Norme metodologiceVersiune anterioară

Norme metodologice din 10 decembrie 2013 (actualizate)

privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (actualizate până la data de 11 noiembrie 2014

Emitent: Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Versiune: Formă consolidată, valabilă 11 nov. 2014 – 26 aug. 2022
Sursă oficială: legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/162947(filă nouă)

Citiți o versiune anterioară, valabilă între 11 nov. 2014 și 26 aug. 2022.

Deschide forma actuală

Istoricul versiunilor(4)

Textul actului

100%

Cuprins

1.Definiţii

a)structură de control - structura specializată din cadrul entităţilor care efectuează activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, respectiv din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi al caselor de asigurări de sănătate;

Lit. a) a pct. 1 a fost modificată de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

b)control - activitatea efectuată de structurile de control şi desfăşurată conform prevederilor legii şi ale prezentelor norme metodologice;

c)Direcţia generală monitorizare, control şi antifraudă (DGMCA) - structura centrală de specialitate care funcţionează la nivel de direcţie generală în cadrul CNAS, având ca funcţii controlul activităţii desfăşurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, controlul furnizorilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare aflaţi în relaţii contractuale sau care s-au aflat în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, coordonarea şi monitorizarea activităţii de control desfăşurate de casele de asigurări de sănătate, precum şi investigarea şi combaterea posibilelor fraude în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;

Lit. c) a pct. 1 a fost modificată de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

d)structură teritorială de control - structura de specialitate din cadrul caselor de asigurări de sănătate care desfăşoară acţiuni de control tematic, operativ şi inopinat, în conformitate cu prezentele norme metodologice;

Lit. d) a pct. 1 a fost modificată de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

e)abrogată;

Lit. e) a pct. 1 a fost abrogată de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

f)entitate controlată - entitate asupra căreia se desfăşoară o acţiune de control potrivit prezentelor norme metodologice, în condiţiile legii;

Lit. f) a pct. 1 a fost modificată de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

g)echipă de control - colectivul care efectuează acţiuni de control, format din salariaţi ai structurilor de control la care pot fi cooptaţi şi experţi din alte domenii de activitate;

h)acţiune de control - activitatea delimitată în timp, reglementată prin lege şi prin prezentele norme metodologice, având ca scop constatarea iregularităţilor şi disfuncţionalităţilor din sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi consemnarea lor, emiterea de propuneri pentru măsuri corective menite să le elimine şi/sau propuneri de sancţiuni şi/ori aplicarea de sancţiuni contravenţionale, după caz;

i)iregularitate - orice abatere de la normele legale şi procedurale în vigoare care are efecte patrimoniale sau juridice asupra caselor de asigurări de sănătate, furnizorilor, asiguraţilor ori contribuabililor din sistem;

j)disfuncţionalitate - orice deficienţă constatată care poate conduce la apariţia de iregularităţi;

k)constatare - situaţie de fapt sesizată de o echipă de control în acţiunea de control privind iregularităţi sau disfuncţionalităţi;

l)concluzie - exprimarea succintă de către echipa de control a implicaţiilor uneia sau mai multor constatări, încadrată în prevederile legale în vigoare;

m)măsură - dispoziţia prin care se urmăreşte eliminarea unei iregularităţi, corectarea unei disfuncţionalităţi sau aplicarea unei sancţiuni;

n)monitorizare - activitate de colectare, prelucrare şi analiză a datelor privind funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate efectuată cu scopul identificării fenomenelor ce pot releva existenţa unor abateri de la legalitate şi/sau regularitate.

2.Dispoziţii generale

2.1.Prezentele norme metodologice stabilesc cadrul metodologic de desfăşurare a activităţii de control din domeniul asigurărilor sociale de sănătate şi metodologia de stabilire şi recuperare a sumelor încasate necuvenit din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare de la furnizorii aflaţi sau care s-au aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, prevăzută în anexa nr. 2, precum şi controlul situaţiilor prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005

privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006

, cu modificările şi completările ulterioare.

Subpct. 2.1. al pct. 2 a fost modificat de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

2.2.În activitatea desfăşurată, membrii echipelor de control sunt obligaţi să respecte Ghidul privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, cuprins în anexa nr. 3, şi Codul de conduită al personalului cu atribuţii de control din sistemul de asigurări sociale de sănătate, cuprins în anexa nr. 4.

2.3.Tipurile de control care fac obiectul prezentelor norme metodologice sunt următoarele:

2.3.1.la nivelul structurilor de control teritoriale: controlul tematic conform planului de activităţi, precum şi controlul operativ şi controlul inopinat, pentru situaţii justificate, dispuse de preşedintele - director general al casei de asigurări de sănătate, privind furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare aflaţi sau care s-au aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, precum şi pentru situaţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005

, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006

, cu modificările şi completările ulterioare, după caz;

Subpct. 2.3.1 al pct. 2 a fost modificat de pct. 5 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

2.3.2.la nivelul DGMCA: controlul tematic conform planului de activităţi, precum şi controlul operativ şi controlul inopinat, pentru situaţii justificate, dispuse de preşedintele CNAS.

Subpct. 2.3.2 al pct. 2 a fost modificat de pct. 5 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

2.4.Scopul prezentelor norme metodologice este de a defini procedurile de control şi de a le aplica în mod unitar de către structurile de control care acţionează în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

2.5.CNAS desfăşoară activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, prin DGMCA şi structurile teritoriale de control.

2.6.DGMCA şi structurile teritoriale de control realizează activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, în limitele de competenţă stabilite prin actele normative şi administrative.

2.7.Personalul cu atribuţii de control se legitimează cu legitimaţia de control, al cărei model este prezentat în anexa nr. 1, şi face dovada desemnării sale pentru efectuarea controlului cu ordinul/dispoziţia de serviciu.

2.8.Legitimaţiile de control ale personalului din cadrul DGMCA sunt avizate de preşedintele CNAS. Legitimaţiile de control ale personalului din cadrul structurilor teritoriale de control sunt avizate de DGMCA.

3.Organizarea structurilor de control în sistemul de asigurări sociale de sănătate

3.1.Direcţia generală monitorizare, control şi antifraudă (DGMCA)

3.1.1.DGMCA este organizată la nivel de direcţie generală în subordinea directă a preşedintelui CNAS şi are ca rol principal controlul modului de utilizare, administrare şi gestionare a bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS), precum şi aplicarea celorlalte reglementări specifice sistemului de asigurări sociale de sănătate.

3.1.2.DGMCA are ca scop principal de acţiune prevenirea, identificarea, combaterea şi sancţionarea actelor şi faptelor de încălcare a legislaţiei în sistemul asigurărilor sociale de sănătate cu privire la acordarea asistenţei medicale, medicamentelor, dispozitivelor medicale, materialelor sanitare, concediilor şi indemnizaţiilor de asigurări sociale de sănătate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate de către casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare aflaţi sau care s-au aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate şi, după caz, persoanele beneficiare.

Subpct. 3.1.2 al pct. 3 a fost modificat de pct. 6 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.1.3.În aplicarea pct. 1 şi 2, DGMCA îndeplineşte următoarele funcţii:

a)funcţia de monitorizare a funcţionării caselor de asigurări de sănătate, în condiţiile legii, precum şi a modului de încheiere şi executare a contractelor încheiate între acestea şi furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare;

Lit. a) a subpct. 3.1.3 al pct. 3 a fost modificată de pct. 41 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014, prin înlocuirea unei sintagme.

b)funcţia de control, în scopul identificării actelor şi faptelor de încălcare a legislaţiei, a posibilelor fraude şi activităţi ilicite din sistemul asigurărilor sociale de sănătate;

c)funcţia de investigare şi combatere a posibilelor fraude din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

Lit. c) a subpct. 3.1.3 al pct. 3 a fost modificată de pct. 7 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.1.4.În realizarea funcţiilor sale, DGMCA îndeplineşte următoarele atribuţii principale:

a)culege, analizează, prelucrează date şi efectuează cercetări privind toate activităţile din sistemul de asigurări sociale de sănătate;

b)efectuează acţiuni de control la nivelul caselor de asigurări de sănătate, la furnizorii aflaţi sau care s-au aflat în relaţie contractuală cu acestea pentru serviciile medicale, medicamentele, dispozitivele medicale şi materialele sanitare acordate, la beneficiarii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, materiale sanitare, precum şi pentru concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, în condiţiile legii;

Lit. b) a subpct. 3.1.4 al pct. 3 a fost modificată de pct. 8 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

c)verifică respectarea prevederilor legale aplicabile în sistemul de asigurări sociale de sănătate;

d)propune măsuri cu privire la faptele constatate, în condiţiile legii;

e)constată contravenţii şi aplică sancţiuni, conform prevederilor legale în vigoare;

f)efectuează investigaţii şi combate posibile fapte de fraudare în sistemul de asigurări sociale de sănătate şi sesizează organele abilitate, după caz.

Lit. f) a subpct. 3.1.4 al pct. 3 a fost modificată de pct. 8 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.1.5.Pentru cunoştinţe de strictă specialitate, în situaţii justificate, conducătorul DGMCA poate propune cooptarea în echipele de control a unor persoane din afara structurilor de control.

Subpct. 3.1.5 al pct. 3 din anexă a fost introdus de pct. 2 al art. I din ORDINUL nr. 209 din 17 martie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 231 din 1 aprilie 2014.

3.2.Structurile teritoriale de control

3.2.1.La nivelul caselor de asigurări de sănătate se organizează distinct structuri teritoriale de control, în funcţie de necesităţile instituţiei şi în concordanţă cu obiectivele acesteia.

Subpct. 3.2.1 al pct. 3 a fost modificat de pct. 9 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.2.2.Atribuţiile structurilor teritoriale de control se stabilesc prin regulamentul de organizare şi funcţionare al instituţiei din care fac parte, aprobat de preşedintele-director general al acesteia, pe baza prezentelor norme metodologice.

3.2.3.Planurile de activitate ale structurilor teritoriale de control vor fi supuse avizării DGMCA din cadrul CNAS.

Subpct. 3.2.3 al pct. 3 a fost modificat de pct. 9 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.2.4.Activitatea desfăşurată de structurile teritoriale de control este monitorizată şi coordonată de DGMCA.

Subpct. 3.2.4 al pct. 3 a fost modificat de pct. 9 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.2.5.Abrogat.

Subpct. 3.2.5 al pct. 3 a fost abrogat de pct. 10 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

4.Activităţile specifice structurilor de control

Conducătorul structurilor de control este responsabil pentru organizarea şi desfăşurarea activităţilor specifice.

4.1.Diagrama activităţii structurilor teritoriale de control

!Imagine

Subpct. 4.1 al pct. 4 a fost modificat de pct. 11 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

4.2.Diagrama activităţii DGMCA

┌─────────────────┐ ┌────────────────────┐

..>┌─────────────────┐ | Referat + Plan | | Avizat DGA/CNAS |

: | Rezultate |----┐ | de activităţi |------->| Aprobat |

: | anterioare | | └─────────────────┘ | Preşedinte CNAS |

: └─────────────────┘ | ^ └───────────┬────────┘

: | | v

: ┌──────────────────┐ | | ┌──────────────────┐

: ┌┴─────────────────┐| v ┌───────┴─────────────┐ |Plan de activităţi|

: ┌┴─────────────────┐|├---->| Planificarea anuală | | aprobat |

: | Sesizări, petiţii|├┘ | multianuală | └──────────┬───────┘

: | reclamaţii, etc. ├┘ └─────────────────────┘ |

: └~~~~~~~~~~~~~~~~~~┘ | ┌─────────────────────┘

: | | |

: | v | ┌───────────────────────┐

: | ┌─────────────────────────────┘ |Verificări, comparaţii,|

: v v ┌---->| analize, etc. |

: ┌────────────────────┐ ┌───────────────────┐| └──────────┬────────────┘

: |Selectarea entităţii├--->|Efectuarea acţiunii├┘ |

: | controlate | | de control ├┐ ┌────────v────────────┐

: └────────────────────┘ └─────────┬─────────┘| ┌┴────────────────────┐|

: | | ┌┴────────────────────┐||

: v └---->| Note constatare, |├┘

: ┌─────────────────────────────────────────────┤ procese-verbale, ├┘

: | | minute, etc. |

: v ┌───────────────────────┐ └~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~┘

: ┌───────────────┐ | Urmărirea şi evaluarea|─────────────────┐

: | Finalizarea ├----->| rezultatelor |───┐ |

: | controlului | └───────────────────────┘ | v

: └──────┬────────┘ ^ | ┌────────────┐

: | ┌─────┘ | | Raportarea |

: | ┌────────┴──────────────┐ | | periodică |

: | ┌┴──────────────────────┐| | └──────┬─────┘

: v ┌┴──────────────────────┐|├---┐ | ^ |

: ┌──────────┐ | Corespondenţă legată |├┘ | | ┌-----┘ |

: | Raport ├---->| de măsurile dispuse |┘ | | | v

: | control | └~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~┘ v v | ┌────────────┐

: └────┬─────┘ ┌──────────┴──┐ | Raport |

: | |Dosar control|-->| activitate |

: | └─────────────┘ └────┬───────┘

: | ^ :

: └──────────────────────────────────────────┘ :

: :

.....................................................................

Subpct. 4.2. al pct. 4 din anexă a fost modificat de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 209 din 17 martie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 231 din 1 aprilie 2014.

5.Ghid procedural privind activitatea structurilor de control

5.1.Elaborarea planului de activitate de către structurile de control

5.1.1.În vederea realizării atribuţiilor proprii, structurile de control elaborează planuri de activităţi.

Subpct. 5.1.1 al pct. 5 din anexă a fost modificat de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 209 din 17 martie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 231 din 1 aprilie 2014.

5.1.2.Planificarea activităţii de control se realizează astfel:

a)planificarea multianuală pe 3 ani are în vedere:

–activitatea desfăşurată de preşedinţii-directori generali ai caselor de asigurări de sănătate, în baza contractului de management, precum şi activitatea structurilor funcţionale din instituţiile respective (în cazul structurii de control a CNAS); şi

–activitatea desfăşurată de furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale care au avut sau au relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate (în cazul structurii de control a CAS);

b)planificarea anuală cuprinde acţiunile ce se realizează pe parcursul unui an, ţinând cont de resursele disponibile.

Subpct. 5.1.2 al pct. 5 din anexă a fost modificat de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 209 din 17 martie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 231 din 1 aprilie 2014.

5.1.3.Planurile de activităţi întocmite la nivelul structurilor de control aprobate de preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate se aduc la cunoştinţa DGMCA în vederea avizării. Planurile de activităţi pot fi modificate/completate pe parcursul anului în funcţie de rezultatele obţinute şi de necesităţi. Modificările planului de activităţi vor urma aceeaşi procedură de aprobare şi avizare ca a planului anual de activităţi.

Subpct. 5.1.3 al pct. 5 a fost modificat de pct. 12 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.1.4.Planurile de activităţi ale DGMCA se aprobă de preşedintele CNAS.

Subpct. 5.1.4 al pct. 5 din anexă a fost modificat de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 209 din 17 martie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 231 din 1 aprilie 2014.

5.1.5.Modul de întocmire, avizare şi aprobare a planurilor de activităţi se stabileşte anual de către DGMCA şi se comunică structurilor teritoriale de control.

Subpct. 5.1.5 al pct. 5 din anexă a fost modificat de pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 209 din 17 martie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 231 din 1 aprilie 2014.

5.2.Derularea unei acţiuni de control

Schema generală a derulării unei acţiuni de control este reprezentată grafic astfel:

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Etapa Procedura Documente

┌─────────────────┐

┌───────────────────┐ |

┌────────────────────────┐ ┌───────────────────┐ |─┘

| Elaborarea ordinului/ | | Ordin/dispoziţie, |─┘

┌──┤dispoziţiei de serviciu |.....►| tematica |

| └────────────────────────┘ └~~~~~~~~~~~~~~~~~~~┘

| │

| ▼

┌─────────────┐ | ┌───────────────────────┐

| Pregătirea |---┼---| Avizarea ordinului/ |

└─────────────┘ | └───────────────────────┘

| | │ ┌─────────────────┐

| | ▼ ┌───────────────────┐ |

| | ┌────────────────────────┐ ┌───────────────────┐ |─┘

| └──┤dispoziţiei de serviciu |.....►| (dacă este cazul) |

| └────────────────────────┘ └~~~~~~~~~~~~~~~~~~~┘

──────|───────────────────────────────────────────────────────────────────────

| ┌─────────────────┐

| ┌───────────────────┐ |

| ┌────────────────────────┐ ┌───────────────────┐ |─┘

| ┌──┤ a tematicii de control |.....►| tematica |

| | └────────────────────────┘ └~~~~~~~~~~~~~~~~~~~┘

| | │

▼ | ▼

┌─────────────┐ | ┌───────────────────────┐

| Efectuarea |---┼---|Controlul obiectivelor |......................

└─────────────┘ | └───────────────────────┘ ▼

| | │ ┌─────────────────┐

| | ▼ ┌───────────────────┐ |

| | ┌────────────────────────┐ ┌───────────────────┐ |─┘

| └──┤ prezentarea constată- |.....►|constatare, note de|

| └────────────────────────┘ └~~~~~~~~~~~~~~~~~~~┘

| ┌────────────────────────┐

| | Întocmirea raportului |...................

| ┌──| de control | :

| | └────────────────────────┘ ▼

| | │ ┌───────────────────┐

| | ▼ ┌────────────────────┐ |

▼ | ┌────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ |─┘

┌─────────────┐ | | Avizarea şi aprobarea | | Raport de control |─┘

| controlului |---| └────────────────────────┘ └-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~┘

└─────────────┘ | │

| | ▼

| | ┌────────────────────────┐

| └──| Transmiterea raportului|

| | de control |

| └────────────────────────┘

▼

┌──────────────┐ ┌────────────────────────┐ ┌──────────────────┐

| îndeplinirii |----| şi arhivarea | ┌──────────────────────┐ |─┘

| arhivarea | | măsurile implementate |◄---|îndeplinirea măsurilor|

| raportului | | | └~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~┘

| de control | | |

└──────────────┘ └────────────────────────┘

5.2.1.Pregătirea acţiunii de control

1.Ordinul/Dispoziţia de serviciu reprezintă mandatul de intervenţie întocmit de structura de control şi aprobat de preşedintele CNAS sau de preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate, după caz. În ordinul/dispoziţia de serviciu se precizează:

–temeiul legal şi administrativ al efectuării controlului;

–perioada în care se desfăşoară controlul;

–perioada supusă controlului;

–entitatea/entităţile controlată/controlate;

–echipa de control;

–persoana din cadrul echipei desemnată să coordoneze acţiunea de control.

Subpct. 1 al subpct. 5.2.1 de la pct. 5 a fost modificat de pct. 13 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

2.Tematica de control face parte integrantă din ordinul/dispoziţia de serviciu şi conţine obiectivele acţiunii de control.

5.2.2.Efectuarea acţiunii de control

5.2.2.1.Prezentarea echipei de control şi a tematicii

5.2.2.1.1.Echipa de control va prezenta conducerii sau unui reprezentant autorizat al entităţii controlate ordinul/dispoziţia de serviciu, tematica şi legitimaţiile personalului care efectuează controlul.

În cazul controlului operativ dispus în situaţii justificate în urma verificării datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate, care se poate desfăşura la sediul entităţii controlate şi/sau al CNAS/caselor de asigurări de sănătate, entitatea controlată poate fi notificată în acest sens.

Subpct. 5.2.2.1.1 al pct. 5 a fost modificat de pct. 14 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.2.1.2.Personalul care lucrează în cadrul entităţii controlate va fi informat de către conducere cu privire la prezenţa echipei de control, la perioada acţiunii de control şi la obligaţia de a răspunde prompt solicitărilor venite din partea membrilor echipei.

În cazul controlului operativ dispus în urma verificării datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate, entitatea controlată este obligată să asigure prezenţa reprezentantului legal al acesteia, personal sau prin alte persoane împuternicite în acest sens, la sediul entităţii care efectuează controlul, în cazuri justificate, la solicitarea preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate sau a echipei de control.

Subpct. 5.2.2.1.2 al pct. 5 a fost modificat de pct. 14 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.2.2.Controlul obiectivelor din tematică

5.2.2.2.1.Coordonatorul echipei va asigura repartizarea sarcinilor între membrii echipei şi va urmări ca acţiunea de control să se desfăşoare conform prevederilor legale în vigoare.

5.2.2.2.2.Membrii echipei de control vor urma dispoziţiile coordonatorului echipei, cu respectarea prevederilor legale în vigoare.

5.2.2.2.3.Fiecare membru al echipei răspunde conform prevederilor legale în vigoare de propriile acţiuni din timpul controlului.

5.2.2.2.4.În activitatea de control, membrii echipelor vor utiliza tehnicile, formularele şi instrumentele de control specifice pentru atingerea obiectivelor. Principalele tehnici, formulare şi instrumente utilizate sunt:

1.tehnici:

a)verificarea reprezintă tehnica de control cel mai frecvent utilizată. Verificarea poate avea ca scop identificarea unor elemente, respectarea unor reguli sau calcularea unor indicatori;

b)observarea directă constă în urmărirea, la faţa locului, a derulării unei activităţi. În activitatea de control, această tehnică este utilizată pentru urmărirea respectării conformităţii şi regularităţii;

c)analiza constă în identificarea tuturor factorilor componenţi ai unei activităţi sau proces şi evaluarea lor, pe criterii de regularitate şi conformitate;

d)dialogul constă în discuţii purtate cu personalul cu responsabilităţi în funcţie de tematică al entităţii controlate în vederea obţinerii de informaţii pentru atingerea obiectivelor din tematica de control;

2.formulare:

a)procesul-verbal de constatare este un document în care se consemnează constatările echipei de control şi trebuie întocmit obligatoriu în cadrul acţiunilor de control efectuate asupra furnizorilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prevăzute în anexa nr. 5. Entitatea controlată va semna procesul-verbal de constatare şi, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la semnarea/primirea acestuia, poate formula în scris casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală obiecţiuni faţă de consemnările din procesul-verbal de constatare;

Lit. a) a pct. 2 al subpct. 5.2.2.2.4 al pct. 5 a fost modificată de pct. 15 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

b)nota de constatare este un document în care se consemnează constatările echipei de control în situaţia în care niciun reprezentant autorizat al entităţii controlate nu este prezent. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 6;

Lit. b) a pct. 2 al subpct. 5.2.2.2.4 al pct. 5 a fost modificată de pct. 15 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

c)procesul-verbal de constatare şi sancţionare a contravenţiilor este un document prin care se aplică sancţiunile contravenţionale stabilite de lege pentru care competenţa aparţine structurilor de control şi care se întocmeşte în conformitate cu dispoziţiile Ordonanţei Guvernului nr. 2/2001

privind regimul juridic al contravenţiilor, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 180/2002

, cu modificările şi completările ulterioare. Modelul este prezentat în anexa nr. 6^1;

Lit. c) a pct. 2 al subpct. 5.2.2.2.4 al pct. 5 a fost modificată de pct. 15 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

d)minuta este un document de consemnare a unor stări de fapt constatate cu ocazia controlului şi care este relevant pentru atingerea obiectivelor acţiunii de control. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 9;

e)notificarea serveşte ca document folosit în cadrul controlului operativ prevăzut la subpct. 5.2.2.1.1, prin care entitatea controlată poate fi notificată despre declanşarea acţiunii de control, efectuarea acesteia la sediul CNAS/casei de asigurări de sănătate, rezultatele verificărilor efectuate în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate şi prin care sunt solicitate entităţii controlate documente, precum şi orice alte elemente justificative relevante pentru îndeplinirea obiectivelor. Modelul de notificare este prezentat în anexa nr. 9^1;

Lit. e) a pct. 2 al subpct. 5.2.2.2.4 al pct. 5 a fost introdusă de pct. 16 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.instrumente:

a)solicitarea este un instrument prin care echipa de control se adresează în scris reprezentanţilor entităţii controlate în vederea obţinerii unor documente sau asigurării unor condiţii pentru desfăşurarea acţiunii de control, conform prevederilor legale în vigoare. Acest document este proba necesară în cazul în care entitatea controlată refuză să pună la dispoziţia echipei de control documentele solicitate sau să asigure desfăşurarea acţiunii de control. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 8. Refuzul entităţii controlate de a da curs solicitării atrage sancţiunile prevăzute de actele normative în vigoare.

Solicitarea poate fi adresată şi beneficiarilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, materiale sanitare, concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate care sunt de acord să ofere date, informaţii şi documente pentru stabilirea realităţii acordării serviciilor medicale, respectiv eliberării medicamentelor, dispozitivelor medicale, materialelor sanitare şi concediilor medicale raportate ca efectuate de furnizori pe numele acestora;

Lit. a) a pct. 3 al subpct. 5.2.2.2.4 al pct. 5 a fost modificată de pct. 17 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

b)nota de relaţii este un document prin care se solicită de la o persoană din cadrul entităţii controlate informaţii privind aspecte constatate de echipa de control. Nota de relaţii poate fi utilizată atunci când o persoană are atribuţii şi responsabilităţi legate de obiectivele controlate sau echipa de control are nevoie de informaţii şi probe suplimentare pentru clarificarea unor aspecte constatate. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în anexa nr. 10.

Documentele verificate în cursul acţiunii de control, pe care echipa de control le consideră necesare pentru susţinerea constatărilor şi a concluziilor din cadrul raportului de control, vor fi ştampilate de către membrii echipei de control. Ştampila aplicată va trebui să fie conformă cu modelul prevăzut în anexa nr. 7.

Lit. b) a pct. 3 al subpct. 5.2.2.2.4 al pct. 5 a fost modificată de pct. 17 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.2.2.5.Etapele urmărite în atingerea unui obiectiv sunt:

a)analiza preliminară - constă în studierea entităţii controlate prin prisma activităţii desfăşurate, a raportului cu instituţia de care aparţine structura de control şi a obligaţiilor reciproce;

b)documentarea - se face de către echipa de control la nivelul instituţiei de care aparţine, în vederea pregătirii acţiunii de control, şi la nivelul entităţii controlate, prin utilizarea tehnicilor şi instrumentelor de control adecvate;

c)solicitarea de informaţii suplimentare - se face la nivelul entităţii controlate, în cazul în care informaţiile şi probele obţinute nu sunt suficiente sau irefutabile;

d)elaborarea concluziilor - se face la sfârşitul acţiunii de control.

5.2.2.2.6.Echipa de control va solicita copii de pe toate documentele pe care le consideră necesare pentru susţinerea constatărilor şi concluziilor. Copiile vor fi semnate pentru conformitate de conducătorul sau de reprezentantul autorizat al entităţii controlate.

5.2.2.2.7.Documentele în original întocmite la solicitarea echipei de control vor fi semnate de persoanele care le-au întocmit şi avizat, după caz, şi de conducătorul sau de reprezentantul autorizat al entităţii controlate.

5.2.2.3.Finalizarea acţiunii de control

Subpct. 5.2.2.3 al pct. 5 a fost modificat de pct. 18 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.2.3.1.Echipa de control va prezenta conducerii entităţii controlate constatările acţiunii de control şi va face înregistrarea procesului-verbal de constatare potrivit prevederilor legale în vigoare şi, după caz, va consemna în registrul unic de control datele conform prevederilor legale în vigoare, cu excepţia cazului în care niciun reprezentant autorizat al entităţii controlate nu este prezent.

Subpct. 5.2.2.3.1 al pct. 5 a fost modificat de pct. 19 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.2.3.2.În cazul în care sunt exprimate obiecţii cu privire la constatările echipei de control, entitatea controlată le va comunica echipei de control în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la data semnării/comunicării procesului-verbal de constatare/notei de constatare, la sediul entităţii care a efectuat controlul.

Subpct. 5.2.2.3.2 al pct. 5 a fost modificat de pct. 19 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.3.Întocmirea raportului de control

5.2.3.1.Valorificarea acţiunilor de control se face prin întocmirea de către echipa de control a unui raport de control. Raportul de control va fi semnat pe fiecare pagină de membrii echipei de control.

Subpct. 5.2.3.1 al pct. 5 a fost modificat de pct. 20 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.3.2.Raportul de control se întocmeşte în două exemplare, în original, în termenul menţionat în ordinul/dispoziţia de control, dar nu mai târziu de maximum 15 zile lucrătoare de la finalizarea efectuării controlului, în funcţie de complexitatea acţiunii de control, şi se supune avizării conducătorului structurii de control, directorului general adjunct pentru acţiunile de control efectuate de CNAS şi, ulterior, aprobării preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate, în termen de o zi lucrătoare de la finalizare. Conducătorul instituţiei care a dispus controlul poate aproba prelungirea termenului de finalizare a raportului de control, cu respectarea prevederilor legale privind termenele de aplicare a unor sancţiuni. Aceste situaţii vor fi menţionate în textul raportului.

Subpct. 5.2.3.2 al pct. 5 a fost modificat de pct. 20 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.3.3.Raportul de control va fi structurat conform prevederilor din anexa nr. 11 şi va fi ataşat la un dosar de control, structurat pe următoarele secţiuni:

A. raportul de control şi adresa de înaintare a acestuia spre aprobare, precum şi corespondenţa ulterioară legată de acesta cu entitatea controlată;

B. documentele administrative care au stat la baza efectuării acţiunii de control (ordin/dispoziţie de serviciu, tematică, referat de justificare, sesizări, petiţii, reclamaţii etc.) şi lista anexelor din secţiunea C. În lista anexelor vor fi consemnate toate documentele din secţiunea C cu denumirea şi numărul de pagini corespunzătoare;

C. documentele-anexă la raportul de control. Această secţiune va fi structurată pe subsecţiuni corespunzător obiectivelor din tematica de control şi va conţine numai documentele probante pentru constatările şi măsurile corespunzătoare propuse.

5.2.3.4.La întocmirea raportului de control se vor respecta următoarele reguli:

a)constatările acţiunii de control vor fi consemnate succint, cu trimitere la anexe acolo unde este cazul. Vor fi consemnate numai iregularităţile şi/sau disfuncţionalităţile pe care echipa de control le-a constatat. Pentru fiecare dintre acestea se va menţiona actul normativ sau administrativ care nu a fost respectat ori a fost încălcat, precizându-se în scris textul normei corespunzător. Se vor consemna, de asemenea, efectele iregularităţii sau disfuncţionalităţii;

b)concluziile vor fi exprimate în funcţie de constatări şi vor fi sinteza acestora;

c)măsurile propuse trebuie să fie în concordanţă cu prevederile legale în vigoare. De asemenea, acestea trebuie să fie în concordanţă cu constatările şi concluziile din raport. Măsurile propuse vor fi proporţionale cu faptele, fezabile şi oportune, şi cu un termen de realizare distinct pentru fiecare măsură prevăzută în raportul de control.

5.2.3.5.Raportul de control întocmit în conformitate cu prevederile prezentelor norme metodologice se transmite entităţii controlate după aprobarea de către preşedintele CNAS, respectiv preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate, după caz. În cazul în care acţiunea de control a vizat mai multe entităţi, acestora li se va transmite numai partea din raportul de control care le vizează în mod direct. În cazul în care pentru o entitate controlată nu s-au dispus măsuri, acesteia i se comunică numai acest fapt, printr-o adresă scrisă.

Subpct. 5.2.3.5 al pct. 5 a fost modificat de pct. 20 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.3.6.Raportul de control întocmit în conformitate cu prevederile prezentelor norme metodologice poate fi contestat în condiţiile legii, iar contestaţia se depune la sediul entităţii care a dispus efectuarea controlului.

Subpct. 5.2.3.6 al pct. 5 a fost introdus de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.3.7.Contestaţiile se soluţionează, la nivelul entităţii care a efectuat controlul, de către o comisie de soluţionare a contestaţiilor constituită prin ordin/decizie a preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate.

Subpct. 5.2.3.7 al pct. 5 a fost introdus de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.3.8.Comisia de soluţionare a contestaţiilor se constituie din personalul DGMCA/structurilor teritoriale de control, cu participarea experţilor cooptaţi din alte structuri ale CNAS/caselor de asigurări de sănătate, cu aprobarea preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate.

Subpct. 5.2.3.8 al pct. 5 a fost introdus de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.3.9.Contestaţiile formulate în condiţiile subpct. 5.2.3.7 se soluţionează în condiţiile legii de la data înregistrării acestora la sediul entităţii la care s-a depus contestaţia.

Subpct. 5.2.3.9 al pct. 5 a fost introdus de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.4.0.Contestaţiile formulate la rapoartele de control întocmite la nivelul caselor de asigurări de sănătate, însoţite de procesele-verbale de soluţionare, aprobate de preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate, se transmit în copie în termen de 3 zile lucrătoare de la soluţionare la DGMCA.

Subpct. 5.2.4.0 al pct. 5 a fost introdus de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.4.Încheierea controlului

Subpct. 5.2.4 al pct. 5 a fost modificat de pct. 22 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.4.1.Controlul se consideră ca fiind încheiat după implementarea măsurilor din raportul de control.

Subpct. 5.2.4.1 al pct. 5 a fost modificat de pct. 23 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.4.2.În cazul în care entitatea controlată nu a transmis în termenul stabilit prin măsurile aprobate stadiul implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va face o notificare în scris către aceasta. Dacă în termen de 3 zile lucrătoare de la primirea notificării entitatea controlată nu transmite stadiul implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va notifica în scris acest fapt preşedintelui CNAS sau, după caz, preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate.

Subpct. 5.2.4.2 al pct. 5 a fost modificat de pct. 23 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

5.2.4.3.Refuzul entităţilor controlate de a transmite stadiul implementării măsurilor se sancţionează în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

5.2.4.4.Refuzul punerii în aplicare a măsurilor atrage sancţiuni, conform prevederilor legale în vigoare.

5.3.Dispoziţii finale

5.3.1.DGMCA va elabora şi supune aprobării preşedintelui CNAS cadrul de obiective urmărit în activităţile de control, în baza căruia se vor stabili tematicile de control ale structurilor teritoriale de control. După aprobarea de către preşedintele CNAS, cadrul de obiective va fi publicat pe site-ul CNAS.

5.3.2.Anexele nr. 1-11 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.

Anexa 1

la normele metodologice

LEGITIMAŢIE DE CONTROL

–model -

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ Casa Naţională de Asigurări de Sănătate │

│ │

│ LEGITIMAŢIE DE CONTROL │

│ seria ....... nr. .... │

│ │

│ Numele .................................................. │

│ Prenumele ............................................... │

│ Funcţia ................................................. │

│ ┌──────┐ Casa de Asigurări de Sănătate ........................... │

│ │ │ Act de identitate: ............ seria ........ nr. ...... │

│ │ FOTO │ Eliberat de ..................... la .................... │

│ │ │ Data eliberării legitimaţiei: ........................... │

│ └──────┘ │

│ │

│ Preşedintele │

│Casei Naţionale de Asigurări │

│ de Sănătate/ │

│Directorul general adjunct DGMCA, Semnătura titularului, │

│ ......................... │

│ L.S. │

│ │

│ Legitimaţia nu este transmisibilă. │

├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Titularul legitimaţiei este desemnat să efectueze controlul potrivit │

│prevederilor legale. │

│ │

│ VIZE │

│sem. ..... /anul ..... sem. ..... /anul ..... sem. ..... /anul ..... │

│ │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Anexa 1 a fost înlocuită cu anexa din ORDINUL nr. 209 din 17 martie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 231 din 1 aprilie 2014, potrivit pct. 7 al art. I din acelaşi act normativ.

Anexa 2

la normele metodologice

METODOLOGIE

de stabilire şi recuperare a sumelor încasate necuvenit din Fondul

naţional unic de asigurări sociale de sănătate de către

furnizorii de servicii medicale,

medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare

Titlul anexei 2 a fost modificat de pct. 41 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014, prin înlocuirea unei sintagme.

Secţiunea 1 1. Furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu care se află sau au fost în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se supun, în termenul prevăzut de lege, controlului în scopul verificării concordanţei dintre datele prevăzute în raportările către casele de asigurări de sănătate şi cele din documentele primare existente la nivelul furnizorilor de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu.

1.Furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare care se află sau au fost în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate se supun, în termenul prevăzut de lege, controlului în scopul verificării concordanţei dintre datele prevăzute în raportările către casele de asigurări de sănătate şi cele din documentele primare existente la nivelul furnizorilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare.

Pct. 1 al secţ. 1 din anexa 2 a fost modificat de pct. 41 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014, prin înlocuirea unei sintagme.

2.Organele de control pot solicita toate documentele considerate necesare pentru verificarea justificării serviciilor raportate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare şi plătite de casele de asigurări de sănătate.

Pct. 2 al secţ. 1 din anexa 2 a fost modificat de pct. 41 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014, prin înlocuirea unei sintagme.

3.Se consideră sume încasate necuvenit de către furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare orice sume decontate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS/casele de asigurări de sănătate în baza unui contract de furnizare pentru servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale pentru care nu există documente justificative care să confirme realitatea serviciilor prestate de furnizorii aflaţi sau care s-au aflat în relaţii contractuale cu CNAS/casele de asigurări de sănătate. Documentele care stau la baza raportărilor pot dobândi calitatea de document justificativ numai în condiţiile în care sunt completate şi furnizează toate informaţiile stabilite de prevederile legale în vigoare.

Pct. 3 al secţ. 1 al anexei 2 a fost modificat de pct. 24 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

Secţiunea a 2-a 1. Constatarea sumelor încasate necuvenit din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fond, de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale şi furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu se face de către structurile de control.

1.Constatarea sumelor încasate necuvenit din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fond, de către furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare se face de către structurile de control.

Pct. 1 al secţ. a 2-a a anexei 2 a fost modificat de pct. 41 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014, prin înlocuirea unei sintagme.

2.La procesul-verbal de constatare se vor anexa, în copie, toate documentele pe care echipa de control le-a luat în considerare şi care stau la baza constatărilor privind sumele încasate necuvenit.

Secţiunea a 3-a Recuperarea de la furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare a sumelor încasate necuvenit din fond, inclusiv a dobânzilor şi penalităţilor de întârziere sau majorărilor de întârziere aferente, după caz, se efectuează de casele de asigurări de sănătate, potrivit măsurilor dispuse prin raportul de control, în condiţiile legii.

În cadrul raportului de control, echipa de control stabileşte sumele încasate necuvenit din fond de către furnizori şi calculează dobânzile şi penalităţile de întârziere sau majorările de întârziere aferente, după caz, potrivit legii.

Secţ. a 3-a a anexei 2 a fost modificată de pct. 25 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

Anexa 3

la normele metodologice

GHIDUL

privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

1.Dispoziţii generale

1.1.Prezentul ghid reprezintă un ansamblu de reguli şi dispoziţii care stabilesc tipurile de control, specifice Direcţiei generale monitorizare, control şi antifraudă, respectiv structurilor teritoriale de control, inclusiv scopul, obiectivele, programarea, pregătirea şi finalizarea acţiunilor de control, modul de exercitare a controlului şi limitele acestuia.

1.2.În raport cu etapele în care se derulează controlul, ghidul stabileşte coordonatele generale ale acestuia şi integrarea unei metodologii unitare în activitatea de control desfăşurată de personalul împuternicit al structurilor de control.

2.Scopul şi obiectivele activităţii de control

2.1.Activitatea de control a personalului care exercită atribuţii în acest domeniu are drept scop protejarea intereselor asiguraţilor şi buna gestiune financiară a Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare fond, prin:

a)evidenţierea şi aducerea la cunoştinţa entităţii controlate a abaterilor şi faptelor care au generat încălcarea reglementărilor legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate şi a consecinţelor produse de această încălcare;

b)determinarea entităţilor controlate să îşi însuşească şi să respecte normele legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate;

c)cunoaşterea dinamicii şi a gradului de repetabilitate al aceloraşi fapte care contravin normelor legale, în vederea stabilirii periodicităţii intervenţiilor pentru înlăturarea deficienţelor şi limitarea efectelor patrimoniale negative;

d)dispunerea măsurilor adecvate în vederea restabilirii legalităţii şi evaluarea impactului şi a eficienţei măsurilor luate anterior;

e)conştientizarea entităţii controlate prin prezentarea riscurilor induse de nerespectarea prevederilor care decurg din reglementările aplicabile propriei activităţi şi a avantajelor posibile determinate de conformitatea cu legislaţia din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

2.2.Principalele obiective ale activităţii de control, fără a se limita la acestea, sunt:

a)verificarea accesului asiguraţilor la serviciile de asistenţă medicală, medicamente şi dispozitive medicale şi materiale sanitare, conform statutului acestora;

b)verificarea respectării prevederilor legale de către furnizorii aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS/casele de asigurări de sănătate sau care s-au aflat în relaţie contractuală cu CNAS/casele de asigurări de sănătate;

c)verificarea îndeplinirii de către furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare a obligaţiilor contractuale privind serviciile medicale, medicamentele, dispozitivele medicale şi materialele sanitare, decontate de CNAS/casele de asigurări de sănătate;

d)verificarea modului de utilizare a bugetului fondului la nivelul caselor de asigurări de sănătate;

e)verificarea situaţiilor prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005

privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006

, cu modificările şi completările ulterioare;

f)prevenirea, identificarea şi stoparea posibilelor fraude în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.

Subpct. 2.2 al pct. 2 al anexei 3 a fost modificat de pct. 26 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

2.3.La stabilirea obiectivelor se vor avea în vedere rezultatele activităţii anterioare, sesizările, informaţiile provenite de la asiguraţi, beneficiari ai concediilor şi indemnizaţiilor de asigurări, furnizori de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, contribuabili, case de asigurări de sănătate, mass-media, de la alte autorităţi, precum şi din constatările proprii, inclusiv cele rezultate în urma verificărilor datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate.

Subpct. 2.3 al pct. 2 al anexei 3 a fost modificat de pct. 27 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

2.4.Activitatea de control nu trebuie să fie supusă ingerinţelor externe, începând de la stabilirea obiectivelor, realizarea efectivă a lucrărilor şi până la comunicarea rezultatelor acesteia.

Subpct. 2.4 al pct. 2 al anexei 3 a fost introdus de pct. 28 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.Tipuri de control. Limite ale activităţii de control

3.1.În realizarea funcţiilor, a scopurilor şi a obiectivelor stabilite prin actele normative de organizare şi funcţionare, personalul din cadrul structurilor de control exercită, în mod permanent, controale cu caracter operativ, inopinat şi tematic.

3.2.Controlul operativ constă în verificarea, limitată în timp şi sub raportul sferei de cuprindere, a unui furnizor aflat în relaţie contractuală cu CNAS/casele de asigurări de sănătate, a unui asigurat, a unui beneficiar, în situaţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005

, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006

, cu modificările şi completările ulterioare, sau a unei case de asigurări de sănătate, în vederea stabilirii existenţei ori inexistenţei unor încălcări ale reglementărilor legale aplicabile în domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Controalele operative sunt controale neplanificate; acestea pot fi demarate şi ca urmare a verificărilor proprii ale datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate.

Subpct. 3.2 al pct. 3 al anexei 3 a fost modificat de pct. 29 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.2.1.Obiectivele concrete urmărite, de regulă, se referă la verificarea punctuală a respectării de către entitatea controlată a obligaţiilor ce îi revin conform prevederilor legale, verificarea conformităţii serviciilor prestate de către furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale şi materiale sanitare sau, în cazul apariţiei unui pericol iminent, verificarea menţinerii/sistării activităţii şi prestării serviciilor până la realizarea conformităţii, precum şi alte verificări dispuse de şeful ierarhic potrivit domeniului şi limitelor de competenţă.

Subpct. 3.2.1 al pct. 3 al anexei 3 a fost modificat de pct. 41 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014, prin înlocuirea unei sintagme.

3.2.2.Controlul operativ se dispune de preşedintele CNAS/preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate şi se caracterizează prin rapiditate, rigoare şi eficienţă şi nu poate fi transformat, în lipsa unor constatări valorificabile, în control tematic sau de altă natură.

Subpct. 3.2.2 al pct. 3 al anexei 3 a fost modificat de pct. 30 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.2.3.Controlul operativ care a fost demarat în urma verificărilor proprii ale datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate se poate efectua şi de la sediul entităţii care a dispus controlul. În acest caz entitatea controlată va acorda tot sprijinul necesar pentru buna desfăşurare şi finalizare a acţiunii de control.

Subpct. 3.2.3 al pct. 3 al anexei 3 a fost introdus de pct. 31 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.3.Controlul inopinat constă în verificarea punctuală a unei stări, situaţii sau consecinţe determinate de încălcarea directă de către entitatea controlată sau de către un beneficiar a situaţiilor prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005

, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006

, cu modificările şi completările ulterioare, a unei reglementări care lezează interesele legitime ale unui partener din sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele inopinate sunt controale neplanificate.

Subpct. 3.3. al pct. 3 a fost modificat de pct. 32 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.3.1.Controlul inopinat este un control impus, de regulă, de o reclamaţie, sesizare, petiţie provenită de la un partener din sistem, mass-media ori de la alte autorităţi sau din dispoziţia preşedintelui CNAS/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate.

Subpct. 3.3.1 al pct. 3 al anexei 3 a fost modificat de pct. 33 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.3.2.Sunt considerate controale inopinate: controlul-ţintă, controlul de necesitate şi controlul de conformitate efectuate pentru stabilirea corespondenţei dintre conţinutul şi limitele documentelor prevăzute în actele normative şi activitatea propriu-zisă a entităţii controlate.

3.4.Controlul tematic este controlul programat, cu obiective expres stabilite şi cu o durată determinată, menit să asigure verificarea conformităţii cu normele aplicabile în sistemul de asigurări sociale de sănătate.

3.4.1.Controlul tematic se execută pe baza planului anual de activităţi al structurilor de control şi se realizează, de regulă, de o echipă formată din persoane cu specializări diferite pentru acoperirea întregii problematici supuse acestei activităţi.

3.4.2.Entităţilor controlate le vor fi aduse la cunoştinţă perioada supusă controlului, tematica de control, precum şi perioada în care se va desfăşura acţiunea şi li se va solicita desemnarea unor reprezentanţi care pe toată durata controlului să răspundă solicitărilor echipei de control.

3.5.În desfăşurarea activităţii de control, echipa de control poate solicita reprezentantului legal al entităţii controlate prezentarea la sediul casei de asigurări de sănătate cu actele/documentele solicitate în prealabil de către echipa de control printr-o notificare scrisă privind declanşarea acţiunii de control, confirmată de primire.

Echipa de control, atunci când apreciază necesar, poate solicita reprezentantului legal al entităţii controlate fotocopii de pe documentele puse la dispoziţie, care vor fi certificate conform cu originalul, pe bază de semnătură şi ştampilate de către acesta.

Subpct. 3.5 al pct. 3 al anexei 3 a fost modificat de pct. 34 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

3.6.În cazul în care în cadrul acţiunilor de control se constată fapte a căror cercetare nu este de competenţa structurilor de control, echipele de control vor consemna cele constatate şi vor anunţa conducătorul structurii de control în vederea aducerii la cunoştinţa ordonatorului de credite care a dispus acţiunea de control, urmând a fi sesizate autorităţile şi/sau organele abilitate (competente).

4.Efectuarea controlului. Etape de desfăşurare. Caracterizare generală

Activitatea de control se realizează în următoarele etape:

4.1.prezentarea iniţială a acţiunii de control, în cadrul căreia unui reprezentant autorizat al entităţii controlate i se comunică/notifică:

a)echipa de control;

b)obiectivele avute în vedere;

c)perioada preconizată de desfăşurare, sub rezerva prelungirii acesteia din motive obiective, în raport cu natura sau caracterul unor constatări care impun o astfel de prelungire.

Subpct. 4.1 al pct. 4 al anexei 3 a fost modificat de pct. 35 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014.

4.2.controlul propriu-zis, care se execută prin verificarea concretă a existenţei conformităţii operaţiunilor şi serviciilor, pe bază de documente, observare şi raţionament, prin utilizarea tehnicilor şi instrumentelor specifice;

4.3.finalizarea acţiunii de control, materializată în constatări concrete ale faptelor în legătură cu fiecare dintre obiectivele avute în vedere şi aplicarea de sancţiuni contravenţionale, în condiţiile legii.

5.Valorificarea actelor de control

5.1.Actele de control încheiate în urma finalizării acţiunii de control, pentru a-şi produce efectele, urmează să fie valorificate prin punerea în aplicare a măsurilor stabilite conform pct. 5.2.3.4. lit. c) din normele metodologice.

5.2.Actele de control pot fi supuse procedurilor de contestare conform prevederilor legale în vigoare.

5.3.Pentru pagubele cauzate în activitatea de control, ca urmare a neîndeplinirii sau îndeplinirii necorespunzătoare a atribuţiilor, personalul cu atribuţii de control răspunde potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.

6.Dispoziţii tranzitorii şi finale

Prevederile prezentului ghid se completează cu reglementările specifice din actele normative privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, precum şi cu celelalte dispoziţii legale aplicabile activităţii de control.

Anexa 4

la normele metodologice

CODUL DE CONDUITĂ

al personalului cu atribuţii de control

din sistemul de asigurări sociale de sănătate

Secţiunea 1Dispoziţii generale

1.Personalul cu atribuţii de control din cadrul structurilor de control exercită prerogativele de putere publică pentru realizarea atribuţiilor în conformitate cu dispoziţiile cuprinse în actele normative de organizare şi funcţionare proprii, în legislaţia generală sau specială aplicabilă şi cu principiile şi normele stabilite prin prezentul cod de conduită.

2.În sensul prevederilor prezentului cod de conduită, controlul este activitatea efectuată de persoane cu pregătire corespunzătoare care exercită atribuţii de verificare sau control, în baza unei împuterniciri date în condiţiile legii.

3.Pregătirea şi experienţa personalului structurilor de control constituie un element esenţial în atingerea obiectivelor. Acesta trebuie să posede cunoştinţe, experienţă şi alte competenţe necesare pentru a-şi exercita responsabilităţile individuale:

a)competenţa în vederea aplicării normelor, procedurilor şi tehnicilor de control;

b)cunoaşterea principiilor de bază în economie, în domeniul juridic şi în domeniul tehnologiilor informatice, aplicabile sistemului de asigurări sociale de sănătate;

c)cunoştinţe suficiente pentru a identifica abateri şi deficienţe şi pentru a le analiza şi verifica;

d)capacitatea de a comunica oral şi în scris, de a putea expune clar şi eficient obiectivele, constatările, concluziile şi măsurile propuse în urma controalelor efectuate.

4.Structura de control trebuie să dispună în mod colectiv de toată competenţa şi experienţa necesare în realizarea activităţii specifice.

5.Personalul care efectuează activităţi de control trebuie să aibă o atitudine imparţială, să nu aibă prejudecăţi şi să nu se afle în conflict de interese.

6.Personalul care efectuează activităţi de control trebuie să îşi îndeplinească atribuţiile în mod obiectiv şi independent, cu profesionalism şi integritate, potrivit normelor şi procedurilor specifice activităţii de control.

7.Nu pot fi desemnate să efectueze acţiuni de control persoane care sunt soţi, rude sau afini până la gradul al patrulea inclusiv cu conducătorul entităţii controlate ori cu membrii organului de conducere colectivă.

8.Persoanele care efectuează controale nu trebuie implicate în vreun fel în îndeplinirea activităţilor pentru care au atribuţii de control.

9.În echipele de control nu pot fi nominalizate persoane care au lucrat în entităţile controlate. Această interdicţie se poate ridica după trecerea unei perioade de 1 an.

10.Persoanele care se găsesc în una dintre situaţiile prevăzute la pct. 7, 8 sau 9 au obligaţia de a informa de îndată, în scris, conducătorul structurii de control, în vederea remedierii situaţiei.

Secţiunea a 2-aPrincipii şi reguli aplicabile actului de control - caracteristici şi particularităţi

1.În înţelesul prezentului cod de conduită, controlul reprezintă o activitate legală, necesară şi utilă, exercitată cu obiectivitate şi imparţialitate, destinată menţinerii sau restabilirii echilibrului dintre dispoziţiile normative aplicabile domeniului asigurărilor sociale de sănătate şi modul concret în care acţionează entitatea controlată ori structurile sale interne şi personalul acestora în acel domeniu.

2.Controlul are ca scop obţinerea de date şi informaţii concludente ale căror analiză, prelucrare şi interpretare să permită evaluarea corectă a nivelului de respectare a obligaţiilor din domeniul asigurărilor sociale de sănătate, stabilite în sarcina entităţii controlate.

3.Actul de control este guvernat de următoarele principii:

a)legalitatea - principiul potrivit căruia orice acţiune de verificare sau control poate fi efectuată dacă este prevăzută de lege ori de un alt act normativ aplicabil domeniului asigurărilor sociale de sănătate;

b)oficialitatea - principiul care impune ca orice acţiune de verificare sau control să se execute în temeiul unei împuterniciri exprese;

c)regularitatea - principiul conform căruia actul de verificare sau control să se desfăşoare la intervale rezonabile de timp, în aşa fel încât să asigure cunoaşterea şi stabilirea modului în care entitatea controlată îşi îndeplineşte obligaţiile legale şi să nu afecteze activitatea normală a acesteia;

d)egalitatea de tratament - principiul care instituie garanţia că personalul împuternicit cu atribuţii de verificare sau control îşi exercită îndatoririle cu respectarea normelor şi regulilor deontologice faţă de toate entităţile controlate;

e)confidenţialitatea - principiul care obligă personalul cu atribuţii de verificare ori control să nu divulge date, documente sau orice alte informaţii, precum şi identitatea persoanelor care au formulat reclamaţii, sesizări ori petiţii, cu excepţia îndatoririlor care decurg din procedurile judiciare;

f)profesionalismul - principiul care presupune exercitarea cu competenţă, responsabilitate, eficienţă, conştiinciozitate şi corectitudine a activităţii de către personalul cu atribuţii de control;

g)integritatea - principiul conform căruia personalul cu atribuţii de control este obligat să îşi îndeplinească îndatoririle cu bună-credinţă, să respingă orice încercare de influenţare sau de deturnare de la obiectivele şi scopul acţiunii, să nu pretindă şi să nu primească, în nicio împrejurare, bani ori alte foloase sau promisiuni de astfel de daruri pentru tăinuirea rezultatelor reale ale activităţii de control ori pentru avantajarea, în orice mod, a entităţii controlate;

h)obiectivitatea şi imparţialitatea - principii care obligă personalul cu atribuţii de verificare şi control să îndeplinească acţiunea propriu-zisă, să constate şi să dispună măsurile, pe baza datelor şi documentelor examinate şi susţinute de acestea, cu eliminarea interpretărilor personale, subiective, nesusţinute şi părtinitoare, în dezacord cu realitatea;

i)consecvenţa şi proporţionalitatea - principii care impun personalului cu atribuţii de control să dispună măsuri cu conţinut şi consecinţe corespunzătoare încălcărilor sau nerespectărilor reglementărilor legale şi să asigure corespondenţa dintre gravitatea faptelor şi sancţiunile aplicate.

4.Controlul, ca activitate necesară şi utilă, se defineşte prin următoarele caracteristici:

a)unicitatea - un domeniu de activitate este supus unei singure proceduri de control; repetarea acesteia este determinată de existenţa indiciilor privind săvârşirea unor încălcări ale reglementărilor legale de către entitatea controlată sau de necesitatea verificării îndeplinirii măsurilor dispuse printr-un control anterior;

b)diversitatea - efectuarea controlului asupra acelor domenii de activitate ale entităţii controlate susceptibile să conţină sau să dezvolte riscuri de neconformitate cu normele specifice sistemului de asigurări sociale de sănătate;

c)specialitatea - controlul se efectuează numai în domeniul de competenţă al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al caselor de asigurări de sănătate;

d)periodicitatea - controlul se efectuează conform programării stabilite, pentru a nu perturba activitatea normală a entităţii controlate şi, în acelaşi timp, pentru a nu îi permite acesteia să încalce obligaţiile legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.Secţiunea a 3-a Drepturile şi îndatoririle personalului cu atribuţii de control

1.Personalul cu atribuţii de control are obligaţia, la începerea acţiunii, să prezinte reprezentantului entităţii controlate ordinul/decizia de serviciu şi legitimaţia privind desemnarea în vederea efectuării controlului şi obiectivele acestuia.

2.Personalul cu atribuţii de control este obligat să se documenteze asupra activităţii ori principalelor activităţi îndeplinite de entitatea controlată, să obţină date relevante despre punctele de lucru utilizate de aceasta, să se informeze asupra corespondenţei dintre obiectul/obiectele de activitate cuprins/cuprinse în actul de înfiinţare şi activitatea propriu-zisă, să solicite sau, după caz, să i se prezinte înscrisuri, copii şi orice alte documente care au legătură cu controlul.

3.Personalul cu atribuţii de control este obligat să păstreze confidenţialitatea documentelor, materialelor şi altor înscrisuri de care are cunoştinţă în timpul desfăşurării controlului.

4.Personalul cu atribuţii de control are acces la toate entităţile prevăzute de prezentul ordin ca fiind pasibile de control, în domeniul asigurărilor sociale de sănătate.

5.Pentru clarificarea unor probleme specifice care presupun cunoştinţe de specialitate din diverse domenii de activitate (tehnic, tehnologic, juridic şi altele asemenea), personalul cu atribuţii de control poate cere sprijinul unor specialişti.

6.Personalul cu atribuţii de control are obligaţia să îşi fundamenteze constatările, concluziile şi măsurile atât pe bază de documente şi informaţii, cât şi pe baza datelor provenite de la structurile entităţii controlate şi a celor rezultate din analiza directă şi evaluările făcute de personalul implicat în activităţile supuse controlului.

7.Personalul cu atribuţii de control are dreptul să solicite reprezentantului entităţii controlate înscrisurile, documentele sau materialele care conţin date relevante în legătură cu obiectul controlului şi să ceară să i se pună la dispoziţie copii ale acestora, pentru fundamentarea constatărilor şi măsurilor dispuse.

8.Încălcarea dispoziţiilor legale şi a prevederilor prezentului cod de către personalul cu atribuţii de control angajează răspunderea juridică, în condiţiile legii, cu privire la fapte care au legătură cu exercitarea acţiunii de control.

9.Persoanele însărcinate cu activităţi de control pot fi făcute răspunzătoare de fapte privind încălcarea prezentului cod numai dacă acestea sunt comise în activitatea de control propriu-zisă.

Anexa 5

la normele metodologice

PROCES-VERBAL DE CONSTATARE

1.Serveşte ca document obligatoriu în care sunt consemnate constatările echipei de control la încheierea efectuării unei acţiuni de control.

2.Se întocmeşte în două exemplare de către echipa de control şi se semnează de către reprezentaţii autorizaţi ai entităţii controlate.

3.Se înregistrează la entitatea controlată.

4.Se arhivează la entitatea controlată (exemplarul 1) şi la structura de control (exemplarul 2) în secţiunea C a dosarului de control.

–Model -

Casa de Asigurări de Sănătate ....................

Nr. .......... din ...................

PROCES-VERBAL DE CONSTATARE

Subsemnaţii, .......................................................,

(membrii echipei de control)

în baza .................................................................

(temeiul legal)

şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. ....... din .........., am efectuat în

perioada ......... o acţiune de control la ..............................

.........................................................................

(datele de identificare a entităţii controlate)

Tematica acţiunii de control:

1.................................................................;

2.................................................................;

3.................................................................;

4.................................................................;

5.................................................................;

...................................................................;

n. ............................................................... .

Perioada controlată .....................

Documente şi operaţiuni controlate:

...................................................................;

Pentru perioada verificată conducerea ..............................

(entitatea controlată)

a fost asigurată de:

...................................

În urma efectuării controlului, cu rezerva că responsabilitatea pentru

veridicitatea înscrisurilor şi a documentelor anexate la prezentul proces-verbal

de constatare revine ..................., echipa de control face următoarele

CONSTATĂRI:

1.Obiectivul 1

....................................................................

........................................................................

2.Obiectivul 2

....................................................................

........................................................................

3.Obiectivul 3

....................................................................

........................................................................

4.Obiectivul 4

....................................................................

........................................................................

n. Obiectivul n

....................................................................

........................................................................

La terminarea controlului au fost restituite toate actele şi documentele

puse la dispoziţia echipei de control, excepţie făcând documentele întocmite

la solicitarea echipei de control şi copiile conforme cu originalul după

documentele verificate, asumate prin semnătură şi ştampilă de entitatea

controlată.

La prezentul proces-verbal de constatare pot fi exprimate obiecţii cu

privire la constatările echipei de control, în termen de maximum 3 zile

lucrătoare de la data semnării/comunicării procesului-verbal de constatare,

printr-o contestaţie scrisă, depusă la sediul casei de asigurări de sănătate

cu care entitatea controlată se află în relaţie contractuală.

Penultimul paragraf din modelul de proces verbal de constatare din anexa 5 a fost modificat de pct. 8 al art. I din ORDINUL nr. 209 din 17 martie 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 231 din 1 aprilie 2014.

Prezentul proces-verbal de constatare a fost întocmit în două exemplare,

dintre care unul rămâne la .................................................

(entitatea controlată)

şi unul la echipa de control.

Echipa de control, Reprezentanţi ai entităţii controlate,

......................... ......................................

Anexa 6

la normele metodologice

NOTĂ DE CONSTATARE

1.Serveşte ca document obligatoriu în care sunt consemnate constatările echipei de control la încheierea efectuării unei acţiuni de control asupra unei entităţi controlate, în condiţiile în care nu există un reprezentant autorizat al acesteia sau în cazul în care reprezentantul legal al entităţii controlate nu se prezintă la sediul entităţii care efectuează controlul conform prevederilor pct. 5 subpct. 5.2.2.1.2 din normele metodologice.

2.Se întocmeşte în două exemplare de către echipa de control.

3.Se înregistrează la instituţia care a dispus acţiunea de control.

4.Se arhivează la structura de control (exemplarul 1) în secţiunea C a dosarului de control şi la entitatea controlată (exemplarul 2).

5.La nota de constatare trebuie să fie anexată o minută prin care se consemnează lipsa unui reprezentat autorizat al entităţii controlate.

–Model -

Casa de Asigurări de Sănătate ............

Nr. ....... din ..........................

NOTĂ DE CONSTATARE

Subsemnaţii, .....(membrii echipei de control)......, în baza ...... (temeiul legal) ........ şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. .......... din ............, am efectuat în perioada ............. o acţiune de control la ..........(datele de identificare a entităţii controlate)............ .

Tematica acţiunii de control:

1................................................................;

2................................................................;

3................................................................;

4................................................................;

5................................................................;

n. ................................................................

Perioada controlată ...............................................

Documente şi operaţiuni controlate:

..................................................................;

În urma efectuării controlului, cu rezerva că responsabilitatea pentru veridicitatea înscrisurilor şi a documentelor anexate la raport revine .........., echipa de control face următoarele

CONSTATĂRI:

1.Obiectivul 1

..................................................................;

2.Obiectivul 2

..................................................................;

3.Obiectivul 3

..................................................................;

4.Obiectivul 4

..................................................................;

n. Obiectivul n

..................................................................;

Prezenta notă de constatare a fost întocmită în două exemplare, dintre care unul va fi transmis la ...........(entitatea controlată).......... şi unul rămâne la echipa de control.

Echipa de control,

.......................

Anexa 6 a fost înlocuită cu anexa 1 din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014, conform modificării aduse de pct. 36 al art. I din acelaşi act normativ.

Anexa 6^1

la normele metodologice

PROCES-VERBAL

de constatare şi sancţionare a contravenţiilor

1.Este documentul prin care echipa de control aplică sancţiunile contravenţionale în conformitate cu competenţele ce îi revin potrivit prevederilor legale în vigoare.

2.Se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se reţine de echipa de control şi unul se înmânează personal/se comunică prin afişare la domiciliul sau la sediul contravenientului/se transmite prin poştă cu confirmare de primire.

–Model -

Casa de Asigurări de Sănătate ...................

Nr. .......... din ..............................

PROCES-VERBAL

de constatare şi sancţionare a contravenţiilor

Subsemnaţii, ......(membrii echipei de control)......., în baza ......(temeiul legal)....... şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. ......... din .........., aflaţi în perioada ........... într-o acţiune de control la ........(datele de identificare a entităţii controlate).............,

am constatat*):

......................................................................

Faptele de mai sus constituie contravenţii prevăzute la

......................................................................

Faptele se sancţionează cu

......................................................................

De săvârşirea acestor fapte se face vinovat contravenientul:

A. ........, în calitate de persoană juridică, cu sediul în ......, cod fiscal ....., J ..../....., cod unic de înregistrare (CUI) ........, reprezentată prin ........., funcţia ......, legitimaţia seria ....... nr. ....., eliberată de ....... la data de .............;

B. ........, în calitate de persoană fizică, cu domiciliul în ......., legitimat cu B.I./C.I. seria ...... nr. ...., eliberat/eliberată de ....... la data de ......., CNP ......., având ocupaţia ........ la .........

Alte menţiuni/obiecţii ale contravenientului:

......................................................................

Contravenientul nu este de faţă/refuză/nu poate să semneze procesul-verbal.

Amenda contravenţională menţionată la ........ se achită integral în contul/conturile ............. la Trezoreria ........(din raza de domiciliu a contravenientului)................ .

Contravenientul se angajează/nu se angajează să achite jumătate din minimul amenzii, adică ............... lei, în cel mult 48 de ore de la data încheierii procesului-verbal de constatare şi sancţionare a contravenţiilor sau, după caz, a comunicării prezentului proces-verbal, şi să prezinte în acelaşi termen chitanţa agentului constatator sau organului din care face parte acesta**).

Dovada achitării amenzii va fi înaintată instituţiei care a efectuat controlul, însoţită de copia procesului-verbal, în termen de 15 zile calendaristice de la data încheierii sau, după caz, a comunicării prezentului proces-verbal.

În caz de neachitare la termenul stabilit se va proceda la executarea silită, conform prevederilor legale.

Împotriva prezentului proces-verbal, care ţine loc şi de înştiinţare de plată, se poate face plângere în termen de 15 zile calendaristice de la data încheierii ori, după caz, a comunicării acestuia.

Plângerea va fi însoţită de copia procesului-verbal şi se va depune la judecătoria în a cărei rază teritorială a fost săvârşită contravenţia, cu anunţarea Casei de Asigurări de Sănătate ............. cu privire la acest fapt.

Prezentul proces-verbal s-a întocmit în două exemplare, dintre care unul s-a înmânat personal/comunicat, prin afişare la domiciliul sau la sediul contravenientului/prin poştă, cu aviz de primire.

Echipa de control, Contravenient,

.................... ..............

La încheierea prezentului proces-verbal a fost de faţă ......, în calitate de martor, domiciliat în ........., str. ........ nr. ....., judeţul (sectorul) ......., legitimat cu B.I./C.I. seria .... nr. ...., eliberat/eliberată de ..........., CNP ................... .

Data ..................

Semnătura martorului......................

Motivele încheierii procesului-verbal fără martor:

....................................................................

Anexa 6^1 a fost introdusă de pct. 37 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014 şi are conţinutul anexei 2 din acelaşi act normativ.

Anexa 7

la normele metodologice

MODEL ŞTAMPILĂ

┌─────────────────────────┐

│ Unitatea organizatorică │

│ CONTROL │

│ Nr. legitimaţie ..... │

│ Structura de control │

└─────────────────────────┘

Ştampila este unitară, unică şi netransmisibilă.

Anexa 8

la normele metodologice

SOLICITARE

1.Serveşte ca document prin care echipa de control se adresează entităţii controlate în vederea obţinerii unor documente, facilitării accesului în anumite locaţii, asigurării sprijinului unor persoane din cadrul entităţii controlate etc., precum şi beneficiarilor de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, materiale sanitare, concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate care sunt de acord să ofere date, informaţii şi documente pentru stabilirea realităţii acordării serviciilor medicale, respectiv eliberării medicamentelor, dispozitivelor medicale, materialelor sanitare şi concediilor medicale raportate ca efectuate de furnizori pe numele acestora.

2.Se întocmeşte în două exemplare de către echipa de control şi se înregistrează la entitatea controlată sau, după caz, la casele de asigurări de sănătate atunci când solicitarea se face către beneficiarii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale, materiale sanitare, concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate.

3.Se arhivează la entitatea controlată (exemplarul 1) şi la structura de control (exemplarul 2) în secţiunea C a dosarului de control.

–Model -

Casa de Asigurări de Sănătate ............

Structura de control .....................

Nr. ............ din ..............

SOLICITARE

Subsemnaţii, .....(membrii echipei de control) ......., în baza .....(temeiul legal)........ şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. ...... din ........., aflaţi în control la ........(datele de identificare a entităţii controlate)................, în vederea asigurării unei bune desfăşurări a acţiunii de control, vă rugăm să daţi curs următoarelor solicitări:

1................................... Termen: .........................

2................................... Termen: .........................

3................................... Termen: .........................

n. .................................. Termen: .........................

Echipa de control, Confirmare de primire

...................... ................................

(semnătura şi ştampila entităţii

controlate)

.........................................

(data, numele, prenumele şi semnătura

beneficiarului de servicii medicale prin

care este de acord să ofere date)

Anexa 8 a fost înlocuită cu anexa 3 din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014, conform modificării aduse de pct. 38 al art. I din acelaşi act normativ.

Anexa 9

la normele metodologice

MINUTĂ

1.Serveşte ca document prin care echipa de control consemnează o situaţie, stare de fapt, constatare etc. pentru care este necesară confirmarea imediată.

2.Se întocmeşte într-un singur exemplar şi se semnează de membrii echipei de control şi, după caz, de:

–reprezentanţii entităţii controlate;

–personalul desemnat de reprezentanţii autorizaţi ai entităţii controlate să însoţească membrii echipei de control;

–persoane din cadrul entităţii controlate care sunt implicate în cele consemnate;

–terţe persoane care confirmă cele consemnate în minută.

3.Se arhivează la structura de control în secţiunea C a dosarului de control.

–Model -

Casa de Asigurări de Sănătate ..................

Structura de control ...................

MINUTĂ

Subsemnaţii, .......................................................,

(membrii echipei de control)

în baza .................................................................

(temeiul legal)

şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. ..... din ......, aflaţi în control la

........................................................................,

(datele de identificare a entităţii controlate)

consemnăm prin prezenta minută următoarele:

1..................................................................;

2..................................................................;

3..................................................................;

4..................................................................;

....................................................................;

n. ................................................................ .

Echipa de control, Pentru conformitate

............................... ........................

Anexa 9^1

la normele metodologice

NOTIFICARE

1.Serveşte ca document folosit în cadrul controlului operativ dispus în urma verificărilor proprii ale datelor înregistrate în format electronic în Platforma informatică a asigurărilor de sănătate, prin care entitatea controlată poate fi notificată despre declanşarea acţiunii de control şi efectuarea acestuia inclusiv de la sediul entităţii care efectuează controlul, respectiv prin care entitatea care efectuează controlul se adresează entităţii controlate în vederea obţinerii unor documente, precum şi altor elemente justificative relevante pentru îndeplinirea obiectivelor.

2.Se întocmeşte în două exemplare şi se înregistrează la entitatea care efectuează controlul; un exemplar se transmite, cu confirmare de primire, entităţii controlate şi un exemplar se arhivează la structura de control (exemplarul 2) în secţiunea C a dosarului de control.

–Model -

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate/Casa de Asigurări de Sănătate ......

Nr. .......... din ...............................

Către

Furnizorul de servicii medicale .......(datele de identificare a entităţii controlate) ..............

NOTIFICARE

În conformitate cu:

–...........................................................

–................(prevederile legale în vigoare)............

–Ordinul de control nr. .......... emis de preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/preşedintele-director general al Casei de Asigurări de Sănătate .......... (anexat),

urmează ca în perioada ............ să faceţi obiectul unui control la sediul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/Casei de Asigurări de Sănătate ..................., având ca obiective:

–...........................................................

Membrii echipei de control se legitimează după cum urmează:

–...........................................................

(nume, prenume, funcţie, legitimaţie de control seria ...... nr. ....)

Pentru buna desfăşurare a acţiunii de control, vă rugăm să prezentaţi în data de ...., ora ....., la sediul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/Casei de Asigurări de Sănătate .............., Registrul unic de control, după caz, precum şi următoarele documente:

–...........................................................

–..................................., precum şi alte elemente justificative pe care le consideraţi relevante pentru îndeplinirea obiectivelor.

În măsura în care evidenţa dumneavoastră este informatizată, urmează să asiguraţi ansamblul informaţiilor, datelor şi documentelor arhivate inclusiv în format electronic.

Prezenta notificare a fost întocmită în două exemplare, dintre care unul se transmite la unitatea controlată, cu confirmare de primire, şi unul rămâne la entitatea care efectuează controlul.

Preşedinte/Preşedinte-director general,

......................................................

Director general adjunct al Direcţiei generale monitorizare,

control şi antifraudă/Şef structură control,

......................................................

şi/sau

Echipa de control,

............................

Anexa 9^1 a fost introdusă de pct. 39 al art. I din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014 şi are conţinutul anexei 4 din acelaşi act normativ.

Anexa 10

la normele metodologice

NOTĂ DE RELAŢII

1.Serveşte ca document prin care echipa de control solicită informaţii de la o persoană din entitatea controlată.

2.Se întocmeşte în două exemplare şi se semnează de membrii echipei de control şi de persoana căreia i se adresează.

3.Un exemplar rămâne la persoana chestionată (exemplarul 1) şi un alt exemplar (exemplarul 2) se arhivează la structura de control în secţiunea a III-a a dosarului de control, împreună cu răspunsul persoanei chestionate.

–Model -

Casa de Asigurări de Sănătate ...........

Structura de control .................

NOTĂ DE RELAŢII

Subsemnaţii, ........................................................,

(membrii echipei de control)

în baza ..................................................................

(temeiul legal)

şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. ...... din .........., aflaţi în control la

.........................................................................,

(datele de identificare a entităţii controlate)

solicităm de la .......(persoana chestionată - numele, prenumele şi funcţia

deţinută în cadrul entităţii controlate)..................................

răspunsuri/precizări la următoarele:

1............................................

2............................................

3............................................

4............................................

..............................................

n. Dacă mai aveţi ceva de adăugat.

Termen: ....................................

(data şi ora)

Răspunsurile vor fi formulate în scris, în două exemplare. La răspunsuri vă

rugăm să anexaţi copii conforme de pe documente care să vă susţină afirmaţiile.

Răspunsurile împreună cu anexele vor fi numerotate şi semnate pe fiecare pagină

de dumneavoastră şi de membrii echipei de control.

Atât prezenta notă de relaţii, cât şi răspunsul dumneavoastră sunt

documente confidenţiale.

Echipa de control, Am primit nota de relaţii.

......................... ............................

......................... (numele, prenumele şi funcţia)

......................... ...............

......................... Data şi ora

Anexa 11

la normele metodologice

RAPORT DE CONTROL

1.Este documentul prin care echipa de control consemnează constatările, formulează concluziile şi propune măsurile corespunzătoare.

2.Se întocmeşte în două exemplare.

3.Circuitul documentului:

Avizare:

–pentru controalele efectuate la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate: conducătorul structurii de control şi directorul general adjunct al Direcţiei generale monitorizare, control şi antifraudă;

–pentru controalele efectuate la nivelul caselor de asigurări de sănătate: conducătorul structurii de control teritoriale.

Aprobare:

–la preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/preşedintele-director general al casei de asigurări de sănătate.

Implementare măsuri:

–la entitatea controlată;

–la structurile funcţionale din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate sau ale caselor de asigurări de sănătate implicate în implementarea măsurilor dispuse (în copie).

Arhivare:

–la entitatea controlată;

–la structura de control.

4.Un exemplar al raportului de control se arhivează la structura de control în secţiunea A a dosarului de control, iar un exemplar se transmite entităţii controlate. Accesul altor entităţi abilitate la rapoartele de control se face numai cu acordul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/preşedintelui-director general al casei de asigurări de sănătate, după caz.

5.În cazul în care există mai multe entităţi controlate în baza unui/unei singur(e) ordin/dispoziţii, fiecăreia dintre acestea i se va transmite numai conţinutul raportului de control care o vizează în mod direct.

–Model -

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate/Casa de Asigurări de Sănătate ......

Structura de control .........................

Aprobat

─────────

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate/Preşedintele-

director general al Casei de Asigurări de Sănătate ...........,

..............................................

Avizat*)

─────────────

Directorul general adjunct al Direcţiei generale monitorizare,

control şi antifraudă,

...................................

Avizat

───────────────

Conducătorul structurii de control,

...................................

RAPORT DE CONTROL

Subsemnaţii, .......(membrii echipei de control)......., în baza .....(temeiul legal)........ şi a Ordinului/Dispoziţiei nr. ..... din ........., am efectuat în perioada .......... o acţiune de control la ............(datele de identificare a entităţii controlate).................. .

Tematica acţiunii de control:

1.............................................................;

2.............................................................;

3.............................................................;

n. ........................................................... .

Perioada controlată ............................................

Documente şi operaţiuni controlate:

................................................................

...............................................................;

Pentru perioada verificată, conducerea ......(entitatea controlată) .......... a fost asigurată de:

................................................................

.............................................................. .

În urma efectuării controlului, cu rezerva că responsabilitatea pentru veridicitatea înscrisurilor şi a documentelor anexate la raport revine ..........., echipa de control face următoarele

CONSTATĂRI:

1.Obiectivul 1 ...............................................;

2.Obiectivul 2 ...............................................;

3.Obiectivul 3 ...............................................;

4.Obiectivul 4 ...............................................;

n. Obiectivul n .............................................. .

CONCLUZII:

1.............................................................;

2.............................................................;

3.............................................................;

4.............................................................;

x. ........................................................... .

MĂSURI:

1.............................................................;

2.............................................................;

3.............................................................;

4.............................................................;

y. ........................................................... .

...........(denumirea entităţii controlate)..... va raporta stadiul implementării măsurilor şi îl va prezenta către ........ şi ....., în termen de 30 de zile calendaristice de la primirea prezentului raport de control.

Prezentul raport de control poate fi contestat în condiţiile legii, iar contestaţia se depune la sediul entităţii care a dispus efectuarea controlului.

Echipa de control,

.......................

Anexa 11 a fost înlocuită cu anexa 5 din ORDINUL nr. 692 din 14 octombrie 2014 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 820 din 11 noiembrie 2014, conform modificării aduse de pct. 40 al art. I din acelaşi act normativ.