pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor medicale de urgenta şi transport sanitar, precum şi a serviciilor de recuperare a sănătăţii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
În temeiul art. 107 din Constituţie şi al art. 10 alin. (2) din Ordonanţa de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate,
Guvernul României adopta prezenta hotărâre.
Se aprobă Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor medicale de urgenta şi transport sanitar, precum şi a serviciilor de recuperare a sănătăţii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare contract-cadru, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre.
(1)Asistenţa medicală spitaliceasca se acordă în unităţi sanitare cu paturi, autorizate şi acreditate, care intră în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.
(2)Asistenţa medicală spitaliceasca se asigura pentru cazurile acute, când se constata o stare a sănătăţii ce pune în pericol viaţa sau care are acest potenţial ori când diagnosticul nu poate fi stabilit şi tratamentul nu poate fi aplicat în condiţiile asistenţei medicale ambulatorii, precum şi pentru cazurile cronice care necesita tratament sub supraveghere sau în alte situaţii justificate din punct de vedere medical.
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale spitaliceşti contractate cu casele de asigurări de sănătate se stabilesc prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru şi pot fi, după caz:
a)tarif pe zi de spitalizare;
b)tarif pe caz rezolvat;
c)tarif pe serviciu medical.
În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor aloca, în primele 15 zile ale lunii, până la 80% din suma corespunzătoare lunii curente, urmând ca decontarea finala a lunii să se efectueze în primele 10 zile calendaristice ale lunii următoare.
(2)Spitalele beneficiază, de asemenea, şi de:
a)sume aferente programelor de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)sume pentru servicii medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - stationar de zi, cabinete stomatologice pentru servicii de urgenta, structuri de primire a urgentelor: unitate de primire a urgentelor, centru de primire a urgentelor, modul de urgenta, camera de garda;
c)sume pentru cofinantarea instalării şi întreţinerii aparaturii medicale de înaltă performanta achiziţionate din credite externe;
d)sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7, pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare, încadraţi cu contract de muncă în spital;
e)sume pentru medicii şi celălalt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 pentru reorganizarea instituţiilor, secţiilor de spital şi a celorlalte unităţi de protecţie specială a copilului în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judeţene sau a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti, încadraţi la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate;
f)sume reprezentând diferenţa dintre suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti realizate în limita prevederilor din actele normative aplicabile în anul 2002 şi suma reprezentând valoarea decontată din contract pentru serviciile medicale spitaliceşti, în aceeaşi perioadă.
(3)Sumele prevăzute la alin. (2) lit. b)-f) se aloca prin încheierea de acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate.
(4)Nivelul coplatii pentru unele servicii acordate în asistenţa medicală spitaliceasca se stabileşte de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi este prevăzut în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.
(1)Ingrijirile la domiciliu se acordă de către unităţi specializate - persoane fizice sau juridice, autorizate şi acreditate în condiţiile legii, care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri la domiciliu.
(2)Lista serviciilor de îngrijiri la domiciliu prevăzută în pachetul de servicii de baza şi condiţiile acordării acestora se stabilesc de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi sunt prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.
Modalitatea de plată a furnizorilor de îngrijiri la domiciliu, tarifele aferente serviciilor de îngrijiri la domiciliu, precum şi nivelul coplatii pentru unele servicii se stabilesc prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.
(1)Asistenţa medicală de urgenta şi de transport sanitar se acordă prin serviciile medicale specializate, autorizate şi acreditate, şi consta în servicii medicale de urgenta efectuate la locul accidentului sau al imbolnavirii şi transportul până la unitatea sanitară, precum şi în transportul sanitar.
(2)În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor aloca în primele 15 zile ale lunii până la 80% din suma corespunzătoare lunii curente, urmând ca decontarea finala a lunii să se efectueze în primele 10 zile ale lunii următoare.
(3)Serviciile specializate în asistenţa medicală de urgenta şi transport sanitar beneficiază în anul 2003 şi de sume reprezentând diferenţa dintre suma aferentă serviciilor de asistenţa medicală de urgenta şi transport sanitar realizate ca urmare a solicitărilor justificate, cu respectarea prevederilor din actele normative aplicabile în anul 2002, şi suma reprezentând valoarea decontată din contract pentru serviciile medicale de urgenta şi transport sanitar, în aceeaşi perioadă.
(1)Modalităţile de plată a serviciilor medicale de urgenta sunt:
a)tarif pe kilometru echivalent parcurs sau mila parcursă pentru serviciile de transport medical;
b)tarif pe solicitare pentru serviciile medicale de urgenta, pe tipuri de solicitare.
(2)Pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizează tarif pe kilometru echivalent parcurs, mila parcursă sau ora de zbor, după caz. Nivelul coplatii pentru unele servicii de transport sanitar se stabileşte de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, şi este prevăzut în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.
Serviciile medicale de recuperare a sănătăţii se asigura în unităţi medicale de specialitate, respectiv în spitale de recuperare, secţii/compartimente de recuperare din spitale, sanatorii pentru adulti şi copii, preventorii cu sau fără personalitate juridică, unităţi ambulatorii de recuperare din structura unor unităţi sanitare sau în unităţi ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu completările ulterioare, precum şi în cabinete medicale de specialitate din structura unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor publice centrale din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţa naţionala şi autoritate judecătorească, cu autorizaţie sanitară de funcţionare şi acreditate.
Modalităţile de plată a serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii sunt:
a)tarif pe zi de spitalizare pentru serviciile medicale acordate în spitalele de recuperare şi în secţiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, în condiţiile prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru;
b)tarif pe zi de spitalizare pentru serviciile medicale acordate în sanatorii, inclusiv în sanatoriile balneare, şi în preventorii. Contravaloarea acestor servicii este suportată din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. În cadrul sumelor negociate şi contractate casele de asigurări de sănătate vor aloca în primele 15 zile ale lunii până la 80% din suma corespunzătoare lunii curente, urmând ca decontarea finala a lunii să se efectueze în primele 10 zile ale lunii următoare. În cazul sanatoriilor balneare sumele negociate şi contractate cu casele de asigurări de sănătate au în vedere tariful pe zi de spitalizare diminuat cu procentul de contribuţie suportat de asiguraţi. Asiguraţii plătesc o contribuţie de 25-30% din costul unei zile de spitalizare, în funcţie de tipul de asistenţa medicală balneara şi de durata tratamentului, în condiţiile stabilite în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru;
c)tarif pe serviciu medical în lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale acordate în unităţi ambulatorii de recuperare din structura unor unităţi sanitare sau în unităţi ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998, republicată, cu completările ulterioare, şi în cabinete medicale de specialitate din structura unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor publice centrale din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţa naţionala şi autoritate judecătorească. Contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare. Serviciile de recuperare acordate în unităţile ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară şi în cabinetele medicale de specialitate din structura unităţilor sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţa naţionala şi autoritate judecătorească, pentru care cheltuielile materiale se suporta de către unităţile în structura cărora funcţionează, se decontează de casele de asigurări de sănătate prin tarife diminuate potrivit condiţiilor stabilite prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru. Nivelul coplatii pentru unele servicii medicale de recuperare efectuate în ambulatoriul de specialitate se stabileşte de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi este prevăzut în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.
(1)Furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, furnizorii de îngrijiri la domiciliu, furnizorii de servicii de asistenţa medicală de urgenta şi transport sanitar, furnizorii de servicii medicale de recuperare a sănătăţii şi casele de asigurări de sănătate, aflaţi în relaţie contractuală, au obligaţia să respecte prevederile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia.
(2)Nerespectarea relaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru şi stipulate în contractele de furnizare de servicii medicale.
Monitorizarea activităţii furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti şi controlul furnizorilor de servicii medicale de recuperare, de servicii medicale de urgenta, de transport sanitar şi de îngrijiri la domiciliu se asigura de către servicii specializate din structura Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătăţii şi Familiei, a direcţiilor de sănătate publică, respectiv a direcţiilor medicale şi a altor structuri similare aparţinând ministerelor şi instituţiilor cu reţele sanitare proprii, împreună cu Colegiul Medicilor din România, organizat la nivel naţional şi judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, precum şi de alte instituţii abilitate, conform prevederilor legale în vigoare.
Fondurile pentru asistenţa medicală spitaliceasca, serviciile de îngrijiri la domiciliu, asistenţa medicală de urgenta şi transport sanitar şi asistenţa medicală de recuperare se aproba potrivit legii.
Contractele încheiate în anul 2002 de către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate cu furnizorii de medicamente şi materiale sanitare specifice, acordate în cadrul programelor de sănătate în spitale şi în ambulatoriu, achiziţionate prin licitaţie la nivel naţional, pot fi prelungite pe bază de act adiţional şi în anul 2003, până la organizarea unei noi achiziţii publice.
Ministerul Sănătăţii şi Familiei, autoritate publică centrala în domeniul asigurării, promovării şi ocrotirii sănătăţii populaţiei, supraveghează respectarea legislaţiei în domeniu pentru garantarea dreptului la asistenţa medicală, colaborand în acest scop cu Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmacistilor din România, autorităţile publice centrale şi locale şi cu alte instituţii abilitate.
(1)În temeiul art. 10 alin. (6) din Ordonanţa de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, Colegiului Farmacistilor din România, şi a Ordinului Asistentilor Medicali din România, elaborează norme metodologice de aplicare a contractului-cadru aprobat prin prezenta hotărâre, denumite în continuare norme.
(2)Normele se aproba prin ordin al ministrului sănătăţii şi familiei şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
(1)Prezenta hotărâre intră în vigoare la data de 1 ianuarie 2003. (2) Pe data intrării în vigoare a prezentei hotărâri îşi încetează aplicabilitatea Hotărârea Guvernului nr. 1.330/2001 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi altor tipuri de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare a sănătăţii, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 38 din 21 ianuarie 2002, cu modificările şi completările ulterioare.
PRIM-MINISTRU
ADRIAN NASTASE
Contrasemnează:
p. Ministrul sănătăţii şi familiei,
Radu Deac,
secretar de stat
Ministrul finanţelor publice,
Mihai Nicolae Tanasescu
Bucureşti, 18 decembrie 2002.
Nr. 1.511.
CONTRACT - CADRU
privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor medicale de urgenta şi de transport sanitar, precum şi a serviciilor de recuperare a sănătăţii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
(1)În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi sunt obligate:
a)sa acorde servicii medicale respectând criteriile de calitate elaborate de Colegiul Medicilor din România şi negociate cu Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate;
b)sa nu refuze acordarea asistenţei medicale de urgenta ori de câte ori se solicita aceste servicii;
c)sa informeze asiguraţii despre serviciile medicale oferite şi despre modul în care sunt furnizate;
d)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
e)sa factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, activitatea realizată, conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoţită de desfasuratoarele activităţilor realizate; desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi sunt puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti a serviciilor furnizate;
f)sa acorde servicii medicale de specialitate tuturor asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care s-a virat contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia;
g)sa informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicală, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate sau sa transmită orice alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;
h)să respecte destinaţia sumelor contractate prin acte adiţionale. Pentru eficientizarea serviciilor medicale se vor întocmi liste de asteptare, cu excepţia cazurilor de urgenta medico-chirurgicala;
i)sa transmită datele solicitate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică privind furnizarea serviciilor medicale şi starea de sănătate a persoanelor consultate sau tratate, fiind direct răspunzătoare de corectitudinea acestora, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin comun al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al ministrului sănătăţii şi familiei şi care se pun la dispoziţie în mod gratuit;
j)să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme;
k)sa elibereze acte medicale în condiţiile stabilite prin norme;
l)să raporteze indicatorii prevăzuţi în normele privind execuţia, raportarea şi controlul programelor naţionale de sănătate şi sa utilizeze eficient sumele cu aceasta destinaţie. Pentru aceste activităţi spitalele care derulează programe naţionale de sănătate vor tine evidente distincte;
m)să solicite documentele care atesta calitatea de asigurat;
n)sa ţină evidenta distinctă a pacientilor internati în urma unor accidente de muncă, inclusiv a sportivilor profesionisti, apărute în cadrul exercitării profesiei, şi a imbolnavirilor profesionale, pentru care contravaloarea serviciilor medicale acordate nu se suporta de casele de asigurări de sănătate;
o)sa transmită instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform Clasificarii internaţionale a maladiilor - varianta 10, pe baza reglementărilor în vigoare.
(2)În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat potrivit alin. (1) lit. m), spitalul acorda serviciile medicale de urgenta necesare, având obligaţia sa evalueze situaţia medicală a pacientului şi sa externeze pacientul dacă internarea nu se mai justifica; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligaţia de a anunta casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, în termen de 72 de ore de la internarea pacientului, cu justificarea medicală a internării de urgenta; în aceasta situaţie casele de asigurări de sănătate decontează spitalului contravaloarea numărului de zile de spitalizare corespunzătoare perioadei de urgenta, cu respectarea condiţiilor de decontare a serviciilor medicale spitaliceşti.
(3)Se recomanda participarea conducerii spitalelor la acţiuni de instruire, organizate de direcţiile de sănătate publică şi de casele de asigurări de sănătate, privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările sociale de sănătate şi a actelor normative privind asistenţa medicală în România.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate unităţile sanitare cu paturi au următoarele drepturi:
a)sa primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate potrivit contractelor şi actelor adiţionale încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)sa încaseze contravaloarea serviciilor medicale efectuate de la persoanele care se prezintă fără bilet de trimitere şi care nu constituie urgente medico-chirurgicale, precum şi coplata pentru unele servicii medicale spitaliceşti acordate în asistenţa medicală spitaliceasca, stabilită de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi prevăzută în norme;
c)să îşi organizeze activitatea în vederea creşterii eficientei şi eficacitatii actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
În relaţiile contractuale cu unităţile sanitare cu paturi casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)sa contracteze servicii medicale numai cu spitalele autorizate şi acreditate în care îşi desfăşoară activitatea numai medici care au specialitatea corespunzătoare profilului secţiilor spitalului;
b)să monitorizeze activitatea furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti conform contractelor încheiate cu spitalele;
c)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate;
d)sa deconteze furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti, în baza facturii şi a documentelor insotitoare, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de furnizare de servicii medicale;
e)sa aloce în primele 15 zile ale lunii sume de până la 80% din sumele corespunzătoare lunii curente, urmând ca decontarea finala a lunii să se efectueze în primele 10 zile ale lunii următoare;
f)sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale spitaliceşti despre condiţiile de contractare;
g)în cazul unităţilor spitaliceşti care contractează servicii medicale cu o singura casa de asigurări de sănătate, sa deconteze serviciile medicale spitaliceşti acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia;
h)sa ţină evidenta internarilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurări de sănătate la care acesta virează contribuţia, pentru care casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor furnizate.Secţiunea a 2-a Condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti
(1)Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti se încheie între reprezentantul legal al unităţii medicale spitaliceşti şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)actul de înfiinţare/organizare;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare;
c)codul fiscal;
d)contul deschis la Trezoreria statului;
e)certificat de acreditare eliberat conform legii.
(2)Reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti cu casa de asigurări de sănătate în a carei raza administrativ-teritorială îşi are sediul, precum şi cu alte case de asigurări de sănătate. Spitalele din reţeaua apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti numai cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Lucrărilor Publice, Transporturilor şi Locuinţei, avându-se în vedere la contractare şi decontare întreaga activitate desfăşurată pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia.
(1)Serviciile medicale spitaliceşti se acordă în spitale generale sau de specialitate, care pot avea în structura lor secţii distincte pentru afecţiuni acute sau cronice, şi cuprind:
a)consultaţii;
b)investigaţii;
c)stabilirea diagnosticului;
d)tratamente medicale şi chirurgicale;
e)îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masa.
Definirea spitalizarii pe diferite tipuri se stabileşte prin norme.
(2)În centrele de diagnostic şi tratament autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii, se pot acorda servicii medicale spitaliceşti, altele decât dializa, în condiţiile stabilite prin norme, suportate din fondurile aferente asistenţei medicale spitaliceşti.
Serviciile medicale spitaliceşti se acordă asiguraţilor pe baza recomandarii de internare din partea medicului de familie sau a medicului de specialitate din unităţi sanitare ambulatorii aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. Excepţie fac urgentele medico-chirurgicale şi bolile infectocontagioase care necesita izolare şi tratament şi internarile obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau al urmăririi penale.
Suma totală contractată de spitale cu casele de asigurări de sănătate se compune din:
a)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plata se face pe bază de tarif pe zi de spitalizare, în baza unor indicatori cantitativi şi calitativi stabiliţi prin norme, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
b)suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plata se face pe bază de tarif pe caz rezolvat, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
c)suma aferentă programelor de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice, finanţată din fondul alocat pentru programele naţionale de sănătate;
d)sume pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, stationar de zi, structuri de primire a urgentelor, cabinete stomatologice pentru servicii de urgenta - structuri care se afla în componenta spitalelor ca unităţi fără personalitate juridică, după cum urmează:
–sume stabilite în raport cu cheltuielile de personal şi cheltuielile de întreţinere şi funcţionare ale dispensarelor TBC şi laboratoarelor de sănătate mintală - stationar de zi, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice;
–sume stabilite în raport cu cheltuielile de personal şi cheltuielile de întreţinere şi funcţionare ale cabinetelor stomatologice pentru serviciile de urgenta şi structurile de primire a urgentelor, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
e)sume pentru cofinantarea instalării şi întreţinerii aparaturii medicale de înaltă performanta, achizitionata din credite externe, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
f)sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7, sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari, precum şi sume pentru plata cheltuielilor de personal pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de muncă cu spitalele, acordate în condiţiile Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001 privind organizarea şi finanţarea rezidentiatului, stagiaturii şi activităţii de cercetare medicală în sectorul sanitar, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 41/2002, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
g)sume pentru medicii şi alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau în secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000 pentru reorganizarea instituţiilor, secţiilor de spital şi a celorlalte unităţi de protecţie specială a copilului în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judeţene sau a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti, în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judeţene sau, după caz, a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti, în a căror rază administrativ-teritorială funcţionează, încadraţi la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat (în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate), finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
h)sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, stabilite în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice şi în normele metodologice de aplicare, aferente asistenţei medicale de specialitate pentru specialitatile paraclinice, sume finanţate din fondul alocat pentru serviciile medicale paraclinice;
i)sume pentru unele servicii medicale stabilite prin norme, pentru care plata se face pe bază de tarif pe serviciu medical, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca;
j)sume reprezentând diferenţa dintre suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti realizate în limita prevederilor din actele normative aplicabile în anul 2002 şi suma reprezentând valoarea decontată din contract pentru serviciile medicale spitaliceşti, în aceeaşi perioadă.
Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale spitaliceşti contractate cu furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, în funcţie de realizarea indicatorilor negociati, conform normelor, în următoarele condiţii:
a)serviciile medicale pentru care plata se face pe bază de tarif pe zi de spitalizare se decontează ţinându-se seama de durata optima de spitalizare stabilită de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi nominalizate în norme; în situaţia în care durata medie de spitalizare realizată de spitale/secţii este mai mare sau mai mica decât cea optima, casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale spitaliceşti la valoarea prevăzută pentru durata optima; în situaţia în care suma aferentă depăşirii duratei optime de spitalizare pe o secţie nu este compensata cu suma corespunzătoare reducerii duratei optime de spitalizare la celelalte secţii, casele de asigurări de sănătate pot deconta diferenţa care nu a fost compensata, dacă depăşirea este justificată; în cazul în care asiguratul este transferat într-o secţie de acelaşi profil la o alta unitate spitaliceasca, la decontare se ia în calcul pentru spitalul de la care a fost transferat asiguratul o durată de spitalizare care nu poate depăşi 3 zile; în situaţia în care asiguratul este transferat în aceeaşi unitate sanitară, de la o secţie la alta de acelaşi profil, spitalul va raporta, în vederea decontării, un singur caz rezolvat, luându-se în calcul durata optima de spitalizare pentru specialitatea respectiva. În cazul spitalelor/secţiilor de psihiatrie bolnavi cronici, pentru internarile obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lungă durata (ani), decontarea se face în funcţie de durata de spitalizare efectiv realizată. Pentru spitalizarea de o zi, la decontarea serviciilor medicale, durata optima de spitalizare este de o zi;
b)pentru spitalele participante la programul naţional de finanţare bazat pe tarif pe caz rezolvat, decontarea se face în funcţie de numărul de cazuri externate, raportate şi validate; în situaţia în care numărul cazurilor ponderate rezultat ca urmare a validării este mai mare decât numărul negociat de cazuri ponderate, se accepta o depasire cu cel mult 10% a sumei contractate; în situaţia în care numărul cazurilor ponderate rezultat ca urmare a validării este mai mic decât numărul negociat de cazuri ponderate, se acordă suma corespunzătoare cazurilor ponderate;
c)suma aferentă programelor naţionale de sănătate pentru medicamente şi materiale sanitare specifice se decontează la nivelul realizarilor, în limita sumei prevăzute prin programe pentru medicamente şi materiale sanitare specifice;
d)sumele pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - stationar de zi, structuri de primire a urgentelor, cabinete stomatologice pentru servicii de urgenta - se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectuate în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii spitaliceşti şi a cheltuielilor de întreţinere şi funcţionare contractate, în condiţiile stabilite prin norme;
e)suma pentru cofinantarea instalării şi întreţinerii aparaturii de înaltă performanta achizitionata din credite externe se decontează la nivelul realizarilor, în limita sumelor prevăzute în actul adiţional, cumulat de la începutul anului;
f)suma pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi stomatologii rezidenţi din anii 3-7, pentru medicii, stomatologii şi farmaciştii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contract individual de muncă cu spitalele, acordată în condiţiile Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 58/2001, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 41/2002, se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectuate în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti;
g)suma pentru medicii şi alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau în secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, în cadrul serviciilor publice specializate din subordinea consiliilor judeţene sau, după caz, a consiliilor locale ale sectoarelor municipiului Bucureşti, în a căror rază administrativ-teritorială funcţionează, încadraţi la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat (în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate), se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectuate în limita sumei prevăzute prin acte adiţionale la contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti;
h)suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu se decontează în condiţiile prevăzute în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice şi în normele metodologice de aplicare a acestuia;
i)suma pentru unele servicii medicale pentru care plata se face pe bază de tarif pe serviciu medical se decontează în funcţie de numărul de servicii medicale efectuate şi de tariful corespunzător în limita contractului încheiat;
j)sume reprezentând diferenţa dintre suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti realizate în limita prevederilor din actele normative aplicabile în anul 2002 şi suma reprezentând valoarea decontată din contract pentru serviciile medicale spitaliceşti, în aceeaşi perioadă.
Spitalele vor acoperi din sumele obţinute conform art. 7, cu excepţia sumelor pentru medicamente şi materiale specifice, acoperite prin programele naţionale de sănătate, toate cheltuielile care, potrivit legii, sunt suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, inclusiv pentru:
a)investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate în alte unităţi spitaliceşti sau în unităţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesară, cu excepţia investigatiilor paraclinice efectuate în centrele de referinţa;
b)dispensarele medicale care, datorită lipsei unui medic, nu s-au putut constitui în cabinete medicale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, şi care rămân în structura unităţilor sanitare cu paturi la care sunt arondate, în condiţiile stabilite prin norme.
Insotitorii copiilor bolnavi în vârsta de până la 3 ani, precum şi insotitorii persoanelor cu handicap gradul I beneficiază de plată serviciilor hoteliere (cazare şi masa) din partea casei de asigurări de sănătate, în condiţiile stabilite prin norme.
(1)Asiguraţii suporta contravaloarea:
a)serviciilor hoteliere cu grad înalt de confort; definirea gradului înalt de confort se stabileşte prin norme;
b)serviciilor medicale efectuate la cerere;
c)unor servicii medicale de înaltă performanta, stabilite de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu avizul reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi prevăzute în norme;
d)corectiilor estetice pentru persoane în vârsta de peste 18 ani;
e)fertilizarii în vitro, inclusiv medicatia pentru aceasta;
f)transplantului de organe şi tesuturi, cu excepţia situaţiilor prevăzute în norme.
(2)Tarifele serviciilor prevăzute la alin. (1) se stabilesc de unităţile sanitare care acorda aceste servicii în condiţiile legii.
Modalităţile de contractare şi de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale contractate se stabilesc prin norme.
Tipul de contract pentru furnizarea serviciilor medicale spitaliceşti şi plata acestora se stabileşte prin norme. Utilizarea acestui tip de contract este obligatorie; în cuprinsul contractului pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare negociate în limita prevederilor legale în vigoare.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze, la termenele stabilite prin contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti şi prin actele adiţionale la acestea, contravaloarea serviciilor medicale furnizate.
(2)În cazul în care termenul de plată prevăzut în contractele de furnizare de servicii medicale spitaliceşti nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate sa plătească majorări de întârziere egale cu majorările care se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
(3)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a da curs cererilor înregistrate ale furnizorilor privind încheierea de contracte, precum şi de a deconta unele servicii medicale raportate ca realizate conform contractului se face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta.
(4)Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de către Comisia Centrala de Arbitraj, potrivit legii.
(1)Refuzul furnizorilor de servicii medicale de a pune la dispoziţie organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenta a serviciilor medicale furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile medicale realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării urmatorului control.
(2)Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)spitalele nou-înfiinţate nu încep activitatea în termen de cel mult 3 luni de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea valabilităţii acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
c)nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control.
Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorilor de servicii medicale spitaliceşti prin desfiinţare sau reprofilare;
b)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
c)acordul de voinţa al părţilor;
d)mutarea sediului unităţii sanitare;
e)denunţarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, se modifica în sensul anulării unor servicii de plin drept, printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii:
a)o secţie sau unele secţii nu mai îndeplinesc condiţiile de contractare;
b)retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia.
Furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu sunt obligaţi:
a)sa acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unităţile sanitare - furnizori de servicii medicale, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
b)sa nu modifice sau sa nu intrerupa din proprie iniţiativă schema terapeutică recomandată;
c)sa comunice medicului care a recomandat ingrijirile la domiciliu despre evoluţia stării de sănătate a asiguratului;
d)să respecte criteriile de calitate a serviciilor furnizate;
e)să respecte confidenţialitatea serviciilor acordate;
f)sa ţină evidenta serviciilor furnizate la domiciliul asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data şi ora acordării, durata, evoluţia stării de sănătate;
g)sa factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea prestată, conform contractului încheiat cu acestea; factura va fi însoţită de desfasuratorul serviciilor acordate;
h)sa urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea îngrijirii la domiciliu.
Furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu au următoarele drepturi:
a)sa primească contravaloarea serviciilor de îngrijiri la domiciliu, potrivit contractelor încheiate;
b)să fie informati despre condiţiile de furnizare a serviciilor de îngrijiri la domiciliu;
c)sa încaseze coplata pentru unele servicii de îngrijiri la domiciliu stabilite de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, prevăzute în norme.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)sa contracteze servicii de îngrijiri la domiciliu numai cu furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu autorizaţi şi acreditaţi;
b)sa controleze activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu conform contractelor încheiate cu aceştia;
c)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate;
d)sa deconteze furnizorilor de servicii de îngrijiri la domiciliu, în baza facturii şi a documentelor insotitoare, contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
e)sa informeze permanent furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu despre condiţiile de contractare.Secţiunea a 2-a Condiţiile acordării serviciilor de îngrijiri la domiciliu
Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri la domiciliu se încheie între furnizorii de servicii de îngrijiri la domiciliu, prin reprezentanţii legali ai acestora şi casele de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)autorizaţie de libera practica în domeniul ingrijirilor la domiciliu şi certificat de acreditare pentru persoanele fizice sau autorizaţie de funcţionare şi certificat de acreditare pentru persoanele juridice. Acreditarea se referă la activitatea de îngrijiri la domiciliu;
b)codul fiscal sau, după caz, autorizaţia de liber-profesionist;
c)cont deschis la Trezoreria statului.
Tipul de contract pentru furnizarea de servicii de îngrijiri la domiciliu şi plata acestora se stabileşte prin norme. Utilizarea acestui tip de contract este obligatorie. În cuprinsul contractului pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare negociate în limita prevederilor legale în vigoare.
Lista cuprinzând serviciile de îngrijiri la domiciliu şi condiţiile acordării acestora se stabilesc de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi sunt prevăzute în norme.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze, la termenele stabilite prin contractele de furnizare de servicii de îngrijiri la domiciliu, contravaloarea serviciilor furnizate.
(2)În cazul în care termenul de plată prevăzut în contractele de furnizare de servicii de îngrijiri la domiciliu nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate sa plătească majorări de întârziere egale cu majorările care se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
(3)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate conform contractului se face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta.
(4)Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de către Comisia Centrala de Arbitraj, potrivit legii.
(1)Refuzul furnizorilor de servicii de îngrijiri la domiciliu de a pune la dispoziţie organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenta a serviciilor furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor prestate, până în momentul efectuării urmatorului control.
(2)Raportarea eronată a unor servicii se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri la domiciliu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 3 luni;
b)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare, a autorizaţiei de liber-profesionist, după caz, încetarea valabilităţii acestora, precum şi încetarea acreditării furnizorului;
c)nerespectarea termenelor de raportare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare;
d)în cazul în care se constata încasarea de contribuţie personală de la asiguraţi pentru serviciile de îngrijiri la domiciliu, care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;
e)nerespectarea obligaţiilor contractuale constatată cu ocazia controlului efectuat de către instituţiile abilitate să efectueze acest control.
Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri la domiciliu, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri la domiciliu prin desfiinţare, lichidare, faliment sau reprofilare;
b)a survenit decesul reprezentantului legal;
c)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d)acordul de voinţa al părţilor;
e)mutarea sediului, în cazul furnizorilor cu personalitate juridică;
f)denunţarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va specifică temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
(1)În relaţiile contractuale cu casa de asigurări de sănătate serviciile medicale specializate autorizate şi acreditate care acorda servicii medicale de urgenta şi de transport sanitar sunt obligate:
a)sa acorde îngrijiri medicale de urgenta, în caz de boala sau accident, din momentul solicitării sau de la data accidentului şi până la rezolvarea stării de urgenta, în limita competentelor, cu respectarea condiţiilor de calitate impuse de activitatea medicală;
b)să asigure prezenta personalului medico-sanitar din unităţile specializate în orice situaţie care necesita acordarea serviciilor medicale de urgenta majoră;
c)sa folosească medicatia, materialele sanitare şi aparatura medicală din dotarea mijlocului de transport la locul accidentului sau al imbolnavirii ori în timpul transportului;
d)sa informeze asiguraţii despre serviciile medicale oferite şi despre modul în care vor fi furnizate;
e)sa utilizeze în condiţii de eficienta sumele pentru serviciile contractate cu casa de asigurări de sănătate;
f)sa acorde servicii medicale de urgenta fără nici o discriminare, folosind totodată formele cele mai eficiente şi economice de tratament şi transport;
g)sa informeze medicul de familie al asiguratului, în situaţia în care acesta nu este caz de internat, despre diagnosticul stabilit, investigaţiile şi tratamentele efectuate;
h)sa informeze unitatea sanitară la care transporta pacientul despre investigaţiile şi tratamentele efectuate;
i)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la pacienti, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
j)sa elibereze adeverinte medicale de urgenta, certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, după caz, conform normelor;
k)sa anunţe casa de asigurări de sănătate atunci când este suspendată sau anulată autorizaţia sanitară de funcţionare sau acreditarea;
l)sa accepte controlul din partea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi direcţiilor de sănătate publică, împreună cu Colegiul Medicilor din România, organizat la nivel naţional şi judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, precum şi a altor instituţii abilitate de lege, privind modul de desfăşurare a activităţii;
m)sa factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, activitatea realizată, conform contractului de furnizare de servicii medicale. Factura va fi însoţită de desfasuratoarele activităţilor realizate; desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi sunt puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de furnizare de servicii medicale de urgenta şi alte tipuri de transport sanitar a serviciilor medicale furnizate;
n)să asigure servicii medicale de urgenta utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei respective;
o)sa introducă monitorizarea apelurilor astfel încât să fie respectata şi urmărită promptitudinea la solicitare, stabilită conform normelor.
(2)Se recomanda participarea conducerii unităţilor specializate la acţiuni de instruire organizate de direcţiile de sănătate publică şi de casele de asigurări de sănătate privind aplicarea unitară a actelor normative referitoare la asigurările sociale de sănătate şi a actelor normative privind asistenţa medicală în România.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate serviciile medicale specializate au următoarele drepturi:
a)sa primească contravaloarea serviciilor medicale efectiv realizate potrivit contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)sa cunoască condiţiile de contractare pentru activitatea suportată din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi decontată de casele de asigurări de sănătate;
c)să îşi organizeze activitatea în vederea creşterii eficientei actului medical, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare;
d)sa încaseze coplata din partea asiguraţilor pentru unele servicii de transport sanitar, stabilită de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, prevăzută în norme.
În relaţiile contractuale cu serviciile medicale specializate casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)sa controleze activitatea unităţilor specializate conform contractelor încheiate cu acestea;
b)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de unităţile specializate, în baza contractelor încheiate cu acestea, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate;
c)sa deconteze, în baza facturii şi a documentelor insotitoare, unităţilor specializate contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta;
d)sa aloce în primele 15 zile ale lunii sume de până la 80% din sumele corespunzătoare lunii curente, urmând ca decontarea finala a lunii să se efectueze în primele 10 zile ale lunii următoare;
e)sa deconteze sume reprezentând diferenţa dintre suma aferentă serviciilor de asistenţa medicală de urgenta şi de transport sanitar realizate ca urmare a solicitărilor justificate, cu respectarea prevederilor din actele normative aplicabile în anul 2002, şi suma reprezentând valoarea decontată din contract pentru serviciile medicale de urgenta şi de transport sanitar, în aceeaşi perioadă.Secţiunea a 2-a Condiţiile acordării asistenţei medicale de urgenta şi de transport sanitar
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi de transport sanitar se încheie între reprezentantul legal al serviciilor medicale specializate şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)actul de înfiinţare/organizare;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare;
c)codul fiscal;
d)contul deschis la Trezoreria statului;
e)certificat de acreditare.
Lista cuprinzând serviciile medicale de urgenta şi de transport sanitar se stabileşte de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi este prevăzută în norme.
Sumele aferente serviciilor contractate cu serviciile medicale specializate au în vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
Modalităţile de contractare şi de decontare de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale de urgenta şi de transport sanitar se stabilesc prin norme.
Tipul de contract pentru acordarea serviciilor de urgenta şi de transport sanitar şi plata acestora se stabileşte prin norme. Utilizarea acestui tip de contract este obligatorie. În cuprinsul contractului pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare negociate în limita prevederilor legale în vigoare.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze, la termenele stabilite în contracte, contravaloarea serviciilor medicale furnizate.
(2)În cazul în care termenul de plată prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate sa plătească majorări de întârziere egale cu majorările care se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
(3)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestaţii raportate ca realizate se face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta.
(4)Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de către Comisia Centrala de Arbitraj, potrivit legii.
(1)Refuzul furnizorilor de servicii medicale de urgenta de a pune la dispoziţie organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenta a serviciilor furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării urmatorului control.
(2)Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi de transport sanitar se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)întreruperea activităţii pentru o perioadă mai mare de 3 luni;
b)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau încetarea valabilităţii acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
c)nerespectarea obligaţiilor contractuale nejustificat, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control.
Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi de transport sanitar, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorului prin desfiinţare, lichidare, dizolvare;
b)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
c)acordul de voinţa al părţilor;
d)denunţarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau de către casa de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice înainte de data de la care se doreşte încetarea contractului.
În relaţiile contractuale cu casele de asi gurari de sănătate furnizorii de servicii medicale de recuperare au următoarele obligaţii:
a)sa acorde servicii medicale asiguraţilor, numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
b)să ofere relaţii asiguraţilor despre drepturile pe care le au şi care decurg din calitatea de asigurat, precum şi despre serviciile medicale oferite, modul în care vor fi furnizate acestea şi sa îi consilieze în scopul prevenirii imbolnavirilor şi al păstrării sănătăţii;
c)sa stabilească şi sa furnizeze tratamentele adecvate;
d)să solicite documentele care atesta calitatea de asigurat a pacientilor;
e)sa acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare, folosind totodată formele cele mai eficiente şi economice de tratament;
f)să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
g)sa stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul medical subordonat, în cazul unităţilor ambulatorii;
h)sa accepte controlul din partea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, a caselor de asigurări de sănătate, a Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi a direcţiilor de sănătate publică, împreună cu Colegiul Medicilor din România, organizat la nivel naţional şi judeţean, respectiv al municipiului Bucureşti, precum şi a altor instituţii abilitate de lege, privind modul de desfăşurare a activităţii;
i)să asigure asistenţa medicală indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate a asiguratului;
j)sa nu încaseze de la asiguraţi contribuţii personale pentru serviciile medicale furnizate, care se suporta integral de casele de asigurări de sănătate;
k)să îşi stabilească programul de activitate şi sa îl afiseze la loc vizibil;
l)sa informeze medicul de familie al asiguratului despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia;
m)sa anunţe casele de asigurări de sănătate în cazul în care unităţii sanitare i-a fost retrasă sau suspendată autorizaţia sanitară de funcţionare sau acreditarea;
n)sa factureze lunar, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate, activitatea realizată, conform contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare. Factura va fi însoţită de desfasuratoarele activităţilor realizate; desfasuratoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi sunt puse la dispoziţie furnizorilor de servicii medicale de recuperare contra cost de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de depunere a facturii atrage nedecontarea la termenele stabilite în contractele de furnizare de servicii medicale de recuperare a serviciilor medicale furnizate.
În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate furnizorii de servicii medicale de recuperare au următoarele drepturi:
a)sa primească contravaloarea serviciilor medicale aferente activităţii prestate, conform contractelor încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b)sa încaseze contravaloarea serviciilor medicale acordate persoanelor neasigurate, a serviciilor medicale acordate la cererea asiguraţilor şi a contribuţiei personale a asiguraţilor pentru perioadele şi numărul de proceduri care depăşesc limitele contractate şi decontate de casele de asigurări de sănătate;
c)să fie informati asupra condiţiilor de furnizare a serviciilor medicale de recuperare;
d)sa încaseze coplata pentru unele servicii medicale de recuperare prevăzute în norme.
În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale de recuperare casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a)sa verifice activitatea furnizorilor de servicii medicale de recuperare, conform contractelor încheiate cu aceştia;
b)să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale de recuperare, în baza contractelor încheiate cu aceştia, şi să respecte termenele de raportare stabilite de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate;
c)sa deconteze furnizorilor de servicii medicale de recuperare, în baza facturii şi a documentelor insotitoare, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, la termenele stabilite în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare;
d)sa informeze permanent furnizorii de servicii medicale de recuperare despre condiţiile de contractare;
e)în cazul unităţilor sanitare cu paturi, care contractează servicii medicale de recuperare cu o singura casa de asigurări de sănătate, sa deconteze serviciile medicale de recuperare acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care se virează contribuţia de asigurări de sănătate pentru aceştia.Secţiunea a 2-a Condiţiile acordării asistenţei medicale de recuperare
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare se încheie între reprezentantul legal al unităţii sanitare de recuperare şi casa de asigurări de sănătate, pe baza următoarelor documente:
a)actul de înfiinţare/organizare sau certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale;
b)autorizaţia sanitară de funcţionare;
c)codul fiscal;
d)contul deschis la Trezoreria statului;
e)certificatul de acreditare.
Recomandările pentru tratament de recuperare în staţiunile balneoclimatice se fac de către medicii de familie, de către medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare.
Lista cuprinzând serviciile medicale de recuperare în ambulatoriu, inclusiv unele servicii medicale complementare cuprinse în pachetul de servicii de baza, condiţiile acordării serviciilor medicale în sanatoriile balneare şi în unităţile sanitare ambulatorii şi modalitatea de decontare a acestora se stabilesc de către comisia formată din reprezentanţi ai Ministerului Sănătăţii şi Familiei şi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu consultarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, şi sunt prevăzute în norme.
Tipurile de contracte pentru furnizarea de servicii medicale şi plata acestora în asistenţa medicală de recuperare se stabilesc prin norme. Utilizarea acestui tip de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute şi alte clauze suplimentare negociate în limita prevederilor legale în vigoare.
(1)Casele de asigurări de sănătate au obligaţia sa deconteze, la termenele stabilite în contracte, contravaloarea serviciilor medicale de recuperare furnizate.
(2)În cazul în care termenul de plată stabilit în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare nu este respectat din vina caselor de asigurări de sănătate, acestea sunt obligate sa plătească majorări de întârziere egale cu majorările care se aplică pentru întârzierea plăţii impozitelor către stat.
(3)Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele prestaţii raportate ca realizate se face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la aceasta.
(4)Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează de către Comisia Centrala de Arbitraj, potrivit legii.
(1)Refuzul furnizorilor de servicii medicale de recuperare de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenta a serviciilor furnizate şi documentele în baza cărora se decontează serviciile medicale realizate conduce la amânarea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale prestate, până în momentul efectuării urmatorului control.
(2)Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor; la regularizare se au în vedere şi serviciile omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a)unităţile sanitare cu paturi, nou-înfiinţate, sau unităţile sanitare din ambulatoriul de specialitate, care acorda servicii de recuperare, nu încep activitatea în termen de cel mult 3 luni de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b)ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau încetarea valabilităţii acesteia ori încetarea acreditării furnizorului;
c)dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 3 luni;
d)nerespectarea termenelor de raportare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pentru o perioadă de maximum doua luni consecutive în cadrul unui trimestru - în cazul unităţilor sanitare ambulatorii de specialitate;
e)în cazul în care se constata încasarea de contribuţie personală de la asiguraţi pentru serviciile medicale, care se suporta integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în norme;
f)nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de către instituţiile abilitate să efectueze acest control.
Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare, încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a)încetarea activităţii furnizorului prin desfiinţare, lichidare, dizolvare;
b)se muta unitatea sanitară din teritoriul de funcţionare;
c)în cazul în care a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;
d)încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
e)acordul de voinţa al părţilor;
f)denunţarea unilaterala a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
Centrele de sănătate cu personalitate juridică înfiinţate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, care au în structura paturi de spital şi ambulatoriu de specialitate, încheie contract direct cu casele de asigurări de sănătate pentru activitatea medicală desfăşurată în calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sănătate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplică aceleaşi prevederi prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme, referitoare la serviciile medicale spitaliceşti.
Pentru centrele de sănătate cu paturi, fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, care se afla în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate, considerat secţie a spitalului respectiv.
Pentru centrele de sănătate fără paturi şi fără personalitate juridică, înfiinţate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, care se afla în structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia în calcul la încheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate şi activitatea medicală desfăşurată în centrul de sănătate, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - stationar de zi, structuri de primire a urgentelor şi în cabinete stomatologice pentru servicii de urgenta.
Contractele de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală spitaliceasca, în asistenţa medicală de urgenta şi de recuperare se încheie anual, iar decontarea serviciilor medicale aferente lunii decembrie a anului în curs se face în luna ianuarie a anului următor, conform normelor de închidere a exerciţiului bugetar.
Contractele încheiate cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală spitaliceasca, în asistenţa medicală de urgenta şi transport sanitar, în asistenţa medicală de recuperare pentru anul 2002 se prelungesc prin acte adiţionale până la încheierea noilor contracte. Suma înscrisă în actul adiţional va fi consemnată distinct ca suma inclusă în valoarea totală, în contractul pe anul 2003. Condiţiile acordării asistenţei medicale în baza actului adiţional sunt cele prevăzute în actele normative în vigoare la data încheierii actului adiţional.
Forma oficială este cea publicată în Monitorul Oficial.
