 Methylprednisolonum
128.3. H02A B07 Prednisonum
129.4. J01E E01 Sulphamethoxazolum + Trimethoprimum
130.5. J02A C01 Fluconazolum
131.6. J05A B01 Aciclovirum @
132.7. J05A B06 Ganciclovirum @
133.8. J05A F05 Lamivudinum @
134.9. L04A A01 Ciclosporinum @
135.10. L04A A05 Tacrolimus @
136.11. L04A A06 Mycophenolatum @
137.12. L04A A10 Sirolimus @
138.13. L04A X01 Azathioprinum
───────────────────────────────────────────────────────────
Se vor prescrie la recomandarea Centrului care a efectuat transplantul
pentru pacientii inclusi în subprogramul «Transplant de organe şi
tesuturi».
G. 26. INSUFICIENTA RENALA CRONICA
Medicamentele vor fi asigurate prin farmaciile aparţinând unităţilor sanitare prin care se deruleaza Programul Naţional «Preventie în patologia nefrologica şi dializa».
G. 27. GLAUCOM
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
139.1. S01E C03 Dorzolamidum simplu şi în combinatii
140.2. S01E C04 Brinzolamidum
141.3. S01E D01 Timololum
142.4. S01E D02 Betaxololum
143.5. S01E D05 Carteololum
144.6. S01E E01 Latanoprostum simplu şi în combinatii
145.7. S01E E04 Travoprostum
───────────────────────────────────────────────────────────
G. 28. PEMFIGUS
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
146.1. H02A B02 Dexamethazonum
147.2. H02A B04 Methylprednisolonum
148.3. H02A B07 Prednisonum
149.4. J04B A02 Dapsonum
150.5. L01A A01 Cyclophosphamidum
151.6. L01B A01 Methotrexatum
152.7. L04A A01 Ciclosporinum @
153.8. L04A X01 Azathioprinum
───────────────────────────────────────────────────────────
Se vor prescrie de medicul specialist dermatolog.
G. 29. PELAGRA
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
154.1. A11H A01 Acidum nicotinicum
───────────────────────────────────────────────────────────
G. 30. BOALA GAUCHER
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
155.1. A16A B02 Imiglucerasum*) @
───────────────────────────────────────────────────────────
*)După precizarea diagnosticului de către laboratoarele de
specialitate va putea fi prescris de către specialistul
gastroenterolog.
NOTA(CTCE)
Semnul @ - în Monitorul Oficial este sub forma unui romb format
din 4 romburi pline.
G. 31. SIFILIS
───────────────────────────────────────────────────────────
Nr. Nr. Grupa D.C.I.
crt. crt. ATC
───────────────────────────────────────────────────────────
156.1. J01A A02 Doxyciclinum
157.2. J01A A07 Tetracyclinum
158.3. J01C E01 Benzylpenicillinum
159.4. J01C E08 Benzathinibenzylpenicillinum
160.5. J01C E30 Benzylpenicillinum procainicum
Benzylpenicillinum
161.6. J01F A01 Erythromicinum
162.7. J01F A07 Josamycinum - numai la gravide
───────────────────────────────────────────────────────────
Dispozitivele medicale se acordă, pentru o perioadă determinata sau nedeterminata, de către furnizorii de dispozitive medicale avizati de Ministerul Sănătăţii şi acreditati potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale se incheie între furnizorul de dispozitive medicale avizat, acreditat, prin reprezentantul sau legal, şi casa de asigurări de sănătate, pe baza urmatoarelor documente:
a)certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, după caz, actul de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv codul fiscal şi autorizatia sanitara de functionare;
b)contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
c)dovada de acreditare;
d)autorizatia/autorizatiile de utilizare a dispozitivelor medicale şi/sau, după caz, certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emise de Ministerul Sănătăţii;
e)avizul de functionare emis de Ministerul Sănătăţii;
f)dovada de raspundere civila în domeniul medical.Secţiunea a 2-a Drepturile şi oblibaţiile furnizorilor, precum şi oblibaţiile caselor de asigurări de sănătate
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de dispozitive medicale acreditati au urmatoarele obligaţii:
a)să respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţa şi de utilizare a dispozitivelor medicale;
b)să asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare;
c)să livreze dispozitivele medicale şi sa desfasoare activităţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care deţin dovada de acreditare;
d)sa verifice la livrare, după caz, adaptabilitatea şi buna functionare a dispozitivului medical;
e)să livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de comanda, astfel încât datele avute în vedere de către medicul specialist la emiterea prescripţiei medicale sa nu sufere modificari, în condiţiile în care asiguratul respecta programarea pentru proba a dispozitivului medical la comanda;
f)sa transmita Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate, în vederea calcularii preturilor de referinţa ale dispozitivelor medicale, preturile de vanzare cu amanuntul ale dispozitivelor medicale, insotite de autorizatiile de utilizare şi/sau, după caz, de certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale, emise de Ministerul Sănătăţii;
g)să respecte confidentialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asigurati, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
h)sa emita, în vederea decontarii, facturile insotite de: copia certificatului de garantie, declaratia de conformitate pentru dispozitivele la comanda, după caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate după protezarea auditiva, după caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnatura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirma expedierea prin posta şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se deconteaza de casele de asigurări de sănătate;
i)să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;
În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de dispozitive medicale au urmatoarele drepturi:
a)sa primeasca de la casa de asigurări de sănătate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise şi documentelor insotitoare, inclusiv sumele de închiriere;
b)să fie informati permanent şi din timp asupra modalitatii de furnizare a dispozitivelor medicale;
c)sa cunoasca condiţiile de contractare privind furnizarea de dispozitive medicale suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
d)sa incaseze contribuţie personala de la asigurati, reprezentand diferenţa dintre preţul de vanzare cu amanuntul şi preţul de referinţa ale dispozitivelor medicale furnizate.
În relatiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate au urmatoarele obligaţii:
a)sa incheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale acreditati, astfel încât să se asigure punerea în aplicare a prevederilor prezentei hotărâri şi să se faca publică lista acestora pentru informarea asiguratului;
b)sa informeze permanent furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare;
c)sa verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor incheiate cu acestia;
d)sa emita decizii privind aprobarea procurarii dispozitivului medical, în limita fondurilor cu aceasta destinatie;
e)sa specifice pe versoul deciziei de procurare a dispozitivului medical lista furnizorilor acreditati de dispozitive medicale, care furnizeaza dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurări de sănătate se afla în relatii contractuale, preţul de referinţa/suma de închiriere suportata de casa de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate a dispozitivului medical furnizat de acestia;
f)să respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale acreditat şi sa puna la dispoziţie asiguratilor, la cerere, lista tuturor preturilor de vanzare cu amanuntul pentru dispozitivul aprobat prin decizie;
g)să asigure decontarea pe baza facturilor de decontare emise de furnizor şi a documentelor insotitoare;
h)să raporteze Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate, la termenele stabilite, datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de dispozitive medicale, în baza contractelor incheiate cu acestia;
i)sa tina evidenta deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum şi evidenta dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;
j)sa verifice dacă emitentul prescripţiei medicale se afla în relatii contractuale cu o casa de asigurări de sănătate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.Secţiunea a 3-a Decontarea dispozitivelor medicale
Suma maxima care se suporta de casele de asigurări de sănătate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este preţul de referinţa sau, după caz, suma de închiriere. Preţul de referinţa şi suma de închiriere se stabilesc potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.
(1)Casele de asigurări de sănătate deconteaza integral preţul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decat preţul de referinţa. Dacă preţul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical este mai mare decat preţul de referinţa, diferenţa se suporta de asigurat prin contribuţie personala şi se achită direct furnizorului, care elibereaza chitanta fiscala.
(2)Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiaza de gratuitate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preturile de vanzare cu amanuntul ale tuturor furnizorilor acreditati de dispozitive medicale sunt mai mari decat preţul de referinţa al acestui dispozitiv medical, casa de asigurări de sănătate deconteaza contravaloarea dispozitivului medical la preţul de vanzare cu amanuntul cel mai mic. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical preturile de vanzare cu amanuntul ale tuturor furnizorilor acreditati de dispozitive medicale sunt mai mici sau mai mari decat preţul de referinţa, casele de asigurări de sănătate deconteaza integral preţul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decat preţul de referinţa, respectiv preţul de referinţa, dacă preţul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical este mai mare decat preţul de referinţa.
(3)Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma de închiriere pentru unele dispozitive medicale, potrivit dispoziţiilor cuprinse în norme.
Pentru incadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguratilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de decizii privind aprobarea procurarii dispozitivelor medicale emise în luna anterioara, alcatuind, după caz, liste de asteptare pentru asigurati, pe categorii de dispozitive medicale.
(1)Dispozitivele medicale se acordă la recomandarea medicilor de specialitate aflati în relatii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal, pe baza prescripţiei medicale şi a cererii scrise intocmite de asigurat, de către unul dintre membrii de familie (parinte, sot/sotie, fiu/fiica), de o persoană imputernicita de către acesta sau de reprezentantul legal al asiguratului. Prescriptia medicală va contine în mod obligatoriu numele casei de asigurări de sănătate cu care medicul care elibereaza prescriptia medicală se afla în relaţie contractuala şi numărul contractului. Cererea se înregistrează la casa de asigurări de sănătate în ale carei evidente se afla asiguratul.
(2)Modul de prescriere, procurare, închiriere şi decontare a dispozitivelor medicale se stabileste prin norme.
(3)Termenele de inlocuire, condiţiile de reparare a dispozitivelor medicale şi modul de decontare a reparatiilor se stabilesc prin norme, în condiţii de eficienta a utilizarii fondului alocat cu aceasta destinatie.
(4)Medicii de specialitate aflati în relaţie contractuala cu casa de asigurări de sănătate, care prescriu dispozitive medicale şi îşi desfăşoară activitatea în cadrul unei unităţi sanitare autorizate şi acreditate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale acreditat.Secţiunea a 4-a Sancţiuni, condiţii de reziliere şi incetare a contractelor
Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatarii, în urmatoarele situaţii:
a)ridicarea de către organele în drept a avizului de functionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestora;
b)retragerea acreditarii sau expirarea termenului de valabilitate a acreditarii;
c)dacă din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi intrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
d)nerespectarea prevederilor legale privind condiţiile de introducere pe piaţa şi de utilizare a dispozitivelor medicale;
e)furnizarea de dispozitive medicale pentru care nu detine autorizatie de utilizare/certificat de înregistrare a dispozitivului medical, emisa/emis de Ministerul Sănătăţii.
Contractul de furnizare de dispozitive medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situaţii:
a)schimbarea adresei sediului social;
b)încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare a furnizorului de dispozitive medicale;
c)încetarea definitivă a activităţii caselor de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţa al părţilor;
e)decesul sau schimbarea reprezentantului legal;
f)denuntarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisa şi motivata în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste încetarea contractului.
Lista serviciilor medicale şi lista dispozitivelor medicale de care beneficiaza asiguratii în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza, pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale de care beneficiaza persoanele care se asigura facultativ pentru sănătate sunt prevăzute în norme.
Centrele de sănătate cu personalitate juridica înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care au în structura paturi de spital şi ambulatoriu de specialitate, incheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfăşurată în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplică aceleasi prevederi prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitalicesti.
Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără personalitate juridica, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care se afla în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la incheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate, considerat secţie a spitalului respectiv.
Pentru centrele de sănătate fără paturi şi fără personalitate juridica, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii, care se afla în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la incheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate.
Casele de asigurări de sănătate incheie contracte cu centrele de sănătate multifunctionale distinct pentru fiecare tip de asistenţa medicală conform prevederilor prezentului contract-cadru şi ale normelor, pentru tipurile de asistenţa medicală respective.
Contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente cu şi fără contribuţie personala în tratamentul ambulatoriu şi de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale se incheie anual, iar decontarea serviciilor aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor, conform normelor de inchidere a exercitiului bugetar.
Contractele incheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale pentru anul 2004 se prelungesc prin acte aditionale până la incheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul aditional va fi consemnata distinct ca suma inclusă în valoarea totala, în contractul pe anul 2005. Condiţiile acordarii asistentei medicale în baza actului aditional sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare la data incheierii actului aditional.
(1)Pentru asigurarea continuitatii tratamentului bolnavilor inclusi în programele de sănătate, până la organizarea licitaţiilor naţionale pentru programele, respectiv subprogramele de sănătate, şi incheierea contractelor de furnizare de medicamente şi materiale sanitare specifice, Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate este abilitata sa utilizeze fondurile alocate cu aceasta destinatie în baza actelor aditionale la contractele derulate în anul 2004. (2) Furnizarea cantităţilor de medicamente şi/sau de materiale sanitare specifice, corespunzătoare necesarului lunar, se face în condiţiile mentinerii ofertei de către furnizorii de medicamente şi/sau de materiale sanitare specifice.
(3)Prevederile alin. (1) şi (2) se aplică şi în cazul contractelor incheiate între casele de asigurări de sănătate şi unitatile sanitare prin care se deruleaza subprogramele de sănătate pentru care nu se organizeaza licitaţie la nivel naţional.
Furnizorii de servicii medicale sunt obligati sa transmita, la solicitarea Ministerului Sănătăţii, prin directiile de sănătate publică, datele de identificare a persoanelor, înregistrate la acestea, pentru bolile cu declarare nominala obligatorie, conform reglementarilor legale în vigoare.
Casele de asigurări de sănătate sunt obligate:
a)să raporteze Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor incheiate cu acestia, şi să respecte termenele de raportare;
b)să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate; să raporteze Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate, până la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru, datele solicitate în vederea calcularii valorilor definitive ale punctelor;
c)să monitorizeze pe codul numeric personal (CNP) al fiecarui asigurat numărul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se afla în relaţie contractuala.
Preturile şi tarifele practicate în sistemul sanitar, atât cele de competenţa consiliului de administratie al unităţilor sanitare, cat şi cele din sistemul de asigurări sociale de sănătate, sunt aceleasi atât pentru cetatenii români, cat şi pentru cetatenii straini.
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.
Citiți o versiune anterioară, valabilă între 4 apr. 2005 și 29 dec. 2005.
Deschide forma actuală